DIRETRIZ DE PRTICA CLNICA PARA O USO DE AGENTES ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES NEUTROPNICOS COM CNCER: ATUALIZAO DE

2010 PELA SOCIEDADE DE DOENAS INFECCIOSAS DA AMRICA

Clin Infect Dis (2011) 52 (4): e56-e93.
Resumo
Este documento atualiza e expande a Diretriz de Febre e Neutropenia da Sociedade de Doenas Infecciosas de Amrica (IDSA) inicialmente
publicada em 1997 e atualizada pela primeira vez em 2002. Pretende-se como um guia para o uso de agentes antimicrobianos na gesto de pacientes
com cncer que experimentam quimioterapia Febre induzida e neutropenia.
Avanos recentes no desenvolvimento e tecnologia de medicamentos antimicrobianos, resultados de ensaios clnicos e experincia clnica
extensa informaram as abordagens e recomendaes aqui contidas. Como a anterior iterao desta diretriz em 2002, desenvolvemos uma definio
mais clara sobre quais populaes de pacientes com cncer podem se beneficiar mais de profilaxia antibitica, antifngica e antiviral. Alm disso,
classificar pacientes neutropnicos como sendo de alto risco ou baixo risco de infeco de acordo com a apresentao de sinais e sintomas, cncer
subjacente, tipo de terapia e comorbidades mdicas tornou-se essencial para o algoritmo de tratamento. A estratificao de risco um ponto de
partida recomendado para o manejo de pacientes com febre e neutropenia. Alm do que, alm do mais,
O que no mudou a indicao de antibioticoterapia emprica imediata. Continua a ser verdade que todos os pacientes que apresentam febre
e neutropenia devem ser tratados com rapidez e amplamente com antibiticos para tratar patgenos Gram-positivos e Gram-negativos.
Finalmente, observamos que todos os membros do Painel so de instituies nos Estados Unidos ou no Canad; Assim, essas diretrizes foram
desenvolvidas no contexto das prticas norte-americanas. Algumas recomendaes podem no ser to aplicveis fora da Amrica do Norte, em
reas onde existem diferenas nos antibiticos disponveis, nos patgenos predominantes e / ou nas condies econmicas associadas aos cuidados
de sade. Independentemente do local, a vigilncia clnica eo tratamento imediato so as chaves universais para o gerenciamento de pacientes
neutropnicos com febre e / ou infeco.

SUMRIO EXECUTIVO
A febre durante a neutropenia induzida por quimioterapia pode ser a nica indicao de uma infeco subjacente grave, porque os sinais e
sintomas da inflamao tipicamente so atenuados. Os mdicos devem estar conscientes dos riscos de infeco, dos mtodos de diagnstico e das
terapias antimicrobianas necessrias para o tratamento de pacientes febris durante o perodo neutropnico. Por conseguinte, abordagens
algortmicas para febre e neutropenia, profilaxia de infeco, diagnstico e tratamento foram estabelecidas nos ltimos 40 anos, guiadas e
modificadas por evidncias clnicas e experincia ao longo do tempo.
A Diretriz de Febre e Neutropenia da Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica visa fornecer uma soma racional desses algoritmos em
evoluo. Sumrio abaixo so as recomendaes feitas na atualizao da diretriz de 2010. Uma descrio detalhada dos mtodos, antecedentes e
resumos de evidncias que suportam cada uma das recomendaes pode ser encontrada no texto completo da diretriz.
Recomendaes
RECOMENDAES DE ORIENTAO PARA AVALIAO E 5. Os testes laboratoriais devem incluir uma contagem completa de
TRATAMENTO DE PACIENTES COM FIEBRE E NEUTROPENIA clulas sanguneas (CBC) com contagem diferencial de leuccitos e
contagem de plaquetas; Medio dos nveis sricos de creatinina e
I. Qual o papel da avaliao do risco e o que diferencia os nitrognio urico no sangue; E medio de eletrlitos, enzimas
pacientes de alto risco e baixo risco com febre e neutropenia? transaminasas hepticas e bilirrubina total (A-III) .
Recomendaes 6. Recomenda-se pelo menos 2 conjuntos de hemoculturas, com um
1. A avaliao do risco de complicaes de infeco grave deve conjunto coletado simultaneamente de cada lmen de um cateter
ser realizada na apresentao de febre (A-II) . A avaliao do risco pode venoso central existente (CVC), se presente, e de um veia perifrica; 2
determinar o tipo de terapia antibitica emprica (oral vs intravenosa conjuntos de cultura de sangue a partir de venipuncturas separadas
[IV]), local de tratamento (paciente internado versus ambulatrio) e devem ser enviados se nenhum cateter central estiver presente (A-
durao da antibioticoterapia (A-II) . III) . Os volumes de cultura de sangue devem ser limitados a <1% do
2. A maioria dos especialistas considera que os pacientes de alto volume sanguneo total (geralmente ~ 70 mL / kg) em pacientes com
risco so aqueles com durao antecipada prolongada (> 7 dias) e peso <40 kg (C-III) .
neutropenia profunda (contagem absoluta de neutrfilos [ANC] 100 7. Os espcimes de cultura de outros locais de suspeita de infeco
clulas / mm 3 aps quimioterapia citotxica) e / ou condies mdicas devem ser obtidos como indicado clinicamente (A-III) .
mrbidas significativas, incluindo Hipotenso, pneumonia, dor 8. Uma radiografia de trax indicada para pacientes com sinais ou
abdominal de incio novo ou alteraes neurolgicas. Esses pacientes sintomas respiratrios (A-III) .
devem ser inicialmente admitidos no hospital para terapia emprica (A-
II) . III. Em pacientes febris com neutropenia, o que a terapia
antibitica emprica apropriada e em que local?
3. Os pacientes de baixo risco, incluindo aqueles com perodos
neutros pr-definidos ( 7 dias) neutropnicos ou no ou poucas Recomendaes
comorbidades, so candidatos terapia emprica oral (A-II). consideraes gerais
4. A classificao de risco formal pode ser realizada usando o 9. Pacientes de alto risco requerem hospitalizao para terapia
sistema de pontuao do Multinacional Association for Support to Care antibitica emprica IV; monoterapia com um agente -lactama anti-
(MASCC ). pseudomonas, tais como cefepima, um carbapenem (meropenem ou
I. Pacientes de alto risco tm um escore MASCC <21 (BI). Todos os imipenem-cilastatina), ou piperacilina-tazobactam,
pacientes com alto risco pelo MASCC ou por critrios clnicos devem ser recomendado (AI) . Outros antimicrobianos (aminoglicosdeos,
inicialmente admitidos no hospital para terapia antibitica emprica se fluoroquinolonas e / ou vancomicina) podem ser adicionados ao regime
eles ainda no estiverem hospitalizados (BI). inicial para o manejo de complicaes (por exemplo, hipotenso e
pneumonia) ou se a suspeita ou prova da resistncia antimicrobiana (B-
II. Pacientes de baixo risco tm um escore MASCC 21 (BI). Pacientes de III) .
baixo risco cuidadosamente selecionados podem ser candidatos a
terapia antibitica emprica oral e / ou ambulatorial (BI). 10. A vancomicina (ou outros agentes ativos contra cocos Gram-
positivos aerbicos) no recomendada como uma parte padro do
II. Que testes especficos e culturas devem ser realizadas durante a regime antibitico inicial para febre e neutropenia (AI) . Esses agentes
avaliao inicial? devem ser considerados para indicaes clnicas especficas, incluindo
infeco suspeita relacionada a cateter, infeco de pele ou tecido mole,
pneumonia ou instabilidade hemodinmica.
11. As modificaes na terapia emprica inicial podem ser
consideradas para pacientes com risco de infeco com os seguintes
organismos resistentes a antibiticos, particularmente se a condio do
paciente instvel ou se o paciente tiver resultados de sangue
sangneos positivos suspeitos por bactrias resistentes (B-III) . Estes
incluem Staphylococcus aureus resistente meticilina (MRSA),
enterococos resistentes a vancomicina (VRE), bactrias Gram-negativas
produtoras de -lactamase de espectro estendido (ESBL) e organismos
produtores de carbapenemase, incluindo Klebsiella
pneumoniaecarbapenemase (KPC). Os fatores de risco incluem infeco
prvia ou colonizao com o organismo e tratamento em um hospital
com altas taxas de endemicidade.
I. MRSA: considere a adio prvia de vancomicina, linezolid ou
daptomicina (B-III).
II. VRE: Considere a adio precoce de linezolid ou daptomicina (B-
III).
Iii. ESBLs: considere o uso precoce de um carbapenem (B-III).
Iv. KPCs: considere o uso precoce de polimixina-colistina ou
tigeciclina (C-III) .
12. A maioria dos pacientes alrgicos penicilina toleram
cefalosporinas, mas aqueles com antecedentes de uma reao de
hipersensibilidade de tipo imediato (p. Ex., Urticria e broncoespasmo)
devem ser tratados com uma combinao que evita -lactamas e
carbapenem, como a ciprofloxacina mais clindamicina ou aztreonam
Mais vancomicina (A-II) .
13. Pacientes neutropnicos afebrados que apresentam novos sinais
ou sintomas sugestivos de infeco devem ser avaliados e tratados como
pacientes de alto risco (B-III).
14. Pacientes de baixo risco devem receber doses iniciais de
antibiticos empricos orais ou intravenosa em um ambiente clnico ou
hospitalar; Eles podem ser transferidos para tratamento ambulatorial
oral ou intravenoso se eles atendem critrios clnicos especficos (IA) .
I. A Ciprofloxacina mais amoxicilina-clavulanato em combinao
recomendada para o tratamento emprico oral (AI) . Outros regimes
orais, incluindo levofloxacina ou ciprofloxacina em monoterapia ou
ciprofloxacina mais clindamicina, so menos bem estudados, mas so
comumente usados (B-III).
Ii. Os pacientes que recebem profilaxia com fluoroquinolona no
devem receber terapia emprica oral com uma fluoroquinolona (A-III) .
Iii. A reentrada hospitalar ou permanncia no hospital necessria
para febre persistente ou sinais e sintomas de piora da infeco (A-III) .
IV. Quando e como os antimicrobianos devem ser modificados
durante o curso da febre e da neutropenia?
Recomendaes
15. As modificaes no regime antibitico inicial devem ser
orientadas por dados clnicos e microbiolgicos (A-II) .
16. A febre persistente inexplicada em um paciente cuja condio ,
de outra forma, estvel, raramente requer uma alterao emprica ao
regime antibitico inicial. Se uma infeco for identificada, os
antibiticos devem ser ajustados em conformidade (AI).
17. As infeces clnicas e / ou microbiolgicas documentadas
devem ser tratadas com antibiticos apropriados para o local e para as
susceptibilidades de qualquer organismo isolado (AI) .
18. Se a vancomicina ou outra cobertura para organismos
grampositivos foi iniciada inicialmente, ela pode ser interrompida aps
2 dias se no houver evidncia de uma infeco Gram-positiva (A-II) .
19. Pacientes que permanecem hemodinamicamente instveis aps
doses iniciais com agentes padro para febre neutropnica devem ter
seu regime antimicrobiano ampliado para incluir cobertura para
bactrias e fungos gram-negativos, grampositivos e anaerbicos
resistentes (A-III).
20. Pacientes de baixo risco que iniciaram antibiticos intravenosos
ou intravenosos no hospital podem ter sua abordagem de tratamento
simplificada se forem clinicamente estveis (IA).
I. Um interruptor IV-to-oral em regime antibitico pode ser feito se
os pacientes forem clinicamente estveis e a absoro gastrointestinal
for considerada adequada (IA).
Ii. Os pacientes hospitalizados selecionados que atendem aos
critrios de baixo risco podem ser transferidos para o ambulatrio para
receber antibiticos intravenosos ou intravenosos, desde que seja
assegurado um acompanhamento dirio adequado (B-III). Se a febre
persistir ou repetir-se dentro de 48 h em pacientes ambulatoriais, re-
admisso hospitalar recomendada, com administrao como para
pacientes de alto risco (A-III).
21. A cobertura antimictica emprica deve ser considerada em
pacientes de alto risco com febre persistente aps 4-7 dias de um regime
antibacteriano de amplo espectro e sem fonte de febre identificada (A-
II).
V. Quanto tempo deve ser administrada a terapia antibitica
emprica?
Recomendaes
22. Em pacientes com infeces clinicamente ou
microbiologicamente documentadas, a durao da terapia ditada pelo
organismo e site especficos; Os antibiticos apropriados devem
continuar durante pelo menos a durao da neutropenia (at que o ANC
seja 500 clulas / mm 3 ) ou mais, se necessrio clinicamente (B-III).
23. Em pacientes com febre inexplicvel, recomenda-se que o
regime inicial seja continuado at que haja sinais claros de recuperao
da medula; O ponto final tradicional um ANC crescente que excede 500
clulas / mm 3(B-II).
24. Alternativamente, se um curso de tratamento adequado tiver
sido concludo e todos os sinais e sintomas de uma infeco
documentada tiverem sido resolvidos, os pacientes que permanecem
neutropnicos podem retomar a profilaxia oral da fluoroquinolona at a
recuperao da medula (C-III).
VI. Quando a profilaxia antibitica deve ser dada e com quais
agentes?
Recomendaes
25. A profilaxia com fluoroquinolona deve ser considerada para
pacientes de alto risco com duraes esperadas de neutropenia
prolongada e profunda (ANC 100 clulas / mm 3 por> 7 dias) (BI ) . A
levofloxacina e a ciprofloxacina foram avaliadas de forma mais
abrangente e so consideradas equivalentes, embora a levofloxacina
seja preferida em situaes com maior risco de infeco estreptoccica
do grupo de viridanos invasivos relacionados mucosite oral.
recomendvel uma estratgia sistemtica para monitorar o
desenvolvimento da resistncia fluoroquinolona entre bacilos
gramnegativos (A-II) .
26. A adio de um agente ativo grampositivo profilaxia com
fluoroquinolona geralmente no recomendada (IA).
27. A profilaxia antibacteriana no rotineiramente recomendada
para pacientes de baixo risco que se prev que permaneam
neutropnicos por <7 dias (A-III).
VII. Qual o papel da terapia antifngica emprica ou preventiva e
qual o antgrognio deve ser usado?
Recomendaes
Alto risco
28. A terapia antifngica emprica e a investigao para infeces
fngicas invasivas devem ser consideradas para pacientes com febre
persistente ou recorrente aps 4-7 dias de antibiticos e cuja durao
total de neutropenia esperada> 7 dias (IA). Os dados so insuficientes
para recomendar um agente antimictico emprico especfico para um
paciente que j est recebendo profilaxia anti-mofo, mas deve-se
considerar a mudana para uma classe diferente de antimicides anti-
mofo que administrada por via intravenosa (B-III) .
29. O gerenciamento preventivo de antifngicos aceitvel como
alternativa terapia antifngica emprica em um subconjunto de
pacientes neutropnicos de alto risco. Aqueles que permanecem febris
aps 4-7 dias de antibiticos de amplo espectro, mas so clinicamente
estveis, no apresentam sinais clnicos ou trax e sinusogrficos (CT) de
infeco por fungos, apresentam resultados de ensaios sorolgicos
negativos para evidncia de infeco por fungos invasivos e tm
Nenhuma recuperao de fungos (como espcies
de Candida ou Aspergillus ) de qualquer local do corpo pode ter agentes
antifngicos retidos (B-II) . A terapia antifngica deve ser instituda se
qualquer um desses indicadores de possvel infeco por fungos
invasivos forem identificados.
Baixo risco
30. Em pacientes de baixo risco, o risco de infeco fngica invasiva
baixo e, portanto, o uso rotineiro de terapia antimictica emprica no
recomendado (A-III).
VIII. Quando a profilaxia antifngica deve ser dada e com os
agentes?
Recomendaes
Alto risco
31. Recomenda-se a profilaxia contra a infeco por Candida em
grupos de pacientes em que o risco de infeco candidal invasiva
substancial, como os receptores de transplante de clulas estaminais
hematopoiticas alognicas (HSCT) ou aqueles que sofrem de induo
de remisso intensiva ou quimioterapia de induo de resgate para
leucemia aguda (AI ) . Fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol,
micafungina e caspofungina so todas alternativas aceitveis.
32. A profilaxia contra infeces invasivas de Aspergillus com
posaconazol deve ser considerada para pacientes selecionados 13 anos
de idade que esto sendo submetidos a quimioterapia intensiva para
leucemia mieloide aguda (AML) ou sndrome mielodisplsica (MDS) em
quem o risco de aspergilose invasiva sem profilaxia substancial ( BI) .
33. A profilaxia contra a infeco por Aspergillus em receptores de
transplante alognico ou autlogo pr-enxerto no mostrou ser
eficaz. No entanto, recomendado um agente antioxidante em
pacientes com aspergilose invasiva prvia (A-III) , perodos
neutropnicos prolongados antecipados de pelo menos 2 semanas (C-
III) ou um perodo prolongado de neutropenia imediatamente anterior
ao HSCT (C-III ) .
Baixo risco
34. A profilaxia antifngica no recomendada para pacientes em
quem a durao prevista da neutropenia <7 dias (A-III).
IX. Qual o papel da profilaxia antiviral e quais as infeces por
vrus que requerem tratamento antiviral?
Recomendaes
35. Os pacientes com vrus do herpes simplex (HSV) submetidos
terapia de induo de HSCT ou leucemia alognica devem receber
profilaxia antiviral de aciclovir (AI).
36. O tratamento antiviral para a infeco por VHS ou vrus do vrus
da varicela-zoster (VZV) s indicado se houver evidncia clnica ou
laboratorial de doena viral ativa (C-III).
37. Os testes de vrus respiratrios (incluindo testes para influenza,
parainfluenza, adenovrus, vrus sincitial respiratrio [RSV] e
metapneumovrus humano) e radiografia de trax so indicados para
pacientes com sintomas respiratrios superiores (por exemplo, coriza) e
/ ou tosse (B-III ).
38. Recomenda-se a vacinao anual da gripe com vacina inactivada
para todos os pacientes tratados por cncer (A-II). O tempo ideal de
vacinao no est estabelecido, mas as respostas sorolgicas podem
ser melhores entre os ciclos de quimioterapia (> 7 dias aps o ltimo
tratamento) ou> 2 semanas antes do incio da quimioterapia (B-III).
39. A infeco pelo vrus da gripe deve ser tratada com inibidores da
neuraminidase se a cepa infectante for suscetvel (A-II) . Na
determinao de uma exposio ou surto de gripe, pacientes
neutropnicos com doena gripal devem receber tratamento
empiricamente (C-III).
40. O tratamento rotineiro da infeco por RSV em pacientes
neutropnicos com doena respiratria superior no deve ser
administrado (B-III).
X. Qual o papel dos fatores de crescimento hematopoiticos (G-
CSF ou GM-CSF) na gesto da febre e da neutropenia?
Recomendaes
41. O uso profiltico de fatores estimulantes de colnias mieloides
(CSFs, tambm denominados fatores de crescimento hematopoitico)
deve ser considerado para pacientes em quem o risco antecipado de
febre e neutropenia 20% (A-II).
42. Os QCA geralmente no so recomendados para o tratamento
de febre e neutropenia estabelecidas (B-II) .
XI. Como as infeces relacionadas ao cateter so diagnosticadas e
administradas em pacientes neutropnicos?
Recomendao
43. O tempo diferencial para a positividade (DTP)> 120 min de
hemoculturas qualitativas realizadas em espcimes simultaneamente
tirados do CVC e uma veia sugerem uma infeco da corrente sangunea
associada linha central (CLABSI) (A-II).
44. Para CLABSI causada por S. aureus , P. aeruginosa, fungos ou
micobactrias, a remoo do cateter recomendada alm da terapia
antimicrobiana sistmica por pelo menos 14 dias (A-II). A remoo de
cateter tambm recomendada para infeco no tnel ou infeco no
local de bolso, trombose sptica, endocardite, sepse com instabilidade
hemodinmica ou infeco sangnea que persiste apesar de 72 h de
terapia com antibiticos apropriados (A-II) .
45. Para CLABSI documentado causado por estafilococos coagulase-
negativos, o cateter pode ser retido usando terapia sistmica com ou
sem terapia com bloqueio de antibiticos (B-III).
46. Recomenda-se o tratamento prolongado (4-6 semanas) para
CLABSI complicado, definido como a presena de infeco no tecido
profundo, endocardite, trombose sptica (A-II) ou bacteremia
persistente ou fungem ocorrendo> 72 h aps a remoo do cateter em
um paciente que Recebeu antimicrobianos apropriados ( A-II para S.
aureus , C-III para outros agentes patognicos).
47. A higienizao das mos, as precaues mximas de barreira
estril e a antisepsia cutnea com clorhexidina durante a insero CVC
so recomendadas para todas as inseres de CVC (AI).
XII. Que Precaues ambientais devem ser tomadas ao gerenciar
pacientes com Neutropnicos febris?
Recomendaes
48. A higiene das mos o meio mais eficaz para prevenir a
transmisso de infeco no hospital (A-II).
49. As precaues de barreira padro devem ser seguidas para todos
os pacientes, e o isolamento especfico da infeco deve ser usado para
pacientes com certos sinais ou sintomas (A-III).
50. Os receptores de HSCT devem ser colocados em salas privadas
(isto , de um nico paciente) (B-III). Os beneficirios Allogeneic HSCT
devem ser colocados em salas com> 12 permutas de ar / h e filtrao de
ar particulado de alta eficincia (HEPA) (A-III) .
51. As plantas e as flores secas ou frescas no devem ser permitidas
nos quartos de pacientes neutropnicos hospitalizados (B-III) .
52. As polticas de excluso do trabalho hospitalar devem ser
projetadas para incentivar os profissionais de sade (HCW) a denunciar
suas doenas ou exposies (A-II ).
