Declaracin Patrimonial y Jurada sobre Bienes

Antecedentes Generales
Nombre
Domicilio Particular
DNI o R.U.C.
Estado Civil Nombre del DNI
cnyuge
Entidad o Empresa en la Desde
cual trabaja
Domicilio Comercial
Cargo Actual
Actividad o Giro

De conformidad con lo establecido por el artculo 179 de l la Ley General del Sistema Financiero y del sistema
de Seguros (D.Leg.26702) declaro (amos) como bienes de m (nuestra) propiedad los siguientes:

1. Inmuebles

(Informacin en US$)
Ubicacin Uso rea del rea Antigedad % Valor Valor
Terreno Construida Propiedad Autoavalo Comercial

2. Vehculos

(Informacin en US$)
Marca Modelo Ao Placa de Valor de Valor Comercial
Rodaje Compra

3. Cuentas Bancarias

(Informacin en US$)
Banco Monto en US$ Oficial de Cuenta

4. Valores

(Informacin en US$)
Descripcin N de Valor Nominal Valor de
Acciones Mercado

5. Participacin de Empresas

(Informacin en US$)
Razn Social Capital Participacin Cargo
Pagado (%)
6. Otros Bienes

(Informacin en US$)
Descripcin Valor de Compra Valor Comercial

7. Deudas

(Informacin en US$)
Modalidad Banco Monto Plazo Garanta

8. Hipotecas, Prendas, Fianzas que Gravan el Patrimonio Declarado

Descripcin

Asimismo, declaro que los bienes que anteceden son:

De propiedad personal
Adquiridos dentro de mi matrimonio con: ___________________________________________
Que constituyen bienes conyugales

Dejo (amos) plena constancia que los datos que declaro (amos) son verdaderos y que los ofrezco (cemos)
irrevocablemente en respaldo a los crditos directos e indirectos que tenga a bien concederme (nos) el
Scotiabank Peru.

Fecha: ___________________________

FIRMA DEL DECLARANTE CONYUGE

DNI N ______________ DNI N ______________