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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE

DIRECTION REGIONALES DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE

UNITE DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE


CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE
BESANCON

Influence de la position du patient


lors du travail du verrouillage actif du genou
aprs ligamentoplastie de LCA.

Elise AUBRY

Anne scolaire : 2013-2014


Mmoire ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de masseur-kinsithrapeute
Prsentation de ltablissement

Le Centre Hospitalier Public dHauteville (CHPH), dans lAin, est compos


de deux units de soins : lunit Inter et lunit Bellecombe-Albarine.
Jai effectu mon stage lunit Inter.
Cette dernire peut accueillir 80 patients en soins de suite et de radaptation.
40 lits sont consacrs aux rducations orthopdiques des membres suprieurs, et
le reste celles des membres infrieurs.
Le plateau technique est compos de deux salles de rducation, dune salle
de musculation, dune balnothrapie et dun parcours de proprioception extrieur.
Lquipe de soins compte un surveillant chef de rducation, onze
kinsithrapeutes, un prparateur physique, des mdecins rducateurs, des
mdecins gnralistes, des infirmires, des Agents de Services Hospitaliers, une
ditticienne et une psychologue.

Tuteur de stage :
M. Didier BAILLEUX
Rfrent de stage :
M. Olivier RACHET
Rfrent de mmoire :
M. Fabien CAVAREC

Le stage sest droul du 02 septembre au 25 octobre de lanne scolaire 2013-2014.


Remerciements

Tout dabord, je tiens dire un grand merci toute lquipe de rducation de lunit
INTER du CHPH, pour avoir rendu ce stage si agrable et formateur.

Un merci tout particulier Didier BAILLEUX, pour mavoir accompagne tout au long
de ma dmarche, avec une bonne humeur inpuisable et communicative.

Je tiens galement remercier Monsieur K, pour sa patience, sa confiance et sa


participation.

Merci Fabien CAVAREC, pour mavoir remise sur les rails lorsque je men cartais.
Votre aide et vos conseils ont t prcieux.

Merci Olivier RACHET, pour votre disponibilit, votre exprience, votre pdagogie
et vos recommandations avises.

Sans oublier un grand merci tous les patients qui ont particip avec application et
intrt cette initiation la recherche.

Et enfin, merci mon entourage, sans qui ces trois annes nauraient pas eu autant
de saveurs.
Sommaire
I. Introduction ....1

II. Bibliographie pralable ....2

1. Rappels anatomiques et physiologiques ...................................................................... 2


1.1 Le pivot central du genou ........................................................................................................ 2
1.2 Le LCA ........................................................................................................................................ 2

2. La ligamentoplastie par DIDT (Droit-Interne Demi-Tendineux) ..................... 3


2.1 La ligamentoplastie ................................................................................................................... 3
2.2 La prise de greffe aux DIDT .................................................................................................... 3

3. La rducation ........................................................................................................................... 3
3.1 Immobilisation ........................................................................................................................... 3
3.2 Mobilisations passives ............................................................................................................. 4
3.3 Rveil musculaire ..................................................................................................................... 4
3.4 Prcautions particulires ......................................................................................................... 4

III Etude de la prise en charge de Monsieur K, opr par


ligamentoplastie du LCA au DIDT.5

1. Bilan dentre ............................................................................................................................. 5


1.1 Anamnse ................................................................................................................................... 5
1.2 Histoire de la maladie ................................................................................................................ 5
1.3 Consignes chirurgicales ............................................................................................................ 5
1.4 Prescription mdicale ................................................................................................................ 6
1.5 Bilan de la douleur ..................................................................................................................... 6
1.6 Bilan cutano-trophique ............................................................................................................ 6
1.7 Bilan articulaire ........................................................................................................................... 7
1.8 Bilan musculaire ......................................................................................................................... 7
1.9 Bilan neurologique ..................................................................................................................... 7
1.10 Bilan fonctionnel....................................................................................................................... 8
1.11 Bilan psychologique ................................................................................................................ 8
1.12 Projet du patient ....................................................................................................................... 8
2. Bilan Diagnostic Kinsithrapique .................................................................................. 8
2.1 Dficit structurel ......................................................................................................................... 8
2.2 Dficit fonctionnel....................................................................................................................... 9
2.3 Dficit situationnel ...................................................................................................................... 9
2.4 Objectifs....................................................................................................................................... 9
2.5 Principes.................................................................................................................................... 10

3. Traitements .............................................................................................................................. 10
3.1 Antalgie et lutte contre les problmes cutano-trophiques et linflammation ................. 10
3.2 Rcupration de la mobilit .................................................................................................... 10
3.3 Rveil et entretien musculaire................................................................................................ 11
3.4 Verticalisation et marche ........................................................................................................ 12
3.5 Stimulation neurologique ........................................................................................................ 13
3.6 Dmarche ducative ............................................................................................................... 13

4. Bilan de sortie (J+19) ........................................................................................................... 14


4.1 Bilan de la douleur ................................................................................................................... 14
4.2 Bilan cutano-trophique .......................................................................................................... 14
4.3 Bilan articulaire ......................................................................................................................... 14
4.4 Bilan musculaire ....................................................................................................................... 14
4.5 Bilan neurologique ................................................................................................................... 14
4.6 Bilan fonctionnel ....................................................................................................................... 14
4.7 Bilan psychologique................................................................................................................. 15

5. Suite de la rducation : Phases 2 et 3 ......................................................................... 15


6. Discussion .................................................................................................................................. 17
6.1 La CCO aprs ligamentoplastie du LCA .............................................................................. 17
6.2 Co-contraction IJ-Q ................................................................................................................. 17
6.3 Dbordement dnergie .......................................................................................................... 18
6.4 Rcupration du rcurvatum .................................................................................................. 18
6.5 Verrouillage actif du genou..................................................................................................... 19

IV Initiation la recherche.20

1. Introduction .............................................................................................................................. 20
1.1 Comparaison CCO/CCF ......................................................................................................... 20
1.2 Comparaison Flexion/Extension de hanche ........................................................................ 21
1.3 Objectif et mthodes de mesure............................................................................................ 22
2. Mthode ....................................................................................................................................... 22
2.1 Les participants ........................................................................................................................ 22
2.2 Description de lintervention et des mesures ....................................................................... 23
2.3 Les positions ............................................................................................................................ 24
2.3.1 CCO en extension.....24
2.3.2 CCO en flexion....24
2.3.3 CCF en extension...24
2.3.4 CCF en flexion24

2.4 Description des tests statistiques .......................................................................................... 25

3. Rsultats ..................................................................................................................................... 25
3.1 Intensit de contraction .......................................................................................................... 25
3.2 Confort ...................................................................................................................................... 25
3.3 Facilit de ralisation .............................................................................................................. 26
3.4 Conclusion ................................................................................................................................ 26

4. Discussion .................................................................................................................................. 26
4.1 Limites de ltude ..................................................................................................................... 26
4.1.1 Htrognit de l'chantillon.26
4.1.2 Suivi des patients27
4.1.3 Prcision des EVA.....27
4.1.4 Groupe tmoin...27

4.2 Position Pas postrieur .................................................................................................... 27


4.3 Diffrence de rcupration musculaire post-opratoire ..................................................... 28
4.3.1 Les patients ayant un vaste mdial plutt faible (25V).28
4.3.2 Les patients ayant un vaste mdial plutt fort (25V).28

4.4 Degr de flexion de la hanche ............................................................................................... 28


4.5 Position en extension 0 ...................................................................................................... 29
4.6 Varit des exercices .............................................................................................................. 29

V. Conclusion....30
I. Introduction

Le genou est une articulation fragile et vulnrable.

En effet, il travaille dans des conditions difficiles : en charge, larticulation subit


dimportantes contraintes en compression, elle est trs superficielle, et les surfaces
articulaires sont peu congruentes. (1) Le genou peut donc tre instable dans les trois
plans de lespace, et il nest pas rare quil soit ls en traumatologie.
Le Ligament Crois Antrieur (LCA) est lune des structures les plus atteintes,
notamment chez les jeunes sportifs. Les techniques thrapeutiques palliant ce
dficit sont de plus en plus nombreuses, prcises et efficaces. La ligamentoplastie
fait partie de cet ensemble de moyens : elle aide restaurer la stabilit du genou en
cas de rupture du LCA.
Cependant, cette opration entraine souvent la sidration du quadriceps dans
les premiers temps postopratoires. Lun des objectifs prioritaires du traitement
masso-kinsithrapique est donc son rveil, afin dobtenir rapidement un verrouillage
actif du genou de qualit. Cest gnralement sur la contraction du Vaste Mdial,
chef musculaire du quadriceps le plus visible, que nous basons nos observations
pour suivre lvolution de la rcupration du muscle.

Monsieur K a bnfici dune ligamentoplastie de LCA en septembre 2013,


par la technique de prise de greffe au Droit Interne Demi Tendineux (DIDT).

Aprs un bref rappel sur lanatomie et la physiologie du genou, nous verrons


en quoi consiste cette technique opratoire, et quels sont les moyens de rducation
pouvant tre mis en place suite lintervention.
Nous nous attarderons ensuite sur le cas de Monsieur K, en dveloppant ses
bilans et les traitements utiliss pour sa prise en charge. Nous garderons un regard
critique sur notre pratique.
Enfin, nous tenterons de comparer quatre exercices visant amliorer le
verrouillage actif du genou en extension, tape indispensable de la rducation des
patients oprs par ligamentoplastie du LCA.
II. Bibliographie pralable

Cette bibliographie est essentiellement base sur des informations issues des
sites Pubmed, PEDro, HAS, Science direct et Kinedoc.
Mots cls : DIDT, Genou, Ligamentoplastie, Ligament Crois Antrieur,
Masso-Kinsithrapie, Rducation postopratoire.

1. Rappels anatomiques et physiologiques

1.1 Le pivot central du genou (2, 3, 4)

Le genou est larticulation intermdiaire du membre infrieur. (Fig.1) Il doit tre


la fois stable et mobile.
La stabilit est assure par des lments osseux, musculaires et capsulo-
ligamentaires.
Le pivot central appartient cette dernire catgorie dlments.
Il est form du Ligament Crois Antrieur (LCA) et du Ligament Crois Postrieur
(LCP), et contribue la stabilit antropostrieure et rotatoire de larticulation. Au
cours de la flexion-extension de genou, il assure galement le bon roulement-
glissement du fmur sur le tibia.

1.2 Le LCA (1, 3, 5, 6)

Le LCA est tendu de la surface intercondylaire antrieure du tibia la fosse


intercondylaire postrieure du fmur. Son orientation est donc oblique en haut, en
arrire et en dehors.
Il se compose de diffrentes fibres, formant deux fascicules torsads : le faisceau
antromdial (AM) et le postrolatral (PL). (Fig.2)
Ce ligament est le principal frein la translation antrieure du tibia par rapport
au fmur. Effectivement, il rduit les contraintes en tiroir antrieur de prs de 85%.
Dans les derniers degrs de mobilit, les fibres du LCA sont en tension maximale
(flexion et extension totales, et fortiori en recurvatum). Dans les positions
intermdiaires, certaines fibres sont en tension, mais de faon moindre.
De par leur situation anatomique, le faisceau PL intervient prioritairement lorsque le
genou est en extension, et le faisceau AM lorsquil est en flexion. (Fig.3)
Le faisceau PL contribue galement au contrle de la rotation mdiale du tibia par
rapport au fmur.
Figure 1 : Genou gauche, vue de droite (2)

Figure 2 : Insertions des faisceaux du LCA (1)


A. Face suprieure du plateau tibial.
1.Mnisque interne ; 2.Faisceau AM ; 3.Faisceau PL ;
4.Mnisque externe
B. Face mdiale du condyle latral.
1.Condyle latral ; 2.Faisceau AM ; 3.Faisceau PL

Figure 3 : Variation relative de la


longueur et de lorientation des
fibres des deux faisceaux du LCA au
cours de la flexion du genou. (1)
2. La ligamentoplastie par DIDT (Droit-Interne Demi-Tendineux)

2.1. La ligamentoplastie (1, 5, 6)

Selon limportance de la laxit, lanciennet de la lsion, la prsence ou non


de lsions priphriques associes, lge du patient et son activit socio-
professionnelle et sportive, une ligamentoplastie peut tre propose.
Lopration consiste remplacer le ligament ls par un transplant tendineux
le plus souvent prlev sur le genou du patient.
Elle a pour but damliorer la stabilit de larticulation et dviter lusure prmature
du cartilage et des mnisques. Elle est en gnral ralise par arthroscopie.
Aujourdhui, les chirurgiens sont capables de reconstruire les deux faisceaux
distincts du LCA, afin dassurer la stabilit antrieure, mais galement la stabilit
rotatoire du genou.

2.2 La prise de greffe aux DIDT (7, 8, 9, 10)

La technique chirurgicale de prise de greffe aux DIDT (Droit Interne et Demi-


Tendineux, en ancienne nomenclature) consiste utiliser les tendons du Gracile et
du Semi-Tendineux replis sur eux-mmes pour former un transplant quatre brins.
(Fig.4) Cette technique est de plus en plus utilise.
Katabi et Coll. ont prouv que les douleurs rsiduelles et les flexums taient
moins nombreux avec ce type de greffons, par rapport aux greffes de Tendon
Rotulien ou de Tendon Quadricipital.
Le systme dancrage de cette mthode semble cependant tre moins solide
que celui des autres techniques chirurgicales. De plus, un dficit musculaire des
flchisseurs du genou persiste jusqu 1 2 ans post-opratoires.

3. La rducation

La rducation post-opratoire suite aux ligamentoplasties du LCA a volu


durant ces 30 dernires annes.
Actuellement, deux courants de penses sopposent. Lun privilgie une rducation
dite acclre , vise essentiellement fonctionnelle. Lautre prne une
rducation plus classique , prudente, base sur la protection du transplant et de
ses ancrages. Les tudes les plus rcentes sont majoritairement en faveur de la
rducation acclre . (6, 11, 12, 13)

3.1 Immobilisation (4, 8, 11)

Limmobilisation par attelle et la mise en dcharge systmatique de la jambe


opre ont petit petit t abandonnes.
Cette volution des pratiques engendre de nombreux avantages :
- lamyotrophie du quadriceps est moins prononce
- linstallation dadhrences est moins frquente
Figure 4 : La ligamentoplastie au DIDT (7)
- la dshydratation du cartilage et les modifications biochimiques des tendons, des
ligaments et de la capsule articulaire sont moindres
- la reprogrammation neuromotrice est stimule
- la lutte contre la position basse de la rotule et contre lostoporose est plus efficace.

3.2 Mobilisations passives (6, 12)

Les amplitudes recherches dans les premiers temps postopratoires sont


devenues de moins en moins restrictives.
En effet, dans les annes 80-90, la flexion tait limite 60 les trois
premires semaines post-opratoires. Actuellement, les amplitudes recherches
durant cette priode sont de 110 120.
De plus, la rcupration de lextension est progressivement devenue la priorit
dans la recherche de mobilit du genou. Elle est travailler le plus tt possible.

3.3 Rveil musculaire (6, 10, 14, 15)

Le quadriceps est en gnral le principal muscle affect par lopration.


Lpanchement intra-articulaire a tendance linhiber : 30 40mL dpanchement
peuvent diminuer jusqu 60% de sa rponse musculaire.
La tendance actuelle prconise dassocier deux types de travail pour
rcuprer la force musculaire : un travail en Chane Cintique Ouverte (CCO) et un
travail en Chane Cintique Ferme (CCF).
Nous parlons de CCO lorsque le pied est libre, en dcharge, et quil se
dplace par rapport la hanche qui est fixe. A linverse, la CCF correspond un pied
fixe. Cest alors la hanche qui se dplace par rapport au pied.
En post-opratoire immdiat, quand le genou est encore trs inflammatoire et
douloureux et que le transplant est encore rsistant, la CCO sans rsistance est
prfrable la CCF pour le rveil du quadriceps. Puis, ds que possible, le travail en
CCF est dbut, plus fonctionnel et moins contraignant, terme, pour le LCA.

3.4 Prcautions particulires (1, 4, 6, 12, 16, 17)

La rducation postopratoire aprs ligamentoplastie au DIDT doit tenir


compte des dlais dancrage de la greffe, de la fragilit relative du transplant et de
celle du site donneur.
Il est important de souligner que le greffon ntant pas innerv, en cas de
lsion, la douleur ne se fera pas ressentir. Les rcepteurs nerveux des muscles pri-
articulaires et ceux de la capsule articulaire prendront le relais pour la
reprogrammation neuromusculaire.
Il est tout de mme ncessaire de remettre progressivement et
prcautionneusement ces diffrents lments anatomiques en tension, afin dorienter
et dacclrer leur cicatrisation. Cependant, lampleur, la frquence et la dure de
mise en tension optimales du transplant (c'est--dire permettant un bon quilibre
entre amlioration de la cicatrisation et scurit) nont pas encore t dfinies.
III. Etude de la prise en charge de Monsieur K,
opr par ligamentoplastie du LCA au DIDT

Selon le programme de rducation du Centre Hospitalier Public dHauteville


(CHPH), trois priodes se succdent suite une opration du LCA :
La 1re priode (en moyenne de J1 J21) se droule au CHPH.
Durant la 2me priode (J21 J45), le patient rentre domicile.
Il reviendra pour la 3me priode de prise en charge (J45 J60).
Au cours de mon stage, jai pu suivre Monsieur K sur la quasi-totalit de son
parcours de rducation.

1. Bilan dentre
1.1 Anamnse

Monsieur K., 32 ans, a bnfici dune ligamentoplastie du LCA droit au DIDT


le 6 septembre 2013. (Fig.5) Il a t pris en charge au CHPH le 9 septembre 2013.
Il vit en couple dans un appartement au 4me tage. Limmeuble nayant pas
dascenseur, Monsieur K na pas pu retourner son domicile directement aprs
lopration.
Il est guitariste. De ce fait, il est rgulirement amen porter du matriel lourd.
Ses loisirs sont le football, la course pied et la musculation.
Il conduit, et son autonomie avant lopration tait totale.
En dcembre 2012, Monsieur K. avait bnfici dune suture du ligament collatral
mdial du pouce gauche. Sa rcupration fonctionnelle est totale.

1.2 Histoire de la maladie

Monsieur K. dcrit avoir senti lextrmit suprieure de son tibia droit partir
vers lextrieur lors dune rception de saut en jouant au football en avril 2013. Il
ny a, selon lui, pas eu de rotation particulire. Les examens qui ont suivi la blessure
ont rvl une rupture du LCA droit, avec un tiroir antrieur de 8 millimtres. (Fig.6)
(Annexe I) Les autres structures anatomiques du genou nont pas t atteintes.

1.3 Consignes chirurgicales

Dans un souci de protection des ancrages et du transplant :


La flexion est limite 90 les 10 premiers jours post-opratoires. Dans ces
amplitudes, la mobilisation passive du genou est sans risque pour le transplant. Puis
nous pourrons progressivement atteindre les 120 jusqu J+45.
Le recurvatum et les rotations de genou sont interdits jusqu J+45. (1, 12) La
mobilisation du genou se fera donc dans laxe.
Figure 5 : Radiographie du genou droit de Monsieur K suite la ligamentoplastie

Figure 6 : Translation antrieure du genou droit de Monsieur K au Telos 15kg


Le renforcement du quadriceps en CCO nest autoris qu 0 de flexion. En effet,
si aucune rsistance supplmentaire nest applique sur la jambe, le risque de tiroir
antrieur est quasi nul cette angulation. (Fig.7) (1)
Le renforcement concentrique des gastro-cnmiens est interdit en charge lorsque
le genou est flchi entre 5 et 15, jusqu J+21. (Fig.8) Il pourrait provoquer un tiroir
antrieur en entranant le fmur en arrire. (1, 17)
Le renforcement des Ischio-Jambiers (IJ) contre rsistance est galement diffr
J+21, afin de ne pas porter atteinte au site de prise de greffe. Leur rveil est
nanmoins prconis ds les premiers jours de rducation.
Lappui est autoris progressivement : appui-contact les dix premiers jours, puis
50% du poids du corps autoris jusqu J+15, et enfin 80% jusqu J+21.

1.4 Prescription mdicale

Monsieur K est sous anti-inflammatoires (Biprofnid) et sous antalgiques (2


Dafalgans ; matin, midi, soir, rduire progressivement, selon lintensit de la
douleur).
Il est galement sous anticoagulants (Lovenox) et porte une bande de compression
de type Biflex force 2.

1.5 Bilan de la douleur

Monsieur K. ressent parfois une douleur vive, dcrite comme un coup


dlectricit au niveau de la prise de greffe lorsquelle est mise en tension pendant
ses transferts. Il cote cette douleur 6,5 sur lEchelle Visuelle Analogique.
Cependant, il prcise quelle ne survient que rarement ( raison dune fois par jour en
moyenne).

1.6 Bilan cutano-trophique

A J+3, le genou de Monsieur K. est inflammatoire. La cicatrisation nest pas


encore acquise, et un pansement recouvre la zone concerne.
La primtrie est plus importante droite qu gauche. (Tab.I) Ldme
descend jusquau tiers infrieur de la jambe, et prend le godet.
Le signe du glaon est positif, comme le laissait prsager laugmentation de
6,5cm du primtre rotulien droit.
De plus, le cul de sac supra-rotulien est tendu, lgrement indur et enfl
(+7cm).
Il ny a ni signe de phlbite, ni signe dalgoneurodystrophie.
Il ny a pas non plus dhmatome visible J+3, mais il apparatra J+5 au
niveau du creux poplit.
Figure 7 : Forces sexerant sur le transplant lors dune
contraction isole du quadriceps en CCO 0. (1)
Fq : force de contraction du quadriceps
Fg : composante de glissement antrieur
Fc : composante de coaptation
Ft : force de tension du transplant
Fr : composante rsistante au glissement antrieur (Fr=Fg)

Figure 8 : Impact de la contraction des gastro-cnmiens


sur la tension du LCA selon le degr de flexion du genou.
(17)

Tableau I : Comparaisons primtriques des genoux J+3 (prsence du pansement droite)


Repre Rotulien Supra-rotulien Supra-rotulien Infra-rotulien
Cot 5cm 10cm 5cm
Sain (Gauche) 36cm 37cm 41,5cm 34,5cm
Opr (Droit) 42,5cm 44cm 46cm 37,5cm
Diffrence 6,5cm 7cm 5,5cm 3cm
1.7 Bilan articulaire

En dcubitus dorsal, le patient se place naturellement en rotation latrale de


hanche, droite plus qu gauche. Ses membres infrieurs ont la mme longueur
(95,5 cm), et il a un varus de genou de 5.
Monsieur K. est laxe : lextension du genou gauche est de 5 en passif comme
en actif. La flexion gauche est de 155 en passif et de 135 en actif.
La mobilit cranio-caudale et latrale de sa rotule est lgrement rduite
droite.
Avant lopration, daprs Monsieur K, les amplitudes articulaires du genou
droit taient quasi similaires au ct sain. Lors du bilan dentre, la flexion passive du
genou droit est de 85, et lextension est de 0. Les rotations ne sont pas testes, du
fait de linterdit chirurgical.
Les amplitudes des articulations sus- et sous-jacentes sont physiologiques,
identiques au ct sain.