 INTRODUO
Esta diretriz fornece uma abordagem geral para o manejo de
pacientes com cncer com neutropenia e presena de febre, e d
especial ateno ao manejo antimicrobiano. Atualiza o documento IDSA
que foi revisado pela ltima vez em 2002
Febre: Etiologia e Epidemiologia
A febre ocorre freqentemente durante a neutropenia induzida por
quimioterapia: 10% -50% dos pacientes com tumores slidos e> 80% das
pessoas com neoplasias hematolgicas desenvolvero febre durante 1
ciclos de quimioterapia associados neutropenia [ 2 ]. A maioria dos
pacientes no ter nenhuma etiologia infecciosa documentada. As
infeces clinicamente documentadas ocorrem em 20% -30% dos
episdios febris; Os locais comuns de infeco baseada em tecido
incluem o trato intestinal, pulmo e pele. A bactria ocorre em 10% a
25% de todos os pacientes, com a maioria dos episdios ocorrendo no
Tabela 1.
Patgenos Bacterianos Comuns em Pacientes Neutropnicos
Patgenos Gram-positivos comuns
Estafilococos Coagulase-Negativos
Staphylococcus aureus , incluindo cepas resistentes meticilina
Espcies Enterococcus , incluindo cepas resistentes a vancomicina
Grupo de Viridans streptococci
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pyogenes
As espcies de bactrias gram-negativas resistentes a frmacos
esto causando um nmero crescente de infeces em pacientes
neutropnicos febris [ 5 , 8-9 ]. Em alguns centros, isso levou a uma
tendncia epidemiolgica em relao predominncia de patgenos gerenciamento discutidas neste documento [ 17 ].
gramnegativos na populao neutropnica [ 5 , 8-10 ].
Os genes ESBL, adquiridos principalmente entre
as espcies Klebsiella e E. coli , conferem uma ampla gama de
resistncia a antibiticos -lactmicos [ 11-12 ]. Esses patgenos ESBL
so muitas vezes apenas suscetveis a carbapenems, como imipenem ou
meropenem. Os isolados produtores de Carbapenemase
de espcies de Klebsiella e P. aeruginosa foram relatados como
causadores de infeces resistentes a carbapenems [ 13 ]. O
reconhecimento dessas espcies resistentes requer uma interpretao
cuidadosa dos antibiogramas especficos do organismo [ 5-7 ].
Alm disso, os agentes patognicos Gram-positivos resistentes,
como MRSA e VRE, tornaram-se mais comuns e so os isolados
resistentes mais prevalentes em alguns centros, representando 20% e
ligeiramente> 50% dos episdios, respectivamente [ 14-15 ]. As cepas
resistentes penicilina de S. pneumoniae e de estreptococos do grupo
viridiano so menos comuns, mas podem causar infeces graves
[ 16 ]. Os patgenos bacterianos que causam a maioria das infeces
sanguneas no contexto da neutropenia esto listados na Tabela 1 .
Os fungos raramente so identificados como a causa da primeira
febre no incio da neutropenia; Em vez disso, eles so encontrados aps
a primeira semana de neutropenia prolongada e antibioticoterapia
emprica. Leveduras, principalmente espcies de Candida , podem
causar infeces superficiais de superfcies mucosas (por exemplo,
tordo); A mucosite induzida por quimioterapia, por sua vez, pode
interromper esta barreira [ 5 ], permitindo que Candida entre na
corrente sangunea. A candidase de tecido profundo, como doena
heptica ou hepatoesplnica, esofagite ou endocardite, muito menos
comum. Os moldes, como o Aspergillus , so mais susceptveis de causar
uma infeco potencialmente fatal dos seios e pulmes, tipicamente
aps 2 semanas de neutropenia.
A maioria dos pacientes que desenvolvem febre durante a
neutropenia no possui nenhum stio identificvel de infeco e nenhum
resultado positivo na cultura. No entanto, o Painel recomenda que todos
os pacientes com febre e neutropenia recebam antibioticoterapia
emprica com urgncia (ou seja, dentro de 2 h) aps a apresentao,
estabelecimento de neutropenia prolongada ou profunda (ANC, <100
neutrfilos / mm 3 ) [ 3-5 ].
A flutuao substancial no espectro epidemiolgico de isolados
sanguneos obtidos de pacientes neutropnicos febris ocorreu nos
ltimos 40 anos. No incio do desenvolvimento da quimioterapia
citotxica, durante os anos 60 e 70, predominaram patgenos
gramnegativos. Em seguida, durante os anos 80 e 90, os organismos
grampositivos tornaram-se mais comuns ( Tabela 1 ) [ 6-7 ] devido ao
aumento do uso de cateteres venosos plsticos internos, que podem
permitir a colonizao e a entrada de flora gramtica positiva da pele
[ 1 , 6 ]. Atualmente, os estafilococos coagulase-negativos so os
isolados de sangue mais comuns na maioria dos
centros; Enterobacteriaciae (por exemplo, espcies de Enterobacter ,
Patgenos gram negativos comuns
Escherichia coli
Espcies de Klebsiella
Espcies Enterobacter
Pseudomonas aeruginosa
Espcies de Citrobacter
Espcies de Acinetobacter
Stenotrophomonas maltophilia
porque a infeco pode progredir rapidamente nesses pacientes. No
paciente neutropnico febril, podem ser esperados resultados
substancialmente melhores com incio imediato das vias crticas de
Definies
As definies de febre e neutropenia nesta diretriz so critrios
gerais que devem ser usados para identificar pacientes em que a
antibioticoterapia emprica deve ser iniciada. No entanto, essas
definies no so regras difceis. As variaes clnicas entre os
pacientes exigem que o julgamento clnico desempenhe um papel crtico
na identificao de quais pacientes necessitam de antibiticos durante
o perodo de risco da neutropenia, mesmo que esses pacientes no
atendam a essas definies especficas.
Febre
A febre definida como uma nica medida de temperatura
oral 38,3 C (101 F) ou uma temperatura de 38,0 C (100,4 F)
sustentada durante um perodo de 1 h.
O uso de temperaturas axilares desencorajado, porque pode no
refletir com preciso a temperatura corporal do ncleo. Medidas de
temperatura retal (e exames rectais) so evitadas durante a neutropenia
para evitar que os organismos intestinais colonizadores entrem na
mucosa circundante e nos tecidos moles.
Neutropenia
A neutropenia definida como um ANC de <500 clulas/mm 3 ou um
ANC que dever diminuir para <500 clulas/mm 3 durante as prximas
48h.
O termo "profundo" s vezes usado para descrever neutropenia
em que o ANC <100 clulas / mm 3 ; necessria uma leitura manual
do esfregao de sangue para confirmar este grau de neutropenia. O
termo "neutropenia funcional" refere-se a pacientes cuja malignidade
hematolgica resulta em defeitos qualitativos (fagocitose prejudicada e
morte de patgenos) de neutrfilos circulantes. Estes pacientes tambm
devem ser considerados com risco aumentado de infeco, apesar de
uma contagem de neutrfilos "normal".
O principal objetivo da orientao prtica auxiliar os profissionais
na tomada de decises sobre cuidados apropriados para pacientes
neutropnicos que apresentam sinais e sintomas de infeces
potencialmente graves [ 18 ]. As recomendaes so derivadas de
padres bem-testados de prtica clnica que emergiram de ensaios
clnicos de terapia de cncer; As modificaes dessas recomendaes
baseiam-se em uma anlise cuidadosa dos dados das publicaes
cientficas recentes e da informao revisada pelos pares sempre que
possvel. Quando as recomendaes baseadas em evidncias no
podem ser feitas devido a dados insuficientes, o Painel forneceu
orientao que se baseia no consenso de seus membros, todos com
experincia extensa no tratamento de pacientes neutropnicos. Por
exemplo,
Durante febre e neutropenia, nenhum frmaco especfico ou
combinao de drogas e nenhum perodo especfico de tratamento pode
ser inequivocamente recomendado para todos os pacientes. Em vez
disso, as recomendaes descritas nestas diretrizes so geralmente
aplicveis na maioria das situaes clnicas, mas, em alguns casos, exigir
modificaes de acordo com as circunstncias e os dados
epidemiolgicos locais. Para o gerenciamento da maioria dos pacientes,
o Painel recomenda o envolvimento de um especialista em doenas
infecciosas experiente em infeces do hospedeiro
imunocomprometido. Tambm essencial que um programa de
administrao de antimicrobianos esteja em vigor em instalaes onde
os pacientes com cncer so rotineiramente tratados, para garantir o
uso adequado e judicioso de antimicrobianos.
Uma mudana importante na diretriz atual uma considerao mais
estruturada do nvel de risco de complicaes infecciosas graves que um
determinado paciente com febre e neutropenia podem enfrentar. Este
reconhecimento das diferenas nos nveis de risco dos pacientes (baixo
risco e alto risco) durante o perodo neutropnico febril direciona todas
as recomendaes sobre avaliao, terapia, local de terapia e profilaxia.
A preveno da infeco em pacientes neutropnicos tambm um
foco importante desta orientao. As recomendaes de profilaxia
bacteriana, viral e fngica aqui refletem as interpretaes do Painel dos
resultados dos ensaios clnicos. Contudo, medida que os novos
medicamentos e os mtodos de entrega mais recentes so
desenvolvidos, as abordagens da profilaxia iro evoluir. Quaisquer que
sejam as novas abordagens que possam ser desenvolvidas, a questo
RECOMENDAES DE ORIENTAO PARA AVALIAO E TRATAMENTO DE PACIENTES COM FIEBRE E NEUTROPENIA
I. Qual o papel da avaliao do risco e o que diferencia os
pacientes de alto risco e baixo risco com febre e neutropenia?
Recomendaes
1. A avaliao do risco de complicaes de infeco grave deve ser
realizada na apresentao de febre (A-II) . A avaliao do risco pode
determinar o tipo de terapia antibitica emprica (oral versus IV), local
de tratamento (paciente internado versus ambulatrio) e durao da
antibioticoterapia (A-II) .
2. A maioria dos especialistas considera que os pacientes de alto risco
so aqueles com durao antecipada prolongada (> 7 dias) e
neutropenia profunda (ANC 100 clulas / mm 3 aps quimioterapia
citotxica) e / ou condies co-mrbidas mdicas significativas,
incluindo hipotenso, pneumonia , Dor abdominal de incio novo ou
alteraes neurolgicas. Esses pacientes devem ser inicialmente
admitidos no hospital para terapia emprica (A-II) .
3. Os pacientes de baixo risco, incluindo aqueles com perodos neutros
pr-definidos ( 7 dias) neutropnicos ou no ou poucas comorbidades,
so candidatos terapia emprica oral (A-II).
4. A classificao de risco formal pode ser realizada usando o sistema de
pontuao MASCC (BI).
i. Pacientes de alto risco tm um escore MASCC <21 (BI). Todos os
pacientes com alto risco pelo MASCC ou por critrios clnicos devem ser
inicialmente admitidos no hospital para terapia antibitica emprica se
eles ainda no estiverem hospitalizados (BI).
Ii. Pacientes de baixo risco tm um escore MASCC 21 (BI). Pacientes de
baixo risco cuidadosamente selecionados podem ser candidatos a
terapia antibitica emprica oral e / ou ambulatorial (BI).
Resumo de evidncias
Avaliao de risco
central da profilaxia permanece inalterada: deve ser estabelecido um
equilbrio entre a preveno eficaz das infeces eo risco de infeces
antimicrobianas resistentes causadas pelo uso excessivo de antibiticos.
Finalmente, essas diretrizes contm novas sees sobre o
gerenciamento de CVC residenciais e precaues ambientais para
pacientes neutropnicos.
As seguintes 12 questes clnicas so abordadas na orientao:
I. Qual o papel da avaliao de risco e o que distingue os pacientes de
alto risco e de baixo risco com febre e neutropenia?
II. Que culturas devem ser coletadas e quais testes especficos devem ser
realizados durante a avaliao inicial?
III. Em pacientes febris com neutropenia, que terapia antibitica
emprica apropriada e em que configurao?
IV. Quando e como os antimicrobianos devem ser modificados durante
o curso da febre e da neutropenia?
V. Durante quanto tempo deve ser administrada antibioticoterapia
emprica?
VI. Quando a profilaxia antibitica deve ser administrada e com quais
agentes?
VII. Qual o papel da terapia antimictica emprica e quais os anti-
fungos que devem ser usados?
VIII. Quando deve ser dada profilaxia antifngica ou terapia preventiva
e com quais agentes?
IX. Qual o papel da profilaxia antiviral e como os vrus respiratrios so
diagnosticados e administrados no paciente neutropnico?
X. Qual o papel dos fatores de crescimento hematopoiticos (G-CSF ou
GM-CSF) na gesto da febre e da neutropenia?
XI. Como as infeces relacionadas ao cateter so diagnosticadas e
administradas em pacientes neutropnicos?
XII. Que precaues ambientais devem ser tomadas ao gerenciar
pacientes neutropnicos febris?
Os pacientes que apresentam febre e neutropenia podem ter uma
variedade de resultados clnicos. A maioria recebe antibiticos empricos
de amplo espectro e sobrevive ao episdio sem grande incidente. Uma
minoria de pacientes desenvolver infeces significativas ou
experimentar outros eventos mdicos com risco de vida.
Numerosos estudos tm procurado estratificar os pacientes na
apresentao para aqueles com alto risco versus baixo risco para
complicaes de infeco grave. Alm disso, uma experincia clnica
cada vez maior continua a informar o julgamento clnico. Conforme
mencionado anteriormente, neste documento, o termo "alto risco" se
referir a pacientes que, na experincia de especialistas clnicos, tm um
risco aumentado de infeco grave. Normalmente, esses pacientes
apresentaram uma neutropenia sustentada e profunda, que prev
durar> 1 semana ou so clinicamente instveis (por exemplo,
experincia de dor descontrolada, estado mental alterado ou
hipotenso) ou tm co-morbidades mdicas significativas, como cncer
descontrolado, doena pulmonar obstrutiva crnica , Estado funcional
fraco ou idade avanada. Pacientes de alto risco tambm podem ser
identificados por cncer subjacente (por exemplo, Leucemia aguda) e /
ou a intensidade da quimioterapia sofrida (por exemplo, induo para
leucemia aguda ou HSCT). Alm disso, a seleo dos pacientes que
podem se beneficiar mais com a profilaxia antimicrobiana (ver Seo VI)
baseia-se nesses critrios para estar em alto risco, que so derivados de
ensaios clnicos [ 20-41 ]. A maioria dos clnicos (incluindo os membros
do Painel) usam e entendem esta categorizao clinicamente relevante
de "alto risco" no contexto da febre e da neutropenia. Pacientes de baixo
risco so clinicamente definidos por neutropenia que prev durar 7
dias, so clinicamente estveis e no apresentam condies comrbidas
mdicas. A seleo dos pacientes que podem se beneficiar mais com a
profilaxia antimicrobiana (ver Seo VI) baseia-se nesses critrios para
estar em alto risco, que so derivados de ensaios clnicos [ 20-41 ]. A
maioria dos clnicos (incluindo os membros do Painel) usam e entendem
esta categorizao clinicamente relevante de "alto risco" no contexto da
febre e da neutropenia. Pacientes de baixo risco so clinicamente
definidos por neutropenia que prev durar 7 dias, so clinicamente
estveis e no apresentam condies comrbidas mdicas. A seleo
dos pacientes que podem se beneficiar mais com a profilaxia
antimicrobiana (ver Seo VI) baseia-se nesses critrios para estar em
alto risco, que so derivados de ensaios clnicos [ 20-41 ]. A maioria dos
clnicos (incluindo os membros do Painel) usam e entendem esta
categorizao clinicamente relevante de "alto risco" no contexto da
febre e da neutropenia. Pacientes de baixo risco so clinicamente
definidos por neutropenia que prev durar 7 dias, so clinicamente
estveis e no apresentam condies comrbidas mdicas.
Alm desta definio clnica, o MASCC desenvolveu um esquema de
avaliao de risco e um mtodo de pontuao bem validado que pode
identificar subgrupos de pacientes neutropnicos febris com baixo ou
alto risco de complicaes e morte [ 2 , 42-44 ]. O escore MASCC
tambm um meio para determinar quais pacientes necessitam de
hospitalizao prolongada e que podem ser candidatos para regimes IV
orais ou dirios e / ou para alta precoce do hospital para completar o
curso de antibiticos como pacientes ambulatoriais. Neste documento,
os pacientes com risco aumentado conforme definido pelos critrios
MASCC sero referidos como "alto risco por critrios MASCC". Uma
distino similar ser aplicada a pacientes de baixo risco.
O sistema de pontuao MASCC um somatrio de fatores de risco
ponderados, incluindo idade do paciente, histrico, estado ambulatorial
ou de internao, sinais clnicos agudos, presena de condies
comrbidas mdicas e gravidade da febre e neutropenia avaliadas por
"carga de doena". Os pacientes com risco so identificados por um
escore cumulativo 21 pontos ( Tabela 3 ). Uma dificuldade fundamental
com o sistema MASCC a natureza nebulosa de um dos seus principais
critrios: o "fardo da neutropenia febril" e os sintomas associados a esse
fardo. Isso pode ser interpretado como uma medida de como "doente"
o paciente parece estar em apresentao. No entanto, sem uma
definio clara e padronizada deste "fardo" de doena, a aplicao
uniforme da ferramenta MASCC pode ser confusa [ 45 ].

Tabela 3. A Associao Multinacional para Cuidados de Apoio em Risco de Cncer ndice ndice
Caracterstica Peso
Carga de neutropenia febril com sintomas no ou leves a 5
Sem hipotenso (presso arterial sistlica> 90 mmHg) 5
Sem doena pulmonar obstrutiva crnica b 4
Tumor slido ou malignidade hematolgica sem infeco fngica anterior c 4
Sem desidratao que requer lquidos parentricos 3
Carga de neutropenia febril com sintomas moderados a 3
Situao ambulatorial 3
Idade <60 anos 2
NOTA. O valor mximo da pontuao 26. Adaptado de [ 43 ]. Reproduzido com permisso da Sociedade Americana de Oncologia Clnica.
A. carga da neutropenia febril refere-se ao estado clnico geral do paciente como influenciado pelo episdio neutropnico febril. Deve ser avaliado na seguinte escala:
sintomas no ou leves (pontuao de 5); Sintomas moderados (pontuao de 3); E sintomas graves ou moribundos (pontuao de 0). Parcelas de 3 e 5 no so
cumulativas.
B. A doena pulmonar obstrutiva crnica significa bronquite crnica ativa, enfisema, diminuio dos volumes expiratrios forados, necessidade de oxigenoterapia e
/ ou esterides e / ou broncodilatadores que requerem tratamento na apresentao do episdio neutropnico febril.
C. A infeco fngica anterior significa infeco fngica demonstrada ou infeco fngica suspeita por tratamento emprico.

Em um estudo de validao da ferramenta de avaliao MASCC, a
taxa de complicaes mdicas graves ao longo da neutropenia foi de
apenas 5% entre 441 pacientes adultos neutropnicos febris
inicialmente classificados como de baixo risco [ 42 ]. Dos pacientes com
episdios que predisseram ser de baixo risco, 189 (43%) foram elegveis
para tratamento oral, mas apenas 79 pacientes (18%) preencheram
critrios rigorosos adicionais para a alta hospitalar e o recebimento de
terapia ambulatorial (clinicamente estvel ou Melhorando e com um
ambiente familiar adequado e estado psicossocial) aps pelo menos 24
h de observao no hospital. Apenas 3 pacientes necessitaram de
reingreso no hospital por febre ou outros motivos, e no houve eventos
adversos entre o subgrupo ambulatorial cuidadosamente selecionado.
O Painel recomenda que os critrios de julgamento clnico baseados
em dados derivados de ensaios clnicos publicados ou a ferramenta de
avaliao MASCC possam ser utilizados para estratificar risco para
pacientes com febre e neutropenia. A avaliao do risco deve ento
informar as decises sobre o tipo de regime e o local apropriado para a
entrega de antibiticos empricos, bem como o momento da alta
hospitalar [ 42-44 , 46 ]. Definies especficas de alto e baixo risco so
dadas abaixo.
Paciente de alto risco: Considera-se que os pacientes com qualquer
dos seguintes critrios (com base em critrios de ensaios clnicos de
estudos que avaliam o risco em pacientes neutropnicos febris) esto
em alto risco de complicaes graves durante febre e
neutropenia. Alternativamente, um escore MASCC <21 pode ser usado
para definir indivduos com alto risco usando critrios MASCC. Os
pacientes de alto risco devem receber inicialmente terapia antibitica
emprica IV no hospital.
Neutropenia Profunda (ANC 100 clulas / mm 3 ) dever
prolongar-se> 7 dias
Presena de problemas mdicos co-mrbidos, incluindo, entre
outros:
o Instabilidade hemodinmica
o Mucoesis bucal ou gastrointestinal que interfere na deglutio
ou causa diarria grave
o Sintomas gastrointestinais, incluindo dor abdominal, nuseas
e vmitos, ou diarria
o Alteraes neurolgicas ou mentais do novo incio
o Infeco por cateter intravascular, especialmente infeco no
tnel do cateter
o Novo infiltrado pulmonar ou hipoxemia, ou doena pulmonar
crnica subjacente
Evidncia de insuficincia heptica (definida como nveis de
aminotransferase> 5 valores normais) ou insuficincia renal (definida
como depurao de creatinina <30 mL / min).
importante notar que a durao da neutropenia no est includa
como critrio de risco no esquema de avaliao MASCC; No entanto, o
Painel considera que um determinante importante. Na anlise
multivariada inicial que levou ao desenvolvimento dos critrios MASCC,
a durao da neutropenia mais longa no foi encontrada como um fator
de risco significativo para resultados ruins [ 43 ]. No entanto, uma
reviso dos critrios de MASCC aplicados a uma grande populao em
um centro de cncer dos EUA descobriu que os pacientes definidos como
de baixo risco pela ferramenta "so predominantemente pacientes com
tumores slidos que esto recebendo quimioterapia convencional como
pacientes ambulatoriais com co-morbidade mdica mnima e Uma
durao esperada de neutropenia de 7-10 dias "[ 41 ]. O Painel
concordou que a experincia clnica cumulativa indica que os pacientes
em que a neutropenia prolongada esperada como conseqncia da
preparao de HSCT ou quimioterapia de induo para AML devem ser
considerados de alto risco e sempre hospitalizados inicialmente por
febre e neutropenia. Os pacientes que recebem HSCT autlogo ou
terapia de consolidao para leucemia tambm podem ter perodos
neutropnicos prolongados, mas parecem estar em risco um tanto
menor de infeces graves. Se esses pacientes obtiverem um escore de
MASCC que prev baixo risco, pode ser razovel prescrever o tratamento
antimicrobiano em conformidade. Os pacientes que recebem HSCT
autlogo ou terapia de consolidao para leucemia tambm podem ter
perodos neutropnicos prolongados, mas parecem estar em risco um
tanto menor de infeces graves. Se esses pacientes obtiverem um
escore de MASCC que prev baixo risco, pode ser razovel prescrever o
tratamento antimicrobiano em conformidade. Os pacientes que
recebem HSCT autlogo ou terapia de consolidao para leucemia
tambm podem ter perodos neutropnicos prolongados, mas parecem
estar em risco um tanto menor de infeces graves. Se esses pacientes
obtiverem um escore de MASCC que prev baixo risco, pode ser razovel
prescrever o tratamento antimicrobiano em conformidade.
Pacientes de baixo risco : pacientes de baixo risco so aqueles com
neutropenia que se espera que resolva dentro de 7 dias e no h co-
morbidade mdica ativa, bem como funo heptica estvel e adequada
e funo renal. Estas caractersticas de baixo risco so mais comuns
entre os pacientes com tumores slidos, embora no
exclusivamente. Em geral, qualquer paciente que no cumpre
rigorosamente os critrios de risco reduzido deve ser tratado de acordo
com as diretrizes para pacientes de alto risco. Os pacientes com baixo
risco por critrios MASCC tm um escore MASCC 21.
II. Que testes especficos e culturas devem ser realizadas durante a
avaliao inicial?
Recomendaes
5. Os testes laboratoriais devem incluir uma contagem de CBC com
contagem diferencial de leuccitos e contagem de plaquetas; Medio
dos nveis sricos de creatinina e nitrognio urico no sangue; E medio
de eletrlitos, enzimas transaminasas hepticas e bilirrubina total (A-
III) .
6. Recomenda-se pelo menos 2 conjuntos de hemoculturas, com um
conjunto coletado simultaneamente de cada lmen de um CVC
existente, se presente, e de um veia perifrica; 2 conjuntos de cultura de
sangue a partir de venipuncturas separadas devem ser enviados se
nenhum cateter central estiver presente (A-III) . Os volumes de cultura
de sangue devem ser limitados a <1% do volume sanguneo total
(geralmente ~ 70 mL / kg) em pacientes com peso <40 kg (C-III) .
7. Os espcimes de cultura de outros locais de suspeita de infeco
devem ser obtidos como indicado clinicamente (A-III) .
8. Uma radiografia de trax indicada para pacientes com sinais ou
sintomas respiratrios (A-III) .
Resumo de evidncias
Exame fsico
Sinais e sintomas de inflamao so freqentemente atenuados ou
ausentes em pacientes neutropnicos. Conseqentemente, em
pacientes neutropnicos, infeces bacterianas de pele e tecido mole
podem faltar indurao, eritema, calor ou pustulao; Uma infeco
pulmonar pode no ter infiltrado discernvel em uma radiografia; A
pleocitose do LCR pode ser modesta ou totalmente ausente no cenrio
da meningite; E uma infeco do trato urinrio pode demonstrar pouca
ou nenhuma piria. A febre muitas vezes o nico sinal de uma grave
infeco subjacente.
Uma histria detalhada deve incluir a elicitao de novos sintomas
especficos do site, informaes sobre profilaxia antimicrobiana,
exposies a infeces, infeces documentadas prvias ou colonizao do vrus respiratrio, particularmente durante um surto ou durante o
de patgenos e coexistncia de causas no-infecciosas de febre, como a
administrao de produtos sanguneos. Devem ser observadas
condies co-mrbidas subjacentes, como diabetes, doena pulmonar
obstrutiva crnica e / ou procedimentos cirrgicos recentes. O exame
fsico de pacientes neutropnicos febris requer uma pesquisa cuidadosa
para detectar sintomas e sinais sutis, especialmente nos locais mais
infectados: pele (especialmente sites de procedimentos ou cateteres
anteriores, como locais de entrada e sada de cateter ou locais de
aspirao de medula ssea ), Orofaringe (incluindo o periodonto), trato
digestivo, pulmes e perin. Ferramentas de diagnstico adicionais
incluem exames de sangue,
Culturas
O volume total de cultura de sangue um determinante crucial da
deteco de uma infeco sangunea [ 47 ]. Por conseguinte, devem ser
obtidos pelo menos 2 conjuntos de espcimes de cultura de sangue, (um
"conjunto" consiste em 1 puno venipuntura ou acesso ao cateter de
~20 mL de sangue dividido em 1 frasco de cultura de sangue aerobico e
1 anaerbio). Em pacientes peditricos com peso <40 kg, so sugeridos
volumes proporcionalmente menores de amostras de cultura de
sangue. Alguns centros limitam o estiramento de sangue a no mais de
1% do volume total de sangue de um paciente. Como o volume total de
sangue de aproximadamente 70 mL / kg, o limite total da amostra seria
de 7 mL para um paciente de 10 kg e 28 mL para um paciente de 40 kg
[ 48 ]. Recentemente, 2 estudos retrospectivos descobriram que 2
conjuntos de cultura de sangue detectam 80% -90% dos agentes
patognicos da corrente sangunea em pacientes criticamente
doentes, Enquanto 3 conjuntos so necessrios para obter> 96% de
deteco [ 49-50 ]. No paciente neutropnico com cncer, a coleo de
conjuntos de cultura de sangue de todos os lmens CVC (se presente),
bem como 1 conjunto de uma veia perifrica, defendida durante a
avaliao inicial da febre. Alguns especialistas sugeriram a obteno de
ambos os conjuntos de hemoculturas do CVC sozinho, sem amostragem
da veia perifrica. No entanto, o Painel no favorece essa abordagem
para a avaliao inicial, porque uma infeco relacionada ao cateter no
pode ser descartada sem a cultura perifrica simultnea [ 51-53 ]. Se a
febre persistir aps a introduo de antibiticos empricos, podem ser
obtidos 2 conjuntos de hemoculturas (via cateter ou periferia) em cada
um dos prximos 2 dias. Alm disso, A maioria dos especialistas no
continuaria a coexistncia diria de sangue por fgado persistente, a
menos que haja uma mudana clnica no paciente. Aps a
defervescncia inicial ocorre com antibiticos empricos, qualquer febre
recrudescente deve ser avaliada com culturas como um novo episdio
de possvel infeco.
A cultura dos locais listados abaixo deve ser orientada por sinais e
sintomas clnicos, mas no deve ser realizada rotineiramente.
Fezes: uma amostra de fezes em paciente com diarria deve ser
avaliada com um teste de toxina Clostridium difficile . Existe um valor
limitado no envio de uma amostra de fezes para culturas de patgenos
bacterianos ou para exames de vulos e parasitas para a maioria dos
pacientes tratados em hospitais dos EUA, a menos que tenha havido
viagens ou residncias recentes em reas de endemicidade.
Urina : a cultura de amostras de urina indicada se houver sinais ou
sintomas de infeco do trato urinrio, um cateter urinrio estiver no
local, ou os achados de anlise de urina so anormais.
CSF : o exame e a cultura do lquido vertebral so indicados se se
suspeitar de meningite. A transfuso de plaquetas deve ser
administrada antes da puno lombar se a trombocitopenia for uma
preocupao.
Pele : A aspirao ou a bipsia de leses cutneas suspeitas de serem
infectadas devem ser realizadas para testes citolgicos, colorao de
Gram e cultura [ 54 ].
Espcies respiratrias : as amostras de escarro para cultura bacteriana
de rotina devem ser enviadas se o paciente tiver uma tosse produtiva. Os
espcimes do tracto respiratrio inferior obtidos por lavagem
broncoalveolar (BAL) so recomendados para pacientes com infiltrado
de etiologia incerta visvel na imagem de trax. A lavagem nasal ou
espcimes BAL so recomendados para avaliar os sintomas de infeco
inverno. Os ensaios devem ser enviados para a deteco de vrus
adenovrus, influenza A e B, RSV e vrus parainfluenza.
Radiografia
Pacientes com sinais e sintomas respiratrios devem ter uma
radiografia de trax para descartar a pneumonia. A pneumonia durante
a neutropenia pode progredir rapidamente para o comprometimento
respiratrio e, portanto, deve ser administrada no ambiente
hospitalar. CT de outras reas (cabea, seios, abdmen e plvis) deve ser
realizada conforme indicado clinicamente.
Outras anlises laboratoriais
A contagem de CBC e determinao dos nveis de creatinina srica e
nitrognio ureico so necessrios para planejar cuidados de suporte e
monitorar a possvel ocorrncia de toxicidade de drogas. Esses testes
devem ser feitos pelo menos a cada 3 dias durante o curso de terapia
antibitica intensiva. Pelo menos um monitoramento semanal dos nveis
sricos de transaminases aconselhvel para pacientes com cursos
complicados ou suspeita de leso hepatocelular ou doena colesttica.
Marcadores de soro de inflamao
Estudos demonstraram resultados inconsistentes quanto ao uso de
tais marcadores de inflamao como protena C reativa, interleucinas-6
e -8 e procalcitonina em pacientes neutropnicos com cncer [ 55-
57 ]. Os dados atuais no so suficientes para recomendar o uso
rotineiro desses testes para orientar decises sobre o uso de
antimicrobianos.
III. Em pacientes febris com neutropenia, o que a terapia
antibitica emprica apropriada e em que local?
Recomendaes
consideraes gerais
9. Pacientes de alto risco requerem hospitalizao para terapia
antibitica emprica IV; monoterapia com um agente -lactama anti-
pseudomonas, tais como cefepima, um carbapenem (meropenem ou
imipenem-cilastatina), ou piperacilina-tazobactam,
recomendado (AI) . Outros antimicrobianos (aminoglicosdeos,
fluoroquinolonas e / ou vancomicina) podem ser adicionados ao regime
inicial para o manejo de complicaes (por exemplo, hipotenso e
pneumonia) ou se a suspeita ou prova da resistncia antimicrobiana (B-
III) .
10. A vancomicina (ou outros agentes ativos contra cocos Gram-
positivos aerbicos) no recomendada como uma parte padro do
regime antibitico inicial para febre e neutropenia (AI) . Esses agentes
devem ser considerados para indicaes clnicas especficas, incluindo
infeco suspeita relacionada a cateter, infeco cutnea e de tecidos
moles, pneumonia ou instabilidade hemodinmica.
11. As modificaes na terapia emprica inicial podem ser consideradas
para pacientes com risco de infeco com os seguintes organismos
resistentes a antibiticos, particularmente se a condio do paciente
instvel ou se o paciente tiver resultados de sangue sangneos positivos
suspeitos por bactrias resistentes (B-III) . Estes incluem bactrias gram-
negativas produtoras de MRSA, VRE, ESBL e organismos produtores de
carbapenemase, incluindo o KPC. Os fatores de risco incluem infeco
prvia ou colonizao com o organismo e tratamento em um hospital
com altas taxas de endemicidade.
MRSA: considere a adio prvia de vancomicina, linezolid ou
daptomicina (B-III).
VRE: Considere a adio antecipada de linezolid ou daptomicina (B-
III).
ESBLs: considere o uso precoce de um carbapenem (B-III).
KPCs: considere o uso precoce de polimixina-colistina ou tigeciclina (C-
III) .
12. A maioria dos pacientes alrgicos penicilina toleram cefalosporinas,
mas aqueles com antecedentes de uma reao de hipersensibilidade de
tipo imediato (p. Ex., Urticria e broncoespasmo) devem ser tratados
com uma combinao que evita -lactamas e carbapenem, como a
ciprofloxacina mais clindamicina ou aztreonam Mais vancomicina (A-II) .
13. Pacientes neutropnicos afebrados que apresentam novos sinais ou
sintomas sugestivos de infeco devem ser avaliados e tratados como
pacientes de alto risco (B-III).
14. Pacientes de baixo risco devem receber doses iniciais de antibiticos
empricos orais ou intravenosa em um ambiente clnico ou
hospitalar; Eles podem ser transferidos para tratamento ambulatorial
oral ou intravenoso se eles atendem critrios clnicos especficos (IA) .
i. A Ciprofloxacina mais amoxicilina-clavulanato em combinao
recomendada para o tratamento emprico oral (AI) . Outros regimes
orais, incluindo levofloxacina ou ciprofloxacina em monoterapia, ou
ciprofloxacina mais clindamicina, so menos bem estudados, mas so
comumente usados (B-III).
Ii. Os pacientes que recebem profilaxia com fluoroquinolona no devem
receber terapia emprica oral com uma fluoroquinolona (A-III) .
Iii. A reentrada hospitalar ou permanncia no hospital necessria para
febre persistente ou sinais e sintomas de piora da infeco (A-III) .
Resumo de evidncias
consideraes gerais
O objetivo da terapia antibitica emprica inicial prevenir a
morbidade e mortalidade srias devido a patgenos bacterianos, at
que os resultados de hemoculturas estejam disponveis para orientar
escolhas antibiticas mais precisas. No entanto, um estudo prospectivo
prospectivo recente envolvendo> 2000 pacientes revelou que apenas
23% dos episdios neutropnicos febris esto associados bacteremia
[ 44 ]. As frequncias de bacteremia gram-positiva, gram-negativa e
polimicrobiana foram de aproximadamente 57%, 34% e 9%,
respectivamente. Embora o isolamento de organismos grampositivos
seja mais comum que o isolamento de organismos gramnegativos, as
bacteremias gram negativas foram associadas a maior mortalidade (5%
vs 18%). Cobertura de P. A aeruginosa conduziu em grande parte as
escolhas recomendadas de antibiticos para febre e neutropenia no
passado por causa das taxas de mortalidade especialmente altas
associadas a esta infeco e a cobertura de P. aeruginosa continua a ser
um componente essencial do regime antibitico emprico inicial na era
atual [ 58-59 ]. Alm disso, mesmo que as culturas de sangue
permaneam negativas, os antibiticos empricos so considerados
vitais para cobrir possveis infeces ocultas em pacientes
neutropnicos febris.
Apesar de dcadas de ensaios clnicos bem realizados, nenhum
regime teraputico emprico nico para o tratamento inicial de
pacientes febris com neutropenia emergiu como claramente superior
aos outros [ 60 ]. Todos os regimes de antibiticos empricos efetivos
(combinao ou monoterapia) compartilham certas caractersticas
essenciais, incluindo atividade bactericida na ausncia de glbulos
brancos, atividade anti-pseudomonal e toxicidade mnima. Nos ltimos
anos, uma incidncia crescente e uma variedade de agentes patognicos
resistentes aos antibiticos tornaram-se desafios significativos no
tratamento de pacientes neutropnicos e outros pacientes
hospitalizados [ 5-7 , 11 , 13-14 , 61-62 ]. A cobertura emprica de rotina
desta ampla gama de bactrias no possvel. Em vez, O objetivo
cobrir os agentes patognicos mais provveis e mais virulentos que
podem causar infeces graves ou fatais em um determinado
paciente. Isto pode ser realizado com uma variedade de regimes de
antibiticos, incluindo combinaes multidrogas e regimes de
monoterapia, mas a seleo final de um determinado regime antibitico
emprico deve basear-se no estado de risco do paciente (baixo vs
alto); Na localizao de sinais ou sintomas de infeco, como infiltrado
pulmonar ou celulite; E especialmente sobre as tendncias na
epidemiologia de agentes patognicos que causam infeces em
pacientes neutropnicos, com ateno especial aos padres de
pacientes locais e at mesmo individuais de colonizao e resistncia
bacteriana. A Figura 1 representa um algoritmo para o gerenciamento
de pacientes de alto e baixo risco que apresentam febre e
neutropenia. Uma vez que os resultados da cultura de sangue e as
susceptibilidades do organismo esto disponveis - geralmente dentro
de vrios dias aps o desenho das amostras de sangue - eles podem
direcionar uma escolha mais especfica de antibiticos. Na maioria dos
casos, no entanto, os resultados da cultura de sangue so
negativos. Nestes casos, os antibiticos empricos so geralmente
continuados at a recuperao do ANC ser iminente ou at que uma
infeco que necessite de cobertura antimicrobiana alternativa seja
identificada.
 Antibiticos iniciais para pacientes de alto risco
Pacientes de alto risco necessitam de tratamento hospitalar com
terapia antibitica de amplo espectro IV que cobre P. aeruginosa e
outros patgenos gram negativos graves. A monoterapia com um
agente anti-pseudomonal de -lactama, como cefepime, um
carbapenem (imipenem-cilastatina ou meropenem), ou a piperacilina-
tazobactam so to eficazes quanto as combinaes multidrogas e so
recomendadas como terapia de primeira linha [ 11-12 , 20 -21 , 60 , 63-
92 ]. Uma meta-anlise recente encontrou uma vantagem significativa
da monoterapia com -lactmma sobre as combinaes de -lactmco
e aminoglicosdeos, na medida em que o primeiro estava associado a
menos eventos adversos e menos morbidade, mas com taxas de
sobrevivncia semelhantes [ 93 ]. Muitos centros descobriram que a
ceftazidima no mais um agente confivel para a monoterapia
emprica da febre e da neutropenia devido sua diminuio da potncia
contra os organismos gram-negativos e a sua fraca atividade contra
muitos agentes patognicos Gram-positivos, como estreptococos [
61 , 94-96 ] . A monoterapia com aminoglicosdeos no deve ser
utilizada tanto para cobertura emprica quanto para bacteremia durante
a neutropenia devido ao rpido aparecimento da resistncia microbiana
a esta classe de agentes.
Cefepime continua a ser uma monoterapia aceitvel para cobertura
emprica de neutropenia febril. No entanto, uma meta-anlise de Yahav
et al [ 97 ] de 19 ensaios clnicos randomizados envolvendo pacientes
neutropnicos observou uma mortalidade aumentada de 30 dias
associada ao uso de cefepima, em comparao com outras -lactamas,
nesta populao de pacientes (rao de risco [ RR], 1,41; intervalo de
confiana de 95% [CI], 1,08-1,84), agitando dvidas e controvrsia sobre
a segurana da droga. Os autores deste estudo no foram capazes de
fornecer uma explicao biologicamente plausvel para este aparente
aumento do risco de morte, e as anlises subsequentes levantaram
questes sobre os dados de ensaio includos no estudo [ 98-99 ]. Em
estudos prospectivos prospectivos previamente publicados envolvendo
populaes neutropnicas febris, Uma associao entre mortalidade e
cefepima no foi identificada [ 98 ]. No entanto, as preocupaes com o
uso contnuo de cefepime levaram a US Food and Drug Administration
(FDA) a realizar uma segunda meta-anlise abrangente, usando um
conjunto de dados expandido de todos os estudos baseados em
cefepime envolvendo febre e neutropenia (incluindo muitos no
includos no meta- Anlise) [336]. O estudo da FDA, que incluiu dados de
teste e dados de nvel de paciente controlados para fatores de risco
relacionados mortalidade, no encontrou aumento estatisticamente
significativo na mortalidade de 30 dias associada ao uso de cefepima (RR,
1,20; IC 95%, 0,82-1,76). Portanto, o Painel continua a considerar o
cefepime como um agente confivel de primeira linha para cobertura
antibitica emprica para febre e neutropenia. No entanto, as
preocupaes com o uso contnuo de cefepime levaram a US Food and
Drug Administration (FDA) a realizar uma segunda meta-anlise
abrangente, usando um conjunto de dados expandido de todos os
estudos baseados em cefepime envolvendo febre e neutropenia
(incluindo muitos no includos no meta- Anlise) [336]. O estudo da
FDA, que incluiu dados de teste e dados de nvel de paciente controlados
para fatores de risco relacionados mortalidade, no encontrou
aumento estatisticamente significativo na mortalidade de 30 dias
associada ao uso de cefepima (RR, 1,20; IC 95%, 0,82-1,76). Portanto, o
Painel continua a considerar o cefepime como um agente confivel de
primeira linha para cobertura antibitica emprica para febre e
neutropenia. No entanto, as preocupaes com o uso contnuo de
cefepime levaram a US Food and Drug Administration (FDA) a realizar
uma segunda meta-anlise abrangente, usando um conjunto de dados
expandido de todos os estudos baseados em cefepime envolvendo febre
e neutropenia (incluindo muitos no includos no meta- Anlise) [336]. O
estudo da FDA, que incluiu dados de teste e dados de nvel de paciente
controlados para fatores de risco relacionados mortalidade, no
encontrou aumento estatisticamente significativo na mortalidade de 30
dias associada ao uso de cefepima (RR, 1,20; IC 95%, 0,82-
1,76). Portanto, o Painel continua a considerar o cefepime como um
agente confivel de primeira linha para cobertura antibitica emprica
para febre e neutropenia. Usando um conjunto de dados expandido de
todos os estudos baseados em cefepima envolvendo febre e
neutropenia (incluindo muitos no includos na meta-anlise anterior)
[336]. O estudo da FDA, que incluiu dados de teste e dados de nvel de
paciente controlados para fatores de risco relacionados mortalidade,
no encontrou aumento estatisticamente significativo na mortalidade
de 30 dias associada ao uso de cefepima (RR, 1,20; IC 95%, 0,82-
1,76). Portanto, o Painel continua a considerar o cefepime como um
agente confivel de primeira linha para cobertura antibitica emprica
para febre e neutropenia. Usando um conjunto de dados expandido de
todos os estudos baseados em cefepima envolvendo febre e
neutropenia (incluindo muitos no includos na meta-anlise anterior)
[336]. O estudo da FDA, que incluiu dados de teste e dados de nvel de
paciente controlados para fatores de risco relacionados mortalidade,
no encontrou aumento estatisticamente significativo na mortalidade
de 30 dias associada ao uso de cefepima (RR, 1,20; IC 95%, 0,82-
1,76). Portanto, o Painel continua a considerar o cefepime como um
agente confivel de primeira linha para cobertura antibitica emprica
para febre e neutropenia. No encontrou aumento estatisticamente
significativo na mortalidade de 30 dias associada ao uso de cefepima (RR,
1,20; IC 95%, 0,82-1,76). Portanto, o Painel continua a considerar o
cefepime como um agente confivel de primeira linha para cobertura
antibitica emprica para febre e neutropenia. No encontrou aumento
estatisticamente significativo na mortalidade de 30 dias associada ao
uso de cefepima (RR, 1,20; IC 95%, 0,82-1,76). Portanto, o Painel
continua a considerar o cefepime como um agente confivel de primeira
linha para cobertura antibitica emprica para febre e neutropenia.
