ESQUEMA INTEGRAL DE DIAGNOSTICO

El esquema integral es un esqueleto conceptual de trabajo diagnstico que a

travs de establecer un mnimo definido de criterios y su interrelacin, resulte en
un plan coherente que guie, organice y sistematice, la recoleccin de datos
clnicos en la dada interaccional (paciente-terapeuta) de la evaluacin
diagnstica, en forma tal que sta finalice en un planteamiento diagnstico integral
y comunicable, desde donde se puedan a su vez inferir predicciones pronsticos y
la posibilidad de una estrategia de tratamiento potencialmente implementable
(Garza Guerrero, 1986).

Es un plan de trabajo diagnstico que:

1. Organiza y sistematiza el registro de inferencias en la dada

interaccional de trabajo clnico.

2. Complementa los esquemas de diagnstico nosolgico y

taxonoma tradicionales al establecer la interrelacin entre la
descripcin de cuadros clnicos y las predisposiciones
psicoestructurales comunes y subyacentes a distintas
situaciones clnicas.

3. Cubre el aspecto diagnstico en sus:

a) Variables ms generales (signos y sntomas)

Aspectos descriptivos Diagnstico descriptivo

La totalidad de signos (lo objetivo observable) y sntomas (lo subjetivo y

experiencial).

Asimismo la totalidad de los aspectos fenomenolgicos descritos

conforme a la definicin convencional de psiquiatras clsicas
descriptivas y manuales de diagnstico y estadstica (v.g Esquizofrenia)

b) Variables intermedias estilo caracterolgico y nivel

organizacional

Estilo caracterolgico Diagnstico caracterolgico

La manera de ser, pensar, sentir y de abordar la vida. Aquellos rasgos

que predominantemente, en forma egosintnica, tipifican la manera
usual de comportamiento. Forma de relacionarse en la realidad.

Nivel organizacional

Grado de calidad de la diferencia e integracin de estructuras mentales,

el grado de desarrollo y organizacin de la estructura de la
personalidad. Tiene que ver con el sustrato psicoestructural que
estabiliza el funcionamiento del aparato mental y le da sentido de
 mismidad y continuidad a travs del tiempo (independientemente de
variacin regresiva, transitoria o temporal, biolgica y/o
psicolgicamente determinada.

c) Variables ms individualizadas

Anlisis estructural Diagnstico estructural

Atributos altamente personalizados del funcionamiento de estructuras y

subestructuras mentales

LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

La entrevista estructural de Otto Kernberg est encaminada al anlisis del

funcionamiento de estructuras mentales (yo, supery, ello) o subestructuras y
precursores de estructuras mentales (ideal del yo, yo-ideal, estructura edpica).

Consiste en un examen sistemtico e integrado, tanto de aspectos descriptivos

clsicos de diagnstico (que comprende todas aquellas observaciones
relacionadas con la gama de funcionamiento psicolgico y la totalidad de la
conducta de la dada clnico-paciente) usualmente descritos en trminos de
psiquiatra clsica o de acuerdo al manual de nomenclatura diagnstica y
estadstica DSM- IIIR, como la incorporacin e integracin de las inferencias del
clnico.

La entrevista estructural tiene que ver con la naturaleza del funcionamiento de

estructuras mentales, no con la naturaleza de la estructura que el clnico utiliza
para implementar su entrevista.

FOCO

1. Historia tradicional de sntomas y signos

2. La interaccin entre paciente y clnico

3. Las caractersticas del funcionamiento interpersonal en general

en la persona all afuera en su vida diaria y sus contrastes
con aqullos que se observan en el aqu y ahora de la
situacin de la entrevista.

PROPOSITO CENTRAL

Activar las siguientes estructuras:

1. El grado de integracin de la identidad

2. Los mecanismos de defensa (represivos o escisivos)

3. Realidad

Para activar estas estructuras la entrevista combina:

1. El examen mental tradicional

2. La entrevista tradicional psicoanaltica modificada, con foco en

 la interaccin.

3. La clarificacin, confrontacin e interpretacin, cuando en

orden de conflictos de identidad, mecanismos de defensa y
distorsiones de la realidad, as como la identificacin de
elementos transferenciales y contratransferenciales cuando
indicado.

DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL

AUTOCONCEPTO

Conjunto de juicios, valores y actitudes de un individuo respecto a su modo de

actuar, limitaciones, miedos, temores, habilidades y aptitudes. Abarca tanto
aspectos positivos como negativos.

IDENTIDAD

Sentido del yo que proporciona unidad a la personalidad en el transcurso del

tiempo.

Capacidad para encontrar continuidad, consistencia y congruencia en los diversos

papeles que se asumen en la vida. Congruencia entre pensamiento, conducta y
afecto

Ausencia de rasgos de carcter desquiciadamente contradictorios

Capacidad para percibirse a uno mismo y a los dems en forma diferenciada.

AUTOESTIMA

La propia valoracin. Se va conformando a travs de experiencias: resulta de la

integracin de la identidad y de la interaccin entre actitudes (modos profundos de
enfrentarse a s mismo y a la realidad)

Valores (conjunto interiorizado de principios derivados de experiencias pasadas

que han sido analizadas en funcin de su moralidad)

Primero se va conformando el concepto del propio cuerpo en todos los sentidos y

la impresin que el mismo causa en los dems. Durante la niez la imagen
corporal cambia lentamente; durante la adolescencia el ritmo de cambio se
acelera enormemente y en consecuencia surge la necesidad de una
reconstruccin radical que incorpora rasgos decisivos (altura, fuerza, desarrollo
muscular, conformacin sea, etc.)

Aunado a lo anterior, las experiencias afectivas que se van dando en la interaccin

con los dems influyen sobre las observaciones e interpretacin que hacemos de
nosotros mismos.

Constantemente evaluamos nuestra posicin, comparando nuestra propia

importancia, aspiraciones, status, grado de independencia, habilidades
especficas, etc.
PENSAMIENTO

Capacidad fundamental que consiste en la comprensin y elaboracin de

significados, relaciones y conexiones con sentido.

(Bellak) Unin entre una y otra idea por medio de la imaginacin, el anlisis, la
sntesis, la concepcin, la inferencia y otros procesos y la formacin de nuevas
ideas por estos mismos procesos.

PROCESOS DE PENSAMIENTO

Primario: Ilgico, artstico, derestico, guiado por deseos egocntricos y

necesidades instintivas. De rienda suelta a los impulsos, acta sin conciencia

Secundario: Lgico, racional o realista. Acta corregido por la razn.

TIPOS DE PENSAMIENTO

Concreto: Determinado por los procesos sensoriales y orientado hacia la realidad

perceptible. Ideas simples

Funcional: Deriva de la forma, reconoce la utilidad, servicio o funcionalidad de los

objetos

Abstracto: Separacin de conceptos iniciales individuales e intuitivos para

alcanzar conceptos generales. Conceptos que el sujeto es capaz de manejar
mentalmente. Se logra mediante la actividad mental de separar, destacar o
suprimir contenidos parciales del contenido total de la conciencia. Representa el
aprendizaje de las caractersticas esenciales de los estmulos. Encaminado a la
solucin de problemas.

PROGRESION O CURSO DEL PENSAMIENTO

Proligidad o Circunstancialidad

(Bellak, 1986) Digresin en detalles innecesarios y excesivos y pensamiento

inapropiado antes de llegar a la idea central que se debe comunicar.

Tangencialidad: Digresin al grado de no poder comunicar la idea central.

Fuga de ideas(:Bellak, 1986) Aumento en la capacidad asociativa y una rpida

divagacin de una idea a otra. Las ideas surgen en sucesin rpida a una idea
final.

(DSM- IIIR) Caudal casi contino de un discurso acelerado que pasa bruscamente
de un tema a otro. Por lo general en base a asociaciones incomprensibles,
estmulos distractores o juegos de palabras. Cuando es intensa, el discurso puede
ser desorganizado e incoherente.

Retardo(Bellak, 1986) Lentitud habitual en el proceso.

Perseveracin: Repeticin o expresin continua y anormal persistente de una

idea
Bloqueo: (Bellak, 1986) Pasajera y sbitamente cesan tanto la expresin como la
progresin del pensamiento. La causa no puede ser comprendida por el sujeto.

Slo puede considerarse que existe bloqueo cuando el sujeto describe

espontneamente que ha perdido el hijo de su pensamiento o que ha olvidado la
pregunta de su interlocutor, explicando as la razn de su interrupcin.

Disociacin: Separacin de las partes que integran el discurso, de modo que ste
resulta ininteligible, desorganizado, despedazado, fragmentado.

Irrelevancia e incoherencia: Vara desde el bloqueo pasajero y

circunstancialidad leve, hasta la prdida total de asociaciones, como en la
ensalada de palabras. Desorden. Una idea se superpone a otra sin lgico.
Desorganizacin de la sintaxis: frases inconexas o fragmentos de oraciones.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Temas y tpicos caractersticos:

a) reas de inters

b) Conflictos

c) Preocupaciones

Preocupaciones mrbidas

a) Muerte

b) Destruccin

Ideas sobre determinadas:(Bellak, 1986) Idea con un tono afectivo extremo

conectada a ella. Sirven para satisfacer alguna apremiante necesidad interna
seguridad, defensa, autoestima.

Ideas delirantes:(Bellak, 1986) Certeza con respecto a algo que no es verdad.

Predisposicin para desarrollar ficciones reconfortantes o psicolgicamente tiles
que proporcionen sostn y seguridad a la personalidad. Son intentos para manejar
los problemas y las causas de stress de la situacin. Son intentos para manejar
los problemas y las causas de stress de la situacin vital particular del individuo.
Estn fijas irracional y sistemticamente. Proporcionan lo que la vida eral niega
(hay tristeza emocional). (DSM-IIIR) Creencia personal errnea que se basa en
inferencias incorrectas a partir de la realidad externa, sostenida con firmeza a
pesar de lo que los dems crean y en abierta oposicin a pruebas obvias o
evidencias incontrovertibles. Se subdividen de acuerdo con su contenido. Las ms
frecuentes:

Delirio de ser controlado: Los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los
actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por alguna
fuerza externa.

Idea delirante congruente con el estado de nimo: Si el estado es depresivo, el

contenido estar relacionado con temticas en torno a incapacidades, culpas,
enfermedad, muerte, nihilismo o castigo que el sujeto cree merecer. En caso de
mana, el contenido se centrara en temas relacionados con la sobrevaloracin del
poder, la vala, los conocimientos o la identidad personales o con relaciones
especiales, con la divinidad o personas famosas (v.g. delirio de persecucin, de
pensamiento impuesto, de transmisin de pensamiento a distancia).

Idea delirante corporal: Se refiere al funcionamiento del propio cuerpo (cerebro

podrido). Tambin algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo
(nariz deforme a pesar del desacuerdo de los observadores). Ideas
hipocondriacas cuando implican cambios especficos en el funcionamiento o la
estructura del cuerpo en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.

Idea delirante de celos: Conviccin de que la pareja sexual es infiel.

Idea delirante de grandeza: Exagerada valoracin de la importancia, el poder, el

conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa,
corporal o de otra clase.

Idea delirante de pobreza: Idea de que se ha perdido, o perdern todas o casi

todas las posesiones materiales.

Idea delirante de referencia: Los acontecimientos, los objetos o las personas

prximas del ambiente tienen un sentido particular y no usual, por lo general del
tipo negativo o peyorativo. Se distingue de la idea de referencia en que la idea
errnea no es tan firme como en la idea delirante.

Idea delirante extravagante: Falsa creencia cuyo contenido es claramente

absurdo y sin base real posible.

Idea delirante nihilista: Gira en torno a la no existencia del yo (o de una de sus

partes: yo ideal, yo corporal, etc.), de los dems y del mundo.

Idea delirante persecutoria: Conviccin de que una persona o grupo es atacada,

acosada, engaada, perseguida o victima de una conspiracin. Por lo general, la
naturaleza del individuo, del grupo o de la institucin esta relacionada con el
motivo de la persecucin.

Ideas delirantes no congruentes con el estado de nimo: El contenido no es

consistente con el estado de nimo. Si el estado es depresivo, el contenido no
estar relacionado con temticas en torno a incapacidades, culpas, enfermedad,
muerte, nihilismo o castigo. En caso de mana, el contenido no se centrara en
temas relacionados con la sobrevaloracin del poder, la vala, los conocimientos
de la identidad personales ni con las relaciones especiales con la divinidad o
personas famosas.

Ideas delirantes sistematizadas: Ideas delirantes con elaboraciones mltiples o

conjunto de ideas delirantes que el individuo relaciona con un tema o
acontecimiento.

Hipocondra: (Bellak) Excesiva preocupacin por la salud fsica. Desplazamiento

de la angustia de las fuentes mentales inconscientes a los rganos.

(DSM-IIIR) Interpretacin no realista de signos y sensaciones fsicas, enjuiciados

como anormales y que conducen a una preocupacin derivada del temor o de la
conviccin de padecer una enfermedad.

Idea de Referencia:(DSM-IIIR) Idea de que los acontecimientos, objetos o las

personas del entorno inmediato tienen un significado partculas y poco corriente,
especficamente relacionado con el sujeto.

Idea Sobrevalorada:(DSM-IIIR) Idea o creencia sostenida e irracional se

mantiene con menor intensidad que la idea delirante. Se distingue del
pensamiento obsesivo en que el sujeto no reconoce su absurdidad y, por tanto, no
lucha contra ella. Por lo general, la idea no es aceptada por otros miembros de la
cultura.

Obsesiones: (Bellak) El pensamiento insistentemente se abre paso por si mismo

hacia la conciencia en contra de la lgica y el razonamiento.

(DSM-IIIR) Ideas, pensamientos, imgenes e impulsos recurrentes, persistentes o

absurdos, de naturaleza egodistonica; es decir, no vividos como voluntarios sino
como ideas que invaden la conciencia.

Fobia:(Bellak) Temor irracional. La angustia se desliga de una idea, objeto o

situacin especifica y se desplaza hacia otra idea o situacin simblica en forma
de miedo neurtico especfico.

JUICIO

Capacidad para dar respuestas socialmente aceptadas. Comprensin y

evaluacin de situaciones hipotticas y reales.

Evaluaciones acerca de la consecuencia de actos y conductas de situaciones

reales: peligros probables, culpas legales, censura social, desaprobacin, lo
inapropiado.

Grado en que la conducta manifiesta refleja la conciencia de las posibles

consecuencias.

REALIDAD

Se divide en:

1. Criterio de Realidad o Prueba de Realidad

2. Experiencia Subjetiva o Sentido de Realidad

3. Relacin con la Realidad o Contacto a la Realidad

CRITERIO DE REALIDAD O PRUEBA DE REALIDAD

Capacidad para diferenciar el si mismo del no si mismo, lo intrapsiquico de los

orgenes externos de la percepcin y estmulos.

Capacidad para separar lo mo de lo no mo.

Capacidad para evaluar realistamente el contenido de nuestro propio afecto,

conducta y pensamiento en trminos de las normas sociales ordinarias.

(Bellak, 1986) Implica constante seleccin y comparacin de percepciones

actuales con percepciones e ideas del pasado. Contexto y normas sociales.

EXPERIENCIA SUBJETIVA O SENTIDO DE REALIDAD

Tiene que ver con la sensacin interna con que se percibe y vive la realidad
circundante.
Capacidad de tener conciencia del self.

(Bellak, 1986) Evala perturbaciones del sentido de si mismo al contactar el

mundo externo (alteracin subjetiva de la realidad).

Todas las alteraciones van acompaadas de angustia: despersonalizacin (sentido

de irrealidad y perdida de la conviccin de la propia identidad, del sentido de
identificacin y del control sobre el propio cuerpo), desrrealizacion (irrealidad del
mundo), ideas de referencia, deja vu, trance, prdidas de lmites.

Grado en que el cuerpo (o partes de el, su funcionamiento y la propia conducta

son experimentadas como algo familiar y como emanado el individuo.

Grado en que se ha desarrollado su individualidad, unicidad, sentido de si mismo y

autoestima.

RELACION CON LA REALIDAD O CONTACTO CON LA REALIDAD

Se revisan las reas libres de conflicto (lbulo frontal): tiempo, lugar y persona. La
precisin de la percepcin: interpretacin de los sucesos externos.

Alude a la interrelacin entre las caractersticas de la conducta y la naturaleza de

determinantes sociales contextuales que la determinan y justifican.

Abarca las funciones sintticas del Yo y sus funciones autnomas de percepcin,

pensamiento y ejecucin motora, control de impulsos y defensas.

(Bellak, 1986) Se revisa en trminos de la matriz cultural para desempear un

papel: transitar bien el mundo, llevarse bien en las relaciones familiares, en la
escuela, en el trabajo, en el matrimonio, en las crisis, etc. Las perturbaciones
llevan a una desadaptacin con la gente y con las tareas y se manifiestan en
grados variables de conducta apropiada.

FUNCIONAMIENTO SINTETICO-INTEGRATIVO

Capacidad para reconciliar las conflictivas demandas del ello, supery y mundo
externo, as como las incongruencias dentro del yo.

Capacidad para reconciliar o integrar actitudes, valores, afectos, conductas y

autorrepresentaciones, discrepantes y contradictorias.

Grado de actividad para relacionar e integrar los acontecimientos psquicos y de la

conducta, ya sean contradictorios o no.

FUNCIONAMIENTO AUTONOMO

Grado en que estn libres de impedimentos los aparatos y funciones bsicas de

autonoma primaria: percepcin, intencionalidad, concentracin, atencin,
memoria, odo, vista, habla, lenguaje, productividad, desarrollo motor, expresin
motora.

Grado en que estn libres de impedimentos los aparatos y funciones secundarias:

hbitos, habilidades complejas aprendidas, rutinas de trabajo, aficiones, intereses.

AFECTOS

(Bellak, 1986) Seal que pone en alerta al yo. Son la fuerza impulsora que
establece las defensas psicolgicas.
(DSM-IIIR) Un patrn de conductas observables que es la expresin de un estado
de los sentimientos experimentados subjetivamente (emocin: euforia, ira,
tristeza). El afecto es variable a lo largo del tiempo en respuesta a los estados
emocionales.

AMPLITUD AFECTVA

La expresin del afecto vara constantemente intra y transculturalmente.

Extensa (normal): Incluye variaciones en la expresin facial, en el tono de voz y en

el empleo de las manos y de los movimientos corporales.

Restriccin (constriccin): Clara reduccin en la intensidad y amplitud expresiva

de los afectos.

Aplanamiento (embotellamiento): Acusada reduccin en la intensidad de la

expresin afectiva. Hay una falta de signos expresivos: la voz puede ser montona
y la cara, inexpresiva e inmvil.

Inapropiado: Claramente discordante con el contenido ideico o verbal de la

persona.

ESTADOS DE NIMO

Emocin profunda y sostenida que, en su grado extremo, condiciona la percepcin

que el sujeto tiene el mundo. Es a la afectividad lo que el clima es al tiempo que
hace (v.g. depresin, euforia, clera, ansiedad).

Estado de nimo disforico: displacentero; depresin, ansiedad, irritabilidad.

Ansiedad: Aprensin, tensin o inquietud derivada de la anticipacin de un

peligro, interno o externo. Puede concretarse en un objeto, situacin o actividad
que son evitadas (fobia) o ser inconcreta (ansiedad libre o flotante). Puede
experimentarse durante periodos breces de inicio sbito y acompaamiento de
sntomas fsicos (crisis de angustia).

Ansiedad (M. Klein): Es la respuesta del yo a la actividad del instinto de muerte.

Cuando el instinto de muerte es deflexionado, la ansiedad toma tres formas
principales:

Ansiedad paranoide: debido a la proyeccin de muerte en un

objeto u objetos, a los que entonces se siente como
perseguidores. La ansiedad se refiere a que estos
perseguidores lleguen a aniquilar al yo y al objeto ideal. Se
origina en la posicin paranoide.

Ansiedad depresiva: motivada por la posibilidad de que la

propia agresin aniquile o haya aniquilado al propio objeto
bueno. Es experimentada a travs del objeto y por el yo que,
en identificacin con este, se siente amenazado. Se origina en
la posicin depresiva, cuando se percibe al objeto total y se
vivencia ambivalencia.

Ansiedad de castracin: es principalmente de tipo paranoide y

se origina en la proyeccin que se hace de la propia agresin,
pero puede contener tambin elementos depresivos.
Depresin: Tristeza por perdida, culpa por impulsos coercitivos reprimidos y
vergenza por no estar a la altura del objetivo personal.

Angustia: Sensacin persistente de terror, aprehensin y desastre inminente.

Estado de nimo elevado: Ms optimista de lo normal, no necesariamente

implica patologa.

Estado de nimo eufrico: Sentimiento exagerado de bienestar. Equivale a un

estado de nimo patolgico.

Estado de nimo eutimico: Implica la ausencia de estados depresivos o

eufricos. Estado normal.

Estado de nimo expansivo: Ausencia de moderacin en la expresin de los

sentimientos, por lo general asociada a una sobrevaloracin de la importancia o
significacin del sujeto. Puede haber un estado de nimo elevado o eufrico.

Estado de nimo irritable: Sentimiento interno de tensin, asociado a la fcil

provocacin de disgusto o ira.

CONFLICTIVAS DINAMICO-ESTRUCTURALES (Anna Freud)

Conflictos externos:

Entre las acciones del ello-yo y el mundo objetal (temor del mundo objetal).

1. El control del ello est reservado al mundo exterior.

Las ansiedades son provocadas por el mundo exterior. Secuencia

cronolgica.

1. Temor a ser aniquilado por la perdida del objeto

(angustia de separacin).

2. Temor de la prdida del amor del objeto.

3. Temor de ser criticado y castigado por el objeto.

4. Temor de castracin.

2. Desacuerdo entre el yo y el supery, influencia indirecta del

medio ambiente, miedo al supery:

1. Sentimientos de culpa

Conflictos internalizados: Entre el yo-supery y el ello, despus de que las

acciones del yo han hecho suyas las exigencias del mundo objetal, provocan
sentimientos de culpa.

Conflictos internos: Entre impulsos insuficientemente fusionados o sus

representaciones compatibles (ambivalencia no resuelta, actividad y/o pasividad,
masculinidad-femineidad, etc).
 MANEJO Y CONTROL DE IMPULSOS

REGULACION Y CONTROL DE LAS TENDENCIAS, AFECTOS E IMPULSOS

Grado en que los mecanismos de control y demora permiten expresin de

impulsos de manera modulada y adaptativa (forma optima).

Capacidad para contener dentro de uno mismo, urgencias, impulsos sin tener que
actuarlos errtica o caprichosamente.

Capacidad para modular afectos a travs de funciones del pensamiento o

funciones cognitivas complejas de un alto nivel de organizacin.

Direccin de la expresin del impulso (acting out, exoactuacion).

TOLERANCIA A LA ANSIEDAD

Es la capacidad de una persona para tolerar, contener y resistir, dosis extras de

tensin emocional o de ansiedad, sin recurrir a conducta mas agresiva o a la
formacin de nuevos sntomas.

Grado de canalizacin de los derivados del impulso: canalizacin a travs de la

ideacin, expresin afectiva y conducta manifiesta.

BARRERA A LOS ESTIMULOS

(Bellak, 1986) Para mantener optima homeostasis (equilibrio). Determina, en

parte, cuan flexible es una persona o como se readapta cuando ya no existe la
tensin y la estimulacin.

Umbral de la sensibilidad o conciencia de los estmulos sobre las diferentes

modalidades sensoriales (externas y/o dolor).

Naturaleza de la respuesta (desorganizacin, evasin, retraimiento, mecanismos

activos de enfrentar y examinar).

RELACIONES OBJETALES

Grado y tipo de relaciones con los dems y de compromiso con ellos (retraimiento,
auto preocupacin narcisista, eleccin narcisista de objeto por compaerismo).

Grado de interferencia de relaciones del pasado.

Grado en que se percibe a los dems como entidades separadas mas que como
extensiones de si mismos.

Constancia en las relaciones (a pesar de la ausencia fsica, frustracin, ansiedad,

y hostilidad por parte del objeto).

Objetos parciales (M. Klein): caractersticos de la posicin esquizoparanoide.

(Pecho, pene).
Objetos totales (M. Klein): percepcin del otro como persona. El objeto total es lo
opuesto tanto del objeto parcial como de los objetos escindidos de partes ideales y
persecutorias. La ambivalencia y la culpa se sienten en relacin con objetos
totales.

RELACION DE OBJETO MADURA

Capacidad para nutrirse y nutrir una relacin interpersonal.

Capacidad para sostener las relaciones a pesar de los sinsabores y conflictos

inevitables de la vida en general. Continuidad, consistencia y confirmacin de
relaciones interpersonales, relaciones afectivamente profundas e intensas, pero
con una conciencia simultanea de un cierto sentido de separacin y respeto por la
autonoma de la otra persona.

Capacidad para dar y recibir sin sentirse explotado y patolgicamente controlado:

interdependencia creadora, no explotadora o positiva.

Capacidad para integrar el amor y odio en el contexto de una misma relacin sin
tener que escindirla en todo-bueno o todo- malo.

Capacidad para mantener una relacin que cultivada mutuamente se fortalece y

enriquece a travs del tiempo.

Capacidad para enamorarse, sostenerse mutuamente y crecer dentro de esa

relacin.

Capacidad para la motivacin de la conducta trascienda necesidades puramente

narcisistas.

Capacidad para empalizar en profundidad con los valores de otros.

RELACION PATOLOGICA

Relaciones presentes basadas en fijaciones tempranas, conflictos irresueltos,

relaciones sadomasoquistas muy hostiles.

LINEAS DEL DESARROLLO

De la dependencia a las relaciones de objetos totales (A. Freud)

1. Libido objetal narcisista:

Simbitica: Unidad biolgica madre-hijo

Autista
 Separacin- individuacin

2. Relacin Anaclitica con el objeto parcial (M. Klein)

O de satisfaccin de las necesidades y posterior retraccin.

3. Constancia Objetal: Imagen interna y positiva del objeto

independientemente de la satisfaccin i no del
impulso.

4. Relacin ambivalente preedpica sdico anal (depender,

torturar, dominio y control de objeto)

5. Flico- edpica: actitud posesiva hacia el progenitor del

sexo contrario, celos por rivalidad hacia progenitor del
mismo sexo. Tendencia a proteger. Culpa y deseo de
ser admirado y actitudes exhibicionistas

Latencia: Transferencia de la lbido hacia compaeros, grupos comunitarios,

lderes, maestros, ideales impersonales con fantasas que demuestran la
desilusin de los progenitores.

Preludio preadolescente: reactivacin de conductas y actitudes anteriores. Objeto

parcial, satisfaccin de necesidades y ambivalencia.

Lucha adolescente para romper con lo anterior.

Genitalidad

SUPERYO

Instancia intrapsquica producto de la introyeccin de normas, restricciones,

rdenes y castigos que fueron impuestos por los padres o sustitutos parentales.

Funciones de la conciencia o moral, as como los ideales que guan, norman o

inspiran a una persona.

Comprende al yo ideal: representacin psquica de aquello a lo que la persona

desea parecerse.

Culpa: (M. Klein) doloroso reconocimiento de haber daado al propio objeto u

objetos amados. Se origina en la posicin depresiva, cuando se advierte
ambivalencia hacia los padres percibidos como objetos totales. Los padres
ambivalentemente amados introyectados durante la posicin depresiva forman el
ncleo del supery.
Persecutoria: (M. Klein) resulta de la escisin ocurrida durante la posicin
esquizoparanoide. Proyeccin de toda la hostilidad instinto de muerte- a objetos
parciales y la actividad de estos objetos persecutorios se atribuye toda experiencia
mala.

Reparacin: (M. Klein) actividad dirigida a restaurar un objeto amado y daado.

Surge durante la posicin depresiva como reaccin a ansiedades depresivas y
culpa. Puede ser parte de las defensas maniacas, en cuyo caso adquiere las
caractersticas de negacin, control y desprecio.

SUPERYO MADURO Y BIEN INTEGRADO

El individuo posee:

Un sistema de valores autnomo, estable y bien consolidado

Apreciacin realista de la autoestima sin fluctuaciones severas y contradictorias.

Habilidad para trascender el egosmo y empatizar con los predicamentos de los

dems.

Capacidad para deprimirse y experienciar culpa depresiva que refleje una

preocupacin autntica y genuina por el impacto de la agresin hacia uno mismo y
hacia los dems.

SUPERYO PRIITIVO O INMADURO

Falta de un sistema de valores independientes y estable

Fluctuaciones severas de la autoestima

Incapacidad emptica

Tendencia a experimentar culpa paranoide

MECANISMOS DE DEFENSA

(DSM-IIIR) Patrones de sentimientos, pensamientos o conductas que son

relativamente involuntarios y que emergen en respuesta a la percepcin de alguna
amenaza psquica. Su propsito consiste en ocultar o aliviar los conflictos o el
estrs que dan lugar a la ansiedad. Algunos mecanismos de defensa, como la
proyeccin, polarizacin y acting-out, son casi invariablemente desadaptativos.
Otros, como la represin y la negacin, pueden ser adaptativos o maladaptativos,
dependiendo de su intensidad, su inflexibilidad y del contexto en que se dan.

FUNCIONAMIENTO DEFENSIVO

Grado en que las defensas que protegen al preconsciente y consciente de las

intromisiones de los derivados del ello, yo inconsciente y tendencias del supery.

Ayudan a la adaptacin controlando aparicin de ansiedades o de otros

contenidos disfnicos: deseos instintivos y afectos egodistnicos que estn en
conflicto con exigencias de la realidad.

Con respecto a la forma de manejo del conflicto psquico podemos hablar de dos
tipos de procesos defensivos:

a) Mecanismos represivos
 b) Mecanismos prerrepresivos o escisivos
MECANISMOS REPRESIVOS

Pertenecen a un nivel superior de funcionamiento psquico y corresponden a la

estructura de personalidad neurtica, relacionndose predominantemente con las
fases genitales del desarrollo psicosexual.

Se llaman represivos porque el mecanismo de represin conserva una posicin

exclusiva por su eficacia, pues, es capaz de dominar fuertes impulsos instintivos
frente a los cuales resultan importantes los mtodos restantes.

Su funcin es aliviar ansiedad a travs de reprimir, en el inconsciente, bien sea el

componente ideacional asociado al impulso prohibido, o bien el afecto prohibido
conectado a la idea, o ambos. La consecuencia final es que idea y afecto nunca
aparecen juntos, simultneamente y como tales en la conciencia.

El resultado final de la actividad de defensas represivas se traduce en formaciones

de compromiso que permiten la expresin disfrazada de las distintas agencias que
entraron en la determinacin de conflictos.

(A. Freud) Puede ser el ms peligroso. La disociacin del Yo producida por la

sustraccin a la conciencia de porciones totales de vida afectiva e instintiva es
susceptible de destruir en forma definitiva a integridad personal.

REPRESION

(Kaplan) Incapacidad para recordar o darse por enterado cognitivamente de los

deseos, sentimientos, pensamientos o experiencias que perturban. Va dirigida al
material del ello. Es importante en la inhibicin de impulsos sexuales inaceptables
a un nivel flico.

AISLAMIENTO

Tpico de las neurosis obsesivas. Consiste en aislar un pensamiento o un

comportamiento de tal forma que se rompan sus conexiones con otros
pensamientos o con el resto de la existencia del sujeto.

(S. Freud) Prototipo normal de aislamiento es el proceso de pensamiento lgico,

ya que consiste en una constante eliminacin de asociaciones afectivas en
obsequio de la objetividad.

(Fenichel) Dificulta la asociacin libre debido a que se gasta una parte

considerable de contracatexis tratando de eliminar el afecto.

(Laplanche) Medidas que permiten establecer un hiato en la sucesin temporal de

pensamiento o de afectos: pausas en el curso del pensamiento, frmulas, rituales,
etc.

Un aislamiento frecuente en nuestra cultura es el que se establece entre los

componentes sensoriales y los componentes de ternura en la sexualidad. A
consecuencia de la represin del complejo de Edipo, muchos hombres y mujeres
no logran alcanzar una satisfaccin sexual completa porque el goce de la
sensualidad slo es posible con personas a quienes no les unen sentimientos de
ternura o incluso con personas que les inspiran sentimientos de desprecio o
ningn sentimiento: No pueden desear all donde aman y no pueden amar all
donde desean.

ANULACIN RETROACTIVA

Intento de cancelar o invalidar por acciones contrarias un acto previamente

cometido en la realidad o en la fantasa (coprofagia, leer en el retrete, lavado de
manos compulsivo, etc)

(Kaplan) Caracterstico de obsesivo-compulsivo cuyos actos expiatorios, rituales y

ceremoniales representan con frecuencia esfuerzos inconscientes para anular
algn acto prohibido o invalidar los efectos de un deseo al cual han atribuido un
poder mgico de actuacin.

(Fenichel) Frecuente en los conflictos que giran alrededor del erotismo anal
(repeticin frecuente del acto de defecar) como un reaseguramiento de que la
prdida no es permanente (anulacin de la castracin) y la obtencin de placer
simultneamente.

(Laplanche) Intento de atenuar o de anular la significacin, el valor o las

consecuencias de un comportamiento. Un comportamiento normal muy extendido
es retractarse de una afirmacin, reparar un dao, rehabilitar a un condenado,
atenuar el alcance de un pensamiento, de una palabra o de un acto mediante una
negacin que incluso puede anticiparse: No vaya a creer que, espero que no
te moleste que diga

(Laplanche) En sentido patolgico, se dirige a la realidad misma del acto que

intentara suprimir radicalmente como si el tiempo no fuera inversible.

COMPENSACIN

Recuperarse de una inferioridad aparentando superioridad en una forma diferente.

DESPLAZAMIENTO

Encontrar una salida sustitutiva para la agresin. El sujeto generaliza o reconoce

un sentimiento o una respuesta hacia un objeto y lo desplaza hacia otro
habitualmente menos peligroso

FORMACIN REACTIVA

(A. Freud) Permite la expresin del impulso inaceptable transformndolo en su

opuesto.

(Kaplan) Caracterstica de las neurosis obsesivas

Encubrir un motivo o sentimiento experimentando conscientemente su opuesto.

INTELECTUALIZACIN

El sujeto recurre a pensamientos excesivamente abstractos para eludir

experimentar sentimientos que le causen malestar. Enfrentarse con una situacin
dolorosa slo a un nivel intelectual.

INTROYECCIN
Proceso por el cual las cualidades del objeto amado son internalizadas y llegan a
formar parte del Yo de la persona. El sujeto hace pasar en forma fantaseada, del
afuera al adentro objetos y cualidades inherentes a estos objetos.

(Kaplan) Se utiliza para anular la distincin entre la persona y el objeto amado. Se

evita la consciencia dolorosa de la separacin o la amenaza de prdida que
implica la separacin.

(Fenichel) La identificacin llevada a cabo mediante la introyeccin es el tipo ms

primitivo de relacin con los objetos. Todo tipo ulterior de relacin objetal puede
regresar a la identificacin y todo ulterior fin instintivo puede regresar a la
introyeccin.

(Laplanche) Es necesario distinguir entre incorporacin e introyeccin. El lmite

corporal constituye el prototipo de toda separacin entre un interior y un exterior.
El proceso de incorporacin se relaciona con explcitamente con la envoltura
corporal. La nocin de introyeccin no slo se refiere al interior del cuerpo, sino
tambin al interior del aparato psquico de una instancia, etc. (introyeccin en el
yo, en el ideal del yo, etc.)

NEGACIN

(A Freud) El yo se niega a aceptar una parte del Ello que provoca conflictos y lo
hace como medida de seguridad para ahorrarse el displacer que proviene de su
vida instintiva.

Negacin en actos y palabras

(A Freud) Situacin infantil donde la negacin se dirige contra el mundo exterior

que frustra y amenaza y se sostiene por medio de la fantasa de la palabra o de
actos de conducta con los que se pretenden evadir los hechos de la realidad.

PROYECCIN

Atribucin de los propios pensamientos y deseos a otro porque el yo es incapaz

de asumir la responsabilidad de estos sentimientos o tolerar los afectos dolorosos
que pueden provocar.

(Kaplan) Va asociada con la inmadurez y vulnerabilidad del yo.

(Fenichel) El neurtico falsea la comprensin de la realidad afectiva en el sentido

de sus necesidades inconscientes.

(Laplanche) Los sueos exteriorizan un proceso interno.

RACIONALIZACIN

El sujeto inventa sus propias explicaciones, tranquilizadoras, pero incorrectas, de

su conducta o la de los dems. Hacer que la conducta parezca racional.

REGRESIN

(A Freud) El yo inventa volver a una fase o estadio libidinal anterior de

funcionamiento en el cual la gratificacin era segura, para evitar la tensin y
conflicto provocado en el nivel actual de desarrollo.

Reaccionar a la tensin con conducta inmadura y utilizando hbitos infantiles.

RASY (Regresin adaptativa al servicio del yo) L. Bellak

Habilidad para iniciar una baja parcial, temporal y controlada de las propias
funciones en la promocin de intereses adaptativos: juego libre y controlado del
proceso primario Primera fase del proceso oscilante: relajamiento de la agudeza
perceptiva y conceptual con un aumento concomitante de la conciencia de
contenidos preconscientes e inconscientes.

Segunda fase: induccin de nuevas configuraciones que aumenta los potenciales

adaptativos como resultado de integraciones creativas.

SOBRECOMPENSACIN

Intentar ser excelentes en nuestra rea ms dbil.

SUBLIMACIN

(S. Freud) Proceso para explicar ciertas actividades humanas que aparentemente
no guardan relacin con la sexualidad pero que hallaran su energa en la fuerza
de la pulsin sexual.

La pulsin se sublima en la medida en que se deriva hacia un nuevo fin no sexual

y apunta hacia objetos socialmente valorados.

En la sublimacin el impulso originario desaparece porque su energa es quitada

en beneficio de la catexis de su sustituto.

Se distingue de las gratificaciones sustitutivas de carcter neurtico por su

desexualizacin: es decir, la gratificacin del yo ya no es abiertamente instintivo.

Los genitales representan el aparato destinado a lograr una plena, no sublimada,

descarga orgsmica. Las pulsiones pregenitales constituyen el objeto de la
sublimacin. Pero si las pulsiones pregenitales han sido reprimidas y se
mantienen en el inconsciente, en competencia con la primaca genital, no pueden
ser sublimadas. La capacidad de orgasmo genital hace posible la sublimacin
(desexualizacin) de las pulsiones pregenitales.

Potencial sublimatorio

Habilidad para derivar placer o satisfaccin de alguna actividad, trabajo o tarea

determinada en forma sostenida. Implica la capacidad para posponer la obtencin
inmediata de gratificaciones, y por ende, la capacidad para sufrir y aprender de los
impedimentos y obstculos que en el camino hacia la consecucin de objetivos, el
individuo tiene que confrontar.

TRANSFORMACIN EN LO CONTRARIO

(S. Freud) Proceso en virtud del cual el fin de una pulsin se transforma en su
contrario al pasar de la actividad a la pasividad.

VUELTA HACIA LA PROPIA PERSONA

(S. Freud) Proceso mediante el cual la pulsin reemplaza un objeto independiente

por la propia persona.
MECANISMOS PRERREPRESIVOS O ESCISIVOS

Constitutivos de estructuras limtrofes y psicticas y tienen relacin con las fases

pregenitales del desarrollo psicosexual.

El afecto e idea aparecen juntos, simultneamente en la conciencia, pero

escindidos en estados yoicos contradictorios o mutuamente disociados. No hay
amnesia cognitiva por lo escindido, pero hay una amnesia afectiva por lo
disociado (fluctuacin caprichosa entre una intensa involucracin emocional y
exagerada dependencia, por un lado, y una desptica y hasta sdica indiferencia
por la relacin, por el otro)

ESCISIN

(M. Klein) El mecanismo de defensa ms primitivo contra la angustia: el objeto al

que tienden las pulsiones erticas y destructivas es escindido en un objeto
bueno y un objeto malo, que entonces seguirn destinos relativamente
independientes dentro del juego de introyecciones y proyecciones.

En la posicin esquizoparanoide afecta a objetos parciales. En la posicin

depresiva afecta al objeto total.

La escisin de los objetos se acompaa de una escisin correspondiente del Yo

en un Yo bueno y un Yo malo ya que el Yo esta constituido esencialmente por
la introyeccin de los objetos.

CONTROL OMNIPOTENTE DEL OBJETO

(M. Klein) Manera de negar la propia dependencia del objeto, pero al mismo
tiempo una manera de obligarlo a satisfacer una necesidad de dependencia, pues
tenindolo controlado es, hasta cierto punto, un objeto con que se puede contar. El
triunfo de la negacin de sentimientos depresivos ligados a la valoracin e
importancia afectiva otorgada al objeto se vincula con la omnipotencia. El
sentimiento de triunfo se incrementa porque sirve para mantener a raya los
sentimientos depresivos que de otro modo surgiran: nostalgia del objeto,
extraarlo, echarlo de menos.

DISOCIACIN

(M. Klein) Divisin en dos partes reflejan a menudo estados mentales alternantes
y mutuamente contradictorios. Se caracteriza por la mutua incompatibilidad y
naturaleza contradictoria de las partes escindidas. Presenta una alteracin en las
funciones de integracin de la conciencia o la identidad.

DESPRECIAR AL OBJETO (DEVALUACION)

(M.Klein) Negar directamente cuanto se valora. Acta como defensa contra la

experiencia de perdida y de culpa.

IDEALIZACION

(M.Klein) Se niegan las caractersticas indeseables de objeto y se proyecta en el

la propia libido. Se atribuyen cualidades exageradamente positivas a uno mismo o
a los dems. La identificacin con el objeto idealizado contribuye a la formacin y
al enriquecimiento de las instancias llamadas ideales de la persona (Yo ideal, ideal
del Yo).
IDENTIFICACION PROYECTIVA

(M.Klein) Fantasas en las que el sujeto introduce su propia persona en su

totalidad o en parte en el interior del objeto para daarlo, poseerlo y controlarlo.

Interviene en estados de confusin, de desorientacin, de desconexin autista, de

claustrofobia y agorafobia y en fantasas de controlar y ser controlado por objetos.
Las relaciones objetales sometidas a la influencia de la identificacin proyectiva se
caracterizan por la coercin, la manipulacin, el embrujamiento, la seduccin, la
intimidacin, el ridculo por imitacin caricaturezca y el martirio.

El s mismo que utiliza la identificacin proyectiva puede:

1. Volverse a un estado desdiferenciado de unidad fusional con el

objeto nutricio (identificacin proyectiva autista) borrando la
distincin entre s mismo y objeto y entre adentro y afuera.

2. Repudiar un objeto para controlarlo o ser controlado por el,

eliminando as los sentimientos de indefensin (identificacin
proyectiva simblica).

3. Repudiar o evacuar aspectos propios en uno o ms objetos

para coadyuvar a los fines de la escisin (proyeccin).

4. Externalizar aspectos propios para reconocer como familiares

objetos analizados e identificarse con ellos (percepcin y
pensamiento primitivos).

5. Examinar el ambiente en busca de objetos que se asocien con

aspectos propios, as como con objetos externos
(identificacin proyectiva interpersonal al servicio de las
relaciones objetales.

La identificacin proyectiva puede corresponder a dos categoras:

a) Externalizacin: Identificacin proyectiva en o dentro de un

objeto, sin autotransformacin ni transformacin del objeto.
Trae consigo crecimiento, maduracin y autotrascendencia.

b) Identificacin Proyectiva Defensiva: Invariablemente tiene

como resultado una autotransformacin y la transformacin
del objeto. Como consecuencia el sujeto se puede sentir
confundido, desorientado, despojado, vacio, desvitalizado y
vulnerable a ideas de influencia y control por parte del objeto.

OMNIPOTENCIA

(M.Klein) El que todo lo puede. Tiene por objeto impedir experimentar plenamente
la realidad psquica y por tanto que se adquiera insight de ella.

POLARIZACION

(M. Klein) El sujeto se ve a s mismo o a los dems como completamente buenos

o malos, sin conseguir integrar en imgenes cohesionadas las cualidades
positivas y negativas propias de cada uno: a menudo el sujeto idealiza y devala
alternativamente a la misma persona.

RENEGACION

S. Freud) El sujeto rehusa reconocer la realidad de una percepcin traumatizante.

(fetichismo y psicosis).

OTROS MECANISMOS

ACTING OUT

Actuacion sin reflexionar, o sin que aparentemente se tenga en consideracin las

consecuencias negativas.

AGRESION PASIVA

Expresin agresiva hacia los dems de forma indirecta y no asertiva.

FANTASIA

Logros imaginarios, satisfaccin mgica de las necesidades. Sustituyen la

bsqueda de relaciones interpersonales, es la accin ms directa y efectiva a la
resolucin de problemas.

MANIA

(M.Klein) Negacin omnipotente de la realidad psquica. Defensa contra la

ansiedad depresiva, culpa y perdida. Las relaciones objetales se caracterizan por
tirunfo, control y desprecio.

SOMATIZACION

Preocupacin por sntomas fsicos desproporcionados respecto a las alteraciones

fsicas reales.

SUPRESION

Se evita intencionalmente pensar sobre problemas, deseos, sentimientos o

experiencias perturbadoras.

DEFENSAS O RASGOS CARACTEROLOGICOS

Patrones de interaccin fijos que cumplen varias funciones adaptativas,

defensivas y autnomas. Protegen al individuo contra impulsos internos y contra
estmulos de fuera para mantener el equilibrio psquico, reduciendo la ansiedad.

Son egosintnicos en cuanto a que el individuo los ve como parte de s mismo y, o

no los reconoce como patolgicos, o dndose cuenta de que son indeseables,
considera sencillamente que reflejan como es l en realidad.

Pueden ser de tres tipos: inhibitorias, fbicas y reactivas.

