Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie

Centre Hospitalier Rgional dOrlans

40 rue Porte Madeleine BP 2439
45 032 ORLEANS cedex 1

02 38 74 43 42
02 38 74 48 58 (tlcopie)

Syndrme de la queue de cheval sur canal lombaire troit : la

place de la kinsithrapie.

Travail crit ralis par :

Melle LUQUER Charlne, Amlie

En vue de lobtention du Diplme dEtat de Masseur-Kinsithrapeute

Anne Universitaire 2008-2009

 Rsum

Ce mmoire dveloppe la prise en charge dun patient de soixante-dix sept ans opr dans le
cadre dun syndrme de la queue de cheval sur canal lombaire troit.
Aprs avoir prsent le cas clinique dvelopp et effectu lexamen masso-kinsithrapique
de dbut de prise en charge, je dcrirai les techniques kinsithrapiques utilises dans le cadre
de la rducation au centre de rducation fonctionnelle.
Un bilan de fin de prise en charge est ensuite dcrit ainsi quune analyse des volutions entre
l dbut et la fin de la prise en charge, qui montre une amlioration discrte sur un temps de
prise en charge bref par rapport au caractre long de la rcupration.
La question de lventualit ou non de la persistance de squelles est au centre du
questionnement dvelopp dans ce mmoire, et comment le masseur-kinsithrapeute, selon
ses comptences, sadaptent cette situation.

Mots clefs
 Syndrme de la queue de cheval
 Prvention
 Pronostic
 Pluridisciplinarit
 Sommaire

1. Introductionpage 1

2. Description du cas clinique ...page 2

2.1.Prsentation du patient..page2
2.1.1 Histoire de la maladie.page 2
2.1.2. Antcdents.page3
2.1.3. Traitement mdical.page 3
2.2 Examen Masso-Kinsithrapique de dbut de prise en charge du 08/09/2008 J11
post-
opratoire.page 4
2.2.1 Prescription mdicale pour lensemble des corps paramdicauxpage 4
2.2.2. Bilan algiquepage 4
2.2.3 Bilan Cutan Trophique Vasculaire.page 4
2.2.4 Bilan sensitif.page 6
2.2.5 Bilan articulairepage 7
2.2.6 Bilan musculaire...page 7
2.2.7 Bilan Fonctionnel..page 8
2.2.8 Bilan Gnito-sphinctrien.page 8
2.2.9 Profil Psychologique.page 9
2.3. Diagnostic Masso-Kinsithrapique.page 9
2.3.1 Dficiences de structurepage 9
2.3.2 Dficiences de fonctions....page 9
2.3.3. Limitations dactivit.page 9
2.3.4 Restrictions de participationpage 10
2.3.5 Projets du patient.....page 10
2.3.6 Objectifs du masseur-kinsithrapeute.page 10
2.3.7 Principespage 11

3. Intervention Kinsithrapique...page 11
3.1 Dominante cutan, trophique, vasculaire page 11
3.1.1 Prvention des complications.page 11
3.1.2 Traitement des dficitspage 14
3.2 Dominante sensitive.page 14
3.3 Dominante articulaire .page 15
3.3.1 Prvention des complications page 15
3.3.2 Traitement des dficitspage 16
3.4 Dominante musculaire.page 16
3.4.1 Prvention des complications.page 16
3.4.2. Traitement des dficits...page 16
3.4.2.1 Travail musculaire en dcharge.page 16
3.4.2.2 Travail musculaire en charge.page 18
3.5 Dominante fonctionnelle.page 20
3.6 Dominante gnito-sphinctriennepage 21

4. Rsultats : Bilan Masso-Kinsithrapique de fin de prise en charge page 21

 4.1. Bilan algiquepage 22
4.2. Bilan Cutan, Trophique et Vasculaire ...page 22
4.3. Bilan sensitif ..page 23
4.4. Bilan musculaire..page 23
4.5. Bilan fonctionnel.page 24
4.6. Bilan gnito-sphinctrien page 24
4.7. Bilan de ltat psychologique et moral du patient ..page 25

5. Discussion page 25
5.1. Comment adapter les techniques kinsithrapiques ?...................................page 25
5.2. Comment prsenter les orientations du traitement au patient ?.....................page 28

6. Conclusion ......................page 30
1. Introduction

Le syndrme dit de la queue de cheval est une atteinte neurologique pluriradiculaire

sans atteinte mdullaire (Hamlat A., 1998), intressant tout ou partie des racines situes
sous le cne terminal de la moelle pinire, partir de la vertbre L2. Les racines constituant
la queue de cheval sont les 2me, 3me, 4me, 5me paires lombaires, et les 5 paires sacres. De
manire gnrale, le syndrme de la queue de cheval se manifeste par une compression
entranant une atteinte nerveuse priphrique pluriradiculaire sensitivo-motrice et rflexe avec
une atteinte viscrale associe diffrents degrs. En fonction de la localisation anatomique
du processus causale, tous les tableaux cliniques, du syndrme complet latteinte seule des
sphres vsical et sphinctrienne sont possibles. Ltiologie la plus frquente est la
compression par mcanismes tumoraux au niveau osseux ou due une hernie discale
(U. Limoges). Dans le cas clinique qui sera trait ici, nous sommes dans le cadre dune
pathologie dgnrative lombaire, qui est une cause moins frquente que les deux tiologies
cites prcdemment. Le syndrme de la queue de cheval sur canal lombaire troit se prsente
sous forme de tableau de dficit progressif. Il dbouche sur linstallation de douleurs
radiculaires progressives qui sestompent, sont remplaces par des dficits sensitifs et
moteurs, et se manifeste cliniquement par un syndrome de claudication neurogne
intermittent (Hamlat A., 1998), qui sexacerbe la marche et cde au repos. Les signes
peuvent devenir ensuite permanents, traduisant une souffrance radiculaire permanente soit
un syndrme de la queue de cheval chronique (U. Limoges). La forme complte se
manifeste donc par une paraplgie flasque des deux membres infrieurs (Hamlat
A.,1998), le Psoas tant toujours respect. Les troubles moteurs se prsentent sous la forme
dune atteinte radiculaire avec hypotonie et dficit moteur segmentaire. Les dficits sensitifs
se prsentent tous les modes et selon une topographie radiculaire, avec une anesthsie en
selle associe, caractristique du syndrme de la queue de cheval, entranant une perte des
sensations voluptueuses par anesthsie gnitale . Les troubles gnitaux-sphinctriens sont
prcoces et d'intensit variable (Hamlat A.,1998). La paralysie de la musculature vsicale
et rectale va tre responsable d'une rtention vsicale avec des mictions par rengorgement, et
d'une constipation avec atonie du sphincter anal. Les rflexes osto-tendineux, anal, et bulbo-
caverneux sont diminus voir abolis. Le syndrme de la queue de cheval est donc une urgence
diagnostique et thrapeutique pour permettre la rcupration la meilleure possible et viter
laggravation et les complications. La compression doit tre leve en extrme urgence par une
laminectomie, associe un geste de dcompression le plus extensif possible. Le pronostic
dpendrait de la dure de la compression, de son intensit et de ltiologie. Les troubles
gnitaux et sphinctriens sont les plus lents et les plus inconstants rcuprer, avec 30% des
patients qui vont garder des squelles invalidantes au niveau des fonctions sphinctriennes et
sexuelles (U. Limoges). Dans le cas de phnomnes compressifs progressifs comme dans le
cas clinique prsent ici, le degr datteinte des diffrentes racines est difficile dterminer.
La kinsithrapie dans ce cadre doit donc pouvoir de se fixer des objectifs de rducation sans
connatre leurs limites puisque le pronostic mdical nest pas donn. La prise en charge
masso-kinsithrapique de ce patient ma amene rflchir sur trois grandes actions de la
kinsithrapie qui sont la prvention des complications, la rducation par rcupration des
dficits et la radaptation au nouvel tat si des squelles viennent persister, et comment
grer l'ventualit d'un handicap prenne chez un patient
encore en phase rducative par le professionnel de sant Masseur-kinsithrapeute?

2. Description du cas clinique

2.1 Prsentation du patient
M. G. est un homme g de 77 ans, non fumeur, mesure 1,62 mtres et pse 62 kilogrammes.
Il est artisan menuisier la retraite. Il a beaucoup pratiqu la gymnastique tout au long de sa
vie et continuait faire quelques exercices aux anneaux chez lui. M. G. est rest trs actif et
continue effectuer des travaux de menuiserie chez lui ainsi que du jardinage. Il rside dans
sa propre maison, avec son pouse, qui est en bonne sant. Lensemble de lhabitation, ainsi
que le jardin, sont de plain-pied. Seule une marche est franchir au niveau de la porte
dentre de la maison. Il conduisait toujours jusquaux premiers signes neurologiques de sa
pathologie pour ses dplacements personnels, cest dsormais son pouse qui le conduit.
2.1.1. Histoire de la maladie
Les premiers signes sont apparus dans lanne prcdant lintervention, titre de douleurs
lombalgiques associes des douleurs au niveau de la vote plantaire de manire bilatrale,
majores droite. Ces douleurs se manifestent de manire intermittente, le plus souvent aprs
un effort. Lalgie au niveau des pieds a ensuite disparue, du fait de la perte de la sensibilit au
niveau de la plante des pieds. M. G parvenait toujours marcher mais avec difficults. Quinze
jours avant lintervention, la paralysie a gagn les membres infrieurs empchant tout
dplacement. On observe un dficit L5-S1 massif droite ainsi quune atteinte des deux
moyens fessiers. Cette paralysie saccompagne la foi de troubles sensitifs superficiels et
profonds avec une hypoesthsie svre en selle, et la foi de constipation et de rtention
urinaire. M. G est hospitalis au Centre Hospitalier Rgional (CHR) dOrlans suite une
importante rtention durine sans possibilit de miction, o il passe un scanner puis une IRM.
Huit jours de dlais sont alors ncessaires pour lintervention chirurgicale du fait du
traitement au Plavix de M. G.. Ce mdicament est un antiagrgant plaquettaire , utilis
dans la prvention des complications cardiovasculaires de lathrosclrose. Certaines
interventions chirurgicales ou dentaires ncessitent l'arrt du mdicament 7 jours avant le
geste chirurgical , pour des risques hmorragiques vidents ( Vidal, 2009). Il est opr le
28/08/2008 au CHR dOrlans. Il est admis au centre Le Pasori pour une prise en charge
rducative le 05/09/2008, pour une paraplgie flasque sur un canal lombaire troit.
2.1.2 Antcdents
- Diabte insulinodpendant
- Hypertension artrielle
- Hypercholestrolmie
- Pontage fmoro-poplit droite en 2001
- Canal carpien droit en 2007
- Amputation du deuxime orteil gauche en 2007
- Varices
- Glaucome
2.1.3. Traitement mdical
Lasilix, Amlor, Xalatan, Cosopt, Doliprane, Coversyl, Duphalac, Fraxiparine, Humalog
[Annexe VI] M. G. suit un rgime pour diabtique et gre habituellement seul les mesures du
taux de sucre et ses prises dinsuline au cours de la journe.

2.2 Examen Masso-Kinsithrapique de dbut de prise en charge du 08/09/2008 J11

post-opratoire
2.2.1 Prescription mdicale pour lensemble des corps paramdicaux:
- Contention
- Installation au lit
- Entretien articulaire
- Renforcement musculaire
- Verticalisation
- Travail de la marche
- Rgime diabtique

2.2.2 Bilan algique

M. G. ne dcrit aucune douleur au niveau des membres infrieurs, mais quelques douleurs
ponctuelles au niveau de la rgion lombaire sur le site de lopration lors de la mobilisation du
rachis, ctes sur lEchelle numrique de la douleur :
- Douleur au moment prsent : 0/10
- Douleur habituelle depuis 8 jours : 2/10
- Douleur la plus intense depuis 8 jours : 4/10

2.2.3 Bilan Cutan, Trophique et Vasculaire

Cutan
- Evaluation des escarres [Annexe I]
M. G. prsente une escarre talonnire droite de 3cm sur 4cm de stade 3 (Photo n 1), une
escarre au niveau de larticulation mtacarpo-phalangienne de LHallux droite de 1 cm sur 1
cm, noire de stade 3 (Photo n2).
Une escarre de stade 2 sous forme de phlyctne est prsente en regard de chaque articulation
interphalangienne de lHallux (photo n3).
Une escarre sacre, de stade 1 au moment du bilan, est situe au bas de la cicatrice opratoire
et stend de part et dautre de la raie des fesses.

