ANEXO I

PROCEDEMENTO CDIGO DO PROCEDEMENTO DOCUMENTO

INSCRICIN PARA A PROBA DE ACCESO AOS CICLOS FORMATIVOS DE GRAO MEDIO

DE FORMACIN PROFESIONAL
ED312C SOLICITUDE

DATOS DA PERSONA SOLICITANTE

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/PASAPORTE

TIPO DE VA NOME DA VA NMERO BLOQUE ANDAR PORTA

PARROQUIA LUGAR

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

TELFONO TELFONO MBIL CORREO ELECTRNICO

NACIONALIDADE DATA DE NACEMENTO

E, NA SA REPRESENTACIN (deber acreditarse a representacin fidedigna por calquera medio vlido en dereito).
NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/PASAPORTE

DATOS PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN

Notifquese a: Persoa solicitante. Persoa representante.

Enviaranse avisos da posta disposicin da notificacin ao correo electrnico e/ou telfono mbil facilitados a continuacin:
TELFONO MBIL CORREO ELECTRNICO

ELECCIN DO MEDIO DE NOTIFICACIN PREFERENTE (poder ser cambiado en calquera momento da tramitacin do procedemento).
Electrnica a travs do Sistema de notificacin electrnica de Galicia Notific@, https://notifica.xunta.gal. S poder acceder notificacin
co certificado electrnico asociado ao NIF da persoa indicada.
Postal (cubrir o enderezo postal s se distinto do indicado anteriormente).
As notificacins que se practiquen en papel estarn tamn disposicin da persoa indicada anteriormente no Sistema de notificacin
electrnica de Galicia Notific@, para que poida acceder ao contido delas de forma voluntaria.
TIPO DE VA NOME DA VA NMERO BLOQUE ANDAR PORTA

PARROQUIA LUGAR

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

DATOS DAS PERSOAS PROXENITORAS OU REPRESENTANTES LEGAIS (obrigatorio no caso de solicitudes de menores de idade).
A solicitude deber ser asinada pola persoa solicitante. Se esta menor de idade, ademais deber ser asinada por calquera dos/das titulares da
patria potestade ou representantes legais. No caso de separacin ou divorcio destes/as, ser necesaria a sinatura de ambas as persoas
proxenitoras, ags nos supostos de alumnado afectado por situacins de violencia de xnero ou de que a patria potestade estea atribuda, con
carcter exclusivo, a unha delas. Nestes casos, cumprir presentar, coa solicitude, a resolucin xudicial correspondente para o seu cotexo polo
centro educativo. (Documento 1).
NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/PASAPORTE

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/PASAPORTE

ADAPTACIN DA PROBA POR DISCAPACIDADE

Solicita adaptacin da proba por discapacidade. Describa a adaptacin que precisa. (Documentos 2 e 3):
 ANEXO I
(continuacin)

CONSERVACIN DA CUALIFICACIN DE PARTES SUPERADAS NALGUNHA DAS DAS CONVOCATORIAS ANTERIORES

(Documento 4)
Solicita conservacin da cualificacin da parte sociolingstica.
Solicita conservacin da cualificacin da parte matemtica.
Solicita conservacin da cualificacin da parte cientfico-tcnica.

EXENCINS
Solicita exencin da parte sociolingstica (sinale o motivo):
Exencin recoecida nunha convocatoria anterior de probas de acceso a ciclos formativos de grao medio. (Documento 4).
Superacin dos mdulos profesionais de Comunicacin e sociedade I e II dun ttulo de formacin profesional bsica. (Documento 5).
Superacin dos mbitos social e de comunicacin dun programa de cualificacin profesional inicial. (Documento 6).
Superacin dos mbitos social e de comunicacin do nivel II da educacin secundaria para as persoas adultas. (Documento 7).

Solicita exencin da parte matemtica e da parte cientfico-tcnica (sinale o motivo):

Exencin recoecida nunha convocatoria anterior de probas de acceso a ciclos formativos de grao medio. (Documento 4).
Superacin dos mdulos profesionais de Ciencias aplicadas I e II dun ttulo de formacin profesional bsica. (Documento 5).
Superacin do mbito cientfico-tecnolxico dun programa de cualificacin profesional inicial. (Documento 6).
Superacin do mbito cientfico-tecnolxico do nivel II da educacin secundaria para as persoas adultas. (Documento 7).

Solicita exencin da parte cientfico-tcnica (sinale o motivo):

Exencin recoecida nunha convocatoria anterior de probas de acceso a ciclos formativos de grao medio. (Documento 4).
Superacin dos mdulos profesionais relacionados co perfil profesional dun ttulo de formacin profesional bsica (ags o mdulo de FCT e
os mdulos asociados aos bloques comns). (Documento 5).
Superacin dos mdulos especficos profesionais (exceptuando o mdulo de FCT) dun programa de cualificacin profesional inicial.
(Documento 6).
Certificado de profesionalidade de calquera nivel. (Documento 8).
Experiencia laboral de polo menos un ano en xornada completa. (Documento 9 ou 10).

