FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN KASUS

Nama Dokter Muda : Nadira Juanti Pratiwi

NIDM : 29.55.1292.2013

Status Pasien

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Aidil Adha
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ciputat
Agama : Islam
Tanggal Kunjungan : 28 April 2017

II. AUTOANAMNESIS/ALOANAMNESIS
Keluhan Utama :
Batuk pilek sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli anak Puskesmas Ciputat diantar oleh ibunya, mengeluh batuk
dan pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk disertai dengan dahak dan memberat saat
malam hari, batuk dan pilek dirasakan semenjak pasien bermain hujan 3 hari yang
lalu lalu minum es, saat ini pasien juga mengalami muntah setiap batuk, pasien tidak
demam, serta BAB dan BAK lancar

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengatakan pasien jarang menderita sakit seperti ini jika tidak minum es
dan tidak bermain hujan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
DM (-)
HT (-)
ASMA (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah minum Panadol anak dan merasa belum membaik

Riwayat Alergi :
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan, debu, udara dingin maupun
obat-obatan

Riwayat Psikososial :
Sehari-hari mengkonsumsi makanan yang dimasak oleh ibu nya dirumah yaitu nasi
dan lauk pauk lengkap, namun pasien sering membeli jajanan es, ciki serta gorengan.
Pasien sering bermain hujan bersama teman-temannya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
TD : -
Nadi : 80x/menit, kuat angkat, irama regular, isi cukup
Pernafasan : 19x/menit
Suhu : 36,7oC
Status Generalis :
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak rontok, tidak mudah dicabut
Mata :
Cekung (-)
Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterik (-)
Edema Palpebra (-)
Reflek Cahaya (+)(+)
Pupil Isokhor (+)(+)
Hidung : Deformitas (-)(-), secret (+)(+)
Telinga : Deformitas (-)(-), secret (-)(-)
Mulut/Tenggorokan :
Mukosa bukal warna merah muda, hiperemis(-), massa(-)
Mukosa Gusi warna merah muda, hiperemis(-), massa(-)
Palatum mole dan palatum durum, hiperemis(-), edema(-), fistula(-)
Mukosa faring hiperemis(+), edema(-), granula(-), ulkus(-)
Tonsil besar (-), hiperemis (-)(-), kripta melebar (-)(-), detritus (-), permukaan
tidak rata (-), berbenjol-benjol (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Kelenjar Tiroid (-)
Dada :
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-), bagian dada tertinggal (-)
Palpasi : Dada tidak tertinggal saat vocal premitus
Perkusi : Suara sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), Wheezing (-), Ronki (-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus Kordis tidak teraba
Perkusi : Redup diseluruh lapang jantung
 Auskultasi : Bunyi Jantung 1 dan 2 murni, galoop (-), murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, Tidak ada bekas luka, Distensi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Turgor cepat kembali, Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh region abdomen
Ekstremitas Atas :
Akral : Hangat
Edema (-)
RCT : <2 detik
Ekstremitas Bawah :
Akral : Hangat
Edema (-)
RCT : <2 detik
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

V. RESUME
An. Aidil Adha usia 7 tahun diantar ibunya ke poli anak Puskesmas Ciputat mengeluh
batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu, batuk dan pilek awalnya dirasakan pasien sejak
bermain hujan dan minum es 3 hari yang lalu. Batuk disertai dengan dahak dan
memberat saat malam hari. Pasien merasa keluhan seperti ini timbul setiap setelah
pasien bermain hujan dan minum es. Pasien sudah minum obat Panadol anak dan
merasa belum membaik. Pasien memiliki kebiasaan jajan es, ciki dan gorengan serta
bermain hujan bersama teman-temannya.

VI. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :

1. Common Cold
2. Rhinitis Alergi

VII. TERAPI
Non Medikamentosa : anjurkan untuk mengurangi minum es, jajan ciki dan
gorengan serta bermain hujan
Medikamentosa : Wicold Syrup I 3 dd 1, Multivitamin, Prednison 1 mg 3 dd 1

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam