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Abstracto
Objetivo Para explorar entre evaluadores y la fiabilidad intraobservador ( R inter y Rintra ,
respectivamente) de una escala estandarizada aplicada a la evaluacin de la funcin
velofarngea nasoendoscopic (VP), a travs de mltiples centros.
Resultados Los R inter coeficientes fueron 0,63 para el tamao estimado brecha, 0,41 para el
movimiento de la pared lateral, y 0,43 para el movimiento
paladar; correspondiente R intra coeficientes fueron 0,86, 0,79, y 0,83, respectivamente. Los
valores kappa entre los evaluadores caractersticas cualitativas fueron 0,10 para el canto
Passavant; 0,48 para una muesca en la superficie nasal del paladar blando, 0,56 para
pulsaciones aberrantes, y 0,39 para la estimacin del tamao de la brecha.
Conclusiones En estos datos, no era bueno R intra y justo R entre otras cuando se utiliza la escala
Golding-Kushner para la funcin de calificacin VP basado en nasoendoscopia. Las
estimaciones del tamao de la separacin VP demuestran coeficientes de fiabilidad ms altas
que la pared lateral total, significan estimaciones paladar y estimacin categrica de tamao de
la separacin. La fiabilidad de calificacin caractersticas cualitativas (es decir, la presencia de la
cresta Passavant, pulsaciones aberrantes, y la muesca en la superficie nasal del paladar blando)
es variable.
Evaluacin Nasoendoscopic de la VP durante el habla permite una vista a vuelo de pjaro del
mecanismo de VP, generando una vista de 2 dimensiones en el plano de cierre VP intentado. El
endoscopista estima el grado de farngeo lateral y el movimiento del paladar durante el
habla. Otras caractersticas de la VP, tales como la presencia de una muesca en el lado nasal
del paladar blando, la presencia de la cresta Passavant, y pulsaciones aberrantes de las arterias
cartidas internas, tambin se pueden visualizar cuando est presente. Estos hallazgos pueden
tener un impacto en el tratamiento del paciente.
mtodos
Se obtuvo la exencin junta de revisin institucional en el Hospital INFANTIL y el Centro Mdico
Regional I (CHRMC), Seattle, Washington. Una cinta de video de las evaluaciones
nasoendoscopic de 50 pacientes peditricos que presentan para la evaluacin de VPI fue
compilado. 11 Los pacientes fueron seleccionados al azar de cintas de vdeo de todos los
pacientes con VPI evaluados en la clnica VPI en CHRMC. Todos los exmenes nasoendoscopic
se realizaron mediante 1 de 2 otorrinolaringlogos (JAP y KCYS) con un nasofaringoscopio
flexible de 2,4 mm. El alcance se pas a travs del meato medio para una visualizacin ptima
de la VP durante el discurso, y los exmenes se videorecorded utilizando el formato VHS. Los
segmentos grabados en vdeo no contienen informacin de identificacin del paciente.
Se identificaron los centros en los que haba al menos 2 otorrinolaringlogos que participan
activamente en el tratamiento de VPI y invit a los otorrinolaringlogos para participar. Todos los
participantes informaron de (1) la frecuencia de uso de la escala Golding-Kushner en funcin VP
calificacin (nunca, rara vez, de vez en cuando, por lo general, siempre), (2) el nmero de aos
desde que complet becas de capacitacin, (3) el nmero de aos 'experiencia en la evaluacin
de VPI, (4) el nmero de evaluaciones realizadas VPI en el ltimo ao, y (5) el nmero de
procedimientos quirrgicos VPI realizadas en el ltimo ao.
En este estudio prospectivo, ciego, 16 otorrinolaringlogos de 8 instituciones cada clasificado los
50 segmentos nasoendoscopia utilizando la escala Golding-Kushner dos veces, separadas por al
menos 1 mes. Los evaluadores fueron cegados ambos de calificaciones de cada uno y tambin
de sus propias clasificaciones anteriores. Los evaluadores se les permite ver un segmento
paciente de cinta de vdeo tantas veces como se desee, pero no se les permiti regresar a
segmentos vistos anteriormente. Un acceso (Microsoft Corp, Redmond, Washington) de base de
datos que requiere que se llenen todos los campos se utiliza para registrar los datos.
Estimamos R inter y R intra coeficientes (coeficientes de correlacin intraclase) a partir del anlisis
de los modelos de varianza. 12 , 13 Para cada categora de medicin, el coeficiente de
correlacin R vara de 0 a 1,0 y indica la proporcin de la variabilidad atribuible a verdaderas
diferencias entre los segmentos. Es decir, una mayor fiabilidad est representado por las
estimaciones ms cerca de 1,0, mientras que las medidas no fiables producen estimaciones ms
cerca de 0. Para cada R estimacin tambin se calcul un 95% lmite inferior como una medida
de su precisin. Cuando R inter ( R intra) est cerca de 1,0, la fiabilidad a travs de (o dentro de) los
evaluadores es alta, y interrater (intrarater) variabilidad es relativamente bajo
Las dimensiones de cada segmento fueron como sigue: GAP indic tamao estimado brecha
porcentaje; LAT, derecha movimiento de la pared lateral lateral + izquierda; y PAL, (movimiento
palatal derecha y el movimiento palatal izquierda) / 2.Los R valores para R intra se calcularon por
separado para cada evaluador e institucin individual, y luego R intra y R inter para el tamao
estimado brecha se calcularon por separado para los segmentos que estaban por encima y por
debajo de la mediana de la duracin de la evaluacin nasopharyngoscopic (80
segundos)El R inter y R intra para evaluar caractersticas cualitativas, incluyendo la presencia de la
muesca paladar blando, la pulsacin aberrante, ridge Passavant, y tamao de la separacin
categrica, se evaluaron mediante el uso de coeficientes kappa.El coeficiente es una medida
de concordancia entre 2 observadores independientes que pueden tomar valores entre 0 y
1,0. Cero indica que cualquier acuerdo observado es completamente por casualidad y 1.0 indica
el acuerdo completo entre observadores.
Se utiliza para describir R inter y R intra cuando los datos se pueden clasificar en categoras
nominales (por ejemplo, s o no). Adems de estimar las estadsticas kappa con intervalos de
confianza bootstrap 95%, tambin se calcul, para cada uno de los 50 segmentos, el nmero de
evaluadores que dan opiniones positivas (de 16 evaluadores). Utilizamos slo la primera de las 2
notas repetidas de cada evaluador para cada segmento.Nos traz el nmero de segmentos (de
50) con cada nmero posible de opiniones positivas (de 16) para cada uno de los 4
caractersticas cualitativas. Todo el anlisis estadstico se realiz utilizando el software
estadstico Stata (versin 9.0; StataCorp, College Station, Texas).
resultados
Los otorrinolaringlogos 16 tenan una amplia gama de experiencia en la evaluacin de VPI,
nmero de evaluaciones realizadas VPI anuales, y la frecuencia de uso de la escala
estandarizada Golding-Kushner a la funcin VP grado. Hubo una amplia gama de nivel de
experiencia en el manejo de pacientes con VPI y consistencia de uso de la escala Golding-
Kushner ( Tabla 1 ).Los 50 segmentos variaron en duracin de 26 segundos a 4 minutos 36
segundos, con una mediana de duracin de 80 segundos.Se incluyeron evaluaciones de 20
nias y 30 nios (media [DE] de edad, 9,0 [3,8] aos, rango, 3.5-17.0 aos). Esta poblacin
incluy a 26 pacientes con paladar hendido con o sin labio leporino, que previamente se haban
sometido a palatoplastia; 15 pacientes sindrmicas, incluyendo 11 con el diagnstico del
sndrome velocardiofacial; 2 pacientes con VPI siguiente adenoamigdalectoma; y 7 pacientes
con VPI idioptica. Las clasificaciones de la media (SD) de los 16 otorrinolaringlogos de la
brecha VP, el movimiento total de la pared lateral y el movimiento promedio paladar eran 23,1%
(22,2%), 0,4% (0,3%), y 0,7% (0,3%), respectivamente ( Tabla 2 )La distribucin de puntuaciones
estimadas tamao de la separacin a travs de los 16 evaluadores de 10 segmentos es
representativa de nuestros hallazgos en los 50 segmentos de clasificacin y demuestra la
variabilidad encontrada en la cuantificacin de tamao de intervalo ( Figura ). Haba segmentos
para los que los evaluadores diferan en la estimacin de tamao de la separacin por tanto
como una diferencia de 80%.
El R inter y R intra para el tamao estimado brecha, el movimiento total de la pared lateral, y el
movimiento total de palatal fue de 0,41 a 0,86 ( Tabla 3 ).
