Vous êtes sur la page 1sur 6

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14

Manejo del paciente con cardiopata isqumica crnica y comorbilidades asociadas

Diagnstico y estratificacin de la angina estable


F. Xavier Borrs Prez *
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa

Palabras clave: RESUMEN


Angina estable
Probabilidad pretest
Diagnstico de la angina La angina estable es un cuadro clnico de gran importancia, dado que es una de las presentaciones iniciales
Estratificacin de la angina de la cardiopata isqumica y probablemente su frecuencia sea mayor en la atencin primaria y el mbito
de urgencias. Tiene un pronstico desfavorable y el diagnstico se basa en los datos clnicos, la probabilidad
pretest y la seleccin de pruebas diagnsticas acordes con esa probabilidad. Entrar en el proceso diagnstico
del dolor torcico sin una orientacin previa conlleva un exceso de pruebas no concluyentes y
potencialmente peligrosas para el paciente. Con una metodologa adecuada, es posible estratificar
eficazmente a los pacientes detectando a los que tengan lesiones coronarias significativas en los que se
pueda plantear una opcin teraputica basada en los conocimientos actuales.

Diagnosis and Risk Stratification in Stable Angina

ABSTRACT

Keywords:
Stable angina
Stable angina is a very important clinical finding because it is one of the initial presentations of ischemic
Pretest probability heart disease. It is probably encountered most frequently in primary care and emergency departments. It
Angina diagnosis has a poor prognosis. Diagnosis is based on clinical observation, on the pretest probability of coronary
Angina risk stratification artery disease, and on the results of the diagnostic tests selected on the basis of that pretest probability.
Attempting to diagnose chest pain without first carrying out risk stratification can result in too many
inconclusive tests being performed, which can be dangerous for the patient. By using a suitable
methodology, it is possible to stratify patients efficiently, thereby identifying those with significant
coronary lesions who can then be offered a choice of treatment on the basis of known facts.

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD ISQUMICA CRNICA En ocasiones, especialmente en la literatura anglosajona, se habla


indistintamente de angina estable y de cardiopata isqumica crnica
La angina es una de las manifestaciones de la cardiopata isqu- estable, pero debe quedar muy claro que no son conceptos intercam-
mica, junto con el sndrome coronario agudo (SCA) y la muerte sbita. biables. Mientras que la angina estable es un cuadro clnico muy bien
La angina se define como un dolor torcico opresivo, o sus variantes definido, en el que el paciente describe una clnica especfica secun-
clnicas, secundario a isquemia en el miocardio. Esta isquemia se pro- daria a un episodio transitorio de isquemia miocrdica que puede
duce porque la demanda de oxgeno del msculo cardiaco supera la producirse con coronarias normales, la cardiopata isqumica cr-
oferta que la arteria coronaria correspondiente consigue hacer llegar. nica implica que el paciente tenga un diagnstico establecido e
La causa ms frecuente de angina es la estenosis de una arteria coro- inequvoco de un antecedente de isquemia coronaria, pero que pueda
naria por ateromatosis. Si la estenosis es fija (placa ateromatosa esta- estar activo o totalmente asintomtico y que quiz no haya isquemia
ble), el umbral de isquemia es siempre similar y aparece con niveles residual. El concepto de cardiopata isqumica crnica es ms amplio
de ejercicio predecibles, lo que constituye el cuadro clnico denomi- que el de angina estable e incluye a los pacientes con antecedentes de
nado angina estable. Se denomina angina inestable a todas las varian- infarto o de revascularizacin coronaria, independientemente de su
tes de la angina que no siguen una aparicin del dolor para un umbral estado clnico actual. En el esquema clsico ilustrado en la figura 1, el
fijo y aparecen en reposo, con un umbral de ejercicio variable o cada paciente con angina estable est en el cuarto escaln, el que corres-
vez ms reducido, y a la angina de inicio reciente y, por lo tanto, de ponde a manifestaciones clnicas, mientras que el paciente con car-
evolucin impredecible. diopata isqumica crnica puede estar en el segundo escaln si hay

*Autor para correspondencia: Servicio de Cardiologa, Hospital de la Santa Creu i Sant


Pau, Sant Antoni Maria Claret 167, 08025 Barcelona, Espaa.
Correo electrnico: xborras@santpau.cat (F.X. Borrs Prez).

0300-8932/$ - see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
doi: 84.1416/j.cardio.2011.11.001
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

10 F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14

grado de malestar y el grado de isquemia subyacente. De forma tpica,


Abreviaturas la angina aparece con el ejercicio o en circunstancias que aumentan el
trabajo cardiaco, como el estrs emocional, el fro intenso o una
ECG: electrocardiograma comida copiosa, dura unos pocos minutos y cede con el reposo o tras
ICa: ndice de calcificacin por tomografa computarizada mul- la toma de nitroglicerina. Estos tres criterios (localizacin retroester-
tidetectores nal, su relacin con el ejercicio y la desaparicin con el reposo o la
SCA: sndrome coronario agudo nitroglicerina), los describieron Diamond et al1 en 1979 y posterior-
TC-MD: tomografa computarizada multidetectores mente se tradujeron a los trminos de angina tpica si tiene las tres
TMO: tratamiento mdico ptimo caractersticas, angina atpica si tiene dos y dolor torcico no angi-
noso si slo tiene una o ninguna. Esta clasificacin no es puramente
semntica, ya que, en combinacin con la edad y el sexo del paciente
y de acuerdo con los resultados del estudio CASS y otros posteriores,
permite determinar la probabilidad de que haya una enfermedad
evidencia de enfermedad arteriosclertica coronaria, en el tercero si coronaria subyacente2. Estas cifras, denominadas probabilidad pretest
se demuestra isquemia miocrdica o en el cuarto si tiene clnica de de enfermedad coronaria, se describen en la tabla 1, estn disponibles
angina o de SCA; precisamente, el trabajo del cardilogo ser identifi- en los portales de las principales sociedades cardiovasculares y se han
car en qu estadio se encuentra, dado que los niveles de riesgo cardio- incorporado a calculadoras electrnicas para ordenadores o dispositi-
vascular son diferentes. vos mviles3.
En las pginas siguientes se describe bsicamente el estado actual Los pacientes con factores de riesgo coronario conocidos como
del diagnstico de la angina estable y la estratificacin del riesgo de hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo o
estos pacientes. El trmino cardiopata isqumica crnica se reserva antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz, tienen
para los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (angina, mayor riesgo de sufrir enfermedad isqumica subyacente, por lo que
infarto o muerte sbita recuperada de etiologa isqumica), indepen- la presencia de estos factores en un paciente con dolor torcico hace
dientemente de que el paciente tenga clnica de angina. ms probable que este sea de origen coronario; sin embargo, y a
Aunque existen causas de angina sin lesiones coronarias subya- diferencia de lo que ocurre con el clculo de sufrir una muerte coro-
centes y en todos los libros hay listas exhaustivas de posibles etiolo- naria o un infarto de miocardio, estos factores no se han introducido
gas, la enfermedad causal ms frecuente es la ateromatosis coronaria, en los algoritmos diagnsticos ms utilizados, y hasta la fecha no hay
y este artculo se dedica exclusivamente a esta etiologa. indicadores similares a las tablas de riesgo de Frammingham o el
EuroSCORE.
DIAGNSTICO DE LA ANGINA ESTABLE Un factor muy importante en el diagnstico de la angina de pecho
es el mbito donde se realiza. Normalmente los cardilogos no son los
Ante un paciente que consulta por un dolor torcico crnico y primeros en ver a los pacientes con dolor anginoso, sino que estos
estable, el mdico debe responder a dos preguntas bsicas: qu pro- acuden al mdico de familia o a los servicios de urgencias, sea directa-
babilidad tiene este paciente de que se trate de una angina de pecho? mente o referidos por el mdico de atencin primaria. Esto ha gene-
y cul es la mejor forma de confirmar o descartar el diagnstico? rado en los ltimos aos un esfuerzo muy importante para
El diagnstico de la angina es clnico y se caracteriza por una diagnosticar correctamente a estos pacientes y ha impulsado la crea-
molestia en la zona retroesternal que puede variar desde cierta pesa- cin de dispositivos especficos como las unidades de dolor torcico,
dez a un dolor intenso, sin que haya una relacin directa entre el sean estructurales o funcionales. Estas unidades se desarrollaron
Ev
alu
ac
i
IC

n
C,

pr
on
ar
Pr y

rit

s
ue d

tic
ba efu

ias

a
s d nc

. ..
An

e im n
gi
na

Fase final
Te d

ag
i
,S
st e

en
de isq

CA
,M
pr ue
Es

o
te

S
vo ia
no

ca
Gr dice

Sndromes clnicos
sis

ci
n
os b

co

n
or az
Di ate

r on
de o/
sf ro
un m

ar
l a
c

ia

i to

n
to

Lesin subclnica
t
C

n sis

i m
b
en ,
a
lc

i
a,
l l
ul

do etc

o
o

te .
de
Fa

lia
c

lr

l,
to

ies
re

go

Arteriosclerosis
sd

CV
er
ies
go

Toda la poblacin general

Figura 1. Esquema de las formas evolutivas de la cardiopata isqumica. La base, mucho ms amplia, contiene toda la poblacin, y en cada escaln hay menos individuos en una
fase ms avanzada que en el escaln previo. En la cara vertical de cada escaln hay un ejemplo de los elementos que lo forman, mientras que en la faceta horizontal hay un ejemplo
de qu herramientas clnicas aplicar en ese escaln concreto. CV: cardiovascular; ICC: insuficiencia cardiaca; MS: muerte sbita; SCA: sndrome coronario agudo.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14 11

Tabla 1 Tabla 2
Probabilidad pretest (%) de enfermedad coronaria significativa en funcin del tipo Clasificacin de la intensidad de la angina de pecho segn la Sociedad Canadiense
de angina, la edad y el sexo de Cardiologa

Edad Angina tpica Angina atpica Dolor no anginoso Clase I La actividad diaria no ocasiona angina. Slo con ejercicio intenso

Varones Mujeres Varones Mujeres Varones Mujeres Clase II Moderada limitacin de la actividad diaria. Permite caminar ms
de 200 m o subir ms de un piso a velocidad normal
< 40 aos 76 26 34 12 4 2
Clase III Marcada limitacin de la actividad diaria. La angina aparece al
40-49 aos 87 55 51 22 13 3 caminar menos de 200 m o al subir un piso a velocidad normal
50-59 aos 93 73 65 31 20 7 Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin
molestias. Angina de reposo
> 60 aos 94 86 72 51 27 14

sobre todo para diagnosticar episodios de isquemia coronaria con En ocasiones, es posible obtener un trazado del ECG durante una
riesgo vital para el paciente (riesgo de sufrir un SCA), acortar el tiempo de las crisis de angina, especialmente si el paciente est ingresado o
de estancia en el rea de urgencias y, al mismo tiempo, orientar en los en el rea de urgencias. La deteccin de cambios en la repolarizacin
procesos diagnsticos y teraputicos ms adecuados. Indirectamente, durante la crisis de angina es altamente sensible y especfica para el
han desplazado el diagnstico de la angina hacia una vertiente mucho diagnstico de enfermedad coronaria subyacente, normalmente no se
menos clnica, donde predominan las pruebas complementarias como necesitan pruebas adicionales de confirmacin y permite pasar a la
las determinaciones de las enzimas de necrosis, los electrocardiogra- fase de estratificacin del riesgo y evaluacin teraputica.
mas (ECG) seriados, las pruebas de esfuerzo de provocacin de isque- La prueba de esfuerzo convencional, habitualmente en cinta conti-
mia en sus diferentes variedades e incluso las tcnicas de visualizacin nua, tiene un papel importante en el diagnstico de la angina de
del rbol coronario por mtodos no invasivos o por angiografa. Evi- esfuerzo, especialmente en los pacientes que pueden realizar un
dentemente, realizar pruebas en pacientes con bajo riesgo de un SCA esfuerzo reglado y un ECG basal normal. Su especificidad y su sensibi-
se asocia con un aumento de falsos positivos, pruebas innecesarias lidad no son muy elevadas (entre el 70 y el 80%, dependiendo de la
para completar el estudio y un incremento de costes. experiencia de los exploradores y de su habilidad para conseguir una
Para graduar la gravedad de la angina estable, la clasificacin ms prueba mxima limitada por sntomas) y caen estrepitosamente si el
utilizada es la de la Sociedad Canadiense de Cardiologa, que describe ECG de base est alterado por trastornos de la conduccin ventricular,
cuatro niveles de angina en funcin de la intensidad de ejercicio que depresin del ST por hipertrofia ventricular y tambin (aunque las
se puede realizar antes de que se presente el dolor anginoso (tabla 2). causas no son claras) si el paciente ya fue revascularizado antes. De
Esta clasificacin se ha impuesto por la facilidad de uso y por la buena todas formas, la prueba de esfuerzo convencional es una tcnica
asociacin con el pronstico de la angina, que empeora a medida que barata y que aporta informacin adicional sobre la capacidad funcio-
la clase funcional aumenta4. La gravedad de la angina difiere segn el nal del paciente, la frecuencia cardiaca a la que aparecen la isquemia
mbito donde se controle al paciente y suele ser ms importante en o la respuesta tensional, que pueden ser importantes en la estratifica-
las reas cardiolgicas. En el registro AVANCE5, que incluy a 2.024 cin y el pronstico.
pacientes con angina estable en consultas externas de cardiologa, un A este respecto, vale la pena destacar la puntuacin de la prueba
49% declaraba estar sintomtico y un 14% tena una clase funcional III de esfuerzo segn la Universidad de Duke (Duke Treadmill Score)7,
o IV de la citada clasificacin. obtenida segn la siguiente frmula: Puntuacin = Tiempo de ejerci-
Dado que la angina de pecho es un sntoma, el diagnstico se com- cio [en min] (5 mxima desviacin del ST durante el esfuerzo [en
pleta con alguna prueba que objetive la presencia de isquemia o la mm]) (4 angina clnica durante la prueba [0, sin angina; 1, angina;
falta de perfusin de un territorio determinado. Se debe subrayar en 2, angina que obliga a suspender la prueba]). Una puntuacin supe-
este punto que no es lo mismo realizar el diagnstico de un dolor rior a 4 puntos se correlaciona con un riesgo bajo y una supervivencia
torcico como posible angina de pecho que el diagnstico de arterios- a los 5 aos del 97%. Una puntuacin entre 4 y 10 se considera un
clerosis coronaria. De nuevo nos remitiremos a la figura 1 y, si bien la riesgo moderado y con una supervivencia a los 5 aos del 91%. Obte-
mayora de los pacientes con infarto previo tienen una afeccin atero- ner una puntuacin de 11 o inferior se considera un riesgo alto y se
matosa vascular en su etiologa, la deteccin de evidencia de arterios- ha descrito una supervivencia a los 5 aos de slo el 72%.
clerosis sea por historia clnica cardiolgica o de otro territorio En los casos con ECG basal alterado, podemos recurrir a las tcni-
vascular o por datos de la exploracin fsica, como encontrar unos cas de imagen (ecocardiografa, angiografa isotpica o resonancia
pulsos perifricos dbiles no nos garantiza que el dolor torcico que magntica) y cuando el paciente es incapaz de realizar un esfuerzo
estamos investigando sea una angina de pecho. fsico, se puede utilizar frmacos para aumentar el trabajo miocrdico
Se debe realizar un ECG a todos los pacientes con dolor torcico, y revelar una isquemia subyacente (dobutamina o adenosina). Todas
pero sabiendo que en ausencia de isquemia el 50% de los pacientes las variantes tcnicas no invasivas son posibles, y en general la sensi-
con enfermedad coronaria significativa tienen un ECG normal6. El ECG bilidad de estas pruebas est entre el 85 y el 90%, con una especifici-
nos informa de un infarto de miocardio previo y, en los casos de un dad un poco menor (entre el 80 y el 85%). Acostumbran ser tcnicas
ECG muy alterado por hipertrofia ventricular o por trastorno de con- con una curva de aprendizaje importante y con unos costes no des-
duccin interventricular, tambin nos puede orientar de la baja renta- preciables, por lo que deberan ser excluyentes entre s, y su eleccin
bilidad de una prueba de esfuerzo convencional en el proceso depende mucho del paciente y sobre todo de la disponibilidad y la
diagnstico de ese paciente. Un ECG basal caracterstico de isquemia, experiencia de los gabinetes donde se realicen las pruebas. En la
con ondas T simtricas e invertidas en el territorio de una arteria tabla 3 se resumen las principales pruebas no invasivas con las sensi-
coronaria, es infrecuente pero al mismo tiempo indicativo de una bilidades y especificidades descritas8-10.
estenosis epicrdica relevante, capaz de ocasionar isquemia en reposo, Un captulo aparte merece la tomografa computarizada multide-
lo que obliga al mdico a una actitud agresiva en el proceso diagns- tectores (TCMD). Esta tcnica, de creciente implantacin, aporta dos
tico. La deteccin de un bloqueo avanzado de la rama izquierda del datos diferentes. Por un lado, el estudio del calcio coronario, mensura-
haz de His se puede asociar a enfermedad coronaria multivaso y en ble de forma estandarizada mediante el ndice de calcificacin (ICa)
ocasiones a una disfuncin ventricular izquierda, por lo que tambin segn la puntuacin de Agaston, nos indica el grado de calcificacin de
indica que no hay que entretenerse en el proceso diagnstico. las coronarias y se ha correlacionado con la presencia de lesiones sig-
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

12 F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14

Tabla 3 Por otro lado, los buenos resultados de las tcnicas de revasculari-
Sensibilidad y especificidad de las pruebas no invasivas utilizadas para el diagnstico
zacin en los pacientes con angina inestable y SCA han llevado en
de isquemia
algunos mbitos a indicar demasiado fcilmente una coronariografa
Prueba Sensibilidad, % Especificidad, % a un paciente con dolor torcico indicativo de angina. Patel et al19
publicaron en 2010 el hallazgo de que slo un 38% de las lesiones
SPECT con ejercicio8 86 78
coronarias eran significativas, en una serie de ms de 400.000 coro-
SPECT con adenosina8 87 76 nariografas indicadas por sospecha de enfermedad coronaria en
Ecocardiografa en ejercicio9 85 80 pacientes sin antecedentes de enfermedad isqumica cardiaca cono-
Ecocardiografa con dobutamina9 83 85 cida. En la discusin de los hallazgos, as como en la correspondencia
posterior, se puso de manifiesto un claro sesgo causado por la facili-
CRM con adenosina10 83 86
dad de indicar pruebas con bajas sensibilidad y especificidad en
CRM con dobutamina 10
91 83
pacientes con bajo riesgo (generalmente un test de esfuerzo), lo que
CRM: cardiorresonancia magntica; SPECT: tomografa computarizada por emisin origina un nmero importante de falsos positivos. Una vez que una
monofotnica. prueba diagnstica etiqueta al paciente de isquemia miocrdica, es
muy difcil descartar este diagnstico sin una coronariografa.
Entre estas dos orientaciones extremas, TMO como objetivo ltimo
nificativas y eventos cardiacos11. El ICa se ha utilizado como elemento e independiente de la anatoma coronaria y coronariografa fcil e
de estratificacin pero, como veremos luego, su utilidad en el diagns- indiscriminada, parece deseable identificar a los pacientes con ele-
tico de angina de pecho est en discusin y no hay una correlacin vado riesgo anatmico, es decir, afeccin del tronco comn de la coro-
exacta entre el grado de calcificacin y la gravedad de las estenosis. naria izquierda > 50% o enfermedad de las tres arterias principales
El segundo aporte de la TCMD es la facilidad para visualizar la ana- con lesiones > 70%. Con algunas consideraciones adicionales, un
toma de las arterias coronarias en una autntica coronariografa no modelo correcto de manejo del paciente con dolor torcico compati-
invasiva. Aunque la presencia de lesiones coronarias, incluso signifi- ble con angina es el que describe en sus guas el National Institute for
cativas, no es sinnimo de isquemia y, por lo tanto, no sirve para el Health and Clinical Excellence (NICE), del Servicio Nacional de Salud
diagnstico de angina, la demostracin de un rbol coronario sin del Reino Unido, de acceso libre en internet20.
lesiones significativas descarta una angina por ateromatosis coronaria En ellas, y siguiendo la determinacin del riesgo pretest descrito
y adems mejora inmediatamente el pronstico vital del paciente. en la tabla 1, se considera que a un paciente con una probabilidad pre-
Este valor predictivo negativo elevado es una herramienta muy valiosa test > 90% se le debe diagnosticar de angina, y la prueba que se debe
en la escala diagnstica y pronstica, pero dado que la presencia de realizar es una coronariografa para determinar la anatoma y evaluar
lesiones coronarias asintomticas no es infrecuente, puede llevar no el beneficio de las diferentes opciones teraputicas. Si, por el contra-
ya a diagnsticos inexactos, sino, lo que es peor, a tratamientos inne- rio, el riesgo pretest es < 10%, se debe orientar como con un dolor no
cesarios sobre lesiones coronarias que no se ha demostrado que pro- anginoso e investigar otras causas y, desde luego, no realizar pruebas
duzcan isquemia miocrdica. Por ello, la TCMD se debe reservar para diagnsticas con sensibilidad y especificidad reducidas que llevan a
pacientes con bajo riesgo pretest de lesiones coronarias y en los que el un alto nmero de falsos positivos.
hallazgo de un rbol coronario normal finaliza completamente el pro- Si el paciente tiene una probabilidad pretest entre el 61 y el 90%,
ceso diagnstico de la angina. Se han descrito muy buenos resultados la coronariografa invasiva es adecuada como primera lnea diagns-
en la evaluacin preoperatoria de la ciruga cardiaca no coronaria en tica, siempre y cuando el paciente sea candidato y est dispuesto a la
pacientes sin antecedentes de cardiopata isqumica, en quienes se revascularizacin si se detectan lesiones que as lo indiquen. Si la
puede ahorrar ms de un 80% de las coronariografas sistemticas12. probabilidad pretest de enfermedad coronaria est entre el 30 y el
60%, se debe practicar una prueba funcional diagnstica, que puede
ESTRATIFICACIN DEL PACIENTE CON ANGINA ESTABLE ir desde la ergometra convencional a pruebas que incluyan imagen
y estrs farmacolgico, dependiendo de la disponibilidad local, la
Como se discute en otros artculos de esta monografa, el enfoque capacidad de ejercicio y las alteraciones del ECG basal. Un plantea-
teraputico de la angina estable ha cambiado en los ltimos aos y miento correcto de cada caso ha de permitir un diagnstico com-
despus de la publicacin del estudio COURAGE13, que no demostr pleto con una o dos pruebas por paciente como mximo; lo que no
superioridad en la evolucin entre el tratamiento conservador y el se justifica es la prctica de todas las disponibles en nuestro arsenal
invasivo, el primer paso actualmente es obtener un tratamiento diagnstico. Sea cual sea la prueba seleccionada, se ha de poder cla-
mdico ptimo (TMO). Por esta razn, el problema de la estratifica- sificar al paciente con una probabilidad de lesiones coronarias > 60%,
cin del riesgo en los pacientes con angina estable y funcin ven- en cuyo caso se indica coronariografa invasiva, o situarlo con una
tricular normal ha perdido cierto inters si se consigue que el paciente probabilidad < 11%, lo cual desva el diagnstico hacia causas de
est asintomtico y con TMO. De todas formas, el concepto de que la dolor torcico no coronario.
angina estable es una entidad benigna, tal y como han sealado algu- En las guas NICE, para los pacientes con una probabilidad pretest
nos trabajos 14,15, probablemente no sea extrapolable a todos los de enfermedad coronaria entre el 11 y el 29% se aconseja la prctica
pacientes con angina, dado que los enfermos reclutados en esos tra- de una TCMD con determinacin del ICa. En los pacientes con un
bajos provienen especialmente de reas cardiolgicas, con un alto ICa = 0, se descarta la enfermedad coronaria subyacente, pero este
porcentaje de revascularizacin y tasas de TMO muy altas. En los enfoque ha sido criticado en los ltimos aos, dado que el ICa no tiene
escasos estudios poblacionales, como el finlands publicado en la sensibilidad y, sobre todo, la especificidad tan elevada observadas
200616, se demostr una incidencia de angina del 2% anual y un riesgo inicialmente y se ha publicado21 que hasta el 19% de los pacientes sin
relativo de mortalidad o eventos cardiovasculares mayores que vara calcificacin coronaria (lo que habra descartado el origen isqumico
entre 2,1 y 5,1 a los 10 aos, en funcin del sexo y la edad de los del dolor torcico segn NICE) tienen lesiones obstructivas (> 50%) en
pacientes. En el estudio Whitehall17, realizado en funcionarios londi- las arterias epicrdicas.
nenses, la presencia de angina doblaba el riesgo por mortalidad coro- En los pacientes con dolor torcico y antecedente de enfermedad
naria, y si la angina se asociaba al antecedente de un infarto de coronaria, como infarto de miocardio o revascularizacin, se aconseja
miocardio, la mortalidad era 6 veces mayor. En la literatura mdica practicar una prueba funcional para detectar isquemia. De nuevo, se
hay demanda de nuevos estudios poblacionales sobre la prevalencia y escoger la prueba ms adecuada dependiendo de la disponibilidad
el pronstico de la angina estable18. local, la capacidad de ejercicio y las alteraciones del ECG basal.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14 13

Aunque las unidades de dolor torcico creadas alrededor de los


A servicios de urgencias de los hospitales han permitido diagnosticar y
estratificar rpidamente a los pacientes con dolor torcico, no se han
1
diseado para el seguimiento de estos enfermos, sino especficamente
para obtener altas rpidas o procesos diagnsticos acelerados. En una
serie de 204 pacientes consecutivos atendidos por dolor torcico en el
Supervivencia libre de SCA

0,8 servicio de urgencias de nuestro hospital y cuyas pruebas de esfuerzo


convencional negativas permitieron el alta precoz, 15 (7,4%) sufrieron
un episodio coronario que precis atencin mdica durante un segui-
0,6 miento de 1 ao (entre 6 y 18 meses). Esta incidencia de alrededor del
0,5% mensual se mantuvo constante durante el periodo de estudio. La
6 meses, 97% nica variable del episodio de dolor torcico que se relacion con la
0,4 12 meses, 94% posibilidad de sufrir un evento isqumico a pesar de una ergometra
18 meses, 91% negativa fue la presencia de enfermedad coronaria conocida previa-
mente (infarto de miocardio, angina o revascularizacin), lo que
0,2 indica que se trata de la evolucin natural de la enfermedad ateroscle-
100 200 300 400 500 rosa subyacente (fig. 2). Ni los datos de la prueba ergomtrica reali-
Seguimiento (das) zada ni las analticas practicadas, que incluan cifras de troponina,
tuvieron carcter predictivo.
B Sin antecedentes de CI Se puede concluir que, en el campo del diagnstico y el trata-
1 + ++++ + + +++ ++++++++++++++++++++++++++++++++ miento de la angina estable, se necesitan ms estudios de incidencia
++++++++++++++++++++
++ + +++ 96,6% poblacionales y hay que abordar al paciente con dolor torcico de una
++ +++++p+ < 0,001
forma muy sistematizada para conseguir eficientemente el diagns-
Supervivencia libre de SCA

0,8 + ++ +++ + + tico de angina. La asociacin de grados elevados de severidad de la


82,5%
angina y la presencia de factores de riesgo cardiovascular o antece-
Con antecedentes de CI dentes comprobados de cardiopata isqumica aconseja ser ms agre-
0,6
sivos en las fases diagnsticas para detectar a los pacientes con ms
riesgo y optimizar precozmente la teraputica adecuada.
0,4
CONFLICTO DE INTERESES

0,2 Ninguno.

BIBLIOGRAFA
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570 600
1. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis
Seguimiento (das) of coronary artery disease. N Engl J Med. 1979;300:1350-8.
2. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, et al. Value of the
history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery
Figura 2. Supervivencia libre de SCA en pacientes (n = 204) con dolor torcico y ergo- disease. Ann Intern Med. 1993;118:81-90.
metra negativa. A: toda la poblacin. B: diferencias segn la presencia de antecedentes 3. [citado 29 May 2012]. Disponible en: http://www.soapnote.org/cardiovascular/
de cardiopata isqumica. CI: cardiopata isqumica; SCA: sndrome coronario agudo. stress-testing-chd/
4. Kaul P, Naylor CD, Armstrong PW, Mark DB, Theroux P, Dagenais GR. Assessment
of activity status and survival according to the Canadian Cardiovascular Society
angina classification. Can J Cardiol. 2009;25:e225-31.
5. Borrs X, Garcia-Moll X, Gmez-Doblas JJ, Zapata A, Artigas R; en nombre de los
La prctica de una ecocardiografa u otras tcnicas de imagen para investigadores del Estudio AVANCE. Estudio de la angina estable en Espaa y su
impacto en la calidad de vida del paciente. Registro AVANCE. Rev Esp Cardiol. 2012
obtener la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo no est justi- [en prensa].
ficada en el paciente con angina estable en ausencia de infarto previo 6. Connolly DC, Elveback LR, Oxman HA. Coronary heart disease in residents of
o de bloqueo de la rama izquierda del haz de His, pero tiene una Rochester, Minnesota. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the
time of initial diagnosis of angina pectoris. Mayo Clin Proc. 1984;59:247-50.
importancia pronstica esencial si se da cualquiera de estas dos cir-
7. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR, et al. Prognostic
cunstancias22. value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery
Un aspecto adicional y que ha despertado bastante inters es el disease. N Engl J Med. 1991;325:849-53.
8. Mowatt G, Vale L, Brazzelli M, Hernandez R, Murray A, Scott N, et al. Systematic
uso de biomarcadores en el diagnstico y la estratificacin de los
review of the effectiveness and cost-effectiveness, and economic evaluation, of
pacientes con angina estable. Sera muy importante tener una deter- myocardial perfusion scintigraphy for the diagnosis and management of angina
minacin analtica que permitiera diagnosticar o descartar una enfer- and myocardial infarction. Health Technol Assess. 2004;8:1-207.
medad subyacente en los pacientes con dolor torcico. Los resultados 9. Mahajan N, Polavaram L, Vankayala H, Ference B, Wang Y, Ager J, et al. Diagnostic
accuracy of myocardial perfusion imaging and stress echocardiography for the
hasta la fecha han sido pobres. Se han probado diferentes biomarca- diagnosis of left main and triple vessel coronary artery disease: a comparative
dores, como la gamma glutamil tranferasa, la troponina T, la interleu- meta-analysis. Heart. 2010;96:956-66.
cina 6 y, sobre todo, la protena C reactiva. De manera general, la 10. Nandalur KR, Dwamena BA, Choudhri AF, Nandalur MR, Carlos RC. Diagnostic
performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of
elevacin de estos biomarcadores se asocia a peor pronstico en coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1343-53.
forma de mayor incidencia de eventos cardiovasculares, pero no se ha 11. Keelan PC, Bielak LF, Ashai K, Jamjoum LS, Denktas AE, Rumberger JA, et al. Long-
conseguido demostrar que incrementen el valor predictivo obtenido term prognostic value of coronary calcification detected by electron-beam
computed tomography in patients undergoing coronary angiography. Circulation.
con los datos clnicos y las pruebas de imagen. En un estudio reciente23, 2001;104:412-7.
slo la fraccin aminoterminal del propptido natriurtico cerebral 12. Cataln P, Leta R, Hidalgo A, Montiel J, Alomar X, Vilads D, et al. Ruling out
(NT-proBNP) ha mostrado capacidad diagnstica, dado que el hallazgo coronary artery disease with noninvasive coronary multidetector CT angiography
before noncoronary cardiovascular surgery. Radiology. 2011;258:426-34.
de cifras normales (por debajo del umbral de 25 ng/l) tuvo una capa-
13. Boden WE, ORourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al;
cidad predictiva > 95% de que un estudio de perfusin miocrdica COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for
fuera negativo. stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 03/04/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

14 F.X. Borrs Prez / Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):9-14

14. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, Geller NL, Gersh BJ, Hsia J, et al; PEACE Trial 19. Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, et al. Low
Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery diagnostic yield of elective coronary angiography. N Engl J Med. 2010;362:
disease. N Engl J Med. 2004;351:2058-68. 886-95.
15. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, Van Dalen FJ, Wagener G, Danchin N, et al; 20. Chest pain of recent onset. Assessment and diagnosis of recent onset chest pain or
Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal discomfort of suspected cardiac origin [citado 29 May 2010]. Disponible en: http://
therapeutic system investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and www.nice.org.uk/nicemedia/live/12947/47938/47938.pdf
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment 21. Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, et al. The
(ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:849-57. absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary artery
16. Hemingway H, McCallum A, Shipley M, Manderbacka K, Martikainen P, Keskimki disease or the need for revascularization in patients referred for conventional
I. Incidence and prognostic implications of stable angina pectoris among women coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2010;55:627-34.
and men. JAMA. 2006;295:1404-11. 22. Fernandez Palomeque C, Bardaj Mayor JL, Concha Ruz M, Cordo Mollar JC, Cosin
17. Clarke R, Shipley M, Breeze E, Collins R, Marmot M, Halsey J, et al. Survival in Aguilar J, Magria Ballara J, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola
relation to angina symptoms and diagnosis among men aged 70-90 years: the de Cardiologa en la angina estable. Rev Esp Cardiol. 2000;53:967-96.
Whitehall Study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14:280-6. 23. Rathcke CN, Kjller E, Fogh-Andersen N, Zerahn B, Vestergaard H. NT-proBNP
18. Timmis A, Feder G, Hemingway H. Prognosis of stable angina pectoris: why we and circulating inflammation markers in prediction of a normal myocardial
need larger population studies with higher endpoint resolution. Heart. scintigraphy in patients with symptoms of coronary artery disease. PLoS One.
2007;93:786-91. 2010;5:e14196.

Vous aimerez peut-être aussi