Photographie n1 : Escarre talonnire droite

 Photographie n2 : Escarre au niveau de
larticulation mtacarpo-phalangienne de
lHallux droite

Photographies n3 : Phlyctnes en regard des

articulations interphalangiennes droite et
gauche

- Les cicatrices
La voie dabord opratoire laisse une cicatrice de 14 cm en regard des pineuses des vertbres
lombaires. La cicatrice est recouverte par un pansement au moment du bilan et est ferme par
des agrafes.
Au niveau de la face mdiale du genou et de la partie infrieure du segment crural droit, est
visible une cicatrice ancienne due au pontage fmoro-poplit. Elle ne prsente pas
dadhrence ancienne ni de rtraction.
Trophique
Selon le relat de M. G., une amyotrophie importante sest installe depuis les premiers
symptmes. A lobservation des reliefs osseux et des masses musculaires, je remarque une
importante fonte musculaire, notamment au niveau des muscles fessiers ainsi que des muscles
de la loge antrieure et latrale de la jambe, de faon bilatrale. La mesure centimtrique des
primtres du membre infrieur ne permet pas dobjectiver lamyotrophie, puisque je ne
dispose pas dun rfrentiel de mesures antrieures pour comparer. Limportance des saillies
osseuses au niveau des tubrosits ischiatiques, des crtes iliaques, de la crte tibiale et la
tubrosit tibiale antrieure, permet daffirmer quune amyotrophie importante sest produite
depuis lintervention.
Je vrifie quil nexiste pas ddme des membres infrieurs :
- le signe du godet : persistance de lempreinte digitale la pression des tissus.
- le signe de Steimmer : persistance dun pli cutan lorsque lon pince les tissus.
Ils sont tous les deux ngatifs.
Vasculaire
Jobserve que M. G. porte des bas de contention en prvention des risques
thrombmboliques. Je vrifie les signes cliniques de la phlbite qui sont :
- le ballant du mollet est diminu avec un mollet dur.
- le signe de la pancarte : diffrenciation des courbes pouls/temprature. Le pouls augmente
de manire exponentielle et la temprature reste constante.
- la dorsiflexion passive de larticulation talo-crurale est douloureuse
- on observe une rougeur et une chaleur du segment jambier.
Ils sont absents chez M. G., mais surveiller tout au long de la prise en charge.

2.2.4. Bilan sensitif

Daprs le compte rendu opratoire du chirurgien, M. G. prsente un dficit massif L5-S1
droite, ainsi quune hypoesthsie svre en selle. Jobjective les troubles de sensibilit de M.
G. par des tests.
- Sensibilit Lemniscale
Sensibilit superficielle extroceptive : Ce test permet dvaluer la sensibilit tactile
lmentaire et discriminative (Chantraine A., 1999, page 18). Jutilise le simple contact de
mon doigt pour tester la sensibilit de M. G. Il a les yeux ouverts dans un premier temps, je
lui fais ressentir la sensation sur une zone saine, par exemple ici, la face antrieure du bras,
pour massurer quil a compris lenjeu du test. Il ferme ensuite les yeux pour ne pas parasiter
le test par la vision. Jeffectue des contacts diffrents endroits sur les membres infrieurs de
M. G., il doit me dcrire ce quil ressent : un contact ou non, donner son emplacement le plus
prcis possible, lintensit de la sensation. Cela me permet dvaluer la foi le contact
statique et dplac (Chantraine A., 1999, page 19).
Sensibilit profonde consciente : Jeffectue les tests sur toutes les articulations des deux
membres infrieurs, soient la hanche, le genou, larticulation talo-crurale et larticulation
mtacarpo-phalangienne de lHallux. M. G. garde dans un premier temps les yeux ouverts. Je
lui montre tout dabord les mouvements que je vais effectuer articulation par articulation,
pour quil les mmorise. M. G ferme ensuite les yeux. Je lui demande de me dcrire ce quil
ressent au niveau de larticulation teste. Pour la kinesthsie, M. G doit me dire si son
articulation bouge ou non, et doit me dcrire le sens du mouvement. Pour le statesthsie, il
doit me dcrire les positions segmentaires dans laquelle je positionne successivement son
articulation.
- Sensibilit Extralemniscale
Sensibilit thermique : Jutilise deux gobelets en plastique, lun contenant de leau froide et
lautre de leau chaude. M. G doit me dire si les yeux fermer, il ressent ou non la sensation de
froid ou la sensation de chaleur, et doit bien diffrencier les deux.
Sensibilit algique : Jeffectue ce test de la mme manire que le test de la sensibilit
discriminative mais en alternant avec le contact du doigt avec le contact dune pointe fine. Je
demande M. G de distinguer ces deux sensations.
M. G prsente des troubles de la sensibilit de manire bilatrale. Pour la sensibilit
superficielle (Sensibilit Thermique, algique et discriminative), jobserve une hypoesthsie
sur la zone mtamrique L4 et S2, et une anesthsie au niveau de la zone mtamrique L5, S1,
S3, S4 (voir schma ci-contre : localisation de latteinte de la sensibilit superficielle). Pour la
sensibilit profonde consciente, on observe une abolition de sensibilit au niveau de
larticulation talo-crurale et de la mtacarpo-phalangienne de lHallux ainsi quune lgre
altration au niveau de larticulation du genou de manire bilatrale.

2.2.5. Bilan articulaire

Qualitatif
Jobserve lattitude spontane de M. G. Les hanches sont en position anatomique de
rfrence, avec une rotation latrale bilatrale majore droite. Les deux genoux sont en
extension et les articulations talo-crurale en lger quin. Je vrifie par la mobilisation passive
et jobserve que cette attitude est rductible. Cela laisse prsager des dsquilibres
musculaires existants, qui seront vrifis lors de lexamen musculaire.
Quantitatif
M. G prsente une limitation en flexion du genou gauche qui lui cause des douleurs en fin
damplitude de flexion au niveau de la Tubrosit Tibiale Antrieure.

2.2.6. Bilan musculaire

Le bilan musculaire permet de faire un diagnostic en fonction de latteinte des diffrents
muscles (Chantraine A., 1999, page 5)
- Qualitatif
Tonus : Les muscles de la rgion glutale, de la jambe et du pied sont flasques.
Rflexes ostotendineux :
Le rflexe Achillen (S1) est aboli.
Le rflexe rotulien (L3 L4) est altr avec une diminution de la rponse (Klaus
Buckup, 2003, pages 46-47). Le signe de Babinski est absent ce qui confirme le caractre
priphrique exclusif de latteinte.
- Quantitatif
Testing [Annexe II]
M. G. prsente une parsie des muscles Quadriceps, Adducteurs, Petit fessier, Moyen fessier,
Grand fessier, Tenseur du fascia Lata et des Ischio-jambiers bilatralement.
Les muscles Pelvi-trochantriens sont parsis, latteinte tant plus importante droite, cela
qui explique lattitude spontane observe.
Tous les muscles de la jambe et du pied sont paralyss de manire bilatrale, lexception du
muscle extenseur des orteils gauche.
Voir ci-dessous tableau n 1 : Testing des muscles des membres infrieurs.
Tableau n 1: Testing des muscles du membre infrie ur

Innervation radiculaire Droite Gauche

M. Iliopsoas L1 L4 5 5
M. Sartorius L1 L3 5 5
M. Tensor Fasciae Latae L4 S1 2+ 2+
M. Gluteus Maximus L5 S2 1 1
M. Gluteus Medius L4 S1 2+ 2+
M. Gluteus Minimus L4 S1 1 2+
M. Pelvi-Trochantriens L3 S2 1 2+
M. Adductores L2 L5 3 3
M. Quadriceps femoris L2 L4 3 2+
M. Semitendinosus L5 et S1 2 2
M. Semimembranosus L5 et S1 2 2
M. Biceps Femoris L5 S2 2 2
M. Tibialis anterior L4 et L5 0 0
M. extensor hallucis longus L4 et S1 0 0
M. extensor digitorum longus L4 S1 0 1
M. extensor digitorum brevis L4 S1 0 0
M. Fibularis Tertius L5 et S1 0 0
M. Fibularis brevis L5 et S1 0 0
M. Fibularis longus L5 et S1 0 0
M. Gastrocnemius et soleus L5 S2 0 0
M. Tibialis posterior L5 et S1 0 0
M. flexor hallucis longus L5 S2 0 0
M. Flexor digitorum longus L5 S2 0 0
M.Abductor hallucis L5 et S1 0 0
M. Flexor hallucis brevis L5 et S1 0 0
 M. Adductor hallucis S1 et S2 0 0
M. Flexor Digitorum brevis L5 et S1 0 0
M. Lombricales pedis L5 S2 0 0
M. Interossei plantares S1 S3 0 0
M. Interossei dorsales pedis S1 S3 0 0
M. Flexor Digiti Minimi pedis S1 et S2 0 0
M. Abductor Digiti Minimi Pedis S1 et S2 0 0
M. Opponens digiti minimi pedis S1 et S2 0 0

2.2.7 Bilan fonctionnel

Mesure dIndpendance Fonctionnelle (MIF) [Annexe III] : La MIF permet dvaluer le
retentissement des diffrentes dficiences dans la vie quotidienne (Mazevet D. et coll., 2005,
page 148). Cette chelle cote 16 items en 7 niveaux, pour un score total de 126. Elle a
lavantage dintgrer des items de cognition et de communication, et permet de cibler les
besoins en rducation et radaptation (Mazevet D. et coll., 2005, page 148). Le score
lentre de M. G. au centre de rducation est de 73. Il sera ritr J-15 puis 1 mois en
collaboration avec les kinsithrapeutes, les ergothrapeutes ainsi que le personnel infirmier
et aide-soignant du service. M.G. bnficie dune aide partielle pour les activits de la vie
quotidienne, notamment pour la toilette et lhabillage de la partie infrieure du corps. Les
transferts lit/fauteuil et fauteuil/lit se font avec laide dune tierce personne avec une bonne
participation de M. G.. Les dplacements simples en fauteuil roulant manuel sont acquis en
terrain plat. Le primtre de dplacement en fauteuil est restreint car le passage dobstacle et
la dextrit en fauteuil ne sont pas encore acquis. Les consignes de scurit au fauteuil sont
acquises autant dans la thorie que dans la pratique, comme le verrouillage des freins et la
vrification du bon verrouillage lors des transferts, lors du ramassage au sol dun objet. M. G.
sait quil doit vrifier rgulirement ltat de son coussin anti-escarres et effectuer des
soulvements rpts rguliers.
Niveau dEvolution Motrice (NEM) : A partir de la position en dcubitus dorsal, M. G.
parvient seul se mettre en position quadrupdique en passant par le dcubitus ventral, mais
ncessite ensuite de laide pour maintenir cette position du fait de linstabilit du bassin. La
leve dun des appuis nest pas possible du fait du manque de stabilit mais aussi du fait de la
parsie des muscles fessiers. La position genoux nest pas possible car elle dclenche des
douleurs au niveau du genou gauche.

2.2.8. Bilan Gnito-sphinctrien

- Ano-rectal
Le rectum et les sphincters sont flasques. M. G. prsente une incontinence fcale avec une
alternance dtat de constipation et de diarrhes relatives.
- Vsical
M. G. prsente une absence totale de sensibilit au niveau vsical, sans aucune sensation de
besoin, et des mictions par rengorgement avec un rsidu important, qui ne sont donc pas
contrles. M. G. prsente une paralysie prinale complte.
Les rflexes Anal (S5) et Bulbo-caverneux (S3) sont abolis.
Il est porteur dune sonde urinaire, ainsi que de protection de jour comme de nuit pour son
incontinence fcale.

