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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE

- BERCK-sur-MER -

PRISE EN CHARGE MASSO KINESITHERAPIQUE D’UN PATIENT OPERE D’UN PIED PLAT VALGUS APRES SEQUELLES D’HEMIPLEGIE INFANTILE

The physiotherapy taking care of a flat foot valgus patient operate after relapse of cerebral plasy

Etude d’un cas clinique effectuée dans le service du Dr Moucice dans le centre de service de soins et de réadaptation de l’hôpital Maritime de Berck-sur-mer

Période de stage : du 3 septembre au 12 octobre 2007

Encadrement Médical : Dr Moucice

Encadrement M.K. : Mme Delmotte

Guillaume TISON D.E. Session 2008

SOMMAIRE

RESUME

I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE………………………………………… …….……1

I.1 BILAN

1

I.1.1 Dossier du patient

1

I.1.2

I.1.3 Précautions………………… … …………………………………………………………1

Projet du patient…………………….……………… ……………………………………1

I.1.4

Bilan morphostatique……………………………….……………………………………….1

I.1.5

Bilan de la douleur…………………… ….……………………………………………….1

I.1.6 Bilan cutané………………….………….…………… …………………….………………2

I.1.7

Bilan Sous cutané…………… ………………….…………………………………………2

I.1.8

Bilan passif…………………………… ……………………………… ……………… 2

-

bilan articulaire

2

-

bilan du tonus musculaire

2

-

bilan des réflexes……………………… ………………………………… 2

-

bilan de l’extensibilité

2

I.1.9 Bilan de la motricité volontaire………………………………………… …… ….……… 3

 

- membre inférieur gauche

3

-

membre supérieur gauche

3

I.1.10

Bilan fonctionnel

3

I.1.11

Bilan de l’autonomie

4

I.2 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE……………………………………………………………….4 I.2.1 Diagnostic………………………………………………………………………………… 4

4

II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE…………………………………….……………………………5

……………………… 5

I.2.2

Objectifs

II.1 LUTTER CONTRE LA DOULEUR ET L’OEDEME…… ….……

II.1.1

Mobilisation de la cheville….…………… …

……………………………………………5

II.1.2

Utilisation de la cryothérapie……………

5

II.1.3

Massage circulatoire du membre inférieur…………………………… …

…………………….5

II.1.4

Thérapie vasculaire transcutanée………………………………….…………………….….6

II.2

TRAVAILLER LA PROPRIOCEPTION DE LA CHEVILLE…………………………………….7

II.3

AMELIORER L’EQUILIBRE DEBOUT ET LE REPORT D’APPUI

…….……………….8

II.4

AMELIORER LA COMMANDE MOTRICE DU MEMBRE INFERIEUR GAUCHE

….….8

II.5

ETIRER LES MUSCLES SOLLICITES ET INHIBER LA SPASTICITE……………………….10

II.6

CORRIGER LES DEFAUTS DE MARCHE….……………………………………………….…11

12

IV. CONCLUSION……………………………………….……………………………………………………17

III. DISCUSSION……………………………………………… ……………………………………………

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

RESUME

Mr K, âgé de 18ans, atteint d’une hémiplégie infantile gauche à 12 mois et présentant des

séquelles, a été hospitalisé dans le service du Professeur Judet pour un traitement chirurgical d’un pied plat valgus [1,2] avec lame des gastrocnémiens courte, et rétraction des fibulaires. L’opération du 5/07/2007 a consisté en un allongement de la lame des gastrocnémiens, une double arthrodèse (talo-naviculaire et medio tarsienne) [3], et un allongement des fibulaires,

le tout immobilisé dans une botte en résine avec le pied placé à 90° de flexion dorsale.

L’immobilisation sera conservée pendant 2 mois dont 45 jours sans appui.

Mr K. a été transféré le 13/07/2007 dans le centre de service de soins et de réadaptation de l’hôpital Maritime de Berck. A l’ablation du plâtre le 7/09/2007, le bilan révèle les déficits suivant :

- une douleur à la mobilisation de la cheville gauche, ainsi qu’à l’appui.

- un œdème localisé à la cheville gauche.

- une amyotrophie associée à un manque de contrôle des muscles de la jambe.

- de la spasticité sur les muscles distaux du membre supérieur gauche relative aux séquelles

de l’hémiplégie.

Au niveau fonctionnel nous retrouvons une boiterie à la marche et un équilibre unipodal gauche précaire. Mr K. se déplace en fauteuil roulant manuel type Arnas pour les longs trajets

et avec une canne anglaise pour de courtes distances.

Les objectifs de la prise en charge en Masso-Kinésithérapie sont donc basés sur une

rééducation analytique comprenant une prise en charge de la douleur, de l’œdème, de l’amélioration de la commande motrice et la réhabilitation à la marche.

A la fin de notre prise en charge les douleurs ont disparu, l’œdème est partiellement résorbé,

l’équilibre unipodal et la marche sont améliorés. Mr K. se déplace maintenant sans aides de

marche excepté pour les longs trajets où il utilise encore une canne anglaise.

