Anexo N 2

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE - RGIMEN GENERAL

Para ser llenada por el cliente del agente de aduana autorizado para operar como Despachador de Aduana, supervisado
por la SUNAT en materia de prevencin del lavado de activos y de financiamiento del terrorismo.

(Para uso exclusivo del sujeto obligado, del organismo supervisor y de la SBS a travs de la UIF - Per)
Por el presente documento, declaro bajo juramento, lo siguiente:
i. Informacin del declarante (llenar si es una persona distinta al consignatario o consignante)
1. Nombres: Apellidos:
Tipo y nmero de documento de identidad (marque con una " X" segn corresponda)
2. Carn de
DNI Pasaporte Otro: N
Extranjeria

Domicilio:
Jr- Av.-Calle - Pasaje N Dpto - int N
3.

Urb/Complejo/ Zona/ Sector Distrito Provincia Departamento

4. Nmero de telfono: Correo Electrnico:

Especificar si el declarante tiene representacin por poder, mandato, documento notarial y/o registral:
5. .

ii. Informacin del consignatario o consignante (persona natural)

1. Nombres: Apellidos:
Tipo y nmero de documento de identidad (marque con una " X" segn corresponda)
2. Carn de
DNI Pasaporte Otro: N
Extranjeria:
3. Nacionalidad ( llenar solo en caso de ser extranjero)

Domicilio:
Jr- Av.-Calle - Pasaje N Dpto - int N
4.

Urb/Complejo/ Zona/ Sector Distrito Provincia Departamento

5. Nmero de telfono: Correo electrnico
6. Ocupacin:
PEP: Ha cumplido, en los ltimos 5 aos: i)funciones pblicas en un organismo pblico o ii) funciones prominentes
en una organizacin internacional? Ha sido colaborador directo de la mxima autoridad de la institucin (marque
con una "X" segn corresponda): SI SOY ( ) SI HE SIDO ( ) NO SOY ( ) NO HE SIDO ( X )
7.
Si marc " Si soy" o " Si he sido", indique:
Cargo: Nombre de la Institucin:

De ser PEP, hacer referencia a:

a) Parientes hasta el segundo grado de consanguinidad y segundo de afinidad:
8. .
B) Cnyuge o conviviente de PEP:
.

9. Origen del dinero involucrado en la operacin (si se realiza en efectivo):

10. El propsito de la relacin a establecerse con el sujeto obligado con el sujeto obligado, es:
(siempre que este no se desprenda directamente del objeto contrato).
iii. Informacin del consignatario o consignante (persona jurdica)
1. Denominacin o Razn Social: BEAR CREEK E.I.R.L.
2. N de Registro nico de Contribuyente (RUC) o registro equivalente para no domiciliados: 20448052789
3. Objeto social, actividad econmica principal o finalidad de constitucin: Explotacion de Minas y otros

4. Identificacin de los accionistas, socios o asociados, que tengan directa o indirectamente ms del 25% del capital
social, aporte o participacin:
4.i Si son personas naturales:

a) Nombres: CARLOS MARTIN Apellidos: RONCAL FLORES

Tipo y nmero de documento de identidad (marque con una " X" segn corresponda):
b) Carn de
DNI Pasaporte Extranjeria Otro: N 02428266
c) Ocupacin: Bachiller en derecho y Empresario
4.ii Si son personas juridicas:
a) Denominacin o Razn Social:
b) N de Registro nico de Contribuyente (RUC) o registro equivalente para no domiciliados:
El propsito de la relacin a establecerse con el sujeto obligado con el sujeto obligado, es:
5. (siempre que este no se desprenda directamente del objeto contrato).

Jr. 06 de agosto 452 - Urb San Fracisco I Etapa

Direccin oficina/local principal Jr-Av. -Calle- Pasaje N 452 Dpto - int N
6.
San Francisco I Etapa Juliaca San Roman Puno
Urb/ Complejo/ Zona/Sector Distrito Provincia Departamento
7. Nmero de telfono de la oficina o local principal: 051323905

8. Origen del dinero involucrado en la operacin (si se realiza en efectivo): Pretamos y Contratos con terceros
Afirmo y ratific todo lo manifestado en la presente declaracin jurada

Firma
Fecha (dd/mm/aaaa) 1/3/2017