2.2.9 Profil psychologique

M. G. est trs demandeur quant aux soins de rducation, et est trs angoiss quant au
pronostic de sa pathologie. Il semble trs proccup par les dlais de rcupration, notamment
concernant ses troubles vsico-sphinctriens. M. G. est timide et rserv, il faut lui poser
beaucoup de question pour faire le bilan. Il ne sexprime pas spontanment quant ses
interrogations en rapport avec sa pathologie. Il semble trs anxieux et prsente un profil
dpressif.

2.3 Diagnostique Masso-kinsithrapique

2.3.1Dficience de structure
Compression des racines de la Queue de cheval sous L4
2.3.2 Dficience de fonction
Parsie des muscles Tenseur du fascia Lata, Grand Fessier, Moyen Fessier, Petit fessier,
Pelvi-trochantriens, Adducteurs, Quadriceps, Ischio-jambiers ainsi que le long extenseur des
orteils gauche.
Paralysie bilatrale des muscles de la jambe et du pied sauf le long extenseur des orteils
gauche.
Trouble de sensibilit superficielle et profonde en territoire L4 L5 S1 ainsi quune
hypoesthsie svre en selle.
Incontinence par rtention urinaire
Constipation et incontinence fcale
2.3.3. Limitation dactivit
Aide toilette et habillage
Aide pour uriner et dfquer
Ne peut plus marcher et primtre de dplacement avec le fauteuil roulant limit
Ne peut plus conduire
Aide aux transferts
2.3.4 Restriction de participation
Eloignement familial et social du fait de lhospitalisation
Ne peut plus continuer ses loisirs de menuiserie
2.3.5 Projets du patient
- A court terme
Retrouver la fonction vsico-sphinctrienne
Etre autonome pour les soins dhygine
Faire seul les transferts
Rcuprer la sensibilit
- A moyen terme
Etre autonome pour toutes les activits quotidiennes
Retrouver de la motricit
Marcher avec aides techniques
- A long terme
Marcher sans aides techniques
Reprendre ces activits antrieures
2.3.6 Objectifs du Masseur-Kinsithrapeute
- De prvention des complications
Les escarres : surveillance des points dappuis et ducation du patient
Prvention de lapparition dun dme des membres infrieurs
Surveillance des signes de Phlbite et prvention des risques thrombmboliques
Entretien des amplitudes articulaires
Prvention des complications osseuses
Entretien des proprits contractiles des muscles dnervs
Prvenir lamyotrophie des muscles sains et parsis

- De rducation et de radaptation
Stimulation des sensibilits superficielle et profonde
Renforcement musculaire des muscles parsis
Rveil des muscles paralyss
Travail des transferts et autonomie aux dplacements
Stimulation du pristaltisme intestinal
2.3.7 Principes
Etre infra douloureux
Etre progressif dans la prise en charge
Tenir compte des ractions du patient
Obtenir le consentement clair du patient

3. Intervention kinsithrapique
3.1.Dominante Cutane, Trophique, Vasculaire.
3.1.1 Prvention des complications
- Cutane
Les escarres [Annexe IV] : Lescarre une lsion ischmique par compression du rseau
artriolaire des tissus mous compris entre deux plans durs, par exemple une surface osseuse et
le plan du lit. Il y a une apparition de ncrose par hypoxie des tissus.
Plusieurs des grands facteurs de risques au dveloppement descarres se retrouvent chez M.
G.: le diabte, lincontinence fcale et urinaire, la perte de la sensibilit donc labsence de
rponse aux stimulations nociceptives, la perte de la motricit et donc une immobilit relative,
ainsi quune amyotrophie et donc des saillies osseuses augmentes.
M. G. prsente dj des escarres (Cf. bilan). Je surveille tout au long de la prise en charge leur
volution. Les principales zones dappuis et de frottements sont inspecter chaque jour: le
sacrum, les talons, les malloles et les orteils. Cest la prvention qui est le plus important
dans la prise en charge des troubles du dcubitus. Je donne donc des conseils dhygine de vie
M. G. : faire des soulvements rpts, soulagements latraux et antrieurs (Abate S.,
2007) au fauteuil dans la journe toutes les 30 minutes et durant 10 secondes, changer de
position au lit rgulirement, tre vigilant quand son incontinence fcale et urinaire,
le port de vtements larges (Abate S., 2007). Je lui explique les circonstances dapparition
des escarres et lenjeu pour sa sant. Ces explications ont un rle ducatif et doivent tre
donnes en phase initiale et de manire rgulire, discutes, tudies en fonction des
situations et des positions observes (Abate S., 2007). La collaboration de lensemble du
personnel soignant permet une bonne prvention de lapparition descarres et de leur
aggravation.
- Vasculaire
La diminution de lactivit musculaire au niveau des membres infrieurs et la perte de la
marche, sajoutant aux antcdents de M. G., sont des facteurs pouvant faciliter la formation
demboles au sein du rseau veineux. Je surveille lapparition des signes de la phlbite :
Rougeur, chaleur, signe de Hoomans (douleur la dorsiflexion), Signe de la Pancarte
(dissociation pouls/temprature), perte du ballant du mollet. Ces signes sont absents tout au
long de la prise en charge.
Le traitement kinsithrapique est de lordre prventif, par la stimulation de lappareil
circulatoire notamment. Les mobilisations passives, et actives quand cela est possible,
permettent de solliciter le retour veineux par stimulation du systme cardio-vasculaire, mais
aussi de faon mcanique par la pression des muscles en contraction sur le rseau veineux.
Les exercices sont accompagns dexercices respiratoires grande amplitude, qui permettent
de crer un phnomne dappel au niveau de la veine cave par les diffrences de pression intra
abdominale. Les techniques de massage circulatoire par pressions glisses et stimulation de la
semelle veineuse plantaire permettent galement de stimuler ce retour veineux. Jutilise de
lhuile de massage pour un contact plus agrable. Jeffectue des manuvres de pressions
glisses disto-proximal qui crent une chasse du contenu du compartiment veineux et un appel
des parties situes en amont, par collabement des parois veineuses. Je commence par le
segment crural, puis jeffectue des pressions au niveau de la semelle veineuse plantaire pour
vider le rseau superficiel dans le profond. Je poursuis mes manuvres en remontant vers la
racine du membre en suivant le trajet des veines. Je donne des conseils de prvention des
risques thromboemboliques M. G. Je lui explique limportance du port des bas de contention
et lui conseille de mettre ses membres infrieurs en position de dclive au lit, afin favoriser le
retour veineux et viter une thrombose.

- Osseuses
La diminution des sollicitations mcaniques sur le squelette provoque une modification du
remodelage osseux avec un dsquilibre rsorption / reconstruction. Un risque de
dveloppement ou daggravation de lostoporose est majeur, et est parfois associ des
troubles du mtabolisme phosphocalcique (Simon L. et coll., 1998, page 145). Pour
prvenir des complications osseuses, je verticalise tout les jours M. G. et utilise de faon
prfrentielle le travail actif ds que cela est possible, afin de solliciter en contraintes
lappareil locomoteur et donc de stimuler lactivit des ostoblastes. Les mobilisations
prcoces , lutilisation des contractions musculaires , et la verticalisation sont des
mesures prventives des complications osseuses dimmobilisation, en rtablissant les forces
de pressions longitudinales sur les segments osseux (Simon L. et coll., 1998, page 169). Il
faut, avant toute chose, une bonne installation du patient, pour sa scurit, mais aussi pour
quil se sente le plus laise possible durant la sance de verticalisation. Surtout lors des
premires sances de verticalisation, cet exercice peut demander beaucoup dnergie au
patient, et provoquer des malaises orthostatiques dus la dsadaptation, il faut donc surveiller
ces ractions par une observation du teint et une prise de pouls. En effet, les rgulations au
plan cardio-vasculaire de la tension artrielle, de la frquence et du dbit cardiaque, de la
vasomotricit et du retour veineux font intervenir un quilibre
sympathique/parasympathique (Simon L. et coll., 1998, page 170). La verticalisation est
lune des circonstances o sont mis en jeu ces mcanismes rgulateurs , et les mises en
situations amliorent cette adaptation la verticalisation (Simon L. et coll., 1998, page
170), mais elles doivent tre progressives.
Jeffectue la verticalisation dans un premier temps sur une table de verticalisation (Photo n4),
permettant une charge progressive et rglable (Simon L. et coll., 1998, page 155), avec la
possibilit de rtablir tout moment la position de dcubitus.

Photographie n4 : Verticalisation sur table.

Installation du patient : Les pieds de M. G. sont bien positionns au niveau des cales. Les
barres de soutien pour les membres suprieurs sont rgles hauteur du grand trochanter,
comme pour lutilisation de cannes anglaises. Je place ensuite une sangle au niveau de
labdomen, pour stabiliser le bassin et par scurit. Le but tant galement de travailler
musculairement, je ne mets pas de sangle pour verrouiller les genoux pour ne pas avoir un
maintien exagr par rapport ses capacits. Les premires sances de verticalisation durent
10 minutes 70 dinclinaison. Lexercice seffectue en progression, en augmentant langle
dinclinaison ainsi que la dure de la sance, les contraintes sur le squelette tant alors
majores. En fin de prise en charge, langle dinclinaison de la table est de 85 et durent 15
minutes.
Dans un second temps, je verticalise M. G. dans les barres parallles afin de solliciter plus
fortement la musculature, notamment les fessiers qui doivent maintenir alors le bassin, ainsi
que le squelette. M. G. se maintient avec ses membres suprieurs. Je place mes genoux devant
les siens pour pallier au dficit de verrouillage du quadriceps, et je maintiens dune main le
bassin pour pallier au fort dficit des grands fessiers. (Photo n5)

Photographie n5 : Verticalisation dans les

barres parallles.

3.1.2 Traitement des dficits

La cicatrice opratoire : Ds lablation des agrafes, le 16/09/2008, je commence excuter
des manuvres de massages sur la cicatrice afin de stimuler la cicatrisation et de lever les
adhrences prsentes. Dans un premier temps, les manuvres sont effectues en convergence,
dans le sens du rapprochement des berges. A partir de J-21 post-opratoire, les manuvres en
divergences deviennent possibles. Jeffectue alors des manuvres en divergence ainsi que de
palper rouler en longitudinale et transversale. La cicatrice se situe en regard des pineuses
avec un plan osseux et fibreux juste sous-jacent donc prdispos aux adhrences. Le but de
ces manuvres est :
- dviter les adhrences avec les plans tissulaires sous-jacents et les rtractions cutanes
donc les brides aux mouvements de flexion du rachis. En effet le massage sur le tissu cutan
agit par un travail sur le fluage des zones rtractes en jouant sur lextensibilit des tissus
(Dufour M., page 12)
- de stimuler la cicatrisation par apport sanguin avec une action du massage sur la
circulation superficielle (Dufour M., page12)
Ldme : La diminution dactivit et la perte de contraction des muscles de la jambe peuvent
tre la cause de troubles circulatoires comme la phlbite, mais aussi de ldme des membres
infrieurs. Au cours de la prise en charge, M. G. prsente plusieurs reprises un gonflement
au niveau des pieds et des chevilles. Jeffectue les tests de Steimmer et du Godet pour
dterminer lorigine de ldme. Le signe du godet est positif et le signe de Steimmer est
ngatif. Cest un dme mou et blanc qui volue dans le temps selon lactivit du patient, qui
est augment la position prolonge au fauteuil : cest un dme dorigine veineuse.
Jeffectue donc un massage des membres infrieurs vise circulatoire afin de rsorber
ldme.

3.2 Dominante sensitive

La fonction de la sensibilit est triple : la protection de lintgrit corporelle, la perception
tactile et musculo-articulaire, le contrle fin de la posture et du mouvement (Chantraine A.,
1999, page 17). La sensibilit doit tre rgulirement stimule, et les tests noncs
prcdemment dans le bilan sont rpts rgulirement au cours de la prise en charge pour
valuer lvolution et la rcupration sensitive. La sensibilit superficielle est stimule lors
des massages. Le patient se concentre sur ce quil ressent ou ne ressent pas. Jeffectue ces
massages sur lensemble du segment jambier de manire bilatrale. Je demande M. G. de
regarder et dassocier ce quil voit son ressentit puis de fermer les yeux pour essayer de
sentir sans laide du canal visuel. Les massages sont effectus avec des intensits de pressions
diffrentes. Jassocie ensuite les massages aux mobilisations passives afin de stimuler la
sensibilit profonde. Par la mobilisation, je cherche stimuler les rcepteurs intra-articulaires
et demande M. G. de ressentir les yeux ferms le mouvement que jinitie. Ces exercices me
permettent la stimulation, mais aussi de contrler lvolution de la rcupration.

3.3 Dominante articulaire

3.3.1 Prvention des complications
La diminution des mouvements peut aboutir un enraidissement articulaire voire une
ankylose. Les proprits qualitatives et quantitatives des tissus cartilagineux et pri articulaire
sont altrs. La trophicit du cartilage est dpendante du mouvement, avec un envahissement
par du tissu fibro-graisseux qui entrane un blocage articulaire. De plus, on observe une
dsorganisation des fibres collagnes des tissus pri-articulaires dont la rsistance va diminuer
et qui vont se rtracter. Ces rtractions peuvent se mettre en place dans des attitudes vicieuses
ce qui va remettre en cause le pronostic fonctionnel par la suite. La prvention de cet
enraidissement articulaire consiste en kinsithrapie effectuer des mobilisations passives et
actives, lorsque cela est possible. Jutilise des mobilisations passives sur lensemble des
articulations du pied et larticulation talo-crurale, puisque quil nexiste aucune contraction
musculaire suffisante pour mobiliser ces articulations. La mobilisation seffectue de manire
active aide pour les articulations du genou et de la hanche. Je mobilise chaque articulation
dans les degrs de liberts et dans lensemble des amplitudes permises. Ces mobilisations
seffectuent de faon quotidienne. Linstallation au lit doit tre vrifie. En collaboration avec
les ergothrapeutes, lamnagement du lit est effectu avec la mise en place dun cerceau au
pied du lit pour viter la position en quin de larticulation talo-crurale ainsi que les
frottements sur la peau.

3.3.2 Traitement des dficits

Il nexiste pas de dficit articulaire proprement parl chez M. G.. Au niveau articulaire, mon
rle est essentiellement prventif et dentretien.

3.4 Dominante Musculaire

3.4.1 Prvention des complications
Latteinte des nerfs provoque une amyotrophie de deux types : neurogne et dimmobilisation.
Chez M. G., on observe une importante amyotrophie des deux types de lensemble des
muscles des membres infrieurs. Au long terme, on observe sur les muscles en inactivit une
modification du type de fibres avec un glissement de lactivit tonique vers lactivit
phasique. On observe galement une diminution du nombre de sarcomres en ligne avec des
rtractions musculaires. Les tendons des muscles souffrent aussi de la diminution dactivit
avec une diminution de llastine du tissu conjonctif. Lorientation des fibres collagnes
devient anarchique et le tendon perd de sa rsistance. Les mobilisations passives et actives
permettent dentretenir le glissement des tissus les uns par rapport aux autres, et la mise en
tension des tendons permet leur entretient trophique. Les muscles dnervs compltement,
soient les muscles dont la cotation au testing est O (cf bilan), sont stimuls grce
llectrothrapie afin dentretenir les proprits contractiles des muscles.
Electrothrapie des muscles dnervs : Une lectrode crayon est place sur les points moteurs
[Annexe V] des muscles que je cherche stimuler. Une seconde lectrode est place sur le
corps musculaire en longitudinal. Lobjectif est la stimulation slective des fibres dnerves.
Jutilise un courant rectangulaire (tableau n 2 ci-contre) que japplique sur chacun des
muscles suivant raison de 10 contractions par jours : le Tibial antrieur, lextenseur de
lHallux, lExtenseur des orteils, les muscles fibulaires, les Gastrochnmiens, le Solaire.
Par llectrothrapie, je cherche lentretien des proprits contractiles des muscles ainsi que
lentretien trophique.
Courant n1 Courant n2

Largeur dimpulsion (en ms) 300 300

Dure de repos (en s) 20 10

Nombre dimpulsion 10 10

Tableau n 2: Les proprits des courants utiliss sur les muscles dnervs
au court de la prise en charge masso-kinsithrapique.

3.4.2 Traitement des dficits

3.4.2.1 Travail musculaire en dcharge
Je cherche stimuler les muscles parsis en adaptant les exercices selon leur cotation au
Testing, afin dadapter les difficults aux possibilits du patient et de respecter une
progression dans ma prise en charge.
Principe en progression des exercices :
- Les muscles cts 1 : stimulation et prise de conscience de la contraction, sollicitation en
actif aid sans pesanteur.
- Les muscles cts 2 : Sollicitation sans pesanteur dans toute lamplitude en actif libre, ou
contre pesanteur en actif aid, pour aller vers lactif rsist.
- Les muscles cts 3 : Sollicitation musculaire contre pesanteur en actif libre pour aller vers
lactif contre rsistance et contre pesanteur.
. En chane ouverte
Quadriceps : Le quadriceps est un muscle indispensable la station debout puisque cest lui
qui effectue, en co-contraction avec les muscles ischio-jambiers, le verrouillage du genou.
M.G. est en dcubitus dorsal. Je place un coussin cylindrique sous ses genoux, et lui demande
de tendre alternativement les genoux en dcollant le talon du plan de la table.
Le quadriceps gauche est ct 2+ lors du bilan dentre. Lexercice seffectue donc en actif
aid. Jaide lextension complte du genou par une prise distale calcanenne et une contre-
prise proximale au niveau de la partie infrieure de la face antrieure de la cuisse. Par cette
contre-prise, je peux galement contrler grce la palpation, la contraction effective du
quadriceps dans toute lamplitude, ainsi que sa qualit. Ds que la force du quadriceps gauche
le permet, lexercice se fait contre pesanteur en actif simple.
Le quadriceps droit est cot 3. Je demande donc M. G. de tendre le genou contre la
pesanteur. A chaque contraction (travail concentrique), M. G. doit maintenir son genou en
extension un temps de 6 secondes (travail statique), puis reposer le pied sur le plan de la table
de manire contrler, sans le laisser retomber brutalement [Annexe IV]. Les exercices sont
adapts selon lvolution de la cotation des muscles. Ds que cela est possible, une charge de
500 grammes est place au niveau de la cheville droite pour solliciter une contraction contre
rsistance.
Moyen Fessier : Les muscles Moyens Fessiers font partis des muscles les plus important de la
station bipodale et unipodale. Ce sont les muscles stabilisateurs du bassin dans le plan frontal.
Les moyens fessiers chez M. G. sont cots 2+ au Testing (Cf. bilan), je travaille donc
dabord sans la contrainte de la pesanteur, soit en dcubitus dorsal (Photo n6). La prise
distale est en bracelet au niveau de la cheville, et la prise proximale donne le sens du
mouvement effectuer en se situant sur la face latrale du genou. M. G. carte le membre
infrieur de laxe du corps dans le plan frontal. Jeffectue lexercice en progression en
commenant par de lactif libre, les prises crant un simple plan de glissement, puis opposant
des rsistances manuelles. Mme en fin de prise en charge, le travail contre pesanteur nest
pas possible.
. En chane ferme ou semi-ferme
Grand Fessier : Les muscles Grands Fessiers sont des muscles trs important pour le maintien
de la station bipodale. Ce sont des extenseurs de hanches, permettent le maintient du bassin
dans le plan sagittal, donc la position rige. Les Grand fessiers sont cts 1 au Testing. Je
cherche stimuler leur contraction et faire ressentir cette contraction M. G. pour quil en
prenne conscience. En chane ferme, la sollicitation des Grands fessiers est possible en
effectuant des ponts pelviens. M.G. est en dcubitus dorsal, les membres infrieurs en
crochets (photo n7).La force des Grands fessiers tant trop faible, des prises bilatrales au
niveau de la face postrolatrale de la rgion fessire permettent un travail en actif aid. Ces
prises me permettent de contrler sil se produit une contraction effective de ces muscles par
la palpation. Cet exercice est aussi intressant au point de vue fonctionnel, les ponts pelviens
pouvant tre utilis lors de la toilette et de lhabillage, mais aussi au lit pour soulager les
appuis au niveau fessier dans la prvention des escarres.
Lensemble des muscles parsis est sollicit en respectant les mmes principes de
progression, et en faisant varier les sollicitations en chane ouverte et en chane ferme. Il est
important de travailler galement en chane ferme, puisque cest le mode ou les muscles des
membres infrieurs sont sollicits physiologiquement.

Photographie n6 : Travail du Moyen

Fessier en dcharge

Photographie n7 : Ponts bustaux

pour solliciter les muscles Grands
Fessiers.

3.4.2.2 Travail musculaire en charge

. Table de verticalisation
Les sances de verticalisation sur table sont loccasion de solliciter lensemble de la
musculature des membres infrieurs en charge, la station bipodale ntant pas possible dans
un premier temps. Linstallation du patient et la progression sont celles dcrites lors des
sances de verticalisation sur table.
Je ne mets pas les sangles qui sont places normalement au niveau de lextrmit infrieure
des fmurs, car je cherche solliciter le verrouillage actif des genoux par le recrutement des
muscles quadriceps et ischio-jambiers, ainsi quune sollicitation proprioceptive au niveau de
larticulation du genou en demandant M. G. un contrle de ce verrouillage. Les sangles
exerceraient alors un maintien passif des genoux qui ne sinscrirait pas dans la logique de
lexercice. Plusieurs exercices sont possibles raliser lors des sances de verticalisation :
Les Moyens Fessiers : (photo n8) Leur activit physiologique principale est la stabilisation
du bassin dans le plan frontal. M.G. se place alternativement en station unipodale droite puis
gauche. Lors de cet appui unipodal, je lui demande dcarter le membre infrieur oscillant de
laxe du corps dans le plan frontal, puis de reposer le pied sur la cale. Du ct portant, le
moyen fessier est sollicit dans sa composante de stabilisation du bassin dans le plan frontal.
Du ct oscillant, le moyen fessier est sollicit dans sa composante dabduction de hanche.
Les quadriceps : (photo n9) Ils sont alors sollicits dans leur participation au verrouillage du
genou en chane ferme, en synergie avec les muscles ischio-jambiers. M.G. tend
alternativement a droite et gauche le genou. Le quadriceps du ct portant est alors solliciter
plus fortement, et le quadriceps du ct oscillant est sollicit dans sa composante dextension
du genou contre pesanteur. Reposer ensuite le pied de manire oriente et lente demande un
certain contrle proprioceptif de larticulation du genou qui est dficitaire.
La difficult majeure pour M. G. est lanesthsie totale des deux pieds. Il ne ressent pas
lappui au sol au niveau de la plante du pied, ni les pressions de la mise en charge au niveau
de larticulation talo-crurale.

Photographie n 8 : Exercice des Moyens Fessiers en charge

 Photographie n9 : Exercice des Quadriceps

. Barres parallles
Dans la dynamique de progression, la verticalisation seffectue debout entre les barres
parallles. M. G. se place dans son fauteuil roulant face aux barres parallles. Cet exercice
commence par la ralisation du transfert assis/debout avec laide des barres. Je lencourage
utiliser au maximum la force de ses membres infrieurs pour se mettre debout, mais il doit
normment compenser avec les membres suprieurs par traction puis appui sur les barres
pour se maintenir debout. Je me positionne face lui dans les barres. Je laide pour le transfert
assis/debout qui nest pas ralisable seul. Mes genoux sont face aux siens par scurit, dans le
cas o le verrouillage du genou serait mal contrl au cours de lexercice (photos n 10 et 11).
Je le stimule verbalement ainsi que manuellement par des stimulations manuelles sur les corps
musculaires solliciter : les grands fessiers essentiellement, qui sont la clefs de la station
rige en stabilisant le bassin dans le plan frontal. Les exercices en appui unipodaux sont ici
impossibles. Cest un exercice difficile au cours duquel M. G. fait plusieurs pauses et qui
nest pas ralisable les jours de grande fatigue. La verticalisation dans les barres parallles
semblent tre un exercice important pour M. G. qui aime faire leffort de se mettre debout
avec seulement laide des barres. Cela reprsente pour le patient une faon plus proche de la
normale de se mettre debout mme si cela dure moins longtemps.
Les membres suprieurs ainsi que lensemble des muscles sains sont entretenus lors de
sances de musculation en Activits Physiques Adapts (APA), complmentaires des sances
de rducation en Kinsithrapie.
Photographies n 10 et 11: Transfert assis/debout

3.5 Dominante Fonctionnelle

Les NEM (Niveaux dEvolution Motrice)
Pour le travail fonctionnel avec M. G., jutilise les Niveaux dEvolution Motrice (NEM). Le
travail avec les NEM deux buts essentiels dans le cadre de ma rducation. Le premier but
est de permettre M. G. de trouver des solutions pour les gestes de tous les jours avec ses
dficits moteurs et sensitifs, et en scurit. Le travail du passage dune position une autre lui
permet dapprhender les transferts, les changements de position et lui permet plus
dautonomie. Sexercer avec le kinsithrapeute donne plus de confiance M. G. qui prend
conscience de ce quil peut faire ou ne pas faire seul, et dvaluer en sances les risques pour
les matriser ensuite par lui-mme. Le second but vis est aussi de faire travailler
musculairement M. G. de faon moins analytique, de rintgrer la sollicitation musculaire
dans des gestes globaux. Ces exercices font intervenir aussi lquilibre, ainsi que la sensibilit
qui est indissociable de tous gestes prcis et dirigs. Le travail du passage dune position
lautre est donc intressant aussi pour cela. Dans chaque tape des NEM, jeffectue des
dstabilisations extrieures, et met en place une progression par rduction du polygone de
sustentation et un certain temps de maintien de chaque position.
. DD/DV en passant par le DL droite et gauche : utilis pour les retournements au lit, ce
retournement est trs important dans la prvention des escarres, par ducation aux
retournements frquents. Utile dans le transfert couch/assis pour le passage vers le dcubitus
latral, il sollicite la synchronisation des deux ceintures scapulaire et pelvienne. Le patient
doit grer les membres infrieurs et faire attention leur position mme sil ne les sent pas.
. DV/Sphinx : Cest ltape vers la position quadrupdique. Cela permet de solliciter le
redressement du tronc, utile chez M. G qui a t opr au niveau du rachis, par une
stimulation au redressement. Demande un effort de dextrit des membres suprieurs qui est
un peu dficitaire chez M. G.
. Sphinx/position quadrupdique : Cela sollicite la stabilisation du bassin avec la ceinture
pelvienne qui nest plus en appui sur le plan de Bobath. Lappui des membres suprieurs
sollicite leur musculature en chane ferme, ce qui est utile pour les transferts assis/assis. Les
muscles de la ceinture pelvienne sont stimuls par des dstabilisations extrieures en tous
sens. La rduction du polygone de sustentation par dcollement dune main, dune jambe,
permet aussi le travail musculaire du membre infrieur quil faut dcoller.
. Position quadrupdique / genou redress : On ne passe pas par la position genou simple
qui est impossible du fait des douleurs au genou gauche de M. G. en flexion maximale. Cette
position permet le travail du redressement, avec une position qui commence sapparenter
avec la position debout. La stabilisation de la ceinture pelvienne notamment par les muscles
grands et moyens fessiers, demande une forte sollicitation de ces muscles. Cette position est
possible avec mon aide ou appui extrieur au niveau des membres suprieurs.
M. G. ne peut pas aller plus loin, cette position lui tant dj difficile du fait des douleurs dans
le genou gauche, et du fait du manque de force des muscles de la ceinture pelvienne.

3.6. Dominante Gnito-sphinctrienne

- Stimulation du pristaltisme intestinal
Le syndrme de la queue de cheval entrane une constipation. Ceci sajoute la diminution de
la mobilit entrane par la paralysie, qui provoque des troubles du pristaltisme intestinal.
Tous les jours, je pratique des massages aux niveaux de labdomen visant stimuler le
pristaltisme intestinal. Ces manuvres de massages seffectuent au niveau du cadre colique
dans le sens du transit, associes des mouvements respiratoires lents et profonds. Elles sont
alternes avec des mobilisations en triple flexion et triple extension des membres infrieurs.
En collaboration avec les infirmires et M. G., je pratique les massages vise dconstipante
en dbut daprs midi en fonction de la prsence de selle ou non dans la matine. Au fur et
mesure de la prise en charge, M. G. apprend faire lui-mme les massages au cour de mes
sances, et prend les mdicaments laxatifs avec le personnel infirmier heure rgulire lui
permettant un certain contrle.

4. Rsultats : Bilan Masso-Kinsithrapique de fin de prise en charge

4.1 Bilan Algique
M. G. commence prsenter des douleurs au niveau de ses escarres talonnires, qui
signeraient une rcupration de la sensibilit au niveau du territoire S1. M. G. me dit avoir
souvent mal au ventre au niveau de la vessie lapproche de lheure des sondages. M. G. na
dcrit aucune douleur au niveau du dos, notamment sur le site opratoire, durant toute la prise
en charge.
- Douleur au moment prsent : 0/10
- Douleur habituelle depuis de 8 jours : 1/10 (talon)
- Douleur la plus intense depuis 8 jours : 4/10 (vsicale)

4.2 Bilan cutan, trophique et vasculaire

- Cutan
Lescarre talonnire a diminue de diamtre et mesure 2cm/3 cm.
Les escarres au niveau des articulations mtacarpo-phalangienne ont forms une crote et sont
en voie de cicatrisation.
Au niveau sacr, on observe une escarre de stade 1, qui a diminu en surface par rapport au
dbut de la prise en charge. Elle ne se restreint quau niveau sacr et ne stend plus sur les
fesses. Cette zone est surveiller pour la suite car la rcupration sensitive na pas volue
dans ce territoire.
La cicatrice opratoire est parfaitement cicatrise et sans adhrences.
- Trophique
Lamyotrophie est visible surtout au niveau des segments jambiers ou les reliefs osseux sont
trs visibles, la crte tibiale et la Tubrosit Tibiale Antrieure sont trs saillantes. Le massif
fessier ne prsente plus de galbe musculaire de part lamyotrophie, les ischions sont trs
saillants galement.
Au cours de la prise en charge, un dme dorigine veineuse sest form. Il se rsorbe avec
les massages, la position dclive et lactivit musculaire.
- Vasculaire
M. G. porte toujours des bas de contention en prvention des risques thrombmboliques. Les
signes de phlbite sont absents jusqu la fin de la prise en charge.

4.3 Bilan sensitif

- Sensibilit Lemniscale :
Sensibilit superficielle extroceptive : La sensibilit a volue depuis lvaluation de dbut
de prise en charge au niveau du segment jambier. Il persiste une hypoesthsie dcrite par le
patient mais les tests ne rvlent aucune erreur, sauf au niveau de la face antrieure sur une
bande verticale denviron deux centimtres de largeur centre sur la crte tibiale. Sur cette
zone, le patient peut ressentir si on le touche ou non mais fait des erreurs de localisation et dit
le sentir de manire trs faible et avec concentration. Jobserve toujours une anesthsie au
niveau des pieds, et des territoires en selles.
Sensibilit profonde consciente : Il ne persiste plus daltration de la sensibilit de
larticulation du genou, et jobserve une amlioration au niveau de larticulation talo-crurale
avec un test sans aucune erreur. Cependant, M. G. me dit ne pas sentir la mme chose
quavant les lsions au niveau des articulations talo-crurales. La concentration lors des tests
lui permet de ressentir les mouvements, mais il ressent de faon plus faible les sensations dans
son articulation. Au niveau de larticulation mtacarpo-phalangienne de lHallux il nexiste
pas damlioration.
- Sensibilit Extralemniscale :
Thermique et Algique : Rcupration sur lensemble du segment jambier. Aucune
amlioration sur le territoire des pieds avec une anesthsie complte sous une ligne passant
par la pointe des deux malloles, de manire bilatrale.

4.4. Bilan musculaire

- Qualitatif
Tonus : Il ny a pas dvolution au niveau du tonus musculaire. Les muscles de la jambe
retrouve un dbut de motricit mais sont toujours flasques.
Rflexes : Le rflexe rotulien (L3-L4) est toujours perturb avec une rponse diminue des
deux cts. Une trs discrte rponse est observe au rflexe achillen (S1).
- Quantitatif
Tableau n3 ci-dessous : testing des membres infrieurs en fin de prise en charge.
Les cotations qui ont volues sont en bleues, et les chiffres entre parenthses rappellent les
cotations au testing de ces muscles au dbut de la prise en charge. On observe une volution
des muscles de la jambe extrinsques du pied des deux cts qui reste faible. Cette
rcupration peut tre mise en parallle avec la rcupration sensitive pour nous laisser penser
que la rcupration nerveuse est en cours au moment de ce bilan.
Tableau n3: Testing des membres infrieurs en fin de prise en
charge

Innervation
Droite Gauche
radiculaire
M. Iliopsoas L1 L4 5 5
M. Sartorius L1 L3 5 5
M. Tensor Fasciae Latae
L4 S1 2+ 2+
M. Gluteus Maximus
L5 S2 1+ (1) 1+ (1)
M. Gluteus Medius
L4 S1 2+ 2+
M. Gluteus Minimus
L4 S1 1 2+
M. Pelvi-Trochantriens
L3 S2 1 2+
M. Adductores
L2 L5 3+ (3) 3+ (3)

M. Quadriceps femoris
L2 L4 3+ (3) 3 (2+)

M. Semitendinosus
L5 et S1 2 2+ (2)

M. Semimembranosus
L5 et S1 2 2+ (2)
M. Biceps Femoris
L5 S2 2 2+ (2)
M. Tibialis anterior
L4 et L5 1 (0) 1 (0)

M. extensor hallucis longus

L4 et S1 0 0

M. extensor digitorum longus

L4 S1 0 1

M. extensor digitorum brevis

L4 S1 0 0
M. Fibularis Tertius
L5 et S1 0 0
M. Fibularis brevis
L5 et S1 0 0
M. Fibularis longus
L5 et S1 0 1 (0)

M. Gastrocnemius et soleus
L5 S2 0 0
M. Tibialis posterior
L5 et S1 0 0

M. flexor hallucis longus

L5 S2 0 2- (0)

M. Flexor digitorum longus

L5 S2 1 (0) 0
M.Abductor hallucis
L5 et S1 0 0

M. Flexor hallucis brevis

L5 et S1 0 0
M. Adductor hallucis
S1 et S2 0 0

M. Flexor Digitorum brevis

L5 et S1 0 0

M. Lombricales pedis
L5 S2 0 0
M. Interossei plantares
S1 S3 0 0
M. Interossei dorsales pedis
S1 S3 0 0

M. Flexor Digiti Minimi pedis

S1 et S2 0 0

M. Abductor Digiti Minimi Pedis

S1 et S2 0 0
M. Opponens digiti minimi pedis
S1 et S2 0 0

4.5 Bilan fonctionnel

- MIF [Annexe III]
A J-15 le score est de 78, et 1 mois le score est de 82 :
Les transferts
Les transferts assis/assis type lit/fauteuil et fauteuil/lit sont possibles seul mais M. G.
demande encore une surveillance. Cela permet aussi M. G. de se transfrer seul sur les
toilettes mais doit bnficier dune aide pour enlever son pantalon et la protection. Malgr les
troubles de la sensibilit encore persistant au niveau des pieds, M. G. pense faire attention
ses pieds lors des transferts, ne pas se cogner.
- Locomotion
M. G. se dplace toujours en fauteuil roulant. Les consignes de scurit lors des transferts sont
bien acquises. Il pense effectuer rgulirement des push up lorsquil y reste de faon
prolonge. Les dplacements en fauteuils sont en cours dacquisition lextrieur. Il remet un
peu en cause lapprentissage de ceux-ci. Il se voit rapidement remarcher et nenvisage que
depuis peu lventualit dune utilisation plus prolonge du fauteuil roulant.
- NEM : M. G. peut maintenant aller jusqu la position genoux redresss avec un appui
extrieur, lquilibre du bassin tant trs prcaire et maintenu seulement quelques secondes.
Cela peut lui permettre, par exemple, daller sasseoir au fauteuil ou sur une chaise en cas de
chute par un transfert genou /assis. Cela marque galement un meilleur contrle des
mouvements malgr le peu de rcupration musculaire.

4.6 Bilan Gnito-sphinctrien

- Ano-rectal
Il ny a pas dvolution par rapport au dbut de la prise en charge masso-kinsithrapique. Le
rectum et les sphincters sont toujours flasques. M. G. a dvelopp des compensations grce
la prise de mdicaments laxatifs heures fixes et aux auto-massages abdominaux, lui
permettant une indpendance relative pour la continence fcale. Cest un confort pour le
patient qui nest plus angoiss de descendre en salle de rducation pour travailler.
- Vsical
Il ny a pas damlioration au niveau vsical. M. G. na toujours aucune sensibilit vsicale. Il
est sond toutes les 4 heures et bnficie de la pose dune sonde urinaire lors de ses sorties
son domicile le week-end. Lapprentissage lauto-sondage est jusqu prsent un chec par
manque de dextrit de M. G. pour la manipulation des sondes.
Les rflexes anal et bulbo-caverneux nont pas volus.

4.7. Bilan de ltat psychologique et moral du patient

A la fin de ma prise en charge, M. G. me fait part de ses doutes quant la rcupration de ces
troubles. Aprs le bilan de fin de prise en charge, il montre une certaine dception entre
lvolution de son tat et la dure de lhospitalisation.
M. G. est soucieux quant lvolution de son tat et parle de plus en plus de la possibilit
dune hospitalisation de jour. Les troubles vsico-sphinctriens qui nont pas du tout rgresss
semblent le tracasser particulirement. Je lui pose des questions pour essayer de comprendre
ses doutes et ses interrogations pour rpondre dventuelles questions quil se poserait, mais
il a du mal en discuter avec moi par pudeur.

5. Discussion
Le syndrme de la queue de cheval est une pathologie neurologique priphrique avec un
dlai de rcupration qui dpend du stade de latteinte des nerfs eux-mmes. La dure de la
rcupration, ainsi que son caractre total ou non, est donc trs variable dun cas un autre, et
dpend bien sur de ltiologie de latteinte. Au cas prsent, la difficult a donc rsid dans le
fait que les techniques mises en places dans un premier temps devront sadapter lvolution
incertaine de la pathologie, et quil est prmatur de se fixer des objectifs rducatifs plus ou
moins long terme. Comment grer lventualit dun handicap prenne chez un patient encore
en phase rducative ?
5.1. Comment adapter les techniques kinsithrapiques ?
- Un choix dlicat bas sur un avenir incertain
Dans le cas du syndrme de la queue de cheval, la rcupration nerveuse ne dpend pas du
personnel soignant, mais le rle du Masseur-kinsithrapeute est avant tout de surveiller les
signes de rcupration, de les stimuler, et de les orienter ds leur premire apparition. Les
techniques dites de rducation mises en place, au sens de la rcupration des dficits,
sont dpendantes de lvolution au niveau physiologique de ltat des nerfs eux-mmes. On
ne fait quaccompagner cette rcupration et la stimuler, ce qui peut donner un certain
sentiment dimpuissance pour les soignants, et notamment en tant que rducateur. Le
Masseur-kinsithrapeute doit adapter ces techniques selon lvolution ou non de ltat du
patient, mais doit tre conscient que celles-ci guident la rcupration mais nen sont pas
lorigine. Il faut donc mettre en place un programme rducatif sans connatre rellement
lvolution future de ltat du patient, en envisageant dans un premier temps toutes les
ventualits. La mise en place des techniques kinsithrapiques, et le choix dune technique
par rapport une autre, dpendent de lvolution de la rcupration, donc dun processus que
lon ne contrle pas, et que lon ne peut anticiper.
- Que dit la littrature :
Dans la pathologie du syndrme de la queue de cheval, toutes les ventualits sont
envisageables, de la rcupration totale labsence dvolution. Des tudes ont t faites sur
la meilleure rcupration ou non des troubles dans le syndrme de la queue de cheval selon
que la compression ait t leve chirurgicalement le plus tt possible. Cette tude na pas
montr de diffrence significative et lon na pas pu prouver la relation entre la rapidit de la
leve chirurgicale de la compression et la rcupration plus ou moins complte des dficits
(A. Qureshi et coll, Dec. 2007). Cependant, une autre tude faite sur les rsultats et les
consquences dans le cadre de syndrme de la queue de cheval aprs leve de compression
chirurgicale, montre que la prsence de troubles vsico-sphinctriens sont frquents, et quils
sont associs la gravit du syndrme, soit souvent des squelles sensitivo-motrices ainsi
que vsico-sphinctriennes (J.G. Kennedy et coll, 1999). Cette tude met galement en
vidence que dans le cadre du syndrme de la queue de cheval par traumatisme des nerfs par
compression, la leve de compression ds lors quelle est suprieure vingt-quatre heures, est
lie de faon significative des squelles sensitivo-motrices. La prsence de troubles vsico-
sphinctriens aussi importants que dans le cas de M. G. serait un facteur pronostic pjoratif
quant la rcupration de lensemble des troubles sensitivo-moteurs. De plus, si lon
considre lhistoire de la maladie de M. G. qui stend sur quasiment une anne entire,
depuis lapparition des premiers signes jusqu la date de lintervention, un second facteur
pronostic pjoratif sajouterai alors au premier.
- De la rducation lducation :
Les volutions entre le dbut et la fin de ma rducation peuvent paratre faibles. Cette
priode de prise en charge, avec une volution quon pourrait qualifier de discrte de ltat du
patient, est donc domine par la prvention des complications et donc dune grande part
dducation du patient, dans lattente de la rcupration. Cest un axe trs important dans
toutes les pathologies rcupration longue, o il faut conserver au maximum le potentiel
existant pour optimiser les conditions de rcupration. Laspect prventif de la kinsithrapie
a donc toute sa place dans ce type de pathologie, et qui plus est, en considrant lge et les
antcdents du patient dans le cas trait ici. En effet, si lon considre toutes les
complications possibles et leurs facteurs de risques, que ce soit au niveau cutan, trophique,
vasculaire, osseux ou encore vsical, on comprend que laspect prventif du traitement est
prdominant cette phase de la pathologie. Bien sur, laspect rducatif au sens de la
rcupration des dficits ne doit pas tre nglig, au contraire, il tend chercher la
rcupration maximale, mais ne doit pas donner de faux espoirs et tre en adquation avec ce
que lon peut raisonnablement attendre en terme de rcupration. Compte tenu des rsultats
des tudes noncs ci-dessus, lventualit de la persistance de squelles sensitivo-motrices et
vsico-sphinctriennes est envisager srieusement dans le cas de M. G. Laspect non plus
rducatif mais de radaptation des techniques kinsithrapiques devra prdominer alors. Une
prise en charge tourne vers la radaptation ncessite donc de connatre les limites de
lvolution du patient, mais partir de quand peut-on considrer que lon se situe au stade
squellaire de la pathologie puisque le pronostic dvolution nest pas connu ?
Ladaptation des techniques masso-kinsithrapiques lvolution de ltat du patient au fur
et mesure est au centre de notre stratgie. Cest une pathologie neurologique avec une
rcupration longue, sur plusieurs mois, qui peut aller jusqu plusieurs annes concernant les
troubles vsico-sphinctriens. La dure de mon intervention auprs de M G. sur environ deux
mois, est relativement courte en rapport avec les dlais de rcupration dans le cadre de cette
pathologie. Il est difficile davoir du recul sur lvolution de ltat du patient sur une si brve
priode.
Les techniques choisies font le choix denvisager la persistance de squelles long terme,
donc dallier la foi des techniques prventives afin de prserver le meilleur terrain possible
la rcupration, et ducative pour viter lapparition ou laggravation de pathologies ajoutes,
comme lapparition dautre escarres, la formation des thromboses veineuses, lapparition dun
enraidissement articulaire.
5.2. Comment prsenter les orientations du traitement au patient ?
- Les prconisations
Comme le prcise les recommandations de lANAES de Mars 2000, le dossier du patient en
masso-kinsithrapie doit comporter un bilan initial auquel fait suite le diagnostic
kinsithrapique. Ce diagnostic doit permettre de fixer des objectifs de prise en charge, qui
doivent tre corrls au projet du patient. Ce projet du patient doit tre envisag court,
moyen et long terme, et ne correspond pas ncessairement avec les objectifs que le Masseur-
kinsithrapeute sest fix. Il est donc important de mettre en place des objectifs communs, et
dexpliquer les objectifs que lon se fixe en tant que soignant, afin que le patient soit guid par
des buts atteindre dans sa rducation et sa radaptation. Pour une prise en charge
rducative optimale, et qui plus est ici de part limportance de laspect prventif et ducatif,
le patient doit pouvoir tre acteur de sa rducation, et doit pour cela comprendre les enjeux.
Un transfert de savoir ncessaire ladhsion du patient au traitement ?
Dans le cas de M. G., la difficult de la prise en charge rside dans le fait que lvolution de
sa pathologie neurologique est incertaine. Le pronostic nest pas rellement pos de faon
dfinitive, mais plusieurs facteurs nous orientent vers la possibilit dune rcupration
incomplte avec la persistance de squelles sensitivo-motrices et vsico-sphinctriennes sans
en connatre leur importance. Ce pronostic est-il partager avec M. G. qui prsente une
personnalit anxieuse et un profil dpressif, dans un contexte dincertitude. Si lon dcide de
ne pas le partager avec le patient, comment fixer alors ensemble des objectifs de rducation
cohrents. Ce qui a t le plus difficile, vis--vis de M. G., a t de savoir quand il est
possible de parler de radaptation. Par exemple, le travail des transferts de faon autonome ne
pose pas de problme M. G. qui voit cela comme un progrs vers lautonomie. Effectuer les
transferts du fauteuil roulant son lit, la table de rducation ou sur les toilettes, est peru
par M.G. comme un dbut du retour vers son indpendance et son autonomie antrieure. En
outre, ds lors que lon envisage lapprentissage de lutilisation du fauteuil roulant dans
diverses situations de la vie quotidienne quil pourrait rencontrer, M. G. le peroit comme un
pas vers une grabatisation dfinitive. Cet apprentissage de lutilisation du fauteuil est en
mme temps indispensable pour son retour domicile, lors des week-ends, pour lui permettre
de rencontrer le moins de difficults possibles. A lintrieur du centre, lespace et
lenvironnement sont entirement adapts pour faciliter la circulation des personnes en
fauteuils roulants. Le sol ne prsente que des espaces de surfaces lisses, les portes sont de
largeurs adaptes, ainsi que tout lespace de la salle de bain. Les exercices de manipulation
du fauteuil sont trs vite abandonns par M.G. qui voit le fauteuil roulant comme un mode de
locomotion trs provisoire, et ne veut pas envisager davoir lutiliser sur un plus long terme.
Le mme sentiment se manifeste chez M. G. lorsque jvoque avec lui lapprentissage de
lauto-sondage, car il voit cela comme un signe dun tat dfinitif. Il faut donc tre prudent
dans la manire de prsenter les techniques rducatives au patient afin de ne pas le conforter
dans de fausses ides quil aurait pu se faire, tant optimistes que pessimistes.
- La pluridisciplinarit et la relation soignant-soign
Les multiples questions du patient ne doivent pas tre laisses en suspens, mais les rponses
apportes ne sont pas toujours la hauteur des attentes de M. G. qui voudrait des repres
prcis dans le temps quant ce quil peut attendre de sa rducation. On se doit dexpliquer et
de justifier auprs du patient les soins quon lui prodigue par une information claire, loyale
et approprie sur son tat et les soins que nous lui proposons [Art. R4321-83 du code de
dontologie des masseurs-kinsithrapeutes]. En tant que soignant, le Masseur-
kinsithrapeute a-t-il les comptences pour dcider de communiquer ou non le pronostic au
patient. Cette possibilit de ne pas rvler des informations ou un diagnostic au patient relve
de la responsabilit de Mdecin, et le Masseur-kinsithrapeute nest pas habilit le faire. Il
doit donc pouvoir sappuyer sur laide du Mdecin. En effet, il est le mieux plac ici pour
expliquer et prsenter le diagnostic et le pronostic mdical au patient. La notion de
pluridisciplinarit savre utile dans le discours tenu M.G.. Les professionnels de sant
devant avoir le mme message dlivrer au patient, car M.G. cherche beaucoup comparer
les rponses des diffrents soignants ses questions. Il bnficie de soins infirmiers rpts
pour le traitement des escarres, pour le diabte et les sondages vsicaux toutes les quatre
heures. De plus, son autonomie en chambre est limite et il doit tre assist du personnel aide-
soignant. Sa radaptation est rpartie entre la masso-kinsithrapie, lergothrapie et les
activits physiques adaptes. Il est ncessaire de planifier des sances de rducation
compatibles avec les autres soins autant en terme de dure que dhoraires, et donc
communiquer avec lensemble de lquipe pour adapter les sances selon ltat du patient.
Cette approche globale permet dinteragir dans lintrt du patient avec cohrence.