APLICACIN CUALIFICACIN DO INCREMENTO ESTABLECIDO NA DISPOSICIN TRANSITORIA NICA DA ORDE DA

CONVOCATORIA
Solicita o incremento na cualificacin final da proba de acceso por ter superado o curso de preparacin da proba de acceso do artigo 41.5 da
Lei orgnica 2/2006, do 3 de maio, de educacin, tras cursar un programa de cualificacin profesional inicial. (Documentos 6 e 11).

A PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE DECLARA

1. Que ten 17 anos ou que os fai no ano natural de celebracin da proba.
2. Que non ten ningn dos requisitos acadmicos que posibiliten o acceso ao ciclo formativo e que, en caso de os ter o da de realizacin das
probas, non concorrer a elas.
3. Que todos os datos contidos nesta solicitude e nos documentos que se achegan son certos.

DOCUMENTACIN QUE SE PRESENTA

Copia do pasaporte ou do documento de identificacin da Unin Europea, cando non se dispoa de DNI ou NIE.
(1) Resolucin xudicial acreditativa da separacin ou divorcio, situacins de violencia de xnero ou de que a patria potestade estea
atribuda, con carcter exclusivo, a un/unha dos/as proxenitores/as.
(2) Certificado do grao de discapacidade, cando fose expedido por outra comunidade autnoma.
(3) Ditame tcnico facultativo, cando fose expedido por outra comunidade autnoma.
(4) Certificado de realizacin dunha proba de acceso a ciclos formativos de grao medio de formacin profesional, cando fose expedido por
outra comunidade autnoma.
(5) Certificacin acadmica de mdulos superados dun ttulo de formacin profesional bsica, cando fose expedida por outra comunidade
autnoma.
(6) Certificacin acadmica de mdulos superados dun programa de cualificacin profesional inicial, cando fose expedida por outra
comunidade autnoma.
(7) Certificacin acadmica de mbitos superados do nivel II da educacin secundaria para as persoas adultas, cando fose expedida por
outra comunidade autnoma.
(8) Certificado de profesionalidade.
(9) Certificacin da vida laboral emitida pola Tesourara Xeral da Seguridade Social ou pola mutualidade que corresponda.
(10) Persoal das Forzas Armadas: certificacin emitida pola pagadora do centro de destino actual onde consten os empregos desempeados
por destino, coa especialidade militar e o perodo de exercicio.
(11) Certificado de ter realizado un curso autorizado de preparacin da proba de acceso aos ciclos formativos de grao medio.
 ANEXO I
(continuacin)

COMPROBACIN DE DATOS
Os documentos relacionados sern obxecto de consulta electrnica automatizada. No caso de que as persoas DENEGO E
interesadas se opoan a esta consulta, debern indicalo no cadro correspondente e achegar os devanditos PRESENTO O
documentos. DOCUMENTO
DNI ou NIE da persoa solicitante.
(2) Certificado do grao de discapacidade, s no caso de solicitar adaptacin da proba.
(3) Ditame tcnico facultativo, s no caso de solicitar adaptacin da proba.
(4) Certificado de realizacin dunha proba de acceso a ciclos formativos de grao medio de formacin profesional.
(5) Certificacin acadmica de mdulos superados dun ttulo de formacin profesional bsica.
(6) Certificacin acadmica de mdulos superados dun programa de cualificacin profesional inicial.
(7) Certificacin acadmica de mbitos superados do nivel II da educacin secundaria para as persoas adultas.

En cumprimento do disposto no artigo 5 da Lei orgnica 15/1999, do 13 de decembro, de proteccin de datos de carcter persoal, infrmase de
que os datos persoais que facilite neste formulario quedarn rexistrados nun ficheiro de titularidade da Xunta de Galicia co obxecto de
xestionar o presente procedemento. A persoa interesada poder exercer os dereitos de acceso, rectificacin, cancelacin e oposicin ante a
Secretara Xeral Tcnica da Consellera de Cultura, Educacin e Ordenacin Universitaria, como responsable do ficheiro, solicitndoo mediante
o envo dun correo electrnico a sxfp@edu.xunta.es.

LEXISLACIN APLICABLE
Orde do 22 de decembro de 2016 pola que se convocan probas de acceso aos ciclos formativos de grao medio e de grao superior de formacin
profesional do sistema educativo para o ano 2017.

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE

Lugar e data

, de de

Nome do IES ou CIFP: