MATI OTAK

Dr.Melke J Tumboimbela, SpS

Departemen Neurologi FK UNSRAT
SEJARAH
 SEJARAH
Berabad2 mati pernapasan berhenti
Awal 1800 penemuan stetoskop
hilangnya detak jantung (Jennett, 2001)
The 4th Ed of Blacks Law Dictionary (US)
1951 cessation of life, defined by
physicians as a total stoppage of the
circulation of the blood
1950 60 ventilator dan resusitasi
1968, the Ad Hoc Committee of the Harvard
Medical School irreversible coma as a new
criteria for death (brain death)
 SEJARAH
1971 Minnesota Criteria serupa Harvard
Criteria penambahan irrefutable
intracranial lesion
1976, the UK Code kadar CO2 spesifik
untuk tes apnea
1997 US Collaborative Study flat EEG &
pengulangan pemeriksaan tanpa tes apnea
1981 US Presidents Commission tes
apnea (+)
1987 The pediatric criteria (Guidelines)
 SEJARAH
1995 American Academy of Neurology
Criteria
2000 Canadian Neurocritical Care Group
2005 New York's guidelines
80 negara dgn kriteria serupa dalam
penentuan hilangnya refleks kranial
(Wijdicks, 2006)
2010 revisi AAN Criteria 1995
2011 revisi The New York State Health
Department Guideline
 DEFINISI
Cardiac death:
Berhentinya detak
jantung dan
pernapasan

Brain death:
Berhentinya fungsi seluruh
otak termasuk batang otak
secara ireversibel
 DEFINISI
The Uniform Determination of Death Act
(UDDA):
An individual who has sustained either:
1) irreversible cessation of circulatory and
respiratory functions, or
2) irreversible cessation of all functions of the
entire brain, including the brain stem, is
dead.
A determination of death must be made with
accepted medical standards.
 ANATOMI OTAK

Cerebral Cortex

Reticular
Activating
System

Brain Stem
 ANATOMI OTAK
Otak manusia terdiri dari:
Korteks serebri control kognisi,
gerakan voluntary dan fungsi sensorik
Batang otak (midbrain, pons & medulla
oblongata) diantaranya mengontrol
pusat saraf kranial III (reflex pupil), IV & VI
(reflex konjugasi mata), V & VII (reflex
kornea, sensasi dan otot wajah) & IX - X
(reflex muntah dan batuk)
 ANATOMI OTAK
Reticular formation (RF) /activating system
(RAS) ada di batang otak mediasi:
wakeful consciousness,
control of heartbeat, breathing and
circulation
coordination of acoustic, vestibular,
respiratory & cardiovascular processes
RF midbrain: pusat orientasi visuospasial &
eating behaviour
 Korteks serebri

Kognisi
Gerakan Volunter
Sensasi
Batang Otak

Midbrain
Nervus kranialis III
pupil
pergerakan bola mata
Batang Otak

Pons
Nervus kranialis IV,
V, VI
pergerakan
konjugat bola mata
refleks kornea
Batang Otak

Medulla
Nervus kranialis IX, X
Refleks batuk
Refleks muntah
Pernapasan
 Reticular Activating System

Menerima
beragam input
sensorik

Mediasi
wakefulness
PENYEBAB MATI OTAK

Normal Serebral anoksia

PENYEBAB MATI OTAK

Normal Perdarahan otak

PENYEBAB MATI OTAK

Normal Perdarahan subarakhnoid

PENYEBAB MATI OTAK

Normal Trauma kepala

PENYEBAB MATI OTAK

Normal Infeksi otak

KONDISI-KONDISI YANG HARUS
DIBEDAKAN DENGAN MATI OTAK
Koma dalam
Tak berespon terhadap stimulus eksternal
Paling tidak, pasien mengalami disfungsi
serebrum, tapi fungsi batang otak masih baik,
jantung masih berdenyut dan masih bernapas
secara spontan
PVS (persistent vegetative state)
Tak berespon terhadap stimulus eksternal
Cedera otak difus dengan fungsi batang otak
masih baik
Siklus tidur bangun masih normal
KONDISI-KONDISI YANG HARUS
DIBEDAKAN DENGAN MATI OTAK

Locked-in syndrome
Paralisis komplit
Sadar
Ada gerakan bola mata
Infark Ventral Pons
 PENENTUAN MATI OTAK

Dimulai dgn pemeriksaan neurologis formal

Parameter praktis telah ditetapkan oleh AAN
untuk diagnosis mati otak
Guideline AAP dikembangkan untuk diagnosis
mati otak pd pasien anak. Guideline ini
sebagian besar serupa dgn guideline bagi
pasien dewasa kecuali untuk batasan waktu
Bantuan radiografik/imajing diperlukan untuk
menilai gangguan intrakranial
PATOFISIOLOGI KESADARAN
Tingkat kesadaran tergantung pd:
keutuhan kedua hemisfer serebri,
interaksi dgn sistem ARAS
Lesi difus yg mempengaruhi hemisfer
serebri atau lesi langsung pada ARAS akan
menimbulkan gangguan kesadaran
Tiga penyebab koma yg mengancam:
1. Herniasi dan kompresi batang otak
2. Peningkatan tekanan intrakranial
3. Infeksi
PENILAIAN GANGGUAN KESADARAN

Anamnesis lengkap
PF umum
Pemeriksaan neurologis lengkap,
terutama:
tingkat kesadaran
bentuk pernafasan
ukuran & reaksi pupil
gerakan bola mata & respon okulovestibuler
respon motorik
Pemeriksaan penunjang
 TINGKAT KESADARAN
Dapat dinilai secara :
1. Kuantitatif
2. Kualitatif
Kuantitatif Skala Koma Glasgow (GCS)
Respon mata nilai maksimal 4, verbal 5, &
respon motorik 6
Respon mata (eye)
spontan :4
dengan perintah ucapan (buka mata) :3
rangsang nyeri (mis. supraorbital) :2
tidak berespon :1
 TINGKAT KESADARAN
Respon verbal
orientasi tempat, orang, waktu baik :5
bingung , bicara dgn kalimat masih baik,
tapi orientasi tempat & waktu terganggu :4
suara hanya berupa kata, bukan kalimat :3
suara tidak ada arti/mengerang :2
tidak ada suara :1
 TINGKAT KESADARAN
Respon motorik
menurut perintah :6
menunjuk lokasi rangsang nyeri :5
menghindar dari rangsang nyeri :4
reaksi fleksi thd rangsang nyeri :3
reaksi ekstensi thd rangsang nyeri :2
tidak ada respon motorik :1
Total maksimal nilai GCS = 15
Total minimal nilai GCS = 3 (koma)
Jadi koma sesuai GCS adalah: tidak ada respon
mata, respon verbal, dan respon motorik
 TINGKAT KESADARAN
Kualitatif Convulsions
Hallucinations
Elevation Mania
Euphoria
Insomnia
Normal Waking State
Normal sleep
Somnolence
Depression Stupor
Semicoma
Complete Coma
 TINGKAT KESADARAN
1. Normal waking state : keadaan sistem
sensorik utuh, ada waktu tidur, dan sadar
penuh serta aktivitas yang teratur
2. Somnolent : ps dpt bangun spontan pd
waktunya atau sesudah dirangsang cepat
kembali tertidur
3. Stupor : ps terlihat tertidur tapi dpt
dibangunkan dengan rangsang verbal
yang kuat, dapat tertidur spontan dlm
waktu singkat, dapat mengikuti beberapa
perintah sederhana
 TINGKAT KESADARAN

4. Semi-coma : ps tidak ada respon thd

rangsang verbal, thd rangsang nyeri masih
ada gerakan, refleks (kornea, pupil, dll)
masih baik dan nafas masih adekuat
5. Coma (deep or complete) : tidak ada
gerakan spontan, refleks negatif, dan
fungsi nafas terganggu
KRITERIA DIAGNOSTIK DX KLINIS MATI OTAK

1. Absennya fungsi klinis otak dimana

penyebab pastinya diketahui &
ireversibel
Bukti klinis &/atau imajing radiologis
gangguan SSP yg sesuai dgn diagnosis
mati otak
Eksklusi adanya komplikasi kondisi
metabolik
Tak ada intoksikasi, keracunan obat atau
alkohol
Temperatur tubuh > 32C
KRITERIA DIAGNOSTIK DX KLINIS MATI OTAK

2. Tanda kardinal mati otak:

1. Koma atau unresponsiveness,
tak ada respon motorik terhadap nyeri
2. Absennya refleks batang otak, dan
Refleks pupil
Gerakan okular
Respon fasial motorik & sensorik
Refleks faring dan trakhea
3. Apnea
Dilakukan tes apnea
 Koma

Tidak ada respon terhadap nyeri

Paling banyak, pasien kemungkinan
dengan gangguan fungsi serebrum,
namun diperkirakan batang otak masih
baik, sehingga masih dapat bernapas
secara spontan & jantung berdenyut
secara spontan
 Koma
Tidak ada respon terhadap nyeri:
Nail Bed Pressure
Sternal Rub
Supra-Orbital Ridge Pressure
 Absennya Refleks batang Otak

Refleks Pupil:
pupil dilatasi
tidak konstriksi
saat disinari cahaya
Absennya Refleks batang Otak

Gerak Okular
Respon okulo-sefalik (dolls eye
maneuver)
Absennya Refleks batang Otak

Gerak Okular
Respon okulo-vestibuler (cold caloric
testing)
Absennya Refleks batang Otak
Respon fasial motorik & sensorik
Refleks kornea tes dgn swab berujung
kapas

Menyeringai respon terhadap nyeri

Trauma wajah berat dapat mempersulit
interpretasi refleks fasial batang otak
Absennya Refleks batang Otak
Refleks faring & trakhea
Baik gag reflex & refleks batuk
menghilang pada pasien mati otak
Gag reflex stimulasi faring posterior
dgn tongue spatula hasilnya sulit
dievaluasi pd pasien yg diintubasi
Refleks batuk tes dgn suction ETT
 Apnea
Tes apnea
Prasyarat: temp > 32C, TD Sist 90
mmHg, elektrolit normal , PCO2 normal
Tehnik:
Preoksigenase : O2 100% dgn trakhea,
PO2=200 mmHg
Monitor PCO2 & PO2 dgn pulse oximetry
Lepaskan ventilator
Observasi gerak respirasi sampai PCO2 =
68 mmHg
Hentikah tes bila TD < 90, saturasi PO2
menurun, atau didapatkan disritmia jantung
 HUBUNGAN FUNGSI ANTAR
ORGAN
Jantung
Memerlukan O2 & tanpa O2 akan berhenti berdenyut
Bersifat otonom (involuntar)
Pernapasan
Dikontrol oleh N. Vagus dari batang otak
P CO2 dalam darah
Menyebabkan regangan diafragma & otot2 dada
Pada mati batang otak tak ada pernapasan spontan
Dgn ventilator, jantung dapat terus berdenyut
beberapa waktu setelah mati batang otak
Waktu antara mati otak & mati sirkulasi: ~2-10 hari
 PERMASALAHAN DIAGNOSIS
MATI OTAK
Kondisi yg dapat mempengaruhi dx klinis
mati otak, shg dx pasti tak dapat dibuat
berdasar temuan klinis. Perlu tes
konfirmasi.
Trauma fasial berat
Adanya abnormalitas pupil sebelumnya
Kadar toksik obat-obat sedative,
aminoglikosid, antidepresan trisiklik,
antikolinergik, obat anti epilepsi, kemoterapi
atau blok neuromuskular
Sleep apnea atau peny paru berat yg
menyebabkan retensi CO2 kronis
 KONFIRMASI KLINIS SESUAI DX
MATI OTAK
Manifestasi tidak boleh disalah artikan
sebagai bukti adanya fungsi batang otak:
Pergerakan anggota gerak spontan selain
respon fleksi atau ekstensi patologis
Respiratory-like movements (elevasi dan
aduksi bahu, ekspansi interkostal tanpa
tidal volume yg sesuai)
Berkeringat, kemerahan, takikardia
 KONFIRMASI KLINIS SESUAI DX
MATI OTAK
Tekanan darah normal tanpa pengaruh
farmakologis atau peningkatan TD tiba-tiba
Tak adanya diabetes insipidus
Refleks tendon dalam; refleks abdomen
superfisisal, respon fleksi tripel
Refleks babinsky
 TES KONFIRMASI

Mati otak adalah diagnosis klinis.