6. Conclusion
La prise en charge masso-kinsithrapique dans le cadre du syndrme de la queue de cheval
sur un canal lombaire troit peut tre une prise en charge longue selon les dlais de
rcupration et les squelles. Ltat de M. G. na pas beaucoup volu sur une priode de
prise en charge qui est brve par rapport aux dlais habituels de rcupration. Les choix des
les techniques utilises tiennent compte de la prsence de plusieurs facteurs pjoratifs pour le
pronostic de rcupration, et sorientent donc vers une prise en charge trs prventive et
ducative, qui tentent damener le patient vers le chemin de la radaptation. Malgr les efforts
de lensemble de lquipe, M. G. sera dailleurs radmis quelques mois aprs mon
intervention auprs de lui, au Centre de rducation suite une amputation bilatrale, trans-
mtatarsienne et trans-tibiale.
La place de laction de prvention de la Kinsithrapie est trs importante et centrale dans la
priode de dbut de prise en charge. Ds les premiers signes de rcupration, il faut adapter
les techniques pour orienter le traitement vers une rducation, au sens de la rcupration des
dficits. La radaptation trouvera sa place au fur et mesure de la prise en charge pour
permettre au patient de sadapter la nouvelle situation qui est, dans un premier temps,
temporaire, puis qui peut tre dfinitive sil existe une persistance de squelles. Les trois
grandes actions de la kinsithrapie ont donc toute une place dans le traitement de ce type de
pathologie et la difficult rside dans la part que le Masseur-kinsithrapeute leur donne.
 Bibliographie

Rfrences bibliographiques :

- Chantraine A., Fvrier 1999, Rducation neurologique , Edition Arnette, 2me

dition, pages 5-18-19.

- Klaus Buckup, Mai 2003, Examen clinique de lappareil locomoteur , Edition

Maloine, pages 46-47.

- Abate S., 2007, Assise du bless mdullaire. Utilisation de capteurs de pression pour
lvaluation, lducation et linstallation au fauteuil , Kinesither Rev;(64) :38-42

- Simon L., Plissier J., Hrisson Ch., Fvrier 1998, Progrs en mdecine physique et
radaptation , Paru Paris, Edition Masson, pages 145-155-169-170

- Dufour M., EMC, Tome 2, 26-10-100 A10, page 12.

- A. Qureshi, P. Sell, Dec. 2007, Cauda quina syndrome by surgical decompression :

the influence of timing on surgical outcomes in Eur spine J; 16(12) :2143-51. Epub
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322

- ANAES, Mars 2000, Le dossier du patient en masso-kinsithrapie , service

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- Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Dcret

n2008-1135 du 3 novembre 2008 portant code de dontologie des masseurs-
kinsithrapeutes , Journal officiel de la rpublique Franaise du 5 novembre 2008,
Texte 34 sur 146, Art.R 4321-83.

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Miranda, J.-P. Bleton, 5 me dition, Edition Maloine, 2005.

- Escarres , Colin D., Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Kinsithrapie-Mdecine

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Rfrences Internet :
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www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/IMG/pdf/231_sqc.pdf , consult le 15/09/2008.

- Vidal, 2009, Fiche mdicament Plavix,

http://www.eurekasante.fr/medicaments/vidal-famille/medicament-gf710008-
PLAVIX.html, Mis jour le 01/03/2009, consult le 18/03/2009.

- Mazevet D., Vassilev K., Mars 2005, Lvaluation en neurologie- chelles et tests
utiles , www.neurologies.net/dossier/dossier/neuro69_dos_reeduc.pdf
Pages 148 150, consult le 08/04/2009.

- www.afrek.fr (fiche de bilan et de procdure en annexe), consult le 15/03/2009.

- Confrence de consensus, Jeudi 15 et Vendredi 16 Novembre 2001, www.has-sante.fr,

consult le 05/03/2009, Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet
g , Hpital Europen Georges Pompidou, Paris.

- Collge Franais des Enseignants en Rhumatologie (COFER), Complications de

limmobilit et du dcubitus. Prvention et prise en charge ,
www.cofemer.univ-lille2.fr/2eme_cycle/items/PDF/item_50.pdf , consult le 05/03/2009.

- www.sante.cc/electro/ppm/ppm.htm, consult le15/09/2008.

 ANNEXES

Annexe I
(Confrence de consensus sur la prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g, Hpital
Europen Georges-Pompidou, Paris, du jeudi 15 et vendredi 16 Novembre 2001, ANES, www.has.fr)

Classification des stades de lescarre du National Pressure Ulcer Advisory

Panel NPUAP
Les diffrents stades
Stade I :
Le premier stade est une altration observable dune peau intacte, lie la pression et se
manifestant par une modification dune ou plusieurs des caractristiques suivantes en
comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatrale : temprature de la peau
(chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilit (douleur,
dmangeaisons). Chez les personnes peau claire, lescarre apparat comme une rougeur
persistante localise, alors que chez les personnes la peau pigmente, lescarre peut tre
dune teinte rouge, bleue ou violace persistante.

Stade II :
Perte dune partie de lpaisseur de la peau ; cette perte touche lpiderme, le derme ou les
deux. Lescarre est superficielle et se prsente cliniquement comme une abrasion, une
phlyctne ou une ulcration peu profonde.

Stade III :
Perte de toute lpaisseur de la peau avec une altration ou ncrose du tissu sous-cutan ;
celle-ci peut stendre jusquau fascia, mais pas au-del. Lescarre se prsente cliniquement
comme une ulcration profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

Stade IV :
Perte de toute lpaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des
muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un
envahissement et des fistules peuvent tre associs au stade IV de lescarre.

Lutilisation et les limites

La description et lvaluation initiale des escarres sont essentielles pour la mise en place
dune stratgie de soins. Doit sajouter au stade de lescarre dautre prcisons. Il faut donner
dans lvaluation les nombres descarres, leur localisation, la mesure de la surface, la
profondeur ainsi que la douleur qui lui est lie.
Cette chelle est claire et simple dutilisation, cependant elle pourrait tre enrichie :
- Un stade 0 qui pourrait valuer la notion de risque de formation dune escarre.
- Le stade III pourrait prciser le type de ncrose humide ou sche.
- Le stade IV devrait adjoindre les facteurs pjoratifs comme le dcollement, le contact
osseux, la prsence de fistules ou la prsence dune infection.

Annexe II

Cotation de la force musculaire : Le Testing

Lvaluation clinique de la force musculaire analytique manuelle est destine aux atteintes
priphriques. Elle permet dtablir une cotation qualitative et quantitative de la contraction et
de la force musculaire, de juger de lvolution dune affection, et de prvoir les complications
possibles afin de mettre en place une prise en charge masso-kinsithrapique adapte.
Cette valuation se prsente sous la forme de 6 cotations de 0 5, reprsentant le niveau de la
fonction dun muscle dans sa fonction principale la commande volontaire du patient
demande et explique au pralable par le masseur-kinsithrapeute.
Voici les cotations utilises lors de cette valuation :

o Cotation 0
Aucune vidence de contraction
o Cotation 1
Prsence dune contraction minime, pas de mouvement sans pesanteur
o Cotation 2
Amplitude complte du mouvement sans pesanteur
o Cotation 3
Amplitude complte du mouvement contre pesanteur, rptition du mouvement quatre
ou cinq fois.
o Cotation 4
Amplitude complte du mouvement contre pesanteur, avec rsistance partielle ou
notion de fatigabilit comparativement au ct sain, rptition du mouvement dix fois.
o Cotation 5
Amplitude du mouvement contre pesanteur avec rsistance normale. Muscle normal.

Ces cotations peuvent tre affines et prcises par ladjonction de signes + ou :

o Cotation 1+
Ebauche de mouvement.
o Cotation 2-
Amplitude incomplte du mouvement sans pesanteur.
o Cotation 2+
Ebauche du mouvement contre pesanteur.
o Cotation 3-
Amplitude du mouvement incomplte contre pesanteur.
o Cotation 3+
Amplitude complte du mouvement avec une lgre rsistance.

Rgles respecter pour une valuation optimale :

Au pralable, il faut vrifier lintgrit articulaire et lamplitude balaye par
larticulation mobilise lors du mouvement valu. Lvaluation se fera sur un sujet
relch, en se rfrant au chiffre zro de lamplitude articulaire, correspondant
lalignement des articulation en position anatomique. En cas de limitation articulaire, il
faut en tenir compte lors de lvaluation et adapter la technique habituelle.
Il faut vrifier lextensibilit des muscles antagonistes.
Il faut veiller viter les compensations.
Lapplication des rsistances doit se faire avec le plus grand bras de levier possible mais
sans intercaler dautres articulations.

Lors de lexamen, lordre donn au patient pour effectuer le mouvement recherch doit
tre clair et adapt ses capacits de comprhensions. Le mouvement peut tre montr
en passif pour faire sentir au patient ce quon lui demande. Pour obtenir ensuite une
contraction musculaire maximale, on utilise la stimulation verbale voir des stimulations
cutanes.
 Pour des rsultats les plus reprsentatifs possibles et comparable dans le temps, il est
recommand deffectuer les diffrents tests aux mmes heures et dans les mmes
conditions et par le mme examinateur, ces tests ayant une part de subjectivit
notamment lors de ladjonction des rsistances.

(M. Lacte, A.-M. Chevalier, A. Miranda, J.-P. Bleton, 2005, page 127)

Annexe III

M.I.F. (Mesure de lindpendance fonctionnelle)

Niveau :
- Sans aide :
7 Indpendance complte (approprie aux circonstances et sans danger)
6 Indpendance modifie (appareil)
 - Avec aide :
. Dpendance modifie :
5 Surveillance
4 Aide minimale (autonomie = 75% +)
3 Aide moyenne (autonomie = 50% +)
. Dpendance complte :
2 Aide maximale (autonomie = 25% +)
1 Aide totale (autonomie = 0%+)

Remarque : si un lment nest pas vrifiable, cocher le niveau 1.

Ne laisser aucun blanc. Mettre un 1 si le patient ne peut tre test pour des raisons de scurit.

Elle a t faite J-15 et J-30 pour Mr G.

Les rsultats sont donns sous la forme suivante : J-15 / J-30

Soins personnels
Alimentation : 7/7
Soins de lapparence : 7/7
Toilette : 4/4
Habillage- partie suprieure : 7/7
Habillage partie infrieure : 2/2
Utilisation des toilettes : 1/1

Contrle des sphincters

Vessie : 1/1
Intestins : 1/1

Mobilit
Transferts :
Lit, chaise, fauteuil roulant : 4 / 7
WC : 1 / 3
Baignoire, douche : 1/1
Locomotion :
Marche, fauteuil roulant : Fauteuil roulant 6/ Fauteuil roulant 6
Escalier : 1/1

Communication
Comprhension : auditive 7/ auditive 7
Expression : Verbale 7/ Verbale 7

Conscience du monde extrieur

Rsolution des problmes : 7/7
Mmoire : 7/7
Interaction sociale:7/7
Annexe IV

Les escarres

Dfinition :
Ncrose ischmique des tissus comprims entre un relief osseux et le plan de contact sur
lequel repose le malade. On peut dcrire trois types descarres selon la situation :
 - lescarre accidentelle lie un trouble temporaire de la mobilit et/ou de la conscience
- lescarre neurologique, consquence dune pathologie chronique motrice et/ou
sensitive
- lescarre plurifactorielle du patient polypathologique, confin au lit et/ou au fauteuil

Facteurs de risques :
Lorigine est multifactorielle avec des facteurs intrinsques et des facteurs extrinsques.
Les facteurs extrinsques ou mcaniques:
- Lintensit de la pression
- La dure de la pression
- La macration (humidit)
- Cisaillement
Les facteurs intrinsques ou cliniques sont par exemple :
- Lge
- Ltat gnral
- Poids/ Etat nutritionnel
- Dshydratation
- Diabte
- Tabac
- Affections cardio-vasculaires
- Affections neurologiques
- Hypotonie
- Amyotrophie
- Immobilisation
- Troubles sphinctriens
La formation descarre suppose deux principaux facteurs pathognes : limmobilit et la non
perception de la douleur, auquel sajoutent dautres facteurs favorisants. Mais seules
limmobilisation et la dnutrition sont rellement des facteurs prdictifs du risque descarre.

