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Science & Spurfs 1996;l (Suppl 1): 21s24s

0 Elsevier, Paris

Les entorses du poignet

D Le Viet
Institut de la Main, 6, square Jouvenet, 75016 Purrs, Frunce

Les entorses du poignet sont certainement un des sujets essentiellement deux ligaments : le ligament scapholu-
de traumatologie qui a fait le plus de progres au tours naire et le ligament lunopyramidal ;
de ces 20 demieres annees dabord avec les descrip- - les ligaments palmaires qui sont les plus Cpais et phy-
tions precises des ligaments du carpe puis avec les tra- siologiquement plus importants que les ligaments dor-
vaux sur linstabilitt du carpe. saux. 11srtalisent deux V anterieurs. Pest certainement
Actuellement, au terme vague de lentorse du poignet le semi-lunaire qui est le plus maintenu au radius et au
on devrait preferer le terme dinstabilid intracarpienne cubitus expliquant la frequence des luxations retro-
domide de loin par les lesions scapholunaires et pyra- lunaires du carpe, le semi-lunaire restant maintenu
midolunaires. par ses attaches anterieures ;
11 faut demblee souligner Iimportance dun diag- - les ligaments dorsaux qui dessinent tgalement un V ;
nostic p&is faute de quoi levolution se fera a court ou - et enfin le complexe interne cubital comprenant le
moyen terme vers larthrose. ligament lateral inteme, le ligament triangulaire, le li-
gament pyramidolunaire et la gaine osteofibreuse du
tendon du cubital posterieur.
RAPPEL ANATOMIQUE
LEXAMEN PRATIQUE
Le poignet est certainement la plus complexe des arti-
culations du corps humain. Au d&ours dun traumatisme du poignet, le patient se
Au niveau du carpe, on retrouve huit OS du carpe presente en regle avec un poignet mdemateux et dou-
articulds en proximal par le radius et le cubitus mainte- loureux. Les differentes manceuvres cliniques et les
nus par les ligaments radiocubitaux anterieurs et poste- tests specifiques sont en rirgle impossibles a pratiquer
rieurs et le ligament triangulaire et en distal les cinq du fait de Ietat douloureux de ce poignet.
metacarpiens. Linterrogatoire est a ce stade particulierement utile
11faut souligner labsence dinsertion musculaire au car il permet dorienter lexamen et les investigations
niveau de la premiere rangte des OSdu carpe, ce qui la radiologiques. Un traumatisme du poignet en extension
rend certainement plus vulnerable et ce dautant que le du poignet doit conduire a suspecter une lesion scapho-
centre de flexion du poignet se situe au niveau de la t&te lunaire si la chute sest faite sur leminence thenar et
du grand OS. .,, plutot une lesion pyramidolunaire si la chute sest faite
De ce fait, la premiere rangee des OSdu carpe est en sur la region hypothenar. Quant a un rare traumatisme
position de desequilibre dynamique. En inclinaison ra- du poignet en flexion, il orientera plut6t vers une lesion
diale, le scaphoyde shorizontalise et la premiere rangee radiocubitale inferieure.
se place en flexion et inclinaison cubitale, le scaphoide La palpation deuce pourra retrouver un maximum
se redresse et la premiere rang&e se place en extension douloureux exteme ou interne au niveau du poignet
correspondant au concept du carpe a geometric varia- orientant la encore vers la zone lesionnelle.
ble. Des radiographies initiales devront etre systtmati-
Nous ne ferons que rappeler les structures ligamen- quement pratiquees et il faut souligner limportance de
taires maintenant les differentes articulations du poi- bons cliches du poignet et dincidences specifiques.
gnet : Quoi quil en soit, m&me si lexamen radiologique
- le groupe des ligaments interosseux comprend standard ne revele aucune anomalie radiologique il
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faudra examiner la morphologie radiocubitale infe- On am&e alors le poignet en flexion palmaire et la
rieure. En effet, un cubitus brevis diminuant les con- pression permanente au niveau du tubercule du sca-
traintes au niveau du ligament triangulaire expose plus phoide va entrainer une horizontalisation de ce sca-
a des lesions scapholunaires et a loppose un cubitus phoide avec un ressaut douloureux ;
long augmentant les contraintes au niveau du ligament - le test de Reagan : il sagit dun test identique a celui
triangulaire et de la region lunopyramidale expose plus du ballottement scapholunaire, le semi-lunaire Ctant
a des lesions lunopyramidales. maintenu par le pouce index dune main et le pyramidal
Au moindre doute, m&me si lexamen radiologique par le pouce index de lautre. En deplacant les deux
est normal, il ne faudra pas se satisfaire du diagnostic mains en sens inverse on cherche a retrouver une laxite
banal dentorse benigne du poignet. Actuellement nous voire un ressaut douloureux ;
preferons immobiliser ces patients surtout si lon re- - et enfin le test dinstabilitt semi-lunaire grand OS :
trouve une douleur en un point precis du poignet par dune main lexaminateur maintient la partie basse de
une attelle antibrachiopalmaire pendant 8 a 10 jours et lavant-bras a cheval sur larticulation radiocarpienne
il faudra imperativement revoir ces patients au d&ours et de lautre il maintient la main du patient le pouce
de cette immobilisation pour nouvel examen clinique &ant place en regard de la face palmaire en face du
approfondi et Cventuel bilan radiologique. grand OS.En effectuant une pression palmaire au niveau
Linterrogatoire recherchera une douleur en seffor- de la deuxieme rangee, on peut parfois retrouver une
qant de demander au bless6 de preciser sa localisation impression dinstabilite avec deboitement douloureux
et savoir si elle est permanente ou dtclenchee par des du fait de la subluxation dorsale de la deuxieme rangee
mouvements ou des efforts de force. Linterrogatoire des OSdu carpe ;
recherchera Cgalement des Cventuels phenombnes de - enfin, nous ne ferons quenvisager le test du ballot-
ressaut lors du passage de linclinaison radiale a lin- tement de larticulation radiocubitale inferieure dont la
clinaison cubitale ou lors du passage de flexion a lex- tete du cubitus peut se subluxer en position dorsale le
tension du poignet. plus souvent en pronation. Ce ballottement parpression
La palpation recherchera Cgalement des douleurs de- anteroposterieure au niveau de la t&te du cubitus est a
clenchees par la pression. Les lesions du ligament sca- effectuer comparativement au cot6 oppose mais il sagit
pholunaire donnent des douleurs tout a fait typiques de lesions qui nentrent pas a proprement par16 strict0
lors de la pression a la face dorsale du poignet juste sous sensu dans les entorses du poignet.
le tubercule de Lister dans la fossette de crucifixion Toutes ces manceuvres dexamen devront bien enten-
au-dessus de la fossette du grand OS.On peut tgalement du avoir CtC effecttrees comparativement au cott oppo-
retrouver une douleur a la pression palmaire au niveau se sain. Lors de lexamen, il sera important de noter les
du tubercule du scaphoide juste en dehors du petit pal- differentes amplitudes articulaires : extension dorsale,
maire. flexion palmaire, inclinaison radiale et cubitale et prono-
Les lesions pyramidolunaires donneront elles des supination ainsi que la force de serrage et tous ces exa-
douleurs dorsales internes juste sous linterligne radio- mens &ant effect&s de faGon bilaterale.
carpien un peu en dedans de Iarticulation radiocubitale
inferieure. LEXAMEN RADIOLOGIQUE
Differents tests cliniques doivent &tre connus pour
mettre en evidence ces lesions scapholunaires ou pyra- Cest un temps tres important du bilan dune instabilite
midolunaires : carpienne et il faut demblee souligner limportance
- le test du ballottement : il sagit dun test qui consiste dun examen bien conduit avec des incidences radiolo-
a transmettre des mouvements anormaux anteroposte- giques precises guidees par lexamen clinique.
rieurs entre scaphoide maintenu entre le pouce et lin- On distinguera linstabilite statique existant sur un
dex dune main et semi-lunaire maintenu Cgalement poignet au repos de linstabilite dynamique ou des res-
entre le pouce et lindex de lautre main. Lexaminateur sauts ou des modifications des rapports des OSdu carpe
effectue des mouvements de ballottements anttropos- qui ne se produisent que lors des mouvements.
terieurs et lon peut retrouver notamment dans les for- A lttat normal, lespace scapholunaire est de 1,5 a
mes anciennes un ballottement anormal par rapport au 2 mm. Nous rappellerons que le scaphoide shorizonta-
cot6 sain ; lise en inclinaison radiale, la distance de la styloide
- le test de Watson : lexaminateur imprime une im- radiale et le trapeze diminuant et que le scaphoide se
pression forte palmaire au niveau du tubercule de sca- reverticalise en inclinaison cubitale (fig 1).
phoide, le poignet ttant place en inclinaison cubitale. Sur les cliches il faudra soigneusement examiner la
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Fig 2. Aspect de disjonction scaphohmaire avec tcart scapholunaire


