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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINSITHRAPIE

- BERCK-SUR-MER -

MASSO-KINSITHRAPIE ET PRISE
EN CHARGE DES COMPLICATIONS
DUNE TTRAPLGIE
INCOMPLTE DE NIVEAU C3
Physiotherapy and support of complications in level C3 incomplete tetraplegia

tude dun cas clinique effectue dans le service de neurologie du centre de la Tour de
Gassies du Dr GOOSSENS
Priode de stage : du 5 septembre au 14 octobre 2011
Encadrement MK : SOUCHELOT Michael
Directeur de mmoire : CHOPIN Emmanuel

Camille MAZZOLINI
D.E. Session 2011
SOMMAIRE

RSUM

I BILAN .................................................................................................................................1

I.1 DOSSIER MEDICAL ......................................................................................................................1

I.2 INTERROGATOIRE ......................................................................................................................2


I.3 INSPECTION ................................................................................................................................3
I.4 BILAN CUTANE TROPHIQUE ET VASCULAIRE .............................................................................3
I.5 BILAN NEURO VEGETATIF ..........................................................................................................4
I.6 BILAN RESPIRATOIRE .................................................................................................................4
I.7 BILAN VESICO SPHINCTERIEN ....................................................................................................5
I.8 BILAN SENSITIF ..........................................................................................................................5
I.9 BILAN ORTHOPEDIQUE ...............................................................................................................5
I.10 BILAN DU TONUS ........................................................................................................................5
I.11 BILAN MOTEUR ..........................................................................................................................6
I.12 BILAN FONCTIONNEL .................................................................................................................6

II DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ET OBJECTIFS .............................................8

II.1 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ...............................................................................................8


II.2 OBJECTIFS ..................................................................................................................................8
II.3 PRINCIPES ET PRECAUTIONS .......................................................................................................8

III TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE .........................................................................9

III.1 ENTRETENIR LES AMPLITUDES ARTICULAIRES ET LUTTER CONTRE LINSTALLATION


DATTITUDE VICIEUSE .........................................................................................................................9

III.2 DEVELOPPER LA CAPACITE VENTILATOIRE ET LUTTER CONTRE LE DECONDITIONNEMENT ....11


III.3 OPTIMISER LES PERFORMANCES DES MUSCLES SOUS LESIONNELS ..........................................13
III.4 DEVELOPPER LINDEPENDANCE DANS LA VIE QUOTIDIENNE DU PATIENT ...............................17
III.5 PREVENIR LES COMPLICATIONS SECONDAIRES ET EDUQUER LE PATIENT ................................20

IV DISCUSSION ....................................................................................................................23

IV.1 RESUMES ..................................................................................................................................23


IV.2 REFLEXION PERSONNELLE .......................................................................................................27

CONCLUSION ......................................................................................................................30

BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RSUM

Le 9 juillet 2011, Monsieur A, g de 65 ans est victime dun traumatisme vertbro


mdullaire suite la chute dune botte de foin sur le rachis cervical.
Il est immdiatement admis au CHU de Pellegrin Bordeaux. Le choc provoque une luxation
de C3 sur C4 et une dcompensation dun canal cervical troit qui ncessite une arthrodse
corporale de ces deux vertbres. Un tableau de ttraplgie sensitivo-motrice incomplte de
niveau C3 est diagnostiqu.
Le 31 aot 2011, M A. est transfr au centre de rducation fonctionnelle de la Tour de
Gassies dans le but de racqurir un maximum dindpendance et une meilleure qualit de
vie. M A. a comme projet de retourner vivre au Brsil avec sa femme mais il sait que le retour
sera difficile et vite de se faire de faux espoirs.

Notre prise en charge dbute 2 mois aprs laccident. M A. se trouve dans la phase de
rducation assise, le bilan initial montre : un dficit musculaire et sensitif global prdominant
aux membres suprieurs et droite, un dconditionnement cardio respiratoire, des difficults
de prhension, un quilibre assis prcaire, une dpendance totale dans les activits de la vie
quotidienne et une atteinte de la fonction vsico sphinctrienne et rectale. M A. bnficie
dune rducation pluridisciplinaire en kinsithrapie et ergothrapie.
La rducation est axe sur la rcupration sensori-motrice, lamlioration de la capacit
vitale fonctionnelle, le travail dquilibre et de prhensions prparatoires aux activits de la
vie quotidienne. Pour cela, un travail musculaire global et des activits fonctionnelles sur le
podium et en verticalisation ont t mis en place.

Cependant, la prise en charge a t interrompue par 3 fois au cours des 6 semaines, suite une
rougeur sacre, une infection pulmonaire et une infection urinaire. Toutes ces complications
ont ralenti la progression de la rducation. Bien quelle ait pu tre poursuivie en chambre, les
possibilits de mouvements taient limites. On a donc d adapter la rducation ltat
de sant du patient ainsi que les soins ncessaires pour un retour le plus prcoce en salle.
Ces perturbations dans la rducation confortent lide quil est ncessaire que la prvention
et lducation du patient soient prises en compte dans la prise en charge des blesss
mdullaires face aux nombreuses complications auxquelles il est expos.

Mots cls : bless mdullaire, kinsithrapie, prvention, ttraplgie incomplte


Key words : spinal cord injury, physiotherapy, prevention, tetraplegia incomplete
I BILAN
Le bilan a t dbut 7 semaines aprs laccident et a t interrompu pour cause de
complication pulmonaire et dune suspicion dinfection urinaire ayant ncessit une perfusion
le contraignant un alitement dune dure dune semaine.

I.1 DOSSIER MDICAL


Anamnse
Monsieur A. est g de 65 ans et est droitier. Il mesure 1,62m et pse 67kg, ce qui correspond
un indice de masse corporelle de 25,5 (surpoids).
Il vit au Brsil avec sa femme dans une maison de plain pied avec deux marches pour y
accder. Il a deux enfants autonomes vivant en France.
Retrait, il tait agriculteur et venait rgulirement la mme priode aider son fils dans son
exploitation en France.
Avant son accident, M A. pratiquait rgulirement du football avec son quipe au Brsil et
faisait tous les ans des trekkings dans lHimalaya ou dans les Andes.

Histoire de la maladie :
Le 9 juillet 2011, Monsieur A reoit une botte de foin sur le rachis cervical alors quil aide
son fils travailler. Les secours interviennent rapidement pour le transfrer au CHU de
Pellegrin Bordeaux. Lors de laccident M A. ne perd pas connaissance.
Le traumatisme entraine une luxation de C3 sur C4 et ncessite une intervention chirurgicale
consistant en une arthrodse corporale des vertbres C3 et C4 par voie antrieure avec
dcompression dun canal cervical troit. Lostosynthse est renforce par le port dun
collier cervical jour et nuit pendant 15 jours.
Lopration sest bien droule et le patient est transfr dans le service de ranimation. Une
pneumopathie sous ventilation mcanique se dclare, responsable dun encombrement, dun
puisement respiratoire et dhyperpression abdominale. Le sevrage respiratoire est long et
difficile cest pourquoi le patient sjourne 1 mois et demi lhpital.
Un tableau de ttraplgie complte est diagnostiqu aprs lopration, mais, partir du 5 aot,
une motricit des membres infrieurs puis des membres suprieurs rapparait ce qui a conduit
tablir un tableau de ttraplgie incomplte de niveau C3. M A. est adress au centre de la
Tour de Gassies le 31 aot 2011 en hospitalisation temps complet pour une prise en charge
rducative pluridisciplinaire.

1
Actuellement nous sommes dans la phase de rducation assise. Chaque jour de la semaine,
M A. bnficie de deux prises en charge masso-kinsithrapique dune heure et une prise en
charge en ergothrapie dune heure.

Antcdents :
M A. a eut une ligamentoplastie du genou gauche suite la rupture du ligament crois
antrieur en 1995.

Traitement mdical :
A ce jour, M A dispose dun traitement contre la spasticit (Baclofne) et contre les troubles
orthostatiques (goutte dHept a myl), un traitement prventif contre les maladies thrombo-
emboliques (lovenox), un traitement pour rguler le rythme cardiaque (Amiodarone). Il
prend galement des traitements pour le transit.

Examen complmentaire :
Daprs le compte rendu de lIRM cervical du 04/10/2011, M A. prsente une discopathie
dgnrative C5-C6 et C6-C7 avec rtrcissement secondaire du canal cervical et un hyper
signal intra-mdullaire en regarde de C3-C4 (annexe 1et 2).

I.2 INTRROGATOIRE
Bilan de la douleur :
La douleur est cote selon lchelle numrique (EN) de 0, absence de douleur 10, douleur
inimaginable. M A. dcrit une douleur mcanique la hanche gauche lors du mouvement
dabduction cote 6/10. A ce jour, la prsence de para osto arthropathies (POA) est carte
grce lexamen clinique et aux radiologies.
M A. se plaint galement dune douleur mcanique bilatrale situe dans le sillon
intertuberculaire de lpaule cote 5/10 apparaissant la mobilisation passive et lors du
mouvement dabduction de lpaule.

Projet du patient:
M A. souhaite retourner vivre au Brsil avec sa femme mme sil est conscient que son retour
sera difficilement envisageable. Son beau frre ayant subit galement un traumatisme
mdullaire il y a quelques annes, il est conscient des difficults auxquelles il devra faire face.

2
Profil psychologique :
M A. ne prsente ni troubles de la communication ni troubles cognitifs. Il sest montr trs
impliqu dans la rducation, et na pas montr de signes de dpression.
Cependant, il est convaincu que cest en travaillant plus quil aura une meilleure rcupration
motrice. Il est donc ncessaire de lui rappeler que les progrs sont suspendus la rcupration
neurologique.

I.3 INSPECTION
Lobservation se fait en dcubitus dorsal et assis.
En dcubitus dorsal, le patient se tient en position de rectitude, il prsente une flexion
plantaire des chevilles sans toutefois tre en quin, ne prsente ni flessum de hanche, ni
flessum de genou.
Les bras sont placs le long du corps et surlevs la nuit par des coussins afin damliorer le
retour veineux.
Au fauteuil roulant, M A. a un bassin et un tronc quilibr, les avant-bras reposent sur les
accoudoirs, les paules sont correctement positionnes. Le choix de ne pas positionner en
dclive les avant-bras a t privilgi afin quil utilise un maximum les membres suprieurs.

I.4 BILAN CUTAN TROPHIQUE ET VASCULAIRE


M A. prsente une cicatrice sur la face antrieure du cou, ferme et non adhrente.
Les zones dhyper pression telles que les ischions, les coudes, locciput, les talons ne
prsentent pas de rougeur, il ny a pas de signes descarre. Cependant, sur lchelle de Braden,
M A. a un score de 15/23 points, ce qui reprsente un risque modr de prdisposition aux
escarres (annexe 3).
Le patient prsente un dme veineux fluctuant aux deux mains (signe du godet positif) qui
diminue la nuit grce la mise en dclive de lavant bras et est amplifi en fin de journe.
Lorsque le patient est rest alit, ldme a fortement augment.
M A. ne prsente pas de signes de phlbite. Il porte des bas de contention en prvention des
risques thrombo emboliques lis la diminution de mobilit.
Au niveau trophique, il prsente une amyotrophie gnralise conscutive la paralysie et des
contractures bilatrales aux trapzes.

3
I.5 BILAN NEURO VGTATIF
M A. a prsent plusieurs pisodes de fbrilit quil ne ressent pas. Ils sont corrls ses
infections. Sa tension est normale avec quelques pisodes dhypertension. Il ny a pas de
troubles dhyper rflexivit autonome (HRA).

I.6 BILAN RESPIRATOIRE


Lexploration fonctionnelle respiratoire (annexe 4) effectue en position assise (figure 1)
rvle un syndrome restrictif avec une capacit vitale fonctionnelle diminue de moiti et un
dbit expiratoire de pointe (DEP) correspondant 38% de la valeur thorique.

Figure 1 : mesure du dbit expiratoire de pointe et de la capacit vitale fonctionnelle

Le DEP est de 169 L/min donc proche du dbit minimal ncessaire pour tousser (160 L/min).
Bien que latteinte soit haute, M A. a conserv ses abdominaux et son diaphragme mais ils
restent dficitaires. La force musculaire des abdominaux selon le testing de Daniels et
Worthingham est value 2. Il ne porte pas de ceinture abdominale.
La diminution de capacit vitale est confirme par la mesure de lampliation thoracique
(annexe 5). Une centimtrie du primtre axillaire et xiphodien avec un mtre ruban a t
ralise en position assise. On obtient une variation de 3 cm uniquement entre linspiration
maximale et lexpiration maximale. Or, La valeur normale du diffrentiel
inspiration/expiration du primtre thoracique axillaire est de 7cm [] Elle diminue
nettement avec lge [1].
La variation est donc nettement infrieure la normale.
On observe donc une diminution des capacits respiratoires la fois sur le versant inspiratoire
et expiratoire.
Au repos, M A. ne ressent pas de gne respiratoire par rapport son tat antrieur mais il
prsente des signes de dyspne leffort.
Au cours du sjour il a dvelopp une pneumopathie lobligeant tousser rgulirement mais
non productive. A lauscultation, il ny a pas de bruits anormaux.
4
I.7 BILAN VSICO SPHINCTRIEN
Le patient est incontinent et possde une sonde demeure quil a conserv pendant la prise en
charge. Il est en attente dun htro sondage mais celui ci est sans cesse repouss par la
gestion des autres complications. Il na pas de sensation de besoin.
Le bilan uro-dynamique na pas encore t ralis.
Concernant l'limination des selles, il est dpendant d'un suppositoire et dun toucher rectal, 1
fois par jour.

I.8 BILAN SENSITIF


On distingue la sensibilit subjective, la sensibilit superficielle et la sensibilit profonde.
M A. ne prsente pas de troubles subjectifs.
Concernant la sensibilit superficielle protopatique et picritique (annexe 6), les tests du pic
touche et de discrimination croix/rond ont t raliss. Les membres suprieurs prsentent une
hypoesthsie bilatrale uniformment rpartie que lon retrouve galement aux membres
infrieurs et au tronc.
La sensibilit profonde a t teste grce aux tests de la sensibilit kinesthsique et
statesthsique. On trouve une sensibilit normale au niveau de la partie proximale des
membres suprieurs et une hypoesthsie sur le reste des membres. Cette dernire est
galement rpartie droite et gauche.
Aux membres infrieurs, la sensibilit profonde est diminue uniformment.

I.9 BILAN ORTHOPDIQUE


Lvaluation articulaire passive a t ralise grce une goniomtrie (annexe 7). M A. ne
prsente pas de limitations damplitude fonctionnelle aux membres suprieurs, hormis la
flexion dpaule qui entraine une forte apprhension et parfois des douleurs qui limitent la fin
damplitude.
Concernant les membres infrieurs, on mesure des amplitudes passives normales.
La mobilit articulaire en actif est trs infrieure celle en passif, en cause, une diminution de
la force.

I.10 BILAN DU TONUS


M A. prsente une hypoextensibilit bilatrale des ischio-jambiers mise en vidence par la
mesure de langle poplit de 15. La passivit et la tonicit sont normales.

5
I.11 BILAN MOTEUR

Motricit rflexe :
Les rflexes osto tendineux sont normaux. Le rflexe cutan abdominal est aboli et le signe
de babinski, positif bilatralement confirme latteinte pyramidale.

Motricit volontaire :
Un testing selon Daniels et Worthingham (annexe 8) est ralis. Il rvle une diminution
globale de la force sur lensemble des mouvements.
Les membres suprieurs sont cts 2 en proximal et 1 voire 2 en distal.
Les membres infrieurs et le tronc sont globalement 2.

Motricit involontaire :
M. A prsente :
- Une syncinsie globale dextension du genou la mobilisation du membre suprieur
homolatral (contrle par rtrocontrle visuel).
- De la spasticit : elle est cote 1+ aux adducteurs grce lchelle dAshworth
modifie (annexe 9).
- Des spasmes en triple flexion cts selon lchelle de Penn (annexe 10).

I.12 BILAN FONCTIONNEL

quilibre assis
Lquilibre statique a t test jambes tendues sur le podium. M A. tient la position assise
avec appui postrieur ce qui correspond une cotation de 1/4 daprs lindice dquilibre
postural assis de Bourges (annexe 11). Le patient ayant un dficit de commande motrice et de
force lempchant de squilibrer avec ses membres suprieurs.

Dplacements et retournements
M A dispose dun fauteuil roulant manuel avec ttire dplac par une tierce personne. Il est
assis sur un coussin air en prvention des escarres.
Il ne ralise pas de retournements. Les transferts du fauteuil la table en salle de rducation
ou du fauteuil au lit en chambre sont effectus grce au lve personne.

Prhensions :
Le bilan des prhensions est ralis en position assise, il rvle un dficit important des
prhensions de force et de finesse d au manque de commande et de force des poignets et des

6
doigts. Seule lutilisation de la prise pollici latrale permet la prhension dobjet mais elle est
encore trop faible pour commander un fauteuil roulant lectrique par un joystick.
La recherche de leffet tnodse na pas t concluante du fait de la faiblesse des radiaux.

Activits de la vie quotidienne


M. A est dpendant dune tierce personne dans toutes les activits de la vie quotidienne telle
que la toilette, lhabillage, les repas, Son score est de 48 la MIF (annexe 12).
Les seuls gestes quil effectue seul sont dallumer la tlvision, de boire la paille ou
dappeler le personnel soignant grce une sonnette dans laquelle il souffle travers.

7
II DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE ET OBJECTIFS

II.1 DIAGNOSTIC KINSITHRAPIQUE


M A, 65 ans prsente une ttraplgie incomplte de niveau C3 suite la chute dune botte de
foin sur son rachis cervical. Deux mois aprs laccident, M A. prsente comme dficiences
une diminution de la force musculaire globale prdominant aux membres suprieurs et
droite, une hypo sensibilit globale, un syndrome restrictif, ayant pour consquences un
dfaut de prhension, des troubles de lquilibre assis, des retournements impossibles, une
dsadaptation cardio vasculaire et une impossibilit de dplacer son fauteuil roulant.
Ces incapacits sont lorigine dune forte dpendance dans toutes les activits quotidiennes,
une perturbation dans la vie sociale, et dans les loisirs du patient.
Le sjour dans le centre de Gassies, limite la vie sociale de M A. bien quil soit trs entour
par sa femme et ses enfants qui lui rendent rgulirement visite.

II.2 OBJECTIFS
Les objectifs ce stade de la prise en charge sont multiples tant donn le caractre rcent et
incomplet de la ttraplgie, ils ont pour finalit de permettre une meilleure autonomie au
patient et damliorer sa qualit de vie:
- Dvelopper la capacit vitale du patient et lutter contre le dconditionnement
- Optimiser les performances des muscles sous lsionnels
- Dvelopper lindpendance dans la vie quotidienne du patient en amliorant les
prhensions et lquilibre assis en vue des transferts
- Prvenir les complications lies la diminution de mobilit et duquer le patient.
Tout au long de la prise en charge on veillera entretenir les amplitudes articulaires et lutter
contre linstallation dattitude vicieuse qui peuvent tre dltres pour la rducation
fonctionnelle.

II.3 PRINCIPES ET PRCAUTIONS


La prise en charge doit respecter plusieurs principes :
- Respecter la fatigabilit du patient
- Surveiller linstallation du patient pour viter laggravation des douleurs dpaule
- Surveiller lapparition de complication en vrifiant les zones dappuis
- Tonifier les muscles dans leur mode dutilisation fonctionnel
- Ne pas raliser de mouvements cervicaux (arthrodse)
- Raliser des mobilisations lentes dans des amplitudes physiologiques

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III TRAITEMENT KINSITHRAPIQUE
M A. vient en sance de rducation 1h le matin et 1h laprs-midi, il a galement 1h
dergothrapie par jour. Cependant la prise en charge a t interrompue trois fois du fait de
complications pulmonaires, dune infection urinaire survenue durant le sjour entrainant un
alitement dune dure dune semaine chacun et une suspicion de formation descarre.

III.1 ENTRETENIR LES AMPLITUDES ARTICULAIRES ET LUTTER


CONTRE LINSTALLATION DATTITUDE VICIEUSE

La dficience motrice, les dsquilibres musculaires et les spasmes sont lorigine de la


dformation des articulations.
Lors dune paralysie musculaire, les muscles ont tendance satrophier et la jonction musculo
tendineuse tend se raccourcir et fixer les articulations dans des positions dites vicieuses en
crant une raideur articulaire. Cest pourquoi, il est ncessaire dentretenir la mobilit
articulaire de diffrentes manires :

Par des mobilisations passives


Lentretien articulaire est ralis tous les jours grce des mobilisations manuelles passives
des membres suprieurs et infrieurs.
Celles-ci sont ralises vitesse lente pour ne pas dclencher de para osto arthropathies,
dans les amplitudes fonctionnelles, et ne doivent pas tre douloureuses.
Elles ont pour finalit une exploration fonctionnelle des membres suprieurs dans lespace, un
bon positionnement au fauteuil et au lit, et que le patient naggrave pas ses troubles cutans.
Leur intgrit est ncessaire dans la perspective dune chirurgie tendineuse du membre
suprieur si ncessaire.

Par des tirements musculaires:


Les tirements passifs : Ils permettent de lutter contre les dsquilibres musculaires. Ils
concernent les muscles spastiques (adducteurs) et les muscles hypoextensibles (Ischio-
jambiers). Ils sont maintenus 20 secondes et sont raliss quotidiennement.
tirement des ischio-jambiers (figure 2) : M A. est en dcubitus dorsal, un coussin
triangulaire sous la tte. Sa hanche est flchie et son genou semi-tendu. Le corps du
thrapeute offre un contre appui la cuisse de M A. pour maintenir la hanche 90 de
flexion. Le thrapeute a une prise au dessus du genou et au talon pour mettre en tension la
chaine musculaire postrieure tout en restant infra douloureux.

9
Figure 2 : schma de ltirement des ischio-jambiers

Une flexion dorsale de cheville permet en plus ltirement du triceps sural.


Au long terme, il faudra apprendre au patient les raliser seul si la contribution de ses
membres suprieurs savre possible.
Le contract relch est aussi utilis. Il consiste, par une succession de contractions et
dtirements relcher les muscles contracturs afin de gagner en amplitude. Il concerne
principalement les muscles du cou et de la ceinture scapulaire. Toutes les composantes
dtirement ne sont pas utilises en raison de larthrodse cervicale.
Les postures sont utilises essentiellement sur les muscles ayant une forte tendance se
rtracter. On les utilise sur les triceps suraux lorsque le patient est au lit ou lors de la
verticalisation.

Afin que le patient nadopte pas dattitude dite vicieuse linstallation au lit et au fauteuil
est un lment essentiel de la prise en charge:
Au fauteuil, le patient doit tre en position confortable mais on surveille que la cyphose
dorsale ne soit pas trop importante.
Du fait du dficit de force musculaire de lpaule droite, on veille ce que la tte humrale
reste toujours centre dans la glne, il ne faut donc pas que lpaule soit trop basse, ce qui
provoquerait un diastasis et pourrait entrainer un syndrome loco rgional douloureux. Une
paule positionne trop haute peut quand elle provoquer un conflit sous acromial et
accentuer les contractures musculaires aux trapzes.

10
III.2 DVELOPPER LA CAPACIT VENTILATOIRE ET LUTTER
CONTRE LE DECONDITIONNEMENT

La lsion mdullaire, limmobilisation, ainsi que les complications pulmonaires survenues


lors du sjour en ranimation et pendant le sjour la Tour de Gassies ont amput de 50% la
capacit vitale fonctionnelle du patient par rapport la valeur thorique.
Cependant, on ne connat pas sa capacit antrieure, lui, affirme ne pas ressentir de gne par
rapport son tat antrieur mme lors des activits.
Laugmentation de la capacit vitale fonctionnelle permet damliorer :
- loxygnation musculaire ncessaire pour un fonctionnement optimal du
muscle
- le retour veineux
- le brassage viscral facilitant le transit
- la dtente globale.
Afin damliorer sa capacit vitale fonctionnelle plusieurs exercices ont t mis en place :
Nous avons utilis un spiromtre dinspiration incitatif de capacit 5000mL de type
VOLDYNE (figure 3). M A. est en position assise, il doit vider lair de ses poumons par une
expiration profonde puis on lui place lembout buccal dans sa bouche lorsquil est prt
inspirer. Lorsquil inspire le piston blanc monte jusquau volume inspir. Il ralise la
manuvre plusieurs fois en maintenant linspiration profonde quelques secondes.
Lappareil est gradu ce qui permet au patient davoir un feedback visuel sur sa performance.
Cela lui fixe un objectif et lincite dpasser ses limites .
La valeur thorique de la capacit inspiratoire normale du patient est de 3200mL, calcul
selon son poids et son ge. Le patient atteint 1500mL au dbut puis a amlior ses
performances pour atteindre 1725mL aprs 6 semaines.
Linconvnient de son utilisation est la ncessit dune tierce personne pour tenir lappareil et
placer lembout du spiromtre dans la bouche, M A. nayant pas assez de force aux membres
suprieurs pour y parvenir seul.