Mcanismes :
Lescarre est une pathologie de limmobilit, conjonction de facteurs locaux et gnraux
(Colin D.,EMC, 1999).
Le facteur extrinsque mcanique dterminant qui intervient dans la pathognie des escarres
est une pression prolonge des tissus mous compris entre un plan osseux et un plan dappui.
Cette pression doit tre considre en terme dintensit dappui et de temps dexercice
dappui. La pression agit sur la rigidit et la permabilit des membranes tissulaires, donc sur
la microcirculation cutane provoquant une ischmie tissulaire. Thoriquement, cette
ischmie apparat pour des pressions suprieures 30 mmHg crant une occlusion capillaire.
Les mcanismes de cisaillements sont dautant plus agressifs, il sera donc impratif dans la
prise en charge, quelle soit prventive ou curative, de limiter autant que faire ce peut ces
composantes par une bonne installation.
Ce facteur mcanique de pression dpend donc de lintensit et de la dure de cette pression
mais aussi des zones dappui. Lpaisseur du tissu sous-cutan agit comme un amortisseur des
pressions. On comprend aisment pourquoi il existe de sites privilgis au niveau des saillies
osseuses. Ces zones privilgies sont donc les zones dappui avec une faible paisseur du
revtement cutan (COFER), donc pour le membre infrieur au niveau des rgions sacre,
trochantrienne, ischiatique, talonnires et mallolaires. 80% des escarres sigent aux
talons et au sacrum et 70% des porteurs descarres ont des localisations multiples
(Colin D., EMC,1999).
Les patients prsentant des pathologies neurologiques sont donc sujets au dveloppement
descarres en cumulant plusieurs facteurs de risques important comme lamyotrophie qui rend
les reliefs osseux encore plus saillants, la diminution de la mobilit et de lactivit, la perte de
la sensibilit, les attitudes vicieuses et les troubles vsico-sphinctriens qui crent des zones
dhumidit et donc de risque de macration. Tous ces facteurs sont des critres utiliss dans
linstrument de mesure du risque descarre de Braden recommand par la Haute Autorit
en Sant (ANAES, 2001) dans le cadre de la prvention et le traitement des escarres.

Aspects cliniques :
Les quatre stades dclins dans lNPUAP [Annexe V] peuvent tre diviss en deux
catgories :
- Rversible
 Stade I : dme dermo-pidermique et rougeurs
 Stade II : Plaque de dspidermisation
- Irrversible
 Stade III : Plaque de ncrose ou escarre ferme
 Stade IV : Ulcration ou escarre ouverte

Traitement :
Il doit tre avant tout prventif avec des mesure prophylactiques qui doivent tre
systmatiquement envisage (COFER).Cette prvention doit tre la foi gnrale et
locale (Colin D., EMC, 1999).
- Gnrale :
On cherche agir sur les facteurs de risques dans le cadre de la prvention des escarres. Il
faut maintenir un bon tat gnral du patient notamment en traitant les pathologies
associes , en vitant les mdications iatrognes et en maintenant un bon statut
nutritionnel (Colin D.,EMC, 1999).
- Locale :
Inspection de la peau pluriquotidienne notamment sur les zones privilgies.
Hygine avec schage soigneux sans frictions appuyes.
Changes rguliers chez les incontinents.
Eviter les frottements par la protection des zones risques, une grande prudence lors des
transferts et des vtements adquats.
Massages des zones risques par des manuvres lentes et non appuyes.
Diminution des phnomnes compressifs par la dcharge des points dappuis et un
matelas adapt voir un coussin anti-escarre si le patient est en fauteuil roulant.
Verticalisation.
Push up toutes les 30 minutes durant 10 secondes.
Bonne assise pour viter les zones dhyperpression et viter la position semi-assise qui
augmente les pressions en cisaillement.
Changement de position toutes les 3 heures au lit.
Education du patient avec un transfert de responsabilit de lquipe soignante au patient et
son entourage par une sensibilisation aux risques descarres.
Le traitement curatif relve des soins infirmiers. Mme une escarre cicatrise doit faire
lobjet de grande surveillance car les tissus sont fragiliss cet endroit et demandent alors
une grande attention pour viter les rcidives.

Lescarre peut gnrer chez le patient un sentiment dhumiliation, avec une souffrance la
foi physique et morale, pouvant altrer limage de soi et la relation avec autrui, de part
lventuelle prsence dcoulement et dodeurs.
Elle est responsable de consommation accrue de soins et de ressources mais il manque
encore dinformations dun niveau de preuve suffisant pour son valuation, sa prvention
et son traitement.
Annexe V

Points moteurs des muscles de la jambe

 o Muscle Tibial antrieur :
Flexion dorsale de la cheville + lgre supination + adduction du pied.
Point moteur : A 4 travers de doigts au dessous de la tubrosit antrieure du tibia et 1 travers
de doigt latralement la crte tibiale.

o Muscle Long extenseur des orteils :

Extension des articulations interphalangiennes et mtatarso-phalangiennes des 2me, 3me et
4me orteils.
Point moteur : A 4 travers de doigts au dessous de la tubrosit tibiale antrieure et 2 travers
de doigts latralement la crte tibiale.

o Muscle Long extenseur de l'Hallux :

Extension de l'interphalangienne + lgre extension de la mtatarso-phalangienne de lHallux.
Point moteur : A 3 travers de doigts au dessus de la ligne bi mallolaire 2 cm latralement
la crte tibiale.

o Muscle Long fibulaire :

Pronation + abduction du pied + lgre flexion plantaire de la cheville.
Point moteur : A 3 travers de doigts au dessous de la tte de la fibula, 4 cm latralement la
crte tibiale.

o Muscle Court fibulaire :

Pronation + abduction du pied + lgre flexion plantaire de la cheville.
Point moteur : A 5 travers de doigts au dessus de la mallole latrale, en avant du tendon du
muscle long fibulaire.

o Muscle Gastrocnmien - chef mdial

Flexion plantaire de la cheville + lgre flexion du genou.
Point moteur : A 5 travers de doigts du milieu du creux poplit, sur la masse mdiale du
mollet.

o Muscle Gastrocnmien - chef latral

Flexion plantaire de la cheville + lgre flexion du genou.
Point moteur : A 5 travers de doigts du milieu du creux poplit, sur la masse latrale du
mollet.

o Muscle Solaire
Flexion plantaire de la cheville.
Point moteur :En dehors du bord latral des jumeaux, au niveau du 1/3 moyen et du 1/3
suprieur de ces derniers ou au dessous de la partie renfle des jumeaux, mdialement et en
avant du tendon d'Achille.

o Muscle Flchisseur commun des orteils

Flexion des articulations interphalangiennes et mtatarso-phalangiennes des 4 derniers orteils
sans flexion plantaire de la cheville.
Point moteur : A mi-hauteur du tibia, 1 travers de doigt en dedans de son bord mdial.

o Muscle Long flchisseur de l'Hallux

Flexion de l'articulation interphalangienne du gros orteil.
Point moteur : Sur le bord mdial du tendon d'Achille, 5 cm au dessus de la mallole
mdiale.

Annexe VI
Traitement mdical de Mr G.

 Lasilix
- Traitement des oedmes rnaux et hpatiques, et des insuffisances cardiaques
- Traitement de lHypertension Artrielle
  Amlor
- Traitement prventif des crises dangine de poitrine : angor deffort ou
spontan
- Traitement de lHypertension artrielle

 Xalatan
- Rduction de la pression intraoculaire leve chez les patients atteints de
glaucomes angle ouvert, dhypertonie intraoculaire et qui prsentent une
intolrance ou une rponse insuffisante un autre traitement.

 Cosopt
- Traitement de la pression intraoculaire leve quand une monothrapie par
Btabloquants est insuffisante.

 Doliprane
- Traitement symptomatique des douleurs lgres modres avec ou sans tat
fbrile.

 Coversyl
- Traitement de lHypertension artrielle et insuffisance cardiaque congestive.

 Duphalac
- Traitement symptomatique des constipations et encphalopathies hpatiques.

 Fraxiparine
- Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en
chirurgie risque modre ou leve.
- Traitement des thromboses veineuses profondes constitues.
- Prvention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle au cours
dune hmodialyse.

 Humalog
- Insuline pour le traitement de patients atteints de diabte insulino-dpendant ou
insulino-rsistant pour maintenir un quilibre glycmique normal.

Annexe VII

Les diffrents modes de travail musculaire

Concentrique
- Dfinition : On parle de mode concentrique de contraction musculaire lorsque le
moment moteur est suprieur au moment rsistant et que les deux points dinsertion du
muscle tendent se rapprocher.
- Avantages :
. Utile contre lamyotrophie en favorisant lhypertrophie musculaire.
. Sollicite peu les structures passives du muscle donc utilis en dbut de rducation.
. Sollicite un grand nombre dunits motrices
. Aprs un travail excentrique, permet une meilleure rcupration.
- Inconvnients :
. Prpare mal ce dont on besoin en fonctionnel car la plupart des activits ne sont pas
sur un mode concentrique.
. Mode qui est un grand consommateur dnergie par rapport aux autres.
. Peu daction sur le dveloppement des capacits dintgration des informations
proprioceptives.

Statique
- Dfinition : On parle de mode statique de contraction musculaire lorsque le moment
moteur et le moment rsistant sont gaux et que les deux points dinsertion du muscle
ne bougent pas pendant la contraction.
- Avantages :
. Contrle facile des contraintes exerces sur le muscle et les structures environnantes.
. Pertinent pour lutter contre lamyotrophie.
. Pertinent pour solliciter les muscles toniques fonctionnant sur ce mode.
. Pour un gain de forces dans une position de travail donne.
. Nengendre pas de frictions articulaires.
. Dveloppe une force suprieure de 10% la force maximale concentrique avec un
recrutement massif dunits motrices.
- Inconvnients :
. Peu adapt aux muscles phasiques et mixtes.
. Renforce seulement dans une position angulaire donne, il faut varier les angles.
. Dfavorable la coopration intra et intermusculaire.
. On finit par diminuer la vascularisation intramusculaire.
. Peu favorable la vitesse de contraction, donc pas defficacit sur le versant stabilisation
articulaire.

Excentrique
- Dfinition : On parle de mode excentrique de contraction musculaire lorsque le
moment moteur est infrieur au moment rsistant et que les points dinsertion du
muscle sloignent durant la contraction.
- Avantages :
. Proche de nos activits
. Pour renforcer les structures passives du muscle.
. Sollicite les fibres 2B, ce qui dveloppe la puissance.
. Augmente la raideur active du muscle, ce qui permet de travailler avec la plus grande
efficacit la force explosive.
. Permet de dvelopper des tensions de 30 50% suprieure la force maximale
volontaire isomtrique.
. Dveloppe la densit du collagne tendineux pour amliorer les structures passives du
muscle.
. Consomme peu dnergie mtabolique.
. Efficace dans la prvention des lsions myotendineuses.
- Inconvnients :
. Peu deffet sur le volume du muscle.
. Gnre beaucoup de courbatures.
. A lorigine de lsions tendineuses ou musculaires.