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MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE

DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA


COHESION SOCIALE

UNITE DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE


INSTITUT DE FORMATION DES PROFESSIONS DE SANTE
CENTRE HOSPITALIER REGIONAL UNIVERSITAIRE DE BESANCON

Prise en charge rducative dun patient


tetrapartique :

Rducation de la marche par le systme


de dlestage du poids du corps

Antoine Vergne
Anne scolaire 2014 2015

Mmoire ralis en vue de lobtention du diplme dEtat de masseur


kinsithrapeute
Prsentation du lieu de stage
Jai effectu mon stage de travail de fin dtude au centre de rducation fonctionnel
(CRF) Ernest Bretegnier Hricourt, en Haute-Sane (70). Cest un centre public. Il rpond
aux besoins de la population de son territoire de sant et plus particulirement du secteur de
Belfort, Hricourt, Montbliard pour ce qui concerne la radaptation fonctionnelle.

A ce jour le centre est sous la direction de Mr V. SCHWACH. Il comprend 30 places en


hpital de jour et 89 lits en hospitalisation complte. Lquipe pluridisciplinaire de soin est
compose de 21 infirmires, 25 aides-soignantes, 1 psychologue, 1 neuropsychologue, 9
ergothrapeutes, 14 kinsithrapeutes, 3 professeurs dactivit physique adapte, 3
orthophonistes, 3 assistantes sociales, 1 animateur et 1 aumnier.

Le centre Bretegnier est partag en quatre filires de soins :

CASSIOPEE
o Rducation orthopdique
AQUILA
o Personnes en tat vgtatif
ORION
o Accidents vasculaires crbraux
o Blesss mdullaires
o Sclroses en plaque
ANDROMEDE
o Poly traumatismes
o Traumatismes crniens
o Amputations

Le plateau technique est compos de :


Un service dergothrapie : il existe un espace pour lhospitalisation complte et un
autre pour lhpital de jour.
Un service de kinsithrapie : constitu de 4 salles ddies aux hospitalisations
compltes, deux salles pour lhpital de jour, une balnothrapie et une salle
dappareillage.
Une salle dducation.
Un service dActivit Physique Adapte.
Un parcours de marche extrieure.

Mon stage sest droul du 1er septembre au 25 octobre. Jai essentiellement pu participer
la prise en charge des patients du service ORION et il mest arriv de prendre en charge des
patients du service CASSIOPEE et ANDROMEDE galement.

Professionnels rfrents : Mme LABEUCHE Claude, cadre de rducation au CRF


Bretegnier et Mr DONZE Nicolas, masseur-kinsithrapeute du CRF Bretegnier.

Rfrent de mmoire : Mme LECHEIN Mlanie, masseur-kinsithrapeute au CRF de


Salins-les-Bains (39)

Directeur de mmoire : Mme Grattard Vronique, cadre kinsithrapeute lIFMK de


Besanon
Remerciement

Tout dabord, merci Mr L. pour sa patience et sa bonne humeur de tous les jours.

Egalement, merci lensemble des patients rencontrs au cours de mon parcours de stage.
Leur courage fut ma motivation premire poursuivre lapprentissage de ce beau mtier de
masseur-kinsithrapeute.

A toute lquipe de rducation du CRF dHricourt, merci davoir t l pour me conseiller,


morienter et mapprendre toujours plus chaque jour.

En particulier, Nico, son dynamisme, sa motivation toute preuve, ses qualits de


pdagogue sont pour moi une relle inspiration, merci a toi !

A ma directrice de mmoire, Mlanie Lechein, merci pour sa prsence dans lacheminement


de ma rflexion, pour ses remarques pertinentes qui mont permis de faire les bons choix et de
poursuivre de manire efficace la construction de ce mmoire.

A mes prcieux relecteurs, Julien, Clment, Marion, Corinne, Jeff, Domitille, merci davoir
donn un peu de votre temps pour ce travail !

A mes amis et ma promotion, merci pour ces belles annes dtudes que lon a pass
ensemble. Egalement, merci a toute lquipe pdagogique de lUFMK de Besanon pour leur
enseignement et leur soutien.

Et enfin, merci ma famille, pour leur soutien et leur confiance durant ces quatre annes
dtude.
Sommaire

Introduction .............................................................................................. 1
Revue bibliographique pralable ............................................................... 1
I. La ttraplgie incomplte : ....................................................................................................... 1
1 Epidmiologie : ..................................................................................................................................... 1
2 Physiopathologie : ............................................................................................................................... 2
3 Evaluation fonctionnelle de latteinte mdullaire incomplte : ...................................... 2
II. Le syndrome de Brown Sequard : ...................................................................................... 2
III. Impact de limpotence fonctionnelle sur le patient sportif : ................................ 3
IV. La rducation de la marche : une priorit !................................................................. 3
1 La marche physiologique : ............................................................................................................... 3
2 Analyse biomcanique de la marche :......................................................................................... 4
3 Un outil danalyse : le systme opto-electrique : .................................................................... 4
Etude de lintervention masso-kinsitherapique ....................................... 5
I. Dossier du patient : ....................................................................................................................... 5
1 Anamnse ................................................................................................................................................ 5
2 Projet du patient .................................................................................................................................. 5
3 Histoire de la maladie : ..................................................................................................................... 5
4 Antcdent : ........................................................................................................................................... 6
5 Prescription mdicale ........................................................................................................................ 6
6 Traitements mdicaux : .................................................................................................................... 6
II. Bilan morphostatique et inspection : ................................................................................ 6
III. Douleur : .......................................................................................................................................... 6
IV. Cutan-trophique :...................................................................................................................... 7
V. Articulaire......................................................................................................................................... 7
VI. Sensitif ............................................................................................................................................... 7
VII. Neuro-moteur .............................................................................................................................. 7
1 Motricit volontaire : ......................................................................................................................... 7
2 Motricit involontaire : ..................................................................................................................... 8
3 Tensions musculaires :....................................................................................................................... 8
VIII. Bilan vesico-sphinctrien .................................................................................................... 8
IX. Bilan respiratoire ........................................................................................................................ 8
X. Bilan fonctionnel ........................................................................................................................... 9
1 Equilibre .................................................................................................................................................. 9
2 Les transferts :....................................................................................................................................... 9
3 Les activits de la vie quotidienne : ............................................................................................. 9
4 Les dplacements : .............................................................................................................................. 9
5 Les prhensions : ............................................................................................................................... 10
XI. Bilan psychologique ................................................................................................................. 10
XII. Bilan diagnostique kinsithrapique : ......................................................................... 10
1 Dficiences :......................................................................................................................................... 10
2 Incapacits : ........................................................................................................................................ 11
3 Handicap : ............................................................................................................................................ 11
4 Objectif : ................................................................................................................................................ 11
5 Principes :............................................................................................................................................. 11
XIII. Rducation par objectif principaux............................................................................ 12
1 Diminuer les douleurs lorsquelles sont prsentes et rharmoniser les tensions
musculaires : ...................................................................................................................................................... 12
2 Entretenir et renforcer la force musculaire existante : .................................................... 12
3 Amliorer la marche et des activits suprieures de la marche : ................................ 13
4 Amliorer lquilibre ....................................................................................................................... 14
5 Amliorer la prhension gauche ............................................................................................ 14
6 Augmenter lamplitude des articulations dficitaires : .................................................... 14
7 R-entrainer le patient leffort ................................................................................................ 15
8 Eduquer le patient : ......................................................................................................................... 15
9 Retrouver lautonomie antrieure du patient : ................................................................... 15
XIV. Bilan final : .................................................................................................................................. 15
1 La douleur : ......................................................................................................................................... 15
2 Cutan-trophique : ........................................................................................................................... 16
3 Articulaire : ......................................................................................................................................... 16
4 Sensitif ................................................................................................................................................... 16
5 Neuro moteur :................................................................................................................................... 16
6 Bilan vesico-sphinctrien : ............................................................................................................ 16
7 Bilan respiratoire : ........................................................................................................................... 16
8 Bilan de lquilibre : ......................................................................................................................... 17
9 Bilan fonctionnel : ............................................................................................................................ 17
10 Bilan psychologique : .................................................................................................................... 17
Discussion : retour sur ma prise en charge ............................................... 18
I. La rducation dun bless mdullaire incomplet : une adaptation
permanente ................................................................................................................................................... 18
II. Rducation de la marche : quantit ou qualit ? ..................................................... 18
Revue de littrature ................................................................................ 20
I. Introduction.................................................................................................................................... 20
II. Mthode ........................................................................................................................................... 20
III. Rsultat........................................................................................................................................... 21
1 Les tudes chez lanimal : .............................................................................................................. 21
2 Application du modle lhomme ............................................................................................. 22
3 Llaboration du programme dentrainement locomoteur ............................................ 24
IV. Discussion : ................................................................................................................................... 27
Conclusion ............................................................................................... 28
1

Introduction
Latteinte mdullaire quel que soit son type et limmobilit inluctable quelle engendre
est une relle preuve pour le patient. Ce nest que depuis peu que les progrs des chirurgies
de dcompression mdullaire, des soins de nursing, du traitement et de la prise en charge
rducative permettent de diminuer limpotence fonctionnelle et de ce fait limpact
psychologique sur le patient. (1)
Au CRF Bretegnier, je choisis de raliser mon stage mi-temps auprs des patients
touchs par un accident vasculaire crbral et mi-temps auprs des blesss mdullaires
(BM) afin dapprofondir mes connaissances dans ce domaine complexe quest la rducation
neurologique. Je mintresse particulirement la rducation des blesss mdullaires car le
combat que peut mener un patient touch par limmobilit me fascine. Nous avons un grand
rle dans laccompagnement du patient afin de permettre le maintien de cette volont et
loptimisation de sa rcupration fonctionnelle. Ce centre de rducation laisse une place
privilgie pour la rducation des patients blesss mdullaires complets ou incomplets. En
effet lquipe des professeurs dactivit physique adapte (APA) est particulirement
spcialise dans llaboration dun programme de radaptation musculaire et par la suite dans
la poursuite dune activit sportive adquate et essentielle la qualit de vie du patient. De
plus le centre bnficie dun laboratoire danalyse de la marche dirig conjointement par
kinsithrapeute, professeur APA et mdecin. Mon activit de masseur-kinsithrapeute
sinsre ainsi au sein dune prise en charge interdisciplinaire entre les diffrentes professions
mdicales et paramdicales.
Dans la premire partie de mon mmoire je dcris la prise en soin de Mr L. prsentant une
ttraparsie post-traumatique la suite dune mauvaise rception lors dun plongeon dans une
piscine. Mr L. prsente une rcupration neurologique rapide de type Brown-Sequard. Il est
jeune, sportif et aimerait rentrer rapidement chez lui, cest pour cela que notre objectif
prioritaire de rducation est lacquisition dune marche autonome et efficace.
La description de mon intervention est prcde dune revue bibliographique pralable qui
claire les principaux dficits du patient, pour mieux cerner les enjeux de son traitement et des
approches rducatives appropries.
Je terminerai ensuite par une revue de littrature traitant de lintrt de la mise en place
dun entrainement de la marche sur tapis roulant avec dlestage du poids du corps dans la
rducation des blesss mdullaires incomplets.

Revue bibliographique pralable

I. La ttraplgie incomplte :
1 Epidmiologie :

En France, il y a environ 900 nouveaux cas de blesss mdullaires par an touchant


principalement les hommes jeunes (1,2). Les causes les plus frquentes sont dorigine
traumatique (70%), essentiellement les accidents de la voie publique, les chutes et les lsions
par arme blanche (3). Dans une tude rtrospective mene au centre Propara depuis 1997 les
auteurs ont montr que le plongeon en eau peu profonde tait la deuxime cause de ttraplgie
traumatique derrire les accidents de la route avec une moyenne dge de 22 ans (Fig. 1). Ces
traumatismes donnant lieu le plus souvent des fractures de type tear drop ou burst fracture
(Fig. 2 et 3) au niveau de la vertbre C5 ou C6. (4,5)
Figure 1 : BM suite a un accident de plongeon (4)

Figure 2 : burst fracture (6) Figure 3 : teardrop fracture


2
2 Physiopathologie :

La ttraplgie rsulte dune lsion des segments mdullaires cervicaux portant les
fonctions sensitives et motrices. La lsion entraine latteinte totale ou en partie des membres
suprieurs, du tronc, des deux membres infrieurs et des organes pelviens. (1)
Latteinte mdullaire est caractrise par une phase de choc spinal ou de sidration
mdullaire, tout dabord marque par labsence de motricit et de sensibilit ainsi que
labolition des rflexes osto-tendineux et cutans dans les territoires sous lsionnels ; durant
cette phase il est difficile dtablir le niveau de latteinte mdullaire. Sen suit la seconde
phase dite volutive avec la rapparition des rflexes en sous-lsionnel et la prsence plus
ou moins long terme de spasticit. A ce stade volutif le tableau clinique est trs htrogne.
Que ltiologie soit traumatique ou mdicale les patients bnficient le plus souvent dun
traitement chirurgical visant lever la compression mdullaire. (1)

3 Evaluation fonctionnelle de latteinte mdullaire incomplte :

Latteinte mdullaire incomplte, avec une commande motrice persistante sous lsionnelle
(dtermine par un score ASIA C, D ou E), se caractrise par une rcupration trs htrogne
et ncessite une adaptation permanente des objectifs de rducation en fonction de ltat du
patient. Il convient donc dvaluer la rcupration du patient de manire rgulire, en
privilgiant lvaluation fonctionnelle. Pour la marche nous distinguons laspect quantitatif et
qualitatif. Lvaluation quantitative de la marche seffectue laide de lassociation de la
WISCI II (Walking index in spinal cord injury II) du test des 10 mtres et du test des 6
minutes. Lvaluation qualitative de la marche seffectue laide du SCI-FAI (spinal cord
injury functionnal ambulation inventory). Lquilibre debout se test laide de la Berg
Balance scale. Enfin lindpendance fonctionnelle est cote par la SCIM III (Spinal cord
independance measure III) (Annexe VII). Ce sont toutes des chelles reconnues dun point de
vue scientifique et couramment utilises par le corps mdical et paramdical (7)

II. Le syndrome de Brown Sequard :

Le syndrome de Brown-Squard est mis en vidence par Charles Edouard Brown-


Squard, docteur en neurologie clinique anglais au 19me sicle (8). Ce syndrome mdullaire
ou atteinte de lhmi-moelle se dfinit, du ct homolatral la lsion, par lassociation
dun syndrome pyramidal et dun syndrome cordonal postrieur et, du ct controlatral la
lsion, par latteinte de la sensibilit thermo-algique (Fig. 4) (6).
Le syndrome pyramidal, d latteinte de la voie cortico-spinale de la moelle pinire
(ME), associe un dficit de la motricit volontaire et lapparition de signe de spasticit. En
effet, la voie cortico-spinale vhicule linflux nerveux de la motricit volontaire et inhibe
lactivit motrice reflexe, sans cette inhibition les rflexes osto-tendineux sont exacerbs.
Le syndrome cordonal postrieur associe des troubles proprioceptifs (kinesthsiques,
stathestsiques et/ou pallesthsiques), des douleurs irradiantes dans le rachis et/ou les
membres provoques par les mouvements brusques de la tte (signe de Lhermitte), des
paresthsies, et la prsence de sensations dysesthsiques (dite cordonales ) : sensations de
compression dun tau, dpaississement dun segment de membre ou dcoulement liquidien.
La dissociation de latteinte sensitive sexplique par le fait que la sensibilit thermo-
algique vhicule par le faisceau spino-thalamique dans la substance blanche de la moelle
dcusse au niveau du segment mdullaire correspondant. Contrairement au faisceau qui
vhicule la sensibilit proprioceptive qui ne dcusse quau niveau du bulbe rachidien (9)(10).
En pratique le syndrome de Brown-squard est seulement bauch avec une atteinte de la
sensibilit thermo-algique dun ct et pyramidale de lautre (6)
Figure 4 : le syndrome de Brown-Sequard (6)
3

III. Impact de limpotence fonctionnelle sur le patient sportif :

Herisson C. et Ohanna F. (11) dfinissent la blessure mdullaire dun individu comme une
crise identitaire. Pour eux lindividu perd la place qui tait marque dans le monde comme
tant la sienne, il nest plus situ, il y a un dcalage entre sa nouvelle image et son tre . Il y
beaucoup de renoncements forcs auquel le BM ne peut chapper. Il rentre donc dans une
priode de deuil qui consiste reconnaitre son nouveau corps comme le sien.
Chez le sportif la crise identitaire prsente une dimension particulire car la pratique
sportive et la culture de leffort, du challenge et les privations qui en dcoulent, sont pour
beaucoup un mode de reconnaissance et dintgration sociale.
Nanmoins intgrer la pratique sportive dans la rducation du bless mdullaire est un
rel atout : le plaisir retrouv dans la pratique sportive et le got de leffort vont faciliter la
reconstruction de limage de soi. Il convient donc den prendre compte lors de la rducation.

IV.La rducation de la marche : une priorit !

La marche est lactivit essentielle permettant lautonomie du sujet mais cest pourtant la
fonction biologique la moins explore. Dans un premier temps lanalyse clinique par le regard
du thrapeute est un outil non ngligeable qui permet de mettre en vidence certains dfauts
de marche. Ce nest que depuis la fin du 19me sicle que le thrapeute soriente vers une
analyse plus prcise de la marche et commence mettre au point des outils technologiques
vise thrapeutique. Par exemple, les premire tudes cinmatiques ont vu le jour grce
lapparition de la photographie statique puis anime aux USA (12).

1 La marche physiologique :

La marche est un mode de locomotion bipde avec une activit alterne des membres
infrieurs, caractrise par une succession de doubles appuis et dappuis unilatraux visant
maintenir lquilibre dynamique. Elle implique lutilisation dun grand nombre de muscles,
sinsrant sur un systme osto-articulaire et obissant par lintermdiaire des nerfs
priphriques une commande centrale (13).
Nous divisons ltude de la marche dun sujet en cycle de marche, comprenant chacun une
phase dappui et une phase oscillante. La phase dite dappui commence par la phase de
double appui antrieur de rception durant laquelle le membre infrieur absorbe lnergie
cintique du pas, stabilise ses articulations et freine lavance du segment jambier. Puis nous
observons une phase dappui unilatral pied plat avec lavance du segment jambier qui
pivote autour du talus. Cest cette phase que nous apprcions la giration inverse des
ceintures pelvienne et scapulaire. Avant daborder la phase oscillante nous observons une
phase de double appui postrieur dlan . Lors de loscillation du membre infrieur la
hanche et le genou se flchissent et la cheville se fixe en flexion dorsale dans le premier
temps, cest le pas postrieur, puis dans le deuxime temps doscillation la flexion de hanche
ncessite laction freinatrice des ischio-jambiers pour limiter lextension du genou. La flexion
dorsale est maintenue par les muscles releveurs du pied avant lattaque du pas pour le cycle de
marche suivant (Tab. I et Fig. 5) (14).
Tableau I : les phases de la marche physiologique

PHASE Caractristiques principales


DOUBLE APPUI - absorption de lnergie cintique
ANTRIEUR DE - frein du segment jambier
RECEPTION - stabilisation des articulations
- pivot du segment jambier autour du
PHASE DAPPUI talus
APPUI UNILATERAL
- giration inverse des ceintures
scapulaire et pelvienne
DOUBLE APPUI
POSTERIEUR DELAN
- flexion de hanche, genou et dorsale
PAS POSTRIEUR de cheville

PHASE - action frnatrice des muscles ischio-


OSCILLANTE jambier
OSCILLATION - maintien de la flexion dorsale de
cheville par les muscles releveurs de
cheville

Figure 5 : Les phases de la marche physiologique


4
Les deux membres infrieurs et le bassin constituent trois entits en interaction
permanente lors de la marche. La mobilit efficace du bassin conditionne celle des membres
infrieurs. Il est important de faire prendre conscience au patient des dplacements du bassin
essentiels lors de la marche : le dport latral au-dessus du pied en appui et la rotation dans le
mme sens que le pied qui avance (15).
La marche physiologique se veut la plus conomique possible. Cest pourquoi le centre de
gravit dcrit une courbe sinusodale dans le plan sagittal et horizontal (14).
Les muscles ont trois rles. Ils sont freinateurs des segments emports par lnergie
cintique, comme les ischio-jambiers en fin de phase oscillante. Ils peuvent galement jouer
le rle damortisseurs des contraintes, comme les releveurs qui retardent labattement de
lavant pied lors de lattaque du talon. Enfin, dans une moindre mesure, ils ont un rle dans
lacclration des segments, comme les adducteurs de hanche qui deviennent de puissants
flchisseurs de hanche au dbut de la phase oscillante (15).

2 Analyse biomcanique de la marche :

Cette analyse est complte lorsquelle regroupe plusieurs approches de ltude de la


marche. Dabord la mesure des paramtres spatio-temporels du cycle de marche. Ces
paramtres sont notamment la dimension du pas, la dure de chaque phase, la cadence et la
vitesse de marche. Ensuite nous analysons la cinmatique de la marche qui regroupe
lensemble des mouvements mis en jeu, des angulations articulaires et des trajectoires de
chaque segment (12). Puis ltude de la cinesiologie de la marche donne une information sur
les activits musculaires en prsence grce un appareil dlectromyographie (EMG). Enfin
lanalyse de la cintique de la marche sintresse lvaluation des forces et des contraintes
en prsence laide dune plateforme de force. Nous mesurons la force de raction au sol et
nous confrontons cette donne dynamique aux donnes cinmatiques et anthropologiques afin
de calculer les forces en prsence (16) (12).

3 Un outil danalyse : le systme opto-electrique :

Le systme opto-electrique permet une analyse tri-dimensionnelle du mouvement mais


nglige les forces et les contraintes subies (la cintique) et la mise en jeu des diffrents
groupes musculaires (la cinsiologie). Pour pallier ce problme nous y ajoutons ltude de
lappui au sol laide dune plateforme de force (Fig. 6).
Cette technique permet danalyser des donnes dans un rfrentiel en trois dimensions
avec un grand nombre de marqueur sans gner le mouvement. En revanche, cette technique
possde un cot important dacquisition et ne permet que lvaluation en diffr des donnes,
ce qui la prive dune utilisation avec un rtrocontrle pour la rducation (12).
Nous trouvons deux principales indications son utilisation dans le milieu de la
rducation. Nous lutilisons pour lvaluation thrapeutique des traitements mdicaux, des
traitements chirurgicaux, des techniques de rducation ou encore lvaluation de
lappareillage. Ce systme peut galement aider la dcision thrapeutique : cest lavenir de
lanalyse de la marche. (16)
Figure 6 : Laboratoire danalyse de la marche
5

Etude de lintervention masso-kinsitherapique


Le bilan initial est effectu le 10 septembre 2014.
Le bilan final est effectu le 21 octobre 2014.

I. Dossier du patient :
1 Anamnse :

Mr L. est g de 19 ans, il pse 81kg et mesure 193 cm. Il est en couple. Il vit chez ses
parents dans une maison de plain-pied Luxeuil-les-Bains. Cette maison possde un accs
extrieur par une petite marche denviron 7cm et une salle de bain avec une douche munie
dun bac en hauteur.
Mr L. est tudiant en 2me anne de BTS lectrotechnique, il passe son BTS en fin danne et
a dcid de continuer suivre ses cours distance.
Il conduisait avant laccident et tait autonome dans les activits de la vie quotidienne (AVQ).
Il tait trs sportif, il pratiquait le basket de haut niveau raison de 3h par jour.

2 Projet du patient :

Les attentes de Mr. L sont de rejouer au basket tout en sachant quil ne reviendra pas au
mme niveau quavant. Il aimerait galement ne pas tre tributaire de quelquun pour les
AVQ.

3 Histoire de la maladie (Tab. II) :

Le 27/07/2014, au cours dune soire avec un contexte dalcoolisation aige, Mr L. fait


une mauvaise rception lors dun plongeon dans une piscine. Les consquences immdiates
sont une fracture de C5, un traumatisme crnien et un arrt cardiaque par inhalation deau. Il
est ranim rapidement par ses amis puis pris en charge par le SMUR qui lui applique un
massage cardiaque de 30 secondes et le transfert au CHU Jean Minjoz Besanon.
Le scanner du rachis cervical et dorso-lombaire dcrit une fracture comminutive instable
de C5 de type burst fracture avec recul du mur postrieur de 5 mm ce qui provoque un
effet de masse sur la ME et un hmatome en regard des parties molles, il ny a pas datteinte
vasculaire. Le scanner crbral met en vidence une fracture des os propre du nez et ne
montre pas de lsion crbrale. Sur le plan clinique Mr L. prsente une ttraplgie flasque de
niveau C5.
Mr L. est immdiatement pris en charge pour une corporectomie de C5 par voie antrieure
avec la mise en place dune ostosynthse/arthrodse par plaque en C4-C6. Il ne prsente pas
de complication post opratoire et ds le lendemain de lopration des signes de rcupration
ont pu tre mis en vidence.
Il arrive au Centre de Rducation Fonctionnelle dHricourt le 05/08/2014 pour la
rducation dune ttraparsie value au score ASIA C de niveau C5.
Je commence la prise en charge en kinsithrapie de Mr L. le 10/09/2014, J-45
Tableau II : frise chronologique des vnements jusqu la prise en charge au centre

Accident
27/07/2014

Arret cardiaque par inhnalation d'eau : reanimation


plongeon dans une piscine : mauvaise reception rapide par le SMUR. transfert au CHU Besanon

Scanner rachis et crbral

fracture instable de C5 + Effet de masse sur la moelle pinire

Bilan clinique

ttraplgie flasque de niveau C5

Chirurgie
28/07/2014

corporectomie de C5 par voie antrieure ostosynthse/arthrodse par plaque C4/C6

Arrive au CRF Bretegnier


05/08/2014

ttraparsie de score ASIA C et de niveau C5

10/09/2014

Debut de ma prise en charge


6
4 Antcdent :

- Appendicectomie
- Fracture radius/ulna droite ( 9 ans)
- Entorse du poignet droit et gauche
- Entorse grave cheville gauche soigne par traitement orthopdique en fvrier 2014.
- Mr L ne prsente pas dallergie et ne fume pas.

5 Prescription mdicale :

La prescription mdicale sintitule : bilan moteur et articulaire, rducation motrice des


4 membres et autonomisation
Mr L. se voit aussi prescrire son arrive des sances dergothrapie, le soutient dune
psychologue si besoin et les conseils dune assistante sociale. Depuis le 26/08/2014 il
commence travailler avec le professeur dactivit physique adapt (APA).

6 Traitements mdicaux :

Mdicament Matin Midi Soir


ARIXTRA X
DOLIPRANE X X X
EDUCTYL X
GUTRON X X
HEPTAMYL X X X
LANSOLYL X X
PANTOPRAZOL X

II. Bilan morphostatique et inspection :

Mr L. se dplace dans le centre en fauteuil roulant lectrique quil commande laide


dun joystick droite. Il sassoit sur un coussin anti-escarre (Fig. 7 et 8).
Mr L. doit porter une gaine abdominale ainsi que des bas de contention pour limiter les
chutes de tension.
Il prsente une attitude en enroulement des paules ainsi quune cyphose cervico-dorsale.
Ses chevilles se positionnent spontanment en quin (-10 de flexion dorsale droite et -40
gauche) en dcubitus dorsal mais lquin nest pas fig (Fig. 9 et 10).
Il saide dune orthse de stabilisation des articulations metacarpo-phalangienne et inter-
phalangienne du pouce pour la prhension gauche.

III. Douleur :

Mr L. se plaint de douleur de pincement au niveau de la plaque dostosynthse en


position assise et debout, il les cote sur lchelle numrique (EN) 3/10. Il se plaint
galement de douleur au niveau du trapze gauche lorsquil sollicite trop son paule en chaine
ouverte quil cote 6/10 sur lEN.
Ces douleurs au niveau de lpaule mencouragent explorer lintgrit de sa coiffe des
rotateurs. La manuvre de Jobe gauche engendre une douleur au niveau du muscle supra-
pineux qui irradie jusquau muscle triceps brachial, une sensation de chaleur dans lpaule et
une faiblesse musculaire. De plus Mr L. se plaint dune douleur la palpation du tendon du
supra-pineux gauche quil cote 2/10 sur lEN. La douleur au niveau du supra-pineux,
innerv en partie par la racine C5, laisse prsager un syndrome lsionnel encore prsent
Figure 7 : patient assis en vue frontale Figure 8 : patient assis en vue sagittale

Figure 9 : patient debout en vue frontale Figure 10 : patient debout en vue sagittale
7
IV.Cutan-trophique :

Lorsque Mr L. garde la posture debout statique trop longtemps il peut tre sujet une
chute de sa tension artrielle quil parvient diminuer en adaptant sa position. Il ne prsente
pas de signe de phlbite ce jour.
Je distingue une cicatrice de 5cm environ la face antrieure du cou au niveau de la
pomme dAdam (Fig. 11). Elle est acquise, trs peu adhrente mais elle lui dclenche
quelques gnes lors de la dglutition.
Mr L garde un bon tat cutan. Je distingue une amyotrophie gnralise plus visible par
la perte du galbe de la cuisse gauche (Fig. 12).
Mr. L. Possde un risque faible dapparition descarre sur lchelle de Braden (annexe V)
avec un score de 19/23.

V. Articulaire :

Le bilan des mobilits articulaires est plac en Annexe I. Les dficits de mobilit en actif
correspondent aux dficits musculaires.
En passif, jobserve une diminution de mobilit au niveau de lpaule gauche lie la
douleur et ce dans toutes les amplitudes. Ce sont des douleurs dtirement qui irradient dans
les muscles stabilisateurs de lpaule et les muscles cervicaux.
En passif, il y a galement une diminution de mobilit en inclinaison radiale et ulnaire du
poignet gauche.
Enfin la cheville gauche se mobilise seulement jusqu 90 en flexion dorsale du cot
gauche.

VI.Sensitif :

Lexamen sensitif rvle une zone dhypoesthsie stendant de la partie sous-ombilicale


de labdomen droite (face postrieure et antrieure) lensemble du membre infrieur droit.
Lexamen est ralis laide de la gomme dun crayon critrium pour tester le tact fin.
Mr L. ne prsente pas de trouble de la sensibilit profonde que ce soit la sensibilit
kinesthsique ou statesthsique.
Mr L. prsente une anesthsie de sensibilit algique et de la sensibilit thermique au
niveau de lensemble de son membre infrieur droit (Fig. 13).

VII. Neuro-moteur :
1 Motricit volontaire :

Jai effectu le bilan musculaire par fonction en utilisant lchelle de cotation de Daniels
et Worthingham (17) qui sapplique au bless mdullaire dans la mesure o la spasticit
nentrave pas le mouvement (Annexe II).
Nous notons un dficit musculaire gnralis de lhmicorps gauche, surtout en partie
distale du membre suprieur et au niveau du membre inferieur notamment pour labduction de
la hanche, la flexion du genou et la flexion des orteils.
Le ct droit est faible par rapport sa force antrieure de jeune sportif.
Figure 11 : cicatrice de Mr L.

Figure 12 : amyotrophie du
quadriceps gauche
8
2 Motricit involontaire :

a. Spasticit :

Jai effectu le test de la spasticit en utilisant lchelle dHeld et Tardieu, 13h45 en fin
de bilan et en position de dcubitus dorsal (Annexe III). Les vitesses V1 et V2 correspondent
respectivement la plus petite et la plus grande vitesse dtirement possibles. Langle
dapparition du spasme correspond langle qui spare cette position la position dtirement
minimal du muscle (18).
Nous observons une spasticit qui prdomine du cot gauche et qui touche notamment les
muscles triceps brachial, flchisseurs du poignet, les ischio jambiers et surtout le triceps sural.
Du cot droit les muscles les plus spastiques sont : lextenseur du coude et les flchisseurs
plantaires de cheville
Nanmoins cette spasticit napparat pas en position orthostatique et ne le gne pas pour
marcher.

b. Spasmes :

Mr L. subit des spasmes en extension de tout lhmicorps gauche. Ils surviennent


systmatiquement au passage de la position assise la position debout ainsi que rgulirement
lors de tout autre changement de position.
Ces spasmes sont parfois douloureux et ont un rel retentissement fonctionnel et
psychologique dans la vie de Mr L. car cela le bloque dans linitiation dun mouvement.
Les spasmes sont valus 3/4 sur lchelle de Penn. (annexe VI)

3 Tensions musculaires :

A la palpation nous pouvons remarquer dimportantes contractures dans la rgion cervico-


thoracique qui prdominent gauche au niveau du trapze, des muscles de la coiffe des
rotateurs, de llvateur de la scapula, des muscles sous-occipitaux et des muscles fixateurs de
la scapula. Nous remarquons galement une amyotrophie gnrale particulirement visible au
niveau des muscles quadriceps.
Mr L. prsente une hypo-extensibilit au niveau des ischio-jambiers gauche objective
par la mesure de langle poplit (30 gauche et 50 droite)

VIII. Bilan vesico-sphinctrien :

Mr L. porte un penilex reli une poche de jambe urinaire avec valve anti-reflux. Il sent
le besoin duriner mais na pas le temps dy aller avec les transferts. Il arrive vacuer ses
selles grce a un suppositoire dEductyl ; mais il a parfois des chutes de tension artrielle
lors de la pousse.

IX. Bilan respiratoire :

Il ny a pas de signe dencombrement pulmonaire lauscultation.


Par analogie au testing musculaire de M. Lacte (19), les muscles droits de labdomen
sont cots 1 et le muscle transverse 2. Le diaphragme est cot 5.
La cage thoracique est souple et Mr L ne prsente pas de dyspne ny dasynergie
respiratoire mais il se plaint dune diminution du volume respiratoire : je narrive pas a
prendre autant dair quavant
Jobserve une diminution de lampliation thoracique par la mesure du primtre
thoracique (Tab. III).
Tableau III : mesure de l'ampliation thoracique :

Repre Inspiration Expiration


Processus xyphode 37 34,5
Mamelon 38,5 36
Creux axillaire 39,5 37

Figure 13 : schma du bilan sensitif


9
X. Bilan fonctionnel :

La mesure de lindpendance fonctionnelle ou SCIM III : Spinal Cord Independance


Measure III (Annexe VII) donne un score de 71/100.

1 Equilibre :

a. Equilibre assis :
Trs bon quilibre valu au stade 6 de lchelle de Boube. (Annexe VIII)
Par analogie au testing de Lacotte (19), Les muscles spinaux sont cots 5.

b. Equilibre debout :
En statique, lquilibre bipodal avec les yeux ouverts puis les yeux ferms est acquis.
Ainsi que lquilibre unipodal droit avec les yeux ouvert en revanche il est instable les yeux
ferms. La station unipodale gauche impossible cause du dficit musculaire.
En dynamique, il ny a pas de perte dquilibre lors des transferts ; seulement parfois
pendant la marche avec une CA, ce dsquilibre est major par la fatigue.

c. Raction parachute :
Suite des dstabilisations manuelles en position assise et debout les ractions parachutes
sont prsentes et efficaces.
Il parvient galement se rattraper en cas de pertes dquilibre lors de la marche.

2 Les transferts :

Mr L. est autonome dans ses transferts quil ralise parfois de manire un peu trop
imprudente. Mr L ne parvient pas encore se relever du sol.

3 Les activits de la vie quotidienne :

Pour la toilette, il a besoin daide extrieure pour se laver les pieds (peur de chuter en
avant) et le dos. Il a galement besoin daide pour mettre ses chaussettes, sa chaussure
gauche et ses lacets. Pour lalimentation, il a besoin daide pour couper ses aliments.

4 Les dplacements :

Mr L. est autonome dans ses dplacements en fauteuil roulant lectrique.

a. Analyse quantitative de la marche :


Mr L. a effectu le test des 10 mtres en 23 secondes et 22 pas avec une canne anglaise
droite. Il peut marcher 2 x 50mtres laide dune CA avec une pause au milieu en palliant au
dficit de contrle du genou gauche par une genouillre articule polycentrique (rgle pour
limiter la flexion entre 20 et 40).

b. Analyse qualitative de la marche :


Je remarque une attitude en cyphose et en enroulement des paules avec une dcharge de
lappui gauche. Je nobserve pas de balancement inverse des ceintures pelviennes et
scapulaire. En fin de parcours, Mr L. prsente un lger steppage gauche avec le passage du
pas gauche en fauchage. Sur certains appuis, il ne parvient pas contrler son genou gauche
qui part en recurvatum. Mr L. se situe au niveau 10 sur la WISCI II : Walking Index for Spinal
Cord Injury II (Annexe IX)
10
c. Activit suprieure de la marche :
Il monte et descend 2 x 8 marches descaliers en alternant les marches, laide de la main
courante a droite et en faisant une pause. Il a nanmoins plus de difficults dans la descente. Il
peut parfois prsenter des troubles de la coordination dans la fonction de ses membres
infrieurs ds sa faiblesse musculaire.

5 Les prhensions :

La seule prhension possible avec la main gauche est celle ralise laide de leffet
tnodse quil travaille beaucoup en sance dergothrapie. Elle est facilite par son attelle de
travail qui lui maintient la colonne du pouce (Fig. 14).
Il est autonome avec la main droite malgr une diminution de force musculaire ; la force
de serrage est value laide dun dynamomtre JAMAR lpaule 90 de flexion et le
coude en extension et prono-supination intermdiaire. Elle est de 20 Kg.
Jai galement mesur de la force de serrage de la pince pouce-index :
- A droite > 5kg
- A gauche = 0kg
Nous avons effectu avec lergothrapeute un Box an Block Test qui traduit la diminution de
la dextrit bilatrale et limpotence fonctionnelle gauche :
- A droite : 26 cubes
- A gauche : 1 cube

XI. Bilan psychologique :

Mr L. est optimiste, patient et volontaire. Lchelle de qualit de vie (MOSSF) est


disponible en annexe. (Annexe X)

XII. Bilan diagnostique kinsithrapique :


1 Dficiences :

- Douleur au repos sur zone dostosynthse (C4-C6) 3/10


- Douleur lexercice au niveau du moignon de lpaule 6/10
- Inflammation du tendon du muscle supra-pineux gauche
- Importantes contractures au niveau des rgions scapulaire et cervicale prdominantes
gauche
- Dficit de mobilit de lpaule gauche dans toutes les directions
- Dficit de mobilit du poignet gauche en inclinaison radiale et ulnaire
- Attitude en quin de cheville bilatrale majore du ct gauche
- Hypoesthsie prsente de la partie sous ombilicale de labdomen lextrmit du
membre infrieur droit
- Dficit de sensibilit algique et thermique sur lensemble du membre infrieur droit
- Dficit musculaire de lhmicorps gauche major au niveau du triceps brachial, des
pronateurs de lavant-bras, des flchisseurs du carpe, des flchisseurs et extenseurs des
doigts longs et de la colonne du pouce, des flchisseurs de la hanche, des flchisseurs
dorsal et plantaire de la cheville, des flchisseurs et extenseurs des orteils et des
flchisseurs de la colonne de lhallux
- Faiblesse importante des muscles abdominaux.
- Prsence dune spasticit au niveau de lhmicorps gauche surtout au niveau du triceps
brachial, des flchisseurs du carpe, des ischio-jambiers et du triceps sural
- Prsence galement dune spasticit du ct droit localise au niveau du triceps
brachial et du triceps sural
Figure 14 : attelle de fonction
11
2 Incapacits :

- Dpendance partielle pour la toilette, lhabillage et lalimentation


- Trouble de lquilibre orthostatique statique et dynamique
- La prhension gauche se fait seulement par effet tnodse
- Les dplacements de longue distance se font en fauteuil roulant lectrique, les
dplacements de courte distance (moins de 50 mtres) peuvent se faire avec 1 canne
anglaise droite et une genouillre articule
- Il doit porter une sangle abdominale, des bas de contention et effectuer ses mictions
laide dun penilex reli une poche urinaire
- Mr L. marche avec un lger steppage gauche, le genou gauche en recurvatum et une
lenteur la marche
- Mr L. peut monter et descendre 8 marches descaliers en alternant les marches et en
saidant de la main courante avec quelques instabilits

3 Handicap :

- Mr L. est en hospitalisation complte au Centre de Rducation Fonctionnelle


dHricourt depuis 1 mois
- Il ne peut plus pratiquer son sport haut niveau : le basket
- Il suit difficilement et distance sa formation en BTS lectrotechnique
- Laccs domicile est possible mais ncessite une aide humaine pour la scurit de
ses dplacements

4 Objectif :

- Diminuer les douleurs lorsquelles sont prsentes et lutter contre les contractures des
muscles des rgions scapulaires et cervicales
- Augmenter lamplitude des articulations dficitaires
- Assouplir les muscles hypoextensibles
- Entretenir et amliorer la force des muscles dficitaires de lhmicorps droit et gauche
- Amliorer la qualit de la marche ; augmenter le primtre et la vitesse et amliorer
lexcution des activits suprieures de la marche
- Amliorer lquilibre statique et dynamique
- Amliorer la prhension gauche
- R-entrainer le patient leffort
- Lutter contre la spasticit
- Stimuler la sensibilit et prvenir les risques lis aux troubles de la sensibilit algique
et thermique
- Prvenir les douleurs dpaules

5 Principes :

- Port des bas de contention en position orthostatique et surveillance des constantes


vitales
- Port de la genouillre articule jusqu' lobtention du contrle du genou la marche
- Respecter la douleur et la fatigabilit du patient, en sachant le freiner dans ses dsirs
de progression
- Encourager la prise en charge pluridisciplinaire du patient
12
XIII. Rducation par objectifs principaux :
1 Diminuer les douleurs lorsquelles sont prsentes et rharmoniser les
tensions musculaires :

Environ une sance sur deux, en fin de sance, jassocie des tirements des muscles hypo-
extensibles (muscles pectoraux) et des muscles contracturs (sous occipitaux, lvateur de la
scapula, trapzes). Je masse galement Mr L. pour lutter contre les contractures au niveau
thoracique, cervical et scapulo-humeral. Afin de lutter contre lattitude cyphotique Mr L.
stimule activement la contraction de ses muscles fixateurs de la scapula et rtropulseurs
dpaule en effectuant des lvations de la partie haute du thorax en prenant appuis sur ses
coudes en dcubitus dorsal.

ACTION ANTALGIQUE CIBLEE :

Lors de ma prise en charge Mr. L sest plaint souvent de douleurs de type neurologique
comme par exemple le 19 septembre dune douleur irradiante ascendante jusqu' la hanche
sur le trajet du nerf sciatique la flexion des orteils et jobserve une limitation de la flexion de
hanche avec le genou tendu gauche par rapport au ct droit. Ces douleurs touchent aussi le
haut du corps, le 23 septembre il sest plaint dune douleur sur le trajet du nerf radial avec un
test de conflit postrieur dpaule ngatif. Je parviens diminuer ces douleurs en massant les
zones dventuelle compression des nerfs. Pour le nerf sciatique : le muscle piriforme, les
muscles ischio-jambiers et le creux poplit notamment et pour le nerf radial : le pli du coude
et les muscles picondyliens latraux.
Le 08 octobre, Mr L se plaint dune douleur de type tendinite au niveau du tendon de
terminaison du muscle flchisseur profond des doigts droite. Jeffectue la pose dun
montage de kinsio-taping dtonifiant au niveau de ce muscle (20) qui se rvlera inefficace
contrairement au massage doux des insertions musculaires (Fig. 15).

2 Entretenir et renforcer la force musculaire existante :

Les exercices proposs seffectuent avec un rtrocontrle visuel de la posture laide dun
miroir afin dviter un mauvais positionnement et de renforcer le schma corporel.

a. Renforcement musculaire analytique :


Ce type de renforcement musculaire est effectu en chauffement de la sance de
kinsithrapie ou en sance de sport avec le professeur dAPA. Dans un but de progression, je
privilgie le renforcement musculaire fonctionnel et global.
- Les muscles adducteurs et abducteurs de hanche avec un systme lastique/ ballon
mou en position assise avec un rtrocontrle visuel de sa posture laide dun miroir
en face de lui.
- Les muscles ilio-psoas en effectuant une flexion de hanche dans la position en
dcubitus dorsal avec les membres infrieurs poss sur le ballon de Klein.
- Le muscle quadriceps gauche laide dun coussin triangulaire (cheville lest avec
bracelet de 1kg : 10 x 5 de maintien isomtrique en extension de genou)
- Le triceps gauche en dcubitus latral en chaine ferme avec la pousse du ballon de
Klein contre le mur.
Figure 15 : taping dtonifiant des picondyliens mdiaux (19)
13
Au gymnase, avec le professeur APA, il renforce notamment les muscles abaisseurs de
lpaule gauche, le biceps brachial gauche avec une adaptation pour la prise de barre : attelle
de roller ou moufle.

b. Renforcement musculaire a vise fonctionnelle et globale :


- Renforcement en chaine ferme du moyen fessier : le hanch-rsist : translation
du bassin dans le plan frontal contre rsistance du thrapeute (Fig. 16). En progression
de la position genoux dresse la position debout.
- Renforcement du quadriceps en chaine ferme (squat en fente avant, flexion/extension
de genou en position genou dress, squat pied joints)
- Renforcement du triceps brachial en chaine ferme : pompe en position quadrupdique
haute avec contrle de la flexion du coude gauche par le masseur-kinsithrapeute car
le triceps est faible.
- Diagonale de Kabat pour le membre suprieur vers la flexion/abduction/rotation
latrale dpaule afin de privilgier louverture du thorax, de renforcer des muscles
proximaux et de stimuler les muscles distaux plus faibles par irradiation.
o Remarque : le mouvement se fait en actif aid pour la motricit des doigts et
du poignet afin de renforcer le schma corporel et lintgration des
mouvements
o Remarque : les forces appliques sont plus importantes droite et gauche
- Diagonale de Kabat pour les membres infrieurs vise de renforcement musculaire
pur dans toutes les directions et en associant les diagonales brises pour travailler les
muscles mobilisateurs du genou.
- Renforcement avec Armo un appareil qui permet le soutien partiel du membre
suprieur afin deffectuer des exercices dans un environnement de ralit virtuelle. Le
cot ludique est trs apprci par Mr L. (Fig. 17).
- Exercice en piscine de balnothrapie (Fig. 18).

c. Exercice de gainage :
- En position quadrupdique basse, Mr L. fait la planche en crois dun ct puis de
lautre afin de renforcer simultanment la chaine musculaire postrieure (membres
suprieurs et infrieurs levs) et la chaine musculaire antrieure (membres qui le
tiennent en gainage).

3 Amliorer la marche et des activits suprieures de la marche :

d. La marche :
Le passage de la position assise la position debout se fait par tape pour viter
lhypotension orthostatique majore dans les premires semaines de prise en charge.
Au dbut, il marche avec une genouillre articule pour viter le recurvatum entre les
barres parallles puis dans un milieu ouvert avec une canne simple en augmentant le
primtre de marche.
Le travail de dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne seffectue en progression
en dcubitus dorsal en associant un tirement global des muscles du tronc puis assis et enfin
debout en allant toucher le genou oppos chaque pas ou en marchant avec des btons de
marche (Fig. 19).
Jessaye galement daugmenter le transfert dappuis du ct gauche en statique puis en
dynamique laide du rtrocontrle visuel sur des balances.
Direction de
la force :

Figure 16 : le hanch rsist Figure 17 : sance dARMEO

Btons de marche

Figure 18 : renforcement musculaire en Figure 19 : travail de dissociation des


balnothrapie ceintures
14
e. Les escaliers :
Il travaille la monte et la descente des escaliers entre les barres laide dun step. Je lui
dispose des repres au sol pour stimuler la coordination des membres infrieurs. Les
consignes sont de freiner la descente afin de renforcer galement le quadriceps en
excentrique.

4 Amliorer lquilibre :

Jutilise dans chaque position et pour chaque exercice une progression au moyen de
dstabilisations intrinsques puis extrinsques puis les deux en favorisant les jeux avec le
ballon de basket (Fig. 21).
Jai privilgi les exercices en dynamique ou vise fonctionnelle afin doptimiser la
motivation du patient, par exemple :
- Lacquisition du relev du sol sans appui fixe : en progressant avec les niveaux
dvolutions motrices (position quadrupdique, genou dress ou chevalier servant)
- La monte et descente des escaliers : debout en appui antrieur sur un step.
- En marchant sans appui entre les barres afin davoir un environnement scuris puis
avec des obstacles, des variations de terrain (Fig. 20).
- En marchant lextrieur du centre.
Nous travaillons galement ensemble lamlioration de son quilibre unipodal droit et gauche,
une fois la force musculaire ncessaire acquise, sur plan instable (plaque en mousse
dformable) avec des dstabilisations extrinsques en progression.

5 Amliorer la prhension gauche :

Lobjectif avant la rcupration dune force musculaire minimum pour les diffrents types
de prhension est de renforcer leffet tnodse.
Mr L. effectue des exercices de prise dobjet. Au dpart, ce sont surtout des objets faciles
tenir, comme des cubes, puis en parallle du renforcement de son membre suprieur gauche
je lui demande de prendre des objets plus petits et dy associer un exercice fonctionnel du
membre suprieur global comme aller mettre un anneau autour dune tige hauteur des yeux.
Il saide de son orthse de stabilisation des articulations metacarpo-phalangienne et inter-
phalangienne du pouce.
Dans la progression je lui ai demand dassocier des prises dobjet avec des transferts ou
avec la dambulation par exemple.
Ces exercices lui sont demands galement par lergothrapeute.

6 Augmenter lamplitude des articulations dficitaires :

Avec la machine Armo, Mr L. dplace son membre suprieur dans les amplitudes
maximales sans sen rendre compte car lattention est dtourne par le jeu. Cela permet une
mobilisation en actif-aid du membre grce au systme de dlestage du poids.
Le gain damplitude est obtenu essentiellement par tirement musculaire, notamment des
muscles spastiques et par massage des structures hypo-extensibles (insertions musculaires du
creux poplit, insertion des picondyliens latraux et mdiaux).
En balnothrapie, il fait notamment un exercice de nage plat ventre soutenu par un
lastique afin dentretenir et damliorer les amplitudes des paules.
Enfin je mobilise rgulirement en analytique les articulations dont lamplitude est
diminue, notamment son paule gauche en y associant des glissements dans le plan frontal et
sagittal.
Figure 20 : Marche avec obstacle

Figure 21 : travail de lquilibre statique en fente


15

7 R-entrainer le patient leffort :


Cette partie de la rducation est importante car Mr L. construit sa vie autour de son sport,
le basket. Son souhait est de rejouer au basket en tant que loisir, il convient donc doptimiser
les fonctions respiratoires et cardiaques afin de sapprocher au plus prs de son projet.
Au gymnase avec lencadrement du professeur dAPA. Mr L. pratique des exercices
dendurance (en arobie) dabord sur le vlo bras puis sur le vlo dappartement.
En balnothrapie, il fait notamment des longueurs de marche en avant, en arrire sur le
ct contre la rsistance de leau avec un systme de courant.

8 Eduquer le patient :

a. Prvenir les douleurs dpaules :


Cet objectif est court terme, principalement lors du bquillage. Les douleurs peuvent
tre majores par son inflammation du tendon supra-pineux gauche. Japprends donc Mr
L. le recentrage actif de la tte humrale quil doit effectuer au quotidien.
Pour lutter contre son attitude en enroulement des paules vers lavant nous effectuons des
postures de type prire mahomtane ou en dcubitus dorsal de faon active en lui demandant
de plaquer les paules contre la table.

b. Prvenir les risques lis labsence de sensation thermo-algsique :


Je lui explique les risques de brlure par le chaud ou par le froid et la ncessit de toujours
vrifier avec une partie du corps non atteinte. Je linforme galement sur laugmentation du
danger de se blesser par labsence de lalerte de la sensibilit algsique et la ncessit de
vrifier lintgrit de sa peau aprs une situation risque (plaie au niveau de la voute plantaire
notamment).

9 Retrouver lautonomie antrieure du patient :

a. Relev du sol :
En utilisant les niveaux dducation motrice (NEM). Nous travaillons principalement la
position en chevalier servant et son maintien en quilibre.
Il maitrise rapidement le relev du sol avec appuis de la main droite. Il parvient se
relever du sol sans laide dappui aprs quelques sances de renforcement des quadriceps en
chaine ferme (appareil de presse au gymnase, exercice en fente avant )

b. Les activits de la vie quotidienne :


Lergothrapeute lui apprend lacer ses lacets une main. Le gain en souplesse et en
assurance lui permet de mettre seul ses chaussettes de contention et ses chaussures.
Lergothrapeute lui a confectionn un couteau adapt pour couper ses aliments mais il
ny parvient pas.

XIV. Bilan final :


1 La douleur :

Mr L. se plaint toujours de douleurs au niveau de son paule gauche et de son triceps


brachial lors de llvation antrieure en fin damplitude quil cote 5/10 sur lEN.
Un nouveau point douloureux est apparu dans la rgion lombaire gauche quil cote de
2/10 au repos 7/10 leffort.
16

2 Cutan-trophique :

Mr. L ne porte plus de bas de contention. Sa cicatrice ne le gne plus la dglutition. Je


peux palper dimportantes contractures toujours prsentes au niveau de son trapze gauche. Il
a gagn de lextensibilit au niveau de ses muscles ischio-jambiers, celle-ci est objective par
un angle poplit actuel de 60 gauche et 70 droite.

3 Articulaire :

Le bilan des mobilits articulaires est plac en Annexe I.


Le travail en ergothrapie et en kinsithrapie a permis un gain articulaire significatif en
passif au niveau de larticulation de lpaule gauche et au niveau de larticulation de la
cheville gauche.
Laugmentation de la force musculaire a permis notamment un gain articulaire en actif au
niveau de lextension de lpaule gauche, de la flexion du poignet gauche, de la flexion du
genou gauche et de la flexion dorsale des deux chevilles.

4 Sensitif :

Mr L. prsente les mmes troubles sensitifs quau bilan initial.

5 Neuro moteur :

a. Motricit volontaire :
Le bilan de la force musculaire se trouve en Annexe II.
Au cours de la prise en charge, Mr L a gagn en force musculaire. Particulirement pour
lextension des coudes droit et gauche et du ct gauche pour la flexion et lextension des
doigts longs et du pouce et la flexion et lextension du genou.
Il persiste nanmoins une faiblesse gnralise de tous les muscles tests par rapport son
tat avant laccident.

b. Motricit involontaire :
Le bilan de la spasticit est plac en Annexe IV. Je remarque une diminution de langle
dapparition de la spasticit pour le flchisseur du poignet et les flchisseurs du genou
gauche ainsi quune diminution de la spasticit pour le flchisseur plantaire de la cheville
gauche. Je note lapparition du ct gauche de spasticit au niveau des flchisseurs des doigts
et laugmentation de la spasticit au niveau du muscle tibial postrieur.
Du ct droit, la spasticit a disparue au niveau des muscles adducteurs de hanche, est
apparue au niveau des muscles adducteurs dpaule et a diminue sur le tibial postrieur.
Les spasmes spontans et provoqus sont toujours prsents et nont pas diminu en
frquence (3/4 sur lchelle de Penn disponible en Annexe VI). Le retentissement
psychologique en est dautant plus grand.

6 Bilan vesico-sphinctrien :

Mr L. est totalement autonome pour uriner et vidanger ses selles.

7 Bilan respiratoire :

Jobserve une augmentation de lampliation thoracique ainsi quune augmentation de la


force des abdominaux (Tab. IV).
Tableau IV : mesure de lampliation thoracique

Repre Inspiration Expiration


Processus xiphode 37,5 34,5
Mamelon 39 36
Creux axillaire 40 37
17
8 Bilan de lquilibre :

Mr. L peut maintenant tenir en quilibre unipodal les yeux ferms du ct droit et les yeux
ouverts du ct gauche. En dynamique, il marche de faon stable sur terrain plat ou variable.

9 Bilan fonctionnel :

La mesure de lindpendance fonctionnelle ou SCIM III : Spinal Cord Independance


Measure III (Annexe VII) donne prsent un score de 98/100.
Mr L. na dsormais besoin daide que pour couper des aliments. Le relev du sol est
acquis.
Les dplacements se font sans aide technique pour les petites et longues distances.
Jobserve toujours une boiterie en fauchage, sa pointe de pied gauche qui tape au sol lors de
lattaque du pas et une diminution du balancement inverse des ceintures. Il parcourt une
distance de 465m au test des 6 minutes soit une vitesse moyenne de 5 km/h. Il parcourt le test
des 10 mtres 8 secondes et 13 pas. Mr L. se situe a prsent au niveau 20 de lchelle WISCI
II (Walking index in spinal cord injury) (Annexe IX)
Il parvient monter les escalier sans rampe mais a besoin de la rampe pour les descendre.
Il parvient prendre des objets avec la main gauche en utilisant moins leffet tnodse
(gobelet vide, cube, cne, clou). La force de serrage droite a augmente.
- Mesure de la force de serrage globale au dynamomtre JAMAR :
o A gauche = 0Kg.
o A droite = 24Kg.
- Mesure de la force de serrage de la pince pouce-index :
o A gauche = 500g
o A droite > 5Kg
- Box and Block Test final :
o A gauche : 48 cubes
o A droite : 74 cubes

10 Bilan psychologique :

Mr L. commence perdre patience et peut parfois avoir des propos agressifs quil tente de
faire passer pour de lhumour. Lchelle de qualit de vie finale (MOS SF-36) est disponible
en annexe (Annexe XI). Globalement lorsque je compare avec lchelle quil a remplie au
cours du bilan initial je remarque quil a conscience des exercices quil est capable de faire,
que ces douleurs le gnent, que sa condition interfre avec ses relations familiales ou amicales
et avec son travail scolaire.
18

Discussion : retour sur ma prise en charge

I. La rducation dun bless mdullaire incomplet : une adaptation


permanente :

Dans le service de neurologie o jai travaill, jai eu lopportunit de prendre en charge la


rducation de patients atteints de lsions mdullaires compltes et incompltes. Jai pu me
rendre compte de la vision diffrente quils avaient de leur tat. Les premiers, sans espoir de
rcupration neurologique, devaient se rsoudre un deuil de leurs capacits antrieures et
sadapter leur nouvelle condition. En revanche les seconds, gardant un espoir de
rcupration pouvaient entrevoir des fonctions motrices meilleures. Ils les associaient souvent
la charge de travail quils fournissaient en rducation. Cest en partie grce cette
motivation permanente que Mr L. a su progresser chaque jour.
La progression journalire de mon patient ma conduit adapter en permanence ses
exercices de faon a ce quil soit toujours dans un niveau de difficult surmontable. Grce
son pass de sportif et la bonne connaissance de ses capacits, il minformait rapidement
lorsque quun exercice tait trop ais.

Paralllement cette progression, il tait confront dimportantes douleurs.


Dans un premier temps des douleurs irradiantes sont apparues sur le trajet des nerfs radial
et ischiatique gauche. Celles-ci augmentaient lors de la mise en tension passive des ces
structures nerveuses et avaient un impact autant fonctionnel que psychologique sur la vie de
mon patient.
Jai mis lhypothse quelles provenaient de points de compression sur les trajets des
nerfs. Cette compression peut stre mise en place par la tension musculaire qui fait souffrir
quotidiennement mon patient. La spasticit prsente au niveau du triceps brachial et des
ischio-jambiers pouvait en tre la cause. Grace des manuvres de massage profond et de
ptrissage jai tent de lever les points de compression en profondeur. Ceci avait pour effet de
soulager les douleurs court terme mais leffet antalgique ne perdurait pas.
Par la suite, sont apparues des douleurs irradiantes la face postrieure du tronc, majores
par la flexion du rachis. Ces douleurs constituent le signe de Lhermitte , caractristique
chez les atteintes de type Brown Sequard. En effet ce signe est prsent dans le syndrome
cordonal postrieur situ du ct homolatral la lsion mdullaire (6). Les premires
douleurs irradiantes au niveau des membres pourraient galement tre associes ce
syndrome.
Aprs en avoir parl avec le mdecin prenant en charge mon patient, jen ai conclu que les
moyens antalgiques dont disposent les kinsithrapeutes pour ce genre de douleur sont
efficaces court terme mais doivent tre relays par une prise en charge mdicale.
En effet, les tudes montrent que 21 75% de blesss mdullaires souffrent de douleurs
chroniques. Elles concernent surtout les lsions incompltes (21)

II. Rducation de la marche : quantit ou qualit ?

Le principal souhait de mon patient tait de retrouver une autonomie dans sa vie
quotidienne notamment dassister aux entrainements et aux matches de son club de basket.
De mon point de vue, lautonomie lge de 19 ans passe par une marche fiable et
endurante. Mais mieux vaut-il privilgier laugmentation du primtre de marche, au prix de
boiteries importantes ? Ou plutt sattarder sur les dtails qualitatifs de la marche, facteurs
dconomie et daugmentation du primtre long terme ?
19
La rponse semble vidente pour le rducateur ! En revanche, du point de vue de mon
patient, qui sest construit une identit au moyen de sa pratique sportive, lintrt tait laspect
quantitatif de la marche.
A chaque test de marche (test des 10 mtres ou test des 6 minutes) il fallait, disait-il, quil
batte son record . Cette mulation tait bnfique dans les premiers temps de la
rducation mais il a progressivement atteint une priode de stagnation dans lvolution de sa
marche.

Cest pourquoi, je me suis interrog sur ses dfauts de marche.

Lvaluation clinique montrait principalement labsence de dissociation du balancement


des ceintures pelviennes et scapulaires ainsi quune boiterie en fauchage et steppage sur les
longues distances due linsuffisance musculaire du membre infrieur gauche.
Avec laide du professeur APA, nous avons mis en place des exercices cibls pour
labolition de ces dfauts (voir XIII.3 : amliorer la marche et les activits suprieures de la
marche). Ces exercices ont permis de diminuer en partie les boiteries et leur cot nergtique.
A la suite dun change avec le Mdecin du service, nous avons pris la dcision de lui
faire passer une analyse quantifie de la marche dans le laboratoire danalyse de la marche et
du mouvement (LAMM) du CRF. Nous avons utilis le systme danalyse opto-lctrique
Codamotion associ une plateforme de force.
Les conclusions de cette analyse me sont parvenues ultrieurement (Annexe XII).
Contrairement ce que javais dduit du bilan clinique, la spasticit importante que possde
mon patient au niveau de son triceps sural gauche est un rel handicap. En effet, cela loblige
marcher en flexum permanent de genou afin dviter la bascule douloureuse de celui-ci en
recurvatum. Nous pouvons remarquer galement une diminution du secteur angulaire, du ct
gauche, de la hanche et du genou ainsi quun excs de supination du pied gauche lors de la
phase oscillante et de lattaque du talon au sol.
En conclusion, lanalyse au LAMM a permis de justifier une injection de toxine botulique
dans le triceps sural gauche et dorienter la rducation vers le renforcement des muscles
verseurs du pied gauche.
Comment aurais-je pu amliorer ses qualits de marche au tout dbut de ma prise en
charge ?

Des tudes rcentes montrent quil est possible de rcuprer les qualits de la marche chez
le bless mdullaire incomplet grce un entrainement intense sur tapis roulant avec un
systme de dlestage du poids du corps et une assistance manuelle llaboration du pas (22).
Au sein du centre de rducation se trouve un appareil permettant lentrainement de la
rythmicit de la locomotion : le gait trainer . Jai eu loccasion de lutiliser lors de la prise
en charge de patients crbro-lss notamment. En revanche je nimaginais pas que cela
puisse tre bnfique mon patient, dj bien autonome dans ses dplacements. Or des
chercheurs ont montr que les bnfices de ce type dentrainement rythmique sont
inversement proportionnels la gravit de la lsion mdullaire (23). Llaboration dun
programme dentrainement avec soutien du poids du corps est donc tout fait indique pour
mon patient.
Les fondements dun entrainement rythmique de la marche proviennent de lexistence
dun rseau neuronal appel gnrateur central de rythme (central pattern generateur) prsent
au niveau de la moelle pinire.

Quels sont les fondements scientifiques qui permettent daffirmer que


lentrainement rythmique de la marche avec dcharge du poids du corps amliore la
qualit de celle-ci chez le bless mdullaire ? Comment laborer un programme
dentrainement rythmique adquat la rducation dun bless mdullaire incomplet ?
20

Revue de littrature

I. Introduction :

Le constat actuel tend vers une population de patients blesss mdullaires de plus en plus
jeunes avec une moyenne dge de 22 ans. La lsion spinale, incomplte la plupart du temps,
rduit considrablement leurs capacits de locomotion. Limpact psychologique est dautant
plus grand pour cette population que le modle dinsertion sociale actuel repose sur une
dynamique professionnelle, sportive et de loisir.
Daprs les recommandations de la HAS : la rducation la marche est essentielle chez
le patient porteur dune lsion mdullaire incomplte et vise restaurer une motricit
dissocie, efficace et fonctionnelle. (24)
En revanche, dans les recommandations EMC en kinsithrapie, la rducation des
blesss mdullaires incomplets est peu mentionne. Concernant la rducation de la marche
pour ces patients il nous est conseill davantage des moyens palliatifs (orthse, aides
techniques) que des mthodes de rentrainement une marche fiable et autonome
(3,25,26). Les recommandations de la HAS sont galement imprcises : Des techniques
mergentes de rducation (tapis de marche, orthses robotises de rducation, pdaliers de
radaptation) sont en cours de validation. (24).
Cependant, depuis quelques annes les techniques de rentrainement de la marche visant
le bless mdullaire incomplet se diversifient et font lobjet dun grand nombre dtudes.
Certains centres de rducation fonctionnelle au-del de lAtlantique se sont mme spcialiss
dans le rentrainement de la marche sur tapis roulant avec dlestage du poids du corps.
Jnoncerai dabord les fondements neurologiques de cette mthode de lanimal
lhomme et je dtaillerai ensuite les principes de cette mthode et ses limites.

II. Mthode :

Afin de construire ma bibliographie et de rpondre ma problmatique, jai cherch des


articles scientifiques dans les moteurs de recherche scientifiques tels que Pubmed central,
science direct, Pedro et Cochrane. Jai utilis les mots clefs suivant : centeral pattern
generator, spinal cord injury, locomotor training, body weight support treadmill training. Jai
tri mes articles en fonction de leur anciennet, des biais et de leur analyse objective, la
comparaison avec un groupe tmoin ou non. Afin de vrifier la vracit dun argument et/ou
denrichir ma bibliographie jai parfois t amen consulter des articles cits eux-mmes
dans un de ceux rsultant de ma recherche. Le sujet abord est actuellement en plein essor
dans la littrature scientifique anglophone ; cest pour cette raison que ma bibliographie est
principalement constitue darticle crit en anglais.
Cinq analyses darticles sont disponibles en annexe. Jai choisi de prsenter lanalyse de
quatre de ces articles dans le but de vrifier la validit des tudes sopposant sur la question
de la supriorit de la mthode de rducation de la marche du patient bless mdullaire sur
tapis roulant avec dcharge du poids corps par rapport la rducation conventionnelle.
Larticle thrapeutique de A.Wernig et Coll. (Annexe XIII) donne un avis positif, alors que
les articles thrapeutiques de N.Alexeeva et Coll. (Annexe XIV) et de B.Dobkin et Coll.
(annexe XV) ainsi que la revue de littrature de C.Morawietz et F.Moffat (Annexe XVI)
concluent en la faveur de la non supriorit de cette mthode.
Enfin, je propose lanalyse de larticle thrapeutique de M.Alcobendas-Maestro et Coll.
(Annexe XVII) car il conclut sur lefficacit du Lokomat par rapport la rducation
conventionnelle sur sol fixe.
21
III. Rsultat :

1 Les tudes chez lanimal :

a. La rcupration de la locomotion est possible aprs la lsion de la ME :

Les premires tudes sur les capacits de rcupration de la marche aprs une atteinte de
la moelle pinire (ME) ont t entreprises la fin du 19me sicle par Marie Jean Pierre
Flourens (27) (28). A cette poque, les scientifiques avaient seulement observ des
mouvements sapparentant la locomotion chez les animaux spinaliss, cest dire ayant subi
une section de la ME volontaire.
Par la suite, au dbut du 20me sicle, Charles Sherrington et Thomas Graham Brown dans
des tudes similaires mnent des expriences sur des chats et des chiens aprs la section de la
moelle pinire. Une fois la phase de choc spinal passe, ils les suspendent par le tronc afin de
dlester larrire train de leur poids du corps et observent des mouvements spontans dans les
pattes arrires. Ces mouvements sont marqus par une certaine rythmicit quils appellent
rflexe de pas et leur permettent davancer grce un petit chariot a roulettes. Au dbut il
faut aider les pattes arrires suivre le tapis puis au bout de quelques jours, lactivit
locomotrice se dclenche seule et, aprs plusieurs mois dentrainement la marche a laide de
ce systme de dlestage, les animaux retrouvent une capacit de locomotion trs similaire
celle des animaux sains. (29)
Ces travaux sont complts par Brown qui tudie des animaux spinaliss et sous
anesthsie gnrale. Il observe les mmes mouvements rythmiques de rflexe de pas alors
quil ny a plus ni daffrence sensitive, ni proprioceptive, ni extroceptive. Ce rythme
dorigine spinal est une srie de contractions alternes des muscles flchisseurs et extenseurs
des trois grandes articulations du membre infrieur : la coxo-fmorale, la fmoro-tibiale et la
talo-crurale, il permet de reproduire le pas. Brown suggre alors la prsence de deux groupes
de neurones prsents dans la moelle pinire activant la flexion puis lextension des
articulations et qui sinhibent rciproquent : les demi-centres de flexion et dextension.
(22,27)

b. Mise en vidence du central pattern generator :

Ce nest quen 1960 que des chercheurs ont pu mettre en vidence la preuve scientifique
de lhypothse de Brown. Ils ont identifi diffrents groupes dinterneurones ayant une
organisation rciproque et pouvant sactiver la suite dun rflexe de flexion homolatrale,
controlatrale ou bilatrale (Fig. 22).
Paralllement, dautres hypothses peuvent expliquer la persistance de la locomotion chez
lanimal aprs une section de la ME et la suite dun entrainement rythmique mais elles nont
pas encore t prouves scientifiquement. Par exemple Miller et Scott pensent que cest la
cellule de Renshaw, responsable notamment du reflexe monosynaptique dtirement
musculaire, qui fait le lien entre les motoneurones des muscles flchisseurs et extenseurs et
permet cette alternance de contraction rythmique (27,30).
Ces rseaux fonctionnels de neurones, capables de gnrer le rythme dun programme
moteur, sappellent les gnrateurs centraux de rythme traduit de langlais central
pattern generator ou CPG. Ils permettent de dcharger les centres suprieurs dans la
ralisation des mouvements quotidiens et automatiques et ils crent de nouvelles formes de
comportements en rponse une stimulation sensorielle environnementale. Il en existe pour
la mastication, la respiration ou dautres activits rythmiques. Chez le chat il a t dmontr
quil en existe un pour chaque membre, localis au niveau de la moelle pinire. Dans la
marche physiologique, le schma rythmique de la marche est initi par le cerveau puis
entretenu par le rseau du CPG.
Figure 22 : schma des demi-centres de la locomotion

Les cercles bleus reprsentent les interneurones, les cercles reprsentent


les motoneurones. Linhibition rciproque permet lactivation simultane
des motoneurones de la flexion et de lextension.
22
Il peut ensuite sadapter lenvironnement extrieur grce aux affrences proprioceptives
et extroceptives, directement relies au CPG (22).
Les tudes de Brown et de Sherrington montrent que le CPG est capable de produire le
rythme de la marche du chat et du chien en dpit du manque dun des maillons permettant la
marche physiologique, la voie cortico-spinale ou les affrences sensitives proprioceptives et
extroceptives par exemple. Ces tudes font naitre lespoir dune rcupration de la
locomotion chez le bless mdullaire mais ce schma peut-il tre transpos lhomme avec la
complexit quon lui connat ?

2 Application du modle lhomme :

a. Les tudes sur les primates :

Paralllement aux tudes sur les chats et les chiens, M. Philipson remarque lapparition de
mouvements rythmiques au niveau des membres infrieurs un mois aprs la section de la ME
chez un singe. Plus tard, E. Eidelberg remarque que ces mouvements napparaissent pas chez
le singe qui a subi une atteinte complte dun segment de la ME. En revanche, le singe atteint
de manire incomplte au niveau de la ME, peut rcuprer un schma de marche fonctionnel
aprs un entrainement intensif (5 jours par semaines) sur un tapis roulant avec un systme de
dlestage du poids du corps. Eidelberg remarque nanmoins que le rythme de la marche est
bien moins fonctionnel que chez le chat et que la rcupration est meilleure chez les singes les
plus primitifs (22). Ces tudes mettent en vidence limportance des informations sensitives
intgres par le cerveau (proprioceptives et extroceptives) pour llaboration du schma de
marche chez les primates volus. Nous pouvons penser que lhomme est soumis cette
mme loi. Linfluence des voies supra-spinales permet notamment la dissociation des taches
des membres suprieurs et infrieurs, que nous observons constamment chez les bipdes.
Plus la lsion mdullaire est importante et moins les centres spinaux de la locomotion peuvent
sexprimer (23) (19). En effet la diffrence des chats adultes spinaliss, les blesss
mdullaires complets narriveront jamais marcher sans assistance, quelle soit manuelle ou
mcanique.
Le modle dentrainement la marche avec dcharge du poids du corps chez les chats est
donc inadapt et non extrapolable chez les patients atteints de section complte de la ME.
Dautres tudes sont actuellement en cours afin dajouter au programme dentrainement
rythmique de la marche la prise de substances visant mimer les affrences des voies supra-
spinales par effet noradrnergique (23).

b. Peut-on parler de CPG chez lhomme ?

Lextrapolation de la dcouverte du CPG de lanimal spinalis jusqu lhomme na pas


encore t affirme par la communaut scientifique (30). Certains chercheurs font aisment le
lien entre lhomme et lanimal en sappuyant sur ltroite similarit du systme nerveux chez
les vertbrs (22). Dautres suggrent que le schma neural de la locomotion a t conserv au
fil de lvolution des espces et que la suppression des affrences supra-spinales chez
lhomme bless mdullaire le renvoie un fonctionnement archaque sapparentant lanimal
(31).
La barrire thique ne permet pas de dmontrer lexistence du CPG in vivo sur des
volontaires sains avec suppression totale des informations supra-spinales et priphriques vers
la moelle pinire comme nous avons pu le faire chez lanimal. Cela pousse les scientifiques
mettre des hypothses pour expliquer ce quil est possible dobserver en pratique.
23
En effet, un nombre consquent de patients touchs au niveau de la ME a t rpertori
prsentant les mmes mouvements rythmiques que ceux observ chez lanimal au dbut du
20me sicle. Chez le bless mdullaire complet, ces mouvements sont trs succincts et
grossiers. Ils napparaissent quen position dcubitus dorsal et ncessitent souvent une
induction par le thrapeute ou par une stimulation lectrique (22)(32). En revanche, les
chercheurs ont pu observer chez le bless mdullaire incomplet des mouvements rythmiques
plus fonctionnels, se rapprochant du pas humain. Calencie et Al (22) rapportent une
observation sur un jeune patient touch partiellement la moelle pinire la suite dune
fracture de C5 de type burst fracture . Alors quil recouvrait progressivement ses fonctions
sensitives et motrices grce au programme de rducation, il parvenait galement produire
des mouvements sapparentant aux pas humains lorsquil se tenait en position de dcubitus
dorsal.

Ces mouvements rythmiques et involontaires taient initis par la mise en extension de la


hanche. Cette observation peut galement mettre en vidence limportance des affrences
sensitives vers la moelle pinire pour produire cette modulation motrice rythmique (30).
Dautre observations similaires notamment par Dobkin et Al (33) en 1995 ont permis de
confirmer limportance de lextension de la hanche pour initier un rythme locomoteur aprs
une atteinte mdullaire. Ce rythme pouvant tre entretenu par un entrainement locomoteur
spcifique (voir partie 3)

c. Phnomne de plasticit neuronale :

Le systme nerveux central, compos du cerveau, du tronc crbral et de la moelle


pinire, tait souvent considr comme une structure non mallable et vou la mort
cellulaire. Cependant depuis quelques annes, les chercheurs ont mis en vidence les
capacits du systme nerveux central se rorganiser lorsquil subit des lsions ou lorsquil
est soumis des difficults environnementales. En effet, certaines techniques dimageries
(imagerie rsonnance magntique, stimulation magntique transcranienne, tomographie par
Emission de Positrons) permettent dobjectiver les changements qui peuvent soprer dans
lorganisation nerveuse lors des phnomnes dapprentissage ou suite une lsion (34).
La plasticit neurale regroupe lensemble des mcanismes qui permettent au systme
nerveux ladaptation ncessaire afin de pallier une fonction dficiente. Chez les blesss
mdullaires elle peut sobserver sur trois niveaux anatomiques : le cerveau, le tronc crbral
ou la moelle pinire. Le dveloppement du CPG est une forme de neuroplasticit mais elle
nest pas la seule : la formation de nouvelles connexions synaptiques, le dveloppement des
synapses saines, le bourgeonnement axonal en sont dautres et peuvent aussi expliquer la
rcupration sensitivo-motrice aprs une lsion partielle de la ME. Des tudes rcentes
montrent que lentrainement fonctionnel sur tapis roulant avec soutien du poids du corps et
assistance manuelle ou mcanique llaboration du pas physiologique est la meilleure
mthode de stimulation de la plasticit neurale (35). De plus, il a t montr chez les
mammifres y compris les humains que la conservation dau moins 10% des voies
mdullaires, lors dune lsion incomplte de la moelle pinire, laisse place une
rcupration des fonctions neurologiques dans les territoires infrieurs la lsion par ce
phnomne de plasticit neurale. Traditionnellement la rducation des blesss mdullaires
incomplets vise optimiser les stratgies compensatrices et cest parfois suffisant pour
atteindre lautonomie ncessaire la poursuite de la vie du patient. Nanmoins ce type de
rducation conventionnelle ne permet pas de stimuler les fibres nerveuses pargnes et
dactiver le phnomne de plasticit crbrale (36)
24

3 Llaboration du programme dentrainement locomoteur :

a. Lentrainement sur tapis roulant avec support du poids du corps :

Des techniques instrumentales relativement rcentes et de nouveaux concepts de


rducation ont t proposs comme outils doptimisation de la rcupration de la marche. De
nombreuses tudes ont mis en vidence les intrts de la rducation de la marche avec
allgement du poids du corps. Il convient de souligner que lefficacit clinique de cette
technique chez le bless mdullaire incomplet est gnralement value dans le cadre
dtudes prospectives sans groupe tmoin comparatif. Le niveau de preuve de ces tudes est
parfois peu lev cause de nombreux biais mthodologiques. Nanmoins ces essais et les
progrs observs chez les patients participant aux tudes sont prometteurs et ouvrent une
nouvelle voie de rducation du bless mdullaire.