Mots Clefs : équilibre ; hémiplégie infantile ; kinésithérapie ; pied plat valgus ; spasticité

Key

Words:

balance;

infantil

hemiplegia;

physiotherapy;

flat

foot

valgus;

spasticity

- 1 -

I. BILAN ET DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

I.1

BILAN

I.1.1

Dossier du patient

Mr K. 18 ans, droitier vit dans un appartement sans ascenseur au 2 ème étage avec ses parents et

ses 2 frères et ses 2 sœurs. Il est scolarisé. Avant l’intervention, il marchait sans aides techniques et jouait au football. Mr K., atteint d’une hémiplégie cérébrale infantile gauche à 12 mois, a été hospitalisé pour un traitement chirurgical d’un pied plat valgus gauche avec lame des gastrocnémiens courte et rétraction des fibulaires.

I.1.2

Projet du patient

A court terme, Mr K. souhaite pouvoir marcher comme avant et à moyen terme, acquérir une

marche sans boiterie ainsi que reprendre le football.

I.1.3

Précautions

- Mobiliser la cheville dans un secteur angulaire compris entre 10° de flexion dorsale et 10°

de flexion plantaire.

- Mobilisation douce pour éviter tout risque d’algoneurodystrophie.

- Etre infra-douloureux.

- Réaliser des étirements lents et progressifs pour ne pas réveiller la spasticité.

I.1.4

Bilan Morphostatique

A l’inspection nous relevons :

- plan frontal : Abaissement du moignon de l’épaule gauche, attitude du membre supérieur gauche en adduction/rotation médiale d’épaule, flexion/pronation de coude, flexion/inclinaison ulnaire de poignet, flexion des doigts.

-plan sagittal : Antéposition de l’épaule gauche et de l’hémi tronc gauche. Il présente un flexum de genou gauche de 10°, réductible.

I.1.5

Bilan de la douleur

Mr K. se plaint de douleur au niveau de la cheville gauche face antérieure qui irradie en latéral jusqu’au talon. Nous cotons cette douleur selon l’échelle visuelle analogique à 3/10 lors de la mobilisation et à 5/10 à l’appui.

I.1.6

Bilan cutané

- 2 -

Nous observons deux cicatrices, l’une : face postérieure de jambe en regard du tendon calcanéen gauche mesurant 10cm, l’autre : face antéro latérale du pied gauche 8cm. Les deux cicatrices sont non adhérentes et non inflammatoires.

I.1.7

Bilan sous cutané

Nous retrouvons un œdème vasculaire de la cheville et du pied gauche qui prend le godet

(Annexe 1), ainsi qu’une amyotrophie de la loge antérolatérale de la jambe gauche.

Bilan passif

Bilan articulaire (Annexe 2)

I.1.8

Nous ne retrouvons aucune limitation d’amplitude du côté droit (le côté sain). Pour le côté gauche, au niveau du membre inférieur, nous ne retrouvons pas de limitations. La cheville est souple dans les amplitudes autorisées par le chirurgien. Pour le membre supérieur, nous retrouvons un flexum de 10° au niveau du coude et des limitations importantes au niveau du poignet et des doigts.

Bilan du tonus musculaire

La spasticité est cotée selon l’échelle d’Ashworth modifiée. (Annexe 3)[4] Au membre supérieur gauche : - le grand pectoral à 1+

- le biceps brachial à 1+

- le triceps brachial à 1+

- les pronateurs à 3

- les fléchisseurs des doigts à 3

- le fléchisseur ulnaire du carpe à 3

Nous n’avons pas retrouvé de spasticité au niveau du membre inférieur gauche.

Bilan des réflexes

Les réflexes ostéotendineux sont diminués au membre inférieur gauche. Le réflexe cutané abdominal est présent.

Bilan de l’extensibilité

Nous retrouvons une hypoextensibilité du droit fémoral gauche quantifiée par la distance talon-tubérosité ischiatique de 20cm contre 10cm du côté controlatéral.

- 3 -

De même pour les ischio-jambiers quantifiés par la mesure de l’angle poplité en plaçant préalablement la hanche à 90° de flexion, on obtient un flexum de genou de 40° à gauche et 25° à droite.

I.1.9

Bilan de la motricité volontaire

Nous utilisons l’échelle de Collin et Wade. (Annexe 4)

Membre inférieur gauche

Hanche : - Flexion 4

- Extension 3

- Abduction 4

- Adduction 4

- Rotation médiale 2

-Rotation latérale 3

Genou : - Flexion 4

Cheville : Non testé car impossible de l’effectuer dans toute l’amplitude.

- Extension 4

Membre supérieur gauche

Epaule : - Flexion 3

- Extension 3

- Abduction 3

- Adduction 4

- Rotation médiale 1

- Rotation latérale 2

Coude : - Flexion 4

- Extension 4

-

Pronation 3

- Supination 1

Poignet et main : l’ensemble des muscles ayant une action sur le poignet et la main est coté à 1.

I.1.10

Bilan fonctionnel

Transferts

Mr K. est autonome dans ses transferts.

