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1. Introduccin (morbimortalidad) 13. Hipertensin crnica
- Justificacin 13.1 Clasificacin
- Objetivos 13.2 Manejo
- GPC utilizadas 13.3 Tratamiento farmacolgico
2. Definicin 13.4 Pronstico
13.5 Hipertensin crnica con
3. Clasificacin
preeclampsia sobreimpuesta
4. Fisiopatologa 14. Eclampsia
5. Factores de riesgo 14.1 Generalidades
6. Evaluacin de la paciente hipertensa 14.2 Manejo
14.3 Prevencin de las convulsiones
7. Vigilancia de la salud fetal
14.4 Complicaciones
8. Criterios de internacin 15. Sndrome HELLP
9. Tratamiento no farmacolgico y 15.1 Definicin
medidas generales 15.2 Diagnstico y clasificacin
10. Tratamiento Farmacolgico 15.3 Manifestaciones clnicas
10.1 Drogas de uso oral 15.4 Diagnsticos diferenciales
10.2 Drogas de uso endovenoso: tratamiento 15.5 Conducta y manejo
de la crisis hipertensiva 16. Criterios de ingreso a UTI en Maternidad Sard
10.3 Sulfato de magnesio
17. Finalizacin del embarazo
10.4 Maduracin Pulmonar fetal
17.1 Indicaciones de interrupcin del
10.5 Aspirina en bajas dosis
embarazo fetales y maternas
10.6 Tromboprofilaxis
17.2 Va de parto
11. Manejo segn tipo de trastorno hipertensivo 17.3 Manejo conservador
11. Hipertensin gestacional 18. Manejo intraparto
11.1 Manejo
19. Analgesia y anestesia
11.2 Tratamiento farmacolgico
11.3 Pronstico 20. Seguimiento en el puerperio
20.1 Control posparto
12. Preeclampsia
20.2 Lactancia
12.1 Clasificacin
12.2 Manejo 21. Consejera, asesoramiento y anticoncepcin.
12.3 Tratamiento farmacolgico 21.1 Recurrencia de preeclampsia
12.4 Pronstico 21.2 Intervenciones en futuros embarazos
21.3 Pronstico
21.4 Anticoncepcin
a. Jefa de Divisin Obstetricia.
Anexos
b. Mdica de Planta - Divisin Obstetricia.
c. Jefa de Guardia. 1. Recomendaciones para la medicin de TA
d. Mdico Residente Tocoginecologa. 2. Atencin y cuidados de Enfermera
e. Enfermera Unidad II Obstetricia
3. Diagnstico de proteinuria
Grupo de Estudios en Hipertensin y Embarazo.
Hospital Materno Infantil Ramn Sard Referencias bibliogrficas
Trastornos
hipertensivos
15,2%
DEIS-2009
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 71
la Gua de la Sociedad de Obstetricia de Australia y Alteraciones hematolgicas:
Nueva Zelanda (2009). GPC del ACOG (USA 2004) y - Trombocitopenia (Rto. plaquetas <100.000
la GPC de SOGC (Canad 2008) y del Ministerio de mm3).
Salud de la Nacin (2004). - Hemlisis.
- Coagulacin intravascular diseminada (CID).
2. Definicin: Alteraciones renales:
Se define como hipertensin (HTA) a la tensin - Creatinina srica >0.9 mg/dl.
arterial (TA) igual o mayor a 140 mmHg de sistli- - Oliguria (menos de 50 ml/hora).
ca y/o 90 mmHg de diastlica. En dos tomas sepa- Alteraciones neurolgicas:
radas por lo menos por 6 horas en el transcurso - Hiperreflexia tendinosa.
de una semana. - Cefalea persistente.
Un incremento de 30 mmHg de la tensin arte- - Hiperexcitabilidad psicomotriz.
rial sistlica y/o 15 mmHg de la diastlica obliga - Depresin del sensorio.
a una vigilancia ms estricta durante el control Alteraciones visuales:
prenatal, aunque NO hace diagnstico de HTA. La - Visin borrosa.
media de tensin arterial normal durante el emba- - Escotomas centellantes.
razo es de 116 12 mmHg (sistlica) y 70 7 mmHg - Fotofobia.
(diastlica).35 - Diplopia.
- Amaurosis fugaz o permanente.
3. Clasificacin2-4,12,32,35,51,71,75,84,86,93 Restriccin del crecimiento intrauterino/
Al clasificar la hipertensin en el embarazo, es oligoamnios.
importante diferenciar los desrdenes hipertensi- Desprendimiento de placenta.
vos previos al embarazo, de aqullos propios del Cianosis-edema agudo de pulmn
embarazo, particularmente la preeclampsia. (sin cardiopata preexistente).