Fig 1. A ICtat normal, le scaphoYde shorizontalise en mclinaison important et signe de Ianneau (cest le tubercule du scapholde qui
radiale et se reverticalise en inclinaison cubitale. est vu de face).

position du semi-lunaire et notamment une Cventuelie


bascule en flexion palmaire ou dorsale et la position du
scaphoide ainsi que langle scapholunaire.
Nous pensons que les clichts B demander devant une
suspicion dinstabilitk du carpe sont les suivants :
- de face paume plaque en rectitude, inclinaison ra-
diale et cubitale maximale ainsi &ventuellement quen
flexion des doigts oti la pression exercke au niveau de
la tCte du grand OSmajore lespace scapholunaire ;
- de profil bord cubital sur la plaque en rectitude ex-
tension dorsale et flexion palmaire maximum ainsi que
recherche de tiroirs antkrieur et postkieur.
Ces clichts devront &tre rLalis& de faGon compara-
tive au cGtC opposC sain. Si dans de nombreux cas, ces Fig 3. L&ion pyramidolunaire visible g larthrographie mkdiocar-
clichks sont suffisants montrant soit un espace scapho- pienne.
lunaire anormalement Clargi avec bascule en flexion
dorsale du semi-lunaire et rkalisant linstabilitt? en DISI
(dorsal intercalated segment instability) soit une l&ion Cette arthrographie peut &tre associke soit 5 un ar-
pyramidolunaire avec Ccart pyramidolunaire augment6 throscanner dont les coupes sont surtout utiles pour les
ou aspect en marches descalier, cet espace augmentant instabilitks de la Ete du cubitus soit 2 un arthrocirkma
en inclinaison radiale et alors le plus souvent linstabi- avec un enregistrement sur cassette video qui, seul, par-
lit6 en VISI (ventral intercaled segment instability) oti fois permet de retrouver un ressaut dynamique lors du
le semi-lunaire bascule en flexion palmaire sa face in- passage de Iinclinaison radiale B linclinaison cubitale.
fkrieure regardant alors en avant. Dans certains cas, le Quant a IIRM, il sagit pour nous g lheure actuelle
diagnostic de Esion scapholunaire est facile devant dun examen qui nest pas suffisamment fiable pour
lexistencedun signe de lanneau sur 1eclichC standard pouvoir Etre proposk seul, dautant qua lheure des
de face (fig 2). Cconomies de sank son cotit particulibrement 6levC est
Souvent, le bilan radiographique dynamique ne per- un tlCment B prendre en compte.
mettra quune suspicion et il faut alors prescrire une Reste larthroscopie qui permet certes de faire un bi-
arthrographie et nous pkf6rons dans un premier temps Ian complet des l&ions mais impose des incisions cu-
larthrographie mkdiocarpienne permettant de retrou- takes et une distraction articulaire. A lheure actuelle
ver la fuite scapholunaire ou pyramidolunaire (fig 3), cet examen ne permet pas malheureusement la rkpara-
puis larthrographie radiocarpienne pouvant confirmer tion des I&ions ligamentaires intracarpiennes.
cette fuite et retrouver une l&ion du ligament triangu- Au terme de cet examen. le diagnostic de l&ions in-
laire ou de la gaine du cubital postkrieur. tracarpiennes scapholunaires ou pyramidolunaires
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devrait pouvoir &tre fait. En cas de meconnaissance du des ligamentoplasties dont il existe plusieurs techni-
diagnostic, ce nest alors que tardivement que lon re- ques, des capsulodbses ou des arthrodbes partielles
verra ces patients devant une arthrose Cvolde radiosca- comme larthrodese scapholunaire ou larthrodbse sca-
phoidienne exteme avec pincement radioscaphoidien, pho-trapeze-trapezdide.
osteophytose exteme au niveau du radius le scaphoide
ayant perdu le caractkre arrondi de son p61e suptrieur Lesions pyramidolunaires
et augmentation de lespace scapholunaire. Ceci est en
regle frequemment associt a un glissement pyramido- Le traitement en urgence ou en secondaire precoce peut
lunaire du carpe sous la pression de la t&te du grand OS. &tre realise en effectuant des sutures ligamentaires, le
Cette lesion a ttC appelte SLAC (scapho-lunate advan- ligament restant toujours attache au niveau du bord in-
ced collapse). terne du semi-lunaire. Les ligamentoplasties sont dans
notre experience tres decevantes et en cas de lesions
TRAITEMENT secondaires le traitement habitue1 est la stabilisation par
arthrodese pyramidolunaire.
Nous ne ferons quenvisager le traitement chirurgical
pour le moment un consensus nest pas encore Ctabli. CONCLUSION

L&ions scapholunaires Les instabilids du carpe sont dominees par les lesions
scapho- et pyramidolunaires. II sagit de lesions fre-
En urgence, le traitement orthopedique simple est inef- quemment mtconnues dont ltvolution a moyen ou
ficace. long terme est menacee par larthrose en labsence de
Deux techniques sont proposees : soit le brochage a traitement initial correct. Un examen attentif de la re-
foyer ferme avec une broche scapholunaire et scapho- gion douloureuse, lexecution correcte des tests speci-
grand OS en reduisant lecart scapholunaire ; soit fiques dinstabilite carpienne ainsi quun bilan radio-
labord chirurgical qui peut Ctre posterieur dabord plus graphique adapt6 devraient permettre deviter dans une
aist mais ce sont en regle les ligaments anterieurs les grande mesure les desaxations carpiennes dadaptation.
plus Cpais qui sont rompus. Ce nest que grace 21lamelioration de la comprehen-
Dans tous les cas, une immobilisation de 5 a 6 semai- sion de ces lesions que lon peut faire des diagnostics
nes au d&ours de ce traitement est justifite, suivie precoces. Ces lesions si elles sont meconnues peuvent
dune reeducation prolongee. entrainer des sequelles majeures pouvant conduire in
Dans Ies formes secondaires, on pourra proposer soit des problemes medicolegaux.