1.8 Bilan musculaire

A J+3, le quadriceps de Monsieur K. est sidr. La contraction du Vaste


Mdial est visible, mais il ny a pas dascension rotulienne et le patient a tendance
recruter le Tenseur du Fascia Lata (TFL) et les releveurs (notamment le Tibial
Antrieur) en compensation.
Le droit fmoral de Monsieur K est lgrement hypo-extensible (perte de 5 de
flexion passive hanche tendue par rapport hanche flchie).
Les IJ, eux, sont actifs, mais restent galement hypo-extensibles (perte de 10
dextension de genou droite en dcubitus dorsal, hanches 90, par rapport au
ct gauche). La flexion active du genou est de 80 soit 5 de moins que
passivement.
De plus, le semi-tendineux et le TFL sont contracturs.
A droite, par analogie au testing, les diffrentes fonctions des articulations
sus- et sous-jacentes sont toutes cotes 4, comparativement au cot sain.
Les membres suprieurs sont forts et fonctionnels, prts pour le bquillage.

Daprs les recommandations de la Haute Autorit de Sant (HAS),


lvaluation de la force musculaire des muscles flchisseurs, extenseurs et rotateurs
de genou doit dans un premier temps se faire de faon visuelle. En effet, les
rsistances appliques pour tester les extenseurs ou les rotateurs (notamment
mdiaux) risqueraient dtre nocives pour le transplant, et le testing des flchisseurs
pourrait tre dltre pour le site de prise de greffe. Dans un deuxime temps (au-
del de 45 jours 4 mois post-opratoire, selon les auteurs), elle devient
instrumentale. (6)

1.9 Bilan neurologique

La sensibilit picritique est rduite sur la face antro-infrieure du genou


(section probable de ramifications nerveuses au cours de lopration).
1.10 Bilan fonctionnel

Monsieur K. se dplace en fauteuil roulant manuel avec jambire droite. Sa


matrise du fauteuil est bonne. Il ne porte pas dattelle. (18)
Pour les petits trajets (dans sa chambre ou dans le plateau de rducation),
Monsieur K. utilise deux cannes anglaises, avec appui-contact.
Lquilibre bipodal et unipodal droit nest pas valu, car lappui sur la jambe
opre nest pour le moment pas permis. Cependant, lquilibre unipodal gauche est
bon.
A lanalyse de la marche, cannes en parallle, nous pouvons constater que
Monsieur K. ne plie pas suffisamment son genou droit, ce qui provoque une boiterie
par lvation de lhmi-bassin homolatral lors du passage du pas. De plus, il ny a ni
attaque du talon, ni droulement du pas. La hauteur du pas est diminue droite,
mais la longueur et la largeur sont identiques au ct gauche.
Nous navons pas test si tt les escaliers. Cependant, ce sera lune de nos
priorits ds quils seront ralisables, afin de prparer au mieux le retour domicile
du patient.
Dautre part, Monsieur K est autonome dans ses transferts. Dans les Activits
de la Vie Quotidienne, il na besoin daide que pour se laver le pied droit et pour
mettre sa bande de compression.

1.11 Bilan psychologique

Monsieur K. si dit tre dun naturel anxieux. Il sinterroge beaucoup sur ce quil
lui est possible de faire ou non, et sinterdit de nombreuses positions de peur
dendommager le transplant. Cette peur de prendre des positions dltres
lempche mme de dormir.

1.12 Projet du patient

Monsieur K souhaite reprendre son activit professionnelle le plus rapidement


possible. Il voudrait galement pouvoir rentrer son domicile dans de bonnes
conditions physiques, afin dtre capable daffronter ses escaliers.

2. Bilan Diagnostic Kinsithrapique


2.1 Dficit structurel

- Ligamentoplastie du LCA droit au DIDT (06/09/13)


- Genou inflammatoire
- Cicatrisation non acquise
- Sidration du quadriceps, et compensation par le TFL et les releveurs
- dme vasculaire jusquau tiers infrieur de jambe
- Epanchement intra-articulaire (+6,5cm de primtre rotulien)
- Tension du cul de sac supra-rotulien (+7cm)
- Fatigue et anxit
- Douleur (peu frquente) la mise en tension du semi-tendineux (EVA = 6,5)
- Sujet laxe : pour le genou gauche, les amplitudes passives sont de 5/0/155.
Dficit damplitudes droite : 0/0/85
- Diminution de mobilit rotulienne droite
- Droit fmoral et IJ hypo-extensibles
- Contractures du TFL et des IJ
- Hypoesthsie de la face antro-latrale du tiers suprieur de jambe
- Rotation latrale de hanche et varus de 5 droite

2.2 Dficit fonctionnel

- Dplacement en fauteuil roulant, sauf pour les petites distances qui sont
effectues avec les cannes anglaises en parallle, avec appui-contact
- Marche non conomique : boiterie par lvation de lhmi-bassin au passage
du pas, absence dattaque du talon et de droulement du pas. Pas non
symtriques

2.3 Dficit situationnel

- Retour domicile impossible directement aprs lopration du fait de la


prsence de nombreux escaliers utiliser plusieurs fois par jour
- Annulation de dates de concerts
- Aide ncessaire pour se laver le pied droit et mettre le bas de compression

2.4 Objectifs

A court terme, les principaux objectifs viss sont :


La prvention des troubles trophiques et circulatoires
Lacquisition de la cicatrisation
Lacquisition du verrouillage actif du genou
La diminution de la fatigue et de lanxit
La diminution des douleurs
Lamlioration de la mobilit du genou (fmoro-patellaire et fmoro-tibiale)
La participation active du patient sa prise en charge, et sa bonne
comprhension des enjeux thrapeutiques
A moyen terme, nous chercherons principalement amliorer la marche et la
monte-descente descaliers, renforcer les muscles dficitaires et obtenir une
bonne stabilit du genou en charge.
A plus long terme, les objectifs seront la reprise de lactivit professionnelle et des
activits physiques de loisir.
2.5 Principes

Nous veillerons respecter les consignes chirurgicales, en adaptant nos


exercices et les conseils donns au patient.
La prise en charge devra tre progressive et non-agressive, respectueuse du
transplant et du site de prlvement.
Nous tiendrons compte de la douleur et de la fatigue de Monsieur K, et nous
les respecterons.
Nous chercherons rendre le patient acteur de sa rducation.

3. Traitements (1, 12, 19)

Les sances de rducation sont biquotidiennes, et durent environ 2h


chacune. Les moyens de traitements utiliss sont prsents ci-dessous, regroups
par objectifs.

3.1 Antalgie et lutte contre les problmes cutano-trophiques et


linflammation

Monsieur K porte des bas de compression de force 2 pour lutter contre les
problmes circulatoires. Dans ce mme but, il fait rgulirement des flexions-
extensions de cheville afin dactiver sa pompe du mollet, et met son membre infrieur
en dclive.
Nous lui proposons quotidiennement un massage drainant et dcontracturant.
De plus, la cicatrice est mobilise prcautionneusement, afin dobtenir une
peau souple et mobile.
Le patient utilise la cryothrapie chaque fois quil en ressent le besoin.
Du k-taping drainant est plac sur les hmatomes afin de les faire diminuer.

3.2 Rcupration de la mobilit

Nous dbutons par la mobilisation fmoro-patellaire, dans toutes les


directions.
Afin dviter lenraidissement du tendon patellaire, nous le massons et le
mobilisons, notamment par rapport au paquet adipeux de Hoffa. Le cul de sac sous
quadricipital est lui aussi mass, pour viter les adhrences de lappareil extenseur.
La flexion est ensuite travaille jusqu 90 pendant les 10 premiers jours en
mobilisation passive douce, ou par arthromoteur. Nous veillons garder le genou
dans laxe. Ces mobilisations doivent rester prudentes : les contraintes imposes au
noligament augmentent (+2 4%) entre 0 et 40 de flexion. (12)
Labaissement manuel de la patella lors de la flexion du genou permet de
mettre en vidence une contraction rflexe du quadriceps, qui sera viter (sauf
ventuellement si le muscle est encore sidr).
Lentretien de lextension complte est effectu par mobilisation passive douce
ou par posture dextension (sans chercher prcocement le recurvatum).
Nous veillons galement entretenir larticulation tibio-fibulaire suprieure,
ainsi que les articulations de la cheville et de la hanche.

A partir de J+11, le patient voluant bien, les exercices se complexifient.


Le rodage articulaire sur skateboard est dbut, dans toutes les amplitudes permises
et non douloureuses.
Nous entamons galement le travail de la triple flexion en suspension (Fig.9)
ou en dcubitus dorsal jambes contre le mur. (Fig.10)

3.3 Rveil et entretien musculaire

Suite lintervention chirurgicale, le quadriceps est frquemment sidr, et


lamyotrophie survient rapidement. (6) Ce fut le cas pour Monsieur K.

Nous dbutons le rveil quadricipital par un massage proprioceptif du muscle


sidr.

Puis lapprentissage de la bonne contraction du quadriceps est entrepris.


Nous avons particulirement mis laccent sur cette partie du traitement, mais le rveil
du muscle a tout de mme t difficile jusqu J+5.
Le verrouillage actif du genou en extension est principalement obtenu par la
contraction des vastes (latral et mdial). Le Vaste Mdial (VM) est gnralement le
chef musculaire le plus visible la contraction. (Fig.11) (3)
Nous stimulons oralement le patient, en lui demandant de visualiser le
mouvement, et ventuellement dalterner les contractions ct sain/ct sidr. (12)
Les signes de russite sont la contraction visible du VM, lascension de la rotule, et la
mise en tension du tendon patellaire ( sentir manuellement). Dans un deuxime
temps, le soulagement de lappui talonnier pourra galement nous indiquer une
contraction efficace du VM.
Il faudra vrifier labsence de contraction des IJ (vrification manuelle, ou par
biofeedback), du TFL (garder la patella au znith), du droit antrieur (le mettre en
insuffisance fonctionnelle active en installant le patient en position assise, dos
dcoll du dossier) et des releveurs (demander le relchement de la cheville).
Le biofeedback tactile (si le patient place un doigt sur son Vaste Mdial) ou
instrumental permet au patient de mieux visualiser lintensit de sa contraction, et de
suivre son volution au fil des jours. (Fig.12)

Le rveil du quadriceps, notamment du VM, permet galement de diminuer


lamyotrophie, de mobiliser la patella vers le haut, de mettre en tension le tendon
rotulien, et de dplisser le cul-de-sac sous quadricipital.

De plus, toujours pour stimuler le rveil du quadriceps, le patient effectue des


sries de contractions statiques volontaires rapides (dites flash ) des vastes, en
extension de genou : 10 secondes de contraction courtes et intenses suivies de 10
secondes de repos pendant 5min les deux premiers jours, puis pendant 10 minutes
pour la suite de la prise en charge.
Figure 9 : Travail de la triple flexion en suspension

Figure 10 : Travail de la triple flexion jambes contre le mur

Vaste mdial

Figure 11 : Vaste mdial (3) Figure 12 : Biofeeback pour le rveil quadricipital


Il poursuit ce travail par des contractions statiques longues , afin
damliorer le verrouillage actif du genou. Les contractions sont tenues 10 secondes,
et suivies de 10 secondes de repos pendant 10min.

