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LABC de la garde

Activit pour les rsidents 1 du programme de mdecine interne


Date : 20 juin 2014

Admission (mmo de ce quil est possible de demander)

Admission mdecine interne (soins intensifs VS soins intermdiaires VS tage)


Tlmtrie
SV : rgulier vs q1h X 3 puis q2h X 3 puis rgulier
O2 pour saturation > 92% (possiblement moins chez MPOC svre 88-92%)
Signes neuro : q15 min X 4 puis q1h
Aviser quipe mdicale si : (par exemple) : TAS < 100, FC > 100, si besoin O2 , etc
Dite / NPO
Mobilisation selon tolrance/repos strict/fauteuil TID
Cycles glycmiques
Sonde urinaire
Bilan in/out
Peser ID
Aviser si diurse < 120 cc/4h ou < 30 cc/h X 2h
Cathtrisme urinaire PRN si bladder scan > 250 cc, tenter de faire uriner le patient
Inspirex 5 min q 1h
Si temprature >38,3 : Hmoc X2
Niveau de soins
Consultation mdicale et/ou autres professionnels (ex : RAD compromis)
Agent de scurit au chevet et/ou contentions PRN

Labo :
FSC, ions, ure, crat, glycmie, INR/TCA
Ck-tropo, ECG, BNP
RX poumon, SMU-DCA, hmoculture X 2, VS/PCR
Gaz capillaire, Lactate
TSH, Ca/ph/mg, albumine
Bilan hpatique, Bilan pancratique
Bilan lipidique, HBA1C, bilan martial, pr-albumine
Frottis, LDH, haptoglobine, fibrinogne, D-dimre, LDH
Imagerie : cho, TDM
Grouper-croiser culots en rserve
*Pour un bilan septique, considrer : FSC, ions, u/c, Hmoc x2, SMU-DCA, RX PMS, Bilan hpatique,
Bilan pancratique, Gaz capillaire, Lactate, INR/TCA

Rx du patient :
En gnral on represcrit les mdicaments du patient lors de ladmission. Par contre, il faut se questionner
sur la pertinence de continuer chaque Rx selon la raison dadmission du patient et larrter au besoin.
Par exemple : suspendre glucophage, hypoglycmiant oraux, IECA/ARA, lasix chez pt avec IRA. Suspendre
hypotenseur chez pt avec hypotension etc.

Rx frquents ajouter au besoin lors de ladmission :


Solut
Tylnol 650 mg po q4h PRN
Ativan 0,5 mg 1mg po HS PRN

1
Gravol 50 mg PO/IV q 6h PRN
Protocole insuline
Pantoloc 40 mg po die
Lax-A-day 17 g (1 sachet) PO die VS Colace 100 mg 2 co po HS PRN + Sennokot 2 co po HS PRN
Thiamine 300 mg IV X 3 jours si ROH (dose prophylactique)
Ativan 1 mg po TID-QID + 1 mg po q1h PRN si sevrage ROH (ne pas donner si somnolent)

Thromboprophylaxie :
Hparine 5000 Units s/c BID / Fragmin 5000 Units s/c id / Lovenox 40 Units s/c id / Arixtra 2,5 mg s/c id

Prparation rnale pour patient avec IRC ncessitant examen avec contraste
Il demeure toujours une controverse dans la littrature entre lhydratation avec NS 0,9% et Bicarbonate
dans DW5%.
o *****Solut NS 0,9% 1 cc/kg/h 12h avant et 12h aprs contraste *****
o Solut Bicarbonates 3 ampoules/L dans DW5%, 3 cc/kg 1h avant puis 1cc/kg/h pour 6h aprs
contraste.
o Mucomyst 600-1200 mg po BID la veille et la journe mme (trs controvers dans la
littrature, certains patrons y tiennent)

Prparation pour colonocospie


NPO la veille
- Colo longue :
Si tt le matin : Colyte ou GoLytely 4L PO la veille de la colo
Si plus tard (fin AM) : Colyte ou GoLytely 2L la veille + 2L le matin de la colo Dulcolax 10 mg po 19h00 x
1 dose
- Colo courte : Fleet IR (souvent X2) le matin de la colo

APPELS LES PLUS FRQUENTS


Glycmies

a) Les insulines : comment sy retrouver ?

Dbut Dure
Type dinsuline Nom Pic daction
daction daction
Lispro (Humalog) 5-15min 30-90min 3-4h
Action trs rapide Aspart (NovoRapid)
Glusiline (Apidra)
Humulin (R) 30-60min 2-3h 6-8h
Rgulire ou action
Novolin ge (Toronto)
rapide
NPH : Humulin (N) 2-4h 4-10h 12h
Action intermdiaire Novolin ge (NPH)

Glargine (Lantus) 2-4h Aucun 24h


Action prolonge Detemir (Lvmir) 2-4h Aucun 16-24h

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Plusieurs diminuent les doses d'insuline du 1/3, voir du 1/2 a l'admission du patient p/r sa prise domicile
et s'ajustent par la suite, l'hypothse tant que le pt risque de moins manger l'hpital. court terme, des
glycmies lgrement plus leves sont prfrables des hypoglycmies.

b) Exemple de protocole dinsuline


b.i) Voici des exemples de protocole standard pour le diabtique type II non-insulinothx

Protocole insuline R selon glycmie QID

<8 : 0u <8 : 0u <10 : 0u


8,1-10 : 2u 8,1-10 : 2u 10,1-13 : 2u
10,1-12 : 4u 10,1-13 : 4u 13,1-16 : 4u
12,1-14 : 6u 13,1-16 : 6u 16,1-19 : 6u
14,1-16 : 8u 16,1-19 : 8u >19 : 8u
16,1-18 : 10u >19 : 10u
>18 : 12u
dose HS ou si ne salimente pas

b.ii) Si le patient prend dj de linsuline ou quil sagit dun Db de type I, il est prfrable de
represcrire le mme type dinsuline que le patient prend dj plutt que de la cesser et de faire
un protocole avec de la R. Vous pouvez par exemple donner sa longue action (NPH ou lantus)
et faire un protocole dajustement avec sa rapide (R ou Humalog/Novorapid).

Vous pouvez aussi faire une chelle dauto-ajustement pour un meilleur contrle, du genre :

-Lantus 14 HS rgulier
-Humalog 8 units TID aux repas + protocole dajustement Humalog aux repas TID :
si glycmie :
<3,0 : ne pas donner et aviser 6,1-10,0 : mme dose
<4,0 : -6 units 10,1-13,0 : +2 units
<5,0 : -4 units 13,1-16,0 : +4 units
<6,0 : -2 units >16,1 : +6 units
NB : Chez les Db de type I, ils sont souvent capable dajuster eux-mmes leur
glycmie et ont leur propre protocole

c) Le cas du diabtique jeun pour un examen le lendemain


c.i) Patient sous insuline N et R

Ne pas donner la R du matin


o NB : prescrire un protocole de R si le patient na pas son examen dans la
matine ou demeure jeun pour plus longtemps
Donner 2/3 N (longue action) du matin
Mettre un solut physiologique (ex : Mix1/2 F 60cc/h) le matin
Cesser solut et reprendre dose usuelle lorsque reprend son alimentation

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c.ii) Patient avec HGO

Ne pas donner HGO le matin de lexamen (mme le glucophage)


Solut Mix1/2 force 30 cc/h le matin
Prescrire un protocole dinsuline R
Reprendre HGO lorsque reprise de lalimentation normale et cesser solut

c.iii) Patient sous insuline lantus/levemir et humalog/novorapid ?

Donner la lantus normale (prescrite le matin ou le soir davant)


Ne pas donner linsuline ultra-rapide le matin de lexamen

Important: un diabtique de type 1 doit toujours recevoir une insuline basale mme s'il ne
salimente pas

d) Hyperglycmie
d.i) Principe : lhpital, il nexiste pas de rgle evidence base pour lajustement de linsuline en
aigu. On prfre viser des glycmies en bas de 10 tout en vitant les hypoglycmies. On
trouve moins pire lhyperglycmie transitoire plutt que le code ltage sur une
hypoglycmie Le but du service de garde en hyperglycmie est dajuster la glycmie pour la
nuit et non pas de refaire tout le protocole dinsuline dun patient dj admis. Cest le travail de
lquipe de jour

d.ii) Demander les questions suivantes :


A-t-il ou va-t-il manger ?
A-t-il reu son insuline et combien reoit-il (par jour)
Prescrire un STAT avec de linsuline R ou insuline Humalog (si cest ce que prend le
patient)
o Truc : y aller selon les doses approximatives du protocole dinsuline si
nest pas prescrit.
o Ex : glycmie 18 quon veut ramener normale : donner 8 u s.c
o Une unit dinsuline fera baisser la glycmie de 1-2u (mais cela peut varier bcp
selon linsulinorsistance !) Donc sadapter selon si le patient prend de linsuline
ou pas.
Dans le doute, demander un contrle pour la nuit

e) Hypoglycmie

e.i) Pour le patient diabtique, lhypoglycmie = < 4,0


e.ii) Les symptmes surviennent gnralement < 3,3 et surtout < 2,8
e.iii) Les glucomtres sont imprcis en bas de 4,0
e.iv) Demander si :
Symptomatique ou non
o 1) En premier, symptmes adrnergiques : tachycardie, tremblement, chaleur
o 2) En deuxime, symptmes neuro-glucopnique : confusion, ralentissement,
convulsion, coma
o 3) Hypoglycmie masque chez le diabtique de longue date ou pt sous B-
Bloquants, ils nont plus les symptmes adrnergiques.
Si peut manger : collation, jus, ne pas oublier les protines

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Si jeun ou hypoglycmie svre symptomatique : 1 ampoule DW50% IV puis solut
avec sucre! Soit DW5% ou Mixte1/2F ou mme DW10% si trs svre.
Si incapable dinstaller une voie au patient et quil ne peut en prendre PO, considrer
glucagon 1mg IM.
Reprendre glycmie q15-30 minutes ad normalisation puis selon gravit.

Constat de dcs

Le constat de dcs est un appel frquent sur les gardes. Toujours demander si le dcs est attendu ou
non. Si dcs inattendu, appeler le patron afin de laviser.
En gnral la famille du pt est avise par le personnel. Sinon, idalement, ne pas annoncer le dcs au
tlphone, mais aviser la famille de se prsenter l'hpital.

Vrifier si la famille est au chevet et sinformer sils sont prts ce que vous passiez (pour viter de
prcipiter les choses).

Afin de constater le dcs, il faut ausculter le cur/respiration pour 60 secondes et valuer le rflexe
pupillaire le rflexe la douleur autre rflexe tronculaire (cornen, gag, etc.). Toujours noter lheure du
constat.

Considrer le don de tissus. Hma-Qubec 1 888-366-7337 # 2 (sauf si exceptions)


Considrer aviser le coroner si indiqu ex: dcs violent, accidentel,... (en discuter avec patron au
prealable)
Ne pas offrir d'autopsie d'emble, sauf si cliniquement indiqu ex: dcs cause inconnue

Rsultats de laboratoire dun patient quon ne connat pas

a) Quand transfuser ?
a.i) Questions se poser :
Est-ce que le prlvement a t effectu correctement ?
Est-ce que le patient saigne activement ?
Est-ce que le patient est coronarien ?
Y a-t-il un seuil de transfusion dtabli par lquipe traitante ?
a.ii) De faon trs gnrale, les seuils suivants sappliquent
Hb < 70 pour le patient non coronarien qui ne saigne pas activement
Hb < 70-80 pour le patient coronarien qui ne saigne pas activement
Il ny a aucune tude pour le patient en infarctus aigu. Il est prudent de viser un seuil plus
lev dans ce contexte (ex : Hb < 90)
Si le patient saigne activement (ex : HDH), dcision de transfuser base sur plusieurs
facteurs : niveau Hb, quantit saignement, instabilit hmodynamique, comorbidits etc.
NB : Lidal est vraiment que lquipe de jour fixe un seuil transfusionnel clair dans le dossier
pour lquipe de garde.
NB : Lasix mi-culot ou entre les culots pour pt risque de surcharge (ex : Lasix 20mg IV)
NB : Un culot augmente lHb denviron 10.

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b) Rpltion K, Mg, P, Ca

Besoins journaliers :

Glucose : 5 g/h (pour viter protolyse)


Na : 1-2 mmol/kg/j = 140 meq/j
K : 1 mmol/kg/j = 70 meq/j
Ca, Ph, Mg : 15 meq/j
4 g de MgSO4 = 16 meq
1g gluconate Ca = 4,65 meq
1g chlorure Ca = 13,6 meq

1. Potassium
a. Le plus frquemment abaiss (le plus frquemment mesur!). Causes frquentes : dilution
avec un solut sans K+, diurtique, No/Vo, dnutrition
Ajouter KCl dans solut (ex M1F + 20 meq/L KCl) si patient a un solut pour une autre
raison
20 meq/L empche que le patient ne se dilue davantage
40 meq/L permet une certaine rpltion
NB : 100-120 cc/h et moins, on peut mettre 40 meq/L mais plus haut que cela, cest 20
meq/L. Jamais de bolus avec un solut qui contient du K+!
NB : pour lHDQ, ne pas rplter les hypokalimies post-hmodialyse ou chez les patients
avec dialyse pritonale.
La correction PO si possible (plus simple, plus scuritaire et aussi efficace/sinon plus)
Si pt avec TNG, pouvons donner KCl liquide via TNG
NB : 100mEq de K-Dur augmente la kalimie denviron 1
Si hypoK+ rfractaire, vrifier si hypoMg associe
b. 2,8-3,5 et asymptomatique
Kdur 40 meq po BID TID X 48h (pour viter que la prescription soit oublie et renouvele
indfiniment !)
Changer le solut qui na pas de potassium et en ajouter 20-40 meq/L
c. <2,8 ou symptomatique :
KCl 10 meq / 100cc NS en 1h (rptable X 2) Svt trs douloureux, ralentir la perfusion pour
diminuer la douleur
Kdur 20 meq : 3 co po TID
d. Si <2,5, il existe des protocoles dans les units de soins intensifs.
e. NB : En IV : vitesse de max 20 mmol/h IV et cela est plus scuritaire par voie centrale (risque
thrombose et hyperkalimie)

2. Magnsium, phosphore et calcium


a. Frquemment les 3 seront abaisss si dilution ou dnutrition.
b. Les dficits lgers (surtout par dilution) nont pas ncessairement besoin dtre corrigs si le
patient salimente, sauf si arythmie, dnutrition, faiblesse, tr.neuro, USI
c. PO ou IV ?
PO : si patient asymptomatique, dficit lger. Inconvnient : DIARRHE!
IV : si dficit modr svre, plus rapide et plus efficace. Inconvnient : Se donne sur 4h.
Certains hpitaux ont des protocoles pour la rpltion ionique. Informez-vous !
d. Pour la correction, on commence par le dficit le plus svre et si tous quivalents, il est
prfrable de corriger soit Mg ou Ca (risque darythmie). Phosphore rarement une urgence,
sauf si svrement abaiss.

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e. NB : ne jamais rplter IV simultanment ; cest un aprs lautre

3. Phosphore (N : 0,8-1,45)
a. >0,4 0,6 : on sinquite chez patients dnutris/ROH ou arythmie
b. <0,4 : on sinquite
IV : 30 mmol de phosphate de sodium ou potassium/250 cc DW5% ou NS en 4h (certains
hpitaux ne gardent pas le phosphate de potassium).
PO : phosphate effervescent 500-1000 mg PO BID TID (NB : donne la diarrhe)

4. Magnsium : (N : 0,7-0,98)
a. >0,5-0,6 : on sinquite si patient dnutri/ROH ou arythmie
b. <0,5 : on sinquite
PO: Magnsium rougier 15-30 ml po BID-TID (NB : donne la diarrhe)
IV : 2-4g sulfate de Mg/250 D5% ou NS en 4h

5. Calcium: (N : 2,15 2,60) Ionis : (N : 1,09-1,30)


a. Important : corriger la calcmie pour lalbumine !
Truc : si baisse de 10 dalbumine : augmenter calcmie de 0,2
b. <1,9: on sinquite si patient symptomatique ou baisse aigue
c. <0,75 (calcmie ionise) : idem
IV : gluconate de calcium 2-4g/250 cc NS/DW en 4h ou 1g de chlorure de calcium/250 cc en
4h ou 10 ampoules de gluconate de calcium/ 1L NS/DW 60-120 cc/h
Pour les dficits critiques, on peut donner une ampoule de gluconate en flush IV mais cest
contre-indiqu avec le chlorure.

Exemple de rpltion pour un patient avec dficit modr


Ph : 0,48 Mg : 0,51 Ca : 1,90 K+ : 2,7 Albumine : 25
Kdur 40 meq PO BID + MIX1F 80-100 cc/h avec 20 meq/L KCl
4g sulfate de Mg/250 D5% en 4h puis
Pas de rpltion en calcium car corrig avec albumine = 2,20
NB : si dficit plus critique, les donner en 2h.

Et le choix du solut dans tout a ???

Solut Na+ Chlore K+ Ca+ Lactate Dextrose Distribution


(meq/L) (meq/L) extracellulaire
initiale (NB : ensuite,
cest 1/3 qui reste
intravasculaire)
NaCl 3% 513 513 0 0 0 0 100%
NaCl 0,9% (NS) 154 154 0 0 0 0 100%
Lactate Ringer 130 112 5,4 1,84 28 0 97%
NaCl 0,45% 77 77 0 0 0 0 73%
Dextrose 5% 0 0 0 0 0 5g/100ml 40%

Normal salin
o 100 cc/h, = 2,4 L / jour = 369 meq Na/j
o NB : besoin quotidien = 140 meq/j
o Meilleur choix pour rpltion volmique car reste davantage en intravasculaire

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Salin 0,45%
o A 70 cc/h = 130 meq/j donc plus prs de besoin en sel journalier si le patient na pas besoin
de rpltion volmique.
Lactate ringer
o Les patients qui reoivent une grande quantit NS (ex : choc septique), sont plus risque
dacidose hyperchlormique (qui va aggraver acidose mtabolique septique). Donc, aprs
quelques bolus de NS, certains prfrent changer pour du LR qui contient moins de chlore et
des bicarbonates (via la mtabolisation des lactates en bic au niveau hpatique). Cela
demeure un sujet controvers!

c) Hyperkalimie
Hyperkalimie lgre (K : 5.0-6.0) : Gnralement peu inquitant, cesser mdicament contributoire
Hyperkalimie modr (K : 6.0-7.0) : Requiert une prise en charge mais relativement faible risque
de compliquer en aigue. Noter que les patients dialyss peuvent parfois tre observs avec ce
niveau de K si dialyse prvue le lendemain
Hyperkalimie svre (K> 7.0 ou changement lECG) : prise en charge immdiate avec
monitoring

Traitement :
Vrifier la glycmie
Faire un ECG si K > 5.5, si largissement du QRS ou bradycardie inexplique, traiter
comme une hyperkalimie svre.
Traitement selon svrit de lhyperkalimie, changement lECG
Toujours mettre une sonde chez patient avec hyperkalimie svre
Cesser mdicaments contributoire (IECA/ARA, AINS etc)

3 classes de mdicaments :
1) Stabilisation des membranes
a. Si anomalie lECG (largissement du QRS surtout) : Gluconate de calcium 1 amp
STAT rpter ad normalisation du QRS (Chlorure de calcium si voie centrale
disponible)
2) Redistribution cellulaire
a. Insuline (Rgulire) 10 Units + 1 ampoule D50% (il est sage de partir un solut
dextros par la suite afin dviter une hypoglycmie).
b. Bicarbonate (solution 3 amp dans 1L D5%, donne sur 1-4 heures) : Si acidose
associe.
c. Ventolin 10-12 puff
3) Sortie potassium du corps
a. Kayexalate 30 g PO ou IR STAT puis 15 g bid-tid. Efficacit controverse. Sassurer
que le patient nest pas en ilus/obstruction avant dadministrer, cas de ncrose
intestinale rapports. Nest pas ncessaire dans tous les cas.
b. Lasix : Peut tre utilis chez patient avec statut volmique adquat. Maintenir volmie
avec solut au besoin.
c. Dialyse : Traitement ultime si hyperkalimie rfractaire. Doit tre considr
prcocement car dlai de quelques heures entre dcision daller vers la dialyse et le
moment ou la dialyse est en marche

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d) Hyponatrmie

Souvent lgrement hors des limites normales mais rarement dans le range de ncessiter une
intervention immdiate.
Frquente et souvent minime avec hypervolmie
Pseudohypo possible avec osmoles efficaces (glucose, protines, lipides)
Iatrognique possible (Rx, irrigation Chx Uro, etc.)
Investigations selon le contexte (dj connu?) : Autres ions, FSC, u/c, glycmie, Na urinaire,
Osmol Urinaire + srique...
HypoNa hypoosmotique divise en 3 groupes : Hypervolmique Euvolmique,
Hypovolmique
>125-130mmol/L : Rarement Sx sauf si installation rapide (No/Vo possible)
<125mmol/L : Sx neuros (coma, convulsion, lthargie, cphale)
Le traitement est ajuster selon la cause.
ATTENTION : pas plus de 0,5 mmol/L/h.
Faire contrle ionique +/- rapproch selon rapidit de la baisse (aux 2-4h en general). Si
correction trop rapide : donner eau libre po ou via TNG +/- solut de dextros 5%.

e) Gaz capillaire chez MPOC/asthme

1. Comme toujours, il faut savoir comment le patient se comporte cliniquement. La saturation, ltat
de conscience (!) et les signes de fatigue respiratoire doivent tre valus (par exemple, utilisation
des muscles accessoires, respiration paradoxale, tachypne ++)

2. Il est toujours intressant de savoir le niveau de soins du patient Est-ce que lIET et la VNI sont
des options thrapeutiques ? Et aussi, transfert lUSI ou non ?

3. Lvolution des paramtres du gaz capillaire est importante


a. Le patient MPOC en dcompensation aura une PaCO2 qui progressera ainsi quune diminution
du pH (acidose respiratoire).
b. Par contre, le patient MPOC peut avoir une PaCO2 de base leve ( CO2 retainer ), do
limportance de vrifier les valeurs antrieures.
c. Par contre, un patient asthmatique se prsente gnralement avec une alcalose respiratoire
(augmentation de la drive respiratoire). Une PaCO2 augmente signifie donc une fatigue
respiratoire importante et un risque de progression vers linsuffisance respiratoire. Une PaCO2
normale doit galement tre interprte avec prudence.

4. Introduction de bronchodilatateurs / corticostrodes


a. Si le patient est capable de bien prendre ses BD en inhalation, cette voie est aussi efficace que
la nbulisation. Sinon, y aller avec la nbulisation (surtout si patient trs tachypnique et/ou
dsature et/ou dment)
b. Recette de nbulisation utilises frquemment pour les cas modrs svres :
Ventolin 1cc/2cc atrovent STAT puis
Ventolin 1cc/2cc NS q20-30 minutes X 2 puis
Ventolin 0,5-1cc/2cc Atrovent q4h en alternance avec Ventolin 0,5-1,0 cc /2cc NS q1h
PRN
Ne pas oublier de cesser le spiriva si on donne de lAtrovent

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c. Recette de ventolin en arosol-doseur avec arochambre
Ventolin 4-8 inh STAT puis
Ventolin 4 inh q20-30 min X 2 puis
Ventolin 4 inh q1h PRN
Dans ce cas, le patient continue prendre son spiriva sil en prenait
d. Ne pas oublier la prednisone si non reu (50 mg PO STAT puis ID ou solumdrol 40-125 mg
STAT puis 40 mg q 6-8h)
e. Initiation de la VNI
Dans la plupart des hpitaux, la VNI se fait aux soins intensifs. Par contre, certains
dpartements acceptent la VNI nasale ltage (tages de cardiologie dans la plupart des
centres et la plupart des tages de lIUCPQ). Demandez de laide au besoin !

Chute

a. Obligation du personnel dappeler un mdecin lors dune chute


b. Le personnel infirmier est tenu de remplir un rapport dincident (mais que nous navons pas
signer).
c. Demander les questions suivantes :
Quest ce qui sest pass ? (mcanisme de la chute)
Chute avec ou sans consquence ?
Cogn la tte (ecchymose VS plaie ) ? Paralys ? Altration de ltat de conscience ?
Douleur importante (Fx hanche ?)
Patient anticoagul ? (hparine, coumadin, NACO)
Conduite :
1) Prendre signes neuro q1h X 2h
2) Si confus : HSD/TCC vs dlirium ? regarder lhistoire dans le temps. Si doute : TACO.
3) Plaie ? amusez-vous !
4) Vous ntes pas obligs daller voir tous les patients qui chutent, utiliser votre jugement.

Dlirium

1. Aigu
a. Un tat dagitation/confusion aigu ncessite une valuation complte et un bilan de dlirium
b. Souvent, le patient agit ncessitera dabord une sdation pour ensuite permettre de prendre les
S.V, de faire le bilan et lexamen du patient
c. La recette utilise parfois par les urgentologues (Haldol 5mg SC et Ativan 2mg SC) sapplique
rarement la population de mdecine interne. Chez les personnes ges, il est prfrable
dutiliser des doses plus modestes :
Ex : Haldol 0,5 mg 1 mg po/s.c STAT puis 0,5 mg po/s.c q1h PRN (Max 3 doses / 24h)
NB : LHaldol peut allonger le QT, mais cest surtout dangereux si on le donne IV. En
donnant de petite dose en s.c, le danger est marginal. Pour des doses plus importantes (5
mg et plus), il est prfrable de faire un ECG avant.
LAtivan est moins recommand dans les cas de dlirium aigu, sauf si agitation trs
importante ou pour effet synergique
Ex : Ativan 0,5 mg po/s.c q1h PRN (Max 3 doses /24h)
Attention chez les personnes ges car sdation
Si sevrage ROH, viter haldol car diminue le seuil convulsif, choisir benzo +++

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d. Bilan : Glycmie, FSC, ions, ure, crat, Ca/PO4/Mg, TSH, CK/tropo, SMU-DCA, hmoc X2 si
temprature, ECG, bilan hpatique, RX-pms/gaz selon la clinique. Pensez au fcalome et au
globe vsical chez la personne ge!
e. Traitement : trois composantes
RX : Haldol / Ativan
Agent de scurit (lorsque disponible, cest la meilleure option. Malheureusement, les
ressources sont limites et cela est plus coteux)
Contentions (si agent non-disponible et patient est dangereux pour lui-mme ou pour les
autres).

2. Chronique
a. Lexemple classique est le patient g qui est tranquille toute la journe et qui sagite depuis les 3
dernires nuit vers 22h. Lquipe traitante ne fait rien le jour puisquil est calme
b. Ici, le bilan de dlirium aura gnralement dj t fait, le patient est en dlirium en raison de sa
condition mdicale aigue.
c. Le traitement est le mme quen aigu sauf quidalement, lquipe de jour pourrait prescrire une
petite dose de risperdal 0,25-0,5 mg po au souper/HS pour viter lagitation nocturne et tenter
doptimiser lenvironnement du patient.

3. Pige
a. Les quipes de soins infirmiers de soir sont parfois moins tolrantes /moins exprimentes que
celles de jour pour ce qui est de lagitation des patients et peuvent vous faire pression sur la
mdication et les contentions.

Lhyperthermie

Gnralement, lhyperthermie ncessite une valuation. Par contre, le contexte est trs important.
Le patient admis 16h00 pour une exacerbation de sa MPOC, qui a eu un bilan complet et qui a
reu sa premire dose dantibiotiques 19h00 peut encore chauffer 22h00 !

1. Notions de bases
a. Temprature normale 36,8 +/- 0,4 oC
b. Temprature rectale 0,6 oC plus haut que buccale
c. Sub-fbrile : 37,5 38,3 oC
d. Fbrile : 38,3 oC
e. Se mfier des patients immunosupprims ou dialyss chez qui sub-fbrile = fbrile, et pour qui un
sepsis peut progresser trs rapidement.

2. Hyperthermie de novo avec signes vitaux stables


a. Dans presque tous les cas, la situation requiert un bilan septique (Hmocultures X 2, SMU-DCA,
RX-pms, (+/- FSC, Creat, Ure, Ions si pas de bilan de la journe)
b. Exige une valuation complte la recherche dun foyer infectieux
Les infections pulmonaires et urinaires sont de loin les plus frquentes et peuvent tre
asymptomatiques
Cathter (voie priphrique, centrale)
Cellulite/plaie (il faut la chercher!)
Endocardite (y a-t-il un souffle non connu/stigmate ?)
Les autres foyers sont habituellement vidents (abdominal, SNC)
Temprature non-infectieuse (ex : atlectasie, post-ACV, noplasie, E.P, arthrite goutteuse,
etc)

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c. Il faut se mfier du patient sous corticodes, ces derniers pouvant masquer certains foyers
(notamment abdominaux)
d. Si le patient est stable et aucun foyer initial vident, il est sage dattendre avant de dbuter les
antibiotiques. Cela ncessite un suivi plus rapproch de votre part pour la nuit

3. Lhyperthermie exige un traitement IMMDIAT si :


a. Sepsis / Hypotension (se mfier du patient jeune), tachycardie (se mfier du patient sous Bta-
Bloqueurs), hypoperfusion ou dysfonction organique (oligurie, acidose, altration tat
conscience)
b. Le patient neutropnique ou immunosupprim
c. lments sont importants dans ces situations :
La rpltion volmique adquate : BOLUS !
La couverture rapide avec des antibiotiques large spectre, exemples :
Merrem 1g IV STAT
Tazocin 3.375-4,5 g STAT
NB : La correction pour linsuffisance rnale nest gnralement pas requise pour la
premire dose, mais on doit ajuster par la suite
Rapprocher les signes vitaux (avec des seuils auxquels rappeler) et revoir le patient.

4. Hyperthermie chronique
a. Si le patient tait sub-fbrile/fbrile toute la journe et que son tat est similaire (pas de
dtrioration, SV normaux) et quil a dj eu son bilan septique la journe mme, il est permis
dobserver. noter que dans certaines pathologies (ex : pylonphrite), lhyperthermie peut
perdurer pendant quelques jours.
b. Si le patient fait un nouveau pic fbrile sous antibiothrapie ou se dtriore, il faut refaire le bilan
septique (surtout les hmoc). Il faut rvaluer le patient la recherche dune nouvelle infection
(ex : cathter, candida, etc.) et se poser la question sil ne faut pas largir le spectre antibiotique
ou ajouter un antifongique (ex : USI).

5. Traitement symptomatique de la temprature


a. Tylnol 650 mg po/IR q4h PRN (4g max par jour si fct hpatique normale, max 2g/j si ss
coumadin)
b. Dans certains cas prcis o le patient fait des pics importants (ex : >40) et est inconfortable, on
peut ajouter un anti-inflammatoire : naprosyn 500 mg po/IR X 1 dose ou Advil 400-800 mg po X 1
dose (pour ne pas loublier dans le dossier!)
Attention aux AINS dans les cas suivants : IRA/IRC, MCAS instable, saignement digestif

Hypertension

1. Les points essentiels questionner pour dterminer lurgence de la situation sont les suivants :
a. Symptmes / atteinte dorganes cibles (DRS, Dyspne, Cphale, Signes neuro focalisateurs)
b. Valeurs habituelles de TA du patient (il y parfois des surprises !)
c. Diffrentiel de TA entre les 2 bras
d. Contexte clinique (douleur, voisin en dlirium, sevrage ROH/drogue/B-bloqueur/clonidine ou tout
autre forme de stress)
e. Situations o la tension doit tre abaisse rapidement (= diminution 25% en 1h, sauf dissection):
Dissection aortique
Urgence hypertensive vritable (TAD >120-130 ; atteinte des organes cibles)
Pr-clampsie / clampsie

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Hmorragie intracrbrale
Thrombolyse dun AVC
f. Si aucune de ces situations nest prsente, vous pouvez utilisez les trucs suivants :
Laisser le patient reposer en tranquillit pendant 30 minutes et contrler la TA.
o Cest trs rare quon nous rappelle aprs cela
o Parfois devancer son Ativan du soir si non pris et anxieux
Si le patient est souffrant, soulagez-le, les patients souffrant sont hypertendus!
Faire devancer les RX antihypertenseurs habituels ou majorer la dose dun de ses RX si
scuritaire et TA trs leve de faon chronique.
Catapres 0,05-0,1mg PO QID si TAS >180 ou TAD > 110, mais effets rebonds et
secondaires possibles:
o NB : Idalement, viter chez la population griatrique car donne de la somnolence ++
o NB : viter chez patient avec pathologie neurologique car peut diminuer le Glasgow
o NB : viter chez patients avec bloc AV et bradycardie
Autres PO possibles : Hydralazine, Trandate,

2. Si USI ou UC : sajuster la condition du patient


Trandate 10 mg IV q 10 min (rptable X 3 PRN), et perfusion (5 mg/cc). Beta >>alpha,
scuritaire sauf si MPOC / bradycarde. viter si pt prend dj BCC non-dihydro.
Hydralazine 10 mg IV : apha, trs scuritaire
Nicardipine en perfusion : BCC, trs scuritaire mais rarement disponible
Nipride en perfusion : vasodilatateur artriel et veineux, trs puissant, agit rapidement et
courte dure action, mais long prparer (car ne doit pas tre expos la lumire. De plus,
aprs 24h IV, risque intoxication cyanure.
Tridil IV : mauvais anti-HTA (car surtout un veinodilatateur) mais premier choix lorsque
patient en OAP ou DRS
Obsttrique (au CHUL) : Si urgent (pr-clampsie), donner trandate ou hydralazine IV, sinon
y aller avec du PO, soit : trandate (200mg PO BID QID) ou Adalat XL.

Hypotension

Au tlphone
- SV (entre autres ToC), Rx reus, raison dadmission, ATCD, FEVG
- TA usuelles ? Pts peuvent avoir TA limite basse de faon chronique et tre asx.
- Le patient est-il symptomatique ?
- Se mfier des pts MVAS, car peuvent avoir diffrence de TA aux 4 membres.
- Si semble grave, penser faire mettre 2 grosses voies, sonde urinaire, tlmtrie (IV-O2-
monitoring)
- Bilans selon la clinique (rechercher causes et atteintes dorganes) : Bilan base, cardio, gaz,
lactate, Hmoc, RX pulm, SMU-DCA +/- bilan hp, grouper-croiser, bilan CIVD, calcium

Si on vous appelle parce que le personnel n'est pas capable de prendre une TA, essayer avec un
sphygmomanomtre manuel (si vous en trouvez un), mais attention: ces patients-l sont souvent
hypotendus.

Aux USI: les sdations sont souvent hypotensives (versed/fentanyl, propofol...) essayez de les
baisser. Si TA sur canule artrielle, contrler la fiabilit de la canule en regardant laspect de la
courbe et avec une prise de TA au brassard.

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Souvent l'hypotension est peu svre et asymptomatique et selon les comorbidits du patient: challenge
volmique un bolus de 500cc de NS et demander l'infirmire de monitorer la TA et de vous aviser.

Si hypotension plus svre, symptomatique, avec une autre anomalie des SV ou non rponse au premier
bolus, il faut RAPIDEMENT valuer le patient.
1- valuer la volmie, diurse, contexte clinique
2- rechercher la cause, penser toutes les causes possibles avant de conclure, le choc peut-tre
mixte (cardiognique, hypovolmique, obstructif, distributif)
3- au besoin, bolus 500cc 1000cc de salin sous pression. (Il faut prciser l'infirmire que vous le
voulez sous pression, sinon elle le branchera sur la pompe. 1 L prend 1 heure administrer avec
une pompe au maximum, mais peut prendre 15 minutes sous pression).

1- Si contexte septique, temprature, tachycardie: bolus 1-2L rapidement (attention aux insuffisants
cardiaques et rnaux!), bilanter rapidement et dbuter les antibiotiques large spectre (assurez-vous qu'ils
sont bien rendu jusque dans le bras du patient; si plusieurs antibios, commencer par donner les larges
spectres).

2- liminer les causes hypovolmiques, obstructives (EP, tamponnade, PNTX), cardiogniques


(tachy/brady arrythmies, valvulopathie, infarctus) et traiter en consquence.

3- Autres causes distributives: ne jamais oublier l'insuffisance surrnalienne (surtout si ne rpond pas aux
amines) et l'anaphylaxie (plus rare, dans ce cas il faut favoriser lpinphrine).

4- Au besoin on dbute des amines et on prvoit transfert USI (ex : Lvophed, dbutez 10 ou 20 cc/h
selon la svrit et ajuster la dose en fonction des besoins. Visez une TAM 65. En 2e ligne, on peut utiliser
lpinphrine ou la vasopressine, mais si vous tes rendu l, appelez pour de laide! Penser linsuffisance
surrnalienne si rfractaire.

5- Si vous sentez que vous perdez le contrle de la situation, nhsitez pas demander de laide
rapidement. On peut lancer un code bleu mme quand le pt nest pas en arrt cardio-respiratoire si on juge
quon a besoin daide rapidement. Permet de mobiliser rapidement les ressources (infirmires, inhalos,
quipements, ) pour acclrer les choses. On na jamais reproch personne davoir demand trop
daide!

N'oubliez pas de penser suspendre les antihypertenseurs rguliers du patient, de rapprocher les SV pour
la nuit si vous avez la moindre inquitude et de rvaluer le patient dans la nuit.

FA rapide

Demandez la FC et le reste des signes vitaux et si le patient est symptomatique.


Toujours rechercher et traiter les causes de tachycardie sinusale (fivre, douleur, hypovolmie, sevrage,
anmie) avant de tenter de ralentir la FA avec des Rx bradycardisants. Par exemple : bolus chez le pt
septique.
Si le patient est instable, considrer une cardioversion immdiate (mais cest relativement rare quun patient
est instable juste sur de la FA).

Si le patient est stable, considrez un traitement selon la frquence cardiaque, les symptmes et la
prsence dischmie cardiaque (changement ECG, tropo augmente, DRS). Un pt avec FA 110-120 sans
symptmes na pas besoin ncessairement dtre trait agressivement, surtout si pas connu MCAS.

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Contrle de frquence :
Beta-bloqueur :
Lopresor 2,5-5 mg IV q 5 min, rptable 3 fois PRN.
Une perfusion est possible mais rarement utilise (en perfusion, on peut utiliser lesmolol qui a une
plus courte dure daction).
On dbute gnralement une dose PO aprs avoir contrl la frquence. (ex 12,5-25mg PO BID)
CI si asthme ou MPOC avec rversibilit.
BCC :
Cardizem bolus 0.25 mg/kg IV puis 0.35 mg/kg 15 min plus tard PRN.
On dbute gnralement une perfusion par la suite (selon un protocole, 1mg/ml 5,10 ou 15cc/h).
CI en insuffisance cardiaque, mais surtout long terme, donc CI relative en aigu.

NB. viter, sauf dans de rares situation, la combinaison B-bloquant + BCC car risque de bradycardie / bloc
AV!! Par exemple, si le pt est dja sous B-bloquant PO, privilgier lopressor >> cardizem, et vice-versa.

NB. Au CHUL et lHDQ, on ne peut gnralement pas donner de Lopresor et Cardizem IV ltage.
Cependant, en mettant une tlmtrie au patient et en appelant lunit coro pour les aviser, cela peut tre
possible de donner du Lopresor. On demandera parfois que le rsident le donne lui-mme. Les infirmires
pourront vous guider, mais gardez en tte que vous tes responsables de la mdication que vous donnez.

Contrle du rythme :
Amiodarone bolus de 150-300 mg IV en 30 minutes puis perfusion (dose fixe selon protocole). Moins
hypotenseur que beta-bloqueur/BCC. privilgier si patient septique/hypotendu. Par contre, risque de
convertir patient en sinusal et prcipiter embolie si FA > 48 heures.

Lamiodarone peut tre utilise en thrapie dappoint pour un patient en FA mal contrle par un BBC ou un
beta-bloqueur, surtout en cas de doute sur la FEVG. Il y a toujours un risque de brady/BAV, mais moins
quavec la combinaison BB/BBC. Demander de laide en cas de doute.

Anticoagulation :
Si un patient tombe en FA de novo sur votre garde, il ny a pas durgence dbuter lanticoagulation en
plein milieu de la nuit mme si le patient a un CHADS lev. Votre travail est de vous assurez que le patient
est stable et de contrler la frquence. Lquipe de jour valuera la ncessit danticoaguler.

Anti-nauseux

1) Zone vestibulaire : 8e nerf, vertiges associs


2) Zone chimiorceptrice : toxi-mtabolique-infectieux
3) Tube digestif
4) Cortex crbral : HTIC ou anxit

Sur la garde
Toujours sinformer si associs : HTA/cphale, douleur nouvelle, altration tat conscience
Toujours sinformer si dj connu ? Chronique vs aigue ? Contexte de sub-occlusion ?
Mfiez-vous, peut masquer un autre problme sous-jacent (HTIC, SCA, AVC, )
Dans le doute, allez valuer le patient / lire le dossier.

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1) Gravol 50 mg PO/IR/IV q6h PRN (max 400 mg/j)

NB : Il sagit dun anti-histaminique, donc aura trs peu de succs sur les nauses dautre origine que
vestibulaire. Par contre, cest un mdicament en vente libre, avec peu deffets secondaires autre que la
somnolence. Il aura donc comme effet dendormir les nauseset pourra aussi vous permettre de
dormir par la suite !

2) Anti-psychotiques
a. Maxran (mtoclopramide) 10 mg IV/PO/SC q4-6h
b. Stmtil (prochlorprazine) 10 mg PO/IR/S.C/IV q6h PRN
c. Haldol 0,5 2 mg PO/SC/IV q6h PRN

NB : Il sagit dantipsychotiques, trs efficaces pour les nauses dorigine centrale (zone
chimiorceptrices). Ces mdicaments sont scuritaires pour les nauses/vomissements en gnral. Le
maxran a galement un effet sur la motilit digestive. Le maxran est viter si le patient est en
occlusion digestive complte car il augmente le pristaltisme. Utiliser avec prcaution chez les jeunes
femmes et les personnes ges car risque de syndrome extrapyramidal.

3) Zofran 4-8 mg PO/IV/S.C DIE TID (max 24 mg/j)

NB : Agit au niveau des rcepteurs srotoninergiques, donc action SNC et digestive (car systme
digestif trs riche en srotonine)

Attention lallongement du QT avec antipsychotiques et lodansetron (zofran). Vrifier QTc avant de


prescrire et attention si QTc > 460 ms (surtout si > 500 ms)

Autres cas particuliers :


Sub-occlusion : TNG, NPO, analgsie, Chirurgie ?

