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Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de DIJON

REEDUCATION KINESITHERAPIQUE &


HEMORRAGIE MENINGEE
Suivi dun cas clinique et
choix des techniques

DZIEPAK Anne-Sophie Promotion 2012


Institut de Formation en Masso-Kinsithrapie de DIJON

REEDUCATION KINESITHERAPIQUE &


HEMORRAGIE MENINGEE
Suivi dun cas clinique et
choix des techniques

Matre de mmoire :
Mme LE MOTEUX, Cadre de Sant en Masso-kinsithrapie

DZIEPAK Anne-Sophie Promotion 2012


Remerciements

Je tiens remercier particulirement :

- Mme B pour sa participation et sa coopration.

- Mme LE MOTEUX, cadre de sant et tutrice de mon travail crit, pour ses prcieux
conseils et sa disponibilit.

- Mme MARTINEAU, documentaliste, pour son investissement auprs des tudiants.

- Les Stphanois pour mavoir guide durant le stage, et plus particulirement Alexis.

- Vincent et Lucas pour, entre autres, leur aide en informatique.

- Mes parents et mes amis pour leur soutien.


Abrviations

AVC : Accident Vasculaire Crbral

HAS : Haute Autorit de Sant

HTA : Hypertension Artrielle

DVE : Drivation Ventriculaire Externe

EPA : Equilibre Postural Assis

EPD : Equilibre Postural Debout

ERFC : Evaluation Rapide des Fonctions Cognitives

EVA : Echelle Visuelle Analogique

MIF : Mesure de lIndpendance Fonctionnelle

PASS : Postural Assessment Structural Scale, valuation des capacits posturales

TUG : Timed Up and Go


SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ........................................................................................................................................1

II. RAPPELS ANATOMO-PATHOLOGIQUES ...........................................................................................1

III. BILAN MASSO-KINESITHERAPIQUE INITIAL..................................................................................3

1. ANTECEDENTS ........................................................................................................................................... 3
2. HISTOIRE DE LA MALADIE .......................................................................................................................... 3
3. TRAITEMENT MEDICAL .............................................................................................................................. 3
4. BILAN A J+35 ............................................................................................................................................ 4
4.1 Dficiences ........................................................................................................................................... 4
4.1.1 Bilan de la douleur...................................................................................................................... 4
4.1.2 Bilan morphostatique .................................................................................................................. 4
4.1.3 Bilan cutano-trophique ............................................................................................................. 4
4.1.4 Bilan articulaire .......................................................................................................................... 4
4.1.5 Bilan de la spasticit ................................................................................................................... 5
4.1.6 Bilan de la commande volontaire ............................................................................................... 5
4.1.7 Bilan de la sensibilit .................................................................................................................. 5
4.1.8 Bilan des fonctions suprieures .................................................................................................. 6
4.1.9 Bilan respiratoire ........................................................................................................................ 7
4.1.10 Bilan vsico-sphinctrien ........................................................................................................... 7
4.1.11 Bilan psycho-comportemental .................................................................................................... 7
4.2 Incapacits............................................................................................................................................ 7
4.2.1 Transferts .................................................................................................................................... 7
4.2.2 Equilibre ..................................................................................................................................... 7
4.2.3 Activits de la vie quotidienne ................................................................................................... 8
4.2.4 Marche ........................................................................................................................................ 8
4.3 Dsavantages........................................................................................................................................ 8

IV. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ET PROJET DE MME B ...........................................9

1. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ..................................................................................................... 9


2. PROJET DE MME B ..................................................................................................................................... 9

V. OBJECTIFS ET PRINCIPES ...................................................................................................................10

1. OBJECTIFS DE REEDUCATION ................................................................................................................... 10


1.1 A court et moyen terme ...................................................................................................................... 10
1.2 A long terme ...................................................................................................................................... 10
2. PRINCIPES ................................................................................................................................................ 10

VI. REEDUCATION ........................................................................................................................................11


1. OBTENIR UNE INDEPENDANCE DANS LES DEPLACEMENTS ET LES AVQ ................................................... 11
1.1 Eveil de la sensibilit superficielle et la sensibilit profonde ............................................................. 11
1.2 Rcupration dun quilibre stable en position assise ........................................................................ 11
1.3 Contrle moteur du membre suprieur droit laide dun boulier ..................................................... 12
1.4 Travail analytique des membres suprieurs et du tronc ..................................................................... 12
1.5 Verticalisation .................................................................................................................................... 13
2. ACQUERIR UNE MARCHE AUTONOME ....................................................................................................... 13
2.1 Commande volontaire des releveurs de pied gauche ....................................................................... 13
2.2 Equilibre debout ................................................................................................................................. 14
2.3 Contrle moteur des membres infrieurs ........................................................................................... 14
2.4 Travail analytique des membres infrieurs ........................................................................................ 15
2.5 Prparation la phase dappui ........................................................................................................... 16
2.6 Prparation la phase oscillante ........................................................................................................ 16
2.7 Reprise de la marche .......................................................................................................................... 16
2.8 Qualit de la marche et marche en terrains varis .............................................................................. 17
3. RELEVES DE SOL ...................................................................................................................................... 17
4. BALNEOTHERAPIE ................................................................................................................................... 18
5. ENDURANCE ............................................................................................................................................ 18

VII. BILAN MASSO-KINESITHERAPIQUE FINAL ...................................................................................19

1. TRAITEMENT MEDICAL ............................................................................................................................ 19


2. BILAN A J+67 .......................................................................................................................................... 19
2.1 Dficiences ......................................................................................................................................... 19
2.1.1 Bilan de la douleur.................................................................................................................... 19
2.1.2 Bilan morphostatique ................................................................................................................ 19
2.1.3 Bilan de la commande volontaire ............................................................................................. 19
2.1.4 Bilan de la sensibilit ................................................................................................................ 20
2.1.5 Bilan des fonctions suprieures ................................................................................................ 20
2.1.6 Bilan vsico-sphinctrien ......................................................................................................... 20
2.1.7 Bilan psycho-comportemental .................................................................................................. 21
2.2 Incapacits.......................................................................................................................................... 21
2.2.1 Transferts .................................................................................................................................. 21
2.2.2 Equilibre ................................................................................................................................... 21
2.2.3 Activits de la vie quotidienne ................................................................................................. 21
2.2.4 Marche ...................................................................................................................................... 22
2.3 Dsavantages...................................................................................................................................... 22

VIII. DISCUSSION - CONCLUSION ...............................................................................................................23

ANNEXES

BIBLIOGRAPHIE
1

I. Introduction

Lors du stage que jai effectu dans un centre de rducation au sud de la France, jai
rencontr Mme B, une patiente admise suite un accident vasculaire crbral. Son cas peu
frquent a retenu mon attention. En effet, Mme B a eu une rupture danvrysme de lartre
vertbrale droite ayant entran une hmorragie mninge accompagne dune hydrocphalie
aigu. De plus, ses dficits ntaient pas localiss un hmicorps comme cest gnralement
le cas mais plutt diffus, dans diffrentes parties du corps, ou globaux. Ayant peu ctoy de
cas relevant de la neurologie dans mes diffrents stages, jai trouv ici loccasion
dapprofondir mes connaissances dans cette rducation spcifique. Linvestissement de
Mme B dans sa rducation ma conforte dans le choix de raliser mon mmoire sur ce cas
clinique.
La neurologie est un vaste domaine avec de trs nombreuses techniques de rducation
possibles. La difficult est de savoir o se placer parmi ces techniques et comment
apprhender cette rducation alors quon ne possde pas encore vraiment lexprience
ncessaire.

II. Rappels anatomo-pathologiques

L'hmorragie mninge, ou hmorragie sous-arachnodienne, se dfinit par


l'panchement de sang dans les espaces sous-arachnodiens. Elle reprsente moins de 10 %
des AVC aprs 45 ans, lge moyen de survenue tant de 50 ans. L'tiologie principale est la
rupture d'anvrysme artriel intracrnien. Parmi les autres causes, on retrouve d'autres
pathologies vasculaires, des pathologies inflammatoires, infectieuses ou des causes
traumatiques. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une rupture d'anvrysme artriel sacciforme
intracrnien et plus rarement fusiforme. Ces anvrysmes se produisent le plus souvent au
niveau du polygone de Willis (95 % des cas) mais ils peuvent galement survenir au niveau
du systme vertbro-basilaire (5 % des cas). Dans le cas de Mme B, une rupture danvrysme
fusiforme sest produite au niveau de l'artre vertbrale droite. [3]

Le premier signe clinique est l'apparition brutale de cphales de forte intensit et


rapidement diffuses. Les cphales s'accompagnent de nauses ou de vomissements. Ensuite,
il peut y avoir des troubles de la conscience pouvant aller jusqu' un coma.
2

L'examen paraclinique ralis en premire intention est le scanner, complt par une ponction
lombaire pour confirmer le diagnostic, si ncessaire. Pour rechercher la cause de l'hmorragie
mninge, une angiographie crbrale est ralise. [7]

Les deux complications majeures pouvant apparatre sont une hydrocphalie aigu et un
vasospasme. Lhydrocphalie est un trouble de la rsorption du liquide cphalo-rachidien, ce
qui induit une hypertension intracrnienne. Le vasospasme est un rtrcissement du diamtre
artriel caus par la prsence de sang dans les espaces sous-arachnodiens. Il peut aboutir la
constitution dun AVC ischmique. [3]

Suivant le territoire touch, il existe diffrentes atteintes : [2]


- Hmiplgie.
- Motrices telles que des troubles de la commande volontaire pouvant tre associs des
syncinsies et une spasticit.
- Sensibilit profonde et / ou superficielle avec des paralysies ou des parsies.
- Fonctions suprieures (aphasie, apraxies, mmoire, attention).
- Champ visuel, motricit oculaire.
- Dglutition.

Le pronostic est influenc par le type de lsion, lge du patient, les facteurs de
comorbidit (tabac, HTA, obsit) et la prcocit de la prise en charge. Il est assez sombre
puisque le taux de mortalit est lev (jusqu 60 % 6 mois). Le risque de rcidive est
majeur dans les premiers mois suivant le premier anvrysme. De plus, 25 % des survivants
gardent des squelles fonctionnelles. [12]
3

III. Bilan masso-kinsithrapique initial

Mme B, 53 ans, a subi une intervention chirurgicale le 27 juin 2011 suite une
hmorragie mninge sur rupture danvrysme crbral (Annexe I). La premire prise en
charge au centre de rducation se fait J+35.

Mme B est droitire. Cest une ancienne magistrate qui a arrt de travailler en 2009 suite
des problmes de sant. Elle est veuve et a deux fils, de 15 ans et 27 ans.

Elle vit dans une villa de deux tages comportant de nombreuses marches et un grand jardin.
Parmi ses loisirs, Mme B pratique le tennis, le ping-pong, la natation, la plonge et passe
beaucoup de temps sur son bateau.

1. Antcdents

Tuberculose avec insuffisance respiratoire ayant entran une invalidit.

2. Histoire de la maladie

Mme B a t victime dun AVC le 26 Juin 2011. Elle a alors t admise aux soins
intensifs avec des cphales, vomissements et une certaine agitation. Une hmorragie
mninge sur rupture danvrysme de lartre vertbrale droite est diagnostique. Elle est
accompagne dune hydrocphalie aigu. Une DVE est alors mise en place.
Une embolisation de lanvrysme vertbral droit est ralise le 27 juin 2011.
Elle a t admise le 29 Juillet 2011 au centre de rducation.

3. Traitement mdical

- Antalgique : Dafalgan (1g jusqu 4 fois par jour).