En progression, afin de pouvoir effectuer sans risque des contractions


dynamiques dans les derniers degrs dextension du genou, nous plaons un soutien
lastique laplomb du pied. Il permet de soulager le poids de la jambe lors de la
contraction du quadriceps. (Fig.13) Nous interdisons toujours lhyper-extension du
genou. Petit petit, la tension du rappel est diminue jusqu ce que Monsieur K
parvienne raliser lexercice sans lastique. Aucune rsistance additionnelle nest
applique sur le segment jambier, pour ne pas nuire au noligament.

Une fois par jour, Monsieur K fait une sance dlectrostimulation du


quadriceps pour limiter lamyotrophie (courant de 30 Hz et 300 microsecondes de
largeur dimpulsion, pendant 20min, pour cibler prfrentiellement les fibres lentes,
qui sont en gnral les plus touches). (1, 18)

De plus, il effectue des tirements de la chane postrieure, doux et infra-


douloureux pour ne pas altrer la zone de prise de greffe. Notons quen cas de
rtraction de cette chane postrieure, le patient risquerait de dvelopper un flexum.
(Fig.14)
Le quadriceps est lui aussi tir quotidiennement.

Du fait de la prise de greffe, les IJ ne sont pas renforcs, mais seulement


rveills, en diminuant leffort en cas de douleur. (20)
Monsieur K effectue donc du rodage sur skateboard et des exercices de
pouliethrapie. (Fig. 15)
Il travaille galement la flexion active en dcubitus dorsal, en faisant rouler un ballon
de Klein sous ses talons. Cet exercice stimule galement le contrle proprioceptif
du genou. En modulant la pression des talons dans le ballon, le patient peut modifier
lintensit de la contraction de ses IJ. La consigne tant de ne jamais atteindre la
douleur au niveau de la prise de greffe.

Au fur et mesure de la progression de Monsieur K, les contractions statiques


du quadriceps se font dans des degrs de flexion plus importants (30 et 70) en
protection du transplant via une co-contraction des IJ. Lexercice est ralis sur
skateboard : le sol fuyant permet davoir un feedback sur la balance musculaire
IJ-quadriceps.

3.4 Verticalisation et marche

Nous expliquons Monsieur K comment raliser ses transferts en protgeant


sa prise de greffe, pour ne pas rveiller la douleur.
Le patient sentrane aussi le verrouillage de son genou en charge, en veillant
ne pas compenser par une contraction excessive des IJ ou du triceps sural
(principaux muscles participer en cas dinsuffisance quadricipitale).
Figure 13 : Contractions statiques
avec rappel lastique

Figure 14 : Etirement de la chane postrieure (18/10/13)

Figure 15 : Rveil des Ischio-jambiers


Il travaille galement le pas postrieur devant un miroir pour bnficier dun
feedback visuel : visualisation de lascension patellaire lextension, suivi du
relchement complet du quadriceps. Parfois, un appareil de biofeedback est utilis
en complment. (Fig.16)
Les transferts de poids progressifs sont effectus diffrents degrs de
flexion de genou, sans atteindre le seuil de la douleur. (Fig.17) Des balances places
sous les pieds du patient nous permettent de suivre son volution au cours du
temps.
Nous accordons galement une attention particulire au rapprentissage et
la correction de la marche avec appui progressif, sous couvert de deux cannes
anglaises.
Les montes et descentes descaliers sont elles aussi travailles en situation
afin de scuriser le patient et de le prparer au mieux son retour domicile.
De plus, en fin de 1re priode de rducation, nous travaillons la posture de
Monsieur K lors du port de matriel.

3.5 Stimulation neurologique

Nous stimulons la zone dhypo-sensibilit superficielle de diffrentes manires


(pique-touche, massages proprioceptifs, etc) pour tenter dacclrer sa rcupration.

3.6 Dmarche ducative

La rducation aprs ligamentoplastie a de nombreuses particularits, quil


faut expliquer au patient afin quil devienne le principal acteur de sa rducation, et
ce en toute scurit.
Le but de cette dmarche est galement de rassurer le patient, en utilisant un
vocabulaire adapt, simple et clair.
Nous lui prsentons donc les interdits chirurgicaux des premiers temps post-
opratoires : le recurvatum, lappui total, le renforcement du quadriceps en CCO et la
flexion de genou suprieure 90.
Nous lui donnons des conseils pour rduire ldme : la mise en dclive,
lutilisation de la cryothrapie, le repos relatif (flexion de genou et rotation latrale de
hanche, qui sont autorises temporairement pour soulager le genou lorsque
lextension tenue est trop inconfortable). Les pitinements sont viter.
Nous lui expliquons lintrt des bas de compression et lui montrons comment
les poser.
Les gestes opratoires dont a bnfici Monsieur K. lui sont galement
expliqus, de manire simple et rassurante.
Enfin, nous le mettons en garde sur le fait que labsence dinnervation du
noligament entrane une absence de signal dalarme en cas de lsion.
Figure 16 : Travail du pas postrieur avec biofeedback

Figure 17 : Transfert de poids diffrents


degrs de flexion du genou (22/10/13)
4. Bilan de sortie (J+19)

4.1 Bilan de la douleur

Il ny a plus de douleur.

4.2 Bilan cutano-trophique

Les cicatrices darthroscopies (face antro-mdiale et latrale de genou), ainsi


que la cicatrice du tunnel tibial (face antro-mdiale de lextrmit suprieure du
tibia) ne sont ni adhrentes, ni inflammatoires. La cicatrice du tunnel fmoral, face
latrale de lextrmit infrieure du fmur, nadhre pas mais est lgrement
inflammatoire. (Fig.18)
Une phlyctne est apparue la face mdiale de lextrmit suprieure du
fmur, certainement provoque par les frottements des pansements.
Un hmatome persiste sur la face latrale du tiers moyen de la cuisse, ainsi
que dans le creux poplit. (Fig.19)
Le genou est encore lgrement oedmati (Tab. II), mais nest plus rouge ni
chaud.
Le signe du glaon est toujours positif. Le cul de sac supra-patellaire reste trs
lgrement tendu et enfl (+2cm).

4.3 Bilan articulaire

La mobilit rotulienne est symtrique au ct sain.


La flexion passive du genou droit est de 105 froid, et de 120 en fin de sance.
Lextension est de 0 en passif.
Les amplitudes des hanches et des chevilles sont toujours bonnes.

4.4 Bilan musculaire

En dbut de sance, un dcrochage de 10 persiste lors du verrouillage actif


du genou. En fin de sance, ce dcrochage a disparu et le 0 dextension active est
atteint.
Les ischio-jambiers sont fonctionnels. Les amplitudes de flexions actives
correspondent aux amplitudes passives (105 froid, 120 chaud). Ils sont toujours
hypo-extensibles, et le Semi-tendineux reste lgrement contractur.
A droite, les muscles de la hanche et de la cheville ont retrouv la mme force qu
gauche.

4.5 Bilan neurologique

La sensibilit de la face antro-infrieure du genou est toujours rduite.

4.6 Bilan fonctionnel

Lquilibre bipodal est bon. Lquilibre unipodal droit nest toujours pas test
car lappui total nest pas encore possible.
Arthroscopie

B C

Tunnel tibial Tunnel fmoral Phlyctne Tunnel tibial

Figure 18 : Cicatrices
A : Vue antrieure du genou
B : Vue latrale du genou
C : Vue mdiale du genou

Figure 19 : Hmatomes

Tableau II : Comparaisons primtriques des genoux J19 (sans pansement)


Repre Rotulien Supra-rotulien Supra-rotulien Infra-rotulien
Cot 5cm 10cm 5cm
Sain (Gauche) 36cm 37cm 41,5cm 34,5cm
Opr (Droit) 39cm 39,5cm 43,5cm 34,5cm
Diffrence J19 3cm 2,5cm 2cm 0cm
Diffrence J3 6,5cm 7cm 5,5cm 3cm
(avec pansement)
Diffrence de - 3,5cm - 4,5cm - 3,5cm - 3cm
primtrie
J3-J19
La marche seffectue toujours avec 2 cannes anglaises, en parallle. Elle sest
dgrade pendant le 2me week-end au CHPH, et nest plus aussi fluide qu J+10.
Monsieur K. a tendance lancer sa jambe droite lors du passage du pas.
La flexion du genou nest pas suffisante, ce qui donne une impression de
jambe raide. Elle est compense par un lger fauchage.
Nous pouvons galement observer une petite rotation mdiale de hanche au
passage du pas.
La hauteur du pas est diminue droite, et le temps dappui est rduit par
rapport au ct gauche.
Il ny a presque pas de giration des ceintures.
Monsieur K. a du mal marcher lentement et prendre le temps de
dcomposer les diffrents mouvements. De plus, il a encore quelques difficults
ressentir si sa marche est correcte ou non, malgr le feedback visuel et nos
explications.
La marche en croise a t essaye, mais le patient ntant pas laise avec,
nous lavons abandonne.
La monte descaliers se fait en enchanant les marches, et la descente est
ralise marche par marche, toujours sous couvert de 2 cannes. Monsieur K parvient
monter et descendre deux tages deux fois de suite, ce qui correspond aux quatre
tages de son domicile.
Au niveau des activits de la vie quotidienne, Monsieur K. est dsormais
totalement autonome.

4.7 Bilan psychologique

Monsieur K. est trs fatigu, car il ne parvient toujours pas dormir. Cette
fatigue a des rpercussions sur sa prise en charge : nous allgeons rgulirement
les sances pour lui permettre de mieux rcuprer.
De plus, Monsieur K ne sent pas bien quand sa marche nest pas de bonne
qualit. Il a donc peur de prendre de mauvaises habitudes de marche chez lui, et de
revenir en 2me phase avec des boiteries.

5. Suite de la rducation : Phases 2 et 3

La suite de la rducation de Monsieur K est succinctement prsente ci-


dessous. Je ne lai pas dtaille car son apport est moindre pour la comprhension
de mon raisonnement concernant la recherche effectue. Cependant, ayant suivi
Monsieur K sur la quasi-totalit de sa prise en charge, il me semblait intressant
dexposer brivement lvolution des objectifs de traitement, des exercices proposs
et des rsultats obtenus.

Ainsi, la fin de cette premire priode de prise en charge, Monsieur K rentre


chez lui (Phase 2, de J21 J45). Un programme dexercices quotidiens lui est
donn. Nous les dcrivons et les ralisons ensemble avant quil ne parte. (Annexe II)
Puis, J45, Monsieur K revient au CHPH pour la 3 me phase de rducation.
Son tat sest alors nettement amlior :
Les primtries de son genou droit sont quasiment revenues la normale.
(Tab.III)
Il persiste droite un lger dficit en flexion passive de genou (140 au lieu
des 155 du ct gauche), et la force musculaire est globalement rduite du ct
opr. Le freinage excentrique du quadriceps est par exemple moins contrl
droite qu gauche.
On note galement un lger flexum (<5) lors du pas postrieur la marche,
d une co-contraction des IJ. Ce dficit nest pas retrouv lors de lvaluation de
lextension active sur table de rducation.
Lquilibre bipodal et unipodal est bon et Monsieur K na plus besoin de
canne. Les escaliers sont enchans marche par marche vitesse normale.
De plus, Monsieur K est beaucoup moins anxieux et son sommeil est de
meilleure qualit.

Au cours de cette 3me phase, la priorit du traitement est donne au


renforcement musculaire et au contrle du membre infrieur en CCF, pour optimiser
sa fonctionnalit.

