Vous êtes sur la page 1sur 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.

I DENGAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG PICU
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Disusun oleh :
MAY DWI YURI SANTOSO
NIM. SN 161079

PROGRAM PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2016/2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. I DENGAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANG PICU
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

Nama Pengkaji : May Dwi Yuri Santoso


Tanggal dan jam pengkajian : 06-12-2016/14.15 WIB
Tanggal Masuk : 05-12-2016
Tempat Praktik : Ruang PICU RSUD dr. Soehadi Prijonegoro

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : By. I
Tempat/tanggal lahir : Sragen, 05-12-2016 Jam 23.17 WIB
Nama Ayah/Ibu : Ny. P/Ny. I
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Swasta
Alamat : Kedungupit, Sragen
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
No. RM : 480xxx
Diagnosa medik : BBLR dengan SC indikasi Gemeli

b. Keluhan Utama
Riwayat kehamilan dan kelahiran
G2P1A0, anak ke-2 dengan BBLR, tindakan SC indikasi Gemeli, segera
menangis, air ketuban jernih, usia kehamilan 36+3 minggu, anus (+), cacat (-)
Pre natal : Ny. I rutin memeriksakan kehamilan nya pada
bidan terdekat. Imunisasi TT +, HPMT : 25-3-
2016, HPL : 1-1-2017, kenaikan BB 6 Kg.

2
Intra natal : By. I lahir tanggal 5-12-2016 jam 23.17 WIB,
G2P1A0, usia kehamilan 36+3 minggu, Gemeli,
bayi dilahirkan secara SC dibatu oleh dokter
tempat melahirkan di RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro.
Paska natal : APGAR score 8-10-10 jenis kelamin perempuan,
BB : 2050 gr, PB : 43 cm, LK : 32 cm, LD : 29
cm, air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan
rapuh, RR : 40 x/menit, HR : 140 x/menit, S :
36,60 C.
c. Riwayat Kesehatan Masa Lampau
1) Penyakit waktu kecil : Tidak terkaji.
2) pernah dirawat di RS : Tidak terkaji.
3) Obat-obatan yang digunakan : Tidak terkaji.
4) Tindakan (operasi) : Tidak terkaji.
5) Alergi : Tidak terkaji.
6) Kecelakaan : Tidak terkaji.
7) Imunisasi : Tidak terkaji.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit berat
maupun penyakit keturunan.
2) Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang saat ini sednag sakit.
3) Genogram

3
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
---------- : Tinggal satu rumah
e. Riwayat Sosial
1) Yang mengasuh : Tidak terkaji.
2) Hubungan dengan anggota keluarga : Tidak terkaji.
3) Hubungan dengan teman sebaya : Tidak terkaji.
4) Pembawaan secara umum : Tidak terkaji.
5) Lingkungan rumah
Lingkungan rumah cukup bersih karena keluarga sangat memperhatikan
kebersihan lingkungan.

KM

Dapur

Kmr tidur Kmr tidur

Ruang Tamu
Ruang Keluarga

f. Kebutuhan Dasar
1) Makanan yang disukai
a) Selera makan : Tidak terkaji.
b) Frekuensi : Tidak terkaji.
c) Porsi makan : Tidak terkaji.
2) Alat makan yang digunakan : Tidak terkaji.
3) Pola tidur : Pasien banyak tidur.
4) Mandi : Mandi 2x sehari dimandikan oleh perawat.
5) Aktivitas bermain : Tidak terkaji.
6) Eliminasi : BAK (+), BAB (+)
g. Kesehatan Saat Ini
1) Diagnosa Medis : BBLR dengan SC indikasi Gemeli

4
2) Tindakan Operasi : Tidak terkaji.
3) Status Nutrisi : reflek hisap kurang kuat dan belum terlatih, ibu
belum menyusui.
4) Obat-obatan :
Infus. D1/4 S 6 tetes/menit
Infus Aminofusin 250 mg/ 24 jam
Injeksi HB O 1 mg.
Injeksi Cefotaxime 100 mg/ 12 jam
5) Aktivitas : Cukup aktif bergerak.
6) Tindakan Keperawatan : Memandikan bayi dan perawatan tali pusat.
7) Hasil laboratoium :
Lekosit 15,21 ribu/uL
8) Hasil Rongent : Tidak dilakukan.
9) Data Tambahan : Tidak ada.
h. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien tampak lemah
2) TB/BB : 43 cm/2050 gram
3) LK : 32 cm
4) Mata : Bentuk mata simetris, tidak terdapat kotoran, bulu mata
belum tumbuh, sklera tidak ikterik.
5) Hidung : Bentuk hidung normal, keadaan hidung bersih, tidat terdapat
polip dan benjolan.
6) Mulut : Bentuk bibir simetris, tidak terdapat labio palato skizis, tidak
terdapat stomatitis, mukosa bibir tampak pucat.
7) Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak terdapat
benjolan dan lesi, tulang telinga lunak, tulang kartilago tidak mudah
membalik/lambat, terdapat lanugo
8) Tengkuk : Normal tidak ada kelainan.
9) Dada : Bentuk dada cekung, bersih, terdapat retraksi (pada dinding
epigastrium), RR 40 x/menit, suara nafas Vesikuler, Cor BJ I BJ II
terdengar jelas, tidak terdapat bunyi jantung tambahan (BJ III), tidak
terdapat kardiomegali, palpasi nadi radialis brakhialis dan karotis teraba
lemah dan ireguler.
10) Jantung : Ictus cordis berada di ICS-5 pada linea medioclavikularis kiri
selebar 1 cm.

5
11) Paru-paru :Vesicular atau pelan dan bernada rendah, bronchovesikular
dengan bunyi inspirasi dan ekspirasi yang lebih-kurang sama panjangnya
dan terkadang dipisahkan oleh interfal yang sunyi(tanpa suara).
12) Perut : Tidak terdapat massa, atau benjolan.
13) Punggung : Keadaan punggung bersih, terdapat banyak lanugo, tidak
terdapat tanda-tanda dekubitus/ infeksi.
14) Genetalia : Bentuk genetalia normal
15) Anus : Bentuk anus normal
16) Ekstremitas : Kedua lengan sama panjang,
Kedua lengan bebas bergerak, Jumlah jari normal.
17) Kulit : Warna kulit kemerahan / pink.
18) Pemeriksaan neurologi :
Blinking (+)
Bayi akan menutup kedua matanya ketika terkena Kilatan cahaya atau
hembusan udara
Darwinian (+)
Jari-jari mengatup, membentuk genggaman saat telapak tangan disentuh
Rooting (+)
Mulut akan langsung membuka dan melakukan gerakan seperti orang
mengisap (mengenyot) ketika disentuh pipi atau ujung mulutnya
Sucking (+)
Bayi langsung melakukan gerakan seperti mengisapbila ada objek
disentuhkan atau dimasukkan ke mulut
Reflek Morrow (+)
Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
19) Tanda vital :
HR : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 36,60 C
i. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
1) Adaptasi sosial : Belum beradaptasi sosial.
2) Bahasa : Belum berbahasa.
3) Motorik halus : Normal tidak ada kelainan.
4) Motorik kasar : Normal tidak ada kelainan.
5) Kesimpulan pemeriksaan perkembangan : Normal

6
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal/ Jenis Hasil dan Nilai Normal Analisa
Jam Pemeriksaan Satuan
6-12-2016 Hb 14,7 gr/dl 12-18 gr/dl Normal
Jam 14.00 WIB Lekosit 15,21 rb/ul 4,5-11,5 rb/ul Normal
Hematokrit 46,5 % 36-47 % Normal
Trombosit 279 rb/ul 150-450 rb/ul Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil
Jam
- - -

c. Terapi Medis
Hari/Tanggal/ Jenis Terapi Dosis Cara Fungsi
Jam Pemberian
06-12-2016 Infus D S 6 tetes/menit Intravena Cairan elektrolit
Jam 15.00 WIB Dextrose
Cefotaxime 100 mg/12 jam Intravena Antibiotik
Vit K 1 mg Intravena Vitamin K

d. Ringkasan Riwayat Kesehatan


By. I lahir tanggal 5-12-2016 jam 23.17 WIB, G2P1A0, usia kehamilan 36+3
minggu, Gemeli, bayi dilahirkan secara SC dibatu oleh dokter tempat
melahirkan di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro. APGAR score 8-10-10 jenis
kelamin perempuan, BB : 2050 gr, PB : 43 cm, LK : 32 cm, LD : 29 cm, air
ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh, reflek hisap kurang kuat dan
belum terlatih, ibu belum menyusui, RR : 40 x/menit, HR : 140 x/menit, S :
36,60 C.

7
3. ANALISA DATA
No Hari/Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1 Selasa, 6-12-2016 DS : - Resiko Lingkungan yang
Jam 14.30 WIB perubahan baru (udara luar)
DO : S : 36,60 C, HR : 140 suhu hipotermi penurunan jumlah
x/ menit, RR : 40 x/ lemak subkutan
menit, usia kehamilan
36+3 minggu,
penurunan lemak
subkutan dalam kulit.
2 Selasa, 6-12-2016 DS : - Resiko Ketidakmampuan
Jam 14.30 WIB pemenuhan tubuh dalam
DO : Kesadaran compos nutrisi kurang mencerna nutrisi
mentis, PB : 43 cm, dari kebutuhan (malnutrisi
LK : 32 cm, LD : 29 saluran cerna)
cm, reflek hisap
kurang kuat dan
belum terlatih, ibu
belum menyusui
3 Selasa, 6-12-2016 DS : - Resiko infeksi Kurangnya
Jam 14.30 WIB pertahanan
DO : Tali pusat masih basah imunologis,
dan rapuh, S : 36,60 C, faktor lingkungan
HR : 140 x/ menit, RR dan tali pusat
: 40 x/ menit. yang masih basah

4. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Resiko perubahan suhu hipotermi berhubungan dengan lingkungan yang baru
(udara luar) penurunan jumlah lemak subkutan
b. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (malnutrisi saluran cerna).
c. Resiko infeksi berhubungan dengan kurangnya pertahanan imunologis, faktor
lingkungan dan tali pusat yang masih basah.

8
5. INTERVENSI
No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Ttd
Keperawatan Hasil
1 Selasa, Resiko NOC : NIC
6-12-2016
perubahan suhu Themoregulasi Management
Jam 14.30
WIB hipotermi neonatus temperatur
berhubungan Setelah dilakukan a. Monitor
dengan tindakan keperawatan temperatur klien
lingkungan yang 3 x 24 jam diharapkan sampai stabil
baru (udara luar) klien terhindar dari b. Monitor nadi
penurunan ketidakseimbangan dan pernafasan.
jumlah lemak suhu tubuh dengan c. Monitor warna
subkutan kriteria hasil : kulit.
a. S : 36,50 C-37,50 C d. Monitor tanda
b. .RR : 30-60 x/ dan gejala
menit hipotermi.
c. HR : 120-140 x/ e. Perhatikan
menit keadekuatan
d. Warna kult merah cairan.
muda f. Pertahankan
e. Tidak ada distres panas tubuh
respirasi bayi (ganti
f. Hidrasi adekuat popok jika
g. Tidak menggigil basah).
h. Tidak letargi g. Jelaskan pada
keluarga tanda
dan gejala
hipotermi.
h. Kolaborasi
pemberian obat
jika diperlukan.
2 Selasa, Resiko NOC : NIC :
6-12-2016
pemenuhan Setelah dilakukan Nutrition
Jam 14.30
WIB nutrisi kurang tindakan keperawatan management
dari kebutuhan 3 x 24 jam diharapkan a. Kaji kebutuhan
berhubungan pemenuhan nutrisi nutrisi.

9
dengan bayi dapat terpenuhi b. Observasi intake
ketidakmampuan dengan kriteria hasil : dan output.
tubuh dalam a. reflek hisap dan c. Observasi reflek
mencerna nutrisi menelan baik. hisap dan
(malnutrisi b. Muntah (-) menelan.
saluran cerna). c. Kembung (-) d. Beri minum
d. BAB lancar. sesuai program.
e. BB meningkat 15 e. Monitor tanda-
gr/ hari tanda intoleransi
f. Turgor elastis. nutrisi
parenteral.
f. Jelaskan pada
keluarga nutris
pada bayi.
g. Kolaborasi
pemberian
cairan intra vena
jika diperlukan.
3 Selasa, Resiko infeksi NOC : NIC
6-12-2016
berhubungan Status imun Mengontrol infeksi
Jam 14.30
WIB dengan Setelah dilakukan a. Kaji adanya
kurangnya tindakan keperawatan alergi makanan.
pertahanan 3 x 24 jam diharapkan a. Bersihkan box/
imunologis, klien terhindar dari incubator
faktor tanda dan gejala setelah dipakia
lingkungan dan infeksi dengan kriteria pasien lain.
tali pusat yang hasil : b. Pertahankan
masih basah. a. RR : 30-60 x/ teknik isolasi
menit. bagi bayi
b. Irama nafas tertur. berpenyakit
c. S : 36,50 C-37,50 C menular.
d. Integritas kulit c. Batasi
baik : tidak ada pengunjung.
tumor, kalor, d. Instruksikan
dolor, pada

10
fungsiolaesa. pengunjung
e. Integritas mukosa untuk selalu
baik : mukosa cuci tangan.
lembab, e. Lakukan
kemerahan. perawatan tali
pusat dengan
prinsip aseptik.
f. Cuci tangan
sebelum dan
sesuadah
tindakan
keperawatan.
g. Monitor TTV.
h. Jelaskan pada
keluarga tentang
pentingnya
menjaga
kebersihan.
i. Kolaborasi
pemberian
antibiotik.

11
6. IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal No DX Implementasi Respon Ttd


1 Selasa, 1 Mengukur TTV S: -
6-12-2016 O: S : 36,6 C
Jam 14.45 RR : 40 x/
WIB menit
HR : 140 x/
menit.

2 Jam 14.50 1 Meletakkan bayi di infan S: -


WIB warmer O: Bayi terlihat
diam
3 Jam 15.15 3 Memandikan bayi dan S: -
WIB perawatan tali pusat O: Bayi mulai
bergerak aktif,
menangis saat
dimandikan.
4 Jam 16.00 1 Memakaikan popok, baju S: -
WIB dan bayi digedong O: Bayi terlihat
diam
5 Jam 18.00 2 Melakukana cuci tangan S: -
WIB sebelum memberikan O: Bayi terlihat
susu 20 cc belum kuat
mengisap botol
susu.
6 Jam 20.00 1,3 Memberikan ijeksi S: -
WIB cefotaxime 100 mg/ 12 O: Bayi tampak
jam menangis
7 Jam 20.30 1 Mengganti popok dan S: -
WIB gedong bayi O: Bayi terlihat
BAK, bayi
menangis
1 Rabu, 1 Mengukur TTV S: -
7-12-2016 O: S : 36,6 C
Jam 14.45 RR : 40 x/
WIB menit
HR : 140 x/
menit.

2 Jam 14.50 1 Meletakkan bayi di infan S: -


WIB warmer O: Bayi terlihat
diam
3 Jam 15.15 3 Memandikan bayi dan S: -
WIB perawatan tali pusat O: Bayi mulai
bergerak aktif,
menangis saat
dimandikan.
4 Jam 16.00 1 Memakaikan popok, baju S: -
WIB dan bayi digedong O: Bayi terlihat
diam

12
5 Jam 18.00 2 Melakukana cuci tangan S: -
WIB sebelum memberikan O: Bayi terlihat
susu 20 cc belum kuat
mengisap botol
susu.
6 Jam 20.00 1,3 Memberikan ijeksi S: -
WIB cefotaxime 100 mg/ 12 O: Bayi tampak
jam menangis
7 Jam 20.30 1 Mengganti popok dan S: -
WIB gedong bayi O: Bayi terlihat
BAK, bayi
menangis
1 Kamis, 1 Mengukur TTV S: -
8-12-2016 O: S : 36,6 C
Jam 07.15 RR : 40 x/
WIB menit
HR : 140 x/
menit.

2 Jam 07.30 1 Meletakkan bayi di infan S: -


WIB warmer O: Bayi terlihat
diam
3 Jam 08.00 3 Memandikan bayi dan S: -
WIB perawatan tali pusat O: Bayi mulai
bergerak aktif,
menangis saat
dimandikan.
4 Jam 08.15 1,3 Memberikan ijeksi S: -
WIB cefotaxime 100 mg/ 12 O: Bayi tampak
jam menangis
5 Jam 08.30 2 Melakukana cuci tangan S: -
WIB sebelum memberikan O: Bayi terlihat
susu 20 cc belum kuat
mengisap botol
susu.
6 Jam 13.30 1 Mengganti popok dan S: -
WIB gedong bayi O: Bayi terlihat
BAK, bayi
menangis

7. EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd


Keperawatan
1 Selasa, Resiko S: -
6-12-2016
perubahan O: Suhu bayi dalam batas normal,
Jam 21.00WIB
suhu tidak terdapat-tanda-tanda
hipotermi hipotermi.