11
Figure 3 : Appareil de spiromtrie incitative inspiratoire de type Voldyne

On lui a donc propos un exercice de ventilation dirige qui a t travaill dabord avec lui
puis expliqu afin quil puisse le raliser seul en chambre.
On demande au patient dinspirer lentement en gonflant le ventre et de souffler en rentrant le
ventre. Cela permet de travailler dans la capacit vitale fonctionnelle du patient, daugmenter
la ventilation alvolaire et dentretenir la souplesse de la cage thoracique. Afin quil ressente
bien les mouvements de son ventre, M A. pose sa main gauche sur son abdomen afin davoir
un feedback de son exercice.
En plus de tous ces exercices cibls sur la ventilation, on encourage le patient utiliser la
respiration lors du travail en rducation. Lors dun effort musculaire il doit accompagner la
contraction en soufflant et ne pas rester en apne.

Paralllement un travail de rentrainement leffort est dbut partir des membres


suprieurs. Il doit permettre au patient damliorer sa tolrance leffort et de reculer le seuil
dapparition de la dyspne. Il permet aussi une prvention des pathologies cardio vasculaires.
Il est ralis sur le cycloergomtre bras (figure 4). Le patient doit pdaler grce ses bras
contre une rsistance progressive pendant 30 min. Nous surveillons la fatigabilit du patient et
sa frquence cardiaque. Ce travail est ralis 3 fois par semaine, on augmente
progressivement la rsistance en fonction de la tolrance leffort.

12
Figure 4: Rentrainement leffort sur cycloergomtre bras

III.3 OPTIMISER LES PERFORMANCES DES MUSCLES SOUS


LSIONNELS

Lalitement prolong et la lsion de la commande motrice ont entrain une diminution de la


force et une fonte musculaire y compris pour les muscles toujours innervs. Il est donc
important de renforcer par des mouvements globaux et fonctionnels lensemble des muscles
dficitaires.
La finalit de ce renforcement est de permettre au patient de retrouver des gestes fonctionnels
de la vie quotidienne. Cest pourquoi, il concerne surtout pour les membres suprieurs : les
adducteurs, les triceps brachiaux, les biceps brachiaux, les stabilisateurs de la scapula, le
deltode et les muscles de la pince polici digitale. Concernant les muscles du tronc, on
sintresse aux recteurs du rachis, au grand dorsal et aux abdominaux. Les muscles des
membres infrieurs sont ceux utiliss lors de la marche : quadriceps, ischios jambiers,
releveurs, triceps sural.
On cherche renforcer ces muscles dans leur fonction, en utilisant les courses et les modes de
contraction les plus adapts. Il est important de travailler la fois les agonistes et les
antagonistes afin dviter un dsquilibre musculaire et de futures dformations. Par exemple
pour les adducteurs dpaule on utilise prfrentiellement la course interne et un travail
statique ce qui correspond leur utilisation dans les transferts.
On favorise un travail symtrique permettant une irradiation (chaine priphrique axio
priphrique).

Stimulation des muscles faibles des membres suprieurs :

On utilise les mobilisations actives aides mais galement les chaines diagono spirales de
KABAT sur les muscles des membres suprieurs afin de permettre une facilitation neuro-

13
motrice des muscles faibles. Toutes les diagonales de Kabat sont travailles dans le but de
retrouver des gestes fonctionnels.
La chaine B vers A (figures 5a et 5b) permet de stimuler les muscles extenseurs qui ont une
fonction essentielle dans les transferts, les push up, ou pour les prhensions.
Muscles cibles : deltode, muscles de la coiffe des rotateurs, triceps brachial,
supinateurs, extenseurs du carpe, extenseurs des doigts
Position de dpart :
- paule : extension adduction rotation mdiale
- Coude : extension pronation
- Poignet : flexion inclinaison ulnaire
- Doigts : flexion
Position darrive
- paule : flexion - abduction - rotation latrale
- Coude : extension supination
- Poignet : extension inclinaison radiale
- Doigts : extension
Action :
Nous montrons au patient passivement dabord la diagonale que lon va effectuer puis nous
lui donne les consignes ouvrez la main, poussez contre mes doigts .
Cette diagonale reste encore difficile pour le patient car lirradiation des muscles forts est
encore insuffisante pour permettre louverture de la main et lextension du coude.

Figures 5a et 5b: utilisation des chaines de facilitation neuromusculaire de KABAT

14
Renforcement musculaire :

Exercice en pouliethrapie :
Le travail de ladduction des membres suprieurs (figure 6) est ralis au fauteuil en retirant
les accoudoirs. Les avants bras sont suspendus laide de ressorts fixs une barre au dessus
du patient. Ladduction est ainsi contrarie et le retour en position initiale facilit.

Figure 6 : Renforcement des adducteurs

Lallgement du poids des membres suprieurs grce aux suspensions permet galement au
patient de raliser une bauche dlvation latrale de lpaule en diminuant le bras de levier
et en maintenant la tte humrale abaisse.

Exercice en charge pendant la verticalisation (figures 7a et 7b) :


Muscles cibles : recteurs du rachis et stabilisateurs de scapula
Position de dpart : debout dans le standing up, le tronc est pench en avant
Action : on demande au patient de se redresser, de garder ses paules en arrire et de
maintenir son regard lhorizontal. Lorsquil fatigue on lui demande de retourner dans la
position initiale en freinant le mouvement. Ainsi il travaille dans un mode concentrique,
statique et excentrique.

15
Figures 7a et 7b : Travail de redressement contre pesanteur au stand up

Exercice de renforcement musculaire sur table de verticalisation (figures 8a et 8b):


Muscles cibles : ischio-jambiers, quadriceps, fessiers, triceps sural
Position : M. A est install sur la table de verticalisation incline de 40, il est maintenu par
une sangle abdominale et par deux sangles aux genoux. On retire une sangle maintenant lun
des genoux et la sangle abdominale est lgrement dtendue.
Action : M. A doit flchir son genou libre puis le tendre en poussant avec le talon sur le cale
pied.
En progression on retire les deux sangles aux genoux et on augmente la verticalisation.
Lexercice de flexion extension des genoux en chaine cintique ferme permet de raliser un
mouvement physiologique qui en volution pourra faciliter les transferts assis debout.
Paralllement ce travail on stimule la sensibilit profonde en demandant au patient de
dcrire le positionnement de son genou au cours de lexercice.

Figures 8a et 8b: Travail de flexion-extension des genoux en chaine ferme


16
III.4 DVELOPPER LINDPENDANCE DANS LA VIE QUOTIDIENNE DU
PATIENT

Amlioration des prhensions


La rducation vise amliorer les prises fonctionnelles afin que M A. puisse tre moins
dpendant dans les activits de la vie quotidienne. Le travail des prhensions a t ralis
conjointement avec lergothrapeute, il a pour objectif court terme que M A. puisse saisir
des objets et les dplacer dans lespace et quil se dplace seul en fauteuil roulant lectrique.
En amont, il est important dentretenir les amplitudes articulaires du poignet et des doigts et
que la libert articulaire de lpaule et du coude puisse permettre un contrle dans lespace.
Le premier exercice est donc un travail global des membres suprieurs en actif aid. M A. doit
faire glisser un chiffon sur une table devant lui, en arrire et sur les cts. Ce geste utilise des
mouvements combins dans une situation de travail (essuyer une table). Dans un premier
temps on laide raliser les gestes puis il les ralise tout seul.
On sollicite ensuite analytiquement les muscles extenseurs radiaux du poignet pour rechercher
leffet tnodse physiologique du poignet.
On entretien galement la pro-supination qui est prsente dans les gestes de la vie quotidienne
(manger, saisir des objets,etc).
Puis un travail plus global des prises est ralis, les prises pleine main sont entretenues avec
une balle en mousse que le patient doit serrer puis relcher grce aux flchisseurs des doigts
par une action concentrique puis excentrique.
Ce travail a t appris au patient pour quil le ralise seul en chambre (figure 9).

Figure 9 : Travail de la prhension de force et stimulation du retour veineux grce une balle en mousse

Un travail slectif de la prise pouce index est ralis par la saisie dun cylindre (figures 10a,
10b, 10c). Il a pour objectif que M. A puisse tenir puis relcher un objet de la main gauche. Il
doit ensuite orienter son membre suprieur dans lespace afin de le replacer un autre endroit.