Hipertensin gestacional (HG): tensin arterial
igual o mayor a 140/90 mmHg en 2 tomas separadas Hipertensin crnica: Hipertensin diagnosti-
por 6 hs, despus de las 20 semanas de gestacin. cada antes del embarazo o durante las primeras 20
El diagnstico de hipertensin gestacional o indu- semanas de gestacin, o hipertensin que se diag-
cida por el embarazo (HIE) es confirmado si la TA nostica por primera vez durante el embarazo y no
ha retornado a valores normales dentro de las 12 se resuelve a las 12 semanas postparto. Puede ser
semanas del postparto. primaria o esencial, o secundaria a patologa renal,
Preeclampsia: Desorden multisistmico que se renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) y
manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de coartacin de aorta
gestacin, con TA 140/90 mmHg asociado a dao Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin
de otro rgano blanco (hgado, rin, SNC, placen- crnica: Es la aparicin de evidencia de dao en-
ta, sistema de la coagulacin y cardiopulmonar). dotelial tal como: proteinuria luego de las 20 sema-
Excepcionalmente podr manifestarse antes de las nas, brusco aumento de valores basales conocidos
20 semanas en la enfermedad trofoblstica gestacio- de proteinuria previos, agravamiento de cifras de
nal o sndrome antifosfolipdico severo. TA, aparicin de sndrome Hellp, sntomas neuro-
Podr subclasificarse en: sensoriales y/o compromiso fetal en una mujer
Preeclampsia leve: TA 140/90 mmHg, en dos conocida como hipertensa. La preeclampsia so-
ocasiones separadas por al menos cuatro horas, breimpuesta empeora significativamente el pro-
con proteinuria igual o superior a 300 mg/24 hs y nstico materno-fetal en mujeres con hipertensin
menor a 5 g /24 hs. crnica.
Preeclampsia grave: TA 160/110 mmHg o an Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico-
con valores tensionales menores, pero asociadas a clnicas y/o de coma inexplicado durante el em-
uno o ms de los siguientes eventos clnicos o de barazo o el postparto, en pacientes con signos o
laboratorio (indicativos de dao endotelial en r- sntomas de preeclampsia.
gano blanco): Sndrome Hellp: Grave complicacin caracte-
Proteinuria: 5g/24 hs. rizada por la presencia de hemlisis, disfuncin
Alteraciones hepticas: heptica y trombocitopenia, representando el ma-
- Aumento de transaminasas. yor grado de dao orgnico de la hipertensin en
- Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos. el embarazo.
- Dolor en cuadrante superior del abdomen.
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 73
Es importante tener en cuenta que la periodici- adelante), como el hematoma subcapsular o la ro-
dad y frecuencia de la realizacin de estos estudios tura heptica y hemoperitoneo.
deber ajustarse a cada caso, segn la evolucin cl- 6.7. Imgenes SNC: RMN-TAC
nica y los resultados de laboratorio previos. Podr No es necesaria su realizacin en casos de
establecerse una frecuencia bisemanal o semanal eclampsia. Se reservarn para los casos con mani-
en pacientes ambulatorias (HTA crnicas estables, festaciones de complicacin neurolgica o ceguera
HTA gestacional) hasta 2 3 veces por da en pa- cortical (ver Captulo 14).
cientes crticas internadas. 6.8. Estudios en situaciones especiales
6.3. Evaluacin cardiovascular De acuerdo a criterio mdico, ante sospecha o
Electrocardiograma (ECG) y examen clnico car- antecedente de enfermedades autoinmunes, trom-
diolgico. bofilias, hipertiroidismo, etc.
6.4. Fondo de ojo
Se solicita en el transcurso de los controles 7. Vigilancia de la Salud Fetal
prenatales, en interconsulta ambulatoria con Oftal- Los hijos de mujeres con hipertensin arterial
mologa en los casos de hipertensin crnica y en durante el embarazo tienen riesgo de mayor mor-
pacientes preeclmpticas/eclmpticas con manifes- bimortalidad perinatal, cualquiera sea el trastorno
taciones persistentes de compromiso oftalmolgico hipertensivo. Todas las pacientes con HTA deben
que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos. tener control de la vitalidad fetal.30
6.5. Ecografa renal 7.1. Ecografa obsttrica
En casos de Preeclampsia, alteracin de la fun- La utilidad de este estudio es valorar la biome-
cin renal a edad gestacional temprana, infecciones tra fetal y el volumen de lquido amnitico.
urinarias a repeticin o antecedente de nefropatas. 7.1.1 Biometra fetal
6.6. Ecografa heptica Se reconoce su uso para diagnostico de RCIU.
Realizarla en casos con signos y sntomas que Los parmetros ultrasonogrficos descriptos son:
indiquen posibilidad de complicacin heptica (ver Peso fetal estimado < al percentilo 10.
Figura 2: Algoritmo para la vigilancia de la salud fetal en los estados hipertensivos del embarazo
Internacin
RCIU
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Arteria cerebral media: muestra la redistribucin Criterios de internacin (Recomendacin D)
de flujo sanguneo fetal al cerebro (RCIU). TAS> 150 mmHg, TAD> 100 mmHg o presencia
Vena umbilical: el flujo es siempre continuo y se de sntomas.
vuelve pulstil en casos patolgicos. Preeclampsia.
Ductus venoso: muestra los cambios de gradien- HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta.
te de presiones entre la vena umbilical y el atrio RCIU/Oligoamnios.
derecho.89 Recomendacin A. HIE con TAD> 99 mmHg.
7.4 Cardiotocografa (NST, PTC) HTA crnica con mal control ambulatorio.
La evidencia a favor de la cardiotocografa ante- Causas sociales.
natal no es concluyente y an as es el test ms uti- Incumplimiento al tratamiento.
lizado,47 es accesible y se recomienda ante la falta Se recomienda internacin/observacin (am-
de de evidencia de otros mtodos. Por consenso, bulatoria o diurna) a toda paciente embarazada
se solicita a partir de las 32 semanas, cada 72 hs, con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mmHg
en toda paciente con diagnstico de trastorno hi- para control de TA.
pertensivo, en cualquiera de sus formas, internada
o ambulatoria, hasta el nacimiento. 9. Tratamiento no farmacolgico
La prueba de tolerancia a las contracciones Como en todas las embarazadas el uso de alco-
(PTC) fue el primer test anteparto, luego fue suplan- hol y tabaco se desaconseja. El consumo de alcohol
tado por el non stress test (NST), perfil biofsico puede empeorar la hipertensin materna y el hbito
(PB) y Doppler. de fumar se asocia a desprendimiento de placenta
NST (Evidencia II 2- Recomendacin C). PTC y RCIU. (Recomendacin II-2E).52,84
(Evidencia II 2- Recomendacin B). 9.1. Reposo en cama
7.5. Movimientos fetales Es el tratamiento ms prescripto en las pacien-
El conteo de los movimientos fetales no mostr tes con hipertensin y embarazo. No habiendo
diferencia en los resultados perinatales (prevencin evidencia suficiente para brindar una orientacin
de feto muerto, internaciones, indicacin de induc- clara con respecto a la prctica clnica, el reposo
cin o cesrea). En un estudio multicntrico se ob- absoluto en cama no debera recomendarse como
serv que las mujeres del grupo que contaban los prctica de rutina para la hipertensin en el emba-
movimientos fetales se sintieron ms ansiosas. Sin razo, aunque si la reduccin de la actividad fsica y
embargo se concluy que a las mujeres con tras- de la jornada laboral o el reposo relativo (Recomen-
tornos hipertensivos se les debe explicar la impor- dacin B). Se deber tener en cuenta que reposo
tancia de estar alerta a los movimientos fetales.71 absoluto en cama prolongado aumenta el riesgo de
Recomendaciones tromboembolismo en estas pacientes.57,64,84
Cuando se instala la hipertensin se debe reali- 9.2. Estilo de vida
zar cardiotocografa, que da informacin sobre La actividad fsica de alta intensidad preconcep-
el bienestar fetal (Recomendacin B). cional se asocia a una disminucin en el riesgo de
Las mujeres en trabajo de parto con preeclamp- desarrolla preeclampsia en mujeres con bajo ries-
sia severa deberan tener monitoreo fetal inter- go, dado que dicha actividad reduce los lpidos, la
mitente o continuo (Recomendacin B). tensin arterial y la produccin de citoquinas pro
En el manejo conservador de la hipertensin, la inflamatorias). En pacientes con sobrepeso que ini-
vigilancia fetal se debe realizar con biometra, cian la actividad fsica durante el embarazo no se
doppler de arteria umbilical y volumen de lqui- observo disminucin en el riesgo de desarrollar en-
do amnitico en forma seriada76 (Recomenda- fermedad hipertensiva. La preeclampsia se asocia
cin A). con sobrecarga laboral y stress, incluso en mujeres
con bajo riesgo.84
8. Criterios de internacin 9.3. Reduccin de peso
Se recomienda hospitalizacin en aquellas em- La restriccin calrico-proteica en mujeres con
barazadas que presenten preeclampsia, en cual- sobrepeso o en aquellas con una ganancia excesiva
quiera de sus formas, ya que la presencia de pro- de peso durante el embarazo, no mostro una re-
teinuria, mayor a 300 mg/24 hs implica enfermedad duccin en la incidencia de hipertensin arterial ni
avanzada y el inicio de una fase inestable, en la que preeclampsia. No se recomienda la reduccin de pe-
la salud del feto y de la madre puede deteriorarse so en la prevencin de la hipertensin gestacional.
de forma impredecible.84 (Recomendacin C). Debe evitarse la cetosis en la
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(se asoci a muerte fetal intratero y RCIU respec- presor del SNC (somnolencia-confusin), que puede
tivamente). Recomendacin I D 84 enmascarar prdromos de eclampsia.
Contraindicados en el embarazo: Inhibidores Diurticos: no deben ser utilizados en el emba-
de enzima convertidora (IECA), los antagonistas de razo debido a su marcado descenso del flujo tero-
Angiotensina II (ARA II) por asociarse a RCIU, Oli- placentario, con afectacin fetal y oligoamnios.
goamnios, Muerte Fetal y complicaciones renales del Su uso se reserva exclusivamente ante compli-
recin nacido(Recomendacin II 2 E). caciones severas maternas, como la insuficiencia
10.2.2. Drogas antihipertensivas para uso cardiaca congestiva o edema agudo de pulmn,
endovenoso y oral: oligoanuria.
