Vous êtes sur la page 1sur 5

www.medigraphic.org.

mx

TALLER:
MANEJO DE AMINAS
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S218-S222

Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas


y vasodilatadoras en el perioperatorio
Dra. Araceli Gutirrez-Garca,* Dra. Eva Miriam Snchez-Ocampo**
* Cardioanestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa en CMNSXXI Hospital de Especialidades Bernardo Seplveda Gutirrez.
** Anestesiloga en Medicina Crtica adscrita al Servicio de Anestesiologa del Hospital Regional del IMSS.

Fisiologa de las catecolaminas endgenas. Las glndulas Catecolaminas. El trmino catecolamina (CA) desig-
adrenales (llamadas suprarrenales) se ubican en el espacio na a todos los compuestos que contienen el grupo catecol
retroperitoneal, sobre el polo superior de ambos riones; se (ortodihidroxibenceno) y una cadena lateral con un grupo
divide en dos rganos endocrinos: la corteza adrenal (produ- amino: el ncleo catecol. Las CA de importancia fisiolgica
ce glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos) y la son la dopamina (DA), noradrenalina (NA) y adrenalina (A).
mdula adrenal-libera catecolaminas (CA) hacia la circulacin La adrenalina (o tambin epinefrina) es sintetizada y alma-
sangunea. La mdula adrenal se compone en su mayora de cenada en la mdula adrenal y liberada hacia la circulacin
clulas llamadas cromafines o feocromocitos, almacenan sistmica. La noradrenalina (o norepinefrina) es sintetizada
catecolaminas como la adrenalina y noradrenalina, tambin y almacenada no solamente en la mdula adrenal, adems
contienen pptidos, opioides, incluyendo met-encefalina, leu- tambin lo es en los nervios simpticos perifricos. La do-
encefalina, neuropptido Y, sustancia P y la serotonina. Los pamina se encuentra en la mdula adrenal y en los nervios
feocromocitos tambin se renen a ambos lados de la aorta simpticos perifricos, pero esta CA acta fundamental-
para formar los paraganglios. El conjunto principal de estas mente como un neurotransmisor en el sistema nervioso
clulas est a nivel de la arteria mesentrica inferior y forma central. En la mdula adrenal ms del 80% del contenido
el rgano de Zuckerkandl. de catecolaminas est constituido por adrenalina, para ser
Las glndulas adrenales se irrigan de las ramas superior, liberada a la circulacin sangunea y ejercer su accin sobre
media e inferior de la arteria diafragmtica inferior, de las arte- distintos rganos a distancia; el 20% restante lo constituye
rias renales y directamente de la aorta. Las arterias adrenales se la noradrenalina(2).
ramifican y forman un plexo bajo la cpsula. Este plexo irriga la Biosntesis de catecolaminas. Las CA son sintetizadas a
corteza adrenal; algunas de las arterias del plexo penetran en la partir de tirosina, este aminocido puede derivar directamente
corteza y nutren la mdula. Este sistema capilar proveniente del de la dieta (fuente exgena) o ser sintetizado en el hgado
plexo arterial que irriga a la corteza se contina con el sistema (fuente endgena) a partir del aminocido fenilalanina. La
venoso que drena esta estructura y da lugar a la formacin del tirosina ingresa a las clulas cromafines (o neuronas si habl-
sistema porta crtico-medular, luego estas pequeas venas van ramos del sistema nervioso) a travs de un transporte activo.
aumentando de calibre hasta formar las venas adrenales; la de- El proceso de sntesis en los feocromocitos de la mdula
recha es de corta longitud y drena directamente en la vena cava adrenal consta de tres reacciones qumicas catalizadas por

www.medigraphic.org.mx
inferior, la izquierda de mayor longitud se anastomosa con la enzimas, estos pasos biosintticos suceden en el citosol y en
vena frnica inferior formando una vena de mayor calibre que las vesculas electrodensas (grnulos cromafines):
drena en la vena renal izquierda. La circulacin venosa contiene
altas concentraciones de hormonas esteroideas, provenientes 1. Descarboxilacin: la DOPA se transforma en dopamina,
de la corteza suprarrenal que influyen sobre la biosntesis de por una reaccin de descarboxilacin producto de la
las hormonas de la mdula(1). actividad de la enzima descarboxilasa de L-aminocidos

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S218 Revista Mexicana de Anestesiologa


Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio

aromticos, enzima con poca especificidad de sustrato, Tambin se encuentra en las arterias renales, mesentricas,
distribuida en muchos tejidos, localizada en el citosol de coronarias y cerebrales. Su estimulacin por dosis bajas
las clulas cromafines y que requiere piridoxal fosfato produce vasodilatacin en zonas correspondientes. D2: en el
como cofactor. La dopamina una vez formada en el citosol sistema nervioso central, se localizan sobre las membranas
es transportada activamente al interior de las vesculas postsinpticas de las neuronas del cuerpo estriado, sistema
granulares donde continuar la biosntesis de las CA. mesolmbico, rea postrema (vmitos), adenohipfisis,
2. Hidroxilacin: catalizado por la enzima tirosina-hidroxi- membrana presinptica de las neuronas noradrenrgicas.
lasa (TH), convirtiendo a la tirosina en dihidroxifenilala- Su estimulacin por la dopamina inhibe la liberacin de la
nina (DOPA). Por la actividad de la enzima dopamina-b- noradrenalina. D3: se trata de autorreceptores situados en
hidroxilasa (DbH) se produce la conversin de dopamina las dendritas o en la membrana presinptica de las neuro-
a noradrenalina. Esta enzima requiere oxgeno molecular, nas dopaminrgicas. D4: estos receptores se localizan en
utiliza el cido ascrbico como cofactor, est relacionada el cuerpo estriado, la hipfisis y el sistema mesolmbico.
gentica y estructuralmente con la TH. Es una protena Es una catecolamina natural rpidamente eliminada por
que contiene cobre en su molcula; al igual que la TH recaptacin, se recomienda su uso en perfusin continua. Se
es una enzima especfica que se encuentra solamente en ha establecido una curva de dosis-respuesta:
tejidos que sintetizan y almacenan CA. Se encuentra lo-
calizada dentro de los grnulos de las clulas cromafines De 1-3 /kg/min: la accin se ejerce preferentemente en los
de la mdula adrenal (y en las vesculas sinpticas de las receptores dopaminrgicos: D1, D2, con efecto vasodilatador.
terminales nerviosas simpticas). En la mdula adrenal la De 2-4 /kg/min: estimula los receptores 2 venosos y aumenta
noradrenalina es liberada de los grnulos vesiculares al el retorno venoso por vasoconstriccin. De 5 /kg/min: inicia
citoplasma, para continuar con la formacin del producto la estimulacin de receptores y anula de forma progresiva
principal de la mdula adrenal, la adrenalina. los efectos de la estimulacin de D2. 3-10 /kg/min: accin
3. Metilacin: la noradrenalina es metilada en el nitrgeno sobre los receptores 1-2. >10 /kg/min: accin es mixta,
de su grupo amino dando como producto adrenalina, por efecto vasopresor marcado 1-2 y . Indicada en los estados
accin de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa de shock con bajo gasto cardaco y/o resistencias vasculares
(PNMT), la S-adenosil-l-metionina, as como tambin O2 sistmicas disminuidas. Tambin con tratamiento adyuvante de
y Mg+2. Esta enzima citoslica se ha encontrado tambin la expansin de la volemia en la fase inicial del shock hipovo-
en un nmero restringido de neuronas del sistema ner- lmico. En caso de shock cardiognico con bajo gasto cardaco
vioso central que utilizan la adrenalina como neurotrans- y resistencias vasculares sistmicas elevadas, la asociacin de
misor. Luego de formada la adrenalina es transportada la dopamina a un vasodilatador es especialmente adecuada.
al interior de vesculas granulares, cumpliendo un rol de La dopamina se ajusta en funcin del gasto cardaco (efecto
almacenamiento(3). inotrpico), y el vasodilatador, en funcin de las resistencias.
Las catecolaminas endgenas son la noradrenalina, adre- Al igual que en cualquier tratamiento de este tipo, la vasodila-
nalina y la dopamina. Durante mucho tiempo fue considerada tacin contribuye a disminuir el retorno venoso, de modo que
como precursora de la noradrenalina, en la actualidad la un descenso demasiado marcado de la precarga ventricular debe
dopamina se presenta como un autntico neuromediador. compensarse con una expansin adecuada de la volemia(4). A
Catecolaminas naturales y sintticas: naturales (adrenalina, dosis baja, la dopamina tericamente aumenta el flujo sanguneo
noradrenalina, dopamina) y sintticas (dobutamina, dopexa- renal, habiendo sido utilizada por aos con este supuesto efecto
mina, isoproterenol). Agentes no catecolaminrgicos: efedri- renal. En un estudio multicntrico llevado a cabo por Bellomo
na, fenilefrina, metaraminol, metoxamina, mefentermina(4). y col. se reestudiaron 328 pacientes que cumplan los criterios
Dopamina. Los receptores dopaminrgicos se reparten de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y disfuncin
en dos categoras funcionales: los receptores postsinpti- renal aguda para recibir infusin de dopamina a 2 g/kg/min o
cos, cuya activacin por la dopamina transmite el impulso placebo. Los autores concluyen que la administracin de dosis
nervioso, y los autorreceptores situados en los cuerpos bajas de dopamina en infusin intravenosa continua en pacientes
www.medigraphic.org.mx
celulares de las dendritas o las terminaciones presinpticas.
Estas ltimas contribuyen a la regulacin de la sntesis y de
crticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no con-
fiere proteccin clnica significativa para la disfuncin renal(5).
la liberacin de dopamina. La nomenclatura actual define A resultados similares se arrib en un metaanlisis realizado
cuatro tipos principales de receptores (D1, D2, D3, D4). por Kellum y col. Si bien las dosis bajas de dopamina pueden
D1: estn ampliamente distribuidos en las zonas del sistema aumentar el flujo sanguneo esplcnico, la droga aumenta el flujo
nervioso central con sinapsis dopaminrgicas: sustancia hacia la muscularis y la serosa, mientras que disminuye el flujo
negra, cuerpo estriado, amgdala, ncleo caudado, putamen, de la mucosa, de modo que no es recomendable la administra-
tubrculo olfatorio, hipotlamo y ganglio cervical superior. cin de dosis bajas de dopamina para proteccin intestinal(5,6).