Cada vez mais, as espcies bacterianas gram-negativas resistentes
aos frmacos so responsveis por infeces em pacientes
neutropnicos febris. Os genes ESBL conferem uma ampla gama de
resistncia a antibiticos -lactmicos entre essas espcies,
principalmente entre espcies de Klebsiella e E. coli [ 11-12 ]. Os
organismos produtores de carbapenemase, incluindo as espcies
de Klebsiella e P. aeruginosa, tambm podem causar infeces
refratrias ao imipenem ou ao meropenem [ 13 ]. Os organismos
produtores de KPCs so resistentes a todos os antibiticos -lactmicos
e podem requerer tratamento com colistina ou tigeciclina [ 100-101 ]. O
reconhecimento dessas espcies resistentes requer uma interpretao
cuidadosa dos antibiogramas hospitalares e especficos do organismo.
A vancomicina no uma parte padro da antibioticoterapia
emprica para febre e neutropenia. Apesar da predominncia de
organismos grampositivos como causa de bacteremia durante febre e
neutropenia, estudos randomizados que comparam regimes empricos
com e sem vancomicina como parte do regime emprico inicial no
apresentaram redues significativas na durao da febre ou na
mortalidade geral [ 60 , 62 , 93 , 102-103 ]. Os estafilococos coagulase-
negativos, que so a causa mais comum de bacteremia em pacientes
neutropnicos, so patgenos fracos que raramente causam
deteriorao clnica rpida, portanto geralmente no h necessidade
urgente de tratar tais infeces com vancomicina no momento da febre
[ 51 ]. Uma cultura sangunea nica positiva para estafilococos
coagulase-negativos geralmente deve ser descartada como atribuvel a
um contaminante, assumindo que um segundo conjunto de espcimes
de sangue foi desenhado que tenha resultados de cultura negativos. A
principal razo para o uso judicioso da vancomicina tem sido o vnculo
epidemiolgico entre o uso excessivo e o desenvolvimento da
resistncia aos medicamentos em espcies de Enterococcus e S.
aureus [ 14 , 60 , 104-105 ]. No entanto, existem circunstncias
especficas que justificam a adio de vancomicina (ou outro antibitico
com cobertura grampositiva aumentada) ao regime emprico inicial para
febre e neutropenia ( Tabela 4 ). Notavelmente, regimes de
monoterapia, incluindo cefepime,

Tabela 4. Indicaes para adio de antibiticos ativos contra organismos Gram-positivos ao regime emprico para febre e neutropenia
Inestabilidade hemodinmica ou outra evidncia de sepse grave
Pneumonia documentada radiograficamente
Cultura sangunea positiva para bactrias Gram-positivas, antes da identificao final e do teste de susceptibilidade disponvel
Infeco clnica com cateter grave (por exemplo, calafrios ou rigores com infuso atravs do cateter e celulite em torno do local de entrada /
sada do cateter)
Infeco de pele ou tecido mole em qualquer local
Colonizao com Staphylococcus aureus resistente meticilina , enterococo resistente vancomicina ou Streptococcus pneumoniae resistente
penicilina (ver texto)
mucosite grave, se a profilaxia com fluoroquinolona foi administrada e a ceftazidima empregada como terapia emprica

Se a vancomicina ou outro agente ativo grampositivo for adicionado
ao regime inicial por razes clnicas, deve ser descontinuado 2 ou 3 dias
depois se as bactrias suscetveis no forem recuperadas do
paciente. Tal como acontece com a vancomicina, os novos agentes
Gram-positivos, tais como linezolid, quinupristina-dalfopristina,
tigeciclina, televancina ou daptomicina, no tm um papel comprovado
na cobertura emprica de rotina. Alguns riscos relacionados ao uso
destes agentes grampositivos incluem o surgimento de espcies
de Enterocococos resistentes a linezoldeos em pacientes neutropnicos
que receberam a droga, supresso de medula com linezolid e artralgias
severas com quinupristina-dalfopristina [ 107-109 ]. Adequadamente,
Em vista da presena generalizada de MRSA em ambientes
hospitalares e comunitrios, o Painel reconhece que pode haver uma
razo epidemiolgica crescente para o uso de vancomicina como parte
do regime emprico. Infeces graves causadas por S. aureus so mais
frequentemente associadas ao choque sptico do que as infeces por
estafilococos coagulase-negativos [ 62 ]. Pacientes neutropnicos que
so colonizados com MRSA podem se beneficiar do uso emprico
precoce de vancomicina (especificamente, se eles so
hemodinamicamente instveis ou se cocos grampositivos so
detectados em suas hemoculturas). No entanto, a vancomicina (ou
cobertura semelhante para organismos grampositivos) no endossada
como um componente rotineiro do regime antibitico emprico.
A bactria devido a estreptococos viridanos, que podem ser
resistentes a -lactamas e fluoroquinolonas, podem resultar em choque
e sndrome de dificuldade respiratria do adulto [ 110-111 ]. A mucosite
gastrointestinal, o uso de ceftazidima e a profilaxia com ciprofloxacina
ou levofloxacina so fatores de risco importantes para o
desenvolvimento de bacteremia de estreptococos graves de viridans
durante a neutropenia [ 112 ]. De dez por cento a 25% dos estreptococos
do grupo viridiano podem ser resistentes penicilina e muitos
estreptococos do grupo viridiano reduziram a susceptibilidade s
fluoroquinolonas [ 93 , 113 ]. O tratamento precoce da vancomicina
parece reduzir a mortalidade [ 94 ]. Os pneumococos tambm podem
causar infeco fulminante se no forem reconhecidos rapidamente e
tratados com prontido com antibiticos apropriados; Pode ser
prudente adicionar vancomicina ao regime de tratamento at que as
susceptibilidades aos antibiticos estejam disponveis e a cobertura
antimicrobiana seja ajustada em conformidade. Stomatococcus
mucilaginosis tambm um agente patognico gram-positivo
potencialmente virulento mas raro em pacientes neutropnicos [ 114-
116 ]. A infeco sangunea por VRE difcil de tratar no contexto de
febre e neutropenia, particularmente em pacientes leucmicos e / ou
receptores HSCT, e um fator de risco independente para a morte
[ 64 , 96-97 , 117-119 ]. A colonizao do VRE um fator de risco
importante para a doena invasiva subsequente [ 15 ]. Os padres de
pacientes locais e at mesmo individuais de colonizao e resistncia
bacteriana devem ser levados em considerao ao escolher um regime
emprico inicial para pacientes neutropnicos em uma determinada
instituio [ 112 ].
 Conforme mencionado acima, a monoterapia com ciprofloxacina
no uma terapia adequada para pacientes neutropnicos febris por
causa de sua fraca atividade contra organismos grampositivos,
especialmente estreptococos viridanos [ 12 , 21 , 120-122 ]. Em
combinao com vancomicina ou clindamicina, no entanto, uma
alternativa adequada para pacientes que so alrgicos a -lactamas
[ 66 ]. Os regimes de -lactmicos duplos so desencorajados devido a
preocupaes quanto ao aumento da despesa e toxicidade sem
benefcio adicional [ 123-124 ].
Antibiticos iniciais para pacientes com baixo risco
Pacientes neutropnicos adultos febris cuidadosamente
selecionados com baixo risco de complicaes durante a neutropenia
podem ser tratados inicialmente com antibiticos orais de amplo
espectro [ 2 , 22-34 , 42-43 , 45, 104 ]. Em geral, o uso de antibiticos
orais pode ser considerado apenas para pacientes que cumprem
critrios claros para serem de baixo risco de complicaes durante a
neutropenia, conforme definido acima [ 42 , 44-45 ]. Em 2 estudos
grandes, controlados por placebo, os resultados para pacientes de baixo
risco tratados com uma combinao emprica oral de ciprofloxacina e
amoxicilina-clavulanato foram comparveis aos pacientes tratados com
regimes antibiticos IV. Notavelmente, porque os pacientes foram
administrados como pacientes internados em ambos os estudos,
A ciprofloxacina no deve ser empregada como agente solo devido
sua fraca cobertura de organismos grampositivos [ 12 , 21 , 114 , 120-
122 ]. A levofloxacina tem uma melhor atividade contra organismos
grampositivos, mas uma atividade antipseudomonal menos potente do
que a ciprofloxacina, o que o torna um agente potencialmente atraente
para a terapia emprica oral em pacientes de baixo risco [ 125 ]. Uma
pesquisa recente descobriu que praticar oncologistas freqentemente
empregam levofloxacina em monoterapia para tratar pacientes de baixo
risco com febre e neutropenia. No entanto, um ensaio clnico definitivo
para avaliar a sua eficcia no foi realizado [ 125 ]. A atividade anti-
pseudomonal da levofloxacina 500 mg por dia provavelmente
inadequada, Mas pode ser suficiente em 750 mg por dia devido s
maiores concentraes de drogas bactericidas que so alcanadas [ 126-
128 ]. Atualmente, no h dados suficientes para endossar levofloxacina
ou outras monoterapias de fluoroquinolona.
Apesar das vantagens bvias da terapia oral, incluindo o custo
reduzido, a falta de necessidade de internao em acesso IV, diminuio
da toxicidade e melhor aceitao do paciente [ 35 ], poucos estudos
avaliaram a viabilidade de administrar pacientes apenas no
ambulatrio. Em vez disso, a maioria dos estudos tem observado
pacientes no hospital durante as primeiras 24 h de antibioticoterapia
emprica, embora em alguns estudos os pacientes tenham sido
dispensados do hospital to cedo quanto 6 h aps a administrao da
dose inicial [ 36-37 ]. Um curso de tratamento ambulatorial com
antibiticos orais ou intravenosos pode ser considerado aps uma breve
estadia em internao, durante o qual a terapia IV iniciada, a infeco
fulminante excluda, o paciente considerado clinicamente estvel e
com baixo risco de complicaes, A avaliao do apoio familiar est
concluda e o estado dos espcimes de cultura inicial pode ser
determinado [ 42 , 45 , 66 ]. Em uma grande srie, o tratamento
ambulatorial oral para febre de baixo risco e neutropenia foi
considerado bem sucedido em 80% dos pacientes, com 20% dos
pacientes que necessitam de reingreso no hospital, principalmente por
febre persistente. Fatores que prevem a readmisso incluem idade> 70
anos, grau de mucosite> 2, mau estado de desempenho e ANC <100
clulas / mm 3no incio da febre [ 66 ]. O tratamento ambulatorial oral
para febre de baixo risco e neutropenia foi considerado bem sucedido
em 80% dos pacientes, com 20% dos pacientes que necessitam de
reingreso no hospital, principalmente por febre persistente. Fatores que
prevem a readmisso incluem idade> 70 anos, grau de mucosite> 2, mau estado de desempenho e ANC
<100 clulas / mm 3
no incio da febre [ 66 ]. O tratamento ambulatorial oral
para febre de baixo risco e neutropenia foi considerado bem sucedido
em 80% dos pacientes, com 20% dos pacientes que necessitam de
reingreso no hospital, principalmente por febre persistente. Fatores que
prevem a readmisso incluem idade> 70 anos, grau de mucosite> 2, mau estado de desempenho e ANC
<100 clulas / mm 3 no incio da febre [ 66 ].
Se o tratamento ambulatorial for prescrito, a observao vigilante e
o acesso imediato a cuidados mdicos apropriados tambm devem ser
assegurados 24 h por dia, 7 dias por semana. De preferncia, os
pacientes cujas condies clnicas pioram devem ser capazes de atingir
suas instalaes mdicas locais dentro de 1 h. Febre recorrente ou novos
sinais de infeco indicam a readmisso hospitalar e a instituio de um
regime emprico padro de antibiticos IV de amplo espectro. Para
muitos pacientes e para algumas instituies, a terapia ambulatorial
pode no ser aconselhvel simplesmente por causa de consideraes
prticas, como distncia do hospital ou falta de um cuidador ou
transporte domiciliar. Os pacientes com contagens de neutrfilos em
recuperao so melhores candidatos para tratamento ambulatorial do
que os pacientes com contagens decrescentes ou sem indicao de
recuperao da medula.
A profilaxia com fluoroquinolona em um paciente exclui
estritamente o uso subsequente de fluoroquinolonas para a terapia
emprica inicial; Tais pacientes devem receber um agente de -lactama
se eles se tornarem febris durante a neutropenia.
IV. Quando e como os antimicrobianos devem ser modificados
durante o curso da febre e da neutropenia?
Recomendaes
15. As modificaes no regime antibitico inicial devem ser orientadas
por dados clnicos e microbiolgicos (A-II) .
16. A febre persistente inexplicada em um paciente cuja condio , de
outra forma, estvel, raramente requer uma alterao emprica ao
regime antibitico inicial. Se uma infeco for identificada, os
antibiticos devem ser ajustados em conformidade (AI).
17. As infeces clnicas e / ou microbiolgicas documentadas devem ser
tratadas com antibiticos apropriados para o local e para as
susceptibilidades de qualquer organismo isolado (AI) .
18. Se a vancomicina ou outra cobertura para organismos grampositivos
foi iniciada inicialmente, ela pode ser interrompida aps 2 dias se no
houver evidncia de uma infeco Gram-positiva (A-II) .
19. Pacientes que permanecem hemodinamicamente instveis aps
doses iniciais com agentes padro para febre neutropnica devem ter
seu regime antimicrobiano ampliado para incluir cobertura para
bactrias e fungos gram-negativos, grampositivos e anaerbicos
resistentes (A-III).
20. Pacientes de baixo risco que iniciaram antibiticos intravenosos ou
intravenosos no hospital podem ter sua abordagem de tratamento
simplificada se forem clinicamente estveis (IA).
Iii. Um interruptor IV-to-oral em regime antibitico pode ser feito se os
pacientes forem clinicamente estveis e a absoro gastrointestinal for
considerada adequada (IA).
Iv. Os pacientes hospitalizados selecionados que atendem aos critrios
de baixo risco podem ser transferidos para o ambulatrio para receber
antibiticos intravenosos ou intravenosos, desde que seja assegurado
um acompanhamento dirio adequado (B-III). Se a febre persistir ou
repetir-se dentro de 48 h em pacientes ambulatoriais, re-admisso
hospitalar recomendada, com administrao como para pacientes de
alto risco (A-III).
21. A cobertura antimictica emprica deve ser considerada em
pacientes de alto risco com febre persistente aps 4-7 dias de um regime
antibacteriano de amplo espectro e sem fonte de febre identificada (A-
II).
Resumo de evidncias
Uma vez que iniciaram antibiticos empricos para a febre, todos os
pacientes neutropnicos devem ser monitorados de perto para a
resposta, efeitos adversos, emergncia de infeces secundrias e
desenvolvimento de organismos resistentes a medicamentos. Isso
envolve exame fsico dirio, reviso de sistemas para novos sintomas,
culturas de espcimes de locais suspeitos e / ou estudos de imagem
direcionados. Com antibiticos empricos, o tempo mediano para a
defervescncia em pacientes com neoplasias hematolgicas, incluindo
HSCT, de ~ 5 dias [ 63 , 129-130 ], enquanto que para pacientes com
menor risco com tumor slido, a defervescncia ocorre em uma
mediana de 2 dias [ 35 ]. Isso deve ser mantido em mente ao avaliar
pacientes neutropnicos que permanecem febris aps o incio de
antibacterianos empricos. A febre persistente sozinha em um paciente
cuja condio de outra forma estvel raramente uma indicao para
alterar o regime antibitico. As adies antimicrobianas especficas ou
as alteraes ao regime inicial devem ser orientadas por mudanas
clnicas ou resultados de cultura, e no pelo padro de febre sozinho. As
decises mais amplas sobre o momento e a forma de modificar a
cobertura antimicrobiana ao longo da neutropenia devem basear-se na
categoria de risco (baixa ou alta), na origem da febre em infeces
documentadas e em um julgamento clnico sobre se o paciente est
respondendo ao regime inicial . A Figura 2 mostra o algoritmo para
administrao de pacientes nos dias 2-4 aps o incio da
antibioticoterapia emprica, quando a maioria das modificaes sero
feitas no regime inicial. As adies antimicrobianas especficas ou as
alteraes ao regime inicial devem ser orientadas por mudanas clnicas
ou resultados de cultura, e no pelo padro de febre sozinho. As
decises mais amplas sobre o momento e a forma de modificar a
cobertura antimicrobiana ao longo da neutropenia devem basear-se na
categoria de risco (baixa ou alta), na origem da febre em infeces
documentadas e em um julgamento clnico sobre se o paciente est
respondendo ao regime inicial . A Figura 2 mostra o algoritmo para
administrao de pacientes nos dias 2-4 aps o incio da
antibioticoterapia emprica, quando a maioria das modificaes sero
feitas no regime inicial. As adies antimicrobianas especficas ou as
alteraes ao regime inicial devem ser orientadas por mudanas clnicas
Febre inexplicvel
Os pacientes com febre inexplicada que esto respondendo terapia
emprica inicial podem ser mantidos nesse regime inicial at a
recuperao de ANC para> 500 clulas / mm 3 . Se eles iniciaram
antibiticos IV, os pacientes que atendem aos critrios de baixo risco
( Tabela 3 ) e podem tolerar medicamentos orais podem ser candidatos
transio para antibiticos orais combinados. Conforme mencionado
acima (ver Seo III), questes importantes a abordar antes do
tratamento antibitico ambulatorial so atribudas incluem a verificao
ou resultados de cultura, e no pelo padro de febre sozinho. As
decises mais amplas sobre o momento e a forma de modificar a
cobertura antimicrobiana ao longo da neutropenia devem basear-se na
categoria de risco (baixa ou alta), na origem da febre em infeces
documentadas e em um julgamento clnico sobre se o paciente est
respondendo ao regime inicial . A Figura 2 mostra o algoritmo para
administrao de pacientes nos dias 2-4 aps o incio da
antibioticoterapia emprica, quando a maioria das modificaes sero
feitas no regime inicial. As decises mais amplas sobre o momento e a
forma de modificar a cobertura antimicrobiana ao longo da neutropenia
devem basear-se na categoria de risco (baixa ou alta), na origem da febre
em infeces documentadas e em um julgamento clnico sobre se o
paciente est respondendo ao regime inicial . A Figura 2 mostra o
algoritmo para administrao de pacientes nos dias 2-4 aps o incio da
antibioticoterapia emprica, quando a maioria das modificaes sero
feitas no regime inicial. As decises mais amplas sobre o momento e a
forma de modificar a cobertura antimicrobiana ao longo da neutropenia
devem basear-se na categoria de risco (baixa ou alta), na origem da febre
em infeces documentadas e em um julgamento clnico sobre se o
paciente est respondendo ao regime inicial . A Figura 2 mostra o
algoritmo para administrao de pacientes nos dias 2-4 aps o incio da
antibioticoterapia emprica, quando a maioria das modificaes sero
feitas no regime inicial.
de quanto tempo o paciente deve ser observado em um ambiente clnico
controlado antes da alta hospitalar; A adequao e a segurana do
ambiente domstico; O tipo e a frequncia do acompanhamento
clnico; E indicaes discretas para re-admisso no hospital.
A febre persistente em um paciente assim assintomtico e
hemodinamicamente estvel no motivo para adies ou alteraes
de antibiticos no dirigidas. Especificamente, no h vantagem
comprovada para adicionar vancomicina empiricamente no cenrio de
febre persistente ou recrudescente e neutropenia. Um estudo
prospectivo randomizado de vancomicina versus placebo adicionado
piperacillina-tazobactam emprica inicial aps 60-72 h de febre
persistente no mostrou diferena no tempo de defervescncia
[ 131 ]. Da mesma forma, monoterapias efetivas, como cefepime e
carbapenem, tambm no so susceptveis de beneficiar da adio
emprica de vancomicina para a febre persistente, e essa prtica
desencorajada. Se o tratamento com vancomicina foi adicionado
empiricamente no incio da terapia, como parte do regime inicial, Deve
ser interrompido se as hemoculturas tenham sido incubadas durante 48
h e no demonstraram organismos patognicos gram-positivos [
132 ]. Uma mudana de uma monoterapia emprica para outra ou a
adio de um aminoglicosdeo ao regime de tratamento tambm no
geralmente til, a menos que exista uma necessidade de um espectro
ampliado de cobertura conforme ditado por dados clnicos ou
microbiolgicos. Uma exceo importante, como observado acima,
para pacientes ambulatoriais de baixo risco que esto sendo tratados
com terapia emprica oral ou intravenosa. Se eles no responderam com
melhorias na febre e sintomas clnicos dentro de 48 h, eles devem ser
re-admitidos no hospital e reavaliados, e um regime antibacteriano de
amplo espectro IV deve ser iniciado. Uma mudana de uma monoterapia
emprica para outra ou a adio de um aminoglicosdeo ao regime de
tratamento tambm no geralmente til, a menos que exista uma
necessidade de um espectro ampliado de cobertura conforme ditado
por dados clnicos ou microbiolgicos. Uma exceo importante, como
observado acima, para pacientes ambulatoriais de baixo risco que
esto sendo tratados com terapia emprica oral ou intravenosa. Se eles
no responderam com melhorias na febre e sintomas clnicos dentro de
48 h, eles devem ser re-admitidos no hospital e reavaliados, e um regime
antibacteriano de amplo espectro IV deve ser iniciado. Uma mudana de
uma monoterapia emprica para outra ou a adio de um
aminoglicosdeo ao regime de tratamento tambm no geralmente
til, a menos que exista uma necessidade de um espectro ampliado de
cobertura conforme ditado por dados clnicos ou microbiolgicos. Uma
exceo importante, como observado acima, para pacientes
ambulatoriais de baixo risco que esto sendo tratados com terapia
emprica oral ou intravenosa. Se eles no responderam com melhorias
na febre e sintomas clnicos dentro de 48 h, eles devem ser re-admitidos
no hospital e reavaliados, e um regime antibacteriano de amplo espectro
IV deve ser iniciado. Uma exceo importante, como observado acima,
para pacientes ambulatoriais de baixo risco que esto sendo tratados
com terapia emprica oral ou intravenosa. Se eles no responderam com
melhorias na febre e sintomas clnicos dentro de 48 h, eles devem ser
re-admitidos no hospital e reavaliados, e um regime antibacteriano de
amplo espectro IV deve ser iniciado. Uma exceo importante, como
observado acima, para pacientes ambulatoriais de baixo risco que
esto sendo tratados com terapia emprica oral ou intravenosa. Se eles
no responderam com melhorias na febre e sintomas clnicos dentro de
48 h, eles devem ser re-admitidos no hospital e reavaliados, e um regime
antibacteriano de amplo espectro IV deve ser iniciado.
Febre recorrente ou persistente> 3 dias de durao, apesar da
antibioticoterapia emprica, deve induzir uma busca profunda de uma
fonte de infeco, incluindo um novo conjunto de hemoculturas e a
coleta de sintomas de outros exames de diagnstico. As infeces
inovadoras, como a diarria associada a C. difficile ou uma infeco
relacionada com a pele ou sangue da cateter, no so incomuns. A
diarria deve ser avaliada atravs da anlise de uma amostra de fezes
para a toxina de C. difficile, utilizando testes disponveis, incluindo
imunoensaios enzimticos ou o teste de antgeno de 2 passos para C.
difficile e toxina, mas outros estudos, tais como contagem de glbulos
brancos de fezes, patgenos bacterianos fecais Culturas ou testes para
vulos e parasitas, no so necessrios para pacientes
hospitalizados. Tratamento emprico de C. Difcil com vancomicina oral
ou metronidazol pode ser empregado para pacientes com sintomas de
clicas abdominais e diarria at que os resultados de diagnstico
estejam disponveis ou se a infeco por C. difficile for fortemente
suspeitada clinicamente [ 133 ]. Uma TC abdominal pode ser til em
pacientes com febre neutropnica recrudescente com dor abdominal e
/ ou diarria, para avaliar a possibilidade de enterocolite neutropnica
[ 134-135 ]. recomendvel uma TC do trax e seios para pacientes de
alto risco, para avaliar ainda mais a infeco por fungos invasivos ocultos
(ver Seo VIII). Infeco difcil fortemente suspeita clinicamente
[ 133 ]. Uma TC abdominal pode ser til em pacientes com febre
neutropnica recrudescente com dor abdominal e / ou diarria, para
avaliar a possibilidade de enterocolite neutropnica [ 134-135 ].
recomendvel uma TC do trax e seios para pacientes de alto risco, para
avaliar ainda mais a infeco por fungos invasivos ocultos (ver Seo
VIII). Infeco difcil fortemente suspeita clinicamente [ 133 ]. Uma TC
abdominal pode ser til em pacientes com febre neutropnica
recrudescente com dor abdominal e / ou diarria, para avaliar a
possibilidade de enterocolite neutropnica [ 134-135 ]. recomendvel
uma TC do trax e seios para pacientes de alto risco, para avaliar ainda
mais a infeco por fungos invasivos ocultos (ver Seo VIII).
Para pacientes com febre recorrente ou persistente, tambm devem
ser consideradas fontes no infecciosas, tais como febre relacionada
droga, tromboflebite, cncer subjacente em si ou reabsoro de sangue
de um grande hematoma. Em muitos casos, nenhuma fonte de febre
persistente identificada, mas o paciente defervesce, no entanto,
quando o ANC aumenta para> 500 clulas / mm 3 .
Pacientes neutropnicos hemodinamicamente instveis com febre
persistente sem fonte clara devem ter seu regime antimicrobiano
ampliado para garantir uma cobertura adequada para organismos gram-
negativos e Gram-positivos resistentes aos frmacos, bem como para
anaerbios. Isto pode ser conseguido atravs de uma alterao de uma
cefalosporina inicial para um carbapenem anti-pseudomonal, tal como
imipenem ou meropenem, bem como pela rpida adio de
aminoglicsido, ciprofloxacina ou aztreonam juntamente com
vancomicina. A adio de cobertura anti- Candida com fluconazol ou um
agente antifngico mais recente (se o fluconazol j est sendo
administrado de forma profiltica) tambm prudente para os
pacientes que sofrem de sndrome de resposta inflamatria sistmica
durante a neutropenia.
Os pacientes de alto risco que apresentam febre persistente ou
recorrente aps 4-7 dias de tratamento com antibacterianos de amplo
espectro e que se prev que tenham uma neutropenia prolongada com
durao> 10 dias so candidatos adio de terapia anti-mofo
emprica. Uma discusso detalhada desta recomendao fornecida na
Seo VIII.
Infeces documentadas
A identificao de uma infeco documentada clinicamente ou
microbiologicamente deve orientar quaisquer alteraes ao regime
antibitico emprico inicial. As modificaes antimicrobianas devem
basear-se em agentes patognicos identificados ou suspeitos (se
nenhum pode ser cultivado) e nos dados de susceptibilidade
antimicrobianos disponveis, incluindo tendncias de susceptibilidade e
resistncia a nvel local. As modificaes para infeces documentadas
especficas so discutidas abaixo, com a ressalva de que os padres
locais de susceptibilidade so o fator mais crtico na tomada de decises
finais.
As infeces Gram-negativas do sangue em pacientes com
neutropenia podem inicialmente ser tratadas com combinaes de
agentes de -lactama ou carbapenem, alm de aminoglicosdeos ou
fluoroquinolonas, para fornecer ampla cobertura inicial de possveis
agentes patognicos multirresistentes no incio do tratamento [ 136-
137 ]. Um estudo recente demonstrou que o atraso na terapia
antibitica adequada para a bacteremia de P. aeruginosa por 2 dias foi
associado a uma duplicao da mortalidade de 30 dias em pacientes no
neutropnicos [ 138 ]. Uma vez que o paciente estvel e as
susceptibilidades in vitro so conhecidas, o tratamento antibitico pode
ser reduzido a monoterapia com um agente de -lactmma, o que
adequado para a maioria das bacteriemias simples durante a
neutropenia [ 20-21 , 68-69 ,
A pneumonia em pacientes neutropnicos geralmente deve ser
tratada como uma infeco adquirida nos cuidados de sade de acordo
com as orientaes recentes da American Thoracic Society [ 141 ]. Os
pacientes imunodeprimidos e aqueles que foram hospitalizados ou
receberam antibiticos nos 90 dias anteriores so considerados entre
aqueles com alto risco de desenvolver pneumonia com agentes
patognicos multirresistentes. Um tratamento inicial de amplo espectro
com combinaes de uma -lactama ou carbapenem mais um
aminoglicsido ou fluoroquinolona antipseudomonal recomendado
para esses pacientes. Em casos graves de pneumonia, conforme
documentado por hipoxia ou infiltrados extensivos, ou se se suspeita de
MRSA, a adio de vancomicina ou linezolid ao regime de tratamento
est em ordem. Embora esta combinao tripla oferea ampla cobertura
para espcies de Legionella , patgenos gramnegativos resistentes a
frmacos e MRSA, deve-se enfatizar que o grau de imunodeficincia,
histrico prvio de antibiticos e infeco e padres locais de resistncia
a antibiticos devem ser considerados antes de decidir Um regime
especfico para tratar a pneumonia em um dado paciente
neutropnico. A iniciao de regimes inadequados ou limitados para a
pneumonia associada a cuidados de sade um importante fator de
risco para o excesso de mortalidade e durao prolongada da estada
[ 142 ]. Quando possvel, a pneumonia deve ser avaliada com BAL e
bipsia. O ajuste do regime emprico pode ser orientado pela identidade
e susceptibilidade dos agentes patognicos e pelo progresso clnico
[ 141 ]. Patgenos gramnegativos resistentes a frmacos e MRSA, deve-
se enfatizar que o grau de imunocompromisso, antecedentes prvios de
antibiticos e infeco e padres locais de resistncia a antibiticos
devem ser considerados antes de decidir sobre um regime especfico
para tratar a pneumonia em um determinado paciente neutropnico . A
iniciao de regimes inadequados ou limitados para a pneumonia
associada a cuidados de sade um importante fator de risco para o
excesso de mortalidade e durao prolongada da estada [ 142 ]. Quando
possvel, a pneumonia deve ser avaliada com BAL e bipsia. O ajuste do
regime emprico pode ser orientado pela identidade e susceptibilidade
dos agentes patognicos e pelo progresso clnico [ 141 ]. Patgenos
gramnegativos resistentes a frmacos e MRSA, deve-se enfatizar que o
grau de imunocompromisso, antecedentes prvios de antibiticos e
infeco e padres locais de resistncia a antibiticos devem ser
considerados antes de decidir sobre um regime especfico para tratar a
pneumonia em um determinado paciente neutropnico . A iniciao de
regimes inadequados ou limitados para a pneumonia associada a
cuidados de sade um importante fator de risco para o excesso de
mortalidade e durao prolongada da estada [ 142 ]. Quando possvel, a
pneumonia deve ser avaliada com BAL e bipsia. O ajuste do regime
emprico pode ser orientado pela identidade e susceptibilidade dos
agentes patognicos e pelo progresso clnico [ 141 ]. E os padres locais
de resistncia aos antibiticos devem ser considerados antes de decidir
sobre um regime especfico para tratar a pneumonia em um dado
paciente neutropnico. A iniciao de regimes inadequados ou limitados
para a pneumonia associada a cuidados de sade um importante fator
de risco para o excesso de mortalidade e durao prolongada da estada
[ 142 ]. Quando possvel, a pneumonia deve ser avaliada com BAL e
bipsia. O ajuste do regime emprico pode ser orientado pela identidade
e susceptibilidade dos agentes patognicos e pelo progresso clnico
[ 141 ]. E os padres locais de resistncia aos antibiticos devem ser
considerados antes de decidir sobre um regime especfico para tratar a
pneumonia em um dado paciente neutropnico. A iniciao de regimes
inadequados ou limitados para a pneumonia associada a cuidados de
sade um importante fator de risco para o excesso de mortalidade e
durao prolongada da estada [ 142 ]. Quando possvel, a pneumonia
deve ser avaliada com BAL e bipsia. O ajuste do regime emprico pode
ser orientado pela identidade e susceptibilidade dos agentes
patognicos e pelo progresso clnico [ 141 ]. A iniciao de regimes
inadequados ou limitados para a pneumonia associada a cuidados de
sade um importante fator de risco para o excesso de mortalidade e
durao prolongada da estada [ 142 ]. Quando possvel, a pneumonia
deve ser avaliada com BAL e bipsia. O ajuste do regime emprico pode
ser orientado pela identidade e susceptibilidade dos agentes
patognicos e pelo progresso clnico [ 141 ]. A iniciao de regimes
inadequados ou limitados para a pneumonia associada a cuidados de
sade um importante fator de risco para o excesso de mortalidade e
durao prolongada da estada [ 142 ]. Quando possvel, a pneumonia
deve ser avaliada com BAL e bipsia. O ajuste do regime emprico pode
ser orientado pela identidade e susceptibilidade dos agentes
patognicos e pelo progresso clnico [ 141 ].
Para pacientes com isolados Gram-positivos da corrente sangunea
ou com infeces cutneas e de tecidos moles, recomenda-se a adio
prvia de vancomicina (ou linezolid ou daptomicina) ao regime de
tratamento at que os resultados de susceptibilidade estejam
disponveis para o (s) organismo (s) que foram isolados. Linezolid pode
causar a supresso da medula e, portanto, prejudicar o ANC e
recuperao de plaquetas, particularmente quando administrado por>
14 dias [ 143-144 ]. Elevaes de nvel de creatina quinasa podem ser
observadas em pacientes que recebem tratamento com daptomicina.
Outros sites especficos de infeco documentada devem ser
cobertos de acordo com o potencial ou patgenos identificados. As
ulceraes orais ou os sintomas de esofagite podem
representar infeces por HSV ou esofagite de Candida em pacientes de
alto risco, de modo que as adies empricas de aciclovir e / ou
fluconazol ou outros antifngicos so apropriadas. A endoscopia
diagnstica raramente causa bacteremia [ 145 ], mas geralmente deve
ser evitada em pacientes com trombocitopenia neutropnica devido ao
risco de sangramento e perfurao [ 146 ]. Se ainda for indicado aps a
recuperao do ANC e da contagem de plaquetas, o teste pode ser
realizado. O incio da dor abdominal severa, tipicamente no quadrante
inferior direito, sugere enterocolite neutropnica (tambm denominada
"tiflite"). Uma TC deve ser obtida para avaliao adicional [ 147 ]. Os
pacientes que desenvolvem enterocolite neutropnica devem ser
tratados com um regime de amplo espectro expandido, embora o
regime mais eficaz seja desconhecido. Como anaerbios e organismos
gram-negativos predominam na produo de enterocolite
neutropnica, a monoterapia com piperacilina-tazobactam ou um
carbapenem ou uma combinao de cefalosporina anti-pseudomonal
mais metronidazol so regimes antibiticos apropriados. H menos
evidncias para apoiar adies de rotina de vancomicina ou um agente
antifngico para regimes antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem
ser avaliados por um cirurgio no caso de resseco intestinal ser
necessria para sepsis no controlada, sangramento ou intestino
isqumico. Os pacientes que desenvolvem enterocolite neutropnica
devem ser tratados com um regime de amplo espectro expandido,
embora o regime mais eficaz seja desconhecido. Como anaerbios e
organismos gram-negativos predominam na produo de enterocolite
neutropnica, a monoterapia com piperacilina-tazobactam ou um
carbapenem ou uma combinao de cefalosporina anti-pseudomonal
mais metronidazol so regimes antibiticos apropriados. H menos
evidncias para apoiar adies de rotina de vancomicina ou um agente
antifngico para regimes antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem
ser avaliados por um cirurgio no caso de resseco intestinal ser
necessria para sepsis no controlada, sangramento ou intestino
isqumico. Os pacientes que desenvolvem enterocolite neutropnica
devem ser tratados com um regime de amplo espectro expandido,
embora o regime mais eficaz seja desconhecido. Como anaerbios e
organismos gram-negativos predominam na produo de enterocolite
neutropnica, a monoterapia com piperacilina-tazobactam ou um
carbapenem ou uma combinao de cefalosporina anti-pseudomonal
mais metronidazol so regimes antibiticos apropriados. H menos
evidncias para apoiar adies de rotina de vancomicina ou um agente
antifngico para regimes antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem
ser avaliados por um cirurgio no caso de resseco intestinal ser
necessria para sepsis no controlada, sangramento ou intestino
isqumico. Como anaerbios e organismos gram-negativos
predominam na produo de enterocolite neutropnica, a monoterapia
com piperacilina-tazobactam ou um carbapenem ou uma combinao
de cefalosporina anti-pseudomonal mais metronidazol so regimes
antibiticos apropriados. H menos evidncias para apoiar adies de
rotina de vancomicina ou um agente antifngico para regimes
antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem ser avaliados por um
cirurgio no caso de resseco intestinal ser necessria para sepsis no
controlada, sangramento ou intestino isqumico. Como anaerbios e
organismos gram-negativos predominam na produo de enterocolite
neutropnica, a monoterapia com piperacilina-tazobactam ou um
carbapenem ou uma combinao de cefalosporina anti-pseudomonal
mais metronidazol so regimes antibiticos apropriados. H menos
evidncias para apoiar adies de rotina de vancomicina ou um agente
antifngico para regimes antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem
ser avaliados por um cirurgio no caso de resseco intestinal ser
necessria para sepsis no controlada, sangramento ou intestino
isqumico. H menos evidncias para apoiar adies de rotina de
vancomicina ou um agente antifngico para regimes antimicrobianos [
146 ]. Esses pacientes devem ser avaliados por um cirurgio no caso de
resseco intestinal ser necessria para sepsis no controlada,
sangramento ou intestino isqumico. H menos evidncias para apoiar
adies de rotina de vancomicina ou um agente antifngico para
regimes antimicrobianos [ 146 ]. Esses pacientes devem ser avaliados
por um cirurgio no caso de resseco intestinal ser necessria para
sepsis no controlada, sangramento ou intestino isqumico.
V. Quanto tempo deve ser administrada a terapia antibitica
emprica?
Recomendaes
22. Em pacientes com infeces clinicamente ou microbiologicamente
documentadas, a durao da terapia ditada pelo organismo e site
especficos; Os antibiticos apropriados devem continuar durante pelo
menos a durao da neutropenia (at ANC 500 clulas / mm 3 ) ou
mais, se necessrio clinicamente (B-III).
23. Em pacientes com febre inexplicvel, recomenda-se que o regime
inicial seja continuado at que haja sinais claros de recuperao da
medula; O ponto final tradicional um ANC crescente que excede 500
clulas / mm 3(B-II).
24. Alternativamente, se um curso de tratamento adequado tiver sido
concludo e todos os sinais e sintomas de uma infeco documentada
tiverem sido resolvidos, os pacientes que permanecem neutropnicos
podem retomar a profilaxia oral da fluoroquinolona at a recuperao
da medula.
Resumo de evidncias
A abordagem tradicional da durao da antibioticoterapia para febre
de etiologia no identificada tem sido a continuao de antibiticos de
amplo espectro at o paciente ter sido afebril durante pelo menos 2 dias
e a contagem de neutrfilos > 500 clulas / mm 3 em pelo menos uma
ocasio, mas Est mostrando uma tendncia crescente
consistente. Anos de experincia provaram esta abordagem para serem
seguros e eficazes. Baseia-se no princpio de que, embora os antibiticos
sejam obrigados a conter uma infeco oculta durante a neutropenia, o
retorno de clulas efetoras adequadas necessrio para proteger o
paciente. As variveis que podem afetar essa abordagem bsica incluem
a durao esperada da neutropenia e com a rapidez e confiana que o
ANC do paciente se recupera. O uso profiltico de LCR e o estado geral
do paciente "
Infeco documentada
Para infeces documentadas, a durao da terapia antibitica deve
ser apropriada para a erradicao efetiva da infeco identificada. A
maioria das infeces bacterianas do sangue, infeces dos tecidos
moles e pneumonias requerem 10-14 dias de terapia antibitica
apropriada. O tratamento com antibiticos pode, portanto, prolongar-
se alm da resoluo de febre e neutropenia. O espectro de antibiticos
pode ser adequadamente reduzido para tratar especificamente a
infeco definida, uma vez que a febre se resolveu. Na ausncia de
comprometimento significativo da funo gastrointestinal (por exemplo,
nuseas, vmitos, diarria, m absoro e m ingesto oral), um regime
antibitico oral pode ser realizado para completar o curso completo da
terapia. Vrios estudos indicaram que, se o curso de antibiticos estiver
terminado, o paciente permanece neutropnico e afebril,
Febre inexplicada em pacientes de baixo risco
Em pacientes de baixo risco sem infeco documentada, continuar a
terapia com antibiticos at a resoluo da febre e da neutropenia a
abordagem padro. Para os pacientes que iniciaram a terapia com
antibiticos IV, recomenda-se um passo abaixo do regime oral de
ciprofloxacina mais amoxicilina-clavulanato para pacientes com baixo
risco quando se tornam afebril aps 3 dias de tratamento, so
clinicamente estveis e no apresentam infeco discernvel ou
Resultados positivos da cultura [ 148 ].
No entanto, uma srie de estudos, envolvendo principalmente
pacientes peditricos, apoiaram a alternativa mais simples de parar a
terapia antibitica completamente antes de atingir o objetivo final de
um ANC 500 clulas / mm 3 se as culturas forem negativas s 48 h e os
pacientes permanecerem afebril pelo menos 24 H [ 25 , 65 , 149-150 ].
Certos critrios hematolgicos preditivos podem ser substitudos
como ponto final para a resoluo da neutropenia, incluindo um
aumento dirio na contagem absoluta de fagcitos (faixas e neutrfilos
maduros combinados), a contagem absoluta de moncitos ou a frao
de reticulcitos [ 22 , 25 , 27 , 31 , 104 , 151-152 ]. O raciocnio que
esses marcadores fornecem evidncias substanciais de recuperao da
medula, porque geralmente precedem o ANC atingindo 500 clulas /
mm 3 por vrios dias. Particularmente em pacientes que recebem LCR
profilticos, razovel esperar que haja um aumento nos neutrfilos
todos os dias. Assim sendo,
Febre inexplicada em pacientes de alto risco
A descontinuao precoce da terapia com antibiticos, enquanto a
febre e a neutropenia tanto persistem fortemente desencorajada para
pacientes de alto risco. Nesses casos, o clnico deve procurar
cuidadosamente uma fonte potencial de infeco e alterar a cobertura
de antibiticos com base em evidncias clnicas ou microbiolgicas para
adicionar a terapia antifngica de forma emprica e / ou deve usar TC do
trax para procurar doenas de fungos invasivos. Um nmero limitado
de estudos demonstraram que os pacientes neutropnicos com
supresso persistente de medula so de alto risco para febre recorrente
e septicemia [ 153-154 ]. Portanto, os pacientes com mielossupresso
profunda e persistente e nenhuma fonte identificvel de infeco devem
continuar a terapia antibitica at que haja evidncia de recuperao da
medula. Alguns especialistas defendem que os pacientes com febre
inexplicada que permanecem afebril por 4-5 dias podem ter antibiticos
empricos voltados profilaxia com fluoroquinolona durante a durao
restante da neutropenia [ 155 ]. A mudana de um regime de antibitico
para pacientes internados para regimes intracomunitrios ou
ambulatoriais ambulatoriais para pacientes que tenham manchado,
combinado com um acompanhamento dirio cuidadoso, tambm pode
ser uma alternativa razovel para a hospitalizao prolongada de
pacientes que esperam a recuperao da medula ssea. Embora essas
opes sejam usadas em alguns centros, atualmente no h estudos
publicados para confirmar sua eficcia e segurana. A mudana de um
regime de antibitico para pacientes internados para regimes
intracomunitrios ou ambulatoriais ambulatoriais para pacientes que
tenham manchado, combinado com um acompanhamento dirio
cuidadoso, tambm pode ser uma alternativa razovel para a
hospitalizao prolongada de pacientes que esperam a recuperao da
medula ssea. Embora essas opes sejam usadas em alguns centros,
atualmente no h estudos publicados para confirmar sua eficcia e
segurana. A mudana de um regime de antibitico para pacientes
internados para regimes intracomunitrios ou ambulatoriais
ambulatoriais para pacientes que tenham manchado, combinado com
um acompanhamento dirio cuidadoso, tambm pode ser uma
alternativa razovel para a hospitalizao prolongada de pacientes que
esperam a recuperao da medula ssea. Embora essas opes sejam
usadas em alguns centros, atualmente no h estudos publicados para
confirmar sua eficcia e segurana.
VI. Quando a profilaxia antibitica deve ser dada e com quais
agentes?
Recomendaes
25. A profilaxia com fluoroquinolona deve ser considerada para
pacientes de alto risco com duraes esperadas de neutropenia
prolongada e profunda (ANC 100 clulas / mm 3 por> 7 dias) (BI ) . A
levofloxacina e a ciprofloxacina foram avaliadas de forma mais
abrangente e so consideradas equivalentes, embora a levofloxacina
seja preferida em situaes com maior risco de infeco estreptoccica
do grupo viridano invasivo relacionado mucosite oral. recomendvel
uma estratgia sistemtica para monitorar o desenvolvimento da
resistncia fluoroquinolona entre bacilos gramnegativos (A-II) .
26. A adio de um agente ativo grampositivo profilaxia com
fluoroquinolona geralmente no recomendada (IA).
27. A profilaxia antibacteriana no rotineiramente recomendada para
pacientes de baixo risco que se prev que permaneam neutropnicos
por <7 dias (A-III).
Resumo de evidncias
Desde a dcada de 1980, estudos demonstraram redues na
freqncia de episdios febris e na prevalncia de algumas infeces
documentadas em pacientes que receberam antibiticos profilticos
durante o perodo afebril precoce de neutropenia [ 156-157 ]. A
evidncia mais forte foi para profilaxia com fluoroquinolona [ 158-163 ],
que demonstrou associao com redues em eventos febris, infeces por todas as causas [ 164 ]. Portanto, o uso rotineiro da quimioprofilaxia
documentadas e infeces sanguneas devido a bactrias gram-positivas
ou gram-negativas [ 158-163 ]. At recentemente, no entanto, os
ensaios no conseguiram mostrar uma vantagem de sobrevivncia
associada profilaxia antibitica, o que, combinado com a preocupao
com a promoo de bactrias resistentes aos antibiticos e
sobrecrescimento fngico,
Diretrizes publicadas anteriormente pelo IDSA [ 1 ], os Centros para
o Controle e Preveno de Doenas e a Sociedade Americana de
Transplante de Sangue e Medula (ASBMT) [ 168 ], bem como diretrizes
de sociedades profissionais no Japo [ 169 ], Chile [ 170 ], E a Alemanha
[ 171 ], no recomendaram a aplicao rotineira de antibiticos
profilticos para febre e neutropenia. Em contraste, as diretrizes da
National Comprehensive Cancer Network e as diretrizes atualizadas do
ASBMT [ 172 , 337 ] fizeram a recomendao qualificada para considerar
a quimioprofilaxia antibacteriana para certos pacientes de alto risco que
se prev que tenham neutropenia prolongada e profunda (ANC <
Uma meta-anlise de 17 estudos controlados com placebo ou no
controlados pelo tratamento de profilaxia com fluoroquinolona
demonstrou uma reduo relativa do risco de 48% e 62% na mortalidade
por todas as causas e mortalidade relacionada infeco,
respectivamente, entre os receptores de fluoroquinolona [ 161 ],
especialmente Entre receptores de ciprofloxacina (RR, 0,32; IC 95%,
0,13-0,82) [ 175 ]. Esta vantagem de sobrevivncia no foi demonstrada
em meta-anlises anteriores [ 158-160 , 162-163 ]. A maioria dos
pacientes includos nestes estudos apresentou tumores hematolgicos
ou recebeu HSCT, com duraes de neutropenia tipicamente> 7 dias,
colocando-os em alto risco de infeco durante a neutropenia.
A profilaxia com levofloxacina foi encontrada por Bucaneve et al
[ 173 ] para reduzir significativamente os episdios de febre e o nmero
de infeces documentadas, mais surpreendentemente para infeces
bacilares gram-negativas, em um estudo prospectivo, randomizado,
duplo-cego, controlado por placebo, realizado exclusivamente entre Os
pacientes esperavam ter contagem de ANC <1000 clulas / mm 3 por> 7
dias. Este estudo, combinado com os dados de meta-anlise que
demonstram o benefcio de sobrevivncia [ 161 ], indica um papel
potencialmente importante para a profilaxia com levofloxacina em
pacientes de alto risco com cncer que prev desenvolver uma
neutropenia profunda> 7 dias de durao. Os receptores de HSCT
alognicos e os pacientes submetidos a terapia de induo para
leucemia aguda so os constituintes primrios desse grupo de alto
risco. Contudo, Devido heterogenicidade das populaes de pacientes
estudadas, permanece uma controvrsia sobre precisamente quais os
grupos de pacientes que so os candidatos mais adequados para
profilaxia com fluoroquinolona. Por exemplo, o estudo randomizado de
Bucaneve et al [ 173 ] no incluiu receptores de HSCT alognicos,
embora demonstrou efeitos benficos em outros pacientes com graus
similares de neutropenia. Alm disso, embora os receptores de HSCT
autlogos tambm tenham tipicamente 7 dias de neutropenia aps o
condicionamento, eles parecem estar em menor risco de infeces
bacterianas graves. Consequentemente, muitos especialistas no
recomendam profilaxia de fluoroquinolona para receptores de HSCT
autlogos neutropnicos. Alguns clnicos esto relutantes em usar
rotineiramente fluoroquinolonas em crianas por causa de estudos pr-
clnicos em animais que sugeriram toxicidade
musculoesqueltica. Grandes pesquisas sobre o uso de fluoroquinolona
em crianas que no tm cncer no identificaram problemas srios, considerar a mudana para uma classe diferente de antifngicos
embora os medicamentos possam estar associados a mais efeitos
adversos musculoesquelticos, em comparao com outras classes de
antibiticos [ 176-178 ]. Ensaios clnicos de alta qualidade no avaliaram
a relao risco-benefcio da profilaxia com fluoroquinolona em crianas,
mas pode ser razovel usar drogas em situaes de alto risco, como
transplante alognico ou terapia de induo para leucemia aguda. Um
segundo grande estudo randomizado da profilaxia com levofloxacina
examinou apenas pacientes de menor risco com tumores slidos ou
linfoma e apresentaram reduo de 33% nos episdios febris por ciclo
de quimioterapia com profilaxia, mas sem efeito sobre infeces
documentadas [ 174 ]. Dada a baixa taxa de febre no grupo placebo,
seria necessrio at 71 pacientes por ciclo de quimioterapia para evitar
um episdio neutropnico febril, sem qualquer impacto na mortalidade
com fluoroquinolona em populaes de pacientes de baixo risco no
recomendado. Seriam necessrios at 71 pacientes por ciclo de
quimioterapia para prevenir um episdio neutropnico febril, sem
qualquer impacto na mortalidade por todas as causas [ 164 ]. Portanto,
o uso rotineiro da quimioprofilaxia com fluoroquinolona em populaes
de pacientes de baixo risco no recomendado. Seriam necessrios at
71 pacientes por ciclo de quimioterapia para prevenir um episdio
neutropnico febril, sem qualquer impacto na mortalidade por todas as
causas [ 164 ]. Portanto, o uso rotineiro da quimioprofilaxia com
fluoroquinolona em populaes de pacientes de baixo risco no
recomendado.
O potencial de resistncia bacteriana quimioprofilaxia base de
fluoroquinolona uma preocupao substancial [ 179-185 ]. O alto uso
de fluoroquinolonas em pacientes oncolgicos tem sido associado a
aumentos nas infeces devido a E. coli [ 181 ] resistente a
fluoroquinolonas e a enterocolite C. difficile [ 186-187 ], embora as
meta-anlises recentes no tenham demonstrado associao
[ 161 , 175 ]. Centros individuais de cncer relataram taxas crescentes
de resistncia relacionadas ao uso amplo de fluoroquinolonas
[ 175 , 179 , 181 , 183 ]. Em 2 centros, Descontinuar a profilaxia de
fluoroquinolona de rotina em pacientes com malignidade hematolgica
levou a redues rpidas nas taxas de resistncia bacteriana sem
impacto significativo na morbidade relacionada infeco [
181 , 183 ]. Um relatrio, no entanto, sugeriu que a interrupo da
profilaxia com fluoroquinolona no estabelecimento de altas taxas de
resistncia pode levar a um aumento da morbidade [ 175 ].
Como os estafilococos e os grupos estreptococos microaerfilos de
viridanos so encontrados entre os receptores de profilaxia de
fluoroquinolona, algumas autoridades recomendaram a adio de um
agente grampositivo ao regime profiltico [ 159 ]. As combinaes de
antibiticos com fluoroquinolona com atividade aumentada contra
organismos grampositivos, incluindo penicilinas, rifampicina ou
macrlidos, podem reduzir as infeces por estafilococos e
estreptococos, bem como reduzir a incidncia de febre neutropnica,
mas no afetam as infeces relacionadas Mortalidade [ 159-160 ]. O
aumento das taxas de transtorno gastrointestinal e de infeces Gram-
positivas resistentes ao avano limitaram a utilidade desta abordagem e
no recomendado [ 159-160 , 188 ].
A questo de quando iniciar e descontinuar a quimioprofilaxia
antibacteriana no foi sistematicamente estudada. Muitos clnicos
iniciam o tratamento com profilaxia no primeiro dia da terapia citotxica
ou no dia seguinte administrao da ltima dose de quimioterapia e
param no trmino do perodo neutropnico ou, para os pacientes que
desenvolvem febre no incio da antibioticoterapia emprica .
VII. Qual o papel da terapia antimictica emprica ou favorvel e
qual antifngico deve ser usado?
Recomendaes
Alto risco
28. A terapia antifngica emprica e a investigao para infeces
fngicas invasivas devem ser consideradas para pacientes com febre
persistente ou recorrente aps 4-7 dias de antibiticos e cuja durao
total da neutropenia deve ser> 7 dias (IA). Os dados so insuficientes
para recomendar um agente antimictico emprico especfico para um
paciente que j est recebendo profilaxia anti-mofo, mas deve-se
antimicticos administrados por via intravenosa (B-III) .
29. O gerenciamento preventivo de antifngicos aceitvel como
alternativa terapia antifngica emprica em um subconjunto de
pacientes neutropnicos de alto risco. Aqueles que permanecem febris
aps 4-7 dias de antibiticos de amplo espectro, mas so clinicamente
estveis, no apresentam sinais clnicos ou trais e CT sinusal de infeco
por fungos, tm resultados de ensaios sorolgicos negativos para
evidncia de infeco por fungos invasivos e no tm recuperao de
fungos (Como espcies de Candida ou Aspergillus ) de qualquer local do
corpo podem ter agentes antifngicos retidos (B-II) . A terapia
antifngica deve ser instituda se qualquer um desses indicadores de
possvel infeco por fungos invasivos forem identificados.
Baixo risco
30. Em pacientes de baixo risco, o risco de infeco fngica invasiva
baixo e, portanto, o uso rotineiro de terapia antimictica emprica no
recomendado (A-III).
Resumo de evidncias
Neste documento, a terapia antifngica "emprica" refere-se ao
incio de um agente antifngico na primeira evidncia clnica possvel de
infeco fngica, geralmente febre persistente ou recrudescente aps o
Emprico
Pacientes de alto risco que receberam quimioterapia citotxica
intensiva esto em risco de infeco por fungos invasivos. Leveduras
(principalmente espcies de Candida ) e os moldes tipicamente causam
infeces, que se manifestam pela febre persistente ou recorrente em
pacientes com neutropenia prolongada, em vez de causar febre inicial
ao longo da neutropenia [ 189 ]. Como as espcies de Candida so
colonizadores ubquos de superfcies mucosas humanas, elas podem
causar infeco sangnea com barreira mucosa [ 190-192 ]. A profilaxia
do azole, principalmente com fluconazol, reduziu significativamente a
incidncia de infeces por Candida invasivas em certos pacientes de
alto risco com cncer, Mas podem ocorrer infeces revolucionrias
devido a cepas resistentes ao azole [ 193-195 ]. O fluconazol no possui
qualquer atividade contra infeces invasivas do molde, por isso til
apenas para a profilaxia com Candida .
Infeces de fungos invasivos, incluindo aspergilose (a infeco
invasiva mais comum molde), zigomicoses, e fusariose, ocorrem quase
exclusivamente em pacientes de alto risco com neutropenia profunda
(@ 100 clulas / mm 3 ) com durao superior a 10-15 dias [ 196-
197 ]. Os maiores riscos so aqueles tratados por leucemia mielide
aguda, para quem a incidncia de infeco invasiva do molde da ordem
20 vezes superior observada entre os pacientes com linfoma e mieloma
mltiplo [ 198 ]. Como as manifestaes clnicas so inespecficas nos
estgios iniciais da incubao da infeco, o diagnstico de infeco
fngica invasiva especialmente difcil. A febre pode ser o nico sinal de
infeco por fungos invasivos; Portanto, para evitar o incio tardio do
tratamento,
dia 4 da antibioticoterapia emprica. A terapia antifngica "preventiva"
refere-se a um tratamento mais abrangente e menos abrangente de
apenas aqueles pacientes com achados adicionais sugestivos de infeco
por fungos invasivos, como resultados de exames sorolgicos ou
achados de TC de trax. A Figura 3descreve um algoritmo de
gerenciamento para o uso de terapia antifngica emprica e preventiva
em pacientes neutros de risco persistentemente febris.
A terapia antifngica emprica instituda para o tratamento de
infeco fngica "oculta" que se apresenta como febre neutropnica
persistente apesar de 4-7 dias de antibioticoterapia emprica
[ 200 ]. Aproximadamente 22% -34% dos pacientes neutropnicos com
cncer recebero um medicamento antifngico por esses critrios, mas
apenas ~4% tm uma infeco fngica invasiva demonstrada [ 201-
204 ]. Dado que a febre um substituto especialmente inespecfico para
a infeco por fungos invasivos, a verdadeira utilidade de exigir terapia
antimictica emprica para cada paciente neutropnico com base em
febre persistente sozinha deve ser questionada. A escolha do agente
antimictico emprico depende de possveis patgenos fngicos,
toxicidades e custos. Se a profilaxia antifngica no foi administrada, a
candidemia inicialmente a maior preocupao. Para os pacientes que
recebem profilaxia com fluconazol, infeces por Candidaresistentes ao
fluconazol , como as causadas por Candida krusei ou Candida glabrata ,
ou uma infeco invasiva do molde so mais provveis porque o
medicamento no possui atividade anti-mofo. O desoxicolato de
anfotericina B (um antifngico de polietileno) tem sido a escolha
emprica padro por mais de 3 dcadas; No entanto, uma srie de
ensaios identificaram papis para outros agentes antifngicos, incluindo
anfotericina B lipossomal, disperso coloidal de anfotericina B,
complexo lipdico de anfotericina B (formulaes alternativas de
anfotericina B), itraconazol ou voriconazol (azoles com atividade do
molde) e caspofungina (o Primeiro antifngico
de Equinocandinadisponvel) [ 202 , 204-207 ]. Embora nenhuma dessas
alternativas tenha provado ter uma vantagem de eficcia, eles
geralmente foram menos txicos do que o frmaco original, o
desoxicolato de anfotericina B. Embora o voriconazol no tenha
cumprido a medida estatstica rigorosa da no-inferioridade quando
comparado com a anfotericina B lipossomal [ 203 ], a maioria dos clnicos
a considera como uma alternativa confivel [ 208-209 ]. No h dados
suficientes sobre os quais basear uma escolha antimictica emprica
especfica para pacientes que j recebem profilaxia ativo, mas uma
mudana para um agente anti-mofo IV em uma classe antifngica
diferente parece prudente. Esta sugesto baseia-se na evidncia de que
as descobertas de infeco fngica podem estar relacionadas a nveis
sricos inadequados de voriconazol ou posaconazol quando so
administrados oralmente [ 210-211 ]. Na ausncia de alteraes visveis
na TC, e se os nveis sricos de profilaxia anti-molde de azole so
adequados, continuar a mesma profilaxia ativo pode ser uma alternativa
aceitvel.
Preemptivo
Os avanos na deteco precoce de infeces fngicas levaram a
uma reavaliao crtica de se a terapia antifngica emprica obrigatria
para todos os pacientes neutropnicos persistentes febris. Tais
abordagens incluem testes de soro para antgenos de fungos ou DNA e
TC de trax de alta resoluo [ 212-214 ]. Com o tratamento preventivo,
a terapia antifngica administrada somente quando a evidncia de
infeco invasiva sugerida por um desses testes. Embora seja atraente,
a terapia antifngica preventiva atualmente permanece em grande
parte experimental e no padro de prtica.
A TC pode revelar anormalidades nos pulmes ou nos
seios. Macronodules com ou sem um sinal de halo so os achados mais
tpicos associados aspergilose invasiva na TC de trax no diagnstico
inicial e so evidentes durante a neutropenia [ 212 , 215-217 ]. O sinal
de halo representa edema ou sangue que circunda o ndulo
[ 217 ]. Outras manifestaes posteriores incluem leses nodulares, em
forma de cunha, perifricas, mltiplas ou cavitrias. Um sinal de ar
crescente insensvel e geralmente aparece atrasado, mesmo que seja
[ 215 ]. O incio preventivo da terapia antifngica dirigida
contra Aspergillus com base na busca de um sinal de halo tem sido
associado a uma sobrevivncia significativamente melhorada [ 212-213 ,
Dois testes diagnsticos de fngicos sricos, o teste de - (1-3) -D
glucano e o teste de galactomanano, podem auxiliar na deteco de
infeces fngicas invasivas comuns. No so recomendados para
pacientes de baixo risco. A sensibilidade de um nico teste de soro
extremamente baixa, e um nico resultado negativo no deve ser usado
para descartar o diagnstico de uma infeco por fungos invasivos. O
monitoramento do soro em srie para qualquer um desses elementos
de parede fngica pode ser usado para orientar a iniciao da terapia
antifngica preventiva em pacientes de alto risco.
O teste de - (1-3) -D glucano detecta a maioria dos patgenos
fngicos relevantes, incluindo espcies de Candida , espcies
de Aspergillus , Pneumocystis e Fusarium (mas no os agentes de
zigomicetos ou espcies de Cryptococcus ), com altos nveis de
sensibilidade e Especificidade relatada em pequenos estudos [ 219-
220 ]. Entre os pacientes com AML ou MDS submetidos a quimioterapia,
o teste de - (1-3) -D glucano mostrou-se sensvel de 63% a 90% e> 95%
especfico para deteco precoce de infeces fngicas comprovadas ou
provveis, incluindo candidase, fusariose , Trichosporonosis e
aspergilose [ 219-221 ]. Um resultado de teste positivo precedeu os
sintomas clnicos da infeco por fungos invasivos em muitos
pacientes. A experincia com o uso do teste de - (1-3) -D glucano em
receptores de HSCT limitada [ 222 ] e requer um estudo mais
aprofundado. De notar, hemodilise, hemlise, turbidez srica,
hiperlipidemia, bilirrubina visvel, uso de produtos sanguneos, incluindo
imunoglobulina e albumina, bacteremia e a exposio da amostra gaze
podem confundir a interpretao do teste.