Equilibre

Au début du séjour, l’équilibre assis est évalué à 4 sur l’Echelle Posturale Assis de Bourges (EPA) (Annexe 5). L’équilibre debout est évalué à 5 sur l’Echelle Posturale Debout (EPD). Cependant l’équilibre unipodal gauche n’est maintenu que quelques secondes car il engendre des douleurs au niveau de la cheville, cotées à 5 sur l’E.V.A. A la fin du séjour, l’équilibre unipodal gauche n’est toujours tenu seulement que quelques secondes mais n’engendre plus de douleur.

Locomotion

- 4 -

Au début du séjour Mr K. se déplaçait en fauteuil roulant manuel (FRM) de type ARNAS pour les longs trajets. Pour de courtes distances il utilisait une canne anglaise du côté droit. A la fin du séjour Mr K. se déplace avec une canne anglaise et sans pour de courtes distances.

Marche et activités supérieures

A la marche nous observons une diminution du temps d’appui à gauche, un manque d’extension de genou à gauche lors de la phase d’appui. Il monte et descend les escaliers marche par marche avec une canne anglaise [5]

I.1.11

Bilan de l’autonomie

Mr K. fait sa toilette et s’habille seul, excepté pour le laçage des chaussures ainsi que pour

couper ses aliments.

I.2

DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

I.2.1

Diagnostic

Mr K. a été hospitalisé pour un traitement chirurgical d’un pied plat valgus gauche avec lame des gastrocnémiens courte et rétraction des fibulaires. Il a été opéré le 5/07/07 pour un allongement des gastrocnémiens, avec double arthrodèse et allongement des fibulaires. A la suite de l’intervention nous retrouvons une douleur à la mobilisation de la cheville gauche ainsi qu’à l’appui, un œdème de cheville, une diminution de commande motrice des muscles protégeant la cheville gauche. Par ailleurs nous observons de la spasticité sur les muscles distaux du membre supérieur gauche. De ces déficits découlent une boiterie lors de la marche, un équilibre unipodal gauche précaire et un membre supérieur gauche non fonctionnel. Le principal handicap est que, suite à cette hospitalisation, Mr K. ne peut suivre ses études de commerce. Nous orientons la rééducation vers une dominante analytique.

I.2.2

Objectifs

- Lutter contre la douleur et l’œdème.

- Travailler la proprioception de la cheville dans les amplitudes articulaires autorisées.

- Améliorer la commande motrice du membre inférieur gauche.

- Etirer les muscles préalablement sollicités et inhiber la spasticité

- Travailler l’équilibre debout et le report d’appui.

- Corriger les défauts de marche.

II. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

II.1

LUTTER CONTRE LA DOULEUR ET L’OEDEME

II.1.1

Mobilisation de la cheville

- 5 -

Mr K. est placé en décubitus dorsal, le tronc relevé de 30°, nous plaçons un petit coussin sous le genou gauche pour placer les gastrocnémiens en insuffisance passive. A partir de cette position nous réalisons des mobilisations physiologiques de la talo-crurale en flexion plantaire et dorsale en utilisant le stade 1[6], mouvement de très petite amplitude pour protéger la double arthrodèse, stade utilisé pour ses effets neurophysiologiques antalgiques. Pour cela nous avons une prise fixatrice sus malléolaire et une prise mobilisatrice qui englobe le calcanéum.

II.1.2

Utilisation de la cryothérapie

Mr K. est installé en décubitus dorsal, les membres inférieurs légèrement surélevés par un coussin. Dans cette position le retour veineux est facilité. Pour inhiber la douleur on utilise la

cryothérapie, elle est appliquée grâce à un cryopack qui est placé en regard de la cheville gauche protégée par un linge. Le temps d’application est de 15 à 20 min.

II.1.3

Massage circulatoire du membre inférieur

Le patient est en décubitus dorsal, le membre inférieur en légère rotation latérale, abduction, reposant sur un coussin triangulaire afin d'assurer une déclive proche de 45°. Cette angulation est optimale et permet une diminution de pression dans les artères tibiales postérieures. Le tronc est légèrement incliné en relevant le plan de la table et on place un petit coussin cervical pour le bon confort du patient.

Nous utilisons des techniques actives, passives et de massage. L’important est d’obtenir un flux continu. [7]

La manœuvre consiste en :

- Pression statique sur le talon

- Pression glissée du talon jusqu’à la base des métatarsiens

- Pression statique sur la base des métatarsiens

- Dorsi-flexion passive des orteils

- Extension active dynamique de la cheville contre forte résistance, avec crochetage des orteils contre résistance

- 6 -

- Pression glissée profonde à la face médiale de jambe et de cuisse, en direction du

triangle de Scarpa et donc de la crosse de la veine saphène médiale.

La veine saphène médiale est anté-malléolaire, longe le bord médial de la jambe et de la

cuisse. La veine saphène latérale est retro-malléolaire, elle est médiane à la face postérieure

de jambe, se jetant dans la veine poplitée.

Le rythme doit être lent (1 série de manœuvres toutes les 15 secondes), permettant la

meilleure restauration possible de la compliance veineuse.

II.1.4

Thérapie vasculaire transcutanée

Il s’agit d’un instrument de soin et de prévention qui

accélère les flux vasculaires figure 1[8] et élimine les

stases et œdèmes. Il utilise la Thérapie Vasculaire

Transcutanée©, technique et dispositifs mis au point et

brevetés internationalement par Antoine Klotz. Cette

technologie permet de recruter les muscles lisses,

notamment présents dans la paroi des vaisseaux et

d'induire une action circulatoire sur le membre traité. Les

battements induisent également une action des

terminaisons lymphatiques.

Mr K. est installé en décubitus dorsal, le tronc relevé à 45°,

le positionnement des électrodes se fait face dorsale et

plantaire du pied, une solution gel est placée entre les

électrodes et la peau du patient pour faciliter la

transmission du courant figure 2. La séance est de 20 min,

nous réglons l’intensité de la stimulation jusqu’à obtenir

légère flexion des orteils.

figure 1 : Appareil de thérapie vasculaire transcutanée

figure 1 : Appareil de thérapie vasculaire transcutanée

figure 2 : placement des électrodes

figure 2 : placement des électrodes

II.2

TRAVAILLER LA PROPRIOCEPTION DE LA CHEVILLE

- 7 -

En décharge

Mr K est installé en décubitus dorsal, le tronc relevé à 45° avec un petit coussin sous la nuque.

L’exercice commence par des contractions statiques isolées [9,10] concernant les muscles

agonistes (tibial antérieur et fibulaires). Les sollicitations sont d’abord lentes, d’installation

progressive mettant sous tension les muscles intéressés. Pour stimuler le tibial antérieur notre

main doit s’opposer à la flexion dorsale/adduction du pied, pour les fibulaires la résistance

sera vers l’abduction du pied. En progression les sollicitations prévenues sont de plus en plus

brèves mais toujours exécutées dans le même sens. Exercices intéressant les capacités de

contraction - décontraction (stabilisations rythmiques).

Puis nous demandons une contraction prolongée des antagonistes (tibial postérieur, triceps

sural) relâchée brutalement dans le but d’exploration de la capacité de contraction efficace au

moment opportun des agonistes protecteurs de la région arthrodésée.

En charge sur plan stable

Mr K. est installé en ponté bipodal, les sollicitations sont identiques que précédemment. La

progression dans l’exercice se fait d’une part en augmentant la mise en charge par le

changement de position (chevalier servant, bipodal debout, monopodal debout) et d’autre part

en éliminant les afférences sensorielles (système visuel = travail yeux ouverts puis fermés,

système auditif et psycho émotionnel = calcul mental puis à voix haute, système vestibulaire

= giration de la tête).

En charge sur plan instable

L’exercice est réalisé sur une table basculante en augmentant

progressivement la mise en charge au niveau de la cheville

gauche. Puis sur un plan instable en position bipodale, l’action

des muscles des deux membres inférieurs permet l’équilibre

figure 3. Des poussées seront ensuite exercées dans le sens de

l’ouverture de l’angle talo-crural.

figure 3 : Travail proprioceptif sur plan instable

figure 3 : Travail proprioceptif sur plan instable

II.3

AMELIORER L’EQUILIBRE DEBOUT ET LE REPORT D’APPUI

- 8 -

Le report d’appui Mr K. est debout et en dessous de chaque pied est placée une balance. Les balances servent de feedback. Au début de l’exercice le patient essaye de trouver le bon équilibre entre les deux balances, les yeux ouverts. Puis le patient recommence l’exercice les yeux fermés, nous pouvons placer un miroir quadrillé face au sujet ce qui lui permet d’aligner la tête avec le rachis et le bassin. L’équilibre Mr K. est debout en appui unipodal. Nous commençons par des exercices d’auto déséquilibres, nous nous plaçons face au patient et nous lui demandons de venir toucher notre main avec sa main gauche, notre main est placée alternativement à sa gauche, à sa droite, en haut et en bas ce qui permet de couvrir l’espace de préhension global du patient. L’appui unipodal droit est facilement tenu donc nous travaillons principalement l’équilibre unipodal gauche. Les auto déséquilibres peuvent aussi être réalisés en demandant à Mr K. de faire tourner un ballon au sol autour de lui à l’aide de son pied droit. En progression, nous réalisons des déséquilibres provoqués, toujours en unipodal. Nous nous plaçons face à lui et nous le déstabilisons en lui appliquant des poussées multidirectionnelles d’abord lentes et de faible intensité puis de plus en plus rapides et d’intensité plus élevée. Le travail de l’équilibre sera limité au début par la douleur survenant à la mise en charge lors de l’appui unipodal. Enfin l’équilibre est travaillé aussi lors des séances de balnéothérapie où Mr K. est amené à marcher sans aide technique et contre les résistances irrégulières de l’eau. L’exercice est d’autant plus difficile que le niveau d’eau est élevé.

II.4

AMELIORER LA COMMANDE MOTRICE DU MEMBRE INFERIEUR GAUCHE

Au niveau du moyen fessier Mr K. est en décubitus dorsal strict pour éviter une compensation avec le muscle tenseur du fascia lata. Nous commençons le renforcement par un exercice analytique [4], nous exerçons une résistance à l’abduction de hanche en plaçant la main crâniale face latérale du genou gauche et la main caudale face latérale de la cheville gauche. La progression de l’exercice se fera de la course interne vers la course externe, de la contraction statique puis concentrique et enfin excentrique.

