Natalia Alvarado Gonzlez Fonoaudiologa Teletn 2012

Evaluacin Disfagia

Nombre: edad: ficha:

Fecha aplicacin: diagnstico mdico:
Derivado por:
Historia de alimentacin:
Al nacer
(leche/colados/picados)_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actualidad
Va de alimentacin: tipo de solidos: lcantidad
Liquidos (jugo) consistencia cantidad:
Leche: consistencia: cantidad:
Otros antecedentes de
relevancia:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Antecedentes respiratorios importantes: (tos crnica, asma, respiracin dificultosa, otros)

Estado Nutricional (cambios de apetito, boca seca, dolor de faringe. Regurgitacin, otros)

Mtodo de alimentacin __ va oral __ otro cul? :

Tono funcional
predominante:
Control motor
Cabeza Tronco Base de Organizacin de lnea Uso de Movilidad
sustentacin media manos funcional
 Natalia Alvarado Gonzlez Fonoaudiologa Teletn 2012

Evaluacin miofuncional
Facial Simetra facial: __normal __ alterada Tono predominante
Nariz Simetra __normal __desviada
Labios Fisura: __si __ no Tamao: __normal __evertido Labios reposo :
__corto __hipotnicos __hipertnicos
__simtricos __ asimtricos __eutnicos
Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes. Labios contra resistencia:
Cierre labial: en reposo __ presente __ausente __hipotnicos __hipertnicos
Con esfuerzo __presente __ausente __eutnicos

Mejillas __simtricos __ asimtricos Mejillas reposo: __hipotnicos

Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes. __hipertnicos __eutnicos
Heridas internas: __si __ no Mejillas contra resistencia:
__hipotnicos __hipertnicos
__eutnicos
Mandibula __simtrico __asimtrico
__protrucin __retraccion __ascenso __descenso __lateralicacion
Amplitud: __adecuada __descendida __exacerbada
ATM: __normal __salto
Lengua Tamao: __normal __macroglosia __microglosia Lengua
Frenillo: __normal __ corto __C. funcional __ grueso __hipotnico __hipertnico
Praxias: __normales __disminuidas __ ausentes. __eutnico

Paladar Duro Blando

Forma: __normal __alto __ojival Fisura: __presente __ausente
Fisura: __presente __ausente Movilidad en fonacin:
Fistula: __presente __ ausente __adecuada __disminuida __
ausente
uvula __presente __ausente
__normal __corta __larga __bifida
amigdalas __presentes __ausentes
Tamao __ normal __asimetricas __ hipertrficas Grado: __I __II __III

Denticion Etapa __temporal __ completa __transicin __ permanente Mordida:

Mal posiciones: __si __no __normal __bis a bis
Caries: __si __no __abierta __invertida
Giroversiones: __si __no __overjet
Natalia Alvarado Gonzlez Fonoaudiologa Teletn 2012

Reflejos orales
primitivos Patolgicos
Bsqueda Protrusin lingual

Succin deglucin Distonia de boca abierta

Mordida Mordida tnica

Arcada

Movimientos orales alterados Caractersticas predominantes

Sello labial
Contraccin de mejillas
Elevacin del pice lingual
Protrusin lingual
Alteracin propulsin lingual
Alteracin lateralidad lingual
Alteracin de alineamiento mandbula/ maxilar
Alteracin de acanalamiento lingual
Alteracin de lateralizacin mandibular

Anlisis de la funcin de alimentos Observaciones

Consistencia de alimentos
Posicin del paciente
Apertura bucal
Lengua (eficacia-propulsin)
Masticacin
Formacin del bolo alimenticio
Esfnter bucal posterior
Reflejo de deglucin
Tos-antes-durante-despus
Residuos
Natalia Alvarado Gonzlez Fonoaudiologa Teletn 2012

Disfagia oral estado observaciones

Fase anticipatoria __baja alerta __hiperreactividad __normal

Fase preparatoria oral __dficit de __falla de __derrame

prensin trituracin del bolo
alimentici
o
Fase oral
Dificultad
Solidos Semislido Lquido Mltiples degluciones
s s

Disfagia Faringea observaciones

Estado del cierre velofaringeo

Tos protectora

Respiracin ruidosa

Incoordinacin deglucin respiracin

aspiraciones

penetraciones