17
Pour faciliter le mouvement une suspension du bras est mise en place pour soulager le poids
du membre.

Figures 10a, 10b et 10c : Dplacement dobjet lger par soulagement du poids du membre

Rajustement postural assis


A ce stade de la rducation lobjectif est lindpendance en position assise. Elle passe par un
travail de lquilibre assis afin que le patient acquire une stabilit maximale du tronc au
fauteuil permettant davoir un point fixe pour les membres suprieurs. Il permettra galement
par la suite la prparation aux transferts.
Lquilibre assis a dabord t travaill jambes tendues, on demande au patient de dcoller le
dos du dossier. La prsence des coussins autour de lui rassure M A. Il russi plus sereinement
dcoller son dos du dossier. Cependant le maintien reste difficile du fait de raideur de la
chaine postrieure.
La difficult est augment en linstallant assis, genoux flchis, les pieds reposant au sol
(figure 11). On se place face lui, des coussins sont installs droite et gauche afin de le
scuriser puis progressivement ils sont retirs.

Figure 11: Travail de la position assise en bord de table


18
Dans un premier temps, M A. doit dcoller le dos du dossier. Une fois cet exercice maitris,
on lui demande de raliser des dsquilibres intrinsques (figures 12a et 12b) tels que :
- Se redresser
- se pencher droite, gauche, en avant, en arrire, sans tomber
- tendre une jambe devant lui
Lors des dsquilibres extrinsque M A. met en place des ractions dquilibration mais le
rajustement postural est plus difficile lors des dsquilibres postrieurs.

Figure 12: Dsquilibres intrinsques partir des membres infrieurs (a) et du tronc (b)

Retournements
Afin que M A. participe aux changements de position au lit, nous lui apprenons le passage de
dcubitus dorsal dcubitus latral. Il dispose de peu de motricit aux membres suprieurs
mais ses membres infrieurs sont assez forts pour quils puissent aider au retournement. La
motricit de lpaule gauche tant meilleure, on commence dabord par le passage en
dcubitus latral droit. Le retournement seffectue en plusieurs tapes (figure 13) :
- en dcubitus dorsal, M A. carte son bras droit du corps pour ne pas sappuyer dessus
lors du passage en dcubitus latral (figure 13a).
- M A. ralise une flexion de ses genoux en ramenant les pieds plat sur le podium.
- Il effectue plusieurs balancements des genoux de gauche droite en dcollant la fesse
gauche le plus haut possible. Simultanment il dcolle lpaule gauche du podium et
pivote sur le ct droit (figure 13b).
- M A. accroche sa main gauche sur le podium et pousse sa hanche gauche vers la droite
contre la stimulation manuelle du kinsithrapeute afin de se replacer compltement en
latral (figure 13c).
On demande M A. de tourner la tte simultanment que son tronc afin dviter les
mouvements de rotations cervicaux.
19
Figures 13a, 13b, 13c: Squence de retournement de dcubitus dorsal dcubitus latral droit

III.5 PRVENIR LES COMPLICATIONS SECONDAIRES ET DUQUER LE


PATIENT

Nous encourageons le patient tre attentif tous signes de changement (augmentation des
spasmes, apparition de rougeur) vocateurs dpines irritatives et nous lui expliquons les
risques de complications auxquels il est expos. Chez M A. la prvention et lducation sont
cibles sur la fonction respiratoire et la surveillance cutane.

Au niveau pulmonaire :
M A. doit raliser des manuvres dinspiration et dexpiration profondes rgulirement afin
samliorer la ventilation et dviter lenraidissement de la cage thoracique.

Au niveau cutan :
Il lui est actuellement difficile dexplorer les points dhyperpression du fait de la limitation de
mobilit cependant, il est important de le sensibiliser afin quil intgre bien ces prcautions.
Au fauteuil, on lui recommande de raliser des inflexions latrales pour changer les points
dappui rgulirement, le push up ntant pas ralisable pour le moment.
Au lit les changements de position sont raliss tout les 3h, La position latrale est
privilgie par rapport la position latrale pure afin dviter les appuis sur le grand
trochanter.

20
Au niveau orthopdique :
Nous lui expliquons lintrt du bon positionnement au fauteuil et au lit afin de lutter contre
lapparition de troubles orthopdiques.
Suivant la progression de la rducation, des auto-tirements seront prconiss.

Au niveau intestinal :
La lsion mdullaire a altr llimination volontaire des selles et ralentit le transit intestinal.
Il y a donc des risques de constipation pouvant aboutir la formation de fcalome, de
diarrhe, Un traitement mdical est mis en place, cependant, lorsque lvacuation est
difficile on ralise un massage abdominal pour faciliter le transit.
Le massage est ralis en position de dtente abdominale, le dossier lgrement surlev et un
coussin plac sous les genoux. On utilise des manuvres de pressions glisses profondes et
frictions, en partant du colon descendant, puis en poursuivant les manuvres sur le colon
transverse, puis le colon ascendant. Nous nous attardons sur les zones prsentant des tensions.
Il est galement ncessaire que M A. surveille son alimentation la fois pour amliorer son
transit mais aussi pour viter une prise de poids, celle-ci tant dltre pour la rducation et
pour sa qualit de vie.

Une des techniques utilise permettant de prvenir la plupart des complications secondaires
chez le bless mdullaire est la verticalisation (figure 14).
Celle-ci a des effets bnfiques sur les grandes fonctions de lorganisme telles que :
- la circulation sanguine en vitant la stase veineuse et les troubles thrombo-vasculaires
- la fonction cardiaque
- la fonction respiratoire : en modifiant la course du diaphragme permettant de faciliter
son action et en vitant lencombrement bronchique
- la fonction intestinale en maintenant un pristaltisme quasi normal qui retardera la
constipation
- la fonction urinaire : elle permet dviter les stases et les infections

Elle a galement dautres effets sur le plan osseux, sur le plan musculaire, sur le plan
orthopdique, sur le plan proprioceptif, sur le plan cutan, sur le plan psychologique.
M A. est verticalis au moins 3 fois par semaine sur table de verticalisation ou sur standing
up. Nous cherchons augmenter la dure de verticalisation, celle-ci est de 30 minutes la fin
de ma prise en charge.

21
Lors de la verticalisation on surveille les signes dhypotension : pleur, diminution du pouls
qui sont corrls une atteinte du systme orthosympathique.

Figure 14 : verticalisation sur table avec suspension des avant-bras pour travailler lextension des poignets.

22
IV DISCUSSION

IV.1 RSUMS
Article 1 : Marigot Outtandy D, Laffont I. Le suivi ambulatoire des blesss mdullaires.
Neurologies, 2002, vol 5, 457 - 461

Les connaissances actuelles concernant lensemble des risques de complications chez le


bless mdullaire permettent une meilleure prise en charge des complications secondaires la
lsion.
Larticle rpertorie les diffrentes complications secondaires auxquelles sont exposs les
blesss mdullaires et propose une orientation sur la conduite tenir face celles-ci.
Les blesss mdullaires sont exposs de nombreuses complications, parfois mortelles,
impliquant les grandes fonctions de lorganisme telles que les fonctions respiratoire et vsico
sphinctrienne mais aussi dautres troubles ayant une incidence moins importante sur le
pronostic vital. Lapparition de ces complications est la consquence de la lsion mdullaire
sur la fonction motrice (perte de mobilit, perte de la marche), sur le systme neuro vgtatif
(troubles circulatoires, etc), sur lincontinence sphinctrienne ou encore la perte de sensibilit.
Afin de cibler les risques spcifiques encourus par le patient et dadapter la prise en
charge, le mdecin ralise un bilan complet de chaque fonction qui doit comporter un
interrogatoire du patient, un examen clinique et peut parfois tre complt dexamens
paracliniques.
Une fois les objectifs de prise en charge dfinis, le personnel soignant peut intervenir au
moyen dactes individuels ou par une prise en charge pluridisciplinaire suivant les besoins,
pour le traitement des complications. La conduite tenir face ces complications peut
comporter un traitement mdicamenteux, chirurgical et/ou rducatif vise prventive ou
curative.
Lintrt dune prise en charge pluridisciplinaire est davoir une prise en charge complte et
dtablir une stratgie de traitement commune.
Lamlioration des connaissances sur les complications des blesss mdullaires et le suivi
rgulier en ambulatoire permettent aujourdhui une meilleure gestion des complications et
contribue amliorer lesprance de vie chez les paraplgiques qui est aujourdhui semblable
celle de la population gnrale. La prvention permet galement de rduire les
hospitalisations et damliorer la qualit de vie des patients. Cependant lesprance de vie des
ttraplgiques reste toujours infrieure la moyenne.

23
Article 2 : Pinsault N. Lanalyse des pressions : quelles applications ? 1. La cartographie
de pression au service de la prvention des escarres. Kinsithr. Scient, 2011, n520, 56-
58.

