Format Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Petunjuk:

a. Audit dilakukan oleh Karu.

b. Karu mengisikolom 3 dan 4
c. Kolom 3 terdiri dari 10 subkolom yang diisi kode rekam medik pasien sesuai dengan urutanplang pada evaluasi. Tiap subkolom hny
diunakan dengan urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap subkolom hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik yang dinilai.
Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang
d. Pada tiap kolom diberi tanda jika ditemukan aspek yang dinilai (nilai 1), sedangkan jika aspek yang dinilai tidak ditemukan (nilai 0),
beri tanda O.
e. Kolo keterangan diisi sesuai jika penilaian dianggap erlu mencantupkn penjelasan atau jika ada keraguan penilaian.
f. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai yang ditemukan pada masing-masing kolom.
g. Total Nilai adalah hasil penjumlahan sbtotal
h. Tiap variabel dihitung presentasinya dengan cara :

Total Nilai

Presentase = X100%

Jumlah berkas rekam medik x jumlah aspek yang dinilai

No Aspek yang dinilai Kode Berkas Rekam Medis Ket.
. Pasien
A Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman
pengkajian
2 Data dikelompokan (bio-psiko-sosio-spritual)
3 Dapat dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara
status kesehatan dan normal serta pola fungsi hidup
Subtotal
Total Nilai
Persentase
B Diagnosis
1 Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah
dirumuskan
2 Diagnosis keperawatan aktual dirumuskn
3 Diagnosis keperawtan resiko dirumuskn
Subtotal
Total Nilai
Persentase
C Perencanaan
1 Rencana tindakan berdasarkan diagnosis keperawatan
2 Rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,
perubahan perilaku, kondisi pasien dan/ kriteria
4 Rencana tindkan mengacu pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan
tim kesehatan lain
Subtotal
Total Nilai
Persentase
D Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
keperawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas
Subtotal
 Total Nilai
Persentase
E Evaluasi
1 Evaluasi mengacu pada tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
Subtotal
Total Nilai
Persentase
F Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas istilah yang
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan,perawat mencantumkan
paraf/nama jelas, dan tanggal, waktudilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Subtotal
Total Nilai
Persentase