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S219


Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio

Adrenalina. Es una catecolamina natural, se elimina por menta el retorno venoso por medio de una vasoconstriccin.
va renal y es rpidamente metabolizada por la monoami- Aumenta de manera duradera la presin arterial, redistribuye
nooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) el gasto cardaco hacia el corazn y el cerebro. Provoca una
o bien es recapturada por los grnulos de almacenamiento. taquicardia moderada en los pacientes en estado de shock.
Se recomienda su uso en perfusin intravenosa continua. Con Esto contrasta con la bradicardia refleja a la hipertensin
el aumento de la dosis de 0.1-1 /kg/min, la estimulacin de Este documento
arterial es elaborado
en los pacientes por Medigraphic
normotensos. Los potentes efectos
los receptores se vuelve predominante. El rango de dosis vasoconstrictores pueden complicarse con efectos isqumicos
de prescripcin es de 0.1 a 5 /kg/min. en algunos territorios bien delimitados. La taquifilaxia es muy
La adrenalina ejerce efectos directos sobre los receptores, infrecuente. Su eficacia es notable en todos los estados de
es decir, independientes de los de liberacin de noradrena- shock con vasodilatacin predominante, como la sepsis y la
lina endgena. Tiene potentes efectos intropos positivos. anafilaxia (despus de la adrenalina). La noradrenalina es el
Tambin es broncodilatadora y favorece la estabilizacin de agente vasoconstrictor de primera eleccin en los pacientes
las membranas de las clulas mastocticas. Debido a efectos con shock sptico. Esta catecolamina vasoconstrictora nunca
equilibrados sobre los receptores y , la adrenalina puede se debe usar cuando las resistencias vasculares sistmicas son
usarse por va intramuscular o subcutnea. Esta posibilidad elevadas de 1.200 dinas/cm5. Restablece las circulaciones
se aprovecha hasta disponer de una va venosa. Esta cateco- sanguneas regionales en el estado sptico con vasodilatacin.
lamina es taquicardizante y puede producir arritmias de tipo Debido a intensas propiedades vasoconstrictoras, la asociacin
auricular (fibrilacin) o ventricular (extrasstoles, a veces en a un intropo potente (dobutamina) puede ser muy til. En
salva). Por efecto sobre los receptores , expone a un riesgo de este caso, la dosis de noradrenalina se ajusta en funcin de las
vasoconstriccin con isquemia en diversos territorios: hiper- resistencias vasculares, y la del agente intropo, en funcin
tensin arterial pulmonar, oliguria por vasoconstriccin renal, del gasto cardaco(4).
vasoconstriccin de las arterias uterinas. Tambin existe un Dobutamina. Es una catecolamina sinttica. Se elimi-
riesgo de isquemia miocrdica. Este efecto, comn a todos los na rpidamente del organismo por conjugacin heptica y
agentes simpaticomimticos, es producto del aumento de las transformacin por la COMT. Al no ser metabolizada por la
necesidades de oxgeno del miocardio debido a la taquicardia MAO la convierte en una excelente eleccin (en dosis baja)
y al efecto inotrpico positivo. Una coronariopata subyacente en los pacientes tratados con un inhibidor de la MAO. Se re-
