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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

JLIO DE MESQUITA FILHO


FACULDADE DE MEDICINA

ROSIMEIRE APARECIDA MANOEL

A atividade de coordenao do trabalho na equipe da


Estratgia de Sade da Famlia: as contradies para
a produo do cuidado na ateno psicossocial

Tese apresentada Faculdade de


Medicina, Universidade Estadual
Paulista Jlio de Mesquita Filho,
Campus de Botucatu, para obteno do
ttulo de Doutora em Sade Coletiva.

Orientadora: Profa. Dra. Sueli Terezinha Ferrero Martin

Botucatu
2016
ROSIMEIRE APARECIDA MANOEL

A atividade de coordenao do trabalho na equipe da Estratgia


de Sade da Famlia: as contradies para a produo do cuidado
na ateno psicossocial

Tese apresentada Faculdade de Medicina,


Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho, Campus de Botucatu, para
obteno do ttulo de Doutora em Sade
Coletiva.

Orientadora: Profa. Dra. Sueli Terezinha Ferrero Martin


Apoio: CAPES

Botucatu
2016
FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA SEO TC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM.
DIVISO TCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAO - CMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECRIA RESPONSVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651

Manoel, Rosimeire Aparecida.


A atividade de coordenao do trabalho na equipe da
Estratgia de Sade da Famlia : as contradies para a
produo do cuidado na ateno psicossocial / Rosimeire
Aparecida Manoel. - Botucatu, 2016

Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Jlio


de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu
Orientador: Sueli Terezinha Ferrero Martin
Capes: 40600009

1. Ateno primria sade. 2. Programa Sade da Famlia


(Brasil). 3. Servios de sade mental. 4. Equipes de sade.
5. Psicologia social.

Palavras-chave: Ateno Primria Sade; Ateno


psicossocial; Coordenao; Psicologia histrico-cultural;
Trabalho em equipe.
Comisso Examinadora
Epgrafe

Dedico este trabalho a todos que acreditam, trabalham e lutam pela consolidao do SUS!
Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Agradeo profa. Sueli, orientadora deste trabalho, pela ateno e acolhida em todos os
percalos que marcaram a minha caminhada nesse processo de formao, bem como pelos
momentos de superviso, at nos horrios mais inoportunos, demonstrando toda a sua
compreenso e dedicao, o meu MUITO OBRIGADA!

Agradeo, de maneira especial, aos professores Marcelo e Osvaldo, pelas valiosas e decisivas
contribuies durante a banca de qualificao, momento de reflexes fundamentais para o
andamento e concluso do trabalho.

Agradeo aos professores da banca de defesa por aceitarem a participar desse momento to
especial para mim e de compartilharem dos seus conhecimentos e experincias para a
evoluo desse estudo.

Agradeo a todos os trabalhadores que demonstraram interesse em participar dessa pesquisa e


compartilharam de suas experincias vivenciadas no cotidiano dos servios no SUS, condio
indispensvel para que esse conhecimento fosse construdo.

Agradeo Josy e ao Fbio, amigos de profisso e companheiros de alguns momentos


teraputicos, que participaram como observadores nos grupos focais, primordiais para o
extenso momento da coleta de dados, alm de me auxiliarem em vrios momentos para ter o
acesso a materiais bibliogrficos.

Agradeo Katy e Denise, amigas de sempre e de todas as horas.


Agradeo a todos os docentes e funcionrios do Programa de Ps-Graduao, e de maneira
especial, ao Wagner, servidor do Departamento de Sade Pblica, pela disponibilidade,
ateno e carinho em atender sempre os pedidos de ltima hora.
Agradecimentos

Agradeo Aninha, amiga inesquecvel, que sempre me acolheu em seu lar, e junto com o
Marco, propiciaram momentos saudosistas e de muito prazer, amigos que levarei na
memria e no corao da minha passagem por Botucatu. Agradeo tambm ao Alexandre e
Vinicius, que mesmo ausentes, se faziam presentes animando as nossas recordaes e
motivando a esperana do reencontro da turminha mais ou menos.

Agradeo a todos os amigos que sempre torceram pela concretizao de mais esse meu
projeto de vida/profissional, especialmente, Marlene e Amanda, pelos deliciosos
momentos de desligamentos to necessrios na rotina intensa de estudos.

Agradeo a minha famlia pela pacincia e compreenso dos vrios momentos de ausncia.

Agradeo ao meu companheiro, Irley, por me acompanhar nessa trajetria acadmica, desde a
graduao, me incentivando e apoiando as minhas escolhas.
NADA IMPOSSVEL DE MUDAR

Desconfiai do mais trivial,


Na aparncia singela.
E examinai, sobretudo, o que parece habitual.
Suplicamos expressamente:
No aceiteis o que de habito como coisa natural,
Pois em tempo de desordem sangrenta,
De confuso organizada, de arbitrariedade consciente,
De humanidade desumanizada,
Nada deve parecer natural
Nada deve parecer impossvel de mudar.

(Antologia Potica de Bertolt Brecht).


Resumo

MANOEL, R. A. A atividade de coordenao do trabalho na equipe da Estratgia de


Sade da Famlia: as contradies para a produo do cuidado na ateno psicossocial. 2016.
275f. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, Botucatu, 2016.

RESUMO

Considerando a relevncia que os servios na Ateno Primria Sade (APS) assumem no


processo de consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), convm trazer para o centro da
discusso sobre a qualificao desses servios a atividade de coordenao do trabalho na
equipe, considerando o papel operativo desse trabalho na consolidao dessa poltica. Desse
modo, o objetivo desse estudo foi analisar a atividade de coordenao do trabalho na equipe
da Estratgia de Sade da Famlia em interface com a produo do cuidado em sade mental,
tendo em vista explicitar as contradies para a consolidao da ateno psicossocial na APS.
Trata-se de uma pesquisa de campo, cujo referencial terico o da Psicologia Histrico-
Cultural, fundamentada no Materialismo Histrico e Dialtico (MHD). A pesquisa foi
realizada em um municpio de pequeno porte do Estado de So Paulo. Foram convidados a
participar dessa pesquisa os trabalhadores atuantes na/junto rede de ateno primria
envolvidos no cuidado em sade mental. Para a coleta de dados utilizou-se dois instrumentos:
questionrio para levantamento inicial das atividades relacionadas ao cuidado em sade
mental e grupo focal. Na primeira etapa obteve-se um total de 81 questionrios (52 Unidade
Bsica com Sade da Famlia - UBSF; 01 Ncleo de Apoio Sade da Famlia - NASF; 02
Centro de Ateno Psicossocial - CAPS; 05 Ambulatrio de Sade Mental; 04 -
Residncia Teraputica; 12 Centro de Referncia de Assistncia Social - CRAS; 05
Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social - CREAS). Realizou-se um total de
dez encontros com os seis grupos formados (grupo tcnico de enfermagem da UBSF; trs
grupos de Agentes Comunitrios de Sade - ACS; grupo de coordenadoras da Estratgia de
Sade da Famlia - ESF; grupo com trabalhadores da sade mental). Com relao ao
procedimento de anlise dos dados, por referir a uma pesquisa explicativa, o contedo da fala
torna-se seu principal recurso de anlise. Para apreenso dessa realidade lanamos mo das
categorias psicossociais conscincia e atividade, buscando entender o movimento da
conscincia dos profissionais da APS que se d em relao s atividades que eles
desenvolvem em interao com a coordenao, com os outros profissionais da equipe e com
os servios da rede psicossocial na produo do cuidado em sade mental. A anlise foi
sistematizada dentro da proposta dos ncleos de significao, seguindo em dois movimentos:
do emprico ao abstrato e do abstrato ao concreto. Das anlises do nosso objeto de estudo
emergiram oito ncleos de significao: 1) A coordenao da equipe como elo de ligao;
2) O trabalho da equipe est centrado no mdico; 3) Os tipos de vnculos de trabalho e seus
impactos na rotatividade dos trabalhadores; 4) O cuidado em sade mental exige tempo,
escuta e vnculo; 5) Do reconhecer ao fazer frente s necessidades psicossociais: o sofrer e o
pensar profissional; 6) ESF: porta de encaminhamento e medicao; 7) A distante,
desconhecida e inexistente rede de ateno psicossocial; 8) As limitaes e potencialidades da
atividade do ACS para a ateno psicossocial. A partir da anlise dos ncleos foram
identificadas contradies histricas j conhecidas no processo de trabalho da ESF
(generalista/especialista; encaminhar/referenciar; quantitativo/qualitativo e ter/no ter poder),
ao mesmo tempo em que possibilitaram um avano ao desvelar algumas particularidades,
especialmente, quando inserido no cenrio do cuidado de sade mental em interface com a
rede (trocador/prescritor; passar/responsabilizar; atender/acolher), recorte que nos permitiu
Resumo

compreender sob qual perspectiva de cuidado se assenta o trabalho na APS o do modelo


biomdico. A compreenso dos determinantes que esto por trs do processo de materialidade
desse modelo, possibilita apontar para a necessidade de uma ressignificao na concepo da
atividade de coordenao na ESF tanto nas polticas, buscando por sua valorizao e
qualificao de sua atuao como na significao dos profissionais, a fim de ampliar a
concepo de cuidado dentro de uma perspectiva psicossocial, bem como possibilitar a
grupalizao e articulao das aes da equipe no caminho da humanizao e integralidade do
cuidado.

Palavras-Chaves: Ateno Primria Sade; Ateno psicossocial; Coordenao; Psicologia


histrico-cultural; Trabalho em equipe.
Abstract

MANOEL, R. A. The work coordination activity in the Family Health Strategy team: the
contradictions for the production of care in psychosocial. 2016. 275f. Thesis (Doctorate in
Collective Health) Botucatu Medical School, Universidade Estadual Paulista Jlio de
Mesquita Filho, 2016.

ABSTRACT

Considering the relevance that works on Primary Health Care (PHC) assume in the process of
consolidation of the Unique System of Health (USH), its ok to bring to the center of the
discussion about qualification of these services the activity coordination of the team work,
considering the operative paper of this work in the consolidation of this politic. That way, the
objective of this study was analyze the work coordination activity in the Family Health
Strategy team in interface with the production of mental health care, in order to explain the
contradictions for the consolidation of psychosocial care in PHC. Be about a field research,
whose theoretical referential its the Cultural Historical Psychology, substantiated in Historic
Materialism and Dialectical (HMD). The research where realized in one small size county of
the So Paulo State. Were invited to participate of this research the workers acting in primary
attention net involved on mental health care. To the collect of data was used two instruments:
quiz for initial lifting of the activities related to care on mental health and focal group. On the
first stage it was obteined 81 questionnaires (52- Basic Unite with Family Health BUFH; 01
Family Health Support Core FHSC; 02 Psychosocial Attention Core PSAC; 05
Mental Health Ambulatory - MHA; 04 Therapeutic Residence ; 12 Reference Center of
Social Assistance RCSA; 05 Specialized Reference Center of Social Assistance -
SRCSA). Was performed a total of ten encounters with the six formed groups (Nursing
Technician Group of FHBU; three groups of Community Agents of Health CAH; group of
Family Health Strategy Coordinators FHSC; group with mental health workers). In relation
with the proceed of analysis of data, by refer to a explanatory research, the content of speech
becomes his major analysis resource. For the seizure of this reality we give up of the
psychosocial category of consciousness and activity, seeking out to understand the movement
of the professional consciousness of the PHC that is related to the activities they develop in
interaction with the coordination, with the other professional that are part of the team and with
the services of the psychosocial network in the production of the mental health care. The
analysis was systemized within the purpose of the significance core, following two lines: from
empyrean to the abstract and from the abstract to the concrete. From the analysis of the object
appeared eight significance core: 1) The coordination team as the link; 2) the work of the
team is focus on the doctor; 3) The types of work links and their impacts on worker turnover;
4) the care in mental health demands time, listening and tie; 5) From recognize to do
according to the psychosocial necessities: the suffering and the professional thought; 6) FHS:
the way to the routing and medication; 7) The distance and the unknown psychosocial
network; 8) The limitations and potentialities of the CAH activities for the psychosocial care,
they presented historical contradiction already known in the work process of the FHS
(generalist/specialist; forward/refer, quantitative/qualitative, to have/ not have the power), in
the same time that became possible an advance about unveiling some particularities, specially,
when its inserted in the scenario of the mental health care in interface to the network
(exchanger/prescriber; to pass/to charge, to attend/to welcome), this cutting allowed us to
understand from what perspective of care is based the work in the PHC the biomedical
model. The understanding of the determinants that are behind of the materiality process in this
model, allow to point to necessity of a redetermination of the conception of the coordination
activity such in the politics, seeking for the valorization and qualification of its performance
Abstract

as in the professionals meanings, in order to enlarge the care conception with the psychosocial
perspective, as well as to enable the grouping and the articulation of the team action in the
way to humanize and integrality of the care.

Keywords: Primary Health Care; Pychosocial care; Coordination; Historical-Cultural


Psychology; Team work.
Lista de Quadros

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Da ateno mdica primria ateno primria sade ......................................... 40


Quadro 2. Relao dos servios/profissionais que responderam o questionrio .................... 101
Quadro 3. Relao dos servios/profissionais que participaram dos grupos focais ............... 103
Quadro 4. Caracterizao dos encontros dos grupos focais ................................................... 104
Quadro 5. Caracterizao dos participantes dos grupos focais .............................................. 105
Quadro 6. Caracterizao das Unidades Bsicas com Estratgia Sade da Famlia .............. 275
Lista de Abreviaturas e Siglas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - Ateno Bsica
ABS - Ateno Bsica de Sade
ACE - Agente de Controle de Endemias
ACS - Agente Comunitrio de Sade
AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
AM - Apoio Matricial
AME - Ambulatrio Mdico de Especialidades
APS - Ateno Primria Sade
AVD - Atividades da Vida Diria
BIRD - Banco Interamericano de Reconstruo e Desenvolvimento
BPC - Benefcio de Prestao Continuada
BZD - Benzodiazepnicos
CAD NICO - Cadastro nico para Programas Sociais
CAPS - Centro de Ateno Psicossocial
CAPS ad - Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
CEP - Comit de tica e Pesquisa
CEREST - Centro de Referncia em Sade do Trabalhador
CRAS - Centro de Referncia de Assistncia Social
CREAS - Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social
CRP - SP - Conselho Regional de Psicologia de So Paulo
DAB - Departamento de Ateno Bsica
DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais
DST - Doena Sexualmente Transmissvel
EAP - Estratgia de Ateno Psicossocial
EIP - Educao Interprofissional
EPSJV - Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
EqSF - Equipes de Sade da Famlia
ESF - Estratgia Sade da Famlia
FIOCRUZ - Fundao Oswaldo Cruz
FMB - Faculdade de Medicina de Botucatu
MHD - Materialismo Histrico Dialtico
Lista de Abreviaturas e Siglas

MS - Ministrio da Sade
MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental
NAPS - Ncleo de Ateno Psicossocial
NASF - Ncleo de Apoio Sade da Famlia
OMS - Organizao Mundial da Sade
OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade
OSCIP - Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico
OSS - Organizao Social de Sade
PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade
PART. - Participante
PET-SADE - Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade
Programa Nacional de Melhoria de Acesso da Qualidade da Ateno
PMAQ AB -
Bsica
PMS - Plano Municipal de Sade
PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica
PNAS - Poltica Nacional de Assistncia Social
PNH - Poltica Nacional de Humanizao
PPHM - Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador
PROESF - Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia
PROI - Programa de Reeducao e Obesidade Infantil
PR-SADE - Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade
PSF - Programa Sade da Famlia
PTS - Projeto Teraputico Singular
QTD. - Quantidade
RAPS - Rede de Ateno Psicossocial
RAS - Redes de Ateno Sade
RET-SUS - Redes de Escolas Tcnicas do SUS
RT - Residncia Teraputica
SEADE - Sistema Estadual de Anlise de Dados
SMS - Secretaria Municipal de Sade
SUAS - Sistema nico de Assistncia Social
SUS - Sistema nico de Sade
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Lista de Abreviaturas e Siglas

TMC - Transtorno Mental Comum


UBS - Unidade Bsica de Sade
UBSF - Unidade Bsica com Sade da Famlia
UPA - Unidade de Pronto-Atendimento
USF - Unidade de Sade Familiar
USP - Universidade de So Paulo
WHO - World Health Organization
Sumrio

SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................................................. 16

2 JUSTIFICATIVA .............................................................................................................. 20

3 OBJETIVO GERAL.......................................................................................................... 24

4 PRESSUPOSTOS TERICOS ........................................................................................ 25


4.1 A perspectiva psicossocial nas prticas de sade ..................................................... 25
4.2 A organizao do trabalho na Ateno Primria Sade ...................................... 38
4.3 O trabalho da APS em interface com as redes de ateno ...................................... 47
4.4 A produo do cuidado em sade mental na APS e em interface com a rede
de ateno psicossocial ............................................................................................... 53
4.5 A coordenao do trabalho em equipe na ESF ........................................................ 65

5 PRESSUPOSTOS METODOLGICOS ........................................................................ 83

6 METODOLOGIA .............................................................................................................. 92
6.1 Local ............................................................................................................................. 92
6.2 Participantes ................................................................................................................ 96
6.3 Aspectos ticos ............................................................................................................. 96
6.4 Procedimentos da pesquisa ........................................................................................ 96
6.4.1 Instrumentos..................................................................................................... 96
6.4.2 Coleta de dados................................................................................................. 98
6.4.3 Organizao e anlise dos dados ................................................................... 107

7 ANLISE DOS DADOS ................................................................................................. 109


7.1 O CONCRETO ABSTRATO: aspectos gerais da realidade pesquisada ............ 109
7.2 OS NCLEOS DE SIGNIFICAO: desvelando a essncia do objeto ............. 118
7.2.1 A coordenao da equipe como elo de ligao ......................................... 119
7.2.2 O trabalho da equipe est centrado no mdico ............................................. 136
7.2.3 Os tipos de vnculos de trabalho e seus impactos na rotatividade dos
trabalhadores.................................................................................................. 153
7.2.4 O cuidado em sade mental exige tempo, escuta e vnculo .......................... 163
7.2.5 Do reconhecer ao fazer frente s necessidades psicossociais: o sofrer e o
pensar profissional ......................................................................................... 169
7.2.6 ESF: porta de encaminhamento e medicao .............................................. 179
7.2.7 A distante, desconhecida e inexistente rede de ateno psicossocial ........... 193
7.2.8 As limitaes e potencialidades da atividade do ACS para a ateno
psicossocial ..................................................................................................... 213
7.3 O CONCRETO PENSADO: possibilidades de transformao ............................ 229

8 CONSIDERAES FINAIS: para um novo vir a ser ................................................. 240

REFERNCIAS ................................................................................................................... 243

APNDICES ......................................................................................................................... 269


Introduo 16

1 INTRODUO

Aps estudar a coordenao de equipe na Estratgia de Sade da Famlia (ESF)


sob a perspectiva dos profissionais que desempenhavam essa atividade e ter passado pela
experincia de coordenar um servio e, consequentemente, a sua equipe, embora fora do
contexto da sade, foram experincias que constituram no ponto de partida para o presente
estudo.
A fim de ampliar o espectro sobre esse mesmo objeto, a atividade de coordenao
do trabalho em equipe na ESF, buscando capt-lo em seu movimento, nessa pesquisa
apreendeu-se esse objeto em suas interfaces, ou seja, na produo do cuidado junto a rede de
ateno sade sob a perspectiva dos demais profissionais atuantes na ESF e na rede. O
recorte escolhido para o cuidado foi o da sade mental, considerando os avanos desse campo
em relao a constituio da rede de ateno psicossocial.
Assim, norteamos o nosso estudo a partir de algumas indagaes:
Como garantir que as contribuies do trabalho em equipe tanto para o cuidado
como para o desenvolvimento profissional se concretizem na prtica dos
servios? De que forma a coordenao pode contribuir para isso?
As equipes na ESF tm produzido um cuidado que contempla a perspectiva
psicossocial, superando os modelos que a antecederam?
De que forma se relacionam: processo de trabalho e produo do cuidado?

Questionamentos sobre os quais nos debruamos para tentar desvelar. Desse


modo, o objetivo dessa pesquisa foi analisar a atividade de coordenao do trabalho na equipe
de sade da famlia em interface com a produo do cuidado em sade mental, tendo em vista
explicitar as contradies para a consolidao da ateno psicossocial na APS.
Na contextualizao terica procuramos apresentar parte do acmulo histrico
social sistematizado, permitindo uma viso acerca do conjunto de elementos que compem a
realidade/totalidade abordada nessa pesquisa. Iniciamos pelo desenvolvimento histrico da
perspectiva psicossocial nas prticas em sade por acreditar que essa dimenso do cuidado,
embora seja reconhecida e reproduzida no discurso na rea da sade, ainda ocupa uma
posio marginal em relao aos aspectos biolgicos, que sustentam o paradigma biomdico,
estando cada vez mais em evidncia em tempos de medicalizao da vida.
Apontamos, em seguida, as bases tericas da nossa interpretao da realidade
pesquisada - no modo psicossocial para o cuidado em sade mental, na Psicologia Histrico-
Introduo 17

Cultural e na Medicina Social. Correntes de pensamento que reafirmam as condies


histricas e sociais como determinantes da relao sade-doena.
Condies contempladas nas proposies para o modelo de ateno da APS. No
nosso pas, as experincias no mbito da APS antecederam a materializao das leis do
Sistema nico de Sade (SUS). Tais experincias tornaram-se referncias para a construo
da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), configurada desde 1994 como o principal modelo
para a reordenao assistencial dos servios para esse nvel de ateno.
Mas como alertou Testa (1992) uma das condies para a efetivao da ateno
primria estar inserida em uma rede, caso contrrio, se conforma em uma ateno primitiva.
Nesse sentido, pauta-se a proposio de sair de uma organizao piramidal com uma rgida
hierarquia para a da rede, na qual os servios na APS devem representar a principal porta de
entrada para a assistncia e ocupar o seu centro, a sua base, nas inter-relaes com os demais
servios para se atingir a integralidade do cuidado. Desse modo, a APS ganha mais evidncia
no desafio de consolidao do SUS, assumindo a responsabilidade pela coordenao do
cuidado junto s redes de ateno sade. Alm do mais, h o prescritivo desafio
racionalizador, o de apresentar uma resolubilidade de 85% dos problemas que chegam a sua
porta. Neste sentido que estruturam as propostas de apoio ao trabalho das equipes, de modo
especial, o do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e o apoio institucional para
produzir um cuidado integral e resolutivo.
Por meio da produo do cuidado em sade mental em interface com a Rede de
Ateno Psicossocial (RAPS), buscamos exemplificar as relaes da ESF junto ao trabalho
em rede. Primeiramente, resgatamos as discusses em torno da insero da ateno
psicossocial na APS, tendo como um marco a Declarao de Caracas (OMS/OPAS, 1990). No
entanto, completando quase trs dcadas da reforma psiquitrica brasileira, os servios na
APS tm um extenso caminho a avanar em direo a consolidao do modo psicossocial de
cuidado. O no fazer, muitas vezes, se reveste da justificativa da insegurana e ausncia de
formao e de apoio para a realizao desse cuidado. Diante disso, o apoio matricial visa atuar
tanto na dimenso tcnica com a oferta de retaguarda assistencial como na dimenso
pedaggica, na formao educativa para atuao na rea. o que mostram vrios estudos
nesse campo, que acenam para alguns avanos na atuao da rea por meio do apoio
matricial, embora ressaltem diversas fragilidades no processo de trabalho que ainda precisam
ser superadas (TFOLI; FORTES, 2007; CAMPOS ONOCKO et al., 2011; ANDRADE et
al., 2012; QUINDER et al., 2013).
Introduo 18

Dessa forma o nosso olhar volta-se para o trabalho da equipe, especialmente, para
a sua coordenao. Orientados pela perspectiva psicossocial de cuidado, na qual o trabalho da
equipe revestido por um sentido maior, que vai muito alm do agrupamento dos diferentes
saberes/profisses representantes dos aspectos bio-psico-social, com destaque para os desafios
contidos na abordagem interdisciplinar.
Recorrentemente utilizada no discurso para conceituar o trabalho em equipe, mas
na prtica ainda causa muita dvida, enfatizamos, de maneira especial, a atividade de
coordenao, visto que assume um papel relevante pois ocupa uma posio intermediria
entre as instncias municipais, responsveis pelo delineamento das polticas de sade local e a
produo do cuidado direto ao usurio, passando pela organizao e pelas aes do trabalho
na equipe inseridas em uma rede de ateno.
Alm disso, a coordenao de equipe uma atividade preterida na PNAB, sendo
reduzida ao mero gerenciamento de insumos. A profisso que vem exercendo essa funo a
Enfermagem, o que lhe traz algumas particularidades em sua prtica, como por exemplo, o
foco no controlar dos aspectos administrativos (MANOEL, 2012).
Essa forma de compreenso reduz as potencialidades que essa atividade carrega
para o processo de ressignificao do modo de trabalhar em equipe, no sentido de buscar a
articulao das distintas e fragmentadas aes dos profissionais de sade circunscritas em um
objetivo maior: o da integralidade do cuidado.
O caminho metodolgico escolhido para esse estudo parte do referencial da
Psicologia Histrico-Cultural, fundamentada no Materialismo Histrico Dialtico (MHD).
Dessa forma, na viso dialtica, a realidade apreendida como uma transio entre o passado
e o futuro. E sendo assim, s possvel identificar as contradies, bem como as
possibilidades de transformaes por meio do estudo do movimento do fenmeno.
A pesquisa foi realizada em um municpio de pequeno porte do Estado de So
Paulo, onde a Estratgia Sade da Famlia (ESF) possui cobertura total da populao.
Participaram dessa pesquisa os profissionais da APS e da rede de ateno psicossocial
(RAPS), atuantes h pelo menos um ano. Os instrumentos para a coleta de dados foram:
questionrio e grupos focais. A organizao e a anlise do material nortearam-se dentro da
proposta dos ncleos de significao.
Assim, partindo de dados gerais da realidade pesquisada, buscou-se resgatar
aspectos do perodo de implantao do modelo de ateno da ESF, em sua dimenso
imediata/na aparncia (concreto abstrato), para em seguida captar as mediaes e as
Introduo 19

contradies da totalidade pesquisada por meio das discusses dos ncleos de significao
(concreto pensado).
Em um momento em que congregamos foras para manter os avanos do SUS,
nossa pesquisa reveste-se de mais um esforo nessa direo. Explicitando como as
contradies histricas se materializam e so mediatizadas socialmente na realidade local,
atenta para as particularidades do contexto da pesquisa, a partir do cuidado em sade mental,
que impedem a construo e/ou manuteno de aes que fortaleam a produo do cuidado
dentro do modo psicossocial e a ESF como ordenadora da rede de ateno psicossocial.
Justificativa 20

2 JUSTIFICATIVA

Considerando a relevncia que a Ateno Primria Sade assume no contexto


internacional ao promover as discusses para nortear a construo de polticas de sade
comprometidas, em especial, com o desenvolvimento social, no Brasil, representada pelas
Unidades Bsicas (UBS) com e sem Sade da Famlia, esses servios tornaram-se a grande
aposta para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). Isso porque nas discusses em
torno da APS para a orientao dos sistemas de sade, as experincias demonstram a
eficincia e eficcia dos sistemas de sade em responder aos novos desafios epidemiolgicos
quando so fortemente orientados pela APS em comparao aos que possuem uma relao
fraca (OPAS, 2007).
Mas para isso imprescindvel destacar a necessidade da articulao e integrao
da APS com os demais servios de sade trabalhando na lgica da rede de ateno. Neste
sentido, Testa (1992, p. 162) faz uma ressalva importante: [...] Em pases que no
conseguiram estabelecer um sistema com essas caractersticas, isto , regionalizado e com um
adequado sistema de referncia, a ateno primria de sade se transforma em ateno
primitiva de sade, em um servio de segunda categoria [...]. Responsvel por coordenar a
entrada e conduzir o usurio pelas diversas redes que compem o sistema de sade, a APS
deve ocupar o centro desse sistema e prestar um cuidado integral, contnuo e resolutivo.
Dentre os modelos de reorganizao assistencial previstos para atuar na APS, a
Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tem ganhado forte investimento do governo federal
desde 1994 por considerar entre outros aspectos a determinao social do processo sade-
doena e problematizar a fragmentao do cuidado expressa na organizao do processo de
trabalho. Segundo dados do Departamento de Ateno Bsica (DAB) sobre a evoluo da
ESF, possvel identificar uma expanso significativa a partir dos anos 2000, sendo a
estimativa atual da populao coberta por esse modelo de 123.006.021 (referente ao ms de
agosto/2016), representando um percentual de 63,41% da populao brasileira (BRASIL,
2016a).
Assim, para alm do processo de expanso, conforme citado acima, convm trazer
para o centro da discusso a qualificao desses servios em responder as necessidades de
sade da populao. Sob um elevado ideal racionalizador, suas estimativas para a
resolubilidade so de aproximadamente 85%. Diante disso, o recorte escolhido por este estudo
foca-se no processo de trabalho, especificamente, na atividade de coordenao do trabalho na
equipe em interface com a produo do cuidado junto a rede.
Justificativa 21

Em relao ao processo de trabalho, entendemos que a coordenao do cuidado na


ateno primria perpassa, necessariamente, pela organizao do processo de trabalho, e
consequentemente, pela coordenao do trabalho na equipe. Isso se d, sobretudo, por
compreender que essa atividade imprescindvel para a construo da atuao coletiva no
trabalho em equipe, condio que est intrinsecamente relacionada produo do cuidado
integral e resolutivo. Vale destacar que as polticas na rea no explicitam essa atividade
(MANOEL, 2012).
No modelo das Unidades Bsicas de Sade tradicionais, o papel de coordenao
cabia aos gerentes das unidades, funo que competia a um profissional. Castanheira (1996)
discute a importncia dessa funo ao dizer que:

Muitas vezes a gerncia tem sido colocada como rea estratgica para a
transformao das prticas de sade. De fato, sua posio intermediria entre
as estruturas centrais, com poder de definio de diretrizes polticas, e a
prestao direta de servios, onde est imediatamente em contato com o
processo de produo e com seus usurios, caracteriza-a como um plo
privilegiado para a traduo de polticas em formas concretas de organizao
das aes de sade (p. 223).

Diferentemente, na ESF, essa funo exercida, mas, na maioria das vezes,


subentendida, visto que no h uma atribuio formal e muito menos formao na rea,
ocupando um lugar secundrio na organizao dos processos de trabalho (MANOEL, 2012).
E considerando os seus princpios para a produo do cuidado contemplar a
longitudinalidade e a integralidade na ateno, estar adscrito a um territrio e apoiar-se no
trabalho em equipe interdisciplinar, na intersetorialidade, na comunidade e na famlia,
mostram como a ESF encontra-se, fortemente, fundamentada dentro da perspectiva
psicossocial, representando um potencial para a desinstitucionalizao do cuidado em
diversos mbitos: sade mental, envelhecimento, cuidados paliativos entre outros. Dessa
forma, o cuidado particularizado por essa pesquisa foi o de sade mental, visto que um dos
que mais avanou na formulao de uma rede de ateno. Alm da sintonia nas concepes
ideolgicas, tericas e ticas entre os movimentos da reforma sanitria e da reforma
psiquitrica, culminando na Estratgia Sade da Famlia (ESF) e em seu paralelo, na
Estratgia de Ateno Psicossocial (EAP), respectivamente (YASUI; COSTA-SILVA, 2008).
Segundo estimativas internacionais e do Ministrio da Sade, cerca de 3% da
populao necessitam de cuidados contnuos (transtornos mentais severos e persistentes);
12% da populao geral precisam de atendimento eventual (transtornos menos graves) e
aproximadamente 6% a 8% da populao apresentam necessidades de cuidado decorrentes do
Justificativa 22

uso prejudicial de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003). De acordo com a organizao
prevista para a atuao das redes de ateno psicossocial, o cuidado s necessidades de sade
mental menos graves devem ocorrer na ESF.
No entanto, alguns estudos apontam que as estimativas mencionadas acima esto
bem maiores. Na pesquisa de Fortes, Villano e Lopes (2008), realizada em Unidades de Sade
da Famlia do municpio de Petrpolis, Rio de Janeiro, detectou-se uma prevalncia de 56%
para os Transtornos Mentais Comuns1 (TMC) e de prevalncia de 37% para transtornos com
intensidade grave, com alta frequncia de comorbidade, especialmente, entre transtornos
ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos. Com um percentual um pouco menor, os
estudos de Moreira et al. (2011) e de Tavares, Souza e Pontes (2013) identificaram uma
prevalncia para os TMC de 43,7% e 43%, respectivamente. O ltimo estudo ainda verificou
um percentual de 16% relacionado ao uso de lcool e outras drogas.
Esses dados demonstram a grande demanda de cuidado em sade mental a ser
incorporada nas prticas assistenciais da APS, reforando a necessidade de articulao do
trabalho na rede psicossocial. A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta algumas
razes para a articulao das aes de sade mental na APS: 1) A carga2 que o transtorno
mental desencadeia grande; 2) Os problemas de sade fsica e mental esto entrelaados, e
no devem ser tratados de maneira separada; 3) A negligncia com a questo da sade mental
no mbito das polticas pblicas; 4) Muitas pessoas no reconhecem que esto sofrendo com
sintomas de um transtorno mental; 5) O respeito pelos direitos humanos; 6) A acessibilidade
financeira com os cuidados em sade mental; 7) O resultado satisfatrio da parceria entre
ateno psicossocial e ateno primria (WHO, 2008).
Assim, o estudo da sade mental na ateno primria no algo indito, visto que
no levantamento de estudos avaliativos dos servios na rea, compreendido entre 2004-2013,
com base em teses, dissertaes e artigos de peridicos, a ateno bsica aparece como o
segundo servio mais pesquisado (DANTAS; ODA, 2014). O relato dos profissionais sobre a
falta de formao e capacitao, a insegurana, a angstia e o sofrimento gerados na interface
desse cuidado sinalizam para sua complexidade e dificuldade de se consolidar na prtica dos

1
A expresso Transtorno Mental Comum (TMC) criada por Goldberg e Huxley (1992) apud Ludemir e Melo
Filho (2002) refere-se a um conjunto de sintomas como insnia, fadiga, irritabilidade, sintomas depressivos,
esquecimento, dificuldade de concentrao e queixas somticas. Esses sintomas, embora no preenchem critrios
diagnsticos, produzem algum tipo de incapacidade funcional.
2
Os transtornos mentais afetam os indivduos e seus familiares, bem como produzem dificuldades econmicas e
sociais, que afetam a sociedade como um todo. Por exemplo, se considerarmos o elevado nmero de
afastamentos do trabalho por motivos de adoecimento mental (WHO, 2008).
Justificativa 23

servios na APS (DALLA VECCHIA; MARTINS, 2009a; GONALVES; PEDROSA, 2009;


RIBEIRO et al., 2010; CAMURI; DIMENSTEIN, 2010; PAES et al., 2013; QUINDER et
al., 2013;; RIBEIRO; CACCIA-BRAVA; GUANAES-LORENZI, 2013; VELOSO; MELLO
SOUZA, 2013; QUINDER; JORGE; FRANCO, 2014).
Como explicam Lancetti e Amarante (2008), a lgica de complexidade na sade
mental na APS contrria a da sade geral, visto que os procedimentos so mais complexos
no territrio, se consideradas as finalidades de cada interveno, a do hospital ser direcionada
para a conteno enquanto a do territrio ser de continncia. Por isso, no hospital as
intervenes so simplificadas do ponto de vista dos procedimentos e do tipo de
complexidade das relaes envolvidas no cuidado. Nesse local os procedimentos so
direcionados para a conteno de uma crise e as relaes de cuidado mantm-se por um tempo
delimitado, dando incio ao processo de reabilitao, a fim de eliminar a condio/sintomas
que levaram a internao. Por outro lado, considerando as caractersticas do cuidado no
territrio, especialmente, no que tange longitudinalidade, a atuao nesses casos implica em
outros procedimentos e complexidades nas relaes no cuidado. Os procedimentos envolvem
inventar e/ou buscar no prprio territrio os recursos teraputicos para dar continuidade ao
processo de reabilitao com vistas produo da autonomia e cidadania do sujeito em
sofrimento psquico. O que necessariamente implica em realizar o
acompanhamento/monitoramento contnuo desse processo, bem como em relaes duradouras
que abrangem o acolhimento, a escuta, a corresponsabilizao, o vnculo tanto para com o
sujeito como para com todo o seu entorno social.
Diante do exposto, salienta-se ainda mais a relevncia de estudar o processo de
trabalho da equipe na ESF, com destaque para a atividade de coordenao nesse processo de
consolidao do paradigma psicossocial para o cuidado, considerando que a equipe base
para esse tipo de ateno, configurando-se no principal instrumento de interveno, inveno
e produo do cuidado (YASUI; COSTA-SILVA, 2008).
Objetivo Geral 24

3 OBJETIVO GERAL

Analisar a atividade de coordenao do trabalho na equipe da Estratgia de Sade


da Famlia em interface com a produo do cuidado em sade mental, tendo em vista
explicitar as contradies para a consolidao da ateno psicossocial na APS.
Pressupostos Tericos 25

4 PRESSUPOSTOS TERICOS

4.1 A perspectiva psicossocial nas prticas de sade

O termo psicossocial, o qual remete aglutinao dos aspectos psquicos e


sociais, j se tornou conhecido no mbito da sade, seja por compor a definio de sade ou
por nomear dispositivos institucionais no campo da sade mental, como os Centros ou
Ncleos de Ateno Psicossocial CAPS/NAPS. Embora hoje esteja presente no discurso,
sentimos a necessidade de aprofundar sua anlise a partir das significaes construdas
historicamente e das implicaes para a organizao das prticas em sade. Com a finalidade
de elucidar o processo de reconhecimento dos aspectos psicossociais, em um primeiro
momento resgataremos como foi se materializando essa dimenso nos modelos explicativos
de sade e doena, para em seguida explicitar a sua relao com os nossos referenciais
tericos.
Buscando situar essa discusso dentro de um contexto maior,

Podemos dizer que o trabalho em sade surge a partir do momento em que o


homem procura dar respostas s suas necessidades de sade. Precisamente, a
partir do momento em que comea a se perguntar sobre seus carecimentos e
as possveis formas de resolv-los, e quando, com a resposta, funda e
enriquece esse tipo de trabalho com as mediaes que articula para satisfazer
tais carecimentos. Essas necessidades variam de sociedade para sociedade e
dentro de uma mesma sociedade em distintos momentos histricos,
configurando aos poucos uma estrutura de normatividade em que os homens
vo definindo o que normal e patolgico para a vida social e individual
(LIMA, 2007, p. 57).

Assim, as prticas em sade esto necessariamente circunscritas dentro das


prticas sociais, sendo entendidas enquanto modos de organizao da vida material humana.
Esse breve resgate importante para entendermos que os aspectos psquicos e sociais
inerentes relao sade-doena vai muito alm da simples justaposio aos aspectos
biolgicos. O desenvolvimento do conceito psicossocial nas prticas de sade demarca uma
mudana de paradigma para o cuidado.
A seguir apresentaremos a historicidade da relao sade-doena, percorrendo os
principais modelos explicativos que marcaram os grandes perodos histricos e as
transformaes nas prticas em sade. Partindo de uma viso mgico-religiosa na
Antiguidade Clssica, passaremos pelas mudanas promovidas na fase emprica-racional na
Pressupostos Tericos 26

Idade Mdia, para findarmos, a partir do Renascimento (marco da Idade Moderna), com o
modelo biomdico e em suas crticas at a Contemporaneidade.
O primeiro conceito em sade ligava-se ao misticismo das comunidades
primitivas, estando suas intervenes limitadas aos rituais e oferendas s divindades. O
executor das prticas em sade era o intrprete do divino, autoridade pelo seu poder e saber.

As prticas eram tambm religiosas e se revestiam de rituais elaborados e


trabalhosos. Devem ter exigido uma organizao hierrquica, ou seja, logo o
sacerdote precisou de auxiliares que se ocupassem dos detalhes operacionais
dessas prticas. Tais ajudantes libertariam o intrprete de algumas aes,
porm no partilhariam do saber (REZENDE, 1989, p. 26).

Observa-se uma primeira diviso do trabalho em sade, ainda nesse perodo. Aos
sacerdotes gregos encarregavam-se da essncia dos rituais, detendo o saber-poder da cura;
aos leigos cabiam as aes dos rituais e os filsofos detinham-se nas especulaes tericas
dos problemas de sade (REZENDE, 1989, p. 34). Em virtude do isolamento das
comunidades, cada uma desenvolvia suas aes, utilizando os recursos da poca (ervas,
beberagens, medidas higinicas) para a preveno, cura ou a morte, mantendo o sobrenatural
enquanto explicao para as doenas e reproduzindo a diviso social nas prticas em sade
(REZENDE, 1989).
Considerando que o ser humano era visto em sua integralidade, ou seja, como
uma unidade indivisvel, cuja alma preexiste ao corpo, interessante verificar que, nesse
perodo, o louco ocupava um lugar de prestgio, pois desempenhava um papel importante, era
o mediador da verdade divina. Plato, em sua explicao sobre a loucura, associa-a arte
divinatria/delirante (mantik), no sendo considerada, portanto, um fenmeno ruim,
negativo, que causasse pavor social. Pelo contrrio, na obra de Pelbart (1989), ao relatar essa
passagem o autor conclui: [...] prefervel o delrio que vem de um deus (e que uma
profecia) ao bom-senso de origem humana (p. 25).
Avanando para alm das especulaes transcendentais, a medicina hipocrtica
marcou uma descontinuidade das prticas centradas no sobrenatural, inaugurando a fase
emprico-racional. Perodo em que se contrape uma outra concepo, natural e laica,
empreendida por Hipcrates, considerado o pai da Medicina, compreendia a doena enquanto
um processo de interao com o meio, no qual homem e meio eram compostos por elementos
(gua, terra, fogo e ar), cuja ao teraputica consistia em atenuar o desequilbrio entre eles,
ou seja, sade entendida como homeostase e doena como desequilbrio (CZERESNIA;
MACIEL; OVIEDO, 2013).
Pressupostos Tericos 27

A compreenso hipocrtica da relao sade-doena traz uma nfase para a


relao com o ambiente externo, ou seja, os fatores ambientais. Dentro da vertente terica de
Hipcrates, a explicao para a loucura seguia a mesma base do desequilbrio da teoria dos
humores. Convm lembrar que nesse perodo a loucura rompe com o seu papel de porta-voz
da verdade divina, mas se mantm inserida no espao social.
Cabe lembrar que a relevante contribuio da viso hipocrtica, posteriormente
aprofundada por Galeno e Paracelso para as prticas mdicas, no extinguiu a concepo
religiosa que coexistia e era justificada pela necessidade das prticas de purificao e
expiao (BARROS, 2002; CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013).
Como explica Mendes-Gonalves (1992), com essa interrupo do pensamento
grego, o pensamento do cristianismo, que dominou a Idade Mdia, passou a predominar nas
concepes de doena, que passaram a ser concebidas como [...] a provao, o preo a ser
pago pelo paraso, com um carter contraditoriamente negativo, e o ncleo da atividade
teraputica, por paradoxal que possa parecer, desloca-se da interveno para a expectncia
[...] (p. 34).
Assim, o fazer mdico passa a ser desqualificado dentro desse contexto social, sob
o argumento de que o clero, elite social, no poderia se sujeitar a um trabalho pouco digno
(trabalho manual), passando a conformar na diviso das prticas em sade o pensar, a
intelectualidade. A organizao das universidades marca a diferena de status social entre o
trabalho intelectual, oriundo do conhecimento abstrato, privilegiado, e do trabalho manual,
desenvolvido pelo povo, nascido das necessidades de sobrevivncia e socialmente
desvalorizado. (REZENDE, 1989, p. 58). Como exemplo, podemos citar as prticas de
enfermagem, caracterizadas nesse perodo como atividade puramente manual e sem
autonomia, exercidas nos conventos, as quais eram impregnadas de valores msticos, devendo
ser norteadas pela filantropia e caridade (REZENDE, 1989).
Essa passagem da histria nos mostra a diviso entre o fazer e o pensar nas
prticas em sade, assim como as razes da prtica da enfermagem, ligada ao papel da mulher,
dedicada ao cuidado, sendo sua prtica uma expresso de amor.

Alm disso, deixa como herana para as sociedades futuras uma


caracterstica do processo de trabalho que mal comea a ser posta em causa,
medida em que sua negao desponta como necessidade: sua organizao
sob a forma de assistncia, com as assimetrias, hierarquias e poderes
implicados, e o bloqueio das possibilidades de construo de uma
necessidade positiva de sade (MENDES-GONALVES, 1992, p. 34).
Pressupostos Tericos 28

Com o desgnio de oferecer assistncia de toda ordem (abrigo, hospedagem,


alimentao, religiosa) foram criados os hospitais gerais. Como explica Rosen (1994), os
hospitais tiveram sua origem na Igreja, contrariando o que muitos pensam, de que sempre
foram instituies mdicas. Esses hospitais monsticos tinham pouco em comum com as
modernas instituies de mesmo nome, e muitas vezes no passavam de pequenas casas onde
se oferecia alguma espcie de enfermagem (p. 67). E revestidos por uma funo de ordem
poltica social, o nmero de hospitais ampliou de forma avassaladora, tendo no cerne das
explicaes para a doena, o pecado.

[...] A dor como experincia social ligada ao corpo atribui doena o papel
de entidade mediadora entre a vida mundana dos homens e a verdade
religiosa inscrita no alm-mundo. A dor intensa produzida por doenas era
vista como expresso de decomposio moral, um castigo sofrido em razo
de pecados sexuais e luxuriosos, ou fonte de transmutao divina
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013, p. 35).

Um clssico exemplo foi a lepra, vista como impureza espiritual, sendo uma
manifestao divina, coberta de todo temor social. [...] Os doentes eram isolados das
comunidades, submetidos a regras minuciosas e rituais especficos de purificao [...]
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013, p. 33). Por outro lado, a peste, concebida como
uma doena de contato pessoal e com objetos de acordo com a tradio hipocrtica, bases da
teoria miasmtica, tambm ocasionou nas prticas de isolamento, visto que a relao do
homem com o meio (ar ou gua) contaminado era a fonte do desequilbrio, isto , da doena.
Por isso o isolamento tinha por finalidade proteger o corpo das ms influncias do ambiente
(CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013).
Ambos exemplos so importantes para compreendermos o papel do isolamento
nas prticas em sade, tendo em vista que a doena era concebida seja por uma maldio
divina ou por algo externo e que atingia o corpo. No primeiro caso, o estigma social gerado
pela lepra3, deixou um espao que, posteriormente, foi ocupado pelo louco. Rosen (1994)
chega a afirmar que os hospitais nesse perodo eram uma das grandes faanhas sanitrias da
Idade Mdia, noes que hoje se vinculariam s aes em sade pblica.
Assim, no final da Idade Mdia a assistncia sade estava organizada da
seguinte forma: os mdicos, graduados nas universidades, eram os responsveis pelos

3
Ao fim do sculo XV, uma rede de hospitais cobria o solo da Europa. S na Inglaterra, instalaram-se, dos
sculos XI ao XV, mais de setecentos e cinquenta, sendo duzentos e dezesseis para leprosos (ROSEN, 1994, p.
67-68).
Pressupostos Tericos 29

cuidados da realeza e nobreza; os mdicos e cirurgies de formao tcnica tratavam dos


burgueses; e aos pobres cabia a assistncia provida pelos curandeiros, barbeiros ou em
hospitais de caridade (REZENDE, 1989).
No prximo perodo histrico que o modelo biomdico tem suas razes
vinculadas (BARROS, 2002). O aprofundamento nos estudos anatmicos do corpo e rgos
busca reconhecer o local de origem das doenas. Assim, a partir do Renascimento que, de
maneira individual, as causas das doenas vo sendo identificadas (CZERESNIA; MACIEL;
OVIEDO, 2013).
Tomado pelo esprito do mecanicismo, resultante das descobertas da fsica, os
processos naturais passaram a ser mecanicamente determinados, bem como explicados pelas
leis da fsica. Por conseguinte, as marcas da cincia tornaram-se a observao e a
experimentao. Nesse universo mecnico cabe um destaque especial para Ren Descartes
(1596-1650), a quem se atribui a analogia entre o relgio (mquina) e o corpo humano. Esse
paradigma cientfico repercutiu na separao entre mente e corpo, competindo o estudo da
mente religio e filosofia, enquanto do corpo Medicina (SCHULTZ; SCHULTZ, 1992).
Apropriado por esse discurso cientfico inicia-se o processo de transformao dos
hospitais em instituies mdicas. De instituies filantrpicas que alm de responsveis pela
assistncia sade, cumpriam uma funo de ordem social e poltica, pois excluam da
sociedade todos aqueles que apresentavam um comportamento desviante, os hospitais
gerais passaram a contar com atuao mdica, sobretudo, aps a Revoluo Francesa, sob o
discurso de humaniz-lo. Os hospitais gerais transformaram-se em asilos exclusivos para os
loucos (AMARANTE, 2007).
Desse modo, no sculo XVIII, a medicina se configura enquanto prtica social,
tendo em vista sua estreita relao com a estrutura econmica, poltica-ideolgica das
sociedades capitalistas, medida que sua prtica participa da reproduo dessas estruturas
atravs da manuteno da fora de trabalho e da participao no controle das tenses e
antagonismos sociais (DONNANGELO, 1979, p. 14). Ao mesmo tempo em que passou a
normatizar e disciplinar a vida dos indivduos, a medicina reforou o poder do Estado. Como
descreveu Rosen (1994), a medicina foi a responsvel pelo processo de medicalizao da
pobreza, que tinha por finalidade afastar os perigos de contaminao que os pobres
apresentavam aos outros grupos sociais, os trabalhadores ativos inseridos na produo
material da sociedade.
A partir desse movimento, a loucura passou a ser percebida em meio a pobreza
por causa da sua incapacidade para o trabalho. Esse fato juntamente com as novas
Pressupostos Tericos 30

significaes da pobreza e dos valores ticos inerentes a essa transformao na produo da


vida social determinaram tanto a experincia como o sentido da loucura (FOUCAULT,
1972/2009).
Mesmo afirmando o contrrio, sob o discurso da neutralidade, o saber mdico
passa a ser construdo nessas condies sociais dentro do modelo epistemolgico positivista
das cincias naturais. Na busca pela correspondncia entre a doena e o rgo surgiu a
anatomoclnica. A medicina ocupou-se do hospital, transformando-o em instituio mdica e
se tornando com isso saber e prtica preeminentemente hospitalares, processo denominado
por Amarante (2007) de medicalizao do hospital. O autor ainda acrescenta que o
conhecimento construdo pela medicina se referia a uma doena institucionalizada, ou seja,
uma doena modificada pela ao prvia da institucionalizao. Em outras palavras, a
doena isolada, em estado puro, como pretendia a histria natural, terminava por ser uma
doena produzida, transformada pela prpria interveno mdica (AMARANTE, 2007, p.
26). Sobretudo, no caso das doenas mentais. Desse modo, estavam dadas as condies para o
desenvolvimento da medicina moderna, tendo as prticas em sade se convergido nas prticas
mdicas dentro dos hospitais, um dos principais legados do modelo biomdico.
Convm assinalar que como as instituies hospitalares eram relativamente
grandes e complexas exigiam um conjunto de trabalhos para o seu funcionamento. Com base
nisso, ocorreu a primeira extenso do mdico em trabalhador coletivo. Essa extenso
constituiu na diviso das funes mais intelectuais e das mais manuais. As primeiras, de
responsabilidade dos mdicos, correspondiam ao diagnstico e prescrio, alm de algumas
tcnicas, cabendo enfermagem as funes manuais, isto , o trabalho tido como
complementar ao ncleo mdico. Da mesma forma, com o tempo, o trabalho da enfermagem
tambm se dividiu, competindo aos seus auxiliares as funes mais manuais. Essa diviso
vertical do trabalhador mdico coletivo reproduziu a diviso social do trabalho capitalista
(MENDES-GONALVES, 1992). Vale lembrar que o mdico passou a ser o detentor
mximo do poder nessas instituies, cuja relao estabelecida fundamentalmente com a
doena abstrata e natural, e nunca com o sujeito que experiencia essa doena (AMARANTE,
2007).
No mbito dos aspectos psquicos, Pinel, mdico e filsofo, foi o responsvel pela
primeira classificao das enfermidades mentais; realizou a transformao dos primeiros
hospitais gerais em hospitais psiquitricos; defendeu o isolamento; e introduziu o tratamento
moral como modelo teraputico. Para ele, o isolamento no s cumpria o papel de afastar as
interferncias externas para a observao da doena em seu estado puro, mas um meio para se
Pressupostos Tericos 31

atingir a cura. Nesse perodo a loucura passa a ser vista como doena mental, sendo
compreendida como uma doena orgnica (AMARANTE, 2007).
Mas como lembrou Foucault (1979/2005), a medicina moderna se originou como
medicina social, visto que foi com o capitalismo que se deu a passagem da medicina privada
para a coletiva e no o contrrio. Desse modo, seguiu: da anlise do organismo anlise do
meio ambiente; em seguida passou da anlise do meio dos efeitos do meio sobre o
organismo; para enfim chegar anlise do prprio organismo.
Diferentes correntes contriburam para demarcar nessa trajetria o pensamento
acerca do conceito de doena. Primeiro, com a anatomoclnica pautada nas observaes
clnicas e nas leses anatmicas. Em seguida, as prticas experimentais possibilitaram
conhecer o meio-interno (a fisiologia do corpo), ou seja, os efeitos do meio sobre o
organismo e, consequentemente, a sistematizao das doenas. Porm, ainda era preciso
descobrir a natureza da causa e a via que atingia o organismo humano (CZERESNIA;
MACIEL; OVIEDO, 2013).
importante sinalizar ainda que a Revoluo Industrial trouxera impactos sociais
relevantes com o movimento de urbanizao, que refletiu nas condies de sade da
populao e, consequentemente, trouxe o conceito de salubridade e com ele, o de higiene,
resultando na medicalizao do espao social. Como define Foucault (1979/2005):

Salubridade no a mesma coisa que sade, e sim o estado das coisas, do


meio e seus elementos constitutivos, que permitem a melhor sade possvel.
Salubridade a base material e social capaz de assegurar a melhor sade
possvel dos indivduos. E correlativamente a ela que aparece a noo de
higiene pblica, tcnica de controle e de modificao dos elementos
materiais do meio que so suscetveis de favorecer ou, ao contrrio,
prejudicar a sade (p. 93).

Agora no mais dentro de uma perspectiva miasmtica, as prticas sanitrias


passaram a ser vistas sob outro enfoque, o da determinao social em defesa da articulao do
conceito de doena aos aspectos sociais. Resultado das lutas travadas pelo movimento da
medicina social, que congregou trabalhadores, sindicalistas, polticos e mdicos, sobretudo,
na Alemanha, Inglaterra e Frana, em torno da concepo de sade como resultante de
condies de vida e ambientais (MINAYO, 2008, p. 82). Identificamos nesse perodo um
avano significativo na compreenso da sade articulando-a no s aos fatores ambientais,
mas, sobretudo, s condies sociais da vida. Como explica Silva Junior (2006):

[...] Esta corrente mdico-poltica defendia a Sade Pblica como promotora


do desenvolvimento sadio do cidado, a preveno dos perigos sade e o
Pressupostos Tericos 32

controle das doenas. O direito sade, como direito da cidadania, e o dever


do Estado em promover os meios de mant-la e promove-la, intervindo at
mesmo nas liberdades individuais, eram suas principais bandeiras polticas
(p. 43).

Considerado por muitos como revolucionrio para a poca, o movimento da


medicina social foi interrompido pelas descobertas microbiolgicas. Assim, a explicao para
a doena volta-se quase que completamente para a dimenso biolgica, pois passa a ser
explicada, sobretudo, por causas externas, afastando qualquer integrao com as condies
sociais, vistas como uma somatria dos problemas individuais. Com isso houve a separao
entre o biolgico e o social, bem como a prerrogativa do aspecto individual sobre o coletivo
(REZENDE 1989; CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013; MINAYO, 2008).
Desse modo, no sculo XIX sade passa a significar a ausncia de doena. O
indivduo passa a ser responsabilizado pela sua doena e cura. No campo das prticas
profissionais tem-se o desenvolvimento das cincias humanas, organizado de maneira
fragmentada pelas diferentes reas de conhecimento, tendo a doena como ponto de partida
para se chegar em seus agentes patolgicos esquadrinhado no meio ambiente, na sociedade,
no organismo e no psiquismo (KAHHALE, 2003).
Enquanto isso, no processo de trabalho advm mais uma diviso, s que em
direo horizontal. Como explica Mendes-Gonalves (1992) essa diviso ocorreu em dois
planos: nas diversas especializaes mdicas e na agregao de outros profissionais de reas
complementares (odontlogo, fonoaudilogo, fisioterapeuta, psiclogo, assistente social,
terapeuta ocupacional, entre outros).
A apropriao de todas essas transformaes na concepo da doena repercutiu,
no final do sculo XIX e incio do sculo XX, em propostas para a reestruturao do ensino
mdico. Em 1910, o relatrio elaborado por Abraham Flexner: Educao Mdica nos EUA e
o Canad, ficou conhecido por difundir o modelo biomdico, o qual apontava para uma
formao mdica disciplinar, centrada na prtica clnica e laboratorial, com estmulo
especializao, prtica individualizada, com nfase na dimenso biolgica e na medicina
curativa, sendo situada no hospital e no uso exaustivo das tecnologias (SILVA JUNIOR;
2006; CZERESNIA; MACIEL; OVIEDO, 2013). Mudanas que consolidam a hegemonia do
paradigma biomdico, que conceitua a doena como um fenmeno biolgico e individual,
alm de dicotomizar a sua relao com a sade.
Pressupostos Tericos 33

Nessa breve trajetria histrica podemos destacar vrias passagens relevantes que
determinaram a organizao das prticas em sade estudadas hoje:
Desde a antiguidade clssica as prticas em sade seguiram uma diviso em
sua organizao, separando o fazer do pensar e expressando as relaes de
poder;
A evoluo nas explicaes da doena, no significou na excluso das
explicaes sobrenaturais/religiosas. Mostra como coexistem distintas teorias
na explicao da relao sade-doena, caracterizando-a como um campo
aberto;
A ruptura entre mente/corpo marcando a separao nos campos de estudo,
assim como ocorreu na fragmentao do corpo humano;
A transformao dos hospitais em instituies mdicas, tornando-se no
principal lcus do desenvolvimento cientfico da prtica mdica e da
assistncia sade, bem como marcando a passagem das prticas em sade em
prticas mdicas;
As divises vertical e horizontal na organizao do trabalho em sade e a
forte relao de submisso entre Medicina e Enfermagem;
O isolamento como resultado da normatividade religiosa, biolgica e social;
As tentativas de articulao entre as condies de vida/trabalho e a sade,
iniciadas pela corrente mdico-social;
A sobreposio da explicao biolgica das doenas e a consolidao do
paradigma biomdico.

As crticas medicina curativa encontraram espaos somente aps as mudanas e


presses polticas e sociais decorrentes da II Guerra Mundial. Vale lembrar que as principais
transformaes advindas do conjunto de acontecimentos nesse momento histrico foram a
ampliao no conceito de sade4 (de ausncia de doena para completo bem-estar
biopsicossocial) e a sua compreenso como direito fundamental humano (SILVA JUNIOR,
2006). Nesse contexto as crticas ao reducionismo biolgico ganham visibilidade. Propostas
como da medicina integral, preventiva e comunitria, guardadas suas peculiaridades,

4
Vale lembrar que a noo dos aspectos biopsicossociais na definio de sade da OMS originou-se do conceito
de multicausalidade do paradigma da histria natural da doena da Medicina Preventiva (PEDUZZI, 2006).
Pressupostos Tericos 34

reacendem a discusso acerca da integrao da dimenso social na produo das doenas


(DONNANGELO, 1979).
A medicina integral chamou a ateno para uma concepo mais global,
integradora e menos fragmentada das aes mdicas sobre o seu objeto, ainda que restrita
dimenso individual. Por sua vez, a medicina preventiva ampliou o foco do objeto com base
no modelo de multicausalidade, fundado nos pressupostos da histria natural da doena,
props uma certa dinamicidade para a relao sade-doena, bem como diferentes nveis para
atuao na rea. Baseada nessas duas vertentes, Donnangelo (1979) ressalta que a medicina
comunitria se assentou nos princpios dessas propostas, tendo por proposies a definio de
estratgias para a prestao de servios populao, de modo que congregassem uma
assistncia individual/coletiva ao mesmo tempo prticas curativas e preventivas, a fim de
integrar os aspectos orgnicos e psicossociais. Todavia, a autora nos lembra que esse modelo
assumiu distintas configuraes em diferentes formaes sociais.
Conduzindo essa discusso para o campo da sade mental, tambm temos nas
guerras mundiais o marco de referncia para a reflexo tanto da relao entre os fatores
socioculturais na origem das doenas mentais como da assistncia psiquitrica dispensadas
nos hospitais. Como descreve Nunes (1992):

Para muitos estudiosos, o impulso dado ao campo esteve bastante


relacionado ao estudo dos fatores scio-culturais na etiologia das doenas
mentais pelo fato de ter-se constatado alta prevalncia de desordens
psiquitricas durante a seleo da populao masculina para o servio
militar, como tambm pelo aparecimento de sintomas psiquitricos nos
processos de reabilitao do ps-guerra (p. 61).

Amarante (2007) tambm traz essa relao ao relatar as internaes em hospitais


psiquitricos de jovens soldados comprometidos psicologicamente. O autor cita que De
acordo com George Rosen, a expresso psicossocial surgiu neste contexto histrico, a partir
de um livro de James L. Halliday intitulado Psychosocial Medicine, [...], que estabelece as
primeiras relaes entre as transformaes sociais e o psiquismo (AMARANTE, 2007, p.
42).
Assim, os aspectos psicossociais alcanam uma outra significao dentro das
propostas de reformas em contraposio ao modelo psiquitrico. Transpondo as ideias
difundidas pela medicina comunitria para a psiquiatria, segundo Costa-Rosa, Yasui e Luzio
(2003):
Pressupostos Tericos 35

Firmamos a hiptese inicial de que o termo psicossocial, que a princpio


designa experincias de reforma da Psiquiatria, agregando a seu objeto
aspectos psquicos e sociais, vai aspirar ao estatuto de conceito, a partir do
momento em que lhe so acrescentadas as contribuies de movimentos de
crtica mais radical Psiquiatria, como a Antipsiquiatria, a Psiquiatria
Democrtica e alguns aspectos originrios da Psicoterapia Institucional. Tais
elementos traduzem-se, a partir de certo momento, em transformaes nas
concepes de objeto, nos modos de conceber e estruturar a instituio
como dispositivo, e sobretudo na forma de conceber e estruturar as relaes
teraputicas, que tm, por sua vez, implicaes ticas radicalmente distintas
das prticas asilares (p. 14).

Os autores discutem uma outra lgica terico-tcnica e tica para o cuidado em


sade mental. Lgica que sai do paradigma da doena-cura/da queixa-conduta, caractersticas
do modelo mdico-clnico, para enfatizar a produo da sade como produo de
subjetividades. Nesse processo, Costa-Rosa (2000) se orienta por quatro parmetros para
proposio de um paradigma nas prticas em sade mental: 1) Definio de objeto e dos
meios tericos-tcnicos de interveno; 2) Formas de organizao institucional; 3) Formas de
relacionamento com a clientela (usurios e populao); 4) Concepo dos efeitos de suas
prticas e implicaes ticas.
Com base nesses parmetros que o autor prope o modo psicossocial
contrapondo com o modelo asilar, com destaque para os aspectos: da equipe interprofissional
que inclui uma srie de dispositivos diversificados, capaz de superar o modelo fragmentado
de linha de montagem, no qual o saber mdico ocupa um lugar de privilgio sobre os
demais profissionais; da desospitalizao, desmedicalizao, dimenso subjetiva,
sociocultural e singularizao em oposio a hospitalizao, medicalizao, objetificao e
adaptao do indivduo; da participao, autogesto e interdisciplinaridade ocupando o lugar
da estratificao e interdio institucional, bem como da disciplina das especialidades que
dominam no modo asilar; e por fim, da interlocuo, livre trnsito do usurio e da populao,
territorializao com integralidade opondo imobilidade, mutismo e estratificao da ateno
por nveis (primrio, secundrio e tercirio).
Consubstanciada a esse paradigma psicossocial, e em busca de um olhar que
contemple a integralidade do cuidado, que se funde as nossas bases tericas, a da Psicologia
Histrico-Cultural e da Medicina Social, nas quais a significao da dimenso psicossocial
visa a reintegrao da subjetividade ao corpo social.
De origem sovitica, L. S. Vigotski (1896-1934), A. R. Leontiev (1903-1979) e A.
N. Luria (1902-1977) so os principais representantes dessa corrente terica da Psicologia,
Pressupostos Tericos 36

que introduziu uma nova concepo para o desenvolvimento do psiquismo humano,


compreendido no mtodo marxista, isto , no Materialismo Histrico e Dialtico (MHD).
Vigotski buscava superar as concepes idealistas e mecanicistas marcantes na
rea, por meio da afirmao da hiptese de que os processos psicolgicos superiores humanos
so sistemas dinmicos, constitudos social e historicamente. Juntamente com Luria e
Leontiev, conduziu um extenso trabalho de pesquisa nessa direo, a de construir uma
Psicologia Concreta (VIGOTSKII; LURIA; LEONTIEV, 1988/2010).
Partiram dos pressupostos marxistas da natureza social do homem, na qual por
meio do trabalho que ocorre o desenvolvimento da condio humana. Como explica Leontiev
(1959/2004), o aparecimento e o desenvolvimento do trabalho ocasionaram a hominizao do
crebro, dos rgos do sentido e da atividade externa, o que, consequentemente, modificou a
aparncia fsica e a organizao anatmica e fisiolgica do homem. Dessa forma, no se
desconsidera a origem animal do homem, pois o seu desenvolvimento duplamente
determinado, tanto pelas leis biolgicas, que deram sustentao para que os rgos se
adaptassem diante das necessidades de produo, como pelas leis scio-histricas, originadas
no desenvolvimento da prpria produo e nos fenmenos envolvidos, conduzindo a evoluo
humana.
Devemos admitir que tais explicaes causam interrogaes, especialmente, em
um contexto histrico em que os recursos tecnolgicos esto cada vez mais avanados e
direcionados para a concepo biolgica. Assim, tais explicaes representam um esforo em
explicar o homem em si mesmo (no crebro/psiquismo), uma espcie de determinismo
carregado por uma herana biolgica.
No entanto, preciso deixar bem claro, que na relao entre o biolgico e o social
na formao do psiquismo, os aspectos biolgicos herdados no so ignorados, nas palavras
de Leontiev (1959/2004) [...] as propriedades biologicamente herdadas do homem
constituem apenas uma das condies da formao das suas funes e faculdades psquicas,
condio que desempenha por certo um papel importante (p. 275 grifos do autor).
Assim, as condies biolgicas so uma das condies para o desenvolvimento do
homem e no a nica, como vem ressaltando algumas tendncias biologizantes. A ligao
com o desenvolvimento da cultura e da sociedade ocorre por meio da atividade humana,
mediadora entre o mundo material/objetivo e o mundo subjetivo do indivduo. Nesse processo
os aspectos culturais so superados por incorporao ao biolgico (LEONTIEV, 1959/2004).
dessa forma que ocorre a mediao social no desenvolvimento do psiquismo humano, ou
seja, o homem constitudo e constituinte nas e pelas relaes sociais. Sendo impossvel a sua
Pressupostos Tericos 37

compreenso descolada do contexto histrico-social, condies objetivas para se entender o


desenvolvimento dos processos patolgicos.

[...] A partir da Psicologia Histrico-Cultural, as funes psquicas so


entendidas no como funes inatas, mas sim como produto das atividades
desenvolvidas ao longo da vida, o que faz com que as alteraes psquicas
sejam compreendidas e investigadas como resultantes das alteraes da
atividade. Desse modo, possvel a anlise qualitativa das distintas formas
de desintegrao do psiquismo, a descoberta dos mecanismos da atividade
alterada e as possibilidades para sua reabilitao (SILVA; TULESKI, 2015,
p. 212)5.

preciso assinalar dois pontos: 1) essa corrente da psicologia rompe com as


concepes psicolgicas que estudam a atividade psquica como independente da atividade
exterior, sendo assim consideradas como determinantes; 2) como apreendemos ambas
atividades como interdependentes, ou seja, a formao da atividade interior depende da
atividade exterior, as condies objetivas para a atividade exterior nas sociedades capitalistas
tm implicaes diretas na formao dos processos psquicos, do mesmo modo que em seu
processo de desintegrao (LEONTIEV, 1984a).
Tal perspectiva chama ateno para a relao entre o desencadeamento das
patologias mentais e os modos desumanizadores e desagregadores inerentes s sociedades
capitalistas. Neste sentido, H que se pensar em condies teraputicas que no se voltem
somente ao sujeito especificamente, mas s relaes concretas que produziram a sua
patologia (SILVA; TULESKI, 2015, p. 215).
Deste ponto de vista, apoiamo-nos no pensamento da Medicina Social ou Sade
Coletiva, emergido na Amrica Latina na dcada de 1970, defendida por Laurell e Arouca,
entre outros, o qual estuda a relao sade-doena da coletividade como expresso dos
processos sociais. Da mesma forma que a Psicologia Histrico-Cultural, essa corrente terica
se fundamenta tambm no Materialismo Histrico, avanando na explicao dos fatores
sociais no como meros fatores de risco medida que ultrapassa a viso de causalidade
enquanto uma relao de causa e efeito (REZENDE, 1989).
Neste sentido, dentro um olhar epidemiolgico social, Laurell (1982) aponta que o
objeto dessa corrente crtica deve-se constituir nos diferentes grupos sociais que constituem a
sociedade e, sobretudo, como se inserem no modo de produo e como se relaciona aos outros

5
Ainda incipiente no Brasil, os estudos de Bluma V. Zeigarnik (1900-1988), psicloga lituana, discpula de
Vigotski, representa uma contribuio relevante no campo da sade mental dentro da Psicologia Histrico-
Cultural, denominada de Patopsicologia Experimental. De base materialista histrica e dialtica, apreende os
transtornos mentais como alteraes da atividade psquica (SILVA; TULESKI, 2015).
Pressupostos Tericos 38

grupos sociais. Esse o caminho para se estudar o tipo, a frequncia e distribuio da doena
dentro de um coletivo, articulando o processo social ao processo sade e doena.
Alm desse aspecto, a autora ainda discute a questo da causalidade da doena.
Critica a limitao do modelo multicausal que reduz a realidade complexa a uma srie de
fatores que no se distinguem em qualidade e cujo peso no aparecimento da doena dado
por sua distncia dela. [...] o social e o biolgico no se colocam como instncias distintas,
pois ambos so reduzidos a fatores de risco, que atuam de maneira igual (LAURELL,
1982, p. 20).
Assim, ambos aspectos apresentam hierarquia distinta na determinao do
processo sade-doena. Em uma segunda via da teoria, Laurell (1986) afirma explicitamente a
submisso do biolgico ao social. Esta maneira de ver a determinao do processo sade-
doena coletiva guarda uma relao estreita com a concepo terica do social, que se
expressa nas categorias analticas dispensadas nas investigaes concretas (p. 03).
Portanto, as perspectivas tericas do modo psicossocial no campo da sade
mental, da Psicologia Histrico-Cultural e da Medicina Social convergem ao reafirmarem as
condies scio-histricas como determinantes tanto para o desenvolvimento e o adoecimento
humano como para o seu processo de reabilitao. Embora as concepes de sade e doena
sejam um campo aberto, socialmente determinadas, no pretendemos com essa exposio
esgot-las, apenas apontar sob quais bases se assenta o nosso trabalho.

4.2 A organizao do trabalho na Ateno Primria Sade

As formas de pensar a relao sade-doena atravessam as formas de fazer. Isto


quer dizer que h distintas maneiras de organizar o trabalho em sade a depender dos aspectos
polticos-ideolgicos, do contexto social, da formao profissional entre outros. Como vimos
o paradigma mdico-clnico se consolidou fortemente no incio do sculo XX aps o relatrio
de Flexner, que no demorou muito para ser intensamente criticado. Em 1920, na Inglaterra, o
mdico Bertrand Dawson teceu as principais crticas6 a esse modelo que repercutiram nas
proposies para a organizao dos servios em sade na Ateno Primria (SILVA JUNIOR,
2006).
6
Diferentemente de Flexner, Dawson elaborou um relatrio que defendia o [...] princpio do Estado como
provedor e controlador de polticas de sade; os servios de sade seriam responsveis por aes preventivas e
teraputicas em regies especficas (regionalizao de servios de sade). [...] A separao entre Medicina
Preventiva e a Curativa era criticada por Dawson; ele propunha uma atuao coordenada por meio de Mdicos
Generalistas, capazes de atuar sobre os indivduos e sobre as comunidades (SILVA JUNIOR, 2006, p. 54).
Pressupostos Tericos 39

A Ateno Primria Sade (APS) representada como a porta de entrada para


o sistema de sade. Dentre as suas principais propostas encontram-se a superao do modelo
biomdico no cuidado sade e a concepo de sade enquanto um direito fundamental. O
marco para a poltica de sade na ateno primria foi a realizao da Conferncia em Alma-
Ata em 1978, na Unio Sovitica. Esse evento representou um apelo urgente para a
organizao dos sistemas de sade em mbito nacional e internacionalmente (OMS, 1978).
Na declarao dessa conferncia foram postos alguns princpios como o da
assistncia sade estar localizada na comunidade e ao alcance de todos os indivduos e
famlia, tendo sua plena participao e um custo que o pas e a comunidade pudessem
sustentar. Alm do anncio da meta conhecida como Sade para todos no ano 2000, que
propunha o estabelecimento de um nvel de sade para a populao que viabilizasse o
desenvolvimento social e econmico. Para isso, a ateno primria sade a chave para
alcanar essa meta como parte do desenvolvimento segundo o esprito da justia social
(OMS, 1978, p.03).
Segundo Starfield (2002) essa declarao desencadeou uma srie de atividades
que tiveram um grande impacto sobre o pensamento a respeito da ateno primria (p. 32). A
fim de elucidar as caractersticas da Ateno Primria Sade (APS), a autora fez uma
comparao entre a ateno mdica primria e a proposta para a APS, demonstrada no quadro
a seguir:
Pressupostos Tericos 40

Quadro 1. Da ateno mdica primria ateno primria sade7


CONVENCIONAL ATENO PRIMRIA
Enfoque
Doena Sade
Cura Preveno, ateno e cura
Contedo
Tratamento Promoo da sade
Ateno por episdio Ateno continuada
Problemas especficos Ateno abrangente
Organizao
Especialistas Clnicos gerais
Mdicos Grupos de outros profissionais
Consultrio individual Equipe
Responsabilidade
Apenas setor de sade Colaborao intersetorial
Domnio pelo profissional Participao da comunidade
Recepo passiva Auto-responsabilidade
Fonte: STARFIELD, 2002, p. 33.

De acordo com Riviero (2003) o ano estabelecido como 2000 acenava para que
todos os pases do mundo apresentassem, at esse momento, suas polticas e estratgias em
sade, de modo que todos, sem exceo, tivessem condies de levar uma vida social e
produtiva.
Todavia, devemos chamar ateno para o aspecto que as polticas de sade para a
APS mesmo tendo um claro direcionamento para uma melhora nas condies de vida da
populao, configurando-se em um significativo instrumento para a justia social, do
margem de ser analisadas apenas sob o espectro produtivo, ou seja, em sua relao com o
aumento da capacidade produtiva/econmica dessa mesma populao. Sem falar no ponto
mais atrativo de suas propostas, tudo isso realizado com um baixo custo, o que traz inmeras
distores em sua implementao.

7
Adaptao de Vuori (1985 apud STARFIELD, 2002).
Pressupostos Tericos 41

Na Declarao de Alma-Ata a vontade poltica foi explicitada como condio


imprescindvel no s para a formulao de polticas, mas, sobretudo, para mobilizar os
recursos internos e externos necessrios construo de uma APS integrada e articulada com
os outros setores da sade (OMS, 1978).
Consoante a isso, as propostas para a ateno primria repercutiram na orientao
das polticas de sade no mundo, se apoiando, em especial, nas concepes da medicina
comunitria para a reorganizao dos servios. No caso do Brasil, tivemos a influncia dos
modelos da Medicina Preventiva, Medicina Comunitria e Medicina Geral Comunitria na
formao dos profissionais e intelectuais na sade, e suas primeiras experincias
fundamentadas pelas ideias dos Sistemas Locais de Sade (SILOS) (TEIXEIRA;
VILASBOAS, 2014).
desse processo que emergiu o movimento da reforma sanitria, com
representao da sociedade civil8, considerando que a luta pela construo de uma poltica
nacional de sade no partiu de uma poltica de governo. Pelo contrrio, a luta pela
construo de um sistema universal, baseado no princpio da sade como direito do cidado e
dever do Estado encontrava-se dentro de um contexto maior, o da redemocratizao do pas.
Cabe lembrar que outros sujeitos polticos participaram, juntamente com o
Movimento da Reforma Sanitria, para o surgimento do SUS. Doimo e Rodrigues (2003)
ressaltam a participao do Movimento Popular de Sade (MPOS)9, orientado por uma
atuao poltica na dcada 1970, o qual representou uma fora significativa nesse processo.
Do mesmo modo que outros movimentos sociais, cada um a seu modo, congregavam a sade
no bojo de suas lutas, aes que alavancaram para a proposta de uma poltica de sade na
Constituio Federal10.

Outros movimentos em sade, que no se reconheciam no MOPS, como o


movimento de sade da Zona Leste de So Paulo, exibiam uma compreenso
similar da luta por sade. Em fins da dcada de 1970, um grupo de mulheres

8
Vale salientar que o movimento da reforma sanitria nasceu nas universidades pblicas, sendo, a sociedade
civil representada, em sua maioria, por professores e profissionais. Temos como marco desse processo, na
dcada de 1970, a criao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em 1976, e da Associao
Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), em 1979 (VASCONCELOS; PASCHE, 2008).
9
Iniciativas vinculadas chamada nova esquerda e ao trabalho de base da Igreja Catlica (no sem o
compromisso, tambm, de inmeros profissionais da sade) identificadas com o Partido dos Trabalhadores e que
convergem para a criao do MOPS Movimento Popular de Sade (DOIMO; RODRIGUES, 2003, p. 96).
Ver mais em: <https://sites.google.com/site/mopsse/home/historico>.
10
Podemos observar isso nos dados trazidos por Palma (2013), com base em Witaker (1989), os quais mostram
que A emenda n 050 de criao do SUS, relativa ao Direito Sade, alcanou 58.615 mil assinaturas e o apoio
de 160 entidades, um recorde absoluto em relao mdia de apoios dados a outras emendas populares (p.
101).
Pressupostos Tericos 42

da Zona Leste de So Paulo descobriu uma lei estadual que permitia a


fiscalizao dos servios de sade. Com base nessa lei, passaram a interferir
no Centro de Sade local, e criaram um Conselho de Sade, experincia que
contribuiu para a expanso dos Conselhos e para as lutas em sade nos anos
1990. Como esse movimento de sade, outros surgiam nas diversas
localidades e regies do pas e ganhavam fora medida que avanava o
processo de democratizao (COSTA, 2007, p. 90).

Dessa forma, ao mesmo tempo que o pensamento crtico se desenvolvia nas


universidades, os movimentos sociais e populares se organizavam na luta pela sade como
direito, embora essa ltima parte da histria seja pouco lembrada na Sade Coletiva. O
Movimento da Zona Leste de So Paulo (MZL) uma referncia, especialmente, porque em
suas lutas traz fortemente um dos princpios que viria a ser incorporado no SUS, o controle e
a participao social11 (PALMA, 2013). Campos (2006) salienta que decorrente de todo esse
processo, na dcada de 1980, o Brasil vivenciou um surto de crescimento da rede bsica,
que era composta nessa poca pelos Centros e Postos de Sade e que esteve pautada nos
princpios de APS. Cabe salientar que esse movimento foi influenciado por Alma-Ata e
antecedeu a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
Andrade, Barreto e Bezerra (2008) citam os principais modelos
tecnicoassistenciais construdos nesse perodo: o modelo em Defesa da Vida, que nasceu em
Campinas no final da dcada de 1980; Ao Programtica em Sade, elaborado por
professores do Departamento de Medicina Preventiva da USP; e os Sistemas Locais de Sade
Silos, operacionalizado, principalmente, nos estados do Cear e da Bahia. Embora com
algumas distines, esses modelos de APS almejavam, sobretudo, a superao do modelo
mdico assistencial privatista. Os princpios que fundamentaram cada modelo foram:

1) Modelo em Defesa da Vida: gesto democrtica; sade como direito de


cidadania; servio pblico de sade voltado para a defesa da vida individual
e coletiva;
2) Ao Programtica em Sade: programas definidos por ciclos de vida, por
doenas especiais ou por importncia sanitria; hierarquizao interna de
atividades; articulao das atividades por equipes multiprofissionais;
padronizao de fluxogramas de atividades e de condutas teraputicas;
gerncia da unidade por mdicos sanitaristas;
3) Sistema Locais de Sade (Silos): interdisciplinaridade no trabalho em
equipe; planejamento local das aes baseada na anlise da situao de
sade; definio de estratgias e modelo para operacionalizar a oferta de
servios; atender a demanda epidemiologicamente identificada, bem como

11
Ver mais em: PALMA, J. J. L. Lutas sociais e construo do SUS: o movimento de sade da zona leste da
cidade de So Paulo e a conquista da participao popular na sade. 2013. 212p. Tese (Doutorado). Universidade
Federal de So Paulo, So Paulo, 2013.
Pressupostos Tericos 43

captar os usurios provenientes da demanda espontnea (ANDRADE;


BARRETO; BEZERRA, 2008, p. 800-801).

Essas experincias foram importantes, ao passo que as propostas para o SUS


foram amplamente discutidas na VIII Conferncia Nacional de Sade em 1986 e,
posteriormente, incorporadas na Constituio Federal de 1988, a qual o consolidou como um
sistema universal e reconheceu a sade como um direito do cidado e um dever do Estado.
Competindo assim ao SUS prestar uma assistncia integral, que abrangesse desde a
preveno, promoo, cura e reabilitao da sade por meio de uma gesto descentralizada e
com a participao da comunidade (BRASIL, 1988).
A regulamentao do SUS ocorreu em 1990, por meio das leis 8080 e 8142 que
regem sua organizao e seu funcionamento, bem como a participao da comunidade,
respectivamente (BRASIL, 1990a; 1990b). Embora o pas tenha avanado em direo
concretizao das propostas da reforma sanitria, essas no se consolidaram em seguida
regulamentao da sua legislao, visto que o governo eleito por voto popular aps um longo
perodo de regime militar estava comprometido com uma poltica neoliberal, instituindo um
contexto desfavorvel aos princpios da reforma. Mas com o impeachment desse governo aps
dois anos de sua posse, retomou-se o projeto da reforma sanitria (PAIM et al., 2011).
Embora com limitaes que restringiram o discurso reformista e os alcances fomentados pela
implantao do SUS, uma vez que permaneceu constante o modo neoliberal nas polticas de
governo. A subordinao do projeto reformista ao modelo dominante, contraditoriamente,
tem reforado mais o modo privado de produzir servios do que consolidado uma perspectiva
transformadora da rea pblica (CAMPOS, 1992, p. 133).
Contudo, com a materializao da legislao do SUS, as Unidades Bsicas de
Sade (UBS) na ateno primria passaram a representar a porta de entrada para o sistema de
sade, sendo a partir de 1994 incorporado o Programa de Sade da Famlia (PSF) como mais
uma via para esse primeiro acesso. Decorrente de sua consolidao, em 2006 esse programa
passa a ser denominado na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) de Estratgia de
Sade da Famlia (ESF), o que marca o reordenamento para a assistncia nesse nvel de
ateno. Seu processo de trabalho foca-se, sobretudo, em trs aspectos: na unidade familiar,
no trabalho em equipe e no territrio (comunidade), tendo em vista a produo do cuidado
integral e contnuo por meio do estabelecimento de vnculo e da corresponsabilizao entre
servio e comunidade (BRASIL, 2006a; 2012a).
Pressupostos Tericos 44

[...] a Estratgia Sade da Famlia transcendeu as limitaes temporais e


amplitude limitada inerentes definio de um programa setorial de sade.
Na verdade, a ESF no foi implantada somente para organizar a ateno
primria no SUS temporariamente, mas essencialmente para estruturar esse
sistema pblico de sade uma vez que houve um redirecionamento das
prioridades de ao em sade, reafirmao de uma nova filosofia de ateno
sade e consolidao dos princpios organizativos do SUS (ANDRADE;
BARRETO; BEZERRA, 2008, p. 802-803).

Considerando que a Ateno Primria assume uma posio central para a


reordenao do sistema de sade, Andrade, Barreto e Bezerra (2008) conjecturam que [...]
em poucos anos o SUS no Brasil ser um Sistema de Sade baseado em APS (p. 811). O que
demonstra a relevncia que a APS, por meio das UBS e ESF, assume no processo de
consolidao do sistema de sade. Entretanto, mesmo a ESF sendo adotada como o principal
modelo para reordenar os servios de APS no Brasil, esse nvel de ateno ainda composto
por dois modelos: o da Unidade Bsica de Sade e o da Estratgia de Sade da Famlia. No
caso do primeiro modelo (UBS), seu desenvolvimento pautou-se no Planejamento em Sade
na Amrica Latina, seguindo a lgica da Programao em Sade. Essa proposta de
organizao do trabalho busca combinar tecnologias e intervenes de carter clnico-
epidemiolgicas calcadas em medidas de impacto, eficcia, efetividade e eficincia
comprovadas (CAMPOS, 2006, p. 137).
Embora sua proposta esteja alinhada com os princpios da APS, Campos (2006)
ressalta que:

[...] a opo por oper-los tomando por base as especialidades de cada rea
tcnica acarretou na fragmentao do trabalho desenvolvido nas unidades
bsicas. Geralmente, onde existia o recurso disponvel, o cardiologista
atuava no programa de controle de hipertenso, o pneumologista, no
programa de controle da tuberculose, o dermatologista, no programa de
controle da hansenase e assim por diante. Os demais profissionais,
especialmente de enfermagem, distribuam-se segundo as especialidades,
cada um cuidando de seu prprio campo de atuao, sem integrao uns com
os outros. Impasses decorrentes dessa forma de atuar eram evidentes.
Reproduziu-se um atendimento especializado, muito prprio do ambiente
hospitalar, comprometendo as premissas da APS, do vnculo entre usurios,
famlias e profissionais [...]. Perdeu-se quase por completo, com raras
excees, a noo de territrio, de vnculo entre a equipe e a comunidade (p.
137-136).

Se por um lado, a organizao do processo de trabalho se aproximou do modelo


mdico-hospitalocntrico; por outro, o planejamento da oferta para a assistncia em aes
programticas tentou superar a prtica da queixa-conduta, tpica nos atendimentos
ambulatoriais, sob o argumento que tm como objetivo incrementar a sade da populao
Pressupostos Tericos 45

como um todo, e no apenas acudir a doena de quem estiver doente em um dado momento
(MENDES-GONALVES; SCHRAIBER; BAPTISTELLA NEMES, 1990, p. 46). Assim, a
proposta da ESF tentou em um movimento de incorporao de algumas ideias, transformar e
unificar o modelo para a ateno bsica no pas.
A consolidao da ESF ocorreu aps experincias exitosas do Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS) no Nordeste brasileiro.

[...] definimos a ESF como um modelo de ateno primria,


operacionalizado mediante estratgias/aes preventivas, promocionais, de
recuperao, reabilitao e cuidados paliativos das equipes de sade da
famlia, comprometidas com a integralidade da assistncia sade, focado
na unidade familiar e consistente com o contexto socioeconmico, cultural e
epidemiolgico da comunidade em que est inserido (ANDRADE;
BARRETO; BEZERRA, 2008, p. 804, grifos dos autores).

Como destacaram Oliveira e Pereira (2013) os princpios acima descritos da ESF


confluem, de maneira mais explicita, com os atributos conceituados por Starfield (2002) para
a APS, os quais a autora divide em essenciais e derivados. Os primeiros, tambm referidos
como elementos estruturais, so: ateno ao primeiro contato, longitudinalidade
(continuidade), integralidade e coordenao. Por outro lado, os atributos derivados se referem
aos elementos processuais, descritos como: centralizao na famlia, orientao para a
comunidade e adequao cultural.
Para a transformao nesse modelo, h que considerar outros aspectos inerentes
sua concepo. Embora a construo do modelo da ESF sofrera influncia de experincias
internacionais (dentre elas a de Cuba), no podemos afirmar que consistiu em uma replicao
simplificada de modelos de ateno sade. Pelo contrrio, consistiu em um processo lento e
contnuo, do qual os modelos anteriores para as UBS (como o Modelo em Defesa da Vida, o
Modelo Ao Programtica de Sade e o Modelo Silos) fazem parte do modelo atual
(ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2008).
No entanto, Franco (1999) ressalta que sua principal distino incide no processo
de trabalho:

Se por um lado, o PSF traz na sua concepo terica a tradio herdada da


Vigilncia Sade, por outro, reconhece que a mudana do modelo
assistencial d-se a partir da reorganizao do processo de trabalho. Partindo
de uma crtica ao atual modelo, que tem nas aes e saberes mdicos a
centralidade dos modos de fazer assistncia, prope um novo modo de
operar o trabalho em sade (p. 138).
Pressupostos Tericos 46

O modelo tecnoassistencial da Sade da Famlia cresceu a passos largos,


sobretudo, se considerarmos o perodo de 1994-2005, no qual houve um crescimento
acelerado de aproximadamente 1000% no nmero de equipes de Sade da Famlia
implantadas, atingindo quase 90% dos municpios do pas. Esse processo evolutivo perdurou
nos prximos anos, registrando um aumento de 64%, no perodo de 2005-201512. Atualmente,
a ESF compe a rede de sade em 5.378 municpios, ou seja, 96,5% do pas tem implantado
esse modelo em seus servios na APS, ofertando o acesso a 63% da populao brasileira
(BRASIL, 2016a).
Rocha et al. (2008) relacionam essa abrangncia, principalmente, expanso da
ESF nos grandes centros urbanos, os quais concentram um maior contingente populacional.
Os autores salientam ainda que a mudana do modelo para a APS nos municpios acima de
100 mil habitantes ocorreu decorrente do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da
Famlia (PROESF), fomentado pelo Ministrio da Sade (MS) e que contou com o apoio
financeiro do Banco Interamericano de Reconstruo e Desenvolvimento (BIRD).
Os autores acima verificaram que na regio nordeste as maiores coberturas eram
nos municpios de mdio porte (com mais de 100 mil habitantes), enquanto as menores
localizavam nas metrpoles (populao superior a 1 milho). Os autores apontam como uma
das dificuldades para a expanso do modelo da ESF nas metrpoles, a existncia prvia de
uma rede de servios atuando em outra lgica de organizao, o que exige um esforo
expressivo na reorganizao da ateno (ROCHA et al., 2008, p. 75).
A relao acima no se aplica quando analisamos a cobertura da ESF no Estado
de So Paulo. Composto, em sua maioria, por municpios que possuem at 50 mil habitantes
(79%), o Estado que apresenta uma das menores coberturas desse modelo nos servios da
ateno bsica, cerca de 40%, comparado aos demais estados do pas13 (BRASIL, 2016a).
Um dos riscos apontados por Rocha et al. (2008) para o processo de mudana de
uma UBS para uma ESF, se constitui em promover uma mudana apenas estrutural por meio
de reformas ou melhorias nas unidades, compreendendo a ESF como mais um programa a ser

12
Dados do ms de agosto/2016.
13
De acordo com o Departamento de Ateno Bsica, dados de agosto de 2016, a cobertura populacional
estimada pela ESF nos estados era de: Acre (78%); Alagoas (77%); Amazonas (56%); Amap (72%); Bahia
(72%); Cear (81%); Distrito Federal (27%); Esprito Santo (58%); Gois (66%); Maranho (79%); Minas
Gerais (78%); Mato Grosso do Sul (70%); Mato Grosso (65%); Par (53%); Paraba (94%); Pernambuco (77%);
Piau (97%); Paran (66%); Rio de Janeiro (53%); Rio Grande do Norte (82%); Rondnia (76%); Roraima
(77%); Rio Grande do Sul (56%); Santa Catarina (79%); Sergipe (88%); So Paulo (40%); Tocantins (94%)
(BRASIL, 2016a). Segundo Guedes, Santos e Di Lorenzo (2011) em 2002 o percentual de cobertura da ESF no
Estado de So Paulo era 20% da populao. Independente disso, os autores ressaltam que o Estado de So Paulo
sempre foi reconhecido por ter uma boa rede de ateno bsica.
Pressupostos Tericos 47

desenvolvido junto ateno bsica ou um posto de sade que faz visita domiciliar. Fato
que Riviero (2003) relaciona uma questo de terminologia e concepo, quando assinala que
h muita distoro em relao ao termo cuidados primrios, o qual, geralmente,
interpretado de maneira restrita. Mas que na realidade a adoo do termo cuidado visa
abranger o aspecto intersetorial por ser mais amplo enquanto ateno remete a compreenso
de um setor, servios especficos ou mesmo programas isolados. O autor ainda ressalta para a
necessidade da convocao de uma Alma-Ata II para recordar, sem distoro, os conceitos
que deram origem s propostas dos cuidados primrios sade, alm de compartilharem
experincias e discutirem atualizaes necessrias e resultantes das transformaes globais
(RIVIERO, 2003).
Essa e outras questes se fazem necessrias ao passarmos para uma discusso que
ultrapasse a questo do acesso, ou seja, a expanso quantitativa da ESF, e aborde o desafio,
segundo Andrade, Barreto e Bezerra (2008), da consolidao da qualidade nas aes do
programa e sua respectiva integrao com o resto da rede assistencial do SUS (p. 802).

4.3 O trabalho da APS em interface com as redes de ateno

Para atingir um dos princpios fundamentais do SUS, o da integralidade do


cuidado, a APS deve reconhecer [...] adequadamente, a variedade completa de necessidades
relacionadas sade do paciente e disponibilize os recursos para abord-las (STARFIELD,
2002, p. 314). Dessa forma, a ateno primria no consegue responsabilizar-se pela sade de
uma populao sem o apoio de outros servios. A sua funo de coordenao da entrada e da
circulao no sistema de sade envolve efetivamente a transformao da pirmide dos
cuidados primrios numa rede [...] (OMS, 2008, p. 59).
Segundo Starfield (2002), o atributo coordenao essencial para se atingir
outros, como a integralidade e o primeiro contato, visto que sem a coordenao o primeiro
perderia seu potencial enquanto que o segundo passaria a ter uma funo meramente
administrativa. Assim:

Coordenao um estado de estar em harmonia numa ao ou esforo em


comum. Esta definio expressa, formalmente, o que as descries mais
realistas indicam. A essncia da coordenao a disponibilidade de
informaes a respeito de problemas e servios anteriores e o
reconhecimento daquela informao, na medida em que est relacionada s
necessidades para o presente atendimento (STARFIELD, 2002, p. 365-366).
Pressupostos Tericos 48

Dessa forma, prope-se que haja uma transformao do modelo piramidal para a
configurao em rede dos servios de sade. Mendes (2011) chama ateno para o fato de que
a proposta de redes de ateno sade (RAS) muito recente, surgiu com as experincias dos
sistemas integrados de sade nos Estados Unidos em meados da dcada de 1990. No entanto,
discute essa nova forma de organizao para que o SUS responda as condies de sade da
populao brasileira de maneira efetiva, eficiente, segura, com qualidade e equidade. Assim,
define-se as RAS como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes
densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas tcnico, logstico e de gesto,
buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a, p. 04).
Nessa nova configurao de organizao do sistema de sade, a APS assume o
centro de comunicao das RAS e sua equipe transforma-se na entidade de mediao entre a
comunidade e os outros elementos do sistema da sade, ajudando as pessoas a navegar no
complexo labirinto dos servios de sade, referenciando doentes ou mobilizando o apoio de
servios especializados (OMS, 2008, p. 59).
Juntamente com o papel da comunicao, Mendes (2011) menciona mais duas
funes essenciais para se ter uma APS de qualidade: a resolubilidade e a responsabilizao.
Em seguida explica:

A funo de resolubilidade, inerente ao nvel de ateno primria, significa


que ela deve ser resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e
tecnologicamente, para atender mais de 85% dos problemas de sua
populao. A funo de comunicao expressa o exerccio, pela APS, de
centro de comunicao das RASs, o que significa ter condies de ordenar
os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre
os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica
o conhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios,
da populao adscrita e o exerccio da responsabilizao econmica e
sanitria em relao a ela (MENDES, 2011, p. 98).

Isso mostra o protagonismo que a APS deve assumir no sistema de sade, ao


passo que a responsvel por coordenar o cuidado junto s redes de ateno sade de
maneira resolutiva. Entretanto, faz-se necessrio a incorporao de outras estratgias para
auxiliar nesse desafio, dentre as quais citaremos: o apoio matricial, o apoio institucional e as
linhas de cuidado integral.
O apoio matricial consiste em uma metodologia para a gesto do trabalho
interdisciplinar em sade, medida que objetiva ampliar as possibilidades de realizar-se
clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses
(CAMPOS; DOMITTI, 2007, p. 400). Ademais, os autores ressaltam que esse apoio:
Pressupostos Tericos 49

[...] pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-


pedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada
de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de
referncia e os especialistas que oferecem o apoio matricial (CAMPOS;
DOMITTI, 2007, p. 400).

Neste sentido, a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) 14 em


2008, com o objetivo de ampliar a abrangncia e o alvo das aes na ateno primria, deve
assumir o trabalho sob a lgica do apoio matricial, bem como o suporte tcnico pedaggico.
Esse servio de apoio constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes
reas de conhecimento, atuando em parceria com os profissionais da ESF, especialmente, em
reas estratgicas, que so: sade da criana/do adolescente e do jovem; sade mental;
reabilitao/sade integral da pessoa idosa; alimentao e nutrio; servio social; sade da
mulher; assistncia farmacutica; atividade fsica/prticas corporais; prticas integrativas e
complementares (BRASIL, 2008a). Essas equipes visam apoiar a ESF na ordenao da rede e
na coordenao do cuidado, medida que devem auxiliar na articulao e integrao das
redes de ateno sade por meio dos processos de referncia e contrarreferncia regionais
(PAIM et al., 2011).
A pesquisa de Sobrinho et al. (2014) traz uma viso panormica da distribuio do
apoio matricial (AM) no Brasil, na qual mostra que nas regies e estados mais desenvolvidos
economicamente encontram-se os mais altos nveis de estruturao do AM, ou seja,
preponderncia na regio Sudeste (44,5%, com destaque para os estados de So Paulo, Rio de
Janeiro e Santa Catarina) e baixo grau de apoio ou nenhum apoio nas regies Norte (68%) e
Centro-Oeste (49,3%). Esse estudo ainda mostrou que o apoio matricial tem auxiliado a
melhorar a qualidade e o acesso, especialmente, nas reas da sade da mulher, criana,
diabetes/hipertenso e sade mental, sendo assim considerado atividades expressivas
(SOBRINHO et al., 2014).
Enquanto o apoio matricial volta-se mais para as prticas assistenciais, o apoio
institucional volta-se para as prticas de gesto do processo de trabalho. Esse apoio previsto
na Poltica Nacional de Humanizao (PNH) para agregar as aes na Ateno Bsica
direciona tanto na anlise e interveno dos processos de trabalho como na produo e/ou
ressignificao do conhecimento sobre o trabalho (BRASIL, 2010b). Entendido enquanto um
dispositivo para o reordenamento dos processos de trabalho em rede, o apoio institucional
14
De acordo com dados do Departamento de Ateno Bsica (DAB) de agosto/2016, esto implantadas 4.354
equipes do NASF (BRASIL, 2016a).
Pressupostos Tericos 50

pauta-se em auxiliar na horizontalizao das relaes, medida que cria estratgias para
estimular e potencializar a anlise coletiva acerca do trabalho em sade, reorganizando
prticas e reformulando os modos de fazer gesto (FALLEIRO et al., 2014; SANTOS FILHO,
2014).
Vasconcelos e Morschel (2009) problematizam o lugar em que este apoio ocupa
nas RAS, ressaltando que:

Sua potncia reside justamente no ato de ele localizar-se no entre das


instituies, no entre dos estabelecimentos, no entre dos servios, no
entre ateno e gesto, no entre trabalhadores e usurios, no entre
usurios inseridos nos servios e usurios que encontramos fora dos espaos
institucionais (p. 730).

A construo desses espaos torna fecunda a possibilidade da mudana de prticas


a partir do momento em que os trabalhadores so inseridos em sua composio, propiciando o
compartilhamento de valores, saberes e fazeres (VASCONCELOS; MORSCHEL, 2009). No
entanto, [...] as possibilidades ilimitadas dos trabalhadores de criarem e recriarem suas
prprias relaes, o que, reafirmamos, no significa ignorar a situao de precarizao das
relaes de trabalho no contemporneo (BRASIL, 2010b, p. 53).
Alinhado s estratgias de apoios acima descritas e tambm com o desgnio de
auxiliar na organizao das redes de sade com vistas para a integralidade do cuidado, as
linhas de cuidado integral so definidas como:

[...] a imagem pensada para expressar os fluxos assistenciais seguros e


garantidos ao usurio, no sentido de atender s suas necessidades de sade.
como se ela desenhasse o itinerrio que o usurio faz por dentro de uma rede
de sade incluindo segmentos no necessariamente inseridos no sistema de
sade, mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades
comunitrias e de assistncia social (FRANCO; FRANCO, 2010, p. 01).

Importante conceito operativo, as linhas de cuidado visam organizar o sistema de


assistncia nas diferentes redes de ateno; diferenciam dos processos de referncia e
contrarreferncia, sendo conduzidas pelas aes pactuadas no Projeto Teraputico Singular
(PTS). Sendo esse definido por um conjunto de propostas teraputicas articuladas e discutidas
em equipe, para um sujeito individual ou para um coletivo, ou seja, dirigido a situaes mais
complexas de cuidado e que deve sempre incluir os sujeitos envolvidos nas discusses.
Desenvolvido a priori nos espaos de cuidado em sade mental, a fim de valorizar outros
aspectos no cuidado, que ultrapassassem o diagnstico psiquitrico e a medicao e de
propiciar a integrao da equipe e valorizao dos demais profissionais, visto que est
Pressupostos Tericos 51

vinculado noo de um profissional de referncia na gesto desse cuidado. Portanto, uma


reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o
Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, consequentemente, para definio de
propostas de aes (BRASIL, 2008b, p. 40).
Na avaliao da implantao das linhas de cuidado materno-infantil (nascimento
saudvel; crescimento e desenvolvimento; distrbios nutricionais; doenas prevalentes) em
Belo Horizonte, Silva et al. (2009) sinalizam alguns aspectos que precisam ser considerados
como: a formao e a educao permanente dos profissionais mdicos, bem como as parcerias
intersetoriais e a relao entre os servios pblicos e privados. Na referida pesquisa, os
resultados demonstraram que a ESF tem conseguido ser a porta de entrada para a unidade, o
que no representa, necessariamente, a insero do usurio na rede do sistema de sade, haja
visto que h um isolamento fsico e organizacional da unidade em relao rede de
referncia, dificultando com isso o alcance da to sonhada integralidade da assistncia
(SILVA et al., 2009, p. 356).
Costa et al. (2014) entendem que as linhas de cuidado so mais dinmicas e
autnomas quando comparadas organizao de referncia e contrarreferncia, uma vez que
apresenta uma maior flexibilidade nas relaes entre os servios, agregando diferentes formas
de cuidado para atingir melhores resultados. No entanto, apesar dos trabalhadores relatarem
conhecer as redes de sade, mencionam que h dificuldades para estabelecer um trabalho
articulado em todos os nveis de ateno. Neste sentido, Starfield (2002) ressalta que para o
compartilhamento do cuidado existe uma relao de dependncia entre o processo de
encaminhamento, o de transferncia de informaes nesse processo e por fim, no
reconhecimento dessas informaes.
Nesse ponto, deve-se considerar uma questo importante levantada por Silva et al.
(2009), a da distinta natureza dos servios que compem as redes de ateno sade, que so
os servios do sistema pblico e privado. Silveira, Machado e Matta (2015) defendem que
essa parceria pblico-privado favorece uma lgica mercantil, alm de possibilitar uma maior
fragmentao do sistema de sade. Todavia, em um contexto neoliberal esse tipo de
conformao na organizao dos sistemas de sade tornou-se reconhecido, como podemos
verificar em uma das recomendaes da Organizao Pan-Americana da Sade acerca da
renovao da APS nas Amricas:

A reorientao de sistemas de sade APS requer uma maior nfase na


preveno e promoo da sade, o que se alcana por meio da designao de
competncias definidas a cada nvel de governo, integrao de servios de
Pressupostos Tericos 52

sade pblicos e privados, enfoque nas famlias e comunidades, utilizao de


dados precisos no planejamento e na tomada de decises e criao de um
modelo institucional com incentivos para melhorar a qualidade dos servios
(OPAS, 2007, p. iv).

Historicamente o setor privado sempre esteve presente na assistncia sade no


nosso pas, havendo uma maior concentrao na ateno secundria, em especial, na
contratao de servios de apoio diagnstico e teraputico e na assistncia hospitalar (PAIM
et al., 2011). Sendo que:

medida que a participao do setor privado no mercado aumenta, as


interaes entre os setores pblico e privado criam contradies e injusta
competio, levando a ideologias e objetivos opostos (acesso universal vs.
segmentao do mercado), que geram resultados negativos na equidade, no
acesso aos servios de sade e nas condies de sade (PAIM et al., 2011, p.
1.795).

Mesmo inseridos nessa configurao e ainda em estgios iniciais, os municpios


tm investido em estratgias no mbito da comunicao, a fim de superar a fragmentao ao
mesmo tempo que viabilizam uma maior integrao do cuidado primrio rede especializada.
Tais estratgias so: a incorporao de sistemas regulatrios descentralizados e
computadorizados para monitorar as listas de espera para servios especializados, aumentar a
oferta de servios, implementar diretrizes clnicas e utilizar pronturios mdicos eletrnicos
(PAIM, 2011 et al., p. 1.790).
At aqui apresentamos as propostas discutidas para a construo das polticas de
APS, caracterizando os cuidados primrios e discutindo os modelos brasileiros e suas
estratgias para alcanar a integralidade nesses cuidados. Em um segundo momento
abordamos a APS dentro da rede de ateno sade, entendida no como mais um nvel de
ateno, mas como base para essa rede assistencial. Se por um lado, os modelos construdos
para a APS no Brasil tiveram como foco central a reorganizao do trabalho em sade, por
outro, esse aspecto tambm faz parte da discusso quando ampliamos o espectro de anlise
para sua relao com a rede de sade.
Entendendo que nessa intercesso com a rede para o cuidado a referncia deve ser
sempre a ESF que atua no territrio, do qual o sujeito no deve ser apartado das suas aes.
Yasui e Costa-Silva (2008) exemplificam essa relao ESF e rede de ateno psicossocial
(RAPS):

[...] o sujeito ser sempre compreendido como aquele que est inserido no
territrio e, mesmo quando for alvo das aes especficas de CAPS ou
Pressupostos Tericos 53

ambulatoriais, no deixar de estar adscrito ESF nem de participar das


aes simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre
a referncia maior da EAPS (p. 36).

Assim, compreende-se o protagonismo da APS/ESF, quando os autores remetem


ser a referncia maior para a produo do cuidado na ateno psicossocial. Desse modo,
deve-se tornar a referncia tanto para o usurio como para os demais servios que compem
as redes de ateno, reafirmando, sobretudo, suas funes de responsabilizao e
resolubilidade por meio do exerccio das prticas de longitudinalidade e coordenao do
cuidado.

4.4 A produo do cuidado em sade mental na APS e em interface com a rede de


ateno psicossocial

Antes de realizar a discusso da produo do cuidado em sade mental na


Ateno Primria Sade inserida em uma rede de ateno psicossocial, devemos
contextualizar que no nosso pas a assistncia prestada nessa rea foi constituda dentro da
perspectiva asilar, a qual persistiu por muitos anos e ainda persiste at hoje na prtica dos
servios de sade. Sendo assim, podemos considerar que o cuidado em sade mental
produzido dentro de uma concepo na interface entre a APS e os demais servios que
compem a rede de ateno relativamente recente.
Em 1990 na Declarao de Caracas, documento adotado pela Organizao
Mundial da Sade, que marcou as reformas sade mental nas Amricas, enfatizou-se a
ligao entre a ateno psiquitrica e a APS, a fim de promover o respeito aos direitos
humanos, ressaltando como diretriz norteadora a assistncia em meio comunitrio (OPAS,
1990). Assim, h uma relao muito estreita entre os modelos assistenciais da ESF, principal
modelo da APS hoje no Brasil, e da ateno psicossocial. Dentre as caractersticas comuns
encontra-se: a noo de territrio, ateno em rede, intersetorialidade, reabilitao
psicossocial, interdisciplinaridade, desinstitucionalizao, promoo da cidadania e
construo de autonomia (BRASIL, 2003).
A sade mental uma das reas estratgias para o apoio matricial do NASF no
fortalecimento da rede de ateno psicossocial e na produo do cuidado dentro dos princpios
da lgica antimanicomial (DALLA VECCHIA; MARTINS, 2009b). Lancetti e Amarante
(2008) salientam que a sade mental o eixo da ESF. Ressaltam ainda que:
Pressupostos Tericos 54

A ESF , por assim dizer, um Programa de Sade Mental: h tratamento


continuado, base sobre a qual os pacientes podem ressignificar seus sintomas
e seus sofrimentos; pratica-se o acolhimento, que uma maneira de escutar
as pessoas e que considerado um dos dispositivos fundamentais das
prticas de sade mental; desenvolvem-se aes coletivas, como
caminhadas, iniciativas culturais, educativas e de participao e
protagonismo poltico (p. 629).

A longitudinalidade do cuidado prevista como uma das diretrizes da APS


possibilitaria ao cuidado em sade mental romper com a viso de remoo de sintomas e
adaptao realidade, principais aspectos considerados pela interveno no modelo asilar,
para avanar rumo a valorizao dos aspectos subjetivos, sociais e polticos da existncia dos
usurios (NUNES; JUC; VALENTIM, 2007).
Convm lembrar que essas proposies eram at pouco tempo atrs totalmente
desconsideradas, visto que os locus de tratamento nessa rea estavam circunscritos em
hospcios, em manicmios, em ambulatrios e emergncias de crises psiquitricas
(AMARANTE, 2007). A desinstitucionalizao do cuidado e a reabilitao psicossocial
emergem nesse cenrio como frutos de muitas lutas travadas, em especial, pelos movimentos
da reforma psiquitrica e da luta antimanicomial. Iniciada no final da dcada de 1970, o
movimento da reforma psiquitrica envolveu vrios atores, com destaque para o Movimento
dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), do qual emergem originalmente as propostas
de reformulao do sistema assistencial, bem como se consolida o pensamento crtico ao
saber psiquitrico (AMARANTE, 1995).
Essa luta teve repercusses importantes, tanto no apoio reforma sanitria em
busca da construo do SUS, como na mobilizao de familiares e dos prprios usurios dos
servios de sade mental para levantar a reflexo Por uma sociedade sem manicmios!,
lema da luta antimanicomial que problematiza a relao da sociedade com a loucura
(LCHMANN; RODRIGUES, 2007). A partir desse momento, final da dcada de 1980,
observa-se o movimento de implementao das propostas dos movimentos das reformas por
meio da construo das polticas em sade.
No caso da sade mental, convm destacar a elaborao do documento Proposta
de trabalho para as equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas e Ambulatrios de Sade
Mental, organizado pela Diviso de Ambulatrio de Sade Mental, no Estado de So Paulo,
a fim de subsidiar a implantao do trabalho nas Unidades Bsicas de Sade e nos
Ambulatrios de Sade Mental. Esse material constituiu-se em uma primeira referncia na
rea, que buscou delinear alguns princpios e propostas, tendo em vista romper com a
Pressupostos Tericos 55

representao do hospital psiquitrico enquanto nico recurso assistencial, alm de delinear os


nveis de assistncia e sua integrao (JACKSON; CAVALLARI, 1991). As autoras destacam
alguns princpios gerais contidos nesse material, como a nfase na equipe multiprofissional;
a prioridade do trabalho em grupo, a utilizao da psicoterapia e outros recursos teraputicos,
alm do uso de psicofrmacos; treinamentos, reciclagens, reunies gerais [...] a superviso e
avaliao qualitativa peridica do trabalho (JACKSON; CAVALLARI, 1991, p. 13 - grifos
dos autores).
Silva (1988) tambm faz uma discusso dessa proposta. Ressalta que sua
elaborao foi realizada por um grupo de profissionais de diversas reas (Medicina,
Psicologia, Servio Social, Enfermagem, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), os quais
tinham por principal intuito que esse trabalho se tornasse um roteiro para as atividades dos
profissionais na sade mental. Alm disso, a autora salienta que uma outra preocupao
abordada nesse documento foi a explicitao das diferentes responsabilidades de cada nvel de
complexidade, tendo na Ateno Primria a atuao dos generalistas e as aes voltadas para
a profilaxia e o tratamento dentro dos limites estabelecidos para esse nvel15.
Complementando, a atuao dos Ambulatrios competiria as aes de maior complexidade
teraputica16 uma equipe composta por profissionais mais diversificados (cinco psiquiatras,
cinco psiclogos, trs assistentes sociais, um enfermeiro, um terapeuta ocupacional, dois
fonoaudilogos, um farmacutico, quatro visitantes domiciliares, seis atendentes de
enfermagem, alm dos funcionrios administrativos), funcionando como retaguarda para os
servios anteriores. Alm disso, o documento aponta para a necessidade de expanso de
ambas redes, prevendo um nmero maior de equipes de sade mental na ateno bsica,
composta por um psiquiatra, um psiclogo e um assistente social, bem como ampliao no
nmero de ambulatrios.
Em 1992, muitas dessas propostas foram incorporadas em mbito nacional, pela
Portaria 224, que regulamentou o funcionamento dos servios de sade mental elencados
como: Unidades Bsicas de Sade, Centros de Sade, Ambulatrio de Sade Mental; Centros
de Ateno Psicossocial (CAPS)/Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS)17, hospital dia,

15
importante salientar que dentre o rol de atividades previstas para esse nvel de ateno estava prevista
atividades dirigidas comunidade como um todo, tais como: palestras, participar de debates, assessorar
instituies ou grupos da regio (creches, escolas, asilos, abrigos de menores entre outros) (SILVA, 1988).
16
Nesse perodo, no havia uma poltica nacional em sade mental. A proposta dos ambulatrios o de servio
secundrio. Na poca assumem o lugar que os CAPS tm hoje. A proposio de uma rede extra hospitalar tem
suas razes nas ideias da Psiquiatria de Setor e Psiquiatria Preventiva (ANTUNES, 1998).
17
Luzio e Yasui (2010) explicam as diferenas que caracterizam os CAPS e os NAPS: CAPS foi implantado
como um servio intermedirio entre o ambulatrio e a internao psiquitrica, funcionando em cinco dias da
Pressupostos Tericos 56

servios de urgncia psiquitrica em hospital geral e hospital especializado em psiquiatria


(BRASIL, 1992). Como destacam Luzio e Yasui (2010), embora essa portaria tivesse suas
limitaes, cumpriu o importante papel de implantao dos novos servios substitutivos,
assim como se tornou um instrumento de fiscalizao dos hospitais psiquitricos. Lembram,
ainda, que esse desenho institucional da organizao da assistncia em sade mental seguia a
lgica da hierarquizao por nveis de assistncia.
Em 2001, aps dez anos de tramitao no Congresso Nacional, foi aprovada a lei
10.216, que ficou conhecida como Antigo Projeto Paulo Delgado, que dispe sobre a proteo
e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial
em sade mental (BRASIL, 2001a) e logo em seguida, em 2002, a Portaria 336 GM/MS que
estabelece e regulamenta a organizao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)18 como
os dispositivos substitutivos ao modelo asilar (BRASIL, 2002a), direcionando para uma
proposta de mudana no modelo assistencial, no to radical como se pretendia19, mas muito
significativa.
Desse modo o cuidado deveria privilegiar a cidadania, liberdade e autonomia do
sujeito. Isso no implica apenas na substituio do modelo manicomial, mas, sobretudo, a
construo de um novo modo de lidar com o sofrimento mental, acolhendo e cuidando
efetivamente os sujeitos, ou seja, construir um novo lugar social para a diversidade, a
diferena e o sofrimento mental (AMARANTE, 2007).
Com isso, a Sade da Famlia emerge como um espao fecundo para exercer esse
cuidado, por priorizar na base do seu modelo a territorializao, processo social que visa
conhecer distintas realidades, tendo em vista subsidiar o planejamento local em sade. Para
isso preconiza o estabelecimento de critrios bsicos, bem como a autonomia local na
utilizao dos mesmos e a participao social para a legitimao das transformaes
propostas. Mesmo seguindo uma lgica epidemiolgica, o processo de territorializao busca

semana, por no mximo oito horas dirias, cuja proposta teraputica era a de uma prtica clnica centrada na vida
cotidiana da instituio, de modo a permitir o estabelecimento de uma rede de sociabilidade para fazer emergir a
instncia teraputica. Buscava inspirao essencialmente na anlise institucional, na psiquiatria de setor. O
NAPS foi criado como um servio substitutivo ao hospital psiquitrico, portanto para funcionar durante as vinte
e quatro horas. Ficava responsvel pelo atendimento integral demanda de Sade Mental de uma regio,
principalmente aos casos graves, atravs de uma multiplicidade de aes, as quais tinham como objetivo a
restituio do poder contratual do usurio, de modo a possibilitar a ampliao de sua autonomia. Os NAPSs
foram inspirados essencialmente na experincia da psiquiatria democrtica italiana (p. 19-20).
18
No se utilizou mais o termo NAPS.
19
O texto aprovado na lei no foi a do projeto original de 1989, que propunha a extino progressiva dos
manicmios (LUZIO; YASUI, 2010).
Pressupostos Tericos 57

ultrapassar os limites implcitos de uma viso topogrfica-burocrtica20, propondo a reflexo


de alguns aspectos como: a determinao social e coletiva do processo sade-doena, a
identificao e hierarquizao de problemas, a relao de responsabilidade entre os recursos
de sade disponveis e a populao, entre outros (UNGLERT, 1995).
Lancetti (2001) afirma que nesse espao possvel atingir a radicalidade da
desinstitucionalizao, mas com uma ressalva, salienta a necessidade da formao dos
profissionais ao dizer que O vnculo e a continuidade exigem lidar com o sofrimento
humano, processo para o qual os tcnicos no esto preparados. [...] Tudo isso exige dos
profissionais um trabalho psquico e uma capacitao continuada e penosa (p.39). Esse apoio
aos profissionais est presente nas primeiras discusses entre a Coordenao Geral de Sade
Mental e a Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, que redirecionaram o olhar para a
necessidade de articulao entre a sade mental e a ateno bsica, pautando-se em trs
pontos: o apoio matricial21, a formao profissional e a incluso da sade mental no sistema
de informaes da ateno bsica (BRASIL, 2003).
Dentro do mbito do suporte tcnico, convm citar o lanamento recente pelo
Ministrio da Sade, do Caderno de Ateno Bsica e Sade Mental, que compartilha o
conhecimento acumulado no cuidado em sade mental na ateno primria para dialogar e

20
Deve-se entender que as delimitaes geogrficas desses espaos no so estticas, pelo contrrio, so
dinmicas, sendo reconstrudas permanentemente. Partindo da construo de distritos sanitrios pode se construir
outros limites geogrficos, como especifica Unglert (1995, p. 223): a) Distrito Sanitrio: a definio inicial do
territrio de um distrito sanitrio depende de critrios de natureza poltico-administrativa. Um distrito sanitrio
ou grupo de distritos sanitrios geralmente correspondem a uma regio administrativa municipal; b) rea de
Abrangncia: corresponde a rea de responsabilidade de uma unidade de sade. Baseia-se em critrios de
acessibilidade geogrfica e de fluxo da populao. Deve ser constituda por conglomerados de setores
censitrios; c) Microrea de Risco: de perfil epidemiolgico especfico. Atravs da caracterizao desse perfil
epidemiolgico que sero definidas aes de sade especficas para essa rea. desejvel que seja constituda
por conglomerados de setores censitrios; d) Domiclio: o detalhamento da base territorial no nvel de domiclio
possibilita a adscrio de clientela, alm de favorecer o estabelecimento de aes de controle de sade, visando a
prioridades.
21
Embora parea recente a articulao entre a sade mental e a sade da famlia por meio do apoio matricial,
cabe assinalar que j haviam experincias exitosas na rea que antecederam e contriburam para essas
discusses, que foram em Bauru (1984-1989) e em Santos (1989-1996), coordenadas por Roberto Tikanori, e em
So Paulo (Projeto Qualis/PSF), coordenado por David Capistrano (LANCETTI, 2001). Cabe lembrar, as
experincias de Belo Horizonte (MG) e Sobral (CE) na dcada de 1990. No caso de BH a implantao de uma
poltica de sade mental em 1993 visando a desinstitucionalizao do cuidado por meio de uma rede de servios
substitutivos, representada, especialmente, pelos Centros de Referncia Sade Mental (CERSAM), marcou o
fechamento de 1.600 leitos psiquitricos dos 2.100 existentes na poca (OLIVEIRA, 2008). Em Sobral, a
reorganizao da poltica de sade mental iniciou em 1997, com a implantao de um Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS) e em seguida, na instituio precursora de um conjunto de servios para o cuidado em
sade mental. A implantao da Rede de Ateno Integral Sade Mental (RAISM) aconteceu no ano 2000,
aps o fechamento do hospital psiquitrico (Casa de Repouso Guararapes) decorrente da confirmao de
denncias de maus tratos e morte. Diante disso, a RAISM composta por: servio residencial teraputico, leito
psiquitrico em hospital geral, ambulatrio de psiquiatria regional; sade mental comunitria; equipes da
Estratgia Sade da Famlia e em, 2002, o CAPS lcool e drogas, passou a contribuir para a mudana da cultura
assistencial na regio, com vistas para a humanizao e incluso social (S; BARROS; COSTA, 2007).
Pressupostos Tericos 58

estimular o exerccio do trabalho com a sade mental, no qual as aes de sade mental na
ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao
transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e
acolhimento (BRASIL, 2003, p. 03).
A possibilidade de acompanhar as famlias de maneira longitudinal e continuada,
alm do estabelecimento do vnculo pela sua proximidade tornam a Ateno Bsica instncia
privilegiada para os casos de sade mental, em especial, os transtornos ou sofrimento mental
comum22, que exigem um cuidado contnuo. Outra potencialidade diz respeito aos problemas
relacionados ao uso de lcool, sobretudo, na deteco e interveno breve. De maneira geral,
as manifestaes mais comuns do sofrimento mental na AB fazem parte de uma nica
sndrome clnica com trs grupos ou dimenses de sintomas que se combinam:
tristeza/desnimo, ansiedade e sintomas fsicos (somatizao) (BRASIL, 2013, p. 91).
Na inteno de apontar alguns arranjos organizacionais, ao mesmo tempo que
dispositivos e prticas assistenciais, Campos Onocko e Gama (2010) elencam alguns
elementos para auxiliar no avano da articulao entre sade mental e ateno bsica tais
como: acolhimento/avaliao de risco/anlise da demanda; intervenes breves na crise;
Projeto Teraputico Singular (PTS); responsabilizao do sujeito; uso racional de medicao;
e prticas grupais. Dentre eles chamamos ateno para as intervenes breves na crise,
especificadas pelos autores como a possibilidade do atendimento pela equipe de ateno
bsica e/ou apoiadores, seja no espao da unidade, no domiclio ou por meio do atendimento a
familiares. No entanto, salientam que o atendimento a esse tipo de necessidade exige uma
organizao de trabalho flexvel, a qual possibilita uma certa mobilidade das agendas dos
profissionais.
Tudo isso direciona para a produo de um cuidado em sade mental consonante
com um paradigma psicossocial. Amarante (2007) ressalta para ns que a transformao do
paradigma asilar para o psicossocial atravessa quatro dimenses: a terica-conceitual, a
tcnica-assistencial, a jurdico-poltico e a sociocultural. A terica-conceitual exige uma
mudana no conceito de cincia, o que implica em se libertar totalmente das referncias das
cincias naturais no conhecimento das experincias de sofrimento mental. Isso implica
inclusive em mudar a forma de denominar a vivncia desse sujeito que sofre, passando a falar

22
[...] sofrimento mental comum o resultado do impacto emocional na vida da pessoa, da sua condio social,
do seu temperamento, da sua histria de vida e da sua rede de apoio (BRASIL, 2013, p. 93).]
Pressupostos Tericos 59

de sujeitos em sofrimento psquico ou mental, e no mais em portador de doena, transtorno


ou desordem mental.
A forma de compreender a experincia do sofrimento mental j nos conduz para a
inter-relao com a dimenso tcnica-assistencial, cuja deve se pautar no na doena, mas na
produo de subjetividade e nos espaos de sociabilidade que a possibilita. Conceitos que
exigem necessariamente uma reviso para a dimenso jurdico-poltica, repleta de referncias
limitantes ao exerccio da cidadania. Como exemplo, o autor cita o Benefcio de Prestao
Continuada (BPC) no mbito das polticas sociais, que restringe o sujeito a exercer qualquer
tipo de atividade profissional, consequentemente, limita sua incluso social. Mas a construo
da cidadania no depende apenas de leis exige um processo social complexo. Neste sentido, a
dimenso sociocultural deve ser, ao mesmo tempo, estratgica e criativa na busca pelo
envolvimento da sociedade na luta pela reforma psiquitrica, garantida por meio da
participao social (AMARANTE, 2007).
No campo da ateno psicossocial a discusso sobre a rede de cuidado em sade
mental vem ocorrendo desde 1992, na II Conferncia Nacional de Sade Mental. Em 2011,
por meio do Decreto 7.508, que regulamenta a Lei Orgnica da Sade, a ateno psicossocial
aparece dentre as aes e servios que devem compor as regies de sade (BRASIL, 2011a).
Mas para ampliar o acesso ateno psicossocial da populao geral, em dezembro do mesmo
ano, lanada a portaria 3.088, que institui a Rede de Ateno Psicossocial (RAPS) para
pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de
crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS). Entre os
componentes que compem a RAPS esto: Ateno Bsica de Sade, Ateno Psicossocial,
Ateno de Urgncia e Emergncia, Ateno Residencial de Carter Transitrio, Ateno
Hospitalar, Estratgias de Desinstitucionalizao e Reabilitao Psicossocial (BRASIL,
2011b). A composio da RAPS chama a ateno para a complexidade da rea da sade
mental, que vem ampliando e transcendendo cada vez mais para alm do campo da sade. No
entanto, como lembra Costa-Rosa (2000), a mudana radical em relao ao modo asilar no
implica somente nas variaes dos dispositivos institucionais, mas, sobretudo, na superao
quantitativa dos recursos asilares e na estruturao em uma lgica oposta do hospital
psiquitrico.
O estudo de Severo e Dimenstein (2011) realizado em um ambulatrio
especializado em sade mental, que buscou investigar a gesto na estratgia da ateno
psicossocial mostrou o embate cotidiano entre os modos psicossocial e hospitalocntrico,
prevalecendo ainda em muitos momentos o saber mdico-psiquiatra, uma gesto cronificada,
Pressupostos Tericos 60

que continua a reproduzir as relaes de tutela e excluso das pessoas em sofrimento psquico,
da mesma forma da no participao da famlia e da comunidade no cuidado em sade
mental.
Quando se desloca o olhar para a ateno primria, a pesquisa de Camuri e
Dimenstein (2010) traz que, embora as equipes da ESF identifiquem as necessidades de
cuidado em sade mental, o seu trabalho repete a lgica do especialismo biomdico, fixado no
modelo hospitalocntrico. De maneira geral, as equipes encaminham para os servios
especializados, no articulam ou planejam uma estratgia de cuidado territorial, tendo como
consequncias principais a falta de vnculo e a responsabilizao por esses usurios. Os
trabalhadores apontam a ausncia de capacitao para realizar essa atividade somada ao
desconforto, impotncia, indiferena e muitas dvidas sobre o que fazer com essa demanda.
Gonalves e Pedrosa (2009) apontam para a necessidade de os enfermeiros
refletirem, juntamente com toda a equipe, sobre o importante papel que podem desempenhar
na promoo da desinstitucionalizao do paciente psiquitrico (p. 350). Todavia,
identificaram em uma amostra de 45 enfermeiros de Uberaba/MG, que a maioria relatou
sentir-se despreparado para atuar na sade mental (68,9%), mencionando os seguintes
aspectos: falta de experincia e formao especfica, insegurana, dificuldade na abordagem e
orientao do paciente em sofrimento psquico, falta de profissionais de apoio, falta de
suporte nos servios especializados, ausncia de protocolos de atendimento em sade mental,
formao inadequada desde a graduao e pouco tempo na ESF.
A formao profissional durante a graduao, a falta de capacitao e de apoio por
parte de outros profissionais tambm foram citados na pesquisa de Ribeiro et al. (2010), pela
Enfermagem, como os aspectos que dificultam a realizao do cuidado em sade mental na
ESF. Apesar disso, os profissionais relatam terem conscincia de que fundamental fazer um
trabalho nessa rea e que a transcrio de receitas mdicas no deve ser a nica prtica a ser
desenvolvida.
Torna-se preocupante essa ausncia de prticas psicossociais que ultrapassem o
mbito do tratamento medicamentoso, sobretudo, pelos profissionais responsveis pela
equipe. Da mesma forma que Gonalves e Pedrosa (2009), Mielke (2013), ao avaliar a gesto
da ateno psicossocial na ESF, remete ao enfermeiro, enquanto coordenador, um papel
fundamental na produo do cuidado em sade mental:

O processo avaliativo desenvolvido neste estudo aponta que o coordenador


da ESF o responsvel por conduzir o planejamento participativo do
processo de trabalho da equipe da sade da famlia, gerenciando esta equipe
Pressupostos Tericos 61

e mediando a construo da organizao do trabalho com vistas produo


de sade, conforme os princpios e diretrizes da ESF e da ateno
psicossocial (p. 116).

A maneira como a equipe apreende a ateno em sade mental pode refletir na


prtica assistencial. Na pesquisa de Dalla Vecchia e Martins (2009a) em que abordaram os
profissionais integrantes de uma equipe da ESF, a fim de analisar os sentidos pessoais e
significaes sociais das atividades de ateno em sade mental, tambm emergiu a questo
do despreparo, da ausncia de capacitao, do suporte por parte de outros profissionais e de
servios especializados. Mas foi possvel observar importantes iniciativas e esforos para
evitar a internao psiquitrica e a medicalizao do sofrimento psquico, visto que buscavam
diversificar as estratgias assistenciais para alm das consultas, oferecendo atividades em
grupo e outras atividades comunitrias. Porm, ter conscincia das dificuldades vivenciadas
pela populao foi fonte de sofrimento para os profissionais, sobretudo, os agentes
comunitrios de sade.
Consoante a esses dados, Ribeiro, Caccia-Brava e Guanaes-Lorenzi (2013)
tambm identificaram em seus estudos uma postura de envolvimento dos profissionais na
ateno em sade mental, especialmente, nos acompanhamentos realizados para os servios
especializados em situaes de crises, a relao de vnculo e confiana que possibilita ofertar
escuta e identificar o adoecimento e o reconhecimento de mudanas de comportamentos dos
usurios, alm do desenvolvimento de aes de preveno e da importncia da
intersetorialidade e interdisciplinaridade. Todavia, esses recursos no so reconhecidos pela
equipe que mencionam a sensao de paralisao diante das demandas na rea.
J no estudo de Veloso e Mello e Souza (2013) verificaram no haver um
consenso na concepo dos profissionais em relao ao conceito de sade mental. Enquanto
alguns profissionais compreendem a sade mental prxima de um padro normativo
delimitado por categorias estanques (normal x patolgico; sade x doena), uma outra parte
da equipe tem uma viso mais ampliada, apontando a relao entre sade mental e sade
fsica, bem como alguns favorecedores de sade mental, como as dimenses espiritual,
social e econmica. Esse processo de reflexo propiciou que esse ltimo grupo de
profissionais se questionasse quanto ao extremo valor atribudo a medicao em detrimento
de outros aspectos e aes, como por exemplo, a incluso da famlia nas prticas assistenciais.
O contexto apresentado demonstra que apesar da luta da reforma psiquitrica ter
quase trs dcadas pouco avanamos na sua insero na APS. Os pontos sinalizados indicam
para a necessidade de um apoio para auxiliar esses profissionais, que se encontram muitas
Pressupostos Tericos 62

vezes inseguros, sem formao e at mesmo adoecidos pela proximidade cotidiana com essa
populao, estabelecer espaos de reflexo, trocas de experincia e formao terico-tcnica.
Por outro lado, alguns estudos acenam alguns avanos, sinalizando as potencialidades do
apoio matricial em oferecer suporte s equipes na APS, bem como as fragilidades que devem
ser superadas no mbito do processo de trabalho para que se realize (TFOLI; FORTES,
2007; CAMPOS ONOCKO et al., 2011; ANDRADE et al., 2012; QUINDER et al., 2013).
O trabalho de Tfoli e Fortes (2007) refere-se a um relato da experincia na
construo da rede em Sade Mental no municpio de Sobral/CE. Os autores apontam as
contribuies que o apoio matricial em sade mental trouxe para as prticas assistenciais
desenvolvidas pelas equipes da ESF. Dentre elas citam o acompanhamento dos usurios que
receberam alta parcial ou total dos servios especializados (CAPS), o acolhimento e
atendimento de situaes consideradas mais leves, sem a necessidade do matriciamento,
passando este a discutir e acompanhar os casos mais graves, a realizao de triagem para os
servios especializados (CAPS/CAPS ad), ao que refletiu diretamente na diminuio de
encaminhamentos, isto , a APS passou a acompanhar mais casos em sade mental. Mas cabe
fazer um adendo nesse relato, esses resultados fizeram parte de um processo (percorrido em
um perodo de dez anos) planejado e acompanhado, que contou com a capacitao dos
profissionais da ESF, o apoio do Programa de Residncia Multiprofissional em Sade da
Famlia e do Ncleo de Sade Integral.
O estudo avaliativo de Campos Onocko et al. (2011) sobre a sade mental na APS
em um grande centro brasileiro (Campinas/SP) fez uma comparao entre unidades bsicas
em regies de alta vulnerabilidade. Os resultados permitiram constatar diferentes formas da
realizao do apoio matricial em sade mental. Observou-se que no grupo de unidades onde
se identificou uma melhor integrao entre os ACS e as equipes de sade mental, com visitas
domiciliares conjuntas, acompanhamento no territrio, discusso de casos e pactuaes de
ofertas para a insero dos usurios, o apoio matricial apresentou-se como potente para
qualificar as equipes e promover uma ateno conjunta e compartilhada. Os dados ainda
revelam que a organizao do processo de trabalho na equipe tambm influencia para a
potencialidade ou no do apoio matricial, como por exemplo, a organizao dos espaos da
reunio de equipe, configurada como um forte dispositivo para planejarem a oferta dos
cuidados em sade mental na APS.
O desconhecimento por parte dos profissionais da ESF em relao a proposta de
trabalho do apoio matricial a ser realizado pelo NASF intensifica a
desarticulao/fragmentao do cuidado, assim como a realizao de um trabalho isolado.
Pressupostos Tericos 63

Esses foram alguns dos achados do estudo de Andrade et al. (2012) ocorrido no interior do
Estado de Santa Catarina. As anlises apontaram ainda a compreenso que os profissionais da
ESF tinham em relao ao NASF, a de que se assemelhava ao modelo institudo nas UBS
tradicionais, entendendo o NASF como equipe de referncia em sade mental e no como
suporte.
Em cidades maiores, a dimenso geogrfica influencia diretamente na
acessibilidade ao atendimento em sade mental, esse foi um dos resultados da pesquisa de
Quinder et al. (2013) realizada nas cidades de Sobral e Fortaleza, no Estado do Cear. A fim
de compreender como as aes de matriciamento em sade mental realizadas pelos servios
especializados (CAPS) contribuem para a acessibilidade e resolubilidade dos casos, os autores
constaram ainda que a articulao dessas equipes possibilita a deteco de casos
negligenciados. Mas ressaltaram que as equipes da APS no se sentem aptas para intervir no
manejo de casos em sade mental, tornando necessria uma maior articulao entre esses
nveis de ateno do sistema de sade, a fim de que tal suporte contribua para a resolubilidade
da assistncia dos casos em sade mental.
Assim, por meio da contextualizao acima conseguimos vislumbrar alguns
pontos a considerar na discusso da sade mental na ateno primria desde o despreparo
tcnico das equipes, a prtica assistencial pautada no tratamento medicamentoso e no
encaminhamento, apontando para uma maior necessidade de apoio matricial na rea. Tambm
foi possvel verificar alguns avanos com a presena do apoio matricial auxiliando na
responsabilizao pela APS por casos mais leves, o acompanhamento de casos mais graves
em condio de alta dos servios especializados, a realizao de triagens na APS para os
servios secundrios, o trabalho compartilhado e conjunto, em especial, entre ACS e equipe
de sade mental e uma maior acessibilidade ao cuidado. Mas importante salientar para a
necessidade de uma implantao adequada do apoio matricial para se atingir todo o seu
potencial, sobretudo, o de exercer uma assistncia integral e resolutiva em sade mental na
ateno primria. Desse modo:

Entende-se que o apoio matricial em sade mental na APS pode reorganizar


a rede de servios, favorecer o acesso e viabilizar o trnsito dos
trabalhadores em sade mental, anteriormente aprisionados aos CAPS, em
razo dos diversos nveis de complexidade do sistema de sade
(QUINDER et al., 2013, p. 2161).

Assim, parte-se do pressuposto de que no h um equipamento ou mesmo equipe


de sade considerado autossuficiente na produo do cuidado. [...] as redes se tornam uma
Pressupostos Tericos 64

prerrogativa para seu funcionamento, sendo, portanto, inerentes ao trabalho voltado ao


cuidado em sade (QUINDER; JORGE; FRANCO, 2014, p. 254). No podemos perder de
vista, como pontuam os autores, que o objetivo maior da articulao e do trabalho na rede
atender as necessidades do usurio a partir de todos os recursos disponveis, evitando,
portanto, os processos burocratizados, rgidos (QUINDER; JORGE; FRANCO, 2014) e o
caminhar solitrio do usurio, sem o acompanhamento efetivo de nenhum servio (PAES et
al., 2013). Esses autores colocam como condio essencial o trabalho dos profissionais que
compem os servios da APS e dos que compem as redes de ateno psicossocial.
importante lembrar que [...] o trabalho em sade no completamente
controlvel, pois se baseia em uma relao entre pessoas, em todas as fases de sua realizao
e, portanto, sempre est sujeito aos desgnios do trabalhador em seu espao autnomo,
privado, de concretizao da prtica (FEUERWERKER, 2005, p. 501). Desse modo, h que
considerar que cada trabalhador, bem como cada usurio possuem ideias, valores e
concepes sobre a sade, o seu trabalho nessa rea e de como este deveria ser realizado.
Assim, as mudanas previstas para as prticas em sade, necessariamente, esto inseridas em
um contexto, no qual vrios atores participam (FEUERWERKER, 2005).
Nesse sentido temos que partir do mbito abstrato, representado pela legislao e
polticas pblicas j elaboradas, para aprofundar o nosso conhecimento no mbito concreto,
onde esto inseridos os atores que se encontram na ponta, na singularidade de todo esse
processo de transformao das prticas em sade. Assim, para tornar o processo de trabalho
mais eficaz tanto para o usurio quanto para o prprio trabalhador da sade, Jorge, Souza e
Franco (2013) salientam para a necessidade de as equipes irem alm das trocas de
interveno, devem construir identidades no sentido atribudo ao cuidado. Atingir o cuidado
integral no depende apenas dos servios de sade que compem a rede assistencial, mas,
sobretudo, dos profissionais que atuam nesses servios, das relaes e vnculos que
estabelecem entre si para produzir sade.
A atuao de vrias equipes na ateno primria exige irmos alm da definio de
uma equipe de referncia (a da APS) para a coordenao do cuidado, cabe a essa na sua
prtica pautar-se na premissa da interdependncia, bem como da construo de objetivos
comuns, buscando superar o poder gerencial atrelado s chefias que se dividiam por
corporaes e/ou pelo saber disciplinar. Assim, nesse contexto uma das principais atribuies
da coordenao (ou gerncia) fomentar a grupalidade da equipe para que na interseco com
o trabalho das equipes matriciais, de apoiadores e dos intersetores, produzam uma interao
que foque na riqueza da troca de experincia e no aprendizado (BRASIL, 2009).
Pressupostos Tericos 65

Por esta razo, trazer a atividade da coordenao do trabalho na equipe em


interface com a rede para o centro das discusses. Compreende-se que o modelo assistencial e
o processo de trabalho so aspectos interdependentes. Assim, ao abordar os desafios da APS
junto s RAS na produo do cuidado dentro de uma perspectiva psicossocial,
necessariamente, perpassa-se pela organizao e coordenao no modo de trabalho da equipe.

4.5 A coordenao do trabalho em equipe na ESF

As mudanas nas concepes de sade e doena foram acompanhadas pela


construo de modelos de ateno e das formas de organizao do processo de trabalho,
mbito em que se insere o trabalho em equipe. Desse modo, o surgimento do trabalho em
equipe marcado por trs movimentos: a integrao nas aes em sade propostas pela
Medicina Preventiva e Medicina Comunitria; as mudanas na concepo de sade e doena;
e a ampliao do objeto de interveno na sade (PEDUZZI, 2006).
A partir da integrao proposta pela Medicina Preventiva agregaram-se os
trabalhos especializados prtica mdica, sem que essa perdesse a sua centralidade na prtica
em sade, com o objetivo de se atingir a ateno integral e, ao mesmo tempo, racionalizar o
custo-benefcio do trabalho mdico e ampliar o acesso da populao (PEDUZZI, 2006).
Assim, veremos que a integralidade da ateno e a racionalidade do trabalho mdico so
aspectos presentes nas razes do trabalho em equipe na APS, os quais podemos aludir como
faces de uma mesma moeda, pois se expressam nas prticas em sade.
A constituio do trabalho em equipe s passou a ser priorizada no Brasil a partir
da dcada de 1970 em decorrncia da expanso dos servios na ateno primria e na rede
hospitalar privada (PEDUZZI; PALMA, 1996). A insero de diferentes profissionais no
processo de trabalho na sade hoje a configurao norteadora para a reorganizao do
trabalho em sade com vistas para a operacionalizao da ateno sade no SUS.
No entanto, no caso da APS, a insero dos trabalhadores ocorreu em virtude da
superao do modelo da Medicina Liberal, ocasionando que a totalidade das aes
assistenciais em sade deixassem de ser realizadas apenas pelo mdico e passassem a operar
sob a interdependncia e a complementaridade das aes entre os vrios trabalhos parcelares
(PEDUZZI; PALMA, 1996).
Essa proposio para o trabalho em equipe foi reforada com as discusses das
polticas de sade nos anos de 1990 voltando seus objetivos em torno da noo de
integralidade do cuidado. No entanto, preciso considerar a influncia dos modelos de
Pressupostos Tericos 66

produo no capitalismo (taylorista/fordista/toyotista) na rea de sade, sobretudo, nos


contextos de excessiva especializao e fragmentao das prticas em sade, caractersticas
que diminuem a capacidade de se resolver os problemas e aumentam a alienao dos
trabalhadores em relao ao resultado do seu trabalho. Alm do mais, no Brasil h uma forte
tradio no controle do processo de trabalho exercido pela funo de gerncia/coordenao
(CAMPOS, 1997).
Por isso estabelecer que o trabalho ocorra em equipe no suficiente para garantir
sua concretizao na prtica dos servios. O que nos sinalizar se o trabalho est ocorrendo
em equipe, com vistas integralidade do cuidado, a articulao das aes e a interao de
seus agentes, como nos indicou Peduzzi (2001) por meio dos conceitos de equipe integrao,
casos em que esses aspectos esto presentes, e equipe agrupamento, caso em que ocorre a
mera justaposio dos trabalhos.
De maneira geral, apesar das distintas teorizaes para a organizao do trabalho
em equipe, todas as discusses convergem para a realizao de um trabalho em equipe
privilegiando a participao e interao de todos os profissionais na construo do projeto
assistencial, a fim de alcanar um cuidado em sade integral e resolutivo. Diferentes
terminologias so utilizadas para adjetivar o trabalho em equipe com variaes de prefixo
(multi, inter e trans) e sufixo (disciplinar ou profissional). As diferenas de tais termos podem
significar mais do que os distintos graus ou nveis de integrao.
Primeiramente, Minayo (2010) esclarece algumas confuses que esses termos
podem gerar. O termo disciplinar diz respeito ao campo do saber (cincia), construo do
conhecimento/disciplina, teoria. Por outro lado, profissional remete ao campo da profisso, s
reas profissionais, ou seja, s prticas. Uma confuso muito comum, na rea acadmica,
dizer que se realiza uma atividade interdisciplinar, quando na verdade o que colocamos em
ao a colaborao interprofissional para a soluo de problemas [...] (p. 436).
Convm lembrar que a ideia de disciplina derivou do paradigma mecanicista de
cincia inaugurado por Descartes, como j apontado nesse trabalho anteriormente. Esse
paradigma introduziu a concepo reducionista ao propor a fragmentao do objeto de estudo
para o aprofundamento na produo do conhecimento. A partir disso se produziu as
especialidades e especializaes, ou mesmo as subdivises de disciplinas, refletindo
diretamente no campo das prticas sociais, isto , nas profisses.
Atualmente, a rea da sade composta por 14 profisses: biologia, biomedicina,
enfermagem, farmcia, fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, nutrio, odontologia,
psicologia, qumica, servio social, terapia ocupacional e veterinria, sem citar as profisses
Pressupostos Tericos 67

de nvel tcnico e mdio. E ainda vale assinalar que essas reas profissionais so demarcadas
pela definio de contedo para a formao profissional e a diviso tcnica na rea da sade, e
que em suas inter-relaes ocorrem conflitos por espao de atuao (SPINK, 2003)23.
Diante da fragmentao do conhecimento e, consequentemente, da prtica, a
proposta da interdisciplinaridade discutida no sentido de se atingir a integralizao, ou
melhor dizendo, de se buscar a totalidade do conhecimento (MINAYO, 1994).
Dentro de uma perspectiva epistemolgica, Japiassu (1976) aponta que para se
atingir a interdisciplinaridade, ou melhor, a integrao dos ncleos disciplinares, que no caso
compem uma equipe de sade, deve-se passar por graus contnuos de cooperao e
coordenao. Assim, no prefcio do livro de Hilton Japiassu, Gusdorf (1976, p. 26) j assinala
para o fato de que a exigncia interdisciplinar impe a cada especialista que transcenda sua
prpria especialidade, tomando conscincia de seus prprios limites para acolher as
contribuies das outras disciplinas (grifos do autor). Nessa viso, a justaposio das
disciplinas/saberes, com suas fronteiras bem delimitadas d lugar a um outro posicionamento,
o de se colocar em comum, ou seja, o de acolher e deixar ser acolhido pelas contribuies das
outras disciplinas.
Mas quando buscamos compreender essa questo dentro de uma concepo
dialtica, a leitura volta-se para alm da filosofia do sujeito, situa-se na filosofia da prxis24,
pois no podemos nos apartar das relaes sociais em que ocorre a produo da existncia
humana. Isso quer dizer, que devemos entender essa questo luz da historicidade
(JANTSCH; BIANCHETTI, 1995).
Neste sentido, Frigotto (1995) analisa a interdisciplinaridade sob dois aspectos:
como necessidade e como problema, os quais se encontram fundamentalmente no plano
material histrico-cultural e no plano epistemolgico. Considerando o carter alienador da

23
O conhecido ato mdico trata-se de um exemplo recente que expressa conflitos para o trabalho em equipe.
Proposto pelo PL 268/2002 para definir as atividades privativas da Medicina, gerou intensos debates e
mobilizaes das categorias profissionais da sade por causa de algumas disposies que limitavam suas aes,
quando priva somente aos mdicos as aes de diagnstico e a teraputica em todas as aes na sade,
retrocedendo para uma relao de dependncia com a Medicina. Totalmente inadequada e inoportuna pelo
momento de avanos em vrias reas, dentre eles as experincias da ESF, sem falar no aspecto reforador do
modelo biomdico (VELLOSO, 2005). No entanto, esse projeto aps um longo perodo de discusso decorreu na
Lei 12.842 de 10 de julho de 2013, mas recebeu vrios vetos, sobretudo, nas passagens que afetavam a
autonomia de outras profisses.
24
A expresso prxis refere-se, em geral, a ao, a atividade, e, no sentido que lhe atribui Marx, a atividade
livre, universal, criativa e auto criativa, por meio da qual o homem cria (faz, produz), e transforma (conforma)
seu mundo humano e histrico e si mesmo, atividade especifica ao homem, que o torna basicamente diferente de
todos os outros seres. Nesse sentido, o homem pode ser considerado como o ser da prxis, entendida a expresso
como conceito central do marxismo, e este como filosofia (ou melhor, pensamento) da prxis
(BOTTOMORE, 2001, p. 292).
Pressupostos Tericos 68

realidade social capitalista, a necessidade do trabalho interdisciplinar decorre da prpria


forma de o homem produzir-se enquanto ser social e enquanto sujeito e objeto do
conhecimento social (p. 26). Devemos salientar o carter dialtico da realidade que se
pretende conhecer, a qual una e diversa. Do mesmo modo, que a natureza intersubjetiva de
sua apreenso.

O carter uno e diverso da realidade social nos impe distinguir os limites


reais dos sujeitos que investigam os limites do objeto investigado. Delimitar
um objeto para a investigao no fragment-lo, ou limit-lo
arbitrariamente. Ou seja, se o processo de conhecimento nos impe a
delimitao de determinado problema, isto no significa que tenhamos que
abandonar as mltiplas determinaes que o constituem. E, neste sentido,
mesmo delimitado, um fato teima em no perder o tecido da totalidade de
que faz parte indissocivel (FRIGOTTO, 1995, p. 27).

O autor ainda ressalta que h de se considerar as limitaes envolvidas no


processo de produo do conhecimento social, especialmente por este no ser produzido de
forma neutra, visto que as relaes que pretende apreender no so neutras e, especialmente,
porque a relao sujeito/objeto no processo de conhecimento terico no uma relao
externa, pelo contrrio, uma relao em que o sujeito est implicado no objeto, fato que
exclui qualquer possibilidade de neutralidade (PAULO NETTO, 2011). Nesse ponto situa o
problema dessa questo, o da relao sujeito/objeto estar situada nas relaes capitalistas de
produo da existncia.
Assim como Pires (1998), podemos perceber que as discusses empreendidas em
torno da interdisciplinaridade tecem uma crtica direta organizao social capitalista,
diviso social do trabalho e a busca da formao integral do gnero humano (p. 177), visto
que o seu problema esbarra na limitao do sujeito alienado que busca construir o
conhecimento de uma realidade complexa e histrica.

Neste plano podemos identificar o obstculo ou problema mais radical na


produo do conhecimento histrico e do trabalho interdisciplinar na sua
produo. A ciso que se produz e desenvolve no plano das relaes de
produo do homem social, enquanto uma totalidade concreta, explicita-se
necessariamente no plano da conscincia, das representaes e concepes
da realidade (FRIGOTTO, 1995, p. 35).

Esse problema implica no apenas em questes epistemolgicas, mas, sobretudo,


de ordem terica-metodolgica. Retomando o pensamento marxista, de que se busca conhecer
a realidade com a finalidade de transform-la, vimos que a condio alienada do sujeito j se
impe como um desafio, visto que o processo de produo do conhecimento perpassa
Pressupostos Tericos 69

necessariamente por seu pensamento, ou seja, por sua conscincia da realidade, que est
fundamentada em um sistema terico. Talvez esse desafio se torne maior, quando esse
trabalho cientfico est inserido no campo interdisciplinar em que se coloca para o dilogo
com anlises que se formam a partir de outros sistemas tericos, trazendo outras concepes
de realidade. Diante disso, indagamos: como fazer isso sem cair em um perigoso ecletismo?
Frigotto (1995) nos responde que possvel dialogar criticamente, e ainda
esclarece [...] que a condio prvia para o trabalho interdisciplinar, tanto no nvel da
pesquisa como do trabalho pedaggico, de que as concepes de realidade, conhecimento e
os pressupostos e categorias de anlise sejam criticamente explicitados (p. 45). Para isso,
aponta como caminho para a organizao pedaggica:

[...] Os conhecimentos de maior universalidade so exatamente aqueles que


tm maior nvel de abstrao. Isto significa dizer aqueles conhecimentos que
em sua unidade engendram a diversidade. Apreendidas e sedimentadas, estas
bases tm a virtualidade de nos permitir encaminhar criativamente a soluo
de mltiplos problemas. No seria este o sentido de todo o esforo do
trabalho interdisciplinar? [...] A superao desses desafios certamente
implica a capacidade de atuar dentro da dialtica do velho e do novo, ou
seja, da crtica forma fragmentria da produo da vida humana em todas
as suas dimenses e, especificamente, na produo e socializao do
conhecimento e na construo de novas relaes sociais que rompam com a
excluso e alienao (FRIGOTTO, 1995, p. 47).

Quando pensamos na rea da sade, no temos qualquer dvida de que para dar
conta da sua complexidade necessria uma abordagem interdisciplinar para sua formao.
Embora a disciplinarizao traga a fragmentao, Follari (1995) insiste na necessidade do
valor do disciplinar prvio como ingrediente necessrio de uma interdisciplina rica em
determinaes. Manter viva a ideia de que a interdisciplina etapa superior das disciplinas e
no negao supostamente superadora delas (p. 138).
O autor enfatiza ainda o valor disciplinar em dois momentos. No primeiro ele
deve anteceder a formao interdisciplinar, para somente nos ltimos anos da formao
ocorrer a ligao entre eles na resoluo de problemas concretos. Um outro momento referido
pelo autor quanto definio dos papis profissionais nos grupos de trabalho. Buscando
afastar a equivocada ideia de que o interdisciplinar o compartilhamento indiscriminado de
papis, em que todos fazem tudo ou cada um o papel do outro, que se pauta a relevncia da
definio prvia dos papis de cada profisso. Cada detentor de uma profisso deve
restringir-se a traz-la a debate e estar aberto para colocar-se em sintonia com outros saberes,
mas no pode extinguir sua prpria especificidade (FOLLARI, 1995, p. 138).
Pressupostos Tericos 70

Outra distoro comum em relao a perda da identidade de cada profissional,


ou seja, na diluio de suas especificidades. Essa questo foi identificada no estudo de Silva e
Oliveira Filho (2013) sobre o trabalho em equipe em um Centro de Ateno Psicossocial. Em
muitas falas da equipe surge a necessidade de uma melhor limitao entre as especialidades,
de maneira especial, entre a Psicologia e a Psiquiatria, pois so especialidades que esto em
constantes conflitos. Isso porque, de acordo com os relatos da equipe, a reforma psiquitrica
possibilitou uma diluio na hierarquia, abrindo um maior espao para os profissionais.
Cabe destacar dois aspectos por meio do relato dessa pesquisa, o que na prtica
pode ser vivenciado como ruim porque gera conflitos a discusso das prticas disciplinares,
contraditoriamente, por outro lado, pode representar uma tendncia em superar as rgidas
relaes de poder entre as profisses e a medicina. Longe de idealizar o trabalho
interdisciplinar como harmnico e sem conflitos, preciso explicitar que tanto o campo da
sade mental como o da sade geral transcende o limite disciplinar, legitimando a necessidade
de se colocar em sintonia, ou seja, de se abrir, vislumbrar as possibilidades e
potencialidades que as parcerias entre os distintos saberes e especificidades trazem para a
compreenso das particularidades do sofrimento humano, condio primordial para a relao
de cuidado.
Mas, convm lembrar que o trabalho interdisciplinar tem como condies a
provisoriedade, a contingencialidade, que lhe confere momentos de confluncias e no em
aproximaes definitivas, mesmo quando estamos tratando do trabalho na equipe de sade
(FOLLARI, 1995). Saupe et al. (2005) explicitam isso muito bem quando dizem que:

Nem todos os momentos vividos numa Unidade de Sade so


interdisciplinares, no se interdisciplinar o tempo todo e no se
interdisciplinar sempre, com todos os membros da equipe. H espao para o
trabalho disciplinar quando o realizo dentro da especificidade do meu
coletivo de pensamento. Por outro lado, sobre determinadas circunstncias, o
trabalho interdisciplinar fica restrito no projeto comum de dois coletivos de
pensamento e envolve, por exemplo, um mdico e um enfermeiro. s vezes
o projeto demanda a participao cooperativa de todos os membros da
equipe (p. 531).

Isso refora o valor do disciplinar como condio primeira para a prtica


profissional dentro de uma abordagem interdisciplinar. No entanto, defendemos a integrao
entre o disciplinar e o interdisciplinar perpassando por toda a formao profissional de
maneira contnua.
Nesse sentido, a fim de preparar os profissionais de sade para o trabalho em
equipe, bem como para a integralidade do cuidado, assentam-se as propostas de formao da
Pressupostos Tericos 71

Educao Interprofissional (EIP). Como explica Batista (2012) a EIP consiste numa estratgia
para a formao de profissionais, cuja implantao visa o desenvolvimento de aprendizagens
compartilhadas, ou seja, momentos em que duas ou mais profisses aprendem juntas com e
sobre as outras, tendo em vista desenvolver habilidades para o trabalho em equipe. Desse
modo:

A EIP se compromete com uma formao para o interprofissionalismo, no


qual o trabalho de equipe, a discusso de papis profissionais, o
compromisso na soluo de problemas e a negociao na tomada de deciso
so caractersticas marcantes. Para isto, a valorizao da histria de
diferentes reas profissionais, a considerao do outro como parceiro
legtimo na construo de conhecimentos, com respeito pelas diferenas num
movimento de busca, dilogo, desafio, comprometimento e responsabilidade
so componentes essenciais (BATISTA, 2012, p. 26).

Cabe salientar que esse tipo de formao muito recente no nosso pas, com
experincias pontuais sobre a prtica da EIP, como por exemplo, a do Campus da Baixada
Santista da Universidade Federal de So Paulo e as experincias de programas como Pr-
Sade e PET-Sade, ambos decorrentes de polticas que fomentam mudanas no ensino da
sade por meio de aprendizagens conjuntas (BATISTA, 2012). Diferente desse contexto, nos
Estados Unidos e na Europa j se discute a EIP h mais tempo, tanto na graduao como na
educao permanente. Faresjo (2006) define essa competncia interprofissional como sendo
uma habilidade para cooperar com outros profissionais, conhecer e entender a importncia,
as funes e os papis dos outros grupos profissionais nos servios de sade25 (p. 602). Com
relao ao grau da cooperao para o trabalho interdisciplinar, as discusses e experincias
mencionadas, em especial, sobre a educao interprofissional, apresentam-na como uma
estratgia promissora para contribuir na consolidao da integralidade do cuidado em sade.
Estudos sobre o trabalho interdisciplinar nas equipes na Sade da Famlia
apontam um avano nas discusses, em especial, no reconhecimento da atividade do outro,
bem como a possibilidade para uma prtica mais comunicativa e cooperativa (PEREIRA;
RIVERA; ARTMANN, 2013; VIEGAS; PENNA, 2013). Por outro lado, as equipes
apresentam dificuldade de materializar em aes as prticas interdisciplinares, ou seja, no
cotidiano de trabalho a interdisciplinaridade encontra-se mais prxima do plano do desejo do
que da prtica, alm das fragilidades na construo conjunta de projetos de interveno

25
Trecho traduzido de: [...] ability to cooperate with other professions, and know and understand the
importance, functions and roles of other healthcare professional groups (FARESJO, 2006, 602).
Pressupostos Tericos 72

(COSTA, 2007; ELLERY; PONTES; LOIOLA, 2013; MORETTI-PIRES; CAMPOS, 2010;


SCHERER; PIRES; JEAN, 2013).
Poderamos questionar por que da dificuldade dos profissionais em materializar as
aes interdisciplinares na prtica? Arriscaria dizer que esse problema se relaciona ao
processo de significao/apropriao desse conceito pelos prprios profissionais, o qual ainda
muito confuso e pouco refletido nos processos de formao profissional, seja nos ambientes
educacionais ou nas instituies de trabalho.
Na anlise de Pereira, Rivera e Artmann (2013), com base na perspectiva da
tipologia agrupamento/integrao proposta por Peduzzi (2001), os autores constaram que a
equipe investigada apresentava caractersticas mais prximas da equipe interao, em que h
articulaes das aes e na qual a comunicao entendida e utilizada como um meio de
integrao social (p. 337). Os aspectos observados da integrao dessa equipe foram:
liderana rotativa (liderana se desloca a depender da situao), reconhecimento do trabalho
do outro (complementaridade e interdependncia) e das ligaes existentes entre os trabalhos
(articulao entre aes), o fazer-junto (a execuo de um trabalho em comum por mais de
um profissional), troca de informaes, colaborao e cooperao entre os profissionais e
papeis e responsabilidades individuais definidos e entendidos, os quais conduziram para a
construo coletiva de projeto assistencial.
O projeto assistencial comum norteando o trabalho em equipe tambm citado
por Viegas e Penna (2013) como uma ao interdisciplinar. Embora seja dada importncia ao
trabalho em equipe e interdependncia/complementariedade das aes dos profissionais para
o desenvolvimento de um projeto assistencial integral e resolutivo, esse trabalho ainda
marcado pela forte relao de hierarquia e subordinao. Especialmente, em relao ao
trabalho entre a Medicina e a Enfermagem, verificada nessa pesquisa por meio do
desencontro e desarticulao entre as aes desses dois profissionais. Essa situao reflete a
subordinao do enfermeiro ao do mdico, expresso da desigual valorao social entre os
trabalhadores.
Romper com essas naturalizaes quanto s desiguais valorizaes sociais das
prticas profissionais consiste em um dos maiores desafios dentro do debate sobre o trabalho
em equipe, sobretudo, porque estamos inseridos em um contexto social em que tais prticas
vm sendo reproduzidas no sentido de legitimar o poder mdico na rea da sade.
Na pesquisa de Scherer, Pires e Jean (2013), a qual focou nas prticas
profissionais, a fim de identificar os elementos facilitadores e dificultadores da prtica
interdisciplinar, os participantes (residentes multiprofissionais na Sade da Famlia e
Pressupostos Tericos 73

supervisores) apontaram para a facilidade em compartilhar seus conhecimentos por meio do


planejamento, do atendimento conjunto e/ou especficos. No entanto, h uma contradio na
medida em que sugeriram a existncia de consenso no plano dos valores e das normas
antecipadoras do trabalho, mas no momento de agir existe a dificuldade de efetivar a
cooperao e o trabalho integrado (SCHERER; PIRES; JEAN, 2013, p. 3207), ou seja,
embora seja consensual as prticas norteadoras para o trabalho, existe o reconhecimento de
um descompasso entre o conhecimento e a ao.
Pelo visto essa dificuldade torna-se maior, sobretudo, para os profissionais que
no tiveram a oportunidade em suas formaes disciplinares de trabalhar com outras
profisses, caso explicitado no estudo de Moretti-Pires e Campos (2010), em que:

Com base no conhecimento aprendido/treinado na universidade e com a


estruturao do processo de trabalho de fato no PSF, o odontlogo
permanece imerso na perspectiva odontolgica da assistncia sade, sem
articulao com as demais reas; o enfermeiro, como centralizador dos
aspectos prticos e administrativos da equipe de sade; e o mdico adotando
a postura de centro do processo de trabalho, em que os demais profissionais
suplementam suas atividades (p. 386).

No que diz respeito a essa questo, Ellery, Pontes e Loiola (2013) tocam-na
quando atentam para a necessidade da lgica da interprofissionalidade ocupar o espao dessa
lgica da profissionalizao, visto que se esta se mantm corre-se o risco de acontecer uma
disputa pelo usurio ao invs da convivncia entre os profissionais e a otimizao de seus
aportes tericos para atender as necessidades em sade.
Convm salientar que a efetivao de tais prticas no cotidiano de trabalho no
depende apenas dos aspectos formativos e subjetivos dos profissionais envolvidos, referido
como competncia profissional, conscincia, desejo, engajamento ou compromisso dos
profissionais, mas se relaciona tambm ao plano poltico-institucional dos servios de sade,
bem como aos aspectos organizacionais e de gesto em que tais atividades so desenvolvidas
(COSTA, 2007; SCHERER; PIRES; JEAN, 2013).
Nesse sentido, Kell e Shimizu (2010) verificaram o alto grau de
normatividadeexercido pela gesto, no caso a Secretaria Municipal de Sade, para o trabalho
das equipes na Sade da Famlia, impondo-se como a nica responsvel por organizar as
aes que deveriam ser executadas, fator que contribui para a realizao de um trabalho
parcelar e limita a construo de um projeto assistencial local. Franco (1999) havia alertado
para essa questo em sua reflexo sobre as mudanas advindas desse modelo. Nesse trabalho
Pressupostos Tericos 74

o autor chamara a ateno para o grau de normatividade presente na implementao do


modelo Sade da Famlia, o que reflete a concepo da centralidade das polticas de sade.
Como podemos observar no to simples como possa parecer o exerccio da
interdisciplinaridade no trabalho em sade. Reconhecer ou at mesmo reproduzir no discurso
a sua necessidade no significa, como vimos pelos estudos, em transformaes diretas nas
prticas profissionais. Superar a condio cindida e alienada posta por nossa forma de
produzir a vida e a qual reflete diretamente na formao e gesto do trabalho implica em
construir algo novo, ou melhor, pensar em algo novo.
A fim de exemplificar, Gelbecke, Matos e Sallum (2012) comparam esse trabalho
s figuras do caleidoscpio e do mosaico. Segundo as autoras a relao ocorre porque em
ambos h a conjugao de suas partes (fragmentos/disciplinas) para formar algo novo (uma
imagem/um novo fazer sade).
Embora se reconhea a necessidade de conjugar os distintos
conhecimentos/disciplinas para organizar o trabalho em sade de maneira interdisciplinar,
poucos abordam ou atribuem a quem dentro da equipe compete a responsabilidade por essa
atividade. Merhy (1999) traz em sua proposta a funo de um gestor do cuidado, membro
da equipe de referncia do usurio, o qual responsvel pela operacionalizao do projeto
teraputico. Sua funo a de:

[...] um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes


profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador
na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir
em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens-
lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico e
administrativo na organizao. Vive, deste modo, a tenso de fazer este
papel sempre em um sentido duo: como um clnico por travar relaes
intercessoras com o usurio produtoras de processos de acolhimento,
responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar
atravs da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do
projeto teraputico (MERHY, 1999, p. 07-08).

Sob tais consideraes pautamos a necessidade de ter algum dentro das equipes
que tenha suas atividades direcionadas para esse movimento de se fazer pensar, de se tentar
articular o que est separado. Sabemos que qualquer profissional pode assumir a funo de
gestor do cuidado ou ser o profissional de referncia para o caso, e assim deve ser mantido.
No pretendemos com essa discusso recair na centralizao da produo do cuidado. A
atividade de coordenao a ser discutida aproxima-se muito mais a do agente institucional,
Pressupostos Tericos 75

como denomina o autor acima, que por sua vez, possui uma relao direta com a do gestor do
cuidado, bem como transcende o aspecto burocrtico e administrativo dos servios.
Tendo em vista aprofundar nos meandros das atividades de coordenao no
trabalho em equipe, alguns estudiosos remetem a essa questo ao tratarem sobre a gerncia
para o trabalho em equipe (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CARVALHO et al., 2014;
CASTANHEIRA, 1996; PEDUZZI et al., 2011;). No estudo de Peduzzi et al. (2011), os
autores analisaram a gerncia como instrumento para a promoo da prtica interprofissional
nas equipes de sade. Tal pesquisa evidencia a compreenso dos gerentes em relao ao
trabalho em equipe dentro de uma perspectiva comunicativa e discute um conjunto de
instrumentos que compem essa prtica, tais como:

[...] construir e consolidar espaos de troca entre os profissionais, estimular


os vnculos profissional-usurio e usurio-servio, estimular a autonomia das
equipes, em particular construo de seus prprios projetos de trabalho, e
promover o envolvimento e o compromisso de cada equipe e da rede de
equipes com o projeto institucional. Esta prtica remete gesto
comunicativa e cogesto (PEDUZZI et al., 2011, p. 643).

Outra proposta de estudo recente dentro da temtica da coordenao a pesquisa


de Manoel (2012), que buscou compreender o processo de coordenao de equipes na
Estratgia Sade da Famlia (ESF), sob a perspectiva dos profissionais que desempenham
essa atividade, tendo em vista identificar os impactos de suas aes para a constituio de um
trabalho em equipe. Esse trabalho pautou-se em pressupostos tericos da Psicologia
Histrico-Cultural, utilizando da categoria do processo grupal para compreender o papel da
coordenao no desenvolvimento do trabalho em equipe interdisciplinar. As anlises
levantadas por esse estudo permitiram considerar que o coordenador de equipe exerce a
funo de mediao em dois sentidos: nas relaes (da) e entre a equipe e da equipe com a
gesto, sendo especfico do seu papel apenas o segundo sentido, j que qualquer profissional
da equipe pode fazer a mediao intragrupal e intergrupal, isto , a mediao na equipe e entre
equipes, a fim de contribuir para a apropriao dos membros da equipe sobre seu trabalho
(MANOEL, 2012).
Assim, no que se refere forma de coordenar ou de gerenciar as equipes, as
crticas voltam-se para a significativa presena do modelo taylorista/fordista do modo de
produo capitalista expressos no campo da sade (PEDUZZI et al., 2011; MANOEL, 2012).
A transposio das teorias administrativas cientficas nos servios de sade
ocorre, especialmente, na forma de gerenciar o processo de trabalho, tendo em vista a sua
Pressupostos Tericos 76

finalidade. Como explica Castanheira (1996) num primeiro momento, a gerncia em sade
como atividade de organizao e controle dos processos tcnicos de trabalho, que tem
como objetivo garantir a execuo de uma determinada finalidade posta para estes processos
(p. 223).
Nesse contexto, a Enfermagem, enquanto rea que assumiu ao longo da sua
histria a funo administrativa e gerencial nos servios de sade, tem sido a mais afetada por
esse tipo de formao (MATOS; PIRES, 2006). A lgica tradicional da gerncia taylorista,
como descreve Campos (1998), caracterizada pelo poder centralizado em chefes, controle
direto sobre a realizao de procedimentos tcnicos (produtividade mdica, etc.) e sobre o
comportamento formal de funcionrios (cumprimento de horrios, relatrios, etc.)... (p. 865).
Embora essa discusso venha ocupando mais diretamente os servios hospitalares
(CAMPOS, 1998; CECLIO, 1999), podemos desloc-la para o trabalho na APS. A gerncia
no campo da sade seguiu o mesmo princpio geral para essa atividade na sociedade, sua
origem data do momento da institucionalizao do trabalho coletivo (diviso vertical e
horizontal), demandando com o parcelamento das aes a necessidade de uma coordenao
(CASTANHEIRA, 1996).
A pesquisa de Manoel (2012) corrobora tal constatao. O coordenar apropriado
pelos profissionais na ESF como controlar, especialmente, os aspectos administrativos que
compem o processo de trabalho, nas quais as propostas de mudanas ocorrem de modo
normativo e verticalizado em detrimento da participao e criatividade, aspectos potenciais do
trabalho em equipe.
No entanto, em relao coordenao de equipe na ateno primria verifica-se
que essa dimenso de atividade, que influencia sobremaneira na constituio e
desenvolvimento de um trabalho em equipe, no tem sido apontada na Poltica Nacional de
Ateno Bsica (PNAB) (BRASIL, 2006a; 2012a) e nem priorizada nos processos formativos
no contexto de trabalho (MANOEL, 2012). A PNAB de 2006 apenas especifica a atividade de
coordenao para a equipe de enfermagem (tcnicas e auxiliares) e dos Agentes Comunitrios
de Sade, e no de toda a equipe (BRASIL, 2006a). Em relao a PNAB divulgada
posteriormente, a atividade de coordenao no citada de maneira explicita, mas superficial
e indiretamente remete parte dessa atividade nas atribuies do enfermeiro no tpico:
contribuir, participar e realizar atividades de educao permanente da equipe de enfermagem
e outros membros da equipe (BRASIL, 2012a, p. 46). Dalla Vecchia (2012) relaciona essa
no especificao da coordenao de equipe como influncia do prprio modo de produo
Pressupostos Tericos 77

capitalista, j que nas equipes da ESF essa atividade, descrita na PNAB como gerenciamento
de insumos, atribuda a todos os profissionais de ensino superior.
Mas, formal ou mesmo informalmente, a Enfermagem que assume tal atividade.
Na anlise de Melo e Machado (2013), comparando os profissionais de ensino superior que
compe a equipe mnima da ESF, a Enfermagem a que possui maior identificao com a
atividade de coordenao, mesmo reconhecendo a formao acadmica como insuficiente
para tal prtica. Nesse sentido, h uma certa naturalizao do papel da Enfermagem nessa
prtica (MANOEL, 2012). Sem aprofundar essa questo, inquestionvel que a ESF tem
proporcionado um crescente campo de atuao para o enfermeiro. No entanto, o papel
exercido por tal profissional carece de mais reflexes, tendo em vista que no est bem
estruturado e definido (LIMA et al., 2015).
Assim, devemos considerar que a representao da realidade apropriada pelos
profissionais de sade caracteriza um aspecto indispensvel para pensar a atividade da equipe
e de coordenao, pois como destaca Lane (1984/2004a) os papis sociais surgem tanto na
interao com as determinaes estruturais do sistema quanto no nvel subjetivo representado
ideologicamente. Assim, a coordenao, na grande maioria das vezes, reveste-se da figura do
lder, o qual pode no nvel das determinaes concretas, exercer uma ao de dominao e
ser vivido no nvel das representaes ideolgicas como mero coordenador, que s quer o
bem do grupo e preservar a liberdade de todos (p. 86).
A equipe envolve sempre a realidade estrutural e a subjetiva; representando a
totalidade social. E enquanto tal expressa as mltiplas determinaes e as contradies
presentes no modo de produo capitalista.