INHIBITORIAS

El conflicto funge como inhibidor y afectan al yo y sus funciones (modeladas por

factores culturales). Por lo tanto las reas de inhibicin deprenden del medio y son
las expresiones de viejos conflictos en las primeras relaciones de objeto que luego
se manifiestan en el trabajo.

FOBICAS

Reaccin de miedo irracional ante una situacin angustiante e intolerable para el

yo.

REACTIVAS

Reactivacin en lo contrario de emociones provocadoras de ansiedad.

NIVEL DE MOTIVACIONES INSTINTIVAS

Naturaleza de las motivaciones centrales predominantes y determinantes de la

conducta en trminos de su relacin con las vicisitudes o fases del desarrollo
instintivo. La manifestacin clnica de los instintos fungen como los principales
agentes organizadores de las relaciones objetales internalizadas buenas y
malas.

La naturaleza predominante de impulsos que determinan el que se favorezcan o

inhiban ciertos aspectos de la conducta.

Para determinar el nivel de motivaciones instintivas se ponen en juego los

instintos, impulsos, afectos, cognicin y el desarrollo de estructuras intrapsiquicas.

ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL DE FREUD

Determinan en que nivel o niveles de motivaciones instintivas el sujeto maneja los

conflictos.

NIVELES PREGENITALES

Etapa Oral: El origen del placer es la boca, labios y lengua. Los rasgos serian:
optimismo-pesimismo, impaciencia, envidia y agresividad, dependencia.

Etapa Anal: El origen del placer es el ano, control de la retencin-expulsin,

adiestramiento en control de esfnteres y limpieza. Los rasgos serian: mezquindad,
obstinacin, orden compulsivo, meticulosidad (anal retentivo); crueldad,
destruccin y suciedad (anal expulsivo); competencia.

NIVELES GENITALES

Etapa Flico-Edpica: El origen del placer son los rganos genitales, curiosidad del
propio cuerpo y el de los dems. Los rasgos serian: relacin con los dems,
asertividad, autoestimulacin, gregarismo.

Periodo de Latencia: El origen del placer es sensoriomotriz: placer por el

conocimiento, habilidad, construccin, interacciones con grupos de amigos. Los
rasgos serian: diferenciacin (elaboracin de los rasgos anteriores a la latencia),
aprendizaje social, desarrollo de la conciencia.

Etapa Genital: El origen del placer son los contactos heterosexuales y

productividad. Los rasgos serian: combinacin de los rasgos pregenitales
(capacidad mxima para amar y trabajar).
INSIGHT

Proceso a travs del cual una persona aprende de s mismo. Comprende tres
ingredientes fundamentales ntimamente relacionados.

1. La adquisicin de una experiencia o conciencia del s mismo

(self) con sus componentes cognitivos y afectivos.

2. La comparacin entre esta experiencia y un estado deseado

mas apropiado a las expectativas integradas del self.

3. (Horwtz) Una preocupacin autentica en cuanto a la

discrepancia entre ambos estados de tal forma que se
generen las condiciones conducentes al cambio deseado.

INCLINACION PSICOLOGICA

Capacidad para asumir responsabilidad por los propios actos sin responsabilizar al
destino, la mala suerte o circunstancias ajenas.

Habilidad para reflexionar sobre la contribucin de uno mismo a los predicamentos

y situaciones en los que cada individuo se coloca.

Capacidad para pensar o dar una explicacin a los problemas en trminos

psicolgicos; darse cuenta de que el problema es "emocional, de los nervios,
psicolgico, etc.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

Conciencia o comprensin de la propia dinmica y los propios sntomas de

conducta inadaptada.

SINTONICIDAD

(A. Freud) El yo y el supery desconocen sus normas y exigencias y ceden ante

la presin regresiva ejercida por los derivados del ello.

La experiencia subjetiva no despierta ansiedad.

Aquello de la conducta latente y manifiesta con lo que nos sentimos muy en casa,
muy propio de nuestra estructura de carcter y de nuestro modo de ser. No solo
se le ve como normal y se acta automticamente, sino que adems se
considera enteramente aceptable y se esta agusto con ello.

DISTONICIDAD

(A. Freud) Ansiedad provocada por la presin del impulso que conlleva una
movilizacin de defensas, funciones de compromiso y/o sntomas de acuerdo con
los elementos especficos de los impulsos a los cuales oponen fuertes objeciones.

Todo aquello que se experiencia displacenteramente, como ajeno a la persona,

con lo que no se esta cmodo y se repudia (v.g. obsesiones, etc).
 TRES NIVELES DE ORGANIZACIN EL ESPECTRO PSICOESTRUCTURAL

ESTRUCTURAS NEUROTICAS. Consolidacin de una identidad integrada, en el

contexto de un adecuado criterio de realidad y mecanismos de defensa represivos. La
presencia de sntomas egodistnicos tipifica a las neurosis sintomticas, mientras que la
presencia de psicopatologa predominantemente egosintnica, va rasgos de carcter,
caracteriza a la neurosis de carcter (trastornos de personalidad).

ESTRUCTURAS LIMITROFES. Sndrome de identidad difusa, pero diferenciada, y

mecanismos de defensa escisivos para evitar la angustia que resulta de integrar amor y
odio. Criterio de realidad preservado (excepto por mini-psicosis) transitorias en
respuesta a estrs, alcohol o drogas.

ESTRUCTURAS PSICOTICAS. Perdida del criterio de realidad, identidad delirante.

Mecanismos de defensa escisivos, pero al servicio de evitar una mayor fragmentacin y
desdiferenciacin de s mismo.

TRASTORNOS ORGANICOS. Deterioro en funciones cognitivas como orientacin,

memoria, inteligencia, juicio y labilidad afectiva, o alternaciones en el sensorium (grado de
alerta o deterioro de la conciencia en sentido neurolgico). Puede estar injerta en
cualquiera de los tres niveles de organizacin de la personalidad.

ALGUNOS EJEMPLOS DE APLICACIONES CLINICAS DEL DIAGNOSTICO

INTEGRAL

(D.D) Diagnostico Descriptivo

(D.C) Diagnostico Caracterolgico

(N.O) Nivel Organizacional

Caso 1. Neurosis obsesivo-compulsiva manifestada por ideas obsesivas rituales

compulsivas seriamente incapacitantes(D.D), en una personalidad obsesivo-compulsiva
(D.C) con una organizacin de la personalidad neurtica de nivel intermedio (N.O).
Caso 2. Episodio de descompensacin psquica especifico (D.D) y en una personalidad
premrbida predominantemente esquizoide con rasgos paranoides (D.C) y una
organizacin limtrofe de personalidad (N.O).

Caso 3. Sntomas neurticos mltiples-ansiedad, depresin, rabia narcisista,

hipocondriasis y desviaciones sexuales mltiples (D.D), en una personalidad narcisista
con rasgos paranoides (D.C) y una organizacin limtrofe de la personalidad (N.O)

Caso 4. Sndrome cerebral orgnico, crnico, psictico, asociado a probable problema

neuro-circulatorio irreversible (D.D),en una personalidad premrbida estable, que
funcionaba relativamente libre de conflictos ostensibles (D.C), actualmente con
manifestaciones permanente de funcionamiento a un nivel psictico (N.O)

OBJETIVOS

TEMA A: DIAGNOSTICO INTEGRAN EN PSIQUIATRIA Y PSICOANALISIS.

1. Definicin de diagnstico y elementos de diagnstico integral
de la personalidad.
2. Variables del anlisis de estructuras mentales.
3. .- La entrevista estructural.
4. Aplicaciones clnicas del esquema de diagnstico integral.

TEMA B: PATOLOGIA DEL CARCTER.

1. Definicin.
2. Variables, de diagnstico caracterolgico.
3. Clasificacin de patologa del carcter.
4. Consideraciones generales sobre pronostico y tratamiento

TEMA C: PATOLOGIA DEL CARCTER LIMITROFE.

1. Diagnostico descriptivo de estructuras limtrofes.
2. Anlisis estructural de organizacin limtrofe de la
personalidad
3. Consideraciones de tratamiento: a) complicaciones; b)
estrategia; c) encuadre; d) tctica; y e) consideraciones
tcnicas.
4. Pronostico

Dr. Csar Garza-Guerrero.

TEMA B: PATOLOGIA DEL CARCTER

I.-Definicin e introduccin

Como establec anteriormente, por patologa del carcter entendemos

aquellas dificultades y problemas relacionados con nuestra muy manera de ser,
pensar, sentir y de, abordar nuestras vidas. Engloba la serie de rasgos de carcter
que tipifican nuestro funcionamiento y, que para bien o para mal, preservan
nuestra autoestima. Se trata de patologa predominantemente ego-sintnica:
resentimos que sean otros los que ven algo mal con nosotros mismos (4).
Mientras ms maduro y cercano de lo normal sea, nuestro nivel de organizacin
de personalidad, mayor conciencia tenemos- muy a nuestro pesar y dolor- de
aqullos rasgos de carcter enfermizos en nosotros mismos. Por el contrario,
mientras ms inmaduro y primitivizado sea nuestro funcionamiento psicolgico,
mayor la inhabilidad para reconocer y admitir la naturaleza patolgica de nuestra
estructura de carcter. Trminos como trastorno, disturbio, y desordenes de la
personalidad los osare cono sinnimos de patologa de carcter- la razn es, por
que la serie de agrupamientos introducidos para establecer diferencias entre todos
ellos, no han agregado nada esencial a la literatura y si han contribuido a mucha
confusin.

II. CLASIFICACION PSICOANALITICA DE PATOLOGIA DEL

CARCTER DE KERNBERG.

A principios de los aos 70s y atendiendo a la necesidad de

reformulaciones y refinamientos que derivaron de un largo estudio (de 1952 a
1972) interdisciplinario, predictivo y postdictivo, sobre psicoterapia y psicoanlisis
en la fundacin de Menninger en Topeka Kansas, el Dr. Otto Kernberg (10,12)
propuso una clasificacin psicoanaltica sobre patologa del carcter, que conlleva
los siguientes propsitos:

1) Establecer ciertos criterios de diagnstico diferenciar

entre diferentes tipos de patologa del carcter, con diferentes grados
de severidad clnica.

2) Clarificar la interrelacin entre el diagnostico

descriptivo tradicional de sndromes y cuadros clnicos en psiquiatra,
con el diagnostico estructural psicoAnaltico (i.e., el anlisis
estructural delineado antes).

3) Y, agrupar subgrupos de trastornos caracterolgicos

de acuerdo a su severidad o pronstico e implicaciones de
tratamiento.

III. VARIABLES DE DIAGNOSTICO EN LA CLASIFICACION DE KERNBERG

Kernberg toma seis de las doce variables del anlisis estructural que antes
resum y utiliza estas con sub-categoras alrededor de las cuales organizar y ancla
las inferencias clnicas de la evaluacin diagnostica. Estas variables son:
a) El nivel de desarrollo instintivo, de las motivaciones e impulsos
que de ah derivan
b) El grado de integracin y diferenciacin del supery.
c) La naturaleza predominante de mecanismos de defensa.
d) Las defensas caracterolgicas, predominantemente
organizantes de la estructura de personalidad.
e) El grado de integracin de la identidad; u
f) La calidad de relaciones objtales (i.e., la calidad interna de las
relaciones interpersonales).

Conforme el grado de desarrollo y diferenciacin de estructuras mentales,

kernberg clasifica la patologa del carcter en tres niveles:

a) nivel alto: Este nivel representa al grupo de pacientes ms cercanos al polo

de la normalidad; b) Nivel intermedio; y c) Nivel bajo o inferior de
psicopatologa que representa al grupo de pacientes ms cercando a un
funcionamiento psictico. EL nivel bajo corresponde a un amplio grupo de
pacientes con patologa grave y severa del carcter, que hoy en da,
particularmente en metodologa de investigacin sobre psicoterapia y
psicoanlisis de le denomina estructuras limtrofes o de organizacin
borderline de la personalidad.

