RESUMEN: Se define como himen complaciente (HC) aquel himen que se

distiende sin daarse durante la penetracin al momento de la relacin sexual,

por lo que no quedan lesiones atribuibles al acto sexual. Su hallazgo al
momento de realizar el peritaje mdico-legal impide afirmar la existencia de
penetracin total o parcial en el acto denunciado. El objetivo de este trabajo es
determinar la prevalencia de HC junto con analizar variables socio-bio-
demogrficas en mujeres que denuncian ser vctima de una agresin sexual.
Se realiz un estudio retrospectivo-descriptivo, seleccionndose de la Unidad
de Sexologa Forense del Servicio Mdico Legal de Temuco las denuncias por
violacin realizadas entre Enero/2000Diciembre/2003 (n= 509). Los datos se
registraron en planilla Excel y analizados con el software Winstat para Excel.
Se verific 46 mujeres con HC (9%). El 74% de las vctimas con HC perteneca
al rea urbana, siendo el promedio de edad 16,7 aos. El 51,2% denunci
mltiples violaciones y el 89,2% de los imputados resultaban ser conocidos de
la vctima. Al examen fsico se constat lesiones extragenitales y
coloproctolgicas en el 29,9% y 4,4% respectivamente. Dentro de las pruebas
biolgicas realizadas, en el 8,7% se evidenci la presencia de espermios. En el
9% de las mujeres que denuncian ser vctima de violacin se constata HC. Al
examen fsico se encuentra algn tipo de lesin en slo el 28,3%, mientras que
en el 8,7% se demuestra la presencia de espermios. Con estos resultados son
escasas las evidencias que permiten al mdico sugerir la existencia de un
atentado sexual con o sin penetracin total o parcial.

PALABRAS CLAVE: Himen Complaciente; Delito sexual; Peritaje Mdico-

Legal

Himen complaciente o himen dilatado es aquel tipo de himen que se

caracteriza por que el tejido que lo constituye contiene gran cantidad de fibras
elsticas, lo cual lo hace distensible. En el examen mdico se nota un himen de
orificio amplio generalmente mayor de 2.5cm pero que adems tenga las
paredes distensibles, esto se comprueba con la maniobra de las riendas, o con
un hisopo presionando sobre las paredes.

Esta caracterstica del himen impide que durante el acto sexual se desgarre es
decir que se produzca la desfloracin del himen. Entonces Qu pasa si una
adolescente sufre un asalto sexual y al examen mdico se encuentra un himen
complaciente? En ese caso el mdico debe necesariamente tomar una muestra
de contenido vaginal para bsqueda de restos de semen, que sera la nica
manera de confirmar el testimonio de abuso sexual de la menor.
Si en caso no se encuentre semen ya sea porque el abusador no llego a
eyacular o uso preservativo, entonces el examen no aportara una evidencia til
a la investigacin pues habr la posibilidad que no haya habido penetracin, es
decir existir la duda.

En ese caso el juez deber valorar otras pruebas como lesiones extragenitales,
credibilidad del testimonio de la vctima, pruebas psicolgicas a la vctima y al
autor, testimonios de testigos, etc. Si hay carencia de estas pruebas, ser
criterio del fiscal si desestima la acusacin o del juez si sentencia o no al
acusado.

INTRODUCCIN

El himen es una membrana de tipo mucoso que cierra parcialmente el introito

vaginal, separando la vagina de la vulva (Testut & Latarjet, 1954). Esta
estructura presenta un doble origen embriolgico, endodermo y seno
urogenital, perforndose su orificio en la mayora de los casos en el perodo
fetal tardo (Hib, 1981). Es importante mencionar que la integridad del himen
es considerado desde la antigedad como sinnimo de virginidad (Testut &
Latarjet).

En la literatura se describen mltiples clasificaciones de tipos de himen, sin

embargo, la mayora de los autores coincide en que se identifican himen
desflorados y no desflorados, pudiendo estos variar en su forma, tamao
orificial y elasticidad (Testut & Latarjet; Jones et al., 2003; Berenson, 1995;
Wang et al., 1995; Estel et al., 1995; Latoche & Latoche, 1999). Segn su
elasticidad estos pueden ser dilatables o complacientes y dilatados,
definindose como himen complaciente (HC) o dilatable a aquel himen que al
examen ginecolgico permite el paso de dos dedos enguantados sin romperse
y al retirarlos vuelve a sus dimensiones normales o aquel que al momento de
la relacin sexual permite la penetracin sin daarse; conservando por tanto la
virginidad anatmica (Latoche & Latoche; Montoya & Daz, 2004). Por lo
expuesto anteriormente, el hallazgo de un HC en una mujer que denuncia ser
vctima de una violacin, no le permite al mdico afirmar la existencia de este
delito, sino solo indicar su apreciacin al respecto de acuerdo con las lesiones
asociadas (Latoche & Latoche; Montoya & Daz).

Con la finalidad de identificar la prevalencia de HC en las mujeres que

denuncian en el Servicio Mdico Legal de Temuco ser vctima de violacin
llevamos a cabo este trabajo, y as mismo caracterizar a este grupo segn
variables socio-biodemogrficas.

(Cuadernos de Medicina Forense. Ao 2, N1, Pg.27-32. Mayo 2003)

EL ENFOQUE MEDICOLEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELSTICO

Por Marcela Criado y Enrique Banti

"Qu resulta entonces de esa creencia tan profundamente arraigada en el espritu de las
gentes, segn la cual la presencia del himen es para la mujer una seal cierta de su
virginidad?

Tratado de Anatoma Humana. L Testut, 1902.

Introduccin

Desde que la misma sociedad ha aceptado la existencia de la violencia sexual en sus

diferentes formas como la realidad indubitable de una convivencia humana patolgica,
se ha ido tomando un mayor conocimiento de los aspectos secuelares de tales
conductas.

Es as que en la bsqueda de un diagnstico preciso y objetivo, hemos visto la necesidad

de ahondar en la experiencia de nuestros propios conocimientos cientficos, aplicarlos en
el sano criterio humano y finalmente luego de una concienzuda elaboracin intentar dar
una respuesta que se acerque a la realidad de los hechos.

En este sentido, uno de los elementos que cobra jerarqua mdico-legal y jurdica en la
peritacin del abuso sexual es el examen de las lesiones que pudiesen observarse en el
himen toda vez que a ste se lo considera como " una verdadera barrera anatmica y
frontera jurdica" en la comisin del delito. De hecho, la existencia de un desgarro
implica necesariamente el traspaso de la membrana himeneal, ya sea por acceso carnal,
o por la introduccin de cualquier otro objeto.

Sin embargo, existen situaciones mdicas fsicas, esencialmente anatmicas, que

complican esta tarea y en las que la conjetura final ser el resultado de una compleja
evaluacin que ir ms all del mero plano del examen fsico. Este es el caso particular
de un verdadero acertijo medicolegal: el himen elstico.

Esta variedad de himen, tambin llamado complaciente, dilatable, distensible o

elstico, debe su nombre a una caracterstica funcional y exclusiva de su tipo: la
elasticidad, por la cual se diferencia de otros tipos de hmenes y que le permite
permanecer ntegro, an luego de haber existido acceso carnal.
Antecedentes

Histricamente el himen elstico ha despertado el inters de muchos autores, basando

su existencia en el hecho de que haban observado integridad himeneal en mujeres que
ya haban iniciado vida sexual y an, con antecedentes de abortos.

Es as que Laccasagne, en su Compendio de Medicina Legal (1), relata: " En algunos casos
los contactos no son penosos, carecen de dolor y hemorragia. Es una elasticidad
fisiolgica de las partes. Entonces los amantes o los esposos, se figuran que las mujeres
no son vrgenes".

Agrega: " En el acto del parto, especialmente si el himen est an intacto, es por la
presin ejercida de adentro a fuera por la cabeza del feto, que estalla el himen..."

El mismo Laccasagne es quien evoca en su obra a otros autores y dice: "Devergie dice
que Meckel ha visto en una mujer un himen circular y tenso luego de dar a luz un feto de
cinco meses con todas sus membranas".

En relacin con este tema y por su propia experiencia, Laccasagne afirma que en abortos
de pocos meses, el embrin o el feto pueden pasar por el canal vaginal sin romper
ciertos hmenes muy extensibles.

Aos antes, Hoffman. E., en su libro de Medicina Legal (2), seala la versin emitida por
Velpeau, Luschka cuando afirman que: "el himen que posee una estructura fibrosa y an
musculosa es muy extensible"

Ms contemporneamente, Jorge Morn en su libro de Medicina legal (3), dice: "El

primer coito y en ciertas casos el coito reiterado no provocan siempre el desgarro de
esta membrana. Depende de dos factores:

Resistencia
Elasticidad: le permite dejar pasar al pene sin desgarrarse".

Se refiere a otros autores cuando aporta la experiencia de Porent- Duchatent y Taylor.

Estos habran publicado un trabajo en el que afirmaban la existencia del himen elstico
en base a la observacin de cierto nmero de prostitutas, que a pesar de una prctica
sexual activa y frecuente, presentaban hmenes intactos.

En la actualidad, Gisbert Calabuig en su Tratado de Medicina legal y Toxicologa (4), en

referencia a la morfologa del himen, dice: " En cuanto a la consistencia del himen se
observan sensibles diferencias de unos casos a otros, incluso entre distintas zonas de la
membrana. A este respecto hay que sealar que las columnas vaginales en especial la
posterior, se prolongan sobre el himen al que refuerzan a nivel de la lnea media. En
general, la consistencia y elasticidad de esta membrana son reducidas, lo que explica su
desgarro con ocasin de la primera cpula. Pero hay hmenes carnosos, tendinosos y
hasta cartilaginosos, como en las vrgenes de edad (Thoinot), que ofrecen gran
resistencia a la penetracin del miembro viril, y en contraste con stos, hay hmenes
elsticos y dilatables que permiten el paso del pene sin desgarrarse (hmenes
complacientes como se les ha llamado grficamente)."

Estadsticas

Los datos estadsticos relacionados con la frecuencia del himen elstico, son sumamente
contradictorios

Autores histricos como Budn, mencionado en el clsico Tratado de Anatoma Humana

de Testud (7), asume una frecuencia considerable de elasticidad himeneal, en la medida
en que describen trece veces la presencia de hmenes ntegros, en setenta y cinco
primparas de la clnica de partos de la Facultad de Medicina de Pars, tomadas en un
lapso de tiempo de 3 meses.

Opuestamente, autores contemporneos como G. Texeira (5) o Peixoto (5), informan

frecuencias menores, y encuentran elasticidad himeneal en 11.4 y el 10.4%
respectivamente, de los casos por ellos examinados. En nuestra experiencia, el hallazgo
de un himen elstico, no supera estadsticamente el 10 % de la totalidad de los hmenes
observados.

Algunas nociones anatmicas, histolgicas y fisiolgicas

Para poder comprender la anatoma y fisiologa de un himen elstico, en principio,

debemos establecer lo que mdicamente definimos como himen.
Hablamos de himen cuando nos referimos a la membrana incompleta que se inserta en el
lmite respectivo de unin del conducto vaginal y la vulva.
En condiciones habituales, esta membrana adopta diferentes aspectos, se trate de una
mujer virgen, de aquella que ya ha iniciado vida sexual o que ha tenido un parto, en lo
que se convino en denominar respectivamente y de un modo clsico, "himen ntegro",
"himen deflorado-desgarrado", o con "carnculas mirtiformes". Las diferencias
anatmicas particulares entre ellos son sensiblemente marcadas y han sido
representadas en forma esquemtica, tal como lo podemos observar en el siguiente
dibujo (7)
Tomado del Testut (7)
HIMEN INTEGRO
HIMEN DESGARRADO CARUNCULAS MIRTIFORMES
COMPLACIENTE
c-Cltoris u- Uretra u- Uretra
pl-Pequeos Labios h- Himen m- Membrana
v-Vestbulo cv- Cara vaginal cm- Carncula Mirtiforme
h-Himen d Desgarro
cv-Cara vaginal
d- Desgarro

Histolgicamente el himen est constituido por un esqueleto conjuntivo- fibroelstico,

ricamente vascularizado e inervado, que se encuentra recubierto por mucosa. Esta capa
fibroelstica vara extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la responsable de
la consistencia y elasticidad del mismo (complacencia).

La presencia de una mayor cantidad de fibras elsticas en su composicin, le aporta una

gran flexibilidad. Fisiolgicamente esta condicin hace que durante las primeras y
sucesivas relaciones sexuales, el orificio himeneal se dilate lo suficiente como para
poder admitir la penetracin peneana con facilidad, sin producir lesin himeneal y por lo
tanto, conservar as, sus caractersticas de integridad hasta el primer parto. De ocurrir
estas circunstancias estamos, por definicin, en presencia de un himen complaciente.

El diagnstico mdico-legal y sus consideraciones

En varias oportunidades diversos autores, han realizado descripciones morfolgicas muy

dispares, tendientes a poder protocolizar desde un punto de vista clnico, el diagnstico
mdico-legal del himen elstico. La discusin que plantean gira en torno a dar una
mayor relevancia al tamao del orificio himeneal, como al dimetro de la orla himeneal,
ambas potencialmente capaces de admitir la penetracin peneana

Se desprende de esta lectura entonces, que claramente estos autores, siguiendo un

sentido esttico, circunscriben su diagnstico a la descripcin de elementos puramente
anatmicos, dejando de lado el carcter funcional que define a esta entidad.

Es por ello, que basndonos en nuestra experiencia decimos que sin desmerecer la
importancia que revisten estos hallazgos himeneales, el diagnstico de elasticidad
himeneal, necesariamente deber incluir el estudio de los parmetros funcionales del
himen para que pueda ser considerado completo y correcto.

Para poder cumplir con esta finalidad se emplea habitualmente una maniobra que se
descompone en dos tiempos. (Ver esquemas A y B)
A- Primer Tiempo B- Segundo Tiempo

El primer tiempo consiste en efectuar una traccin de los labios mayores vulvares
(maniobra de las riendas) que conjuntamente con el ejercicio de una presin abdominal
positiva por parte de la examinada, permite desplegar el himen. En este estado, el
examinador podr visualizar detenidamente las caractersticas anatmicas descriptivas,
pero fundamentalmente apuntar a observar la dilatacin del orificio himeneal., el que
deber alcanzar un dimetro compatible con las dimensiones de un pene en ereccin

En un segundo tiempo, de fracasar el objetivo anterior, se efecta la comprobacin de

la elasticidad colocando un hisopo o sonda metlica de forma tal, que presione la pared
posterior del himen. Como resultado, podemos enfrentarnos a dos situaciones :

Que despierte dolor o molestia, situacin en la que el examinador deber

suspender toda accin considerando, que por regla general, "el himen avisa
cuando el dolor provocado por una maniobra determinada puede llegar a
lesionarlo".
Que no exista ninguno de estos sntomas y que a consecuencia de ello, se pueda
continuar con un tacto digital, circunstancia que permitir comprobar
semiolgicamente entonces, la existencia de una elasticidad mayor del tejido
himeneal.

Finalmente, a modo de resumen y en circunstancias de encontrarse frente a la sospecha

de himen complaciente, el accionar mdico deber girar en un trpode diagnstico:

1- Una anamnesis cuidadosa que refiera antecedentes de acceso carnales previos, con
ausencia de dolor y hemorragia poscoital

2- Existencia de un himen ntegro. El hallazgo de una mnima lesin himeneal descarta al

diagnstico, invariablemente.
3- Comprobacin de elasticidad himeneal a travs de resultados positivos en las
maniobras dirigidas a tal fin.

Sin restarle importancia a todo lo expresado en los prrafos anteriores, cabe destacar en
este punto, que nicamente la certeza diagnstica puede establecerse mediante la
biopsia del tejido himeneal, en cuyo informe histopatolgico respectivo, surja la
presencia de un gran componente elstico. An as, no es aconsejable su prctica en
razn de tratarse de un mtodo quirrgico cruento, con potenciales complicaciones
mdicas.

- Muestras fotogrficas de hmenes complacientes -

Casos del Cuerpo Mdico Forense

- Muestra fotogrfica de la imagen colposcpica de un Himen complaciente -

- Caso del Cuerpo Mdico Forense
Conclusiones Medicolegales

En base a las observaciones de nuestra experiencia personal y en coincidencia con las

referidas por los autores mencionados, concluimos:

1- Que admitimos en principio, la existencia del himen elstico.

2- Que resulta insuficiente para su diagnstico definitivo, el aporte exclusivo de las
caractersticas morfolgicas del himen, a excepcin de una condicin anatmica
imprescindible que deber surgir del examen, la presencia de integridad
himeneal

3- Que complementando al punto 2, cobra jerarqua diagnstica el aspecto

funcional y dinmico de este tipo himeneal, al momento de demostrar su
elasticidad mediante las maniobras expuestas en las Consideraciones.

4- Que si bien los hallazgos fsicos as obtenidos no son considerados de certeza,

existe una cierta aproximacin al concepto de confirmacin diagnstica del
himen elstico, en cuanto exista un correlato coherente entre los mismos y la
anamnesis

Que en la elaboracin del diagnstico final no debe prescindirse del criterio ni de la

experiencia mdica, condimentos esenciales que deben permanecer en estrecha
conexin con los dems elementos aportados por el examen. En la simpleza del recuerdo
de este concepto, conseguiremos obtener definiciones medico legales concretas
adecuadas a la realidad de los hechos, que consiguientemente, permitirn elevar al
valor justo la conjetura final de la peritacin..

Bibliografa:

1- Laccasagne. Compendio de Medicina Legal Pg 588-589. Ed. 1912

2- Hoffman E. Medicina Legal. Ed. 1877

3- Jorge Morn. Medicina Legal. Ed. 1940

4- Gisbert Calabuig. Tratado de Medicina Legal y Toxicologa. Cap. " Delitos contra
la libertad sexual" . Cuarta Ed. 1994

5- Kvitko, Luis Alberto. La Violacin. Peritacin mdico-legal en las presuntas

vctimas del delito. Ed. 1991

6- Experiencia del Servicio de ginecologa del Cuerpo Mdico Forense de la Justicia

Nacional

7- Testut, L. Tratado de Anatoma Humana. Cap. Organos genitales de la mujer. Pg

919.- Pag 928 Ed. 1902.
Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela
RevistaObstetriciaGinecolVenezolanav.72n.1Caracasmar.2012

Himen
Drs. Nelson Velsquez*, Noramaikas Briez**, Roxana Delgado**
*Mdico Especialista II. Hospital Chiquinquir de Maracaibo. Profesor Titular de
la Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.
**Residentes de Posgrado de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Chiquinquir
de Maracaibo. La Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela.

INTRODUCCIN

El propsito de esta revisin es tratar sobre el himen, una membrana de los

genitales femeninos que tapiza incompletamente a la vagina. Se incluyen datos
sobre su origen, anatoma y relaciones anatmicas, tipos, alteraciones o
malformaciones congnitas, enfermedades propias y adquiridas; se relatan
algunos tpicos relacionados a creencias o costumbres y algunos aspectos
legales relacionados a la virginidad y a los abusos sexuales.

En realidad el himen es una membrana y es el significado de ese vocablo; no

es un orificio, sino un tejido horadado que cubre parcialmente al canal vaginal
y deja escurrir hacia el exterior las secreciones de esta, del tero y de las
trompas de Falopio.

La vulva constituye junto con la vagina la parte externa del aparato genital
femenino, mientras que los rganos internos son: el tero, las trompas de
Falopio y los ovarios. Es un conjunto heterogneo de partes cuya estructura
histolgica difiere mucho de unas a otras y est formada por: 1) el pubis o
monte de Venus, 2) los labios mayores, 3) los labios menores, 4) el cltoris, 5)
el vestbulo, 6) el meato uretral o urinario, 7) el orificio vaginal, 8) el himen
(en las vrgenes o sus remanentes en las que no lo son ) y 9) las glndulas:
parauretrales o de Skene y las paravulvares o vulvovaginales, mejor conocida
como las glndulas de Bartholin. La porcin entre el orificio anal y la entrada
de la vagina es considerada por algunos como el cuerpo perineal e incluye la
piel y los tejidos subyacentes, soportado por el msculo transverso superficial
del perin y la porcin ms baja del bulbocavernoso. Los labios menores y
mayores convergen posteriormente para formar el llamado fourchette, que
es un pliegue membranoso en la comisura posterior de la vulva y entre este y
la parte posterior al himen existe una depresin, poco profunda llamada fosita
navicularis. Esta regin es conocida por la mayora de los gineclogos como
horquilla vulvar.

El himen, por su parte, es un tabique membranoso, algo rgido formado por

tejido conectivo firme y cubierto a ambos lados por un epitelio escamoso
estratificado, que en la mujer virgen oculta parcialmente al orificio vaginal.
Entre las 2 superficies mucosas del himen hay una lmina de tejido conjuntivo
denso bien desarrollada, provisto de abundantes vasos sanguneos;
frecuentemente tiene forma anular o semilunar, pero puede ser cribiforme
(Figura 1). Colocado en posicin horizontal cuando la paciente est en pie, y
vertical cuando descansa en decbito dorsal, que oblitera en parte el orificio
vaginal. Independientemente del tipo, el himen ofrece las siguientes
relaciones: la cara inferior o externa es convexa y se corresponde con los
labios menores; su cara superior o interna, mira hacia la cavidad vaginal. El
borde, que circunscribe el orificio himenal es libre y delgado, rara vez liso, por
lo comn es ms o menos festoneado o dentellado. La base, llamada tambin
borde adherente, est implantada en la lnea de unin vulvovaginal, separado
de las formaciones labiales por un surco circular; el surco vulvohimenal, el cual
est interrumpido en diversos sitios por pequeas bridas que circunscriben
entre s una serie de pequeas depresiones, que corresponden a las fositas
vulvohimenales.

El himen tambin ha sido considerado por otros como una membrana

cutaneomucosa, con doble banda de epitelio escamoso no queratinizado, entre
las cuales existe tejido conectivo laxo con abundantes vasos sanguneos y
linfticos, terminaciones nerviosas, numerosas fibras elsticas y escasos haces
musculares lisos. No existen glndulas propias, aunque pueden identificarse
restos de la porcin terminal del conducto de Gartner que corresponden a
vestigios del conducto mesonfrico.

La morfologa externa del himen de la mujer adulta, puede variar

extraordinariamente, siendo lo habitual que tenga forma anular con un orificio
ms o menos redondeado en su centro. Al separar los labios se aprecia una
excavacin, que es el vestbulo. En el se encuentra el orificio vaginal y por
delante de este el meato urinario. Con la actividad sexual y partos los
desgarros del himen dejan unas carnosidades que se observan en el introito
conocido como carnculas mirtiformes o himenales; restos, que han sido
considerados errneamente como demostracin de prdida de la virginidad.

Himen durante el desarrollo de la mujer

Desde el nacimiento las concentraciones de FSH se encuentran en niveles ms

altos en las nias que en los nios. Los estrgenos circulantes en la sangre de
las recin nacidas, provienen de la madre y la placenta, tienen que volverse
hidrosolubles por glucuronido conjugacin heptica para que puedan ser
eliminados por los riones; por lo tanto, en casos de funcionalismo renal o
heptico alterados, se disminuye su eliminacin, persistiendo altas
concentraciones en sangre. La presencia estrognica en la recin nacida
explica que 2-3 das despus del nacimiento, sobrevenga una tumescencia
mamaria en el 80% de ellas, que alcanza su mxima expresin a la 2 semana
de vida. En esta etapa del desarrollo de la nia, la vulva se presenta
congestiva, los labios mayores engrosados, turgentes, rojos o ligeramente
cianticos, dejan ver los labios menores, el cltoris, el orificio uretral y el
himen. La mucosa del vestbulo se nota rosada y turgente. En ocasiones el
himen es denso, sus bordes se tocan y si son muy gruesos y alargados hacen
protrusin y cubren al meato uretral, caractersticas que pueden persistir hasta
los 2 aos de edad (Figura 2). Puede existir una mucosa redundante que se
presenta como una lengeta que sale en el introito, sin alguna significacin
patolgica, llamada apndice himenal. Su orificio generalmente central mide
aproximadamente medio centmetro; pero puede haber variaciones: en
ocasiones existen 2 o ms orificios. Raramente no est perforado y constituye
el himen imperforado.
Una variante normal de perforacin parcial, llamada himen en saxofn se
puede apreciar bien en esta etapa de la vida. El vestbulo es menos profundo y
aumenta la distancia entre el himen y el orificio uretral. Durante la primera
infancia el himen es delgado y su orificio llega a medir 0,5 cm; es tal el
adelgazamiento que personas inexpertas pueden emitir errores diagnsticos
como suponer su ausencia.

Una de las formas de examinar el himen, en esta etapa, es mediante la

maniobra de Capraro, que consiste en colocar a la nia en posicin supina y
traccionar los labios mayores de adelante hacia atrs y de atrs hacia
adelante, lo que permite la apertura y mejor visualizacin del orificio y la
entrada de la vagina. De esta forma, separando los labios y presionando
suavemente con el dedo a la horquilla en la entrada del vestbulo los pliegues
del himen se despegan y permiten ver la mucosa vaginal rosada y
abundantemente cubierta de mucosidad cervical que se derrama por orificio
himeneal sobre la vulva. Cuando el himen cubre al orificio uretral la existencia
de la vagina se verificar con la introduccin de una sonda plstica. Si no hay
mucosidad sobre el himen o en la pared vaginal, debe excluirse una agenesia
de tero o vagina, o una estenosis vaginal alta.

Ms tarde, en la infancia tarda, cuando el monte de Venus y los labios

mayores se rellenan de un suave tejido adiposo, el orificio himenal llega a
medir 0,7cm.

El primer signo histolgico de estrogenizacion consiste en el crecimiento del

epitelio vaginal en el tercio distal de la vagina que luego se vuelve
multiestratificada, lo que corresponde al inicio de la etapa puberal en la cual el
himen se engruesa, el vestbulo pierde su coloracin roja, para volverse
rosado. En esta etapa y bajo la influencia de los estrgenos, el himen se
transforma, se hace ms grueso, elstico, toma cuerpo y su orificio llega a
medir 1cm aproximadamente y es cuando, en muchos casos y con motivo de la
ausencia menstrual (criptomenorrea), se realizan los diagnsticos de su
imperforacin.

Transcurrida la adolescencia y si no se ha iniciado la actividad coitiva, la vagina

est parcialmente ocluida por el himen. No puede afirmarse con un simple
examen fsico que una adolescente o mujer adulta ha tenido coitos o alguna
otra experiencia sexual; aproximadamente la mitad de las mujeres tienen
sangrado durante la primera relacin sexual, pero tampoco es fiable reconocer
que una mujer no haya tenido relaciones si aparecen algunas manchas
sanguneas despus de un coito.

Una mujer puede no rasgar su himen durante masturbacin, colocacin de

tampones u vulos e incluso con el coito ya que su elasticidad permite
estirarse sin romperse, algo parecido a lo que se ha llamado himen
complaciente, de esta forma no se es virgen porque se tenga el himen
intacto. Con la utilizacin de juguetes sexuales o cuando se buscan diferentes
posiciones para el coito, el himen puede rasgarse nuevamente y sangrar, lo
mismo ocurre con penes muy grandes o gruesos en relacin a parejas
anteriores.

Controversias

El origen de la vagina ha sido controversial, la mayora de los investigadores

sugieren que se desarrolla bajo la influencia de los conductos mllerianos y de
la estimulacin estrognica; pero hay acuerdo en que est formada por los
conductos de Mller y por el seno urogenital.

El origen del himen tambin ha sido motivo de controversias algunos creen que
deriva enteramente del seno urogenital; otros consideran que es formado por
restos embrionarios del conducto de Mller, o que el origen embriolgico del
himen se sita en el extremo caudal de la vagina que al expandirse se rompe
durante el perodo perinatal para permanecer como un pliegue. Breech y
Laufer manifestaron recientemente que el himen es el septo embriolgico entre
los bulbos sinovaginales por arriba y el seno urogenital por debajo y que est
tapizado por una capa interna de epitelio vaginal y una externa de epitelio
derivado del seno urogenital (ambos de origen endodrmico) con mesodermo
entre ambos y que no deriva de los conductos mllerianos.

Para DeUgarte y Bast es una mezcla de tejidos derivados de remanentes del

tubrculo sinusal y de la placa vaginal; esta membrana, usualmente en la
etapa puberal est permeable, es reemplazada gradualmente por un tejido
llamado remanente himenal, como consecuencia de la actividad sexual y los
partos.

Variedades anatmicas del himen

Las anomalas en la formacin del himen se pueden presentar en su forma,

localizacin, consistencia y tipo de perforacin. En la Figura 3 se presenta un
dibujo esquemtico sobre algunas variedades anatmicas del himen.
La ausencia congnita del himen haba sido considerada en 1988 como un
rumor por Mor y Merlob. En un libro de ginecologa peditrica y de la
adolescencia del 2004, se pone en duda la existencia de esta condicin. Halat
inform (en una publicacin del Journal of International Society for Scientific
Study of Virginity que apareci en el sitio de Internet: http://virginis
until.marriage.eu/acta_virginologica.htm) que hasta el ao 2010 no se haba
reportado la ausencia de esta membrana y que si existiera, en apariencia,
debe considerarse que se trata de otra patologa.

En un estudio publicado por McCann y col. en 1990 en 93 nias, con una edad
promedio de 5 aos y 6 meses y rango de 10 meses a 10 aos (4 meses),
quienes no presentaron historia de abuso sexual y utilizando diversas
posiciones para el examen, se encontr que el borde del himen poda ser
agudo, grueso o laminado (enrollado), tener montculos, proyecciones en
formas de colgajos, bandas perihimenales, septos, sinequias, muescas,
hendiduras anteriores, irregularidad vascular y aislada vascularidad.

Kellogg y Parra en 1991 describieron en recin nacidas y nias una estructura

normal que llamaron lnea vestibularis, tambin llamada lnea parca o limitada,
rafe medio blanco o lnea media con rea avascular. En 1992 Bereson y col.
publicaron un estudio de 21 nias con edad promedio de 21 meses (entre 1
mes a 7 aos) sin historia de abuso sexual y reportaron abollonaduras
vaginales en 25% de las cuales eran externas el 15%, aglutinacin parcial en
17%, hendiduras en 8% (ninguna observada entre 4-8 del reloj),
protuberancias en 7%, aglutinacin extensa de los labios en 5%, himen con
irregularidades en forma de lengeta en 3%, arrugas o himen atenuado en 2%
y transeccin en 0,5%. El himen fimbriado fue hallazgo comn en nias de 12
y ms meses y el himen en cuarto creciente fue ms comn en las mayores
de 24 meses.

En 1993, Kellogg y Parra analizaron 123 recin nacidas, entre las cuales 10%
tenan la estructura lineal blanca y el 14% presentaba una mancha blanca
llamada lnea parcial vestibularis, que en algunos casos aument de tamao,
pero en otros, disminuy, con el avance de la edad (Figura 4).

Emans y col, en 1994 evaluaron un grupo de 300 adolescentes, de las cuales

100 negaban actividad sexual y uso de tampones, otras 100 negaron actividad
sexual pero usaban tampones y las otras 100 tenan actividad sexual, estas
ltimas tenan completa hendidura himeneal en las posiciones 2-10 del reloj
cuando se compararon con las que no eran activas sexualmente. Solamente el
3% de las no activas tenan hendiduras completas entre 4-8 del reloj y solo
una tena hendidura completa a las 6, e hipotetizaron que las pocas nias con
hendiduras completas entre 4-8 del reloj no haban reportado relaciones
sexuales consensuadas o no consensuadas. El uso de tampones, ejercicios,
deportes (incluyendo gimnasia) y examen plvico previos no aumento el
nmero de hendiduras completas observadas. El 74 % de las sexualmente
activas tena hendiduras completas en la mitad inferior del himen (entre 3-9).
El dimetro del himen fue mayor en las sexualmente activas, aunque hubo
cabalgamiento entre los grupos etarios estudiados; concluyeron que la medida
exacta de un himen elstico es problemtica. Solamente las sexualmente
activas tenan evidencias de atenuacin o carnculas mirtiformes
(remanentes redondeadas del himen separadas en los 2 lados por hendidura
completa), estos hallazgos se apreciaron mejor en las que tenan ms de 20
aos de edad o eran activas sexualmente por ms de 3 aos.

Algunas condiciones han sido confundidas con traumatismos vulvares

producidos por abuso sexual, entre ellos: liquen escleroso, prolapso de uretra,
falla de la unin de ano con la porcin posterior de la vagina, penfigoide vulvar
localizado, fotodermatitis, dermatosis lineal IgA, enfermedad de Crohn, herpes
zoster, dermatitis alrgicas de contacto, psoriasis, sndrome de Ehlers-Danlos,
hemangiomas ulcerativos.

El tamao del orificio himenal vara con la edad, contextura fsica, uso de
tampones o relaciones sexuales. Emans y col, en nias normales de 3-6 aos,
encontraron una medida transversal de 2,9 1,3mm y la anteroposterior de
3,3 1,5mm.

Con respecto a la localizacin del orificio, el himen con perforacin adecuada y

central que permita el paso del flujo menstrual es la forma ms comn y es lo
considerado normal. El orificio puede estar localizado, ocupando zonas
profundas de la vagina, alejada del introito vulvar o ser de situacin
excntrica. Estas variantes anatmicas de forma y tamao pueden ocasionar
trastornos o molestias durante la menstruacin, el coito, la masturbacin o la
colocacin de tampones vaginales.

En cuanto a la forma, se describen: la semilunar, llamada tambin falciforme o

en luna creciente (a manera de lengeta que ocupa la parte posterior con
una concavidad hacia arriba); la labiada o con bandas (dos membranas
laterales que delimitan una hendidura anteroposterior).

En algunos casos un himen que parece imperforado, tiene aberturas diminutas

y se conoce como himen microperforado, que no son raros, pero a veces son
difciles de observar, para lo cual se requiere de algunas pruebas sencillas, una
de las cuales consiste en colocar un chorro de agua tibia o solucin salina con
una jeringa o un catter fino de alimentacin o de uso vascular, previa
colocacin de un gel anestsico y utilizar posiciones adecuadas, como la
genupectoral. Igual ocurre con el que presenta un tabique vertical llamados
bifenestrados, tabicados o septados. Es conveniente usar lentes, buena
iluminacin y magnificacin, como la del colposcopio u otoscopio sin espculo.
El biperforado (Figura 6) posee 2 orificios, normales o pequeos. Los orificios
himenales muy pequeos que dificulten el uso de duchas, tapones, cremas
vaginales, supositorios o el coito vaginal deben ser corregidos por ciruga
mediante la reseccin del tejido para crear un anillo himenal funcional.

Los hmenes cribiformes, presentan varias y pequeas perforaciones. La forma

denticular corresponde a una variedad cuyos bordes internos alrededor de la
vagina abierta, son dentados, algunos lo llaman fimbriados. En el subseptum
el tabique vertical es incompleto y semeja la apariencia de la vula cuando la
boca est abierta; una forma menos comn es la que presentndose con el
orificio central, termina en forma de un embudo, es denominado:
infundibuliforme.
El exceso de rigidez puede motivar hemorragias por desinsercin en las
primeras relaciones sexuales y en casos de coitos imposibles, es necesaria la
teraputica quirrgica, con incisiones mltiples o himenectoma. Es una causa
poco frecuente de dispareunia ya que interfiere con la introduccin del pene y
en cada intento es golpeado causando dolor a la joven mujer. Generalmente
acuden con prontitud a la consulta, pero en ocasiones no lo hacen creyendo
que se trata de un problema emocional y consultan tardamente. Daly y col, y
nosotros mismos (datos sin publicar) hemos analizado algunas pacientes que
consultaron por infertilidad de algunos aos de duracin o que acudieron a la
consulta con himen intacto embarazadas, ya que sus parejas sexuales han
eyaculado fuera de la vagina y sus espermatozoides logran alcanzarla, pasar a
las trompas y fertilizar vulos que se desprendieron durante la ovulacin. El
dolor que presentan estas pacientes, puede ser tolerado por mucho tiempo,
causando ansiedad y temores, que con el tiempo originan vaginismo. El
diagnstico suele realizarse durante la adolescencia cuando es posible
encontrar un anillo himenal rgido o apretado al intentar colocarse un tampn
vaginal o iniciar el coito.

El vaginismo es la contraccin involuntaria recurrente o persistente de los

msculos perineales que rodean al tercio ms externo de la vagina cuando se
intenta la penetracin vaginal con el pene, dedo, tampn o espculo y, aunque
los trastornos mdicos muy rara vez lo ocasionan, cuando existe debe
descartarse la imperforacin parcial del himen (Figura 5).

HIMEN IMPERFORADO

Las anomalas en la perforacin del himen son frecuentes porque es la

estructura ms variable de los genitales, sin embargo, la nica anomala real
es el himen imperforado y es la ms grave. La falta de comunicacin
vulvovaginal puede pasar inadvertida y al aparecer las primeras
descamaciones mucosas se depositan en la vagina, provocando inicialmente un
hidro-mucocele o mucocolpos, y si se llena la cavidad uterina ocasiona el
hidrometrocolpos. Esto se manifiesta clnicamente como una membrana
delgada y brillante que protruye o no en el introito; la vagina se distiende y si
las secreciones son abundantes puede llenar la pelvis, producindose un
abombamiento del himen de color azulado. A menudo la nia presenta dolor
hipogstrico con exacerbaciones mensuales; debe distinguirse la imperforacin
del himen con un tabique transverso, que puede estar localizado a diferentes
alturas de la cavidad vaginal. Al producirse la menarca, la sangre se acumula
en la vagina, no se exterioriza, (criptomenorrea o menstruacin oculta) y si no
se evacua se producir hematometra por acumulacin de sangre en el tero,
puede alcanzar la cavidad plvica a travs de las trompas de Falopio y no es
raro observar implantes peritoneales de endometrio. El hematocolpos es
diagnosticado despus de la menarca, en adolescentes con amenorrea
primaria, dolor plvico crnico cclico de creciente intensidad y se presenta
como una membrana de color prpura, ocasionado por la sangre que se va
acumulando progresivamente hasta provocar un hematocolpos creciente y
acumulativo que dilata y distiende la vagina; el tero se desplaza hacia arriba
y el himen queda abombado, violceo y a tensin (Figura 5). La imperforacin
himenal requiere la apertura del orificio para evitar muco o hematocolpos,
endometriosis y adenomiosis. Su tratamiento es el vaciamiento del
hematocolpos para lo cual se aconseja una incisin en cruz del himen dejando
un drenaje para evitar el cierre, o mejor realizar una incisin circular o
himenectoma, con sutura en corona para evitar la hemorragia, que suele ser
profusa. No se recomienda la sola puncin del himen ya que se puede volver a
cerrar o infectarse, transformando lo que era un hematocolpos en un
piocolpos.

El diagnstico de imperforacin del himen es relativamente sencillo. Hay que

diferenciarla de las sinequias vaginales (Figura 7), de los tabiques transversos
completos de vagina, sobre todo con los de localizacin baja y de la atresia
vaginal. Puede confundirse con plipos, que regresan espontneamente a lo
que cesa la hiperestrogenemia posnatal.

El urter ectpico, es una malformacin congnita en la cual el urter termina

en la bveda vaginal o en el vestbulo, y se puede confundir con la
imperforacin del himen (Figura 8).
En algunos libros de texto, el himen imperforado es considerado una anomala
congnita.

LESIONES ADQUIRIDAS

Las anormalidades adquiridas del himen obedecen generalmente a abuso

sexual o traumatismo (Figuras 9 a y b). El cuadro de abuso sexual agudo suele
producir abrasiones, laceraciones, hematomas, transeccin del himen, eritema
vulvar e irritacin; mientras que en el abuso sexual antiguo se puede encontrar
heridas cicatrizando o cicatrices, eritema, remanentes himenales, escaras y
transecciones que pueden cicatrizar en forma de V o de U. Los traumatismos
de la regin vulvar, leves o severos pueden interesar al himen; es frecuente la
cada a horcajadas en las nias, produciendo lesiones perineales con heridas,
desgarros graves y hematomas que deben ser reparados, suturados o
drenados, generalmente se necesita sedacin o anestesia general para una
buena evaluacin de las pacientes y su tratamiento. Igualmente pueden
producirse en bicicletas, durante algunos tipos de ejercicios o montar a caballo.
Los quistes del himen, los vaginales y periuretrales, usualmente son del tipo de
inclusin epidrmico; la mayora se resuelven espontneamente a los tres
meses despus del nacimiento; si persisten y producen sntomas deben ser
marsupializados, previa confirmacin diagnstica con ecografa transperineal,
es recomendable realizar una citoscopia concomitante para descartar un
divertculo uretral. En el captulo que corresponde a enfermedades de la vulva
de la segunda edicin del libro de Novak se incluye a los quistes del himen y
del cltoris como variedades de los quistes del conducto de Wolff.

Las lengetas o colgajos en el himen son comunes, trozos pequeos de tejidos

himenales, que cuelgan desde el himen, la mayora regresan
espontneamente, pero si la lesin se hace sintomtica o sangra, debe ser
extirpada para asegurarse de que no hay malignidad y eliminar los sntomas
(Figura 9c).

Aunque las afecciones causadas por hongos, tricomonas, clamidias o

gardnerella vaginalis y las ocasionadas por virus como los del papiloma
humano, moluscos contagiosos o virus del herpes simple generalmente ocurren
en vagina y vulva, lgicamente deben afectar al himen, pero a menudo no son
reportadas aisladamente en esa localizacin; sin embargo, parece que son
incluidas dentro de las llamadas vestibulitis, vaginitis o vulvitis. Es lgico
suponer que estas y otras afecciones pueden producir prurito en la regin
correspondiente al himen, que las pacientes son incapaces de referir a esta
estructura y lo generaliza a la regin. Sin embargo, el vocablo himenitis
aparece en diccionarios mdicos. El himen, como la vulva, pudieran ser objeto
de picaduras de insectos o serpientes; nosotros hemos observado picadura de
insecto causando leishmaniasis vulvar (Figura 9 d) y una reaccin vaccinal de
localizacin vulvar e himenal en una adolescente con prurito vulvovaginal
causado por candida albicans que haba sido vacunada en el hombro con la
vacuna antivarilica. Se presume que hubo una autoinoculacin en el sitio de
las lesiones producidas por el rascado intenso ya que al mejorar qued una
cicatriz similar a la del hombro, producto de la escarificacin con la vacuna
(datos no publicados).
Ha sido reportado condilomatosis del himen principalmente en pacientes o
nias que han sido abusadas sexualmente. Esta afeccin y las lesiones
atribuidas al virus del papiloma humano (VPH) de la regin vulvo-perineal,
conocidas como lesiones intraepiteliales vulvares y vaginales, pueden tener
asiento primario en el himen o alcanzarlo por extensin, pero son pocas veces
reportadas all.

Por otro lado, los cnceres de la regin vulvar son raros, los mucinoides y
neuroendocrinos lo son ms raros an. Las lesiones malignas primarias o
metastticos del himen, prcticamente son inexistentes, sin embargo, se ha
reportado una lesin caracterizada por una arquitectura velloso glandular y
epitelio tipo mucinoso con diferenciacin intestinal, con clulas caliciformes y
directa aposicin del tumor al epitelio superficial que se desarroll en el himen
de una mujer de 64 aos; pero no se pudo identificar si su sitio de aparicin
fue de novo o del epitelio escamoso.

VIRGINIDAD Y ABUSO SEXUAL

Antes de hacer algunas consideraciones sobre este tema se establecern

algunas definiciones bsicas:

Asalto sexual es un trmino generalmente usado para describir contacto

manual, oral o genital de una persona con los genitales de la vctima sin su
consentimiento, mientras que la vejacin es una forma no coital de asalto
sexual. Como violacin se conoce al acceso carnal a toda mujer, a menor de 12
aos, a persona privada de razn o sentido y que no pueda resistir, empleando
la fuerza o intimidacin. Este delito se agrava si el hecho produjera un dao
grave o si el que lo ocasionara fuese hermano, tutor, pariente o intervienen
ms de dos personas.

Las formas coitivas de asalto sexual incluyen "incesto y violacin; para

algunos autores la fuerza no es elemento necesario para argumentar o
convencer. Es decir, que el incesto (relacin carnal entre parientes) voluntario
es incluido en la definicin y es penalizado de la misma manera en algunas
regiones de EE.UU.

La violacin tiene tres componentes bsicos: a) los genitales del perpetrador

deben tener contacto con los de la vctima (conocimiento carnal), b) debe
haber sido consumado en contra de la vctima y c) debe haber un elemento de
compulsin. No es una ofensa solo cometida por hombres en contra de
mujeres; estas pueden violar a un hombre. En algunas localidades se toma en
cuenta el grado o extensin del contacto sexual, para ser considerada como
una violacin. En muchas regiones se requiere la penetracin sola, explicitando
la necesidad de eyaculacin. En otras, la colocacin del pene entre los labios
mayores, pero no en la vagina, representa un caso de violacin. La laceracin
del himen puede no ser un prerrequisito para el cargo de violar, aunque en
algunos sitios se requiere que la vctima sea casta. Una restriccin comn es
que la vctima no sea esposa del perpetrador y en otros lugares debe haber
existido un testigo ocular.

Las acciones que se producen a consecuencia de violacin, estupro, rapto y

abuso deshonesto, cuando no ocasionen la muerte de la vctima o lesiones
gravsimas, son consideradas como delitos de instancia privada. En algunos
pases, el estupro consiste en la violacin de una menor, entre doce y quince
aos de edad, mediante el engao o abuso de confianza, con ausencia de
violencia. El trmino de abuso deshonesto importa todo acto libidinoso o
impdico sin coito anal o vaginal, utilizando la fuerza o intimidacin.

Generalmente se presume que el violador es un sujeto del sexo masculino,

pero para el Cdigo Penal Venezolano, este puede ser masculino o femenino.
Los delitos contemplados en el Ttulo VIII, tipifican y sancionan los Delitos
contra las buenas costumbres y buen orden de las familias. El captulo I es el
de la violacin, de la seduccin, de la prostitucin o corrupcin de menores y
de los ultrajes al pudor; en el II se contempla el Rapto, mientras que el III
es de los corruptores. Los captulos V y VI tratan del Adulterio y la Bigamia
respectivamente. Como se observa, son transgresiones que vulneran la
libertad personal sexual como la violacin o atentados al pudor.

VIRGINIDAD: CREENCIAS Y COSTUMBRES

A la apariencia del himen sin signos de desgarro o desfloracin se le ha

asignado incorrectamente como un smbolo de virginidad. En otras culturas se
ha sealado que si una mujer tiene el himen roto significa que es muy
deseada, cotizndose mejor si comprobaba su fertilidad con la presencia de
un hijo; pero otras creen que conservar la virginidad es primordial. En el
imperio Inca, por ejemplo en hombres y mujeres de baja escala social, no se le
daba importancia a esta condicin.

En algunas regiones africanas se practica la infibulacin a las nias entre 2-8

aos - colocacin de un anillo u otro obstculo en los rganos genitales para
impedir el coito-, como manera de preservar la virginidad. La clitoroidectoma
y cierre permanente de la vagina, la han realizado sin anestesia, curanderas y
parteras, dejndoles una pequea abertura para la salida de la sangre
menstrual y la orina. La vagina se seccionar con cuchillo despus del
matrimonio o antes del parto.

Molina-Vilchez en una monografa sobre La menstruacin en la mitologa y la

tradicin way, narra, que estos aborgenes tuvieron problemas porque no
podan reproducirse ya que las hembras estaban provistas de dientes en sus
vaginas y los hombres que intentaban copular con ellas eran mutilados en sus
penes. En su relato cuenta que un joven indio se enamor de una atractiva
mujer llamada Warunka, que acuda a bailar y baarse en el mar durante las
tarde. El pretendiente prepar unas flechas con una bola de fibras vegetales
dura y fuerte y un atardecer fue tras la doncella, la que al iniciar el baile,
levant una de sus piernas, ense sus dientes y la flecha despedida cort
los dientes de ella y la de todas las mujeres.

CURIOSIDADES

Existen dos trminos que se relacionan a cirugas de plastia vaginal; la

himenoplastia y la vulvoplastia que son ofrecidas por diferentes medios de
comunicacin social a mujeres como complemento a las cirugas de
reconstrucciones faciales, mamarias y abdominales o como ciruga reparadora
del himen en mujeres que ya han tenido actividad sexual y contraern nupcias
en corto tiempo y que en la mayora de los casos han negado actividad sexual
previa.

El himen artificial es un tipo de prtesis creada para simular un himen intacto,

fabricado de plstico o albmina de aproximadamente 5 x 7cm, cubierto por
uno de sus lados de una tinta rojo-obscuro, que deja escurrir unas pocas gotas
de sangre durante el coito. Se ha utilizado en algunos pases para preservar
el honor de la joven o de su familia. Este dispositivo produjo enojo en Egipto
porque segn algunos encuestados poda incentivar la prostitucin (Figura 10).

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Apartado 20081, San Martn.
Caracas Venezuela
Telfono: (+58-212) 4515955
Fax: (+58-212) 4510895
ValoracinMdicoLegaldelHimen
MasallDelHimen...ElHimenDilatable
El Himen

El himen es un tabique membranoso, algo rgido formado por tejido conectivo firme y
cubierto a ambos lados por un epitelio escamoso estratificado, que en la mujer virgen
oculta parcialmente al orificio vaginal. Entre las 2 superficies mucosas del himen hay una
lmina de tejido conjuntivo denso bien desarrollada, provisto de abundantes vasos
sanguneos; frecuentemente tiene forma anular o semilunar, pero puede ser cribiforme.

Independientemente del tipo, el himen ofrece las siguientes relaciones: la cara inferior o
externa es convexa y se corresponde con los labios menores; su cara superior o interna,
mira hacia la cavidad vaginal. El borde, que circunscribe el orificio himenal es libre y
delgado, rara vez liso, por lo comn es ms o menos festoneado o dentellado. La base,
llamada tambin borde adherente, est implantada en la lnea de unin vulvovaginal,
separado de las formaciones labiales por un surco circular; el surco vulvohimenal, el cual
est interrumpido en diversos sitios por pequeas bridas que circunscriben entre s una
serie de pequeas depresiones, que corresponden a las fositas vulvohimenales.
El himen tambin ha sido considerado por otros como una membrana cutaneomucosa,
con doble banda de epitelio escamoso no queratinizado, entre las cuales existe tejido
conectivo laxo con abundantes vasos sanguneos y linfticos, terminaciones nerviosas,
numerosas fibras elsticas y escasos haces musculares lisos. No existen glndulas
propias, aunque pueden identificarse restos de la porcin terminal del conducto de
Gartner que corresponden a vestigios del conducto mesonfrico.

La morfologa externa del himen de la mujer adulta, puede variar extraordinariamente,

siendo lo habitual que tenga forma anular con un orificio ms o menos redondeado en su
centro. Al separar los labios se aprecia una excavacin, que es el vestbulo. En l se
encuentra el orificio vaginal y por delante de este el meato urinario. Con la actividad
sexual y partos los desgarros del himen dejan unas carnosidades que se observan en el
introito conocido como carnculas mirtiformes o himenales; restos, que han sido
considerados errneamente como demostracin de prdida de la virginidad.

Himen durante el desarrollo de la mujer

Desde el nacimiento las concentraciones de FSH se encuentran en niveles ms altos en

las nias que en los nios. Los estrgenos circulantes en la sangre de las recin nacidas,
provienen de la madre y la placenta, tienen que volverse hidrosolubles por
glucuronidoconjugacion heptica para que puedan ser eliminados por los riones; por lo
tanto, en casos de funcionalismo renal o heptico alterados, se disminuye su eliminacin,
persistiendo altas concentraciones en sangre.

La presencia estrognica en la recin nacida explica que 2-3 das despus del nacimiento,
sobrevenga una tumescencia mamaria en el 80% de ellas, que alcanza su mxima
expresin a la 2 semana de vida. En esta etapa del desarrollo de la nia, la vulva se
presenta congestiva, los labios mayores engrosados, turgentes, rojos o ligeramente
cianticos, dejan ver los labios menores, el cltoris, el orificio uretral y el himen. La mucosa
del vestbulo se nota rosada y turgente. En ocasiones el himen es denso, sus bordes se
tocan y si son muy gruesos y alargados hacen protrusin y cubren al meato uretral,
caractersticas que pueden persistir hasta los 2 aos de edad. Puede existir una mucosa
redundante que se presenta como una lengeta que sale en el introito, sin alguna
significacin patolgica, llamada apndice himenal. Su orificio generalmente central
mide aproximadamente medio centmetro; pero puede haber variaciones: en ocasiones
existen 2 o ms orificios. Raramente no est perforado y constituye el himen imperforado.

Durante la primera infancia el himen es delgado y su orificio llega a medir 0,5cm; es tal el
adelgazamiento que personas inexpertas pueden emitir errores diagnsticos como
suponer su ausencia.

Una de las formas de examinar el himen, en esta etapa, es mediante la maniobra de

Capraro, que consiste en colocar a la nia en posicin supina y traccionar los labios
mayores de adelante hacia atrs y de atrs hacia adelante, lo que permite la apertura y
mejor visualizacin del orificio y la entrada de la vagina. De esta forma, separando los
labios y presionando suavemente con el dedo a la horquilla en la entrada del vestbulo los
pliegues del himen se despegan y permiten ver la mucosa vaginal rosada y
abundantemente cubierta de mucosidad cervical que se derrama por orificio himenal
sobre la vulva.
Ms tarde, en la infancia tarda, cuando el monte de Venus y los labios mayores se
rellenan de un suave tejido adiposo, el orificio himenal llega a medir 0,7cm.

El primer signo histolgico de estrogenizacion consiste en el crecimiento del epitelio

vaginal en el tercio distal de la vagina que luego se vuelve multiestratificada, lo que
corresponde al inicio de la etapa puberal en la cual el himen se engruesa, el vestbulo
pierde su coloracin roja, para volverse rosado. En esta etapa y bajo la influencia de los
estrgenos, el himen se transforma, se hace ms grueso, elstico, toma cuerpo y su
orificio llega a medir 1 cm aproximadamente y es cuando, en muchos casos y con motivo
de la ausencia menstrual (criptomenorrea), se realizan los diagnsticos de su
imperforacin.

Transcurrida la adolescencia y si no se ha iniciado la actividad coitiva, la vagina est

parcialmente ocluida por el himen. No puede afirmarse con un simple examen fsico que
una adolescente o mujer adulta ha tenido coitos o alguna otra experiencia sexual;
aproximadamente la mitad de las mujeres tienen sangrado durante la primera relacin
sexual, pero tampoco es fiable reconocer que una mujer no haya tenido relaciones si
aparecen algunas manchas sanguneas despus de un coito.

Una mujer puede no rasgar su himen durante masturbacin, colocacin de tampones u

vulos e incluso con el coito ya que su elasticidad permite estirarse sin romperse, algo
parecido a lo que se ha llamado himen complaciente, de esta forma no se es virgen
porque se tenga el himen intacto. Con la utilizacin de juguetes sexuales o cuando se
buscan diferentes posiciones para el coito, el himen puede rasgarse nuevamente y
sangrar, lo mismo ocurre con penes muy grandes o gruesos en relacin a parejas
anteriores.

EL HIMEN DILATABLE, HIMEN ELSTICO O HIMEN COMPLACIENTE...

Uno de los elementos que cobra jerarqua mdico-legal y jurdica en la Peritacin del
abuso sexual es el examen de las lesiones que pudiesen observarse en el Himen toda
vez que a ste se lo considera como " una verdadera barrera anatmica y Frontera
jurdica" en la comisin del delito. De hecho, la existencia de un desgarro
implica necesariamente el traspaso de la membrana himeneal, ya sea por acceso carnal ,
o por la introduccin de cualquier otro objeto. Sin embargo, existen situaciones mdicas
fsicas, esencialmente anatmicas, que complican esta tarea y en las que la conjetura
final ser el resultado de una compleja evaluacin que ir ms all del mero plano del
examen fsico. Este es el caso particular de un verdadero acertijo medicolegal: el himen
elstico. Esta variedad de himen, tambin llamado complaciente, dilatable, distensible o
elstico, debe su nombre a una caracterstica funcional y exclusiva de su tipo: la
elasticidad, por la cual se diferencia de otros tipos de hmenes y que le permite
permanecer ntegro, an luego de haber existido acceso carnal.

Antecedentes

Histricamente el himen elstico ha despertado el inters de muchos autores, basando

subxistencia en el hecho de que haban observado integridad himeneal en mujeres que
ya haban iniciado vida sexual y an, con antecedentes de abortos.

Es as que Laccasagne, en su Compendio de Medicina Legal, relata: " En algunos casos

los contactos no son penosos, carecen de dolor y hemorragia. Es una elasticidad
fisiolgica de las partes. Entonces los amantes o los esposos, se figuran que las mujeres
no son vrgenes".
En relacin con este tema y por su propia experiencia, Laccasagne afirma que en abortos
de pocos meses, el embrin o el feto puede pasar por el canal vaginal sin romper ciertos
hmenes muy extensibles.

Aos antes, Hoffman. E., en su libro de Medicina Legal, seala la versin emitida por
Velpeau, Luschka cuando afirman que: "el himen que posee una estructura fibrosa y an
musculosa es muy extensible".

Ms contemporneamente, Jorge Morn en su libro de Medicina legal, dice: " El primer

coito y en ciertas casos el coito reiterado no provocan siempre el desgarro de esta
membrana. Depende de dos factores:

Resistencia

Elasticidad: le permite dejar pasar al pene sin desgarrarse".

Se refiere a otros autores cuando aporta la experiencia de Porent- Duchatent y Taylor.

Estos habran publicado un trabajo en el que afirmaban la existencia del himen elstico en
base a la observacin de cierto nmero de prostitutas, que a pesar de una prctica sexual
activa y frecuente, presentaban hmenes intactos.

En la actualidad, Gisbert Calabuig en su Tratado de Medicina legal y Toxicologa, en

referencia a la morfologa del himen, dice: "En cuanto a la consistencia del himen se
observan sensibles diferencias de unos casos a otros, incluso entre distintas zonas de la
membrana. A este respecto hay que sealar que las columnas vaginales en especial la
posterior, se prolongan sobre el himen al que refuerzan a nivel de la lnea media. En
general, la consistencia y elasticidad de esta membrana son reducidas, lo que explica su
desgarro con ocasin de la primera cpula. Pero hay hmenes carnosos, tendinosos y
hasta cartilaginosos, como en las vrgenes de edad (Thoinot), que ofrecen gran
resistencia a la penetracin del miembro viril, y en contraste con stos, hay
hmenes elsticos y dilatables que permiten el paso del pene sin desgarrarse (hmenes
complacientes como se les ha llamado grficamente)."

Algunas nociones anatmicas, histolgicas y fisiolgicas

Para poder comprender la anatoma y fisiologa de un himen elstico, en

principio, debemos establecer lo que mdicamente definimos como himen. Hablamos de
himen cuando nos referimos a la membrana incompleta que se inserta en el lmite
respectivo de unin del conducto vaginal y la vulva. En condiciones habituales, esta
membrana adopta diferentes aspectos, se trate de una mujer virgen, de aquella que ya ha
iniciado vida sexual o que ha tenido un parto, en lo que se convino en denominar
respectivamente y de un modo clsico, "himen ntegro", "himen deflorado-desgarrado", o
con "carnculas mirtiformes". Las diferencias anatmicas particulares entre ellos son
sensiblemente marcadas y han sido representadas en forma esquemtica, tal como lo
podemos observar en el siguiente dibujo:
(Cuadernos de Medicina Forense. Ao 2, N1, Pg.27-32. Mayo 2003)

EL ENFOQUE MEDI COLEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELSTICO

Histolgicamente el himen est constituido por un esqueleto conjuntivo- fibroelstico,

ricamente vascularizado e inervado, que se encuentra recubierto por mucosa. Esta capa
fibroelstica vara extraordinariamente en cuanto a su desarrollo y es la responsable de la
consistencia y elasticidad del mismo (complacencia).

La presencia de una mayor cantidad de fibras elsticas en su composicin, le aporta una

gran flexibilidad. Fisiolgicamente esta condicin hace que durante las primeras y
sucesivas relaciones sexuales, el orificio himeneal se dilate lo suficiente como para poder
admitir la penetracin peneana con facilidad, sin producir lesin himeneal y por lo tanto,
conservar as, sus caractersticas de integridad hasta el primer parto. De ocurrir estas
circunstancias estamos, por definicin, en presencia de un himen complaciente.

Diagnstico mdico-legal y sus consideraciones

En varias oportunidades diversos autores, han realizado descripciones morfolgicas

muy dispares, tendientes a poder protocolizar desde un punto de vista clnico, el
diagnstico mdico-legal del himen elstico. La discusin que plantean gira en torno a dar
una mayor relevancia al tamao del orificio himeneal, como al dimetro de la orla
himeneal, ambas potencialmente capaces de admitir la penetracin peneana. Se
desprende de esta lectura entonces, que claramente estos autores, siguiendo un
sentido esttico, circunscriben su diagnstico a la descripcin de elementos puramente
anatmicos, dejando de lado el carcter funcional que define a esta entidad.

Es por ello, que basndonos en nuestra experiencia decimos que sin desmerecer la
importancia que revisten estos hallazgos himeneales, el diagnstico de elasticidad
himeneal, necesariamente deber incluir el estudio de los parmetros funcionales del
himen para que pueda ser considerado completo y correcto. Para poder cumplir con esta
finalidad se emplea habitualmente una maniobra que se descompone en dos tiempos.
(Ver esquemas A y B)
(Cuadernos de Medicina Forense. Ao 2, N1, Pg.27-32. Mayo 2003)

EL ENFOQUE MEDICO LEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELSTICO

El primer tiempo consiste en efectuar una traccin de los labios mayores vulvares
(maniobra de las riendas) que conjuntamente con el ejercicio de una presin abdominal
positiva por parte de la examinada, permite desplegar el himen. En este estado, el
examinador podr visualizar detenidamente las caractersticas anatmicas descriptivas,
pero fundamentalmente apuntar a observar la dilatacin del orificio himeneal., el que
deber alcanzar un dimetro compatible con las dimensiones de un pene en ereccin En
un segundo tiempo, de fracasar el objetivo anterior , se efecta la comprobacin de la
elasticidad colocando un hisopo o sonda metlica de forma tal, que presione la pared
posterior del himen. Como resultado, podemos enfrentarnos a dos situaciones:

Que despierte dolor o molestia, situacin en la que el examinador deber

suspender toda accin considerando, que por regla general, "el himen avisa
cuando el dolor provocado por una maniobra determinada puede llegar a
lesionarlo"

Que no exista ninguno de estos sntomas y que a consecuencia de ello, se pueda

continuar con un tacto digital, circunstancia que permitir comprobar
semiolgicamente entonces, la existencia de una elasticidad mayor del tejido
himeneal.

Finalmente, a modo de resumen y en circunstancias de encontrarse frente a la sospecha

de himen complaciente, el accionar mdico deber girar en un trpode diagnstico:
 1. Una anamnesis cuidadosa que refiera antecedentes de acceso carnales previos,
con ausencia de dolor y hemorragia poscoital

2. Existencia de un himen ntegro. El hallazgo de una mnima lesin himeneal

descarta al diagnstico, invariablemente.

3. Comprobacin de elasticidad himeneal a travs de resultados positivos en las

maniobras dirigidas a tal fin.

Sin restarle importancia a todo lo expresado en los prrafos anteriores, cabe destacar en
este punto, que nicamente la certeza diagnstica puede establecerse mediante la
biopsia del tejido himeneal, en cuyo informe histopatolgico respectivo, surja la presencia
de un gran componente elstico. An as, no es aconsejable su prctica en razn de
tratarse de un mtodo quirrgico cruento, con potenciales complicaciones mdicas.
Muestra fotogrfica de la imagen colposcpica de un Himen complaciente

(Cuadernos de Medicina Forense. Ao 2, N1, Pg.27-32. Mayo 2003)

EL ENFOQUE MEDICO LEGAL EN EL DIAGNOSTICO DEL HIMEN ELSTICO.

VIRGINIDAD: CREENCIAS Y COSTUMBRES

A la apariencia del himen sin signos de desgarro o desfloracin se le ha asignado

incorrectamente como un smbolo de virginidad. En otras culturas se ha sealado que si
una mujer tiene el himen roto significa que es muy deseada, cotizndose mejor si
comprobaba su fertilidad con la presencia de un hijo; pero otras creen que conservar la
virginidad es primordial. En el imperio Inca, por ejemplo en hombres y mujeres de baja
escala social, no se le daba importancia a esta condicin.

En algunas regiones africanas se practica la infibulacin a las nias entre 2-8 aos -
colocacin de un anillo u otro obstculo en los rganos genitales para impedir el coito,
como manera de preservar la virginidad. La clitoroidectoma y cierre permanente de la
vagina, la han realizado sin anestesia, curanderas y parteras, dejndoles una pequea
abertura para la salida de la sangre menstrual y la orina. La vagina se seccionar con
cuchillo despus del matrimonio o antes del parto.

Molina-Vilchez en una monografa sobre La menstruacin en la mitologa y la tradicin

way, narra, que estos aborgenes tuvieron problemas porque no podan reproducirse ya
que las hembras estaban provistas de dientes en sus vaginas y los hombres que
intentaban copular con ellas eran mutilados en sus penes. En su relato cuenta que un
joven indio se enamor de una atractiva mujer llamada Warunka, que acuda a bailar y
baarse en el mar durante las tarde. El pretendiente prepar unas flechas con una bola de
fibras vegetales dura y fuerte y un atardecer fue tras la doncella, la que al iniciar el baile,
levant una de sus piernas, ense sus dientes y la flecha despedida cort los dientes
de ella y la de todas las mujeres.
Medicina Legal de Costa Rica
versin ISSN 1409-0015

Med.leg.CostaRicavol.26no.1Herediamar.2009

Desgarro y escotadura congnita del himen. Su valoracin mdico

legal

Dr. Luis Alberto Kvitko *

* Profesor Titular de la Ctedra de Medicina Legal y Deontologa Mdica de la

Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Director de la Carrera
de Mdico Especialista en Medicina Legal de la misma Facultad y Universidad.
Fundador, ex Presidente y actual Secretario General Permanente de la
Asociacin Latinoamericana de Medicina Legal y Deontologa Mdica e
Iberoamericana de Ciencias Forenses.doctorkvitko@fibertel.com.ar

Resumen:

En el presente artculo se analizan conceptos claves para la valoracin mdico

legal de los delitos sexuales a travs de una revisin bibliogrfica que incluye
aspectos histricos, tcnicos y cientficos del tema. Principalmente se insiste en
la diferencia entre un desgarro del himen, ya sea antiguo o reciente y una
escotadura congnita, dada la importancia que esto supone dentro de un
proceso judicial. Se incluyen adems fotografas y figuras para aclarar e
ilustrar dichos conceptos y su adecuada valoracin.

Palabras clave:

Delitos sexuales, valoracin mdico legal, himen, ruptura reciente, ruptura

antigua, desgarro himeneal, escotadura congnita, carnculas himeneales,
acceso carnal.

Abstract:

In this paper it is analyzed key concepts for legal medicine valoration of sexual
crimes by a bibliographic review which includes historical, technological,
scientifical aspects of this issue. It is insisted the difference between hymen
rupture (old or recent) and/or congenital recess; because of the importance
that this carries in law procedures. Photographies and figures are included to
show these concepts and its optimal evaluation.
Key words:

Sexual crimes, legal medical valoration, hymen recent rupture, old rupture,
congenital recess, carnal access.

Desgarro o laceracin himeneal

Es fundamental tener presente que en las nias menores de seis aos, debido
a que el ngulo subpbico es muy agudo, resulta imposible por esta causa
anatmica la penetracin. Expresado de otra manera, dicho ngulo representa
una verdadera barrera sea.

A partir de los seis aos y hasta aproximadamente los once aos, la inmissio
penis puede lograrse, pero no obstante, se corre el riesgo de provocar lesiones
a nivel del perin o rectovaginales, pues en algunos casos la nia tiene
dimensiones de sus genitales reducidas.

En cuanto a la cantidad y lugar de ubicacin de las laceraciones himeneales, se

debe saber que dependen de la configuracin del himen, del espesor del
tabique as como de la particular resistencia que ofrece.

Un principio fundamental que jams debe dejarse de lado es que una

vez producido el desgarro himeneal, sus bordes o labios, cuando se
completa el proceso cicatrizal, no se unen en forma espontnea.

En este punto coincido plenamente con J. A. Gisbert Calabuig, cuando dice "Los
bordes del desgarro cicatrizan por separado, es decir, no se sueldan jams, por
lo que no se reconstituye en su integridad la forma anterior de la membrana,
la cual, por consiguiente, queda ya dividida desde entonces en un nmero
menor o mayor de colgajos, llamados carnculas himeneales".

En Colombia y Per, es muy frecuente que las jvenes que han sido
desfloradas acudan a gineclogos que les realizan la himenorrafia o "hilo de
oro", es decir, la sutura de/los desgarros. No obstante ello, la observacin
detenida del himen encontrar la cicatriz de dicha restauracin, de color
blanquecino, que podr ser fcil o difcilmente visible, de todas maneras
utilizando la luz de Wood se facilita el hallazgo y determinacin de su
existencia.

Al considerar la himenorrafia, Almeida Jnior y J. B. de O. e Costa Jnior, dice

que la preocupacin por mantener "la virginidad" es antigua, aunque dudosa
su solucin. Dicen que en "Etudo Histrico sobre a Polcia na Capital Federal,
del ao 1898, Elysio de Carvalho transcribe un oficio del intendente general
Aragao, que en el ao 1825 envi a un procurador pblico, solicitando
denunciara al autor de un anuncio publicado en el Dirio do Ro, del 22 de
agosto de dicho ao, destinado a las seoras casadas que quisieran pasar por
vrgenes, precisaba "se les aplica un nuevo remedio, de cuya aplicacin resulta
un nuevo himen, siendo su precio mediocre y su uso facilsimo, pues est
compuesto de un emoliente".

Gonzlez Torres dice "Debemos referirnos aqu a una prctica que

desgraciadamente se va haciendo cada vez ms frecuente y que si bien en s,
no constituye delito previsto y penado por los cdigos, es una inmoralidad:
hablamos de la sutura del himen practicada por cirujano para restituirle la
normalidad y ocultar una desfloracin anterior. Este acto quirrgico, hecho con
habilidad y tcnica, puede recomponer perfectamente o casi, el himen; es
practicado generalmente con miras al matrimonio, pero no debemos olvidar
que tambin sera posible practicarlo para dar la calidad de mujer honesta o
virgen a que se refieren los cdigos".

No coincido con V. Balthazard cuando dice: " que si no es posible cometer un

error en una mujer que ha tenido hijos, es posible la duda antes del parto, ya
que los desgarros del himen simulan las escotaduras congnitas de ciertos
hmenes virginales. La presencia de una cicatriz blanca que prolonga en el
himen una escotadura, demuestra que se trata en este caso de un desgarro;
pero la existencia de una cicatriz es excepcional".

"Agrega este autor: "En cuanto a los caracteres de las escotaduras congnitas
deducidos del pequeo nmero de colgajos, de su regularidad, de sus bordes
regularmente redondeados, son desgraciadamente falaces. Lo mismo ocurre
cuando existen desgarros incompletos del himen ya cicatrizados, en cuyo caso
la confusin es casi fatal con el himen virginal que presenta escotaduras
congnitas".

Y, no coincido, toda vez que nunca se puede confundir un desgarro en un

himen hasta ese momento virgen, con una escotadura congnita, pues los
caracteres morfolgicos de ambos son completamente diferentes, tal como
expongo precedentemente. En efecto, la escotadura es un accidente en la
conformacin anatmica himeneal, de origen congnito. En cambio el desgarro
es una alteracin traumtica.

Con respecto al desgarro provocado en el exacto lugar de asiento de una

escotadura, nunca lo he observado en mi experiencia, y por definicin, la
porcin correspondiente al desgarro jams podr evidenciar una cicatriz, en
razn de que los labios de un desgarro nunca se unen y sueldan, salvo que se
practique una himenorrafia.