Lextension du genou est travaille au cours de la marche, en dcomposant


les diffrentes tapes.
De plus, la cicatrisation tant parfaitement acquise, le patient peut bnficier
des avantages de la balnothrapie. Il y effectue des exercices vise musculaire et
il sy dtend.
Monsieur K travaille galement sur vlo elliptique, sur rameur et sur presse.
De mme, il amliore le contrle excentrique de son quadriceps en freinant la
descente de marches de plus en plus hautes.
En parallle cela, des sances dlectrothrapie sont proposes
quotidiennement Monsieur K, afin de renforcer son quadriceps. Les IJ, eux, sont
renforcs jusque dans les derniers degrs de flexion, notamment en excentrique,
pour plus de fonctionnalit.
Bien sr, des tirements (IJ, grands droits, triceps sural) sont rgulirement
effectus.
Enfin, un travail proprioceptif est entrepris. (Fig.20) Le transplant ntant pas
innerv, cette tape est indispensable pour la protection de larticulation.

Ma prise en charge de Monsieur K sest arrte cette premire semaine de


me
3 phase. Le patient est rest une semaine supplmentaire pour clore sa
rducation au CHPH. Son tat tant bon, aucune sance de masso-kinsithrapie
librale ne lui a t prescrite.
Tableau III : comparaisons primtriques des genoux J+45
Repre Rotulien Supra-rotulien Supra-rotulien Infra-rotulien
Cot 5cm 10cm 5cm
Sain (Gauche) 36cm 37cm 41,5cm 34,5cm
Opr (Droit) 37cm 38,5cm 42cm 34,5cm
Diffrence 1cm 1,5cm 0,5cm 0cm
J+45
Diffrence 3cm 2,5cm 2cm 0cm
J+19
Diminution de - 2cm - 1cm - 1,5cm - 0cm
ldme

Figure 20 : Travail proprioceptif


6. Discussion

6.1 La CCO aprs ligamentoplastie du LCA

Lun des premiers points sur lequel je me suis interroge durant ce stage est
lutilisation de la CCO pour le travail du quadriceps. Je la pensais contre-indique
pendant toute la premire priode de rducation.

Selon plusieurs tudes, elle peut effectivement prsenter un risque pour le


noligament. (1, 4, 6, 14, 17, 18)
Elle provoque un tiroir antrieur du tibia par rapport au fmur, notamment entre 0 et
60 de flexion de genou. Ceci met en tension le transplant. (Fig.21) (17) Si la tension
est excessive, la technique en CCO est dltre pour le noligament.

Cependant, lHAS nest pas catgorique ce sujet. Elle prcise que


lindication du renforcement musculaire en chane cintique ferme et/ou ouverte
repose sur un accord commun entre le chirurgien et le rducateur. . (6, p37) Or les
chirurgiens travaillant en partenariat avec le CHPH autorisent une rducation en
CCO. Le verrouillage du genou est donc systmatiquement travaill en chane
ouverte, ds le dbut de la prise en charge.
La justification de cette pratique sappuie sur des tudes rcentes, prouvant
que la mise en tension du transplant ainsi que la laxit du genou aprs un travail en
CCO nest en fait pas suprieure celle en CCF. (15, 17)
La CCO est toutefois utilise sans rsistance additionnelle, car cette dernire
pourrait tre dommageable pour le noligament. (Fig.22) (17) Les premiers jours
postopratoires, les masso-kinsithrapeutes du CHPH soulagent mme le poids de
la jambe par le biais dun rappel lastique.
De plus, si la mise en tension du transplant est progressive, contrle et
dose, elle peut lui tre bnfique. En effet, elle stimule sa cicatrisation.

6.2 Co-contraction IJ-Q

Je pensais galement que la co-contraction IJ-quadriceps tait intressante


utiliser lors du travail du verrouillage du genou. En effet, les ischio-jambiers, en se
contractant, retiennent le tibia en arrire. (Fig.23) Ils permettent donc dviter le tiroir
antrieur provoqu par la contraction du quadriceps. Lquilibre musculaire ainsi
obtenu protge le transplant. (1, 6, 16, 20)

Or, au CHPH, lquipe de rducation cherche viter cette co-contraction.


Son principal argument est quelle va lencontre de la lutte contre le flexum de
genou, problme rcurrent dans ces suites opratoires.
Figure 21 : Mise en tension du LCA ( Strained ACL )
en CCO ( OKC ) (18)

Figure 22 : A 0 dextension de genou, une rsistance


additionnelle ( external compression ) augmente la
mise en tension du LCA ( Strained ACL ) (18)

Figure 23 : Co-contraction quadriceps-IJ : la composante de glissement


antrieur (Fg) gnre par le quadriceps est contrebalance par la
composante de glissement postrieur (Fr) due la contraction des IJ (1)
Fq : force de contraction du quadriceps
Fi : force de contraction des IJ
Fc : composante de coaptation
Effectivement, en utilisant les co-contractions, le patient prend lhabitude de
contracter ses flchisseurs de genou alors quil veut tendre la jambe, ce qui
lentretient dans un schma de flexion.
De plus, il a t prouv que la co-contraction IJ et Gastro-Cnmiens quand le
genou est proche de lextension ne rduit pas significativement la mise en tension du
LCA. (17)
Enfin, pour un patient opr par la technique DIDT, les IJ ne doivent pas tre
sollicits trop tt contre rsistance. Ainsi, ne pas avoir recours aux co-contractions
signifie prendre moins de risque dendommager le site de prise de greffe.
Cependant, la co-contraction est tout de mme tolre en prventif pour les
patients hyperlaxes, afin dviter tout risque de recurvatum.

6.3 Dbordement dnergie

Le rveil quadricipital tant difficile obtenir, je souhaitais proposer


Monsieur K des exercices en dbordement dnergie. Lquipe de rducation du
CHPH me la dconseill : ce type dexercice est, selon leur exprience, peu
efficace, gnrateur de douleurs sur le site de prise de greffe et peut provoquer une
inhibition musculaire prolonge. (1)

6.4 Rcupration du recurvatum

Les amplitudes extrmes de flexion ou dextension (donc le recurvatum)


mettent en tension le transplant de manire maximale. (Fig.24) (1, 14) Certains
chirurgiens interdisent donc lhyperextension en post-opratoire immdiat. Ce fut le
cas pour Monsieur K, qui na pas pu aller au-del de 0 dextension avant J45.

Cependant, chez les sujets laxes ou hyper-laxes, ne pas rcuprer le


recurvatum ct opr entrane une asymtrie des membres infrieurs. Une jambe
semble alors plus longue que lautre, et le schma corporel est dsquilibr. Des
compensations sous-jacentes ou sus-jacentes (bassin, colonne vertbrale)
peuvent entraner gnes et/ou douleurs. Cette asymtrie change la statique du
patient et peut perturber sa marche.
En 2006, ltude dIsberg J. a prouv que la recherche prcoce de
lhyperextension nentranait pas de laxit du genou long terme (sur 2 ans). (21)
Elle permettrait galement dviter le syndrome du Cyclope (conflit fibreux
antrieur douloureux limitant la mobilit articulaire). (8)
Certaines tudes proposent mme de mettre des attelles dhyperextension en
postopratoire immdiat. Elles diminueraient le dficit dextension, sans limiter le
gain de flexion. (22) Cependant, les risques dune telle attelle pour la plastie ne sont
pas spcifis. De plus, les patients sont tellement douloureux aprs lopration
(notamment en extension) que son utilisation peut tre remise en question
Figure 24 : Intensit des forces qui sexercent sur le LCA
en fonction des angles de flexion (1)
6.5 Verrouillage actif du genou

Comme nous le disions prcdemment, Monsieur K a eu des difficults pour


obtenir un verrouillage actif du genou en extension satisfaisant.

Nous avons essay plusieurs positions de travail, afin de voir si lune delles lui
convenait mieux que les autres. Nous alternions donc les positions en dcharge ou
en charge, hanches plus ou moins flchies :
- Dcubitus Dorsal hanches tendues (Fig.25)
- Assis hanches flchies 90(Fig.26)
- Debout hanches tendues (Fig.27)
- Debout hanches flchies 90. (Fig.28)

Monsieur K se sentait plus laise en position assise hanches flchies 90.


Il avait limpression que la contraction du vaste mdial tait alors plus forte. Nous
avons objectiv cette contraction laide dun EMG de surface.
Nous avons ensuite compar lintensit de la contraction dans cette position avec
lintensit obtenue dans les autres positions.
Il sest avr, pour Monsieur K, que les positions en dcharge taient plus
recrutantes pour le vaste mdial, notamment lorsquil tait en position assise
hanches flchies, comme il lavait lui-mme ressenti.
Ainsi, il semblait ressortir que la contraction du vaste mdial tait plus intense en
CCO quen CCF, hanches flchies plutt que hanches tendues.

Seulement, lintensit de la contraction ne peut pas tre le seul critre pris en


compte pour valuer la pertinence dune position. Le confort de la position, et la
facilit de ralisation de lexercice peuvent eux aussi tre considrs.
Nous les avons valus laide dune Echelle Visuelle Analogique. Cette fois encore,
la position assise hanches flchies sest distingue des autres pour Monsieur K.

Je me suis donc demand sil tait possible dextrapoler ces rsultats, et de


dire que la position assise hanches 90 de flexion recrutait davantage le vaste
mdial que les autres positions, tout en restant confortable et simple dutilisation.
Figure 25 : Dcubitus Dorsal hanches tendues

Figure 26 : Assis hanches flchies 90

Figure 27 : Debout hanches tendues

Figure 28 : Debout hanches flchies 90


IV. Initiation la recherche

Verrouillage actif du genou aprs ligamentoplastie de LCA : valuation de


linfluence de quatre positions de travail diffrentes sur lintensit de
contraction du Vaste Mdial, ainsi que sur le confort et la facilit de
ralisation de lexercice.

1. Introduction

A la suite dune ligamentoplastie de LCA, le verrouillage actif du genou doit


tre lun des objectifs prioritaires de rducation.
Il peut tre travaill dans diffrentes positions, et le choix de la position revient au
masseur-kinsithrapeute. Cependant, aucune recommandation na rellement t
faite ce sujet.
Le but de cette tude est de comparer quatre de ces positions, les plus utilises, en
Chane Cintique Ferme (CCF) ou Ouverte (CCO), hanches flchies ou tendues.

1.1 Comparaison CCO/CCF

En postopratoire, aprs ligamentoplastie de LCA, la majorit des tudes sont


en faveur dun travail en CCF, qui prsente de nombreux avantages (4, 8, 17) :
- la position est plus fonctionnelle
- elle permet la coordination dun ensemble de muscles synergiques (notamment
quadriceps, IJ, triceps sural, grand fessier)
- lorientation axiale des forces exerces sur le genou est meilleure
- la co-contraction IJ-Quadriceps induite par la CCF vite le tiroir antrieur du tibia
par rapport au fmur et diminue les contraintes ligamentaires et ostoarticulaires
- la reprogrammation neuromotrice est stimule
- la stabilit articulaire du genou est amliore : le poids du corps favorise la
coaptation, et diminue lui aussi les risques de glissement antrieur du tibia par
rapport au fmur
- les complications fmoro-patellaires sont moins nombreuses

Cependant, en post-opratoire immdiat, ces positions sont dlicates


effectuer. Elles sont traumatisantes pour un genou souvent inflammatoire et
douloureux, et les panchements intra-articulaires nen sont que plus importants. Or
nous avons vu prcdemment que ces panchements intra-articulaires ont tendance
inhiber le quadriceps. (10) Nous entrerions donc dans un cercle vicieux.
De plus, en cas de pente tibiale trop prononce (> 10), le travail en CCF peut
entrainer un tiroir antrieur dltre pour le transplant. (Fig.29) (1, 4, 14, 18, 23)
Enfin, en cas de gestes chirurgicaux associs (notamment la suture de la
corne postrieure du mnisque mdial), cette remise en charge doit tre diffre afin
de laisser le temps aux structures de cicatriser. (4, 14, 18)
Figure 29 : Glissement postrieur du fmur induit par
la pente tibiale en CCF. (1)
P : Poids du corps
Fg : composante de glissement postrieur du fmur
Fc : composante de coaptation
Le travail en CCO devient alors intressant.
M. Chatrenet, en 2013, a publi un article stipulant que le renforcement du
quadriceps en CCO en extension de genou, avec une rsistance proximale, permet
un plus grand recrutement du Vaste Mdial que la CCF. Cependant, du fait du risque
de tiroir antrieur, il ne peut pas tre dbut avant J45. (14)
Nanmoins, sans rsistance proximale, le travail du verrouillage du genou en
CCO est possible en postopratoire immdiat. Ltude de Shaw et al. la dmontr :
pendant les 15 premiers jours postopratoires, les contractions analytiques du
quadriceps ( 10 contractions isomtriques contre le poids de la jambe et 10
lvations jambes tendues, 3 fois par jour ) ne prsentent aucun risque pour le
transplant. (6)
De plus, 0 dextension, nous avons vu que le tiroir antrieur provoqu par la
contraction du quadriceps en CCO est minime (voire nul), au profit dune force
coaptatrice. (cf Fig.7) La tension rponse dveloppe par le transplant est donc
elle aussi ngligeable. (1)
Nous pouvons galement souligner que la douleur antrieure (plus frquente
chez les patients oprs par TR) nest pas augmente en CCO par rapport la
rducation en CCF. (14, 17)
Toutefois, si la CCO nest pas dltre dans ces conditions, est-elle
rellement plus recrutante pour le vaste mdial, mme sans rsistance
additionnelle ? Notre initiation la recherche tentera de rpondre cette question.

Les avis restent donc partags quant lutilisation de la CCF ou de la CCO en


postopratoire, chacune des techniques prsentant des avantages et des
inconvnients. Lutilisation complmentaire de ces deux mthodes est encourager :
elle est bnfique pour lamlioration de la stabilit du genou et la coordination
musculaire. (Niveau de preuve lev) (14, 17, 18)

1.2 Comparaison Flexion/Extension de hanche

Lorsque les hanches sont 90 de flexion, les IJ sont mis en tension. En


dcoule un rappel postrieur du tibia, protecteur pour le transplant.
De plus, cette flexion de hanche place le Droit Fmoral en position courte
(insuffisance active). Il sera ainsi moins recrut dans lextension de genou, ciblant la
contraction sur les vastes. (6, 14)
Cette position permet galement au patient davoir un biofeedback visuel. Il
pourra alors plus facilement concentrer sa contraction sur le vaste mdial. La qualit
et la quantit de la contraction nen seront quaugmentes.
Dautre part, la position entrane un recrutement plus important du Grand
fessier. (14) Il est en effet lui aussi mis en tension par la flexion de hanche. Ainsi, il
participe davantage la chane dextension. Le verrouillage du genou en est donc
favoris.
Cependant, cette position est moins physiologique que lextension de hanche.
Elle parat galement moins confortable, moins propice la dtente.
1.3 Objectif et mthodes de mesure

Cette initiation la recherche a pour but dtudier linfluence de la position


dans le travail du verrouillage actif du genou.
Les trois critres de comparaisons sont lintensit de contraction du vaste mdial, le
confort de la position, et la facilit de ralisation de lexercice.
Les quatre positions proposes sont la CCO hanches 0 dextension, la CCO
hanches 90 de flexion, la CCF hanches 0dextension, la CCF hanches 90de
flexion. (Fig.30)
Lintensit de la contraction du vaste mdial est mesure laide dun
lectromyogramme de surface prcis et sensible (NeuroTrac Simplex), en suivant
un protocole rigoureux. (Fig.31) (Annexe III) (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)
La facilit de ralisation de lexercice et le confort de la position sont tous deux
mesurs laide dune Echelle Visuelle Analogique. (31) Le 0 correspond
respectivement une difficult extrme ou un inconfort total, et le 10 une
extrme facilit de ralisation ou un confort optimal. (Fig. 31)

Hypothse : En postopratoire aprs ligamentoplastie du LCA, il existe une


augmentation de lintensit de contraction du Vaste Mdial, du confort de la position
et de la facilit de ralisation de lexercice lors du travail du verrouillage actif du
genou en extension en position assise, hanches 90 de flexion, par rapport aux
autres positions de travail habituellement proposes.

2. Mthode
2.1 Les participants

Cette tude prospective cible les patients oprs par ligamentoplastie de LCA en 1 re
phase de rducation (J1 J21).

Critres dinclusion :
- patients oprs par ligamentoplastie de LCA, J+14.
Critres de non inclusion :
- Rveil quadricipital non acquis
- Appui 50% du poids du corps non acquis
- Douleur la ralisation dun exercice (notamment au niveau de la prise de
greffe)
- Ligamentoplastie bilatrale
- Recurvatum du genou opr

Elle a t mene sur 30 patients, dont 4 femmes et 26 hommes, gs de 20 48 ans


(moyenne : 28,9 ans, cart type : 8,08).

15 patients ont bnfici dune ligamentoplastie avec prise de greffe au quadriceps :


- 13 Tendons Rotuliens (TR)
- 2 Tendons Quadricipitaux (TQ)
CCO CCF

Extension de
hanches 0

Flexion de
hanches 90

Figure 30 : Prsentation des positions


-

A.
B.

Figure 31 : Appareils de mesures :


A : NeuroTrac Simplex Biofeedback EMG
B : Echelle Visuelle Analogique
Les 15 autres patients ont eu une prise de greffe aux ischio-jambiers :
- 12 DIDT
- 3 Demi-Tendineux (DT).

18 patients ont eu des gestes chirurgicaux associs (sutures mniscales ou


tnodse latrale).

3 patients sont sortis de ltude pour cause de douleur au niveau de la prise de greffe
lors de la ralisation des contractions.

Tous les patients inclus dans ltude sont volontaires, ont donn leur consentement
clair, et ont sign une autorisation de diffusion. (Annexe IV) Laccord du comit
local dthique na pas t ncessaire car ces pratiques font partie des soins
courants des patients au CHPH.

2.2 Description de lintervention et des mesures

Les tests seffectuent le matin, avant la sance de rducation.

La laxit du patient est teste ct sain, afin de sortir de ltude les patients
susceptibles datteindre le recurvatum de genou du ct opr.

Nous vrifierons galement quaucun appareil lectronique nest plac


moins dun mtre de lEMG pour viter toute interfrence.

La peau du patient est dgraisse l o les lectrodes seront appliques,


selon les protocoles valids. (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30)
Les lectrodes sont places sur le Vaste Mdial, espaces de 20mm lune de lautre.
Ainsi, lappareil pourra dtecter des signaux lectriques profonds de 20mm, ce qui
est idal pour ce muscle. (25) Les lectrodes ne sont pas dplaces au changement
de position, ce qui permet de diminuer le risque de biais. Elles sont maintenues par
une bande Velcro. Une lectrode de rfrence est place sur la tubrosit tibiale.

Le matriel utilis (table de rducation, EMG, balances, Velcro) est


toujours le mme, pour chaque patient.

Lordre de ralisation des positions est dfini par tirage au sort. Ainsi, la
fatigue ou lentranement ne biaisent pas les rsultats.

Le patient schauffe pendant 3 minutes en ralisant des contractions


statiques courtes et intenses (dites flashs ), genou en extension.
Ensuite, pour chaque position, le patient effectue trois contractions tenues 10
secondes. LEMG donne la moyenne de lintensit de contraction pour chaque
contraction. Entre deux contractions tenues, il marque une pose de 30 secondes de
repos.
La premire des mesures nest pas prise en compte dans le tableau de
rsultats : cest une contraction essai , afin de sassurer de la bonne
comprhension de lexercice effectuer.
Nous prendrons garde ne pas encourager le patient lors des contractions,
afin de ne pas le stimuler de manire difficilement reproductible.
De mme, nous ne lui permettrons pas dutiliser le biofeedback visuel et sonore de
lappareil de mesure. Cependant, il pourra saider du feedback visuel produit par la
simple vue de la contraction de son vaste mdial, permis par la position en CCO
90 de flexion de hanches.

Pour chaque position, le patient donne son avis quant la facilit de


ralisation de lexercice, et au confort de la position teste (EVA de 0 10).

2.3 Les positions (Cf Fig.30)

2.3.1 CCO en extension

Le patient est en dcubitus dorsal sur la table de rducation. Le genou tend


atteindre le 0 d'extension (pas d'hyper-extension permise), la patella est au znith
(pour ne pas solliciter le TFL). La hanche est elle aussi 0 d'extension et la cheville
est relche (pour ne pas solliciter les releveurs).

2.3.2 CCO en flexion

Le patient est assis sur la table de rducation, les hanches 90 de flexion. Il


ny a pas dappui dorsal, afin de pr-solliciter le droit fmoral. La contraction sera
donc dautant plus cible sur les vastes. La jambe contro-latrale est place en
dbord de table, et les mains sont places de part et dautre du genou en extension,
pour des questions de confort et de stabilit.

2.3.3 CCF en extension

Le patient est pieds nus sur des balances. Nous vrifions quil y ait bien 50%
du poids du corps sur le membre infrieur opr. Ses pieds sont carts de la
largeur de son bassin. Ses talons se trouvent trois travers de doigts du support
postrieur. Un coussin est plac en repre derrire le genou : il sera craser
pendant la contraction. Le tronc ne doit pas dcoller du support postrieur.
En charge, il faut prendre garde lalignement des segments jambiers (viter le
valgus de genou, ladduction et la rotation interne de hanche sils ne font pas partie
du morphotype du patient). (15)

2.3.4 CCF en flexion

Le patient est dans la mme position que prcdemment mais avec les
hanches 90 de flexion, le tronc reposant sur une table place devant lui.
2.4 Description des tests statistiques

Il existe deux types de tests statistiques : les tests paramtriques, qui


ncessitent la fois une normalit de distribution et une galit des variances des
chantillons, et les tests non paramtriques, pour lesquels ces conditions ne sont
pas ncessaires. Dans notre cas, seul un test non paramtrique est envisageable,
car les conditions prcdemment cites ne sont pas respectes.
De plus, les quatre positions sont compares pour une mme personne, au mme
moment (J14). Les groupes sont donc apparis.
Enfin, nous comparons un groupe un autre groupe (par exemple, la CCO et la
CCF).
Le test le plus appropri est donc le test non paramtrique de Wilcoxon pour
chantillons apparis.
Ce test tient compte des rangs des observations. De ce fait, nous
convertissons les mesures rcoltes en pourcentages. La position ayant la valeur
numrique la plus haute correspond au 100%, et nous exprimons les valeurs des
autres positions en pourcentage par rapport cette position 100% de rfrence.
Les statistiques ont t ralises laide du logiciel Statistica.

Lobjectif est de comparer les quatre positions en termes de recrutement du


vaste mdial, de confort, et de facilit de ralisation.
Nous avons dans un premier temps compar les positions par catgories :
- comparaison CCO/CCF
- comparaison flexion/extension de hanches.

3. Rsultats (Annexe V)

3.1 Intensit de contraction (Fig.32)

Les positions en flexion de hanche (md=77,330 ; Q1=51,625 ; Q3=96,973) sont


significativement plus recrutantes pour le vaste mdial que les positions en
extension de hanche. (md=68,435 ; Q1=40,893 ; Q3=87,328). (p<0,05)

Par contre, la diffrence entre les positions en CCO (md=73,825 ; Q1=49,790 ;


Q3=90,375) et en CCF (md=73,700 ; Q1=45,885 ; Q3=95,705) nest pas significative.

3.2 Confort (Fig.33)

La diffrence entre les positions en flexion (md=100 ; Q1=86,25 ; Q3=100) et en


extension (md=100 ; Q1=80 ; Q3=100) de hanche nest pas significative.

Cependant, les positions en CCO (md=100 ; Q1=100 ; Q3=100) sont


significativement plus confortables que les positions en CCF (md=90 ; Q1=80 ;
Q3=100). (p<0.001)
Botes Moustaches
Intensit (%)
120

100

80

60

40

20

0 Mdiane
DDCCO
ext CCO Debout
CCF ext CCF 25%-75%
ext DDflex
flex ext Debout
flex flex Min-Max

Figure 32 : Boites moustaches de lintensit de


contraction du Vaste Mdial selon la position

Botes Moustaches
11

10

Mdiane
4 25%-75%
CCO ext CCO flex CCF ext CCF flex Min-Max

Figure 33 : Boites moustaches du confort de la position


3.3 Facilit de ralisation (Fig.34)

Les positions en flexion et extension de hanches ne sont pas significativement


diffrentes. (les mdianes et quartiles sont tous 100)

Par contre, bien que ce ne soit pas flagrant sur le graphique, les positions en
CCO (md=100 ; Q1=100 ; Q3=100) sont significativement plus faciles raliser que les
positions en CCF (md=100 ; Q1=96,25 ; Q3=100). (p<0.05)

3.4 Conclusion

En rsum, les positions en flexion de hanches sont plus recrutantes pour le


vaste mdial. Les positions en CCO sont, elles, plus confortables et plus faciles
raliser que les positions en CCF.
En recoupant ces deux constatations, une position se distingue des autres : la
position en CCO en flexion de hanches.

Cependant, compare individuellement aux autres positions, la position en


CCO flexion de hanche napparat pas systmatiquement plus intressante. (Tab.IV)
Elle nest significativement diffrente (p<0,05) quavec :
- la CCO extension de hanches pour lintensit de contraction
- la CCF flexion et la CCF extension de hanches pour le confort de la position et
la facilit de ralisation.
Pour les quatre autres comparaisons, les diffrences ne sont pas significatives. Les
valeurs des mdianes et quartiles pour ces dernires comparaisons sont prsentes
dans le tableau V.

Pour conclure, il semblerait que la position de ralisation des exercices de


verrouillage actif du genou ait une influence sur lintensit de contraction du vaste
mdial, sur le confort et sur la facilit dexcution de lexercice. Ainsi, la position
CCO flexion de hanches reste majoritairement plus recrutante, plus confortable et
plus facile raliser que les autres positions. (Tab.VI)

4. Discussion

4.1 Limites de ltude

4.1.1 Htrognit de lchantillon

La premire limite de cette tude vient de la varit des patients qui la


compose. En effet, le site de prise de greffe diffre entre les patients (Quadriceps ou
IJ), et il y a parfois des gestes opratoires associs (notamment des sutures
mniscales ou des tnodses latrales). Ces diffrences pourraient biaiser les
rsultats.
Botes Moustaches
10,5

10,0

9,5

9,0

8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

Mdiane
6,0 25%-75%
CCO ext CCO flex CCF ext CCF flex Min-Max

Figure 34 : Boites moustaches de la facilit de ralisation de lexercice

Tableau IV : Comparaison de la position CCO Flexion par rapport aux autres positions.
Les valeurs de p , en rouge, sont en faveur de la CCO Flex.
La mention NS signifie que la diffrence de rsultats est Non Significative.

Intensit de Confort de Facilit de


contraction la postition ralisation
CCO Flex
CCO Ext 0,027085 NS NS
CCF Flex NS 0,008027 0,046400
CCF Ext NS 0,001090 0,017961

Tableau V : Valeurs des mdianes et quartiles des comparaisons non significatives.

Intensit de contraction Confort de la position Facilit de ralisation


CCO Flex CCF Flex CCF Ext CCO Flex CCO Ext CCO Flex CCO Ext
Mdianes 75,59 83,18 66,67 100 100 100 100
Q1 59,46 48,805 43,19 100 100 100 100
Q3 95,575 100 90,105 100 100 100 100

Tableau VI : Valeurs de p , en rouge, sont tmoins des


avantages de la CCO et de la Flexion de hanche

CCO>CCF Flex>Ext
Intensit contraction NS 0,046233
Confort 0,000781 NS
Facilit de ralisation 0,032811 NS
Cependant, mme si lintensit de contraction des patients avec prise de
greffe au quadriceps (Q) est globalement plus faible que pour des patients avec prise
de greffe aux IJ, la diffrence entre les positions reste la mme. (Tab.VII) Ainsi, le
type de prise de greffe ne semble pas influencer les rsultats de notre tude.

De mme, les carts entre les positions en flexion et extension de hanches


restent similaires quil y ait ou non des gestes opratoires associs. Par contre, les
positions en CCF semblent recruter davantage le Vaste Mdial que les positions en
CCO lorsque le patient a bnfici de gestes opratoires associs, ce qui nest pas
le cas lorsque le patient na bnfici que dune simple ligamentoplastie. (Tab.VIII)
Pourtant, nous aurions pu penser que les gestes associs, rendant la reprise dappui
plus progressive, entraneraient une diminution de lintensit de contraction dans les
positions en CCF

4.1.2 Suivi des patients

Ltude pourrait galement suivre lvolution des patients, en faisant par


exemple des mesures J7, J14 et J21. Les rsultats nen seraient que plus fiables.
Cependant, cela signifierait restreindre les patients une seule position, et les priver
des autres. Or une rducation de qualit doit tre varie. Cela pourrait donc
soulever un problme dordre thique.
En plus de cela, pour des raisons de temps, nous naurions pas pu effectuer ce suivi.

4.1.3 Prcision des EVA

Au vu du nombre de 10/10 aux EVA de confort et de facilit de ralisation des


exercices, il est probable que lexplication des reprsentations des valeurs extrmes
ait t mal faite. Il est donc prfrable de retenir la tendance globale des rsultats
plutt que les valeurs numriques : les patients jugeaient toujours les positions en
CCF moins confortables et moins faciles raliser, comparativement aux positions
en CCO.
A posteriori, lEchelle de Borg, qui value la perception de leffort, aurait peut-tre t
plus adapte pour lvaluation de la facilit de ralisation de lexercice.

4.1.4 Groupe tmoin

Cette initiation la recherche na t ralise que sur patients oprs, et non


sur sujets sains. Il pourrait donc tre intressant de reproduire ltude avec des
personnes nayant pas t opres, afin de comparer nos rsultats ceux dun
groupe tmoin.

4.2 Position Pas postrieur

Une cinquime position est frquemment propose aux patients du CHPH lors
du travail du verrouillage actif du genou. (Fig.35) Elle seffectue en CCF, en
extension de hanche de 15. Cette position a lavantage dtre trs fonctionnelle.
Tableau VII : Intensit de contraction selon le site de prise de greffe

Prise de greffe
Q IJ
CCO ext 65,06 71,3
CCO flex 74,48 77,78
Mdianes
CCF ext 62,765 66,67
CCF flex 79,645 83,18
CCO ext 33,865 49,4
CCO flex 60,7375 59,31
Q1
CCF ext 37,895 52,29
CCF flex 49,7575 48,13
CCO ext 85,9375 92,79
CCO flex 96,32 91,15
Q3
CCF ext 94,2425 85,81
CCF flex 95,44 96,14

Tableau VIII : Intensit de contraction selon la prsence ou non de gestes associs

Gestes associs
Avec Sans
CCO ext 55,325 74,52
CCO flex 68,88 100
Mdiane
CCF ext 71,065 62,64
CCF flex 79,16 84,7
CCO ext 33,3575 55,84
CCO flex 55,7175 78,79
Q1
CCF ext 42,15 45,68
CCF flex 48,745 49,48
CCO ext 85,9375 92,79
CCO flex 82,4 100
Q3
CCF ext 100 76,97
CCF flex 97,4 100

Figure 35 : Pas postrieur


Elle reproduit le pas postrieur, or il nest pas rare de retrouver un lger dficit
dextension lors de cette tape de la marche. Il est donc trs intressant de linclure
dans les exercices de verrouillage de genou.
Cest une position en CCF, elle en a donc les avantages et les inconvnients.
Il est prfrable dtre prudent en cas de genou inflammatoire, de pente tibiale trop
prononce ou de gestes opratoires associs tels que les sutures mniscales et les
tnodses latrales. (cf introduction) En labsence de ces critres, cette cinquime
position a entirement sa place dans la recherche du verrouillage actif du genou.

4.3 Diffrence de rcupration musculaire post-opratoire

Au cours de cette tude, deux groupes ( peu prs gaux) de patients se sont
assez rapidement distingus. (Tab.IX)

4.3.1 Les patients ayant un vaste mdial plutt faible (25V)

Pour ces patients, daprs les rsultats, les positions en CCF semblent plus
recrutantes pour le vaste mdial que les positions en CCO.
Cependant, ces positions en CCF sont pour eux vraiment inconfortables et difficiles
raliser. Ceci vient sans doute du fait que les patients ne se sentent pas en
confiance, quils nont pas encore lhabitude de travailler debout. La plupart parle
dun manque dquilibre et dassurance. De ce fait, ils ont limpression de
contracter moins fort leur muscle (ce qui est tonnant au vu des rsultats).
Dautre part, daprs les dires des patients, ces positions sont plus
prouvantes, notamment si elles devaient tre amenes tre tenues longtemps
dans le cadre dun exercice quotidien.

4.3.2 Les patients ayant un vaste mdial plutt fort (25V)

Les positions en CCF sont moins inconfortables, et plus habituelles que pour
les patients au vaste mdial plus faible.
Et pourtant, ces patients semblent avoir une contraction plus efficace en CCO.
Cela vient peut-tre du fait que la contraction du Vaste Mdial est alors mieux isole,
plus slective quen CCF.

4.4 Degr de flexion de la hanche

Lors de la prparation de cette tude, nous avons longuement hsit entre


fixer le degr de flexion de hanche 45 et le fixer 90 pour les deux positions
concernes ( CCO flexion et CCF flexion ).

A 90, les avantages des positions en flexion de hanche (cf introduction) sont
dcupls. Par exemple, les IJ sont davantage mis en tension, ce qui protge mieux
le transplant.
Tableau IX : Comparaison de lintensit de contraction du
Vaste Mdial selon la force musculaire des patients

Vaste Mdial
Faibles Forts
CCO ext 45,435 82,78
CCO flex 59,46 88,05
Mdiane
CCF ext 64,94 73,31
CCF flex 100 74,09
CCO ext 27,225 71,3
CCO flex 49,79 78,79
Q1
CCF ext 37,895 52,29
CCF flex 71,63 45,15
CCO ext 70,1625 92,79
CCO flex 69,6775 100
Q3
CCF ext 75,71 94,4
CCF flex 100 84,15
Cependant, pour les patients oprs par DIDT, cette mise en tension des IJ
peut devenir dangereuse pour le site de prise de greffe. La flexion 45 parat alors
moins nocive. Elle est galement plus confortable, notamment pour les personnes
raides.

Nanmoins, ayant fait le choix de ne pas utiliser la co-contraction IJ-


quadriceps pendant les exercices, nous avons finalement dcid de garder la flexion
de hanche 90, plus protectrice que celle 45.
Pour viter tout problme, les patients ressentant une douleur au niveau de la prise
de greffe durant les tests ont doffice t sortis de ltude.

4.5 Position en extension 0

A J14, certains patients ne parviennent pas encore atteindre le 0


dextension, mme en mobilisation passive. Il reste alors un petit flexum de genou
lors de la ralisation de lexercice. Dans ces conditions, les forces induites par la
contraction du quadriceps ne sont plus coaptatrices. Elles sont susceptibles
dentraner un tiroir antrieur.