Antes de adentrarme en esta clasificacin quisiera aclarar que este

esfuerzo de agrupacin e integracin teorico-clinica deriva de una concepcin
epinegetica de desarrollo de la personalidad- esto es, una concepcin
epigenetica del desarrollo del sustrato psicoestructural que determina y motiva
el funcionamiento psicolgico mental de una persona (9). Los esquemas
contemporneos de desarrollo conciben la formacin de estructuras mentales
como la suma lineal de escalones evolutivos; ni como la mera recapitulacin de
posiciones anteriores; sino como resultado de la gradual diferenciacin e
integracin de subestructuras y sistemas mentales; los que al reorganizarse
sucesivamente, determina una jerarqua de funciones y actividades,
cuantitativa y cualitativamente diferentes, especficas y propias de cada nivel
de desarrollo correspondientes, y , cuya organizacin final culmina en algo ms
que la mera suma de estadios anteriores (4, 14). Esta concepcin contrasta
con la todava pseudo romantizada pero terriblemente sobre simplificada idea
de que: solo hay diferencias de grado entre normalidad y patologa (13).
Pensar que solo hay diferencias cuantitativas entre normalidad y una gama
diversa de condiciones psiquitricas con implicacin es psico-biolgicas y
socio-cultuales mltiples y bastante polifacticas, es compleja (4,13) Estamos
con Freud en aceptar la potencialidad en todos nosotros para primitivizarnos,
bajo condiciones diversas, pero estirar esta idea para borrar si no obliterar,
todo intento de entender la etiopatogenia de desrdenes mltiples, es poner a
mal servicio sus contribuciones geniales.
A) Nivel alto de patologa del carcter:

1) Desarrollo instintivo: Predominan conflictos edipicos, o

vicisitudes que derivan de la fase genital de desarrollo. Lo oral
y anal, aunque tambin presentes, aparece en el contexto de
relaciones o situaciones interpersonales triangulares. A este
nivel hay una percepcin diferenciada de lo masculino y lo
femenino y los sntomas neurticos o rasgos patolgicos del
carcter frecuentemente son de una naturaleza ego-distonica
que los motiva a buscar tratamiento.

2) Mecanismos de defensa: Predominantemente

represivos. Cuando fenmenos escisivos o disociativos
aparecen, lo hacen en la periferia, es decir no como parte de
aquellos elementos estructurales que centralmente organizan
la personalidad. A este nivel existe la capacidad para reprimir
bien sea la idea, o bien el afecto, conectados a motivaciones
prohibidas, generadoras de displacer, angustia o afectos
depresi-vos.

3) Defensas caracterolgicas: Predominan defensas

inhibitorias y fbicas (i.e aquellas que evitan situaciones de
conflicto, pero a expensas de reducir considerablemente el
panorama vital de potencialidades y satisfactores de una
persona); as como defensas sublimatorias, con algunas
formaciones reactivas ( i,e., aquellas que transforman un
impulso o motivacin en su contrapartida ideacional y afectiva:
e.g., altruismo como la contrapartida sublimada a voracidad y
mezquindad); y una escasa infiltracin instintiva: Lo agresivo y
sexual se expresan en forma sublimada y adaptativamente
funcional, excepto por reas de conflicto.

4) Grado de integracin del supery: Bien integrado pero

excesivamente exigente y demandante; en algunas reas
hasta irracionalmente severo y punitivo. En este nivel hay una
capacidad para experiencia culpa depresiva y una escasa
proclividad para culpa-paranoide. Predomina conducta del tipo
reparatorio y expiatorio en respuesta a auto-recriminaciones y
existe un sistema de valores bien consolidado y estable, as
como relativamente independiente, si bien embuido de
rigideces moralistas y cierto acartonamiento ideolgico. Hay la
habilidad para respetar y dase a respetar; as como la
capacidad para empatizar en profundidad con los
procedimientos de los dems. A este nivel no hay rasos
psicopticos y explicativos de la personalidad hay mas bien
tendencia opuesta, es decir la proclividad para ser explotado o
victimizado por los dems.
 5) Calidad de relaciones objtales: Pacientes en este nivel tiene
una historia de relaciones interpersonales estables y
mutuamente enriquecedoras, si bien emproblemados en
reas de conflictos; en este nivel hay la capacidad para dar,
recibir, para enamorarse y sostener una relacin de amor,
aunque con una tendencia a disociar amor y ternura en la
relacin, de lo sexual propiamente dicho; capaces de
preocuparse autnticamente por el otro y de empatizar en
profundidad con los predicamentos de los dems, sintindose
responsables de la felicidad o infelicidad de los dems, lo que
los lleva a redoblar un esfuerzo expiatorio de congraciarse.

6) Grado de integracin de la identidad: En este nivel se ha

consolidado una identidad bien integrada; existe un concepto
integrado de s mismo y de los dems, que da un sentido de
continuidad, mismidad y consistencia a las relaciones y
apreciaciones de nuestra vida, as como de la naturaliza
inanimada que nos circunda.

Ejemplos de estilos caracterolgicos o trastornos de la personalidad tpica

mente encontrados en este nivel son: Personalidad Histrica; Personalidad
Obsesivo-compulsiva y personalidad depresivo-masoquista. Estos tres
estilos descriptivamente manifiestos, psicoestructuralmente comparten una
organizacin subyacente comn del tipo ya delineado.

B) NIVEL INTERMEDIO DE PATOLOGIA DEL CARCTER:

1) Nivel de motivaciones instintivas: A este nivel de la fase genital

tambin ha sido alcanzada(como en el nivel anterior), pero lo genital se mezcla
con necesidades regresivas pre-genitales (i.e orales), como defensas o
medidas contra conflictos edipicos propiamente dichos; presentan regresiones
infantiloides que protegen de la consumacin de aspectos edipicos prohibidos,
e.g., la dependencia pseudo infantiloide y somatizaciones regresivas en
algunas pacientes histricas y ante la posibilidad de una relacin sexual
madura, protegen la posibilidad de consumir un acto incestuosamente
prohibido, resultado de confundir, inconscientemente, esposo o amante, con
pap, -- y, secundariamente, alivian la culpa de que deriva de las prohibiciones
de una madre o rival edipica que internamente prohbe todo lo sexual.

2) Mecanismos de defensa: Predominan mecanismos de defensa

represivos pero comienzan a entremezclare con elementos escisivos.

3) Defensas caracterolgicas; Presentan menos defensas inhibitorias y

sublimatorias, que en el nivel anterior; predominan formaciones reactivas:
aparece una cierta inflirtiacion instintiva que le permite la expresin ms cruda
de lo libidinal y lo agresivo i.e., amor y odio se manifiestan en algunas reas en
forma menos disfrazada, es de decir en formas ms burdas y torpes.

4) Grado de integracin del supery; A este nivel el

 supery es todava integrado, pero es mas punitivo y severo;
adems, algunos elementos disociados permiten la expresin,
a veces bastante sorprendente de, de elementos
contradictorios; la regulacin de la autoestima es menos
adaptativa, permitiendo fluctuaciones importantes entre la
superioridad e inferioridad; y el sistema de valores, aunque
estable y autnomo, es mas vulnerable de ser influido o
manipulado por los dems; existe una capacidad disminuida
para aceptar la critica y las observaciones de los dems, sin
sentirse terriblemente devastados en su autoestima; y los
aspectos de la conducta superyoica que ordinariamente
toman una ruta reparatoria o expiatoria de culpa, seguido
culminan en maniobras negadoras de la realidad, o bien
instigadoras de severa autoflagelacin y castigo de si mismo,
en ocasiones de proporciones auto-destructivas.

5) Calidad de relaciones objtales: Pacientes en este

nivel son capaces de sostener relaciones objtales en forma
estable, pese a la naturaleza mas conflictiva y ambivalente de
la relacin; las vicisitudes de amor y odio tienden a disociarse
mas y ser vistas como eso: o solo amor o solo odio, pero
todava con el cemento psicoestructural suficiente para
concebir ambos como parte de una misma relacin; la
empata por los dems comienza a ser teida mas
pesadamente por los deseos y urgencias proyectadas de si
mismo; y se tiene una mayor dificultad para trascender
intereses egostas y realmente invertirse desinteresadamente
en los dems.

6) Grado de integracin de la identidad: Aunque con una

identidad integrada, en este nivel comienza a apreciarse
elementos disociados, que corroen el sentido de continuidad,
mismidad y de consistencia de la identidad, descrito en el
nivel anterior y que permiten la expresin de rasgos de
carcter contradictorios. Por ejemplo J.L, paciente obsesivo-
compulsivo, con componentes pasivo-agresivos, nombrado
tesorero por la junta de maestros y alumnos de la escuela de
su hijo, en funcin a du acrisolada integridad, por otro lado,
confiesa que en las tiendas de Auto descuento, mientras
pasea por los pasillos, surtiendo su despensa;
simultneamente se come un paquete de galletas, en forma
tal que cuando llega a la caja.
Ya no tiene que pagar por ellas. A veces se siente culpable, pero lo justifica
argumentando que: no es nada comparado con lo que se roban los dueos
de la tienda
Ejemplos de trastornos de la personalidad caractersticos de este nivel de
funcionamiento son: Personalidad pasivo-agresiva: la mayora de
Personalidades Narcisistas y algunas Personalidades infantiles. Algunas
formas de homosexualidad circunscrita (i.e, sin otras manifestaciones de
desviaciones sexuales), en el contexto de relaciones objtales maduras y
estables, y con las caractersticas psicoestructurales de este nivel,
corresponden tambin a patologa de carcter de nivel intermedio.
 C) NIVEL INFERIOR DE PATOLOGIA DEL CARCTER:

Engloba a un amplio grupo de pacientes con la patologa ms grave y

severa del carcter: i.e, pacientes con una estructura limtrofe.

1) Nivel de motivaciones instintivas: La

fijacin en fases tempranas, y el desarrollo de
secuencias genticas patolgicas (en el sentido
psicoanaltico no biolgico), codetermina la
condensacin patolgica de motivaciones edipicas y
oral-anales, bajo la influencia de excesiva agresin o
de rabia oral-pregenital; hay una edipalizacion
prematura, que confunde y condensa conflictos
edipicos y conflictos pregenitales.

2) Mecanismos de defensa: Predominan

claramente elementos escisivos que disocian la
conducta del paciente en aspectos sumamente
contradictorios; se pierde el ligamen emocional entre
factores contradictorios de la conducta, aliviando as la
angustia que aparecera si se permiten integrar amor y
odio en una misma relacin.

3) Defensas caracterolgicas:
Predominan defensas impulsivas; los impulsos o
motivaciones libidinal o agresivamente investidos,
infiltran crudamente la diferentes manifestaciones de
la conducta, permitiendo la expresin, llana, cruda,
burda y seguido bastante torpe, de urgencias
agresivas o sexuales. Hay una escasa o nula
capacidad para desarrollos sublimatorios; escasas o
nulas formaciones reactivas muy defectuosas
defensas inhibitorias.

