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FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No. De Radicacin Fecha de Radicacin

D D MM A A A
I. DATOS DEL TRAMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo) Pgina 1 de 2
1. Tipo de Trmite 2. Tipo de Afiliacion - Cotizante o Cabeza de Familia 3. Rgimen
A. Individual :
- Beneficairio o afiliado adicional A. Contributivo
A. Afiliacin B. Reporte de Novedades B . Colectiva C. Institucional D. De oficio B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Cdigo
A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)

A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACION (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre


7. Tipo de documento de identidad 8. Nmero del documento de identidad 9. sexo 10. Fecha de nacimiento

Femenino Masculino D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBEN 14. Grupo de poblacin especial

Tipo F N M Condicin T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16, Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacin - IBC

18. Residencia

Direccion Telefono Ffjo Telefono celular Correo electrnico


Urbana
Zona
Municipio/Distrito Rural Localidad/Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACION DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR
Datos bsicos de identificacin del cnyugue o compaero (a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre


20. Tipo de documento 21. Nmero del documento de identidad 22. sexo 23. Fecha de nacimiento
. de identidad
Femenino Masculino
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo de documento de identidad 26. Nmero del documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A
Datos complementarios
29. Parentesco 30, Etnia 31. Discapacidad
- Condicin
Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del afiliado
adicional
(a registrar por la EPS)
33. Valor de la UPC del afiliado
Zona adicional
(a registrar por la EPS)
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Telefono Fijo y/o Celular

B1
B2
B3
B4
B5
Seleccin de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS Cdigo de la IPS
(a registrar por la EPS)
C
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razn social 36. Tipo de documento de 37. Nmero del documento de identificacin 38. Tipo de aportante o pagador de
identificacin pensiones (a registrar por la EPS)

Direccin Telfono Correo electrnico Municipio/Distrito Departamento


N Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

Fecha de Radicacin

A
Pgina 1 de 2
3. Rgimen

A. Contributivo
B. Subsidiado
Cdigo
(a registrar por la EPS)

A. AFILIACIN

Segundo Nombre
10. Fecha de nacimiento

14. Grupo de poblacin especial

17. Ingreso base de cotizacin - IBC

Correo electrnico

Departamento

Segundo Nombre
23. Fecha de nacimiento

Segundo Nombre

28. Fecha de nacimiento

Condicin
P

33. Valor de la UPC del afiliado


adicional
(a registrar por la EPS)
Cdigo de la IPS
(a registrar por la EPS)

NTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO


38. Tipo de aportante o pagador de
pensiones (a registrar por la EPS)

Departamento
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B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificacin de datos bsicos de identificacin. 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin de datos bsicos de identificacin. 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualizacin del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y correccin de datos complementarios. B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcin en la EPS. 14. Traslado A. Mismo Rgimen
Cdigo B. Diferente Rgimen
6. Reinscripcin en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre- pensionado
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos bsicos de identificacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo Nombre


Tipo de documento de Fecha de nacimiento 42. Fecha
identidad
Nmero del documento de identidad Sexo Femenino Masculino D D M M A A A A D D M M A A A A
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones

Cdigo

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES


46. Declaraciones de dependencia econmica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de Excepcin.
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o ceso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
49. Declaracin de no intemecin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
51. Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
pblicas que por sus funciones la requieran
52. Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorizacin para que la EPS enve informacin al correo electrnico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, Institucional o


54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario de Oficio
IX. ANEXOS

56. Anexo copia del documento de identidad CN RC TI CC PA CE CD SC

Cantidad : Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de
conciliacin o sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital
60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la prdida de la patria potestad, o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los dos padres
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo del Municipio Cdigo del Departamento Nmero de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validacin

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo Nombre


Tipo documento de 71. Firma del funcionario

identidad Nmero del documento de identidad

OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario
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PORTE DE NOVEDADES

11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas


12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
A. Rgimen Contributivo
B. Rgimen Subsidiado
A. Mismo Rgimen
B. Diferente Rgimen
15. Reporte de fallecimiento
16. Reporte del trmite de proteccin al cesante
17. Reporte de la calidad de Pre- pensionado
18. Reporte de la calidad de Pensionado

Segundo Nombre
42. Fecha

45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones

nales.
e Excepcin.
en la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
filiados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
a del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
n o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades

de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto

como mensajes de texto.

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva, Institucional o


de Oficio

etente.
in o sentencia judicial que declare la unin marital.
ia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de

efuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de

de Salud.
olectivas
a que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.

69. Fecha de validacin


Segundo Nombre
71. Firma del funcionario

de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario