PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY. A DI RUANG BERSALIN RSU DEWI

SARTIKA KOTA KENDARI

No. Medrec :-
Tanggal masuk : 29 Juni 2016
Tanggal pengajian : 29 Juni 2016
Diagnosa : Bayi Baru Lahir
Nama pengkaji : YULIA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subjektif
Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. A
Tanggal / Jam Lahir : 29 Juni 2016 / Jam 08.35 wita
Anak ke : 2 (dua)
Jenis kelamin : laki-laki
Identitas Orang Tua
Nama : Ny. A / Tn. M
Umur : 29 tahun / 39 tahun
Suku : Bugis / bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Baruga
Lama Menikah : 11 Tahun
B. Data Biologis / Subjektif
1. Alasan datang : Ibu mau melahirkan.
2. Keluhan Utama : Seorang perempuan berusia 29 tahun hamil kedua
datang ke RSU dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai
pengeluaran lendir bercampur darah. Ibu memperkirakan usia
 kehamilannya 9 bulan dan mengatakan haid terakhirnya tanggal 08-10-
2015.
3. Riwayat Keluhan Utama
a. Timbul sejak : Jam 02.00 wita, tanggal 29-06-2016
b. Sifat keluhan : Tidak menetap
c. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas : Mengganggu
d. Usaha mengatasi keluhan : Berbaring di tempat tidur dan berjalan-jalan
sambil mengelus-elus perutnya dan punggungnya serta melakukan
tehnik relaksasi.
4. Riwayat Obstetri
a. Kehamilan sekarang : GIIPIA0
b. HPHT : 08-10-2015
c. TP : 15-07-2016
d. Gerakan janin : Mulai di rasakan pada usia kehamilan 16
minggu.
e. Pemeriksaan ANC : Lengkap (5 kali selama kehamilan)
f. Imunisasi TT : Lengkap
g. Obat yang di konsumsi : tablet Fe dan B.com
5. Riwayat Haid
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus : 28-29 hari
c. Lamanya : 6-7 hari
d. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
e. Disminorhea : tidak ada
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Hamil Tahun Usia Jenis Penolong Anak Nifas

ke Partus kehamilann Partus JK BB PB ASI Penyulit
1 2001 Aterm Normal Bidan 2,5 kg 49 ya -

2 2016 Kehamilan sekarang

 7. Pola nutrisi bayi
- Kemampuan mengisap : Baik
- Bayi diberikan ASI : Tidak
- Frekuensi minum : 7-8 kali/ hari
8. Pola eliminasi bayi
Eliminasi BAK
- Frekuensi : 3-4 kali/ hari
- Warna : Kuning muda.
- Bau : Khas amoniak.
Eliminasi BAB
- Frekuensi : 1 kali
- konsistensi : Lunak.
- Warna : Hitam.
9. Pola Tidur
- Bayi lebih sering terbangun jika popoknya basah.
- Lamanya tidur : Tidak menentu
- Kesulitan tidur : tidak ada
- Waktu tidur : tidak menentu
10 Data Sosial
1. Dukungan ayah/ibu : Ayah/Ibu sangat senang dengan kelahiran
bayinya dan berharap bayinya dapat tumbuh dan berkembang secara
normal dan sehat.
2. Dukungan keluarga : keluarga sangat gembira dengan kelahiran
bayinya, interaksi antara bayi dan keluarga baik. Keluarga
membantu menenangkan bayi jika menangis.
3. Masalah : tidak ada.
C. Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum.
1. Berat badan : 2600 gram
2. Panjang badan : 49 cm
3. Lingkar kepala : 35 cm
 4. Lingkar dada : 34 cm
5. LILA : 12 cm
6. Lingkar perut : 33 cm
7. Tangis bayi kuat
8. Tonus otot bergerak kuat
9. Tanda tanda vital
Nadi :140x/ menit
Suhu : 36,7 C
Pernapasan : 40x/ menit
2) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Rambut tebal dan hitam,tidak ada Benjolan, tidak ada Caput Suksedenum
dan Cepal Hematoma, Keadaan ubun ubun teraba lembek dan datar serta
tidak ada Komplikasi lain yang menyertai.
2. Wajah
Tidak ada Sianosis dan Oedema
3. Mata
Simetris kiri dan kanan,konjungtiva merah muda, Sklera tidak ikterus,
serta tidak ada sekret.
4. Hidung
Simetris kiri dan kanan, gerakan cuping hidung tidak ada dan tidak ada
pengeluaran lendir.
5. Mulut
Keadaan bibir lembab , refleks mengisap baik, tidak ada kelainan pada
langit-langit dan mulut.
6. Telinga
Simetris kiri dan kanan, Daun telinga terbentuk sempurna, tidak ada
Pengeluaran secret.
7. Leher
Bentuk normal, Tidak ada pembengkakan dan pembenjolan
8. Dada dan Abdomen
 Bentuk dada normal, puting susu menonjol berupa titik,gerakan dada
seirama dengan pernafasan, tidak ada penonjolan tulang dada, tonus otot
perut tegang, tali pusat masih basah, belum puput, terbungkus kasa steril,
tidak ada perdarahan tali pusat.
9. Punggung
Tidak ada penonjolan pada punggung
10. Genetalia luar
Tampak testis terbungkus skrotum