El R intrafue mayor que R inter para todos los 3 mediciones. El R intra para evaluadores individuales
vari 0,54-0,99 ( Tabla 4 ). Ni R intra ni R inter diferan por la duracin del segmento (ya sea por
encima o por debajo de la mediana de 80 segundos); R inter no fue mayor para los evaluadores
por individuo o por instituciones que entre todos los evaluadores a travs de instituciones (datos
no mostrados). El R intra tambin no vari de forma sistemtica en funcin del uso histrico del
evaluador de la escala Golding-Kushner ( Tabla 4 ) o nivel de experiencia, y tampoco R inter (datos
no mostrados).En comparacin con fiabilidad para la evaluacin de caractersticas cuantitativas
tales como tamao de la separacin VP como porcentaje del posible cierre, hubo generalmente
ms baja fiabilidad para la evaluacin de las caractersticas medido cualitativamente.Las
estadsticas kappa de medicin R inter para la evaluacin de la cresta Passavant, en el lado nasal
del paladar blando, pulsaciones aberrantes, y la categora de tamao del hueco variado 0,10-
0,56 El R intra fue tambin ms bajo que para mediciones cuantitativas. Al otro lado de los
evaluadores, la media estadsticas fue desde 0,6 hasta 0,7, dependiendo de la caracterstica
que se est evaluado; el R intra para evaluadores individuales vari de 0 a 1,0 para algunas
evaluaciones cualitativas (datos no mostrados)
Hubo mucho menos consistencia a travs de los evaluadores para la evaluacin de una muesca
paladar blando y la cresta Passavant. En la calificacin de la misma cinta de vdeo dos veces,
los 2 puntuaciones estaban de acuerdo 84% del tiempo para Notch paladar blando y 88% del
tiempo para la cresta Passavant (datos no mostrados).
Comentario
En ausencia de un objetivo, medida cuantificable de la funcin VP, es importante entender la
fiabilidad de los instrumentos clnicos que actualmente se utilizan en el tratamiento de pacientes
con VPI.
Con el fin de entender la literatura actual sobre los resultados con la ciruga VPI, y disear
estudios multicntricos en el futuro, se utiliz un sistema normalizado de informacin para
evaluar R inter y R intra entre un gran grupo de los otorrinolaringlogos que comnmente se tratan a
esta poblacin de pacientes.
Se encontr que la media R intra y R inter de tamaos GAP fueron aproximadamente 0,86 y 0,63,
respectivamente.
La interpretacin de estos valores depende en cierta medida del contexto en que se aplica la
escala debido a que el costo de la medicin errnea o desacuerdo probablemente difiere en
diferentes contextos. Por ejemplo, el uso de mediciones de tamao de brecha para la
determinacin de los tratamientos quirrgicos apropiados podra requerir una fiabilidad ms alta
que si las mediciones se realizan con fines meramente descriptivos.
Investigaciones con mltiples evaluadores podra ser poco prctico con un R entre de 0,63, la
cual, aunque se considera moderado en algunos contextos, se necesitara un tamao de
muestra ms grande para garantizar la suficiente potencia estadstica a pesar potencialmente
grandes cantidades de error de medicin. 12 , 14
En el presente estudio, todos los participantes se les pidi que utilice la escala Golding-Kushner
para evaluar los segmentos endoscpicos, independientemente de si usa la escala en su
prctica clnica. Una copia del artculo que describe la escala de clasificacin 10 se proporcion a
cada evaluador, pero el entrenamiento formal y retroalimentacin no fueron proporcionados. Esto
parece representar la aplicacin ms tpica de la escala Golding-Kushner, porque no existe una
formacin formal o sistemtica disponible sobre su uso. Todos los segmentos se obtuvieron en
los pacientes con manifestaciones clnicas de VPI.
Este estudio tiene varias debilidades. Evaluaciones nasoendoscopic flexible de fibra ptica se
ven afectadas por la distorsin ptica que es difcil de cuantificar. Esta distorsin hace que las
mediciones cuantitativas imposible. En segundo lugar, el audio grabado durante el examen se
incluy en la cinta de vdeo, introduciendo potencialmente sesgo basado en el grado de VPI. El
componente de audio se incluye para que los evaluadores podran correlacionar movimiento VP
con la produccin del habla no nasal suena. Tambin creemos que la inclusin de la parte de
audio imita ms de cerca posible aplicacin prctica de la escala Golding-Kushner. A pesar de la
gravedad de VPI puede haber influido en las votaciones, que no necesariamente han influido en
la R inter y R intra de las votaciones.