Cependant, nous ne pouvons pas toujours nous permettre dattendre que


lextension complte soit obtenue pour travailler le verrouillage du genou. Ainsi, dans
les soins courants, le verrouillage du genou est ralis en extension maximale du
patient (0), mais pas systmatiquement 0 dextension. Dans ces conditions, il
convient dtre attentif et de doser les contractions, afin de ne pas tre dltre pour
le transplant. Nous pouvons galement soulager le poids du membre infrieur en
installant un rappel lastique soutenant la jambe, afin de rduire le risque de tiroir.

4.6 Varit des exercices

Mme sil semblerait quune des positions se distingue des autres dans cette
initiation la recherche, il ne faut pas oublier que dans notre pratique masso-
kinsithrapique la varit des techniques est primordiale. En effet, les variantes
permettent davoir des rsultats et des sensations lgrement diffrents, tout en
gardant le mme objectif. Cela vite galement au patient de se lasser. Il participe
donc plus aux exercices, ce qui tend amliorer ses rsultats.

Il nest pas question ici de suggrer lutilisation exclusive de la position en


CCO hanches flchies pour le travail du verrouillage du genou. La meilleure solution
est bien sr davoir une technique adapte notre patient. En effet, notre prise en
charge masso-kinsithrapique doit tre individualise, pour rpondre au mieux aux
besoins et capacits du patient.
Mais pour ce faire, il faut avoir pris connaissance des diffrentes pratiques
possibles, de leurs avantages et de leurs inconvnients, afin de pouvoir faire un
choix clair et appropri.
V. Conclusion :

La rducation suite une ligamentoplastie de LCA comporte quelques


particularits, dues notamment lvolution histologique du transplant, de ses
ancrages et du site de prlvement. Il est indispensable de matriser ces notions
pour avoir une prise en charge adapte et scurise.

Les objectifs postopratoires sont varis, mais lun des principaux reste tout
de mme le verrouillage actif du genou, quil faut obtenir rapidement.
Plusieurs positions de travail peuvent tre envisages pour y parvenir.
Lune delles, la position en Chane Cintique Ouverte en flexion de hanche, semble
prsenter de nombreux avantages. En effet, la flexion de hanche permet un meilleur
recrutement du vaste mdial, et les exercices en CCO semblent plus confortables et
plus faciles raliser que ceux en CCF.

Lacquisition dun verrouillage actif du genou de qualit est un premier pas


vers la rcupration de la stabilit fonctionnelle de larticulation. Cependant,
linstabilit persistante reste une complication frquente aprs ligamentoplastie de
LCA.
Bibliographie
(1) Quelard B, Rachet O, Sonnery-Cottet B, Chambat P
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Annexe I

Rsultats radiographiques de Monsieur K au Telos 15Kg


Annexe II
Programme de 2me phase de rducation
Annexe III

Recommandations pour lutilisation du de llectromyogramme de


surface (24)
Annexe IV

Autorisation de diffusion

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Fait Hauteville-Lompnes, le

Je soussign(e) autorise
Mlle Elise AUBRY, tudiante en 3me anne de kinsithrapie,
a raliser sur ma personne des mesures dont les rsultats
apparatront de manire anonyme dans son mmoire de fin
dtudes.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Annexe V

Prsentation sous forme de tableau gnral des diffrentes mesures


rcoltes

Lgende du tableau :

Moyenne de
lintensit de la
contraction tenue
(en V)
Position teste

Prsentation du patient 119.4 119.0 119.2 Moyenne des deux


(cf ci-dessous) moyennes
3 10 10
prcdentes (en V)

Ordre de ralisation EVA sur la facilit de EVA sur le confort


des positions ralisation de de la position
lexercice

M.X ou Mme X : Monsieur ou Madame X

TR : prise de greffe au Tendon Rotulien

TQ : prise de greffe au Tendon Quadricipital

DIDT : prise de greffe au Gracile et Semi-Tendineux

DT : prise de greffe au Semi-Tendineux

G : Gauche

D : Droite

MI : suture du Mnisque Interne

ME : suture du Mnisque Externe

TL : Tnodse Latrale au TFL


Patients CCO Extension CCO Flexion CCF Extension CCF Flexion

Mme D, 22ans, TR G + 4.8 3.6 4.2 6.9 8.1 7.5 6.0 5.2 5.6 15.0 15.3 15.15
MI + ME
2 10 10 3 10 8.5 1 10 8 4 10 9

Mme S, 47ans, DT G 9.2 8.2 8.7 6.7 8.0 7.35 7.7 7.9 7.8 9.8 10.5 10.15

4 9 8 3 10 10 2 9.5 8 1 10 10

M.K., 33ans, TQ G + 14.9 10.6 12.75 7.5 7.7 7.6 9.2 8.7 8.95 6.8 6.1 6.45
ME + TL
3 10 9 4 10 9.5 2 10 8 1 10 6

M.P., 21ans, TR D + 4.6 4.6 4.6 10.8 11.0 10.9 18.6 15.4 17.0 7.1 7.4 7.25
ME+ MI
3 10 5 2 10 10 4 10 10 1 10 10

M.B., 28ans, TR D 4.7 5.1 4.9 8.3 8.2 8.25 2.6 4.1 3.35 20.1 17.8 18.95

2 10 10 1 10 10 4 10 5.5 3 10 7

Mme DS, 41ans, DIDT 21.9 19.9 20.9 19.4 18.7 19.05 5.3 6.6 5.95 10.5 6.6 8.55
D + MI
3 10 10 1 10 10 2 10 10 4 10 10

M.T., 22ans, DIDT G + 8.3 8.7 8.5 12.5 11.0 11.75 16.1 14.9 15.5 21.4 21.7 21.55
ME +MI
1 10 7 3 10 9 4 10 10 2 10 8.5

M.P., 21ans, DIDT D + 7.2 6.9 7.05 15.9 10.9 13.4 11.9 12.7 12.3 23.9 23.5 23.7
ME + TL
3 10 8 4 10 9 1 10 8 2 10 10

M.G., 30ans, DIDT G + 9.2 10.1 9.65 16.2 11.2 13.7 6.6 7.1 6.85 42.3 42 42.15
TL + MI
4 10 10 1 10 10 2 10 4.5 3 10 4.5
Patients CCO Extension CCO Flexion CCF Extension CCF Flexion

M.P, 26ans, TR G + TL + 15.9 16.2 16.05 17.7 16.5 17.1 14.8 16.7 15.75 32.2 34.1 33.15
ancien MI + arthrose
2 10 10 3 10 10 4 10 9 1 10 10

M.A, 25ans, DIDT G + 18.2 14.7 16.45 19.8 19.7 19.75 20.2 21.9 21.05 31.5 35.1 33.3
(MI + ME sans gestes)
1 9 10 4 8.5 10 2 7.5 7.5 3 9 10

M.B, 32ans, DT G + ME 20.5 16.8 18.65 18.2 20.2 19.35 23.9 30.2 27.05 22.9 22.1 22.5

3 10 10 4 10 10 2 10 10 1 10 10

M.M, 23ans, TR G 17.9 17.5 17.7 32.9 30.5 31.7 23.7 25.1 24.4 24.4 29.3 26.85

1 8 4.5 2 10 7 4 7 5.5 3 7.5 6.5

M.B, 35ans, TR D + MI 27.1 22.0 24.55 24.1 24.4 24.25 32.1 34 33.05 21.8 23.0 22.4

1 8 10 4 10 10 3 8.5 5 2 6.5 6.5

M.R, 37ans, TR G, MI 12.3 13.2 12.75 42.7 38.7 40.7 9.8 13.6 11.7 36.6 31.9 34.25

1 7 10 4 10 10 3 10 10 2 9 10

M.N, 20ans, DIDT G + 22.9 20.8 21.85 46.3 36.4 41.35 35.1 35.0 35.05 17.6 22.2 19.9
ME + MI + TL
3 10 10 2 10 10 1 10 9 4 10 9

M.AI, 32ans, TR G 36.6 34.3 35.45 35.7 40.7 38.2 18.3 16.6 17.45 17.7 20.1 18.9

3 10 9.5 4 10 9 2 10 8 1 10 6

M.D, 23ans, TR D 26.8 25.9 26.35 41.8 42.5 42.15 29.4 29.8 29.6 58.7 48.3 53.5

4 10 10 3 10 10 1 10 10 2 10 9
Patients CCO Extension CCO Flexion CCF Extension CCF Flexion

Mme P, 21ans, DIDT G 61.7 69.1 65.4 51.9 57.9 54.9 34.3 34.1 34.2 23.5 20.4 21.95
+ ME
1 10 9 2 10 7 3 10 7 4 10 9

M.C., 24ans, TR D 76.4 74.1 75.25 97.6 103.6 100.6 25.5 29.4 27.45 15.1 7.4 11.25

3 10 10 4 10 10 2 10 10 1 10 10

M.C, 36ans, TR G + MI 62.1 56.2 59.15 52.3 50.5 51.4 50.4 49.3 49.85 64.3 71.7 68.0

2 10 10 4 10 10 1 10 10 3 10 10

M.K., 32ans, DIDT G 106.1 125.7 115.9 106.8 97.3 102.05 70.7 74.5 72.6 89.9 88.3 89.1

3 10 10 4 10 10 2 10 10 1 9 8

M.V., 23ans, LCA D au TR 121.9 116.3 119.1 88.5 91.9 90.2 68.5 67.7 136.2 56.0 67.0 61.5
G + TL
4 10 10 1 10 10 3 7 10 2 10 5

M.D., 32ans, DT D 71.9 112.4 92.15 109.1 138.2 123.65 83.9 128.3 106.1 52.6 57.6 55.1

1 10 10 3 10 10 2 10 8 4 10 8

M.D., 48ans, DIDT G + 88.0 83.7 85.85 88.2 99.1 93.65 119.2 121.6 120.4 88.0 90.4 89.2
MI
3 10 10 1 10 8.5 4 10 9 2 10 9.5

M.C, 25ans, DIDT D 100.9 101.2 101.05 105.9 105.9 105.9 104.3 101.3 102.8 104.3 105.1 104.7

3 10 10 4 10 10 1 9 9 2 10 8

M.M, 21ans, TR D + MI 119.4 119.0 119.2 123.1 122.5 122.8 142.3 145.7 144.0 116.2 100.2 108.2

4 10 10 2 10 10 3 9 9 1 8 7
Annexe VI
Attestation de covalidation du sujet
Rsum

La premire partie de ce mmoire sattache prsenter la prise en charge


masso-kinsithrapeutique de Monsieur K, opr par ligamentoplastie du LCA par la
technique de prise de greffe au DIDT.
Au cours de celle-ci, nous nous sommes interrogs sur les diffrents moyens
damliorer la rcupration du verrouillage actif du genou du patient 0 dextension.
Quatre positions de travail ont retenues notre attention :
- position en Chane Cintique Ouverte hanches tendues
- position en Chane Cintique Ouverte hanches flchies
- position en Chane Cintique Ferme hanches tendues
- position en Chane Cintique Ferme hanches flchies
Nous avons entrepris de comparer leur incidence sur lintensit de contraction
du Vaste Mdial, le confort du patient, et la facilit de ralisation de lexercice.
Cette initiation la recherche est prsente en deuxime partie du mmoire.
Elle a t ralise sur 30 patients oprs par ligamentoplastie du LCA.

Mots cls
Chane cintique, Genou, Intensit de contraction, Ligament Crois Antrieur,
Positions de hanches, Vaste Mdial, Verrouillage actif