Un des problmes majeurs des blesss mdullaires est le dficit sensori-moteur. La


compression mcanique prolonge de la peau peut entrainer rapidement une ischmie des
tissus et donc la formation descarres.
De nouveaux matriaux ont t mis au point afin dvaluer la rpartition de la pression en
position assise au fauteuil et adapter les supports ncessaires la prvention des escarres.
Le dispositif dvaluation se compose dune nappe quadrangulaire constitue de plusieurs
capteurs au cm2. Elle est relie un ordinateur o lon visualise instantanment, par
lintermdiaire dun code couleur, la localisation des zones dhyperpression. Ces dernires se
situent le plus souvent au niveau des protubrances osseuses (ischions, sacrum).
Le but est de maintenir une pression infrieure 60mmHg, pression prventive contre les
escarres. A partir de la cartographie obtenue on pourra adapter lquipement (coussin air,
mousse, gel, etc) mais aussi amliorer le positionnement au fauteuil du patient.
Cependant, lapparition des escarres est conditionne la fois par limportance de la surface
de haute pression mais aussi par le temps dapplication de la pression qui nentre pas en
considration ici. De plus, les limites de lutilisation de ce dispositif rsident dans le fait que
la mesure de pression est ralise un instant T prcis tandis que lexposition aux escarres est
constante chez ces patients risque. Pour rpondre ce problme, des supports dits actifs ont
t dvelopps. Ils permettent de faon passive de dgonfler puis regonfler certains
compartiments du coussin afin de modifier les appuis. Il existe aussi des systmes de
feedback sonores qui indiquent au patient la prsence dune zone dhyper appuis.
Par ailleurs, dautres paramtres entrent en compte dans le choix du coussin en dehors de la
qualit de rpartition des pressions comme par exemple la stabilit du patient au fauteuil qui
peut tre modifie par certains supports et donc gnante.

Articles 3 : Chivilo M, Delpech E, Demay S, Gourdon C, et al. Rle des rducateurs


dans la prvention des douleurs du paraplgique, Kinsithr. Scient, 2002, n426, 29-34

Larticle met en vidence le rle prpondrant de lpaule chez les paraplgiques, leur
intgrit permettant de rcuprer leur indpendance. En effet, les paules sont constamment
sollicites dans la vie quotidienne, la fois pendant les transferts o elles sont utilises en tant
que membre portant, lors de la propulsion du fauteuil roulant mais aussi pour attraper des
objets parfois lourds et pas toujours bonne hauteur.
24
Ces gestes rptitifs et intenses entrainent souvent long terme des douleurs dpaule dues
une sur sollicitation des tendons de la coiffe des rotateurs pouvant aboutir parfois des
ruptures tendineuses. Ces douleurs entravent alors lindpendance des patients.
Comment peut-on grer la fois la sollicitation des paules dans la vie quotidienne et viter
que les douleurs dpaule apparaissent?
Cette question concerne la fois toute lquipe de rducation (mdecin, kinsithrapeute,
ergothrapeute, ditticien) et le patient qui doit intgrer les conseils prodigus par lquipe
afin de prvenir ces douleurs dans toutes les situations de la vie quotidienne et mme ds le
dbut de la rducation.
En kinsithrapie, la rducation menant lindpendance commence tout dabord par des
sances de musculation de lpaule, indispensables dans la ralisation des gestes fonctionnels.
Il est alors ncessaire de respecter quelques rgles : le travail dans le plan de la scapula, le
maintien des paules basses lors des exercices, etc, afin dviter les conflits sous acromiaux.
La musculation aura pour but de redonner de la force mais galement de la stabilit lpaule.
Il est important ensuite de dvelopper la proprioception de lpaule, utile lors des transferts
avec des appuis instables, ou si des spasmes surviennent.
Il existe aussi des techniques neuro-motrices telles que le recentrage actif de la tte humrale
(en manuel, en balnothrapie) lorsquil existe dj des conflits.
Ladaptation de lenvironnement du patient permet galement de diminuer les
sollicitations des tendons de la coiffe, en commenant par son fauteuil roulant qui se doit
dtre lger et la fois rsistant, dadaptation prcise la morphologie du patient, et o les
rglages (roues arrires, multipalier, etc) permettent de faciliter la propulsion du fauteuil
moindre effort.
Lergothrapeute a aussi un rle dapprentissage des gestes protecteurs de lpaule et
prodigue des conseils dans la ralisation de gestes nocifs afin de diminuer leurs consquences
sur lpaule. Ces gestes concernent toute les activits de la vie quotidienne (toilette, habillage,
etc).
De plus, laspect dittique fait partie intgrante de la prvention des douleurs, les efforts
imposs aux muscles et aux articulations dpendant directement du poids du patient.

Il est donc possible de concilier la fois sollicitation de lpaule et prvention des douleurs
mme si cette dernire nempchera pas long terme lapparition des douleurs, elle retardera
au maximum leur apparition. Cette prvention se fera grce lintervention de tout le
personnel rducateur ainsi que la participation du patient et sera suivi rgulirement lors des
consultations mdicales. Si le patient est cooprant, une seule limite peut entraver la
25
prvention des douleurs dpaule, elle concerne le cot des amnagements que le patient ne
peut pas toujours assumer.

Article 4 : Marsal C. Renforcement musculaire en neurologie centrale. Kinsithr.


Scient, 2007, n483, 37-43.

Le renforcement musculaire en neurologie centrale, longtemps cart de la rducation en


raison de son influence nfaste sur la spasticit et la fatigue et, considr comme inutile tant
donn que la lsion est crbrale, est de nouveau envisag.
En effet, il a t dmontr, par plusieurs tudes, lintrt du renforcement en neurologie
centrale. Cependant, il existe peu de recherche concernant les blesss mdullaires.
Le renforcement musculaire peut avoir une action sur 3 dimensions selon les besoins du
patient: curative, prventive, palliative.
Daprs larticle, concernant les blesss mdullaires, le renforcement peut avoir une action
palliative afin de compenser la perte de certains muscles. Cependant, laction prventive est
galement justifie dans le but dviter le dconditionnement physique et lamyotrophie.
Lorsque les dficits musculaires sont dj prsents, lobjectif sera plutt curatif.
Le renforcement musculaire et le reconditionnement sont justifis par laltration de
phnomnes neurophysiologiques. Les lsions du premier neurone sont responsables de
laltration de la rgulation du tonus, de la posture et du mouvement, de la rduction
dunits motrices mais aussi de la diminution de la capacit oxydative des muscles partiques
.
Latteinte neurologique est lorigine dun dconditionnement secondaire qui ncessite une
prise en charge des consquences de la maladie primaire afin de maintenir lindpendance du
patient.
En pratique, si le renforcement se veut efficace, il est ncessaire de respecter quelques
modalits dapplication lies lobjectif thrapeutique et surveiller les facteurs de risques
(fatigue, spasticit). Lentrainement commence avant tout par une valuation de la rsistance
maximale par un dynamomtre.
Suivant le type dexercice : force ou endurance, il faudra prendre en compte un certain
pourcentage de la rsistance maximale (RM), dterminer le nombre de rptitions dans la
sance et dans la semaine et la dure du renforcement.
Il est intressant pour le patient de coupler diffrents mouvements qui sollicitent les mmes
groupes musculaires afin de recruter un maximum de fibres et solliciter le muscle et son

26
innervation de faon complte. La variation des exercices permet aussi une motivation du
patient, de stimuler la vigilance nerveuse et de cibler un travail fonctionnel.
Les facteurs de risques dnoncs par Mme Bobath concernent la fatigue et la spasticit. Chez
les patients neurologiques, il ne sagit pas de fatigue musculaire mais plutt dune fatigue lie
la maladie chronique (difficults dattention, de concentration). Afin de ne pas surmener le
patient ou de dvelopper une phobie leffort , il faut trouver le juste discours et
comportement du thrapeute en fonction de chaque patient.
Concernant la spasticit, il persiste quelques doutes. Il est certain que lhypertonie augmente
pendant leffort mais celle-ci diminue au repos. En revanche, lexclusion du renforcement
musculaire chez des patients prsentant une trop forte spasticit semble suggrer que le
renforcement ait une influence nfaste.
Il faudra galement tre prudent face au surentrainement qui peut se manifester par une
augmentation de la spasticit et la formation de dsquilibres musculaires. La surveillance
dittique est aussi importante dans lquilibre nergtique.
Le renforcement musculaire a donc une place part entire dans la rducation, cest un
complment essentiel menant lamlioration des gestes et donc lindpendance du patient.
Il doit rpondre des principes particuliers et une surveillance adapte.