Principes de la mthode :
Cette mthode de rducation de la marche chez les blesss mdullaires incomplets
provient directement des premires tudes de Sherrington et Brown sur les animaux
spinaliss. Elle consiste r-entrainer le patient grce lutilisation dun tapis roulant et dun
systme de suspension par harnais (Fig. 23). Cela permet de maintenir une vitesse constante et
dobtenir une dcharge du poids du corps, mesurable et modulable en fonction de latteinte de
chaque patient. Grce cette mthode la demande de soutien du poids du corps est rduite et
laisse place aux possibilits damlioration du schma de marche (23).
Daprs une tude de Visitin M. et Barbeau H. (37), il semble quune dcharge initiale de
40% du poids du corps permette un bon alignement du tronc et des genoux, une rduction de
la phase de double appuis et un allongement de la phase dappui unique. Toutefois cette tude
porte sur 7 sujets seulement pour lesquels nous ne connaissons ni la gravit ni le niveau de
latteinte. Par ailleurs, une tude plus rcente et plus mthodologique montre que plus le
dlestage est lev moins les muscles impliqus dans la marche sont sollicits. Il conviendrait
ainsi de dmarrer le programme dentrainement avec un dlestage de 30% du poids du corps
et de diminuer la force de suspension progressivement en fonction de la rcupration du
patient. Cette mme tude tablit galement que la vitesse de marche sur tapis roulant est
directement proportionnelle lactivation des muscles des membres infrieurs mesure
lEMG (38). Ce gain sera alors corrl une augmentation de la cadence et de la longueur des
pas pour un cout nergtique moindre. Il est intressant de souligner une tude sur la
rducation sur tapis roulant de sujets hmipartiques mene par Hesse et coll. (39). Elle
tablit la vitesse de marche optimale en vue dune radaptation comme tant la vitesse
spontane du sujet, majore de 25%.
Il est souvent prconis de faciliter la cinmatique articulaire par une aide manuelle, de 1
3 thrapeutes en fonction des tudes, avec un appui au-dessus de la patella et un appui
derrire la cheville. Cela permet de runir un ensemble daffrences sensorielles optimal
llaboration du pas. La tte et le tronc doivent tre redresss et la dcharge du membre
portant et lextension de hanche en phase dappui doivent tre synchroniss avec la mise en
charge du ct controlatral. En effet la phase doscillation est facilite par deux facteurs en
fin de phase dappui : la position dextension de hanche dans un premier temps et la dcharge
du membre relay par les rcepteurs de charge dans un second temps (35). Lassistance
manuelle des thrapeutes permet aussi de veiller la bonne alternance des pas symtriques et
coordonns et la prsence de la rotation inverse des ceintures (23).
Dans la grande majorit des tudes, donnant lieu des amliorations ou non de la fonction
locomotrice, la dure de lentrainement sur tapis roulant est de 15 30 minutes en moyenne.
Cet entrainement est rpt cinq jours par semaine et ce pendant des dures trs variables
allant de 1 mois 7 mois (23) (40).
Figure 23 : Entrainement sur tapis roulant avec dlestage partiel du poids du corps (23)
25
Les effets de la mthode :

Une nouvelle fois, les chercheurs nont pas trouv de consensus sur lefficacit de
lentrainement sur tapis roulant avec dcharge du poids du corps ni sur son intrt par rapport
la rducation conventionnelle.
Nanmoins, depuis les trente dernires annes de nombreuses tudes ont dmontr
lefficacit de ce type de rducation. Daprs elles, lentrainement locomoteur sur tapis
roulant avec dcharge du poids du corps agit essentiellement sur lactivit
letromyographique des muscles antigravitaires, le triceps sural et le quadriceps
notamment (41). Cette stimulation des muscles antigravitaires porte autant sur la qualit de la
contraction, ncessaire llaboration dun schma de marche fonctionnel, que sur son
intensit mesure lEMG. Dans une tude mene par Dietz (42) sur un groupe de blesss
mdullaires ayant bnfici de cette mthode de rducation, il apparat que le schma de
contraction des muscles gastrocnmiens visibles lEMG est similaire celui observ chez
un homme sain. Par ailleurs, lintensit de la contraction reste infrieure la normale, mais
lactivit du muscle sur le tapis roulant est suprieure celle mesure lors dune contraction
volontaire dans une position de repos. En effet, dans une position en dcubitus ventral,
lactivit musculaire chez ces mmes sujets ne permettrait pas un mouvement contre
pesanteur (43). Lamlioration des fonctions musculaires permet ainsi une optimisation de la
fonction locomotrice objective par laugmentation de la vitesse de marche et de la distance
parcourue (44) (41). Particulirement si lentrainement est dbut en phase aige de latteinte
mdullaire (45).
Des observations spectaculaires ont t effectues dans une tudes de Wernig et coll. (43)
portant sur 88 patients souffrants dune lsion mdullaire incomplte chronique (depuis plus
dun an) ou aige. 76% des patients chroniques se dplaant initialement exclusivement avec
un fauteuil roulant ont pu grce ce rentrainement marcher sur de courtes distances sans
assistance. Lanalyse de cette tude est disponible en annexe et dmontre la faible validit de
ces observations pourtant prometteuses.
Dautres tudes se sont intresses aux effets sur le long terme et les chercheurs se sont
aperus que les acquisitions faites sur le tapis roulant pouvaient perdurer et permettent aux
blesss mdullaires incomplets damliorer leur qualit de vie et deffectuer des trajets de
courtes distances de lordre de 100 200 mtres (40). Dautre part, les patients ayant
bnfici de cet entrainement au tout dbut de leur rducation peuvent encore esprer des
amliorations de leur fonction motrice aprs larrt des sances (46).
Toutefois de rcentes tudes se montrent plus rserves sur lefficacit de cette technique.
Celles-ci possdent en outre un niveau de preuves plus lev, des populations plus larges, des
biais identifis et une mthode dcrite en comparant le groupe test avec un groupe contrle.
Leurs conclusions, plus ralistes, ne montrent pas de diffrence significative entre
lentrainement sur tapis roulant avec dcharge partielle du poids du corps et la rducation
conventionnelle concernant laugmentation de la vitesse et de lendurance des sujets (4749).
Une des tudes, celle de Dobkin et Coll (47) accuse un trop grand nombre de sujets possdant
un score ASIA C et pouvant marcher sans assistance avant le dbut de lentrainement pour
tablir une diffrence ou une similarit entre les deux techniques. En revanche ces tudes ne
mettent pas en doute les effets bnfiques de lentrainement sur tapis roulant avec dcharge
partielle du poids du corps et les chercheurs observent galement une augmentation de la
vitesse et de lactivit musculaire des sujets mais sont plus sceptiques quant la supriorit de
cette mthode par rapport la rducation conventionnelle (48). La Rducation
conventionnelle tant dfinie par Dobkin dans son tude (47) comme lassociation de
techniques dtirements et dune sance sur standing pour les BM ne pouvant pas marcher
ou une sance de marche laide de barres parallles ou dun soutien par le thrapeute pour
les BM moins touchs.
26
Alexeeva et Coll (48) proposent en discussion de leur tude une bonne alternative
lentrainement sur tapis roulant pour les BM capables de marcher, il sagirait de coupler
lentrainement de la marche sur sol fixe avec soutien du poids du corps une heure par jour,
trois fois par semaine pendant dix semaines et dy associer le regard dun thrapeute afin
dobjectiver les limitations la marche optimale pour les diminuer en complment des
sances.
Malheureusement en ltat actuel des recherches, la grande majorit des scientifiques
saccordent dire que cette mthode ncessite plus dtudes contrles et randomises afin de
statuer sur lintrt de sa mise en place dans les programmes de rducation.

b. Limportance de la spasticit du BM :

Selon une tude rcente, 25 % des patients atteints de lsion mdullaire considrent leur
spasticit comme gnante. En effet, si elle nest pas traite, elle peut tre la cause daltrations
cutanes, de complications orthopdiques, dimportantes douleurs et parfois, dune
diminution de la capacit motrice (troubles de lquilibre, transferts difficiles, troubles de la
marche). Nanmoins, nous savons aujourdhui que laugmentation du rflexe ltirement
des muscles et laugmentation de la tension passive qui en rsulte peut savrer tre un rel
atout, notamment lors des transferts, de la mise en charge ou de la marche (50). Dans son
dernier article, Dietz rappelle que le tonus spastique permet de pallier la diminution ou
labsence des contractions musculaires volontaires, permettant physiologiquement le maintien
de la posture. La spasticit est donc un facteur favorisant le rentrainement de la marche car
elle permet la phase dappui de la marche. Ce constat est vrifi pour un schma spastique qui
bloque les articulations du membre infrieur en extension, comme nous pouvons lobserver
couramment. En revanche lors dun schma spastique en flexion, les bnfices ne seraient pas
les mmes, au contraire. En effet, il semblerait que la prise dun traitement antispasmodique
dans le but de limiter les consquences parfois trs nfastes de la spasticit entraine galement
une parsie flasque et une diminution des progrs possibles suite lentrainement locomoteur
(35).

c. Linduction dune aide robotise dans cet entrainement :

Lvolution de lentrainement de la marche du bless mdullaire avec dlestage du poids


du corps tend vers lajout de systmes robotiss. Certaines machines visent aider
llaboration du pas humain sur le tapis roulant comme le Lokomat. En effet, cet
exosquelette sattache aux membres infrieurs des patients et mime laction des thrapeutes. Il
permet galement daugmenter lendurance et la vitesse de marche au mme titre que
lassistance manuelle (51). Dautres tudes ont galement dmontr lefficacit de
lentrainement par le Lokomat par rapport la rducation conventionnelle sur sol fixe. Les
amliorations portent notamment sur la qualit de la marche et permettent une diminution du
besoin daides techniques pour se dplacer (objective par un meilleur score au WISCI-II et
au test des 6 minutes) (52). Ces rsultats ne dpendent ni de lge, ni du sexe, ni de
ltiologie. En revanche une prise en charge prcoce est un facteur de meilleure rcupration
(45,53).
Le Gait-trainer, galement une assistance robotique la marche, peut venir assister le
bless mdullaire dans sa rducation locomotrice. A la diffrence du Lokomat, cet appareil
utilise 2 plateformes motorises afin de mimer les pas humains (53). Linconvnient principal
est que le patient est passif durant lexercice et par consquent nest pas acteur de sa
rducation (54). Il apparat que les rsultats obtenus par le Gait-trainer sont minimes voire
parfois dltres pour la rducation avec une diminution de la longueur du pas notamment
(45).
27
IV.Discussion :

