GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

SECRETARIA DE ESTADO DE MEIO AMBIENTE, DESENVOLVIMENTO

ECONMICO, PRODUO E AGRICULTURA FAMILIAR - SEMAGRO
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DE MATO GROSSO DO SUL - IMASUL
FORMULRIO INDUSTRIAL MODELO I
REQUERENTE

Nome / Razo Social: __________________________________________________________________________________________

CNPJ / CPF: __________________________________________________________ Inscr. Estadual: __________________________

Endereo: ___________________________________________________________________________________________________

Bairro: ____________________________________ Municpio: _________________________________ CEP: ___________________

Telefone: __________________________________ E-mail: ___________________________________________________________

EMPREENDIMENTO

Nome Empreendimento: ________________________________________________________________________________________

Atividade: ___________________________________________________________________________________________________

Endereo: ___________________________________________________________________________________________________

Bairro: ____________________________________ Municpio: _________________________________ CEP:___________________

Coordenadas Geogrficas da atividade. Obs.: Utilizar Datum SIRGAS 2000:

Latitude Sul: ____ ____ ____ e Longitude Oeste: ____ ____ ____

TCNICO RESPONSVEL

Nome ____________________________________________________________ Ttulo Profissional:___________________________

CREA n.:______________Endereo:______________________________________Bairro:__________________________________

Municpio: ___________________________________________________________________________ CEP:___________________

Telefone: ______________________ Celular: ______________________ E-mail: _________________________________________

ESPECIFICAES SOBRE A ATIVIDADE

REA
Total do terreno (m2/h): Construda p/ Produo (m2):
Terreno no edificado: De plantio (ha):
PLANOS DA EMPRESA
Relocalizao: Ampliao:
Data Prevista: Data Prevista:
( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No
OPERAO
Horrio funcionamento Perodo funcionamento/ano:
MATRIAS-PRIMAS UTILIZADAS
DESCRIO UNIDADE QUANTIDADE MDIA DIRIA

PRODUTOS E SUB-PRODUTOS FABRICADOS

(Considerar todo material que faz parte do produto final, bem como todos os materiais auxiliares e os considerados como sub-produtos,
envolvidos no processo de fabricao, exceo feita aos combustveis para queima)
DESCRIO UNIDADE QUANTIDADE MDIA DIRIA
 RELAO DE EQUIPAMENTOS
N QUANTIDADE DESCRIO EQUIPAMENTO OPERAO (H/DIA)

GUA UTILIZADA FONTE DE ABASTECIMENTO

(indicar a fonte de abastecimento e descrever suas caractersticas)
POTVEL INDUSTRIAL CONSUMO DIRIO M3

COMBUSTVEL
TIPO EQUIPAMENTO CONSUMO DIRIO

CHAMIN
QUANTIDADE ALTURA EM RELAO AO SOLO (H) EQUIPAMENTOS ASSOCIADOS CHAMIN

CONTROLE DE RESDUOS LQUIDOS - Domsticos e Industriais

(descrever o tipo, origem cor e outras caractersticas de cada resduo gerado)
DESCRIO VAZO M3/DIA TRATAMENTO DISPOSIO FINAL
 CONTROLE DE RESDUOS SLIDOS
TIPO QUANTIDADE ESTIMADA (KG/DIA) TIPO DE COLETA TRATAMENTO E/OU DISPOSIO

CONTROLE DE RESDUOS GASOSOS

(descrever o tipo, origem cor e outras caractersticas das emisses gasosas)
CASO de MEDIDOR de VAZO
DESCRIO TEMP. C
M3/DIA

OBSERVAES E CONDICIONANTES DO CONDICIONANTE

1. Esta LIO dever ser mantida em original ou cpia autenticada no local da atividade para efeito de vistorias ou
fiscalizao;
2. As obras devero ser executadas de acordo com os Projetos Tcnicos com ART do Responsvel Tcnico, e estar em
conformidade com as especificaes das normas tcnicas da ABNT de modo a no causar danos ambientais nas
reas diretamente afetadas pelas mesmas;
3. Durante a execuo das obras devero ser adotadas medidas preventivas de maneira a evitar processos erosivos,
poeira, rudos, e assegurar condies que permitam a disposio dos efluentes lquidos e resduos slidos, de modo
a garantir a no contaminao do solo e dos recursos hdricos, quer sejam superficiais ou subterrneos;
4. Os resduos slidos e os resduos da construo civil devero ser coletados, separados, armazenados e enviados
para destino apropriado evitando a contaminao no entorno do Empreendimento;
5. O Empreendedor dever implantar medidas de segurana para o trfego de veculos e circulao de pedestres
mantendo a obra sinalizada de acordo com as Normas Tcnicas e legislao de transito vigente;
6. Quando concluda a instalao, antes do inicio efetivo da operao dever apresentar o Relatrio Tcnico de
Concluso de Obras RTC com registro fotogrfico e ART do Responsvel Tcnico pela execuo;
7. O IMASUL/SEMADE/MS poder a qualquer momento, invalid-lo caso verifique discordncia entre as inform
aes e as caractersticas reais do empreendimento;
8. O IMASUL/SEMADE/MS no autoriza o lanamento de qualquer material poluente no solo ou Galeria de guas
Pluviais, podendo autuar em conformidade com a Lei Estadual n 90/80 e Decreto Estadual n 4.625/88;
9. Esta Licena no isenta o empreendedor de cumprir as formalidades legais junto aos rgos Federais, Estaduais
e/ou Municipais;
10. A Eficincia do Sistema de Controle Ambiental - SCA de responsabilidade exclusiva do Empreendedor e do
Responsvel Tcnico pelo Projeto/Execuo;
11. O IMASUL/SEMADE/MS reserva-se o direito de, a qualquer momento e de acordo com as normas legais, exigir
melhorias e/ou alteraes na operacionalizao do Sistema de Controle Ambiental;
12. No ser permitida alterao e/ou diversificao da atividade sem prvia autorizao do IMASUL/SEMADE/MS;
13. Qualquer alterao na Razo Social do Empreendimento dever ser comunicada ao IMASUL/SEMADE/MS;
14. Qualquer alterao no Empreendimento dever ser previamente autorizada pelo IMASUL/SEMADE/MS;
15. A validade desta LIO est vinculada exatido das informaes apresentadas pelo interessado e ao cumprimento
das condies nele constantes, no eximindo o empreendedor do cumprimento das exigncias estabelecidas em
disposies legais aplicveis;
16. Dever ser obtida a LO para a renovao do licenciamento de atividades detentoras de LIO cuja instalao j
tenha sido concluda;
17. A Solicitao da LO, dever vir acompanhada de Relatrio Tcnico contemplando as condies atuais da
atividade e do seu sistema de Controle Ambiental (SCA), com o respectivo registro ou Anotao de
Responsabilidade Tcnica ART e a Relatrio de atendimento das condicionantes acima elencadas, alm de ser
protocolado junto ao IMASUL com antecedncia mnima de 30 (trinta) dias da data de seu vencimento, ficando
automaticamente prorrogada at manifestao definitiva do IMASUL.
DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, A VERACIDADE DAS INFORMAES PRESTADAS

Assinatura:_________________________________ Assinatura: ________________________

Data:_____/______/________ Requerente Tcnico Responsvel