Pour le mode de contraction excentrique, nous plaçons le sujet

en décubitus latéral droit, le membre inférieur infralatéral est en

triple flexion, un petit coussin est placé sous la tête. Le membre

inférieur gauche est en abduction et Mr K. doit tenir six

secondes en statique puis contrôler le retour à l’adduction.

En fin de progression nous pourrons proposer l’exercice de

pousser résister. Mr K. est debout en appui bipodal. Dans le cas

de la figure 4, nous exerçons une poussée latérale sur le patient,

le moyen fessier gauche est sollicité sur un mode de contraction

excentrique car ses points d’insertions s’éloignent tandis que le

moyen fessier droit est recruté de façon concentrique.

- 9 -

figure 4 : Exercice du pousser résister
figure 4 : Exercice du
pousser résister

Amélioration du contrôle du genou

L’amélioration de la commande du quadriceps permet d’acquérir le verrouillage du genou. Mr

K. est en décubitus dorsal le tronc légèrement relevé pour plus de confort figure 5. Nous

plaçons un petit coussin triangulaire sous la cuisse juste

au-dessus des condyles fémoraux pour donner un point

d’appui. Nous lui demandons d’enfoncer la cuisse dans le

coussin et de réaliser une extension de genou tout en

relevant la pointe des pieds vers lui. La consigne

« d’enfoncer la cuisse dans le coussin » permet d’éviter

une élévation du membre inférieur lors de la contraction

du quadriceps. Nous lui demandons de tenir la contraction

pendant six secondes puis de se relâcher pendant six secondes. Au total, l’exercice dure cinq

minutes.

figure 5 : Travail du verrouillage du genou

figure 5 : Travail du verrouillage du genou

En deuxième exercice nous utilisons les diagonales de Kabat [11,12], principalement axées

sur les pivots de genou pour recruter principalement le quadriceps et éviter de fatiguer Mr K.

Mr K. est placé en décubitus dorsal, la hanche gauche à 90° de flexion et en rotation médiale,

le genou est en flexion. Nous ne mettons pas de composante articulaire ainsi que de résistance

au niveau du pied compte tenu de la double arthrodèse. Nous nous plaçons du côté de la

hanche placée à 90° de flexion et avec une prise fixatrice, nous maintenons celle-ci en flexion.

Avec l’autre main nous appliquons une résistance sur la face antérieure du tiers inférieur du

tibia. La position d’arrivée est en flexion/rotation latérale de hanche, extension de genou.

- 10 -

Les résistances sont d’abord faibles. La diagonale peut être aussi réalisée en actif aidé pour bien l’assimiler dans un premier temps, puis nous mettons de plus en plus de résistance pour finir par un travail excentrique. Cette diagonale recrute principalement le muscle vaste interne. Nous pouvons utiliser une autre diagonale recrutant plus le vaste latéral :

Position de départ : - flexion/rotation latérale de hanche

- flexion de genou

Position d’arrivée : - flexion/rotation médiale de hanche

- extension de genou

Au niveau des ischio-jambiers Il a été réalisé en même temps que le quadriceps lors des retours des diagonales de Kabat, la résistance que l’on a exercée est alors placée face postérieure du tiers inférieur du tibia.

II.5

ETIRER LES MUSCLES SOLLICITES ET INHIBER LA SPASTICITE

Etirement du quadriceps Mr K. est en décubitus ventral, nous plaçons un petit coussin sous la cuisse du quadriceps à étirer en prenant soin de ne pas bloquer la patella ce qui limiterait l’étirement. Ainsi la hanche est déjà placée en extension, nous plaçons une main fixatrice au niveau de l’épine iliaque postéro supérieure controlatérale et avec l’autre main nous allons progressivement vers la flexion maximale du genou. Une fois la position atteinte, nous la tenons 15 secondes. L’étirement est réalisé 5 fois de suite avec un temps de repos égal au temps de travail entre chaque étirement. L’étirement est effectué du côté controlatéral.

Etirement des ischios-jambiers Mr K est en décubitus dorsal la hanche gauche est placée en flexion à 90°, nous nous plaçons du côté homolatéral, sa jambe est placée sur notre épaule. Notre main gauche est sur l’épine iliaque antéro-supérieur droite pour contrôler le bassin et notre main droite maintient la hanche gauche. Dans cette position, nous amenons progressivement la jambe en extension jusqu’à la mise en tension maximale tolérée par Mr K.

- 11 -

Posture d’inhibition du membre supérieur gauche Cette posture d’inhibition est réalisée pour inhiber la spasticité. Elle limite l’aggravation des déformations orthopédiques. Mr K. est en décubitus dorsal le tronc relevé à 45°, notre posture se fait progressivement du distal vers le proximal :

- doigts en extension

- pouce en extension et abduction

- poignet en extension inclinaison radiale

- avant-bras en supination

- coude en extension

- épaule en élévation et abduction

Nous réalisons 3 postures de 2 minutes entrecoupées de pause.