Il apparat que lentrainement de la marche sur tapis roulant avec dlestage du poids du
corps est un outil intressant, qui a donn les preuves de son efficacit dans de nombreuses
tudes. Nanmoins, aujourdhui nous ne pouvons pas affirmer quil peut se substituer la
rducation conventionnelle pour le bless mdullaire incomplet car il na pas montr une
efficacit suprieure.
Concernant lutilit de lappareil de Gait-trainer dans la rducation de mon patient il
semble que cela ne soit pas indiqu. En effet, les centres spinaux de la locomotion et la
plasticit neurale qui en dcoule ne sont activs que grce lenchainement rythmique des
reflexes de pas . Ceux-ci sentretiennent de manire active ou active aide. Ainsi les
mouvements passifs imprims par le Gait trainer nont pas dintrt dans la rcupration
dune marche autonome chez le bless mdullaire. En revanche le Lokomat, couramment
utilis dans les structures de rducation, remplit les critres permettant une stimulation de la
rcupration du schma de marche chez les blesss mdullaires incomplets aigus (55).
Au cours de mes recherches, je me suis interrog sur lintrt pratique de ce type de
rducation, plus prcisment sur lintrt de permettre un patient bless mdullaire de
marcher sur une courte distance de faon plus ou moins autonome. En effet, cet entrainement
est chronophage et demande une relle implication du patient, il doit tre pleinement
convaincu de son efficacit. Les rsultats observs dans les tudes les plus valables ne sont
pas trs convaincants, lentrainement mne au mieux vers une locomotion sans aide technique
peu fiable et sur de courtes distances. Le patient va assurment nourrir beaucoup desprances
dans ces possibilits de rcupration motrice alors que le rsultat reste incertain. Notamment,
dans la mesure o les progrs observs lors de la marche sur tapis roulant avec dlestage du
poids du corps sont rels nous ne pouvons admettre quils peuvent sobserver lors de la
marche sans dlestage du poids du corps et sur sol fixe.
En revanche, sans parler de rsultat sur la locomotion du sujet, nous pouvons y voir deux
grands intrts.
Le premier concerne la position orthostatique entretenue lors de lentrainement. En effet,
la station debout et la marche prsentent de nombreux avantages pour la plupart des fonctions
de lorganisme. Cela permet notamment dentretenir la minralisation osseuse et dviter les
fractures du bless mdullaire, dactiver le systme cardio-vasculaire, doptimiser les
fonctions respiratoires digestives et rnales et enfin de dcharger les appuis cutans et ainsi
prvenir lapparition descarres chez les patients les plus atteints (56). Dans lhypothse o les
progrs sont prsents et o le patient parvient entretenir les capacits motrices acquises
aprs lentrainement il conservera galement les bnfices lis la position debout.
Le deuxime est dordre psychologique. Permettre au patient deffectuer quelques pas et
de retrouver une certaine normalit dans ses dplacements est un rel atout psychologique.
Que son tat clinique lui permette dj ou non, deffectuer des dplacements, il ne devra ses
progrs qu lui-mme. Cet accomplissement personnel est bnfique pour lensemble de la
rducation et pour lacceptation de la maladie.
Pour le cas de Mr L., je navais pas les moyens techniques de mettre en place cet
entrainement. Cependant il pouvait dj soutenir son poids du corps et se dplacer sans aide
technique sur une distance moyenne. En connaissant lintrt de la rptition rythmique de la
marche sur tapis roulant jaurais pu mettre en place des sances de marche sur tapis roulant
avec dlestage du poids du corps et assistance manuelle dans le but de corriger ses boiteries et
dintgrer cette correction dans un cycle de marche fonctionnel. Paralllement, nous aurions
pu assurer le transfert des acquis vers une marche plus fonctionnelle en diminuant le dlestage
progressivement. Enfin la rducation aurait t mene sur sol fixe afin de cibler les boiteries
restantes.
Grce cela, jaurais peut-tre pu amliorer la qualit de sa marche tout en continuant
entrainer son endurance et donc son primtre de marche.
28

CONCLUSION

M. L ma t confi dans le centre de rducation fonctionnelle pour une Ttraparsie


post-traumatique de niveau mdullaire C5. La prise en charge a t pluridisciplinaire, elle
rsulte dun travail entre lquipe thrapeutique (mdecin, masseur-kinsithrapeute,
ergothrapeute, professeur APA, infirmire, aide-soignante...) et le patient lui-mme.
Jai ax la rducation masso-kinsithrapique vers la rcupration dune marche fiable et
conomique, principal souhait de mon patient. Suite la priode de stagnation que jai pu
observer dans les progrs de Mr L, postriori, je me suis interrog sur les moyens
damliorer les sances de rducation grce lentrainement de la marche sur tapis roulant
avec dlestage du poids du corps.

Nous avons pu comprendre travers ce mmoire que ce type de rentrainement est encore
ltude. Pourtant les fondements thoriques de lactivation des centres spinaux de la marche
ont t tudi il y a maintenant plus de 100 ans ! Il napparat pas aujourdhui, dans la
littrature, de mthode rducative de la marche chez les blesss mdullaires incomplets qui
surpasserait la rducation conventionnelle. Nanmoins des tudes montrent les bienfaits de
lentrainement sur tapis roulant avec dlestage du poids du corps, il appartient donc au
thrapeute dutiliser, si il le souhaite et si il en a les moyens, cette nouvelle mthode comme
adjuvant la rducation conventionnelle.

De plus jai pu me rendre compte travers la prise en soins de Mr L. et celle dautres


patients blesss mdullaires quaprs la priode de deuil, les patients nourrissent une force de
motivation importante. Cest cette force qui leur permet dentreprendre une rducation
efficace et de modifier leur faon de voir la vie. Nous, thrapeutes, devons utiliser cette force
en la mettant dfaut le moins possible. Ce mmoire traite dune mthode de rducation de
la marche dont la validit reste incertaine, certains articles parlent de redonner une marche
fiable tandis que dautres restent plus sceptiques. Le choix revient l encore au thrapeute de
proposer cet adjuvant dans le programme de rducation aux patients capables dintgrer la
notion quil peut ne pas y avoir damlioration lissu de lentrainement.
Comme beaucoup darticles lont souligns, cette mthode de rducation est prometteuse
et demande plus dtudes contrles et randomises afin daffiner les caractristiques et de
proposer aux patients une solution fiable.
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ANNEXE

Annexe I : bilan articulaire initial et final

Annexe II : Testing musculaire analytique initial et final selon Daniels

Annexe III : bilan spasticit initial

Annexe IV : bilan spasticit final

Annexe V : Echelle de Braden

Annexe VI : Echelle de Penn

Annexe VII : Spinal Cord Independence Measure III (SCIM III)

Annexe VIII : Echelle de Boube

Annexe IX : Walking Index For Spinal Cord Injury II (WISCI II)

Annexe X : Medical Outcome Study Short Form 36 (MOS SF-36) initiale

Annexe XI : Medical Outcome Study Short Form 36 (MOS SF-36) finale

Annexe XII : rsultat du Laboratoire dAnalyse de la Marche (LAM)

Annexe XIII : Analyse de larticle thrapeutique de A.Wernig et Coll.

Annexe XIV : Analyse de larticle thrapeutique de N.Alexeeva et Coll.

Annexe XV : Analyse de larticle thrapeutique de B.Dobkin et coll.

Annexe XVI : Analyse de la revue de littrature de C.Morawietz et F. Moffat

Annexe XVII : Analyse de larticle thrapeutique de M.Alcobendas-Maestro et Coll.

Annexe XVIII : Autorisation de diffusion


ANNEXE 1 : BILAN ARTICULAIRE INITIAL ET FINAL

INITIAL FINAL

Rouge : limitation articulaire


Vert : gain articulaire
ANNEXE II : TESTING MUSCULAIRE ANALYTIQUE SELON DANIELS INITIAL ET FINAL :

articulation Fonction droite gauche Articulation Fonction droite gauche


paule paule
Flexion 4 4 Flexion 4 4
Extension 4 4 Extension 4 4
Abduction 4 4 Abduction 4 4
Adduction 5 3+ Adduction 5 4
Rotation latrale 5 4 Rotation latrale 5 4
Rotation mdiale 5 4 Rotation mdiale 5 4
coude coude
Flexion 5 4 Flexion 5 4
Extension 3 2 Extension 4 2
Pronation 4 2 Pronation 4 3
Supination 5 4 Supination 5 4
poignet poignet
Flexion 4 2- Flexion 4 2-
Extension 3+ 2 Extension 3+ 3-
Doigts Doigts
Flexion 4 1 Flexion 4 3-
Extension 3+ 1 Extension 3+ 2
pouce pouce
Extension 4 1 Extension 4 3
Flexion 4 1 Flexion 4 3
Hanche Hanche
Flexion 4 3 Flexion 4 4
Extension 4 4 Extension 4 4
Abduction 4 2 Abduction 4 3+
Adduction 5 4 Adduction 5 4
Rotation latrale 4 4 Rotation latrale 4 4
Rotation mdiale 4 3 Rotation mdiale 4 3+
Genou Genou
Flexion 4 2 Flexion 4 4
Extension 4 3+ Extension 4 4
cheville cheville
Flexion dorsale 4 3 Flexion dorsale 4 3+
flexion plantaire 4 2 flexion plantaire 5 2
orteil orteil
Extension 4 3 Extension 4 3
Flexion 4 2 Flexion 4 3
Flexion hallux 4 3 Flexion hallux 4 3
Extension hallux 4 3 Extension hallux 4 3

Rouge : faiblesse musculaire importante


Vert : gain de force musculaire
ANNEXE III : BILAN SPASTICIT INITIAL :

GAUCHE DROITE
muscles / groupes V1 V2
articulation V1 (angle) V3 (angle)
musculaires (angle) (angle)
Epaule
abducteurs 0 0 0 0
adducteurs 0 1 0 0
coude
flchisseurs 0 1 0 0
extenseurs 1 2 (120) 1 2 (120)
pronateurs 0 0 0 0
supinateurs 0 0 0 0
poignet
flchisseurs 1 2 (85) 0 1
extenseurs 0 0 0 0
doigts
flchisseurs 0 0 0 0
extenseurs 0 0 0 0
hanche
Extenseurs 0 1 0 0
adducteurs 0 1 0 1
genou
Extenseurs 0 1 0 0
Flchisseurs 0 2 (100) 0 0
cheville
gastrocnmiens 1 4 (70) 0 3 (70)
Solaire 4 4 (60) 0 3 (60)
Tibial postrieur 0 3 0 3
pied
flchisseurs
0 1 0 0
orteils
ANNEXE IV : BILAN DE SPASTICIT FINAL :

GAUCHE DROITE
muscles / groupes V1
articulation V2 (angle) V1 (angle) V3 (angle)
musculaires (angle)
Epaule
abducteurs 0 0 0 0
adducteurs 0 1 0 1
coude
flchisseurs 0 1 0 0
extenseurs 1 2 (120) 1 2 (120)
pronateurs 0 0 0 0
supinateurs 0 0 0 0
poignet
flchisseurs 1 2 (95) 0 1
extenseurs 0 0 0 0
doigts
flchisseurs 1 2 (90) 0 0
extenseurs 0 0 0 0
hanche
grand fessier 0 1 0 0
adducteurs 0 1 0 0
genou
Quadriceps 0 1 0 0
Ischio-Jambier 0 2 (110) 0 0
cheville
gastrocnmiens 1 3 (70) 0 3 (70)
Solaire 3 4 (60) 0 3 (60)
Tibial postrieur 0 4 0 2
pied
flchisseurs
0 1 0 0
orteils

Rouge : Dgradation de la spasticit


Vert : Amlioration de la spasticit
ANNEXE V : ECHELLE DE BRADEN
ANNEXE VI : ECHELLE DE PENN
ANNEXE VII : SPINAL CORD INDEPENDENCE MEASURE III (SCIM III)

O : bilan initial
X : bilan final
X
ANNEXE VIII : ECHELLE DE BOUBEE
ANNEXE IV : WALKING INDEX FOR SPINAL CORD INJURY II (WISCI II)
ANNEXE X : MEDICAL OUTCOME STUDY SHORT FORM 36 (MOS SF-36)
ECHELLE DE QUALITE DE VIE INITIALE
ANNEXE XI : MEDICAL OUTCOME STUDY SHORT FORM 36 (MOS SF-36)
ECHELLE DE QUALITE DE VIE FINALE
ANNEXE XII : RESULTAT DU LABORATOIRE DANALYSE DE LA MARCHE
ANNEXE XIII : analyse de larticle thrapeutique de A.Wernig et Coll.
ANNEXE XIV : Analyse de larticle thrapeutique de N.Alexeeva et Coll.
ANNEXE XV : Analyse de larticle thrapeutique de B.Dobkin et coll.
ANNEXE XVI : Analyse de la revue de littrature de C.Morawietz et F. Moffat
ANNEXE XVII : Analyse de larticle thrapeutique de M.Alcobendas-Maestro et Coll.
ANNEXE XVIII : ATTESTATION DE COVALIDATION DU SUJET DE MEMOIRE :
Rsum
Ce mmoire a t ralis partir de la prise en charge kinsithrapique dun jeune patient
de 19 ans, hmipartique suite un plongeon en eau peu profonde. Il prsente son arriv un
tableau clinique sapparentant un syndrome Brown-Squard. Son admission au centre de
rducation fonctionnel Bretegnier Hricourt a permis une prise en charge globale et
pluridisciplinaire. La progression dans son parcours de rducation est dtaille dans la
premire partie. A la fin de la prise en charge, la question de lamlioration de sa marche dun
point de vue quantitatif et de la lutte contre les boiteries persistantes est devenue
prdominante.

Ce mmoire traitera dans une seconde partie dune nouvelle mthode de rentrainement
de la marche des blesss mdullaires : la rducation de la marche sur tapis roulant avec
dlestage du poids du corps. Cette approche tire ses fondements des expriences remarquables
ralises au dbut du 19me sicle sur des animaux spinaliss et est actuellement en pleine
tude pour son application dans la rducation humaine. Ce mmoire expose les fondements
de cette mthode, ses principes et lintrt de sa mise en place en kinsithrapie.

Mots-cls
Bless mdullaire, Centre gnrateur de rythme, Dlestage du poids du corps, Marche
humaine, Plasticit neuronale, Tapis roulant.