Tratamiento de la crisis hipertensiva: cuando 10.3 Sulfato de magnesio
TA alcanza >160/110 mmHg (Tabla 6). Reduce el riesgo de aparicin y recurrencia de
Labetalol iv o Nifedipina oral han demostrado eclampsia y debe asociarse al manejo de la pree-
ser eficaces y presentan menores efectos adversos clampsia grave en el perodo antenatal, intraparto
materno-fetales. 2,3,15,21,53,71,84 (Recomendacin I- A) o en el puerperio.2,3,10,12,20,23-25,29,35,55,56,71,75,84,90
Se recomienda utilizar monodroga hasta com- El sulfato de magnesio no debe usarse como
pletar la dosis mxima recomendada. De no lograr- droga antihipertensiva, por lo que debe asociarse
se el descenso de la TA esperado, se podr enton- a las drogas recomendadas para tal fin.
ces asociar un segundo antihipertensivo, hasta Esquema endovenoso del sulfato de magnesio:
alcanzar su dosis mxima. Presentacin: Ampollas de 5 ml al 25% = 1,25 mg
Si la paciente no estaba recibiendo previamente Ampollas de 10 ml al 25%= 2,5 mg
medicacin oral, comenzar a administrar la mis- Dosis de ataque:
ma, o continuar esquema si previamente lo esta- Comenzar con un bolo endovenoso de 5 g de
ba recibiendo, con los debidos ajustes de dosis, sulfato de Magnesio =
en simultneo a la medicacin parenteral, una vez 4 ampollas de 5 ml o 2 ampollas de 10 ml, al 25%
logrado y estabilizado el descenso de TA, as al su- en 10 cc sol dextrosa 5% o sol Ringer, en bolo iv
perar la emergencia y con TA estable, puede pasar lento, a pasar en 15-20 minutos.
a la etapa de mantenimiento va oral. Dosis de mantenimiento:
No se recomienda el uso de Clonidina por su Continuar con un goteo iv de 20 g de sulfato de
asociacin con efecto hipertensivo al discontinuar magnesio (16 ampollas de 5 ml u 8 amp. de 10 ml al
efecto rebote, hipotensin brusca con marcada 25%) en 500 cc de solucin dextrosa al 5% o sol. Ringer.
reduccin del flujo tero-placentario y efecto de- Se recomienda por razones de seguridad utili-
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 79
El gluconato de calcio es el antdoto, y se ad- su diagnstico, antes de la 16a semana (Recomen-
ministrar 1 g iv lento (1 ampolla prellenada). dacin III-B) y hasta la finalizacin del mismo. (Re-
Asegurar adecuado ritmo diurtico horario. comendacin I-A).26,60
10.4. Maduracin pulmonar fetal: 10.6. Tromboprofilaxis
Se recomienda la maduracin pulmonar fe- S consideramos a la preeclampsia como un es-
tal con glucocorticoides en toda embarazada tado fisiopatolgico que implica entre sus factores
hipertensa entre las 24 y 34 semanas.2-4,51,66,71,76,84 de riesgo a la obesidad, la edad materna > 35 aos,
(Recomendacin I A). trombofilias, y enfermedad renal con sndrome ne-
Betametasona: Ampolla de 12 mg (6 mg de frtico, entre otros, y las condiciones que implica
acetato + 6 mg de sulfato) va im. cada 24 hs, su tratamiento como el reposo en cama, compren-
Total: 2 dosis o deremos el porqu del riesgo aumentado que impli-
Dexametasona: ampolla de 6 mg va im. cada ca para el trombromboembolismo pulmonar (TEP).
12 hs, total: 4 dosis. En estas pacientes debe considerarse la trombo-
10.5. Aspirina en bajas dosis profilaxis tanto ante como postparto, sobre todo
En mujeres con alto riesgo para desarrollar hi- en aquellas pacientes que han realizado reposo en
pertensin gestacional y preeclampsia: hiperten- cama durante los cuatro das previos a la finaliza-
sin o preeclampsia en embarazo/s anterior/es, pa- cin del embarazo o luego de una operacin ces-
tologa renal crnica, enfermedades autoinmunes, rea. (Recomendacin III-I).31,45,84
especialmente lupus, trombofilias congnitas y/o Es recomendable indicar medias de compresin
adquiridas (Sndrome Antifosfoldico), diabetes tipo graduada a todas las pacientes, reciban o no profi-
1 y 2, hipertensin crnica,71 la administracin de laxis con heparina de bajo peso molecular.45
AAS en bajas dosis (75 mg/d) se asoci a una reduc- Las mujeres que presenten 3 o ms de los si-
cin estadsticamente significativa de las mismas guientes factores de riesgo para enf. tromboemb-
(RR 0,75, 95% CI 0,66-0,85).5,19,22 lica anteparto, o 2 de los factores de riesgo postpar-
La aspirina (75-100 mg/d) debe administrarse to, deben recibir HBPM45,71,76 (Recomendacin C).
por la noche, antes de acostarse. (Recomendacin Se debe indicar heparina de bajo peso molecular
I- B), desde la planificacin del embarazo o desde (HBPM) ante la presencia de sndrome nefrtico, con
140/90
2 Toma
de TA
140/90 140/90
- +
Normal Anormal
Laboratorio
Normal Anormal
Manejo Ambulatorio:
Con control de TA
Preeclampsia
Citacin a consultorio
de Obstetricia en
7 das
Internacin
Proteinuria de 24hs
Preeclampsia
Leve Grave
MPF
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 81
Se observa mayor riesgo de complicaciones mater- trimestre y semanal durante el 3er trimestre.
nas y/o fetales o progresin a enfermedad severa Seguimiento interdisciplinario en consultorio
cuando el inicio de las manifestaciones ocurre a de Cardiologa.
edades gestacionales ms precoces. (<34 sem)9,80,81 Exmenes de laboratorio peridicos, cada 2 se-
Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo ma- manas, si la evolucin es estable.
yor de desprendimiento de placenta, hemorragia Vigilancia integral de salud fetal.
cerebral, deterioro heptico y renal, coagulacin Fondo de ojo en interconsulta oftalmolgica du-
intravascular diseminada, edema pulmonar, colap- rante el control prenatal
so circulatorio, y eclampsia.81 Evaluar en cada control si presenta criterios de
Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al internacin (ver 8) y asesorar sobre pautas de
nacer, prematurez, y muerte perinatal.9 alarma de consulta por guardia.
13.3 Hipertensin crnica con preeclampsia
13. Hipertensin crnica sobreimpuesta
13.1 Clasificacin: Las hipertensas crnicas tienen riesgo aumenta-
La hipertensin crnica durante el embarazo se do de desarrollar Preeclampsia en sus embarazos,
clasifica como: y en ese caso el pronstico empeora para la madre
Leve: TA 140/90 mmHg. y el feto
Severa: TA 160/110 mmHg. Diagnstico de HTA crnica con preeclampsia
El diagnstico es sencillo en mujeres que refie- sobreimpuesta2-4,16,35,51,71,75,84
ren tomar medicaciones antihipertensivas antes Proteinuria (definida como la eliminacin de
de la concepcin. Sin embargo, puede ser difcil de 0,3 gr o ms de protenas en orina de 24 hs) de
distinguir de la hipertensin gestacional cuando reciente aparicin en mujeres con hipertensin
la mujer se presenta a la consulta luego de la 20 y sin proteinuria al inicio de la gestacin (>20
semana. En estos casos ser importante reevaluar semanas).
a las pacientes en el puerperio alejado, si la hiper- Aumento brusco de la proteinuria en mujeres
tensin persiste ms de 12 semanas posparto, ser con hipertensin y proteinuria basal antes de la
clasificada como crnica. 20 semana de gestacin.
Cuando un diagnstico firme no puede estable- Aumento brusco de la TA en mujeres hiperten-
cerse, ciertos estudios complementarios y datos sas previamente bien controladas.
epidemiolgicos podran indicar una hipertensin Aumento de la TGO y TGP superando valores
crnica: normales.
Fondo de ojo con alteraciones vasculares. Trombocitopenia (recuento de plaquetas
Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG <100,000 /mm3).
(electrocardiograma). Presencia de sntomas neurosensoriales: cefa-
Funcin renal comprometida o nefropata lea persistente, hiperreflexia, visin borrosa,
asociada. escotomas centellantes, diplopa, confusin,
Presencia de otras patologas mdicas que llevan somnolencia, excitacin.
a la hipertensin. Dolor persistente en epigastrio/hipocondrio de-
Multiparidad con historia previa de hipertensin recho, nuseas, vmitos.
en los embarazos previos. El tratamiento farmacolgico para la crisis hi-
Edad materna 40 aos. pertensiva y de mantenimiento y prevencin de la
13.2. Manejo de HTA crnica: eclampsia con sulfato de magnesio siguen los mis-
El objetivo del tratamiento es evitar una crisis mos criterios recomendadas para Preeclampsia.
hipertensiva, aunque no previene la progresin a 13.4 Pronstico
Preeclampsia: La mayora de las mujeres con hipertensin
Modificar medicacin antihipertensiva, en caso crnica tendrn una hipertensin leve a moderada
de estar recibiendo drogas no recomendadas (tensin arterial < 160/110 mmHg) y riesgo bajo de
(ver ms arriba) y ajustarse a indicaciones y complicaciones perinatales.
contraindicaciones y dosis adecuadas de los El riesgo aumenta en las mujeres con hipertensin
antihipertensivos va oral de eleccin (a Metil severa81 o con antecedente de enfermedad cardio-
Dopa-Labetalol-Nifedipina). vascular, renal o patologas asociadas, especialmen-
En HTA crnica leve se establecer control te trombofilias y lupus. Las complicaciones como la
obsttrico ambulatorio cada dos semanas en 2 preeclampsia sobreimpuesta, sndrome Hellp, el des-
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 83
existe sangrado activo, se deber evaluar el fibrin- El manejo antihipertensivo sigue lo recomendado
geno, los PDF o dmero D, tiempo de protrombina y en captulo de preeclampsia grave.
KPTT para descartar progresin a CID. Todas las mujeres con Sndrome Hellp debern
Ecografa abdominal: recibir sulfato de magnesio.
Ante sospecha clnica de hematoma subcapsu- Se deber evaluar a travs de la clnica y el la-
lar, rotura heptica, hemoperitoneo (dolor en hipo- boratorio seriado (cada 8-12 hs) la aparicin de
condrio o abdomen, omalgia, cada del Hto. signos complicaciones como la falla renal, la coagulacin
de shock) o para realizar diagnstico diferencial intravascular (las ms comunes de observar), el
con otras patologas. hematoma subcapsular, la rotura heptica, el des-
15.3 Manifestaciones clnicas: prendimiento de placenta, edema agudo de pul-
Dolor progresivo o brusco en cuadrante supe- mn, dada la elevada morbimortalidad materna
rior derecho y/o epigastrio, omalgia, nuseas, v- que conllevan.