IV.2 RFLEXION PERSONNELLE

M A. a du faire face plusieurs complications secondaires sa lsion telles quune infection


pulmonaire, une lsion cutane ainsi quune infection urinaire. Ces difficults se sont rvles
au cours de ma prise en charge et ceci ma permis de me rendre compte des consquences de
la lsion mdullaire notamment au niveau des grandes fonctions du corps humain et de leur
incidence sur la poursuite de la rducation. Je me suis alors demande comment il aurait t
possible dviter leur survenue.
Il y a peu de recommandations concernant la prise en charge des blesss mdullaires hormis,
lducation thrapeutique vise prventive qui en fait partie comme le cite lHAS :
lducation thrapeutique des patients atteints dune lsion mdullaire constitue une
dimension de lactivit de divers professionnels, coordonne par le mdecin de MPR . Son
contenu nonc galement par lHAS nous conforte dans le rle de prvention qui est le ntre
: Lducation thrapeutique du patient et de son entourage vise principalement prvenir
les complications, apprendre les gestes lis aux soins et dvelopper une autonomie dans la vie
quotidienne en fonction des capacits restantes .
Ce rle est dautant plus important que M A. prsente une lsion mdullaire de niveau moteur
C3 donc toute pine irritative lexpose des risques dhyperrflexivit autonome.
27
La prvention des complications prend donc une place prpondrante dans la prise en charge
des blesss mdullaires dautant plus que la plupart des fonctions sont affectes. Les masso-
kinsithrapeutes ont un rle de surveillance pulmonaire, cutan, des troubles du tonus et des
troubles neuro orthopdiques comme le cite larticle 1 grce des techniques de
dsencombrement, des postures, des tirements, une ducation du patient et de lentourage.
Cependant, lauteur ninclut pas la surveillance intestinale ou cardiovasculaire o le
thrapeute peut galement intervenir par des massages abdominaux ou par un rentrainement
leffort comme cela a t entrepris chez M A.
En revanche, cet aspect est repris par Claire Marsal dans son article sur le renforcement
musculaire en neurologie centrale. Les consquences de la maladie primaire aggravent de
manire importante les troubles de la lsion initiale. Le schma de dconditionnement dcrit
le cercle vicieux dans lequel sont entrains les blesss mdullaires en cas de faiblesse
musculaire qui les conduit rapidement vers la sdentarit puis linvalidit si lon nagit pas.
La dsadaptation leffort justifie donc le renforcement musculaire. Cependant celui-ci doit
respecter plusieurs principes et ncessite la surveillance de la fatigue et de la spasticit pour
avoir une efficacit optimale.
Comme lexplique larticle concernant le suivi ambulatoire des blesss mdullaires, il est
ncessaire deffectuer un bilan complet permettant de cibler les risques auxquels sont exposs
les patients. Lexamen paraclinique apporte un complment lexamen clinique pour dfinir
le diagnostic. Un traitement prventif peut ensuite tre mis en place en utilisant des
installations spcifiques, des techniques prventives, des outils dvaluation complmentaires
et galement par une ducation du patient.
Cette prvention passe par une prise de conscience du patient et un investissement de sa part,
il devient acteur de sa rducation. Notre rle est de lui expliquer limportance des actions
entreprises afin dviter la survenue dautres complications.
Le bilan de M A. a permis de cibler sur la prvention des escarres. En effet, lchelle de
Braden rvle un risque modr de prdisposition aux escarres. Ma prise en charge sest donc
oriente vers une prvention des risques cutans grce des protocoles classiques tels que les
retournements rguliers en chambre, les inflexion latrales au fauteuil, la surveillance des
points dappuis mais aussi en utilisant une nouvelle technique : la cartographie des pression
comme le dcrit larticle 2. Nous avons utilis des capteurs de pression pour connatre la
rpartition des pressions en position assise. Ces capteurs ont lavantage de dterminer la
position o le patient subit le moins de pressions. On peut galement travailler par feedback
pour quil ressente la bonne position. Cet outil devrait tre utilis systmatiquement pour
prvenir les lsions cutanes chez cette population de patients prsentant une fragilit cutane.
28
Cependant il reste encore des limites ce capteur car la dtection de pression se fait un
instant T, et lapparition de lescarre dpend galement du temps dapplication de pressions
hautes. Cet outil reste un complment des protocoles classiques dj utiliss et ncessite une
rvaluation rgulire. De nouvelles avances telles que le signal sonore en cas dappuis
excessifs constituent une perspective pouvant amliorer considrablement la prvention des
escarres.
Les douleurs sont galement une consquence de latteinte neurologique. Celles-ci peuvent
tre de type neuropathique, traumatique, ou lies une dgnrescence. Larticle aborde les
douleurs dgnratives relatives lpaule. M A. prsente actuellement une douleur
mcanique bilatrale au niveau du sillon inter tuberculaire. Elle nest pas ngligeable et
ncessite une surveillance de lvolution. Une paule stable et non douloureuse constitue les
conditions essentielles dune indpendance au quotidien.
Lpaule est continuellement mise contribution dans les activits de la vie quotidienne : se
laver, shabiller, manger, dplacer le fauteuil roulant, Cest pourquoi il est important de
conserver son intgrit. Cela implique une coopration des rducateurs et du patient. Afin de
protger lpaule des conseils sont prodigus lors des exercices en rducation tels que
conserver les paules basses et des principes sont respects tels que travailler dans le plan de
la scapula, corriger les gestes nocifs. Enfin, des amnagements de lenvironnement seront
proposs plus long terme. Lintgration de ces conseils constitue une priorit dans la
biensance de la rducation.
Malgr tout, la survenue brutale du traumatisme auquel doit faire face le patient est difficile
accepter par le patient qui espre retrouver ces capacits antrieures rapidement. Les conseils
dhygine de vie ne sont pas toujours facilement intgrables par les patients car ils ne
constituent pas une amlioration concrte des capacits mais plutt le maintien dun quilibre.
Cependant, cette prvention reste une priorit pour lavance vers lautonomie.
Lorsque des complications surviennent, la rducation se trouve alors compromise et freine.
Cest pourquoi, la prvention dans les maladies chroniques fait partie intgrante de la
rducation afin dviter la dsadaptation rapide et les consquences sur lautonomie du
patient.

Comme nous pouvons lobserver par le choix des articles, la prise en charge sest oriente
avant tout vers la gestion des complications afin doptimiser la rducation fonctionnelle. Le
thrapeute a un rle majeur de prvention, dducation et de dveloppement de lautonomie
du patient partir des capacits restantes afin damliorer leur qualit de vie.

29
CONCLUSION

Aprs 6 semaines de prise en charge, les douleurs lpaule persistent mais la gne est surtout
exprime la hanche. La sensibilit superficielle na pas beaucoup volu, il persiste une
hypoesthsie globale sur lensemble du corps mais la sensibilit profonde est maintenant
normale dans la partie proximale des membres et diminue dans la partie distale. Lvolution
motrice est quand elle plus importante aux membres infrieurs quaux membres suprieurs
ce qui ne permet pas lutilisation de ses membres dans la vie quotidienne.
Le niveau de dpendance reste suspendu celui au dbut de ma prise en charge. Cependant,
peu de temps aprs mon dpart, lergothrapeute a install une commande sur son fauteuil
roulant lectrique lui permettant deffectuer des dplacements seuls.
Concernant laspect fonctionnel, lquilibre assis sest amlior et est cot 3/4 selon lindice
de Bourges.
Au niveau respiratoire, la capacit inspiratoire sest lgrement amliore mais reste encore
infrieure ce que lon attend.

La rducation neurologique est une rducation longue qui ncessite de la patience et un


investissement de la part du patient. M A. sest montr volontaire et motiv tout au long de
ma prise en charge malgr les complications survenues.

A moyen et long terme, lquipe va continuer le travail respiratoire, lentretien articulaire,


lveil et le renforcement des muscles dficitaires, lducation du patient, pour tendre vers des
capacits fonctionnelles les plus proches possible de la normale. En fonction de la
rcupration, lamnagement de lenvironnement du patient sera envisag.
En parallle, les critres de surveillance de complications seront toujours prendre en compte
du fait de la chronicit de la maladie ainsi que les prcautions lors des sances concernant la
fatigue et la spasticit.

30
BIBLIOGRAPHIE

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4. Chivilo M, Delpech E, Demay S, Gourdon C, et al. Rle des rducateurs dans la


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9. Bonnyaud C, Gomet B, Lenaoures P, Manzanera M, et al. Dsadaptation et


rentrainement leffort chez le bless mdullaire complet, Kinsithr. Scient, 2008,
n487, 5-10.