es un factor agravante de consideracin, sin embargo, el efecto comienda su uso en perfusin intravenosa continua. El rango
favorable del aumento de la presin arterial diastlica puede de dosis es de 3 a 25 /kg/min, acta de forma directa sobre
limitar la isquemia al mejorar la circulacin coronaria. La los receptores. Los efectos intropos positivos son potentes.
adrenalina rara vez produce taquifilaxia. La dobutamina produce vasodilatacin pulmonar y sistmica
Indicaciones: se prescribe para el tratamiento de los estados menos marcada que la de la isoprenalina. Este efecto se debe
de shock, en los que se busca un potente efecto inotrpico a una disminucin de la postcarga ventricular. La disminu-
positivo y la posible asociacin de un efecto de aumento de cin es secundaria a un descenso de presin y del volumen
las resistencias vasculares sistmicas. En la parada cardaca, la telediastlico ventricular consecutivo al aumento del volumen
adrenalina es el medicamento de eleccin. Lo mismo sucede de eyeccin sistlica. Con frecuencia se produce un descenso
en las situaciones de disociacin electromecnica, anafilaxia de la presin telediastlica ventricular izquierda, que puede
grave y broncoespasmo. En este ltimo caso, la adrenalina mejorar la perfusin miocrdica. El efecto de la dobutamina
puede administrarse por va intravenosa, en aerosol o intra- sobre la frecuencia cardaca es moderado. Es menos marcado
sea. Se puede asociar con otros agentes simpaticomimticos que el efecto de la isoprenalina y parecido al de la dopamina.
para potenciar los efectos inotrpicos. La asociacin con un La taquicardia y las arritmias se pueden presentar en dosis
vasodilatador puede ser el tratamiento de eleccin en algunos altas. La hipotensin arterial tambin es posible si la cada de
cuadros de shock cardiognico para contrarrestar los efectos las resistencias perifricas vasculares supera el aumento del
vasoconstrictores de la adrenalina. La dosis de la adrenalina gasto cardaco. La dobutamina es un agente intropo positi-
se ajusta en funcin del gasto cardaco, y la del vasodilatador, vo puro. El sndrome de robo coronario es posible al efecto
www.medigraphic.org.mx
en funcin de las resistencias vasculares sistmicas(4).
Noradrenalina. Catecolamina natural metabolizada por
vasodilatador, este efecto tambin hace posible el desvo del
flujo sanguneo renal y del sistema esplcnico hacia la piel y
la MAO y la COMT, se elimina rpidamente por recaptacin. los msculos. La taquifilaxia es infrecuente (Cuadro I).
Se recomienda su uso en perfusin intravenosa continua. El Se adapta perfectamente al tratamiento de los sndro-
aumento de las dosis de 0.1 a 5 /kg/min se acompaa de mes de bajo flujo cardaco con resistencias vasculares
una estimulacin preferente de los receptores . Esta cateco- sistmicas elevadas, como el shock cardiognico, sobre
lamina es el estimulante ms potente de los receptores . La todo en caso de coronariopata subyacente. Esto se debe
noradrenalina ejerce efecto directo sobre los receptores . Au- a los efectos favorables (aunque inconstantes) del pro-

S220 Revista Mexicana de Anestesiologa


Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio

ducto sobre el equilibrio entre requerimiento y aportes NITROGLICERINA


de oxgeno a la circulacin coronaria. No debe usarse Vasodilatador venoso, en la insuficiencia cardaca el objetivo
sola ante resistencias vasculares sistmicas bajas. Los es reducir la precarga y la postcarga; su dosis oscila de 0.25-
efectos intropos y vasodilatadores de la dobutamina son 4 g/kg/min. Es til en combinacin con nitroprusiato, si se
indisociables. Se puede asociar con los otros agentes in- documenta enfermedad coronaria (40 g/min como dosis
tropos positivos para potenciar sus efectos. La asociacin mxima). En el sndrome coronario agudo reducir el consumo
con un vasoconstrictor potente como la noradrenalina miocrdico de oxgeno y estabilizar la placa; tambin puede
es especialmente adecuada para el tratamiento de shock compensar el robo coronario del nitroprusiato por aumento
sptico. La dobutamina se ajusta en funcin del gasto del flujo a travs de las colaterales coronarias(7-10).
cardaco, la noradrenalina, en funcin de las resistencias Tiene la ventaja de ser de accin corta.
vasculares sistmicas(4). Las valvulopatas (insuficiencia y estenosis artica, insu-
ficiencia y estenosis mitral y valvulopata tricuspdea grave)
Frmulas para el clculo de dosis ocupan en el Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
el primer lugar de las cardiopatas no isqumicas (33%) que
[Concentracin (g) Dilucin (mL)] /60 (min) = constante ameritan hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Coronarios.
(g/min) En pacientes con infarto la nitroglicerina intravenosa dis-
Peso (kg) dosis indicada = dosis calculada (g/kg/min) minuye el tamao, incluso en ausencia de terapia de reperfu-
Dosis (/kg/min)/constante = velocidad de infusin (micro- sin. Las concentraciones de troponina I > 5 g/L, troponina
gotas/min o mL/hora) T > 0.3 g/L tienen una lata sensibilidad y especificidad para
Ejemplo: Clculo de dosis en un paciente de 70 kg. dopamina el diagnstico de infarto agudo de miocardio perioperatorio,
a una dosis de 6 mg/kg/min por lo cual se sugiere seguimiento por 24 horas(9).
Dilucin: dopamina 400 mg/10 mL aforado 250 mL de so- El refuerzo aluminizado empleado en algunos sistemas
lucin glucosada al 5% o fisiolgica al 0.9% antiguos de liberacin transdrmica puede producir un arco
400 mg 1,000 = 400,000 g elctrico durante la desfibrilacin con ruidos de explosin,
400,000/250 mL = 1,600 g/mL humo, arco visible y quemaduras en el paciente. Los parches
1,600 g 60 = 26.6 g/min (constante) tambin pueden impedir la transmisin de corriente.
Dosis calculada: 70 x 6 = 420 g/min
Velocidad de infusin: 420 g/26.6 =15.7 mL/hora NITROPRUSIATO

Cuantos g/kg/min de dopamina son en 15.7 mL/hora: Vasodilatador arterial, indicado principalmente en sndro-
[(mL/hora) x constante]/70 kg = 15.7 x 26.6 = 417.62/70 = mes articos agudos. Cuando se ha logrado mantener una
5.966 g/kg/min frecuencia cardaca de 60-65 latidos por minuto con el uso

Cuadro I. Efectos comparados cardacos y vasculares de las catecolaminas principales (0 a 5+: potencia del efecto).

Corazn Vasos

Contractili-
dad de los Diuresis
ventrculos y Circulacin
Dosis aurculas 1 Frecuencia Conduccin Dilatacin Constriccin esplcnica
Productos Efecto (g/kg/min y 2? -1 1 Arritmias 1 2 -1 y 2 DA1

Adrenalina Directo 0.1-5 5+ 4+ 4+ 2+ 2+ a 5+ 0


Noradrena-
lina
Directo
www.medigraphic.org.mx
0.15 2+ a 3+ 5+ bradicar-
dia (personas
4+ 0a+ 6+ 0

sanas)
Dopamina Directo Indi- 340 3+ 3+ 3+ 2+ 0 a 4+ 3+ (efecto
recto DA directo)
Dobutamina Directo 325 4+ 2+ 3+ + a 2+ 0a+ 0

a: los efectos indirectos se deben a una liberacin de noradrenalina endgena que se agota en caso de insuficiencia cardaca o de estado
shock prolongado (tipos de receptores estimulados).

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S221


Gutirrez-Garca A y col. Uso de las principales drogas inotrpicas, vasoactivas y vasodilatadoras en el perioperatorio

de beta-bloqueadores o con bloqueadores de los canales del Tiene la ventaja de ser de accin corta.
calcio (verapamilo o diltiazem) y persiste una presin arterial Su uso prolongado puede conducir a la toxicidad del
sistlica mayor a 130 mmHg, la meta es lograr y mantener cianuro, por lo cual los niveles de metahemoglobina deben
una presin sistlica de 120 mmHg. En mltiples ocasiones ser vigilados.
se requieren ms vasodilatadores, como la nitroglicerina,
nicardipina o el fenoldopam. Como precaucin no iniciar MILRINONA
los vasodilatadores antes mencionados hasta una adecuada
reduccin de la frecuencia cardaca previa para evitar la La milrinona logra aumentar el gasto cardaco mediante el
taquicardia refleja compensadora(10). aumento de la contractilidad miocrdica y la reduccin de
En pacientes con valvulopatas slo si se conserva una la postcarga a travs de la vasodilatacin perifrica; con un
presin arterial normal, se puede utilizar de 0.1 a 10 g/min menor consumo de oxgeno por el miocardio, los inhibidores
hasta 30 g/min solo o con nitroglicerina (si existe isquemia). de la fosfodiesterasa mejoran la funcin contrctil, tienen
Se debe modificar la dosis hasta mejorar parmetros hemodi- efecto lusitrpico positivo, permitiendo disminuir la presin
nmicos (disminucin de la presin capilar pulmonar, mejorar del final de la distole del ventrculo izquierdo (mejora en
la saturacin mixta) y mantener una presin arterial media la distensibilidad del ventrculo izquierdo) lo que mejora la
entre 55-60 mmHg en pacientes sin enfermedad coronaria y perfusin coronaria. Produce vasodilatacin de la arteria ma-
de 65 a 70 mmHg en los que si la presentan una vez alcanzada maria izquierda previniendo el vasoespasmo. La eficacia de
la estabilidad hemodinmica, puede iniciarse el tratamiento la milrinona se demostr en el estudio europeo multicntrico
por va oral con hidralazina o inhibidores de la ECA(11). en pacientes de alto riesgo(12).

REFERENCIAS

1. Young WF Jr. Chapter 15 Endocrine hypertension. In: Kronenberg 6. Kellum J, Decker J. The use of dopamine in acute renal failure: a me-
HM, editors. Williams textbook of endocrinology. 11th ed. Philadelphia, taanalysis. Crit Care Med. 2001;29:1526-1531.
PA: Saunders Elsevier; 2008. 7. Kellum J, Pinsky M. Use of vasopressor agents in critically ill patients.
2. Goldman: Cecil Medicine. Chapter 246 Adrenal medulla, catechola- Curr Opin Crit Care. 2002;8:236.
mines, and pheochromocytoma. William F. Young Jr. 23rd ed. Saunders 8. Bonow RO, Chatterjee K, et al. American College of Cardiology/Ame-
Elsevier; 2007. rican Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
3. Borontini M, Levin G. Fisiopatologa endocrinolgica: bioqumica y Cardiology. 2008;52:1-142.
mtodos diagnsticos. Fascculo V. Mdula suprarrenal: bases fisiol- 9. Jakob SM, Ensinger H, Takala J. Metabolic changes after cardiac surgery.
gicas, fisiopatolgicas y su diagnstico. Qumica Montpellier; 2006. Curr Opin Nutr Metab Care. 2001;4:14-155.
4. Leonevol M, Ragonnet B, Martin C. Simpaticomimticos: farmacologa 10. Moom M, et al. Treatment of aortic dissection. Surg Clin N Am.
e indicaciones teraputicas en reanimacin. EMC-Anestesia y Reani- 2009;89:869-889.
macin. 2015;41:1-16. 11. Evangelista A, Tornos P, Sambola A, et al. Role of vasodilatorns in regur-
5. Bellomo R, Chapman M, Finfer S. Low-dose dopamine in patients with gitant valve disease. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2008;8:428-434.
early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial: Australian 12. Lobato E, Gravenstein N, Martin T. Milrinonenot epinephrine, im-
and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. Lancet. proves left ventricular compliance after cardiopulmonary bypass. Jour
2000;356:2139-2143. Cardiothorac Vasc Anesth. 2000;14:347-377.

www.medigraphic.org.mx

S222 Revista Mexicana de Anestesiologa