Alguns desdobramentos dessa relao so as contradies entre:


individual/social; competio/interdependncia; ter/no ter recursos
(materiais, culturais e/ou pessoais) para submeter o outro aos seus interesses
(explorao); dependncia/independncia (MARTINS, 2003, p. 203).

Assim, a coordenao de equipe na ateno primria apresenta-se como uma


atividade importante no processo de ressignificao da organizao do trabalho em equipe na
sade, tendo em vista, especialmente, o seu papel na coordenao do cuidado junto a rede
assistencial de sade. O ressignificar na perspectiva de buscar reconstruir a representao
fragmentada e a apropriao naturalizada dessa forma operacional do modo de trabalho na
produo capitalista, ideologicamente, difundida como trabalho em grupo/equipe (MANOEL,
2012).
Pressupostos Tericos 78

Na reviso integrativa realizada por Lima et al. (2015), os autores verificaram que
a coordenao exercida pelo enfermeiro nem sempre se encontra afinada com o diagnstico
dos problemas de sade da populao assistida pela ESF, estando mais voltada para os
interesses polticos e as demandas pontuais da SMS, que interfere, inclusive, na escolha do
profissional para o cargo (p. 02).
Nesse exemplo possvel reconhecer, com base em Lane (1984/2004a), que a
atividade de coordenao pode assumir distintas representaes, reafirmando para ns a
contradio entre a representao esperada para o papel de coordenao, que o de mediar
aes dirigidas para atender os problemas/necessidades da populao assistida, ou quando no
plano das determinaes concretas se direciona para atender os interesses polticos da gesto
municipal. Isso quer dizer que sua atividade pode apresentar um potencial para reforar
tendncias de transformao da realidade ou simplesmente atuar para a manuteno das
condies estabelecidas.
Na investigao de Carvalho et al. (2014), que buscou identificar o uso de
instrumentos gerenciais na ateno bsica e analisar diferenas destes aspectos em municpios
de diferentes portes populacionais, as autoras encontraram diferenas entre os municpios de
pequeno, mdio e grande porte em relao aos aspectos da organizao e da gesto do
processo de trabalho. Identificaram nos municpios de pequeno porte que os instrumentos
gerenciais foram utilizados em menor proporo, seja pela pouca experincia gerencial das
profissionais ou mesmo pela no institucionalizao dessas ferramentas de trabalho nos
municpios, o que sinaliza a fragilidade para a articulao e coordenao das redes de ateno.
Uma proposta que se apresenta como ferramenta para o apoio gerencial o Grupo
Balint-Paideia, o qual se insere no mtodo Paideia, a fim de contribuir para a qualificao da
gesto da Clnica Ampliada no SUS. Conforme explicam Campos et al. (2014, p. 986), o
mtodo Paideia ou mtodo da roda:

[...] parte da constatao da diferena constitutiva e essencial entre os


distintos atores sociais (gestores, trabalhadores e usurios), tanto do ponto de
vista de papel social quanto de poder. No h paridade mesmo quando se
constitui espaos coletivos com vistas ao dilogo. Mas pretende-se
estabelecer contratos entre os envolvidos, de modo a permitir que a
abordagem das questes relativas clnica e gesto possa ser construda
desde os diferentes saberes e interesses.
Pressupostos Tericos 79

Cunha e Santos (2010) explicam que o Grupo Balint-Paideia uma adaptao da


proposta de Balint,26 tendo em vista os desafios gerenciais atuais do SUS, o qual caracteriza
em um mtodo grupal, que prev uma abertura para a discusso tanto de casos gerenciais
quanto questes de sade coletiva e da dinmica da equipe.

O grupo BALINT PAIDEIA ao mesmo tempo um instrumento


gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam lidar com a
complexidade do seu trabalho e das relaes intrnsecas a ele. Trata-se de um
grupo para discusses de casos clnicos gerenciais formado por mdicos e
enfermeiros das equipes de Ateno Bsica. A proposta que durante estes
encontros os profissionais possam apresentar seus casos, lidar com a
subjetividade envolvida, trocar ideias com a mediao do gestor/apoiador e
se debruar sobre ofertas tericas, sempre buscando criar uma grupalidade
solidria e aumentar a capacidade de anlise e interveno (CUNHA;
SANTOS, 2010, p. 145-146).

Essa adaptao da tcnica grupal de Balint busca evidenciar e trabalhar os


aspectos subjetivos envolvidos nas relaes interpessoais mediante as complexidades dos
casos clnicos, muito semelhante a proposta original do autor. Com isso parece configurar
muito mais em um apoio aos profissionais que, possivelmente, so os "gestores dos casos" ou
profissionais de referncia no caso a tomar conscincia desses aspectos e a partir disso lidar
melhor nas relaes de cuidado. A limitao da tcnica a duas categorias profissionais,
mdico e enfermeiro, levanta algumas dvidas quanto no expanso desse movimento para
os restantes da equipe. Convm resgatar que essa tcnica nasceu no ambiente hospitalar em
que as discusses ocorriam somente entre mdicos, talvez pudssemos pensar na sua
potencialidade para a construo de um trabalho em equipe na APS, ao invs de reforar
qualquer tipo de corporativismo ou mesmo fomentar uma valorizao desigual da equipe
quando se elege algumas categorias profissionais em detrimento de outras.
Todavia, cabe destacar que o grupo Balint-Paideia configura em um dos
dispositivos do mtodo da roda, o qual configura em um modelo de gesto que visa repensar
os modos de organizao do trabalho na sade a partir da crtica racionalidade gerencial
hegemnica, inaugurada pelo modo operacional taylorista. Segundo Campos (2005) esse
mtodo configura em uma proposta anti-Taylor, a qual busca estabelecer relaes mais
democrticas, participativas e produzir liberdade e compromisso no trabalho por meio da

26
Michael Balint, psicanalista ingls, autor do livro O mdico, seu paciente e a doena, foi pioneiro ao
promover a discusso em grupo entre mdicos clnicos e cirurgies acerca da relao mdico-paciente. Com o
papel de supervisor, Balint estimulava os profissionais a examinarem suas prprias emoes e o sentido das
reaes e atitudes que se desenvolviam durante o processo teraputico (BALINT, 2007).
Pressupostos Tericos 80

instituio de uma Gesto Colegiada centrada em Equipes de Sade, contrapondo-se assim s


relaes de controle e dominao exercidas pela tradio gerencial taylorista. Desse modo, tal
mtodo definido como um modelo de cogesto, pois considera o compartilhamento do poder
na construo de diretrizes, metas e planejamento das aes, assim como o reordenamento das
relaes entre os diversos espaos coletivos que devem compor a gesto em sade.

O Mtodo da Roda se prope a trabalhar objetivando a constituio de


Coletivos Organizados, o que implica construir capacidade de anlise e de
co-gesto para que os agrupamentos lidem tanto com a produo de bens e
servios, quanto com sua prpria constituio (CAMPOS, 2005, p. 36).

A ideia central da cogesto descontruir a centralizao e o exerccio do poder de


forma isolada, uma vez que busca trilhar um caminho em direo democratizao e
progressiva desalienao dos trabalhadores (CAMPOS, 2005). Nesse contexto, nos interessa
destacar o papel da coordenao desses espaos coletivos, ou seja, as equipes de sade, que
nas palavras do autor concebida:

Mais um maestro do que um general. Mais um coordenador do que um


ordenador. Algo entre um analista e um lder. Algum que lograsse sintetizar
um desempenho racional-legal e carismtico. A capacidade de exercer certo
grau de aglutinao e de coeso. O papel do dirigente: um misto de
racionalidade e capacidade de liderana. Isso porque se considera inevitvel
a instalao de uma dialtica de transferncias entre equipe e seus
dirigentes (CAMPOS, 2005, p. 163).

Embora, a prioridade dada a esse modelo de gesto seja a construo coletiva por
meio de uma gesto colegiada, a responsabilidade dos dirigentes (ou coordenadores) continua
grande, ao passo que sua principal funo a de fazer cumprir as deliberaes discutidas e
pactuadas nos espaos coletivos, bem como estimular discusses e reconstrues sobre o
modo concreto de operar de cada equipe, tendo em vista tanto o resultado quanto dos meios
empregados para produzi-lo (CAMPOS, 2005, p. 168).
Fundamentada por esse modelo de gesto, a pesquisa de Pimenta (2012) analisa o
processo de construo de espaos coletivos de gesto no municpio de Amparo/SP no
perodo de 2001 a 2006. Nesse estudo a autora aponta o deslocamento de poder para os atores
envolvidos no sistema e organizados em espaos colegiados (Colegiado Central da Secretaria
Municipal de Sade e Colegiado de coordenadores das Unidades de Sade da Famlia) como
o grande potencial para a produo de mudanas nos sistemas municipais de sade, tendo em
vista o rompimento de modelos de gesto clientelistas e a instituio de modelos assistenciais
Pressupostos Tericos 81

usurios-centrados. Mas, a autora identifica a falta de ferramentas de gesto nas equipes e nos
colegiados para melhor lidar com os conflitos emergidos nesses espaos coletivos.

H que se reconhecer que a gerncia de uma unidade bsica de sade um


lugar de muito conflito, onde se expressam os interesses dos trabalhadores
da unidade, dos usurios e da gesto municipal. As coordenadoras em muitas
situaes defendem as propostas pactuadas no colegiado e, em muitas outras,
comprometem-se com o autogoverno de suas equipes (PIMENTA, 2012, p.
44).

Todavia, a autora reconhece a diversidade na forma de coordenao das equipes,


Alguns coordenadores conseguem estabelecer contratualizaes com as equipes no sentido
de trabalhar de fato em equipe e para atender necessidades de sade da populao. Outros
continuam ainda presos a processos de trabalho centrado em procedimento (PIMENTA,
2012, p. 44). Assim, a construo da grupalidade da equipe nesse contexto constituiu em uma
das diretrizes definidas no Colegiado desde 2001, tendo em vista a anlise dos problemas da
equipe e, sobretudo, a constituio dos trabalhadores enquanto sujeitos do processo de
mudana (PIMENTA, 2012).
Desse modo, as coordenaes dos espaos coletivos, como exemplo as das
unidades de sade da famlia, tornam-se to importantes no s garantir a participao dos
trabalhadores na gesto, mas, essencialmente, para as mediaes relacionais, considerando o
contexto de conflitos e, sobretudo, para direcionalidade do trabalho. Diante disso, os estudos
sobre grupos servem como alternativas nesse caminho rumo a anlise da prpria equipe e na
construo de sua grupalidade.
Ainda na perspectiva do mtodo grupal para anlise e apoio do trabalho em
equipe encontra-se o estudo de Fortuna et al. (2005), que trabalham com o enfoque de grupo
operativo de Pichn-Rivire, para anlise dos processos grupais na equipe. Como a proposta
anterior, atribuem esse papel de anlise a um supervisor, ou seja, a algum de fora da equipe,
que seja capaz de auxili-la a conversar, e ir, por si mesma, encontrando suas respostas num
movimento que nunca termina, e acrescenta, infindavelmente, tanto para as pessoas
individualmente como para a prpria equipe (p. 268).
Como se pode verificar a metodologia grupal apresenta-se enquanto um potencial
para auxiliar na anlise do trabalho em equipe. Com base em uma leitura materialista-
dialtica, Dalla Vecchia (2011) estudou o trabalho em equipe na APS, lanando mo do
processo grupal como unidade de anlise da dialtica cooperao-trabalho coletivo. O autor
Pressupostos Tericos 82

ressalta as possibilidades de uso do processo grupal tanto na gesto do trabalho em equipe


como na formao dos trabalhadores e participao social, explicitando sua utilizao:

(a) para ratificar a importncia da equipe de sade manter-se permevel s


necessidades sociais em sade da populao que atende e dos prprios
trabalhadores; (b) para instituir prticas sociais coerentes com a perspectiva
de politizao da sade; (c) para sustentar o engendramento mtuo entre
macropoltica e micropoltica do trabalho em sade; (d) para no perder de
vista os elos de mediao entre trabalho e sociabilidade no trabalho em
equipe; (e) para avanar na afirmao da coerncia necessria entre os
planos da gesto e da clnica no cotidiano do processo de trabalho em sade;
e, por ltimo, mas no menos importante, (f) para avanar na proposio de
espaos coletivos para a gesto conjunta e participativa do processo de
trabalho da equipe de sade, inclusive na APS (DALLA VECCHIA, 2011, p.
207).

Assim, conseguimos compreender a pertinncia de tal discusso, sobretudo, por


guardar tantas potencialidades para a consolidao do nosso sistema de sade. Alm da
constatao que as prticas em sade esto atravessadas pelas concepes de sade e doena,
pelos modelos de ateno, pela gesto e organizao do processo de trabalho, pela formao
profissional, tudo isso dentro de uma totalidade maior (a sociedade e sua forma de produo e
reproduo da vida). Tais aspectos tomam corpo se explicitando nas aes dos
trabalhadores de sade, localizada na ponta do sistema, e, consequentemente, se
materializando na produo do cuidado.
Por fim, uma vez definido, justificado e contextualizado teoricamente a totalidade
que abrange a realidade dessa pesquisa - a atividade de coordenao na equipe da ESF
partimos agora tarefa de conhecer esse objeto, avanando para a explicitao da questo do
mtodo.
Pressupostos Metodolgicos 83

5 PRESSUPOSTOS METODOLGICOS

Trata-se de uma pesquisa de campo, orientada pelos pressupostos metodolgicos


do Materialismo Histrico e Dialtico (MDH), base da Psicologia Histrico-Cultural. O que
significar dizer que as nossas anlises aqui apreendidas em relao realidade abordada por
essa pesquisa fundamentaram-se nesses referenciais terico-metodolgicos.
Considerando a intrnseca relao entre o mtodo e a viso de homem e mundo, o
que implica em compreender o mtodo da pesquisa para alm da apresentao dos
instrumentos utilizados nesse processo de investigao. Sem desconsiderar claro essa etapa
no caminho metodolgico do estudo, mas tratar sobre a questo do mtodo envolve explicitar,
primeiramente, qual a nossa viso da realidade e de que forma aspiramos conhec-la e
interpret-la.
Construdo por Karl Marx (1818-1883) e Engels (1820-1895), o Materialismo
Histrico Dialtico, compreende a realidade a partir da materialidade histrica dentro de uma
lgica dialtica, na qual esto articuladas trs categorias nucleares: a totalidade, a contradio
e a mediao. Na concepo marxista a totalidade no estabelecida pela mera soma de suas
partes, essas so entendidas dentro de uma complexa estruturao e que determinada
historicamente, as quais possuem uma interna relao entre si e com o todo. Sendo assim, a
totalidade pode ser concebida em diferentes dimenses, de maior ou menor abrangncia
(totalidades parciais). Desse modo, o pensamento dialtico ocorre por meio do movimento
em se identificar, gradualmente, nessas inter-relaes as contradies (conexes e conflitos) e
as mediaes especficas que formam cada totalidade (KONDER, 1981/1998).
Assim, como descreveu Paulo Netto (2011, p. 53) O mtodo implica, pois, para
Marx, uma determinada posio (perspectiva) do sujeito que pesquisa: aquela em que se pe o
pesquisador para, na sua relao com o objeto, extrair dele as suas mltiplas determinaes
(grifos do autor). Ou seja, cabe ao pesquisador a tarefa de apreender esse movimento real do
objeto no plano do pensamento.

[...] O conhecimento da realidade histrica um processo de apropriao


terica isto , de crtica, interpretao e avaliao de fatos processo em
que a atividade do homem, do cientista condio necessria ao
conhecimento objetivo dos fatos. Esta atividade que revela o contedo
objetivo e o significado dos fatos o mtodo cientfico (KOSIK, 1976, p. 45
grifos do autor).
Pressupostos Metodolgicos 84

Embora a construo do conhecimento inicia pelo nvel da aparncia da realidade,


do imediato, o papel do conhecimento cientfico apreender a sua essncia, ou seja, a
estrutura e a dinmica do objeto (PAULO NETTO, 2011). Partindo do pressuposto que o
trabalho ocupa um papel central no processo de constituio do homem, visto que a fim de
atender uma necessidade, o homem atua sobre a natureza e a transforma por meio da
atividade-trabalho, criando assim novas condies de existncia. Mas como se trata de um
processo dialtico, ambos, natureza e homem, saem transformados dessa relao, sendo que a
natureza que influi externamente sobre o homem constitui as condies histricas e a
produo dos meios de subsistncia, por meio da relao com a natureza e com os outros
indivduos, a sua vida material (BERNARDES, 2010).
Como explica Oliveira (2005) fundamental para entender a condio humana
enquanto um produto histrico-social e no uma essncia biolgica. Dessa forma, o homem
uma sntese complexa em que a universalidade se concretiza histrica e socialmente atravs
da atividade humana que uma atividade social o trabalho nas diversas singularidades,
formando aquela essncia (p. 26) 27
. Para esta autora essa complexa relao, em que o
universal se concretiza no singular por meio das diversas determinaes expressas pelas
relaes sociais, ou seja, o particular, devemos considerar nesse processo: o indivduo (o
singular), a sociedade (o particular) e o gnero humano (o universal). Compreender a dialtica
dessa relao, a qual representa a dinamicidade da realidade como um todo, permite apreender
suas leis objetivas, as quais devem ser transformadas em leis do pensamento. No entanto,
atenta que:

[...] essa relao no se refere sempre a um determinado movimento


processual da realidade. preciso identificar e caracterizar, na prpria
realidade, as condies histrico-sociais que determinam seu modo de ser e
suas transformaes histrico-sociais para formular determinada lei e
respectiva categoria que represente a singularidade, a particularidade e a
universalidade de determinado processo (OLIVEIRA, 2005, p. 40).

Portanto, devemos considerar a especificidade e o contexto do


fenmeno/realidade que se pretende conhecer para em seguida buscar captar o movimento
dialtico da relao singular, particular e universal. Com destaque especial para a anlise da

27
Convm esclarecer que a relao entre universal e singular se refere relao entre o todo e as partes. O
singular parte de um todo. Esse todo, o universal, se cria e se realiza na interao das partes singulares. Essas
partes no existem por si mesmas: elas se relacionam entre si e com o todo. Na dialtica materialista, o enfoque
sobre a relao entre o todo e suas partes demanda necessariamente a captao dos vnculos internos entre
ambos, o que significa reconhecer que no s o todo contm as partes, mas, igualmente, a parte (singular)
contm algo do todo (PASQUALINI; MARTINS, 2015, p. 365).
Pressupostos Metodolgicos 85

particularidade, visto que a identificao das mediaes que determinam e constituem o


fenmeno permite compreender como o universal se materializa no singular, tornando
possvel a aproximao do pensamento realidade concreta, ou seja, a transformao do
concreto abstrato em concreto pensado (OLIVEIRA, 2005).
Nesse caminho, cabe explicitar rapidamente os princpios/as leis que regem a
lgica dialtica. Como j dito anteriormente, a realidade dinmica, dessa forma, seu
movimento se processa de maneira contnua. A fim de captar esse movimento da realidade, as
leis transformadas em leis do pensamento que dirigem esse movimento objetivo da realidade
so: a lei da interpenetrao dos contrrios; lei da negao da negao e a lei da passagem da
quantidade qualidade (KONDER, 1981/1998).
Martins (2006) salienta que a lgica dialtica incorporou por superao a lgica
formal, tendo em vista que um dos seus princpios denominado interpenetrao dos contrrios
ou lei da contrariedade contraps ao dualismo dicotmico da lgica formal (identidade e
excluso) ao passo que a contradio entre os polos opostos no implica na excluso de um,
pois so, ao mesmo tempo, opostos e complementares.
No estudo dos fenmenos deve-se considerar o contexto em que esse est situado,
pois prevalece um lado ou outro da sua realidade, que intrinsecamente contraditria, assim o
entrelaamento dos diversos aspectos da realidade no pode ser compreendido de maneira
isolada, dicotmica (KONDER, 1981/1998). No entanto, Oliveira (2005) ainda chama
ateno para mais dois aspectos no caminho da anlise dialtica: o de que, embora a lgica
formal no seja suficiente para captar o movimento da realidade, ela necessria para
identificar os elementos desse movimento, ou seja, pode-se constituir no ponto de partida para
a anlise; o outro aspecto destacado refere-se identificao do elemento mediador, o qual
permite compreender a relao de reciprocidade entre os polos opostos.
Assim, a concepo de realidade apresentada pela viso materialista a de que a
mesma uma transio entre o passado e o futuro, sendo somente por meio do estudo do
movimento do fenmeno, possvel identificar suas contradies, bem como suas
possibilidades de transformaes. Neste sentido, Vigotski (1931/1995) aponta para a
perspectiva histrica da anlise:

So ainda muitos os que seguem erroneamente interpretando a psicologia


histrica. Identificam a histria com o passado. Para eles, estudar algo
historicamente significa o estudo obrigatrio de um ou outro fato do
passado. Consideram ingenuamente que h um limite intransponvel entre o
estudo histrico e o estudo de formas existentes. No entanto, o estudo
histrico, diga-se de passagem, significa simplesmente aplicar as categorias
Pressupostos Metodolgicos 86

de desenvolvimento investigao de fenmenos. Estudar algo


historicamente significa estudar em movimento. Este o requisito
fundamental do mtodo dialtico. Quando a pesquisa abrange o processo de
desenvolvimento de algum fenmeno em todas as suas fases e mudanas, da
sua origem at a morte, isso significa descobrir sua natureza, conhecer sua
essncia, uma vez que apenas em movimento do corpo mostra o que .
Assim, a pesquisa histrica do comportamento no algo que complementa
ou ajuda o estudo terico, mas seu fundamento28 (67-68).

Podemos dizer que a questo do mtodo foi uma das principais preocupaes de
Vigotski na construo de todo o seu trabalho, pois busca explicitar a todo momento a relao
entre o mtodo e a teoria. Considerava o mtodo a base de toda pesquisa, o que explica todo o
seu interesse e destaque atribudo a esse aspecto em sua obra. Com nfase para a relao entre
o problema/objeto e o mtodo, afirmou que:

O objeto e o mtodo de pesquisa mantm uma estreita relao. [...] A busca


por mtodo torna-se uma das tarefas mais importantes da pesquisa. O
mtodo, neste caso, ao mesmo tempo premissa e produto, instrumento e
resultado da investigao29 (VIGOTSKI, 1931/1995, p. 47).

Assim, o autor sintetiza o mtodo de anlise em trs princpios essenciais:

1) uma anlise do processo em oposio a uma anlise do objeto; 2) uma


anlise que revela as relaes dinmicas ou causais, reais, em oposio
enumerao das caractersticas externas de um processo, isto , uma anlise
explicativa e no descritiva; e 3) uma anlise do desenvolvimento de uma
determinada estrutura (VIGOTSKI, 1931/2007, p.69).

Na trilha de uma anlise explicativa que no se encerra na aparncia e descrio


das caractersticas externas do seu objeto, mas avana em compreender o seu processo de
constituio em sua historicidade, busca-se captar as mediaes que o determinam e o
constituem, ou seja, revela as suas relaes dinmicas causais, seguindo at a sua gnese para

28
Trecho traduzido de: Son an muchos los que siguen interpretando errneamente la psicologa histrica.
Identifican la historia con el pasado. Para ellos, estudiar algo histricamente significa el estudio obligado de uno
u otro hecho del pasado. Consideran ingenuamente que hay un lmite infranqueable entre el estudio histrico y el
estudio de las formas existentes. Sin embargo, el estudio histrico, dicho sea de passo, simplesmente significa
aplicar las categoras del desarrollo a la investigacin de los fenmenos. Estudiar algo histricamente significa
estudiarlo en movimiento. Esta es la exigencia fundamental del mtodo dialctico. Cuando en una investigacin
se abarca el proceso de desarrollo de algn fenmeno en todas sus fases y cambios, desde que surge hasta que
desaparece, ello implica poner de manifiesto su naturaleza, conocer su esencia, ya que slo en movimiento
demuestra el cuerpo que existe. As pues, la investigacin histrica de la conducta no es algo que complementa o
ayuda el estudio terico, sino que constituye su fundamento (VIGOTSKI, 1931/1995, p. 67-68).
29
Trecho traduzido de: El objeto y el mtodo de investigacin mantienen una relacin muy estrecha.[...] La
bsqueda del mtodo se convierte en una de las tareas de mayor importancia de la investigacin. El mtodo, en
este caso, es al mismo tiempo premisa y producto, herramienta y resultado de la investigacin (VIGOTSKI,
1931/1995, p. 47).
Pressupostos Metodolgicos 87

desvelar a sua essncia e, por fim, reconstruir os seus estgios de desenvolvimento,


identificando o seu movimento e suas mudanas, a fim de apreender o seu movimento
contraditrio.
Desse modo, analisar a atividade de coordenao do trabalho na equipe da ESF
no implica apenas em descrever quais so as aes que compem essa atividade, at porque
como j afirmava Marx, se a explicao dos fenmenos coincidisse com a sua aparncia a
cincia tornaria desnecessria, pois o conhecimento imediato do cotidiano daria conta de
explic-lo (MARX, 1859/1978).
Todavia, vale lembrar que a descrio consiste em uma etapa nesse caminho
(OLIVEIRA, 2005). Mas para explicar esse objeto, devemos entender que essa atividade se
encontra em um processo, que ela no esttica. Assim, compreendemos a atividade de
coordenao como algo que est sendo e que, portanto, passvel de mudanas medida em
que conseguimos desvelar as relaes dinmicas causais que a constituram. Desse modo,
apreendemos essa atividade nas relaes que estabelece com a equipe e com os servios que
compe a rede de ateno psicossocial para a produo do cuidado em sade mental e pelas
relaes com a gesto e as polticas pblicas sistematizadas para atuao nessas reas (APS e
sade mental), a fim de explicitar o seu movimento contraditrio.

Categorias de anlise: Atividade e Conscincia

Tendo em vista o objeto dessa pesquisa (a atividade de coordenao do trabalho


na equipe) e que, segundo a perspectiva terica metodolgica adotada, as categorias de
anlise devem dar conta de explicitar, descrever e explicar o fenmeno estudado em sua
totalidade (AGUIAR, 2001, p. 95), entendemos que as categorias atividade e conscincia so
essenciais para apreender a realidade compreendida por esse estudo, pois possibilitam por
meio do movimento da conscincia dos profissionais da APS que se d em relao s
atividades que eles desenvolvem em interao com a coordenao, com os outros
profissionais da equipe e com os servios da rede psicossocial na produo do cuidado em
sade mental. Ou seja, lanamos mo de duas categorias que nos proporcionam captar as
mediaes (internas e externas) implcitas na constituio dessa realidade.
Parafraseando Engels, Leontiev (1959/2004) afirmou que assim como o trabalho
criou o homem, tambm criou a sua conscincia. As condies para o desenvolvimento da
conscincia humana encontraram-se na transformao qualitativa das operaes
desempenhadas no processo de trabalho por meio dos instrumentos. Assim, por meio da
Pressupostos Metodolgicos 88

conscincia o reflexo psquico da realidade passou a ser o reflexo consciente, ou seja, o


homem passou a distinguir o reflexo da realidade objetiva da sua representao subjetiva.
Portanto, A atividade do sujeito externa e interna mediada e regulada pelo reflexo
psquico da realidade30 (LEONTIEV, 1984a, p. 98).
Compondo a atividade-trabalho, o uso do instrumento de trabalho e o surgimento
da linguagem constituram nos dois fatores diretamente relacionados formao da atividade
consciente (LURIA, 1991). Devemos tomar como referncia que a estrutura da atividade
humana se tornou ao longo da histria cada vez mais complexa. Diferentemente da atividade
animal, na qual h a coincidncia entre o objeto e o motivo, pois se trata de uma relao
imediata que est ligada a necessidades biolgicas, a atividade humana, pelo contrrio,
norteia-se por necessidades complexas, diversas, ditas superiores, sendo o seu
reconhecimento mediado e sua ao orientada pelo acmulo histrico-social apreendido e
transmitido em uma relao de aprendizagem (LURIA,1991).
Alm disso, na atividade humana o objeto da atividade o seu verdadeiro
motivo, sendo que O fundamental que atrs de um motivo est sempre uma necessidade
(LEONTIEV, 1984b, p. 82). Mas, historicamente, a atividade coletiva passou a ser
caracterizada por um conjunto de aes individuais diferentes, divididas em tarefas (simples
diviso tcnica), que deixam de ter uma relao direta com o motivo da atividade, ou seja,
objeto da ao e o motivo passaram a no coincidirem.
Por isso, dizemos que na atividade humana h a separao do objeto da ao e o
motivo ou que os mesmos no mantm uma relao direta. Na realidade, Leontiev (1984b)
salienta que essa relao existe, s que indiretamente, mediatizada, pois a ao s pode ser
analisada em seu conjunto, ou melhor, inserida na atividade coletiva31. Assim, fcil
compreender que esse resultado intermedirio a que se subordinam os processos de trabalho
do homem, deve estar definido para ele tambm subjetivamente, ou seja, sob a forma de
representao32 (LEONTIEV, 1984b, p. 83).

30
Trecho traduzido de: La actividad del sujeto exterior e interna est mediatizada y regulada por el reflejo
psquico de la realidade (LEONTIEV, 1984a, p. 98).
31
Alm do aspecto intencional da ao, Leontiev (1984b) explicita tambm o seu aspecto operacional, definido
como os meios ou as condies objetivas-materiais com os quais se executa a ao.
32
Trecho traduzido de: es fcil comprender que ese resultado intermdio al que se subordinan los procesos
laborales del hombre, debe estar delimitado para l tambin subjetivamente, o sea, en forma de representacin
(LEONTIEV, 1984b, p. 83).
Pressupostos Metodolgicos 89

Da mesma forma, surge a relao entre a significao social da ao e o sentido da


mesma para o sujeito, pois supe que a relao entre o objetivo da ao e o motivo da
atividade seja refletida psiquicamente pelo sujeito, integrada pela conscincia.

[...] De um ponto de vista psicolgico concreto, este sentido consciente


criado pela relao objetiva que se reflete no crebro do homem, entre aquilo
que o incita a agir e aquilo para o qual a sua ao se orienta como resultado
imediato. Por outras palavras, o sentido consciente traduz a relao do
motivo ao fim (LEONTIEV, 1959/2004, p. 103).

Assim, para se descobrir o sentido pessoal deve-se identificar o motivo da


atividade. Inverso do que possa parecer, a significao social e o sentido pessoal, unidos na
conscincia, mantm uma relao em que o sentido que se exprime nas significaes
(como o motivo nos fins) e no a significao no sentido (LEONTIEV, 1959/2004, p. 104).
Como podemos verificar at aqui a conscincia est relacionada estrutura da
atividade, a qual sempre determinada pelo modo de organizao social, pautados na clebre
frase de Marx (1859/1983, p. 24) que nos diz: no conscincia dos homens que determina
seu ser; o seu ser social que, inversamente, determina sua conscincia. Nesse sentido,
convm trazer o apontamento de Duarte (2002), com base na teoria da atividade de Leontiev,
de que o processo de formao da conscincia pode seguir distintos sentidos: o da formao
humanizadora ou o da formao alienante.
Nas comunidades primitivas o sentido subjetivo coincidia com as significaes
elaboradas socialmente, tendo em vista que os meios e o produto da atividade eram refletidos
da mesma maneira na conscincia individual e coletiva, direcionados assim para uma
formao humanizadora/integrada da conscincia. Por outro lado, na sociedade de classes,
todas as mudanas nas condies socioeconmicas como a propriedade privada, a venda da
fora de trabalho e a da diviso tcnica que d lugar a diviso social do trabalho, desdobraram
em uma formao alienante/desintegrada, ao passo que significado e sentido da ao se
rompem, tornam-se independentes, da mesma forma que o contedo e o motivo da atividade
(LEONTIEV, 1959/2004).
Marx (1844/1993) discute as trs relaes estruturais da atividade em que ocorre a
alienao do homem: a primeira em relao ao produto do seu trabalho; a segunda em
relao a si mesmo na execuo do seu trabalho (aliena sua funo ativa); e a terceira em
relao ao gnero humano e, especificamente, a relao do homem com a sua vida humana.
Em consequncia, alienado por outros homens.
Pressupostos Metodolgicos 90

Quanto ao surgimento da linguagem na formao da atividade consciente, vale


lembrar que a linguagem teve sua origem por meio do processo de trabalho. Luria (1991) cita
trs mudanas essenciais que a linguagem imprimiu atividade consciente: 1) a designao de
palavras a objetos e eventos do mundo exterior possibilitaram a discriminao e conservao
dos mesmos na memria, podendo criar imagens interiores; 2) o processo de abstrao e
generalizao das propriedades essenciais; 3) meio de comunicao e principal veculo de
transmisso de informao.

Assim, a linguagem no desempenha apenas o papel de meio de


comunicao entre os homens, ela tambm um meio, uma forma da
conscincia e do pensamento humanos, no destacado ainda na produo
material. Torna-se a forma e o suporte da generalizao consciente da
realidade. Por isso, quando, posteriormente, a palavra e a linguagem se
separam da atividade prtica imediata, as significaes verbais so abstradas
do objeto real e s podem, portanto, existir como fato de conscincia, isto ,
como pensamento (LEONTIEV, 1959/2004, p. 93-94).

Essa abstrao do objeto real que existe como fato da conscincia, ou melhor,
como pensamento faz parte do processo de apropriao ou internalizao da realidade. Por
meio dos signos, instrumentos simblicos, dentre os quais est a linguagem, o homem se
apropria do seu comportamento, que sempre ser primeiro externo (interpessoal) para depois
se tornar interno (intrapessoal) (VIGOTSKI, 1931/2007).
Desse modo, Vigotski (1934/2000) destaca que a chave para a compreenso da
conscincia a relao entre pensamento e linguagem, atribuindo palavra o papel central, ao
dizer que A conscincia reflete na palavra como o sol em uma gota de gua. [...] Ela o
pequeno mundo da conscincia. A palavra consciente o microcosmo da conscincia
humana (p. 486).
O ponto central para a anlise do pensamento e da linguagem a relao entre
pensamento e palavra. Tendo em vista superar a antiga anlise atomista, cuja proposta visa
decompor o material em partes para entender o todo, Vigotski (1934/2000) prope a anlise
em unidades, as quais conservam a primazia do todo, diferentemente dos elementos, [as
unidades de anlise], no perdem as propriedades inerentes totalidade e so suscetveis de
explicao mas contm, em sua forma primria e simples, aquelas propriedades do todo em
funo das quais se empreende a anlise (p. 397-398).
Com isso aponta o significado da palavra ou a sua generalizao enquanto
unidade para a anlise do pensamento e da linguagem. Pautado na premissa de que o
significado das palavras se desenvolvem, se modificam no desenvolvimento histrico tanto no
Pressupostos Metodolgicos 91

contedo como na generalizao da realidade. Assim, a relao entre pensamento e palavra


tambm se modifica, sendo importante identificar o movimento dessa relao, isto , o
movimento do pensamento palavra e da palavra ao pensamento (VIGOTSKI, 1934/2000).
Assim, o contedo da fala utilizado como o principal recurso para a nossa
anlise. Como ressalta Aguiar (2001, p. 130-131):

Para compreender a fala de algum, no basta entender suas palavras;


preciso compreender seu pensamento (que sempre emocionado), preciso
apreender o significado da fala. [...]. O caminho do pensamento para a
palavra com significado mediado, portanto, pelo sentido, sentido este que,
como afirma Vigotski, mais amplo que o significado, o qual apenas uma
das zonas do sentido, a mais estvel e fixa.

O caminho na anlise da linguagem falada segue do elemento mais estvel,


constante (zona do significado da palavra) para o elemento mais fludo (zona de sentido). Por
isso, na anlise semntica, a expresso da palavra, de maneira direta, remete a natureza
histrica da conscincia humana (VIGOTSKI, 1934/2000).
Portanto, buscamos explicitar como ocorre a significao da realidade pelo sujeito
e de que forma pretendemos apreend-la: por meio da palavra com significado, unidade da
articulao dialtica do pensamento e linguagem.
Metodologia 92

6 METODOLOGIA

6.1 Local

A pesquisa foi realizada em um municpio de pequeno porte33 do Estado de So


Paulo, onde a Estratgia Sade da Famlia o modelo de servio da Ateno Primria Sade
com 100% de cobertura populacional. Atualmente, a rede municipal de sade est organizada
com os seguintes servios, conforme o Plano Municipal de Sade 2014-2017:
09 Equipes de Sade da Famlia: principal porta de entrada para a rede
assistencial em sade; composta por mdico, enfermeira, tcnicos de
enfermagem; agentes comunitrios de sade; um agente de endemias; quatro
equipes de sade bucal.
01 Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF): atua junto s equipes de
sade da famlia; composto por psicloga, educador fsico, nutricionista e
fisioterapeuta.
01 Centro de Ateno Psicossocial (CAPS): modalidade I, realiza atendimento
ambulatorial a dependentes qumicos e atividades de oficinas teraputicas e
grupos operativos34; equipe composta por um mdico clnico, uma educadora
fsica, uma psicloga, uma assistente social, um enfermeiro (coordenador),
uma tcnica de enfermagem, um motorista, uma recepcionista, um auxiliar de
expediente e dois auxiliares de servios gerais.
01 Centro de Referncia para usurios de lcool e Drogas (CRADAD)35:
servio de orientao s famlias e aos usurios de lcool e outras drogas;
realiza atividades multidisciplinares com palestras e grupo multifamiliar;
acompanhamento e encaminhamento para internao; desenvolve atividades de
reabilitao (criao de peixes em tanques e produo de hortalias); recebe

33
Segundo dados do Sistema Estadual de Anlise de Dados (SEADE, 2016) a populao de aproximadamente
trinta mil habitantes, predominantemente urbana (96%). Tendo em vista atender um aspecto tico para manter o
sigilo quanto identificao dos participantes, no ser declarado o nome do municpio, onde a pesquisa foi
realizada.
34
Atendimentos realizados no perodo de setembro de 2014 a setembro de 2015 atendimento individual
(1.527); atendimento grupo (5.034); atendimento familiar (181) e prticas corporais (115). Dados informados
pela Secretaria Municipal de Sade.
35
Servio municipal implantado em setembro/2014, planejado pelo Conselho Municipal Antidrogas (COMAD).
Est vinculado Secretaria Municipal de Sade e conta com apoio e acompanhamento ambulatorial do CAPS.
Metodologia 93

apoio do CAPS para atendimento ambulatorial; equipe composta por uma


assistente social (coordenadora), enfermeira, psiclogo e monitor.
01 Residncia Teraputica (RT): acolhe oito moradores oriundos de hospital
psiquitrico do interior do Estado de So Paulo; equipe composta por dois
cuidadores, um tcnico de enfermagem, uma coordenadora, um auxiliar de
servio geral e conta com o apoio da equipe tcnica do CAPS.
01 Centro de Especialidade Odontolgica (CEO): tipo II, nas especialidades de
Endodontia, Periodontia, Atendimento a pacientes Especiais e Cirurgia Oral
Menor.
01 Centro de Controle de Zoonoses e Setor de Controle de Vetores: promove o
desenvolvimento de aes educativas para mudanas de comportamento e
adoo de prticas de manuteno do ambiente domiciliar, prevenindo,
principalmente, a infestao de todos os tipos de vetores.
01 Clnica de Ateno Sade da Mulher: unidade bsica na rea da sade da
mulher que atende, especialmente, pr-natal; conta com quatro ginecologistas.
01 Clnica de Ateno Sade da Criana: atendimento voltado para a sade
da criana; equipe composta por trs pediatras, um psiclogo, um
fonoaudilogo, um nutricionista e central de vacina; realiza o programa de
reeducao e obesidade infantil (PROI).
01 Ncleo de Ateno Sade (NAS): unidade bsica de sade, representa um
apoio as ESF quando h alta demanda nas unidades; esto alocados os mdicos
clnicos e urologistas que possuem vnculo com o Estado.
01 Farmcia Municipal: possui Relao Municipal de Medicamentos
REMUME, realizando a aquisio dos mesmos atravs de Recursos Prprios e
do Governo Federal, e recebe medicamentos do Governo Estadual (Programa
Dose Certa).
01 Farmcia de Alto Custo: recebe processos para medicamentos excepcionais
vindo do AME, Hospitais referenciados, Centros de referncia, Consultrios
Particulares e Unidades de Sade do Municpio.
01 Setor de Agendamento e Transporte: setor responsvel pelo agendamento de
viagens para outros servios de sade referenciados a serem realizadas com
transporte municipal.
Metodologia 94

Alm desses, o municpio conta com servios regionalizados, que atende uma
microrregio composta por mais cinco municpios:
01 Pronto Socorro Intermunicipal: oferece servio de urgncia e emergncia
24horas/dia, prestando atendimento mdico e de enfermagem em vrias
especialidades; mantido pelo Consrcio Pblico Intermunicipal de Sade;
01 Unidade de Pronto Atendimento (UPA): porte I, regional, em fase de
implantao;
01 Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME)36: oferta consultas mdicas
em especialidades (neurologia, geriatria, cardiologia, ortopedia, dermatologia,
endocrinologista, urologista, gastroenterologista, entre outras); exames de
apoio diagnstico e procedimentos cirrgicos de pequeno porte;
01 Ncleo Integrado de Ateno Sade (Ambulatrio de Sade Mental):
servio ambulatorial para adultos com atendimento na rea de sade mental37;
equipe composta por um psiquiatra, trs psiclogas; um assistente social; um
nutricionista; um tcnico de enfermagem; uma Coordenadora administrativa;
dois auxiliares de servios gerais; quatro tcnicos administrativos.
01 Hospital Geral: com natureza de organizao de Entidade Filantrpica com
nvel de Ateno Ambulatorial de mdia e alta complexidade sob gesto
municipal com reteno de tributos de Unidade Filantrpica.
02 Comunidades teraputicas para usurios de lcool e outras drogas:
o 01 feminina: administrao religiosa (associao administrativa localizada
em outro municpio); uma parte do recurso provm de subveno municipal;
referncia para triagem um municpio vizinho; dispe de 36 vagas;
perodo de internao varia de 26 a 40 dias; conta com uma equipe
multiprofissional: um psiquiatra, um clnico geral, dois psiclogos, uma
assistente social, uma enfermeira, duas tcnicas de enfermagem, quatro
monitoras, uma coordenadora e trs apoiadoras; desenvolve oficinas: fralda,
jardinagem, padaria, artesanatos; as atividades desenvolvem-se em quatro
ciclos, a cada final de ciclo realizada reunio com a famlia.

36
O AME um projeto do governo do Estado de So Paulo. No municpio da pesquisa, sua implantao ocorreu
a partir de um Contrato de Gesto assinado entre a Secretaria de Estado da Sade e uma Organizao Social de
Sade (OSS).
37
Atendimentos realizados no perodo de setembro/2014 a setembro/2015: com psiquiatra (2.695); com
assistente social (1.685); com psiclogas (2.172). Dados informados pela Secretaria Municipal de Sade.
Metodologia 95

o 01 masculina: administrao religiosa (organizao social locada no


municpio); recebe subveno municipal de R$ 8.000,00/ano; mantm um
convnio com o Ministrio da Justia, por meio do qual recebe a maior parte
dos recursos financeiros, em torno de R$ 10.000,00/ms; o CRADAD o
servio responsvel pela triagem; dispe de 20 leitos; perodo de tratamento
de oito meses (quatro meses de internao/quatro meses reinsero social);
conta com uma equipe composta por um coordenador, um monitor, um
psiclogo, uma assistente social; recebe apoio dos servios do municpio:
CAPS (um mdico e um enfermeiro), farmcia, CEO, UBSF (realizao de
exames), alm da parceria com a instituio de ensino superior (estagirios
de psicologia, odontologia); desenvolve atividades laborais: horta, criao
de porcos, jardinagem, entre outras atividades; realiza vrios grupos
teraputicos com os usurios, bem como com a famlia a cada quinze dias
(perodo da manh visita e tarde grupo de multifamlia); a maior parte dos
leitos so ocupados com usurios do municpio, tendo vagas disponveis
para a regio; os usurios do municpio continuam sendo acompanhados
pelo CRADAD.

No que diz respeito aos servios de intersetor, particularmente os vinculados ao


Sistema nico da Assistncia Social (SUAS), que podem estabelecer alguma relao com os
servios de sade mental, foram identificados:
01 Centro de Referncia de Assistncia Social (CRAS): unidade
socioassistencial da Proteo Social Bsica (PSB); realiza a gesto de servios,
benefcios e programas articulados no territrio de abrangncia, voltados a
indivduos e famlias em condies de vulnerabilidade e/ou risco social; equipe
composta por uma coordenadora; quatro assistentes sociais; duas psiclogas;
duas recepcionistas; um tcnico administrativo; dois auxiliares de servios
gerais; uma cozinheira; dois motoristas.
01 Centro de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS):
responsvel pela oferta de apoio especializado e continuado a indivduos e
famlias em risco social, ou seja, com direitos violados; equipe composta por
uma coordenadora; trs assistentes sociais; trs psiclogas, dois tcnicos
administrativos, um advogado, um tcnico para acolhimento, um auxiliar em
servios gerais e um motorista.
Metodologia 96

6.2 Participantes

Foram convidados a participar da pesquisa os trabalhadores atuantes nas UBSF h


pelo menos um ano, bem como os trabalhadores apoiadores (NASF; CAPS; Ambulatrio de
Sade Mental, RT e CRADAD) e intersetores (CRAS e CREAS) nas aes de sade mental,
que aceitassem a participar de todas as atividades previstas pela pesquisa (aplicao de
questionrio, participao no grupo focal e devolutiva).

6.3 Aspectos ticos

Essa pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa (CEP) da Faculdade
de Medicina de Botucatu (FMB) em 02/12/2013, parecer n. 477.061, atendendo aos
princpios ticos estabelecidos pela Resoluo n 466 (BRASIL, 2012b). Foram explicadas a
todos os trabalhadores as condies de sua participao, tais como: garantia do sigilo quanto a
identificao pessoal, a da participao ser de carter voluntrio, podendo ser interrompida a
qualquer momento, a partir da solicitao do profissional, sem qualquer prejuzo para o
mesmo e divulgao das informaes em meios acadmicos.
Aps os esclarecimentos, estando o participante de acordo, assinou o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apndice I), o qual foi emitido em duas vias,
uma que ficou com o participante e a outra com a responsvel pela pesquisa.

6.4 Procedimentos da pesquisa

6.4.1 Instrumentos

Para apreender o objeto dessa pesquisa (a atividade de coordenao do trabalho na


equipe a partir da produo do cuidado em sade mental em interface com a rede
psicossocial) os instrumentos escolhidos objetivaram, em especial, possibilitar a participao
de um nmero maior de profissionais relacionados ao objeto do estudo.
Assim, o primeiro instrumento utilizado foi o questionrio com perguntas abertas
(Apndice II) e, em um segundo momento, a realizao de grupos focais. O primeiro
propiciou que se levantasse material para identificar as prticas e concepes sobre o trabalho
em equipe, sua coordenao e as aes de sade mental, temas que foram aprofundados nos
encontros dos grupos focais. Alm disso, o questionrio possibilitou selecionar os
Metodologia 97

profissionais que apresentavam um maior contato com o objeto investigado, auxiliar na


organizao da etapa seguinte e na descrio da realidade pesquisada.
No grupo focal, o roteiro (Apndice III) tambm se norteou dentro do objeto do
estudo, com pequenas variaes entre os diferentes grupos. Todos os encontros foram
gravados e, posteriormente, transcritos. A maioria dos grupos contaram com a participao de
dois observadores, exceto em dois encontros. Os observadores ficaram responsveis pelos
aparelhos de gravao e pela observao dos processos e dinmica do grupo. A pesquisadora
realizou a moderao e transcrio de todos os encontros.
Como define Cruz Neto, Moreira e Sucena (2002), o grupo focal :

[...] uma tcnica de Pesquisa na qual o Pesquisador rene, num mesmo local
e durante um certo perodo, uma determinada quantidade de pessoas que
fazem parte do pblico-alvo de suas investigaes, tendo como objetivo
coletar, a partir do dilogo e do debate com e entre eles, informaes acerca
de um tema especfico (p. 05).

Com base em Debus (1995), Roso (1997) elenca as principais caractersticas dos
grupos focais: 1) A homogeneidade do grupo em relao a algumas caractersticas. 2)
Durao do encontro, mximo de duas horas; 3) O nmero de participantes deve contemplar
um nmero de cinco a sete, esse nmero contemplaria um timo grupo; 4) O grupo deve ter,
necessariamente, um moderador e um observador; 5) O ambiente do encontro deve ser
privado, cmodo, neutro e onde os pesquisadores possam escutar e visualizar todos os
participantes; 6) O grupo debate um tema previamente selecionado; 7) O fluxo do debate pode
ser estruturado ou no.
Com relao a homogeneidade, a prpria autora aponta que esse um dos
critrios mais difceis de atingir. Mas salienta que O mais importante de tudo que o grupo
seja homogneo de modo que as diferenas entre seus participantes no sejam obstculos para
que eles se expressem (ROSO, 1997, p. 158).
Outro ponto quanto questo do nmero de participantes. No h um consenso
em relao a isso. Embora o ideal apontado transite entre cinco a sete, outros autores indicam
de 6 a 15 participantes em um grupo (IERVOLINO; PELICIONI, 2001). O importante que
todos tenham a oportunidade de falar e que a discusso no seja direcionada. Kind (2004),
baseada em Debus (1988), destaca a possibilidade de realizar mini-grupos, quando a
investigao exige um aprofundamento maior.
Para a conduo dos encontros do grupo focal Carlini-Cotrim (1996) mencionam
diversas formas de se estimular o grupo para introduzir os assuntos previstos no roteiro, como
Metodologia 98

cartazes, figuras, filmes ou estria. A autora salienta que tais estmulos devem ser algo
sucinto, na forma de dicas, que instiguem a discusso.
As estratgias utilizadas foram, no primeiro contato, fazer uma apresentao dos
participantes. Para essa apresentao props-se a atividade Frases para completar, a fim de
ser um aquecimento para a discusso central. O contedo da tcnica abordou questes
pertinentes a relao profissional-trabalho. Na conduo dos tpicos previstos no roteiro, a
tcnica, mitos e verdades (Apndice IV), adaptada para o contexto e foco da pesquisa,
consistiu na apresentao de afirmaes sobre os temas a serem discutidos, na qual cada
participante deveria pegar uma. As afirmaes estavam numeradas de 1 a 3. Assim, os
participantes deveriam pegar as afirmaes, que estavam dispostas em uma caixinha com
divisrias, em ordem crescente: primeiro todas as afirmaes um, depois as dois e por ltimo,
as trs e aps a leitura para o grupo dizer se era mito ou verdade, com base na sua
experincia de trabalho. A partir desse comentrio inicial a moderadora conduziu a discusso
com os demais integrantes do grupo, questionando e aprofundando outros aspectos pertinentes
ao tema.

6.4.2 Coleta de dados

Aps a aprovao do projeto pelo CEP a coleta de dados envolveu as seguintes


etapas:
1 Etapa - Identificao do local da pesquisa: escolha do municpio norteou-se
por dois critrios: servios de APS j implantados e alguns servios da rede de ateno
psicossocial (como NASF; CAPS entre outros), bem como servios intersetores envolvidos no
cuidado em sade mental (como CRAS, CREAS entre outros).

2 Etapa - Realizao do pr-teste dos questionrios: a fim de aprimorar o


roteiro contemplado no questionrio, aplicou-se em profissionais de outros municpios, tendo
o retorno dos seguintes servios: CAPS II (assistente social e sanitarista - coordenador),
RAPS (psicloga coordenadora); Coordenao da Ateno Bsica na Secretaria Municipal
de Sade (enfermeira coordenadora); CEREST (fonoaudiloga coordenadora); CRAS
(assistente social coordenadora); ESF (fisioterapeuta coordenador). A anlise desses
questionrios propiciou a mudana de algumas questes, que foram apontadas como dvidas
por dois profissionais (assistente social do CRAS e enfermeira coordenadora da Ateno
Metodologia 99

Bsica), possibilitando a adaptao do questionrio para os setores sade e intersetor, tendo


em vista atingir a compreenso dos participantes e evitar qualquer dvida.

3 Etapa - Apresentao da pesquisa e aplicao dos questionrios: aps


aprovao do municpio escolhido e da autorizao do Comit de tica em Pesquisa,
agendou-se com a coordenao da Ateno Bsica na Secretaria Municipal de Sade uma
reunio para apresentar a proposta da pesquisa aos trabalhadores. Foram convidados a
participar todos os coordenadores da ESF e representantes dos servios envolvidos no cuidado
em sade mental da rede municipal. Compareceram nesta reunio: 09 coordenadores da ESF;
coordenadora da Residncia Teraputica (que tambm assistente social do CAPS I e do
Ambulatrio de Sade Mental), o coordenador do CAPS I, a assistente social e o psiclogo do
Centro de Referncia para usurios de lcool e Drogas, uma representante do Ncleo de
Apoio Sade (enfermeira que coordena programa de DST/AIDS).

Aps a apresentao da proposta da pesquisa, foram abordados os procedimentos


ticos para participao e o critrio de incluso. Em seguida, os presentes foram convidados a
participar da pesquisa, permanecendo no local os que aceitaram responder o questionrio.
Nesse momento, houve a recusa apenas dos dois representantes do Centro de
Referncia para usurios de lcool e Drogas, o coordenador do CAPS I no possua o tempo
de servio estabelecido, mas levou alguns questionrios para entregar na equipe. Dos demais
presentes, a coordenadora da RT aceitou participar e tambm levou alguns questionrios para
entregar no Ambulatrio de Sade Mental e na RT, a enfermeira do programa de DST/AIDS,
mesmo identificando no ter relao direta com o objeto da pesquisa, quis responder o
questionrio e todos os coordenadores da ESF aceitaram responder.
Como alguns profissionais levaram o questionrio para convidar outros
integrantes da equipe, combinou-se que a pesquisadora passaria nos servios para recolher os
questionrios. No caso dos coordenadores da ESF, foi acordado que a pesquisadora passaria
em todas as unidades para convidar os demais profissionais da equipe, visto que alguns
comentaram que se eles convidassem os profissionais, o ndice de recusa seria alto, visto que
os profissionais no demonstram interesse. Dessa forma, combinou com os coordenadores um
horrio para que a pesquisadora tivesse um tempo com a equipe para apresentar a proposta da
pesquisa e aplicar os questionrios para os que quisessem participar.
Metodologia 100

Alm desses, contatou-se por telefone e depois pessoalmente os coordenadores do


CRAS, CREAS e a psicloga do NASF38 para convidar para a pesquisa. Entregou-se os
questionrios para esses representantes estenderem o convite aos demais integrantes da
equipe.
Assim, obteve-se o retorno de 81 questionrios, conforme sintetizado no quadro a
seguir. Como a assistente social do Ambulatrio de Sade Mental tambm coordenadora da
Residncia Teraputica e assistente social do CAPS, ela respondeu dois questionrios, como
assistente social do Ambulatrio e como coordenadora da RT. Assim, obteve-se o total de 81
questionrios referente a 80 participantes. Essa etapa ocorreu de setembro/2014 a
janeiro/2015.

38
O contato foi realizado em outubro e os questionrios entregues em novembro de 2014 e devolvidos somente
em janeiro de 2015.
Metodologia 101

Quadro 2. Relao dos servios/profissionais que responderam o questionrio


Nmero de
Servio Funo
Questionrio
Secretaria Municipal de Sade 01 Coordenadora Ateno Bsica
Estratgia de Sade da Famlia 09 Enfermeiro
Estratgia de Sade da Famlia 28 Agente Comunitrio de Sade
Estratgia de Sade da Famlia 06 Tcnico de Enfermagem
Estratgia de Sade da Famlia 06 Recepcionista
Estratgia de Sade da Famlia 01 Mdica
Ncleo de Apoio Sade 01 Enfermeira (Programa DST/AIDS)
NASF 01 Psicloga
Psicloga
CAPS 02
Educadora Fsica
Coordenadora
02 Psiclogas
Ambulatrio de Sade Mental 05
Nutricionista
Assistente Social39
Coordenadora
Residncia Teraputica 04 02 Tcnicos de Enfermagem
Cuidadora
Coordenadora
03 Psiclogas
02 Assistente Social
02 Recepcionista
CRAS 12
Escriturria
Atendente
Operador CAD NICO
Servio Geral
Coordenadora
CREAS 05 Psicloga
03 Assistente Social
TOTAL 81

39
A mesma profissional respondeu pelos dois servios.
Metodologia 102

4 Etapa - Realizao de pr-teste do roteiro e treinamento da pesquisadora


na tcnica de grupo focal: considerando que a doutoranda apresentava pouca experincia na
realizao da tcnica do grupo focal, tendo participado apenas como observadora em outra
pesquisa, foi planejado um grupo focal com os integrantes do grupo de estudo Psicologia
Histrico-Cultural e Sade Coletiva, coordenado pela professora orientadora dessa pesquisa.
Nesse encontro a pesquisadora moderou e a professora observou a conduo de um roteiro
que apresentava proximidade com o da pesquisa, pois todos os integrantes apresentam
experincias de pesquisa e/ou trabalho na rea da sade pblica e/ou sade mental. No final
do encontro abriu-se para a avaliao dos participantes que apontaram sugestes sobre a
moderao/coordenao exercida pela discente.
Alm desse momento, a pesquisadora coordenou um encontro com um grupo de
estudantes do curso de Psicologia, na instituio onde lecionava, a fim de apresentar a tcnica
aos dois psiclogos que desempenhariam o papel de observadores nos grupos focais da
pesquisa.
5 Etapa - Grupos focais: diante da inviabilidade de realizar grupos focais com
os 80 participantes que responderam o questionrio, lanou-se mo de dois critrios de
seleo aps uma breve anlise dos questionrios: tempo de trabalho inferior a um ano (j
previsto no projeto como critrio de incluso) e pouco contato com o objeto da pesquisa (o
cuidado em sade mental), verificado pela ausncia de resposta em vrias questes.
Dessa forma, dos 80 participantes foram selecionados para a prxima etapa da
coleta 62 trabalhadores. Considerando que um dos princpios da tcnica do grupo focal a
homogeneidade nas caractersticas dos integrantes do grupo, foram organizados seis grupos:
1 Grupo de Enfermeiros/Coordenadores da ESF; 2 Grupo de ACS I; 3 Grupo de ACS II; 4
Grupo de ACS III; 5 Grupo de Tcnicos de Enfermagem; 6 Grupo de Sade Mental
(profissionais do NASF, CAPS, Ambulatrio de Sade Mental e RT); 7 Grupo Intersetor
(profissionais do CRAS e CREAS).
Dessa forma, ficaram de fora a mdica e a coordenadora da ateno bsica, as
quais seriam convidadas para participar de uma entrevista individual, alm dos profissionais
da RT, cuidadora e tcnicos de enfermagem, que foram excludos pelo no cumprimento do
critrio da homogeneidade para serem includos nos demais grupos. Segue o quadro dos
participantes, sinalizado por diferentes cores aps a organizao acima descrita: os destacados
em vermelho foram excludos da etapa seguinte da pesquisa; os em verde foram agrupados
para participar dos grupos focais e os em azul convidados para realizao de uma entrevista
individual.
Metodologia 103

Quadro 3. Relao dos servios/profissionais que participaram dos grupos focais


SERVIO QTD FUNO GRUPOS FOCAIS
Secretaria Municipal de Sade 01 Coordenadora Ateno Bsica Entrevista Individual
1 Grupo Coordenadores
Estratgia de Sade da Famlia 09 Enfermeiro
da ESF
2 Grupo ACS I
Estratgia de Sade da Famlia 28 Agente Comunitrio de Sade 3 Grupo ACS II
4 Grupo ACS III
5 Grupo Tcnico de
Estratgia de Sade da Famlia 06 Tcnico de Enfermagem
Enfermagem
Excludas
Estratgia de Sade da Famlia 06 Recepcionista (Pouco contato com o
objeto da pesquisa)
Estratgia de Sade da Famlia 01 Mdica Entrevista individual
Excluda
Enfermeira (Programa
Ncleo de Apoio Sade 01 (Pouco contato com o
DST/AIDS)
objeto da pesquisa)
NASF 01 Psicloga
Psicloga
CAPS 02
Educadora Fsica
Coordenadora
6 Grupo Sade Mental
02 Psiclogas
Ambulatrio de Sade Mental 04
Nutricionista
Assistente Social
Coordenadora
Residncia Teraputica 01 02 Tcnicos de Enfermagem Excludas
Cuidadora Excluda
Coordenadora
02 Psiclogas
(01 foi excluda por causa do 7 Grupo Intersetor
tempo de servio)
01 Assistente Social
CRAS 05 02 Recepcionista
Escriturria Excludas
Atendente (Pouco contato com o
Operador CAD NICO objeto da pesquisa)

Servio Geral
Coordenadora
Psicloga
CREAS 04 02 Assistente Social 7 Grupo Intersetor
(01 foi excluda por causa do
tempo de servio)
TOTAL 62
Metodologia 104

Aps essa organizao, ao retornar para contatar os participantes, em abril/2015,


para agendar as prximas atividades foram verificadas algumas perdas de profissionais que
no trabalhavam mais na ESF (como a mdica e um ACS), assim como ausncias no dia dos
encontros dos grupos focais, por vrios motivos: frias, atestado mdico, licena maternidade,
abono entre outros. Alm disso, houve a troca de seis profissionais entre as unidades (trs
enfermeiros, duas tcnicas de enfermagem e um ACS), o que no trouxe implicao para o
agendamento das atividades dos grupos.
Com a sada do ACS, os grupos foram divididos igualmente com nove agentes,
tendo em dois grupos agentes de duas unidades e em um grupo agentes de trs unidades. A
seguir quadro com as informaes sobre a realizao dos grupos focais.

Quadro 4. Caracterizao dos encontros dos grupos focais


N N
Grupos Focais Durao Observaes
Encontro Part.
01 Saiu do Trabalho
Grupo Tcnico Enfermagem 01 01h50min 04
01 Atestado Mdico
01 Frias
01h30min 07
Grupo ACS I 02 01 Licena Maternidade
01h30min 06 01 Frias
01h45min 09 -
Grupo ACS II 02
01h45min 07 02 Frias
01 Frias
02h05min 07
01 Atestado Mdico
Grupo ACS III 02
01 Atestado Mdico
01h30min 05
01 Faltou
01 Faltou (viagem trabalho)
01 Abono
Grupo Sade Mental 01 02h 04
01 Atestado Mdico
01 Frias
02 Saram do Trabalho
02h 06
Grupo Coordenadores ESF 02 01 Frias
02h10min 05 01 Atestado Mdico
04 tentativas de
Grupo Intersetor - - -
agendamento

A realizao dos encontros dos grupos focais ocorreu no perodo de junho/2015 a


agosto/2015. Para no atrasar ainda mais o cronograma previsto para a pesquisa, desistiu-se
da realizao do grupo focal com o grupo intersetor. Cabe registrar aqui que abrir mo
desse grupo, mesmo que por um motivo justificvel (cronograma), no foi uma deciso fcil,
visto que tal perda implica diretamente em no avanarmos nossas anlises em direo ao
Metodologia 105

conhecimento dos espaos de conversao na rede, especialmente, em relao perspectiva


dos profissionais intersetores na sua relao com a sade. Os encontros dos grupos focais
ocorreram no prdio do CREAS, em uma sala ampla, arejada, bem iluminada, de modo que se
obtivesse uma boa gravao. Aps o encontro ofereceu-se um lanche aos participantes. Segue
abaixo a caracterizao dos participantes dos grupos focais:

Quadro 5. Caracterizao dos participantes dos grupos focais


Grupo Focal Profissional Sexo Idade Formao Tempo na ESF
TE1 F 60 Tcnico Enfermagem 12 anos
Tcnico de TE2 F 46 Tcnico Enfermagem 7 anos
Enfermagem
(TE) TE3 F 26 Tcnico Enfermagem 6 anos
TE4 F 30 E. Superior (Enfermagem) 13 anos

ACS I 1 F 47 Ensino Mdio 2 anos


ACS I 2 F 33 E. Tcnico (Enfermagem) 8 anos
ACS I 3 F 42 Ensino Mdio 2 anos
ACS I 4 F 29 E. Superior (Enfermagem) 2 anos e 7meses
ACS I ACS I 5 F 28 E. Superior (Letras) 2 anos
E. Superior Incompleto
ACS I 6 F 26 2 anos e 7meses
(Administrao)
E. Superior Incompleto
ACS I 7 F 34 08 anos
(Pedagogia)
ACS I 8 M 29 E. Superior (Direito) 4 anos

ACS II 1 F 43 E. Superior (Pedagogia) 2 anos e 7meses


E. Superior (Servio Social)
ACS II 2 F 36 Especializao (Famlia e 8 anos
Comunidade)
ACS II 3 F 33 Ensino Mdio 8 anos
ACS II 4 F 35 E. Superior (Matemtica) 8 anos
ACS II E. Superior Incompleto
ACS II 5 F 39 18 anos
(Administrao Empresa)
E. Superior (Educao
ACS II 6 M 39 8 anos
Fsica)
ACS II 7 F 37 E. Superior (Matemtica) 8 anos
ACS II 8 F 56 Ensino Mdio 5 anos
ACS II 9 F 36 Ensino Mdio 8 anos

ACS III 1 F 25 E. Superior (Biologia) 2 anos e 7 meses


ACS III 2 M 23 E. Superior (Direito) 2 anos e 8 meses
ACS III
ACS III 3 F 44 Ensino Mdio 8 anos
ACS III 4 F 29 Ensino Mdio 4 anos
Metodologia 106

ACS III 5 F 31 Ensino Mdio 2 anos


ACS III 6 F 42 Ensino Mdio 6 anos
ACS III 7 F 49 Ensino Mdio 13 anos

Enfermagem
C1 F 29 Especializao (Sade da 6 anos 7 meses
Famlia)
Enfermagem
C2 F 26 1 ano e 6 meses
Especializao (Oncologia)
Enfermagem
C3 F 33 Especializao 08 anos
(UTI/Sade da Famlia)
Coordenadora Enfermagem
ESF (C) C4 F 29 Especializao 2 anos e 6 meses
(Urgncia/Emergncia)
Enfermagem
Especializao
C5 F 29 5 anos
(Sade Pblica com nfase
em ESF)
Enfermagem
C6 F 31 Especializao 08 anos 6 meses
(Enfermagem do Trabalho)

Psicologia 01 ano 8
SM 1 F 32
Especializao (Sade) meses40
Servio Social
SM2 F 49 Especializao (Sade 11 anos
Mental)
Sade Mental Psicologia
(SM) Especializao (Psiquiatria,
SM3 F 29 01 ano 8 meses
Terapia Familiar e
Dependncia Qumica)
Educao Fsica
SM4 F 39 Especializao 04 anos 5 meses
(Psicopedagogia)

Com relao s entrevistas, como previsto foi realizada com a coordenadora da


Ateno Bsica alocada na Secretaria Municipal de Sade e com a psicloga do NASF, a fim
de compreender algumas lacunas importantes que ficaram durante a realizao de alguns
encontros dos grupos focais. Alm dessas, foram realizadas mais duas entrevistas com os dois
profissionais mdicos, bem como contato via e-mail com a assistente social, os quais
participaram do processo de implantao da ESF no municpio, tendo em vista resgatar a
histria e ampliar o contexto do campo da pesquisa.

40
Tempo na Sade Mental.
Metodologia 107

6.4.3 Organizao e anlise dos dados

Aps a coleta do material de campo (aplicao de questionrio e grupos focais),


bem como sua primeira organizao (transcrio das gravaes dos encontros dos grupos e
dados dos questionrios), deu-se incio ao processo de contato mais profundo com o material.
Cabe assinalar que o fato da pesquisadora ter coordenado e transcrito os encontros dos grupos
focais possibilitaram um contato intenso com os dados, facilitando na identificao e nos
registros no material durante o processo de leitura flutuante, caracterizados por uma pr-
anlise.
A ordenao do material foi realizada por meio do agrupamento dos dados
captados nas temticas intencionalmente planejadas, de acordo com os objetivos da pesquisa,
que foram: trabalho na equipe, coordenao e cuidado em sade mental. No entanto, a
dinmica dos grupos focais possibilitou um maior ou menor aprofundamento de determinada
temtica a depender do grupo.
Atendendo ao aspecto terico-metodolgico dessa pesquisa, convm salientar que
a proposta de anlise a ser apresentada consiste em uma dentre outras formas de realizar uma
anlise explicativa dentro da proposta da Psicologia Histrico-Cultural. Zanella et al. (2007)
em seu estudo acerca das reflexes metodolgicas expostas nas principais obras de Vigotski,
identificou cinco unidades temticas para a anlise: 1) a relao problema/mtodo/tcnicas de
investigao; 2) a relao singular/coletivo e suas implicaes metodolgicas; 3) a histria e a
dialtica como fundamentos metodolgicos; 4) princpios do mtodo; 5) busca dos sentidos
como unidade de anlise da Psicologia Histrico-Cultural. Dessa forma, as autoras assinalam
que independente do caminho trilhado para a anlise, Ao pesquisador, por fim, cabe produzir
explicaes que possibilitem conhecer essa realidade em seu fluxo e ao mesmo tempo
problematizar o que aparece como um possvel dentre a infindvel gama do que e do que
pode vir a ser (ZANELLA et al., 2007, p. 32).
Assim, o nosso processo de anlise norteou-se dentro da proposta dos ncleos de
significao, sistematizada por Aguiar e Ozella (2006, 2013). Como explicam os autores Os
ncleos de significao expressam o movimento de abstrao que, sem dvida, contm o
emprico, mas pela sua negao, permitindo o caminho em direo ao concreto (AGUIAR;
OZELLA, 2013, p. 308).
As etapas envolvidas nesse instrumento de interpretao so: pr-indicadores;
indicadores e os ncleos de significao. Os pr-indicadores consistem em um inventrio das
significaes constitudas pelo sujeito frente realidade pesquisada, caracterizando a sua
Metodologia 108

importncia para a compreenso do objetivo da investigao. Geralmente, apresentam-se em


grande nmero e so palavras articuladas que compem um significado acompanhadas por
trechos das falas, cujos contedos demonstram maior carga emocional (AGUIAR; SOARES;
MACHADO, 2015; AGUIAR; OZELA, 2013).
Como o caminho da anlise no linear, a prxima etapa implica um fazer/refazer
contnuo das possibilidades levantadas pelos pr-indicadores, que constituir nos indicadores.
A aglutinao por similaridade, complementaridade e/ou contraposio so critrios para a
sistematizao dos indicadores. Com base nos indicadores, um novo movimento de
articulao inicia. importante voltar ao material e tambm ilustrar por meio de trechos de
falas que esclarecem os indicadores. Esse fazer/refazer contnuo j sinaliza para um incio de
nuclearizao (AGUIAR; SOARES; MACHADO, 2015; AGUIAR; OZELLA, 2013).
Nesse processo de organizao dos ncleos de significao que tem como
critrio a articulao de contedos semelhantes, complementares e/ou contraditrios -,
possvel verificar as transformaes e contradies que ocorrem no processo de construo
dos sentidos e dos significados, o que possibilitar uma anlise mais consistente que nos
permita ir alm do aparente e considerar tanto as condies subjetivas quanto as contextuais e
histricas (AGUIAR; OZELLA, 2013).
Assim, foi por meio desse caminho que almejamos atingir o concreto pensado,
tendo como ponto de partida o resgate de alguns aspectos histricos que nos ajudam a
contextualizar a constituio da realidade ainda em um plano abstrato. Para em seguida,
apresentar os ncleos de significao, a fim de realizar o movimento de ascenso do abstrato
ao concreto, descrito por Kosik (1976, p. 30) como o movimento da parte para o todo e do
todo para a parte; do fenmeno para a essncia e da essncia para o fenmeno da totalidade
para a contradio e da contradio para a totalidade; do objeto para o sujeito e do sujeito para
o objeto. Isso quer dizer que primeiro a anlise ocorreu na direo intrancleo (dados que
constituem o ncleo) para em um prximo momento avanar para a interncleos. Para enfim,
chegarmos s snteses das mltiplas determinaes e contradies presentes na atividade de
coordenao do trabalho na equipe na ESF, s que agora em outro movimento, no
pensamento e do pensamento.
Anlise dos Dados 109

7 ANLISE DOS DADOS

7.1 O CONCRETO ABSTRATO: aspectos gerais da realidade pesquisada

A Estratgia de Sade da Famlia (ESF) foi implantada41 no municpio da


pesquisa no ano de 1997, mais especificamente em julho deste ano, seguindo o processo de
implantao da Sade da Famlia no Estado de So Paulo, o qual iniciou a partir de 1996
(GUEDES; SANTOS; DI LORENZO, 2011). Isso marca o pioneirismo do referido
municpio, sendo o primeiro da sua regio em implantar servios com esse modelo.
Nessa poca o municpio contava com Unidades Bsicas de Sade, sendo a
principal conhecida por Posto, localizada em uma regio central, responsvel pelo
atendimento da maior parte da populao. A Sade da Famlia surge por meio de um interesse
poltico. O prefeito da poca teve contato com esse modelo em outro municpio do estado, que
contava com o trabalho de assessoria de profissionais cubanos. Assim, do mesmo modo foi
acordada tal assessoria para o municpio.
Cabe lembrar que o municpio j contava com o Programa de Agente Comunitrio
de Sade PACS, que destinou R$ 31 mil, suficientes apenas para a aquisio de uma perua
tipo Kombi e a contratao de dez agentes comunitrias, que receberam treinamento em sade
pblica. O transporte realizava o deslocamento das ACS nas reas perifricas da cidade,
consideradas mais vulnerveis. Em um dos encontros do grupo focal, uma ACS que fez parte
dessa equipe, relatou um pouquinho como era esse trabalho:

Eu trabalho como agente comunitria porque eu fui convidada a fazer parte


desse projeto na poca, que faz dezenove anos que tem agente comunitrio
em [cidade XX] e eu fui convidada na poca, que era um projeto primeiro,
que o prefeito, queria saber se ia dar certo. A ele convidou dez meninas, deu
um curso para a gente de meio, uns trs meses e a gente foi para campo e a
deu certo, foi abrindo os PSFs, as unidades [...] a gente se localizava,
antigamente era o Posto de Sade, a gente ficava ali as dez. Tinha uma
perua que levava cada uma num ponto da cidade, nas mediaes da cidade.
A gente fazia a visita, o carro ia l e buscava a gente e tal [...]. E a, abriu o
PSF da [XX], foi o primeiro PSF. (Grupo ACS I).

41
A reconstruo do processo de implantao baseou-se no relato das entrevistas de dois mdicos (M1 e M2)
que participaram desse momento e por meio da consulta de material documental disponibilizado por M1
(relatrios das atividades desenvolvidas no primeiro ano de implantao, elaborados pelo mdico, matrias de
jornais da poca) e dissertao de mestrado, cuja pesquisa foi realizada no mesmo municpio.
Anlise dos Dados 110

Montou-se uma equipe (um mdico, uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem
e duas agentes comunitrias de sade do PACS), para compor a primeira unidade do
Programa de Sade da Famlia, localizado em uma regio perifrica da cidade (composta por
trs bairros e duas favelas). Essa equipe contou com a assessoria de um mdico cubano, o
qual acompanhava e supervisionava as atividades desenvolvidas.

[...] a grande experincia foi o contato com o [XX], o mdico cubano, foi
entender bem a filosofia, o objetivo, o como fazer [PSF], enfim, ele no
atuava evidentemente como mdico, ele atuava como... Vamos dizer assim,
um assessor nosso, mostrando como que a gente deveria atuar, isso incluiu,
inclua as agentes comunitrias, a enfermeira, enfim [todos da equipe] [...]
ele no atuava como mdico e nem poderia, mas ele ficava assim, a gente ia
fazer visita domiciliar ele ia junto, algum problema do ponto de vista tcnico
da enfermagem ou mesmo dos agentes comunitrios, ele opinava. Eu fazia
reunies semanais com hipertensos e diabticos para falar sobre a doena,
para orientar, isso a era comum, enfim, olha era muita atividade, eu no me
lembro de tudo, mas a gente fazia reunies entre a gente, sem dvida, o
agente levava para o mdico ou eu perguntava, olha aquele paciente assim,
assim, assim, como que est?, aquela agente me dava um retorno, ah est
melhorando tal, enfim, essa era a rotina da gente, o [mdico cubano]
participava da rotina, ele s no atendia.
[...] Realmente, o, o, a filosofia, o objetivo da, do Programa de Sade da
Famlia, hoje chamado Estratgia, nem sei por qu, o contato permanente,
constante com as famlias de cada microrea, eu posso dizer com segurana
que a permanncia do mdico e a equipe, porque uma coisa fundamental do
Programa de Sade da Famlia a atuao em equipe, a enfermeira como
coordenadora e os agentes comunitrios. (Relatos extrado da entrevista com
M1).

O perodo de assessoria do mdico cubano perdurou em torno de seis meses, aps


a equipe consolidar o seu trabalho. Nesse perodo, a equipe iniciou suas atividades com o
cadastramento da populao. A parceria com segmentos da sociedade, somada vivncia de
um ano de atuao das agentes comunitrias, forneceu informaes sobre a situao
epidemiolgica e social da rea, possibilitando a identificao dos fatores de risco, as doenas
mais incidentes e a elaborao de um plano de ao para solucionar ou minimizar os
problemas detectados.
De acordo com o relatrio das atividades do perodo de julho-novembro/1997, a
rotina de atendimento na unidade estava organizada: horrio de atendimento das 7h s 17h de
tera a sexta-feira, e das 7h s 19h s segundas-feiras (horrio destinado, prioritariamente, aos
estudantes e trabalhadores); o atendimento de enfermagem era prestado durante todo o horrio
de funcionamento da unidade; as agentes comunitrias realizavam as visitas tanto no perodo
da manh como no da tarde; entre outras atividades (exame preventivo, orientaes para
autoexame da mama, controle nutricional, controle de vacinao, entre outros).
Anlise dos Dados 111

Dessa avaliao preliminar do trabalho, concluram que: 99,2% das famlias do


territrio estavam cadastradas, a equipe realizou 632 visitas domiciliares, o que d uma mdia
mensal de 158 visitas ou oito por dia; foram realizadas 1255 consultas mdicas com mdia
mensal de 311 ms ou 15 por dia e 723 atendimentos de enfermagem com mdia mensal de
180 ms ou nove por dia. Dos atendimentos mdicos realizados, seja na unidade e/ou no
domiclio, 135 precisaram ser encaminhados para servios especializados, o que perfaz um
mdia de 10% de encaminhamento, ou seja, 90% das queixas foram resolvidas na unidade.
Alm dessas atividades consta nesse relatrio: atendimento em grupo (foram
criados grupos de hipertensos e diabticos, nos quais se desenvolvia trabalho de educao que
engloba exerccios fsicos, aspectos psicolgicos e sociais por meio de palestras, dinmicas de
grupo, dinmicas familiares, entrevistas e debates); internao domiciliar (somente dois
pacientes receberam esse tipo de atendimento); internao hospitalar (ocorreram 38
internaes hospitalares); programa de ateno materno-infantil (nesse curto perodo de
funcionamento, no houve mortalidade infantil; a equipe acompanhou as cinco gestantes,
menores de dezenove anos, que estavam em acompanhamento com obstetra do municpio);
condies higinico/sanitrios; preveno de doenas crnico-degenerativas; reunies
mensais com a comunidade (para conscientizar a populao sobre o programa, facilitar sua
comunicao com o servio de sade, conhecer os diferentes problemas de sade e
estabelecer planos de ao com participao comunitria); programa educacional (verificou-
se a existncia de 30% de analfabetismo e/ou escolaridade abaixo da 4 srie do ensino
fundamental, providenciou, junto Secretaria de Educao Municipal, a criao de um curso
de alfabetizao); pesquisa do nvel de satisfao da populao (realizada em outubro entre
351 pessoas cadastradas, dos que haviam sido atendidos 82,3% mostraram-se satisfeitos com
o atendimento recebido).
O relatrio encerra concluindo o balano positivo da atuao do programa nesse
curto perodo, com impactos relevantes para a sade da populao. Mas ressalta que o
caminho a percorrer longo, o qual dependeria tanto da continuidade e da fora e estmulos
recebidos, como tambm do dinamismo da equipe e de sua integrao. Por fim, destacou o
trabalho das ACS, que abriram as portas para o trabalho dos demais profissionais da equipe e
apontou para a necessidade de estender o programa em outros bairros do municpio.
Anlise dos Dados 112

O municpio permaneceu com uma equipe durante trs anos, mesmo perodo em
que o mdico tambm permaneceu na equipe42.

[...] aps a implantao da primeira unidade, houve mudana de prefeito, o


prefeito seguinte viu que era, que a populao estava achando bom esse tipo
de atendimento e.. evidentemente no poderia deixar de expandir. M1

Assim, em julho de 2000 foi inaugurada a segunda Unidade de Sade da Famlia


no municpio. De acordo com M2, mdico que participou dessa equipe, ele trabalhava no
hospital da cidade, sendo convidado a integrar a equipe da Sade da Famlia. Teve contato
com o modelo por meio da enfermeira e da auxiliar de enfermagem que trabalhavam na
primeira equipe.

Ento em 2000 a Prefeitura resolveu implantar a segunda unidade, a eles


vieram conversar comigo, no o senhor tem o perfil, essa histria de perfil
um negcio complicado (risos) [...] essa [enfermeira] me emprestou at um
livro escrito em portugus por um mdico cubano que implantou talvez a
primeira ou uma das primeiras unidades Sade da Famlia no Brasil [...] ali
era uma cartilha como implantar o PSF, a preparao da equipe, ... o
reconhecimento da rea, o mapeamento da rea, o cadastramento da famlia
[...] Ento eu fiquei encantado, puxa vida que negcio bem bolado, voc
vai devagarzinho e quando voc abre a unidade, ... voc j conhece, voc
sabe com o que voc tem que trabalhar, voc j tem um diagnstico bsico
das deficincias maiores ou do... ou pelo menos o nmero maior de doenas
crnicas, de problemas de acesso, qualquer coisa desse sentido, ento falei
bacana.
[...] l era um posto de sade, me levaram l, aqui a sua unidade de sade
da famlia. Falei que legal, essa aqui tua sala, tal, aqui onde o senhor
vai atender e..., uma pilha assim de pronturios para eu olhar, eu falei u,
mas isso? Isso eu j fao l no Centro. No desse jeito, depois o
senhor vai devagarzinho, de tarde o senhor faz as visitas. Ento ali j foi
minha primeira decepo porque eu no participei do mapeamento da rea,
da construo de nada, da formao da equipe, ns no tivemos nada juntos,
foi atende. M2

Passados alguns meses da abertura da segunda unidade, abriu-se a terceira


unidade.

[...] eu confesso para voc que fiquei bastante perdido e falei Ai, no sei se
vou aguentar isso, e tambm no lembro agora porque e fiquei seis meses
nessa unidade e resolveram abrir a terceira unidade. Quando abriram a
terceira unidade ... me chamaram e falaram assim, voc vai para a terceira
unidade. Mas por qu?, no est tendo alguns problemas aqui, essa

42
M1 saiu da equipe em 2000, foi trabalhar em outra rea e em outro municpio. No perodo de 2002-2004
voltou a trabalhar na Sade da Famlia, s que em um municpio vizinho, retornando para a ESF do municpio da
pesquisa em 2005, onde atuou at incio de 2015, momento em que se afastou.
Anlise dos Dados 113

questo de demanda grande, algumas insatisfaes, e ns vamos colocar a


doutora [XX], na sua unidade aqui.
Ento a eu passei seis meses nessa primeira unidade, fui para a segunda
unidade, para a terceira unidade e... comea de novo, outra equipe, outro
local e o mesmo problema. Eu falei nossa, igual e como eu vou fazer se eu
no estou conseguindo equacionar ali. Por sorte ... nessa poca, tinha,
chegou, comeou a prestar servio na Prefeitura, a [XX], que era uma
assistente social e que tinha uma viso bastante legal, ento ela comeou a
trabalhar com a equipe e comeou dar umas ideias de trabalho de
comunidade. Ento a gente comeou a ter reunies de equipe, a gente
comeou a discutir os problemas, a gente comeou a fazer reunies com a
comunidade, fazer alguns trabalhos ... que me trouxeram um pouco mais de
satisfao.
[...] passado alguns meses, a equipe comeou a funcionar bem sincronizada,
todo mundo estava se sentindo importante, ento todo mundo estava indo
alm do.. alm do pedido, essa parte foi bacana. Ai de repente cheguei um
dia na unidade, j tinha um agente de sade diferente, mas quem que ? O
que aconteceu?. Ah t no lugar do fulano de tal, por qu? Ficou doente,
saiu, morreu?. No, no, no ... a secretria de sade vai explicar. A
vem a secretria, por que que mudaram a minha agente comunitria?, no
essa agente comunitria que est com vocs, ela dava muito problema na
unidade dela, ento ns tiramos ela de l e colocamos aqui. Ento tudo
sempre assim, ao longo de todo o processo, algumas intervenes pontuais,
sem questionar nada da equipe, sem, sem sabe, a gente dando n em pingo
dagua para tentar fazer o negcio funcionar e daqui a pouco vem um
negcio de fora, por determinadas convenincias que voc no consegue
entender.
[...] esse segundo semestre foi bastante gratificante, comecei a aprender
como se trabalha em equipe, como se aborda a comunidade porque isso
uma coisa que a gente no tem na Medicina, no tem [...] Mas a tambm,
no sei o que aconteceu, comeou a ficar difcil, para o ano seguinte eu j vi
que ia enroscar, e eu ento ... e eu acabei indo para [cidade vizinha], fui
fazer PSF em [cidade vizinha], porque uma professora amiga da minha
esposa que professora, no o senhor tem que ir l ajudar a gente, o
marido dela ganhou a Prefeitura l e ficava buzinando na orelha, ns vamos
deixar o senhor trabalhar, ento vamos tentar. A fui tambm, a mesma
coisa, os vcios, esses vcios administrativos, gerenciais, polticos, eles so
espalhados, de todo o Brasil [...] M2.

Os relatos de M2 sobre esse processo ilustram parcialmente a poltica da gesto


nesse processo de expanso da Sade da Famlia no municpio. Alm do trabalho com a
comunidade, fomentado pela atuao da assistente social, ela tambm mediou parcerias com
uma instituio de ensino superior local, viabilizando o desenvolvimento de atividades fsicas
realizadas por estagirios do curso de Educao Fsica.

[...] no sei de quem que partiu a ideia t, eu conheci ela na unidade l, mas
algum teve a ideia boa, vamos pedir para uma assistente social ajudar no
PSF [...] ento teve vrios projetinhos que apareceram nessa poca e que
foram bons, por exemplo, tinha um monte de veinha, que tomavam, vinham
todo dia com aquelas receitinhas diclofenaco e tal. A apareceu com a ideia
por que a gente no fala para o pessoal da educao fsica, vamos ver se a
Anlise dos Dados 114

gente consegue botar gente aqui, vamos fazer grupo de atividade de manh e
tal. E o pessoal, vamos. Ela fez a intermediao, conseguiu, a montou
um grupo, sempre tinha algum aluno da educao fsica de manh cedo l na
atividade, a equipe participava. Ento todo mundo comeou a sair para
andar, fazer exerccio, a as pessoas comearam a aderi e passados ali quatro
meses, ... diminuiu um negcio louco, aquela demanda por remdio
analgsico. M2

Mas, de acordo com a prpria assistente social43, o seu trabalho nessa poca,
juntamente com uma enfermeira, era assessorar as equipes no processo de ampliao,
construindo a proposta e delimitando os territrios. Como ressaltado na narrativa de M2,
abordava a relao da equipe com a comunidade, a fim de fortalecer essa relao. Alm disso,
sua atuao ampliou-se dentro de uma perspectiva de gesto institucional44 e formao dos
trabalhadores para uma atuao voltada determinao social da sade com nfase na
participao social.
No perodo de 2000-2002 foram implantadas mais seis novas unidades do
programa no municpio. No final de 2002 o municpio contava com nove Unidades de Sade,
sendo oito Programas de Sade da Famlia e um Centro de Referncia (C.S. II).
O Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME) foi implantado em 2008. Com
relao a implantao de alguns dos demais dispositivos em sade mental, em especial, o
NASF, o CAPS e a RT, todos ocorreram no ano de 2010. Sobre a implantao do NASF, a
psicloga do Ambulatrio de SM fazia parte da primeira equipe, lembrou um pouco desse
momento:

[...] na verdade o NASF... quando eu trabalhei foi quando implantou, ento


assim, era muito novo, a gente comeou errando para... mas assim, errando
comeou assim dar certo. A nesse perodo ... foram implantados alguns
grupos, iniciado as reunies com as equipes de sade da famlia para
comear esse matriciamento, mas nesse processo a de transio, foi quando
eu entrei na, eu passei no concurso e comecei no... no ambulatrio de sade
mental e mudou a equipe e a parou, o trabalho mudou e a ento... [...]
[...] por ser novo ento tinha muitas coisas para... poder melhorar, para
mudar, tudo que novo leva um certo tempo [...] [mas] foi modelo, eu tive
trs profissionais, uma de Gois, uma de Marlia e a outra, eu no lembro,
acho que foi do Mato Grosso, vieram buscar o modelo. Ento ns tnhamos

43
Contato realizado com a profissional via email.
44
Nesse sentido, houve uma construo do ser equipe no sem conflitos mas muito conectada entre o que
queramos fazer, porque sentvamos semanalmente e refletamos sobre os nossos problemas corriqueiros, mas
tambm sobre nossas utopias para o servio e lutvamos bravamente para aquilo dar certo. Devo ressaltar que
isso no se aplicava a todas as equipes, os ritmos, as relaes de poder, os hbitos profissionais, variavam muito
de equipe para equipe, o que ao meu ver era aceitvel, mas no geral, havia um compromisso em produzir um
servio e aes de qualidade (Assistente Social).
Anlise dos Dados 115

um projeto, ento buscaram o nosso modelo para ser implantado nessas


cidades porque [cidade da pesquisa] foi uma das primeiras cidades que
implantou, ento se desse continuidade talvez pudesse... [ser referncia]
(Grupo Sade Mental).

Em relao implantao da RT, a coordenadora participou de todo o processo,


tendo tido experincia em trabalhos anteriores na rea, fechamento de um hospital
psiquitrico e abertura de RT. Lembrou45 das dificuldades que tiveram na poca, muitas
discrdias com a gesto municipal, que no queriam a RT porque os moradores no eram da
cidade, vieram de um hospital de outro municpio da regio. Alm da resistncia dos gestores,
conta que tiveram que lidar com a dos moradores vizinhos a casa escolhida para a RT, os
quais se mobilizaram para no implantar a residncia naquela localidade.
Somado a isso, o processo de adaptao dos usurios foi difcil, dos oito
moradores, apenas quatro possuam documentos pessoais; todos os usurios encontravam-se
em uma condio crnica (tomavam muita medicao), no dispunham de capacidades para o
desenvolvimento das Atividades para a Vida Diria (AVD), como se previa no projeto inicial
para a RT. Alm disso, encontraram dificuldades de fixar profissionais com perfil para o
trabalho de cuidador.
Em 2012 o municpio inaugurou mais uma Unidade Bsica de Sade da Famlia,
passando a atingir 100% de cobertura da ESF na Ateno Bsica.
Hoje o municpio possui nove equipes de Sade da Famlia, sendo as UBSF a
porta de entrada para o sistema de sade. A composio para a equipe est de acordo com o
previsto na PNAB (mdico, enfermeira, tcnicos de enfermagem, agentes comunitrios de
sade), com algumas variaes: no nmero de tcnicos de enfermagem por equipe, do mesmo
modo no nmero de agentes comunitrios a depender do nmero de famlias cobertas pela
unidade; h cinco equipes de sade bucal, fixadas em cinco unidades, mas que atendem toda a
populao, j que as famlias das outras quatro unidades se deslocam para receber o
atendimento nas unidades que possuem essa equipe. Outro diferencial na composio das
equipes, refere a presena dos Agentes de Controle de Endemias (ACE) incorporados s
equipes a partir de 2009 (Apndice IV Quadro 6. Caracterizao das Unidades Bsicas com
Estratgia Sade da Famlia) 46.
Os profissionais responsveis pela gerncia da unidade so os enfermeiros, os
quais so coordenados por duas enfermeiras alocadas na Secretaria Municipal de Sade

45
Relato do dirio de campo da visita da pesquisadora na Residncia Teraputica.
46
Dados obtidos por meio dos questionrios e da entrevista com uma das coordenadoras da AB.
Anlise dos Dados 116

(SMS), uma responsvel por quatro equipes e a outra por cinco equipes. Segundo explica uma
das coordenadoras47 na SMS:

As nossas atividades mais uma atividade de apoio mesmo s Estratgias de


Sade da Famlia. Ento assim as dificuldades s vezes em relao aos
funcionrios ou mesmo paciente, que as enfermeiras que so as atuantes
nas unidades, as chefes de unidade, no que elas precisam a gente auxilia elas
e ficamos aqui na administrao tambm, aqui na Secretaria, atendendo
reclamao de paciente, atendendo alguma dificuldade e planejando algumas
aes e atividades para atuar nas Estratgias de Sade da Famlia mesmo.
(Coordenao AB).

O apoio relatado ocorre, em especial, atravs de uma reunio realizada com as


gerentes com frequncia quinzenal, espao para discutir as dificuldades trazidas em relao ao
trabalho, planejamento e passar informaes da gesto.

[...] nessas reunies a gente faz o levantamento de problemas, se tem alguma


dificuldade, se est tendo alguma dificuldade. Por que assim, a gente tenta
trabalhar todas as unidades de uma forma geral assim, praticamente igual,
mas cada uma tem a sua particularidade. Ento assim s vezes, acaba
trocando experincia, o que uma est tendo dificuldade, hoje j tem mais
facilidade, acaba trocando essa experincia, e o que elas tm dificuldade a a
gente acaba levando pro secretrio de sade ou pra secretria dele, e a gente
tenta da melhor maneira solucionar. Essa reunio o que mais nos ajuda
mesmo, que onde a gente faz as trocas de experincia. (Coordenao AB).

Em relao s dificuldades das gerentes, a coordenadora relata que:

Ah, mais em relao a... [pequena pausa] acho que atuao no campo
mesmo dos agentes comunitrios entendeu. Assim, acho que a dificuldade
deles abordarem o usurio, a dificuldade de t tendo um retorno, um
feedback do, do agente trazer o problema mesmo, porque assim, cai numa
rotina que eles no tem um olhar to amplo como se ns enfermeiros
tivessem indo na unidade, a gente consegue ter um olhar mais amplo. Eles
assim, fica muito robotizado, vai l faz aquelas perguntinhas de praxe, ento
assim acho que a maior dificuldade nossa mesmo tentar mudar o olhar do
agente comunitrio pra... para um olhar voltado para a preveno mesmo e
levantamento de problemas para a gente tentar solucionar. Essa a maior
dificuldade hoje. (Coordenao AB).

O fluxo do atendimento no sistema de sade local, de acordo com a coordenadora,


organiza-se com a ESF na porta de entrada responsvel em executar as principais aes na
ateno bsica, exceto nos casos da sade da mulher e da criana, cuja assistncia ocorre na

47
Antes de estar coordenadora na SMS, a profissional j tinha trabalhado em duas UBSF no municpio,
totalizando um perodo de sete anos.
Anlise dos Dados 117

Clnica da Mulher e na Clnica da Criana, respectivamente. Alm disso, o Ncleo de Apoio


Sade, onde esto os mdicos que possuem vnculo com o Estado, mdicos clnicos e
urologistas, realizam alguns atendimentos que seriam da ESF, quando a demanda da unidade
est muito grande e tambm atendem os funcionrios municipais, quando necessrio, por ter
uma flexibilizao de horrio (atendem no horrio do almoo).
Com relao ao atendimento na rede de ateno psicossocial, a coordenadora
explica como acontece o fluxo:

[...] a porta de entrada sempre o PSF, a a gente faz o encaminhamento, faz


avaliao mdica, e encaminha para a [assistente social do Ambulatrio de
Sade Mental], ela faz a peneira, vamos dizer assim, ela que encaminha para
o psiquitrico quando tem necessidade, se v que um caso mais tranquilo,
que d para esperar mais um pouco, a tem o mdico do CAPS, s que ele
ainda no psiquiatra, que o Dr. [XX], ento s vezes ela passa primeiro
pra ele e a ela d o encaminhamento. A fica CAPS e a psiquiatra que a
Dra. [XX, do Ambulatrio de Sade Mental]. (Coordenao AB).

Em relao s dificuldades que chegam at ela acerca desse tipo de necessidade de


cuidado, comenta que:
Acaba tendo dificuldade em relao assim, porque se o paciente tem algum
surto, alguma dificuldade maior em casa, os nossos profissionais mdicos
das unidades acabam no tendo tanta experincia, tanta prtica. A fica
naquela dificuldade assim, agendar psiquiatra, para onde encaminhar, como
encaminhar, ento essa dificuldade, que quem nos ajuda bastante em
relao a isso a [assistente social], que ela tem um jogo de cintura, ela que
faz uma pr avaliao antes de agendar para o psiquiatra.

Reconhece a falta de apoio aos profissionais na AB para a realizao desse tipo de


cuidado, atividade que no tem sido desenvolvida pelo NASF:

[...] na estratgia eu acho que... a integrao boa, o que falta s vezes


apoio assim, porque ns temos o NASF aqui, mas ... [Interrupo outro
profissional entrou na sala]. ... ento voltando, a integrao legal, mas s
vezes acho que falta um apoio em relao profissional mesmo. s vezes
um psiclogo ir at a unidade, s vezes assistente social para ajudar a gente
no apoio l na casa, porque se a gente precisar do psiclogo, tudo
encaminhado e a onde a gente no consegue a contrarreferncia. Ento eu
acho que fica a dificuldade essa no atendimento, porque na equipe de
sade da famlia acaba sendo pra enfermeira e s vezes por falta de
conhecimento, alguma coisa, s vezes a gente acaba deixando a desejar, mas
s vezes se tivesse uma psicloga, uma assistente social que fosse at l,
acho que s vezes poderia ter um atendimento mais intenso para esse
usurio.
[...] o NASF que ns temos, ns temos o NASF tambm, s que ele no est
atuante no momento, tem uma psicloga e uma fisio s, mas no momento
est meio.... parado o servio delas, elas esto terminando, se envolvendo em
outro tipos de ao e no o apoio l na unidade mesmo (Coordenadora AB).
Anlise dos Dados 118

A inteno aqui em resgatar os aspectos do perodo da implantao, descrito pelos


mdicos, bem como apresentar uma viso mais atualizada por meio da perspectiva da
coordenao da Ateno Bsica na Secretaria Municipal foi a de mostrar um pano de fundo da
realidade pesquisada, considerando o que Heller48 (1985) nos diz sobre o lugar privilegiado
em que ocupa a vida cotidiana para a apreenso do aspecto histrico. Mesmo reconhecendo a
limitao dos relatos aqui elencados, a descrio, ou mesmo, as explicaes expressas nos
discursos desses trabalhadores, constituem no ponto de partida (concreto abstrato) para captar
as mediaes e as contradies da totalidade pesquisada.

7.2 OS NCLEOS DE SIGNIFICAO: desvelando a essncia do objeto

A construo dos ncleos de significao implica em dois movimentos: o


primeiro que vai do emprico s abstraes (movimento de anlise caracterizado pelo
levantamento de pr-indicadores e pela sistematizao de indicadores) e das abstraes ao
concreto (movimento de sntese caracterizado pela sistematizao dos ncleos) (AGUIAR;
SOARES; MACHADO, 2015, p.72).
Desse modo, o incio da anlise deu-se com o processo de construo dos ncleos,
dentro das temticas centrais, as quais se constituem enquanto objeto dessa pesquisa: trabalho
em equipe, a coordenao do trabalho na equipe e o relato das aes de cuidado em sade
mental em interface com a rede de ateno psicossocial.
Os ncleos de significao assimilados no processo de anlise foram:
1) A coordenao da equipe como elo de ligao;
2) O trabalho da equipe est centrado no mdico;
3) Os tipos de vnculos de trabalho e seus impactos na rotatividade dos
trabalhadores;
4) O cuidado em sade mental exige tempo, escuta e vnculo;
5) Do reconhecer ao fazer frente s necessidades psicossociais: o sofrer e o pensar
profissional;
6) ESF: porta de encaminhamento e medicao;
48
Agnes Heller, nasceu em 1929, pensadora marxista, uma das principais representantes da Escola de
Budapeste. Sua obra aborda de maneira central questes sobre a vida cotidiana, abordando aspectos das relaes
entre a vida comum dos homens e os movimentos da histria (PATTO, 1993). Nas palavras da autora: A vida
no est fora da histria, mas no centro do acontecer histrico: a verdadeira essncia da substncia
social (HELLER, 1985, p. 20).
Anlise dos Dados 119

7) A distante, desconhecida e inexistente rede de ateno psicossocial;


8) As limitaes e potencialidades da atividade do ACS para a ateno
psicossocial.

A anlise dos ncleos permite apreendermos a estrutura e a dinmica do processo


de trabalho na ESF, com nfase para a atividade de coordenao. Iniciamos pelo ncleo que
discute as condies em que se estrutura a atividade da coordenao, bem como as
significaes de profissionais que compem as eqSF e, de maneira especial, as das prprias
coordenadoras. Como essa atividade configura a anlise central do trabalho, ela perpassa
desvelando-se na discusso de todos os demais ncleos, os quais explicitam aspectos da
organizao do trabalho para a produo do cuidado de sade mental na ESF e na rede de
ateno psicossocial.

7.2.1 A coordenao da equipe como elo de ligao

Como j mencionado, a Enfermagem assume a gerncia das unidades sozinha,


visto que no a compartilha com o mdico e nem com o dentista conforme previsto na
PNAB, ao apontar a participao do gerenciamento dos insumos necessrios como atribuio
comum aos trs profissionais (BRASIL, 2012a). Conciliando-a com as atividades no mbito
assistencial, a gerncia da unidade envolve necessariamente a coordenao do trabalho na
equipe.
Vale lembrar que esse papel de ligao do coordenador/gerente j vem sendo
discutido desde o modelo de Ao Programtica, quando Castanheira (1996) ressalta que a
gerncia deve assumir a posio intermediria entre as centrais da gesto e o processo de
produo em sade na unidade. Manoel (2012) tambm faz referncia a essa postura
mediadora ocupada pelos coordenadores, que acontece em dois sentidos: nas relaes (da) e
entre a equipe e da equipe com a gesto. Trazendo essa discusso para o contexto da pesquisa,
podemos identificar as particularidades nas significaes e os sentidos atribudos a essa
posio intermediria/mediadora, bem como as suas implicaes para a organizao do
trabalho.
A estrutura das relaes entre a gesto local e a coordenao da unidade est
configurada de forma verticalizada. Mediando esses dois polos encontram-se ainda as
Anlise dos Dados 120

coordenadoras da AB, representantes diretas da gesto local. Assim, a hierarquia composta


por: GESTOR COORDENADORAS AB COORDENADORA ESF49 EQUIPE ESF.
A rigidez nessa hierarquia explicitada nas falas tanto de profissionais da equipe
como nas das prprias coordenadoras da ESF:

[...] E se voc ligar direto na secretaria, a enfermeira fala assim no, mas
porque voc foi l, voc tem que falar comigo, porque ela a chefe da
unidade, ento voc tem que falar para ela e ela falar para a secretaria
alguma coisa.
At com a nossa coordenadora, tem duas coordenadoras [coordenadoras AB]
a gente para conseguir [falar], a gente tem que pegar ela na hora que ela vai
l, por favor vem aqui[...].
(Grupo ACS I).

[...] eu sinto falta do secretrio na unidade. [...] porque a gente no tem esse
momento de bate papo.
Eu sinto falta da gente conversar sabe, ter acesso a ele [secretrio de sade]
(Grupo Coordenadoras ESF).

As falas expressam o contexto institucional e relacional em que esto inseridos os


trabalhadores da ESF. As relaes estanques, decorrentes da posio/subordinao dos
profissionais dentro de uma organizao pouco flexvel, j apontam, em um plano imediato e
visvel, para uma reproduo da estruturao da diviso social do trabalho no modo de
produo capitalista.
Estamos considerando a equipe enquanto um contexto grupal. Dessa forma,
Martn-Bar (1989), em uma perspectiva dialtica, apresenta uma tipologia de grupos
(primrio, funcional e estrutural), na qual utiliza como parmetro de anlise algumas
caractersticas essenciais: a identidade, o poder e a atividade. O autor nos explica que os
grupos funcionais surgem por uma diviso do trabalho que necessariamente est inserida no
interior de um determinado sistema social. Assim, na formao organizativa dos grupos
sempre h uma dimenso pessoal (referida aos seus membros) e uma dimenso estrutural
(referida sociedade em que se produz) que esto interligadas entre si. A eqSF consiste em
um grupo funcional, haja vista que surge pautada na diviso social do trabalho. Portanto,
trata-se de um grupo institucionalizado, cujo surgimento esteve condicionado s polticas de
sade, especificamente, a implantao da Estratgia Sade da Famlia como modelo para a
assistncia em sade na Ateno Bsica.

49
As coordenadoras da ESF possuem um vnculo de trabalho por meio de concurso pblico, assim como os
demais profissionais na ESF, com exceo da maioria dos mdicos da ESF.
Anlise dos Dados 121

Como destaca Afonso (2013), os padres de interao, comunicao e


participao dizem muito sobre a capacidade do grupo de enfrentar suas dificuldades e
trabalhar por seus objetivos. Quanto menos centralizadas, e mais abertas e democrticas,
melhor fluem a comunicao e participao [...] (p. 30 grifos das autoras).
No entanto, a comunicao ocorre sempre que necessria, seguindo a hierarquia
centralizada, e nos espaos de reunies. Entre a coordenao da AB e da ESF as reunies,
geralmente, ocorrem com uma frequncia quinzenal, e entre as coordenadoras da ESF e a
equipe, semanalmente. Nesses espaos so repassadas as aes/as normativas estabelecidas
pela gesto e que devero ser realizadas em cada unidade. No entanto, dessa forma de
comunicao emergem algumas dificuldades apontadas e vivenciadas pelos profissionais:

[...] a equipe dos superiores que esto l enviando as ordens para a gente
tambm, ento nesse caso eu sinto dificuldade, eles mandam o recado,
passado para a gente, a gente passa para o paciente e depois eles mudam..
[...] .. depois voc passa por mentiroso [...]A voc passa de mentiroso.
Ento isso tambm, ento essa falta de companheirismo tambm est com os
superiores l (Grupo ACS II)

[...] aquilo que ela falou, muitas vezes, o superior, a gente tem muita falha,
eu, eu penso, eu sinto muitas falhas nos superiores, nos outros porque assim,
tem coisa que o paciente, ele que te fala, a voc fala assim ah, no estou
sabendo (Grupo ACS II).

s vezes falta assim, coisa que para chegar na unidade e passar para ns.
Que s vezes nem a enfermeira est sabendo (Grupo ACS II).

Nos casos expostos, os problemas de comunicao acontecem exatamente pela


centralizao da informao. As falhas no processo de comunicao, seja de mudanas no
informadas ou mesmo de informaes no repassadas, prejudicam diretamente as relaes dos
profissionais com os usurios, pois tendem a desqualificar o seu trabalho, ao mesmo tempo
em que desagrega a confiana do usurio no servio.
Com relao atividade da coordenao na ESF, as principais dificuldades desse
sistema de gesto na perspectiva das profissionais incidem na sua ausncia de autonomia e
em coordenar os profissionais mdicos e ACS. A questo da autonomia refletida por
Campos (1997) como um paradoxo entre a atribuio institucional de responsabilidade e a
autonomia profissional. Diante disso o autor questiona a busca pelo controle institucional na
operacionalizao do sistema de sade. Faz uma reflexo que supe-se a possibilidade de a
gerncia controlar e regulamentar toda e qualquer possibilidade imaginvel de trabalho. Com
Anlise dos Dados 122

isso, termina-se retirando do trabalhador a responsabilidade pela criao autnoma e


desregulamentada (p. 231).
Para as coordenadoras a normatizao das aes pela gesto as impedem de
realizar algumas mudanas desejveis como: a implantao do agendamento cem por centro;
no ter que abrir mo do trabalho do ACS, por um longo perodo, para atividades de
vigilncia sade (arrasto da dengue) e de poder solicitar funcionrios.
Cabe lembrar que a organizao da agenda foi um dos pontos melhor explicitados
pela ltima PNAB, no sentido de esclarecer os equvocos de propostas que limitam o acesso,
como por exemplo, o agendamento cem por cento programtico. A poltica atenta em vrios
momentos para a necessria articulao da demanda programada e espontnea, devendo ser
norteada por critrios de risco e vulnerabilidade. Abaixo um trecho que aborda esse aspecto:

Programao e implementao das atividades de ateno sade de acordo


com as necessidades de sade da populao, com a priorizao de
intervenes clnicas e sanitrias nos problemas de sade segundo critrios
de frequncia, risco, vulnerabilidade e resilincia. Inclui-se aqui o
planejamento e organizao da agenda de trabalho compartilhado de todos
os profissionais e recomenda-se evitar a diviso de agenda segundo critrios
de problemas de sade, ciclos de vida, sexo e patologias, dificultando o
acesso dos usurios (BRASIL, 2012a, p. 41).

Quanto ao direcionamento da atividade dos ACS para a vigilncia sade50


decorre da epidemia de dengue. O problema ressaltado pela dedicao exclusiva a essas
atividades por um longo tempo. Alm do mais, essa uma reclamao frequente dos ACS
tambm. O outro ponto levantado pelas coordenadoras para solicitao de novos
funcionrios, referindo solicitao de mais uma tcnica de enfermagem para compor a
equipe. Mas como esses trabalhadores so contratados via concurso pblico, tal solicitao
deve ter aprovao do legislativo municipal.
Como sintetizou uma das coordenadoras, as propostas de mudanas - No
nada revolucionrio. Podemos identificar que os conflitos maiores da ausncia de
autonomia d-se na subordinao das coordenadoras gesto frente s reclamaes dos
usurios.

50
Essa uma das atividades contempladas como atribuio do ACS, conforme a PNAB (BRASIL, 2012a):
Desenvolver atividades de promoo da sade, de preveno das doenas e agravos e de vigilncia sade, por
meio de visitas domiciliares e de aes educativas individuais e coletivas nos domiclios e na comunidade, por
exemplo, combate dengue, malria, leishmaniose, entre outras, mantendo a equipe informada, principalmente a
respeito das situaes de risco (p. 49).
Anlise dos Dados 123

Vamos supor, o paciente chegou agora, eu quero passar em consulta agora a


tarde com a doutora para mostrar um exame, voc fala no agendado,
tem ir no outro dia, a secretaria liga ele vai amanh cedo, e que hora que
ele tem que estar a porque ele no pode estar esperando. [...] Nossa, no
tem autonomia, a gente j falou que para agendar... [...] Voc se sente
humilhado perante o paciente. (Grupo Coordenadoras ESF).

[...] as minhas reclamaes porque a consulta pediu encaminhamento e o


mdico no deu [...] Eles no ligam para o mdico, [a coordenao da AB e a
assessora do secretrio], eles no ligam, porque eu tinha muito problema,
eles ligavam para mim, pede para o mdico fazer isso [...] deveria falar
diretamente com o mdico. Mas sabe o que eu falo, conduta mdica,
porque no ligou para o mdico, eu j vou estou falando o que vai ser, eu
vou deixar a critrio dele t, a minha mdica que estava, quando eu falava,
oh doutora, houve isso, a [assessora do secretrio de sade] pediu para a
senhora se por gentileza, porque voc tem dar uma passada de mo, a ela
era irnica e fazia assim, a pedido, quer dizer, ela no descrevia no
histrico a queixa, o que o paciente necessitava, de repente necessitava,
ento coloca a pedido, ento gerava o que, uma polmica, a pedido,
como que? Mas passava, aceitava o encaminhamento. (Grupo
Coordenadoras ESF).

Outros profissionais tambm reclamam desse tipo de conduo da gesto na SMS


face s queixas dos usurios:

[...] [chega usurio] eu fui na secretaria e eles mandaram vir aqui, ou seno
a secretaria liga e fala assim, para atender esse paciente..
(Grupo ACS III).

[...] no oh, no pode, voc no pode ser atendido aqui, ele sobe na
secretaria, a secretaria fala no vocs vo atender, a o paciente vem dando
risada da sua cara, falei que conseguia. Ento uma coisa que, porque que
a gente t aqui, a gente fala que no, porque passam na reunio oh, no
pode, no pode acontecer isso; paciente, voc no pode, isso no pode
acontecer, a gente no pode fazer isso para voc, a liga l na secretaria, faz
um barraco, no sei como faz, a oh, gente tem que fazer isso para ele t.
(Grupo ACS I).

A gente fica desmoralizada, tipo assim, voc fica desmoralizada porque foi
instruda para fazer alguma coisa naquela regra... (Grupo ACS I).

A quebra das prprias normativas institudas para a organizao do trabalho na


ESF, a fim de atender indiscriminadamente as exigncias dos usurios, nos mostram a quem
se direciona a contratualizao do trabalho na gesto, aludindo para o modelo que Merhy
(2006) chamou de poltico clientelista e populista que expressam formas dominantes de
certos grupos gestores se colocarem em cena (p. 19). Testa (1992) tambm toca nessa
questo ao discutir sobre os interesses dos diferentes grupos sociais nos servios da APS.
Anlise dos Dados 124

Dentre esses grupos, o autor cita o grupo dos polticos, que utiliza o terreno da sade, como
uma arena de debates na luta pelo acesso ou conservao do poder alcanado (p. 168).
As constantes interferncias da gesto representam uma distoro da orientao
dos modelos de ateno sade de se ordenarem sob a lgica da centralidade do usurio, ou
melhor, nas necessidades do usurio. Aspecto no observado nos relatos. Pelo contrrio,
segundo os profissionais, essas aes da gesto violam os princpios de equidade, pois a
ordem de prioridade dada no respeita as condies de maior necessidade. Alm disso,
reforam o uso do servio que busca por privilgios, pautados em interesses prprios, tpico
do individualismo difundido pela ideologia capitalista (o self-made-man), sem efetivar as
potencialidades do controle social para a construo de um sistema de sade universal.
Alm dessas solicitaes da secretaria, as coordenadoras recorrentemente se
deparam com os pedidos polticos (vereadores, primeira dama), no tendo muitas vezes em
quem se amparar, pois nessa relao com a gesto municipal, o secretrio de sade torna-se
subordinado tambm ([...] o [secretrio] j tentou sair vrias vezes gente por conta que o
prprio [secretrio] no tem autonomia (Grupo Coordenadoras ESF).
Desvelado esse contexto, conseguimos agora entender melhor a finalidade do
trabalho da coordenadora da AB, quando comenta sobre o seu papel na gesto: [...] ficamos
aqui na administrao tambm, aqui na secretaria, atendendo reclamao de paciente,
atendendo alguma dificuldade e planejando algumas aes e atividades para atuar nas
Estratgias de Sade da Famlia mesmo.
O trabalho da gesto torna-se cada vez mais alienado em relao s reais
necessidades de sade e dos profissionais:

Igual a nossa coordenadora [Ateno Bsica], a coordenao hoje ela


coordena ... os conflitos e os problemas, mas tipo assim, planejamento faz
muito tempo que no se senta e se faz um planejamento. (Grupo
Coordenadoras ESF).

Na unidade eu acho assim que no adianta [tentar mudar o processo de


trabalho], seria a reunio com o secretrio que a gente [ACS] j tentou, mas
no adianta tambm, porque o que ele quer e acabou. (Grupo ACS I).

O gestor no tem conhecimento do que se passa nas unidades, a grande


verdade. [...] Na verdade, ele teria que estar vendo, para ele ver como
funciona, mas isso no acontece nessa secretaria. (Grupo ACS II).

[...] uma coisa que eu sinto, se exige muito da gente [ACS] na questo de
nmeros, s que eles [SMS] no do o respaldo, no do o embasamento
para a gente, eles no querem saber o que voc passa, eles no querem saber
o que voc sente, voc tem que produzir e ponto final, se voc tem uniforme,
Anlise dos Dados 125

se voc tem protetor, o problema seu, entendeu, a questo voc me


entregar [a produo]. (Grupo ACS III).

No s as coordenadoras da unidade, mas os demais profissionais mencionaram


como as determinaes da gesto refletem no trabalho e so significadas, de modo que as
possibilidades das mudanas competem unicamente ao gestor e coordenao da unidade
cabe organizar os processos de trabalho internamente, dentro do estabelecido pela gesto,
mediando os processos relacionais na equipe.
Na perspectiva da equipe o coordenador no deve ter uma postura autoritria,
deve acolher a opinio de todos, o responsvel por organizar o processo de trabalho e por
unir a equipe, na busca por um ambiente de trabalho mais harmonioso. Ao mesmo tempo,
alguns ficam em dvida quanto postura da coordenadora da ESF na mediao com a gesto.

[...] Assim, quanto mais impe [a coordenao], quanto mais radical, menos
resposta se tem da equipe [...] no vir e impor faam isso, a voc... eu
acho que estraga tudo, se vier para uma equipe e falar vocs faam isso,
agora voc ter a opinio de um e de outro e de outro, legal (Grupo ACS I).

Eu acho que sim, principalmente, falar a mesma lngua. [...] Na nossa frente
ns somos defendidos l [reunio com a coordenao AB], eu no sei se ela
[coordenadora] entre elas (Grupo ACS II).

Eu acho assim, o enfermeiro fundamental. [...] O enfermeiro o elo de


ligao, se o enfermeiro, que nem um bolo, se o enfermeiro fazer a receita
certa, ficou moreno, ficou uma beleza. Na unidade hoje a gente conseguiu ter
uma boa harmonia, por isso, o enfermeiro ajudou, a enfermeira ajudou, todo
mundo ajudou, a voc tem uma harmonia porque se voc trabalha num local
harmnico, muito mais gostoso, flui melhor o dia, a gente trabalha mais
feliz, o enfermeiro fundamental. [...] O enfermeiro faz a equipe na unidade
[...] A unidade fica de acordo com o enfermeiro hoje (Grupo ACS III).

[...] cada um trabalha de um jeito, ento ele [coordenador] vai organizar do


jeito dele a equipe (Grupo Tcnicas Enfermagem).

Na Enfermagem encontramos muitas discusses em torno da liderana, enquanto


uma competncia necessria aos profissionais da rea, a qual descrita nas Diretrizes
Curriculares Nacionais do Curso (DCN):

IV - Liderana: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de


sade devero estar aptos a assumir posies de liderana, sempre tendo em
vista o bem-estar da comunidade. A liderana envolve compromisso,
responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decises, comunicao
e gerenciamento de forma efetiva e eficaz (BRASIL, 2001b, p. 02).
Anlise dos Dados 126

Um problema que se coloca nessa discusso, de que, na maioria das vezes, o


foco acerca da liderana volta-se mais para as habilidades pessoais do lder, tendo em vista
aumentar a sua fora de convencimento e persuaso, perdendo-se de vista o objetivo das
aes.
Na reviso integrativa de Lanzoni e Meirelles (2011) sobre o tema na atuao da
enfermagem, os autores verificaram que a maioria dos estudos busca associar as
caractersticas pessoais aos estilos de liderana. O estudo concluiu que h uma nova tendncia
no estilo de liderana da enfermagem, denominada de liderana autntica, definida como
[...] participativa, com foco na comunicao, como forma de alcanar melhores resultados
em sade e superar os desafios no lineares com uma s causa (p. 06).
Alm de ressaltarem a responsabilidade sob a forma de organizao do trabalho,
os profissionais trazem a representao ideolgica do papel do lder para a coordenao, que
no deve ter uma postura autoritria, bem como deve buscar construir um clima respeitoso e
de liberdade de opinio e unio entre a equipe. Mas se verifica, no mbito da ao, a tentativa
da reproduo da estrutura relacional instituda pela gesto.
Nas mediaes na equipe as relaes com o mdico so apontadas como uma
dificuldade porque, segundo as coordenadoras, sua atividade limitada por causa da
ausncia de autonomia.

[...] de certa forma, atribui para a gente como coordenador de equipe e quem
da equipe, o mdico, s que nunca, eu no sei as colegas, se o secretrio ou
nosso coordenador, chegou e falou, funo sua, voc.., ento eu tenho
at receio de falar doutora hoje voc tem que voltar a tarde, porque no
volta... [...] eu tenho receio de falar doutora voc volta e fica at as cinco,
hoje voc no pode tirar abonada, oh seu horrio [aponta para o relgio no
pulso], entendeu, como a gente faria com colega de, os nossos ..
funcionrios da equipe [...] porque no foi atribudo, fora que no foi
atribudo formalmente, no te d respaldo, porque o mdico ele pode [...]
eles j vem, acho que na faculdade eles aprendem isso... (Grupo
Coordenadoras ESF).

A gente no tem autonomia nenhuma perante o mdico. (Grupo


Coordenadoras ESF).

Ento eu acho que a nica, a nossa coordenao tiver que coordenar o


mdico, a gente tem que ser colega de trabalho e trabalhar junto, a nica
coordenao (Grupo Coordenadoras ESF).

Os impasses entre coordenao-mdico se referem, em especial, condio


diferenciada do mdico no que diz respeito ao no cumprimento da carga horria e com isso
as suas atividades burocrticas so assumidas pelas enfermeiras e/ou equipe. Analisando o
Anlise dos Dados 127

exemplo de autonomia dado por uma das coordenadoras, conseguimos identificar uma outra
significao para o termo:

Vamos supor, eu tenho autonomia de falar assim para o agente, eu quero


que voc vai na casa agora desse paciente, ele vai agora, eu pedi para ir
agora (Grupo Coordenadoras ESF).

No movimento de tentar captar o pensamento realizado nas palavras, Vigotski


(1934/2000) nos diz que a relao de dilogo nos permite perceber o aspecto acstico, ou seja,
a entonao da fala. Assim, conseguimos compreender a diferenciao do significado das
palavras. Na fala acima emprega-se a palavra autonomia, mas no contexto descrito e a
entonao observada, a palavra assume uma outra significao, o de ter poder de mando,
desvelando a dificuldade da enfermagem em assumir esse papel, sobretudo, pela histrica
relao de subordinao perante o mdico.
A utilizao do termo autonomia no lugar de poder sinaliza para a significao
negativa que esta palavra denota. Como nos disse Foucault (1979/2005) Quando se define os
efeitos do poder pela represso, tem-se uma concepo puramente jurdica deste mesmo
poder; [...]. Ora, creio ser esta uma noo negativa, estreita e esqueltica do poder que
curiosamente todo mundo aceitou (p. 07-08). Desse modo, a significao social de poder
vincula-se muitas vezes ao no, ou seja, sua fora de proibio.
Todavia, Martin-Bar (1989) ressalta que o poder se encontra nas relaes e,
desse modo, no algo abstrato e nem um objeto dado, mas algo que emerge em uma relao
concreta. Dessa forma, define trs caractersticas essenciais do poder: 1) se d nas relaes
sociais; 2) se baseia na posse de recursos; 3) produz um efeito na mesma relao social.
Dentro dessa concepo, o poder no visto somente dentro de um espectro negativo. O autor
destaca que o poder um fenmeno social, em que perpassa as relaes sociais de pessoas e
grupos. Sendo assim, apreendido por meio da imposio de uns sobre os outros. Caso que
no ocorre na relao coordenadoras-mdicos, pois as profissionais no se impem como
fazem com os ACS, como observado nos exemplos.
E isso acontece porque no lhes foi atribuda essa autoridade pela gesto para
exercerem nas relaes com os mdicos. Esse o segundo aspecto que Martn-Bar (1989)
destacou, o da posse dos recursos. As coordenadoras no dispem do recurso da autoridade
frente aos profissionais mdicos para controlarem seu horrio de trabalho, por exemplo. O
desequilbrio das relaes decorre da assimetria na disposio dos recursos, fazendo com que
um se sobreponha ao outro, visto que um detm o recurso enquanto o outro no. Convm
Anlise dos Dados 128

dizer que os recursos so de vrias dimenses: capacidade tcnica, cientfica ou profissional;


econmico, material; moral, cultural; afetiva, pessoal. Segundo o autor, tudo isso produz um
efeito nas relaes com o outro. O resultado mais bvio do poder est no comportamento dos
envolvidos na relao: a obedincia ou submisso de um; o exerccio da autoridade ou do
domnio do outro. O poder configura assim o fazer de pessoas e grupos (MARTIN-BAR,
1989, p. 99).
Na anlise realizada, a atividade de coordenao implica necessariamente no
controle das aes dos trabalhadores. E uma das condies para esse tipo de significao
relaciona-se categoria profissional:

[...] a nfase do coordenar apropriado como gerenciar est estritamente


relacionada categoria profissional que assume a funo de coordenao de
equipe, a Enfermagem. Pela prpria construo histrica da atividade da
profisso, sua formao profissional contempla os aspectos da administrao
e gerncia dos servios de sade (MANOEL, 2012, p. 196).

Alm disso, h duas particularidades que devem ser ressaltadas nessa dificuldade
em se coordenar a atividade do profissional mdico. A primeira refere-se ao recurso tcnico
de que dispe o mdico. Como j explicitado, a subordinao da Enfermagem Medicina est
presente desde o seu surgimento. Como ressalta Pires (1989), se tomarmos como referncia o
trabalho em sade, as aes da Enfermagem adquiriram uma relativa autonomia. No entanto,
em relao ao trabalho mdico, h que se considerar o fato de que ele detm o controle do ato
de sade. A outra particularidade diz respeito ao poder de barganha que o mdico dispe junto
s gestes, que tapam os olhos diante do comportamento mdico de burlar as regras
(CAMPOS, 1997)
No relato de M1 ele toca nessa questo:

[...] se voc no tem nenhuma especialidade, voc tem que ficar e trabalhar
oito horas na unidade, se voc tem alguma especialidade, ou voc monta um
consultrio e cuida da sua vida com o consultrio ou ento, no incio, eles
pegam o cargo, assumem o cargo e aos poucos ele monta um consultrio e
ele no cumpre as oito horas. Isso comum, muito comum, mesmo o
mdico que j est na cidade e que vagou algum e o consultrio dele no vai
muito bem porque hoje particular muito raro, para ele complementar o seu,
sua renda ele assume o cargo de mdico de famlia. Mas quando tem
consulta, ou ele designa um horrio para a consulta ou ele sai da unidade e
vai l para [o consultrio], o secretrio ou os secretrios de sade, muitas
vezes, so obrigados a fechar os olhos um pouquinho por causa que ele
precisa do elemento naquela unidade, ah t difcil de achar, ou ento o
salrio razovel, no um bom salrio, e o cidado, fala olha, eu posso
assumir, eu tenho meu consultrio, no posso trabalhar oito horas e?, t
bom vai l. Isso muito comum...
Anlise dos Dados 129

Mas, reafirma uma das coordenadoras que uma questo da gesto do municpio:

do municpio isso. Porque eu trabalhava em [XX], l em [XX] tirou o


ponto, no tinha mais o ponto digital, era uma pastinha em cima da mesa das
enfermeiras em todas as unidades, o mdico tinha que chegar e assinar na
nossa mesa o horrio, a hora que ele ia almoar, ele tinha que assinar e ir
almoar, voltava, tudo em cima da nossa mesa, todos os dias e minha mdica
cumpria oito horas de trabalho todos os dias. (Grupo Coordenadoras ESF).

O ter que assinar em cima da mesa da enfermeira remete um comportamento de


subordinao do mdico enfermeira. Para as coordenadoras essa uma questo que envolve
apenas a gesto em legitimar o seu poder de coordenar. A no legitimao do seu poder
restringe o seu fazer, pois se sentem inseguras em tomar decises no cotidiano e, sobretudo,
no se sentem reconhecidas por todo o seu trabalho.

[...] a maior dificuldade do enfermeiro hoje ser reconhecido pelo superior a


ns, secretaria municipal, [para eles] a gente no tem valor nenhum [...] o
problema nosso assim, a gente no tem o diferencial porque Enfermagem,
todo mundo que enfermeiro sabe que diferenciado do que nutricionista,
fisioterapeuta, a gente no tem esse diferencial, a gente no reconhecida
como categoria. Porque assim, eles consideram o profissional de sade,
nutrio, fisioterapia, enfermagem, todo mundo igual, enfermagem
diferencial, a gente no tem esse diferencial..[...] Que a gente j faz, como
voc disse a parte administrativa e... prtica, ento o que o enfermeiro, o
mdico, o tcnico, o auxiliar, o que o outro no faz, quem acaba fazendo o
enfermeiro.

At porque se a nutricionista falta, a unidade no fecha, se a enfermeira no


for trabalhar a unidade no funciona. Eles no conseguem enxergar isso
entendeu, o real papel do enfermeiro na unidade, a gente apaga fogo.
(Grupo Coordenadoras ESF).

As narrativas referem s responsabilidades que a categoria assume nesse papel de


coordenao. A busca por um diferencial implica em ser considerada diferente dos outros
profissionais de nvel superior, no s financeiramente, pois as enfermeiras no recebem
adicional no salrio para desempenhar a atividade de coordenao, mas por causa do seu
fazer, j que por meio desse fazer que a unidade funciona. Na segunda fala conseguimos
captar a relao de ligao entre a gesto e a unidade, sendo a coordenao a representao
do elo responsvel por fazer a unidade funcionar, cujo significado no expressa o da
unidade estar aberta, em funcionamento, mas um funcionar dentro da normatividade imposta
pela gesto.
Anlise dos Dados 130

Isso implica no direcionamento do trabalho da equipe aos interesses da gesto.


Como destacou a reviso integrativa de Lima et al. (2015, p. 01), As aes administrativas
ligadas s questes burocrticas e a resultados numricos que, via de regra, agrada a gesto do
municpio, tm sido o foco da prtica do enfermeiro, ao passo que as aes voltadas para os
usurios do servio tm ficado em segundo plano.
Nesse aspecto se insere a dificuldade das coordenadoras em coordenar os ACS.
Por ser uma categoria fortemente grupalizada, eles so resistentes frente algumas regras
impostas pela gesto e cobradas pela coordenao da ESF. Os ACS relatam a reproduo
dessa cobrana:

At porque se ela [coordenadora ESF] for mais cobrada, ela vai cobrar mais
(Grupo ACS II).

[...] s sei que as enfermeiras pegavam mais no p, no sei se porque elas


tinham medo da cobrana de l [SMS], que eles cobram mesmo delas, por
causa da gente (Grupo ACS II).

Sem esquecer de mencionar que a principal cobrana da gesto incide sobre a


produtividade da equipe, em especial, do ACS:

A enfermeira do posto [quer] nmeros, visitas, no importa o que o paciente


tem, o que ele deixa de ter, o que ele tem para comer e o que no tem, se
voc demora um pouquinho mais, por que voc ficou na casa de fulano l?
[...] Eu morro de saudade de quando eu entrei, [...] o NAS dava a sacolinha
pronta, tudo escrito como tomar e tal e o agente comunitrio levava, ia l
orientava, mostrava, colocava [...] Se voc fizer uma visita bem feita, como
era antigamente, era um valor enorme, hoje se voc no fizer quinze, dez,
no sei, tem unidade que preconiza, se voc no trouxer tantas visitas, j
quer dar ponto negativo, j quer dar outra coisa. (Grupo ACS III).

Agora o nosso trabalho por produo. [...] meio pesado o que eu vou
falar, s que a questo, se voc no vem, se voc no cumpre o que voc
tem, no vem a verba, se no vem a verba a culpa sua, entendeu, ento
isso que acontece. (Grupo ACS III).

Essa cobrana relaciona obrigatoriedade de constar no relatrio da gesto


municipal os quantitativos mensais e anuais de produo de servios de ateno bsica,
resultantes da aplicao dos recursos financeiros, assim como da alimentao regular dos
bancos de dados nacionais, cabendo suspenso dos recursos, em caso de inobservncia
(BRASIL, 2012a). Verifica-se que a normativa por produtividade j vem instituda pela
instncia central, a principal ordenadora das polticas pblicas na sade, o Ministrio da
Sade, que condiciona os relatrios (quantitativos) aos repasses de recursos.
Anlise dos Dados 131

A forte interao entre os ACS em torno de objetivos comuns referida por


algumas coordenadoras como se eles so mancomunados, da surge as dificuldades nos
espaos de reunies, pois relatam que eles so resistentes a qualquer proposta de trabalho ou
mudanas, no demonstram iniciativas de aes. Para outras no, os ACS esto corretos em
reclamar que as reunies realmente restringem ao repasse de recados, necessitando de
mudanas.
Geralmente, as reunies ocorrem com frequncia semanal, sendo nesse dia a
unidade fechada uma hora mais cedo. Participam os agentes de sade, tcnicos de
enfermagem e recepcionistas. Os mdicos e os dentistas no participam, salvo algumas
excees da participao voluntria de mdicos, quando o assunto em pauta envolve
diretamente sua atividade. A pauta das reunies segue as discusses realizadas na reunio
entre as coordenadoras da AB e da unidade, ocorrida anteriormente. Como resumiu uma
tcnica de enfermagem:

[...] o que que acontece nessa reunio, nesse tipo de reunio com a gente,
principalmente, em todos que eu participei. A enfermeira tem reunio no
outro dia l na secretaria, a ela vai passar o que ela ouviu l, ela vai passar
para a gente, olha ns vamos ter campanha da vacina, vai ser isso e isso e
isso, fulano e beltrano vai trabalha, ela vai passar s o que ela ouviu. A
gente vai conversar claro, poxa no pode ser tanto, todo mundo fala ao
mesmo tempo, mas planejamento de trabalho, nunca, o que eu entendo que
o planejamento de trabalho, nenhuma reunio que eu participei at hoje teve
planejamento de trabalho, o trabalho j planejado, j aquilo ali mesmo e
no muda nunca nada. [....] Uns no concorda, principalmente os agentes, os
agentes so piririzinhos, no concordam com muita coisa, tudo que traz
primeiro eles discordam [...] Sabe, eles so sempre do contra de incio,
depois eles ficam bonzinho de novo (Grupo Tcnicas de Enfermagem).

Mas na perspectiva dos ACS, a resistncia emerge, sobretudo, em situaes em


que h mudanas na organizao do seu trabalho.

[...] o que acontece que s vezes gera polmica, mudana no formato de


trabalho, a gera polmica, os agentes de sade vo trabalhar agora, de tal a
tal horrio, o... dos agentes de sade vai ser antecipado ou adiado, isso
uma forma que j vem a ordem, no se abre discusso para saber se vivel,
se no vivel, no sei se cabe a ns poder discutir isso, mas a gente... [...]
eu acho que deveria [discutir] (Grupo ACS III).

A ausncia de participao dos profissionais no planejamento das aes at gera


dvida, se cabe ou no a eles discutirem. A realidade que o planejamento das aes restringe
a discusso de algo j imposto, determinado pela gesto. Assim, a discusso pode ou no ter
algum efeito de mudana na ordem estabelecida. Por exemplo, na discusso levantada no
Anlise dos Dados 132

grupo ACS II, eles relataram a tentativa da gesto em fazer rodzio de agentes entre as
microreas da unidade e o estabelecimento de uma ordem (sentido horrio) para realizar as
visitas domiciliares.
claro que o quantitativo maior no nmero de ACS representa um peso
significativo na resistncia subordinao da ordem, ainda mais quando mantm entre eles
uma comunicao estreita e uma melhor organizao. Dessa forma, em relao s ordens
acima, a primeira no se concretizou mediante a resistncia dos ACS, e a segunda, foi
instituda, mas alguns agentes comentaram que em alguns momentos no acatam o
estabelecido, em especial, quando identificam uma necessidade de visita.

[...] eu tenho que fazer visita por quarteiro em sentido horrio, ento foi o
que foi dito. Ento a gente sempre tem que seguir essa regra, por causa da
dengue, por causa dos vetores, mas a de primeiro no, a gente fazia visita
por rua, a os acamados, aquela criana, que eu tinha que atrs da vacina, no
que no faa, mas mais difcil, porque tem essa exigncia porque a gente
tem que preencher ficha de acordo com esse sentido horrio, mais
complicado nesse ponto a, de visita, de trabalho assim. (Grupo ACS II).

[A ordem] Vem de cima para baixo, mas a gente faz por baixo dos panos o
que a gente acha... porque cada realidade uma realidade (Grupo ACS II).

[...] voc sabe que tem uma casa necessitando de voc, a pessoa teve um
AVC, teve um derrame, eu paro o que eu t fazendo ali e corro l para
visitar... [...] Voc no fica na regra. (Grupo ACS II).

Isso demonstra uma maior conscincia do seu trabalho em relao aos prprios
coordenadores e gestores. A questo que se coloca : em que se pautam tais regras?
Considerando que as visitas dos agentes devem ser programadas em equipe, seguindo a mdia
estabelecida de uma visita/famlia/ms, mas de ter como critrios o risco e a vulnerabilidade
da famlia, visitando com maior frequncia quem precisa mais (PNAB, 2012a).
Tal discusso permite adentrarmos na relao entre o trabalho prescrito e o
trabalho real. Nas palavras de Dejours (2004, p. 28) [...] Trabalhar preencher a lacuna entre
o prescrito e o real. [...] O caminho a ser percorrido entre o prescrito e o real deve ser, a cada
momento, inventado ou descoberto pelo sujeito que trabalha [...]. No exemplo dos ACS,
possvel identificar a contradio entre a norma prescrita para a realizao das visitas
domiciliares instituda pela gesto municipal e o prescrito para a atividade desse profissional
na PNAB, alm da tenso entre o imposto e a realidade que este trabalho se insere e as
estratgias de adaptao dos trabalhadores frente a esse descompasso. Ferreira e Barros
(2003) chamam a ateno para a incompatibilidade entre o trabalho prescrito e o trabalho real
Anlise dos Dados 133

e suas consequncias para o trabalhador, salientando que quanto maior for o grau de
incompatibilidade, ou seja, a lacuna entre o prescrito e o real, maior ser o custo humano do
trabalho, potencializando vivncias de sofrimento por parte do trabalhador. Nesse contexto, os
autores atentam para os modelos de gesto do trabalho, em especial, para os de natureza
taylorista-fordista, que tendem a construir cenrios do trabalho prescrito que se distanciam
da atividade real dos trabalhadores (FERREIRA; BARROS, 2003, p. 13).
O modelo da ESF j recebe algumas crticas por causa do seu processo de trabalho
ser extremamente prescritivo, no contribuindo para a realizao de um trabalho em equipe
(FRANCO; MERHY, 2006). Somado a isso, com o processo de descentralizao,
municipalizao da ateno bsica podemos identificar outras prescries elaboradas pela
gesto local, que contradizem as prescries das polticas federais. Assim, as regras partem da
gesto, mas cabem s coordenadoras o papel de institu-las nas unidades. Nesse movimento de
reproduo do poder acabam por impedir que as contradies emerjam e sejam superadas.
Aqui resgatamos uma questo central, a qual no abordada pelas discusses de
liderana - a relao de poder. Lane (1984/2004a) nos atenta para essa questo quando traz as
anlises de liderana democrtica de Kurt Lewin. A autora assinala que compreender a
liderana democrtica, a qual busca a participao de todos para se chegar a um grupo
autnomo, realmente, democrtico, s descreve a aparncia do fenmeno, pois no capta as
relaes de poder intrnsecas. Comenta ainda que o autor recai em um paradoxo ao apontar:

[...] da necessidade de uma liderana democrtica forte para um grupo


chegar a ser autnomo, ou seja, efetivamente democrtico. A pressuposio
de um lder forte implica um poder que ser doado a todos, impedindo a
emergncia da contradio e consequentemente a conscientizao dos
membros do grupo (LANE, 1984/2004a, p. 92).

possvel compreender como se do essas relaes quando as coordenadoras


relatam os instrumentos e as estratgias que utilizam para o fazer coordenao:

[...] atravs de reunies semanais, quando tem e as aes que j vem do


secretariado mesmo, da prpria secretaria de sade, muito dilogo que a
gente tem e s, mais conversa mesmo (Grupo Coordenadoras ESF).

... agora estratgias e instrumentos, reunies em equipe, conversas,


advertncias, chamar ateno pelas falhas e erros individualmente, eu
tambm fao isso, ... utilizar e coordenar a equipe pela sua qualidade
individual (Grupo Coordenadoras ESF).

Agora as estratgias, a reunio o melhor instrumento eu acho, geralmente,


so semanais, s que sempre que tem um probleminha a gente faz reunies
extraordinria, a escala de servio, principalmente, com agente comunitrio,
Anlise dos Dados 134

eu... t, eu tenho que conduzir um pouco eles porque eles tem dificuldade
para seguir uma rotina [...] Ento tem que ser tudo assim certinho, planejado,
porque se no o servio no sai e... a diviso das tarefas, que eu falei nas
facilidades, uma estratgia minha, sempre colocar a responsabilidade em
todos da equipe para o trabalho geral (Grupo Coordenadoras ESF).

O espao de reunio apontado pela maioria como um instrumento importante


para desempenhar a atividade de coordenar a equipe. Todavia, est determinado pelas
reunies da gesto:

[...] ento vai acabando l de cima esse planejamento dessa ao que as


reunies de quarta-feira e vai acabando aqui em baixo porque voc no vai
na quarta, na quinta o que voc vai passar para o seu agente, voc vai
discutir um caso ou outro, o que voc vai passar para ele, ento vai acabando
por a entendeu (Grupo Coordenadoras ESF).

Na perspectiva dos profissionais, os espaos de reunies tm diferentes


significaes quanto a participao no planejamento das aes e a sua finalidade:

Toda quinta-feira tem uma reunio para isso, a [coordenao] traz alguma
coisa que teve na reunio da secretaria e um espao para escutar a gente
(Grupo ACS I).

[...] ... passado algumas coisas do que para fazer, o que pedido para a
gente fazer durante a semana, o que para ser melhorado, passado isso
(Grupo ACS I).

Muitas vezes participa, l no meu postinho, muitas vezes participam s os


que vo levar comida de rabo. [...], geralmente . Ah, no tem nada para
falar, a enfermagem no precisa, a faxina no precisa, s para os agentes.
(Grupo ACS II).

Deveria ser para esclarecer, para tirar dvida... [...] No s para pedir coisas
que... absurdas, que s vezes eles pedem coisas absurdas, que no tem como
voc fazer porque nem, porque tambm eles no do material, no do.. para
voc fazer o que eles querem, mas teria que ser assim tambm, tem muitas
coisas que eu no sei orientar paciente, paciente me pergunta...[...] Eu tenho
que me informar, tenho que ir atrs para depois falar para ele (Grupo II).

A nossa reunio em equipe, ali todo mundo fala um pouquinho, ela expe,
todo mundo fala um pouquinho, o que acha, o que deve ser feito, muitas
vezes a gente resolve tudo junto, planeja tudo junto, j aconteceu vrias
vezes da gente colocar as ideias da gente e ela achar que no est bom e
coloca a dela e a gente acaba entrando num acordo (Grupo ACS III).

Mas essa questo de planeja o trabalho tambm no acontece. Tipo assim,


assim.. J est pronto. [...] J vem pronto. (Grupo ACS III)

Ah, eu acho que algumas coisas sim, porque igual assim, eu j acho que
um planejamento, no deixa de ser um planejamento, como vamos fazer
Anlise dos Dados 135

isso, vamos fazer aquilo, no assim, nenhuma reunio igual, mas passa
sim s vezes algumas coisas (Grupo Tcnicas Enfermagem).

As falas expressam em parte as dinmicas das reunies que possuem


particularidades a depender de cada grupo, bem como vai ao encontro do que algumas
coordenadoras disseram. Enquanto para alguns a reunio configura um espao de se repassar
as aes da gesto, propiciar um momento de escuta, discutir as opinies e planejar como as
aes sero executadas, para outros, torna-se um espao para repreenso, correo do
trabalho, repasse das ordens da gesto e deveria ser melhor utilizado como um espao para a
educao continuada.
Muitas vezes sem um planejamento para nortear as aes da equipe, as
coordenadoras se sentem desmotivadas, pois no podem contar com a participao dos
mdicos e dentistas para auxiliar no planejamento de alguma ao da unidade. Alm disso,
referem resistncia dos ACS e falta de tempo como obstculos. Embora as enfermeiras
considerem que as atividades da parte assistencial contribuam para as de coordenao, elas
citaram a necessidade de dividir essas atribuies, devendo ter nas unidades mais uma
enfermeira responsvel s pela coordenao.

Ento assim, ns e ns na unidade, porque s vezes se tivesse mdico,


dentista, s vezes tinha alguma ideia, conseguia planejar alguma coisa
diferenciado e a aquela questo no tem tempo e... no tem, iniciativa de
ningum, se a gente j no planejar e levar pronto, no sai nada.

Mesmo levando pronto, eu vejo, igual as agentes que a maioria nosso, eles
tm uma comunicao muito grande, que nem ns temos, ento a gente leva,
oh tem que ser feito assim, por exemplo, mas porque eu vou fazer assim,
se a outra unidade no est fazendo, ento...
(Grupo Coordenadoras ESF).

Na pesquisa de Grando e Dallagnol (2010) a prtica protocolar, centrada nas


questes tcnicas da organizao do trabalho tambm se desvelou como imperativa nos
espaos de reunies das equipes na ESF. As autoras discutem a partir da perspectiva grupal de
Pichn-Rivier a construo de uma outra significao para esse lugar, visto como um
potencial criativo para uma avaliao sistemtica do trabalho desenvolvido sob o foco dos
resultados, mas, especialmente, atentos para o processo de aprendizagem do grupo.
Assim, o espao da reunio reveste-se de duplo sentido: o lugar da normatizao,
onde a dominao se reproduz por meio do poder institucionalizado, preservando a alienao
dos seus membros na execuo das tarefas; ou configurar-se em um espao em que a
Anlise dos Dados 136

participao de seus membros possibilita analisar e refletir criticamente a atividade no/do


prprio grupo, tornando-se condio para conscientizao.
A prescrio do processo de trabalho a nvel central (MS) somada s
normatizaes do nvel local (municpio) e coordenao exercida de forma acrtica no
contribuem em nada para esse segundo movimento dentro da equipe. Franco e Merhy (2006)
salientam que diante de um processo de trabalho estritamente prescritivo caberia aos
profissionais da equipe trs tipos de aes:

[...] ignorar as prescries, e manter a lgica atual51 (as diversas planilhas


podem ser preenchidas de forma criativa); aceitar as prescries,
recapitulando os objetivos, mas mantendo o compromisso principal do
servio de sade, no com os usurios, mas sim com novos procedimentos; e
finalmente a equipe pode ignorar parcialmente as prescries e dedicar-se
criativamente a intervir na vida da comunidade em direo melhoria de
suas condies de vida (p. 118).

No entanto, podemos verificar nas anlises como o trabalho das equipes encontra-
se fortemente condicionado s prescries da gesto municipal, especialmente, o das
coordenadoras. De tal forma, que quando h a ausncia do planejamento da gesto para as
aes, essa lacuna no aproveitada de maneira criativa, como sugerem os autores acima.
Nesse sentido, os ACS so os que, em algumas circunstncias resistem, contestam e at
mesmo burlam prescries. Observa-se a ausncia da participao coletiva nos espaos de
reunio de equipe, bem como o foco no controle do processo de trabalho exercido pelas
coordenadoras, que tem seu poder em parte legitimado, exceo na relao com os
profissionais mdicos.

7.2.2 O trabalho da equipe est centrado no mdico

O trabalho em equipe corresponde um dos alicerces em que se sustenta o modelo


da Estratgia Sade da Famlia, aspecto em que pautou a principal crtica aos modelos
anteriores, nos quais a centralidade da assistncia eram as aes e saberes mdicos. Assim, as
equipes multiprofissionais representaram a nova forma para operar o trabalho em sade na
APS (FRANCO; MERHY, 2006). Desse modo, houve uma preocupao na denominao
desse modelo no se centrar na figura do mdico, com isso excluiu possibilidades de

O autor est aludindo ao modelo que infere que consultas e exames so equivalentes a solues para os
51

problemas de sade (FRANCO; MERHY, 2006, p.118).


Anlise dos Dados 137

terminologia como Programa Mdico de Famlia ou Programa de Medicina Comunitria, a


fim de reforar o conceito de sade abrangente e de fortalecer a concepo de equipe
interdisciplinar (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2008).
De acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica, a organizao do trabalho
da eqSF deve priorizar a interdisciplinaridade, sendo esta entendida enquanto o
compartilhamento entre as aes dos ncleos de competncias profissionais especficos, o
qual propicia o enriquecimento do campo de competncia comum e, consequentemente,
implica em uma ampliao na capacidade do cuidado de toda a equipe (BRASIL, 2012a).
Para fins de anlise da interao entre os trabalhadores e a articulao de suas
aes, condies sine qua non para caracterizar o trabalho em coletivo como um trabalho em
equipe, Peduzzi (2007) elenca vrias caractersticas que configuram as equipes de sade,
dentre as quais apontamos: a comunicao entre os trabalhadores, o compartilhamento de
finalidade e objetivos do trabalho, articulao de aes e disciplinas, cooperao e
colaborao, reconhecimento do trabalho dos demais integrantes da equipe, reconhecimento
da complementariedade/interdependncia, flexibilizao da diviso do trabalho, desigual
valorao social e formulao do projeto assistencial comum.
Assim, partimos das significaes acerca de como um trabalho em equipe.
Como sintetizado na fala abaixo, a condio principal que caracteriza esse tipo de trabalho o
das diferentes atividades possuir um objetivo comum:

[...] porque se uma equipe, tem que trabalhar no mesmo propsito,


caminhar o mesmo caminho (Grupo ACS III).

Representao genrica e que exige alguns esclarecimentos para avanarmos: mas


qual o propsito? E qual o caminho?
O propsito ou a finalidade do trabalho das eqSF, explcita pela PNAB, a de
garantir populao acesso a uma ateno sade de qualidade, ao mesmo tempo em que
visa ampliar a resolubilidade e o impacto na situao de sade das pessoas e coletividades,
alm de propiciar uma importante relao custo-efetividade (BRASIL, 2012a, p. 54).
Quanto ao caminho, esse consiste no potencial da reorientao do processo de
trabalho, que envolve a atuao em territrio definido, tendo a famlia e a comunidade como
ncleo, a programao e implementao de atividades pautadas nas necessidades de sade
apresentadas pela populao adscrita, o provimento de ateno integral, contnua e em
diferentes nveis (preveno, promoo, cura e reabilitao), cujo processo de sade-doena
compreendido de forma ampliada, com aes organizadas no domiclio ou em locais do
Anlise dos Dados 138

territrio, o fortalecimento do vnculo entre a equipe e a populao, a fim de privilegiar o


planejamento local e o desenvolvimento de aes educativas, intersetoriais e de controle
social (BRASIL, 2012a).
Mas como nos adverte um dos versos do poeta espanhol Antnio Machado52, o
caminho se faz ao andar. Diante disso, as diretrizes que apontam o caminho para o trabalho
das equipes encontram-se no plano das prescries polticas (universal). Dessa forma, para
desvelar o caminho trilhado por elas, ou seja, a materializao de tais prescries na prtica
(singular), cabe apreendermos as mediaes (particularidades) do seu andar, ou seja,
compreender as relaes dinmicas entre as aes de seus membros, que compem a
atividade do servio. Nas concepes sobre o trabalho em equipe, os profissionais abordam as
inter-relaes das aes, como a colaborao e a cooperao, apontadas enquanto
caractersticas imperativas para um trabalho em equipe, mas que em sua contextualizao so
significadas de maneira limitada:

um trabalho que no d para se fazer sozinha. [...] se eu no estou, outros


vo l e mexem na minha rea (Grupo ACS I).

Eu acredito que trabalho em equipe um ajudando o outro, isso trabalho


em equipe e no assim, cada um por si, cada um ajudando o outro (Grupo
ACS II).

Eu acho que o trabalho em equipe no cada um saber da sua funo, voc


saber um pouquinho o trabalho do outro, porque se voc, se o da recepo
falta, est faltando, est tumultuado, a gente entende um pouco vai l, tenta
ajudar eles... [...] Na falta da enfermeira a gente tambm ajuda, quem vai
fazer o trabalho dela, tenta resolve algum problema. Ento trabalho em
equipe no cada um ficar s no seu servio, ento tem que saber um
pouquinho do que o outro faz, se o paciente vem perguntar da rea de um
agente comunitrio, est morando, voc sabe, sabe informar como o
procedimento de pronturio. (Grupo Tcnicas de Enfermagem).

No contexto das falas, conseguimos identificar que a formao do conceito


trabalho em equipe baseia-se estritamente na experincia da prtica profissional, ainda
inserido dentro da realidade concreta.
A compreenso de que a colaborao e a cooperao devem ocorrer,
especialmente, na ausncia de algum profissional, o que implica no fazer pelo o outro e no
com o outro. Dessa forma, o conhecer um pouquinho do que o outro faz limita-se apenas

52
Da obra: Caminhante, no hay caminho. Se hace camino al andar.
Anlise dos Dados 139

na finalidade de substituir ou auxiliar o outro profissional em sua atividade, e no,


necessariamente, para articular aes, tendo em vista superar a fragmentao do cuidado.
Geralmente, a abstrao desse tipo de conceito baseia-se das formas de trabalho
do modo capitalista:

Num frigorfico, um exemplo, eu nunca trabalhei em frigorfico, no sei


como funciona, mas voc corta o boi l, corta um pedao que esse pedao
algum tem que pegar esse pedao, cortar no sei o que para esse aqui, esse
pedao vai para ela, sempre uma sequncia porque seno no chega l no
pacotinho, vai chegar errado no pacotinho. [...] Na sade no assim... [...]
Na sade, por exemplo, falo da onde eu trabalho e de todos os lugares que eu
trabalhei. Na sade, no meu ver assim, tem dois tcnicos que se entendem,
tem uma recepcionista que ela, hoje ela uma pessoa, de tarde, de manh ela
outra, de noite tambm deve ser outra, no sei que eu nunca trabalhei com
ela a noite e... mais, tudo, todo mundo faz o seu, os agentes, alguns, que nem
todos, alguns ajuda, ajuda, ajuda, chega uma hora ela a t morta de cansada
trabalhei hoje que nem uma louca, fiquei sozinha, no ficou, t mentindo,
mentirosa, teve ajuda, no foi as oito horas, mas que teve ajuda, teve. Por
exemplo, se ela fez tudo de computador, servio dela, ela tem que fazer,
[...] ns temos dificuldade sim de trabalhar em equipe, s vezes por causa de
um atrapalha uma poro. (Grupo Tcnicas de Enfermagem - Grifos nossos).

Mesmo admitindo as diferenas do trabalho na sade, o conceito abstrado para


explicar o trabalho em equipe na ESF a forma operacional do modo de produo capitalista,
caracterizada pelo parcelamento e fragmentao do trabalho, em que cada um responsvel
por fazer o seu trabalho. Nesse caso relatado os conflitos emergem em se estabelecer as
especificidades de cada trabalho, como o caso da recepo, ou deste ser considerado campo
comum, por no se exigir um conhecimento especfico. Esse tipo de representao tambm foi
referido no grupo das coordenadoras ESF, que definem o trabalho em equipe como sendo:

Cada atividade de cada funcionrio, a mquina, os operrios trabalhando


para o objetivo final, o trabalho do agente de suma importncia, embora
eles acham que faam por menos, e o tcnico, o enfermeiro, o enfermeiro
sozinho no trabalha, precisa dos demais profissionais, cada um fazendo as
suas atividades para a unidade poder funcionar bem (Grupo Coordenadoras
ESF).

Embora destaque um objetivo comum, mencione a relevncia do trabalho do ACS


e a interdependncia no trabalho da Enfermagem, a aluso de trabalho em equipe remete
organizao do sistema capitalista, bem como ao modelo biomdico, em que h a
fragmentao por especialidades, sem que haja a articulao ou integrao dos
saberes/prticas. Outro destaque a se fazer nesse relato diz respeito a parte cada um fazendo
as suas atividades para a unidade poder funcionar bem. Como j vimos na discusso do
Anlise dos Dados 140

ncleo anterior, a atividade de coordenao ESF a principal responsvel pelo fazer a


unidade funcionar, o que implica em um funcionamento que atenda as normativas da gesto.
A fala de uma ACS se articula a esse contexto, quando nos diz:

Eu gostava de ser agente anos atrs, era melhor. Era melhor [risos], a gente
fazia mesmo, a gente trabalhava em prol do paciente e no em prol da
unidade. (Grupo ACS III).

O relato reafirma a contradio entre o objetivo previsto nas polticas para o


trabalho da equipe, o de atender as necessidades dos usurios, e o objetivo definido pela
gesto. Nogueira (1994) nos auxilia a compreender as particularidades do processo de
trabalho em sade quando comparado ao do modo de produo capitalista. O autor perpassa
por essa questo ao indagar: [...] em que sentido o processo de trabalho em sade se
assemelha ao trabalho industrial e o que tem de especfico? (p. 76). Ancorado no referencial
marxista para promover essa discusso, o autor assinala que, em termos de organizao, como
no processo industrial, o trabalho em sade organiza-se em vrios atos tcnicos que tem um
fim parcial, em busca de uma transformao til. A principal diferena entre eles, portanto,
consiste em que nos servios de sade cada ato tcnico tem seu fim parcial e pode ter sua
particular transformao til [...], mas a utilidade final (como expectativa do usurio) est
separada deles pelo tempo e por um muro de subjetividade [...] (p. 77), ou seja, como objeto
de consumo, os servios de sade tm caracterstica fragmentada. Por sua vez, embora o
processo industrial tambm seja constitudo por uma multiplicidade de aes fragmentadas, o
consumo e as expectativas de utilidade unificam-se no produto final.
Para fins de complementar esse raciocnio, valemo-nos do que Mendes-Gonalves
(1992) atenta sobre o objeto do trabalho em sade - o de ser as necessidades humanas em
sade.
Considerando os dois aspectos destacados pelos autores acima sobre o processo
de trabalho em sade, o da finalidade parcial e o das necessidades como objeto, trazemos para
essa discusso a teoria da atividade de Leontiev (1959/2004). O processo de trabalho em
sade na ESF caracterizado por uma diviso social composta por vrios atos tcnicos,
designados como uma atividade coletiva e se orientam para atender as necessidades em sade
demandadas por esse servio na APS. Genericamente, podemos afirmar, ento, que o motivo
dos servios de sade atender as necessidades humanas de sade. No entanto, devemos
considerar a complexidade desse objeto e, consequentemente, da estrutura da atividade que
visa atend-la. Assim, o processo de trabalho em sade dividido por aes ou atos tcnicos
Anlise dos Dados 141

individualizados, o objeto dessas aes perde a relao direta com o motivo da atividade
coletiva, passando a ter uma relao indireta, mediatizada. A articulao das aes com o
motivo s se realiza por meio de relaes sociais (LEONTIEV, 1959/2004).

Assim, a atividade complexa dos animais superiores, submetida a relaes


naturais entre coisas, transforma-se, no homem, numa atividade submetida a
relaes sociais desde sua origem. Est a causa imediata que d origem
forma especificamente humana do reflexo da realidade, a conscincia
humana (LEONTIEV, 1959/2004, p. 84-85).

Para Duarte (2002) essa relao entre a estrutura objetiva da atividade humana e a
estrutura subjetiva da conscincia a questo central da teoria da atividade. a partir dessa
concepo que passaremos a analisar a relao entre a estrutura da atividade coletiva na ESF e
o movimento da conscincia dos profissionais acerca das atividades/aes que eles
desenvolvem em interao com a coordenao e com os outros profissionais da equipe
Convm assinalar ainda dois pontos: primeiro, o objetivo da ao individual s
pode ser compreendido quando a ao inserida em seu conjunto maior, ou seja, na atividade
coletiva. Do mesmo modo que ocorre a relao entre o objetivo da ao individual e o motivo
da atividade coletiva, deriva a relao entre o significado (o contedo) da ao individual e o
sentido (a razo) da mesma para o profissional. A decomposio de uma ao supe que o
sujeito que age tem a possibilidade de refletir psiquicamente a relao que existe entre o
motivo objetivo da relao e o seu objeto. Seno, a ao impossvel, vazia de sentido para
o sujeito (LEONTIEV, 1959/2004, p. 85).
O outro ponto a ser salientado que nas sociedades capitalistas essa relao entre
significado e sentido, visto acima, adquire uma relao de exterioridade, na qual o sentido
pode se tornar totalmente independente do significado. Isso porque nessas condies de
trabalho, o homem separado dos seus meios de produo passa a vender sua fora de trabalho,
com isso o salrio torna-se o sentido da sua atividade de trabalho. Consequentemente, Estas
relaes objetivas engendradas pelo desenvolvimento da propriedade privada determinam as
propriedades da conscincia humana nas condies da sociedade de classes (LEONTIEV,
1959/2004, p. 129).
Retomando os dados, muitas vezes, as aes dos ACS no so reconhecidas como
uma ao integrante da atividade da ESF pela populao, seja por no aparentar uma relao
direta com esse servio, uma vez que no apresenta caractersticas da assistncia mdica, ou
mesmo pelo desconhecimento da prpria atividade do servio ou mesmo:
Anlise dos Dados 142

[...] para o paciente, s vezes eles nem sabem qual a funo do agente
comunitrio [...] Sei que muitas vezes assim, somos ns que temos que ns
apresentar e mostrar para eles, mas d a impresso que o agente de sade,
s o agente de sade sabe, a menina que passa para olhar quintal (Grupo
ACS I).

[...] muitos usurios acreditam que quem faz o servio, quem trabalha na
unidade seria o enfermeiro e o mdico, que a menina da recepo so umas
vagabundas [...] Os agentes andam a toa, s fica passeando [...] (Grupo ACS
III).

O que chama a ateno quando esse desconhecimento ou falta de


reconhecimento da ao parte de outros profissionais na equipe:

[recepcionistas dizem para os ACS] ah, vocs ficam s para rua andando,
no faz nada (Grupo ACS III).

Na minha equipe, s vezes eu percebo, que s vezes as meninas da recepo


no tm noo do papel do agente entendeu, acha que o agente sai de manh,
s para ficar batendo perna na rua entendeu, ento s vezes eu percebo uma
conversinha aqui, outra ali, a a gente tenta falar no, no assim, assim,
assim, assim, mas eles tm essa sensao sabe (Grupo Coordenadoras ESF).

Tais significaes demonstram o nvel de alienao desses profissionais em


relao a atividade do servio, em que a ao do ACS considerada o elemento-chave na
organizao da assistncia (PERES et al., 2011). Vale apontar que os agentes comunitrios de
sade ao longo desses vinte e dois anos de implantao do modelo de Sade da Famlia
tornaram-se uma categoria profissional organizada na busca por seus direitos trabalhistas,
tendo, por exemplo, como resultado dessa luta o estabelecimento de um piso salarial a partir
de 2006 para a categoria (BRASIL, 2006b).
Esse fato gerou uma contradio no reconhecimento do seu trabalho por parte da
categoria de tcnicos de enfermagem:

[...] Ento quer dizer depende do momento de ser reconhecido, acha que pelo
que faz no trabalho a sim, mas na hora que entrou na questo do dinheiro,
acho que ela [tcnica de enfermagem] ficou ofendida, ela queria ganhar mais
do que o agente, ento depende (Grupo ACS I).

[...] a gente tem muito mais responsabilidade do que os agentes comunitrios


e eles ganham bem mais (Grupo Tcnicas de Enfermagem).

Nas falas acima o reconhecimento implica em valor de remunerao, da diferena


do valor da fora de trabalho do ACS e do tcnico de enfermagem, o qual, na viso dos
tcnicos de enfermagem deveria ser condicionado ao grau de responsabilidade, dentro de uma
Anlise dos Dados 143

concepo biomdica. Como ressaltou Martins (2003) a equipe envolve a realidade estrutural
e subjetiva. Assim, contradies presentes no modo de produo capitalista emergem nesse
contexto, como a competio/interdependncia, decorrentes da diviso social do trabalho.
Quanto ao reconhecimento da atividade das coordenadoras na equipe:

Eu acho que a maioria dos profissionais reconhece na minha equipe, a


maioria deles, na minha equipe.

Na [equipe] que eu estou tambm, eu vejo que a doutora reconhece [o


trabalho], ela fala assim, vocs ganham muito pouco pelo tanto que vocs
fazem...
(Grupo Coordenadoras ESF).

Entretanto, o reconhecer a ao do outro como integrante da atividade coletiva na


ESF, no implica em conhecer a sua prtica, tendo em vista buscar formas de interao e
articulao.

A boa prtica requer, ainda, que se reconheam com um trabalhador


coletivo, isto , profissionais cujas prticas formam um todo cooperativo, na
complementariedade objetiva de cada trabalho parcelar com os demais.
Necessita cada profissional, pois, conhecer as prticas efetivas dos demais
trabalhos captando as demandas de interao com o seu particular
desempenho (SCHRAIBER; MENDES-GONALVES, 1996, p. 41).

O parcelamento do processo de trabalho, com finalidades parciais das aes,


aliena o profissional em articular o objetivo da sua ao ao motivo da atividade coletiva da
equipe, pois o resultado desse trabalho coletivo est muito distante dos trabalhadores. Desse
modo, torna-se mais difcil (re) conhecer o trabalho do outro profissional e articul-lo ao seu
direcionados por um mesmo motivo.
Quando analisado o processo de trabalho sob o ngulo das suas relaes externas,
comea-se a desvelar a centralidade atribuda ao do mdico na ESF, emergindo nas falas
de vrios trabalhadores ao relatarem a desigual valorizao e reconhecimento da atividade
mdica comparada aos dos demais integrantes da equipe:

[...] a pessoa que eles tm menos contato o mdico e um dos mais, o


mais importante [...] At ele passar pelo mdico, ele passa pela recepo,
depois ele, s vezes ele passa pelo agente na casa, ele passa pela recepo,
ele passa pela Enfermagem, mas o mdico resolveu meu problema [...] a
gente briga, briga, briga com o mdico, para o mdico poder atender [...]
ento no reconhecido. (Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 144

A entonao da fala da profissional de enfermagem denuncia uma relao de


injustia pelo no reconhecimento do seu trabalho na mediao para o atendimento mdico.
Mesmo nos casos em que h o reconhecimento do trabalho da Enfermagem, o do mdico
predomina:

A minha unidade, uma unidade que mais assim crtica [...] um pessoal
cem por cento SUS [...] Ento tem reconhecimento sim, eles agradecem,
procura, eles confiam de modo geral [...] lgico que a figura do mdico ...
o que predomina, mas eles reconhecem sim. (Grupo Coordenadoras ESF).

No estudo de Santos e Ribeiro (2010) acerca da percepo do usurio da ESF


sobre a funo do enfermeiro, identificaram que os usurios atrelam ao enfermeiro a imagem
de bondoso, acessvel, e que est sempre preocupado com tudo aquilo que aflige a vida
humana e disposto a resolver o problema de todos (p. 714), representao que vincula ao
histrico papel de caridade da profisso. Mas, em relao a sua posio no processo de
trabalho, a sua funo apontada como aquela que sempre antecipa o atendimento mdico.
De certo modo, traz a representao de subordinao. Martn-Bar (1989) explica
que as relaes nos grupos funcionais devem ser compreendidas a partir de uma perspectiva
scio-histrica. Assim, exemplifica que:

Mdico e enfermeira podem formar uma equipe de trabalho funcionalmente


muito estreita; a enfermeira sem dvida a pessoa com quem o mdico
funcionalmente mais interage e se relaciona. No entanto, o produto desse
fazer em equipe permite ao mdico manter uma posio de bem-estar e
prestgio social, enquanto que relega a enfermeira a um status social
subordinado (p. 312).

No grupo das tcnicas de enfermagem, as profissionais destacaram o fato do


usurio, muitas vezes, desconsiderar a sua atividade, preferindo a da enfermeira, bem como
do reconhecimento da populao variar de acordo com a sua condio socioeconmica,
quanto maior, mais exigente e menor o reconhecimento do trabalho.

Tem paciente que fala assim, o que que voc ?, voc fala a tcnica, no
pode deixar que eu no quero, no quer nem que voc responde, j sei,
tudo bem, por mim tudo bem. [...] ah, eu no quero falar com voc
porque voc no vai resolver o meu problema, porque a gente como
tcnica, voc tem o seu limite, voc vai at algum lugar, a enfermeira ela j
tem mais acesso [...] A maioria acha que no eu t pagando por isso, eu
pago imposto, eu tenho direito, e se, ah, mas eu preciso disso, mas a
gente no tem, mas como no tem, ento eu acho assim, eles veem como
obrigao da gente [...] (Grupo Tcnicas de Enfermagem).
Anlise dos Dados 145

L [na unidade] o pessoal l do centro mesmo, a tem essa diferena


mesmo de uns e outros, so mais exigentes outros no (Grupo Tcnicas de
Enfermagem).

Nota-se que na hierarquia da diviso social do trabalho, o tcnico ocupa a posio


de subordinado da enfermagem. No entanto, Ogata e Frana (2010) chamam ateno para a
necessidade de instrumentalizar esses profissionais nas tecnologias relacionais, tendo em vista
seu potencial para as atividades de acolhimento na unidade. As autoras apontam para uma
mudana na forma de atuao desses profissionais que se voltam muito para os
procedimentos, dentro de um modelo curativo e imediatista, portanto, contraditrio lgica
do cuidado da ESF, em que se prioriza as necessidades e qualidade de vida dos usurios.
Quando a discusso do trabalho mdico posta para os profissionais, emergem
diferentes significaes quanto a essa ao ocupar ou no uma posio central no processo de
trabalho:

O mdico finaliza o processo. (Grupo ACS I).

No s o mdico, uma equipe. Passou por uma equipe at chegar no


mdico. Ns orientamos muito antes dele estar l no mdico. [...] A gente faz
o intermdio ali... (Grupo ACS I)

[A equipe] Vai est organizando tudo isso para finalizar, para estar vindo
outro mdico ou encaminhar para outro mdico, na ausncia do mdico l da
unidade (Grupo ACS I).

Mas todo paciente que procura vai atrs do mdico. [...] independente da
parte de onde passa ou por onde passa, a procura ali ... [o mdico] [...] Mas
independente se tem isso ou no, tendo mdico acabou, entendeu. (Grupo
ACS I).

O trabalho da equipe caracteriza-se como uma condio ou uma sucesso de


aes que o usurio deve passar at se chegar no atendimento mdico, finalidade da atividade
coletiva. possvel verificar que a razo da demanda pelo atendimento em sade est
diretamente ligada ao mdico. Tanto que esse atendimento no pode faltar, na ausncia desse
profissional organizado para outro mdico vir at a unidade ou o usurio ser atendido em
outra unidade, ou seja, Sem mdico, sem mdico a gente no vai ficar (Grupo ACS III).
O intermdio da equipe condiciona a organizao do processo de trabalho ao
processo de racionalizao do trabalho mdico, um dos aspectos que tambm est na origem
da constituio do trabalho em equipe, juntamente com a ampliao do processo sade-
doena. A racionalizao da assistncia-mdica nada mais que a realizao por outros
profissionais da sade das tarefas mais simples e burocrticas, a fim de ampliar o acesso ao
Anlise dos Dados 146

atendimento mdico e garantir uma relao de custo-benefcio (GONALVES et al., 2009;


PEDUZZI, 2006).
Assim, para o usurio a atividade do servio restringe na atividade mdica (Pode
fechar isso da [unidade], nem mdico tem Grupo ACS III), visto que atribudo
unicamente ao mdico o poder de resoluo dos problemas, mesmo discordando, os
profissionais mencionam essa significao pelos usurios:

[...] em relao ao usurio centrado no mdico, porque muitas vezes a


enfermeira pode at resolver a situao e eles [usurios] no aceitam, eles
querem o mdico, s vezes at a gente pode estar resolvendo, eles no
aceitam, o mdico (Grupo ACS III).

Do ponto de vista do usurio, o mdico o centro da equipe, mas o


contrrio, o mdico faz parte de uma equipe (Grupo ACS III).

[...] pela filosofia da ESF [o trabalho] teria que ser centrado na equipe, mas
mito, no acontece, centrado no mdico, entendeu. Eu acho que devido at
a falta de planejamento de tudo, a populao tem essa, tem isso, embutido
neles, de quem vai resolver o problema, como falado no incio o mdico,
no a equipe em si (Grupo Coordenadoras ESF).

Quanto construo dessa significao social no se pode esquecer o controle do


mdico no ato em sade (PIRES, 1989).

A direcionalidade tcnica tem atualmente uma natureza coletiva, porque um


conjunto de categorias e de indivduos procura agir coerentemente,
compartilhando os conhecimentos cientficos contemporneos. Contudo,
sabe-se que apenas determinada categoria controla o processo de trabalho
em sade a partir de sua autoridade tcnica e social: a dos mdicos. Mesmo
quando no so proprietrios dos meios de produo - donos de clnicas ou
de hospitais -, os mdicos tm a faculdade de comandar o ato tcnico em
sade, no que se diferenciam dos demais trabalhadores (NOGUEIRA, 1997,
p. 73).

Embora os processos de diviso vertical e horizontal na sade fossem


direcionados para descentralizar o trabalho em sade do mdico, devendo operar dentro de
uma relao de interdependncia/complementaridade com os demais profissionais da rea,
essa representao permanece muito presente, socialmente falando. Mas, devemos considerar
a persistente hegemonia do modelo biomdico na rea da sade, assim como a hiptese de o
processo de trabalho das equipes estar focado na doena. Campos (1997) coloca a necessidade
de reconhecimento tanto dos usurios como do trabalhador e da sociedade em relao ao
resultado do trabalho em sade. Somente assim poderamos comear a pensar em realizao
profissional.
Anlise dos Dados 147

Avanando para a anlise do trabalho da equipe em suas relaes internas,


especificamente, a relao de interdependncia/complementaridade, identificamos uma
estreita relao/interao entre as atividades do tcnico de enfermagem e a enfermagem ([...]
o tcnico tem a necessidade do enfermeiro Grupo Tcnico de Enfermagem) e do ACS com
a enfermagem, responsvel pela mediao com o mdico.
O profissional que mais encontra dificuldades com esse tipo de organizao de
trabalho o ACS, por estar em constante contato com a populao e ao realizar sua atividade,
a de reconhecer as necessidades e/ou orientar os usurios, muitas vezes veem suas aes no
serem complementadas pelos demais profissionais.

Acontece muito ... quando chega na mdica, vai l assim e tal, porque tem a
agenda da semana, tem o dia e os horrios, mas aconteceu uma emergncia,
no amanheceu bem, vai l, conversa com as meninas, fala com a
enfermeira, a a enfermeira vai e passa para a mdica, a a mdica, tem dia
que nem acha, que tem ir l v, fala no, eu no vou atende, e a? [...]
Voc vai l, voc orienta, voc fala assim voc vai ser atendido, vai passar
por uma triagem, tal. [...] Mas na prtica, at a prpria enfermeira, chega
em um dia que nem acaba atendendo bem, sabe assim, uma orientao. [...]
A na maioria das vezes que o paciente precisa ser encaminhado para uma
especialidade, mas fica aquele trabalho que no vai...[...] s vezes fica trs
semanas, o pronturio separado l na sala dela [mdica]. (Grupo ACS I).

Joga um balde de gua fria naquilo que voc fez. [...] na teoria voc l assim,
o que a gente teria que fazer, tudo to lindo ali as palavras, vamos ser, ns
vamos encaminhar, ns vamos orientar, mas chega l... [...] Mas eu fui l e
vi o caso, agora com ele [enfermeiro] e com a doutora foi intermediado uma
coisa que no viu, eu vi que realmente necessita e no foi feito, mas eu fiquei
to chateada (Grupo ACS I).

A descontinuidade da ao do ACS implica no esvaziamento do seu sentido para


o profissional. Isso porque, como salientou Leontiev (1959/2004), a ao individual s tem
sentido inserida no conjunto da atividade coletiva.

[...] Concentrar-se em atos esvaziados de sentido, ou cujo sentido depende de


uma continuao que o trabalhador no somente no controla como at
desconhece tudo isso termina produzindo um padro de relacionamento com
o saber e com a prtica profissional altamente burocratizado. No h
vocao que resista repetio mecnica de atos parcelares. Trabalhar em
servios de sade assim estruturados costuma transformar-se em suplcio
insuportvel (CAMPOS, 1997, p. 235).

Diferente do caso em que o agente v o resultado da sua ao complementada pela


a dos demais integrantes da equipe:
Anlise dos Dados 148

[Usuria] ela estava com uma alergia, uma alergia, que pegou o rosto dela
inchou [...] e voc via que aquilo ali era o emocional dela, no era tanto
alergia, era o emocional dela, ela sempre foi maltratada a vida inteira,
cinquenta anos maltratada pelo marido, os filhos moram tudo ali e nunca
ningum fez nada. A eu cheguei e conversei com a enfermeira, [...] eu achei
at legal o que ela fez sabe, no eu vou l, e ela pegou e foi na casa, ela
olhou at o telhado, ela falou, a alergia dela pode ser da caixa dgua,
alergia dela pode ser da madeira do telhado que est muito velha, pode ser
do emocional tambm, [...] a at que, funcionou o trabalho em equipe
porque ela foi, a a doutora j no mesmo dia, j pegou e falou assim, liga
para ela vir, eu falei no tem com ela vir, eu peguei e sai, fui l e busquei
ela com o meu carro tambm, busquei ela, a doutora medicou ela e no
melhorava, estava muito avanado, que rachou assim a pele de tanto
inchado, a rapidinho j conseguiram uma vaga para ela para o dermato, hoje
ela est super bem (Grupo ACS III).

Mas, o fato do foco da atividade mdica encontrar-se na consulta individual


(queixa-conduta), bem como o seu pouco contato com a equipe, pois no participa ativamente
dos espaos de reunies, denota muito mais uma relao de dependncia da equipe em relao
ao mdico do que de interdependncia, sendo pouqussimos os momentos em que o mdico
procura o ACS, por exemplo, para obter informao do contexto social de um usurio para
complementar o seu atendimento.
Assim, os fluxos de comunicao dentro da equipe esto estabelecidos em trs
direes: o dos tcnicos em relao enfermagem, o dos agentes em relao enfermagem e
o da enfermagem em relao ao mdico. Cabe ressaltar que o isolamento da comunicao
entre os trabalhadores e a coordenao no configura um trabalho em equipe. E em relao
aos demais profissionais da equipe de sade bucal e os agentes de controle de endemias
(ACE), nem foram citados nas discusses dos grupos, apenas mencionados como
componentes da equipe nos questionrios.
Essa configurao das relaes entre a equipe revela uma ausncia de
grupalizao, exceto nas relaes entre os ACS, os quais em vrios momentos das discusses
tomam como referncia de trabalho em equipe o trabalho entre eles, e no em relao a todos
os integrantes da equipe.

Ns agentes assim, a gente defende uma a outra, agora... os outros cargos,


at dentro da nossa unidade, j no posso falar a mesma coisa [...] [como
deveria ser o trabalho em equipe] eu respeitando o espao dela e ela o meu, e
quando a gente tiver alguma dvida a gente tentar entende, o que acontece
s vezes, l na nossa unidade, no acontece tanto isso, mas ns, os agentes,
sempre procuramos ser unido. (Grupo ACS I).

Eu vou falar da equipe da gente [ACS] l, todo mundo, l se di um pelo


outro (Grupo ACS II).
Anlise dos Dados 149

A gente troca informao [...] graas a Deus a gente tem um bom


relacionamento, independente da rea (Grupo ACS III).

A dinmica entre grupalizao e individuao favorece o crescimento da equipe


em direo ao conhecimento das suas motivaes e capacidades para o trabalho. Por outro
lado, a ausncia de grupalizao impossibilita a formao dos vnculos e o compartilhamento
de objetivos comuns (AFONSO, 2013).
Contraditoriamente, o mdico o membro com menor vinculao com a equipe e
sua atividade desvela-se como a central no processo de trabalho da equipe, embora alguns
negam essa centralidade/dependncia da atividade mdica no trabalho na Sade da Famlia, o
discurso evidencia-se de maneira diferente:

Ah, eu acho que um depende do outro, s vezes que nem l, se tiver s ns e


a enfermeira e a pessoa precisar de uma receita, a a gente no consegue
resolver aquilo ali, a no ser que telefonar para um, que nem ela telefona,
telefona para outro mdico, mas vai depender, s vezes no daquele mdico,
mas vai depender de um outro. Que nem j teve vez dela precisar e ela liga
para outra unidade, pede para o mdico fazer uma receita para ela e ela vai l
e busca, ento... (Grupo ACS II).

A negao pode derivar de o fato da ao no coincidir com o motivo da atividade


coletiva na ESF, o buscar a receita no coincide com a consulta mdica, atividade
predominante dos mdicos na equipe.
A falta de interao dos mdicos com a equipe, seja pelo fato de no cumprir a
carga horria estabelecida na unidade, salvo uma exceo53 e/ou pela prpria organizao dos
processos de trabalho, ao mesmo tempo em que identificada seu prejuzo para o trabalho em
equipe, justificada a impossibilidade do profissional permanecer mais tempo na unidade:

[...] o que falta mais a interao do mdico, o mdico fala oh, a nossa
unidade est acontecendo muito caso dengue, nesse setor, ele vim falar,
querer saber mesmo ou s conversar mesmo, por ser uma equipe e o mdico
ser um dos chefes da equipe, deveria estar mais presente nesse ponto, mas
nesse, o mdico, o nosso mdico na unidade trabalha como... o que no pode
ficar as quarenta horas porque eu acho que um acordo entre eles j, da
secretaria com os mdicos por causa que o salrio assim no vivel para
eles, eles no ganham para ficar s ali, tipo assim o mdico formado no vai
querer, eu no sei quanto que o salrio, mas ele no vai querer ganhar
acredito que seus dez mil s para trabalhar no postinho de sade, ele vai
querer ganhar dez mil aqui, trabalhar numa empresa que tem plano de sade,

53
M1 que quando estava trabalhando cumpria as oito horas na unidade (Existia o Dr. M1 ficava, perodo
integral, das sete as cinco Grupo ACS I).
Anlise dos Dados 150

ele quer trabalhar fazendo planto, ento tipo assim, eles fazem vrios
servios para repor o investimento que eles fizeram. Ento por isso fica, eu
acho que tipo assim, do servio em si. (Grupo ACS III).

que o horrio dela [mdica] corrido tambm... [...] difcil o horrio


dela de manh, ela tem UPA. (Grupo ACS I).

Eu tiro por experincia minha l na unidade, porque eu sempre trabalhei com


mdicos recm-formados, jovem, e toda vez era a mesma coisa, vai na
unidade, a sai daqui atende no municpio vizinho ou vai dar planto no sei
aonde, sabe, era agenda lotada. (Grupo Coordenadoras ESF).

A naturalizao dessa forma de trabalho resulta da prpria condio alienada dos


profissionais, impedindo-os de conceber outros modos de organizao do trabalho, bem como
reiterando as relaes assimtricas dentro da equipe. Para muitos a experincia profissional
atual foi a primeira no trabalho na ESF. E considerando que estamos analisando essa
modalidade de trabalho sob a perspectiva dos membros da eqSF, cujas aes esto inseridas
nas condies do trabalho coletivo, no podemos perder de vista a relao entre a estrutura da
atividade e da conscincia dos profissionais. Portanto, a alienao estruturada socialmente
permeia todo o processo de tomada de conscincia.
A no fixao do mdico na ESF demanda uma ateno especial, pois segue
sendo um dos principais entraves na implementao desses servios. Nas primeiras diretrizes
delineadas para o modelo da Sade da Famlia, a carga horria estabelecida era igual para
todos os profissionais, sendo de 40h semanais. No entanto, um pouco antes da ltima reviso
para a organizao do trabalho na ESF (Portaria n 2488, de outubro de 2011), em agosto, foi
publicada a Portaria n 2027 (25 de agosto de 2011), a qual apresenta uma flexibilizao para
a carga horria do mdico, admitindo uma reduo de 20 e 30 horas semanais, em condies
especificadas, devendo ser admitido mais de um profissional para esses casos, de forma que o
servio no tenha prejuzos. E para os casos em que permanea apenas um profissional
mdico com carga horria reduzida, previsto uma reduo no incentivo financeiro, bem
como indicado uma cobertura populacional menor (BRASIL, 2011b; 2011c).
A flexibilizao na carga horria mdica procura legalizar uma situao que se
encontrava em muitas localidades irregular, visto que muitos mdicos no cumpriam a carga
horria estabelecida (40h), arriscando muitas vezes o prprio credenciamento das eqSF junto
ao Ministrio da Sade. Jnia (2016) destaca o aspecto de que a portaria no teve impactos na
realidade dos servios, pois apenas reconheceu uma condio j existente.
Como destaca Ney e Rodrigues (2012), com a nova Lei de Responsabilidade
Fiscal instituda desde 2000, as gestes municipais encontraram mais dificuldades para a
Anlise dos Dados 151

contratao do profissional mdico, por representar o maior custo dentre os recursos humanos
na rea da sade. Assim, em muitos municpios, a sada adotada pela terceirizao na
contratao do profissional, o que, na maioria dos casos, fere os direitos trabalhistas e d
abertura para uma contratualizao distinta da dos demais profissionais. Esse o caso do
municpio da pesquisa, onde o nico profissional das eqSF que no tem vnculo empregatcio
direto, ou seja, por meio de concurso pblico o mdico54. Como ilustra a fala abaixo:

[...] porque a doutora vai entrar de licena. Licena maternidade.


[Pesquisadora: Ah t, ela vai ficar seis meses afastada]. No, ela vai ficar um
ou dois meses s. [...] porque ela contratada. A empresa no libera.
(Grupo ACS I)

Muitas vezes essas condies no atraem os profissionais a permanecerem na ESF


diante de outra oportunidade de trabalho. Somada a essa falta de perspectiva para o futuro, no
estudo de Ney e Rodrigues (2012), os profissionais citam ainda a insatisfao quanto as
condies fsicas e materiais necessrias para a execuo do trabalho, dificuldades para o
encaminhamento na rede de servios, alm da interferncia poltica na gesto dos servios.
Para os autores acima, o problema na fixao dos mdicos na ESF est na
fragilidade do Estado em planejar e regular as diferentes especialidades mdicas. Apesar de
no discurso oficial apontar a ESF como estratgia fundamental no s para a consolidao da
ateno bsica, mas para o SUS, na prtica, desde a implantao desse modelo realizou-se
pouco investimento governamental, diferente de que ocorreu em outros pases, para a
formao e regulao da atividade profissional.
Anderson, Gusso e Castro Filho (2005) reiteram essa posio ao trazer dados de
pases (como Portugal, Canad, Inglaterra, Cuba e Holanda), que priorizaram a ateno
primria em suas polticas de sade:

Na Inglaterra, 51% de todos os mdicos do pas so especialistas da


integralidade (General Practitioners); no Canad, representam 55%; em
Cuba, cerca de 65% e na Holanda eles j somam 33%. No Brasil, apesar de
existir desde 1976 e ter sido uma das primeiras especialidades oficializadas
pela Comisso Nacional de Residncia Mdica CNRM (em 1981) e pelo
Conselho Federal de Medicina (em 1986) com o nome de Medicina Geral
Comunitria (mudando para o atual em 2001), ela ficou muito tempo em
posio marginal, s ganhando maior visibilidade aps a expanso do
Programa Sade da Famlia (p. 03).

54
Exceo mdico M1 e outros profissionais da rede bsica-especializada que possuem vnculo com o Estado.
Anlise dos Dados 152

No processo de formao do profissional mdico no Brasil vem ocorrendo


mudanas significativas para que esse quadro mude, pois desde 2001, com a publicao das
Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN), h um movimento de priorizao da formao para
atender a realidade brasileira, bem como o SUS. Na ltima edio, em 2014, a formao
voltada para a Ateno Bsica torna-se mais explcita, constituindo em um eixo da formao.
Alm disso, em 2013, o lanamento do Programa Mais Mdicos, poltica do governo federal,
buscou direcionar a formao de recursos humanos na rea mdica para o SUS, dando maior
relevncia para a ateno bsica, mas no foi muito bem acolhido. Todavia, o relato de
algumas experincias exitosas, como o caso do municpio de Curitiba-PR, que propiciou a
fixao de mdicos em reas vulnerveis, garantindo o acesso da populao aos servios
bsicos, est modificando alguns olhares questionadores (OPAS, 2015).
Trazendo para dialogar com os nossos dados a experincia da Ateno Primria
em Portugal, conseguimos identificar diferenas significativas em relao ao trabalho das
equipes. A comear pela composio das equipes nas Unidades de Sade Familiar (USF). A
equipe composta por um mdico, uma enfermeira e um profissional administrativo,
responsvel por uma cobertura que varia de 1250 a 2060 usurios por equipe. A maioria dos
profissionais (71,4%) reside na rea de atuao. obrigatria ter formao na rea, portanto,
todos os profissionais residncia familiar e possui de 20 a 36 anos de formao. A formao
da equipe por afinidade, ou seja, um processo participativo ascendente que ocorre a partir
dos profissionais e por essa razo, os profissionais possuem uma maior integrao (SOUZA et
al., 2013).
Porm, as atividades das equipes restringem ao aspecto assistencial, sobretudo,
em atividades prticas clnicas-curativas, sendo que os profissionais encontram muitas
dificuldades para a realizao das visitas domiciliares, priorizadas somente aos usurios com
limitaes de locomoo. H outros servios que agregam os cuidados primrios, como o
responsvel pelas atividades de educao fsica, diferente do Brasil, em que as equipes so
responsveis pela totalidade das aes (SOUZA et al., 2013).
Com relao ao trabalho mdico, verificamos a diferena entre os perfis
profissionais desses profissionais. Enquanto no Brasil, a Ateno Bsica, sobretudo a ESF,
conta com profissionais recm-formados e sem formao na rea, em Portugal, observamos o
oposto, profissionais experientes e a formao na rea como condio obrigatria.
Pela discusso apresentada conseguimos apreender que a principal significao
para o trabalho em equipe se d em torno da relao de ajuda (colaborao/cooperao).
Nenhuma referncia a troca de saberes e prticas na construo de um projeto assistencial
Anlise dos Dados 153

coletivo. A atividade mdica encontra-se no centro desse processo de trabalho, na qual todas
as demais aes direcionam para essa atividade, criando uma relao de dependncia e tendo
a enfermagem como mediadora das relaes.
Alm do mais, assim como no trabalho de Navarro, Guimares e Garanhani
(2013, p. 68), que destacaram a importncia do reconhecimento de que todos os participantes
da equipe necessitam e que deveria estar mais presente, essa necessidade emerge tambm na
nossa realidade, como uma forma de retorno em que o profissional busca um sentido/um valor
para sua ao. Todavia, o ser ou no ser reconhecido pela populao, pela gesto, pela
coordenao ou por outro profissional no contribui para o movimento de pensar
propriamente a ao, no sentido que Lane (1984/2004b), nos coloca:

[...] o pensar ao/no ao agir/no agir e repensar o feito/no feito traz


em si contradies que podem ser resolvidas atravs de uma explicao, de
uma justificativa que encerra o processo com uma elaborao ideolgica.
Porm se a contradio enfrentada, analisada criticamente e
questionada no confronto com a realidade, o processo tem continuidade,
onde cada ao renovada e repensada, ampliando o mbito de anlise da
prpria ao, e tem como consequncia a conscientizao do indivduo (p.
43-44 grifos da autora).

As relaes internas e externas da equipe, isto , as estabelecidas entre os


membros da equipe e destes com a comunidade ou outros servios caracterizam nas condies
objetivas para o pensar a ao/o agir/o fazer profissional. Assim, verificaremos na anlise do
prximo ncleo as implicaes que a rotatividade dos profissionais traz para tais relaes.

7.2.3 Os tipos de vnculos de trabalho e seus impactos na rotatividade dos trabalhadores

A gesto do trabalhador no mbito do SUS uma questo que no pode ser


afastada das discusses acerca da consolidao das polticas pblicas, visto que por meio do
seu trabalho que tais polticas se materializam nas prticas de cuidado. Com a inteno de
aproximar a gesto das necessidades de sade da populao, bem como fomentar a
participao da comunidade no exerccio do controle social nas polticas de sade, a
descentralizao da gesto em sade direcionou aos municpios a gesto da ateno bsica.
Todavia, inerente a esse processo de municipalizao coloca-se a gesto dos
trabalhadores em sade. Convm lembrar que na lei do SUS (8080/90) indica-se que a poltica
de recursos humanos deve ser articulada entre as diferentes esferas de governo, bem como que
haja a valorizao da dedicao exclusiva aos servios pblicos de sade (BRASIL, 1990a).
Anlise dos Dados 154

No entanto, a descentralizao poltico-administrativa municipalizou a poltica de trabalho


para os profissionais da sade, movimento que desencadeou diferentes formas de contratao
e, consequentemente, de gesto da fora de trabalho. No caso da Ateno Bsica, a
contratao indireta ou terceirizao ocorre por meio das Organizaes Sociais (OS),
institudas atravs da Medida Provisria n 1.591, de 09 de outubro de 1997 (BRASIL, 1997)
e regulamentada pela lei n 9.637, de 15 de maio de 1998 (BRASIL, 1998), as quais atribuem
os requisitos para o exerccio das OS, inseridas em vrios ramos de atividades, incluindo a
sade. Barbosa et al. (2008) descrevem as diversas formas de contratao:

a) CLT: As regras disciplinadoras de relao de trabalho regidas pela


Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT).
b) Estatutrio: Regime jurdico disciplinado por meio do Estatuto que
enumera direitos e deveres dos servidores pblicos federais, estaduais e
municipais.
c) Autnomo: Todo profissional que exerce sua atividade sem vnculo
empregatcio, por conta prpria e com assuno de seus prprios riscos.
d) Contrato Administrativo: Agrupamento excepcional dentro da categoria
dos servidores pblicos. Contratao admitida por tempo determinado para
atender necessidade temporria de excepcional interesse pblico.
e) Terceirizado: Contratado por meio de empresa intermediria, mediante
acordo de prestao de servios. A relao de emprego, neste caso,
estabelecida com a empresa prestadora de servios e no diretamente com o
contratante destes (p. 11).

Cabe destacar que o contexto pesquisado congrega duas formas de contrato para
os profissionais da ESF: por via direta, com vnculo estatutrio estabelecido atravs de
concurso pblico municipal e por via indireta, por meio de Organizao Social de
Sade/Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSS/OSCIP). Em muitos
municpios, h a contratao do terceiro setor para a prestao de todos os servios na
Ateno Bsica. Alternativa encontrada, especialmente, pelos municpios de grande porte
diante do paradoxo entre a limitao na contratao de recursos humanos imposta pela Lei de
Responsabilidade Fiscal e a necessidade de incorporao de profissionais para a ampliao na
cobertura da ESF com consequente ampliao do acesso da populao ao SUS (SILVA;
BARBOSA; HORTALE, 2016). Opo muito debatida, mas que, infelizmente, no avanou
no sentido de uma reverso desse movimento de terceirizao na rea da ateno bsica de
sade.
A rotatividade dos profissionais representa um problema para a implementao do
modelo da ESF, haja vista que atinge diretamente princpios fundamentais, como o vnculo
com a comunidade e a longitudinalidade do cuidado. No contexto da pesquisa, observou-se
Anlise dos Dados 155

que os diferentes tipos de vnculos empregatcios entre os profissionais implicam em distintas


motivaes para a rotatividade. Por exemplo, no caso do mdico, em que a contratao ocorre
indiretamente, a rotatividade advm da sada do profissional do servio. Diferente das outras
categorias profissionais, em que a rotatividade relatada aconteceu, em sua maioria, entre as
unidades do prprio municpio, ou seja, na troca de profissionais entre as unidades.
No primeiro caso, acreditamos ser o mdico o profissional que melhor expressa a
relao pblico-privada, considerando seus mltiplos vnculos de trabalho, sobretudo, aps a
crise da medicina liberal. Segundo o relatrio demogrfico do exerccio profissional da
Medicina em 201555, 53,8% dos mdicos brasileiros possuem mais de um vnculo de trabalho
(5,4% tm seis ou mais vnculos; 29,5% tm dois vnculos; 24,3% acumulam trs vnculos);
em relao insero no sistema de sade, 51,5% atuam no mbito pblico e privado; apenas
21,6% trabalham exclusivamente no setor pblico e 23,5% na ateno primria em sade
(SCHEFFER, 2015).
Ofertar uma melhor remunerao tem sido a estratgia mais utilizada para a
fixao do mdico na ateno bsica. No entanto, Campos e Malik (2008) verificaram em seu
estudo que uma melhor remunerao atrai os profissionais, mas no garante sua fixao, pois
o salrio no compensa a precarizao do vnculo trabalhista. Assim, o tipo de vnculo de
trabalho aparece como um dos fatores que determinam a rotatividade do mdico na ESF
(ROCHA; TRAD, 2005; CAMPOS; MALIK, 2008; GONALVES et al., 2009; MEDEIROS
et al., 2010).
Como aponta o relatrio demogrfico sobre a profisso, os fatores elencados pelos
mdicos que os levariam a se fixar em um local de trabalho so: 1) salrio/remunerao
(98,3%); 2) condio de trabalho (98,2%); 3) qualidade de vida (97,9%); 4) ambiente
seguro/sem violncia (97,2%); 5) possibilidade de aperfeioamento e especializao (96,9%);
6) plano de carreira (96,7%); 7) reconhecimento profissional (96,5%). interessante observar
que diante da hiptese apresentada pela pesquisa aos profissionais - se os salrios e as
condies de trabalho do setor pblico e privado fossem iguais a escolha da maioria
(58,2%) dos mdicos seria trabalhar no setor pblico (SCHEFFER, 2015).

55
O presente relatrio descritivo do estudo Demografia Mdica no Brasil 2015, elaborado a partir de bases
secundrias e inqurito nacional, atualiza dados sociodemogrficos dos mdicos e traa perfil desses
profissionais e de seu mercado de trabalho no pas.
Anlise dos Dados 156

No caso da ESF, a admisso de mdicos generalistas56 e a proposta salarial torna o


modelo atraente, em especial, para os profissionais recm-formados, mas sua fixao envolve
outros aspectos, como analisou M1:

Por exemplo, [cidade da pesquisa] oferece um salrio de dez mil reais e o


mdico recm-formado, sem residncia ele vem fazer clnica mdica, [...] O
que que acontece? Para quem recm-sado da Faculdade um salrio
razovel, ele vem para c, [...]. Aparecendo uma oportunidade para ele fazer
uma residncia ou um estgio em algum outro lugar, ele vai embora ou ele
vem para c e no se adapta ao tipo de trabalho ou a cidade ou alguma coisa
desse tipo, ns tivemos mdicos que ficaram trs meses aqui. Ento, antes de
mais nada, o mdico precisa ter plena conscincia da filosofia e daquilo que
se quer dele no trabalho, principalmente, o bom relacionamento com a
comunidade, aonde ele est locado. Ento, a partir da se ele realmente tiver
o perfil, as coisas vo bem e ele at se fixa na cidade, mas como eu estava
falando so muito jovens, hoje a maioria se forma a com... vinte e dois,
vinte e trs anos, vinte e quatro anos, eles esto na expectativa de arrumar
algum lugar, alguma cidade, inclusive tem esse detalhe, por exemplo,
[cidade da pesquisa] tem um, uma qualidade de vida muito boa, ento se
voc casado, tem mulher e filhos, voc vai ter uma vida bastante razovel
na cidade, a cidade oferece muita coisa, ento isso um fator importante
para voc se fixar [...]. M1

Como ressaltado no relato acima, alm da oportunidade de uma boa remunerao


inicial e buscar uma qualidade de vida, preciso ter plena conscincia da filosofia do
servio, ou seja, ter plena compreenso da proposta do trabalho. Esse aspecto tambm foi
abordado por M2, que destacou a viso limitada dos recm-formados e especialistas,
repercutindo diretamente na resolubilidade dos servios. Por outro lado, ressaltou uma outra
realidade do aspecto da fixao do mdico, a estabilidade que esse servio oferece ao
profissional diante das poucas possibilidades de insero:

E hoje voc tem o PSF com grande nmero de mdicos que acabaram de
formar e eles, podem ser bem intencionados, mas no tem noo ainda ou de
outra parte, alguns mdicos ... que se especializaram, ento enxergam um
pedacinho da Medicina, e a esto cansados, esto desanimados, ou querem
uma segurana profissional que as Santas Casas no do, ento eles pegam o
PSF que tem uma renda fixa para eles, ele mantm o consultrio ou as
atividades em outros horrios e leva l o PSF com a viso do especialista
tambm, que bastante limitada, ento ele encaminha tudo [...] M2.

A flexibilizao nas condies de contratao do mdico visa a sua


permanncia diante da dificuldade dessa fora de trabalho em cidades do interior. A Ementa
Constitucional (PEC) 454/09 prope o estabelecimento de diretrizes para a organizao de

56
Profissional formado em Medicina, sem residncia.
Anlise dos Dados 157

uma carreira nica de mdicos, mantida pela Unio, mas com exerccio nos servios pblicos
federal, estaduais e municipais. Essa PEC est, desde outubro de 2015, pronta para ser
apreciada pelo plenrio da Cmara. O Conselho Federal de Medicina (CFM) busca
sensibilizar o Congresso Nacional sobre a importncia da aprovao da carreira de Estado
para o mdico do Sistema nico de Sade (SUS) (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
2016). Para M1, a soluo para esse impasse encontra-se em estabelecer um vnculo federal e
no municipal para os mdicos:

[...] voc tem que dar segurana ao mdico e garantir a ele, que ele vai ser
sempre um mdico do Estado, do Estado eu quero dizer do Estado, Unio,
Federal, ele presta concurso, ele passa, timo, est garantido como qualquer
outro funcionrio pblico que faz concurso e tem estabilidade, isso no
acontece, isso custa muito dinheiro, o governo ento no se responsabiliza.

Alm dos elevados custos, salientado por M1, tal proposio caminha na
contramo do processo de municipalizao e descentralizao no SUS, pois centralizaria a
gesto de um trabalhador. A alternativa que se coloca fecunda nesse debate de fixao de
profissional na ESF, a implementao dos Planos de Cargos, Carreira e Salrios (PCCS)
(JNIA, 2016), dos quais todos os profissionais se beneficiariam, no s os mdicos.
De acordo com a Lei 8142/1990, a elaborao de PCCS deve ser realizada pelos
municpios e aprovada pelo MS. Todavia, a presena desses planos ainda muito incipiente.
Segundo dados de 2008 do Observatrio de Recursos Humanos apenas 20% das capitais
possuem PCCS e ainda nem todos esto devidamente aprovados e implantados
(PIERANTONIO et al., 2012). Como ressaltam Mendona et al. (2010) faz-se necessrio
existir vontade poltica dos gestores, alm da compreenso do papel que exercem na gesto do
trabalho. Os autores esclarecem ainda:

Por gesto do trabalho no setor pblico de sade, entende-se o esforo do


Estado, nos diferentes nveis de governo, de regulao das relaes sociais
de trabalho, capacitao e formao profissional dos agentes sociais e
criao de condies adequadas de trabalho. O conjunto desses fatores deve
dar suporte a um processo de trabalho diferenciado, que determina mudana
no modelo assistencial no sentido de ofertar uma ateno primria sade
(APS) resolutiva e de qualidade e de uma ao voltada para o campo social
(MENDONA et al., 2010, p. 2356).

Quando partimos para a anlise da rotatividade dos profissionais que possuem


vnculo empregatcio direto, identificamos como se d a concepo da gesto em relao ao
seu papel na regulao das relaes sociais de trabalho e na formao profissional. preciso
Anlise dos Dados 158

destacar que existem motivos distintos na rotatividade desses profissionais: por interesse do
profissional ou por interesse da gesto municipal.
Como o processo de expanso da ESF no municpio ocorreu de maneira gradual,
houve profissionais que solicitaram a mudana de unidade para a gesto, quando foram
implantadas unidades prximas de suas residncias ou casos de profissionais que saram
porque passaram em outros concursos pblicos. Mas a principal razo da rotatividade de
profissionais entre as unidades ocorre mediante algum problema, geralmente, de ordem
interpessoal decorrente das atividades no trabalho. A fim de cessar o conflito em uma
determinada unidade realizado um rodzio de vrios profissionais, alterando a composio
de vrias equipes. Essa estratgia da gesto, muitas vezes justificada pela impossibilidade de
demisso do funcionrio pblico.
Considerando que h diferenas nos processos de trabalho das equipes e nas
caractersticas da populao da rea, alguns profissionais consideraram suas mudanas
positivas, pois possibilitaram aprender mais sobre o seu trabalho, bem como ressignificar a
sua prtica conforme a realidade inserida:

[..] eu pelo menos acho assim, se voc deixar ali, ele sempre no mesmo
lugarzinho ali, s vezes uma coisa que ele est fazendo errado, ele nem sabe
que ele est fazendo errado. A ele vai l em outra unidade e fala, nossa
como eu t fazendo errado l, ento v que a coisa funciona mais, porque
assim, eu tiro por mim, porque quando eu entrei eu fui direto para [UBSF
XX] chegou l, nem eu e nem a enfermeira tinha trabalhado em posto de
sade, pensa num povo que trabalhamos, era ns duas, porque a gente
achava que a responsabilidade do posto era tudo da gente. A depois quando
eu fui para a [UBSF YY] eu descobri que tinha um monte de coisa que eu
fazia que no era minha obrigao, ela tambm fazia um monte de coisa que
no era obrigao dela. Depois eu vim para [UBSF XY] a voc v que ainda
tem coisa que voc estava fazendo que no era sua obrigao, no era sua
responsabilidade, [...] se eu no tivesse sado de l, eu ia achar que era aquilo
mesmo, que estava tudo certo, que aquilo era o meu servio, a depois que eu
fui para outras unidades, que eu fui ver o tanto que estavam me explorando
[risos] (Grupo de Tcnicas de Enfermagem).

Eu acho que tem dois pontos. O que prejudica eu acho que seria assim o
vnculo com a comunidade, porque a comunidade j tem confiana, por
exemplo, naquele profissional. [...]S que para mim eu gostei da mudana,
bom, porque o conhecimento, a atitude diferente, porque embora a gente
est na mesma cidade, uma cidade do interior, pequena, .. cada uma
unidade trabalha de uma forma diferente, uma realidade totalmente
diferente por bairros, totalmente dividida, eu gostei da experincia, eu
estou gostando. (Grupo Coordenadoras ESF).

As relaes de aprendizagem mencionadas no relato do grupo de tcnicas de


enfermagem perpassam pelo questionamento da organizao dos processos formativos desses
Anlise dos Dados 159

profissionais. O aprender realiza-se por meio do fazer, muito caracterstico da formao


tcnica. Assim, verifica-se como a significao do seu fazer no processo de trabalho na SF
vincula as diferentes experincias de trabalho e no a um processo formativo ou de educao
continuada/permanente. No entanto, nesse processo de mudanas, alguns profissionais
questionam a ausncia de explicao da gesto sobre os motivos das trocas de profissionais:

[...] at hoje no falaram porque eu mudei, mas para mim foi bom, embora
seja uma unidade bastante volumosa, [...] eu me senti til, eu me senti
enfermeira mesmo, embora assim, a gente faz outras coisas, mas eu sou
muito mais ocupada l [...] embora eu reclamo s vezes do cansao do dia a
dia, mas eu falo para voc, eu no sei porque eu fui parar l, ento eu acho
assim, quando tem essas mudanas, eu no sei em referncia de outras , ..
devia falar para a gente numa boa, na real, se foi reclamao, se no foi, o
que aconteceu, eu no sinto essa firmeza por parte dos nossos gestores [...]
porque que a gente pensa, a gente s houve isso, vou mudar fulana porque
me d problemas, meu Deus o que que eu fiz, eu nunca recebi uma
ouvidoria e tal [...] e eu chorava, eu falei eu estou sendo enganada (Grupo
Coordenadoras ESF).

Desse modo, os aspectos negativos decorrem da omisso da gesto em explicitar


os reais motivos das mudanas para os profissionais e, sobretudo, em alterar equipes que esto
dando certo:

[...] nesse caso dessa funcionria, eu acho que o problema tem que ser
solucionado ali entendeu, essa, no ficar vamos rodar porque a minha
unidade nunca deu problema, ento assim, ento vamos mandar ela para l,
porque s vezes l tem cinco agentes que nunca deram problema, [...] ento
coloca ela ali no meio para tentar neutralizar e no resolveu o problema. Que
nem uma funcionria que j tem mil apontamentos, que j tem advertncia,
mas que chega na cmara por poltica, essa funcionria nunca vai ser
exonerada, entendeu. Ento assim, no resolve o problema da funcionria
ali, fica colocando para l e para c, para ver se para, ... para neutralizar um
pouco e por um tempo ela d sossego, ento essa eu acho que a mudana
ruim, porque a equipe, minha equipe j conhece ela de outros carnavais,
ento elas j ficaram todas assim, nossa eu no acredito, vai tirar a fulana
para colocar a ciclana, agora que est tudo organizado, agora que est tudo
certo. (Grupo Coordenadoras ESF).

Para as coordenadoras da ESF, essa poltica do rodzio s transfere o problema


de lugar.

[...] eu recebi tambm uma funcionria que era problema na unidade


[anterior], quando na verdade ela continua [...] .. voc muda o problema de
lugar, porque o seu problema ela no vai mudar, difcil. (Grupo
Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 160

Mesmo discordando de algumas mudanas, as coordenadoras no conseguem


evitar tais intromisses. Houve um caso relatado em que o mdico da equipe interveio junto
ao secretrio de sade em defesa da permanncia de uma profissional da equipe, e a mudana
no foi realizada:

Esses dias eles iam fazer a mudana de uma funcionria da recepo para
uma outra unidade, a estava l, eu no gostaria e tal, a comentei com ele
[mdico], ele pegou o carro dele e baixou aqui na secretaria, no vai tirar a
fulana, no vai tirar, eu no concordo vocs no podem mexer numa equipe
que est funcionando, vocs vo mexer numa equipe que est funcionando
para desestruturar, para mandar para outra. Vocs tm que capacitar o
funcionrio problema, ele falou isso para o [secretrio de sade] no
telefone, ele foi com [secretrio] e no tiraram. (Grupo Coordenadoras ESF).

Essa passagem destaca o dficit na formao profissional, bem como alude


novamente o poder do mdico frente ao da coordenao. No entanto, entre os demais
integrantes da equipe a coordenao mantm a representao de detentora do poder de mando,
especialmente, quando ocorrem as trocas:

[...] que quando o enfermeiro vem para uma unidade, ele no conhece os
agentes de sade, a ele j v assim. [...]J vem com uma funo ali de
mandar, a ele vai coordena a equipe, a ele fala se eu for muito aberto com
a equipe eles vo.., tipo assim, vo querer mandar em mim, vo controlar,
s vezes eles vem mais duro com as suas ordens para esse ponto, para no d
liberdade, para mostrar algum ponto. (Grupo ACS III).

A nica dificuldade que eu tenho, com a troca de chefe assim, porque um


comanda de um jeito Ah, voc faz esse trabalho assim, eu gosto assim e t
de um jeito trabalhando e a outra pessoa chega e fala assim Ah, no vamos
muda isso daqui, vamos fazer essas receitas diferente, vamos fazer para
pegar a cada trs meses que melhor, a j muda tudo o sistema que a gente
est acostumada a trabalhar, tem uns que muda o jeito de trabalhar. (ACS I)

Todavia, as mudanas de coordenadoras na equipe vo alm de mudar somente a


organizao do processo de trabalho, trazem implicaes para as relaes com os usurios que
devem se adaptar a essas alteraes e, sobretudo, para a grupalizao da equipe, gerando um
clima de insegurana, tendo em vista a significao que esse papel tem para a equipe:

[...] eu acho que para a equipe assim, que est abaixo de ns, ns como
coordenadores, chefe de equipe, eu acho que para eles a mudana nossa no
boa, eles j esto habituados com a maneira de trabalhar, com a maneira de
coordenar, e a a nossa mudana [...]eu acho que eles ficam um pouco
ressabiado. (Grupo Coordenadoras ESF).

Tudo que mudado, tudo que mudana tem uma reao positiva e uma
reao negativa. [....] De incio o negativo. Depois vai acostumando,
Anlise dos Dados 161

acostumando, vai vendo que a pessoa no aquilo. [...] Sempre no comeo


aquele olharzinho meio de rabinho de olho, existe em todo lugar que trabalha
mais que uma pessoa. (Grupo Tcnicas de Enfermagem).

Eu acho assim, nesse primeiro momento, toda mudana tem o seu impacto,
cada vez que muda o enfermeiro, que quem chefia a gente, primeiro d
aquele impacto, d aqueles converseiros, no tem jeito, parece que at que
divide mais a equipe porque fica cada um com a sua verdade, titi daqui, titi
de l, mas a depois com o tempo essa pessoa, a enfermeira tem pulso, a
enfermeira se mostra que ... (ACS III).

A prtica do rodzio de coordenadoras de equipes na ESF vem se naturalizando


nos modelos de gesto municipais. Vale destacar que no estudo de Manoel (2012) essa prtica
da gesto tambm foi identificada, mas sob o argumento da implementao de mudanas na
organizao do processo de trabalho previstas pela gesto. Independente das justificativas,
que sequer so esclarecidas aos profissionais que esto sendo mudados e muito menos para a
equipe que os esto recebendo, a intencionalidade dessa prtica na sua aparncia relacionam
busca pela harmonizao dos conflitos que atrapalham as relaes no trabalho ou mesmo
necessidade de reorganizao do processo de trabalho.
Mas em sua essncia, como salienta Lane (1994/2004a), a emerso de conflitos
pode ser perturbadora para a manuteno do status quo. Assim, amenizar a permanncia de
um conflito por meio de uma mudana impositiva, verticalizada visa reforar as relaes de
dominao, sobretudo, da gesto, bem como da prpria coordenao da ESF em relao
equipe. Alm disso, impede que as contradies presentes nas situaes conflituosas sejam
trabalhadas como propulsoras para movimentos de conscientizao grupal.
Quanto aos reflexos para o trabalho na equipe, a rotatividade de trabalhadores
denota uma heterogeneidade na equipe, que pode ou no trazer impactos negativos, vai
depender das condies e frequncia em que tais mudanas ocorreram. Nesse sentido temos
relatos de mudanas tanto positivas como negativas:

Porque, a chegou a outra [coordenadora] que super centrada e te escuta,


no chega xingando, tambm bom, tem esse lado positivo tambm sim, a
vai embora, o que adianta, o bom vai embora. (Grupo ACS II).

Eu tive, muitas mudanas de mdicos e tive mdicos que ajudaram muito a


equipe e outros, que s atrapalharam, de verdade mesmo, porque a equipe
ficava toda hora apagando fogo porque eles aprontavam confuso l no
consultrio, o paciente saia bravo, no cooperava de jeito nenhum sabe,
ento foi muito ruim (Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 162

Especificamente, no caso da coordenao, a sua atividade um elemento essencial


para promover a grupalizao da equipe, em direo sua constituio enquanto um grupo,
rumo a concretizao de um trabalho em equipe (MANOEL, 2012). As constantes trocas de
coordenadoras realizadas pela poltica do rodzio no efetiva sob o ngulo de que pode
melhorar para uma equipe e piorar para outra, considerando que a premissa norteadora desse
movimento a da transferncia de problema.
Alm disso, no estudo de Rodrigues, Pereira e Sabino (2013) o relacionamento
com os colegas da equipe foi o fator mais citado para a diminuio da rotatividade dos
profissionais da ESF. Todavia, tal discusso possibilita compreendermos um pouco a
complexidade da gesto dos servios de sade ao lidar com distintos interesses corporativos,
coletivos e individuais em seu fazer. Porm, podemos verificar que a concepo da gesto
sobre essa questo se aproxima a que Schraiber e Machado (1997) discutem em que:

[...] v recursos humanos como insumo e no como, ao revs, agente ou ator


no trabalho, toma o trabalho como estrutura tcnica isolada e auto-
determinada, situao em que seus recursos, inclusive o humano, reduzem-se
a componentes-objeto do processo. Neste caso, os agentes de trabalho no
poderiam dispor-se como sujeitos ou como atores sociais e o termo
trabalhador indica a dessubjetivao da pessoa e a sujeio completa do
indivduo em ao (p. 286-287).

Esta viso vai na contramo da concepo do trabalhador como um dos atores


sociais na construo do sistema de sade, mas que a mencionada pela prpria PNAB, tendo
em vista que a gesto/coordenao dos trabalhadores apontada como simples gerenciamento
de insumos.
Nesse panorama temos as contradies de uma gesto que flexibiliza ao mximo
as condies de trabalho para se evitar a sada/rotatividade de mdicos, mas mantm a
precarizao em seu vnculo de trabalho. Por outro lado, estabelece vnculos estveis para os
demais profissionais da eqSF, mas no garante a continuidade do vnculo com a comunidade e
a longitudinalidade do cuidado porque promove a rotatividade dos profissionais entre
unidades e como vimos na discusso do ncleo anterior chega a propor at a rotatividade de
ACS entre as microreas da UBSF. Com isso perde-se totalmente de vista a essncia do
modelo da ESF que exatamente a construo do vnculo com a comunidade e entre a equipe,
tendo por finalidade maior a produo do cuidado integral e resolutivo.
Vale salientar que o vnculo e a longitudinalidade no cuidado so princpios
essenciais, especialmente, quando se trata do cuidado em sade mental.
Anlise dos Dados 163

7.2.4 O cuidado em sade mental exige tempo, escuta e vnculo

No caminho para compreendermos a perspectiva do cuidado na ESF,


apreendemos como so reconhecidas pelos profissionais as necessidades de cuidado em sade
mental na APS. Segundo Schraiber e Mendes-Gonalves (1996) as necessidades de sade so
associadas em um primeiro momento assistncia, considerando o que motiva a procura por
ateno mdica em algum servio de sade. Porm, ao aprofundarem nessa questo, os
autores atribuem que:

A origem dessa busca o carecimento, algo que o indivduo entende que


deve ser corrigido em seu atual estado scio-vital. [...] O resultado das
intervenes sobre qualquer desses carecimentos reconhecido, portanto,
como necessidade, tornando as prprias intervenes tambm necessidades
(p. 29 - grifos dos autores).

Nessa perspectiva tanto o sofrimento mental (um carecimento) pode ser


reconhecido como uma necessidade como o seu prprio cuidado (a interveno). No relato
dos profissionais da ESF, identificamos que o sofrimento mental faz parte do cotidiano de
trabalho das eqSF, sendo facilmente reconhecido pela necessidade de medicamento:

[...] eu acho que cinquenta por cento dos atendimentos nossos, envolta
disso, se voc tirar at pelas medicaes de uso contnuo que cada famlia
faz, acho que a maioria tem uma receitinha azul, um ansioltico que seja
(Grupo Coordenadoras ESF).

[...] impressionante o tanto de receita de rivotril e sertralina e... sertralina e


o que? [pausa] Fluoxetina. Todo mundo toma, a caixinha de receita quando
voc for pegar est cheia... [...] O vizinho est tomando e legal, ento eu
quero a receita da sertralina, eles falam assim para a gente. Eu tomei o
comprimido da minha me e adorei, tem como pegar para mim l, todo
mundo quer tomar. (Grupo ACS II).

No se tem uma informao precisa do percentual que essa demanda representa


nos atendimentos das unidades, mas os trabalhadores se referem a uma grande quantidade de
usurios em sofrimento, bem como o uso generalizado de psicotrpicos. As necessidades de
cuidado nessa rea envolvem desde casos leves como depresso e ansiedade at casos mais
graves como esquizofrenia, tentativa de suicdio e dependncia de lcool e outras drogas,
variando as demandas de acordo com as particularidades das reas de cada ESF.
Ainda no plano do reconhecimento das necessidades, questionamos os
profissionais quanto s origens dessas necessidades:
Anlise dos Dados 164

Eu acho que hoje ... eu acho que oitenta por cento isso aqui, no tem as
doenas psicossomticas, ento eu acredito que se voc, ento est bem
fsica, mentalmente, no est bem emocionalmente no est bem fisicamente
[...] a gente consegue identificar onde est a problemtica porque a gente
acompanha, a equipe acompanha a famlia [...]toda aquela problemtica que
existe, que faz desenvolver as doenas emocionais (Grupo Coordenadoras
ESF).

[...] essas famlias desestruturadas, pai e me sem estrutura, criana em casa


cresce nesse meio, j cresce um adolescente problemtico, j comea cedo
fazer uso de um monte de medicao forte entendeu, ento uma coisa
assim, que vai deixando a gente triste (Grupo Coordenadoras ESF).

Pouca unio entre a famlia, enquanto marido est trabalhando, mulher est
trabalhando, os filhos tudo... ento unio bem pouca, isso (Grupo ACS I).

[...] a correria, pessoas esto indo muito atrs do bem material e eu acho,
na minha opinio, est afastado um pouco de Deus, eu acho que corre muito,
muito atrs do material e esquece o espiritual, a minha opinio, muito
individualista, muito, s pensam nela, ah eu estou bem, o outro se dane.
[...]E o corpo d sinal, quando alguma coisa no vai bem, tem que prestar
ateno, a gente percebe. Mas nessa correria a gente no para para prestar
ateno [risos] (Grupo ACS II).

No meu ponto de vista a principal causa do adoecimento mental que


vivemos num mundo muito corrido, a gente procura muito satisfaes [...]
So ansiedades que o mundo traz que infelizmente as pessoas s vezes
procura uma resposta imediata e a resposta a longo prazo [...] talvez seja
isso que ns reflete, uma sociedade desequilibrada, com uma condio
financeira precria [...] ou voc trabalha e mentalmente fica louco, ou voc
trabalha fisicamente e fica doente, das duas uma, as duas opes que voc
tem na vida. (Grupo ACS III).

Nas concepes dos profissionais so vrios os fatores que influenciam na sade


mental da populao, tais como: somatizao, relacionamento familiar, espiritualidade,
condies de trabalho e financeira, individualismo e ausncia de tempo, fatores que se
associam, em sua maioria, ao modo de vida contemporneo, mas sem relacionar essas
condies como produto de uma forma especfica de organizao social. Ainda que
contextualizem os fatores s condies de vida da populao, afastando-se de explicaes
biologizantes, a concepo sobre a famlia desestruturada recai em um discurso fortemente
determinista e naturalista, definido como culpabilizador do grupo familiar (DALLA
VECCHIA; MARTINS, 2009b).
O entrave apontado pelas coordenadoras que de um lado os ACS reconhecem
at demais as necessidades de cuidado em sade mental, em oposio aos mdicos, que
pouco reconhecem essas necessidades:
Anlise dos Dados 165

Hoje , no meu PSF tem trs desse [caso de sade mental], toda semana ele
est l entendeu [...] muito difcil o mdico ver isso, no sei se ns j
conhece o paciente porque a gente olha a famlia como um todo, j sabe que
ela mora sozinha ali ou se ela tem dificuldade ali, que esse o problema
dela, que mental s, a gente j sabe, mas como bate todo dia no mdico, ele
no, ele s v... [se eu falar] (Grupo Coordenadoras ESF].

Como mencionado na fala acima, o conhecimento do contexto familiar facilita na


identificao dessas necessidades. Nesse sentido, os ACS identificam mais por estarem no
contato direto (na prtica) que possibilita conhecer o usurio e a dinmica da sua famlia, ou
seja, o problema como todo.

Ns que estamos na casa, ns vemos. [...] A gente pelo menos na visita, acho
que isso comum, todos os agentes, a gente entende que hoje a Dona Maria
super alegre, amanh ela est chorosa porque o filho est doente, que
amanh ela no vai, vai te atender com pedras na mo, nunca ela fez isso na
vida, mas que alguma coisa est acontecendo, entendeu. [...] Voc vai
conhecendo, voc vai sabendo quem quem.

Ah, a gente est na prtica vamos dizer assim, muitas das vezes quem est
dentro na unidade, est s na teoria vamos dizer. A gente vai, por exemplo,
quem vai atender, se for as atendentes, se for a enfermagem ou o mdico, vai
atender s ele, e ns no [...] Ns sabemos o problema todo.
(Grupo ACS I).

Desse modo, o vnculo apontado como condio determinante para se


reconhecer a necessidade de cuidado em sade mental. Para a construo do vnculo, os ACS
realizam uma abordagem de aproximao gradativa:

Tem aqueles casos que voc tem que chegar devagar, procura colher as
coisas devagar, no pode chegar de uma vez, porque as pessoas no se
abrem, ento voc indo devagar tentando conquistar a pessoa, s vezes ela
acaba se abrindo para voc, te contando, mas tem que comear assim.
(Grupo ACS III).

Como vimos a construo do vnculo demanda tempo para se realizar a escuta do


usurio. Mesmo assim, h situaes em que so mais difceis de abordar o problema, como
por exemplo, os casos de dependncia de lcool e outras drogas, em que observam uma
resistncia maior do usurio falar sobre esse assunto. Geralmente, os ACS tomam
conhecimento por meio de outros membros da famlia ou vizinhos.
Por outro lado, a maioria dos usurios em sofrimento mental apresenta uma maior
necessidade de falar/de ateno:
Anlise dos Dados 166

Talvez o remdio da pessoa s ter algum para ouvir. E deixar que ela fale
[...] Voc est s escutando, no precisa mais nada. (Grupo ACS I).

Eu vejo muito essa necessidade das pessoas, pelo menos na minha


microrea, elas querem falar muito, muito, muito, elas ficam uma, duas
horas falando, ento e elas se sentem bem de falar, e eu estou l para escutar.
Ento escutar tambm cuidar. (Grupo ACS III).

[...] s vezes ele quer s uma ateno, d cinco minutos... de, d, s escuta
(Grupo Coordenadoras ESF).

Essa necessidade exige uma maior disposio do profissional para escutar. Vale
lembrar que o modelo da ESF prioriza dentre as suas tecnologias de cuidado, as tecnologias
leves definidas por Merhy (1997), as quais so concebidas como tecnologias das relaes, que
viabilizam a construo de vnculo por meio das prticas de acolhimento e da
responsabilizao do cuidado. Assim, acolher toda demanda, necessidade de sade ou
sofrimento imperativo tico nas prticas da ESF (BRASIL, 2012a).
Embora os profissionais reconheam as necessidades de cuidado em sade mental
e at apontem algumas necessidades de intervenes que devem ser ofertadas para atende-
las, contraditoriamente, essas intervenes so pouco realizadas na prtica dos servios,
tendo em vista a configurao da organizao do processo de trabalho.

A enfermeira no tem esse tempo porque so vinte e seis pessoas para pesar,
para fazer a pr-consulta e a triagem, todo dia, e ela tem processo de alto
custo, ento a pessoa no vai ter esse tempo de ouvir ela, quem tem esse
tempo o agente de sade, o agente de sade que vai na casa e pode
escutar isso [...] ento voc explica, no , que aquele dia ela [enfermeira]
estava corrido, eu tento remediar para a populao entender, s vezes o
mdico, ela fala ah, eu fui na sala e o mdico nem olhou para a minha
cara, isso que eles falam, a populao em si, os idosos, principalmente,
eles so muito carente, s vezes um afeto para eles so muito importante, e
esse planejamento seria importante de falar oh, vamos humanizar a sade,
um ponto importante, humanizar a sade. (Grupo ACS III).

Porque o mdico chega rpido. [...] Se for escutar no faz outra coisa (Grupo
ACS II).

Para os ACS, eles so os profissionais que mais dispem de tempo para realizar
essa escuta em comparao com a equipe, pois a rotina na unidade no possibilita esse
acolhimento. No entanto, no podemos esquecer que o acolhimento configura em uma das
principais prticas para a humanizao da ateno em sade, o qual deve ser realizado por
todos os profissionais da equipe. Partindo da conceituao que:
Anlise dos Dados 167

Acolher significa, entre outras coisas, dar crdito a; dar ouvidos a; tomar
em considerao. Em ltima anlise, tomando-se o sistema de sade como
pano de fundo, o Acolhimento pode significar a facilitao do acesso da
populao aos servios de sade e tambm o oferecimento de assistncia
adequada (SOBRINHO; INOJOSA, 2002, p. 06).

Quando acontece de outros profissionais da equipe acolherem/escutarem, pois


possuem um vnculo com o usurio, essa prtica vista como exceo. Frequentemente,
nesses casos e mesmo os prprios ACS, os profissionais se autodenominam de psiclogos,
como se essa atividade fosse restrita a um nico profissional e no uma condio
indispensvel para o cuidado:

Na verdade eu tenho uma paciente que at muito engraado, porque quando


ela fica em crise assim, primeira coisa que ela faz ligar no postinho de
sade, querendo falar com a enfermeira. A a enfermeira j sabe, ento
vem, desce aqui, daqui cinco minutos ela aparece, a ela entra, fica l dentro
de uma salinha, conversando com a enfermeira, desabafa, sai outra pessoa de
dentro da sala. Ento ela v a enfermeira do nosso PSF como uma psicloga
para ela, quer dizer, muito engraado. (Grupo ACS III).

Ali quando era o outro mdico57, [...] acho que era uma coisa do mdico, a
gente at brincava que nossa o doutor psiclogo alm de clnico porque
tem paciente que entra na sala dele e fica hora, hora l conversando,
conversando... (Grupo ACS II).

A gente meio que psiclogo (Grupo ACS I).

Geralmente, isso ocorre porque a principal caracterstica da atitude


psicoteraputica representada socialmente como atividade exclusiva da Psicologia, a
capacidade de escutar (SARACENO; ASIOLI; TOGNONI, 1994). Como explicam Oliveira,
Vieira e Andrade (2011):

O profissional da ESF, ao ocupar um lugar institucional autorizado de


cuidador, pode, dentro dos limites da sua responsabilidade nessa equipe,
construir um espao de escuta e esclarecimento que valorize a dimenso da
avaliao clnica e ao mesmo tempo implemente as condies bsicas de
uma relao teraputica que visa a ampliao da autonomia do paciente.
Nesse sentido, a disponibilidade dos profissionais para a escuta atenta e
observao condio para a identificao de problemas relacionados aos
processos biopsicossociais expressos ou subjacentes na fala e nas aes do
paciente (p. 27).

57
M1
Anlise dos Dados 168

Assim, as prticas em sade mental na Ateno Bsica podem e devem ser


realizadas por todos os profissionais de Sade. O que unifica o objetivo dos profissionais para
o cuidado em sade mental devem ser o entendimento do territrio e a relao de vnculo [...]
(BRASIL, 2013, p. 22). As aes teraputicas nesse tipo de cuidado visam a oferta da escuta,
sempre atenta ao exerccio da comunicao e da empatia, tendo em vista apoiar
emocionalmente os usurios por meio da oferta de um espao onde que se sintam
compreendidos, ao mesmo tempo, em que proporcione o movimento de pensar/refletir sobre o
seu sofrimento (BRASIL, 2013).
Diante do olhar restrito do mdico, salvo a exceo, as coordenadoras que
identificam os problemas psicossociais e comunicam aos mdicos para que eles conduzam as
intervenes, visto que no podem realizar tais prticas:

Mesmo que ns nem podemos encaminhar direto para o psiclogo, acho que
a gente tem um olhar clnico para isso, a tem que ser um mdico, eu falo
para passar...

O mdico v que ele est precisando, porque voc falou...


(Grupo de coordenadoras ESF).

Se para os mdicos as coordenadoras buscam sinalizar as condutas diante das


identificaes de necessidades de cuidado em sade mental, pois eles pouco veem essas
necessidades, para os ACS, que identificam muitos problemas psicossociais, limitam a sua
atuao ao reforarem a cobrana da gesto por produo/quantitativo de visitas, lgica que
racionaliza o tempo, opondo-se prtica da escuta e da construo do vnculo.

[...] a gente orientado a, se algum est prolongando muito a conversa,


para gente cortar, sair pela tangente, com certeza, isso da atrapalha bastante.
[...] eu j escutei enfermeiro falar assim, oh, uma visita por mais que voc
escuta, vinte minuto j muito numa casa [...] Tem essa cobrana, uma
visita de qualidade de vinte minuto, mas nesse caso [sade mental] vinte
minuto no ... (Grupo ACS III).

[...] ento quando voc escuta, quando voc parasse com isso, se tornasse
igual eles, para voc dar o tempo deles [...] eu no corto, as pessoas falam,
conversam, eu raramente, eu no respondo (Grupo ACS III).

A visita domiciliar o principal instrumento da atividade do ACS, mas prevista


como atribuio de toda a equipe. Alm de propiciar uma aproximao da equipe com a
comunidade, busca romper com as relaes de poder nas prticas de sade, visto que permite
relaes mais horizontais, pois o profissional sai do seu espao protegido e adentra no espao
do usurio, recriando novos modos de produzir sade. Convm lembrar que esse tipo de
Anlise dos Dados 169

abordagem no domiclio no algo novo no campo da sade (ROMANHOLI, 2014) e nem


mesmo na assistncia em sade mental.
Para os ACS, a delimitao de um tempo para a realizao de uma visita interfere
diretamente na qualidade da escuta ofertada, especialmente, quando os casos envolvem sade
mental, pois se caracteriza em uma tecnologia em sade potente para o cuidado em sade
mental a ser realizado no territrio, conforme preconizado pela perspectiva psicossocial de
cuidado. Alm disso, oportuniza a realizao de um atendimento humanizado, a
longitudinalidade do cuidado, enfim, a consolidao das mudanas propostas para a ateno
bsica (SILVA et al., 2011).
Assim, observamos que com algumas limitaes as dimenses psicossociais
envolvidas no processo sade-doena mental, assim como a necessidade de algumas
intervenes foram reconhecidas pelos ACS e pelas coordenadoras. O conhecimento do
contexto familiar foi apontado como aspecto relevante para contextualizar essas necessidades.
Entretanto, a forma como est organizado o processo de trabalho emerge como um dos
obstculos para a realizao das intervenes identificadas como necessrias para esse
cuidado, tais como o tempo dos profissionais para realizar a escuta e a construo do vnculo,
mesmo esses sendo, a base das tecnologias de cuidado preconizadas para a ESF.
Nesse contexto de cuidado, fortemente presente no cotidiano de trabalho da eqSF,
as coordenadoras se sentem sobrecarregadas e os ACS destacam aspectos da sua sade
mental. Ademais, aprofundaremos a seguir sobre o fazer do trabalhador diante das
necessidades identificadas de cuidado em sade mental, com destaque para as implicaes
que o seu agir traz para si.

7.2.5 Do reconhecer ao fazer frente s necessidades psicossociais: o sofrer e o pensar


profissional

Como j explicitado, partimos da compreenso de que o trabalho categoria


fundante da natureza humana, representando a principal atividade por meio da qual o homem
relaciona com a realidade, a fim de atender suas necessidades, sendo que nessa relao
dialtica toda ao humana produz uma espcie de retroao sobre o prprio homem.
Portanto, nesse processo, como produto da atividade humana, que a conscincia constituda
e estabelece o modo como o sujeito pensa, sente e age. O resgate de tais conceitos subsidia
compreender melhor o movimento da conscincia dos trabalhadores expressa em seus relatos
sobre o seu sentir, agir e pensar frente as necessidades do cuidado em sade mental.
Anlise dos Dados 170

Trazendo uma importante particularidade desse tipo de cuidado na ESF, Lancetti


(2001) j nos advertia que O vnculo e a continuidade exigem lidar com sofrimento humano,
processo para o qual os tcnicos no esto preparados (p. 39). Ademais, enfatizou a ideia da
complexidade invertida na lgica do cuidado em sade mental no contexto da sade da
famlia.

O que isto significa? No caso da medicina geral, a complexidade caminha da


rede bsica (intervenes mais simplificadas) no sentido dos servios
tercirios (com recursos mais sofisticados e especializados). No caso da
sade mental, a complexidade invertida: no nvel tercirio (hospitalar) as
respostas so padronizadas, massificadas, elementares: medicaes
sedativas, contenes ao leito, isolamento etc. No nvel primrio, da rede
bsica, que as aes devem ser mais complexas: lidar com a famlia, com
as pessoas em crise, com a vizinhana, com os atores sociais no territrio em
que vivem (AMARANTE, 2007, p. 98-99).

Considerando a complexidade envolvida no cuidado em sade mental no territrio


e de que a referncia para esses usurios e famlia ser sempre a UBSF, a eqSF est em
constante contato com essa demanda de cuidado, tendo em vista mobilizar a ateno/
cuidados contnuos.

s vezes at um pecado nosso, mas s vezes cansa. Porque a pessoa, a


minha realidade essa, tem uma semana que ele vai todo dia, todo dia [...]
Um dia eu falei assim, oh, deita, deita que a doutora j vem, ele melhorou,
eu liguei o ventilador, [ele disse] voc ligou esse ar condicionado, voc
ligou esse ar condicionado, voc uma enfermeira profissional, no ?
[risos], eu ria, eu falei sou, peguei na mo dele, passei a mo no cabelo,
oh eu t bem, eu acho que eu vou embora, eu falei no, fica, agora fica,
ento era carncia, entendeu, s isso, s vezes vai tanto, tanto que a gente
vai cansando daquilo.

Voc tem que ter um olhar, e a gente s vezes tem uma sensibilidade, voc
est cansada, voc no vai nem consegui, e o mdico... o mdico no quer
olha.
(Grupo Coordenadoras da ESF).

Amarante et al. (2011) discutem as dificuldades da atuao da enfermagem na


ESF frente ao sofrimento psquico, Ao se depararem com um portador de sofrimento,
imediatamente encaminham-no aos profissionais especialistas da sade mental. No
demonstram disponibilidade para o acolhimento, a escuta, a formao de vnculos e o apoio
social destas pessoas (p. 88).
Nos relatos acimas, conseguimos observar o acolhimento carncia de ateno
apresentada pelo usurio. Todavia, a prtica do encaminhamento surge nesse contexto
Anlise dos Dados 171

reforando tanto a centralidade do mdico como a no responsabilizao por esse tipo de


cuidado. Destacam-se nas falas da coordenao o cansao gerado por tais demandas de
cuidado no cotidiano e a sobrecarga decorrente da ausncia do mdico, impactando o
profissional de diversas formas. Essa uma das particularidades do trabalho em sade mental
realizado no territrio, que Lancetti (2001) tambm salientou, o de exigir um trabalho
psquico e uma capacitao continuada e penosa (p. 39).

[...] A gente tem que ter um psicolgico muito grande. [...] Querendo ou no
tem coisa que marca, que choca, que a gente acaba pegando para a gente
sabe, mas so coisas assim que a gente percebe que a gente no tem aquele
poder de estar resolvendo e aquilo a gente leva para a vida da gente e a,
ento tem que saber separar e no todo mundo que consegue.
(Grupo ACS III).

PSF muito triste, eu vou falar a verdade, eu gosto de trabalhar, s que eu


sou um pouco frustrada nisso por qu? Porque eu vejo muita famlia, tem
coisa que eu prefiro nem v, porque eu no vou conseguir resolver, o social
no vai conseguir resolver, est fora do alcance, por mais ajuda que tenha,
por mais recursos que tenha, foge entendeu. Ento melhor voc nem v, eu
pelo menos me sinto muito entristecida, eu fico falando que se eu continuar
isso, e so vrios, por dia so vrios[...] (Grupo Coordenadoras ESF).

A complexidade das relaes envolvidas no cuidado em sade mental reflete nos


profissionais, despertando um sentimento de impotncia por no conseguir dar uma soluo
para os casos vivenciados no cotidiano de trabalho. Com isso, a sade mental dos prprios
profissionais torna-se uma condio para a realizao dessa prtica de cuidado (DALLA
VECCHIA; MARTINS, 2009a; SOUZA et al., 2013). Todavia, a ausncia de aes dirigidas
a esse fim foi levantada entre os grupos de ACS:

[...] Eles [gestores] no cuidam nem dos profissionais deles direito [...]
(Grupo ACS III).

Mas houve relato de que em gestes anteriores no municpio essa questo era
abordada em capacitaes:

Mas eu lembro que em outra gesto a gente tinha muita palestra sobre
autoestima, um monte de coisa, direto [...] A tipo assim, porque se no a
gente pega muito problema..[do usurio] e leva para casa, poxa aquele
paciente est assim, assim e voc no dormia, ento tinha tudo isso, era
como a gente encara isso da, como a gente tenta resolver, mais ou menos.
(Grupo ACS II).
Anlise dos Dados 172

Verifica-se que o modo de lidar com os reflexos produzidos por esse cuidado
tornou-se uma questo individual e no mais da gesto, assim como, o conhecimento que
subsidia o fazer do profissional exigido por tais necessidades de cuidado. Valendo-se de um
conhecimento do cotidiano, o fazer dos profissionais, geralmente, est norteado pelas
experincias pessoais e, ainda, dentro de uma perspectiva religiosa.

Geralmente, eu falo com os meus pacientes quando est ... com depresso
assim, eu sempre, eu percebo muito tambm que as pessoas ficam muito
parada, muito sozinha, muito parada, no ocupa a mente, a eu, eu oriento
elas assim, a ocupar a mente com alguma coisa, com um bordado, um
croch, um livro, alguma coisa que ela goste, exerccio porque a gente,
bom para o psicolgico da gente essas coisas, eu acho, para mim faz muito
bem (Grupo ACS II).

[...] Eu, a primeiro momento, eu procuro aumentar a autoestima da pessoa,


sabe, porque s vezes voc percebe que ela est com a autoestima bem baixa,
ento eu procuro mais nessa parte, a dependendo o assunto, se for um
assunto que eu tenho algum exemplo na minha vida, eu passo para ela,
entendeu, se for alguma coisa que eu ainda no vivi aquilo, a eu procuro
ouvir ela entendeu, s de ouvir e j dar ateno, a pessoa j se sente melhor,
s vezes eu nem tenho como resolver o assunto, mas s de dar ateno e
falar palavras boas, de incentivo, motivar ela, eu acho que isso j vlido
(Grupo ACS III).

[...] eu pergunto, ou at ela mesmo relata, que toma um remdio, a eu


pergunto, procura fazer uma caminhada, agora no tem, mas antes tinha no
postinho a, a, aquele patchworck. [...] Orientava para elas irem l fazer. Eu
falo, quando estiver assim, se voc tem uma religio, pe l no programa que
voc, se evanglico ou catlico, pe uma msica sabe, no fica pensando
negativamente, ento eu falo assim (Grupo ACS II).

[...] tem alguns casos de depresso, a a pessoa comea entrar em depresso,


a mais fcil resolver, mas ela no consegue enxergar a soluo [...] voc
fala, ah, no sou religioso, no tenho f, voc tem muito que falar de Deus
[...] a populao liga muito as coisas a Deus, [...] oh Deus importante na
sua vida, entrega na mo de Deus (Grupo ACS III).

Esse tipo de orientao no restringe apenas aos ACSs, podemos observar


tambm em um exemplo do atendimento mdico relatado por uma agente:

Foi uma paciente, e ela [mdica] estava falando, gente hoje eu fui
psicloga, que chegou uma paciente e comeou a chorar, se lamentar, se
lamentar, ela falou assim, eu atendi ela como uma psicloga, ela no tinha
nada, ela precisava desabafar, ainda a doutora falou assim, eu comecei a
falar de Deus, a doutora comeou a chorar com a paciente dentro da sala,
eu comecei a falar de Deus para ela e comecei a chorar, porque o que ela
precisa era conversar, ela no tem nada (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 173

Cabe fazer algumas distines quanto s orientaes que envolvem a questo


religiosa. Na fala da agente do Grupo ACS II, ela primeiro verifica se a pessoa tem uma
religio e a partir disso orienta o usurio a buscar uma atividade dentro da sua religiosidade. O
que parece ter um sentido diferente da orientao dos demais profissionais, os quais
sustentaram seu discurso dentro de uma perspectiva religiosa.
A receptividade da populao a esse tipo de discurso se explica, visto que:

[...] a f e a confiana desempenham na vida cotidiana um papel muito mais


importante que nas demais esferas da vida. [...] a f religiosa costuma ser
mais intensa e mais incondicional, assim a confiana tem significao mais
intensa e emocionalmente maior na tica ou na atividade poltica. O que
queremos dizer que esses dois sentimentos ocupam mais espao na
cotidianidade, que sua funo mediadora torna-se necessria em maior
nmero de situaes (HELLER, 1985, p. 33).

Diante disso as aes dos profissionais se fundamentam em um pensamento


cotidiano, situadas dentro de uma perspectiva pragmtica, prtica que refora a condio
alienada dos usurios e dos prprios profissionais. Como nos diz Heller (1985, p. 32) As
ideias necessrias cotidianidade jamais se elevam ao plano da teoria, do mesmo modo como
a atividade cotidiana no prxis.
Cabe ressaltar que fazemos parte de um Estado que tem por caracterstica a
laicidade e a liberdade de religio. Assim, no se deve utilizar do discurso religioso enquanto
discurso profissional, pois pode configurar um desrespeito liberdade de conscincia e
crena, haja visto que h cidados no adeptos a qualquer religio. Isso no significa que o
profissional tenha que se desprover de sua espiritualidade e prtica religiosa para exercer sua
profisso, porm rompe com o princpio da laicidade e viola direitos ao utiliz-la em seu
exerccio profissional (CRP-SP, 2014).
No entanto, o que dizer dos espaos religiosos que vm ocupando a assistncia na
rea da sade mental, especialmente, nos atendimentos de usurios de lcool e outras drogas
Tomando como exemplo o projeto Recomeo, do Estado de So Paulo, das 41 comunidades
teraputicas conveniadas, apenas 13 no declararam seguir uma doutrina de qualquer religio
(TRIGO, 2015). No relatrio de vistoria em comunidades teraputicas credenciadas no
Programa Aliana pela Vida do Estado de Minas Gerais essa questo da religio
mencionada dentre as inmeras irregularidades de violaes dos direitos humanos. Os
usurios so punidos pelo descumprimento de prticas religiosas institudas nesses espaos,
tais como faltar ao culto e no decorar versculos da Bblia (MINAS GERAIS, 2016).
Anlise dos Dados 174

Se faz relevante para essa discusso no confundirmos a dimenso espiritual com


doutrina religiosa. A espiritualidade um conceito muito mais amplo, o qual vem ganhando
uma abertura nas prticas de sade, sendo considerado como uma filosofia do indivduo,
envolvendo seus valores e o sentido da sua vida. De outro modo, a religiosidade ou as
doutrinas religiosas so formas de expresso dessa espiritualidade, que possuem um conjunto
de crenas, valores e prticas rituais (NASCIMENTO et al., 2013).
Contudo, nessa reflexo maior sobre o sentido da vida, sempre vlido lembrar
que h os que se identificam com uma religio e os que no o fazem, podendo levar a crena
numa fora transcendente superior, no ser identificada necessariamente como Deus nem
vinculada necessariamente com a participao nos rituais ou crenas de uma religio
organizada especfica (BREITBART, 2014, p. 211).
Assim, o lanar mo do discurso religioso na assistncia em sade mental pode se
relacionar a vrios sentidos para os profissionais, como o de ter uma maior receptividade pela
populao (a populao liga muito as coisas a Deus); ou fazer parte da filosofia de vida do
prprio profissional, uma vez que baseiam sua prtica em suas experincias de vida; ou
mesmo, por no considerar o sofrimento apresentado como demanda de assistncia na sade.
Nesse ltimo caso, voltando fala da mdica reproduzida pela agente, possvel
identificar que a profissional no reconhece a sua escuta como uma prtica de cuidado da
Medicina, atribuindo a outra categoria profissional, Psicologia, situando sua ao muito mais
em um mbito pessoal do que profissional. Isso confirma a dificuldade mencionada pelas
coordenadoras ESF dos profissionais mdicos reconhecerem as necessidades psicossociais
(ela no tem nada).
Por outro lado, os profissionais que disseram reconhecer as necessidades
psicossociais admitiram terem dificuldades e dvidas em como atuar:

[...] eu acho que esses casos so super difceis de atender, a sade mental, eu
acho difcil, eu nunca gostei, na, na verdade na faculdade, psicologia, s que
hoje o que mais a gente desenvolve dentro do PSF a psicologia [risos]. E
agora, por mais que a gente usa, a tal da psicologia, que ningum da equipe
v nada, eu acho que eles tm muita dificuldade e sobra para a gente. [...]
(Grupo Coordenadoras ESF).

[...] como reagir numa situao, o paciente est assim, teve uma crise, eu
tenho um paciente, vrios pacientes com epilepsia [...] Por exemplo a pessoa
tem depresso, voc bate palma e a pessoa sai l doida para matar voc
[risos], o que que eu posso fazer, qual minha reao, o que eu preciso saber
que importante (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 175

Nota-se o desconhecimento terico-tcnico em relao ao campo da sade mental,


de forma que se percebe algumas distores. Dentre elas a periculosidade do louco e a de que
sade mental uma rea de conhecimento exclusiva da Psicologia.
A dificuldade relatada no grupo das coordenadoras ESF com a rea relaciona-se
poca da graduao:

Nossa, quando eu entrei [faculdade], nossa eu falava para minha amiga, que
ns morvamos junto, eu nunca fiquei at meia noite, uma hora da manh
estudando, e tinha que estudar para a tal da psicologia, era a nica que eu
tinha dificuldade, seno eu ia ficar na matria, mas no segundo j tinha
superado a nota porque ela dava prova muito decoreba, voc tinha que saber
o que fulano falou, o que ciclano falou, eu falei assim, meu pai, mas para
qu que eu vou saber o que o ciclano falou..(Grupo Coordenadoras ESF).

A fala ilustra a falta de integrao/adequao entre o conhecimento da disciplina


ministrada e as necessidades da atuao profissional. Deste modo, no estamos nestes casos
no interdisciplinar, mas no subdisciplinar, pois nem sequer se respeita a especificidade de uma
determinada carreira (FOLLARI, 1995, p. 98). Marcada pela interdisciplinaridade, o campo
da sade mental congrega vrios saberes e fazeres. Lancetti e Amarante (2008) reafirmam que
o Fazer sade mental hoje uma tarefa que compete a todos os profissionais de sade:
mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentistas, agentes comunitrios de sade,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, psicopedagogos e psiclogos
(p. 615 grifos dos autores).
Para uma atuao teraputica em sade mental, os autores salientam a articulao
das aes dos profissionais e a formao. No entanto, o pensar e o agir dos profissionais da
pesquisa derivam to somente da experincia direta na prtica do cuidado.

s vezes, eu j passei isso vrias vezes, eu no conhecia a famlia, ligou


super estressado, o homem era super novo, ligou no PSF sobre uma receita
da mulher dele, no sei nem o que que era, era uma receita super forte, sem
receita, no se faz uma receita por boca, sem nenhuma via de nada, xingando
e gritando, eu atendi esse telefone, eu falei gente no assim, no normal
uma pessoa dessa, a o que que eu fui, fui fazer essa bendita visita, que eu
no conhecia a famlia, hora que chega l, uma mulher, [...] a mulher tinha
cncer de mama, mas no sei na onde, metstase no osso, no sei o que,
chegou no porto com a criana j grudada nela, pequenininha, quatro anos,
a eu falei assim, a eu entrei, conversei com ela, a eu entendi o porqu
daquele marido dela, daquela situao, agressiva na fala e tudo mais, ali
dentro de casa o que que ela tinha, a ela me contou a histria, na escola os
menininhos, de quatro, cinco anos, da idade do menino falava que a me
dele ia morrer, [...], ento a situao bem...[...] Ento aqueles que chegam l,
ento eu j aprendi, gritando e tudo mais, eu falo assim no gente, no
adianta voc gritar ou falar, fica calmo, espera a pessoa falar, a voc vai
Anlise dos Dados 176

ver que l dentro da casa dele, tem esse problema, por isso que a pessoa
assim, ento eu falo que hoje a maior dificuldade, o que mais a gente tem
que trabalhar sade mental no PSF (Grupo Coordenadoras ESF).

Uma agente relatou sua experincia durante uma visita domiciliar em que a
usuria estava em crise. No incio da visita a agente conta que no percebeu, adentrando a
casa da mesma como fazia costumeiramente. Assim que entrou, a usuria trancou a porta e
comeou a chorar copiosamente, o que fez com que a agente sentisse muito medo.

[...] hoje se acontecer isso, eu saio correndo, eu acho que eu grito, eu acho
que eu saio correndo, mas quando isso aconteceu a minha reao foi de ficar
ali, de no mostrar que eu estava com medo da situao sabe, a eu sentei,
ouvi ela, ela chorou muito [...] eu fiquei com um pouco de medo sabe, mas
eu no mostrei para ela em momento nenhum que eu estava com medo [...]
quando aconteceu isso, eu falava muito de Deus para ela e eu fiquei muito
tempo com ela, aquele dia, eu me lembro de ter realizado duas visitas s
porque ela era a segunda, eu fiquei a maior parte do meu tempo l com ela
trancada (Grupo ACS III).

Nota-se o discurso religioso permeando novamente o acolhimento. Mesmo sem


saber a agente acolheu e suportou a crise. Essa situao ilustra a complexidade invertida do
cuidado de sade mental quando realizado no territrio. Como reafirma Lancetti (2008)
bem mais complexo suportar uma crise com contato fsico, com presena e firmeza e
fundamentalmente sem a clausura que implica trancar algum num quarto forte (p. 108). No
entanto, o medo vivenciado por essa situao, somado ao desconhecimento, fez com que a
profissional significasse a crise como um risco, o que fez com que passasse a observar mais a
condio dos usurios no momento da visita e relatasse que diante de uma mesma situao
mudaria sua ao, fugiria ao invs de acolher.

A gente como agente de sade encontra muito isso. E a gente no est


preparado para isso, tem muitos casos que a gente no sabe nem falar com a
pessoa, tem que saber. (Grupo ACS III).

A utilizao do discurso religioso tambm se relaciona ao despreparo dos


profissionais, como relatado pela agente acima. Alm disso, salientamos para a falta de
apoio/suporte de outros profissionais nesse contexto de desproteo, o qual configura o
trabalho do agente.
O sentimento de medo tambm foi verificado no estudo de Waidman, Costa e
Paiano (2012) acerca da percepo dos ACS frente o cuidado em sade mental. O medo
relatado pelos agentes decorre por considerar as pessoas com transtorno mental agressivas e
Anlise dos Dados 177

por se mostrarem agitadas, representaes que se encontram muito prximas do senso


comum. Mesmo assim, o agente comunitrio de sade o que mais lida no cotidiano com o
cuidado em sade mental. Alguns agem individualmente, outros em conjunto, s vezes suas
aes surtem efeitos positivos outras no, e nesse caminho do seu fazer vo isoladamente
compreendendo a complexidade do cuidado e da necessidade de outros recursos e setores
envolvidos.

A mulher tinha depresso e tentou suicdio duas vezes, a ela falou para mim
que queria morar em um stio, porque o marido dela tinha dificuldades com
os vizinhos ali com a comunidade [...] at que eu arrumei um stio para ele
morar, a eu arrumei um stio para ele morar [...] no vai ter que pagar nada,
s vai ter que morar l para cuidar [...] eu fiz o possvel, mesmo, a ele
brigou com meu v, brigou com toda a minha famlia l [...], assim que ele
aposentou, ele mudou para [cidade vizinha] e est feliz [...] ela no tentou
mais suicdio [...] ela teria se matado, s vezes uma coisa, eu tinha que
fazer alguma coisa entendeu, e era a nica coisa. [...] voc est vendo o pisca
alerta piscar [...] so coisas pequenas que d para solucionar, ali voc
encaminha para o social [...] marcar um psiclogo, a ia demorar muito,
ento eu falei vou ter que resolver, vou ter que dar um jeito (Grupo ACS
III).

Acionar a rede de servios parece distante em alguns casos. As aes do


profissional orientam-se por um pensamento imediato, recorrendo s relaes pessoais, no
caso a sua prpria famlia, para levar a soluo que o usurio busca, sem qualquer movimento
de reflexo/problematizao. Alm disso, Silva e Dalmaso (2002) ressaltam que pelo agente
se fazer presente em situaes difceis, para a populao, o agente tem um papel s vezes
mais ampliado, de ajuda, de socorro, especialmente importante em condies de vida
precrias e com dificuldades de apoio por outros servios pblicos (p. 168).
Outro exemplo mencionado no Grupo ACS II, cuja ao conjunta dos agentes
visou evitar a institucionalizao de um usurio de drogas. Sem rede de apoio, uma agente se
responsabilizou juntamente com os demais agentes de sade da sua equipe a administrar a
medicao ao usurio todos os dias na unidade.

A comeou todo dia, ia certinho, bonitinho, mas a ele j comeou a entrar,


abrir gaveta, abrir geladeira, ele j comeou [...] Ficou ntimo, ficar meio
ntimo sabe, tipo assim, para ele vim, tomar um caf que a gente oferece
ali, tomar medicao e ir embora, mas ele comeou a ficar ali, comeou...
[...] Mas porque assim, o tratamento no s a internao. Vamos dar a
medicao porque internar a gente sabe que nem sempre resolve, vai dopar
ele do mesmo jeito e os remdios vai resolvendo... a gente pegou e abraou a
causa. , s que a que nem assim, s a gente no dava conta [...] A ele
sumiu de novo. [...] Ele chegou a ficar um certo tempo estabilizado, foi
quando ele pegou aquele sorvete para vender, mas a gente no sabia se
Anlise dos Dados 178

depois ele pegava o dinheiro e comprava droga... [...] ele comeou a querer
sair, mas depois caiu de novo no mesmo lugar. (Grupo ACS II).

Nesse caso, alm da falta de apoio de outros servios, os profissionais citaram a


falta do apoio da famlia, fazendo com que as evolues conquistadas no cuidado se
perdessem diante do processo de recada, reconhecendo assim os limites de suas aes.
Como os ACS so os que mais reconhecem as necessidades de cuidado em sade
mental por estarem cotidianamente inseridos no territrio, por conseguinte, so os que mais
levam essa demanda de cuidado para a coordenao.

Os meus trazem esse problema emocional, s que devolve para mim, ah


[XX] eu vi l, eu acho que est precisando de uma ajuda e tal, eles trazem
para mim, para a gente resolver, que no consegue resolver [...] se eles
falassem assim s vezes, vai l procurar o CAPS, porque eles podem vir
direto no CAPS o paciente, s vezes j viu l que a pessoa est precisando
mesmo, eles podem vir o paciente diretamente no CAPS.

Ento problemas toda hora eles trazem, todos os dias, mas a.. [...] eu no
vou cobrar, eu no vou nem culpar eles porque s vezes nem eu sei o que
fazer, eu tenho que sair perguntando, para poder me...direcionar.
(Grupo Coordenadoras ESF).

H uma discordncia quanto ao papel da coordenao em relao conduo dos


casos de ateno psicossocial. Enquanto algumas se sentem sobrecarregadas, pois os ACS s
identificam as necessidades de cuidado, mas no resolvem. Outras compreendem a
complexidade dos casos, admitindo no saber como agir e de ter que pedir auxlio, razes para
no cobrar respostas dos ACS. Vale lembrar que no responsabilidade nica do ACS tal
demanda e sim da equipe. Desse modo, o agente pode escutar, conhecer, relacionar-se, mas
no precisa dar respostas imediatas, pois ele faz parte de um grupo de trabalho, que ver como
pode atuar (LANCETTI, 2001, p. 23).
Embora seja consensual a necessria incluso da ateno psicossocial na ESF em
virtude da grande demanda, as coordenadoras no reconhecem o seu papel nesse cuidado,
atribuindo-o a outros profissionais ou a outros servios, ambos especialistas na rea, bem
como a gesto a responsabilidade pelo desenvolvimento de recursos e comunicao dos
recursos existentes para a coordenao:

Mas no oferece recurso, no oferece incentivo, no oferece nada.

porque s vezes eles esto oferecendo o servio e ns no sabe, e fica


assim, todo mundo sabe o que que a gente tem na UNATI, l na faculdade
para oferecer para o paciente? [...] Eu no sei. Quando tem algumas
Anlise dos Dados 179

novidades, quem traz para a gente o usurio, ficou sabendo que eu vim
aqui que tem uma equipe de yoga, no sei o que, ah tem, o que voc, ah
vim pegar um atestado. (Grupo Coordenadoras ESF).

As coordenadoras encontram-se totalmente alheias ao prprio processo de


territorializao da rea de atuao, justificando o no fazer pela ausncia e desconhecimento
de recursos. Como constatou Amarante et al. (2011) a enfermagem possui uma dificuldade em
compreender a ateno psicossocial operacionalizada em aes no cotidiano da ESF.
Assim, no fazer dos profissionais frente s necessidades psicossociais
conseguimos apreender que a vivncia frente a essas demandas de cuidado na prtica
cotidiana representa a principal forma para a significao e atuao do profissional nesse
campo de cuidado. Desse modo, lanam mo de experincias pessoais para o seu fazer.
Observa-se que com todo o despreparo tcnico, os ACS so os que mais apresentam aes
diante dessa demanda de cuidado, por sua proximidade com a comunidade, vivenciam de
perto esse sofrimento, sendo que tais condies de trabalho trazem impactos importantes para
a sua prpria sade mental.
Por outro lado, a coordenao se sente cansada, sobrecarregada e pressionada
diante de mais esse cuidado. Embora identifique as necessidades psicossociais, no se
responsabilizam por seu fazer, encaminhando e/ou atribuindo ao profissional especialista esse
papel. Mesmo com todas as iniciativas relatadas pelos ACS, essas se mostram pontuais, no
sendo significativas a ponto de promover mudanas na significao do pensar a ateno
psicossocial na ESF.

7.2.6 ESF: porta de encaminhamento e medicao

A Estratgia Sade da Famlia, como j dito, congrega caractersticas das


experincias em ateno bsica acumuladas de diferentes modelos no nosso pas, antes
mesmo do SUS. Ainda assim, predomina a imagem de desqualificao dos servios na AB
por remeter a tecnologias de menor densidade e com isso a ideia de uma assistncia
simplificada e degradada, representao que se estende ao trabalho dos profissionais,
sobretudo, os da categoria mdica (CAMPOS et al., 2010).
Paradoxalmente, em aspecto de valorizao, a ESF tem o ambicioso desafio de
no s reordenar a assistncia na AB, como de consolidar o nosso sistema de sade.
Representante da principal porta de entrada do usurio para o acesso assistncia sade,
Campos et al. (2010) discutem que, muitas vezes, a organizao do seu processo de trabalho
Anlise dos Dados 180

deixa o usurio um tanto confuso, de modo a no favorecer a real compreenso sobre a


finalidade das atividades desses servios.
De acordo com o fluxo entre os servios de sade no municpio da pesquisa, a
ESF a porta de entrada do usurio no sistema de sade pblica municipal e regional,
independente da necessidade apresentada. Assim, para ser atendido por qualquer servio
especializado na rede, o usurio necessariamente tem que apresentar uma guia de
encaminhamento da ESF, salvo as necessidades de carter de urgncia e emergncia. Diante
dessa condio, muitos usurios procuram as unidades apenas para solicitar a guia de
encaminhamento. Neste ponto emerge um dos principais desafios da APS e que fora
levantado nessa pesquisa: a busca por especialistas em oposio aos generalistas.

[...] hoje ningum faz, infelizmente PSF porque o paciente, a populao, ele
quer especialista [...] mdico de famlia para ele cuidar desde a gestante at
todos, eles querem, gestante tem que ser o G.O, ... idoso tem que ser o
geriatra e assim vai, ento hoje muito difcil fazer mdico de famlia, hoje
a gente faz atendimento de UBS, eu acredito nisso, eu acredito que no o
que se preconiza, o que ser mdico de famlia, consultar criana,
consultar gestante, consultar puerprio e tal... (Grupo ACS II).

Anderson, Gusso e Castro Filho (2005) levantam algumas dvidas frequentes em


relao especialidade do mdico atuante na Sade da Famlia como: [...] mdico de famlia
e comunidade aquele clnico geral antigo que ia na casa das pessoas ou o mdico de
famlia e comunidade aquele que no se especializou em nada ou ainda uma nova
especialidade no Brasil. (p.02 - grifos do autor). Os autores reforam que h residncia em
medicina de famlia e comunidade, denominando o profissional de especialista em
integralidade, sendo, portanto, um dos componentes primordiais para o fortalecimento da
APS. No entanto, a especialidade na rea no uma exigncia para a atuao na Sade da
Famlia.
Todos os profissionais da ESF relataram que, na maioria das vezes, os usurios
procuram a UBSF, a fim de requerer um encaminhamento para alguma especialidade. Fato
que contraria o previsto para os servios na APS, o da resolubilidade para cerca de 85% dos
casos. Cabe destacar que grande parte das reclamaes dos usurios na SMS apresentam
como queixa o no fornecimento do encaminhamento solicitado.

E tem um [usurio] que chega e vai l na secretaria e briga, a mdica no


quis me dar encaminhamento para o dermatologista e faz o barraco (Grupo
ACS I).
Anlise dos Dados 181

Mas eles acham que postinho para isso, encaminhamento e receita,


pronto e acabou, no para resolver problema. Problema AME, agora
tudo AME. (Grupo ACS II).

[...] a populao muito exigente, a maioria das pessoas no aceitam, ele


quer a especialidade e pronto e se o mdico no d no, ele faz o maior
bafaf [...] hoje em dia o povo t muito bem informado (Grupo Tcnicas de
Enfermagem).

Neste cenrio, conseguimos compreender uma outra faceta no sentido da


centralidade do mdico no processo de trabalho nas eqSF, visto que o nico profissional da
equipe habilitado a fornecer o encaminhamento para as especialidades.

S que chega aqueles que, que no quer nem a avaliao do mdico, s quer
o encaminhamento, a se no d eles acham ruim. (Grupo Tcnicas de
Enfermagem).

Muitos profissionais resistem aos pedidos dos usurios, avaliando e iniciando o


tratamento por meio de pedido de exames e prescrio de medicao. Uma agente comentou a
indagao de uma mdica frente a essa procura da populao:

O que ela [mdica] fica chateada, que ela fala gente eu sou mdica tambm,
independente eu sou mdica, agora eles vm aqui parece que eu no sou
nem mdica, eu s sirvo para dar encaminhamento para o especialista...
(Grupo ACS II).

Tem muita gente que brigava quando o Dr. M1 estava atendendo ainda
porque o Dr M1, na poca [...] Ele queria resolve o problema. E o paciente
tinha uma raiva disso, saia de l que saia cuspindo fogo [...] Ele foi da poca
que comeou os PSFs, ele era... ele queria resolver (Grupo ACS II).

No embate entre a populao demandante de servios e os


administradores/gestores ofertantes, Testa (1992) chama ateno para os interesses
particulares motivadores de cada um desses grupos sociais. No que se refere populao, s
diferenas vo se constituir em relao s categorias utilizadas em sua identificao e tambm
a suas especificidades (o nvel de conscincia de classe alcanado, por exemplo) (p. 168). A
efetiva participao da populao na gesto do sistema de sade algo muito enfatizado,
porm, ainda muito distante. Merhy (2006) ressalta que no caminho das transformaes de
modelos de sade, deve haver a contratualizao entre gesto, profissionais e populao,
sendo construdas no dia-a-dia dos servios. Somente assim, as propostas de mudanas na
assistncia ganham legitimidade.
Anlise dos Dados 182

Na prtica da gesto o que observamos foi um movimento de contratualizao


que privilegia alguns em detrimento de outros. Por exemplo, as flexibilizaes da carga
horria de mdicos e o atendimento indiscriminado aos pedidos da populao, contrariando
muitas vezes os princpios dos servios e a prtica dos profissionais da eqSF, alm de reforar
o movimento para a no mudana do modelo na APS. pertinente ressaltar a contratualizao
na rede de servios, tendo em vista a particularidade do municpio, que diz respeito aos
servios de especialidades. Atualmente, o municpio conta com uma variada rede de servios
especializados, dentre eles destacamos: o Ambulatrio Mdico de Especialidades (AME); a
Clnica de Ateno Mulher e de Ateno Criana e o Ncleo de Ateno Sade.
Considerando que o acesso a essa rede ocorre, geralmente, a pedido do usurio, fato que
refora o lugar de encaminhamento atribudo para a ESF.

[ESF ] a porta de entrada, ns somos nove Estratgia de Sade da Famlia,


s que a a ateno voltada sade da mulher e da criana acaba no ficando
nas unidades, porque a gente tem uma clnica da mulher, ento a mulher
acaba querendo o atendimento especializado, que l tem quatro
ginecologistas que atendem, ento acaba ficando l. E a sade da criana tem
o CLIAS, que tem trs pediatras que atende l, que l tambm fica a sala de
vacina central, psiclogo, fono, tudo voltado sade da criana, o PROE,
que o programa de reeducao e obesidade infantil, reduo. A nos temos
o NAS, que o Ncleo de Ateno Sade, que acaba sendo um apoio, os
mdicos que tem vnculo com o Estado, mdicos clnicos e urologistas, que
ficam ali e atende quando a demanda na unidade t muito grande, a a gente
acaba agendando ali (Coordenadora da AB).

[...] eu vou dizer para voc o custo de sade no municpio cada vez aumenta
mais e a resolutividade no cresce porque no tem um planejamento, foi
muito bacana, projetou no municpio, ns temos um AME e tal, mas e a
demanda do AME? A demanda do AME, para voc ter um AME de
especialidades voc tem que ter uma rea de abrangncia muito grande, para
voc ter, porque tudo proporcional, mas [...] engraado, antes do AME a
gente tinha uma dificuldade enorme de conseguir um ecocardiograma de um
paciente hipertenso crnico, que estava reclamando de falta de ar, ser que
esse paciente j est com insuficincia cardaca, a gente fez isso
clinicamente, mas hoje em dia todo mundo quer fazer o ecocardiograma, era
um sofrimento, e depois do AME tem cardiologista dentre as especialidades,
os pacientes ao longo de um ano, eles fazem mais de um ecocardiograma.
Ento antigamente o paciente chegava no Pronto-Socorro passando mal,
falta de ar ou na UTI, eu tinha uma dificuldade para conseguir o exame e no
conseguia, hoje os pacientes veem e j tem dois exames, eles continuam
passando mal porque no tem ningum que acompanha eles direto, ver se
eles esto fazendo tudo certinho, se eles esto aderindo ao tratamento e tal,
ento complicado. Ento hoje, o Brasil fez essa opo, o Estado de So
Paulo por uma questo poltica, a poltica do Serra [...] no sou contra o
AME, ... mas voc pulverizou demais os servios, os AMEs tem contrato
de produtividade, fala para mim, se tem contrato de produtividade voc tem
rea, voc tem uma rea de abrangncia pequena, um paciente que precisava
Anlise dos Dados 183

de um ecocardiograma por ano vai fazer dois, ou no? Eu estou errado


[risos] (M2).

A fala da coordenadora da AB expressa como est organizado/centralizado na


rede especializada alguns servios previstos para a ateno bsica (sade da mulher e da
criana), a fim de atender a escolha do usurio pelo profissional especialista. Com isso
generaliza-se a opo pelo especialista em detrimento a do clnico na ESF. Outras opes em
direo ao fortalecimento da ESF seria a incorporao desses profissionais nas equipes ou do
apoio matricial nessas reas de assistncia. Ademais, a fala seguinte faz uma anlise do
processo de implantao dos ambulatrios de especialidade, enquanto uma forte poltica do
Estado de So Paulo, que no, necessariamente, atinge a complementaridade das aes com a
ateno bsica para atingir uma maior resolubilidade dos problemas de sade, pois o aumento
ao acesso de exames, consultas com especialistas, no garante a continuidade do cuidado que
deve acontecer na ESF.
Isso exemplifica um pouco o que Campos et al. (2010) quis dizer com a confuso
do usurio diante da organizao do processo de trabalho na sade. Alm de reafirmar a
importncia e, ao mesmo tempo, as fragilidades nas aes da ESF para a realizao da
continuidade do cuidado. A longitudinalidade ou a continuidade do cuidado consistem em um
dos atributos centrais para a APS. Tendo como pressuposto uma ateno longa, duradoura e o
vnculo com a populao adscrita, podemos dizer que expressa a essncia desse modelo
assistencial.
As coordenadoras da ESF sinalizam essa fragilidade:

uma falha que hoje eu tenho, PSF no tem preveno, chega l voc est
bem D. Maria?, Estou, ento est bom [...] Ter um planejamento assim
mensal, vou visitar a D. Maria. De evoluo, acompanhamento, no tem.
(Grupo Coordenadoras ESF).

Segundo elas, a ausncia de aes preventivas, bem como do acompanhamento no


cuidado, relaciona-se a falta de um planejamento maior, entre a SMS com a coordenao da
AB, para orientar, estimular e cobrar as aes.

[...] uma coisa que eu me cobrava para fazer era visita de puerprio porque
eu sabia que eu tinha que mandar para a [XX] a data do puerprio at tal dia,
a eles tiraram isso, agora no precisa mais porque no teste do pezinho j
pega a data, ento assim, se voc est sem tempo, eu fao isso, se voc est
sem tempo, ah eu no vou fazer visita de puerprio no, tem tanta coisa
para fazer, entendeu. Ento voc acaba, por qu? Porque no tem
planejamento, entendeu, porque no tem planejamento, que a seria a parte
da [coordenao da AB] pegar o fechamento todo ms e conferir, o que a
Anlise dos Dados 184

gente estipulou no comeo do ano tantas visitas do mdico, tantas visitas,


foi, agora tem o PMAQ, o programa de melhoria que vem recurso, se o
mdico fizer dez visita no ms, ele vai ganhar cinquenta reais, o meu vai por
cinquenta, porque ele adora cinquenta reais [risos], ento ele vai, o
enfermeiro tem que fazer tantos preventivos, a a unidade que colher tantos
preventivos vai ganhar cem reais no ms, eu tenho cinco agentes, dez reais
para cada agente e o resto do enfermeiro, por exemplo, eles vo atrs gente,
e eles podem usar o recurso para esse tipo de coisa, uma folga, se o agente
trazer cinco preventivo esse ms para cada enfermeira ganha uma folga..[...]
Ento isso que falta, eu acho que falta estmulo. Falta planejar as aes no
comeo do ano, vai ser isso que vai acontecer, vai ser dado isso, vai ser dado
aquilo, vai ganhar uma folga, ento assim, , , , isso que falta (Grupo
Coordenadoras ESF).

Mas o funcionrio ele sente falta disso, de uma coordenao presente, at de


uma cobrana, porque s vezes voc est to acomodada no seu dia a dia,
que s vezes voc tem que fazer alguma coisa e deixa passar, mas se vem
uma pessoa e fala assim, oh lembra que tem que fazer assim, assim, assim
acorda a gente, precisa de uma coordenao um pouco mais firme (Grupo
Coordenadoras ESF).

Alguns pontos nas falas merecem destaque como: o planejamento das aes em sade; o
estmulo financeiro por desempenho e a avaliao. Todo municpio deve elaborar e apresentar
para aprovao no Conselho Municipal de Sade o seu Plano de Sade no perodo da gesto
municipal, sendo condicionante fundamental para bloquear os recursos financeiros de Estado
e Unio (BRASIL, 1988; BRASIL, 2012a). Entendemos que esse plano se conforma no
planejamento maior das aes de sade, a ser detalhado e desdobrado em perodos menores,
por exemplo, anualmente. Tivemos acesso ao Plano de Sade da gesto 2014-2017 do
municpio da pesquisa, do qual elencamos alguns objetivos propostos para AB:
- Garantir s ESFs apoio e ao conjunta com NASF;
- Consolidar o acolhimento e humanizao em todas as Unidades de Sade;
- Elevar a mdia mensal de visitas domiciliar por famlia cadastrada;
- Elevar a mdia anual para 2.058 consultas mdicas por habitante/ano nas
especialidades bsicas;
- Garantir aes de Educao Permanente em todas Unidades de Sade;
- Definir e implantar poltica de planejamento, acompanhamento e avaliao do
desempenho das equipes de Estratgia de Sade da Famlia.

Uma indagao que se faz, quanto ao conhecimento desse plano pelos


profissionais de sade. Podemos ir um pouco alm, indagar o conhecimento do prprio gestor
e utilizao desse instrumento para fazer a gesto em sade, tendo em vista o estudo de
Freitas, Baratieri e Pilger (2013), que analisou o conhecimento dos secretrios de sade acerca

58
A mdia atual de 1,78.
Anlise dos Dados 185

da elaborao do Plano Municipal de Sade (PMS) dos municpios que compreendem a 5


Regional de Sade do Paran, quanto seu processo, dificuldades e relevncia para a gesto
municipal. Essa pesquisa sinaliza a falta de envolvimento de alguns gestores na elaborao do
plano de sade e de seu objetivo estar voltado, em especial, para cumprir determinaes
legais.
Voltemos questo da contratualizao entre gestores, profissionais e usurios. O
Plano de Sade deveria ser a sistematizao desse contrato social entre esses trs segmentos.
Muitas vezes, se ressalta apenas a falta de participao dos usurios e o seu despreparo para
exercer o controle social do sistema, se esquecendo da preparao/conhecimento dos outros
dois segmentos na proposio e execuo das polticas de sade.
Com relao ao estmulo financeiro por desempenho e a avaliao das aes,
ambos se referem a particularidades dentro desse processo de contratualizao. Como j
falamos anteriormente, o salrio passou a ser um dos principais motivos das aes do
trabalhador na sociedade capitalista, desvinculando assim a ao do seu objeto.
Campos (1997) aborda essa questo sobre os modos de remunerao e avaliao
no trabalho na sade. Levanta como possibilidade a combinao de uma parte fixa pisos de
salrios - com outra varivel, sendo esta uma forma de recompensa por um bom desempenho
no trabalho, realizada por meio de uma negociao de metas para a produo do cuidado e
no por critrios de produtividade. primeira vista essa alternativa apresenta como uma
possibilidade de tentar articular a ao do profissional ao seu objeto, em um movimento de
aproximao. No entanto, essa questo merece um pouco mais de ateno.
J existem no nosso pas algumas experincias que se utilizam de diferentes
modelos de remunerao, como Curitiba e Rio de Janeiro. Poli Neto et al. (2016) faz uma
anlise dos modelos de remunerao dessas cidades com a experincia de Portugal. Nos casos
brasileiros a remunerao varivel pode atingir no mximo de 10%, enquanto em Portugal ela
pode representar at 40%. Mas, os autores apontam que ainda h carncia de estudos para
avaliar a efetividade dessas iniciativas.
Uma outra opo que vem sendo utilizada para esse fim, o Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB), o qual foi comentado
no Grupo Coordenadoras da ESF. Institudo em 2011, esse programa trouxe para o debate a
remunerao por desempenho (RPD) para o mbito da Ateno Bsica, visto que possibilita
um incentivo financeiro para as equipes que atingem as metas estabelecidas. Vale lembrar que
o destino desse incentivo uma deciso da gesto (BRASIL, 2011d).
Anlise dos Dados 186

Moraes e Iguti (2013) analisaram o contedo do PMAQ-AB enquanto um


instrumento para realizar a remunerao por desempenho. Considerando que a avaliao no
programa incide sobre o trabalho da equipe e no individualmente, os autores constataram
que: Neste cenrio, a presso exercida pelos pares adquire as caractersticas de cobrana
pelos pares, em que h uma cobrana mtua entre os trabalhadores, uma vez que o
desempenho individual de um trabalhador pode comprometer o resultado final de toda a
equipe (p. 424). Por este prisma, os autores elucidam como esse tipo de proposta pode se
configurar muito mais em uma aproximao da lgica e racionalidade do trabalho capitalista
do que da articulao das diferentes aes dentro de uma perspectiva humanizadora.
Essa breve contextualizao do papel da ESF em uma dimenso mais externa, ou
seja, de como a populao entende a sua atividade, permite compreender as expectativas e os
motivos para a procura desse servio e de como os profissionais se contrape a esse tipo de
significao social. A fragilidade apontada foi o de no exercer a continuidade e
resolubilidade do cuidado. A partir disso voltamos nosso olhar para a dimenso interna da
atividade desse servio, a fim de apreender, na concepo dos membros da equipe, o papel da
ESF para o cuidado em sade mental.

O postinho ele no est preparado para atender, para receber a pessoa com
necessidades mentais. [...] Ele no est preparado, que a pessoa com
problemas na rea da sade mental, ela necessita de um tempo, entendeu,
porque na unidade, na unidade s, se ela for na unidade ela no vai ter esse
tempo, que ela precisa, parar para ouvir ela, ele procura sim, que dali ela vai
ser encaminhada para o CAPS para as unidades, que ela tem que ser
encaminhada. S que estar pronta para receber esse paciente, a unidade no
est, ela encaminha, ela faz a funo dela (Grupo ACS III).

interessante observar o paradoxo na significao dos profissionais sobre o


servio quando partimos para a anlise do cuidado em sade mental. A significao da equipe
se modifica totalmente em relao prtica de encaminhamento para os servios
especializados. unnime entre os profissionais da ESF a concepo de que o usurio tem
que ser encaminhado para uma avaliao com um especialista em sade mental,
independentemente da gravidade do caso, em virtude at do prprio desconhecimento tcnico
da equipe em relao a esse cuidado:

[Deve ser encaminhado] para averiguar pelo menos, se necessria


medicao, qual o tipo de tratamento, ou s terapia, um caso passageiro, de
repente a pessoa teve um surto, sei l e pronto, depois passa. (Grupo ACS I).

[...] d impresso que sade mental, psicolgico, s vezes no , ele que


vai diagnosticar isso e vai ver se o paciente tem que tomar remdio ou no,
Anlise dos Dados 187

de incio tomar e depois parar, eu acho que todos tm que ser sim
[encaminhado] [...] s vezes uma conversa com o psiclogo j descobre,
detecta o que que a causa da pessoa estar daquele jeito (Grupo ACS II).

Tem que ter passado pelo psiquiatra ou psiclogo, mesmo se tiver no incio
ou for s um pouco, porque aquilo l vai se tornando um transtorno to
grande para a vida da pessoa, s vezes um simples problema, a pessoa no
se desabafa, no fala, com o especialista ela vai falar, ento se no for, no
adianta. (Grupo ACS III).

Oliveira, Vieira e Andrade (2011) atribuem essa insegurana da equipe em relao


ao diagnstico das necessidades de sade mental ausncia de parmetros objetivos para
realizar uma avaliao adequada, diferentemente de outros problemas de sade. Sendo assim,
a identificao dessa demanda no tem ocorrido de maneira sistemtica. Mesmo assim, os
casos em sade mental j so medicados e encaminhados, tendo em vista a demora no acesso
ao especialista.

A ela j passa os dois, ela passa uma medicao e j passa o


encaminhamento, porque ela j sabe que vai demorar, ento enquanto vai
esperando a pessoa j comea usar aquela medicao e j se sente bem e vai
encaminhando (Grupo ACS II).

Ah, sim muito, no faz nem um exame na pessoa e j vai passando,


receitando um monte de ansioltico (Grupo ACS III).

No aspecto da medicao ressaltam-se o uso generalizado de psicotrpicos e o


fcil acesso a esses medicamentos, sendo responsvel por esse movimento tanto a prtica
mdica quanto o prprio usurio, o qual busca na medicao a resoluo dos problemas.

Eu vejo assim, que hoje se trata mais com medicao do que com conversa.
s vezes a pessoa nem precisa ser medicada, a pessoa precisa desabafar,
conversar. [...] Na rea da sade no tem como ir contra isso. (Grupo ACS
III).

Tem mdico que no tem aquela viso holstica, o mdico pensa assim, eu
estou aqui para medicar, quer conversar vai no psiclogo, entendeu, ento
por isso, a eles ficam passando remdio. (Grupo Coordenadoras ESF).

Na realidade Soalheiro e Mota (2014) vo nos atentar que esse movimento de


medicalizao da vida no contexto da sade mental est inserido dentro de uma cultura
produtora de subjetividades medicalizadas e que ainda quer fazer-nos crer em uma suposta
epidemia de transtornos mentais (p. 81).
Anlise dos Dados 188

Agora assim, eu nunca ouvi da boca de um mdico, igual, uma boa


caminhada, fechar a boca, medicao, medicao, medicao. [...] Atividade
fsica, faz muito [bem] (Grupo ACS I).

[...] incentivar por mais que chega ali, a gente orienta, a gente fala de uma
atividade fsica, diminui a ansiedade, mas se ele [mdico] no falar, a fica
difcil (Grupo Coordenadoras ESF).

Atualmente, vem crescendo o uso de medicamentos psicotrpicos entre a


populao. E neste cenrio a ESF tem se destacado por corroborar com essa realidade. O
trabalho de Luz et al. (2014) atenta para o no cumprimento nos critrios orientadores para a
prescrio, dispensao e uso desse tipo de medicao na ESF. Do mesmo modo, Nordon et
al. (2009) ressaltam as prescries inadequadas por clnicos gerais na ateno primria de
benzodiazepnicos (BZD), sem atender as normas de conduta, utilizando esse tipo de
medicamento por tempo prologando para queixas indicadas para intervenes psicossociais.

Ento eu vi um mdico at hoje, tipo tirar, fazer uma consulta depois de


anos, tipo trs anos a pessoa est tomando aquilo ali, a ele convocou, ele
chamou a partir de hoje, voc vai tomar meio, voc no vai tomar esse aqui
porque junto com esse no tem necessidade, a ele fez um limpa assim,
sabe, passou. [...] os outros no questionam, chega com uma receita l,
lorazepan, clonazepan, tudo... ele vai l e faz a receita e entrega porque j
veio de outro mdico, ele fica renovando aquilo ali trs anos, cinco anos,
oito anos. (Grupo ACS III).

O indicado que os BZD sejam prescritos pela primeira vez por um profissional
especialista. No entanto, a indicao por um clnico geral vem se tornando natural no contexto
da ateno primria, aproximadamente em quase metade das prescries, assim como na
continuao do tratamento especializado (NORTON et al., 2014). No entanto, Rocha e
Werlang (2013) apontam para a necessidade da ESF atuar na contramo desse processo, o de
conhecer melhor o perfil de uso de medicamento dos seus usurios, tendo em vista planejar
intervenes em sade mental para promover o uso racional da medicao.
Nessa proposta emerge um outro desafio apontado pelos profissionais, a
resistncia dos usurios e, sobretudo, da sua famlia:

Eles [usurios] no aceitam e a famlia no aceita que tira, porque a famlia


no quer trabalho, e no quer nada, quer deixar dopado o paciente [...] A
para a famlia, eu acho que mais prtico tambm, eu vejo por esse lado, os
meus pacientes, muito mais prtico, ainda mais hoje na nossa, j pensou se
tiver algum com problema nessa vida louca que a gente vive, voc vai
querer que ele fique o qu? Dopado, no menos trabalho para voc, eu
acho. (Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 189

... porque voc [paciente] no quer ficar sem, voc est ali flutuando, est
calmo e est bem e no vai querer largar.

O mdico tira, o paciente vai l na secretaria de sade, teve um dia que ns


fomos obrigados o mdico retomar a medicao. (Grupo Coordenadoras
ESF).

A compreenso do usurio e sua famlia acerca do uso do medicamento para


responder ao estado patolgico configura-se em um dos obstculos para o processo de
desmedicamentalizao. Mas compondo este cenrio, h um movimento muito mais amplo, o
da medicalizao da vida, o qual vem contribuindo para que as pessoas entendam seus
problemas unicamente como problemas de sade (AMARANTE, 2007).
Nesse processo devemos considerar as contribuies da prtica mdica para essa
forma de significao:

Mas no culpa s do paciente, os mdicos tambm [...] No manda para o


psiclogo primeiro [...] Eles j vo e receitam remdio forte direto e dopa a
pessoa, a pessoa fica dopada, a depois vai para o psiclogo, depois que j
est dopado. (Grupo ACS I).

A relevncia disso est na contribuio que a medicamentalizao traz para a


medicalizao, visto que parte desse fenmeno maior. De maneira geral, a medicalizao
um processo de expanso progressiva do campo de interveno da biomedicina por meio da
redefinio de experincias e comportamentos humanos como se fossem problemas mdicos
(TESSER, 2006, p. 348). E mais, no papel que a ESF tem ocupado nesse processo,
representativamente aludindo a uma faca de dois gumes: uma chance para a reconstruo
da autonomia e/ou simultaneamente, uma nova e poderosa fora medicalizadora (TESSER,
2006, p. 349). Assim, essa problemtica levanta alguns questionamentos acerca da
necessidade de formao/educao permanente profissional, considerando a tradicional
prtica clnica medicalizante, bem como as significaes e sentidos de profissionais, usurios
e familiares sobre a medicamentalizao na rea da sade mental (TESSER, 2006;
BEZERRA, 2014).

Teve uma paciente minha que a doutora foi l e deu remdio de presso para
ela, ela tinha ansiedade. Depois que ela foi em outro mdico ela descobriu
que no presso alta, ela estava ansiosa, psicolgico. A comeou tomar
remdio de ansiedade e no precisou do de presso alta, ento se ela tivesse
ido pela doutora, ela estaria tomando remdio de presso alta at hoje, ento
depende muito do mdico tambm, do olhar clnico dele (Grupo ACS II).
Anlise dos Dados 190

Mas essa questo de sade mental o mdico no est preparado tambm no


(Grupo ACS III).

Assim a alternativa vislumbrada por todos os profissionais da ESF para se evitar o


uso indiscriminado e os excessos na medicamentalizao dessa demanda a avaliao de
profissionais especialistas na ESF.

Colocar psiclogos nas unidades, a gente identifica que importante,


ningum d ateno para a gente, vem de cima. [...] aquilo que eu falei
porque quando a pessoa mesmo, chega l o indivduo com algum problema
mental, se voc no avaliar a famlia, a estrutura, voc no vai resolver o
problema dele, porque vai, assim, no adianta voc d sertra, o mdico
passar sertralina, fluoxetina, no sei l o qu, ou o psiquiatra, s que s vezes
depois na conversa, no conhecimento com o psiclogo, ele conta que ele est
sendo igual vtima de violncia familiar ou sei l o que est acontecendo na
casa dele (Grupo Coordenadoras ESF).

No que, no tem que ser medicado, no. Mas ser ouvido, avaliado. [...] Isso,
talvez aos nossos olhos l na unidade, no, no nada e talvez seja alguma
coisa. [...]Que est ali s... de uma maneira mais suave, se ficar e no for
tratado pode realmente se tornar algo mais grave com consequncias. (Grupo
ACS I).

Sim para averiguar pelo menos, se necessria medicao, qual o tipo de


tratamento, ou s terapia, um caso passageiro, de repente a pessoa teve um
surto, sei l e pronto, depois passa (Grupo ACS II).

[...] ento acho que algum tipo de triagem deveria sim, a sim, se no
precisasse no, tomar medicamento, s uma terapia, mas acho que a
princpio quem tem que fazer a triagem quem entende mais do assunto,
especializado (Grupo ACS III).

O profissional mais apontado para esse tipo de avaliao o psiclogo.


Entretanto, deve-se atentar para o risco de em se evitar uma psiquiatrizao recair na
psicologizao dos problemas sociais. O conhecimento especializado para avaliar a demanda
de necessidades em sade mental tambm estaria a servio da realizao das intervenes
psicossociais na ESF.

Eu acho que cada Estratgia tinha que ter um psiclogo, um T.O, alguma
coisa voc encaminharia ali porque ns comeamos a fazer uns grupos de
bordado, de patch work, as mulheres estavam at melhor [...]E no tem como
voc agendar uma psicloga para ir na casa dele, tipo eles no te fornecem,
eles no te oferecem isso (Grupo ACS II).

[...] teria que ter um... vamos supor um grupo, uma roda de conversa sabe,
um dia que a psicloga fosse l para conversar com essas pessoas, ter uma
atividade, isso falta (Grupo Coordenadoras da ESF).
Anlise dos Dados 191

Eu acredito que todos os postinhos tinham que ter um psiclogo, assim para
atender esses casos. Se tivesse um profissional s para isso, ainda assim,
acho que no daria conta (Grupo III).

A forma de vinculao do profissional especialista varia entre os grupos focais,


enquanto vrios apontam a insero desse profissional como parte da equipe, outros indicam a
sua atuao de maneira pontual. importante lembrar que a atuao de profissionais
especialistas na rea de sade mental prevista nas polticas de sade por meio do NASF,
dentro da lgica do apoio matricial, mas isso no impede a sua incorporao como parte das
equipes, o que representaria uma opo da gesto municipal em sade.
Mais importante do que essa questo do vnculo refletir quanto s expectativas
dos profissionais acerca da atuao desses especialistas. O NASF est implantado no
municpio desde 2010, e apesar disso no se tornou uma referncia de apoio para a ESF.

Nosso NASF comeou bem capenga e hoje est bem parado mesmo. [...] Na
Estratgia de Sade da Famlia no est desenvolvendo nada, assim acabou
que os profissionais esto desenvolvendo outros tipos de trabalho, mas nada
em relao ao NASF, o NASF est bem parado mesmo. (Coordenadora AB).

Vrios profissionais relataram desconhecer o atual trabalho do NASF. Todavia,


outros citaram aspectos positivos tanto do incio da sua implantao como no momento em
que estava ativo com a realizao das oficinas teraputicas.

Quando iniciou o NASF, inaugurou o NASF no municpio, pelo menos na


minha unidade, uma vez por semana tinha o grupo de atividade fsica l na
pracinha, ia um monte de gente, era super legal, era duas horas durante a
manh, o pessoal adorava, a populao aderiu super bem e tinha tambm a
oficina teraputica na unidade, uma vez por semana tambm, tinha bastante
gente, as meninas do NASF, elas que iam l e ajudavam a realizar a
atividade, era super legal e tambm, tipo assim, uma vez por ms mais ou
menos elas participavam da nossa reunio de equipe, ento assim, discutia
caso, funcionou muito bem. A essa equipe inicial foi desmembrando, no
sei por qual motivo, se foi motivo poltico, por que que foi, elas eram
contratadas, no era concurso e a quando comeou, a uma saiu no sei
porque, a outra no sei porque e a veio essa equipe nova e acabou [...] E era
legal porque tinha a TO e a psicloga, ento quando a gente tinha algum
caso isolado e precisava de atendimento domiciliar, alguma coisa, elas iam,
dava resultado, era super legal. (Grupo Coordenadora ESF).

[...] a me dele depressiva, assim ao extremo, ela ia l [oficina teraputica


do NASF] e ela no fazia nada, ela ficava olhando, ela no fazia nada, o
filho falou assim, que ela chegava numa paz na casa dela... (Grupo ACS I).

De acordo com uma profissional do NASF, uma das maiores dificuldades que o
servio vem passando com o desmonte da equipe. Relata que quando entrou em 2013 foi
Anlise dos Dados 192

solicitado a ela que continuasse os grupos teraputicos de artesanato desenvolvidos pela


equipe anterior (Psicloga e TO), mas que teve dificuldades com o processo de aceitao dos
profissionais da ESF:

Ah eu acho que a maior dificuldade essa questo da equipe mesmo,


primeiro pela, pelo nosso nmero de profissionais que ns temos no NASF,
para assumir esses trabalhos que j acontecem e... eu no, eu vejo tambm
um pouco da viso do restante da ateno bsica desse trabalho do NASF.
[...] h aceitao, mas isso muito relativo porque so nove unidades, cada
uma com uma equipe grande de pessoas e a isso acaba sendo assim, voc
percebe que algumas pessoas acaba tendo o entendimento melhor, uma
aceitao melhor, outras s vezes ... era bem um sentimento assim, nossa
de novo ela aqui [risos], ento teve unidades que quando eu cheguei eu
fiquei quase quatro meses, toda semana visitando a unidade, tentando
diagnosticar uma demanda e... traar um projeto e um trabalho e a gente sabe
das realidades dessas unidades, sempre muito, muito corrido, muito trabalho
e a onde eu sinto assim, essa viso que o, que eles tm desse apoio.
(Psicloga do NASF).

Isso nos sinaliza para a possvel expectativa em relao ao trabalho do


profissional especialista na ESF, o de ser dirigido sob a lgica do encaminhamento e no do
apoio matricial. A falta de tempo conseguinte da correria no processo de trabalho sempre se
sobrepondo ao acolhimento e responsabilizao em acompanhar esse cuidado.

Eu no recrimino a unidade de sade, porque realmente no tem base para


isso. [...] So quatro mil pessoas na nossa unidade para um mdico, um
enfermeiro e uma tcnica [...] Eu falo assim, da questo de um tempo para
conversar com o paciente, entendeu (Grupo ACS III).

A maior contradio evidenciada por essa discusso refere ao consenso de que a


ESF a porta de entrada para o sistema, mas que no tem tempo para realizar a escuta e o
acolhimento na unidade. Assim, a oferta do cuidado em sade mental na ESF como visto
limita-se a identificao, encaminhamento e medicao. A solicitao de outros
especialistas, como psiclogo e assistente social, aponta para a no responsabilizao da eqSF
por esse cuidado, alm de voltar-se para um possvel movimento oposto ao da integralidade,
fragmentando a assistncia entre os problemas fsicos, psquicos e os sociais.
No momento da coleta, inexistia a oferta de quaisquer aes especficas nessa rea
em parceria com o NASF. O acompanhamento desses casos ocorre por meio da continuidade
na prescrio da medicao do especialista. De maneira geral, evidencia, ainda que os
profissionais identifiquem fatores psicossociais que influenciam sobre a sade mental da
populao, mas o cuidado ofertado na ESF est na contramo desse processo, situado dentro
Anlise dos Dados 193

da concepo biomdica, como constatado em outros estudos (CAMURI; DIMENSTEIN,


2010; SEVERO; DIMENSTEIN, 2011; PEGORARO; CASSIMIRO; LEO, 2014).
Com relao ao papel da atividade de coordenao nesse processo de cuidado,
cabe o contato com o servio ambulatorial em sade mental nos encaminhamentos e/ou
agendamentos de maior urgncia. Diferentemente, de outros contextos em que no h uma
rede de servios especializados em que se apoia a ESF (PEGORARO; CASSIMIRO; LEO,
2014), a realidade pesquisada destoa por compor vrios servios previstos para uma rede de
ateno psicossocial.

7.2.7 A distante, desconhecida e inexistente rede de ateno psicossocial

Embora seja dado um grande destaque APS para assumir a ordenao dos
sistemas de sade, ocupando a centralidade das redes de ateno, essa prerrogativa tambm
evidencia para a necessria articulao entre as aes e servios que compem uma rede, a
fim de se atingir a integralidade do cuidado. Dessa forma, podemos dizer que as redes
representam a forma socialmente ofertada para solucionar as necessidades em sade. Nessa
configurao, a ideia de estratificao das necessidades em patamares estanques (primrio,
secundrio e tercirio) marcados por rgidas relaes de referncia e contrarreferncia
substituda por uma organizao muito mais dinmica, sem desconsiderar as diferentes
densidades tecnolgicas do cuidado em sade mental.
Convm lembrar que a noo de rede transcende a ideia hierrquica da pirmide.
Assim, no se restringe entre os servios da sade, mas incorpora aes no mbito da
intersetorialidade, procurando superar a lgica verticalizada e fragmentada na produo do
cuidado, para construir um trabalho articulado e integrado por meio de sistemas tcnicos,
logsticos e de gesto (MENDES, 2011).
Ampliar o olhar sobre a produo do cuidado em sade mental da ESF em
interface com a rede a partir das significaes dos profissionais de diferentes servios
possibilita entender os fluxos assistenciais do cuidado em sade mental, o funcionamento da
rede e as formas de relao entre os servios, bem como a identificao das dificuldades e das
potencialidades para a construo do cuidado integral e resolutivo. J vimos que para os
profissionais da APS o papel da ESF tem sido o de identificar e encaminhar a demanda de
cuidado em sade mental para a rede, visto que esse cuidado apresenta como particularidade a
exigncia de uma avaliao especializada. Desse modo, as concepes dos profissionais na
ateno bsica encontram-se vinculadas a lgica do encaminhamento, cabendo a ESF o
Anlise dos Dados 194

acompanhamento posterior, o qual, geralmente, acontece por meio da continuidade do


tratamento medicamentoso.

[...] eu acho assim, importante eles terem um acompanhamento dos


especialistas, psiquiatra, psiclogo, mas isso no tira a importncia do
acompanhamento na unidade entendeu, tipo assim, uma via de mo dupla,
tem que ter os dois um vai ajudar o outro.

[...] quando a gente encaminha o paciente para a sade mental, a gente no


pode perder o vnculo, no pode tambm perder o acompanhamento, a gente
tem que continuar a saber o que est acontecendo, a gente tem que
acompanhar at mesmo para saber se ele est indo nas consultas, se ele est
fazendo uso da medicao corretamente, se ele est evoluindo bem,
entendeu. Por isso que eu acho importante da gente no perder esse vnculo
na unidade porque na hora que o negcio aperta, ali que ele corre.

[...] a gente no sabe o diagnstico do paciente, como voc faz


acompanhamento do paciente se voc no sabe o diagnstico, muitas vezes o
paciente no sabe, muitas vezes no, todas s vezes, no sabe diagnstico.
(Grupo Coordenadoras ESF).

Ainda dentro de um modelo hierarquizado sob o sistema burocrtico de referncia


e contrarreferncia, as coordenadoras da ESF apontam o Ambulatrio de Sade Mental como
o servio de referncia para o encaminhamento, levantando como principal dificuldade na
relao entre os servios a ausncia da contrarreferncia para o acompanhamento do cuidado.

[...] aqui assim, encaminha, faz o encaminhamento de duas vias e tal, o


psiquiatra deveria chegar l na contrarreferncia anotar tudo e deveria
devolver para ns, isso no acontece, ento assim, muitas vezes a gente
que liga l para a [Assistente Social]
(Grupo Coordenadoras ESF).

Algumas coordenadoras questionam a informalidade do processo burocrtico


dessa contrarreferncia:

[...] o paciente passou l e o mdico deu a receita para ele, ele pegou o
remdio, s vezes ele precisa do remdio de novo, mas a ele j perdeu tudo
e no tem mais nada, no levou nada na unidade, entendeu.[...] Eu ligo para
a [Assistente Social] e peo, no tem pronturio, no est l, entendeu.

Voc tem que acreditar no que o paciente te fala, eu acho isso erradssimo,
eu j briguei na secretaria. [...] Est errado mesmo assim, voc est fazendo
por boca, entendeu.

Com a [Assistente Social], o percurso que eu tenho com ela e costuma dar
certo, como a minha unidade at perto, s vezes o paciente procura a gente
e s vezes no tem, a gente no acredita, eu no posso, tem que estar por
escrito, eu falo assim, a eu ligo para ela, o paciente vai retornar a, voc me
Anlise dos Dados 195

manda por escrito?, a ela manda, oh passou em consulta tal dia, doutora
passou isso, isso, ela assina.
(Grupo Coordenadoras ESF).

A ausncia de uma comunicao efetiva entre os servios por meio de um sistema


informatizado59 responsabiliza somente o usurio pelas informaes do seu atendimento.
Como destacam Juliani e Ciampone (1999), essa via de referncia-contrarreferncia mediada
e dependente do usurio traz inmeros prejuzos, especialmente se considerarmos as perdas de
informaes no relato dos mesmos, pois esto condicionadas ao seu entendimento e
linguagem. As autoras chamam ainda ateno para o carter perverso, pois cabe ao cliente,
que no tem acesso ao pronturio, resgatar alguma informao para trazer Unidade Bsica e,
muitas vezes, o mesmo no capaz de relatar dados sobre o atendimento ou sobre quem o
atendeu (JULIANI; CIAMPONE, 1999, p. 329).
Outro ponto comentado pelas coordenadoras da ESF e que deve ser destacado
nessa relao entre os servios, quanto ao conhecimento do diagnstico do usurio por parte
dos servios da APS. Embora o questionamento feito possa estar direcionado para uma
concepo biomdica, com uma tendncia a focar na doena em detrimento dos demais
aspectos que compem o processo sade-doena mental, o seu desconhecimento, em
contrapartida, contribui para manter a prtica de reproduo do tratamento medicamentoso,
sem qualquer possibilidade de implementao de outras prticas de cuidado.
Por outro lado, nos servios especializados os profissionais identificam a falta de
preparo dos profissionais na ESF por meio de encaminhamentos avaliados como
desnecessrios ou mesmo que poderiam ser trabalhados na ateno primria e no na
secundria, como por exemplo, usurios enlutados. Atribuem isso falta de conhecimento
tcnico e de apoio (matriciamento do NASF) na rea, o que impossibilita terem um olhar
diferenciado, singular sobre as necessidades apresentadas.

Eu acredito sim, porque se a gente for pensar o verdadeiro papel, no s da


Sade da Famlia fica s encaminhando para as especialidades, ento eles
precisavam comear a... pensar em estratgias de cuidado de sade mental
ali, [...] precisa de um atendimento diferenciado e... no encaminhar, ento
se tivesse, assim, esse olhar diferenciado de comear com essa questo do

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Ns temos um sistema, mas ele ainda no est totalmente ativo, e a nossa maior dificuldade o mdico
aderir, que seria a melhor coisa, porque a hora que voc entrasse, voc conseguiria acessar a ficha do paciente
em qualquer lugar que ele tivesse passado na unidade. Mas os mdicos no fazem a digitao dele, ento assim a
gente digita em quantidade, o relatrio para buscar um histrico clnico certinho, a gente ainda no tem a adeso
dos mdicos, ento a gente no consegue ver esse atendimento on line. Mas o programa bem bacana, a gente
at est com uma verso nova, ns estamos apanhando um pouquinho para aprender, mas os mdicos no
aderem (Coordenadora AB).
Anlise dos Dados 196

matriciamento e v que cada paciente tem que ter ... essa singularidade no
atendimento, ficaria diferente (Grupo Sade Mental).

[...] a gente s vezes reclama, porque s vezes um caso simples que no


precisava estar com a gente... [...] a pessoa perdeu um parente, ele no est
com depresso, ele est com tristeza, encaminhado, j chumba ele de
remdio e j fala que ele est com um transtorno. Ento s vezes o mdico,
se ele tem uma sensibilidade maior, a equipe, tem que falar no, voc, ns
vamos tratar de voc. Ento j existe postinho aqui que tem essa viso, mas
ainda temos uns... casos que fala voc conversou com o mdico?, no, ele
j me encaminhou direto, ento voc est com isso, e j encaminhou direto
para o especialista psiquitrico...[...] (Grupo Sade Mental).

Para os profissionais do ambulatrio a inexistncia de uma escuta e do apoio


matricial do NASF propiciam esses tipos de encaminhamentos, que contribuem para o
crescimento de uma demanda reprimida nos servios especializados. Todavia, diante desses
casos a orientao de iniciar o cuidado pela medicao parte do prprio ambulatrio, que
reencaminha o usurio para a ESF:

Sim, a pessoa est l com um problema e voc vai conversar a falta de


escuta no meu olhar, tipo assim, ele est sem dormir tal, tal, ele est
passando por um problema gravssimo, vamos falar enlutado, ele perdeu, ele
est sofrendo, o mdico, ele mdico, ele poderia estar na rede deles ali, se
tem o prprio NASF tambm, sei l, questo de olhar, ento oh vamos
cuidar dele aqui primeiro. Ento s vezes no passa nada, a a pessoa vai no
sofrimento l, eu no tenho vaga para o psiquiatra, mas o coitado precisa, o
usurio ele est em sofrimento que ele no precisava estar passando s vezes,
at uma boa escuta, melhoraria, ento no tem a escuta, j encaminha e isso
d uma certa dificuldade para a gente porque eu no tenho uma vaga de
urgncia, a eu tenho que ligar, s vezes eu fao isso, eu reencaminho, eu
ligo. Mas eu estou falando ... tem que fazer essa ponte, vocs
encaminharam, olha, no d para o doutor reavaliar porque no tenho vaga
para tal porque eu vejo que no urgncia, a numa estratgia de... eu tento
falar com a enfermeira e a gente... porque no medicou, nem a pessoa, a
eu fao isso, o paciente j sente [que] cuidou, porque eles tm tambm gente,
voc pode no resolver o problema, mas se ele ver que voc tentou ajud-lo,
deu uma ateno, ele j sai dali agradecido (Grupo Sade Mental).

Essa passagem esclarece a origem da prtica de encaminhar o usurio j medicado


para os servios secundrios, relatada pelos profissionais da APS, considerando que a mdia
de espera para casos que no so de urgncia de aproximadamente seis meses. Refora
ainda o que Sousa et al. (2011) denominaram de sndrome de peregrinao, referida como o
transitar dos usurios pelos diferentes servios de sade sem ter sua necessidade atendida de
forma resolutiva.
Quanto forma de comunicao entre os servios, como j citado, o contato
telefnico entre a assistente social e as coordenadoras da ESF a mais utilizada, salvo os
Anlise dos Dados 197

casos em que os profissionais mdicos exigem uma contrarreferncia por escrito, como
condio para prescreverem as medicaes:

[...] isso acontece muito, a gente, ele [usurio] tem que ser referenciado, em
tese l no [Ambulatrio de Sade Mental], todos referenciados a nvel
medicamentoso pelos postinhos. E no tenho dificuldade tambm no, existe
algum ou outro postinho que ns temos dificuldade com os mdicos, ento
tipo assim, ... questo assim, coisas complicadas, tipo assim, perde a
receita e tal, a ele vai l no postinho, ele vai sem receita. Ento em tese, se
uma equipe que est ... envolvida, que est com a gente, eles, no tm
problema, ele vai, gente pega o pronturio tal e tal, .. d uma checada
para ver se isso mesmo. Tem mdico que fala, no vou fazer e a voc,
o paciente fica trs, quatro, cinco meses sem o remdio, a chega
desesperado na sade mental, a o que que a gente tem feito, s vezes para
cada postinho a gente tem, se a gente tivesse mais, aqui com a coordenao,
que eu acho que ai, seguir um modelo nico, tinha que ser nico, tudo isso.
Ento para alguns mais tranquilo, tem uns que... para outros voc tem que
mandar cartinha, por outro eu tenho que pedir para o doutor, porque tem
mdico que fala se no tiver a receita do mdico ele no faz. Tem mdico
que tambm difcil e tem outros que tambm assim, nem a receita ele
quer, ele quer o xrox do pronturio, ento complicado e a a gente at
brinca, fala, a doutora tem at uma certa resistncia quando fala xrox,
porque ela fala, oh, s vezes e tem alguns mdicos que querem ser
psiquiatra, a ela fala ele quer o diagnstico tambm, para ele tambm
tenta. A ele pega o xrox, tem o diagnstico, tem tudo do paciente,
diagnstico, dificuldade, ta, ta, ta.. (Grupo de Sade Mental).

Verifica-se a restrio ao conhecimento do diagnstico. A fala exemplifica uma


das maiores dificuldades dos profissionais especialistas, apontada por Alves (2009), a de
compartilharem o seu saber especfico, pois isso implica renunciar ao seu papel de
especialista. Esse um ponto levantado por Dalla Vecchia e Martins (2009b), as disputas
corporativas, sobretudo, o pr-julgamento dos especialistas sobre a capacidade dos
generalistas em desenvolver aes no campo da sade mental, exemplificado pela fala, na
realizao do diagnstico.
importante lembrar que o ambulatrio o nico servio da rede municipal que
possui mdico psiquiatra, fato que o torna a nica referncia especializada deste campo nesse
cuidado. Desse modo todos os usurios so referenciados para esse servio, at mesmo os do
CAPS. Ao passo que os profissionais do ambulatrio reclamam pelo excesso de
encaminhamento derivado da ateno bsica, as coordenadoras da ESF queixam-se da
dificuldade de acesso aos profissionais de Psicologia.

E todos os pacientes da psiquiatra, na minha opinio tinha que todos


passarem na psicloga, e a psicloga onde que limita mais do que a
psiquiatra para atender, eu acho um absurdo.
Anlise dos Dados 198

O que est acontecendo no municpio agora, isso, tem o tratamento, vamos


supor, os mdicos da unidade, j entra com medicao, o psiquiatra entra
com medicao, o nico apoio que a gente tem o CAPS, mas no so todos
que vo e na, tem as psiclogas que tm o acesso difcil porque demora, e...
em relao a unidade em si, ns no estamos fazendo mais nada, s isso.
(Grupo Coordenadoras ESF).

Os atendimentos psicolgicos, ao lado das consultas psiquitricas, configuram-se


nas aes representativas de assistncia em sade mental. Para os profissionais da ESF o
atendimento psicolgico seria imprescindvel, uma vez que constitui na possibilidade de uma
avaliao prvia ao tratamento medicamentoso, alm de apresentar melhores resultados
quando trabalhado em conjunto com a psiquiatria. No entanto, os ACS observam algumas
resistncias dos usurios oriundas da associao desses profissionais loucura.

Voc v uma grande melhora do paciente que vai no psiquiatra e na


psicloga, do que aquele que s vai no psiquiatra. [...] Se o psiclogo fosse
ativo na equipe, a populao ia entender a importncia deles. [...] Precisava,
dessa carncia desse profissional, ns estamos carente de psiclogo porque
aquilo que eu falo, tinha que associar e raramente, se um ou dois passa com a
psicloga, isso que eu vejo, s fica centrado no mdico (Grupo
Coordenadoras ESF).

[...] a populao tem um preconceito com o psiclogo e psiquiatra, acham


que s o doido que passa no psiclogo e no psiquiatra (Grupo ACS III).

Da mesma forma que acontece com os encaminhamentos para a Psiquiatria,


tambm ocorre o questionamento dos realizados para a Psicologia.

Hoje por exemplo, o que que aconteceu, comeou a ter muitos


encaminhamentos de mes com depresso para... tanto para mim quanto para
[outra psicloga] e a gente comeou a perceber que essas mes, eram mes
que tinham perdido filhos com acidente. A ns sentamos, oh ento a gente
vai precisar, vamos pensar numa estratgia, ai resolvemos fazer um grupo
de luto, s que a, a gente comeou a pensar, isso seria uma estratgia, uma
ao que a psicloga do NASF deveria fazer, ento as unidades de sade,
deveriam ter esses grupos. Por qu? Eram muitas mes que estavam
aparecendo. E tambm um outro tipo de ao que se fosse pensar que... as
estratgias de sade da famlia ou outras unidades deveriam comear a
pensar, por que que tem acontecido muitos acidentes [...] Aprofundar nesse
sentido assim, [...] ento se fosse ver, no exclusivamente o nosso papel
que elas precisavam ali naquele momento, ento precisavam de outras aes
tambm, ento se fosse ver, deveria sim ter aes da estratgia de sade da
famlia tambm. (Grupo Sade Mental).

Novamente a discusso recai na ausente atuao do NASF. O ter/no ter esse


servio gera uma lacuna na rede e, consequentemente, em um impasse na assistncia, pois a
Anlise dos Dados 199

indefinio das demandas de cada servio resulta em expectativas em relao a atuao do


outro, baseada na compreenso subjetiva de cada profissional.
No caso da sade mental, o matriciamento constitui-se em uma ferramenta
fundamental para descontruir a lgica de referncia e contrarreferncia, que dificulta o acesso
e favorece a no responsabilizao (BRASIL, 2009).
Enquanto se espera pelo NASF, o trabalho vai se dividindo entre os servios de
maneira fragmentada.

[...] por experincia de trabalhar nas duas [Ambulatrio e CAPS], eu


trabalho na questo medicamentosa, que o ambulatrio, onde o foco
medicao [...] tem que ter uma complementao, e a que eu acho
importante a presena do CAPS, ento eu sempre brinco, eu falo assim, que
a questo da medicao ela est focada assim, uma coisa muito clara,
nessa questo assim, da doena, eu sempre falo, l na sade mental, quando
eu falo sade mental no ambulatrio, com a mdica, no individual, com a
medicao, voc tem que estar, est focando a doena, na hora que voc vai
ao CAPS, voc est resgatando sua sade, ento eu vejo bem assim, uma
complementao (Grupo Sade Mental).

A interdependncia/complementaridade prevista entre os servios que compem


um trabalho em rede, tal como a exemplificada na relao Ambulatrio-CAPS para a
referncia na medicamentalizao. Entretanto, cabe o questionamento em relao ao papel dos
ambulatrios na assistncia em sade mental, que vai muito alm da doena e do
medicamento. A Portaria 224/1992 explicita claramente as normas para o atendimento
ambulatorial em sade mental, o qual deve envolver vrias atividades: atendimento
individual; atendimento grupal; visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou
superior; atividades comunitrias, especialmente na rea de referncia do servio de sade;
alm do mais, cabe ao gestor local a definio do seu papel junto a rede de servios (BRASIL,
1992). No entanto, tal portaria foi revogada pela 336/2002, a qual passou a regulamentar os
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) como os servios ambulatoriais para a ateno
psicossocial. Assim, os ambulatrios de sade mental so praticamente extintos na
legislao, tanto que na Portaria 3088/2011 da RAPS, esse servio se quer elencado como
um dispositivo da rede de ateno psicossocial.
Convm lembrar, que os servios ambulatoriais em sade mental emergiram
como proposta preventivo-comunitria, alternativa ao modelo asilar dos hospitais
psiquitricos (YASUI; COSTA-ROSA, 2008). No entanto, como destacou o estudo de Severo
e Dimenstein (2011), prevalece nos servios ambulatoriais de sade mental a lgica
Anlise dos Dados 200

hospitalocntrica com o fomento para um elevado consumo de psicotrpicos em detrimento


de outros dispositivos de cuidado.
Com base nos autores acima, possvel afirmar que os ambulatrios de sade
mental se tornaram um grande n nessa nova configurao de rede pensada sob o
paradigma de cuidado psicossocial, sobretudo, quando o seu papel no est bem definido
dentro da rede. Como pudemos perceber na fala acima, o efeito complementar produzido
pela convivncia do Ambulatrio de Sade Mental e do CAPS, figurados como lcus de
processos distintos, um da doena e o outro da sade, respectivamente, denotam, em um
primeiro momento, em modos de cuidado antagnicos.
Uma maneira para elucidar essa questo seria, por exemplo, perpassar pela
organizao do trabalho nas equipes desses servios, a fim de verificar se os dispositivos para
o cuidado visam superar, por exemplo, a fragmentao e a sobreposio do saber mdico em
relao aos demais profissionais. Pode-se identificar essa caracterstica por meio da
organizao do trabalho nas equipes para a discusso de casos:

No ambulatrio no, ns discutimos assim [risos] por exemplo, ela


[psicloga] tem um caso, a grande maioria dos pacientes, todos dela era da
doutora [psiquiatra], mas voc fala em equipe geral no tem no. Mas ns
temos uma equipe, ns temos uma reunio de equipe para as relaes e no
para os casos. [...] Acho que ns temos sim, uma boa abertura, mas pela
falta do tempo. Se fosse ver a gente precisava sim reorganizar a rotina para
poder ter esse espao para...[...] por exemplo, quando ela [psicloga] tem um
problema com a paciente dela que ela est atendendo que da doutora
[psiquiatra], muitas vezes ela no tem condies de falar diretamente com a
doutora, ela recorre a mim [assistente social].

uma dificuldade que a gente tem, falando de CAPS, porque s vezes no


ocorre, ns que estamos com os pacientes o tempo todo, a gente procura
estar o tempo todo ligada, discutindo o caso e tal, mas a parte, a outra... o
restante da equipe tcnica, fica s vezes mais centrada na medicao, que
uma funo, que eles tm que da rea da enfermagem. Ento uma
dificuldade que a gente tem bastante, nesse sentido de trabalho em equipe.
[...] [Somos] Equipe de trs [psicloga, educadora fsica e assistente social]
risos... [...] eu acho importante [trabalho em equipe], porque como que voc
vai discutir um PTI, que um projeto individual de cada [usurio], se voc
no tem a equipe inteira, eu acho que falta sim. [...] s vezes eu acho assim,
no at cortando o nosso coordenador, mas eu digo assim, mesmo por fazer
dificuldade de fazer coordenao e tal.
(Grupo Sade Mental).

No primeiro caso, o do ambulatrio, observa-se o isolamento nas prticas dos


profissionais de Psiquiatria e Psicologia, haja visto que pela falta de tempo no h esse tipo
de atividade na organizao do servio. Em casos em que se identifica a necessidade de uma
Anlise dos Dados 201

discusso entre os dois profissionais, por atenderem o mesmo usurio, o dilogo no ocorre
diretamente, mediado por um terceiro profissional, a assistente social.
Esse tipo de organizao d indicativos para o que Yasui e Costa-Rosa (2008)
descrevem da diviso do trabalho nos ambulatrios, nos quais ainda impera o saber mdico,
cabendo aos demais profissionais um papel secundrio:

[...] Um exemplo desta diviso uma dada situao em que a consulta do


psiquiatra tomada como a atividade prioritria e essencial. Isso gera uma
agenda repleta, atendimentos de curtssima durao e com grandes intervalos
de tempo entre uma consulta e outra, visando uma alta produtividade,
medida pelo nmero de consultas. H, tambm, a consulta, geralmente
individual, com o psiclogo, que tem longa lista de espera, repetindo o
modelo da prtica liberal tpica de parte do trabalho desse profissional [...]
(p. 31-32).

No que diz respeito ao trabalho no CAPS, percebe-se uma maior integrao entre
as aes das trs profissionais mencionadas (psicloga, educadora fsica e assistente social),
embora seja forte o foco de outros profissionais da equipe tcnica na medicao, alm da
ausncia do mdico nas discusses dos projetos teraputicos. Segundo as profissionais do
servio, h muita resistncia dos usurios em relao adeso ao tratamento medicamentoso,
da mesma forma que dificuldades na compreenso da famlia em administrar corretamente a
medicao. Mas ainda sobre essa questo destacaram o valor atribudo pelos profissionais
apenas a essa dimenso do cuidado, especialmente, o coordenador do servio que da rea da
Enfermagem.

A dificuldade tanta que ns dentro do CAPS temos at um grupo de


medicao, para se falar disso com os pacientes, como o enfermeiro faz, para
poder orientar quanto as reaes, o que acontece porque a resistncia muito
grande, s que a gente tambm tem que ressaltar a questo de que... ... dos
profissionais tambm, de acreditar que s vezes s a medicao que vai
[funcionar]. (Grupo Sade Mental).

A atividade da coordenao emergiu como um aspecto relevante para a


organizao do trabalho na equipe, pois o desconhecimento do profissional sobre a rea,
implica diretamente na percepo sobre as necessidades do trabalho, como exemplo, o de no
solicitar a presena do mdico nas discusses de caso. Porm, em relao s atividades da
equipe de trs/miniequipe, a coordenao no apresenta qualquer obstculo, pelo contrrio,
apoia as iniciativas e aes. Alm da limitao do olhar da coordenao, as profissionais
apontam como empecilho para a humanizao do cuidado no CAPS a compreenso dos
Anlise dos Dados 202

demais profissionais dos servios para as particularidades desse tipo de cuidado, sobretudo, os
profissionais da recepo.

[...] quando nosso coordenador entrou ele, ele mesmo falou para a equipe,
gente eu no sei nada de sade mental, fui colocado aqui60 [...] Na verdade
nunca foi assim, o que que acontece, se for analisar, de chegar e falar oh,
doutor vamos participar, vamos, preciso do senhor tal horrio, t, acho que
est faltando atitude [da coordenao] [...] Como diz, eu acredito que a
coordenao a base no ambiente. [...] Ento tem situaes que falta um
pouco, mas assim, no de que ele uma [...]No estamos falando da pessoa.
[...]Exatamente e isso ele [coordenador] d [autonomia], por isso, mas
existem situaes por ser chefe, igual eu falo para elas, vamos ver
primeiro, porm o cuidado, exatamente, o respeito, hierarquia, penso eu
assim, porm ah, t e tal e outro servio, vamos fazer e depois a gente fala,
entendeu, a gente vai e faz, ele d essa abertura, ele assina em baixo... o que
a gente fizer tambm, ele no muda. [...] Nem tudo, tem muita coisa que a
gente faz, no porque da cobrana do nosso coordenador, pela nossa
vontade [...] E outra coisa que a gente sempre discute a questo do olhar
humanizado porque uma equipe no s a tcnica... desde a porta de
entrada [recepo], a gente tem muita dificuldade.
(Grupo Sade Mental).

Contudo, podemos verificar que o processo de trabalho no CAPS est


fragmentado em frentes de trabalho orientadas por distintas concepes do objeto e dos meios
de trabalho. Enquanto a miniequipe trabalha em direo ao resgate da sade, palavras
recorrentemente utilizadas pelas profissionais, expresso que possibilita apreender a ideia de
um trabalho que fomenta o desenvolvimento de autonomia do sujeito em sofrimento, por
meio de prticas grupais (oficinas teraputicas e grupos operativos) com os usurios e a
famlia, uma outra parte foca na doena, no tratamento medicamentoso, e ainda uma terceira,
os profissionais no tcnicos, apresentam dificuldades na forma de relacionamento com o
usurio.
Cabe lembrar que os CAPS se caracterizam por ser um servio de base territorial,
substitutivo ao hospital psiquitrico na assistncia a sujeitos em sofrimento psquico grave e
persistente, tendo em vista redirecionar o modelo assistencial de cuidado em sade mental
para uma perspectiva psicossocial. Como lembram Yasui e Costa-Rosa (2008) A equipe o
alicerce, o principal instrumento de interveno, inveno e produo dos cuidados em
Ateno Psicossocial (p. 34). Desse modo, a fragmentao nas aes de parte da equipe,
concomitante integrao de aes de outra parte, indicam a coexistncia de modos de
cuidado distintos (asilar e psicossocial).

A insero do profissional, que era da rea hospitalar, ocorreu em um dos rodzios promovidos pela gesto
60

municipal.
Anlise dos Dados 203

A referncia para insero do usurio no CAPS o ambulatrio, quando se


objetiva a insero nas atividades grupais. Em relao ao atendimento ambulatorial para
dependentes de lcool e outras drogas, o servio porta de entrada.
Antes o ambulatrio era o nico responsvel por realizar a avaliao e o
encaminhamento, at porque a profissional responsvel pela triagem a assistente social, que
tambm trabalha no CAPS. No entanto, agora o processo envolve a avaliao dos
profissionais do CAPS, que inserem os usurios em um atendimento semi-intensivo, ou seja,
alguns dias da semana para a realizao da avaliao. Nesse perodo, os familiares devem
permanecer no servio.

[...] porque de primeiro, a gente na triagem, at mudou um pouco, quando eu


iniciava as triagens a gente colocava cinco dias, s vezes vinha l, sugiro...
fazer trs, quatro, a agora, ns colocamos, que a equipe do CAPS que tem
que ter esse olhar...
A gente comea com um ou dois dias no mximo por qu? Seguindo esse
protocolo para a gente poder avaliar.
Exatamente, ento tipo assim, quando a gente fala assim, olha vamos
comear com um dia, dois dias, a j olha assim, mas no vai ficar todo
dia, no vai ficar o dia inteiro, voc entendeu.
At porque a gente comeou a observar uma dependncia do servio, o dia
que no tinha atividade, eles ligavam brigando, e at relatavam no grupo, o
dia que no tem eu no tenho vida, s fico na cama deitada, a gente
comeou a perceber isso. (Grupo Sade Mental).

A relao de dependncia do usurio com os servios uma preocupao dentro


desse modelo de cuidado, pois o cuidado na ateno psicossocial deve contar com a
corresponsabilizao dos dispositivos da rede de servios e da famlia. Costa, Figueir e
Freire (2014) problematizam a interdependncia dos usurios junto ao CAPS, atentando para
o processo de cronificao e institucionalizao dos usurios que so isolados dentro do
servio, no mantendo uma relao com o meio social, aspectos que dificultam a alta do
usurio. A estratgia utilizada pela equipe do CAPS no municpio da pesquisa foi modificar o
processo de insero, partindo sempre do tratamento semi-intensivo e no intensivo, como era
indicado anteriormente.
Na relao CAPS-ESF, os profissionais do CAPS mencionam algumas distores
na compreenso dos profissionais da ESF em relao ao papel do servio, especialmente, o de
que o usurio deve ser assistido pelo servio para descansar a famlia, bem como o do CAPS
ser a referncia para o usurio diante de outras necessidades de sade, no havendo a
responsabilizao sobre esse usurio.
Anlise dos Dados 204

[...] a gente tenta trabalhar isso porque s vezes a famlia no vai [no perodo
de avaliao] e tem que ficar l [no CAPS], mas a ideia deles [ESF] assim,
para descansar a famlia [risos]

[...] porque s vezes o paciente chegava no CAPS com um problema clnico


porque o posto no quis atender porque ele psiquitrico, oh, voc
psiquitrico, voc tem que ir l no CAPS, ento a gente comeou a perceber
essa dificuldade, porque ele chegava l, oh estou com dor na perna, o
postinho mandou vir aqui, ah mas por qu?, porque ela falou que sou
paciente psiquitrico, ento a gente comeou a perceber a

Eu percebo assim, h uma abertura dos servios, mas no tem um, assim
[entrelaa as mos], como os postinhos, conhece o servio, s que na hora
que a gente tem que atuar junto, a eles..[...] Cai fora. [...] T isso do
CAPS, t... isso l da sade mental, no tem essa abertura..[...] Tem um
preconceito. [...] s vezes falta trabalhar junto mesmo. (Grupo Sade
Mental).

De outro lado, os profissionais da ESF relatam pouco conhecimento acerca do


trabalho realizado pelo CAPS, alguns profissionais obtm informao com os prprios
usurios.

aquilo que a gente fala, o CAPS algum sabe ao certo todo o tipo de
atendimento que pode oferecer? (Grupo Coordenadoras ESF).

Olha eu no sei como que funciona exatamente o CAPS aqui, o retorno de


pacientes a, eu tenho trs pacientes que eu acompanho que vai no CAPS,
dois que conseguem explicar e falar tudo, um vai segunda, quarta e sexta e o
outro vai de tera e quinta, e o trabalho que o que faz de tera e quinta
diferente do outro que vai de segunda, quarta e sexta, ento talvez l eles tm
essa separao [...] l tem psiclogo para conversar, se chegar muito
alterado, muito irritado, tem uma salinha l, pode chegar e conversar, ento
o que assim, o que eu consigo colher de informaes do CAPS [...] Esses
pacientes, eles falam para mim tambm que tem o, o de tanto a tanto tempo,
eles tm uma conversa com o especialista, no sei qual a rea tambm, que
chama l tanto o paciente quanto o responsvel para conversar, saber como
que t, o que que tem, saber como a vida, o relacionamento da casa, essas
coisas (Grupo ACS I).

[...] se ele vai para o CAPS a gente no fica sabendo de nada, a gente s vai
saber aquilo que o paciente falou para a gente na casa, ento a gente no
sabe, o que aconteceu realmente, o que que o mdico (Grupo ACS II).

[...] eu no sei como que , se cada caso um caso, se um paciente vai ter x
sesso de psiclogo e a j est liberado, se d a medicao e acompanha
para ver se est tomando, a gente no sabe, eu particularmente no sei como
funciona, no CAPS, como o tratamento (Grupo ACS III).

Tais dados corroboram os achados de Campos Onocko et al. (2009), os quais


identificaram que os coordenadores de Unidades Bsicas, geralmente, possuem uma ideia
Anlise dos Dados 205

vaga e distorcida sobre o trabalho do CAPS, do mesmo modo que os ACS desconhecem o seu
funcionamento.
Alm do desconhecimento, os profissionais da ateno bsica mencionam o pouco
contato, restrito apenas a situaes em que o CAPS requere alguma informao, no havendo
um retorno dos casos atendidos.

A nica vez que eu tive uma informao com o CAPS, para mim ir l na
casa do paciente, para saber se ela ia ser internada ou no (Grupo ACS I).

s vezes, se ele vier para o CAPS no tem um retorno, vai para o AME, vai
para [nome do municpio], vai para outro setor, s o que chega do AME a
gente tem a RM [Relatrio Mdico]. Agora do CAPS s se voc ligar l e
perguntar mesmo. [...] Ento a partir do momento que saiu dali, j no fica
mais responsvel, j no sabe para onde o AME encaminhou ou o CAPS, se
ficou aqui mesmo [...] Ento a gente perde esse vnculo mesmo. A
responsabilidade acaba a partir do momento que ele sai. s o interesse da
gente em perguntar na casa. (Grupo ACS II).

A no ser que ele seja muito faltoso, a o CAPS liga avisando, alguma coisa
nesse sentido, no foi pegar medicao, no foi pegar a fralda, mas na
questo de passar um retorno do que est acontecendo, eu nunca tive dos
meus pacientes, eles ligam se o paciente est faltoso ou no foi buscar a
medicao, essas coisas, mas o retorno de como est sendo o tratamento, eu
nunca tive do CAPS (Grupo ACS III).

[...] eu acho assim, de todos os pacientes de cada unidade, porque tambm


no muito que vai l, que faz as terapias e tudo mais, a gente deveria ter
um retorno, pelo menos uma vez na semana, uma vez ao ms, oh, fulano de
tal, porque todos os dias, eu tenho uma paciente que desde que eu
trabalho vai l todos os dias, ela vai todos os dias para tomar medicao e
fazer a terapia ocupacional. Ento eu acho que deveria da gente ter um
feedback para saber se ela est conseguindo atingir o objetivo deles ali sabe,
at para gente entender, porque ela tambm no sai da minha unidade. Ento
eu sei assim por boca dela, coisas aleatrias (Grupo Coordenadoras da ESF).

O contato realizado pelo CAPS com a rede bsica limita-se a busca de


informaes dos usurios que deixaram de frequentar o servio. Percebe-se que a ausncia de
retorno dos casos atendidos por esse servio pode ser significada como a no
responsabilizao desses usurios por parte da ESF. Ademais, h o relato do desconhecimento
do projeto teraputico dos usurios em atendimento, do seu desenvolvimento e, sobretudo, da
forma de lidar com esse sujeito em sofrimento.
Convm salientar que tambm papel do CAPS realizar visitas domiciliares, bem
como dar suporte tcnico (superviso e capacitao) s equipes da ateno bsica, aos
servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio (BRASIL, 2002b).
Anlise dos Dados 206

Atividades impensadas pelos profissionais da ESF, mas em parte reconhecidas pelos


profissionais do servio, como no caso do apoio matricial:

[...] a questo do apoio matricial, que s vezes ns que trabalhamos em sade


mental, at temos que oferecer mesmo para as equipes de Sade da Famlia,
que no caso os postinhos, que falta mesmo isso, s vezes at por uma falta,
at uma... tem planos, ns at temos o projeto da gente fazer isso, em cada
postinho a gente levar um, o que o CAPS, o que o transtorno mental,
porque eles que encaminham para a gente. Ento essa questo do
encaminhar muito importante, porque veja, isso que voc falou com
relao, tem casos que no tem chegar muitas vezes na gente, porque a gente
j trabalha com a doena j, como j se diz, especializado, ns j samos
como secundrios, o CAPS j secundrio... (Grupo Sade Mental).

E at em reunio com o secretrio aquela vez, que foi a que a gente lanou,
de estar fazendo por setor, de estar preparando por setor para poder entender
o que realmente o CAPS faz, assim, para poder explicar, est faltando
entendimento no servio. (Grupo de Sade Mental).

Assim, o caminho planejado para o apoio matricial do CAPS rede bsica o de


reparar o desconhecimento, ou seja, ofertar informaes sobre o servio e os tipos de
transtorno mental. interesse observar que no estudo de Campos Onocko et al. (2009),
constatou-se que as distores e desconhecimentos dos profissionais da rede bsica no
interferem no nmero de pacientes encaminhados para a sade mental. Diferentemente,
Gonzaga e Nakamura (2015) associam o desconhecimento dos profissionais em relao ao
CAPS III aos encaminhamentos indevidos. Todavia, as autoras apontam outras causas, tais
como: a falta de escuta, a pressa em livrar-se do paciente ao encaminhar para o servio
especializado e a ausncia de qualificao dos profissionais na rea.
Conhecer o funcionamento dos servios da rede de ateno psicossocial um
ponto imprescindvel para se comear a pensar na integrao da ateno psicossocial, uma vez
que os profissionais da rede bsica, especialmente, as coordenadoras ESF apresentam muitas
dvidas.

Porque depois tem o CRADAD l tambm, que outra coisa, mas que
inserido no CAPS tambm, no ?
isso que eu estou falando, eles fazem a horta orgnica, faz a terapia e a
noite eles vo embora.
Eles no vo embora, eu tenho paciente l.
[...] mas assim, eu acho super errado ns dentro da rede, tem muitas coisas
que a gente no sabe.
(Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 207

Entretanto, limitar o suporte tcnico/apoio matricial a ser oferecido pelo CAPS


rede bsica a um trabalho informativo focado na doena, parece contribuir muito pouco para
se comear a trilhar um caminho rumo construo da ateno psicossocial.

indispensvel que se amplie a projeo dos caps ante as polticas sociais;


faz-se necessrio estender as aes e os espaos dos caps. Para tanto,
essencial poder estrutur-lo de forma a ocupar outros territrios, algo muito
caro e desejvel, no campo da ateno em sade mental. Os caps precisam se
inscrever, de maneira mais ampla, no processo de transformao social
acerca da loucura (SOUZA; GULJOR; SILVA, 2014, p. 297).

Nesse sentido, o grande desafio do CAPS se lanar fora dos muros da


instituio, no apenas para realizar capacitaes formais, mas para se vincular a noo do
territrio, onde a vida produzida, s prticas cotidianas dos servios (FERREIRA et al.,
2016). interessante verificar que o papel de identificao dos recursos do territrio
atribudo, nica e exclusivamente, ao agente comunitrio, como se o CAPS no fosse tambm
um servio de base territorial.

[...] na minha viso eu penso assim, que um agente comunitrio, ele no tem
s que levantar dados porque toda comunidade tem seus recursos, e quem
est valorizando esses recursos, quem est indo atrs para ver o que essa
comunidade pode oferecer para que ele no... que nem o nosso paciente [do
CAPS] que mora ali por exemplo, que outro tipo de atividade que est tendo
que ele pode ser inserido, que ele pode participar, que ele pode trabalhar
socializao e tudo mais. Quem est identificando isso? (Grupo Sade
Mental).

Esse relato exemplifica bem um dos maiores dilemas quando se aborda o trabalho
em rede as atividades afins dos diferentes servios, ou ainda, as atividades dos diferentes
servios sobre o mesmo objeto. No cuidado em sade mental, por exemplo, temos a interface
da rede de ateno bsica, da rede de proteo social e do CAPS, todos servios de base
territorial, que tm em comum intervenes com a famlia. Para ampliar nossa discusso nessa
direo convm trazermos para esse debate as interfaces entre os servios da sade com os da
poltica de assistncia social no cuidado em sade mental. Convm mencionar que a
assistncia social juntamente com a sade e a previdncia compe o trip da seguridade
social. O Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) visa por meio da Poltica Nacional de
Assistncia Social (PNAS) garantir proteo social a todos que dela necessitam, com atuao
em dois nveis de proteo: a bsica destinada preveno de riscos e em situaes de
vulnerabilidade (como proteo social famlia e promover a convivncia e o fortalecimento
dos vnculos familiares e comunitrios); e na especial, destina aos indivduos e famlias que se
Anlise dos Dados 208

encontram em situao de risco social e com direitos violados em decorrncia de abandono,


maus tratos, abuso sexual, uso de drogas, situao de rua entre outros (BRASIL, 2004).
Os profissionais da ateno bsica relataram constantes contatos com a rede
socioassistencial, bem como algumas dificuldades para a realizao de parcerias.

porque assim, toda vez que a gente precisa de um apoio do social, a gente
sempre encontrou dificuldade assim, em realizao da visita das meninas
para nos ajudar no caso, se eles vo l, eles nunca, nunca assim problema
deles, sempre da sade, e quando vo, porque assim, todas as visitas que a
gente solicitou era difcil a visita deles, assim a nossa parceria acaba sendo
bem restrita, bem pequena mesmo, [...] a dificuldade foi de parceria mesmo,
deles nos ajuda a soluciona, uma parceria pra soluciona o problema, eles iam
l, faziam o diagnstico que a gente j tinha feito e ficava por isso mesmo,
entendeu. (Coordenadora AB).

Eu tambm no fui atrs [retorno da Assistncia Social], sabe o que eu falei,


no vou mais abraar o problema, no [problema] meu, deixa se ele tiver
problema de sade eu vou interferir, agora a questo de moradia, questo
social, a infelizmente, eu no vou poder ajudar, eu tive que fazer isso.
(Grupo Coordenadoras ESF).

Reconhecer que o setor sade no d conta sozinho de atender as necessidades a


ele demandadas em sua integralidade j sabido. Tanto que a intersetorialidade uma das
diretrizes do SUS voltada para a realizao de um trabalho conjunto entre os diferentes
setores determinantes da condio de sade da populao.

Sobre a intersetorialidade h um consenso discursivo e um dissenso prtico.


Esse dissenso nasce da contradio entre a necessidade de integrao de
prtica e saberes requeridas pela complexidade da realidade e um aparato de
Estado setorializado, onde se acumulam, com maior ou menor conflito,
poderes disciplinares e poderes advindos de composies poltico-partidrias
(ANDRADE, 2006, p. 280).

Ilustrado pelos relatos logo acima, quando os servios da rede socioassistencial


apontam que o problema da sade, perde-se de vista que o objetivo essencial da PNAS a
garantia de direitos sociais, do qual a sade faz parte. Da mesma forma, quando a sade se
omite diante de uma necessidade social, esquece-se da origem social e, portanto, econmica
das necessidades de sade e de que essas esto relacionadas a necessidades de um coletivo,
assim, perde-se de vista a noo sanitria de risco, lembrada por Schraiber e Mendes-
Gonalves (1996) e as pontuaes sobre o processo sade-doena abordadas por Laurell
(1986).
O trabalho sobre o mesmo objeto gera dvidas em relao a atuao de cada
servio diante de determinada necessidade, resultando, muitas vezes, em um trabalho
Anlise dos Dados 209

individualizado e no compartilhado. Geralmente, por possuir um maior contato com o


usurio, a ESF solicitada com frequncia pelos servios sociais para apresentar informaes
sobre as condies das famlias de seu territrio, tornando-se referncia para outros servios
da rede, como o CAPS, em um posto de informaes.