10. Abate S, Assise du bless mdullaire Utilisation de capteurs de pression pour


lvaluation, lducation et linstallation au fauteuil, kinsither Rev, 2007, n64, 38-42.

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ANNEXES
Annexe 1 : IRM cervical du 04/10/2011
Annexe 2 : Compte rendu de lIRM cervical du 04/10/2011
Annexe 3 : chelle de Braden : valuation du risque de prdisposition aux escarres
Annexe 4 : Spiromtrie
Annexe 5 : Mesure de lampliation thoracique
Annexe 6 : Bilan de la sensibilit tactile picritique et protopatique
Annexe 7 : Bilan orthopdique
Annexe 8 : Bilan musculaire selon Daniels et Worthingham
Annexe 9 : Cotation de la spasticit selon lchelle dAshworth modifie
Annexe 10 : Bilan des spasmes : chelle de Penn
Annexe 11 : Bilan de lquilibre postural assis : indice de Bourges (EPA)
Annexe 12 : La mesure d'indpendance fonctionnelle (MIF)
Annexe 13 : Articles
ANNEXE 1 : IRM cervicale du 04/10/2011
ANNEXE 2 : Compte rendu de lIRM cervicale du 04/10/2011
ANNEXE 3 : chelle de Braden : valuation du risque de prdisposition aux escarres

Risque faible : 23 18 / Risque modr : 17 14 / Risque lev : 13 9 / Risque trs


lev : 8 6
ANNEXE 4 : Spiromtrie

Spiromtrie du 12/09/2011 :
Mesur Estim % estim cart
VEMS 1.38 2.51 54 1.7 3.4
DEP 169 435 38 316 - 554
CVF 1.47 3.3 52 2.3 4.3
VEMS/CVF 93 75 123 63 - 87
DEM50 1.26 3.74 33 1.6 5.9
DEM25 0.57 1.17 48

Spiromtrie du 12/10/2011 :
Mesur Estim % estim cart
VEMS 1.38 2.51 54 1.7 3.4
DEP 193 435 38 316 - 554
CVF 1.89 3.27 57 2.3 4.3
VEMS/CVF 73 75 97 63 - 87
DEM50 1.36 3.77 36 1.6 5.9
DEM25 0.94 1.19 48

ANNEXE 5 : Mesure de lampliation thoracique le 12/09/11 :

Valeurs Au Repos Expiration Inspiration cart


Primtre maximale maximale
Axillaire 92 90 93 3 cm
Xiphodienne 85 83 86 3 cm
ANNEXE 6 : Bilan de la sensibilit tactile picritique et protopatique
Bilan du 10/09/11 :

Bilan du 10/10/11 :
ANNEXE 7 : Bilan orthopdique

Date 10/09/11 10/10/11


Ct Gauche Droite Gauche Droite
EPAULE
Flexion 100 100 100 115
Extension 15 15 15 15
Abduction 100 110 115 110
Adduction 10 10 10 10
Rotation ext R2 30 30 30 30
Rotation int R1 65 70 65 70
COUDE
Flexion 130 130 130 130
Extension 0 0 0 0
Supination 75 75 75 75
Pronation 80 80 80 80
POIGNET
Flexion 50 40 50 50
Extension 40 40 40 40
Incl. Radiale 30 30 30 30
Incl. Cubitale 45 45 45 45
DOIGTS RAS
HANCHE
Flexion 100 100 100 100
Extension 0 5 5 5
Abduction 40 40 40 40
Adduction 20 20 20 20
Rotation externe 40 50 40 50

Rotation interne 20 20 20 20
GENOU
Flexion 110 110 110 110
Extension 0 0 0 0
CHEVILLE
Extension 50 50 50 50
(genou tendu)
Flexion dorsale 10 10 10 10
Extension 50 50 50 50
(genou flchi)
Flex dorsale 5 5 5 5
(genou flchi)
Orteils RAS
ANNEXE 8 : Bilan de la motricit volontaire (selon Daniels et Worthingam)

Date 9/09/11 12/10/11


Ct Gauche Droite Gauche Droite
Flexion 2 2 3- 2
Extension 2 2 3 3-
paule Abduction 3 2 3 2
Adduction 2 2 3 2
Rotation ext 2 1 3- 2
Rotation int 3 3 3 3
Flexion 2 2- 3- 2-
Coude Extension 2 1 2 1
Supination 2 0 2 1
Pronation 3 3 3 3
Flexion 2 2 3 2
Poignet Extension 1 2- 3- 2-
Incl radiale 1 1 2 2-
Incl ulnaire 2 2 3 2
Flexion 2 2 3 2
Doigts Extension 2 2 3 2
Abd du I 2 1 2 1
Opp du I 2 1 2 1
Flexion 2 3-
Tronc Extension 2 3
Inclinaison 3 3
Flexion 2 2 3 3
Hanche Extension 2 2 2 2
Abduction 2 2 3- 2
Adduction 2 2 3 3
Genou Flexion 2 2 3 3
Extension 3 2 3 3-
Cheville Flex. Plant 3 3 3 3
Flex. Dors 2 2 3- 3-
Orteils flexion 3 3 3 3
Extension 2 2 3 3
Cotation de la force musculaire selon Daniels et Worthingham :
La force est apprcie selon une cotation de 0 5.
0: Aucune contraction palpable.
1: Une contraction musculaire est palpable sous les doigts, mais aucun mouvement n'est
possible.
2: La contraction musculaire permet un mouvement de l'articulation sur toute son amplitude,
le membre tant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur.
3: Le mouvement est possible dans toute son amplitude et contre la pesanteur.
4: Le mouvement est possible dans toute son amplitude, contre l'action de la pesanteur et
contre une rsistance manuelle de moyenne importance.
5: La rsistance manuelle est maximale.
La cotation est affine par l'adjonction de signes plus (+) et moins (-). Ces signes sont utiliss
quand l'amplitude n'est pas complte (-) ou quand un muscle a plus d'efficacit que la
dfinition ne lui accorde (+).
ANNEXE 9 : Cotation de la spasticit selon lchelle dAshworth modifie

ANNEXE 10 : Bilan des spasmes : chelle de Penn

0 : absence de spasme
1: absence de spasme spontan : prsence de spasmes induits par stimulation sensorielle ou
mobilisation passive
2 : spasmes spontans occasionnels
3 : nombre de spasmes spontans compris entre 1 et 10 par heure
4 : plus de 10 spasmes spontans par heure

ANNEXE 11 : Bilan de lquilibre postural assis : indice de Bourges (EPA)

0 : Aucun quilibre en position assise, ncessit dun appui postrieur et dun soutien latral.
1 : Position assise possible avec appui postrieur.
2 : E.P.A maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors dune pousse.
3 : E.P.A maintenu sans appui postrieur et lors dune pousse dsquilibrante.
4 : E.P.A maintenu sans appui postrieur et lors des mouvements de la tte, du tronc et des
membres suprieurs, passage assis debout possible sans aide.
ANNEXE 12 : La mesure d'indpendance fonctionnelle (MIF)

La MIF comprend 18 tches avec 7 niveaux d'valuation. Ainsi :


Dpendance complte :- 1 point est accord si l'aide est totale (autonomie = 0%+)
- 2 points sont accords si l'aide est maximale (autonomie = 25%+)
Dpendance modifie : - 3 points sont accords si l'aide est modre (autonomie = 50%+)
- 4 points sont accords si l'aide est minimale (autonomie = 75%+)
- 5 points sont accords si une surveillance est ncessaire
Sans aide : - 6 points sont accords si l'indpendance est relative (utilisation d'un
appareil)
- 7 points sont accords si l'indpendance est complte

Le total maximal est de 126 points, il indique une indpendance complte.

valuation 1: les soins personnels

1. Alimentation 1 point
2. Soins de l'apparence 1 point
3. Hygine/toilette 1 point
4. Habillage: partie suprieure 1 point
5. Habillage: partie infrieure 1 point
6. Utilisation des toilettes 1 point
valuation 2: le contrle des sphincters
7. Contrle de la vessie 1 point
8. Contrle des intestins 1 point
valuation 3: les transferts
9. Lit, chaise, fauteuil roulant 1 point
10. Aller aux toilettes 1 point
11. Baignoire, douche 1 point
valuation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant 1 point
13. Escaliers 1 point
valuation 5: la communication
14. Comprhension auditive 7 points
15. Expression verbale 7 points
valuation 6: la conscience du monde extrieur
16. Capacit d'interagir et de communiquer socialement 7 points
17. Rsolution des problmes 7 points
18. Mmoire 7 points
Total : 48 points