Otra fuente potencial de sesgo fue el formato de las muestras. Las muestras se proporcionaron a
los participantes en la forma de una cinta de vdeo VHS, y por lo tanto los segmentos fueron
vistos en el mismo orden durante ambas calificaciones. Hemos tratado de minimizar cualquier
efecto de recuerdo al asegurar que los evaluadores esperaron al menos 1 semana entre hacer
las evaluaciones. Con un gran nmero de segmentos de este tipo, es poco probable que los
participantes recuerden su calificacin anterior de cualquier segmento particular.
Los puntos fuertes de este estudio incluyen haber tenido un terapeuta del habla con experiencia
presente para todos los exmenes endoscpicos para asegurar grabacin de una muestra de
voz adaptada para demostrar la funcin ptima de la VP
En relacin con el conjunto de datos, hemos desarrollado una base de datos que requieren que
todos los campos ser completado por el evaluador, asegurando de esta manera un conjunto
completo de datos. Por ltimo, hemos sido capaces de reclutar a un gran nmero de
evaluadores de geogrficamente diversos centros en los Estados Unidos.
Con estas consideraciones en mente, la R inter y R intra para VP tamao de la separacin fueron
0,86 y 0,63, respectivamente. No parece estar asociada con el grado de fiabilidad de las
evaluaciones de la experiencia del evaluador en trminos del nmero de aos de experiencia y
el nmero de pacientes atendidos durante el ao anterior.
Por lo tanto, estas estadsticas kappa particulares podran haber subestimado la verdadera
fiabilidad de las calificaciones categricas tamao del hueco. Sin embargo, la fiabilidad
relativamente baja observada para caractersticas categricas, como categoras de tamao del
hueco y las pulsaciones aberrante a moderada, implica una necesidad para el refinamiento de
estos diagnsticos en el diseo de futuros estudios.
En conclusin, este estudio demostr que la escala Golding-Kushner es bastante fiable para
describir los resultados de una evaluacin nasoendoscopic de la funcin VP, lo que es una
herramienta til para ser utilizado dentro de un centro y, especialmente, un centro en el que slo
hay 1 endoscopista. Sin embargo, el R inter es actualmente demasiado bajo para ser utilizado para
la comparacin de los sujetos a travs de centros. Es crtico para maximizar la fiabilidad de una
escala de calificacin en la evaluacin y presentacin de informes de la funcin VP antes de
embarcarse en estudios multicntricos.Correspondencia: Kathleen CY Sie, MD, Divisin de
Otorrinolaringologa Peditrica, Niez Centro de Comunicaciones, Hospital de Nios y Centro
Mdico Regional, PO Box 5371 / 6E-1, Seattle, WA 98105-0371 ( kathysie@u.washington.edu ).
Contribuciones de autor: Todos los autores tienen pleno acceso a todos los datos en el estudio
y asumir la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del anlisis de
datos. Estudio de concepto y diseo : Sie. Adquisicin de datos : Sie, la floracin, de Serres,
Drake, Elluru, Haddad, Hartnick, MacArthur, Milczuk, Muntz, Perkins, remitentes, Smith, Willging
y Zdanski. Anlisis e interpretacin de los datos : Sie, Starr, Bloom, Cunningham, Hartnick,
Muntz, remitentes, y Tollefson. Redaccin del manuscrito : Sie, Starr, Bloom, de Serres, Hartnick,
y Perkins. Revisin crtica del manuscrito de contenido intelectual importante : Sie, Starr,
Cunningham, Drake, Elluru, Haddad, Hartnick, MacArthur, Milczuk, Muntz, remitentes, Smith,
Tollefson, Willging y Zdanski. Anlisis estadstico : Starr y Hartnick. Administrativa, tcnica y
material de apoyo : Sie, Drake, Haddad, MacArthur y Willging. La supervisin del estudio : Sie y
Starr.
Financiacin / Soporte: Este estudio fue apoyado en parte por el Fondo Murakami para el
Centro de comunicaciones de la niez, Regional Medical Center, Seattle Hospital de Nios y.
Presentacin anterior: Este estudio fue presentado en la Reunin Anual de la Sociedad
Americana de Otorrinolaringologa Peditrica; 28 de mayo de 2005; Las Vegas, Nevada.
Exencin de responsabilidad: Las opiniones expresadas en este artculo son las del autor (s) y
no reflejan necesariamente la poltica oficial o la posicin del Departamento de la Marina, el
Departamento de Defensa, o el gobierno de Estados Unidos.