O teste de galactomanano detecta apenas espcies
de Aspergillus (e espcies de Penicillium , que um patgeno raro nos
Estados Unidos) e no detecta outros fungos patognicos, embora a
reao cruzada a Histoplasma capsulatum tenha sido descrita
[ 223 ]. Em vrios estudos de testes prospectivos de soro de
galactomanano em pacientes de alto risco, a sensibilidade variou
amplamente entre diferentes populaes de pacientes e dependia do
limite de densidade ptica usado para definir um teste positivo [ 224-
233 ]. Em pacientes com neoplasias hematolgicas ou HSCT, a
sensibilidade do galactomanano foi de apenas 58% -65% ea
especificidade foi de apenas 65% -95% [ 234 ]. O teste deve ser utilizado
apenas para pacientes em risco de infeco por Aspergillus . O
desempenho do ensaio de galactomanano pode ser confundido pelo uso
concomitante de combinaes de -lactama / -lactamase, tais como
piperacilina-tazobactam (falsos positivos) ou anti-fungicidas (falsos
negativos) [ 225 ]. O trabalho preliminar sugeriu que a deteco de
galactomanano no fluido BAL [ 235 ] pode ser um complemento til com
uma especificidade excelente e uma sensibilidade de ~ 80%, em
comparao com ~ 50% de sensibilidade para a cultura de fungos BAL
[ 236-237 ]. Os ensaios de reao em cadeia da polimerase (PCR) para
deteco de fungos em sangue e fluido BAL tambm esto sendo
desenvolvidos e testados, mas nenhum ainda est comercialmente
disponvel [ 233 ]. A evidncia atual, avaliada abaixo,
O gerenciamento preventivo, utilizando uma combinao de
evidncias clnicas, sorolgicas e CT para iniciar a terapia antifngica, foi
avaliado em vrios ensaios. Em um estudo piloto de Maertens et al
[ 213 ] realizado em 2005, foram aplicados prospectivamente testes
seriais de galactomanano e CT precocemente em um algoritmo de
tratamento preventivo que levou a uma reduo de quase 78% (de 35%
para 8%) no uso de antifngicos entre 41 pacientes neutropnicos que,
de outra forma, teriam se qualificado para o tratamento antimictico
emprico com base na febre persistente ou recorrente, sem
comprometer os resultados. Mais recentemente, Cordonnier et al
[ 238 ] demonstraram, em um estudo randomizado, que a terapia
antifngica preventiva era uma alternativa segura terapia antifngica
emprica em um grupo selecionado de pacientes neutropnicos de alto
risco. Pacientes submetidos a tratamentos de induo de AML, terapia
de consolidao e transplante autlogo e outros pacientes com
neutropenia prolongada foram avaliados, mas os receptores de HSCT
alognicos foram excludos. A terapia preventiva foi iniciada com base
em sintomas clnicos ou achados de TC torcica sugestivos de uma
infeco fngica invasiva e / ou evidncias micolgicas, como a
colonizao de Aspergillus ou um resultado positivo do teste de
galactomanano. Embora as taxas globais de mortalidade no fossem
diferentes entre pacientes randomizados para terapia antimictica
preventiva versus emprica, houve mais episdios de infeco fngica
invasiva e uma tendncia para mais mortes relacionadas a fungos entre
aqueles tratados com terapia preventiva [ 238 ]. A diferena na infeco
por fungos invasivos foi observada apenas no subconjunto de pacientes
que no receberam profilaxia antifngica (55% dos pacientes inseridos
no estudo), que foi administrado a critrio de cada centro. A diferena
de resultado foi devido a mais infeces por Candida ocorrendo no
grupo preventivo, que no recebeu profilaxia antimicbia [ 238-239 ]. A
terapia antifngica foi administrada a menos pacientes no brao
preventivo do que no brao de terapia emprica. Hebart e colegas
compararam a terapia antifngica emprica versus a terapia antifngica
preventiva baseada em PCR aps o transplante de clulas-tronco
alognicas [ 214 ] em pacientes que receberam profilaxia anti-
levedura. Os investigadores demonstraram o aumento do uso de terapia
anti-fngica e a mortalidade reduzida de 30 dias no brao conduzido por
PCR, mas nenhuma diferena em infeces fngicas invasivas
comprovadas / provveis ou sobrevivncia de 100 dias. Estes e outros
estudos apoiam o conceito de que certos pacientes neutropnicos febris
de alto risco que recebem profilaxia anti-levedura podem ser isentos do
recebimento automtico de terapia antifngica emprica se em um
programa de monitoramento estruturado e se forem atendidos critrios
especficos [ 213 , 240-241 ]. No entanto, se um marcador de antignio
fngico no soro (galactomanano ou 1,3-- D -glucano), uma TC de trax
ou sinusal, ou sinais ou sintomas clnicos especficos implicam uma
possvel infeco por fungos invasivos, ento a terapia antifngica que
cobre uma gama mais ampla de Patgenos fngicos, incluindo
moldes, Deve ser aplicado rapidamente usando um dos antifngicos de
amplo espectro que tenha documentado a eficcia na configurao
emprica. Uma srie de questes importantes sobre a terapia preventiva
requerem um estudo mais aprofundado: o gatilho ideal (manifestaes
clnicas ou radiolgicas versus biomarcador de soro), qual biomarcador
deve ser usado (teste de antgeno ou PCR), tempo (antes das
manifestaes clnicas ou tardia aps manifestaes clnicas) , E quais os
antifngicos fornecem o espectro de atividade mais apropriado. Outra
questo importante no resolvida o uso da abordagem antifngica
preventiva em pacientes que j esto recebendo profilaxia anti-mofo [
242 ]. Uma srie de questes importantes sobre a terapia preventiva
requerem um estudo mais aprofundado: o gatilho ideal (manifestaes
clnicas ou radiolgicas versus biomarcador de soro), qual biomarcador
deve ser usado (teste de antgeno ou PCR), tempo (antes das
manifestaes clnicas ou tardia aps manifestaes clnicas) , E quais os
antifngicos fornecem o espectro de atividade mais apropriado. Outra
questo importante no resolvida o uso da abordagem antifngica
preventiva em pacientes que j esto recebendo profilaxia anti-mofo [
242 ]. Uma srie de questes importantes sobre a terapia preventiva
requerem um estudo mais aprofundado: o gatilho ideal (manifestaes
clnicas ou radiolgicas versus biomarcador de soro), qual biomarcador
deve ser usado (teste de antgeno ou PCR), tempo (antes das
manifestaes clnicas ou tardia aps manifestaes clnicas) , E quais os
antifngicos fornecem o espectro de atividade mais apropriado. Outra
questo importante no resolvida o uso da abordagem antifngica
preventiva em pacientes que j esto recebendo profilaxia anti-mofo [
242 ].
VIII. Quando a profilaxia antifngica deve ser dada e com os
agentes?
Recomendaes
Alto risco
31. Recomenda-se a profilaxia contra infeces por Candida em grupos
de pacientes em que o risco de infeco candidal invasiva substancial,
como os receptores de HSCT alognicos ou aqueles que sofrem de
induo de remisso intensiva ou quimioterapia de induo de resgate
para leucemia aguda (AI) . Fluconazol, itraconazol, voriconazol,
posaconazol, micafungina e caspofungina so todas alternativas
aceitveis.
32. A profilaxia contra infeces invasivas de Aspergillus com
posaconazol deve ser considerada para pacientes selecionados 13 anos
de idade que esto sendo submetidos a quimioterapia intensiva para
AML / MDS em quem o risco de aspergilose invasiva sem profilaxia
substancial (BI) .
33. A profilaxia contra a infeco por Aspergillus em receptores de
transplante alognico ou autlogo pr-enxerto no mostrou ser
eficaz. No entanto, recomendado um agente antioxidante em
pacientes com aspergilose invasiva prvia (A-III) , perodos
neutropnicos prolongados antecipados de pelo menos 2 semanas (C-
III) ou um perodo prolongado de neutropenia imediatamente anterior
ao HSCT (C-III ) .
Baixo risco
34. A profilaxia antifngica no recomendada para pacientes em quem
a durao prevista da neutropenia <7 dias (A-III).
Resumo de evidncias
Candida infeco . A profilaxia com fluconazol eficaz na reduo
do risco de infeces por Candida em pacientes neutropnicos, bem
tolerada e est disponvel em formulaes orais e IV [ 194 , 243-249 ]. A
epidemiologia da candidemia mudou com o amplo uso da profilaxia com
fluconazol, o que levou a um aumento das espcies de Candida (por
exemplo, C. glabrata e C. krusei ) que so menos suscetveis ao
fluconazol [ 250 ]. A infeco por C. glabrata comum em alguns
centros. Consequentemente, h razes para limitar a profilaxia com
fluconazol para apenas aqueles pacientes que esto em risco substancial
de infeco invasiva.
As taxas de infeco por Candida neste nvel geralmente so
observadas entre pacientes de alto risco com cncer que no esto
recebendo profilaxia. Estes incluem receptores de HSCT alognicos pr-
enxertidos que recebem regimes de condicionamento mieloablativo,
alguns receptores de HSCT autlogos no suportados por fatores de
crescimento hematopoiticos e pacientes submetidos a regimes de
quimioterapia de induo intensiva para LMA com mucosite severa oral
e gastrointestinal [ 245 , 247 ]. Entre as populaes de pacientes de
baixo risco, a candidase invasiva rara [ 245 ] e, geralmente, no
merece a profilaxia com fluconazol de rotina. A profilaxia com
voriconazol tambm provou ser to eficaz quanto o fluconazol ou
itraconazol para a profilaxia de Candida em pacientes submetidos a
transplante de clulas-tronco alognicas,
A profilaxia com micafungina ou caspofungina eficaz e bem
tolerada para a preveno de candidase e aspergilose invasiva em
pacientes de alto risco [ 248 , 254 ]. O alto custo e a necessidade de
administrao parenteral so limitaes desses agentes. Deve-se
enfatizar que o fluconazol no proporcionar cobertura preventiva
contra aspergilose invasiva ou outros moldes. A toxicidade do
desoxicolato de anfotericina B torna menos desejvel para uso
profiltico, apesar de sua ampla atividade antifngica. Em ensaios de
profilaxia de posaconazol para pacientes de alto risco, em que o objetivo
principal foi a preveno de mofo, foram observadas baixas taxas de
candidase invasiva; Por inferncia,
Infeco por Aspergillus . A necessidade de profilaxia
de Aspergillus entre pacientes neutropnicos de alto risco varia de
acordo com a doena e regime de quimioterapia (por exemplo, induo
para leucemia aguda ou sndrome mielodisplsica e HSCT alognico pr-
enxerto); A eficcia varia de agente antifngico (por exemplo,
itraconazol, voriconazol e posaconazol)
[ 193 , 201 , 247 , 251 , 253 , 255-257 ].
Pacientes com AML . Para pacientes com LMA que experimentam
neutropenia prolongada relacionada terapia de induo, a profilaxia
benfica quando a taxa basal de aspergilose invasiva de pelo menos
6% [ 193 , 201 ]. Este benefcio profiltico antifngico no foi
estabelecido para a terapia de consolidao ps-remisso para leucemia
aguda e no rotineiramente recomendado. Entre os pacientes adultos
e adolescentes (> 13 anos de idade) que receberam quimioterapia de
induo para AML ou tratamento intensivo para MDS avanado, a
profilaxia com posaconazol, em comparao com itraconazol ou
fluconazol, foi associada a um nmero significativamente menor
deinfeces por Aspergillus e maior sobrevivncia, mas com efeitos
adversos mais graves Eventos, Em comparao com um grupo de
controle heterogneo fortemente ponderado por receptores de
fluconazol [ 201 ]. Posaconazol est atualmente disponvel apenas em
uma formulao oral, e sua absoro oral altamente dependente da
ingesto concomitante de uma refeio rica em gordura com cada dose
[ 211 , 258 ]. Sua biodisponibilidade varivel e no confivel se no for
tomada em conjunto com alimentos [ 259-260 ]. As interaes
medicamentosas com agentes quimioterpicos, como a ciclofosfamida,
e os alcalides da vinca, como a vincristina, que tambm so
metabolizados pelo fgado, so uma preocupao potencial associada ao
posaconazol e outros azoles ativos ao molde que so utilizados na
terapia de leucemia aguda [ 261- 263 ].
O itraconazol oral tem atividade contra Aspergillus , mas sua
utilidade profiltica dificultada por uma escassez de dados de ensaios
clnicos que mostram um efeito anti- Aspergillus . Uma meta-anlise
demonstrou um efeito protetor limitado a ensaios que usaram doses de
soluo oral de itraconazol de 200 mg duas vezes ao dia; No entanto, a
soluo oral raramente empregada devido tolerncia fraca
[ 249 , 255 ]. Embora o voriconazol seja usado para profilaxia em alguns
centros, no foram realizados estudos randomizados maiores
envolvendo pacientes com LMA ou MDS at a data.
Allogeneic HSCT Recipients. Aps o HSCT alognico, existem 2
perodos distintos de risco para infeces invasivas de mofo: o primeiro
durante a fase de pr-enxertia neutropnica e o segundo durante o
perodo ps-injerto, quando um paciente desenvolve doena de enxerto
contra hospedeiro (GVHD), que Requer tratamento imunossupressor. O
foco desta orientao o perodo de risco inicial durante a
neutropenia. O fluconazol um antifngico profiltico eficaz em
receptores de HSCT alognicos quando utilizado desde o incio do
condicionamento, atravs da neutropenia, e prolongado at pelo menos
o dia 75 aps o recebimento do transplante. No entanto, o fluconazol
no possui cobertura anti-mofo; A eficcia profiltica na populao HSCT
pode ser atribuda preveno da candidase invasiva [ 247 ].
Um estudo randomizado e duplo-cego comparou o voriconazol com
o fluconazol como profilaxia para receptores de HSCT alognicos at 100
dias aps o transplante, utilizando um programa de monitoramento de
rastreio galactomanano intensivo estruturado simultneo [ 251 ]. Em
uma anlise preliminar, cada grupo apresentou uma taxa similar de
infeco fngica e sobrevida livre de fngicos, embora tenha havido uma
tendncia para menos infeces por Aspergillus em pacientes que
receberam voriconazol. No houve diferenas nas toxicidades. Esses
dados sugerem que fluconazol e voriconazol fornecem profilaxia
antimictica a longo prazo em receptores de HSCT alognicos.
Um recente julgamento comparativo aberto de voriconazol e
itraconazol entre os receptores de HSCT alognicos demonstrou menos
interrupes do frmaco do estudo e uma tendncia para menos
infeces fngicas entre aqueles que receberam voriconazol, mas uma
sobrevivncia comparvel aos 100 e 180 dias. Houve mais eventos
gastrointestinais adversos associados ao itraconazol, mas mais eventos
adversos visuais e hepticos associados ao voriconazol
[ 252 ]. Consideraes que podem influenciar a escolha da terapia
antifngica incluem infeco prvia de Aspergillus , risco para GVHD
(que um importante preditor de aspergilose invasiva) e custo.
Alm disso, uma vez que as duraes prolongadas da neutropenia
esto associadas ao desenvolvimento de aspergilose invasiva, muitos
especialistas recomendariam um agente antioxidante para profilaxia em
receptores HSCT com perodos neutropnicos prolongados antecipados
de pelo menos 14 dias ou com durao prolongada de neutropenia
imediatamente anterior Para HSCT. Finalmente, em pacientes
leucmicos com histria prvia recente de infeco invasiva do molde, a
administrao de agentes ativos de mofo parece reduzir o risco de
reativao durante o condicionamento HSCT [ 264-265 ]. Embora o
monitoramento rotineiro do nvel de frmaco azole durante a profilaxia
no seja recomendado, baixos nveis dos azoles ativos de mofo foram
observados [ 260 , 266-268 ]. Assim sendo,
A durao adequada da profilaxia anti-mofo em pacientes de alto
risco incerto. As datas de parada da profilaxia para pacientes com
leucemia aguda geralmente coincidem com a reconstituio
mielide. Os receptores de transplante de aloenxerto de HSCT devem
receber profilaxia atravs do perodo neutropnico e alm, porque uma
vantagem de sobrevivncia foi demonstrada para pacientes que
continuam profilaxia antifngica muito tempo aps o enxerto, pelo
menos 75 dias aps o transplante [ 269 ] ou at a cessao da terapia
imunossupressora [ 270 ].
IX. Qual o papel da profilaxia antiviral e quais as infeces por
vrus que requerem tratamento antiviral?
Recomendaes
35. Os pacientes soropositivos de HSV submetidos terapia de alergia
com HSCT ou leucemia alognica devem receber profilaxia antiviral de
aciclovir (AI).
36. O tratamento antiviral para HSV ou VZV apenas indicado se houver
evidncia clnica ou laboratorial de doena viral ativa (C-III).
37. Os testes de vrus respiratrios (incluindo testes para influenza,
parainfluenza, adenovrus, RSV e metapneumovrus humano) e
radiografia de trax so indicados para pacientes com sintomas
respiratrios superiores (por exemplo, coriza) e / ou tosse (B-III).
38. Recomenda-se a vacinao anual da gripe com vacina inactivada para
todos os pacientes tratados por cncer (A-II). O tempo ideal de
vacinao no est estabelecido, mas as respostas sorolgicas podem
ser melhores entre os ciclos de quimioterapia (> 7 dias aps o ltimo
tratamento) ou> 2 semanas antes do incio da quimioterapia (B-III).
39. A infeco pelo vrus da gripe deve ser tratada com inibidores da
neuraminidase se a cepa infectante for suscetvel (A-II) . Na
determinao de uma exposio ou surto de gripe, pacientes
neutropnicos com doena gripal devem receber tratamento
empiricamente (C-III).
40. O tratamento rotineiro da infeco por RSV em pacientes
neutropnicos com doena respiratria superior no deve ser
administrado (B-III).
Resumo de evidncias
Vrus da herpes
A profilaxia com um agente ativo HSV, como o aciclovir, deve ser
oferecida a todos os receptores de HSCT autlogos ou alognicos de HSV
[ 271 ] e pacientes com leucemia aguda submetidos a terapia de induo
ou reino [ 272 ]. A profilaxia deve ser dada at a recuperao da
contagem de glbulos brancos ou a resoluo da mucosite, o que
ocorrer mais tarde. A durao da profilaxia pode ser prolongada para
pessoas com infeces recorrentes frequentes de HSV ou com GVHD ou
pode continuar como profilaxia VZV por at 1 ano [ 273 ].
O uso emprico de medicamentos antivirais geralmente no
indicado no tratamento de outros pacientes neutropnicos febris com
cncer. O tratamento da infeco por HSV ou VZV ativa deve ser
administrado a todos os pacientes.
Outras infeces por herpesvrus ocorrem na configurao ps-
HSCT, incluindo infeces por citomegalovrus e herpesvrus humano - 6.
No entanto, a neutropenia no uma predisposio reativao de
nenhum dos vrus; Portanto, estratgias de preveno para esses 2 vrus
herpes no so discutidas neste documento [ 274 ].
Vrus respiratrios
Todos os pacientes com cncer e seus contatos familiares devem ser
vacinados contra a gripe com vacina inativada contra a gripe
anualmente. Apesar da falta de dados conclusivos sobre a eficcia da
vacina, a vacina inativada da gripe pode produzir respostas sorolgicas
adequadas em alguns pacientes tratados para tumores slidos [ 275-
276 ]. As formulaes vivas atenuadas da vacina contra a gripe devem
ser evitadas em pacientes que esto recebendo ciclos de quimioterapia
ou dentro dos 6 meses aps o trmino da terapia. No entanto, membros
da famlia de pacientes com cncer podem receber a vacina contra a
influenza viva atenuada. Com o advento de novas estirpes da gripe,
como a cepa pandmica H1N1 2009, importante que as vacinas
disponveis mais atuais para cada estao sejam prontamente
administradas [ 277 ]. O momento ideal da vacinao contra influenza
em pacientes que esto sendo tratados ativamente para tumor e
linfoma slido no foi estabelecido. possvel que as respostas de
vacinao da gripe possam ser melhores entre os ciclos de quimioterapia
(> 7 dias aps o ltimo tratamento) ou> 2 semanas antes da incio da
quimioterapia [ 276 , 278-279 ]. Os receptores de HSCT geralmente
respondem melhor vacinao contra a gripe se forem vacinados a> 6
meses aps o transplante. Se ocorrer uma exposio gripe,
recomenda-se 5 dias de tratamento ps-exposio com antivirais anti-
influenza (por exemplo, oseltamivir ou zanamivir) para o paciente
neutropnico, independentemente do estado da vacinao [ 280 ].
possvel que as respostas de vacinao da gripe possam ser melhores
entre os ciclos de quimioterapia (> 7 dias aps o ltimo tratamento) ou>
2 semanas antes da incio da quimioterapia [ 276 , 278-279 ]. Os
receptores de HSCT geralmente respondem melhor vacinao contra
a gripe se forem vacinados a> 6 meses aps o transplante. Se ocorrer
uma exposio gripe, recomenda-se 5 dias de tratamento ps-
exposio com antivirais anti-influenza (por exemplo, oseltamivir ou
zanamivir) para o paciente neutropnico, independentemente do
estado da vacinao [ 280 ]. possvel que as respostas de vacinao da
gripe possam ser melhores entre os ciclos de quimioterapia (> 7 dias
aps o ltimo tratamento) ou> 2 semanas antes da incio da
quimioterapia [ 276 , 278-279 ]. Os receptores de HSCT geralmente
respondem melhor vacinao contra a gripe se forem vacinados a> 6
meses aps o transplante. Se ocorrer uma exposio gripe,
recomenda-se 5 dias de tratamento ps-exposio com antivirais anti-
influenza (por exemplo, oseltamivir ou zanamivir) para o paciente
neutropnico, independentemente do estado da vacinao [ 280 ]. Os
receptores de HSCT geralmente respondem melhor vacinao contra
a gripe se forem vacinados a> 6 meses aps o transplante. Se ocorrer
uma exposio gripe, recomenda-se 5 dias de tratamento ps-
exposio com antivirais anti-influenza (por exemplo, oseltamivir ou
zanamivir) para o paciente neutropnico, independentemente do
estado da vacinao [ 280 ]. Os receptores de HSCT geralmente
respondem melhor vacinao contra a gripe se forem vacinados a> 6
meses aps o transplante. Se ocorrer uma exposio gripe,
recomenda-se 5 dias de tratamento ps-exposio com antivirais anti-
influenza (por exemplo, oseltamivir ou zanamivir) para o paciente
neutropnico, independentemente do estado da vacinao [ 280 ].