Gastro-entrite : Maxeran 10 mg IV
Flush bolus IV 1L NaCl 0,9%
Si crampe abdo : Anticholinergique : Buscopan 10-20 mg SC-IV q6h ou Bentylol 10 mg PO
q6h

Douleur

Dj connu VS de novo ? Allez voir le patient/dossier au besoin.

Favoriser non-opiacs: Actaminophne, AINS (mais C-I HTA, ulcus, Insuffisance rnale et gnralement
peu apprci en haut de 80 ans)
Co-analgsie : corticostrodes, antidpresseurs, anticonvulsivants, crmes et gel topiques (peu utile lors
des gardes, plus utile lors de gestion de douleur au long cours)

Naturel : morphine, codine


Semi-synthtique : oxycodone, hydromorphone, hydrocodone
Synthtique : mpridine (neurotoxique, rarement utilis), fentanyl, methadone, tramadol

Faibles : codine, tramadol

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TABLEAU QUIVALENCE
q4H Morphine Codine Oxycodone Hydromorphone Fentanyl
(Statex) (Supeudol) (Dilaudid)
1 :1 10 :1 1 :2 1 :5
PO 10 100 5 2 -
s/c 5 50 - 1 -
IV 2,5 - - 0,3 Variable
Dose de 2,5 5 mg Rare 0,5-1 mg PO 25-50 mcg IV
dpart PO
Dure daction 4H 4H 3H 1-2H
dbut : 15min dbut : 15min (IV : dbut : 5min
pic : 60min 5min) pic : idem
pic : 30-60min (IV :
10min)
Elimination R R Hep Hep hp
Longue action M-Eslon Codine Oxycontin Hydromorph Contin Timbre
(dure 12H) MS Contin contin Duragsique
(BID, 8-12H) (72H)
Mise en garde C-I : ClCr 10% Accumulation
10-50 : 75% dficience mtabolite
10 : 50% CYP 2D6 toxique

#1 Fentanyl : lors instabilit hmodynamique ou bronchospasme (car faiblement histaminique)


#1 Fentanyl ou hydromorphone si IR
#1 Morphine ou hydromorphone si longue thrapie prvue

Il est recommander de fermer les doses (ex : morphine 5 mg PO q 6 H PRN) et non q 4-6

Ne jamais donner IV sauf si lurgence ou aux USI. Favoriser voie PO si capable davaler et douleur lgre
modre. Voie SC si douleur plus svre ou patient incapable de prendre Rx PO.

Entredoses : 10% dose journalire. Augmenter dose journalire aprs 3-4 entredoses

Lors dun changement dopiac, prescrire 75% de la dose car tolrance nest pas parfaitement croise

Effets secondaires :
- allergie :
o anti-histaminique
o Si raction allergique anaphylactique aux opiacs naturels, choisir un opiac synthtique
(dmrol, fentanyl, mthadone) car risque dallergie croise avec les semi-synthtiques.
- Insuffisance respiratoire hypercapnique
- Dtrioration SAHS (attention si Dx connu/probable et pt qui na pas de CPAP)
- No/vo
- Constipation laxatifs !
- Peau sche, prurit
- Tramadol/Mpridine : convulsions (++ si ISRS)

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Narcan : ampoule de 0,4 mg
o Conseil : diluer dans seringue 10 cc/NaCl et administrer lentement si patient narcodpendant (car
risque de raction paradoxale chez ces patients). Le rveil peut tre brutal et le patient trs agit !
o Si intoxication aigue : donner 0,2 mg ou 0,4 mg STAT, rpter PRN selon volution.
o Dure : 1h :
Donc si rpond initialement, attention leffet rebond.
Prvoir Perfusion de narcan (on donne la dose qui a fonctionn initialement/h, ex : 0,2 ou 0,4
mg/h).

Toux
o Sirop Ulone (Chlophedianol) 25 mg (=5 cc) cc po q4-8h PRN
o Codine 15-30 mg PO q4-6h PRN

Protocole de dtresse respiratoire


o Effet en 10 minutes et dure 2-4 heures
o On donne le sdatif : versed puis ensuite seringue avec morphine/dilaudid et scopolamine, tous en
sous-cutan, prescription non dcomposable
o Vous pouvez dire aux familles que la sdation et le soulagement de la douleur ne font pas mourir
plus vite (cela a t tudi en soins palliatifs).
o Un protocole existe dans presque tous les milieux, demander linfirmire.
o Recette :
Morphine 10-15 mg s.c +
NB : Sajuster aux doses de base du patient. Donner lquivalent de 3x la dose
rgulire reu par 4h
Versed 5 mg s.c +
Scopolamine 0,4-0,6 mg s.c (diminue scrtion, amnsiant et sdation)

Appel pour symptmes relis aux transfusions de produits sanguins

Les deux appels les plus frquents sont la temprature et la dyspne.

1-La temprature
Il y a trois grandes causes : la septicmie/bactrimie, la raction hmolytique immdiate, la
raction fbrile non hmolytique.
Rechercher des symptmes inquitants : > 39C, hypotension, tat de choc, tachycardie, frissons,
anxit, dyspne, douleur thoracique ou lombaire, hmoglobinurie ou oligurie, saignement au site
de perfusion, nause, vomissement.
o Si absents : Raction fbrile non hmolytique probable Actaminophne, reprendre
prudemment la transfusion
o Si prsents : *CESSER LA TRANSFUSION*. Revrifier le groupe ABO, cultiver le sac de
produits sanguins et demander un Gram dessus, SMU post transfusionnel (recherche
dhmoglobinurie), hmocultures.
Si septicmie : antibiotiques large spectres en STAT, traitement de support agressif. Il sagit plus
souvent de Gram que de Gram + (mais tout couvrir demble). Plus associ avec les aphrses
de plaquettes, qui sont conserves entre 20-24 C.
Si raction hmolytique immdiate : Revrifier compatibilit ABO, maintenir une bonne diurse,
traiter la CIVD et lhmorragie si indiqu.

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2-La dyspne
Il y a deux grandes causes la dyspne associe aux transfusions (anaphylaxie exclue) le TACO
et le TRALI
TRALI : Dyspne, hypoxmie, fivre, hypotension, infiltrats pulmonaires bilatraux, leucopnie
transitoire aigue. Il sagit dun ARDS associ aux transfusions. Cesser la transfusion, traitement de
support (72% des patients ont besoin de ventilation). Cest la premire cause de mortalit associe
aux transfusions.
TACO : Dyspne, orthopne, tachycardie, TVC, HTA. Cest un OAP associ aux transfusions.
Traiter comme un OAP, puis reprendre la transfusion vitesse plus lente.

3-Raction allergique
Peut aller de lurticaire mineur lanaphylaxie.
Si mineur : diphenhydramine 25-50 mg IV ou PO et reprendre prudemment la transfusion.
Si majeur : Cesser la transfusion, traiter comme un choc anaphylactique (pinphrine, cortico,
diphenhydramine, vasopresseurs)

Toutes les ractions transfusionnelles doivent tre rapportes.

Diurse diminue

Normale : 0,5cc/kg/h 30 cc/h Oligurie : 450 500 cc/24h ( 20cc/h)


Quoi faire :
1) Bladder scan (R/O rtention urinaire, attention au faux positif chez les pt avec ascite ++), irriguer ou
repositionner la sonde
2) valuer la volmie du patient (TA parfois HTO seulement, tachycardie, TVC, muqueuses, refill capillaire,
soif, auscultation pulmonaire, OMI)
Si sec : bolus 250-500 cc NS ou LR
Si quivoque challenge volmique PRN (250 ou 500 cc selon FEVG)
Observer peut tre adquat chez une petite patiente avec diurse limite ou si la patiente
na pas rpondu la rpltion volmique (il ne sert rien de boluser une NTA jusqu la
surcharge)
Si surcharge/suspicion Sx cardiornal : considrer lasix IV
3) Si diurse toujours limite malgr intervention ; FSC, ions, ure/crat (IRA ?), SMU PRN

Sonde urinaire 101

a) Il arrach sa sonde avec ballonnet gonfl, et a pisse le sang !


En fait, on peut soit remettre une sonde quivalente ou un peu plus grosse, gonfler le ballonnet
et appliquer une traction pour faire arrter de saigner. Sinon, on peut simplement observer et
suivre lhmoglobine.
Appeler lurologue de garde au besoin
Si caillots ++ et tendance sobstruer, installer une sonde 3 voies avec irrigation continue
b) Jai fais un bladder, il y avait 1000 cc, jai mis une sonde mais il nest revenu que 100 cc. Jirrigue
et cela revient bien. Il semble encore avoir 1000 cc au bladder
Penser quil y a probablement de lascite! (ou plus rarement un hmatome de paroi) Bladder
scan nest pas fiable!
c) On a enlev la sonde urinaire de mon patient ce matin et il na pas urin de la journe
Faire bladder scan si disponible et si rsidu >300 : cathtrisme q6-8h PRN
Si pas de bladder scan, faire cathtrisme et calculer le rsidu.

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Ce sera lquipe traitante de dcider de remettre la sonde urinaire ou de continuer les
cathtrismes.
d) Mon patient na pas de sonde, mais il na pas urin de la journe
Si cela fait <12h, il peut tre normal de ne pas uriner plus 2-3x/j, surtout la nuit. Faire un
bladder scan, si rsidu >300 cc, tenter de faire uriner normalement le patient pour la prochaine
heure. Si incapable, cathtrisme
e) Patient g agit/dlirium, ventre gonfl, rsidu 800 cc
Penser au fcalome, faire TR.
f) Incapable de mettre une sonde
valuer la pertinence de mettre une sonde.
Vous pouvez prescrire aux infirmires dutiliser de la xylocane en gel pour limiter la douleur. Il
existe des seringues dinstilalgel (xylogel + chlorexidine) dj faites mettre dans lurtre.
Laisser le gel agir quelques secondes.
Vous pouvez tenter de linstaller vous-mme si vous vous sentez laise.
Il y a parfois un rsident en urologie de garde

NB : Un rsidu chronique ou aigu modifie larchitecture de la vessie et augmente le risque infectieux, le


risque dhydronphrose et dincontinence secondaire la rtention. En aigu, sil ny a pas de complication et
de symptmes (surtout douleur abdo!), on peut tolrer un rsidu ad 300 ml. En haut de 300 ml, il est
prfrable de vider la vessie pour quelle reprenne sa forme/lasticit normale et ne pas entretenir un cercle
vicieux.

Le rsidu gastrique est lev


1) Un rsidu gastrique de plus de 250cc/4h est probablement trop lev.

2) Sur la garde, il y a quelques questions auxquelles il faut rpondre concernant le rsidu gastrique :
i) Est-ce que la vitesse de gavage est trop rapide ?
ii) Est-ce que le patient est en ilus ou en sub-occlusion intestinale ?
iii) Est-ce quil y a prsence de gastroparsie (ex : patient diabtique avec hyperglycmie) ?

3) Peu importe la cause, la premire mesure est de suspendre le gavage.


i) Si lvaluation suggre une vitesse de gavage trop rapide, le gavage peut tre suspendu
pendant 1 heure et repris un dbit moindre.
ii) Si lvaluation suggre une SOI ou un ilus, suspendre le gavage jusqu ce que lpisode soit
termin (certainement aprs 8h le lendemain matin !)

4) Quelques investigations peuvent tre faites


i) Plaque simple de labdomen (r/o SOI)
ii) Bilan orient pour dmasquer signes de souffrance intestinale (par exemple : leucocytose,
hmoconcentration, acidose mtabolique) et des causes secondaires dilus (pancratite,
maladie lithiasique, hypokalimie, hypomagnsmie)

5) Lalimentation nest jamais une urgence ! Dans le doute, il est adquat de suspendre le gavage
jusquau matin.

Le tube de TNG est-il au bon endroit ?


Exemple dune radiographie
1. Le tube doit tre positionn sous le diaphragme.
2. Chez un patient avec une anatomie normale, un tube qui courbe ou dvie avant de passer sous le
diaphragme nest pas dans le bon tuyau !

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3. Il est prfrable dobtenir une radiographie pulmonaire latrale, ce qui est rarement possible aux soins
intensifs.
4. Dans le doute, ne pas dbuter le gavage.

N.B. Si le TNG se bloque, ne pas le retirer. Simplement arrter le gavage pour la nuit et laisser un note
lquipe traitante.

Le tube endotrachal est-il au bon endroit ?


Exemple dune radiographie
1. Avant de manipuler le tube, un RX pulmonaire doit tre obtenu. Parfois il nest pas ncessaire de
repositionner le tube.
2. La distance acceptable pour un TET est entre 1 et 2 cm au-dessus de la carne.
3. Toujours demander un contrle de RX pulmonaire aprs avoir repositionn le tube.

La voie centrale, est-elle au bon endroit ?


Exemple dune radiographie
1. La voie centrale (sous-clavire et jugulaire) doit se trouver dans la veine cave suprieure. Un repre
intressant est 1-2 cm au-dessus de la carne ou de 1 4 cm de la partie mdiane de la clavicule
ipsilatrale.
2. Une sous-clavire qui traverse horizontalement sur la radiographie se trouve dans lautre sous-clavire.
3. Une jugulaire qui courbe ~90 est dans une sous-clavire.

Le lvophed sest infiltr !


1. Dans une voie priphrique, il est permis de perfuser du Levophed (noradrnaline). Le risque encouru est
celui de la diffusion du vasopresseur dans les tissus avoisinants et la ncrose secondaire la baisse de
perfusion capillaire.
2. noter quon devrait toujours considrer linstallation dune voie centrale lorsquon dbute des amines !
3. Deux mesures simples dans ce cas :
a) Arrter la perfusion.
b) Injecter de la Phentolamine (5-10 mg/10cc NS) en toile dans les tissus atteints. CRIRE UNE
NOTE POUR LE DIRE (peau rose lors de mon dpart, etc)

Incapable de piquer le patient / On na plus de voie !


1. Dans limmdiat, valuer la pertinence des labos/Rx IV donner.
2. Est-ce que cela peut attendre au matin ?
3. Si vous tes laise, vous pouvez essayer vous mme.
4. Il y a toujours la possibilit dinstaller une voie centrale. valuer la pertinence/urgence de mettre une voie.
5. Demander de laide au besoin (code ou non) : anesthsie, kit intra-osseuse, assistance de lurgentologue.

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