No trabalham junto. bem individualizado [servios sociais].


bem individualizado e assim acaba contando, no sei se vocs entendem,
fala ah, eu quero para hoje, eu vivo ligando aqui, eu vivo pedindo auxlio
porque eu enquanto enfermeira, eu no consigo resolver certos problemas,
eu no tenho acesso porque eles batem na unidade porque mais prximo da
casa deles, olha eu preciso disso, como que est aquilo, e a gente no
tem acesso porque sigilo deles, programa de proteo, habitao, qualquer
coisa assim, eles vo na unidade porque a referncia deles, eles nem sabe,
so desorientados. Ento a gente tenta fazer o intermdio, fazer a ponte, eu
fao muito isso e aqui [CREAS] eu no tenho, eu no posso ter acesso, mas
quando eles precisam levar para promotor, os relatoriozinhos, ... o meu
nome que vai l com o carimbo, a os pacientes vai nas audincias, tem
muito disso, no tem? [olha para o grupo] e depois eles chegam vindo
questionar a mim, ento quem fica expostas somos ns, meu carro que est
na porta da unidade, teu filho que est na creche que pertence, que chegam
a ameaar a gente. Ento assim, bem crtico, no sei se porque pequeno,
diferente das outras, mas eu acho muito crtico [...] (Grupo Coordenadoras
ESF).

Ocasionalmente, o encontro que existe quando as coordenadoras da ESF so


convocadas para participarem das reunies da rede socioassistencial.

... eles fazem tudo o movimento, chama os agentes comunitrios e a


enfermeira, ah vai ser todo uma estrutura, um trabalho com uma pessoa
mesmo, com a famlia, no existe nada, muito vago. Mas eu acho que ... na
minha opinio, pela assim, pela falta de conhecimento do profissional, tipo
assim, no sabe nem o que rede, no sabe, aquele dia eu senti, quem estava
ali no sabe o que, todo o assunto ali da reunio, s fala em rede, s fala em
rede, mas eu acho que ningum sabia o que significa rede [ri] no sabe, no
assim. porque muito limitado, eu j participei uma vez, quando me
chamaram eu achei que ia ter, ento uma criana, mas ia ter toda a rede que
poderia oferecer alguma coisa para ele e para a famlia, no tem isso, j vai
determinar tudo, s o social e voc, voc conhece a pessoa?, eu
conheo, s para falar as coisas se conhece.[...] Olha no deciso porque
eles j vm com uma estruturao.. informativo...
A gente s passa informao. [...] determinado o que a gente vai fazer...

Pega uma famlia l, do meu paciente e eles falam assim, voc est
convidada para a reunio de rede, a chega aqui eu, ela discutindo sobre a
coisa, eu no sei nem o que eles esto falando, o que que est acontecendo, e
discutindo o que que tem que fazer com a criana ou com a pessoa. Na
minha opinio isso no reunio de rede... mas eles falam que reunio de
rede...
(Grupo Coordenadoras ESF).
Anlise dos Dados 210

No estudo sobre a intersetorialidade entre a sade e assistncia social, Pansini


(2011) identificou a falta de dilogo entre os setores como o fator determinante para o no
desenvolvimento de aes conjuntas. Nas poucas aes observadas entre os dois setores, a
autora observou o carter de focalizao e seletividade, em detrimento da perspectiva de
direito social, de universalidade e de integralidade (p. 208). Achado que vai ao encontro dos
relatos acima, nos quais permitem observar o cunho pontual das aes, bem como o papel
passivo e informativo de que se reveste a participao dos profissionais da ESF nesses
espaos.
Diferente da significao e da relao de profissionais dos servios de sade
mental no trabalho com os servios socioassistenciais.

Fao parte da rede social [...] gente, todos os que passam l, crianas e
adolescentes, infelizmente, passa pela sade mental, at um agravante,
sempre tem, se no uma questo de droga, questo de transtorno, est
associado [...] Por exemplo, eu vou falar assim, enquanto frequento, aqui por
exemplo na rede social, eu tenho percebido melhoras nas relaes entre os
profissionais, isso em [municpio da pesquisa], ... por exemplo, at ontem
nessa audincia concentrada, estava a rede social, coisa que nunca aconteceu
at advogada entrou e falou assim Ahh [fez expresso de assustada],
porque l sempre o juiz, a coisa, os rus, aquele monte de gente era
psicloga, todos os setores, tinha representante da sade, da educao, tinha
da casa lar, tinha do CREAS, todo representante da rede estava ali, conselho
tutelar. Ela, tipo assim, eu entrei no lugar errado, a ela sentou, a todo
mundo depois falou quem era, ento isso nunca aconteceu, ento eu falei
olha a rede nunca participava, ento eu vejo que [XX] sempre existiu os
servios, mas era assim, o CRAS faz isso, encaminha e leva, o CREAS...

E reforar quando a gente est reforando tambm, que uma coisa bacana
isso, da gente reforar, nos grupos e nas oficinas a gente faz isso, ... fala da
importncia de quando a gente est encaminhando eles para outros servios,
que muito bom porque eles j esto melhores, ento quando ele est aqui
... olha.., a gente d exemplo, oh fulano s est vindo uma vez porque
ele est indo quatro vezes l no CRAS nas oficinas, l ou ento ela est na
UNATI, isso sade [...].
(Grupo Sade Mental).

Destaque para dois aspectos. Primeiro, da participao relatada nos espaos da


rede social. A profissional que fez esse relato a que acumula vrias atividades em diferentes
servios (Ambulatrio de Sade Mental, CAPS e RT). Alm disso, a profissional
representante da sade nesses espaos de discusso. Podemos perceber que ela a
profissional de referncia quando se fala em sade mental no municpio. Fato que guarda
aspectos positivos e negativos. Positivo no sentido que articula aes entre os servios e
espaos que participa; negativo, uma vez que centraliza em uma nica pessoa essa experincia
Anlise dos Dados 211

de troca, no possibilita a participao de outros profissionais, alm de tornar frgil tais


articulaes, haja vista que no as institucionaliza.
O segundo aspecto a ser salientado em relao ao encaminhamento dos usurios
de sade mental para outros servios. Se por um lado, essa desvinculao dos CAPS
extremamente significativa, do ponto de vista da incluso social, por outro, mostra que a
lgica do encaminhamento preponderante, sendo ainda muito forte a segmentao das
polticas pblicas e a cultura da setorialidade das aes, com nenhum relato de trabalho
conjunto entre os servios territoriais.
Isso fica evidente quando nos deparamos com casos mais complexos:

No caso dela, se diagnosticado trs deficientes [transtorno mental], o casal


idoso [...] Esse caso tinha que ir para o social e achar uma famlia para
dividir com eles essa situao, mas a voc entra, vamos supor tem que
procurar a famlia para dividir e entregar, na minha opinio, na minha
opinio. [...] porque se acontecer qualquer coisa l, a Sade da Famlia no
fez nada.

Ento essa tem transtorno mental. Eu j pedi para o social, fica dentro do
quarto e assim, fica a irm dentro do quarto e o irmo fica do lado de fora
tentando pegar a irm...

At est, mas sabe o que acontece, hoje diminuiu as internaes porque esses
casos ai, eu tenho um, eles no conseguem mais interagir, eu no sei se eu
estou falando besteira, no sei se falta mais acompanhamento, ele tem que
ter uma incluso melhor para conviver, aprender a viver em sociedade e...
antigamente era muito fcil mandava para o hospital e o hospital de
emergncia psiquitrica em [XX], hoje acabou essa referncia, disse que ...
quer destruir, no teve a reforma antimanicomial, mais CAPS agora, mais
teraputico e eu no sei o que falta...

Na minha opinio o que falta, eu acho que, em [municpio da pesquisa] a


gente no tem o apoio social [...] Que seria o CAPS, o social e o PSF para
acompanhar essa famlia.
(Grupo Coordenadoras ESF).

O caso relatado o de uma famlia da rea rural, composta por um casal de idosos
com trs filhos com transtorno mental. Percebe-se como a complexidade da situao gerou
uma polarizao entre as coordenadoras da ESF, de prticas normativas at a da necessidade
do trabalho conjunto entre os servios.
Como j comentado a famlia objeto comum dos trs servios aqui mencionado.
A incluso da famlia no cuidado dentro da perspectiva psicossocial algo complexo, at
porque, no modelo hospitalocntrico, ela ocupava o papel de informante passivo, enquanto no
contexto de desinstitucionalizao passou a ser co-responsvel na tarefa de cuidar, algo que
Anlise dos Dados 212

no to simples (MIELKE et al., 2010). Considerando que esse cuidado requer


disponibilidade, esforo, compreenso, capacitao mnima, inclusive para que os cuidadores
encontrem estratgias para lidar com frustraes, sentimentos de impotncia e culpa, ou seja,
com suas prprias emoes (BRASIL, 2013, p. 64). Diante disso e da falta de apoio pela
ausncia de corresponsabilizao das equipes nesse cuidado, a proposta psicossocial tende a
soar sob o jargo da desassistncia a priori suposta como efeito das aes de Ateno
Psicossocial e da Luta Antimanicomial e tirando proveito das dificuldades impostas pelo
prprio PPHM61 s aes psicossociais (COSTA-ROSA, 2013, p. 97).
Ainda mais para os profissionais da rea da sade que so capacitados a fazer o
diagnstico e propor a teraputica. Bem prtico e simples, como a proposta de uma das
coordenadoras em dividir os filhos entre a famlia extensa. Lancetti e Amarante (2008)
atentam para o fato de se abandonar a ideia de famlia desestruturada.

O que interessa para compreender o grupo familiar perceber de que


maneira ele est estruturado. Quanto mais patolgico o grupo familiar, mais
estruturado. A interveno de sade mental provoca uma desestruturao e
uma re-estruturao [...] Exemplo: uma pessoa tem infeco urinria, toma
antibitico durante sete dias, depois realiza exame, o caso fecha. Nos
casos de sade mental, quando um paciente de uma famlia melhora, outro
descompensa, os casos nunca fecham. O sintoma no se elimina, o
sintoma circula (p. 632).

Por isso fundamental o trabalho conjunto dos servios territoriais para


compreender e atender as necessidades desse ncleo familiar, o qual tambm ao mesmo
tempo parte da rede social e objeto de cuidado. Lanar mo dos dispositivos como
acolhimento e escuta, a fim de criar vnculos o caminho apontado para a sua incluso no
processo de reabilitao psicossocial (MIELKE et al., 2010).
Assim, as anlises possibilitam apreender como a ESF encontra-se margem da
rede de ateno psicossocial, uma vez que pouco conhece os dispositivos da rede, no houve
relato de integrao entre aes dos diferentes servios, cumprindo um papel burocrtico de
encaminhar/medicar e de informante passivo.

61
Paradigma Psiquitrico Hospitalocntrico Medicalizador.
Anlise dos Dados 213

7.2.8 As limitaes e potencialidades da atividade do ACS para a ateno psicossocial

A voz dos agentes comunitrios de sade nesse estudo foi muito significativa,
visto que foram trs grupos compostos por esses profissionais. No s aqui, mas a
expressividade dos ACS j fato no campo da sade. Atualmente, esse profissional est
presente em 5.500 municpios do Brasil (98,9%), atingindo um nmero de 266.335 agentes
comunitrios (BRASIL, 2016a).
O agente comunitrio de sade foi inserido no trabalho da sade, pontualmente no
final da dcada de 1980, no Estado do Cear, para atender vtimas da seca por meio de um
programa emergencial. No ano seguinte do incio desse trabalho, o programa foi desativado e,
logo em seguida, retomado j na forma de Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS),
em virtude dos resultados surpreendentes alcanados na rea materno-infantil. Assim, em
1991, o Ministrio da Sade formalizou o PACS, estendendo aos demais estados do Nordeste
e seguiu a sua extenso para todo o pas, com a insero do ACS nas eqSF a partir de 1994
(LAVOR; LAVOR; LAVOR, 2004).
A regulamentao da profisso ocorreu somente em 2002 (Lei 10.507), a qual
estabeleceu os requisitos obrigatrios para o seu exerccio, tais como: 1) residir na rea da
comunidade em que atua; 2) concluso do curso de qualificao bsica para formao de ACS
com aproveitamento satisfatrio; 3) concluso do ensino fundamental (BRASIL, 2002b). Vale
lembrar, que a prpria legislao dispensa o terceiro requisito para os que j se encontravam
em exerccio, tendo em vista que esse no era um critrio para o trabalho. Segundo Lavor,
Lavor e Lavor (2004) o critrio para seleo das primeiras ACS era a facilidade na
comunicao e relao com os vizinhos. Essas mulheres tinham pouco estudo, sendo
algumas delas analfabetas (p. 122).
Nogueira, Silva e Ramos (2000) recordam que o agente comunitrio foi idealizado
sob dois aspectos fundamentais: 1) possuir identidade com a comunidade e 2) ser o pendor
para a ajuda solidria, visando melhorar a competncia da comunidade no cuidado com a sua
prpria sade. Os autores ainda destacam que [...] o papel social do ACS junto s
comunidades confere legitimidade e eficcia humana ou cultural a seu perfil ocupacional, e
isto justamente o que o transforma num recurso humano fora do comum (p. 07 grifos dos
autores). Desse modo, os autores definem os agentes comunitrios em sade como um
trabalhador sui generis.
No momento dessa discusso ainda pairavam algumas indagaes sobre o
pertencimento do ACS a um grupo profissional, especialmente, ao da enfermagem. Com a
Anlise dos Dados 214

criao da sua profisso, esse trabalhador ganhou o status de um profissional da sade,


considerando o mbito das suas atividades62, mas, por outro lado, perdeu a essncia do seu
pertencimento comunitrio63. Isso refletiu nos debates acerca da construo de sua identidade
ocupacional-social em estar mais prximo de um agente institucional ou de um agente da
comunidade (SILVA; DALMASO, 2002).
Mas inegvel o fato que esse profissional se tornou o grande diferencial do
modelo brasileiro de APS. Percebe-se a sua importncia pelo nmero crescente de
profissionais, bem como a relevncia do seu trabalho em propiciar uma ampliao do acesso
da populao assistncia em sade, considerando que dentre suas principais atividades
encontra-se a vigilncia e a promoo da sade.

[...] um trabalho de muita importncia, eu acredito que o agente de sade,


quando foi instalado no Brasil em si, ... comeou a ter uma promoo muito
grande na sade, uma vez que muita gente no procurava o atendimento, s
vezes sei l, por vergonha, por comodismo mesmo, pode se dizer e o agente
devagarzinho vai... amaciando o paciente [risos] para conseguir levar at o
Centro de Sade. (Grupo ACS III).

Dentre suas principais aes est a de ser o elo de ligao entre o servio de sade
e a comunidade. Nessa concepo de ampliar e fortalecer esse vnculo servio-comunidade, o
papel do ACS visa incorporar a competncia cultural ateno bsica, visto que aproxima a
cultura e o conhecimento da populao dos saberes profissionais. Desse modo, eles tm como
tarefas centrais levar para a equipe as necessidades de sade apresentadas pela populao,
bem como levar populao as orientaes da equipe de preveno, do uso dos servios de
sade entre outras informaes (FURLAN, 2010).
Para algumas coordenadoras h limitao de alguns ACS para realizar essa
mediao entre servio-populao:

Oh, sinceramente hoje, eu acredito que os agentes so muito limitados, eu


acho assim, hoje vai l falar de dengue, ele vai l e fala de dengue... ...
enquanto voc no falar assim, hoje voc vai falar que tem vacina sbado
a ele vai falar da vacina e esquece de falar da dengue, ento ele assim, ele
aquilo, ento eu acho que ele at consegue, porque se... porque se ele
olhasse corretamente os medicamentos, sentar, conversar, ouvir, que o que

62
[...] desenvolver atividades de preveno de doenas e promoo da sade, por meio de aes educativas
individuais e coletivas, nos domiclios e na comunidade, sob superviso competente (BRASIL, 2002b, p. 01).
63
Na primeira regulamentao do exerccio profissional dos agentes comunitrios de sade, o Decreto 3.189, de
04 de outubro de 1999, em que fixou as diretrizes para a sua atividade, explicitava em seu art. 3 que O ACS
deve residir na prpria comunidade, ter esprito de liderana e de solidariedade e preencher os requisitos
mnimos a serem estabelecidos pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 1999, p.01).
Anlise dos Dados 215

a gente faz, o paciente nem ia chegar em ns, porque s vezes a gente v


assim ah o agente, o mocinho passou na minha casa e mandou eu vim aqui
conversar com voc, mas tipo assim, mandou vim conversar comigo pra
qu? Mas eu falo assim, mas o que que o senhor precisa, do qu? um
curativo, uma receita, o que que ?, no, s porque eu no passei muito
bem. Ento assim, faltou escutar, entendeu? Eu acho que eles esto
preocupados em assina aqui que eu vim aqui e pronto, ento assim, no d
ateno que precisa, ento eu acho que hoje no tem, no sei das meninas.

Os meus eu falo porque so meio, igual voc falou limitado, porque assim,
fala alguma fala nesse sentido, fala assim vai l conversar com a
enfermeira. isso, a ela vai ver se voc tem que passar no mdico,
psiclogo, vai resolver seu problema. [...] Por isso que eu falo, parece que
eles no tm esse comprometimento, no sei, no que tudo eles no sabem,
eu acho que eles sabem, eu acho que ... no sei..

Eu acho que um pouco falta de vontade mesmo. [...] No precisa ser


nenhum profissional especialista para sentar na casa e ouvir o que o
paciente...[precisa]
(Grupo Coordenadoras ESF).

Se para algumas coordenadoras a limitao dos ACS se relaciona falta de escuta


e comprometimento, para outras, essa questo associa-se falta de formao, educao
permanente/continuada.

Eles so comprometidos nesse sentido, eles at, eu acho que de ficar,


naquele assunto, falta de uma educao permanente, ativa que mude por
exemplo, vamos falar, hoje ns vamos falar do diabetes descompensado, os
assuntos que mais eles convivem, dentre eles o portador da sade mental.
... ento, eles sempre faziam aulinha l na minha unidade, o dia que
fechava, a doutora trazia uns slides e tal, um assunto que eles, entre eles em
comum acordo, doutora voc pode fazer uma aula para ns de DST, por
exemplo, uma coisa rpida, sucinta e bsica, para eles terem um
entendimento, porque eles vo lidar com isso no dia a dia. Ento eu acho que
falta, at de repente da minha parte, mas no tem tempo, de estar levando
mais informaes ou voltar a fazer isso, oh, qual assunto vocs querem que
a gente aborda de novo, porque eles tm dvidas, porque o doutor [XX] fez
no final do ano retrasado, lembra? Eles adoraram, nossa, gente rendeu tanto,
inseridos os pacientes, foi uma aula sobre diabetes, e esse, ele endcrino
aqui no municpio, ele tem uma didtica para explicar e passar, os agentes,
pelo menos a minha unidade adoraram, se interessaram, passou, trouxe
novos casos e identificam com bastante facilidade.

Eu acho que falta um trabalho mais efetivo do termo de capacitao deles e...
como que eu falo de reciclagem. A gente fala que agente comunitrio de
sade tem prazo de validade, eles tm e aqui eles so concursados, vai
vencer e vai ficar, ento eu falo assim, tinha que ter mais reciclagem, mais...

Divergncia de opinies, acho que cada um d um valor diferente, por


exemplo, ... a gente manda nossos pacientes para a rede terceirizada, ento
a gente manda com guia de referncia, ento a gente recebe a guia de
contrarreferncia que vem do AME, vem assim, constante, so vrios
Anlise dos Dados 216

pacientes encaminhados, [para] vrios agentes comunitrios, aquilo so


simples papis, conflito enorme para guardar, eles no do importncia
para isso. Ento eu acho que falta de conhecimento, nvel de conhecimento
do agente, para ele assumir essa funo exigido acho que ensino
fundamental no concurso?

Em relao a viso das coordenadoras da ESF sobre as limitaes do ACS, no


primeiro bloco, em que as profissionais atribuem falta de escuta para identificao das
necessidades, por isso encaminham casos desnecessrios para a unidade, um aspecto a se
questionar : o que a equipe entende como necessidade ou problema de sade? Ou ainda, o
que as coordenadoras da ESF entendem como necessidade: um curativo, uma receita? Parece
haver um dissenso entre a viso da equipe e a do ACS. Furlan (2010) faz uma anlise disso,
em que desvela as implicaes que esse tensionamento pode gerar para a prtica do ACS:

Quando o ACS identifica determinados problemas de sade, espera-se que a


equipe seja capaz de peg-los tambm como problemas. [...] O ACS, com a
tendncia a se identificar com a equipe e assumir progressivamente a mesma
concepo, vai identificar os problemas na medida em que sente como e de
que forma a equipe responde ao que traz para discusso. Algumas vezes, os
ACS contam equipe uma informao sobre a histria do usurio, algo que
julgam relevante para composio do raciocnio de um Projeto Teraputico,
mas sentem que sua contribuio no ecoa nas pessoas da equipe, o que faz
parecer que no era relevante. Assim, tendem numa prxima vez, no
reportarem mais equipe, entendendo que no de responsabilidade deles
e/ou do servio de sade (p. 374).

Isso pode decorrer ainda no outro aspecto levantado, o descomprometimento do


ACS, observado pelo seu fazer automatizado. Cabe trazer aqui duas vises de profissionais
que fizeram parte da rede (coordenadora da AB e o mdico M2) que se distinguem na
explicao desse processo:

Assim, acho que a dificuldade deles abordarem o usurio, a dificuldade de t


tendo um retorno, um feedback do... do agente trazer o problema mesmo,
porque assim, cai numa rotina que eles no tm um olhar to amplo como se
ns enfermeiros tivessem indo na unidade, a gente consegue ter um olhar
mais amplo. Eles assim, fica muito robotizado, vai l faz aquelas
perguntinhas de praxe, ento assim acho que a maior dificuldade nossa
mesmo tentar mudar o olhar do agente comunitrio pra... para um olhar
voltado para a preveno mesmo e levantamento de problemas para a gente
tentar solucionar. Essa a maior dificuldade hoje. (Coordenadora AB).

[...] a recomendao na implantao da Estratgia de Sade da Famlia que o


agente comunitrio seja algum pertencente aquela comunidade, isso nunca
foi respeitado, [...] se eu no me engano, tinha seis agentes comunitrios e
dois s que eram da regio que eu atendia, os outros eram de fora. Ento
falar como que fica isso? Qual que ? [...] o agente de sade que o olho
Anlise dos Dados 217

da equipe na comunidade no est enxergando porque ele no sabe o que ele


tem que procurar, ento eles viraram agendador de consulta, entregador de
remdio, uma coisa muito... E os agentes comunitrios foram perdendo a
noo da importncia que eles tm nesse sistema, comearam a se sentir
diminudo, o trabalho deles um trabalho xoxo, mecnico, fica l fazendo as
visitinhas, contando mosquito em poa dagua, sei l, mas preenche umas
tabelas e entrega l e t bom, fiz tantas visitas, no tem, porque no tem a
preparao, no tem a preparao. A Secretaria de Estado da Sade ...
tentou fazer uma preparao enquanto andava, no pode dizer que no foi
feito nada, mas implantou a unidade com todos os seus vcios e ao longo l
de alguns meses, ento tinha uma reunio l semanal, mensal, [...] s que
esse treinamento, um treinamento pr-implantao, ento o PSF est
rodando alguns meses e a comeou o treinamento pr-implantao, que no
atendia as demandas e as necessidades que as pessoas estavam tendo ali, isso
tambm era um negcio que era muito engraado, [riso]. M2

Embora ambos citem a rotina do trabalho como um obstculo para a ampliao do


olhar do ACS, a coordenadora da AB o compara ao olhar do enfermeiro, apontando como
desafio mudar apenas a viso do agente. O mdico faz algumas crticas rotina, que
transforma o agente em mero agendador/entregador, mas aponta em sua anlise alguns
aspectos do contexto local, que nos ajuda a compreender melhor, como a ausncia do
pertencimento comunidade e o da formao introdutria vir aps a implantao do servio,
por isso no atender as necessidades vivenciadas pelos profissionais naquele momento,
tornando-se totalmente desconexa com a realidade.
Pelo visto, todas as sadas recaem na formao. Aspecto tambm citado pelo
segundo grupo de coordenadoras da ESF em relao a essa questo. Mas, qual formao?
Como vimos, no incio da atuao desse profissional, a escolarizao no era uma exigncia,
uma vez que o foco de suas aes privilegiava o pertencer comunidade e o mbito
relacional. Mas, atualmente, os conhecimentos e as habilidades tornam-se cada vez mais
exigidos para um bom desempenho dos agentes comunitrios de sade (LAVOR; LAVOR;
LAVOR, 2004).
O curso introdutrio sempre foi previsto pelas Polticas Nacionais de Ateno
Bsica (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2012a) e de Educao Permanente (BRASIL, 2007),
enquanto uma recomendao antes do incio das atividades de toda a eqSF. Mas,
considerando a inexistncia de uma formao especfica para os ACS, em 2004 houve um
movimento para elevar a escolarizao propondo uma formao tcnica para os agentes
comunitrios, com referencial curricular organizado, carga horria de 1.200 horas, dividido
em 03 etapas. As Redes de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS) so as responsveis por essa
Anlise dos Dados 218

formao. No entanto, o requisito de escolaridade para exerccio profissional manteve-se o


mesmo, o nvel fundamental (BORNSTEIN; DAVID, 2014).

At o momento, tem sido difcil garantir a formao tcnica completa em


mbito nacional. Uma das argumentaes contrrias realizao do curso
tcnico em suas trs etapas se fundamenta na Lei de Responsabilidade
Fiscal, dado que esses trabalhadores, ao se tornarem tcnicos, poderiam
reivindicar aumento dos salrios. Na maioria dos estados, parte dos ACSs
realizou apenas a primeira etapa desse curso tcnico. No momento do
trmino da pesquisa, algumas das excees eram os estados do Tocantins e
do Acre, onde o curso foi finalizado em suas trs etapas, e uma turma da
EPSJV, que concluiu as trs etapas em julho de 2011 (BORNSTEIN;
DAVID, 2014, p. 110).

Recentemente, foi lanada a Portaria 243, de 25 de setembro de 2015 que dispe


sobre o contedo64 para o curso introdutrio de agente comunitrio de sade e agente de
combate s endemias. No caso do ACS, o objetivo com essa explicitao dos contedos
propiciar a capacidade de vnculo do ACS com a eqSF e com a comunidade; sensibiliz-lo
para os aspectos socioculturais da comunidade, bem como capacit-lo no manejo dos
instrumentos da sua atuao cotidiana na preveno, controle de doenas e promoo da
sade, e por fim, responsabiliz-lo no desempenho da funo pblica (BRASIL, 2015).
Vrios ACS participantes da pesquisa, especificamente os mais antigos, relataram
ter participado do primeiro mdulo desse curso tcnico; outros somente da capacitao inicial,
e ainda, um relatou no ter participado de nenhum momento de formao:

Esse da que eu e a [XX] fez foi tipo um cursinho tcnico, s que at hoje eu
no vi nem a sombra do, do diploma, certificado no sei, s que a promessa
foi, que foi um curso tcnico, foi um ano de... [...] At hoje o [mdulo] dois
no veio no. (Grupo ACS III).

[...] deu um curso para a gente de meio, uns trs meses e a gente foi para
campo (Grupo ACS II).

[...] eu no tive nenhum treinamento para ser agente de sade, at hoje, faz
quatro anos que eu estou na Prefeitura, eles no tm como falar, no, agente
de sade no faz assim, pera, como agente de sade faz?. No que eu
estou me, mas eu tipo assim, eu acredito no dia a dia, a [XX], a turma que
entrou junto comigo, a maioria teve um treinamento, teve um curso de
capacitao, devido eu ser homem, e um preconceito estabelecido por parte
da coordenao, eu no tive direito de participar do curso. [...] foi escolhido

64
O Curso Introdutrio de Agentes Comunitrios de Sade dever contemplar os seguintes componentes
curriculares: I - Polticas Pblicas de Sade e Organizao do SUS; II - Legislao especfica aos cargos; III -
Formas de comunicao e sua aplicabilidade no trabalho; IV - Tcnicas de Entrevista; V - Competncias e
atribuies; VI - tica no Trabalho; VII - Cadastramento e visita domiciliar; VIII - Promoo e preveno em
sade; e IX - Territrio, mapeamento e dinmicas da organizao social (BRASIL, 2015).
Anlise dos Dados 219

alguns e o meu nome no foi escolhido porque eu sabia que tinha


preconceito comigo porque eu era homem, porque eu sai de um servio no
ponto de vista dela, eu fui ser, eu entrei nesse servio para ser vagabundo, eu
entrei nesse servio para ser atoa (Grupo ACS III).

Se verificarmos a escolaridade dos ACS (conforme o Quadro 5 - Caracterizao


dos participantes dos grupos focais), comprovaremos como se destoa da exigida para a
funo, no havendo nenhum profissional que se apresente apenas com ensino fundamental.
Dos 24 ACS participantes: 42% possuem Ensino Superior Completo65, 12% Ensino Superior
Incompleto66, 4% Ensino Tcnico (Enfermagem) e 42% Ensino Mdio. O percentual de
ensino superior, considerando o completo e incompleto, muito excedente ao encontrado por
Santos et al. (2011), que foi de 21,1% de ensino superior incompleto.
Esses dados nos atentam no s para a disparidade entre o nvel de escolaridade
exigido e o apresentado pelos participantes, mas provoca inmeras indagaes em relao aos
motivos que aproximam esses profissionais dessa atividade, se tm ou no afinidade, ou
ainda, o momento em que essa escolha ocorreu, se antes ou depois da formao superior.
Vrios profissionais relataram desconhecer a profisso no momento que fizeram a escolha,
mas que ao longo do trabalho foram se identificando. Outros relataram como atrativo a
possibilidade do vnculo pblico.

[...] eu trabalho como agente de sade, no uma profisso que eu escolhi


[ri], eu trabalho porque um objetivo pessoal, um caminho para alcanar
algo que eu queria, ento... eu precisava que o meu marido conseguisse
transferncia no Estado e eu tinha que est na Prefeitura, de qualquer coisa,
ento eu passei no concurso e assumi o cargo por isso (Grupo ACS I
Letras).

Trabalho como agente comunitrio de sade, no o que eu escolhi, mas


assim, procuro fazer com importncia, acompanhar os pacientes, visitar
(Grupo ACS I Pedagogia).

Trabalho como agente comunitrio de sade porque..., lgico que


primeiramente porque eu passei no concurso, e hoje eu amo o que fao,
gosto muito do que eu fao (Grupo ACS II Matemtica).

[...] eu trabalho como agente comunitrio de sade porque aconteceu, no


sei, prestei o concurso, no sabia direito o que era agente comunitrio, a
maioria das profisses a gente aprende trabalhando mesmo (Grupo ACS II
Pedagoga).

65
Em diferentes reas: Enfermagem, Letras, Pedagogia, Servio Social, Educao Fsica, Matemtica, Biologia,
Direito.
66
Administrao e Pedagogia.
Anlise dos Dados 220

[...] eu trabalho como agente comunitrio de sade porque gosto de trabalhar


com pessoas (Grupo ACS III Direito)

[...] trabalho como agente de sade comunitrio porque na realidade eu


prestei o concurso e no sabia direito do que se tratava o cargo, mas tambm
eu no me arrependo (Grupo ACS III - Biologia).

Conhecer os motivos que aproximaram os profissionais dessa atividade nos leva a


compreender um pouco a construo da identidade desse trabalhador na realidade local.
Embora no tenha sido esse o foco da nossa pesquisa, cujas narrativas apresentadas acima
fizeram parte de uma atividade de aquecimento (Frases para completar) antes de iniciar as
discusses nos grupos focais, esse um aspecto fecundo para posterior aprofundamento,
sobretudo, considerando a caracterizao do perfil apresentado e a identidade profissional do
ACS.
O aprendizado na prtica relatado por um dos ACS acima uma significao forte
na profisso. Muitos ACS relatam terem aprendido a profisso com os colegas mais
experientes, no mencionando os cursos e capacitaes na rea. Da mesma forma, Filgueiras e
Silva (2011), constataram a valorizao da experincia na prtica para o desempenho no
trabalho de ACS. Corroborando os nossos achados:

Mesmo porque quando ns entramos l, eu e a [XX], e a [XY] j estava, a


[XY] sabia, ela sabe, porque ela j bem antiga [risos] porque a gente
procurava ouvir ela, porque ela sabia das coisas, o que ela falou para gente
sempre era o certo. [...] , a [XY] l no posto mais experiente. Tudo s
vezes procura tirar dvida com ela, agora com a [XZ] tambm. (Grupo ACS
I).

Em parte, tal significao se explica devido ao fato de no haver uma prvia


profissionalizao, que ainda nem se consolidou em uma formao profissional. Assim,
diante da ausncia de um saber institudo, o profissional ACS age em funo de sua
experincia de vida e do seu perfil social [...] (MENDONA, 2004, p. 359).
Trazendo essa reflexo para o campo da pedagogia do trabalho, a condio do
trabalho do ACS liga-se a execuo de tarefas na prtica, assim como a significao do seu
ensino, o que lhe proporciona tanto uma concepo fragmentada da sua ao de trabalho
como impossibilita a elaborao cientfica da sua prtica (KUENZER, 2002).
Isso dificulta a discriminao, de maneira profissional, das revelaes acessadas
na comunidade, de modo a afastar o carter de fofoca em que circula e/ou uma atuao que
beira o campo da boa vontade e no profissional (FURLAN, 2010). Levantando as
Anlise dos Dados 221

discusses acerca do perfil profissional do ACS, as profissionais da sade mental tocaram


nessa questo como limitante para a atuao:

[...] Porque como no tem esse cuidado, de perfil tambm, ns temos muito
problema com agente comunitrio, no tem perfil, e tambm s vezes tem
problema no bairro, ele passou como agente comunitrio ali, mas ele no
benquisto ali naquele, porque tem isso, o agente comunitrio vai na sua casa.
Eu falo porque eu j ouvi depoimentos disso, ento o agente comunitrio, ele
fala no posso nem levar porque ele no..., ele no entende aquele papel
dele, talvez por desconhecimento mesmo, que ele a porta de entrada, ele
pode ser uma profissional de muita ajuda ali... [...] ento... ... a no tem
essa seriedade que a vira como fofoca e no como um trabalho... (Grupo
Sade Mental).

Marzari, Junges e Selli (2011) problematizam essa questo, recorrentemente


denominada de perfil. Os autores discutem dois tipos de perfil para o ACS: o primeiro,
vincula-se a figura do lder comunitrio, promotor da conscientizao, mobilizao e
organizao social na comunidade, tendo a sade como produo social e direito; e o outro,
voltado para uma formao tcnica dentro dos padres esperados e trabalhados pela equipe de
sade, a partir das necessidades individuais de sade e dentro dos objetivos institudos pela
unidade. Silva et al. (2015) atentam para as distores que esse segundo perfil causa no
planejamento de processo formativos, cujo foco , estritamente, as patologias.

[...] capacitaes que visam sanar lacunas de conhecimento tcnico


geralmente correm o risco de desvalorizar as experincias vivas do territrio
e/ou partem do pressuposto que fortalecer o papel estratgico do ACS em
aes da ESF supri-los com manuais informativos sobre os mais diferentes
assuntos (p. 58).

Tal concepo, tambm observada nos nossos dados, tende a valorizar a dimenso
biolgica do processo sade-doena, com o intuito de habilit-los na identificao de doenas,
desconsiderando sua potencialidade enquanto agente teraputico no processo de cuidado. Os
agentes comunitrios de sade tendero a identificar principalmente aqueles problemas de
sade apontados como prioritrios pelos programas oficiais e no a partir de necessidades
populacionais locais (FURLAN, 2010, p. 373). Um exemplo disso o relato da abordagem
de um curso (Caminhos do Cuidado) na rea da sade mental:

Foi uma das falas assim, que a gente identificou no curso, legal, tem que ter
isso, tem que encaminhar a... de uma maneira geral, a opinio de todos que
estavam participando era uma s, s que h falha nesse trajeto a, nessa
cadeia... S que no funciona [...] aquilo que a gente comentou no curso, de
a tem que fazer isso, tem que encaminhar, tem que acompanhar... [...] At a
gente comentou, foi comentado l no curso do CAPS, que existe vrios...
Anlise dos Dados 222

vrios, tipos, segmentos, eu no lembro a palavra correta [...] tipos de CAPS,


e, e... talvez assim, no so todos que deveria ser tratado nesse CAPS que
tem aqui em [XX], mas o que tem aqui... Isso, ento... e talvez, talvez no,
deveria ter mais para atender cada um, o seu tipo de doente. (Grupo ACS I).

Sade mental assim, como tratar o deficiente [no]. Os tipos de deficincia,


essas coisas. (Grupo ACS III).

Verifica-se que a hegemonia da dimenso tcnica contribui muito mais para


reforar a ESF como o lugar do encaminhar do que para a responsabilizao e o manejo do
cuidado, alm de causar uma viso distorcida na forma de compreender a rede psicossocial,
entendida como deficitria por no ter todos os tipos de CAPS previstos para cada demanda.
Costa-Rosa (2013) alerta para esse discurso de capseizao, em que
trabalhadores centralizam apenas no servio CAPS a ateno psicossocial, tornando-se um
grande entrave para a construo de estratgias de ateno psicossocial (EAPS), as quais so
transversais, ao passo que perpassam e transcendem as instituies, representando
dispositivos referenciados na ao sobre a demanda social do territrio.

Na Eaps os sujeitos das queixas e pedidos devero sempre ser considerados a


partir da sua insero no Territrio. E mesmo quando forem alvos de aes
especficas de Caps ou ambulatoriais diversas, nunca devero deixar de estar
adscritos Estratgia Sade da Famlia (ESF), e de participar das aes
simultaneamente realizadas por ela; por isso a ESF dever ser sempre a
referncia maior da Eaps (COSTA-ROSA, 2013, p. 95).

A constante busca de formao para o ACS faz perder de vista o essencial do seu
trabalho o vnculo. Como j dizia Lancetti (2001) o ACS tem poder vinculador muito maior
que um psiclogo e um psiquiatra. Isso fica evidente na narrativa dos profissionais:

Os pacientes eles passam a confiar tanto no agente de sade que no s


desabafa e aceita [orientao] [...] Geralmente pessoas mais de idade,
pessoas que at passou por psiclogo, fala assim, eu me sinto melhor falando
com voc do que a psicloga [...] Porque a gente presta ateno neles [...]
Teve uma que falou assim para mim, semana passada foi, para qu ir na
psicloga se eu tenho voc [risos] (Grupo ACS I).

E eu perguntava o que que ele via, o que que ele sentia usando aquela droga,
a ele falava, ah eu sinto isso, sinto aquilo, eu vejo no sei o que, uns d
essa brecha, mas assim, a gente j est indo na casa h mais tempo, s vezes
chega l a pessoa est drogado. [...] Agora tem alguns cadastros l na minha
rea que s vezes a me conta, que o filho usa drogas, eu sempre falo assim,
voc conversa com ele, eu visito uma famlia, que eu j sei que faz trs
anos, o filho dependente de crack, ele no sabe que eu sei, ele trabalha, tem
uma vida normal, voc nem fala, voc olhando para ele, voc nem fala que
dependente, mas a eu falo para ela, que tem ajuda, que a gente tem mdico
l no CAPS, para ela conversar com ele, se ele quiser ajuda, a gente est
Anlise dos Dados 223

disposio. At hoje no procurou ainda, mas toda vez que eu vou l eu bato
na mesma tecla sabe, pergunto, ela fala assim ele est usando crack, mas
foi a me que disse, porque tambm se a me no tivesse falado, eu no ia
perceber, porque ele tem empresa aberta, tem firma aberta, voc nem
imagina que ele usava, mas se a me conta (Grupo ACS II).

[...] tem vnculo, eu acho que se a gente, tem os mais resistentes mais tem, se
voc for conversar para resolver, para ele te contar alguma coisa, voc sabe
aquele paciente que j, tpico voc, considera voc uma amiga assim j, ele
no, que contam outras coisas da vida, sem ser relacionada com o postinho,
eu tenho alguns que j so considerados amigos, ento eu acho que tem o
poder (Grupo ACS II).

O vnculo acontece quando o ACS estabelece uma relao de confiana com o


usurio, de forma que a comunidade o identifique como capaz de ouvir os seus problemas
(MARZARI; JUNGES; SELLI, 2011). Lancetti (2001) utilizou o termo amigo qualificado
como uma habilidade a ser desenvolvida nos ACS.
Mesmo quando as aes dos agentes comunitrios de sade se atm no mbito do
senso comum (CAMPOS ONOCKO et al., 2009), ele quem consegue promover algum
movimento de cuidado em direo perspectiva psicossocial.

[...] uma paciente que ia na nossa terapia [Oficina teraputica], um dia ela
chegou l, um dia que ns estvamos fazendo uma confraternizao, a ela
falou assim, que o dia que eu fui na casa dela convidar ela para ir para a
terapia, ela j estava a ponto de cometer uma besteira. A eu falei, eu at
comentei se ela ia em psiclogo, ela falou para qu, para eles me d mais
medicao que eu tomo, eu vou me dopar com tanta medicao. A foi que
eu conversei, chamei ela, devagarzinho eu trouxe ela para ns e hoje voc v
ela uma pessoa normal, conversa, participa e no toma mais medicao e
isso a ela relatou no dia da confraternizao (Grupo ACS I).

[...] ela nunca me contou, mas eu fiquei sabendo, ela bebeu vinte anos, vinte,
trinta anos, ela foi bbada, ela deitou com o irmo e teve um filho. Ento ela
no sabe que eu sei, mas eu fiquei sabendo. Ento tipo assim, foi um
trabalho, eu trabalhei cinco anos com ela, hoje ela no bebe mais, entendeu,
ela fez um trabalho no CAPS mesmo [...] Ento ela, numa poca, de tanto a
gente conversa, ela resolveu parar, hoje ela no bebe, ela est limpa faz uns
quatro anos. [...] voc ajuda ela a pensar num jeito de sair daquela situao,
de um olhar diferente ela vai melhorar na outra parte tambm, entendeu. Eu
acho que o psicolgico atrapalha muito na sade tambm. (Grupo ACS II).

Porque eu tive um paciente meu que ele perdeu a esposa h pouco tempo, a
ele falou a eu acho que eu estou com comeo de depresso. A eu falei
no, calma voc vai, logo, logo voc se recupera, no primeiro ms estava
assim, a no segundo ms ainda estava triste, a no terceiro ms ele j estava
pensando em arrumar uma namorada [risos], j melhorou a situao, j
acabou a depresso. Ele perguntou assim, se eu conhecia algum, eu falei
eu vou ver se eu arrumo uma senhora, a ns brincou, [...]depende muito
da abertura da pessoa, porque tem gente que passa por psiclogo e nem te
Anlise dos Dados 224

atende, porque no te atende e nem fala que passa, a se a pessoa comea a


comentar, a voc comea (Grupo ACS III).

Assim, o ACS passa a representar a porta de entrada para a assistncia e o


responsvel por descobrir os recursos do territrio:

O agente de sade a porta de entrada [...] se ele pudesse assim ser, ser um
acompanhar, porque ele vai s vezes, duas, trs, quatro vezes, enquanto
necessrio, a gente contar com o agente comunitrio, uma vez j contamos
ali na [XX], tivemos um caso que quem dava a medicao em um perodo,
ele frequentava o CAPS, naquele outro no final de semana, era o agente
comunitrio que ia l e dava porque ele tinha um vnculo com o paciente
bacana e a ento, isso trabalho integrado (Grupo Sade Mental).

[...] e quem est valorizando esses recursos, quem est indo atrs para ver o
que essa comunidade pode oferecer para que ele no, que nem o nosso
paciente que mora ali por exemplo, que outro tipo de atividade que est
tendo que ele pode ser inserido, que ele pode participar, que ele pode
trabalhar socializao e tudo mais, quem est identificando isso, um olhar,
eu percebo assim, o agente passa l na minha casa e fala todo mundo fez
exame ginecolgico... [...] dengue, ms que vem eu volto. Ento isso
que acontece [...] Aquele artigo da ps do senhorzinho, que tocava... ele
sempre reclamava de depresso e descobriram que ele tocava viola e a
comeou dar aula para os meninos no bairro e foi a Estratgia de Sade que
fez isso, abriu uma escola no bairro (Grupo Sade Mental).

Podemos perceber o potencial que as aes do ACS podem assumir, na concepo


dos profissionais de sade mental. Todavia, Silva et al. (2015) faz uma ressalva para a
desreponsabilizao da equipe frente as incumbncias apenas aos ACS das prticas
comunitrias.
importante ressaltar que a ao do ACS s ganha real potencialidade quando
integrada a dos demais profissionais da equipe.

A ao dos agentes de sade, quando operada em singular parceria com os


outros membros da organizao sanitria, tornam essa relao uma arma
fundamental para fazer funcionar esta mquina de produzir sade e sade
mental.
Eles so peas preciosas dessa mquina em virtude de sua condio
paradoxal. Paradoxal, pois so ao mesmo tempo membros da comunidade e
integrantes da organizao sanitria. E nesse funcionamento radica sua
potencialidade (LANCETTI, 2008, p. 93).

No s a equipe da unidade, mas sobretudo, o acesso a toda rede de servios.

[...] eu j fui na casa de paciente que falou eu vou me matar hoje, e j era
uma pessoa depressiva e tudo, a a gente d uma ligada, s vezes liga l no
CAPS, fala assim, manda vim que a gente vai encaixar, vai conversar com o
Anlise dos Dados 225

mdico ali entendeu, quando tem um caso assim. s vezes eu nem passava
para a doutora, eu ia na visita era dez horas da manh e a pessoa falava, eu
vou me matar, no sei o que, no sei o que, a voc j voltava com a cabea
quente, pegava l no CAPS, ia conversar com a assistente social, no
manda ela vim amanh cedo ou ento vem que o mdico, tem mdico tal
hora, tambm tem essas que a gente d um jeitinho (Grupo ACS II).

O agente acaba catalisando a complexidade e as contradies das relaes em seu


territrio, aspecto que lhe causa sofrimento (SILVA et al., 2015). Mas, a atuao em tal
realidade exige a parceria de outros servios. Quando o ACS tem acesso direto a esses
servios torna um facilitador para a rpida assistncia. Todavia,

Mais do que reforar abstratamente a importncia dos ACS devemos criar


canais que ajudem a fluir tais vivncias dentro do sistema
institucionalizado (servios de sade, de assistncia social, entre outros).
Caso contrrio o ACS torna-se um mero portador de notcias, muitas vezes
ms, sobre a comunidade. Alm disso, tais vivncias tornam-se
desencadeadoras de demandas teraputicas destes profissionais (SILVA et
al., 2015, p. 57).

Muitas vezes, as aes dos ACS no ganham visibilidade na equipe, casos em que
outros profissionais no reconhecem a sua atividade ou mesmo a desqualifica. Muitas vezes, o
potencial da integralidade da viso do ACS contrasta com a viso fragmentada dos demais
profissionais da equipe.

que muitas vezes, chega no postinho, a pessoa j fala vixe j chegou, a


pessoa corre l para o fundo [risos], a fica atacando. [...] Porque chega l e
fica l, mas tem que prestar ateno no que est falando, a tem que ter
pacincia. [...] Mas voc v que no, que no porque, porque quando ela
est bem, ela fala que no queria ter feito aquela coisa que ela fez, e voc
realmente que ela fica meia fora de si, eu acredito que no frescura, mas
tem gente que acha que frescura. [depresso] [...] Manda ir trabalhar, com
a enxada, no sol quente da roa.(Grupo ACS III).

Isso faz com que os ACS ajam independentemente da equipe. Mesmo assim, os
prprios ACS reconhecem suas aes como limitadas e no consideram qualquer
possibilidade de um trabalho de apoio.

[...] a gente no tem condies [caso de sade mental], igual a gente


comentou, no tem psiclogo, a gente... quem vai orientar a gente para fazer.
[...]A nica coisa que a gente pode fazer ouvir o paciente, comentar com a
doutora. [...]A gente precisa da outra rede. (Grupo ACS II).

A a gente volta naquela velha, na teoria oh que lindo, que legal, se


aparecesse o profissional l para a gente discutir [casos de sade mental],
mas no vai aparecer (Grupo ACS I).
Anlise dos Dados 226

Nota-se que no cogitam qualquer possibilidade de atuao do NASF enquanto


um possvel apoiador. Alm disso, as dificuldades para a tomada de conscincia de suas aes
frente as necessidades de sade mental no tm uma visibilidade de modo que o trabalhador
possa refletir sobre essa ao, seja porque o espao de reunio de equipe utilizado,
sobretudo, para a normatizao do processo de trabalho, seja porque no tem qualquer
expressividade em seus instrumentos de trabalho.

Agora no, no papel voc vai l e voc tem uma ficha, agora mais lento,
mais mecnico, est escrito assim, visita domiciliar, visita realizada,
diabtico, problemas mentais, um x e assina aqui para mim, eu fao em dez
minutos isso, e se eu quiser eu fao isso em dez minutos, e eu posso fazer o
setor inteiro, e se voc quiser fazer isso faz, s que assim, na prtica voc
entrar na, porque o agente comunitrio tem que ter um vnculo com a
famlia, esse que o mais diferente, no papel no est escrito aqui, consegui
estabelecer um vnculo com a famlia, faz o xizinho, no assim, voc
gostou da minha visita, avalie, faz uma xizinho, para ver se tem vnculo.
Para voc fazer o vnculo voc tem que conquistar e para voc conquistar
uma pessoa que voc no conhece complicado. Ento voc tem que ter
tempo, tem que dedicar, tem que ver o que voc tem em comum com o
paciente, o que que voc pode falar com o paciente, como voc pode falar se
est tomando ou no a medicao, s vezes questo assim, de higiene
pessoal, cuida disso, faz desse jeito, oh voc tem que tomar o remdio em
tal horrio, a voc vai l (Grupo ACS III).

Na narrativa acima conseguimos apreender como o principal instrumento de


trabalho do ACS torna todo o processo de construo do vnculo reduzido a um aspecto
burocrtico, como uma triagem que antecede um atendimento. Como problematiza Furlan
(2010), a autora aponta para uma possvel lacuna na oferta de instrumentos, bem como na
forma de trabalhar todas essas informaes do cadastro no cotidiano dos ACS. Ressalta
deficincias na orientao e formulao de aes a serem executadas. Reflexes que colocam
em foco as prprias coordenadoras, enquanto supervisoras diretas dos ACS.
Ademais, outro aspecto a ser destacado nesse processo reducionista do trabalho
dos ACS, a predominncia das aes de vigilncia em sade.

[...] eu nem gosto de fazer bloqueio no meu setor, eu vou olho o quintal, a
voc fala, eu falo estou indo t, j olhei o quintal, ua mas voc no vai
conversar comigo hoje, voc tem que conversar, se tem um bloqueio, tem
que fazer os quarteires, voc tem um prazo para fazer, ento nesse dia voc
s tem que olhar quintal, voc no pode conversar, ento eles no
conseguem desligar, ah voc no vai conversar (Grupo ACS III).
Anlise dos Dados 227

Embora estejam previstas tambm como sua atribuio, essas aes alm de
limitar a potencialidade de sua atuao, aproxima a representao do seu trabalho aos dos
antigos agentes sanitrios ou a polcia sanitria, como questiona Nogueira (2002), uma
vez que essa atividade ocorre de maneira isolada, sem um trabalho educativo acompanhando a
ao, conforme relato abaixo:

[Esse ano] Parou, mas o ano que vem volta, se no fazer uma estratgia para
mudar, vai voltar na estaca a zero, vai ficar oito meses, igual minha unidade
foi, eles s fazendo, olhando quintal, a onde gera uma margem para eles
meterem a boca, eles j gostam de falar, porque quando eles se unem eles
tm peso, eles tm fora, s que o trabalho deles de suma importncia na
orientao, porque a gente trabalha preveno, ns somos a rede primria,
ento teria que ser mais a preveno do que a parte curativa [...] (Grupo
Coordenadoras ESF).

Isso mostra o quanto as aes dos ACS vm sendo norteadas pelo controle da
doena, consequentemente, os afastando das aes de promoo, educao, ou seja, aes
dirigidas para reafirmar a sade como direito social.
Vale salientar ainda que os ACS tm sofrido um processo de desvalorizao da
sua atividade. Talvez pela categoria ser bem atuante e com isso pode oferecer riscos aos
interesses da poltica atual de sade, em maio deste ano a classe trabalhadora dos ACS foi
surpreendida com a proposta da Portaria 958/2016, em que altera o texto da PNAB, no qual
exclui a obrigatoriedade na contratao do ACS como membro das eqSF, colocando como
opo a substituio desses profissionais por auxiliares ou tcnicos de enfermagem, sob a
justificativa de aumentar a capacidade clnica e o cuidado no domicilio (BRASIL, 2016b).
No entanto, essa alterao no perdurou por muito tempo, os agentes comunitrios
ao longo de duas dcadas de atuao nas eqSF tornaram-se uma categoria profissional com
expressiva representativa, que acumularam vrias conquistas para a consolidao de sua
profisso. As manifestaes de repdio de vrios movimentos sociais e associaes de classe
e da rea na sade em torno dessa proposta fizeram com que o governo federal recuasse nessa
proposio, suspendendo tal portaria em junho deste ano (NOGUEIRA, 2016).
Alis, segundo essa autora o que est por trs do argumento da capacidade clnica
e do cuidado no domiclio no o aumento de uma suposta resolubilidade que a substituio
do agente pelos auxiliares de enfermagem traria, mas sim o custo financeiro do ACS.
Segundo a professora pesquisadora da Fiocruz (EPSJV/Fiocruz) as lutas empreendidas pelos
agentes comunitrios para a desprecarizao do seu trabalho, conquistada em parte com a
Portaria 11.350/2006, que estabelece para a contratao dos agentes a relao direta com os
Anlise dos Dados 228

gestores municipais, no sendo permitida mais a contratao via indireta por OSS, representa
um custo maior do que os auxiliares de enfermagem, que no tm essa condio. Alm disso,
a professora cita a presso que alguns poucos ACS que concluram a formao tcnica esto
realizando por melhores salrios, pois so tcnicos!
Essa tentativa demonstra o tamanho do retrocesso que o pas est vivenciando em
um movimento crescente de precarizao do prprio sistema de sade. Toda a potencialidade
que o trabalho do ACS traz para o modelo da ESF, no sentido de ampliar o olhar das equipes
para os determinantes sociais presentes no processo sade-doena, bem como o de representar
a voz da comunidade dentro das prticas em sade est em risco.
Conforme vimos nesse estudo, os processos de trabalho nas equipes tm se focado
no modelo mdico-hegemnico e tcnico-burocrtico e, assim, pouco se reconhece o trabalho
do agente. Muitas vezes, as coordenadoras da ESF mencionam sua importncia no discurso,
mas pouco fazem na mediao de sua prtica, a fim de legitimar tal potencial dentro da
prpria equipe. Esses dados da realidade estudada podem representar um terreno fecundo para
a concretizao desse projeto poltico que enfraquece a sade como direito social e a
democratizao do SUS, medida que equipara a atuao de dois profissionais com olhares e
formao to distintos. Se considerarmos que na formao de auxiliares e tcnicos ainda
predomina a concepo biomdica, essa substituio restringir o olhar sobre os
determinantes sociais da sade e, por conseguinte, a atuao da ateno bsica.
Mas no podemos esquecer que uma outra potencialidade dos ACS a sua fora
em resistir. A sua presena nas eqSF tem sido fundamental para resistir prtica biomdica,
ainda muito frequente na atuao e formao dos demais profissionais da equipe, assim como
na lgica da gesto. Mesmo sem ter muita clareza da dimenso das suas aes, os agentes
seguem resistindo a todas as normativas, a fim de garantir o seu vnculo com a comunidade,
aspecto em seu trabalho que lhe proporciona maior satisfao.

[...] o vnculo importante, no quantidade, o vnculo com a famlia, quando


voc tem um vnculo com a famlia voc nunca mais esquece, tipo assim,
quando voc v que a pessoa chama voc pelo nome, a coisa mais gostosa
para o agente de sade saber que ele sabe o seu nome [...] (Grupo ACS III).

[...] eu gosto de fazer visitas saber como as pessoas esto, porque tem gente
assim que s precisa de voc ter uma ateno para ela, para ela resolver
todos os problemas da vida dela, ela precisa que voc fique dez minutos
ouvindo o que ela tem que te dizer. Isso gratificante assim, quando voc
consegue ajudar uma pessoa atravs do ouvido que voc oferece para ela
falar um minuto, eu acho assim, pra mim no tem coisa que pague isso da, a
pessoa fala nossa voc veio aqui hoje, salvo meu dia, ento eu j ganhei o
dia. (Grupo ACS I).
Anlise dos Dados 229

Desse modo, verifica-se a potencialidade que o vnculo do ACS adquire no


contexto da ateno psicossocial desde que sua ao esteja integrada eqSF e aos diversos
intersetores, sendo conduzidas para intervenes de cuidado, de modo que se amplie a ideia
limitante de resolubilidade da ao do agente restrita ao ato de identificar e encaminhar.

7.3 O CONCRETO PENSADO: possibilidades de transformao

Como assinalado em vrios momentos nesse trabalho, a nossa intencionalidade foi


a de buscar captar o movimento da atividade de coordenao de equipe na ESF, dentro de
uma realidade particular, se lanando no desafio de ir para alm da aparncia e descrio dos
elementos que a compe, isto quer dizer, ir em busca do no dito.
Das anlises do nosso objeto de estudo emergiram algumas contradies
histricas j conhecidas no processo de trabalho da ESF, ao mesmo tempo em que
possibilitaram um avano ao desvelar algumas particularidades, especialmente, quando
inserido no cenrio do cuidado de sade mental em interface com a rede, recorte que nos
permitiu compreender sob qual perspectiva de cuidado se assenta o trabalho na APS. Captado
por meio do movimento dialtico (singular particular universal), compreendemos as
mediaes sociais presentes no processo de concretizao das polticas da APS no municpio
estudado.
O trabalho em equipe posto como um aspecto operativo fundamental para o
modelo da ESF, especialmente, considerando sua responsabilidade pelo conjunto de processos
junto s redes de ateno. Diante disso, Dalla Vecchia (2012) salienta que:

[...] no se deve perder de vista que haver modalidades, graus e formas


singulares de se trabalhar em equipe na APS. Essa singularidade ser
mediatizada por determinaes que se encontram para alm do aspecto
organizativo e que esto na ordem da historicidade e das opes polticas
que permeiam o modelo de ateno e o modelo tcnico assistencial (p. 112).

Como nos acenou o autor acima, nesse processo de anlise h sempre que
considerar as particularidades referidas em uma dimenso estrutural, de ordem da
historicidade e das opes polticas, nas quais se encontram arraigados muitos processos
organizativos para o trabalho da equipe na ateno primria. Isso explica a manifestao de
algumas contradies em nosso estudo: generalista/especialista, encaminhar/referenciar,
Anlise dos Dados 230

quantitativo/qualitativo e ter/no ter poder, das quais desdobraram particularidades do


contexto pesquisado.
Sob o forte discurso racionalizador, as propostas dos modelos de ateno para a
APS foram se delineando aps o marco em Alma-Ata. No Brasil, embora j existisse
formao em reas da Medicina Comunitria e Preventiva voltadas para esse nvel de ateno,
o modelo da Sade da Famlia nasce antes do profissional ser concebido. Os volumosos
investimentos em salrios no foram atrativos suficientes para a permanncia do mdico em
tempo integral, como previa-se inicialmente. Alis, tornou-se um problema a partir da Lei de
Responsabilidade Fiscal, a qual culminou na precarizao do vnculo desse trabalhador na
APS. Com isso, flexibilizou-se a carga horria do mdico abrindo e/ou legitimando a
possibilidade de uma reduo. Mesmo tardia, a residncia na rea concebida dentro dos
princpios idealizados para a ESF, mas com formadores no modelo antigo.
A fixao do mdico torna-se um desafio, sobretudo, quando se refere a um
municpio pequeno do interior do Estado, resultando, muitas vezes, em um processo de
contratualidade distinto para esse profissional. Dessa forma, esse local passa a ser ocupado
principalmente por profissionais recm-formados ou mdicos com outras especialidades,
ambos com motivaes distintas, se inserir no mercado de trabalho at passar na residncia e
conciliar o trabalho com a atividade liberal, respectivamente.
Assim, a formao e a vinculao institucional do mdico refletem diretamente na
essncia da proposta da ESF - o vnculo e a resolubilidade. A rotatividade do mdico
prejudica na formao de vnculo com a comunidade, a flexibilizao na sua carga horria
impossibilita se grupalizar equipe e fazer parte de outras atividades da unidade que vo alm
do modelo biomdico de cuidado, bem como a ausncia de formao ou a admissibilidade de
outras especialidades contribuem para uma prtica clnica complementar, ou nas palavras de
Franco e Merhy, auxiliar do Modelo Mdico Hegemnico. Os autores ressaltam ainda:

[...] como se o PSF estivesse delimitando os terrenos de competncia entre


ele e a corporao mdica: da sade coletiva, cuidamos ns, o PSF; da
sade individual cuidam vocs, a corporao mdica. E nada melhor para o
projeto neoliberal privatista, do que isso, pois se deixa um dos cenrios de
luta vitais para a conformao dos modelos de ateno sem disputa anti-
hegemnica (FRANCO; MERHY, 2006, p. 100).

Alm disso, a duplicidade de servios ofertados no municpio pela rede bsica


(ESF) e pela bsica-especialidade (UBS) - (Clnica da Mulher; Clnica da Criana) -
favorece tanto para a prtica dessa clnica auxiliar como para a desqualificao da
Anlise dos Dados 231

significao social da ESF. Embora o modelo da estratgia tenha cobertura total da populao,
o municpio mantm alguns servios do modelo anterior, congregando os dois em sua rede
bsica, particularidade que reafirma a existncia prvia de uma estruturao da rede bsica no
Estado de So Paulo e de como os servios da ESF se acomodaram a essa realidade existente,
por conseguinte, no assumindo a ordenao das redes de ateno como previsto pelas
polticas na rea.
No por mera coincidncia que a populao pressiona o servio para ter acesso a
rede especializada. Ainda mais, quando se tem a ausncia de outras atividades previstas para a
ESF, como as de carter preventiva, educativa, de acompanhamento. Desse modo, a ESF
cumpre o seu papel de ser a porta de entrada para o sistema, mas, contraditoriamente, o
usurio no fica, apenas passa. Torna-se um lugar de passagem, visto a obrigatoriedade do
encaminhamento da rede bsica para a especializada.
Ponto em que manifesta outra contradio, o encaminhar/referenciar. A imagem
de porta de encaminhamento se forma claramente quando adentramos nas relaes do
cuidado em sade mental. Nesse cuidado especfico as significaes sobre o encaminhar para
o especialista passam a ser compartilhadas pelos profissionais. Enquanto o encaminhar remete
a ideia de passagem, passar o usurio para outro servio; o referenciar associa-se a
transmisso de informaes (PAES et al., 2013), tendo como principal diferena entre os dois
atos a responsabilizao do cuidado.
Considerando os casos menos graves, ou seja, os previstos para o manejo na APS,
as relaes postas entre a rede bsica e especializada, sobretudo, entre o generalista e o
especialista, a de trocador/prescritor de medicamento, respectivamente.

[...] Apesar de se poder afirmar que existe uma complementaridade da ao


dos dois tipos de profissionais, parece haver sempre a dvida se a
competncia clnica do generalista funciona de forma supletiva, substitutiva
ou sobreposta competncia clnica do especialista, ou se, apenas se limita a
ser um sinalizador de percurso e um trocador de receitas (CECLIO et
al. 2012, p. 2898 grifo do autor).

O conflito (passar/responsabilizar) se intensifica somado s lacunas na rede de


ateno psicossocial, dentre elas, o paradoxo da existncia/ausncia do NASF, previsto para
perpassar toda a rede, ocupando e articulando os espaos entre os servios da rede com a
ateno bsica. A ausncia das atividades de apoio matricial gera lacunas, que juntamente
com o enfoque das aes do servio de referncia (ambulatrio de sade mental) para a rede
bsica ser o do tratamento medicamentoso, somada a concepo dos profissionais da ESF
Anlise dos Dados 232

centrar no saber especializado, revelam-se como determinantes para o reducionismo no


acompanhamento desse cuidado estar estrito a troca de receitas.
Tal restrio mantm relao com a forma de organizao do processo de trabalho
da ESF, que privilegia o atender ao acolher (atender/acolher). Por trs disso situa uma das
maiores contradies na produo do cuidado vivenciadas pelos profissionais da eqSF,
especialmente, os ACS, a superposio dos aspectos quantitativos sobre a qualidade na
assistncia. A lgica da produtividade capitalista apoderou-se da organizao do trabalho na
APS de tal modo, que os profissionais relatam no terem tempo para acolher o usurio em
sofrimento psquico no cotidiano do trabalho na unidade.
Considerando que a produo do cuidado mensurada, prioritariamente, por
nmeros, normativa imposta pela instncia federal do governo, essa condio levanta algumas
velhas questes quanto ao processo de descentralizao. Dentre elas, Vasconcelos e Pasche
(2008) citam os vcios burocratizantes da descentralizao tutelada e a defesa de
radicalizao do processo de descentralizao, em meio ao conflito federativo e a conscincia
de esgotamento do padro incremental que vigorou at o presente (p. 555). No entanto,
mesmo aps a instituio de outros modelos de gesto, como o Pacto pela Sade, essa rgida
normatividade mantm-se atravessando o aspecto organizativo do trabalho na equipe,
sobretudo, as aes dos ACS.
Ademais, esse trabalhador sui generis merece uma reflexo a parte. Muito
engrandecido no nvel do discurso, mas pouco reconhecido na prtica, sua ao vem
ocupando um lugar no processo de trabalho pouco reconhecido, comparado s potencialidades
que guarda, de maneira especial, no que se refere a construo do vnculo com o
usurio/comunidade. A rigidez em que se assenta a organizao dos processos de trabalho
vem limitando o agente em sua ao-chave, com a determinao de tempo, de quantidade e de
finalidade das visitas domiciliares.
Extremamente prximos aos problemas da comunidade, alguns profissionais
buscam dentro dos recursos que identifica em um nvel imediato, em geral, com base em suas
experincias pessoais, lidar com as necessidades psicossociais apresentadas pela populao.
Isso mostra a responsabilizao diante da demanda, ao mesmo tempo que desvela a
fragilidade do trabalho na equipe, uma vez que os ACS tentam sozinhos ou em conjunto
buscar por solues, com pouca ou nenhuma formao para um olhar mais totalizante e uma
ao mais intencional para os problemas que encontram no territrio, podendo, portanto,
realizar uma prtica mais prxima do senso comum. Quando no, a identificam e passam para
a coordenadora da unidade mediar as relaes com o mdico.
Anlise dos Dados 233

Enfim, chegamos atividade da coordenao do trabalho em equipe. Significado


como o caminho para se atingir a to almejada integralidade e resolubilidade do cuidado, a
reconfigurao para o trabalho em equipe foi a principal aposta para se alcanar a mudana do
modelo de ateno na APS. Todavia,

Poucos arriscariam afirmar que o mero agrupamento seria suficiente para


atingir objetivos de grupalizao almejados com o trabalho em equipe. No
entanto, quando se trata da necessidade de optar entre produzir mais
procedimentos (mais consultas, mais vacinao, mais curativo, etc) e investir
no trabalho em equipe, o esforo consciente para a grupalizao costuma ser
preterido. [...] preciso ateno ao risco de esvaziar o contedo das prticas
de trabalho em equipe medida que podem ser reificadas, por si mesmas, as
propriedades da diretriz organizativo do trabalho em equipe (DALLA
VECCHIA, 2012, p. 112-113).

Atribuda Enfermagem, a atividade de coordenao do trabalho em equipe


aproxima-se muito mais em instituir as rgidas normativas da gesto do que algum movimento
no sentido de grupalizao da equipe. Embora essa caracterstica tenha sido levantada por
alguns profissionais, quando disseram que o coordenador deve harmonizar o ambiente, unir a
equipe, no ser autoritrio, ser aberto s opinies dos demais, entre outras. Por outro lado, na
perspectiva das coordenadoras, o que mais realizam a mediao de conflitos, a qual
apontada como uma das dificuldades vivenciadas pelas profissionais nesse papel.
Mas a contradio determinante a essa atividade o de ter/no ter poder. A
ausncia de poder de mando para controlar a atividade do profissional mdico conforma em
um dos principais conflitos, seja pela histrica relao de subordinao/submisso que a
Enfermagem tem em relao Medicina ou ainda do mdico controlar os atos tcnicos na
rea da sade, fatores que tornam a dominao sobre essa categoria profissional mais difcil.
Para isso se faz necessria a legitimidade do seu poder pela gesto, fato que no ocorre, pelas
condicionalidades e flexibilidades dadas na contratualizao do mdico na ESF.
No entanto, a posio subalterna da atividade de coordenao sentida em outros
espaos, como na relao com os servios da rede psicossocial, em que a ESF acionada
como posto de informao sobre as famlias adscritas rea. Assim, a busca pelo
diferencial da enfermagem nessa atividade relaciona a uma luta corporativista, em que os
profissionais reivindicam por reconhecimento social e financeiro. No visam com isso
evidenciar a relevncia da atividade de coordenao para o trabalho em equipe. O que se
relaciona com a perspectiva apropriada dessa atividade vincular-se aos atos administrativos de
controle sob a organizao do trabalho na equipe, contrapondo o grupalizar ao controlar.
Anlise dos Dados 234

Explicitados os mltiplos determinantes apreendidos nesse processo de anlise,


nos colocamos na desafiante tarefa de desvelar possibilidades de transformao dessa
realidade. Lembrando que:

A contradio assim considerada est relacionada com a dialtica no sentido


da lei de unidade e luta de contrrios, com base na qual se concebe a
existncia, nas formaes sociais, de foras motrizes capazes de
possibilitar que elas possam passar de um estgio de desenvolvimento a
outro, mudando radicalmente as suas caractersticas essenciais (COSTA-
ROSA, 2013, p.04).

Diante disso, lana-se a grande questo: a ESF superou o modelo tradicional na


APS? Ou melhor dizendo, passou das mudanas quantitativas s qualitativas?
Em uma dimenso quantitativa, a Estratgia Sade da Famlia vem se expandindo,
ultrapassando um pouco mais de sessenta por cento de cobertura populacional no pas. Porm,
esse dado no suficiente para se fazer qualquer afirmao positiva em relao questo
acima.
As contradies elucidadas por essa pesquisa nos sinalizam que sob as opes
polticas e as concepes de gesto/coordenao a tendncia produtivista do modelo
biomdico encontra um enorme espao para permanecer hegemnica, realidade conflitante
com o modo psicossocial predito pelo modelo da ESF. Cabe ainda destaque para alguns
processos essenciais permeados nesse contexto tais como: a comunicao centralizadora, a
ausncia de participao no planejamento das aes, os instrumentos de trabalho e os
processos formativos (educao continuada/permanente).
No que diz respeito comunicao equipe-usurios no processo de trabalho, as
equipes lhes parece sempre to desinformada, to impotente [...] (CECLIO et al., 2012, p.
2899), havendo casos em que os usurios se antecedem s equipes. Caracterstica de uma
poltica de gesto de carter populista que altera as prprias regras em busca de aprovao
popular.
Assim como ocorre a centralizao na comunicao, tambm se pauta a
organizao do planejamento das aes e participao dos trabalhadores. Com isso a
coordenao da ESF se torna a mensageira do plano de ao equipe, que limita em se
organizar para executar. Salvo as excees em que o planejamento da gesto envolve o
processo de trabalho dos ACS, pauta que gera muitas discusses e at algumas resistncias, de
modo que j houve recuo da gesto na norma estabelecida. Na falta de um planejamento de
cima, as coordenadoras na ESF reclamam, mas se voltam rotina alienante do cotidiano do
Anlise dos Dados 235

trabalho, privando-se do seu principal instrumento de trabalho os espaos de reunio de


equipe.
O fecundo espao de reunio de equipe esvazia-se ao passo que ocupado, em sua
maioria, para repasse das normativas/planos de ao da gesto. Assim, na estrutura
verticalizada do trabalho na APS, medida que o planejamento vai acabando nas instncias
acima, acaba nos servios na ponta. Algumas coordenadoras identificam essa falha e
denunciam a ausncia da coordenao na AB e da gesto. Outras inclusive concordam com as
crticas dos ACS da forma como esse espao vem sendo utilizado, mas logo se justificam pela
falta de tempo - o grande vilo do no fazer.
O espao da reunio apontado pelos agentes como propicio para a realizao de
processos formativos de educao continuada/permanente com as coordenadoras da AB, uma
vez que as coordenadoras ESF no dispem de tempo, pois acumulam muitas atividades. No
entanto, a necessidade da educao permanente/continuada est colocada sempre para os
ACS, por esse trabalhador no dispor de um ncleo disciplinar sistematizado, dentro dos
parmetros da educao formal, ocupando sempre o lugar do no saber. Com isso, perde-se
de vista a formao do restante da equipe, at mesmo das coordenadoras da ESF.
A expectativa de que a mudana do modelo est na formao dos profissionais,
estritamente do agente comunitrio de sade, uma falcia, pois a formao sistematizada nos
moldes de capacitao contribui muito pouco para a articulao com a prtica, sobretudo se o
seu contedo no dialoga com o seu contexto de trabalho, ou seja, se aps a elevao do
pensamento teoria, no se direciona de volta para refletir a prtica.
Uma outra alternativa consiste em se esperar pelas condies ideais para mudar:
como ter o mdico em perodo integral, ter um planejamento de aes institudo, ter mais
tcnicos de enfermagem, ter os agentes comunitrios integralmente em suas atividades (no
estar exclusivamente em aes de vigilncia) e ter um outro enfermeiro s para as atividades
de coordenao. Seria esse o caminho para operacionalizar a transformao das prticas em
sade?
Como afirmou Marx (1852/1978, p. 397): Os homens fazem a sua prpria
histria, mas no a fazem segundo a sua livre vontade, em circunstncias escolhidas por eles
prprios, mas nas circunstncias imediatamente encontradas, dadas e transmitidas. Marx nos
atenta para a nossa determinao nesse processo, no somos totalmente livres. Ao mesmo
tempo em que nos lembra desse aspecto limitante, nos aponta que o caminho se encontra nas
circunstncias dadas.
Anlise dos Dados 236

O impasse agora est em como identific-lo em tais circunstncias. Como j nos


disse Oliveira (2005), as leis da realidade devem ser transformadas em leis do pensamento, de
modo que orientado pelo conhecimento da realidade possamos atuar de forma consciente, ou
seja, sob a finalidade escolhida.
A autora ainda nos auxilia nesse processo elucidando os trs momentos
fundamentais da lei dialtica da negao da negao:

1) Colocar um fim em algo; 2) Conservar esse algo; 3) Superar a forma e o


contedo desse algo. Isto : se minha atuao implica necessariamente em
uma mudana em algo, preciso primeiramente conhecer esse algo para
compreender o que precisa ser modificado, aquilo que precisa ter um fim.
Mas isso no quer dizer que vou eliminar o algo que preciso modificar.
Quando penso em modific-lo j estou de certo modo tambm constatando
que ele precisa ser conservado em seu cerne ou em sua base. Nesse sentido,
e s nesse sentido, preciso conserv-lo. [...] preciso, porm, compreender
esses dois primeiros momentos da lei de negao da negao com o terceiro
momento que se refere ao ato de superao. Quer dizer, modifico aquele
algo, conservando suas bases vlidas e rompendo seus limites. o momento
em que se d a superao por incorporao do que surge o novo (p. 44).

No d para apartar dessa discusso a condio que nos distancia desse processo
de conhecimento da realidade, a alienao produzida pelo modelo de sociedade capitalista, a
qual determina como o homem ao produzir a sua prpria existncia, atravs do trabalho,
constitui formas de sociabilidade, modos de pensar e intervir no processo sade-doena e
necessidades sociais para sua prpria reproduo enquanto ser humano (KANTORSKI,
1997, p. 06).
Alm disso, um segundo aspecto que dentro de uma concepo neoliberal de
sociedade, a poltica social do SUS situa-se na contramo, e vem sobrevivendo, at quando
no sabemos, a vrias foras que a impede de consolidar um paradigma psicossocial de
cuidado, como exemplo disso, podemos citar o fortalecimento do modelo biomdico por meio
da forte corrente de pensamento acerca da medicalizao da vida. Mas, at o momento o SUS
vem resistindo, marcado por uma caminhada de avanos e retrocessos, podemos dizer que a
Estratgia Sade da Famlia representou um sopro de esperana na luta por consolidar seus
princpios na prtica de cuidado.
Assim, dentro dessas tenses contraditrias, a fim de fortalecer a ESF como
tendncia em consolidar o paradigma psicossocial, a nossa pesquisa propiciou alguns
apontamentos enquanto possibilidades para a transformao da assistncia na APS.
Nesse contexto maior do modelo de ateno na APS, considerando os vrios
elementos que compem essa realidade, tomamos a atividade de coordenao na ESF sob o
Anlise dos Dados 237

seu papel de mediao, fato que possibilita identific-la enquanto um elemento mediador, ou
seja, o qual permite a relao de reciprocidade entre polos opostos (gesto x equipe/polticas
de sade x necessidades de sade da populao).
Assim, tomando como referncia essa atividade, nas condies postas para o seu
trabalho, a circunstncia encontrada refere-se a brecha dada pela gesto na ausncia do seu
planejamento. Ocupar o espao da reunio com outros contedos, que saiam do foco da
normatividade do processo de trabalho e adentrem em direo ao resgate da finalidade perdida
da atividade da equipe na ESF, pode implicar em uma maior grupalizao, condio fecunda
para o processo de desenvolvimento da conscincia da equipe sob o seu objeto de trabalho, ao
passo que propicia uma maior sociabilidade entre os membros da equipe, a circulao do
conhecimento e reconhecimento das diferentes aes que compem o conjunto da atividade
desse servio, alm de constituir em um espao de troca, de compartilhamento de desejos e
projetos. Utilizar desse tempo que est dado, de uma outra forma, dando vazo aos conflitos,
contradies e at mesmo ao sofrimento vivenciados no cotidiano de trabalho, tambm os da
prpria atividade de coordenao, em um sentido de aproximar e ressignificar a prtica e a
representao dessa atividade, sem perder de vista as necessidades da populao norteadora
de todo esse processo.
Neste sentido a atividade de coordenao reveste-se do potencial de articular as
aes individuais de cada membro da equipe de sade ao conjunto da atividade do servio,
tendo em vista a formao integrada da conscincia em um sentido humanizador e no
alienante, ou seja, mediar um espao reflexivo que potencialize a articulao do sentido
pessoal ao social da produo do cuidado na ESF, considerando, sobretudo, que a
transformao ocorre por meio da relao dialtica entre o homem e a natureza mediada pela
atividade de trabalho intencional. Desse modo, esse processo de transformao perpassa por
dois aspectos, conforme reflexes de Kantorski (1997): a questo do cuidado e a organizao
entre os trabalhadores. A concepo do processo de sade-doena atravessa os modos de
organizao tanto dos trabalhadores como da prpria rede de servios.
Assim nossa discusso se desloca dos meios/recursos fsicos e materiais para as
relaes norteadas por uma referncia de cuidado. Se considerarmos a rede de servios que
compe a assistncia no municpio de pequeno porte e o modo como o cuidado produzido,
leva nos a refletir sobre as relaes estabelecidas entre a ESF e os demais servios que
constituem a rede de ateno psicossocial. Isso implica em se abrir espaos de conversao
entre os servios da rede, a fim de tambm propiciar o conhecimento de cada servio e
pactuar as aes conjuntas e separadas, sempre norteadas pela territorializao e o estudo das
Anlise dos Dados 238

necessidades da populao, buscando readequar os recursos disponveis em uma organizao


que fortalea e consolide as potencialidades da ESF como ordenadora da APS.
Nessa contratualidade no podemos esquecer de assinalar a necessidade do apoio
(institucional/superviso e o matricial) s aes da coordenao na ESF tanto para o trabalho
com a equipe como para a produo do cuidado, de modo que a incorporao dos fatores
ambientas, sociais e psquicos no processo sade-doena avancem para alm das causas das
doenas, que os profissionais se apropriem da noo de responsabilizao do cuidado nessas
dimenses para enfim, caminhar em direo s prticas cotidianas.
Todavia, Kantorski (1997) nos destaca mais um ponto indissocivel da concepo
do cuidado a capacidade de luta e organizao dos trabalhadores Debruar-se sobre
lamentaes reprodutivistas que desguam no imobilismo, no recupera a fora do sujeito
social e seu potencial de mudana, nem contribui para a reforma do sistema de sade ou para
tornar as relaes de trabalho menos alienadas e mais solidrias (p. 13). Quanto mais as
prticas em sade e a sua organizao se nortearem pela doena, mais nos desumanizamos e
nos alienamos do nosso objeto de trabalho e da nossa capacidade de transformao, uma vez
que nessas condies o homem no se reconhece mais no objeto que o seu trabalho produz,
nem este trabalho contribui para o seu pleno desenvolvimento e a satisfao plena de suas
necessidades (KANTORSKI, 1997, p. 13). Assim, devemos buscar retomar o objeto do
trabalho na ESF, ou seja, o caminho da humanizao o vnculo com o usurio.
Um apontamento nessa direo seria atuar a favor da tendncia contra hegemnica
identificada nesse contexto, no caso, a resistncia dos agentes comunitrios diante das
normativas de rompimento de vnculo com o usurio, visto que, como nos lembra Campos et
al. (2010), a possibilidade de se construir vnculos duradouros com os pacientes condio
para o aumento de eficcia das intervenes clnicas, sejam essas diagnsticas, teraputicas ou
de reabilitao (p.127). Potencialidade sinalizada, mas que deve ser trabalhada em direo
superao das prticas de identificar e encaminhar, tendo em vista o desenvolvimento de
aes consoantes com a perspectiva psicossocial, por meio do apoio para a incluso desse
profissional nos projetos teraputicos, aes que podem ser realizadas com o apoio matricial
do CAPS e/ou NASF.
Se considerarmos as experincias isoladas nesse municpio, as quais anteciparam
algumas propostas de apoio previstas para o trabalho na ESF, como o apoio matricial da
assessoria do mdico cubano para implantao do servio e o apoio institucional ou
superviso auxiliando na gesto do trabalho nas equipes da assessoria de uma assistente social
no processo de ampliao dos servios, sinalizam para a gesto municipal, enquanto fator
Anlise dos Dados 239

determinante no s na mediao das polticas nacionais para as locais, mas para o


preocupante desmonte de trabalhos institudos. Aspecto salientado por Rosa e Labate (2005,
p. 1033):

Outro fator que pode contribuir para o desmantelamento do PSF de ordem


poltica, pois, a cada 4 anos grande parte dos municpios troca seus prefeitos
que, por sua vez, tambm trocam as equipes por outras, comprometendo,
assim, todo o trabalho implementado, ou seja, a troca excessiva dos
membros das equipes por motivos polticos impossibilita o
estabelecimento de vnculos, o avano das aes e a relao
equipe/famlia/comunidade. Nesse sentido, parece que a poltica municipal
no reconhece os princpios norteadores do PSF e desconsidera a
comunidade local como foco de ateno, dando a impresso de que o PSF
apenas um programa estratgico para reforar a arrecadao e fortalecer as
campanhas eleitoreiras.

Se por um lado, o municpio da pesquisa oferece uma vinculao de trabalho


diferente da citada pelas autoras, por outro, a intencionalidade eleitoreira est presente no
contexto estudado permeando as aes da gesto e contribuindo para dificultar a realizao de
aes relevantes no fortalecimento da ESF. A descontinuidade ou ruptura de aes que
estavam dando certo um obstculo nesse contexto de gesto, considerando que:

[...] os processos de conscientizao ocorrem em indivduos em momentos


diferentes, passando por estgios diferentes, o que gera contradies em
geral, difceis de serem superadas, fazendo com que ocorra a dissoluo do
grupo, antes de uma conscientizao grupal. E, obviamente, na nossa
sociedade mil e um recursos so oferecidos para evitar esta conscientizao
grupal, perturbadora para o status quo (LANE, 1984/2004a, p. 97).

Mesmo sendo um processo heterogneo, o desenvolvimento da conscincia de si


para conscincia para si condio sine qua non para pensarmos na constituio de uma fora
contra hegemnica que atue pelo no desmonte das conquistas almejadas na sade. Cabe
assinalar que diante de uma presso externa a manifestao desse movimento tende a emergir.
O momento atual vivenciado na gesto em sade no nosso pas se configura em uma presso
externa contra o SUS, que vem despertando, mobilizando e grupalizando os defensores por
esse sistema a se organizarem e atuarem como uma fora de resistncia para se evitar que o
direito sade e todos os seus desdobramentos para a incluso social se perca em meio s
discusses de crise, sacrificando o nosso projeto assistencial em sade ao transform-lo de
usurio-centrado econmico-centrado, embuste para o seu fim.
Consideraes Finais: para um novo vir a ser 240

8 CONSIDERAES FINAIS: para um novo vir a ser

Desde a concepo do SUS se acirram as discusses em torno dos servios na


Ateno Bsica ordenarem o sistema de sade. Com isso, a Estratgia de Sade da Famlia
(ESF) j nasceu como o modelo promissor em cumprir esse legado.
Atualmente, com um pouco mais de 60% de cobertura assistencial da populao
brasileira, os planos delineados para esse servio englobam uma expanso em sua cobertura
para 75%, ao lado, da superao dos problemas crticos de sua gesto; expanso do trabalho
interdisciplinar; implantao de modelos de ateno sade baseados em evidncia; e
incremento dos recursos financeiros (MENDES, 2013, p. 34).
Destacando dessa agenda os pontos crticos da gesto e a expanso do trabalho
interdisciplinar, trazemos os resultados e apontamentos da nossa pesquisa para dialogar e
contribuir na construo desse novo ciclo para Ateno Bsica.
A comear pela significao acerca do processo sade-doena, aspecto
indissocivel da organizao do trabalho em equipe. A identificao de causas sociais,
psicolgicas e ambientais nesse processo, no implica em uma perspectiva psicossocial de
cuidado. Pelo contrrio, a organizao do processo de trabalho se norteia pelo modelo
biomdico e os demais fatores contribuem para fragmentao e/ou setorializao do cuidado.
Assim as concepes sobre o trabalho em equipe pautam-se em um conceito
muito prximo do trabalho no modo de produo capitalista. Embora os profissionais
assinalem para a necessria relao de cooperao e da existncia de um objetivo comum nas
diferentes aes que compem o trabalho na equipe, as prticas apreendidas encontram-se
organizadas de maneira fragmentadas, tendo no trabalho mdico a centralidade da atividade
dos servios (o objetivo comum) e na atividade de coordenao a mediao das aes dos
demais profissionais.
Alm da preocupante naturalizao do processo de trabalho na ESF estar norteado
pelo modelo biomdico, levando centralidade na atividade do mdico e, consequentemente,
no distanciamento do trabalho em equipe, devemos salientar nesse contexto a necessidade de
repensar o tipo de vnculo de trabalho do mdico junto aos servios na APS e a formao
profissional, tendo em vista os custos cada vez mais onerosos sem a perspectiva de uma
transformao nas prticas em direo integralidade e resolutividade do cuidado.
Alm disso, as anlises denunciam a desvalorizao e desqualificao da atividade
de coordenao no processo de trabalho na ESF. Assim como a concepo reducionista acerca
dos trabalhadores na sade, os quais so equiparados aos insumos materiais, financeiros entre
Consideraes Finais: para um novo vir a ser 241

outros dentro da PNAB. Da mesma forma, a gesto/coordenao ao seu mero


gerenciamento; princpio norteador das teorias administrativas, dentro da lgica do controle
da prtica gerencial (PEDUZZI; PALMA, 1996), a qual s fomenta a busca pelo poder de
dominao e pauta-se pela verticalizao das relaes, se pondo assim a reforar as prticas
produtivistas e a precarizao do trabalho na sade.
No caminho do processo de ressignificao do trabalho em equipe na ESF, faz-se
necessria uma reflexo mais ampliada sobre a concepo de cuidado e aprofundada de poder,
saindo do foco da doena e da significao da dominao (do mando/do controle) para se
apropriar de uma concepo de reabilitao do cuidado e do poder de recursos, aspectos que
possibilitem o fazer em direo no a um objetivo comum, mas na construo de um objetivo
em comum, tendo como movimento norteador as necessidades de sade da populao.
Aproximando essa atividade, mediadora de polos opostos no contexto das
polticas de sade na APS, s prticas de grupalizao e desenvolvimento da conscincia de si
e para si, configura-se em um potencial para a emancipao. No entanto, as contradies aqui
explicitadas a partir da produo do cuidado em sade mental em interface com a rede
psicossocial, apontam para a urgente necessidade de uma ressignificao dessa atividade, em
termos de explicitao poltica e formativa, posto tambm o conjunto de processos previstos
como responsabilidade dos servios na APS junto as redes de ateno:

(a) delimitar e buscar solues para os problemas de sade da populao que


habita o territrio circunscrito; (b) participar da execuo de aes
constantes nas linhas de cuidado; (c) ser responsvel pelo primeiro contato
do usurio e sua famlia com o sistema de sade; (d) coordenar
longitudinalmente as aes requeridas para enfrentar os problemas de sade
(DALLA VECCHIA, 2012, p. 109-110).

Aspectos que perpassam pelo trabalho em equipe interdisciplinar como condio


operativa essencial e, consequentemente, pela sua coordenao na unidade/gesto local.
Todavia, o foco dessas atividades se volta para a normatividade do processo de trabalho, a fim
de atender a lgica procedimento-centrada, repercutindo ainda mais para uma fragmentao
das aes, bem como na centralidade da atividade mdica, apartando o trabalho em equipe
enquanto um objetivo, paradoxalmente, to presente no discurso, mas to distante nas
prticas. Alm de favorecer para a desumanizao das prticas em sade e dos profissionais.
Isso se relaciona dialeticamente com a produo do cuidado, particularmente, no
cuidado em sade mental, o qual atua reforando a tendncia hegemnica da
medicamentalizao em detrimento do uso racional dos medicamentos e da promoo de
Consideraes Finais: para um novo vir a ser 242

atividades de reabilitao. Nesse ltimo aspecto encontra-se a to necessria parceria com os


servios intersetores. Considerando as limitaes de tempo dessa pesquisa e de no ter sido
possvel realizar o grupo focal intersetor, apontamos como sugesto para outros pontos de
partida, cujo objeto envolve a rede de ateno psicossocial e/ou a articulao da ESF com a
rede, a incluso de servios da rede intersetorial, tendo em vista as aes de reabilitao
psicossocial.
Assim, diante da finalidade a que se submete o aspecto organizativo do trabalho
em equipe, a perspectiva de cuidado se distancia do modo psicossocial. Com pouca
articulao na rede de ateno psicossocial, a qual representada como distante e
desconhecida, a produo do cuidado em sade mental na ateno bsica limita-se ao
acompanhamento medicamentoso e no fornecimento de informaes sobre os usurios e sua
famlia. Convergindo com a concluso de Campos et al. (2010), pode-se observar, que apesar
da mudana de cenrio, a ABS tende, na prtica, a reproduzir o modelo biomdico dominante,
sendo necessrios esforos continuados e sistemticos para reformular esse tipo de prtica e
de saber (p. 140).
Dentre esses esforos se situa a nossa pesquisa, explicitando como as contradies
histricas se materializam e so mediatizadas socialmente na realidade local, mas atenta para
particularidades do contexto singular que impedem a construo e/ou manuteno de aes
que avivam a produo social de sade nos servios da ESF.
Alm disso, os caminhos possveis desembocam no fortalecimento desse modelo
de ateno, muito mais em uma dimenso simblica do que material, uma vez que as
condies materiais em termos de dispositivos de servios implantados no municpio da
pesquisa no apresentam deficincias, muito pelo contrrio, a rede apresenta duplicidade de
servios assistenciais, a qual exige uma reorganizao e repactuao entre os seus servios.
Para isso, o investimento na comunicao, formao, participao e abertura de espaos de
conversao fundamental, uma vez que esses momentos so fecundos para possibilitar o
pensar sobre a ao e a no/ao, imprescindvel para a tomada de conscincia e,
consequentemente, para uma mudana no agir. E, por fim, o apontamento para o primeiro
passo nesse caminho - reforar a construo do vnculo da equipe com a comunidade.
Espera-se que esse trabalho, nesse momento temeroso vivenciado na sade em
nosso pas, se junte s foras que resistem, pois Agora mais do que nunca preciso
fortalecer a ESF no SUS (MENDES, 2013, p. 34).
Referncias 243

REFERNCIAS

AFONSO, M. L. M. Grupos: o que so e como se organizam. In:___. (Org.). Oficinas em


dinmica de grupo na rea da sade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2013. p. 27-58.

AGUIAR, W. M. J. A pesquisa em psicologia scio-histrica: contribuies para o debate


metodolgico. In: BOCK, A. M. B.; GONALVES, M. G. M.; FURTADO, O. (Orgs.).
Psicologia scio-histrica: uma perspectiva crtica em psicologia. So Paulo: Cortez, 2001.
Cap. 7, p. 129-140.

AGUIAR, W. M. J.; OZELLA, S. Apreenso dos sentidos: aprimorando a proposta dos


ncleos de significao. R. Bras. Est. Pedag., v. 94, n. 236, p. 299-322, jan./abr. 2013.

AGUIAR, W. M. J.; OZELLA, S. Ncleos de significao como instrumento para a apreenso


da constituio dos sentidos. Psicol. Cinc. Profis, v. 26, n. 2, p. 222-245, 2006.

AGUIAR, W. M. J.; SOARES, J. R.; MACHADO, V. C. Ncleos de significao: uma


proposta histrico-dialtica de apreenso das significaes. Cadernos de Pesquisa, v. 45, n.
155, p. 56-75, jan./mar. 2015.

ALVES, D. S. Integralidade nas polticas de sade mental. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.
A. (Orgs.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro:
UERJ, IMS: ABRASCO, 2009. p. 171-180.

AMARANTE, A. L.; LEPRE, A. S.; GOMES, J. L. D.; PEREIRA, A. V.; DUTRA, V. F. D.


As estratgias dos enfermeiros para o cuidado em sade mental no Programa Sade da
Famlia. Texto Contexto Enferm, v. 20, n. 1, p. 85-93, Jan.-Mar. 2011.

AMARANTE, P. A trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. In:___. (Org.). Loucos pela


vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional
de Sade Pblica: Rio de Janeiro, 1995. p.57-90.

AMARANTE, P. Sade mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2007.

ANDERSON, M. I. P.; GUSSO, G.; CASTRO FILHO, E. D. Medicina de famlia e


comunidade: especialistas em integralidade. Revista APS, v. 8, n. 1, p. 61-67, jan./jun. 2005.

ANDRADE, L. M. B.; QUANDT, F. L.; CAMPOS, D. A.; DELZIOVO, C. R.; COELHO, E.


B. S.; MORETTI-PIRES, R. O. Anlise da implantao dos Ncleos de Apoio Sade da
Famlia no interior de Santa Catarina. Sau & Transf, Soc., v. 3, n.1, p. 18-31, 2012.

ANDRADE, L. O. M. A sade e o dilema da intersetorialidade. In:___. A sade e o dilema


da intersetorialidade. So Paulo: HUCITEC, 2006. Cap. 5, p. 279-286. (Sade em debate, v.
173).
Referncias 244

ANDRADE, L. O. M.; BARRETO, I. C. H. C.; BEZERRA, R. C. Ateno primria sade e


Estratgia Sade da Famlia. In: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.;
JNIOR, M. D.; CARVALHO, Y. M. (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo:
HUCITEC, 2008. Cap. 25, p. 783-836.

ANTUNES, E. H. Sade mental em ateno primria no Estado de So Paulo. 1998.


151p. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Medicina. Universidade de So Paulo, So Paulo,
1998.

BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. 2 ed. So Paulo: Atheneu, 2007.

BARBOSA, A. C. Q.; PERPTUO, I. H. O.; RODRIGUES, J. M.; SILVA, N. C.;


RODRIGUES, R. B. Desafios e perspectivas na gesto de recursos humanos da ateno
primria sade um estudo censitrio em Minas Gerais. In: Anais do XIII Seminrio
sobre a Economia Mineira, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais: 2008.
Disponvel em:
<http://www.cedeplar.ufmg.br/seminarios/seminario_diamantina/2008/D08A080.pdf>.
Acesso em: 10 set. 2016.

BARROS, J. A. C. Pensando o processo sade-doena: a que responde o modelo biomdico?


Sade e Sociedade, v. 11, n. 1, p. 67-84, 2002.

BATISTA, N. A. Educao interprofissional em sade: concepes e prticas. Caderno


FNEPAS, v. 2, p. 25-28, jan. 2012.

BERNARDES, M. E. M. O mtodo de investigao na psicologia histrico-cultural e a


pesquisa sobre o psiquismo humano. Psicologia Poltica, v. 10, n. 20, p. 297-313, jul.-dez.
2010.

BEZERRA, I. C.; JORGE, M. S. B.; GONDIM, A. P. S.; LIMA, L. L.; VASCONCELOS, M.


G. F. Fui l no posto e o doutor me mandou foi pra c: processo de medicamentalizao e
(des) caminhos para o cuidado em sade mental na Ateno Primria. Interface - Comunic.,
Sade, Educ., v. 18, n. 48, p. 61-74, 2014.

BORNSTEIN, V. J.; DAVID, H. M. S. L. Contribuies da formao tcnica do agente


comunitrio de sade para o desenvolvimento do trabalho da equipe sade da famlia. Trab.
Educ. Sade, v. 12 n. 1, p. 107-128, jan./abr. 2014.

BRASIL, Ministrio da Sade. Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece


diretrizes para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de
Sade (SUS). Braslia: Ministrio da Sade, 2010a.

BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Diretrizes do NASF Ncleo de Apoio a Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da
Sade, 2009. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 27).
Referncias 245

BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de


Humanizao. Ministrio da Sade, 2010b. (Srie B. Textos Bsicos de Sade - Cadernos
HumanizaSUS, v. 2).

BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Constituio Federal 1988.


Braslia/DF: Senado Federal, 1988.

BRASIL. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao


Superior. Resoluo n 3, de 7 de novembro de 2001. Institui Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Graduao em Enfermagem. Braslia: Ministrio da Educao, 2001b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a


Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico
de Sade SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao
interfederativa, e d outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 2011a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Histrico de Cobertura da


Sade da Famlia - Agosto 2016. Braslia: Ministrio da Sade, 2016a. Disponvel em:
<http://dab.saude.gov.br/portaldab/historico_cobertura_sf.php>. Acesso em: 09 nov. 2016.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080 de 19 de Setembro de 1990. Braslia/DF:


Ministrio da Sade, 1990a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n. 8.142 de 28 de Dezembro de 1990. Braslia/DF:


Ministrio da Sade, 1990b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a


proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2001a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Lei n 9637, de 15 de maio de 1998. Dispe sobre a


qualificao de entidades como organizaes sociais, a criao do Programa Nacional de
Publicizao, a extino dos rgos e entidades que menciona e a absoro de suas atividades
por Organizaes Sociais, e da outras providencias. Braslia, 1998.

BRASIL. Ministrio da Sade. Medida Provisria n 1591, de 09 de outubro de 1997.


Dispe sobre a qualificao de entidades como organizaes sociais, a criao do Programa
Nacional de Publicizao, a extino do Laboratorio Nacional de Luz Sincrotron e da
Fundao Roquette Pinto e a absoro de suas atividades por Organizaes Sociais, e da
outras providencias. Braslia, 1997.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 1.996, de 20 de agosto de 2007. Dispe sobre as


diretrizes para a implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade e d
outras providncias. Braslia: Ministrio da Sade, 2007.
Referncias 246

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 154, de 24 de Janeiro de 2008. Cria os Ncleos


de Apoio Estratgia Sade da Famlia (NASF). Braslia: Ministrio da Sade, 2008a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.027, de 25 de agosto de 2011. Altera a Portaria


n 648/GM/MS, de 28 de maro de 2006, na parte que dispe sobre a carga horria dos
profissionais mdicos que compem as Equipes de Sade da Famlia (ESF) e na parte que
dispe sobre a suspenso do Piso de Ateno Bsica (PAB Varivel). Braslia: Ministrio da
Sade, 2011c.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002. Braslia:


Ministrio da Sade, 2002a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 958, de 10 de Maio de 2016. Altera o Anexo I da


Portaria n 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, para ampliar as possibilidades de
composio das Equipes de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2016b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 224, de 29 de janeiro de 1992. Braslia:


Ministrio da Sade, 1992.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes


Programticas Estratgicas/Departamento de Ateno Bsica. Sade mental e ateno
bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. Braslia: Ministrio da Sade, 2003.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006a. (Srie
Pactos pela Sade, 4).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(PMAQ): manual instrutivo. Braslia: MS, 2011d. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2012a. (Srie E.
Legislao em Sade).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno


Bsica. Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2013. (Cadernos de Ateno Bsica, n.
34).

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica


Nacional de Humanizao. Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular. 2 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008b. (Srie B. Textos Bsicos de Sade).
Referncias 247

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n 3.088, de 23 de


dezembro de 2011. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou
transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no
mbito do Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2011b.

BRASIL. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Resoluo n 145 de 15


de outubro de 2004. Poltica Nacional de Assistncia Social. Braslia: MDS, 2004.

BRASIL. Portaria n. 243, de 25 de setembro de 2015. Dispe sobre o Curso Introdutrio


para o Agente Comunitrio de Sade e Agente de Combate s Endemias e seu contedo.
Braslia: 2015.

BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei 11.350, de 5 de outubro de 2006.


Regulamenta o 5o do art. 198 da Constituio, dispe sobre o aproveitamento de pessoal
amparado pelo pargrafo nico do art. 2o da Emenda Constitucional no 51, de 14 de fevereiro
de 2006, e d outras providncias. Braslia: Presidncia da Repblica, 2006b.

BRASIL. Presidncia da Repblica. Decreto n. 3.189, de 4 de outubro de 1999. Fixa


diretrizes para o exerccio da atividade de Agente Comunitrio de Sade (ACS), e d outras
providncias. Braslia: 1999.

BRASIL. Presidncia da Repblica. Lei n. 10.507, de 10 de julho de 2002. Cria a Profisso


de Agente Comunitrio de Sade e d outras providncias. Braslia: 2002b.

BRASIL. Resoluo n 466, de 12 de dezembro de 2012. Implementa as normas e diretrizes


regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Braslia: Conselho Nacional de
Sade, 2012b.

BREITBART, W. Espiritualidade e sentido nos cuidados paliativos. In: PESSINI, L.;


BERTACHINI, L. (Orgs.). Humanizao e cuidados paliativos. 6 ed. So Paulo: Centro
Universitrio So Camilo/Edies Loyola, 2014. Cap. 13, p. 209-228.

CAMPOS ONOCKO, R. T.; FURTADO, J. P.; PASSOS, E.; FERREIRA, L.; MIRANDA,
L.; GAMA, C. A. P. Avaliao da rede de centros de ateno psicossocial: entre a sade
coletiva e a sade mental. Rev Sade Pblica, v. 43, n. 1 (Supl.), p. 16-22, 2009.

CAMPOS ONOCKO, R.; GAMA, C. A.; FERRER, A. L.; SANTOS, D. V. D.;


STEFANELLO, S.; TRAP, T. L.; PORTO, K. Sade mental na ateno primria sade:
estudo avaliativo em uma grande cidade brasileira. Cincia & Sade Coletiva, v. 16, n. 12, p.
4643-4652, 2011.

CAMPOS ONOCKO, R.; GAMA, C. Sade Mental na Ateno Bsica. In: CAMPOS, G. W.
S.; GUERRERO, A. V. P. (Orgs.). Manual de prticas em ateno bsica: sade ampliada e
compartilhada. 2 ed. So Paulo: Hucitec, 2010. Cap. 9, p. 221-246.
Referncias 248

CAMPOS, C. E. A. A organizao dos servios de Ateno Primria Sade no Brasil. Rev.


Bras Med Fam e Com., v. 2, n. 6, p. 131-147, jul./set. 2006.

CAMPOS, C. V. A.; MALIK, A. M. Satisfao no trabalho e rotatividade dos mdicos do


Programa de Sade da Famlia. Revista de Administrao Pblica, v. 42, n. 2, p. 347-368,
mar./abr. 2008.

CAMPOS, G. W. S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar


instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica, v. 14, n. 4,
p. 863-870, 1998.

CAMPOS, G. W. S. Sobre a reforma da reforma: repensando o SUS. In:___. Reforma da


reforma: repensando a sade. So Paulo: HUCITEC, 1992. Cap. 4, p. 133-192.

CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de


gerenciar trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Orgs.). Agir em
sade: um desafio para o pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997. p. 229-266.

CAMPOS, G. W. S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. 2 ed. So Paulo:


HUCITEC, 2005.

CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma


metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad. Sade Pblica, v. 23, n.
2, p. 399-407, 2007.

CAMPOS, G. W. S.; FIGUEIREDO, M. D.; JUNIOR, N. P.; CASTRO, C. P. A aplicao da


metodologia Paideia no apoio institucional, no apoio matricial e na clnica ampliada.
Interface Comunicao, Sade, Educao, v. 18, n. supl. I, p. 983-995, 2014.

CAMPOS, G. W. S.; GUTIRREZ, A. C.; GUERRERO, A. V. P.; CUNHA, G. T. Reflexes


sobre a ateno e a estratgia de sade da famlia. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A.
V. P. (Orgs.). Manual de prticas em ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2 ed.
So Paulo: HUCITEC, 2010. Cap. 5, p. 132-153.

CAMURI, D.; DIMENSTEIN, M. Processos de trabalho em sade: prticas de cuidado em


sade mental na Estratgia Sade da Famlia. Sade Soc., v. 19, n. 4, p. 803-813, 2010.

CARLINI-COTRIM, B. Potencialidades da tcnica qualitativa grupo focal em investigaes


sobre abuso de substncias. Rev. Sade Pblica, v. 30, n. 3, p. 285-293, 1996.

CARVALHO, B. G.; PEDUZZI, M.; NUNES, E. F. P. A.; LEITE, F. S.; SILVA, J. A. M.


Gerncia de unidade bsica de sade em municpios de diferentes portes: perfil e instrumentos
gerenciais utilizados. Rev Esc. Enferm. USP, v. 48, n. 5, p. 907-914, 2014.
Referncias 249

CASTANHEIRA, E. R. L. A gerncia na prtica programtica. In: SCHRAIBER, L. B.;


NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. B (Orgs.). Sade do adulto: programas e
aes na unidade bsica. So Paulo: HUCITEC, 1996. Cap. 11, p. 222-233.

CECLIO, L. C. O. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gesto do poder no


hospital. Cinc. Sade Colet., v. 4, n. 2, p.315-329, 1999.

CECLIO, L. C. O.; ANDREAZZA, R.; CARAPINHEIRO, G.; ARAJO, E. C.; OLIVEIRA,


L. A.; ANDRADE, M. G. G.; MENESES, C. S.; PINTO, N. R. S.; REIS, D. O.; SANTIAGO,
S.; SOUZA, A. L. M.; SPEDO, S. M. A Ateno Bsica Sade e a construo das redes
temticas de sade: qual pode ser o seu papel? Cincia & Sade Coletiva, v. 17, n. 11, p.
2893-2902, 2012.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM). Conselho defende carreira de Estado.


Jornal Medicina, ano XXXI, n. 256, p. 05, maio. 2016.

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA DE SO PAULO (CRP SP). Psicologia,


laicidade, espiritualidade, religio e os saberes tradicionais: referncias bsicas para
atuao profissional. So Paulo: CRP-SP, 2014.

COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I.


C. Resolubilidade do cuidado na ateno primria: articulao multiprofissional e rede de
servios. Sade Debate, v. 38, n. 103, p. 733-743, out./dez. 2014.

COSTA, M. G. S. G.; FIGUEIR, R. A.; FREIRE, F. H. M. O fenmeno da cronificao nos


centros de ateno psicossocial: um estudo de caso. Temas em Psicologia, v. 22, n. 4, p. 839-
851, 2014.
COSTA, M. R. A Trajetria das Lutas pela Reforma Sanitria. Sociedade em Debate, v. 13,
n. 2, p. 85-107, jul.-dez./2007.

COSTA, R. P. Interdisciplinaridade e equipes de sade: concepes. MENTAL, n. 8, p. 107-


124, jun. 2007.

COSTA-ROSA, A. A estratgia ateno psicossocial: novas contribuies. In:___. Ateno


psicossocial alm da reforma psiquitrica: contribuies a uma clnica crtica dos processos
de subjetivao na sade coletiva. So Paulo: UNESP, 2013. p. 91-118.

COSTA-ROSA, A. O modo psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao modo


asilar. In: AMARANTE, P. (Org.). Ensaios, subjetividade e sade mental. Rio de Janeiro:
Fiocruz, 2000. p. 141-168. Disponvel em:<
https://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=
8&ved=0CCIQFjAAahUKEwj_v5LBs9vHAhVCHZAKHaCTC8E&url=http%3A%2F%2Fa
mazonia.fiocruz.br%2Farquivos%2Fcategory%2F83-2013-09-17-09-20-
37%3Fdownload%3D1396%3A2013-10-01-11-14-
08&usg=AFQjCNFMTS1zn7bcwknQArzqZ3yeefJrHg&sig2=1YFLG55Evt8H-
nDPsB_e5w&bvm=bv.101800829,d.Y2I >. Acesso em: 02 set. 2015.
Referncias 250

COSTA-ROSA, A.; LUZIO, C. A.; YASUI, S. Ateno psicossocial: rumo a um novo


paradigm na sade mental coletiva. In: AMARANTE, P. (Coord.). Archivos de Sade
Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: NAU, 2003. p. 13-66. (Coleo Archivos, v.
1).

CRUZ NETO, O. C.; MOREIRA, M. R.; SUCENA, L. F. M. Grupos focais e pesquisa


social qualitativa: o debate orientado como tcnica de investigao. In: XIII Encontro da
Associao Brasileira de Estudos Populacionais, 2002, Ouro Preto/MG, p. 01-26.

CUNHA, G. T.; SANTOS, D. V. D. Grupos Balint Paideia: ferramenta para o apoio gerencial,
contribuio para a Clnica Ampliada. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno
Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. p. 143-162.

CZERESNIA, D.; MACIEL, E. M. G. S.; OVIEDO, R. A. M. Os sentidos da sade e da


doena. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2013. (Coleo Temas em Sade).

DALLA VECCHIA, M. D. Trabalho em equipe na ateno primria sade: o processo


grupal como unidade de anlise da dialtica cooperao-trabalho coletivo. 2011. Tese
(Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2011.

DALLA VECCHIA, M. O trabalho em equipe na ateno primria sade. In:___. Trabalho


em equipe na Ateno Primria Sade: fundamentos histrico-polticos. So Paulo:
Cultura Acadmica, 2012. p. 65-120.

DALLA VECCHIA, M.; MARTINS, S. T. F. Concepes dos cuidados em sade mental por
uma equipe de sade da famlia, em perspectiva histrico-cultural. Cincia & Sade
Coletiva, v. 14, n. 1, p. 183-193, jan/fev. 2009a.

DALLA VECCHIA, M.; MARTINS, S. T.F. Desinstitucionalizao dos cuidados a pessoas


com transtornos mentais na ateno bsica: aportes para a implementao de aes. Interface
Comunic.Sade.Educ., v. 13, n. 28, p. 151-164, jan./mar., 2009b.

DANTAS, C. R.; ODA, A. M. G. R. Cartografia das pesquisas avaliativas de servios de


sade mental no Brasil (2004-2013). Physis Revista de Sade Coletiva, v. 24, n. 4, p. 1127-
1179, 2014.

DEJOURS, C. Subjetividade, trabalho e ao. Revista Produo, v. 14, n. 3, p. 27-34,


set./dez. 2004.

DOIMO, A. M.; RODRIGUES, M. M. A. A formulao da nova poltica de sade no Brasil


em tempos de democratizao: entre uma conduta estatista e uma concepo societal de
atuao poltica. Poltica & Sociedade, n.3, p. 95-115, out. 2003.

DONNANGELO, M. C. F. Sade e sociedade. 2. ed. So Paulo: Duas Cidades, 1979.


Referncias 251

DUARTE, N. A teoria da atividade como uma abordagem para a pesquisa em educao.


PERSPECTIVA, v. 20, n. 02, p.279-301, jul./dez. 2002.

ELLERY, A. E. L.; PONTES, R. J. S.; LOIOLA, F. A. Campo comum de atuao dos


profissionais da Estratgia de Sade da Famlia no Brasil: um cenrio em construo.
PHYSIS Revista de Sade Coletiva, v. 23, n. 2, p. 415-437, 2013.

FALLEIRO, L.M.; BARROS, R. S.; LIMA, V. C. S.; DUARTE, C. C. Consideraes


preliminares sobre o apoio institucional e educao permanente. In: FALLEIRO, L. M.
(Org.). Experincias de apoio institucional no SUS: da teoria prtica. Porto Alegre: Rede
UNIDA, 2014. p. 19-30. (Coleo Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade).

FARESJO, T. Interprofissional education to break boundaries and build bridges. Rural


Remote Health, v. 6, n. 3, p. 602-605, 2006.

FERREIRA, M. C.; BARROS, P. C. R. (In)compatibilidade trabalho prescrito trabalho real


e vivncias de prazer-sofrimento dos trabalhadores: um dilogo entre a ergonomia da
atividade e a psicodinmica do trabalho. Revista Aletheia, p. 01-20, 2003.

FERREIRA, T. P. S.; SAMPAIO, J.; SOUZA, A. C. N.; OLIVEIRA, D. L.; GOMES, L. B.


Produo do cuidado em sade mental: desafios para alm dos muros institucionais. Interface
[On line], 2016.

FEUERWERKER, L. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do trabalho em sade:


nada indiferente no processo de luta para a consolidao do SUS. Interface Comunic.,
Sade, Educ., v. 9, n. 18, p. 489-506, set./dez. 2005.

FILGUEIRAS, A. S.; SILVA, A. L. A. Agente comunitrio de sade: um novo ator no


cenrio da sade do Brasil. Physis Revista de Sade Coletiva, v. 21, n. 3, p. 899-915, 2011.

FINE, B. Prxis. In: BOTTOMORE, T. Dicionrio do pensamento marxista. Rio de


Janeiro: Jorge Zahar, 2001. p. 292.

FOLLARI, R. A. Interdisciplinaridade e dialtica: sobre um mal-entendido. In: JANTSCH, A.


P.; BIANCHETTI, L. (Orgs). Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito.
Petrpolis: Vozes, 1995. p. 127-158.

FOLLARI, R. Algumas consideraes prticas sobre interdisciplinaridade. In: JANTSCH, A.


P.; BIANCHETTI, L. (Orgs). Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito.
Petrpolis: Vozes, 1995. p. 97-125.

FORTES, S.; VILLANO, L. A. B.; LOPES, C. S. Nosological profile and prevalence of


common mental disorders of patients seen at the Family Health Program (FHP) units in
Petrpolis, Rio de Janeiro. Rev. Bras. Psiquiatr., v. 30, n. 1, p. 32-37, 2008.
Referncias 252

FORTUNA, C. M.; MISHIMA, S. M.; MATUMOTO, S.; PEREIRA, M. J. B. O trabalho de


equipe no Programa de Sade da Famlia: reflexes a partir de conceitos do processo grupal e
de grupos operativos. Rev. Latino-am Enferm., v. 13, n. 2, p. 262-268, 2005.

FOUCAULT, M. A Grande internao. In:___.Histria da Loucura. 8. ed. So Paulo:


Perspectiva, 2009, p. 45-78. (Texto original publicado em 1972).

FOUCAULT, M. Microfsica do poder. 21. ed. Rio de Janeiro: Graal, 2005. (Texto original
publicado em 1979).

FRANCO, T. B. Os processos de trabalho e a mudana do modelo tecnoassistencial em


sade. 1999. 189f. Dissertao (Mestrado). Faculdade de Cincias Mdicas. Universidade
Estadual Paulista, Campinas, 1999.

FRANCO, T. B.; MERHY, E. E. Programa de Sade da Famlia (PSF): contradies de um


programa destinado mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E.;
MAGALHES JNIOR, H. M.; FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. O trabalho em sade:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. 3 ed. So Paulo: HUCITEC, 2006. Cap. 3, p.
55-124.

FRANCO; C. M.; FRANCO, T. B. Linhas do cuidado integral: uma proposta de organizao


da rede de sade. 2010. Disponvel em: <
http://www.saude.rs.gov.br/upload/1337000728_Linha%20cuidado%20integral%20conceito
%20como%20fazer.pdf>. Acesso em: 30 out. 2015.

FREITAS, G. M.; BARATIERI, T.; PILGER, C. Plano de sade dos municpios de uma
regional de sade do Paran. Rev Enferm.,v. 2, n. 1, p. 122-132, Jan/Abril, 2013.

FRIGOTTO, G. A interdisciplinaridade como necessidade e como problema nas cincias


sociais. In: JANTSCH, A. P.; BIANCHETTI, L. (Orgs). Interdisciplinaridade: para alm da
filosofia do sujeito. Petrpolis: Vozes, 1995. p. 25-50.

FURLAN, P. G. O agente comunitrio de sade e a prtica na ateno bsica: alguns


apontamentos. In: CAMPOS, G. W. S.; GUERRERO, A. V. P. (Orgs.). Manual de prticas
em ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 2010. Cap.
16, p. 368-406.

GELBECKE, F. L.; MATOS, E.; SALLUM, N. C. Desafios para a integrao


multiprofissional e interdisciplinar. Tempus Actas de Sade Coletiva, v. 6, n. 4, p. 31-39,
2012.

GONALVES, M. G. M. Fundamentos metodolgicos da psicologia scio-histrica. In:


BOCK, A. M. B.; GONALVES, M. G. M.; FURTADO, O. (Orgs). Psicologia scio-
histrica: uma perspectiva crtica em psicologia. So Paulo: Cortez, 2001. Cap. 6, p. 113-128.
Referncias 253

GONALVES, R. J; SOARES, R. A.; TROLL, T.; CYRINO, E. G. Ser mdico no PSF:


formao acadmica, perspectivas e trabalho cotidiano. REVISTA BRASILEIRA DE
EDUCAO MDICA, v. 33, n. 3, p. 393-403, 2009.

GONALVES, R. M. D. A.; PEDROSA, L. A. K. Perfil dos enfermeiros da Estratgia da


Sade da Famlia e suas habilidades para atuar na sade mental. Cienc. Cuid. Sade, v. 8, n.
3, p. 345-351, jul/set. 2009.

GONZAGA, N.; NAKAMURA, E. Os significados dos encaminhamentos feitos aos CAPS


III de Santos: a viso dos profissionais. Sade Soc., v.24, n.1, p.232-243, 2015.

GRANDO, M.K.; DALLAGNOL, C. M. Desafios do processo grupal em reunies de equipe


da Estratgia Sade da Famlia. Esc. Anna Nery, v. 14, n. 3, p. 504-510, 2010.

GUEDES, J. S.; SANTOS, R. M. B.; DI LORENZO, R. A. V. A implantao do Programa de


Sade da Famlia (PSF) no Estado de So Paulo (1995-2002). Sade Soc., v. 20, n. 4, p. 875-
883, 2011.

GUSDORF, G. Prefcio. In: JAPIASSU, H. Interdisciplinaridade e Patologia do Saber.


Rio de Janeiro: Imago, 1976. p. 07-27.

GUSSO, G. D. F. Os rumos da ateno primria e da estratgia sade da famlia no Brasil.


Rev. Med. Fam. Comunidade, v. 6, n. 19, p. 97-101, abr./jun. 2011.

HELLER, A. Estrutura da vida cotidiana. In:___. O cotidiano e a histria. 2 ed. Rio de


Janeiro: Paz e Terra Filosofia, 1985. p. 17-42.

IERVOLINO, S. A.; PELICIONI, M. C. F. A utilizao do grupo focal como metodologia


qualitativa na promoo da sade. Rev. Esc. Enf. USP, v. 35, n. 2, p. 115-121, jun 2001.

JACKSON, A. L.; CAVALLARI, C. D. Estudo sobre a insero dos psiclogos nas unidades
bsicas de sade. Cadernos CRP-06, 1991.

JANTSCH, A. P.; BIANCHETTI, L. Interdisciplinaridade para alm da filosofia do sujeito.


In:___. (Orgs). Interdisciplinaridade: para alm da filosofia do sujeito. Petrpolis: Vozes,
1995. p. 11-24.

JAPIASSU, H. Domnio do Interdisciplinar. In: ___. Interdisciplinaridade e patologia do


saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. Pt. 1, p. 38-113.

JORGE, M. S. B.; SOUSA, F. S. P; FRANCO, T. B. Apoio matricial: dispositivo para


resoluo de casos clnicos de sade mental na ateno primria sade. Revista Brasileira
de Enfermagem, v. 66, n. 5, p. 738-744, 2013.
Referncias 254

JULIANI, C. M. C. M.; CIAMPONE, M. H. T. Organizao do sistema de referenda e contra-


referncia no contexto do Sistema nico de Sade: a percepo de enfermeiros. Rev. Esc .
Enf., v. 33, n. 4, p. 323-33, dez. 1999.

JNIA, R. Carga horria dos mdicos flexibilizada na Sade da Famlia nova portaria
levanta discusso sobre como atrair e valorizar os profissionais da sade pblica. Rio de
Janeiro, 05 set. 2011 (atualizada em 08 set. 2016). 2016a. EPSJV Fiocruz. Disponvel em: <
http://www.epsjv.fiocruz.br/noticias/reportagem/carga-horaria-dos-medicos-e-flexibilizada-
na-saude-da-familia>. Acesso em: 11 set. 2016.

KAHHALE, E. M. P. Psicologia na sade: em busca de uma leitura crtica e de uma atuao


compromissada. In: BOCK, A. M. B. (Org.). A perspectiva scio-histrica na formao em
Psicologia. Petrpolis: Vozes, 2003.

KANTORSKI, L.P. As transformaes no mundo do trabalho e a questo da sade - algumas


reflexes preliminares. Rev.latino-am.enfermagem, v. 5, n. 2, p. 5-15, abril 1997.

KELL; M. C. G.; SHIMIZU, H. E. Existe trabalho em equipe no Programa Sade da Famlia?


Cincia & Sade Coletiva, v. 15 (supl. 1), 1533-1541, 2010.

KIND, L. Notas para o trabalho com a tcnica de grupos focais. Psicologia em Revista, v. 10,
n. 15, p. 124-136, jun. 2004.

KONDER, L. O que dialtica? 28. ed. So Paulo: Editora Brasiliense, 1998. (Coleo
Primeiros Passos). (Texto original publicado em 1981).

KOSIK, K. Dialtica da totalidade concreta. In:___. Dialtica do concreto. 2 ed. Rio de


Janeiro: Paz e Terra, 1976. Cap. II, p. 09-58.

KUENZER, A. Z. Educao e trabalho no modo de produo capitalista: as formas de abordar


a questo. In:___. Pedagogia da fbrica: as relaes de produo e a educao do trabalhador.
6 ed. So Paulo: Cortez, 2002. p. 25-58.

LANCETTI, A. A potncia teraputica dos agentes comunitrios de sade. In:___. Clnica


Peripattica. So Paulo: HUCITEC, 2008. Cap. 5, p. 87-96.

LANCETTI, A. Sade mental nas entranhas da metrpole. In: JATENE, A.; LANCETTI, A.
(Orgs.). Sade mental e sade da famlia. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 2001. p. 11-52
(Sade e Loucura, 7).

LANCETTI, A.; AMARANTE, P. Sade mental e sade coletiva. In: CAMPOS, G. W. S.;
MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; JNIOR, M. D.; CARVALHO, Y. M. (Orgs.).
Tratado de sade coletiva. So Paulo: HUCITEC, 2008. Cap. 18, p. 615-634.
Referncias 255

LANE, S. T. M. Conscincia/alienao: a ideologia no nvel individual. In: LANE, S. T. M.;


CODO, W. (Orgs). Psicologia social: o homem em movimento. 13. ed. So Paulo: Editora
Brasiliense, 2004b. Pt. 2, p. 40-47. (Texto original publicado em 1984).

LANE, S. T. M. O processo grupal. In: LANE, S. T. M.; CODO, W. (Orgs). Psicologia


social: o homem em movimento. 13. ed. So Paulo: Editora Brasiliense, 2004a. Pt. 3, p. 78-
98. (Texto original publicado em 1984).

LANZONI, G. M.; MEIRELLES, B. H. S. Liderana do enfermeiro: uma reviso integrativa


da literatura. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 19, n. 3, tela 01-08, maio-jun. 2011.

LAURELL, A. C. A sade-doena como processo social. Revista Latinoamericana de


Salud, Mexico, v.2, p. 07-25, 1982.

LAURELL, A. C. El estdio social del proceso salud-enfermedad em Amrica Latina.


Cuadernos Mdico Sociales, n. 37, p. 01-10, sept. 1986.

LAVOR, A. C. H.; LAVOR, M. C.; LAVOR, I. C. Agente comunitrio de sade: um novo


profissional para novas necessidades da sade. SANARE, ano v, n. 1, p. 121-128,
jan./fev./mar. 2004.

LEONTIEV, A. N. Atividad y conciencia. In:___. Actividad, conciencia y personalidade.


Mxico: Cartago, 1984a. Cap. IV, p. 98-124.

LEONTIEV, A. N. El problema de la actividad em psicologia. In:___. Actividad, conciencia


y personalidade. Mxico: Cartago, 1984b. Cap. III, p. 60-97.

LEONTIEV, A. O desenvolvimento do psiquismo. 2. ed. So Paulo: Centauro, 2004. (Texto


original publicado em 1959).

LIMA, C. J. P.; GUSMO, R.; BARBOSA, L.; SOARES, J. F.; VIANNA, K. G. C.; SILVA,
C. S. O. Gerncia de enfermagem na Estratgia Sade da Famlia: reviso integrativa. In:
8 Frum FEPEG Universidade: saberes e prticas inovadoras, Unimontes, 2015.

LIMA, J. C. F. Bases histrico-conceituais para compreenso do trabalho em sade. In:


FONSECA, A. F.; STAUFFER, A. B. O processo histrico de trabalho em sade. Rio de
Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. p. 57-96.

LCHMANN, L. H. H.; RODRIGUES, J. O movimento antimanicomial no Brasil. Cincia


& Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 399-407, 2007.

LUDERMIR, A. B.; MELO FILHO, D. A. M. Condies de vida e estrutura ocupacional


associadas a transtornos mentais comuns. Rev. Sade Pblica, v. 36, n. 2, p. 213-221, 2002.
Referncias 256

LURIA, A. R. A atividade consciente do homem e suas razes histrico-sociais. In:___.


Curso de psicologia geral: introduo evolucionista psicologia. v. 1. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira, 1991. p. 71-84.

LUZ, R. L. S. A.; CRUZ, C. F.; SANTOS, A. P. M.; NEVES NETO, J. L.; ALENCAR, B. R.;
OLIVEIRA, L. C. F.; ALENCAR, T. O. S. Uso de benzodiazepnicos na estratgia sade da
famlia: um estudo qualitativo. Infarma Farmacutica, v. 26, n. 2, p. 119-26, 2014.

LUZIO, C. A.; YASUI, S. Alm das portarias: desafios da poltica de sade mental.
Psicologia em Estudo, v. 15, n. 1, p. 17-26, jan/mar. 2010.

MANOEL, R. A. Coordenar ou gerenciar equipes? O processo grupal como possibilidade


para o trabalho coletivo nas equipes de Sade da Famlia. 2012. Dissertao (Mestrado)
Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2012.

MARTN-BAR, I. Sistema, grupo y poder: psicologia social desde centroamrica II. San
Salvador: UCA, 1989.

MARTINS, L. M. As aparncias enganam: divergncias entre o materialismo histrico


dialtico e as abordagens qualitativas de pesquisa. In: Educao, cultura e conhecimento na
contemporaneidade: desafios e compromissos, 2006, Caxambu/MG, Anais da 29 Reunio
Anual da ANPED, Caxambu/MG, 2006. p. 01-17.

MARTINS, S. T. F. O materialismo histrico e a pesquisa-ao em psicologia social e sade.


In: ABRANTES, A. A.; SILVA, N. R.; MARTINS, S. T. F (Orgs). Psicologia social: mtodo
histrico-social na psicologia social. Petrpolis: Vozes, 2005. Cap. 8, p. 139-154.

MARTINS, S. T. F. Processo grupal e a questo do poder em Martn-Baro. Psicol. Soc., v. 15,


n. 1, p. 201-217, 2003.
MARX, K. Introduo [ Crtica da Economia Poltica]. Para a crtica da economia poltica.
2. ed. So Paulo: Abril Cultural, 1978. p. 103-125. (Texto original publicado em 1859).

MARX, K. O 18 Brumrio de Lus Bonaparte. In:___. Marx. [Seleo de textos de Jos


Arthur Giannotti]. So Paulo: Abril Cultural, 1978. p.323-404. (Texto original publicado em
1852).

MARX, K. O trabalho alienado. In: ___. Manuscritos econmico-filosficos. Lisboa:


Avante, 1993. p. 157-172. (Texto original publicado em 1844).
MARX, K. Prefcio. In:___. Contribuio crtica da Economia Poltica. So Paulo:
Martins Fontes, 1983. p. 23-29. (Texto original publicado em 1859).

MARZARI, C. K.; JUNGES, J. R.; SELLI, L. Agentes comunitrios de sade: perfil e


formao. Cincia & Sade Coletiva, v. 16, n. 1 (supl.), p. 873-880, 2011.
Referncias 257

MATOS, E.; PIRES, D. Teorias administrativas e organizao do trabalho: de Taylor aos dias
atuais, influncias no setor sade e na enfermagem. Texto Contexto Enferm, v. 15, n. 3, p.
508-514, 2006.

MEDEIROS, C. R. G.; JUNQUEIRA, A. G. W.; SCHWINGEL, G.; CARRENO, I.;


JUNGLES, L. A. P.; SALDANHA, O. M. F. L. A rotatividade de enfermeiros e mdicos: um
impasse na implementao da Estratgia de Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, v.
15, n. 1 (Supl.), p. 1521-1531, 2010.

MELO, R. C.; MACHADO, M. E. Coordenao de unidades de sade da famlia por


enfermeiros: desafios e potencialidades. Rev. Gacha Enferm., v. 34, n. 4, p. 61-67, 2013.
MENDES, E. V. 25 anos do Sistema nico de Sade: resultados e desafios. Estudos
Avanados, v. 27, n. 78, p. 27-34, 2013.

MENDES, E. V. As redes de ateno sade. 2 ed. Braslia: Organizao Pan-Americana


da Sade, 2011.

MENDES-GONALVES, R. B. Prticas de sade: processos de trabalho e necessidades.


So Paulo: CEFOR, 1992. (Cadernos CEFOR Textos 1).

MENDES-GONALVES, R. B; SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B. Seis teses sobre ao


programtica de sade. In: SCHRAIBER, L. B. (Org.). Programao em sade hoje. So
Paulo: HUCITEC, 1990. p. 37-63. (Sade em Debate).

MENDONA, M. H. M.; MARTINS, M. I. C.; GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S. Desafios


para gesto do trabalho a partir de experincias exitosas de expanso da Estratgia de Sade
da Famlia. Cincia & Sade Coletiva, v. 15, n. 5, p. 2355-2365, 2010.

MENDONA, M. Profissionalizao e regulao da atividade do agente comunitrio de


sade no contexto da reforma sanitria. Trabalho, Educao e Sade, v. 2, n. 2, p. 353-365,
2004.

MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade.


MERHY E.E.; ONOCKO, R. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec,
1997. p. 71-112.

MERHY, E. E. O ato de cuidar: a alma dos servios de sade? Campinas, 1999. Disponvel
em: http://www.pucsp.br/prosaude/downloads/bibliografia/ato_cuidar.pdf. Acesso em: 21 fev.
2016.

MERHY, E. E. Um dos grandes desafios para os gestores do SUS: apostar em novos modos
de fabricar os modelos de ateno. In: MERHY, E. E.; MAGALHES JNIOR, H. M.;
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no
cotidiano. 3 ed. So Paulo: HUCITEC, 2006. Cap. 1, p. 15-35.
Referncias 258

MIELKE, F. B. Avaliao da gesto da ateno psicossocial na Estratgia de Sade da


Famlia: com a palavra os coordenadores. 217f. 2013. Tese (Doutorado) Escola de
Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.

MIELKE, F. B.; KOHLRAUSCH, E.; OLSCHOWSKY, A. SCHNEIDER, J. F. A incluso da


famlia na ateno psicossocial: uma reflexo. Rev. Eletr. Enf., v. 12, n. 4, p. 761-765, 2010.

MINAS GERAIS. Secretaria de estado de sade de Minas Gerais. Coordenao estadual de


sade mental, lcool e outras drogas. Relatrio de vistorias em comunidades teraputicas
do programa aliana pela vida. Belo Horizonte: Secretaria de estado de sade de Minas
Gerais, 2016.

MINAYO M. C. S. Sade e ambiente: uma relao necessria. In: CAMPOS, G. W. S.;


MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; JNIOR, M. D.; CARVALHO, Y. M. (Orgs.).
Tratado de sade coletiva. So Paulo: HUCITEC, 2008. Cap. 03, p. 81-110.

MINAYO, M. C. S. Disciplinaridade, interdisciplinaridade e complexidade. Emancipao, v.


10, n. 2, p. 435-442, 2010.

MINAYO, M. C. S. Interdisciplinaridade: funcionalidade ou utopia? Sade e Sociedade, v. 3,


n. 2, p. 42-64, 1994.

MINAYO, M. C. S. Tcnicas de anlise de material qualitativo. In:___. O desafio do


conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 10. ed. So Paulo-Rio de Janeiro: HUCITEC-
ABRASCO, 2007. Cap. 11, p. 303-360.

MORAES, P. N.; IGUTI, A. M. Avaliao do desempenho do trabalhador como forma


peculiar de prescrio do trabalho: uma anlise do PMAQ-AB. Sade em Debate, v. 37, n.
98, p. 416-426, jul/set. 2013.

MOREIRA, J. K. P.; BANDEIRA, M.; CARDOSO, C. S.; SCALON, J. D. Prevalncia de


transtornos mentais comuns e fatores associados em uma populao assistida por equipes do
Programa Sade da Famlia. Bras. Psiquiatr., v. 60, n. 3, 221-226, 2011.

MORETTI-PIRES, R. O.; CAMPOS, D. A. Equipe multiprofissional em Sade da Famlia:


do documental ao emprico no interior da Amaznia. Revista Brasileira de Educao
Mdica, v. 34, n. 3, p. 379-389, 2010.

NASCIMENTO, L. C.; SANTOS, T. F. M.; OLIVEIRA, F. C. S.; PAN, R.; FLRIA-


SANTOS, M.; ROCHA, S. M. M. Espiritualidade e religiosidade na perspectiva de
enfermeiros. Texto Contexto Enferm, v. 22, n. 1, p. 52-60, Jan-Mar. 2013.

NAVARRO, A. S. S.; GUIMARES, R. L. S.; GARANHANI, M. L. Trabalho em equipe: o


significado atribudo por profissionais da Estratgia de Sade da Famlia. Rev Min Enferm.,
v. 17, n. 1, p. 61-68, 2013.
Referncias 259

NEY, M. S.; RODRIGUES, P. H. A. Fatores crticos para fixao do mdico na Estratgia


Sade da Famlia. Physis, v. 22, n. 4, p. 1293-1311, 2012.

NOGUEIRA, M. L. Retirar o ACS das equipes de sade da famlia um retrocesso no


modelo de ateno bsica e na democratizao do SUS. Rio de Janeiro, 21 jun. 2016.
EPSJV Fiocruz. Disponvel em: < http://www.epsjv.fiocruz.br/noticias/entrevista/retirar-o-
acs-das-equipes-de-saude-da-familia-e-um-retrocesso-no-modelo-de>. Acesso em: 11 nov.
2016.

NOGUEIRA, R. P. O trabalho do agente comunitrio de sade: entre a dimenso tcnica


universalista e a dimenso social comunitarista. Interface - Comunic, Sade, Educ, v. 6,
n.10, p.75-94, fev 2002.

NOGUEIRA, R. P. Perspectivas da qualidade em sade. Rio de Janeiro: Qualitymark,


1994.

NOGUEIRA, R. P. Relaes de trabalho no setor sade: as dimenses do trabalho em sade.


In: AMNCIO FILHO, A.; MOREIRA, M. C. G. B. (Orgs.). Sade, trabalho e formao
profissional. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. p. 71-76.

NOGUEIRA, R. P.; SILVA, R. B.; RAMOS, Z. V. O. A vinculao institucional de um


trabalhador sui generis o agente comunitrio de sade. IPEA, 2000. (Texto para discusso
735). Disponvel em: <
http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/td_0735.pdf>. Acesso em: 13 nov.
2016.

NORDON, D. G.; AKAMINE, K.; NOVO, N. F.; HBNER, C. V. K. Caractersticas do uso


de benzodiazepnicos por mulheres que buscavam tratamento na ateno bsica. Rev.
Psiquiatria, v. 31, n. 3, p. 152-158, 2009.

NUNES, E. D. As cincias sociais em sade: reflexes sobre as origens e a construo de um


campo de conhecimento. Sade e Sociedade, v.59, n. 1, p. 59-84, 1992.

NUNES, M.; JUC, V. J.; VALENTIM, C. P. B. Aes de sade mental no Programa Sade
da Famlia: confluncias e dissonncias das prticas com os princpios das reformas
psiquitrica e sanitaria. Cad. Sade Pblica, v. 23, n. 10, p. 2375-2384, out. 2007.

OGATA, M. N.; FRANA, Y. Atuao do auxiliar de enfermagem na Estratgia Sade da


Famlia. Acta Paul. Enferm., v. 23, n. 4, p. 506-511, 2010.

OLIVEIRA, A. C.; PEREIRA, I. C. Atributos essenciais da Ateno Primria e a Estratgia


Sade da Famlia. Rev. Bras. Enferm., v. 66, n. esp., p. 158-164, 2013.
Referncias 260

OLIVEIRA, A. G. B.; VIEIRA, M. A. M.; ANDRADE, S. M. R. Sade mental na sade da


famlia: subsdios para o trabalho assistencial. So Paulo: Olho dagua, 2006.

OLIVEIRA, B. A dialtica do singular-particular-universal. In: ABRANTES, A. A.; SILVA,


N. R.; MARTINS, S. T. F (Orgs). Psicologia social: mtodo histrico-social na psicologia
social. Petrpolis: Vozes, 2005. Cap. 2, p. 25-51.

OLIVEIRA, E. G. A sade mental na ateno bsica de sade: uma parceria com as equipes
de sade da famlia. In: NILO, K. et al. (Orgs.). Poltica de sade mental de Belo
Horizonte: o cotidiano de uma utopia. Belo Horizonte: Secretaria Municipal de Sade de
Belo Horizonte, 2008. Cap. 1, p. 17-26.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio Mundial de Sade 2008:


Ateno Primria Agora Mais do que Nunca. OPAS/OMS: 2008.

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS)/ORGANIZAO PANAMERICANA


DE SADE (OPAS). Declarao de Caracas. Conferncia regional para a reestruturao da
ateno psiquitrica na Amrica Latina no contexto dos Sistemas Locais de Sade (SILOS).
Caracas, Venezuela: OMS/OPAS, 1990.

ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE (OPAS). Renovao da Ateno


Primria em Sade nas Amricas: documento de posicionamento da Organizao Pan
Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS). Washington, D.C:
OPAS, 2007.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). Implementao do Programa


Mais Mdicos em Curitiba. Experincias inovadoras e lies aprendidas. Braslia:
OPAS, 2015. (Srie Estudos de Caso Sobre o Programa Mais Mdicos 1).

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Declaracion. In:___. ALMA-ATA


1978: Atencion Primaria de Salud. Ginebra: 1978. p. 02-07. Disponvel em:
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39244/1/9243541358.pdf>. Acesso em: 29 out.
2015.

OZELLA, S. Pesquisar ou construir conhecimento: o ensino da pesquisa na abordagem scio-


histrica. In: BOCK, A. M. B (Org.). A perspectiva scio-histrica na formao em
Psicologia. Petrpolis: Vozes, 2003. p.113-131.

PAES, L. G.; SCHIMITH, M. D.; BARBOSA, T. M.; RIGHI, L. B. Rede de ateno em


sade mental na perspectiva dos coordenadores de servios de sade. Trab. Educ. Sade, v.
11, n. 2, p. 395-409, maio/ago. 2013.

PAIM, J.; TRAVASSOS, C.; ALMEIDA, C.; BAHIA, L.; MACINKO, J. The Brazilian
health system: history, advances, and challenges. The Lancet, v. 377, n. 9779, p. 1778-1791,
maio. 2011.
Referncias 261

PALMA, J. J. L. Lutas sociais e construo do SUS: o movimento de sade da zona leste da


cidade de So Paulo e a conquista da participao popular na sade. 2013. 212p. Tese
(Doutorado). Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2013.

PANSINI, A. L. L. A intersetorialidade entre sade e Assistncia Social no municpio de


Vitria/ES. ARGUMENTUM, v.3, n.1, p. 257-258, jan./jun. 2011.

PATTO, M. H. S. O conceito de cotidianidade em Agnes Heller e a pesquisa em educao.


Perspectivas, v. 16, p. 119-141, 1993.

PAULO NETTO, J. Introduo ao estudo do mtodo de Marx. So Paulo: Expresso


Popular, 2011.

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: conceito e tipologia. Rev. Sade Pblica,


v. 35, n. 1, p. 103-109, 2001.

PEDUZZI, M. Trabalho em equipe de sade da perspectiva de gerentes de servios de


sade: possibilidades da prtica comunicativa orientada pelas necessidades de sade dos
usurios e da populao. 2007. 247p. Tese (Livre-docncia em Enfermagem). Escola de
Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2007.

PEDUZZI, M. Trabalho em equipe. In: ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM


VENNCIO, (Org.). Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV,
2006. p. 269-276. Disponvel em:
<http://www.epsjv.fiocruz.br/upload/d/Trabalho_em_Equipe_ts.pdf>. Acesso em: 28 mar.
2010.
PEDUZZI, M.; CARVALHO, B. G.; MAND, E. N. T.; SOUZA, G. C.; SILVA, J. A. M.
Trabalho em equipe na perspectiva da gerncia de servios de sade: instrumentos para a
construo da prtica interprofissional. Physis Rev. Sade Colet., v. 21, n. 2, p. 629-646,
2011.

PEGORARO, R. F.; CASSIMIRO, J. L.; LEO, N. C. Matriciamento em sade mental


segundo profissionais da estratgia da sade da famlia. Psicologia em Estudo, v. 19, n. 4 p.
621-631, out./dez. 2014.

PELBART, P. P. Desrazo e loucura. In:___. Da clausura do fora ao fora da clausura:


loucura e desrazo. So Paulo: Brasiliense. 1989. p. 21-44.

PEREIRA, R. C. A.; RIVERA, F. J. U.; ARTMANN, E. O trabalho multiprofissional na


Estratgia Sade da Famlia: estudo sobre modalidades de equipes. Interface Comunicao
Sade Educao, v. 17, n. 45, p. 327-340, abr./jun. 2013.

PERES, C. R. F. B., CALDAS JUNIOR, A. L., SILVA, R. F., MARIN, M. J. S. O agente


comunitrio de sade frente ao processo de trabalho em equipe: facilidades e dificuldades.
Rev Esc Enferm, v. 45, n. 4, p. 905-911, 2011.
Referncias 262

PIMENTA, A. L. A construo de colegiados de gesto: a experincia de gesto da secretaria


municipal de sade por um ator poltico implicado. Sade e Sociedade, v. 21, supl. 1, p. 29-
45, 2012.

PIRES, D. A institucionalizao da enfermagem. In:___. Hegemonia mdica na sade e a


enfermagem no Brasil 1500 a 1930. So Paulo: Cortez, 1989. Cap. 4, p.106-143. (Sade &
Sociedade, 14).

PIRES, M. F. C. Multidisciplinaridade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade no


ensino. Interface Comunic, Sade, Educ, v.2, n. 2, p. 173-179, fev. 1998.

POLI NETO, P. P.; FAORO, N. T.; PRADO JNIOR, J. C.; PISCO, L. A. C. Remunerao
varivel na Ateno Primria Sade: relato das experincias de Curitiba e Rio de Janeiro, no
Brasil, e de Lisboa, em Portugal. Cincia & Sade Coletiva, v. 21, n. 5, p. 1377-1388, 2016.

QUINDER, P. H. D.; JORGE, M. S. B.; FRANCO, T. B. Rede de ateno psicossocial: qual


o lugar da sade mental? Physis Revista de Sade Coletiva, v. 24, n. 1, p. 253-271, 2014.

QUINDER, P.H. D.; JORGE, M. S. B.; NOGUEIRA, M. S. L.; COSTA, L. F. A.;


VASCONCELOS, M. G. F. Acessibilidade e resolubilidade da assistncia em sade mental: a
experincia do apoio matricial. Cincia & Sade Coletiva, v. 18, n. 7, p. 2157-2166, 2013.

REZENDE, A. L. M. Sade: dialtica do pensar e do fazer. 2 ed. So Paulo: Cortez, 1989.

RIBEIRO, L. M.; MEDEIROS, S. M.; ALBUQUERQUE, J. S.; FERNANDES, S. M. B. A.


Sade mental e enfermagem na Estratgia Sade da Famlia: como esto atuando os
enfermeiros? Rev Esc Enferm., v. 44, n. 2, p. 376-382, 2010.

RIBEIRO, M. O. P.; CACCIA-BRAVA, M. C. G. G.; GUANAES-LORENZI, C. Ateno


sade mental na Estratgia Sade da Famlia: recursos no reconhecidos. Psicologia USF, v.
24, n. 3, p. 369-390, 2013.

RIVIERO, D. A. T. Alma-Ata: 25 aos despus. Revista Perspectivas de Salud, v. 8, n.1,


2003. Disponvel em: <http://www1.paho.org/spanish/dd/pin/Numero17_articulo1_4.htm>.
Acesso em: 29 out. 2015.

ROCHA, A. A. R. M.; TRAD, L. A. B. A trajetria profissional de cinco mdicos do


Programa Sade da Famlia: os desafios de construo de uma nova prtica. Interface:
Comunicao, Sade, Educao, v. 9, n. 17, p. 303-316, ago. 2005.

ROCHA, B. S.; WERLANG, M. C. Psicofrmacos na estratgia sade da famlia: perfil de


utilizao, acesso e estratgias para a promoo do uso racional. Cincia & Sade Coletiva,
v. 18, n. 11, p. 3291-3300, 2013.
Referncias 263

ROCHA, P. M.; UCHOA, A. C.; ROCHA, N. S. P.; SOUZA, E. C. F.; ROCHA, M. L.;
PINHEIRO, T. X. A. Avaliao do Programa Sade da Famlia em municpios do nordeste
brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Sade Pblica, v. 24, n. 1 (supl), p. 69-78, 2008.

RODRIGUES, J. A. C.; PEREIRA, M. F.; SABINO, M. M. F. L. Proposta para adoo de


estratgias para diminuir a rotatividade de profissionais da estratgia de sade da famlia de
Santo Amaro da Imperatriz. Coleo Gesto da Sade Pblica, v. 2, p. 65-81, 2013.

ROMANHOLI, R. M. Z. Visita domiciliar na formao mdica. 2014. 185p. Tese


(Doutorado) Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva Faculdade de Medicina de
Botucatu, Botucatu, 2014.

ROSA, W. A. G.; LABATE, R. C. Programa sade da famlia: a construo de um novo


modelo de assistncia. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 13, n. 6, p. 1027-1034, 2005.

ROSEN, G. A sade pblica na Idade Mdica (500 1500 d.C). In:___.Uma histria da
sade pblica. So Paulo: HUCITE/Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994. p. 51-74. (Sade em
Debate, 74).

ROSO, A. Grupos focais em psicologia social: da teoria prtica. PSICO, v. 28, n. 2, p. 155-
169, jul./dez. 1997.

S, R. A. R.; BARROS, M. M. M.; COSTA, M. S. A. Sade mental em Sobral-CE: ateno


com humanizao e incluso social. AMARE, v. 6, n. 2, p. 26-33, jul./dez. 2005/2007.

SANTOS FILHO, S. B. S. Apoio institucional e anlise do trabalho em sade: dimenses


avaliativas e experincias no Sistema nico de Sade (SUS). Interface Comunicao,
Sade, Educao, v. 18, n. 1 (supl), p. 1.013-1025, 2014.

SANTOS, K. T.; SALIBA, N. A.; MOIMAZ, S. S. A.; ARCIERI, M. R.; CARVALHO, M. L.


Agente comunitrio de sade: perfil adequado a realidade do Programa Sade da Famlia?
Cincia & Sade Coletiva, v.16, n. 1 (Supl.), p. 1023-1028, 2011.

SANTOS, R. M.; RIBEIRO, L. C. C. Percepo do usurio da estratgia sade da famlia


sobre a funo do enfermeiro. Cogitare Enferm., v. 15, n. 4, p. 709-715, out./dez. 2010.

SARACENO, B.; ASIOLI, F.; TOGNONI, G. Manual de sade mental: guia bsico para
ateno primria. So Paulo: HUCITEC, 1994.

SAUPE, R.; CUTOLO, L. R. A.; WENDHAUSEN, A. L. P.; BENITO, G. A. V. Competncia


dos profissionais da sade para o trabalho interdisciplinar. Interface Comunic., Sade,
Educ., v. 9, n. 18, p. 521-536, 2005.
Referncias 264

SCHEFFER, M. (Coord.). Demografia mdica no Brasil 2015. So Paulo: Departamento de


Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP; Conselho Regional de Medicina do
Estado de So Paulo; Conselho Federal de Medicina, 2015.

SCHERER, M. D. A.; PIRES, D. E. P.; JEAN, R. A construo da interdisciplinaridade no


trabalho da equipe de sade da famlia. Cincia & Sade Coletiva, n. 18, v. 11, p. 3203-
3212, 2013.

SCHRAIBER, L. B.; MACHADO, M. H. Trabalhadores da sade: uma nova agenda de


estudos sobre recursos humanos em sade no Brasil. In: Fleury, S. (Org.). Sade e
democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos, 1997. p. 281-298.

SCHRAIBER, L. B.; MENDES-GONALVES, R. B. Necessidades de sade e ateno


primria. In: SCHRAIBER, L. B.; NEMES, M. I. B.; MENDES-GONALVES, R. B (Orgs.).
Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. So Paulo: HUCITEC, 1996. Cap.
01, p. 29-47.

SCHULTZ, D. P.; SCHULTZ, S. E. Influncias Filosficas sobre a Psicologia. In:___.


Histria da Psicologia Moderna. 16 ed. So Paulo: Cultrix, 1992. Cap. 2, p. 33-55.

SEVERO, A. K.; DIMENSTEIN, M. Processos de trabalho e gesto na estratgia de ateno


psicossocial. Psicologia & Sociedade, v. 23, n. 2, p. 340-349, 2011.

SILVA JUNIOR, A. G. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da sade


coletiva. 2 ed. So Paulo: HUCITEC, 2006.

SILVA, A. C. M. A.; VILLAR, M. A. M.; WUILLAUME, S. M.; CARDOSO, M. H. C. A.


Perspectivas de mdicos do Programa Sade da Famlia acerca das linhas de cuidado
propostas pela Agenda de Compromissos para a sade integral da criana e reduo da
mortalidade infantil. Cad. Sade Pblica, v. 25, n. 2, p. 349-358, fev. 2009.

SILVA, C. M. C.; TEIXEIRA, E. R.; SABIA, V. M.; VALENTE, G. S. C. Visita domiciliar


na ateno sade mental. Ciencia y Enfermerla, v. XVII, n. 3, p. 125-136, 2011.

SILVA, C. R. C.; KAHHALE, E. M. S. P.; DIAS, M. D. A.; MARTIN, S. T. F. Psicologia


scio-histrica e sade: contribuies para prticas na ateno primria. In: MARTIN, S. T. F.
(Org.). Psicologia Scio-Histrica e contexto brasileiro: interdisciplinaridade e
transformao social. Goinia: PUC Gois, 2015. p. 51- 72.

SILVA, I. Z. Q. J.; TRAD, L. A. B. O trabalho em equipe no PSF: investigando a articulao


tcnica e a interao entre os profissionais. Interface Comunic., Sade, Educ., v. 9, n.16,
p. 25-38, set. 2004/fev 2005.

SILVA, J. A.; DALMASO, A. S. W. Agente comunitrio de sade: o ser, o saber, o fazer. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2002.
Referncias 265

SILVA, J. C. B.; OLIVEIRA FILHO, P. Produes discursivas sobre o trabalho em equipe no


contexto da reforma psiquitrica: um estudo com trabalhadores de Centros de Ateno
Psicossocial. Estudos de Psicologia, v. 30, n. 4, p. 609-617, outubro - dezembro 2013.

SILVA, L. B. C. Equipe multiprofissional em sade: nveis de integrao. In: OLIVEIRA, V.


B.; YAMAMOTO, K (Orgs). Psicologia da sade: temas de reflexo e prtica. So Bernardo
do Campos: UNESP, 2003. Cap. 3, p. 73-88.

SILVA, M. A. S. S.; TULESKI, S. C. Patopsicologia experimental: abordagem histrico-


cultural para o entendimento do sofrimento mental. Estudos de Psicologia, v. 20, n. 4, p. 207-
216, out./dez. 2015.

SILVA, R. C. Discusso da proposta de trabalho para as equipes multiprofissionais em


unidades bsicas e ambulatrios de sade mental. In: O trabalho do psiclogo em centros de
sade: algumas reflexes sobre as funes da psicologia na ateno primria. 1988. Tese
(Doutorado), Universidade do Estado de So Paulo, So Paulo: 1988. p. 193-208.

SILVA, V. C.; BARBOSA, P. R.; HORTALE, V. A. Parcerias na sade: as Organizaes


Sociais como limites e possibilidades na gerncia da Estratgia Sade da Famlia. Cincia &
Sade Coletiva, v. 21, n. 5, p. 1365-1376, 2016.

SILVEIRA, A. C.; MACHADO, C. V.; MATTA, G. C. A ateno primria em sade na


agenda da organizao Pan-Americana de Sade nos anos 2000. Trab. Educ. Sade, v. 13, n.
1, p. 31-44, jan./abr. 2015.

SISTEMA ESTADUAL DE ANLISE DE DADOS (SEADE). Populao dos municpios


paulistas. So Paulo: SEADE, 2015. Disponvel em:
<http://www.bibliotecavirtual.sp.gov.br/temas/sao-paulo/sao-paulo-populacao-dos-
municipios-paulistas.php>. Acesso em: 13 nov. 2015.

SOALHEIRO, N. I.; MOTA, F. S. Medicalizao da vida: doena, transtornos e sade


mental. Rev. Polis e Psique, v. 4, n. 2, p. 65-85, 2014.

SOBRINHO, D. F.; MACHADO, A. T. G. M.; LIMA, A. M. L. D.; JORGE, A. O.; REIS,


CL. M. R.; ABREU, D. M. X.; ARAJO, L. H. L.; EVANGELISTA, M. L. F.; ESCOBAR,
A. L.; SANTOS, R. I.; SANTOS, A. F. Compreendendo o apoio matricial e o resultado da
certificao de qualidade nas reas de ateno criana, mulher, diabetes/hipertenso e sade
mental. Sade em Debate, v. 38, n. especial, p. 83-93, 2014.

SOBRINHO; E. J. M. A.; INOJOSA, R. M. Rede Acolhimento: uma estratgia da cultura de


paz. In: ZAUHY, C.; MARIOTTI, H. Acolhimento: o pensar, o fazer, o viver. So Paulo:
Secretaria Municipal da Sade, 2002. p. 01-03.
Referncias 266

SOUSA, F. S. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; BARROS, M. M. M.;


DIAS, P. H. Tecendo a rede assistencial em sade mental com a ferramenta matricial. Physis
Revista de Sade Coletiva, v. 21, n. 4, p.1579-1599, 2011.

SOUZA, A. C.; GULJOR, A. P.; SILVA, J. L. L. Refletindo sobre os centros de ateno


psicossocial. AVANCES EN ENFERMERA, v. XXXII, n. 2, p. 292-298, julio-diciembre,
2014.

SOUZA, M. B.; ROCHA, P. M.; S, A. B.; UCHOA, S. A. C. Trabalho em equipe na


ateno primria: a experincia de Portugal. Rev Panam Salud Publica, v. 33, n. 3, p. 190-
195, 2013.

SPINK, M. J. Regulamentao das profisses de sade: o espao de cada um. In:___.


Psicologia social e sade: prticas, saberes e sentidos. Petrpolis: Vozes, 2003. Cap. 5, p. 87-
121.

STARFIELD, B. Ateno primria e sade. In:___. Ateno primria: equilbrio entre


necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
p. 19-100. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf>. Acesso em: 26 ago.
2011.

STARFIELD, B. Responsabilidade na ateno primria. In:___. Ateno primria:


equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO/Ministrio
da Sade, 2002. p. 207-418. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf>. Acesso em: 26 ago.
2011.

TAVARES, A. L. B.; SOUZA, A. R.; PONTES, R. J. S. Estudo da demanda de sade mental


em Centro de Sade da Famlia em Caucaia, Cear, Brasil. Rev. Bras. Med. Fam.
Comunidade, v. 8, n. 26, p. 35-42, 2013.

TEIXEIRA, C. F.; VILASBOAS, A. L. Q. Modelos de ateno sade no SUS:


transformao, mudana ou conservao? In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. (Orgs.).
Sade Coletiva: teoria e prtica. Rio de Janeiro: MedBook, 2014. Cap. 21, p. 287-301.

TESSER, C. D. Medicalizao social (II): limites biomdicos e propostas para a clnica na


ateno bsica. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.10, n.20, p.347-62, jul/dez. 2006.

TESTA, M. Ateno primria (ou primitiva?) de sade. In: Pensar em sade. Porto Alegre:
Artes Mdicas; 1992. p. 160-174.

TFOLI, L. F.; FORTES, S. Apoio matricial de sade mental na ateno primria no


municpio de Sobral, CE: o relato de uma experincia. SANARE, v. 6, n. 2, p. 34-42, jul./dez.
2005/2007.
Referncias 267

TRIGO, A. Estado laico, acolhimento religioso: as discrepncias no atendimento aos


dependentes qumicos em So Paulo. Revista ltimo Andar, n. 26, p. 35-47, 2015.

UNGLERT, C. V. S. Territorializao em sistemas de sade. In: MENDES, E. V. (Org.).


Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de
Sade. 3 ed. So Paulo-Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO, 1995. Cap. 5, p. 221-235.

VASCONCELOS, C. M.; PASCHE, D. F. O sistema nico de sade. In: CAMPOS, G. W. S.;


MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; JNIOR, M. D.; CARVALHO, Y. M. (Orgs.).
Tratado de sade coletiva. So Paulo: HUCITEC, 2008. Cap. 16, p. 563-614.

VASCONCELOS, E. M. Viso geral de um servio de ateno primria sade na periferia


urbana. In: VASCONCELOS, E. M. et al. Educao popular e ateno sade da famlia.
4 ed. So Paulo: HUCITEC, 2008. p. 33-78.

VASCONCELOS, M. F. F.; MORSCHEL, A. O apoio institucional e a produo de redes: do


desassossego dos mapas vigentes na sade coletiva. Interface Comunicao, Sade,
Educao, v. 13, n. 1 (supl), p. 729-738, 2009.

VELLOSO, C. Equipe multiprofissional de sade. CONFEF, p. 24-26, 2005.

VELOSO, T. M. C.; MELLO E SOUZA, M. C. B. Concepes de profissionais da Estratgia


Sade da Famlia sobre sade mental. Rev. Gacha Enferm., v. 34, n. 1, p. 79-85, 2013.

VIEGAS, S. M. F.; PENNA, C. M. M. A construo da integralidade no trabalho cotidiano da


equipe de sade da famlia. Esc. Anna Nery, v. 17, n. 1, p. 133-141, jan-mar. 2013.

VIGOTSKI, L. S. A formao social da mente: o desenvolvimento dos processos


psicolgicos superiores. 7 ed. So Paulo: Martins Fontes, 2007. (Texto original publicado em
1931).

VIGOTSKI, L. S. Pensamento e palavra. In:__. A construo do pensamento e linguagem.


So Paulo: Martins Fontes, 2000. Cap. 7, p. 395-486. (Texto original publicado em 1934).

VIGOTSKII, L. S.; LURIA, A. R.; LEONTIEV, A. N. Linguagem, desenvolvimento e


aprendizagem. 11 ed. So Paulo: cone, 2010. (Texto original publicado em 1988).

VYGOTSKY, L. V. Mtodo de investigacin. In:___. Historia del desarrollo de las


funciones psquicas superiores. Obras Escogidas, 1995. p. 28-63 (Tomo III). Disponvel em:
<http://www.papelesdesociedad.info/IMG/pdf/vygotsky-obras-escogidas-tomo-3.pdf.>.
Acesso em: 06 fev. 2016. (Texto original publicado em 1931).

WAIDMAN, M. A. P.; COSTA, B.; PAIANO, M. Percepes e atuao do agente


comunitrio de sade em sade mental. Rev. Esc. Enferm., v. 46, n. 5, p. 1170-1177, 2012.
Referncias 268

WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Integrating mental health into primary


care: a global perspective, 2008.

YASUI, S.; COSTA-ROSA, A. A estratgia ateno psicossocial: desafio na prtica dos


novos dispositivos de sade mental. Sade em Debate, v. 32, n. 78/79/80, p. 27-37, jan./dez.
2008.

ZANELLA, A. V.; REIS, A. C.; TITON, A. P.; URNAU, L. C.; DASSOLER, T. R. Questes
de mtodo em textos de Vygotski: contribuies pesquisa em psicologia. Psicologia &
Sociedade, v. 19, n. 2, p. 25-33, 2007.
Apndices 269

APNDICES

Apndice I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O sr(a) est sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa chamada A


coordenao de equipe na Ateno Primria: reflexes acerca do processo de formao
profissional67, que pretende estudar a atividade de coordenao de equipe na ateno
primria a partir da discusso sobre o cuidado na rea da sade mental, tendo em vista
desenvolver uma proposta de formao profissional.
Essa pesquisa ser desenvolvida por Rosimeire Aparecida Manoel, aluna regular do
doutorado no Programa de Sade Coletiva da Faculdade de Medicina de Botucatu
FMB/UNESP e pela Profa. Dra. Sueli Terezinha Ferrero Martin, orientadora do estudo.
O sr(a) foi convidado(a) a participar dessa pesquisa por ser trabalhador(a) atuante
ou apoiador(a) na rede de ateno primria h no mnimo 01 (um) ano ou trabalhar nos
servios intersetoriais que esto envolvidos nas aes de sade mental.
A pesquisa composta por trs etapas (questionrio, grupo focal e devolutiva). A
primeira etapa consiste na aplicao de um questionrio, que abordar assuntos referentes
concepo do cuidado, em especial, o cuidado na rea de sade mental e organizao do
trabalho em equipe e da rede assistencial. A segunda etapa envolver grupos focais (podendo
variar de um a trs), a fim de levantar as aes que compem a atividade do cuidado em sade
mental, bem como o papel da coordenao. A terceira etapa a devolutiva aos profissionais
participantes. A segunda etapa ser gravada e transcrita. Esse material ficar guardado em
local seguro sob a responsabilidade da pesquisadora com a garantia, que ser destrudo aps o
trmino da pesquisa.
Essa pesquisa visa contribuir para a sistematizao da formao dos trabalhadores
que desempenham ou venham a desempenhar a atividade de coordenao de equipe na
ateno primria, a fim de contribuir para a construo de um trabalho em equipe, atuando de
maneira coletiva/interdisciplinar e comprometida na produo do cuidado integral em sade.
garantido total sigilo dos seus dados pessoais, sendo a divulgao dos resultados
realizada para eventual comunicao, publicao e/ou reproduo em trabalhos cientficos.
67
Convm explicitar que a inteno inicial do projeto era aprofundar nas discusses sobre a formao
profissional, tendo em vista que na coleta de dados contemplava, alm das etapas descritas, a realizao de uma
oficina (interveno) com os coordenadores e sua avaliao. Como houveram algumas intercorrncias que
contriburam para o atraso no incio da coleta, decidimos pela excluso dessa etapa do projeto e readaptao do
objetivo da pesquisa, sem prejuzos para a relevncia do estudo.
Apndices 270

Voc receber uma via deste termo, e outra via ser mantida em arquivo pelo
pesquisador por 05 (cinco) anos.
Caso tenha alguma dvida sobre a pesquisa, as responsveis esto disponveis
para prestar todos os esclarecimentos necessrios68. Qualquer dvida adicional, voc poder
entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa, atravs do fone: (14) 3880-1608/3880-
1609.
Assim, eu __________________________________________________________
RG n ____________________________concordo em participar da pesquisa A
coordenao de equipe na Ateno Primria: reflexes acerca do processo de formao
profissional. Caso seja necessrio, estarei disposio para complementao dos dados.

____________de ______________________de_______.

_________________________________________
Assinatura do (a) participante

________________________________________
Assinatura da responsvel pela pesquisa

68
Rosimeire Aparecida Manoel (responsvel pela pesquisa) Rua Ea de Queiroz, 94 Ilha Bela Ilha
Solteira/SP Email: rosemary_psi@hotmail.com Telefone: (18) 3743-3656.
Sueli Terezinha Ferrero Martin (orientadora da pesquisa) Rua Daniel Zacarias, 852 Jardim Paraso
Botucatu/SP Email: sueliterezinha@yahoo.com.br - Telefone: (14) 3813-5447.
Apndices 271

Apndice II - Questionrios

QUESTIONRIO I (REDE DE SADE)

Nome (Iniciais):____________________ Data de nascimento: ______/_______/_________


Servio em que est inserido: _________________________________________________
Funo/Cargo:_____________________________________________________________
Escolaridade:
( ) Ensino Mdio Completo ( ) Ensino Mdio Incompleto
( ) Superior Completo ( ) Superior Incompleto Curso:
( ) Ps-graduao Nvel: rea:

1) H quanto tempo trabalha nesta rea?


2) H quanto tempo trabalha neste servio (atual)?
3) H quanto tempo trabalha com a mesma equipe (atual)?
4) Quais profissionais compem sua equipe de trabalho?
5) Como ocorre a organizao do trabalho na sua equipe?
6) Para voc o que o trabalho em equipe? Descreva um exemplo ou caso ilustrativo.
7) Como voc define o cuidado em sade mental?
8) Qual o papel da sua equipe no cuidado em sade mental?
9) Como ocorre a coordenao desse cuidado? Existe algum trabalhador ou servio
responsvel/referncia por essa coordenao?
10)Voc tem dvida (s) de como trabalhar em rede? Se sim, qual (is)?
11)Em sua opinio, em especial, no cuidado em sade mental, o trabalho ocorre realmente em
equipe inserida numa rede de ateno psicossocial? Se no, por qu? Se sim, explique como
ocorre?
12) Comentrios adicionais
Apndices 272

QUESTIONRIO II (INTERSETOR)

Nome (Iniciais):_____________________Data de nascimento: ______/_______/_________


Servio em que est inserido: __________________________________________________
Funo/Cargo:_______________________________________________________________
Escolaridade:
( ) Ensino Mdio Completo ( ) Ensino Mdio Incompleto
( ) Superior Completo ( ) Superior Incompleto Curso:
( ) Ps-graduao Nvel: rea:

1) H quanto tempo trabalha nesta rea (Assistncia Social, Educao ou outra)?


2) H quanto tempo trabalha neste servio (atual)?
3) H quanto tempo trabalha com a mesma equipe (atual)?
4) Quais profissionais compem sua equipe de trabalho?
5) Como ocorre a organizao do trabalho na sua equipe?
6) Para voc o que o trabalho em equipe? Descreva um exemplo ou caso ilustrativo.
7) Como voc define o cuidado em sade mental?
8) Qual a relao do seu servio com o cuidado em sade mental?
9) Participa de alguma ao com outros servios para discutir os casos na rea da sade
mental?
9) Voc tem dvida (s) de como trabalhar em rede? Se sim, qual (is)?
10) Em sua opinio, em especial, no cuidado em sade mental, o trabalho ocorre realmente
em equipe inserida numa rede de ateno psicossocial? Se no, por qu? Se sim, explique
como ocorre?
11) Comentrios adicionais
Apndices 273

Apndice III Roteiro dos grupos focais

1) Explicar a proposta da pesquisa e da tcnica a todos os participantes.

2) Recordar dos aspectos ticos contidos no TCLE, relembrando as condies da participao


do profissional e do sigilo.

3) Eixos a serem abordados:

- Trabalho em equipe (como ocorre, como deveria ocorrer; aspectos que influenciam,
positiva e/ou negativamente, para que o trabalho ocorra em equipe; qual o papel dos membros
da equipe para a realizao de um trabalho interdisciplinar e resolutivo no cuidado em sade
mental; exemplificar uma situao em que o trabalho ocorreu em equipe e outra que no
ocorreu).

- Coordenao de equipe e do cuidado (o papel da coordenao nos servios; a relao entre


a coordenao e a realizao de um trabalho em equipe; o que a coordenao deveria fazer;
por que no faz; qual profissional deveria assumir a coordenao; que tipo de formao a
coordenao deveria ter; as influncias da gesto na coordenao local; quem assume a
coordenao do cuidado nas aes em sade mental).

- A rede de ateno psicossocial (composio da rede; papel de cada servio na assistncia;


fluxo e responsabilizao pelas aes; facilidades e dificuldades no cotidiano do trabalho:
aspectos organizacionais e assistenciais).
Apndices 274

Apndice IV Atividade Mitos e Verdades

1) Trabalhar em equipe cada um fazer o seu trabalho sem a influncia do trabalho dos
demais integrantes da equipe.
2) Coordenar equipe fcil.
3) O trabalho na Sade da Famlia centrado na equipe e no no mdico.
4) Todos os membros da equipe so tratados e reconhecidos igualmente pelos usurios.
5) O espao de reunio de equipe para todos os membros da equipe discutirem e planejarem
o trabalho.
6) O coordenador/gerente da unidade tem total autonomia para organizar o processo de
trabalho da equipe.
7) Estar na assistncia contribui para o processo de coordenao da equipe.
8) O agente comunitrio de sade tem poder vinculador muito maior do que um psiquiatra ou
psiclogo.
9) A Estratgia de Sade da Famlia o primeiro servio que o usurio deve ir quando est
com algum problema de sade, inclusive quando o problema na rea da sade mental.
10) Na sade da famlia o principal olhar a famlia como um todo e no apenas o indivduo
doente mental.
11) Ao encaminhar um usurio para algum servio da rede de sade mental, a equipe de sade
da famlia permanece sendo a responsvel pelo acompanhamento e coordenao do cuidado.
12) Os coordenadores so os responsveis por organizar a gesto dos cuidados a serem
produzidos pelo servio, o que inclui a ateno psicossocial.
13) O cuidado em Sade Mental centrado no tratamento medicamentoso.
14) Todos os casos de sade mental ou sofrimento mental devem ser encaminhados para os
servios especializados.
15) Nem sempre possvel articular aes de cuidado em sade mental desenvolvidas pelos
servios especializados com a ateno bsica.
16) Os profissionais de sade mental devem oferecer o apoio matricial s equipes de Sade da
Famlia.
17) A Sade da Famlia uma estratgia que visa efetivar a desinstitucionalizao do cuidado
em sade mental.
Apndices 275

Quadro 6. Caracterizao das Unidades Bsicas com Estratgia Sade da Famlia


ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF ESF
UBSF
A B C D E F G H I
COBERTURA

Nmero de Famlias 1210 1227 1479 1312 1468 1388 1552 1514 1632

Nmero de Usurios 3719 3691 4466 4048 4047 3833 4193 4448 4793

Mdico 01 01 01 01 01 01 01 01 01
Enfermeira 01 01 01 01 01 01 01 01 01
COMPOSIO
DAS EQUIPES

Dentista 01 01 01 00 01 00 00 00 01
Auxiliar de Dentista 01 01 01 00 01 00 00 00 01
Tec. de Enfermagem 01 02 02 02 02 01 02 02 01
ACS 06 06 07 07 06 07 08 09 07
Atendentes 02 02 02 02 02 02 02 02 02
ACE 01 01 01 01 01 01 01 01 01

Grupo Tc. Enfermagem - 01 - - - 01 02 - -


PARTICIPANTE
S DA PESQUISA

Grupo ACS I - - - - - 04 - - 03
Grupo ACS II - - - - - - 04 05 -
Grupo ACS III 01 - 03 03 - - - - -
Grupo Coordenadoras 01 01 01 - 01 01 - 01 -

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