Asimismo las caractersticas que este autor dice, "son desgraciadamente

falaces", en modo alguno resulta ser as, en virtud de que precisamente se
trata de las caractersticas que hacen al diagnstico de certeza de la muesca
congnita.
Por ltimo el mdico legista, con buen entrenamiento en este tipo de
exmenes, nunca confundir fatalmente una escotadura congnita con un
desgarro incompleto. Ello por las mismas razones que hacen al correcto
diagnstico diferencial entre desgarro, sea completo o incompleto, con
respecto a una escotadura o muesca congnita. A partir del himen virgen
(siempre que no se trate de un himen complaciente o de un himen dilatado) se
puede establecer la siguiente evolucin del mismo:

- La produccin del primer desgarro determina un himen lobulado.

- Los siguientes desgarros provocan carnculas himeneales.

- La vida sexual activa y/o el parto generan carnculas mirtiformes.

- Finalmente desaparecen las ltimas mencionadas y no queda la mnima

muestra del tabique himeneal, es decir, el himen desaparece completamente.

Ubicacin de los desgarros

Comparto el criterio que, a excepcin de la escuela medicolegal brasilera, es
unnimemente empleado en la ubicacin topogrfica de los desgarros
himeneales, ello es mediante el empleo del cuadrante horario que utilizara
inicialmente el gran Lacassagne.
Lesiones himeneales accidentales

Thoinot, al referirse a los desgarros del himen producidos por una causa
diferente del acto sexual puntualiza: "Los traumatismos accidentales
constituyen una causa discutida, pero real, de desgarros del himen. La mayora
de los autores opinan que la equitacin, el baile, la brusca separacin de los
muslos, no bastan para desgarrar el himen, y, por nuestra parte, creemos que
cuando se invocan tales causas para explicar una desfloracin es para ocultar
un origen mucho menos hipottico".

Contina Thoinot: "No ocurre lo propio en las cadas. Se concibe fcilmente

que una cada violenta de altura, con las piernas separadas y los genitales
chocando contra un cuerpo duro, sea capaz de lesionar los ltimos, el himen
inclusive. Se han presentado, sin embargo ejemplos en que nicamente el
himen se hallaba interesado, ofreciendo lesiones anlogas a las de
desfloracin. Hay ms an: existen algunos casos autnticos en que la sola
cada de nalgas o de pie, con las piernas separadas sin choque de los
genitales contra un cuerpo saliente capaz de lesionar directamente la vulva
ha ocasionado desgarros aislados del himen. Estos casos muy raros a la
verdad los ha reunido Nina Rodrgues, quien distingue las rupturas
accidentales del himen en las cadas con empalamiento, es decir, con choque
directo de los genitales, y las cadas sin empalamiento, es decir, sin choque
directo de estos rganos".

El trabajo citado por Thoinot, del ilustre maestro bahiano (Nina Rodrigues), fue
publicado bajo el nombre "Empalamento" y relataba algunos casos, que logr
reunir durante largos aos.

A mi juicio, si bien el mecanismo medicolegal de produccin del desgarro en

casos de empalamiento, con centro de injuria en la vulva, es absolutamente
idneo para tal fin, en la prctica debiera tratarse de un caso extraordinario
para que pueda producirse la laceracin himeneal.

O. Leers, citado por Thoinot, reuni veinte casos de lesiones accidentales por
cada o choque, en esta serie se trat de cadas sobre los genitales que fueron
comprimidos entre el plano seo de la pelvis y un objeto duro, sufriendo
contusiones de menor o mayor gravedad. En dichos casos se present un
hematoma de labios mayores y desgarro en los menores, presentndose
lesionada a menudo la mucosa del vestbulo y del cltoris.

Casper expresa: "En cuanto a su destruccin posible, por la equitacin, el

salto, el baile, etc., considerando el punto distante en que se halla, debe
rechazarse como una fbula, parecida a la que supone la adquisicin de la
sfilis, por la estancia en lugares excusados".

Como en otras consideraciones que realiz en cuestiones de sexologa forense,

el maestro de Berln, ya a mediados del siglo XIX, result ser una mente
privilegiada, adelantada a su tiempo.
Resulta muy interesante un trabajo de Isaac Freidemberg en el que dice:
"Himen roto es sinnimo de cpula en novecientos noventa y nueve por mil de
los casos afirmaba Devergie. Puede ser en que en la poca en que Devergie
sentenci tan categricamente, su afirmacin configuraba un canon
medicolegal inobjetable. Pero en la era actual, su afirmacin ya no representa
sino una aproximacin. Los accidentes de trnsito son cada vez ms frecuentes
y las lesiones vulvares e himeneales no son ya tan extraordinariamente
excepcionales. Principalmente las motocicletas son las que originan mayor
nmero. Nosotros hemos tenido oportunidad de intervenir en algunoscasos. En
todos ellos hemos extendido inmediatamente despus del alta el certificado
correspondiente. Ms an, indagbamos siempre si haba intervenido la
autoridad policial. Cuando no haba intervenido, hemos aconsejado levantar un
acta sumarial de dicho accidente o hacer la denuncia correspondiente. Esta
conducta evita y evitar en el futuro situaciones complejas".

Afranio Peixoto cita en su libro un caso de rotura del himen por prolapso
uterino, que se "exterioriz con violencia", como explica el mismo.

A su vez, Nuno Lisboa, citado por Hlio Gomes, refiere sobre un caso de
prolapso uterino en una mujer con himen complaciente, en la que el himen se
conserv integro.

Hlio Gomes cita un caso del Dr. Nilton Sales, quien examin a una menor,
cuyo himen haba sido roto merced a un puntapi que un individuo calzado con
zapatos le aplic en sus genitales.

El mismo Gomes dice que las maniobras impdicas con dedo/s, penes
artificiales, u otros objetos, pueden causar la desfloracin. Y agrega, aqu
debemos colocar aquellos casos en que mdicos inexpertos introducen un dedo
o el espculo en la vagina en pacientes vrgenes, provocando el desgarro.

Cicatrizacin del desgarro o laceracin

Casper cuando trata de las caractersticas de los desgarros, y las diferencias

entre los recientes respecto de los antiguos, con muy buen criterio afirma:
"Estas diferencias son muy importantes, y deben ser notadas, porque al
mdico legista se propone no slo la cuestin de la desfloracin, sino tambin
la de cundo ha tenido lugar".

Una vez provocado, el desgarro o laceracin himeneal se presenta con las

caractersticas de una lesin mucosa, con sus bordes o labios rojos,
sangrantes, edematizado y con infiltrado hemtico la zona perilesional. A partir
de los dos das puede aparecer una pequea coleccin purulenta en los bordes.
C. Simonin dice: "Es difcil diferenciar la sangre de la desfloracin de la sangre
menstrual. En los dos casos se encuentra en las preparaciones clulas
vaginales, aisladas o en placas, de forma poligonal, con ncleo bien visible, en
tarjeta de visita, conteniendo inclusiones de glucgeno.

Las clulas son menos numerosas en la sangre de desfloracin; adems sta

contiene ms fibrina (coloracin de Weigert) que la sangre menstrual".

Tardieu estableci una proporcin de setenta y siete por ciento de desgarros

completos frente a veintitrs por ciento de desgarros incompletos o parciales,
consignado que en las impberes la desfloracin suele ser incompleta mientras
que en las nbiles, es completa,

El mdico legista de Paris, famoso por su descripcin de los signos o estigmas

patognomnicos a nivel del pene en los pederastas activos adultos, hecho que
ha quedado registrado en la historia de la medicina legal como un verdadero
fiasco o producto de la fabulosa imaginacin creadora del autor, a mi criterio
vuelve a incurrir en un desacierto enorme, cuando publica esta estadstica y
formula esta interpretacin.

Y, tengo sobrado fundamento para afirmar lo que hago, en virtud de que, en el

caso de las impberes, por las caractersticas antomo-funcionales de sus
genitales externos, especialmente a nivel de sus hmenes, los desgarros de los
mismos se producen siempre que se intente la inmissio penis, pues ello acaece
muy fcil y rpidamente.

Thoinot considera la extensin y la forma del desgarro diciendo: "es completa

o incompleta, dividiendo en el primer caso el himen en toda su altura, desde el
borde a la insercin, e interesando la mucosa vecina vaginal o vestibular. En el
segundo caso divide parcialmente el borde libre, no interesando ms que una
parte mayor o menor de la altura de la membrana".

Este autor agrega: "Por excepcin, no se desgarra el himen a partir del borde
libre, sino que se desinserta de la vagina. Excepcionalmente tambin, no se
desgarra, sino que se perfora en su continuidad".

En mi experiencia jams he observado un solo caso de desinsercin de un

himen, as como tampoco de perforacin de la orla himeneal.

Vargas Alvarado dice: "La verdadera ruptura del himen debe llegar hasta
el borde de insercin".

C. Simonin consigna: "Los desgarros se seccionan completamente en la

membrana himeneal en toda su anchura, del borde libre al de insercin, y la
transforman en varios fragmentos o lbulos, de contornos angulosos,
separados por hendiduras profundas, agudas, no simtricas; la aproximacin
de sus bordes reproduce la forma primitiva del himen".
Coincido plenamente con el profesor costarricense, los desgarros
incompletos o parciales, que describen numerosos autores, se
presentan en casos de excepcin.

Lacassagne, al referirse a la evolucin de los desgarros, dice: "si el himen es

de consistencia y de estructura ordinaria, la reunin (soldadura) no es posible"

El proceso de reparacin del desgarro no se realiza como en las lesiones

cutneas, en las cuales se produce el enfrentamiento de los planos de seccin
espontneamente, por el contrario, hay una reparacin de cada uno de los
labios separadamente. Por esta causa, nunca es posible que se produzca la
soldadura o fusin de los labios de la laceracin, hecho que impide la
reconstruccin del himen. Expresado de otra manera, la reparacin no se
hace ad integrum, ya que se reparan nicamente los bordes del desgarro y
el mismo persiste.

En la bibliografa especializada se cuenta con la publicacin de un caso de

reconstruccin del himen en forma espontnea, informado por Asdrbal de
Aguiar, de Lisboa, quien lo public en las Memorias da Academia das Ciencias
de Lisboa, bajo el ttulo "Um caso de Bi-revirginaao espontnea". Este autor
refiere que "el proceso se hizo naturalmente gracias al siguiente conjunto de
circunstancias: abultado espesor del himen, existencia de exuberantes
prolongaciones de la columna vaginal posterior bifurcada, as como de las
rugosidades vaginales que funcionaron como verdaderos pilotes, erectos e
inmviles, la profundidad del himen mayor que la habitual, la ausencia de
lesiones infecciosas y la no ejecucin de otros coitos adems del que provoc
el desgarro". Agrega que de "cuatro mil trescientos casos de desfloracin
vistos por l, encontr apenas un porcentaje del 0,093% de reconstruccin
espontnea del himen, siendo necesario examinar a mil setenta y cinco
mujeres desfloradas para encontrar un caso".

Resulta harto claro que la conjuncin de numerosas caractersticas en un solo

caso, como el que relata Asdrbal de Aguiar, constituye un hecho
extraordinario, que confirma la regla, "el desgarro no se suelda
espontneamente".

Un recorrido bibliogrfico evidencia la disparidad de la cronologa evolutiva en

la cicatrizacin del desgarro himeneal. Veamos:

- Vibert anota dos das, hasta ocho y diez das.

- Devergie, Hofmann y Orfila de dos a tres das.

- Gandolfi y Lpez Gmez de tres a cuatro das.

- Carrera Palao, de tres a seis das.

- De Vencentiis, de tres a cuatro y de siete a diez das.

- Abarca Aguirre, Almeida Jr.- J.B. De O. e Costa, Gisbert Calabuig, Levit y
Puppo Touriz, cuatro das.

- Briand y Chaude, cinco a seis das.

- Giraldo Giraldo, de cinco a diez das.

- Dalla Volta y Snchez Prada, de cinco a doce das.

- Balthazard y Gonzlez Torres, entre cinco y quince das.

- Carrillo, seis das.

- Rodrguez Salgado, de seis a ocho das.

- Uribe Cualla entre seis y diez das.

- Nerio Rojas consigna una semana.

- Bonnet y Lacassagne, de siete a ocho das.

- Achaval, de una semana a veinte das.

- Canutto, Coutagne y Sydney Smith, ocho das.

- Borri-Cevidalli y Leoncini, Dambre, Legrand du Saulle y Tolmouche, de ocho a

diez das.

- Fournier y Piedelievre, de ocho a quince das.

- M. Devergie y Casper, de nueve a diez das

- Lancs y Snchez y colabs, doce das.

- Balthazard, Martnez Murillo y Pedro Mata, quince das.

- Lombroso y Tardieu, de quince a veinte das.

- Filippi, de quince a veinticinco das.

- Oswaldo Pataro, de tres a veintin das.

- Veloso de Frana, veinte das.

- Favero, Markus y Peixoto, Veiga de Carvalho- Marco Segre, veintin das.

- Barcos Velzquez, hasta sesenta das.

Esta dispersin en la evolucin cronolgica de los desgarros, ha sido
perfectamente aclarada por E. Vargas Alvarado y Flix Baudrit, quienes en su
trabajo realizado en el ao 1977, a travs del seguimiento del proceso de
cicatrizacin con estudios histolgicos, sobre muestras bipsicas seriadas, en
veinticinco casos pudieron establecer el siguiente cuadro evolutivo (cuadro N
1).

El estudio microscpico evidencia con grado de certeza que al dcimo da de

producido el desgarro, el mismo, completa su proceso de reparacin o
cicatrizacin y, ser exactamente igual a los diez das, diez semanas, diez
meses o diez aos.

De esta manera, el lmite de los diez das diferencia el desgarro

reciente respecto del de antigua data.

Por esta razn cuando en la prctica pericial, uno se encuentra con un

desgarro de antigua data, lo nico quepuede afirmar es que tiene ms de
diez das.

Realizar el diagnstico diferencial entre desgarro de reciente data y de antigua

data es un punto fundamental de toda peritacin en delitos sexuales. Ello en
virtud de que no pocas veces frente a una denuncia formulada por una mujer
que afirma haber sido virgen hasta el momento de ser accedida, el hallazgo de
un himen con desgarro de antigua data, en un examen practicado pocas horas
despus del hecho denunciado, se convierte en prueba indubitable de que lo
expresado por la mujer no es cierto.

En varios casos he tenido la oportunidad de que, hallazgos como lo referido

permitieron establecer al Juez interviniente la falsedad de la denuncia
realizada.

Escotadura Congnita

E. von Hofmann, al considerar el diagnstico de los desgarros, respecto de las

escotaduras congnitas, dice que hay que tener en cuenta "La situacin
generalmente simtrica de los mismos".

El mismo autor dice: "En un gran nmero de casos, el borde libre del himen,
cuando ste se pone tenso, representa una lnea circular elptica o semilunar;
ms en un nmero de casos, al menos igual, este borde es escotado o ms o
menos dentellado, circunstancia que tiene un inters forense especial, porque
semejantes escotes y dentellones, siendo variedades de la configuracin
natural, podran tomarse por traumticos".

Contina von Hofmann: "Las simples escotaduras del borde libre del himen son
frecuentes, encontrndose generalmente en la mitad superior, rara vez en la
inferior. Por un gran nmero de observaciones en cadveres de nias, nos
hemos convencido de que sobre todo el punto del himen en que el tercio
superior se une al medio, forma muy comnmente el sitio de escotes
congnitos y que stos en los ms de los casos son simtricos, hallndose uno
en cada lado. Esta situacin y posicin de los escotes congnitos,
deber tenerse en cuenta para distinguirlos de las cicatrices de
desgarros. La profundidad de semejantes escotes es variable; a veces afectan
slo el borde libre del himen, pero otras veces, y no muy raras, ocupan todo el
ancho del mismo hasta el punto de insercin, en cuyo caso tenemos una forma
frecuente, el llamado himen lobulado, que consiste, por regla general, en que
el tercio superior de cada lado del himen constituye un lbulo separado"-

Thoinot, al tratar los caracteres del borde libre del himen dice: "Si ste es a
veces igual o continuo, con frecuencia se ofrece tambin irregular y recortado
de muy diferente manera, formando muescas".

Contina: "Estas son tan pronto superficiales, no interesando sino hasta una
dbil profundidad el borde himeneal, como profundas, llegando a la insercin
de la membrana en la vagina Las muescas profundas dividen naturalmente la
membrana en varios lbulos o colgajos de volumen e importancia variables,
segn la profundidad de las muescas que les han dado origen (himen de
colgajos naturales, himen lobulado)".

Thoinot agrega: "Las muescas se disponen asimtricamente o simtricamente

alrededor del himen. Las muescas simtricas dividen a menudo el himen
labiado en cuatro lbulos, dos a la derecha y otros dos a la izquierda".

Finalmente, el mismo autor consigna: "La mxima de Hofmann es, pues,

cierta: decidir acerca del origen real de una muesca del himen es uno
de los problemas ms delicados de la Medicina Legal".

Strassman afirm que el diagnstico diferencial entre la escotadura congnita

y el desgarro himeneal "es uno de los ms difciles que el mdico legista
debe afrontar".

Este autor sostiene que, como elemento bsico para establecer el

diagnstico, se debe considerar como desgarros, solamente aquellas
soluciones de continuidad que lleguen hasta la pared de la vagina
(quiere significar el borde externo o de implantacin himeneal).

Hlio Gomes comparte el criterio de Strassman. No est dems insistir que el

autor de esta comunicacin tambin lo comparte parcialmente, toda vez que
los desgarros incompletos o parciales, que son, precisamente los que con suma
frecuencia, mdicos legistas no experimentados, o a veces por descuido,
confunden con una escotadura congnita. Por otra parte, el desgarro
incompleto es harto infrecuente, toda vez que se presenta entre el dos y el
cinco por ciento de los casos.
J. A. Gisbert Calabuig refiere: "Despus de la cicatrizacin de los desgarros,
tiene un gran inters para diferenciarlos de las muescas congnitas, que nunca
llegan a alcanzar el borde de insercin de la membrana".

El mismo autor dice: "Las muescas suelen ser varias, disponindose

simtricamente y adoptando un contorno redondeado; los desgarros tienen su
localizacin tpica, el contorno es anguloso y estn separados por incisiones
abruptas".

De igual manera, Patit dice: "Las escotaduras congnitas suelen ser

simtricas, no llegan a la pared vaginal y estn recubiertas por tejido
pavimentoso".