4) Grado de integracin del supery: La

falta de un supery bien integrado hace que
predominen precursores del supery sdicos e
idealizados, pregenitales; que cuando proyectados
re personifican en el afuera, persecutores en
potencia, y/o evocan exigencias megalomaniacas,
perfeccionistas e insaciables, que lejos de servir de
 inspiracin, terminan por perseguir, tambin desde
el afuera; por lo mismo, hay una incapacidad para
exprenciar culpa-depresiva, y una carencia de un
sistema de valores, propio y autnomo; su postura
ideolgica seguido es prestada y errticamente
caprichosa y cambiante; encuentran muy difcil
empatizar con los predicamentos de los dems y
fcilmente se sienten explotados; y, sin embargo,
son bastantes insensibles a la manera de cmo
vorazmente explotan a otros; seguido se sienten con
el derecho de ser nutridos y con rabia esperan que
los dems paguen y sufran por sus carencias
(17).

5) Calidad de relaciones objtales: Con una

historia de relaciones objtales bastantes inestables,
pacientes en este nivel cambian de relaciones como
cambiar de calcetines; fluctan entre una intensa
involucracin emocional y una defensiva, y en
ocasiones hasta desptica, indiferencia por los
dems, lo que, superficialmente, a menudo se
describe como una excesiva dependencia, seguido
encubre una marcada dificultad para realmente
interdepender del otro, pero en el contexto de una
madura capacidad para dar y recibir. Mientras mayor
es su dependencia de otros, mayor es su odio por
tener que depender de los dems.

6) Grado de integracin de la identidad: La

falta de un concepto integrado de si mismo y de los
dems, tipifica un sndrome de identidad difusa, que
caracteriza a este nivel; rasgos contradictorios de la
identidad imponen roles caprichosamente
desconcertantes en sus relaciones, dando la
impresin de que uno se relaciona con fragmentos
distintos, pero de una misma persona, de un
momento a otro; rompiendo as, el sentido de
mismisidad, continuidad y consistencia, que uno
ordinariamente observa y experiencia cuando se
expone a interacciones ms maduras.

Trastornos psicopatolgicos que frecuentemente uno observa en este

nivel son: La mayora de Personalidades infantiles; algunas
personalidades narcisistas organizadas en un franco nivel de
funcionamiento limtrofe; las as llamadas personalida-des Pre-
psicticas; Ciclomatica, esquizoide y paranoide, las as llamadas
personalidades como si e impulsivas; la totalidad de pacientes con
Personalidades verdaderamente Psicopticas; y una multiplicidad de
situaciones clnicas como: algunas de las formas mas severas de
adiccin y alcohol y drogas; pacientes con una personalidad mltiple;
algunas formas de obesidad psicognica severa y de Cleptomana; as
como pacientes con desviaciones sexuales polimorfas y auto
 mutiladores crnicos.

III.- CONSIDERACIONES SOBRE PRONSTICO Y TRATAMIENTO:

A) Nivel Alto: Aunque por sus caractersticas psicoestructurales
son los candidatos ideales para psicoanlisis, la mayora de
ellos, precisamente por esto mimo, salen delante de crisis y
vicisitudes, por si mismos, o con la ayuda transitoria y breve
de distintas modalides; psicoterapia breve; intervencin en
crisis; psicoterapia de pareja o de familia; con, o sin, el uso
combinado de ansiolticos de una vida media corta. El error
ms frecuente con este grupo de pacientes, es empujarlos al
psicoanlisis, cuando el foco sobre los objetivos ms
limitados, pero inmediatos, es lo que estara en orden (10),
Esto es equivalente a llamar a los bomberos para apagar un
cerillo, Este grupo de pacientes solo debe de ofrecrseles la
posibilidad de psicoanlisis (realmente la minora), cuando
pasada la tormenta del dolor de muelas que los llevo a
buscar tratamiento inicialmente (e.g. una crisis laboral, marital
o vocacional, la acentuacin transitoria de sntomas
neurticos no paralizantes ni severamente maladaptativos), o
como resultado de este encuentro teraputico mismo, persiste
una disatisfaccion con aspectos de si mismo como personas
(i.e., sus rasgos de carcter propiamente dichos), que
quisieran una oportunidad de entender mejor y de ser posible
modificar.

B) Nivel intermedi: El pronstico es ms serio que aquel

descrito para el nivel alto. Psicoanlisis es todava el
tratamiento de eleccin, si es que esta indicado y realmente
se justifica; y su es que no hay contraindicaciones intrnsecas
o extrnsecas que lo hagan inoperante o no implementable;
En estos casos el tratamiento es ms prolongado y las metas
menos ambiciosas. En un buen nmero de casos, de
pronstico reservado, una vez pensado todo, es preferible una
psicoterapia psicoanaltica expresiva.

C) Nivel inferior: Es el grupo de pacientes con patologa de

carcter de pero pronostico. Y, aunque un subgrupo de esos
pacientes organizados en este nivel, esta mas all de toda
posibilidad de ser ayudados, la gran mayora de pacientes en
esta categora se benefician de la combinacin de:

a) Una psicoterapia psicoanaltica, con la introduccin de

parmetros y modificaciones de tcnica, conscientes
con los defectos estructurales que tipifican a su
funcionamiento;
 b) Un adecuado planteamiento de los limites
y la estructura de su vida en general, acorde con su
patologa y, que seguido, requiere de. De un trabajo
interdisciplinario en equipo, una terapia de familia
concomitante y la posibilidad de una hospitalizacin
psiquitrica en una comunidad teraputica
psicoanalticamente orientada, inicialmente o
durante fases criticas de psicoterapia; y
c) El uso juicioso de neurolpticos y
antidepresivos (solo para algunos pacientes e
idealmente por periodos no muy prolongados)
cuando indicados.
d) Psicoanlisis clsico, no modificado, esta
contraindicado para la mayora de pacientes
organizados a este nivel.

El examen del estado mental

Es el estudio transversal del psiquismo del paciente, consiste en una descripcin

de todas las reas de actividad mental del paciente. Ejerce la misma funcin para
el psiquiatra que la exploracin fsica para el mdico de atencin primaria. Las
reas o facultades mentales son: Consciencia, atencin, lenguaje, orientacin,
memoria, inteligencia, pensamiento, sensopercepcin, afectividad y motricidad,
con una descripcin previa del aspecto externo del paciente.

1. ASPECTO

Se anota en detalle las caractersticas fsicas ms destacadas del paciente, de

modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus
caractersticas singulares.

Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo,
altura, peso, forma corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria,
joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de contacto ocular y
movimientos oculares, expresiones y movilidad faciales, lagrimeo, grado de
amistosidad, y una estimacin de la edad aparente del paciente en comparacin
con su edad cronolgica.

Dentro de este campo se encuentra la evaluacin de la ACTITUD. Es decir si el

paciente es hostil, clido, aptico, suspicaz, etc. Tambin es importante estar
atentos a la ACTITUD que el paciente genera en el entrevistador.De las actitudes
del examinador puede ayudar a la formulacin diagnstica y a la planificacin de
estrategias de tratamiento. Ej. Frustracin puede relacionarse con un trastorno de
personalidad lmite o depresin.

2. CONSCIENCIA

La consciencia es: el darse cuenta o como Bleuler deca: es el conocimiento

del conocimiento propio.

Un ejemplo de prdida de consciencia es la desrealizacin; expresa la sensacin

de que el ambiente es de algn modo diferente o extrao y no se encuentra
explicacin para ello. (Sensacin delirante, libro de texto). De igual manera,
mencionaremos a continuacin, algunos Trastornos cuantitativos de la
consciencia:

Elevacin del nivel de consciencia.

Llamada hipervigilia, clsico en las manas

Disminucin del nivel de consciencia.

1) Obnubilacin

2) Sopor Adormecimiento, somnolencia. || Med. Modorra morbosa persistente

3) Coma

Estado Crepuscular

Estado relacionado en la mayor parte en los casos de epilepsia

Consiste en que la conciencia enfoca exclusivamente un objeto o un grupo de

objetos, perdindose la lucidez en el resto de la objetividad

En pequesimos momentos puede recuperar un cierto grado de conciencia, pero

esta se agota rpidamente, imponindose nuevamente la prdida de la lucidez.

Otras alteraciones de la consciencia

Anosognosia Psicol. Enfermedad que consiste en no tener conciencia del mal

notorio que se padece.

Miembro fantasma La persona afectada ignora que su miembro est afectado

(amputado), e incluso describe diversas sensaciones en el mismo.

Heaustocopia, es verse reflejado como en un espejo muy similar a la

despersonalizacin

DISOCIACIN AFECTIVA: Cuando el individuo hace un acto afectivo y

emocionalmente es demasiado molesto en contra de su moral o uno que no le
corresponde, entonces disocia y hace algo sin sentir. (Mecanismo defensiva en el
estado de nimo)

Estupor afectivo, es un estado de consciencia que se presenta cuando existe

ausencia de afectividad en un momento de alto contenido emocional.

PERSONALIDADES: Alternante - Mltiple

3. ATENCIN

Capacidad del sujeto para centrarse en una actividad, respondiendo de forma

selectiva a un estmulo o estmulos de entre el ms amplio conjunto de ellos que
actan sobre sus rganos receptores.

En la patologa de la atencin se conocen atrofia de la atencin, sea por exceso

de rapidez de ideas, sea por fatiga o debilidad mental, y la hipertrofia de la
atencin, en las ideas fijas de contenido puramente intelectual.

Atencin Selectiva Est condicionada por aspectos personales, como la

motivacin o el filtro personal, o bien por aspectos propios del estmulo, como la
intensidad del mismo.

Atencin Focalizada Capacidad para centrar diferentes niveles de intensidad de

atencin sobre el estmulo.

Atencin Alternante Capacidad para cambiar, como su propio nombre indica,

de manera alternante la atencin de un estmulo a otro; o bien cambiar el foco de
atencin de una tarea a otra que exige habilidades o respuestas diferentes.

Atencin Divida Capacidad para atender a ms de un estmulo al mismo

tiempo, y de procesar la informacin relativa a cada uno de ellos a la vez.

ALTERACIN POR AUMENTO DE LA ATENCIN (HIPERPROSEXIA)

En su afn de captarlo todo aumenta la oscilacin de la atencin, saltando de un

tema a otro, y, por tanto un exceso en su acceso y en su movilidad.

Por ejemplo; Este trastorno se presenta en las manas

ALTERACIN POR DISMINUCIN DE LA ATENCIN (HIPOPROSEXIA)

Se manifiesta por la escasa capacidad que tiene el sujeto de fijar su mente sobre
un determinado objetivo. Tambin produce apata como en la depresin

La fatigabilidad atentiva, que incapacita a las personas a alcanzar un nivel de

concentracin ptimo.

La distraibilidad.- Es un trastorno de la atencin que consisten en que un

individuo no puede tener una atencin sostenida, pasa su atencin alternante con
mltiples objetos.

Aprosexia, que es la prdida total de la atencin y es caracterstica de los

estados comatosos o estuporosos profundos, del autismo, etc.
Euprosexia; estado de atencin normal.

4. LENGUAJE

Con la comunicacin verbal no slo aparece la lengua, que es un excelente

instrumento para esa capacidad, sino que adems surgen otras actividades no
verbales que tambin contribuyen a la comunicacin, como el paralenguaje, que
son todos los elementos que acompaan al lenguaje y contribuyen a darle mayor
sentido, como son la entonacin, timbre, volumen, acento, etc.

Se debe prestar atencin al habla del paciente, a la espontaneidad de sus

verbalizaciones, el repertorio de pautas de entonacin, el volumen de la voz, los
defectos en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la
presencia de cualquier afasia.

Se debe evaluar:

A) Intensidad.

El aumento de la intensidad o volumen de la voz expresa aumento de la vitalidad,

como sucede en los maniacos, hipertiroideos y en la intoxicacin por drogas
estimulantes.

La disminucin de la intensidad o volumen, se encuentra en los deprimidos,

fatigados, hipotiroideos, y con sedacin medicamentosa.