II.6

CORRIGER LES DEFAUTS DE MARCHE

Travail du pas postérieur Mr K. est en fente avant droite, son membre inférieur gauche est placé en extension de hanche, de genou et en flexion dorsale de cheville. Dans cette position, nous lui demandons de réaliser des mouvements de flexion dorsale puis plantaire dans les amplitudes autorisées le tout en maintenant l’extension de genou.

Lutter contre les inégalités de longueur du pas et la diminution du temps d’appui unipodal gauche Nous plaçons des repères au sol à égale distance et nous demandons à Mr K. de venir marcher dessus, la consigne étant de marcher sur chaque repère avec le même temps d’appui. Cet exercice est, au début, réalisé entre les barres parallèles puis avec une canne anglaise et enfin sans aides techniques. Mr K. a eu des difficultés à réaliser cet exercice à cause du mauvais déroulement du pas du fait de la double arthrodèse.

III.

DISCUSSION

Synthèse des articles

- 12 -

Article 1 G.THUILLEUX « Quand doit-on opérer un infirme moteur cérébral »

L’infirme moteur cérébral (IMC) présente de nombreuses déformations orthopédiques auquel nous pouvons proposer un traitement chirurgical mais la difficulté ne réside pas dans l’opération elle-même mais plutôt de décider à quel moment nous pouvons la réaliser. Elle ne doit pas être réalisée trop tôt pour éviter les récidives, ni trop tard car la déformation non traitée peut en engendrer d’autres. Est-ce que l’intervention va améliorer l’état anatomique, analytique ou fonctionnel de l’IMC ? De plus ces interventions ne sont pas sans risques. L’IMC peut en rencontrer à court terme (anesthésiques, chirurgical), à moyen terme (non consolidation ou retard de consolidation après intervention osseuse, amyotrophie), à long terme (récidive de la déformation ou inversion de la déformation). En revanche il y a des risques à ne pas opérer car l’évolution de la déformation est constante en raison de l’augmentation du poids de l’enfant entrainant une diminution du potentiel fonctionnel. Dans certains cas l’intervention est évidente (les déformations empêchent tout traitement conservateur menaçant pour l’avenir) alors que dans d’autres elle l’est moins (contre indications temporaires pour raisons familiales ou scolaires, contre indications psychologiques ou psychiques). Autrefois les déformations au niveau du pied concernant le valgus étaient opérées précocement et l’on observait souvent une inversion de la déformation. Les interventions au niveau des parties molles participant à la mise en place du valgus ne sont pas suffisantes, la correction du valgus nécessite un geste chirurgical au niveau osseux comme par exemple le cavalier de Judet ou l’intervention d’Evans. En Conclusion il n’y a pas vraiment d’âge pour opérer un IMC mais la décision doit être mûrement réfléchie et doit s’appuyer sur l’expérience et la compétence des praticiens.

Article 2 Pr. Georges-Francois PENNECOT « Physiopathologie des troubles de la marche chez l’enfant Infirme Moteur Cérébral »

Pour l’auteur il est indispensable de connaître l’origine des troubles de la marche pour envisager le traitement le plus adapté. A l’origine l’IMC ne présente aucune déformation

- 13 -

orthopédique et c’est l’importance de la lésion neurologique qui déterminera la gravité des conséquences cliniques. Au fil de la croissance et de l’acquisition de la marche vont apparaître des rétractions ainsi que des vices architecturaux sous l’effet de stimulations mécaniques anormales. Plus l’enfant va grandir et plus il sera difficile d’analyser les causes responsables des troubles de la marche, cependant celles-ci sont classées en trois groupes :

- les anomalies primaires (la spasticité, l’hypertonie basale, la faiblesse musculaire, le manque de sélectivité, les troubles de l’équilibre) Celles-ci sont responsables et caractérisent le type de marche de l’IMC, le kinésithérapeute a une action sur ces anomalies

- les anomalies secondaires (rétractions et vices architecturaux) Elles ont pour conséquences d’augmenter les dépenses énergétiques et de mettre en action des muscles qui devraient être au repos à une période du cycle de marche donnée. Le traitement est chirurgical avec une tendance à regrouper plusieurs interventions en une seule - les anomalies tertiaires sont les compensations entreprises par l’enfant pour faciliter sa déambulation. Il faut d’abord traiter la cause pour les voir disparaître.

Réflexion personnelle Notre patient a été opéré d’un pied plat valgus suite à ses séquelles d’hémiplégie infantile, comme cela est expliqué dans l’article 2. Ces déformations de type secondaires sont acquises et sont le résultat d’un déséquilibre musculaire. Elles s’aggravent avec la croissance et la prise de poids alors que la lésion cérébrale est stable [2]. Dans le cas de Mr K., la rétraction de son triceps sural a entraîné vers le dehors son bloc calcanéo-pédieux donnant lieu au pied plat. Les tractions excessives des muscles fibulaires ont conduit à un valgus d’avant-pied [2]. Comme il est expliqué dans l’article 1 il faut attendre un certain âge osseux avant d’opérer et ainsi éviter d’altérer la croissance. Pour Mr K. qui est âgé de 18 ans celui-ci fut respecté. L’intervention que l’on peut considérer multifocale a consisté en un premier temps tendineux au niveau de la lame des gastrocnémiens et des fibulaires puis dans un deuxième temps, osseux qui consistait en une double arthrodèse talo-naviculaire et médio tarsienne. Mais quel est le bénéfice qui a été apporté suite à cette opération ? Avant Mr K. marchait avec une légère boiterie mais non invalidante, il jouait au football, montait les escaliers. Suite à cette opération, Mr K. a été immobilisé pendant 3 semaines sans appui, puis a suivi une rééducation de trois semaines interrompue par les obligations scolaires de Mr K. A la fin de la prise en charge, il marche avec une béquille, monte les escaliers marche par marche et ne court plus du fait de la