Roldn Retana, sobre una muestra de doscientos sesenta y tres casos

relacionados con delitos sexuales, al considerar las muescas dice: "Se
caracterizan por estar en cualquier zona del himen, no necesariamente
simtricas, en nmero de uno, dos o ms y lo ms importante es que no
llegan al borde de insercin, y su contorno es redondeado".

A partir de esta descripcin del maestro de Viena, realizada a mediados de la

segunda mitad del siglo XIX, la abrumadora mayora de los autores, al
ocuparse del tema de la violacin, y especialmente del himen y sus desgarros
as como del diagnstico diferencial entre stos y las escotaduras congnitas,
ha repetido su relato y afirman que un distingo fundamental, entre escotadura
y desgarro, es que la primera de ellos se diferencia por su simetra.,
denominando a esto, el "signo de Hofmann".

En mi experiencia, teniendo en cuenta una casustica de real importancia, de

un mil quinientos casos, he comprobado fehacientemente, que no existe
tal simetra, de manera tal que puedo afirmar categricamente que la
simetra ser siempre la excepcin, nunca la regla.

Resulta digno de destacar un hecho. As resulta ser, si bien es cierto que en la

gran mayora de los libros y trabajos publicados sobre el tema bajo examen se
incluyen pocas fotografas, toda vez que en la mayora de los casos se emplean
dibujos, no existe al menos en la vasta bibliografa que he tenido oportunidad
de leer durante ms de un cuarto de siglo- ninguna fotografa que evidencie
tratarse de un himen con escotaduras o muescas simtricas.

Por otra parte, en ningn caso he tenido la oportunidad de observar

una escotadura congnita que llegara hasta el borde externo o de
implantacin himeneal.

Bonnet al referirse a las caractersticas de la escotadura sealadas por

Hofmann: regularidad, nmero restringido y disposicin simtrica dice que, en
realidad, ninguno de estos caracteres permite una afirmacin segura y que la
profundidad de la muesca es el elemento de ms valor diagnstico.
Haberda, citado por Bonnet, as como por Thoinot: "Seala como signo capital,
que la solucin de continuidad que divide toda la altura de la membrana
himeneal (sic)" llegando hasta la pared de la vagina, no es congnita y s la
resultante de un desgarro".

Asimismo, la descripcin que realiza Hofmann del himen lobulado, interpreto

que resulta ser completamente antojadiza. En igual sentido, el himen lobulado,
de ninguna forma es un himen frecuente o tpico.

En igual sentido, tal como antes he expresado, al considerar la clasificacin de

hmenes de Thoinot, este autor, al tratar el himen lobulado, puntualiza con
claridad que estn unidos ambos lbulos por una comisura superior y otra
inferior, nunca separados por profunda cisura que llega hasta el borde externo
del himen.

Ver cuadros N 2 y 3 y grgico N 1 que muestran una sntesis del diagnstico

diferencial entre desgarro (de reciente y antigua data) y escotadura congnita
himeneal.
De conformidad con lo que he expresado, habida cuenta de mi
experiencia, debe corregirse esta serie de signos diferenciales en el
punto de la "ubicacin simtrica de las escotaduras o muescas
congnitas".

Finalmente se debe destacar una cuestin de fundamental importancia y

enorme trascendencia. En efecto, se trata de la muy frecuente confusin que
tienen numerosos mdicos legistas que realizan estos exmenes en casos de
denuncia de delitos sexuales. As resulta, toda vez que confunden la existencia
de una escotadura congnita con un desgarro incompleto.

Y esto es muy serio, habida cuenta que las consecuencias de ello pueden
significar que un inocente sea procesado por haber cometido una violacin (al
confundir escotadura con desgarro incompleto) y lo menos grave, que un
agresor sexual quede libre (al confundir desgarro incompleto con escotadura).

Recibido para publicacin: 09 de octubre del 2008. Aceptado: 27 de enero del

2009

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Asociacin Costarricense de Medicina Forense

Apdo. 187-3007 San Joaqun de Flores , Heredia Costa Rica
GINECO-SEXOLOGA FORENSE

DEFINICIN:
Es la rama de la medicina legal que estudia los problemas ligados al sexo, tales como los
vinculados a las parafilias, al aborto, a la reproduccin, al matrimonio, a la fecundacin,
a la impotencia.

DEFINICIN DE COITO:
Desde el punto de vista mdico-legal, el coito o acceso carnal es la penetracin del
pene, total o parcialmente, en la vagina o en el ano-recto, pudindose o no producir el
orgasmo, y no siendo indispensable la eyaculacin.

DESFLORACIN: es la ruptura de la membrana himeneal producida por la penetracin del

pene en ereccin. Excepcionalmente dicha ruptura puede deberse a la accin de un
traumatismo o a la accin de un instrumento o por penetracin de los dedos.
En la desfloracin se produce normalmente cierto desgarro, lo cual se manifiesta por
cierto dolor y sangramiento. Este signo (hemorragia) y aquel sntoma (dolor) son
generalmente discretos pero pueden tener variaciones desde el punto de vista
cuantitativo y cualitativo.

Variantes morfolgicas del himen:

1. Himen anular: la membrana presenta un orificio generalmente central.
Ocasionalmente puede ser excntrico.
2. Semilunar: la membrana presenta un orificio cuyo borde superior es de forma convexa
y el inferior tiene forma cncava.
3. Bilabiado: presenta una hendidura supero-inferior vertical que constituye el orificio
himeneal. 4. Cribiforme: la membrana presenta mltiples orificios homogneos.
5. Con puente o brida: el orificio vulvo-vaginal se encuentra atravesado por una banda
de tejido himeneal.
6. Biperforado: se observan dos orificios himeneales, generalmente simtricos.
7. En carena: el himen es de consistencia dura, cartilaginosa.
8. Imperforado: la membrana no contiene ningn orificio.
9. Agenesia del himen: hay ausencia de la membrana himeneal.
10. Complaciente: himen muy elstico, con orificio himeneal amplio, que permite el
paso del pene o del tacto bidigital sin producirse ningn desgarro ni molestia.

LOCALIZACIN Y DISTRIBUCIN DE LOS DESGARROS EN LA DESFLORACIN:

Se recurre a la representacin ficticia de una esfera de reloj y se procede a ubicarlos lo
ms fielmente posible a la realidad encontrada en el peritaje. Si el desgarro est en la
parte superior y central del himen se dice que el desgarro est a las 12; si es en la parte
opuesta, es decir, inferior y central se dir que el desgarro est a las 6 segn la esfera
del reloj.
DESFLORACIN COMPLETA: es aquella en la cual el desgarro se extiende desde el borde
libre al borde adherente del himen.
DESFLORACIN INCOMPLETA: es aquella en la que el desgarro que comienza en el borde
libre no llega hasta el borde de implantacin del himen.
Desde el punto de vista legal carece de importancia si la desfloracin es completa o
incompleta siempre y cuando el peritaje que se practique sea para comprobar el cuerpo
del delito en el cual est indiciada una sola persona.
DESFLORACIN RECIENTE:
1. Bordes del desgarro son vivos, irregulares, sangrantes, rojos tumefactos.
2. Los bordes del desgarro van cicatrizando por separado, no llegando a unirse jams por
segunda intencin.
3. Al afrontar los bordes desgarrados se reproduce la forma primitiva que tena el himen.
4. La profundidad del desgarro generalmente llega hasta el borde adherente.
5. La data que tienen es de hasta ocho das.
DESFLORACIN ANTGUA:
1. los bordes quedan ligeramente engrosados, de aspecto fibroso.
2. las partes distales de los bordes son anguladas.
3. la data es mayor a ocho das.
4. al cicatrizarse, los bordes se retraen queda una separacin o abertura entre los
mismos.
ESCOTADURAS CONGNITAS:
1. son bilaterales y simtricas.
2. presentan bordes redondeados u ondulados.
3. se presentan desde el nacimiento.
4. no tienen los bordes engrosados.
5. al tomar una muestra de tejido para la biopsia el estudio histopatolgico no
demuestra la presencia de tejido cicatricial.
EXPERTICIA MDICO-LEGAL GINECOLGICA.
1. La examinada debe acudir con el mandato del funcionario instructor competente.
2. El lugar y la forma del examen deben ser adecuadas.
3. Es indispensable la presencia de la enfermera y por prudencia mdica debe estar
presente la madre o el padre de la examinada, si es menor de edad.
4. Como perito, actuar con la ciencia del mdico, la veracidad del testigo y la
ecuanimidad del juez y ser objetivo en las apreciaciones.
VIOLACIN
Es el acceso carnal, es decir, penetracin del pene en la cavidad vaginal o ano rectal
por medio de violencias o amenazas
SIGNOS MDICO-LEGALES DE LA VIOLACIN:
1. Signos himeneales: la desfloracin.
2. Signos genitales:
a) Lesiones genitales
b) Signos de coito:
presencia de semen
pelos pubianos
contagio venreo
fecundacin
3. Signos erticos o de morbosidad: mordeduras, estigmas ungueales, etc., situados en
las zonas ergenas de las vctimas.
4. Signos de eliminacin o aniquilamiento de la vctima: desde un surco de
estrangulamiento hasta heridas, contusiones, quemaduras, etc. Estas lesiones tienen la
caracterstica de estar situadas en zonas vitales.
VIOLACIN PRESUNTA
An cuando el acceso carnal se realiza con el consentimiento de la vctima es
considerado un hecho punible si al momento del delito la vctima:
-no tuviese doce aos de edad
-o que no haya cumplido diecisis aos, si el culpable es un ascendiente, tutor o
institutor
-o que hallndose detenida o condenada, haya sido confinada a la custodia del culpable.
-o que no estuviere en capacidad de resistir por causa de enfermedad fsica y mental;
por otro motivo independiente de la voluntad del culpable o por consecuencia del
empleo de medidas fraudulentas o sustancias narcticas o excitantes de que ste se
haya valido.
VIOLACIN ANAL
En este tipo de violacin es importante determinar si hay signos de violencia reciente o
si la vctima tiene coito anal habitual.
En caso de haber violencia, el ano presenta las siguientes caractersticas:
Desgarro triangular
Desgarro de algunos pliegues anales
Desgarros rectoperineales
Hemorragias en las paredes del ano y del perineo
Los signos del coito anal habitual son los siguientes:
Borramiento de los pliegues radiados perineales
Relajacin del esfnter anal
Ano infundibuliforme
LESIONES EN LAS ZONAS PARA Y EXTRAGENITALES
1. Regin abdominal en su tercio inferior.
2. Glteos.
3. Cara interna de los muslos.
ASPECTO MDICO-LEGAL DEL PENE
1. Glande: edema inflamatorio y contusiones
2. Frenillo: ruptura reciente.
3. Prepucio: herida contusa, fisuras, edema.
4. Surco balanoprepucial: mordedura, secrecin vaginal, heces.
5. Vello pubiano: vello de la vctima, hierba, heces, secrecin o sangre vaginal.

ACTOS LASCIVOS VIOLENTOS

Son aquellos actos consistentes en manoseos, caricias o tocamientos que realiza el
sujeto activo con la finalidad de conseguir la excitacin de la lbido, sobre otra persona,
que no van dirigidos a realizar el acto carnal.

Violencia y abuso sexual contra la mujer: Evaluacin mdico legal y clnico

teraputica de la mujer agredida fsica y/o sexualmente

Jos Luis Pacheco De La Cruz (1), Percy Pacora Portella (2), Nancy De La Cruz
Chamilco (3), Noelia Daz Cubas (4)

Introduccin

La violencia contra la mujer (VCM) se define como cualquier acto de agresin o abandono
hacia la mujer que produzca o pueda producir daos o sufrimientos psicolgicos, fsicos o
sexuales en la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coercin o la privacin
arbitraria de la libertad, tanto en la vida pblica como en la privada. La VCM comprende
tambin la violencia fsica, sexual y psicolgica que se produce en el seno de la familia y
en la comunidad en general, incluidas las palizas, el abuso sexual de nias, la violencia
relacionada con la dote, la violacin marital, la mutilacin genital femenina y otras
prcticas tradicionales dainas para la mujer, la violencia no conyugal y la violencia
relacionada con la explotacin, el acoso sexual y la intimidacin en el trabajo, en las
instituciones educativas y en cualquier otro lugar, el trfico de mujeres, la prostitucin
forzada y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado (1).

El 65.6% de las mujeres peruanas manifiestan haber sido vctima de algn tipo de
violencia por su pareja independientemente del nivel de educacin o situacin econmica.
El 38.9% de las mujeres manifestaron haber sido vctimas de violencia fsica o sexual por
la pareja. Esta situacin ocurri con mayor frecuencia en mujeres entre 40 a 49 aos
(42.4%), divorciadas, separadas o viudas (58.1%) en el rea urbana (32.2%), en regiones
de la selva (34.3%) y la sierra (33.7%) (2).

El embarazo es una condicin que no protege a la mujer de la violencia. As, entre las
mujeres que haban estado embarazadas alguna vez en el Per, el 15% en Lima y 28%
en Cusco haban sufrido violencia fsica en por lo menos un embarazo. De estas, un tercio
en Lima y ms de la mitad en Cusco, haban sido golpeadas con el pie o con el puo en el
abdomen. En prcticamente todos los casos el autor de los hechos haba sido el padre del
hijo que llevaba la mujer (3). Adems, la violencia en el embarazo es ms frecuente que
cualquier complicacin obsttrica (4) y el suicidio es la primera causa de muerte materna
no relacionada al embarazo en las mujeres gestantes adolescentes peruanas (5).

El Informe Final de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin seala que el nmero de

mujeres muertas y desaparecidas ascendi a 13,856 durante el conflicto armado interno
entre los aos 1980 al 2000 en el Per y el 98% de vctimas de violacin sexual fueron
mujeres, con mayor incidencia en aquellas que tenan entre 10 y 29 aos (6). Por otro lado,
de 11,875 personas desaparecidas en el Per durante el ao 2003, el 55% fueron
mujeres. La mayora de desapariciones ocurren en las zonas rurales pobres o en lugares
perifricos de las ciudades. Se presume que la desaparicin de estas mujeres podra
corresponder al trfico de mujeres en nuestro pas (7).

Debido a que en la encuesta de salud y poblacin realizada en el Per el ao 2011

(ENDES 2011) no se interrog a mujeres suicidadas, asesinadas, muertas o heridas por
accidentes de trnsito, asalto y robo, la frecuencia de violencia contra la mujer citada en el
segundo prrafo de la introduccin estsubestimada.

Si bien la evaluacin mdico legal de una persona que ha denunciado ser vctima de
lesiones traumticas corporales o de una violacin sexual le compete al mdico legista, en
muchos lugares del pas no existe este profesional; y es el mdico general o mdicos de
otras reas quienes realizan este examen en diferentes centros de salud u hospitales en
las capitales de provincia del pas. Por tal motivo, el objetivo de este artculo es ensear a
la comunidad mdica la forma de redactar la historia clnica o informes mdicos en los
casos de mujeres vctimas de agresin fsica y/o sexual que hayan denunciado el hecho.
Adems, se exponen los procedimientos que se deben realizar antes, durante y despus
de este examen clnico especfico, junto con la correcta obtencin de evidencias
corporales de inters criminalstico y el manejo clnico de personas.

Cul es la funcin de la Medicina Legal en el Per?

La Medicina Legal es la especialidad mdica que brinda los conocimientos de salud al
sistema de administracin de justicia nacional. Es considerada una ciencia ya que utiliza
el mtodo cientfico para generar un conocimiento cientfico y comprobable, el cual es
frecuentemente solicitado por las autoridades competentes.

Los mdicos que realizan la funcin mdico legal en el Per son los denominados
Mdicos Legistas quienes laboran en su totalidad en el Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses como rgano del Ministerio Pblico. En su calidad de mdicos, los
mdicos legistas tambin realizan Actos Mdicos los cuales se rigen a las normas ticas y
deontolgicas establecidas por nuestro colegio profesional. El acto mdico legal se
traduce en un documento denominado Peritaje Mdico Legal cuyo contenido es altamente
cientfico. Asimismo, se debe saber que estos peritajes se realizan en personas,
cadveres y muestras, siendo las conclusiones de estos estudios trascendentes en la
investigacin preliminar de un delito.

Dentro del Derecho Penal, la Medicina Legal brinda datos clnicos forenses muy tiles en
el esclarecimiento de los delitos contra la vida, el cuerpo y la salud; particularmente, en
personas que han denunciado ante las autoridades lesiones traumticas producidas en
agresiones fsicas comunes, asaltos, secuestros, violencia familiar, maltrato infantil y en
detencin de personas. Adems, la Medicina Legal aporta informacin objetiva muy
valiosa en las investigaciones sobre los delitos contra la libertad sexual, tambin
denominados casos de violacin sexual (VS). La conclusin final de esta evaluacin
mdica es posteriormente enviada al Fiscal de Turno, quien como representante del
Ministerio Pblico, se encargar de la investigacin preliminar de los delitos para
posteriormente realizar la denuncia ante el Poder Judicial.

Como toda especialidad mdica, la Medicina Legal tiene sub especialidades, las cuales
cuentan con diferentes objetivos de estudio, tales como: la traumatologa forense,
sexologa forense, gneco-obstetricia forense, psiquiatra forense, pediatra forense,
responsabilidad profesional mdica, tanatologa forense, asfixiologa forense, toxicologa
forense, entre otras. Cada una de estas reas produce un diferente tipo de pericia mdico
legal en concordancia con el delito investigado.

El mdico-cirujano cumpliendo la funcin mdico legal

Actualmente se est implementando un nuevo sistema de administracin de justicia a

nivel nacional con la finalidad de acelerar las investigaciones y sentencias de las personas
que han cometido delitos. Este sistema es denominado Nuevo Cdigo Procesal Penal y
se caracteriza por obtener la mayor cantidad de pruebas para que, de manera rpida y
oportuna, el Fiscal denuncie el hecho ante el Juez en un juicio oral.

En regiones del pas donde no existen mdicos legistas, y por ende, no es posible la
atencin especializada de toda la poblacin que es vctima de delitos sexuales, el mdico-
cirujano del Sistema Nacional de Salud (Ministerio de Salud, EsSalud, FFAA y Policiales)
tiene la obligacin de examinar clnicamente a toda persona agredida sexualmente por
disposicin de la autoridad competente; y sobre todo, por estar establecido as en el
Cdigo de Procedimientos Penales.