mitos, cada de la TA, signos de shock, oligoanuria, Solo podr contemplarse un manejo expectante
bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la por 24 a 48 hs en madres estables en sus parmetros
intervencin. clnicos y bioqumicos, para lograr induccin de la
15.4 Diagnsticos diferenciales del Sndrome maduracin pulmonar fetal en embarazos menores
HELLP81,83 a 34 semanas, teniendo siempre en cuenta que en la
Prpura trombtica trombocitopnica. mayora de los casos el curso clnico es rpida-
Prpura autoinmune. mente evolutivo.36,80
Hgado graso agudo del embarazo. El manejo especfico del Sndrome Hellp
Sndrome urmico hemoltico del adulto. contempla:
Sobredosis de cocana. Corticoides en altas dosis: Dexametasona 10
Sndrome antifosfolipdico catastrfico. mg iv cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora
Crisis lpica aguda. del Recuento Plaquetario. (Recomendacin III-I)84
Colestasis gravdica. Estudios observacionales y pequeos estudios
Cuadros hpato-bilio-pancreticos agudos (he- randomizados y la experiencia clnica en la
patitis virales, colecistitis, pancreatitis, etc.). Maternidad Sard sugieren que la utilizacin
Anemia megaloblstica aguda. de corticoides puede asociarse con mejora de
15.5 Conducta y manejo del Sndrome HELLP la plaquetopenia a las 24 a 48 hs, disminucin
Se basa en cuatro pilares: de la hemlisis y la LDH a las 36 hs, disminu-
1. El diagnstico temprano. cin de las enzimas hepticas (ms tardo) y
2. La finalizacin expeditiva del embarazo. acortamiento del tiempo de hospitalizacin
3. La terapia intensiva de las complicaciones. materna.62,84,85,86
4. Prevencin de eclampsia con sulfato de magnesio. Estudios randomizados y una revisin Cochra-
La paciente debe ser ingresada para su manejo ne concluyeron que es insuficiente la evidencia
interdisciplinario en Unidad de Terapia Intensiva. para determinar que el uso de corticoides en el
Sndrome Hellp se asocie a una reduccin de la
morbimortalidad materna y perinatal.44,63 Fonse-
ca 2005.
Tabla 10: Criterios diagnsticos de laboratorio del Transfusin de plaquetas: Con recuento pla-
Sndrome HELLP38 quetario < 50.000/dl, con rpida cada y/o coa-
gulopata y sangrado (II-I).
Hemlisis LDH 600 UI/L
Con 20.000/dl previo a la finalizacin del em-
Anormalidad en frotis de sangre
perifrica (Esquistocitos, clulas barazo o puerperio (III-I).84
en timn de rueda, en erizo) Transfusin de glbulos rojos y hemoderiva-
Bilirrubina srica 1,2 UI/L dos: Ante hemlisis o hemorragia.
Ciruga exploratoria: Ante sospecha clnica y/o
Enzimas hepticas GOT > 70 UI/L
elevadas GPT > 40 UI/L diagnstico ecogrfico de rotura espontnea
LDH > 600 UI/L de hematoma subcapsular: shock, hemoperito-
Recuento de 100.000 por mm3 neo, la laparotoma de urgencia, con asistencia
Plaquetas bajo Clase 1: 50.000 por mm3 de Cirujano General y sostn hemodinmica
Clase 2: 50.000 a 100.000 y transfusional intensivo puede salvar la vida
Clase 3: 100.000 a 150.000 (Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos
por mm3 hepticos).77
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 85
serva fetal reducida. Por lo tanto, todas las mujeres presiones sistmicas y cerebrales pueden atenuar-
con preeclampsia deben recibir durante el trabajo se por el pre-tratamiento con labetalol. La anestesia
de parto un estricto control de la frecuencia carda- general puede causar hemorragia intracerebral y/o
ca fetal, auscultatorio y con registros de monitoreo edema de pulmn, si la presin endocraneana est
fetal electrnico y de la actividad uterina (especial- elevada o la TA no est controlada.
mente la hipertona y/o el sangrado vaginal que
puede deberse a un desprendimiento placentario). 20. Seguimiento en el puerperio
Algunas mujeres con preeclampsia leve progresan 20.1. Manejo postparto
a enfermedad severa como resultado de los cambios Durante el perodo del puerperio inmediato, las
en el gasto cardaco y a la secrecin de hormonas de mujeres con preeclampsia deben recibir supervi-
stress durante el trabajo de parto. Por consiguiente, sin rigurosa de la TA y de la sintomatologa. Ade-
todas las mujeres con hipertensin gestacional o pre- ms debe mantenerse un estricto control del ingre-
eclampsia deben tener un registro horario de su TA so de fluidos y de la diuresis. Es recomendable en
y control de reflejos osteotendinosos y deben ser in- preeclampsia grave con o sin complicaciones, que
terrogadas acerca de sntomas neurosensoriales de ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos, para
nueva aparicin que puedan hacen sospechar el agra- su manejo interdisciplinario.
vamiento de la enfermedad. Estas mujeres normalmente reciben fluidos iv
Se deber tener en cuenta durante el trabajo de durante el trabajo de parto o como resultado de la
parto el estricto control del balance de ingresos de prehidratacin antes de la administracin de la pe-
fluidos y egresos, para evitar el riesgo aumentado ridural, y fluidos iv dados durante la administracin
de estas pacientes de complicarse con edema agu- de ocitocina y sulfato del magnesio en el trabajo de
do de pulmn84 (Recomendacin II-1B). parto o cesrea y post parto. Como resultado, las
mujeres con preeclampsia severa tienen un aumen-
19. Analgesia - anestesia to del riesgo de edema pulmonar y exacerbacin
La analgesia materna durante el trabajo de parto de su hipertensin severa.3,71,84 Se debe establecer
y parto puede proporcionarse mediante opioides un riguroso plan de aporte de fluidos,84 tanto iv, la
sistmicos o mediante anestesia peridural. La anal- ingesta oral, los hemoderivados, y estricto control
gesia peridural es considerada el mtodo preferido de diuresis, evaluando requerimientos de antihi-
de alivio de dolor en las mujeres con hipertensin pertensivos y sulfato de magnesio en las 24 hs post
gestacional y preeclampsia.3,40,71,84 nacimiento o desaparicin de sntomas de eclamp-
La anestesia peridural debe tener en cuenta la sismo o eclampsia.