13
berhubungan HR : 14 x/ menit
dengan RR : 40 x/ menit
lingkungan S : 36,60 C
yang baru A : Masalah resiko perubahan suhu
(udara luar) tubuh hipotermi teratasi
penurunan P: Rencana tindakan dipertahankan
jumlah lemak pada discharge planning di rumah.
subkutan
2 Selasa, Resiko S: -
6-12-2016
pemenuhan O: BB bayi 2050 gr
Jam 21.00 WIB
nutrisi kurang A : Masalah nutrisi kurang dari
dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
kebutuhan P: Rencana tindakan dilanjutkan
berhubungan intake dan output seimbang.
dengan
ketidakmamp
uan tubuh
dalam
mencerna
nutrisi
(malnutrisi
saluran
cerna).
3 Selasa, Resiko infeksi S : -
6-12-2016
berhubungan O: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
Jam 14.00 WIB
dengan oedem dan tali pusat masih basah.
kurangnya A: Masalah resiko infeksi belum
pertahanan teratasi
imunologis, P: Rencana tindakan dipertahankan
faktor monitor TTV, lakukan tindakan
lingkungan aseptik.
dan tali pusat
yang masih
basah.

14
4 Rabu, Resiko S: -
7-12-2016
perubahan O: Suhu bayi dalam batas normal,
Jam 21.00 WIB
suhu tidak terdapat-tanda-tanda
hipotermi hipotermi.
berhubungan HR : 14 x/ menit
dengan RR : 40 x/ menit
lingkungan S : 36,60 C
yang baru A : Masalah resiko perubahan suhu
(udara luar) tubuh hipotermi teratasi
penurunan P: Rencana tindakan dipertahankan
jumlah lemak pada discharge planning di rumah.
subkutan
5 Rabu, Resiko S: -
7-12-2016
pemenuhan O: BB bayi 2050 gr
Jam 21.00 WIB
nutrisi kurang A : Masalah nutrisi kurang dari
dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
kebutuhan P: Rencana tindakan dilanjutkan
berhubungan intake dan output seimbang.
dengan
ketidakmamp
uan tubuh
dalam
mencerna
nutrisi
(malnutrisi
saluran
cerna).
6 Rabu, Resiko infeksi S : -
7-12-2016
berhubungan O: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
Jam 21.00 WIB
dengan oedem dan tali pusat masih basah.
kurangnya A: Masalah resiko infeksi belum
pertahanan teratasi
imunologis, P: Rencana tindakan dipertahankan
faktor monitor TTV, lakukan tindakan
lingkungan aseptik.

15
dan tali pusat
yang masih
basah.
7 Kamis, Resiko S: -
8-12-2016
perubahan O: Suhu bayi dalam batas normal,
Jam 14.00 WIB
suhu tidak terdapat-tanda-tanda
hipotermi hipotermi.
berhubungan HR : 14 x/ menit
dengan RR : 40 x/ menit
lingkungan S : 36,60 C
yang baru A : Masalah resiko perubahan suhu
(udara luar) tubuh hipotermi teratasi
penurunan P: Rencana tindakan dipertahankan
jumlah lemak pada discharge planning di rumah.
subkutan
8 Kamis, Resiko S: -
8-12-2016
pemenuhan O: BB bayi 2050 gr
Jam 14.00 WIB
nutrisi kurang A : Masalah nutrisi kurang dari
dari kebutuhan tubuh belum teratasi.
kebutuhan P: Rencana tindakan dilanjutkan
berhubungan intake dan output seimbang.
dengan
ketidakmamp
uan tubuh
dalam
mencerna
nutrisi
(malnutrisi
saluran
cerna).
9 Kamis, Resiko infeksi S : -
9-12-2016
berhubungan O: Tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak
Jam 14.00 WIB
dengan oedem dan tali pusat masih basah.
kurangnya A: Masalah resiko infeksi belum
pertahanan teratasi

16
imunologis, P: Rencana tindakan dipertahankan
faktor monitor TTV, lakukan tindakan
lingkungan aseptik.
dan tali pusat
yang masih
basah.

17