La legislacin nacional ha modificado la definicin de VS ya que el Cdigo Penal del ao

1991 limitaba las interpretaciones jurdicas de este delito solo a la relacin sexual ejercida
contra la voluntad. En la actualidad, el Cdigo Penal vigente ya no relaciona solo a la VS
como un hecho realizado con excesiva fuerza fsica por parte del violador, ni tampoco, con
la introduccin del pene a la vagina como nico mecanismo de produccin. Desde junio
del ao 2004, la Ley N 28251 modific el Artculo 170 del Cdigo Penal relacionado a la
VS. Actualmente se ha establecido que se comete VS cuando una persona "con violencia
o grave amenaza obliga a otra persona a tener acceso carnal por va vaginal, anal o bucal
o realiza actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos
primeras vas" (9). Este concepto legal ha generado en los mdicos-cirujanos la necesidad
del perfeccionamiento en el diagnstico de las lesiones traumticas en el himen
(membrana que se ubica en el introito en la vagina) y en la regin mucocutnea del ano.

Anteriormente se propona que una VS solo era probada si clnicamente se evidenciaba

un desgarro himeneal. Sin embargo investigaciones recientes han reportado la
importancia de conocer adems las caractersticas anatmicas normales del himen y los
criterios diagnsticos tiles en la evaluacin de un caso de VS. Estudios internacionales
tambin han resaltado lo importante que resulta determinar lesiones himeneales en
menores de edad ya que existen casos de confusin entre las ocasionadas sexualmente y
las producidas por accidente al introducirse juguetes, manejar bicicletas, entre otros
traumatismos.

El trmino "himen" proviene del vocablo latino hymen y ste a su vez deriva del griego
hemn, palabra cuya traduccin es membrana (16). Tambin este trmino se ha
relacionado al nombre del dios griego del matrimonio llamado Himeneo, a quien se le
consideraba como un joven de extraordinaria belleza.

Figura 1A. Genitales externos

femeninos adulto. Vista normal de los
genitales externos en una en una mujer
nulpara sin intervencin del
examinador.
Anatmicamente, esta estructura se halla interpuesta entre la vulva y el orificio de la
vagina. Embriolgicamente, el himen se origina del endodermo y del seno urogenital y su
orificio se perfora, generalmente, durante el desarrollo fetal tardo. Otros autores sealan
que la morfologa del himen puede modificarse hasta los 3 aos de edad, pudiendo variar
con la raza. El himen tiene un borde perifrico de insercin y un orifico hacia la parte
interna para la salida de la sangre menstrual. Es un tejido que posee inervacin, vasos
sanguneos y es tambin considerado un repliegue mucoso totalmente desprovisto de
fibras musculares. De igual manera que la vagina, el himen carece de glndulas.
Histolgicamente, el himen posee un estroma constituido por tejido conjuntivo con fibras
elsticas y un revestimiento de epitelio pavimentoso estratificado en la cara vulvar, en la
cara vaginal y en el borde del orificio. Esta capa fibroelstica vara extraordinariamente en
cuanto a su desarrollo y es la responsable de la consistencia y elasticidad del himen
(Figura 1B y Figura 2).

Figura 1B. Genitales externos

femeninos adulto. Nomenclatura
anatmica de los genitales externos
con la traccin hacia afuera de los
labios mayores con los dedos del
examinador."
 Figura 2. Anatoma del himen de una
menor de edad. Vase el orificio
himeneal de forma circular (himen
anular) con sus bordes ntegros sin
rupturas traumticas o desgarros (25).

Conocimientos bsicos para realizar el examen mdico legal por violacin sexual

Los mdicos-cirujanos deben identificar y describir las caractersticas anatmicas del

himen as como sus principales traumatismos. Las lesiones del himen han sido
clasificadas segn la existencia de desgarros recientes (dentro de los 10 das de
producido el hecho) o de desgarros antiguos (ms de 10 das) (19). En mujeres que refieran
haber presentado la menarqua -el cual revela una produccin hormonal a nivel de sus
rganos reproductores y genitales- ya se podr determinar con mayor precisin las
caractersticas de elasticidad del himen (10).

Una atencin especial merece el tema del "himen complaciente o dilatable", el cual se
presenta en mujeres de edad frtil que tienen un dimetro del orificio himeneal mayor a 30
mm, debido a que cifras inferiores a esa medida son consideradas normales (23). En
mujeres prepberes, que an no presenten menarqua, se consideran dimetros
transhimeneales de 4 a 15 mm como valores normales (24). Los autores del presente
artculo consideramos como valor mximo al dimetro de 10,5 mm para menores de edad
que no hayan sido penetradas sexualmente, en razn a lo establecido en la literatura
mdico legal (25) (Figura 3).
 Figura 3. Dimetro transhimeneal del orificio
mayor a 30mm. Vase tambin la elasticidad
de un himen complaciente (11).

Tambin es necesario resaltar que muchos desgarros himeneales antiguos pueden

presentar lesiones contusas recientes en el propio himen o a nivel vulvar o vaginal. Es
posible observar en estos casos tumefacciones (edemas traumticos) o equimosis (10).
Asimismo hay que tener presente que toda evaluacin mdico legal en los casos de VS
siempre ser realizada en presencia de un persona de sexo femenino por el respeto al
pudor de la mujer y por la tica del acto mdico.

Cmo se debe evaluar clnicamente a la mujer a la mujer vctima de agresin fsica

o sexual?

La evaluacin clnica de la paciente puede tomar de ms de una hora (de tres a seis
horas). Cinco son los objetivos que debemos de considerar durante la evaluacin de toda
mujer, en especial cuando son vctimas de abuso fsico o sexual:

1. Establecer el apoyo psico-social de la paciente con la ayuda de la trabajadora social.

Debemos en todo momento brindarle el apoyo social con la participacin de la
trabajadora, la familia y amigas o amigos de la paciente.

Una vez identificado la situacin de maltrato, se debe consignar el diagnstico de

sndrome de maltrato, cuyo cdigo internacional de enfermedades es "T74". Todos estos
casos deben ser informados a la trabajadora social del centro de salud para que informe a
la polica de la comisara cercana a fin que sta autoridad tome la manifestacin de lo
ocurrido e inicie las investigaciones. Simultneamente, se comunica a la Fiscala de turno,
del Ministerio Pblico. El Fiscal determina si la paciente va a ser derivada a un hogar
tutelar por la Defensora Municipal del Nio y el Adolescente (DEMUNA), oficina que
existe en cada municipalidad. Per Saludable cuenta con una divisin de profesionales en
salud mental entrenados en la atencin de mujeres maltratadas en Lima, San Martn,
Hunuco, Ucayali, Junn, Cusco, Ica, Huancavelica, Apurimac y Puno (31).
2. Evaluacin clnica, descripcin y fotografiado de las lesiones.

3. Evaluacin psicolgica de la paciente idealmente por una psicloga o mdico psiquiatra

quienes realizarn el diagnstico psicolgico de la paciente.

4. Prevenir o diagnosticar un embarazo como consecuencia de la VS.

5. Prevencin o diagnosticar infecciones de transmisin sexual.

Anamnesis

1) Detallar el incidente: fecha, hora, lugar, circunstancia.

2) Nombre y familiaridad de la persona que trae a la paciente.

3) Los detalles deben obtenerse de una manera sensible y emptica.

Los familiares o amigos pueden ayudar a articular las preguntas o necesidades de la

paciente. Ellos no deben responder por la paciente. La persona que acompaa a la
paciente debe ser informada que debe permanecer en silencio durante el interrogatorio a
la paciente.

Doce detalles a considerar dentro de la Historia Clnica

1. Circunstancias del abuso sexual.

2. Uso de armas, sustancias txicas o amenazas.

3. Determinar en la historia si la vctima perdi o no la conciencia.

4. Descripcin fsica del asaltante y uso de alcohol o drogas.

5. Especificar el contacto o penetracin: oral, vaginal, o ano-rectal.

6. Examinar las areas del trauma con nfasis en boca, mamas, vagina y recto.

7. Determinar si el asaltante ha sangrado.

8. Si hubo relacin sexual consentida antes o despus del hecho. Describir el sitio de
contacto y el empleo de preservativo.

9. Preguntar si la vctima se ha baado o lavado los genitales, si se ha cambiado de ropa,

si se ha lavado la boca, los dientes, si ha usado enemas, si se ha cambiado de toalla
higinica despus del hecho. Todas estas acciones disminuyen la posibilidad de recolectar
muestras de semen del violador.

10. Describir el estado psicolgico de la paciente.

11. Documentar cualquier signo de trauma.

12. Tomar fotografas de las lesiones con consentimiento de la paciente.

Exmenes de laboratorio

Cualquier sitio de contacto debe ser examinado para identificar Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis.

1) Se debe colocar secrecin de frotis vaginal en una lmina con una gota de solucin
salina bajo microscopio para identificar T. vaginales y/o espermatozoides.

2) Pruebas de embarazo en sangre (b-hCG) para diagnosticar embarazo.

3) RPR, HbsAg, HIV y hepatitis B.

4) Dosaje de drogas (flunitrazepam [Rohypnol], gamma-hydroxy butyrate [GHB]) en caso

de prdida de la memoria en el abuso sexual.

5) Determinar el nivel de alcoholemia.

El suero de la paciente se enva al laboratorio de la Polica Nacional o del Ministerio

Pblico para determinacin de los puntos 4 y 5, coordinando estas acciones siempre con
la autoridad competente.

Etapas del examen mdico-legal

Debido a la ausencia de mdicos legistas en distritos alejados a las capitales de las

provincias, el examen mdico legal en los casos de VS es solicitado a los centros de
salud u hospitales.

Esta solicitud es efectuada por las autoridades competentes, tales como: Fiscalas de
Familia, Fiscalas Penales, Juzgados especializados, Comisarias de la Polica Nacional, la
Defensora Municipal del Nio y el Adolescente (DEMUNA) (27,28), la Defensora del Pueblo,
el INABIF y el Centro de Emergencia de la Mujer (CEM). Estos dos ltimas entidades son
rganos del Ministerio de la Mujer.

El resultado del examen se redacta en un documento denominado Certificado Mdico

Legal cuya estructura se detallar en los siguientes prrafos. A continuacin se describe
las cuatro etapas del examen clnico forense con los procedimientos numerados en forma
correlativa para dar a conocer los procedimiento administrativos que deben realizarse
desde el ingreso de la presunta vctima de violacin sexual.

1. Recepcin de la vctima

La persona deber acudir al establecimiento portando el oficio de la institucin solicitante

del examen. Si es menor de edad deber estar acompaada de un familiar directo, tutor o
custodio policial cuyos nombres y nmero de identificacin (DNI) tambin debern estar
consignados en el oficio. Es til la fotocopia de la partida de nacimiento o Libreta Militar en
los menores.
 El oficio debe indicar el motivo del examen (Reconocimiento Mdico Legal por Delito
contra la libertad sexual o Examen por Integridad Sexual).

La persona deber mostrar el DNI y registrar su firma e impresiones dactilares de ambos

ndices en el oficio como muestra de identificacin. En menores de 3 aos de edad se
utiliza las impresiones de las plantas de los pies (pelmatoscopa).

Si es adulta y no presenta DNI puede adjuntar la ficha impresa de la RENIEC (coordinar

con la institucin solicitante de la pericia).

2. Ingreso al Consultorio Mdico

Luego de verificar la identidad, la persona deber ser atendida de manera preferencial y

oportuna.

El mdico deber explicar a la mujer en qu consiste el examen, los fines del mismo y
solicitar su consentimiento informado. Si no brinda la autorizacin para el examen, el
mdico deber consignar esta negativa en el Certificado solicitando que la misma persona
escriba y firme tal decisin en el reverso del oficio.

En todo momento el mdico debe mostrar un trato corts por tratarse de una persona
muy sensible emocionalmente. Deber utilizar un lenguaje sencillo y claro considerando la
cultura, lenguaje, nivel educativo y pudor de la persona.

Si la menor de edad lo permite, podr ingresar el familiar al ambiente de evaluacin.

En todo momento el mdico evitar cualquier juicio de valor sobre la persona o el

suceso, evitando gestos, comentarios o frases despectivas o agraviantes a la dignidad de
la examinada (23).

3. Examen mdico legal de la mujer agredida sexualmente

Solo se describir lo que clnicamente se observa respecto a las lesiones traumticas; es

decir, la evaluacin ser totalmente objetiva.

El mdico no deber realizar el examen cmo si fuese una evaluacin clnica cotidiana.
No deber realizar una anamnesis sobre enfermedades anteriores, antecedentes
familiares, funciones biolgicas, ni deber tomar las funciones vitales.

La primera parte del Certificado Mdico Legal es la denominada Data. Aqu se anotar
en comillas lo que la persona refiere textualmente respecto a la agresin sexual (quien lo
cometi y cuando fue la violacin). Tambin deber consignarse datos de los
antecedentes gineco-obsttricos preferenciales como: Menarquia, antecedentes de
relacin sexual por va vaginal o anal (contranatura), nmero de gestaciones, partos o
abortos, etc. Toda esta informacin deber recabarse antes del examen ginecolgico para
presumir si el himen se encuentra integro o no.

El Examen Fsico se iniciar con la evaluacin integral de la piel, sobre todo de las
regiones paragenital y extragenital con la finalidad de determinar la existencia de otras
lesiones traumticas que se relacionen a la violencia fsica. Si se evidencian lesiones
traumticas en estas reas se describir al detalle lo siguiente: a) nombre correcto de la
lesin (equimosis, excoriacin, herida contusa, herida cortante, herida punzo cortante,
sugilaciones, quemaduras, etc.); b) su cronologa (reciente o antigua); c) la ubicacin
topogrfica y d) el agente causante (objeto contuso, arma blanca, proyectil de arma de
fuego, agente trmico, etc).

Toda lesin corporal debe ser fotografiada con un panel de identificacin y con la
respectiva escala mtrica perilesional.

En los casos de menores de edad, este examen deber complementarse con la

determinacin clnica de una edad de desarrollo sexual aproximada segn las Escalas de
Tanner y Freyre; as como, con la observacin de erupciones dentarias (23).

Luego se debe examinar la regin genital, el rea ano-rectal en las posiciones

ginecolgica y genupectoral respectivamente. El examinador deber colocarse guantes
descartables y realizar la separacin de los labios mayores y menores de cada lado con
los dedos ejerciendo una ligera traccin de los mismos hacia arriba y/o abajo, hacia
adelante y hacia los costados, lo que permitir observar adecuadamente el himen (Figura
4).

Figura 4. Examen del himen en posicin

ginecolgica. Vase la tcnica para exponer
la vulva y describir las caractersticas del
orificio himeneal.

Debe observarse el himen desde el inicio de la traccin hasta llegar a la traccin

mxima, determinando sus principales caractersticas semiolgicas: la forma o tipo, el
borde integro o los desgarros de su orificio, el ancho, grosor o espesor del himen, las cara
vulvar y el dimetro transhimeneal del orificio u ostium himeneal (23).

Los desgarros himeneales debern ser descritos segn su ubicacin anatmica en base
a las agujas del reloj. Por ejemplo: desgarros recientes en horas II y VI.

A nivel anal se debern observar las caractersticas semiolgicas del esfnter; esto es, su
tonicidad, la presencia o borramiento de pliegues perianales y si es que existen lesiones
recientes. Observar las lesiones contusas que hayan originado laceraciones o fisuras
anales ubicadas tambin segn las ajugas del reloj. Si hubo penetracin o penetraciones
previas por esta va, se observarn cicatrices lineales hipo o hipercrmicas como signos
de actos antiguos (Figura 5).

Figura 5. Obsrvese las fisuras mltiples

en horas I, VII, X y XI en relacin a una
penetracin anal reciente.

Todo hallazgo semiolgico deber ser descrito de manera detallada y especfica en el

Certificado Mdico Legal acompaado de las respectivas fotografas de las lesiones, las
cuales debern tambin ser entregadas con cargo a la autoridad solicitante al final del
examen.

4. Conclusiones del Certificado Mdico Legal

El mdico deber concluir la evaluacin resumiendo los hallazgos descritos en la

seccin anterior. Generalmente, estas conclusiones son las ms ledas por las
autoridades de justicia por lo que se deber utilizar un lenguaje claro y sencillo, no
perdiendo el valor cientfico.

Los trminos que se utilizan en la prctica mdica legal son:

- Si hay desgarros en el himen, el trmino utilizado esDesfloracin. Dependiendo de lo

descrito en el examen fsico, si los bordes del desgarro presentan signos de hemorragia e
inflamacin, la conclusin lgica sera Desfloracin Reciente. Si los bordes del desgarro
presentan cicatrizacin blanca nacarada, deber concluirse como Desfloracin Antigua.

- A nivel anal, si existen laceraciones o fisuras por la penetracin se utiliza el trmino

Coito contranatura reciente. Si existen cicatrices, hipotonicidad del esfnter anal y
borramiento de pliegues perianales deber concluirse como Coito contranatura antiguo.

El mdico nunca debe concluir la evaluacin utilizando el trmino jurdico Violacin

sexual pues esta denominacin le compete exclusivamente al juez.
 Si no existen lesiones en el rea genital, la conclusin ser No signos de desfloracin ni
coito contranatura.

Si existen lesiones corporales a nivel paragenital o extragenital se deber determinar los

das de atencin facultativa e incapacidad mdico legal; cifras numricas que indican
cuantos das la persona deber acudir al mdico tratante y cuantos das no podr realizar
sus actividades cotidianas por presentar dichas lesiones, respectivamente.

Si existen lesiones a nivel himeneal, anal o si se ha descrito un himen complaciente en

la que no pudo determinarse el coito, el mdico deber recoger con un hisopo las
muestras biolgicas o contenidos del ano y la vagina. Estas muestras biolgicas deben
ser enviadas en sobre lacrado a un laboratorio forense, informando de esto al Fiscal o
autoridad competente. Este recojo de evidencias ser muy importante en el mbito
criminalstico para determinar posteriormente la existencia de espermatozoides y poder
as identificar al autor del delito.

Tratamiento mdico de la mujer agredida fsica o sexualmente

Incluye cinco areas:

1. Tratar las lesiones fsicas. Se debe tratar en primer lugar las lesiones fsicas: los
cortes y desgarros vaginales con suturas y las equimosis o hematomas con medicacin
anti-inflamatoria no esteroideo locales (crema) o sistmica (va oral). En caso de prdida
de la conciencia o memoria, la paciente debe quedar internada bajo supervisin de su
estado de conciencia y de la funcin neurolgica. Se debe pensar en todo momento la
posibilidad de traumatismo encfalo-craneano. Por tal motivo, se solicitar evaluacin por
mdico neurlogo.

2. Prevenir las infecciones de trasmisin sexual. Se estima que la frecuencia de C.

trachomatis es de 3 a 16%, de enfermedad inflamatoria plvica es de 11% y de T.
vaginalis es de 7% despus de una VS.

El riesgo estimado de adquirir el HIV en un solo coito con hombre HIV (+) a travs del
coito vaginal es 0.1% y del coito anal es de 0.2%. Las caractersticas del violador que
aumentan el riesgo de transmitir el HIV son: sexo varn, estar en una regin de gran
prevalencia, la existencia ms de un violador, haber sufrido penetracin anal, si el violador
o la vctima ha sangrado o tiene lesiones genitales.

Para la prevencin del HIV, se debe iniciar terapia antiretroviral dentro de 4 horas de la VS
y no se debe prescribir antirretrovirales si ha pasado ms de 72 horas de la violacin.

A fin de prevenir la infeccin de transmisin sexual, se recomienda seguir las

recomendaciones que aparecen en la tabla 1.
3. Prevencin del embarazo

El riesgo de embarazo luego de una VS es de 5%. Se ha demostrado que la

administracin sola de progestina en una sola dosis dentro de las primeras 120 horas de
la exposicin sexual es efectiva en 98,5% para prevenir un embarazo. Debido que el
efecto anticonceptivo disminuye conforme pasa el tiempo luego de la exposicin sexual,
se recomienda iniciar el empleo de progestina el mismo da de la VS hasta las 72 horas
de ocurrido el hecho. Se recomienda el empleo de 0.75mg levonorgestrel y luego se repite
la dosis 12 horas. Este mtodo es ms efectivo que otros regmenes y tiene menos
efectos adversos. Los efectos adversos encontrados son nusea, fatiga, dolor abdominal
y sangrado vaginal.

4. Resguardar la vida de la mujer agredida

Estas pacientes se encuentran en riesgo de ser asesinadas o cometer suicidio. La

prevencin de las muertes de estas mujeres depende que la comunidad en general, la
familia, la polica, las organizaciones civiles y los profesionales de la salud se sensibilicen
en la identificacin de los casos de todos los tipos de violencia contra la mujer y les den
tratamiento oportuno, tanto a la vctima como al agresor.

A fin de resguardar la vida de la paciente debemos solicitar a los familiares directos de la

paciente o amigas a que vigilen cercanamente su conducta e indicarles que la paciente
debe continuar con un tratamiento psicolgico. La Trabajadora Social nos ayuda a
determinar la organizacin y la dinmica familiar y debe indicrsele que comunique del
caso a la Fiscala de turno, del Ministerio Pblico (Telf. 362-7900 / 625-5555). El fiscal
determina si la paciente va a ser derivada a un hogar tutelar por la Defensora Municipal
del Nio y el Adolescente (DEMUNA), oficina que existe en cada municipalidad.

El mdico debe trabajar en equipo con la trabajadora social, la psicloga, familiares

cercanos, el sacerdote o lder religioso para que acten como consejeros en la etapa de
crisis.
Todos ellos, en conjunto, darn el apoyo sicolgico que la paciente necesita y formularn
un plan de seguridad especifico para la paciente cuando sea dada de alta.

5. Tratar las lesiones psicolgicas, realizar vigilancia y seguimiento de la paciente

La mujer abusada fsica o sexualmente sufre una invasin total de su integridad fsica y
psquica, un desgarramiento de su intimidad y de su dignidad y presentar, como
consecuencia, importantes problemas de autoestima. Siente vergenza y culpa pero
tambin inseguridad, miedos y fobias de cualquier tipo.

Las tablas 2 y 3 muestran las consecuencias a corto y largo plazo de la VS en la nia.

Las consecuencias a largo plazo en la salud de las mujeres que sobreviven a la agresin
fsica y/o VS incluye el sndrome de estrs postraumtico (30%), depresin severa (30%),
ideacin suicida (33%) o un intento actual (13%), problemas mdicos crnicos tales como
hipertensin arterial o diabetes mellitus, dolor plvico crnico, fibromialgia, y trastorno
gastrointestinal funcional (29). Las mujeres vctimas de abuso sexual tambin presentan de
otros riesgos, tales como: trastorno del apetito, poca actividad fsica, hbito de fumar,
drogarse y de promiscuidad sexual (4). La vctima, los amigos y familia de la vctima
experimentan una "cicatriz psicolgica" que incluye el deseo de venganza a fin de
"resolver" el problema con el agresor e incluso intentan racionalizar el hecho formndose
la idea que "la violacin sexual no fue del todo un hecho tan malo".

El 91% de las vctimas de una violacin abandonan su trabajo, an cuando fuera su nica
fuente de sustento (29). La idea de culpabilidad y la vergenza por el episodio vivido
repercutirn en la relacin de pareja y en la vida sexual, que va a verse muy afectada. En
estos casos la terapia de la pareja con un psiclogo se hace necesaria.

Cuando la mujer violada no tiene pareja estable, el papel de la familia es fundamental. El

mdico, la psicloga y la trabajadora social debieran evaluar la organizacin y dinmica
de la familia de la mujer y determinar si es capaz de darle el apoyo psicolgico que ella
necesita o de lo contrario, la paciente debe permanecer bajo custodia.

Debido a que todo tipo de violencia contra la mujer es una experiencia traumtica y sus
consecuencias pueden prolongarse durante mucho tiempo y pueden causar daos
psicolgicos durante aos a la vctima y a la familia, es necesario tratar a la paciente
abordando la esfera psicolgica, social y espiritual, interviniendo en la familia con la ayuda
de la trabajadora social, los rganos del Ministerio de la Mujer y la iglesia cuya fe practica
la mujer. La tabla 4 muestra el programa de exmenes de seguimiento mdico de estas
pacientes.
Tratamiento del agresor

El agresor requiere tratamiento psiquitrico; ya que usualmente estos hombres vienen de

hogares desorganizados y ellos mismos, en la infancia, han sido vctima de abuso fsico y
sexual. El riesgo que el agresor repita la agresin sexual disminuye cuanto mayor edad
tengan l al salir de la crcel. Los estudios cognitivos conductuales para prevenir
recurrencia tienen resultados contradictorios. Se les han administrado a los agresores
inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (SSRIs), acetato de ciproteroma,
acetato de medroxiprogeste- rona y LHRH. La LHRH parece ser la ms efectiva, aunque
tiene efectos adversos, tales como la disminucin de la densidad sea y ginecomastia (30).
Esta es un rea que amerita investigarse para brindar el mejor tratamiento del agresor.

En resumen, debido a que toda mujer peruana se encuentran en riesgo de sufrir algn
tipo de violencia a lo largo de su vida, el mdico debe hacer preguntas directa a la
paciente sobre su situacin de seguridad, si ella recibe amenazas, chantaje, insultos,
agresin fsica o es vctima de abuso o acoso sexual en la casa, en la comunidad o en el
trabajo. El mdico debe capacitarse en la prctica diaria para atender a las mujeres con
sndrome de maltrato (cdigo CIE T74) y consignarla en la historia clnica (abuso fsico
T74.1, abuso sexual T74.2, abuso psicolgico T74.3).

La evaluacin mdica incluye el abordaje emptico y clido de la paciente atendiendo la

esfera psicolgica, social, fsica y espiritual de la paciente con la ayuda de la trabajadora
social, la polica, la fiscala de turno y la iglesia. La atencin mdica a estas mujeres
agredidas es fundamental para iniciar el proceso de investigacin del delito, el
establecimiento y la proteccin futura de la salud de la mujer. Similarmente, la
identificacin, detencin, tratamiento y rehabilitacin del agresor es fundamental para
interrumpir el crculo de la violencia contra la mujer.

Referencias Bibliogrficas

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31. Peru Saludable, 2009. Seccin Mente Saludable. Quines Somos?. Disponible
en: http://www.perusaludable.org/curacion.htm"

1
Mdico especialista en Medicina Legal. Magster en Salud Pblica y Doctor en Derecho.
Profesor de Medicina Legal de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Responsable de la Asignatura de Medicina
Legal y Profesor de la seccin de post grado de las Facultades de Derecho y Medicina
Humana de la Universidad San Martn de Porres (USMP). Profesor principal de Medicina
Legal y Criminalstica en la Academia de la Magistratura. 2 Profesor del Departamento de
Ginecologa y Obstetricia UNMMSM y del Programa Permanente de Capacitacin Integral
de Victimas de la Violencia de la Unidad de Post Grado - Facultad de Medicina UNMSM.
Director del Centro de Promocin de la Salud Per Saludable, Hospital Nacional
Docente Madre-Nio San Bartolome. Lima, Per. 3 Mdico especialista en Medicina
Legal. Magister en Docencia Universitaria. Profesor de Medicina Legal de la Facultad de
Medicina Humana UNMSM. Profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad
Femenina del Sagrado Corazn (UNIFE). 4 Abogada. Fiscal Titular Penal del Distrito
Judicial de Lima. Maestra en Derecho Penal.

Bases diagnsticas en la vctima de abuso sexual

1. Anamnesis en la victima de abuso sexual
2. Examen mdico legal en la victima de abuso sexual
3. Examen de laboratorio en la vctima de abuso sexual
4. Diagnstico diferencial con otras patologas
5.

l diagnstico medico legal de la victima de abuso sexual se basa en una eficiente y

meticulosa historia clnica, la cual es dirigida y destinada a aportar pruebas que puedan
tipificar el delito, esta de por s es complicada puesto que muchas veces la victima se
encuentra traumatizada y por razones obvias es poco colaboradora con el interrogatorio y
el examen fsico, o bien se trata de un menor que adems tiene dificultades para expresar
adecuadamente el suceso, todo ello implica el seguir una metodologa, existiendo para
ello protocolos establecidos a los cuales el medico legista debe ceirse al momento de
realizar su pericia.
Sin embargo en el transcurso de una consulta medica puede verse l medico no
especialista obligado a realizar un examen del rea genital, en el cual puede haber
sospecha de un abuso, por esta razn es necesario tener conocimientos sobre el tema
para poder orientar adecuadamente l diagnostico y referirlo a
un servicio de medicina legal.
Por este motivo es que me atrevo a presentarles el presente trabajo donde de modo
sucinto trato de resaltar los puntos ms relevantes a tomar en consideracin para la
elaboracin de una adecuada historia clnica y un diagnstico certero.
La anamnesis Debe considerar entre los antecedentes aquellos que tengan especial
relevancia con el delito, por ejemplo si tiene historia anteriores de maltrato infantil, si
proviene de una familia de alto riesgo (Disfuncional), si padece enfermedades orgnicas
que puedan confundir el diagnstico (Enfermedad de Crohn, entre otras), si tiene alguna
alteracin del comportamiento, algn grado de dficit intelectual, si consume drogas, etc.
En el desarrollo del interrogatorio medico y relato del hecho lo ms difcil es hacer empatia
con el paciente para poder rescatar datos veraces del suceso, recordemos que en
muchos casos hay victimizacin, amenaza, seduccin o simplemente la vctima trata de
borrar el suceso de su memoria como un mecanismo de defensa.
Otra dificultad al momento del interrogatorio lo constituye la victima infantil, puesto que
muchas veces su declaracin es puesta en duda, sobretodo si el menor se retracta de lo
revelado inicialmente como ocurre muchas veces, ya sea por miedo, temor familiar o poca
experiencia del entrevistador; sin embargo ciertas caractersticas presentes en el relato
nos orientan de la veracidad del mismo. En estos casos durante el relato el menor suele
describir la anatoma o fisiologa sexual mostrando un conocimiento no acorde a su nivel
de instruccin, detallando eventos como el coito, la eyaculacin, etc.
Adems demuestra durante el relato un grado de emocin, muchas veces miedo al
recordar el hecho, temor a la muerte o sentimientos de autoculpabilizacin por lo ocurrido,
esta descripcin incluye situaciones tpicas de abuso realizadas por el agresor hacia la
vctima como son la amenaza, el chantaje, la seduccin. El relato en general debe ser
espontneo, fluido, con precisin de algunos detalles importantes; si bien puede haber
cambios en algunos puntos de la declaracin conforme esta avanza, lo hechos
sustanciales en si no deben variar. (Tabla I).

I - ANAMNESIS EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL

El examen fsico: una vez realizado el examen fsico general realizaremos el examen
fsico especfico dirigido a la bsqueda de signos relacionados al delito: describiendo las
lesiones provocadas por la defensa de la victima con el agresor ( excoriaciones,
equimosis en rea interna de muslos, antebrazos, etc), tratando en lo posible de describir
las caractersticas que presenten estas lesiones (grado de cicatrizacin o coloracin de
las equimosis) que orienten a determinar la data en que se produjeron, a fin de que estas
lesiones puedan tener relacin con la fecha del delito. En el examen del rea genital se
realizar un examen exhaustivo de los genitales externos (vulva, labios mayores, labios
menores, horquilla vulvar) como de los genitales internos (himen, vagina, cuello uterino),
as como el examen de la regin perianal y anal (pliegues perianales, tonicidad del
esfnter anal externo, presencia de espasmos, dilatacin del esfnter, etc) precisando si las
lesiones presentadas corresponden a lesiones recientes con signos inflamatorios o que se
encuentren en fase de cicatrizacin ( por termino medio se considera una data anterior a
diez das) o lesiones antiguas caracterizadas por la presencia de cicatrices (posteriores a
diez das). (Ver Tabla II).
II - EXAMEN MEDICO LEGAL EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL:

Los exmenes de laboratorio tambin son tiles y deben utilizarse racionalmente,

su utilidad en casos de violencia sexual radica esencialmente en :
1-Determinar si existi el acto sexual: determinando la presencia de espermatozoides
sobre todo en casos de hmenes dilatables.
2- Identificar la transmisin de enfermedad venrea: tales como gonorrea, sfilis, SIDA,
para ello debe considerarse el tiempo de incubacin de cada enfermedad al momento de
tomar la muestra.
3- Descartar embarazo: Con el dosaje de gonadotropinas corinica humana en sangre.
4- Identificar al autor: se puede realizar el ADN en los espermatozoides hallados, en los
restos de pelos dejados en la victima y aislados con un cepillado del vello pubico, o por el
examen de clulas epiteliales halladas debajo de las uas de la victima si esta se
defendi.
Los exmenes auxiliares deben ser solicitados oportunamente pues al aumentar los das
es cada vez menos probable que se puedan verificar los hallazgos tales como la
presencia de esperma en los hisopados anal, vaginal y oral, asimismo deben ser
especficos pudiendo aportar datos valiosos como el ADN. Deben considerarse que se
debe utilizar una adecuada tcnica para la recoleccin, rotulacin y conservacin de las
muestras, as como su lectura por ojos experimentados.
Tan importante como la toma adecuada de muestras es la toma de precauciones en cada
etapa desde la recoleccin hasta su procesamiento final, debe realizarse una correcta
rotulacin para evitar confusin con otras muestras, la conservacin adecuada en cmara
de fri indicando el uso o no de preservantes, el transporte, la tcnica de procesamiento,
la experiencia del procesador y la correcta anotacin de resultados. No se debe dejar de
colocar la fecha y la hora en que se realizo cada procedimiento. (Tabla III).

III- EXAMEN DE LABORATORIO EN LA VICTIMA DE ABUSO SEXUAL:

El diagnstico diferencial con otras enfermedades deben ser siempre considerados por
el medico, pues muchas de estas patologas pueden simular lesiones similares a las
halladas en las victimas de abuso sexual, por ello deben estar presentes en la mente del
mdico a fin de no dar diagnsticos errneos.(Tabla IV).
IV - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS PATOLOGAS

El diagnstico de las lesiones requiere la valoracin de los hallazgos obtenidos durante

el interrogatorio, examen fsico, exmenes de laboratorio, los cuales nos llevaran de la
mano a emitir una conclusin diagnostica precisa.
Es importante al momento de indicar el diagnostico final el tener una metodologa
de descripcin de las lesiones, por ejemplo me atrevo a proponer el siguiente esquema:
Examen en el rea genital femenina: Indicar:
1- Lesiones en el introito vaginal, horquilla vulvar superior e inferior.
2- Tipo de himen: En caso de hmenes tpicos estos presentan reas donde es ms
frecuente se produzca el desgarro (Ej. El himen anular suele desgarrarse a horas II, V, VII,
X). Adems describiremos si se trata de un himen con bordes dilatables (himen
complaciente).
3- Lesiones del himen: tales como equimosis, desgarros recientes, desgarros antiguos,
los cuales deben ser ubicados segn el sentido de las manillas del reloj.
Examen en el rea genital masculino:
Evaluar el pene (glande, surco balano prepucial, frenillo, cuerpo), el escroto, los testculos.
Describiendo las lesiones que presente o si hay signos de infeccin de tipos venreo
(secrecin uretral).
Examen en el rea anal y perianal:
Se evala el estado de los pliegues perianales describiendo si existe asimetra o
borramiento, el estado del esfnter anal y si hay dilatacin refleja o espasmo del mismo.
Las lesiones recientes (fisuras, equimosis, etc), cicatrices u otros hallazgos (verrugas)
deben ser descritas siguiendo el sentido de las manecillas del reloj.
Todo ello nos permite concluir si ha habido desfloracin del himen (reciente o antigua) o si
presenta signos de coito anal (reciente o antiguo).
Finalmente sobre la base de una anamnesis reveladora, un examen medico cuidadoso y
dirigido a evidenciar las lesiones relacionadas con abuso sexual y unos exmenes de
laboratorio complementarios, es que el mdico bien entrenado puede emitir un
diagnostico inicial, el cual es de suma importancia puesto que a veces cuando el mdico
legista realiza el examen, los signos de lesiones recientes han desaparecido, no
pudindose correlacionar la data del suceso con los hallazgos al examen clnico.
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Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos32/victima-sexual/victima-

sexual.shtml#ixzz2tVQnzLGP