11. Anus
Nampak lubang pada anus.
12. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, Pergerakan tangan dan kaki baik, Jari-jari
lengkap, Warna kulit kemerahan, terdapat refleks babynsky
13. Kulit
Tidak ada verniks, tidak ada ikterus, serta tidak ada tanda lahir.
3) Pemeriksaan Refleks
a. Refleks moro
Baik, saat bayi dikejutkan reaksi bayi seperti ingin memeluk.
b. Refleks rooting (refleks mencari)
Baik, saat disentuh pipinya bayi menoleh
c. Refleks grapsing ( refleks menggenggam)
Baik, saat disentuh tangan bayi menggenggam
d. Refleks sucking (refleks mengisap)
Refleks mengisap dan menelan bayi kuat
e. Refleks tonik neck ( menengadah)
Baik, bayi melakukan perubahan posisi saat kepala diputar ke satu sisi
f. Refleks babynsky (refleks primitif)
Baik, saat telapak kaki disentuh jempol kaki fleksi sementara jari-jari lain
ekstensi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI NY. A DI RUANG BERSALIN RSU DEWI
SARTIKA KOTA KENDARI

No. Medrec :-
Tanggal masuk : 29 Juni 2016
Tanggal pengajian : 29 Juni 2016
Diagnosa : Bayi Baru Lahir
Nama pengkaji : YULIA

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny. A
Tanggal / Jam Lahir : 29 Juni 2016 / Jam 08.35 wita
Anak ke : 2 (dua)
Jenis kelamin : laki-laki
Identitas Orang Tua
Nama : Ny. A / Tn. M
Umur : 29 tahun / 39 tahun
Suku : Bugis / bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Baruga
Lama Menikah : 11 Tahun

SUBJEKTIF (S)
Bayi menangis kuat, bergerak aktif.
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum bayi, tanda-tanda vital: N : 138 x/ menit, S: 36,6 C, P: 40 /
menit, BBL: 2600 gram, PBL: 49 cm, Jenis kelamin: Laki-laki, Apgar Score: 8/9,
Lingkar kepala: 35cm, Lingkar dada : 34 cm, Lingkar perut: 33 cm, Lingkar
lengan atas : 12 cm, Tagisan bayi: Kuat, Tonus otot: Bergerak kuat.
ASSESMENT (A)
Bayi baru lahir normal.
PLANNING (P)
1. Melakukan kontak dini ibu dan bayi, memberitahukan bahwa keadaan bayi
baik, sehat dan lengkap.
2. Memantau keadaan umum dan TTV bayi
3. Mencegah kehilangan panas dengan cara:
a. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk bersih dan kering.
b. Mengganti handuk yang basah dengan selimut yang kering dan bersih
kemudian bungkus bayi dengan handuk bersih dan kering.
c. Meletakkan bayi dibawah sinar lampu.
d. Tidak memandikan bayi sekurang-kurangnya 6 jam setelah persalinan.
e. Mengukur suhu dan memeriksa anusnya berlubang/ tidak dengan
memasukkan thermometer ke dalam anus bayi.
f. Melakukan perawatan tali pusat untuk mencegah infeksi dengan
membungkusnya dengan kasa steril.
g. Memberikan injeksi vitamin K1 1 mg IM pada 1/3 bagian luar paha sebelah
kiri.
h. Memberikan salep mata pada masing-masing mata kanan dan kiri bayi
i. Meletakkan bayi didekat ibu.
4. Mengenalkan ibu tentang tanda tanda bahaya pada bayi seperti infeksi tali
pusat/ tetanus neonatorum.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau mengerjakan anjuran yang telah diberikan
oleh bidan.