Direkomendasikan pengulangan evaluasi klinis
6 jam kemudian, interval ini bervariasi.
Tes konfirmasi tidak harus, namun diperlukan
bila komponen spesifik tes klinis tak dapat
dilakukan atau dievaluasi.
Harus ditekankan bahwa tes konfirmasi
apapun dapat menghasilkan hasil serupa pd
pasien dgn kerusakan otak berat yg belum
memenuhi kriteria klinis mati otak.
 TES KONFIRMASI
Tak diperlukan bagi dewasa atau anak2
diatas usia 1 tahun. Namun, kadang
membantu menentukan temuan yg
obyektif
Dalam situasi dimana pemeriksaan
neurologis tak dapat dilaksanakan & bagi
anak dibawah usia 1 tahun,
direkomendasikan
Dibagi atas 2 kelompok:
penentuan aktivitas elektrik, &
penentuan aliran darah
 TES KONFIRMASI
Tes konfirmasi berdasarkan tes yg paling
sensitif:
Conventional angiography
Electroencephalography
Transcranial Doppler ultrasonography
Technetium-99m
hexamethylpropyleneamineoxime brain scan
Somatosensory evoked potentials
 TES KONFIRMASI

Angiografi serebri

Normal No Intracranial Flow

 TES KONFIRMASI

MR- Angiography
 TES KONFIRMASI
Electroencephalography (EEG)

Normal Electrocerebral Silence (ECS

 TES KONFIRMASI
Transcranial Doppler ultrasonography
 TES KONFIRMASI

Technetium-99 Isotope Brain Scan

 TES KONFIRMASI

Somatosensory Evoked Potentials

 DOKUMENTASI REKAM MEDIS (standar)

A. Penyebab & ireversibilitas kondisi yg

mendasari
B. Absennya refleks batang otak
C. Absennya respon motorik terhadap nyeri
D. Absennya respirasi dengan PCO2 60
mm Hg
E. Persetujuan akan tes konfirmasi & hasil
tes konfirmasi
F. Pengulangan pemeriksaan neurologis
 PENENTUAN MATI OTAK ANAK

Pd anak, guideline menekankan pd riwayat

& pemeriksaan klinis dalam penentuan
etiologi koma untuk menyingkirkan adanya
kondisi yg reversibel
Waktu observasi didasarkan pd usia &
diperlukan tes spesifik yg
direkomendasikan dlm guideline untuk
anak berusia < 1 tahun
 PENENTUAN MATI OTAK ANAK
Eksklusi & koreksi kondisi2 yg mempengaruhi
diagnosis mati otak (gangguan elektrolit,
intoksikasi, hipotermia, obat2an)
Anak tidak sedang mendapat hipnotik sedatif atau
obat pelemas otot sebelumnya
Anak tidak hipotensif sesuai usianya
Pemeriksaan neurologis lalu dilanjutkan untuk
penentuan 3 prinsip mati otak: koma, hilangnya
refleks batang otak & apnea (harus ada
koma&apnea)
 PENENTUAN MATI OTAK ANAK
7 hari - 2 bulan:
dua pemeriksaan & dua EEG dengan jarak
terpisah 48 jam
2 bulan - 1 tahun:
dua pemeriksaan & dua EEG dengan jarak
terpisah 24 jam, atau
satu pemeriksaan & EEG awal menunjukkan
ECS ditambah dgn suatu radionuclide
angiogram yg memperlihatkan tidak adanya
CBF (cerebral blood flow) atau keduanya
 PENENTUAN MATI OTAK ANAK
> 1 tahun:
dua pemeriksaan dengan jarak terpisah
12-24 jam,
EEG & isotope angiography tidak harus
(optional)
TERIMA KASIH