Pacientes com queixas respiratrias, incluindo tosse e congesto
nasal ou infiltrado pulmonar observado na radiografia de trax durante
o perodo de peri-transplante, devem ser avaliados por exame de
esfregao nasofarngeo ou espcimes de lavagem. O espcime pode ser
testado por PCR, teste de antgeno direto ou cultura para vrus
respiratrios (incluindo influenza, parainfluenza, adenovrus, RSV e
metapneumovrus humano) [ 281 ]. Pacientes neutropnicos infectados
com esses vrus respiratrios podem ser afebril e podem faltar sintomas
sistmicos "clssicos", como mialgia e fadiga [ 282 ]. Se a gripe suspeita
epidemiologicamente, a terapia emprica com um agente anti-influenza
(por exemplo, oseltamivir e zanamivir) deve ser iniciada enquanto os
resultados do teste esto pendentes. No cenrio de um surto de
gripe, Medidas agressivas de controle de infeco devem ser institudas
para parar a propagao nosocomial adicional [ 283 ]. O atraso na
quimioterapia ou no incio do regime de condicionamento HSCT deve ser
considerado para pacientes com infeces virais respiratrias agudas at
que a infeco seja controlada, se possvel. Alguns especialistas
acreditam que a infeco do vrus da gripe documentada deve ser
tratada mesmo se o diagnstico for feito> 48 h aps o incio dos sintomas
[ 284-285 ].
Embora a administrao aerossolizada e oral de ribavirina tenha sido
utilizada, no h agente antiviral comprovadamente efetivo contra vrus
parainfluenza [ 286 ]. Da mesma forma, no h provas claras de ensaios
randomizados de que a ribavirina aerossolizada ou oral ou qualquer
outro antiviral eficaz contra a pneumonia por RSV. No foi
demonstrado nenhum agente para prevenir a infeco respiratria
superior de RSV de progredir para pneumonia de RSV, embora tenha
sido observado um efeito modesto em uma anlise retrospectiva
[ 287 ]. Alguns especialistas empregam ribavirina para infeco do trato
respiratrio superior de RSV em pacientes com linfocitopenia
profunda. O anticorpo monoclonal (palivizumab) e a imunoglobulina
RSV tambm no parecem prevenir ou atenuar a infeco respiratria
superior do RSV ou a progresso para a pneumonia [ 288 ].
X. Qual o papel dos fatores de crescimento hematopoiticos (G-
CSF ou GM-CSF) na gesto da febre e da neutropenia?
Recomendaes
41. O uso profiltico de LCR mielides (tambm denominados fatores de
crescimento hematopoitico) deve ser considerado para pacientes em
quem o risco antecipado de febre e neutropenia 20% (A-II).
42. Os QCA geralmente no so recomendados para o tratamento de
febre e neutropenia estabelecidas (B-II) .
Resumo de evidncias
O uso profiltico de LCR mielides mostrou reduzir a incidncia de
febre neutropnica em vrios estudos e, em metanlises, tambm foi
associado a redues na mortalidade por infeco e mortalidade por
todas as causas [ 290-291 ]. As diretrizes baseadas em evidncias
autoritativas indicaram que os benefcios clnicos dos CSF profilticos se
acumulam quando o risco de febre neutropnica associada a um regime
de quimioterapia 20%, a menos que o tratamento seja sintomtico
ou paliativo, em que casos a reduo da dose geralmente apropriada
[ 292-294 ]. No entanto, por causa de suas altas despesas, no claro
que a profilaxia do LCR, quando administrada amplamente aos pacientes
que esto no limiar de 20% de risco de febre e neutropenia, rentvel
em todos os mercados de cuidados de sade [ 295-297]. Se os custos da
sociedade so considerados, o impacto econmico da febre e da
neutropenia torna-se mais aparente, e pode haver reconhecimento de
maiores benefcios de reduo de custos das LCR [ 297 ]. A profilaxia
primria - o uso de LCR para preveno no primeiro ciclo de tratamento
para muitos tumores slidos - parece reduzir a incidncia de febre e
neutropenia e provvel que seja mais econmico. A profilaxia com CSF
deve ser especialmente considerada para pacientes mais velhos ou se a
presena de fatores de risco adicionais, incluindo febre e neutropenia
prvia, mau estado nutricional ou de desempenho, sem profilaxia
antibitica, condies mdicas comrbidas ou outras caractersticas
modificadoras da doena, sugere que haja um risco substancial De febre
e / ou infeco grave durante a neutropenia [ 298-300 ]. Se o risco for
10%, O benefcio baixo, e os CSF geralmente no so
recomendados. Se for dado, o tratamento com LCR deve ser iniciado
imediatamente aps a concluso da quimioterapia.
Os MCS mieloides no so recomendados como adjuvantes para
antibiticos para tratar febre e neutropenia estabelecidas. Embora os
dias de neutropenia, a durao da febre e a durao da internao
tenham sido minimamente (mas estatisticamente significantes)
diminuram em alguns estudos randomizados, o benefcio clnico real
dessas redues no convincente [ 301-304 ]. Nenhum dos estudos
demonstrou um benefcio de sobrevivncia associado a LCR
teraputicos. Dado o custo e os efeitos adversos associados aos CSF,
bem como a falta de dados clnicos consistentes, a adio de G-CSF ou
GM-CSF no incio da febre e neutropenia geralmente no defendida
pelo Painel.
XI. Como as infeces relacionadas ao cateter so diagnosticadas e
administradas em pacientes neutropnicos?
Recomendaes
43. DTP> 120 min de hemoculturas qualitativas realizadas em espcimes
simultaneamente tirados do CVC e uma veia sugerem um CLABSI (A-II).
44. Para CLABSI causada por S. aureus , P. aeruginosa, fungos ou
micobactrias, a remoo do cateter recomendada alm da terapia
antimicrobiana sistmica por pelo menos 14 dias (A-II). A remoo do
cateter tambm recomendada para infeco no tnel ou infeco no
porto de porta, trombose sptica, endocardite, sepse com instabilidade
hemodinmica ou infeco sangunea que persiste apesar de 72 h de
terapia com antibiticos apropriados (A-II) .
45. Para CLABSI documentado causado por estafilococos coagulase-
negativos, o cateter pode ser retido usando terapia sistmica com ou
sem terapia com bloqueio de antibiticos (B-III).
46. Recomenda-se o tratamento prolongado (4-6 semanas) para CLABSI
complicado, definido como a presena de infeco profunda nos tecidos,
endocardite, trombose sptica (A-II) ou bacteremia persistente ou
fungem ocorrendo> 72 h aps a remoo do cateter em um paciente
Que recebeu antimicrobianos apropriados ( A-II para S. aureus , C-
III para outros agentes patognicos).
47. A higienizao das mos, as precaues mximas de barreira estril
e a anti-sepsia cutnea com clorhexidina durante a insero CVC so
recomendadas para todas as inseres CVC (A- - I).
Resumo de evidncias
Alm do trato gastrointestinal, o CVC uma importante fonte de
infeces sanguneas na populao de pacientes neutropnicos [ 7 , 305-
306 ]. O hub / lmen do cateter o principal site de colonizao e fonte
do CLABSI [ 307 ]. Conseqentemente, CLABSI mais comumente
causada por colonizadores da pele e mucosa, incluindo espcies
de estafilococos coaguulase-negativos , S. aureus e Candida . Os
organismos menos comuns incluem espcies de Bacillus ,
Corynebacterium JK, enterococos (incluindo VRE), micobactrias de
crescimento rpido e bacilos gramnegativos no fermentativos [ 308 ].
Uma ferramenta de diagnstico til para o diagnstico de CLABSI
a DTP de hemoculturas realizadas em espcimes desenhados
simultaneamente atravs do cateter e da veia perifrica. A premissa do
teste que, quando o cateter a fonte de bacteremia, a concentrao
de organismos ser extremamente alta no cubo / lmen, resultando em
uma cultura rapidamente positiva. Estudos sugeriram que uma cultura
de sangue CVC que se torne positiva pelo menos 120 minutos antes do
que uma cultura de sangue de veia perifrica desenhada
simultaneamente indica que o cateter provavelmente ser a fonte de
infeco [ 305 , 309-318 ]. Portanto, durante a avaliao inicial da febre
e da neutropenia e antes da administrao de antibiticos, Os espcimes
para conjuntos de cultura de sangue devem ser desenhados
simultaneamente de cada lmen do cateter e de uma veia
perifrica. Uma vez iniciada a antibioticoterapia, a DTP pode no ser
confivel.
A remoo do catter considerada na maioria dos CLABSIs. A
deciso recai principalmente sobre o (s) organismo (s) isolado (s). Por
exemplo, embora a bacteremia com estafilococos coagulase-negativos
seja comum entre pacientes neutropnicos, o patgeno de baixa
virulncia; O gerenciamento muitas vezes no requer a remoo do
cateter e geralmente pode ser alcanado com vancomicina administrada
atravs do (s) lmen (s) do cateter infectado. Em contraste, CLABSI
com S. aureus, bacilos gramnegativos (como P. aeruginosa ) ou espcies
de Candida normalmente requer remoo de cateter junto com
tratamento antimicrobiano sistmico para resultados timos [ 319-
323 ]. Em alguns pacientes, a remoo do cateter no vivel devido
trombocitopenia, os riscos associados ao reimplante durante a
neutropenia, Ou a ausncia de outros sites de acesso vascular. Nos casos
em que o cateter deve ser retido, prudente prolongar a terapia
sistmica IV antimicrobiana, particularmente no caso de S. aureus e
bacteremia bacilar gram-negativa. Dados anecdticos sugerem que a
terapia com bloqueio de antibiticos pode ser til para salvar alguns dos
cateteres de longo prazo [ 324-328 ]. No entanto, estratgias como a
terapia com bloqueio de antibiticos esto atualmente sendo estudadas
e no podem ser rotineiramente recomendadas neste momento para
tratamento de resgate ou profilaxia. Dados anecdticos sugerem que a
terapia com bloqueio de antibiticos pode ser til para salvar alguns dos
cateteres de longo prazo [ 324-328 ]. No entanto, estratgias como a
terapia com bloqueio de antibiticos esto atualmente sendo estudadas
e no podem ser rotineiramente recomendadas neste momento para
tratamento de resgate ou profilaxia. Dados anecdticos sugerem que a
terapia com bloqueio de antibiticos pode ser til para salvar alguns dos
cateteres de longo prazo [ 324-328 ]. No entanto, estratgias como a
terapia com bloqueio de antibiticos esto atualmente sendo estudadas
e no podem ser rotineiramente recomendadas neste momento para
tratamento de resgate ou profilaxia.
A durao da terapia antimicrobiana sistmica depende de vrios
fatores, incluindo se o cateter foi removido ou retido, resposta terapia
antimicrobiana dentro de 48-72 h (resoluo de febre e bacteremia) e se
infeco complicada (infeco profunda nos tecidos, trombose sptica
ou Endocardite) [ 308 ] est presente. Em geral, para organismos que
no sejam estafilococos coagulase-negativos, um tratamento de 14 dias
de terapia antimicrobiana sistmica adequado no paciente
neutropnico se o cateter for removido, se o paciente responder a
terapia antimicrobiana dentro de 72 h e se o CLABSI no for complicado
Por infeco profunda nos tecidos [ 308 ]. No entanto, um estudo
recente sugere que S. Aureus CLABSI em pacientes com cncer
(incluindo pacientes neutropnicos) pode exigir mais de 2 semanas de
terapia antimicrobiana devido a uma maior incidncia de complicaes
associadas a cursos mais curtos de tratamento [ 329 ]. CLABSI devido a
qualquer agente patognico que complicado por infeco disseminada
ou profunda requer 4-6 semanas de terapia antimicrobiana [ 308 ]. O
ecocardiograma transtorcico pode ser a nica modalidade disponvel
para a avaliao das vlvulas, pois o ecocardiograma transesofgico
pode ser adiado at a resoluo da neutropenia e da trombocitopenia
concomitante. CLABSI devido a qualquer agente patognico que
complicado por infeco disseminada ou profunda requer 4-6 semanas
de terapia antimicrobiana [ 308]. O ecocardiograma transtorcico pode
ser a nica modalidade disponvel para a avaliao das vlvulas, pois o
ecocardiograma transesofgico pode ser adiado at a resoluo da
neutropenia e da trombocitopenia concomitante. CLABSI devido a
qualquer agente patognico que complicado por infeco disseminada
ou profunda requer 4-6 semanas de terapia antimicrobiana [ 308]. O
ecocardiograma transtorcico pode ser a nica modalidade disponvel
para a avaliao das vlvulas, pois o ecocardiograma transesofgico
pode ser adiado at a resoluo da neutropenia e da trombocitopenia
concomitante.
A higiene das mos, as precaues mximas de barreira estril, a
anti-sepsia cutnea com clorhexidina durante a insero do cateter e os
cateteres antimicrobianos demonstraram ser teis na preveno de
infeces sanguneas relacionadas ao cateter [ 330 ]. Outras
especificaes sobre o manejo do cateter e a durao da terapia
antimicrobiana para infeces sanguneas relacionadas ao cateter a
longo prazo foram delineadas nas diretrizes da IDSA para o manejo de
infeces relacionadas ao cateter intravascular [ 308 ].
XII. Que Precaues ambientais devem ser tomadas ao gerenciar
pacientes com Neutropnicos febris?
Recomendaes
48. A higiene das mos o meio mais eficaz para prevenir a transmisso
de infeco no hospital (A-II).
49. As precaues de barreira padro devem ser seguidas para todos os
pacientes, e o isolamento especfico da infeco deve ser usado para
pacientes com certos sinais ou sintomas (A-III).
50. Os receptores de HSCT devem ser colocados em salas privadas (isto
, de um nico paciente) (B-III). Os beneficirios Allogeneic HSCT devem
ser colocados em salas com> 12 permutas de ar / h e filtrao HEPA (A-
III) .
51. As plantas e as flores secas ou frescas no devem ser permitidas nos
quartos de pacientes neutropnicos hospitalizados (B-III) .
52. As polticas de excluso do trabalho hospitalar devem ser projetadas
para encorajar os trabalhadores de sade a denunciar suas doenas ou
exposies (A-II ).
Higiene das mos
A higiene das mos o meio mais eficaz para prevenir infeces
hospitalares [ 331 ]. Todas as pessoas, incluindo os trabalhadores de
sade, devem desinfetar as mos antes de entrar e depois de sair dos
quartos dos pacientes neutropnicos (e todos os outros).
Precaues de isolamento e barreira
No necessria nenhuma engrenagem de proteo especfica (por
exemplo, vestidos, luvas e mscaras) durante os cuidados de rotina de
pacientes neutropnicos. No entanto, como com outros pacientes
hospitalizados, quando o contato com fluidos corporais antecipado, as
precaues de barreira padro devem ser seguidas [ 332 ]. Pacientes
com neutropenia, que no sejam receptores de HSCT, no precisam ser
colocados em uma sala de paciente nico. Os destinatrios de HSCT
devem ser colocados em salas privadas (isto , de um nico paciente).
Comida
Uma "dieta neutropnica" geralmente administrada a pacientes
com neutropenia. Isso geralmente consiste em alimentos bem
cozidos. As refeies preparadas devem ser evitadas. As frutas e
legumes crus, bem cozidos e no cozidos so aceitveis, assim como os
alimentos cozidos trazidos de casa ou restaurantes, desde que a frescura
dos ingredientes e os meios de preparao possam ser confirmados
[ 333 ]. Em um pequeno estudo randomizado, foram comparadas dietas
alimentares cozidas e no cozidas; Evitar as frutas e vegetais crus no
impediu a infeco grave ou a morte [ 189 ].
Ventilao no quarto
A maioria dos pacientes com neutropenia no requer ventilao
especfica da sala. No entanto , todos os receptores de HSCT
alognicos devem ser colocados em salas com> 12 permutas de ar / h
[ 333 ] e filtrao HEPA. A presso do ar nos quartos do paciente deve
ser positiva em comparao com as reas adjacentes, como corredores,
sanitrios e ateros.
Pele do paciente e cuidados bucais
Para otimizar a integridade da pele, os pacientes devem tomar
chuveiros ou banhos dirios durante qualquer internao por terapia ou
complicao de cncer. O cuidado da pele durante a neutropenia
tambm deve incluir a inspeo diria de locais de pele provavelmente
como portais de infeco (por exemplo, o perene e os locais de acesso
intravascular). Os pacientes devem manter boa higiene perineal; Para
facilitar isso, os hospitais devem desenvolver protocolos para o cuidado
perineal, incluindo recomendaes para uma limpeza perineal suave,
mas completa, aps movimentos intestinais e secagem completa do
perin aps a mico. As fmeas devem limpar o perin de frente para
trs depois de usar o banheiro para evitar a contaminao. Os pacientes
imunocomprometidos menstruados no devem usar tampes, que
podem ser abrasivos. Termmetros rectais, enemas, supositrios,
Os pacientes e seus cuidadores devem ser ensinados a manter boa
higiene bucal e dental durante a neutropenia. Para aqueles com
mucosite em curso, isso inclui enxaguamentos bucais 4-6 vezes / dia com
soluo de gua estril, soluo salina normal ou bicarbonato de
sdio. Os pacientes devem escovar os dentes 2 vezes / dia com uma
escova de dentes regular e macia. Se isso no puder ser tolerado, pode-
se usar uma escova de dentes ou tootetes ultrasoft (por exemplo,
espuma de espuma em uma vareta), mas os mdicos devem estar
cientes de que os tootetes removem menos detritos dentrios. O uso de
pasta de dente opcional. O uso direto do fio dental pode ser feito se
puder ser realizado sem trauma.
Para diminuir o risco de trauma mecnico e infeco da mucosa oral,
os aparelhos ortodnticos fixos e os mantenedores do espao no
devem ser usados durante a neutropenia at a soluo da mucosite.
Plantas e animais
As plantas e as flores secas ou frescas no devem ser permitidas nos
quartos de pacientes neutropnicos hospitalizados, porque os moldes,
incluindo as espcies de Aspergillus e Fusarium , foram isolados do solo
de plantas ornamentais em vaso (por exemplo, cactos), as superfcies de as polticas de excluso de trabalho devem ser projetadas para encorajar
arranjos de flores secas, E flores frescas [ 333 ]. os trabalhadores de sade a denunciar suas doenas ou exposies.
Os animais de estimao domsticos que podem ser trazidos para o Vigilncia do Controle de Infeco
hospital para terapia para animais de estimao no devem ser Na ausncia de aglomerados epidemiolgicos de infeces, o
permitidos na ala onde pacientes com neutropenia esto alojados. pessoal de controle de infeco no deve realizar culturas de vigilncia
Equipes de sade e visitantes bacteriana de rotina do meio ambiente ou de equipamentos ou
A vacinao de trabalhadores de sade e visitantes, incluindo a dispositivos. [ 332 ].
vacinao anual contra influenza, sarampo, caxumba, rubola e varicela Os centros de cncer que cuidam pacientes com alto risco para
(se indicado), recomendada para prevenir a transmisso de doenas infeco invasiva do molde (como receptores de HSCT ou pacientes com
prevenveis por vacina para pacientes com cncer [ 334 ]. leucemia) devem monitorar rotineiramente o nmero de casos de
Os trabalhadores de sade ou os visitantes que atualmente so aspergilose. Um aumento de 2 vezes ou mais na taxa de ataque de
sintomticos com infeces transmissveis por via area, gotculas e aspergilose durante qualquer perodo de 6 meses deve levar a um exame
contato direto (por exemplo, infeco por VZV, gastroenterite do meio ambiente, observao do pessoal para quebras na tcnica e
infecciosa, leses de HSV nos lbios ou dedos e infeces do trato procedimentos de controle de infeco e inspeo do sistema de
respiratrio superior) no devem se envolver em cuidados com o ventilao.
paciente ou visitar pacientes, a menos que A proteo adequada (por O papel da triagem de rotina para patgenos problemticos, como
exemplo, mscara e luva) estabelecida. Para os profissionais de sade, VRE e MRSA, ainda est sendo definido. Muitos especialistas
recomendam esta abordagem para pacientes de alto risco [ 332 , 335 ].

MEDIDAS DE DESEMPENHO
1. Todos os pacientes com febre e neutropenia devem ser avaliados quanto ao nvel de risco (alto ou baixo), ter histria e exame fsico realizados,
ter culturas e exames radiolgicos realizados e iniciar o tratamento com antibiticos empricos de amplo espectro prontamente (ou seja, dentro de
2 H de apresentao). Na ausncia de clulas efectoras, principalmente os neutrfilos, os sinais e sintomas da inflamao podem estar faltando e a
progresso rpida de infeces bacterianas invasivas pode ocorrer, de modo que os antibiticos so uma medida que salvou vidas nesta situao. No
entanto, a coleta de dados clnicos e laboratoriais que localizem um site potencial ou causa de infeco crtica antes do incio de antibiticos.
2. As alteraes antimicrobianas ou as adies ao regime antibitico emprico inicial devem basear-se em evidncias clnicas, radiogrficas ou
microbiolgicas de infeco e no na persistncia de febre por si s em um paciente cuja condio , de outra forma, estvel. Uma exceo que a
terapia antimicrobiana emprica deve ser iniciada aps 4-7 dias de febre que no responda antibioticoterapia emprica.
3. Pacientes de baixo risco que prevem ter uma curta durao de neutropenia (<7 dias) no requerem profilaxia antibitica.
Reconhecemos a ajuda de Jill Kestel, que foi fundamental para revisar este documento por preciso, e agradeo aos Drs. Ronald Feld, Phillip
Pizzo e Monica Slavin, por sua reviso pensativa de rascunhos anteriores da diretriz.
importante perceber que as diretrizes nem sempre podem explicar a variao individual entre os pacientes. Eles no se destinam a suplantar
o julgamento do mdico em relao a pacientes especficos ou situaes clnicas especiais. A Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica considera
a adeso a essas diretrizes para ser voluntria, com a determinao final sobre a sua aplicao a ser feita pelo mdico luz das circunstncias
individuais de cada paciente.