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limitation de l’amplitude articulaire de sa cheville gauche. Suite à ces observations et en se référant à l’article 1, l’intervention chirurgicale a-t-elle trouvée son intérêt chez notre patient ? Il est difficile de répondre à cette question par oui ou par non puisque d’après l’article 2, les déformations orthopédiques, que présentait Mr K., pouvaient s’aggraver en se propageant aux articulations sus-jacentes sans recours à la chirurgie. En conclusion, l’intervention a corrigé les déformations orthopédiques de notre patient. Nous espérons que cela les a stabilisées. Par contre, actuellement, Mr K. a des difficultés dans les activités supérieures de la marche. L’évolution du potentiel fonctionnel de notre patient montrera à l’avenir la nécessité ou non de cette opération.

Article 3 Claire MARSAL, Valérie GUAY, Chantal VANNIER-DEPARDIEU « Rééducation de la spasticité…Rééducation et spasticité »

D’après ces auteurs la kinésithérapie qui autrefois, luttait contre la spasticité a évolué. De nos jours cet objectif est réalisé par la médecine et donc le rôle du kinésithérapeute est d’augmenter les capacités fonctionnelles du patient qui présente une spasticité plus ou moins contrôlée. Les auteurs commencent par une définition et des explications concernant la spasticité. La spasticité peut s’expliquer par trois grands mécanismes :

- Les modifications du muscle telles qu’une atrophie des fibres musculaires de type II, une augmentation du coût énergétique et un raccourcissement de celui-ci.

- Le bourgeonnement collatéral, étude réalisée seulement chez l’animal montre une réponse plus importante des motoneurones après excitation.

- La libération des réflexes médullaires

Ces modifications ont des conséquences sur le sujet spastique impliquant de la part du kinésithérapeute une évaluation de celles-ci avant toute approche rééducative. Une évaluation analytique à l’aide de l’échelle d’Ashworth modifiée ou de l’échelle de Tardieu modifiée par Held et Pierrot Desseligny. Une évaluation analytique instrumentale à l’aide du système isocinétique réservée à quelque centre de par le coût de l’appareil. Enfin il faut évaluer le retentissement neuro-orthopédique et le retentissement sur la motricité causé par la spasticité (échelle d’Oswestry).

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Après l’évaluation place au traitement, est-il nécessaire ? Va-t-il apporter des bénéfices au patient ? Un traitement médical ne serait-il pas plus adapté et ne permettrait-il pas une meilleure réadaptation ? La rééducation se base alors sur les conséquences de la spasticité qui sont la prévention des déformations orthopédiques, et la gêne à l’expression de la motricité. Ces auteurs nous exposent des techniques telles que l’inhibition selon Bobath, le contrôle selon Perfetti, la physiothérapie et les étirements musculaires. Ensuite vient le problème du renforcement musculaire qui fut longtemps controversés en croyant qu’il augmentait la spasticité. Des études ont alors été réalisées et les résultats obtenus après renforcement musculaire étaient une augmentation de la vitesse de marche et l’absence d’augmentation de la spasticité. En conclusion, le renforcement musculaire est donc actuellement inclus dans de nombreux programmes de rééducation, mais les auteurs nous rappellent que cette rééducation doit être contrôlée par le thérapeute car si l’effort demandé au patient est trop intense alors il se peut qu’apparaissent une augmentation du tonus et des syncinésies.

Réflexion personnelle Notre patient présente de la spasticité localisée au membre supérieur gauche et principalement en distal. Le membre supérieur est positionné en adduction/rotation médiale d’épaule, flexion de coude, pronation d’avant-bras, flexion/inclinaison ulnaire de poignet, flexion des doigts. Comme il est précisé dans l’article 3, nous avons réalisé une évaluation analytique de la spasticité en utilisant l’échelle d’Ashworth modifiée. Nous n’avons pas effectué d’analyse de la marche chronométrée car nous ne connaissions pas ce moyen. Après réflexion, nous pensons que cette évaluation à vitesse lente puis rapide permet d’observer et de quantifier les réels progrès du patient. De même, il nous semble pertinent de chronométrer également le temps pour monter une série de marches [14]. Cela paraît être un bon complément dans l’analyse classique de la marche et de ses activités supérieures. L’article 3 fait référence à l’échelle d’Oswestry qui relève les retentissements de la spasticité sur le mouvement volontaire. Par rapport à l’échelle d’Ashworth, celle-ci met plus facilement en évidence les déficiences et les incapacités. Pour notre patient, l’esthétique lui apparaît plus importante que l’incapacité d’utiliser fonctionnellement son membre supérieur. Par contre, il a conscience de l’intérêt de la rééducation. C’est pourquoi Mr K. sait s’automobiliser.

