ANEXA 4

Unitatea sanitar/cabinetul medical...........................................................................................................

Nr................../ Data .....................................

FI DE EVALUARE PSIHOLOGIC

Numele i prenumele copilului .......................................................................................................................

Data naterii .........................................................................

I. Diagnostic medical (conform documentului medical): .................................................................................

II. Psihodiagnostic:
Seciunea 1. Evaluarea personalitii copilului (pentru fiecare arie evaluat se vor meniona obligatoriu
metodele de evaluare utilizate, de ex. observaia clinic, interviul, chestionarul, testele, scalele i scorurile
obinute):

a) Procesele psihice: Aria senzorial (de ex. Bateria de Evaluare NeuroPsihologic pentru copii 3-12 ani
NEPSY, Scala de Inteligen Wechsler pentru Copii ediia a patra WISC-IV) ..

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Senzaia................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Percepia...............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Reprezentarea.......................................................................................................................................................
Aria logic (de ex. NEPSY)
Gndirea (inclusiv nivelul operaional) .............................................................................................................

Memoria ............................................................................................................................................................

Atenia..................................................................................................................................................................

..
Motivaia..............................................................................................................................................................
Imaginaia.............................................................................................................................................................
Aria voinei...........................................................................................................................................................
b) Activitile psihice:
Limbajul i comunicarea ....................................................................................................................................
Jocul (observaie clinic).....................................................................................................................................
nvarea (de ex. NEPSY) ..................................................................................................................................
Munca (de ex. observaia clinic, WISC-IV).......................................................................................................

..
Creativitatea.........................................................................................................................................................
.

1
Concluzii:

Nivelul de dezvoltare intelectual (testul/ proba psihologic folosit)

Vrsta de dezvoltare...........................................................................................................................................

Coeficientul de dezvoltare....................................................................................................................................
Nivelul dezvoltrii psiho-motricitii ..................................................................................................................
c) nsuirile psihice: Trsturi de temperament (de ex. observaia clinic).........................................................
..
..
Deprinderi/ aptitudini, interese, aspiraii (de ex. observaia clinic) ...............................................................

Atitudini...............................................................................................................................................................

..
Caracter.................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
d) Aria afectivitii (emoii, sentimente, pasiuni)..............................................................................................

..
Seciunea 2.

Relaiile intrafamiliale (coroborat cu fia de evaluare social)

.
..
a) Existena prinilor i implicarea acestora......................................................................................................
b) Existena frailor i implicarea acestora..........................................................................................................
c) Persoana de referin pentru copil............................................................................................................
d) Tipul de ataament..........................................................................................................................................
e) Raportarea acestora (a-d) la copil ............................................................................................................
..
f) Comportamentul copilului n familie fa de membrii familiei (relaia cu prinii, fraii, alte persoane
relevante).. .....................................................................................................................................................
..
g) Atitudine fa de sine......................................................................................................................................
h) Agresivitate/ autoagresivitate.........................................................................................................................
i) Capacitatea copilului de adaptare la mediu i persoane ...................................................................................
..
j) Proiectul de viitor al copilului .
Gradul de autonomie.......................................................................................................................................
Gradul de maturitate........................................................................................................................................

Influena prinilor asupra dezvoltrii copilului...............................................................................................

k) Capacitatea de a face efort i rezistena la efort.............................................................................................

2
Seciunea 3.

Integrarea social:

a) Relaia cu coala (din discuiile cu copilul, prinii i, dup caz, evaluarea pedagogic de la cadrul
didactic) ..............................................................................................................................................................
..
b) Existena unor relaii de prietenie....................................................................................................................
c) Implicarea copilului n activiti extracurriculare (de ex. activiti sportive, de creaie)................................
..
..
d) Apartenena la alte grupuri sociale (de ex. culte religioase) ........................................................................
.
Concluzie:
Nivelul maturizrii psihosociale ...................................................................................................................

..
Seciunea 4.
Alte observaii clinice relevante: .....................................................................................................................

..
Seciunea 5.
Profilul psihologic...............................................................................................................................................
..
Seciunea 6.
Recomandri pentru planul de abilitare-reabilitare a copilului (cu precizarea obiectivului specific n
cazul serviciilor):
a) Grup de suport/ socializare pentru copil..........................................................................................................
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b) Servicii de logopedie pentru copil..................................................................................................................
c) Terapii ocupaionale pentru copil....................................................................................................................
d) Tipul de psihoterapie necesar abilitrii-reabilitrii copilului........................................................................
e) Reevaluarea psihologic i data reevalurii.....................................................................................................
f) Evaluare psihiatric..........................................................................................................................................
g) Suspiciune abuz...............................................................................................................................................
h) Consiliere psihologic/ Grup de suport pentru prini.....................................................................................
i) Tipul de terapie pentru prini..........................................................................................................................
j) Alte recomandri .............................................................................................................................................

Data evalurii..

Semntura i parafa psihologului clinician

*Recomandri de completare n paranteze