vasopleja simptica, con disminucin del gasto No utilizar ergotamina para la retraccin uterina,
cardaco, hipotensin y mayor disminucin del flu- sino ocitocina en infusin iv o im. o carbetocna iv,
jo placentario que normalmente ocurre con esta de ser necesario.71,84
anestesia. Debe usarse un catter y expansin de Se deber considerar la Tromoboprofilaxis en el
volumen estrictamente controlada para prevenir puerperio, tanto en parto vaginal como en cesrea,
progresin a edema agudo de pulmn. (Recomen- con heparina de bajo peso molecular, enoxaparina,
dacin II-1B).84 o en su defecto, con heparina sdica, subcutneas,
Est contraindicada cuando hay coagulopata y luego de 8 horas de la remocin del catter espinal
trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de y deambulacin precoz, si el estado de la paciente
50,000/mm3).61,84 lo permite.
Tanto la peridural, espinal, o las tcnicas com- En general, la mayora de las mujeres con hiper-
binadas son consideradas el mtodo de eleccin tensin gestacional normalizan la TA entre los pri-
para la cesrea.3,35,84 meros das hasta las primeras semanas post parto.
En las mujeres con preeclampsia severa, la anes- En las mujeres con preeclampsia la hipertensin
tesia general aumenta el riesgo de aspiracin y di- puede tomar un tiempo ms largo para resolverse.
ficultades en la intubacin debidas al edema de la Se discontinan las medicaciones antihipertensi-
va area y se asocia con marcados aumentos en las vas si la TA se normaliza durante por lo menos 48
presiones sistmicas y cerebrales durante la intu- horas.71,84,92
bacin y extubacin. Las mujeres con edema larn- 20.2. Lactancia
geo pueden requerir intubaciones despiertas bajo Tanto los beta bloqueantes, especialmente
observacin con fibra ptica con disponibilidad Labetalol, como los bloqueantes de los canales de
para traqueotoma inmediata. Los cambios en las calcio y la Alfa Metil Dopa han demostrado ser dro-
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 87
con las mujeres que no presentaron preeclampsia Indicacin relativa: acetato de medroxiproges-
como antecedente.92 terona.
Sin embargo el antecedente de preeclamsia no Contraindicacin relativa: Anticoncepcin Oral
sera solo un factor de riesgo para enfermedad vas- Combinada y Anticoncepcin Inyectable Combi-
cular sino una manifestacin de la enfermedad en- nada.
dotelial subyacente. Hipertensin crnica:
Por lo que se recomiendan cuidados en la salud Con niveles de TA sistlica >160 y diastlica
destinados a prevenir las complicaciones mayores >100:
derivadas de la enfermedad vascular.92 Indicacin absoluta: DIU con cobre.
21.4 Anticoncepcin Indicacin relativa: DIU con LNG y anticoncepti-
Se deber tener en cuenta que las mujeres con vos con progestgenos solos.
condiciones mdicas que puedan hacer del embarazo Contraindicacin relativa: AMP
un riesgo inadmisible en su salud, los mtodos de ba- Contraindicacin absoluta: anticoncepcin oral
rrera o aqullos basados en la conducta, pueden no combinada y anticoncepcin inyectable combinada.
ser la opcin ms adecuada para ellas. OMS 2007.95 Hipertensin crnica:
Por lo tanto la eleccin del MAC debe tener en Con enfermedad vascular.
cuenta el criterio mdico, la eleccin voluntaria Indicacin absoluta: DIU con cobre.
de la mujer y las caractersticas de uso correcto Indicacin relativa: DIU con LNG y anticoncepti-
del mismo. vos con progestgenos solos.
Por otro lado como regla general antes de pres- Contraindicacin relativa: AMP.
cribir un mtodo anticonceptivo hormonal se re- Contraindicacin absoluta: Anticoncepcin Oral
comienda la evaluacin de la causa y del nivel de Combinada y anticoncepcin inyectable combinada.
hipertensin, siempre se debe tomar la tensin ar-
terial antes de prescribir el MAC, ya que las mujeres
a las que se le indic un MAC hormonal sin cono- Anexos
cer su status hipertensivo tuvieron mayor riesgo
de infarto agudo de miocardio y ACV isqumico.95,97 Anexo 1
21.4.1 Recomendaciones de mtodos Recomendaciones para la
anticonceptivos: medicin de la tensin arterial
Para la indicacin de los mtodos anticoncep-
tivos nos basaremos en las recomendaciones rea- 1. La toma debe realizarse con la paciente sentada
lizadas por la OMS en el 2007 en referencia a los con el brazo a la altura del corazn. (B-2 a).
estados hipertensivos:95 2. Debe utilizarse un manguito apropiado que cu-
Para la eleccin del mtodo se clasificaron los bra como regla prctica, 1,5 veces la circunfe-
cuadros hipertensivos de la siguiente manera: rencia del brazo. Las pacientes con sobrepeso
Mujeres con antecedente de hipertensin gesta- usualmente no tienen presin sangunea ms
cional. alta, sino que los manguitos pequeos causan
Mujeres con hipertensin crnica leve o severa. lecturas falsamente altas. Utilice un manguito
Mujeres con enfermedad vascular. grande (B-2a).