- 16 -

Notre rééducation est identique à celle décrite dans l’article et comprend des postures, des étirements, du renforcement musculaire adapté et contrôlé.

Pour conclure, la prise en charge de Mr K. a été enrichissante puisqu’au delà de la rééducation post-chirurgicale, il a fallu prendre en compte les déficits liés aux séquelles d’hémiplégie infantile. De plus, nous avons revu l’organisation de nos séances et nous nous sommes adaptés à l’éthique de notre patient.

IV.

CONCLUSION

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Mr K. est arrivé au centre de soins et de réadaptation de l’hôpital Maritime de Berck le 13/07/2007. Le bilan initial a été réalisé le jour de l’ablation du plâtre le 07/09/2007. Le bilan final a été effectué 4 semaines plus tard, le 4/10/2007. A cette date :

- l’œdème est principalement résorbé, la périmétrie prise au niveau de la tête des métatarsiens montre une diminution de 1cm.

- l’amyotrophie localisée au niveau de la jambe gauche a diminué, on retrouve +1.5cm à

10cm en dessous de la pointe de la rotule et +1cm à 15cm.

- les douleurs à l’appui ainsi qu’à la mobilisation de la cheville ont disparu.

- les défauts de marche présents sont partiellement corrigés, nous notons encore un mauvais

déroulement du pas compte tenu de la double arthrodèse, le temps d’appui est quasiment identique.

- Mr K. se déplace avec une canne anglaise et sans pour de courte distance.

Le séjour de Mr K. au centre de soins et de réadaptation de l’hôpital Maritime de Berck s’est achevé plus tôt que prévu car il devait poursuivre son cursus scolaire. Lors de sa dernière semaine de rééducation il a pu réaliser deux séances de balnéothérapie ayant pour but d’améliorer son équilibre debout mais qui ont eu l’effet néfaste de rendre sa cheville et ses cicatrices inflammatoires. Il aurait été intéressant de pouvoir reprendre Mr K. en rééducation, à distance de son intervention chirurgicale. En effet, nous aurions entrepris un renforcement musculaire dynamique et adapté afin que ses dépenses énergétiques, lors de la marche et des activités supérieures, diminuent.

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annales Kiné, N°32-33, Août-Septembre 2004 / p 15-17

VIEL.E. Kinésithérapie autour de la marche « Mesurer et non accompagner », Les

ANNEXES

ANNEXE 1

Périmétrie

 

Périmètre

Droite

Gauche

Péri-malléolaire

24cm

25cm

Au niveau de la tête des métatarsiens

25.5cm

26cm

Périmètre

Droite

Gauche

A

10cm de la pointe de la

37cm

39.5cm

rotule

A

15cm de la pointe de la

35cm

37.5cm

rotule

ANNEXE 2

 

Gauche

 

Flexion

140°

Epaule

Extension

20°

Abduction

100°

Rotation Médiale

70°

Rotation Latérale

15°

Coude

Flexion

150°

Extension

-10°

Supination

10°

Pronation

80°

Poignet

Flexion

70°

Extension

Inclinaison ulnaire

35°

Inclinaison radiale

ANNEXE 3

Echelle d’Ashworth modifiée

0 : pas d’augmentation du tonus musculaire.

1 : augmentation légère du tonus musculaire accrochage puis relâchement ou résistance minime en fin d’amplitude.

1+ : augmentation légère du tonus musculaire accrochage suivi d’une résistance modérée dans moins de la moitié de l’amplitude du mouvement.

2 : augmentation importante du tonus musculaire dans toute l’amplitude du mouvement les segments atteints restant mobilisables.

3 : augmentation importante du tonus musculaire, la mobilisation passive est difficile.

4 : les segments atteints sont fixés en attitude de flexion ou d’extension.

ANNEXE 4

Echelle de Collin et Wade : évaluation musculaire par fonction d’une articulation

0 : Aucune contraction.

1 : Contraction palpable sans mouvement.

2 : mouvement visible incomplet et pas contre gravité.

3 : mouvement dans toute l’amplitude contre gravité.

4 : mouvement dans toute l’amplitude contre gravité et contre une légère résistance.

5 : mouvement normal.

ANNEXE 5

Score de Bourges

Echelle posturale assis (EPA)

0

: aucun équilibre en position assise, nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral.

1

: position assise possible avec un appui postérieur.

2

: E.P.A maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée.

3

: E.P.A maintenu sans appui postérieur et lors d’une poussé déséquilibrante.

4

: E.P.A maintenu sans appui postérieur et lors des mouvements de la tête, du tronc et des MS, passage assis à debout possible sans aide.

 

Echelle posturale debout (EPD)

0

: aucune possibilité de verticalisation.

1

: position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique très insuffisant. Nécessité d’un soutien.

2

: position debout possible avec transfert d’appui sur le membre hémiplégique encore

incomplet.

Pas de soutien.

3

: transfert d’appui correct en position debout.

4

: E.P.D maintenu lors des mouvements de la tête, du tronc et des MS.

5

: appui unipodal possible.