Mutismo: Silencio voluntario o impuesto. Se produce en el negativismo pasivo,

situaciones de estrs importante, por ideas delirantes, por alucinaciones, trastorno
histrinico de la personalidad, simulacin, depresin, apata, y enfermedad
orgnica cerebral.

Musitar Susurrar o hablar entre dientes.

B) Tono

Lenguaje montono

Consiste en la ausencia de modulaciones tonales en el discurso, y su origen

puede ser: trastornos afectivos, esquizofrenia, epilepsia.

C) Ritmo - Trastornos en el ritmo y la fluidez.

Es la produccin aumentada de palabras en unidad de tiempo, con rapidez en la

emisin de las mismas, el origen puede estar en: Trastornos afectivos, Trastornos
orgnicos y ansiedad.

Logorrea: El individuo habla y no deja de hablar

Bradifasia: Consiste en el enlentecimiento del lenguaje, cuyo origen est en:

trastornos afectivos, orgnicos o efectos de drogas.

Tartamudeo Alteracin de la fluidez de la emisin verbal producto de

contracciones que ocurren en los msculos que participan en el acto verbal y en
los adyacentes. Como consecuencia se afecta severamente la funcin
comunicativa del lenguaje.

Retardo oral.
El Dr. Schunk, Dale H. (1997) lo define como la no aparicin del lenguaje hablado
a la edad en que normalmente se presenta, permanece en patrones lingsticos
que caracterizaran al habla de un nio de menos edad.

Esta patologa no presenta una causa manifiesta. El lenguaje del nio presenta
un aspecto pueril y una distorsin particular.

D) Trastornos de pronunciacin.

Rinolalia; habla con sonido nasal

Trastorno en la pronunciacin de los sonidos verbales, caracterizado por la

presencia de una alteracin acompaante en el timbre de la voz (hiponasalidad o
hipernasalidad), como consecuencia de una perturbacin del equilibrio entre la
resonancia nasal y bucal.

Palilalia

Es la repeticin de la ltima palabra de la frase.

Logoclonia

Es la repeticin de la ltima silaba.

Coprolalia

Se trata de una variante de la estereotipia, con la inclusin constante de palabras

obscenas.

Ecolalia

Es la repeticin de palabras o frases dichas anteriormente por el interlocutor, a

modo de eco. Se observa en los trastornos esquizofrnicos, demencias y afasia.

Perseveracin

Consiste en la repeticin persistente de palabras, ideas o temas, con alusiones al

mismo tema a lo largo de diferentes momentos de la conversacin, cuyo origen
est en los estados de ansiedad, aprendizaje, trastornos orgnicos, esquizofrenia.

D) Modo de lenguaje

Circunstancialidad

Modo de hablar indirecto, el sujeto tarda en ir al grano en los asuntos. Se observa

en pacientes con personalidad obsesiva, son extremadamente prolijos en sus
descripciones.

Lenguaje prolijo

En donde existe sobreabundancia de detalles innecesarios, cuyo origen est en

los estados de ansiedad

Lenguaje vago
 Existe una imprecisin notable en las respuestas, sin que quede bien definida la
idea principal; su origen est en trastorno lmite de la personalidad, esquizofrenia y
estados de ansiedad.

Descarrilamiento

Hay un paso continuado de unos temas a otros sin que se pierda la lgica del
discurso, se observa en trastornos afectivos de excitacin maniaca o hipomaniaca
y estados de ansiedad acusados.

Tangencialidad

Las respuestas no se adaptan a las preguntas formuladas por el interlocutor. El

lenguaje cantinflesco esta situado entre la tangencialidad y la pararespuesta.

5. MEMORIA

En psicologa, la memoria es la capacidad para almacenar, retener y recordar

informacin. La memoria humana es la funcin cerebral que resulta de las
conexiones sinpticas entre las neuronas. Permite a los seres humanos retener
experiencias pasadas. Los recuerdos se crean cuando las neuronas integradas en
un circuito refuerzan la intensidad de las sinpsis.

Estas experiencias, segn el alcance temporal con el que se correspondan, se

clasifican convencionalmente, en memoria a corto plazo (consecuencia de la
simple excitacin de la sinapsis para reforzarla o sensibilizarla transitoriamente) y
memoria a largo plazo (consecuencia de un reforzamiento permanente de la
sinapsis gracias a la activacin de ciertos genes y a la sntesis de las protenas
correspondientes).

La memoria es una parte crucial del proceso de aprendizaje, sin ella, las
experiencias se perderan y el individuo no podra beneficiarse de la experiencia
pasada. A menos de que, de cierta manera, el aprendizaje previo pueda grabarse,
no podra utilizarse en fecha posterior y por ello no se estara en posicin de
beneficiarse de la experiencia pasada. Sin embargo, es muy difcil tratar de definir
el aprendizaje y la memoria de manera independiente uno de otra, ya que ambos
representan dos lados de la misma moneda: a) el aprendizaje depende de la
memoria para su permanencia y, de manera inversa, B) la memoria no tendra
"contenido" si no tuviera lugar el aprendizaje. Por tanto, puede definirse a la
memoria como la retencin del aprendizaje o la experiencia; memoria primaria y
secundaria, las cuales corresponden, en forma respectiva, a la memoria a corto y
a largo plazo.

Memoria implcita

La memoria implcita, por ella se entiende la expresin de conocimiento adquirido

en un episodio anterior, a travs de una prueba que no hace referencia conciente
o explcita a tal episodio de aprendizaje. .

Memoria explcita

Es la clase de memoria que se hace consciente y puede ser expresada

directamente. A algunos estudiantes les gusta expresar su memoria explcita con
sus propias palabras en los exmenes de temas. Otros prefieren elegir las
respuestas de una lista, en los exmenes de seleccin mltiple.

6. INTELIGENCIA
 Es la capacidad de entender, asimilar, elaborar informacin y utilizarla
adecuadamente. Es la capacidad de procesar informacin y est ntimamente
ligada a otras funciones mentales como la percepcin, o capacidad de recibir
dicha informacin, y la memoria, o capacidad de almacenarla.

Inteligencia se define como la capacidad de entender o comprender, pero no hay

una sola sino varios tipos, muchas veces depende de los valores o la cultura de
cada sociedad, otras de las funciones, aptitudes o talantes, del que la usa o la
define,

Psicopatologa de la inteligencia.
Todos los expertos estn de acuerdo en la validez predictiva de los tests
psicomtricos (que miden la inteligencia). Tambin coinciden en la existencia de
una correlacin fisiolgica en la actividad intelectual, donde existen factores de
inteligencia culturales, sociales o situacionales en las variables emocionales y
situacionales, y sobre todo en la exploracin de las diferencias entre los
individuos.

Retraso mental

Funcionamiento intelectual, generalmente notable por debajo del promedio; existe

junto con deficiencias de adaptacin y se manifiesta durante el perodo de
desarrollo.

Esta definicin proporciona una visin dinmica de retraso mental, al entender el

dficit de la funcin intelectual no como la principal caracterstica, sino como uno
ms de los requisitos para el diagnstico de ste variado grupo de sntomas.

Criterios que debe cumplir el diagnstico de retrasado mental.

En una prueba standard de inteligencia, el individuo debe de obtener una

puntuacin de por lo menos dos desviaciones standard por debajo de la norma
aceptada para el grupo de individuos de su edad. En la escala de Wechsler
estaramos por debajo de una puntuacin de 70 ( la normalidad es 70).

El paciente debe manifestar una deficiencia de adaptacin en su consulta (hay

que tener en cuenta los individuos de su edad y el entorno social donde tal
individuo se desarrolla).

La deficiencia en la conducta de adaptacin y el funcionamiento intelectual por

debajo del promedio, este debe de producirse durante el perodo de desarrollo,
antes de los 17-18 aos.

En funcin de la conducta podemos considerar mentalmente retrasado al individuo

que acta como tal, en funcin de la interaccin de un determinado conjunto de
capacidades, con un determinado conjunto de exigencias ambientales.

Podemos dividir el retraso metal en:

Leve (70-50/55)

Moderado (50/55-35/40)

Grave (35/40-20/25)

Profundo (<20/25)
 7. MOTRICIDAD

Se refiere a la capacidad de una parte corporal y/o su totalidad, siendo ste un

conjunto de actos voluntarios e involuntarios coordinados y sincronizados por las
diferentes unidades motoras (msculos).

Clases de motricidad

Motricidad Gruesa

Tiene que ver con marcha, carrera, salto, equilibrio, y coordinacin en

movimientos alternos simultaneos con y sin manejo de ritmo
Motricidad Fina

Se refiere a las presiones o agarres que facilita actividades de precisin.

La motricidad fina influye movimientos controlados y deliberados que requieren el

desarrollo muscular y la madurez del sistema nervioso central. Aunque los recin
nacidos pueden mover sus manos y brazos, estos movimientos son el reflejo de
que su cuerpo no controla conscientemente sus movimientos. El desarrollo de la
motricidad fina es decisivo para la habilidad de experimentacin y aprendizaje
sobre su entorno, consecuentemente, juega un papel central en el aumento de la
inteligencia.

As como la motricidad gruesa, las habilidades de motricidad fina desarrollan un

orden progresivo

A estimulacin de la motricidad fina (msculo de la mano) es fundamental antes

del aprendizaje de la lecto- escritura. Si analizamos que la escritura requiere de
una coordinacin y entrenamiento motriz de las manos, nos damos cuenta que es
de suma importancia que la docente realice una serie de ejercicios, secuenciales
en complejidad, para lograr el dominio y destreza de los msculos finos de dedos
y manos.

8. ORIENTACIN

Es la accin de ubicar. La palabra orientacin viene de la palabra "oriente" a veces

en el horizonte, un rumbo geogrfico, principalmente el oriente, el norte o tambin
en el caso de usar un reloj para orientarse en el hemisferio norte, el sur, y con esto
relacionar la rosa de los vientos en un lugar en particular

Otra forma de definir orientacin es la forma en la que conocemos el espacio que

nos rodea, guindonos por unos puntos ya conocidos que actan como referencia.

9. AFECTIVIDAD

Es un conjunto de emociones, estados de nimo, sentimientos que impregnan los

actos humanos a los que dan vida y color, incidiendo en el pensamiento, la
conducta, la forma de relacionarnos, de disfrutar, de sufrir, sentir, amar, odiar e
interaccionando ntimamente con la expresividad corporal, ya que el ser humano
no asiste a los acontecimientos de su vida de forma neutral

La afectividad por tanto confiere una sensacin subjetiva de cada momento y

contribuye a orientar la conducta hacia determinados objetivos influyendo en toda
su personalidad. Segn Henry Ey la mxima interrelacin entre el psiquismo y lo
somtico se da en la afectividad y solamente desde el punto de vista didctico se
puede dividir la afectividad en parcelas independientes y cuyas manifestaciones
 principales son:

ansiedad.

Estados de nimo o humor.

emociones.

sentimientos y pasiones.

10. PENSAMIENTO

Actividad mental no rutinaria que requiere esfuerzo, o como lo que ocurre en la

experiencia cuando un organismo se enfrenta a un problema, lo conoce y lo
resuelve. Podramos tambin definirlo como la capacidad de anticipar las
consecuencias de la conducta sin realizarla.

El pensamiento implica una actividad global del sistema cognitivo con intervencin
de los mecanismos de memoria, atencin, procesos de comprensin, aprendizaje,
etc. Es una experiencia interna e intrasubjetiva. El pensamiento tiene una serie de
caractersticas particulares, que lo diferencian de otros procesos, como por
ejemplo, que no necesita de la presencia de las cosas para que stas existan,
pero la ms importante es su funcin de resolver problemas y razonar

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