Hipertensin crnica (con control de TA ade- El tamao de la bolsa es importante, se reco-
cuado) y mienda: Circunferencia en la mitad del brazo 17
Antecedente de hipertensin gestacional (con a 29 cm. Ancho de la bolsa 11 cm, largo de la
TA normal al momento del examen clnico). bolsa 23 cm.
Indicacin absoluta: DIU con cobre o liberador Circunferencia 30 a 42 cm: Ancho 12,5 cm-largo:
de LNG, tambin tienen indicado los anticonceptivos 35 cm.
con progestgenos solos. El manguito debe estar colocado 2-3 cm por en-
Indicacin relativa: Anticonceptivos orales com- cima del codo.
binados o anticonceptivos inyectables combinados. El estetoscopio se colocar donde se palpe la
Hipertensin crnica: arteria braquial.
Con niveles de TA sistlica140-150 y diastlica Se insuflar el baln suavemente hasta que se
90-99: deja de escuchar el pulso y se seguir hasta 30
Indicacin absoluta: DIU con cobre, DIU libera- mm, mas alto puede ser doloroso para la pa-
dor LNG, progestgenos orales. ciente.
Gua de prctica clnica: estados hipertensivos del embarazo 2010 Di Marco I et al. 89
75, y 87% respectivamente. Sin embargo, cuando el 2. ACOG 2004 American College of Obstetricians and
punto de corte es de 0,14 la sensibilidad y el VPN es Gynecologists. Diagnosis and management of pree-
del 100%, pero la especificidad cae un 51% debien- clampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2004. ACOG
Practice Bulletin #33.
do ser confirmada con una proteinuria de 24 horas.
3. Lowe S, Brown M, Dekker G, et al. Australia and
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Mtodo cualitativo of hypertensive disorders of pregnancy. Australia
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El extremo de la tira se introduce 30 segundos 2009;49:242-246.
en la orina, recolectada (chorro medio) y se sacude 4. Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. Australasia
golpendola al costado del contenedor. El resultado 2000. Consensus Statement. The detection, investiga-
tion and management of Hypertension in pregnanacy:
luego se lee por comparacin del color que adquie-
executive summary. Recommendations from the
re la superficie de la tira en contacto con la orina Council of the Australasian Society for the Study of
con la tabla de colores sobre la etiqueta. Hypertension in Pregnancy. 2000. Aust NZJ Obstet
Valores de 2+ o mayores se consideran posi- Gynecol 2000;40(2):133-138.
tivos para el diagnostico de proteinuria signifi- 5. Askie L, Duley L, Henderson D, Stewart L. Antiplatelet
cativa. agents for prevention os pre-eclampsia: a meta-analysis
Sin embargo, dada que es un mtodo cualitati- of individual patient data. Askie L. 2007. Lancet
vo basado en la concentracin de protenas puede 2007;309:1791-98.
6. Atallah 2006. Atallah A. Anticonvulsant therapy for
presentar falsos negativos y especialmente falsos
eclampsia. The WHO reprolductive health library 2006.
positivos en presencia de: sangre o semen, ph uri- 7. Beardmore KS, Morris JM, Gallery ED. Excretion of
nario mayor a 7, detergentes y desinfectantes; se antihypertensive medication into human breast milk;
recomienda su confirmacin por los mtodos cuan- a Systematic Review. Beardmore 2002. Hypertens
titativos anteriormente descriptos. El diagnstico Pregnancy 2002;21:85.
con tiras reactivas en orina para la determinacin 8. Annette E. Bombrys, DO; John R. Barton, MD; Elizabeth
de proteinuria no remplaza a la recoleccin de ori- A. Nowacki, DO; Mounira Hbil, MD; Leeya Pinder,
MD; Helen How, MD; Baha M. Sibai, MD. Expectant
na de 24 horas, que deber seguir siendo utilizado
management of severe preeclampsia at less than 27
para el diagnstico de preeclampsia. Su valor en el weeks gestation: maternal and perinatal outcomes
diagnstico de presencia de enfermedad, cuando el according to gestational age by weeks at onset of
test es positivo 1+ o ms, es til debido a su tasa de expectant management. Bombrys 2008. Am J Obstet
falsos negativa del 10%, pero no autoriza a tomar Gynecol 2008;199(247):e1-247.e6.
decisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento en 9. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, Macpherson C, Hauth
estas pacientes (terapia con sulfato de magnesio, J and Lindheimer MD. Adverse Perinatal Outcomes are
Significantly Higher in Severe Gestational Hypertension
interrupcin del embarazo, internacin), debido a
than in Mild Preeclampsia. Buchbinder 2002. Am J
alta tasa de falsos positivos. Su valor negativo no Obstet & Gynecol 2002;186:66-71.
excluye el diagnstico, pero permite descartar una 10. Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium
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