- Antiulcreux : Inipomp20 (1 comprim par jour).
- Antiulcreux : Ulcar (1 sachet par jour).
- Antiagrgant plaquettaire : Kardgic (160mg, 1 sachet par jour).
- Anxiolytique : Rivotril (5 fois par jour).
- Somnifre : Imovane (7,5mg, 1 comprim par jour).
4

4. Bilan J+35

4.1 Dficiences

4.1.1 Bilan de la douleur

Mme B prsente une douleur permanente type lourdeur la face externe droite du
crne cote 6/10 sur lEVA. Elle a aussi une douleur type contracture sur le ct droit du
visage au niveau du nez, de la joue et de la mchoire cote 6/10 sur lEVA. Enfin, Mme B a
une douleur en fin damplitude la face suprieure et la face antrieure de lpaule droite
lors de llvation et labduction passive dpaule, elle est cote 4/10 sur lEVA.

4.1.2 Bilan morphostatique

Mme B est assise dans un fauteuil roulant classique avec un coussin anti-escarre et
muni de deux repose-pieds symtriques. Elle est bien assise au fond du fauteuil, le dos contre
le dossier. Je remarque une inclinaison du tronc et de la tte droite par rapport aux
membres infrieurs.
En dcubitus dorsal, je retrouve linclinaison droite du tronc. Les hanches ont une
position prfrentielle en lgre rotation externe. (Annexe II)
En position debout, Mme B a besoin de laide de deux personnes. Elle se penche sur
la droite ce qui provoque un dsquilibre de lensemble du corps en labsence de soutien.

4.1.3 Bilan cutano-trophique

Mme B a deux cicatrices recouvertes par les cheveux la partie droite de los frontal,
elles sont circulaires et dun diamtre de 0,5 cm. Je ne remarque ni dmes ni rougeurs sur
lensemble du corps. Il ny a pas de signes de phlbite et la patiente ne porte pas de bas de
contention.

4.1.4 Bilan articulaire

Ce bilan est ralis de faon passive, analytique et comparative. Les amplitudes ont t
values laide dun goniomtre. Les mobilisations sont ralises lentement afin de prvenir
lapparition dune douleur ventuelle. Le bilan articulaire ne rvle aucun dficit damplitude
aussi bien aux membres suprieurs et infrieurs quau tronc. (Annexe III)
5

4.1.5 Bilan de la spasticit

Aucune spasticit nest releve, aussi bien au niveau des membres suprieurs que des
membres infrieurs.

4.1.6 Bilan de la commande volontaire

La commande volontaire a t teste avec lchelle dHeld et Pierrot-Desseilligny


(Annexe IV). Aux membres infrieurs, je note des dficits de commande volontaire aussi bien
gauche qu droite. Il y a toutefois un dficit plus important gauche avec une cotation 1
pour les releveurs de pied, les extenseurs des orteils ainsi que les flchisseurs des orteils.
Les abducteurs de hanche supportent une moins grande rsistance gauche qu droite. Pour
les extenseurs de hanche et les extenseurs de genou, cest droite que la rsistance supporte
est plus faible (cotation 3). (Annexe V)
Aux membres suprieurs, je retrouve des dficits de commande volontaire droite.
Lantpulsion dpaule ne peut pas tre ralise contre une rsistance, mme lgre.
Labduction est effectue contre une lgre rsistance. Au niveau de la distalit, la cotation est
de 3 pour les extenseurs et les flchisseurs des doigts ainsi que pour les extenseurs du poignet.
Pour ce qui concerne le tronc, les flchisseurs et les extenseurs du rachis sont cots 3.

Enfin, je relve des dficits musculaires au niveau du visage du ct droit. Le muscle


dilatateur de la narine est cot 2 au testing musculaire, les muscles frontal, risorius,
triangulaire des lvres et buccinateur sont eux cots 3. Dune manire gnrale, on remarque
que les muscles du visage de Mme B se contractent moins rapidement du ct droit que du
ct gauche. [15]

4.1.7 Bilan de la sensibilit [10]

4.1.7.1 Subjective

Mme B se plaint de sensations cartonneuses sur le dos du pied droit ainsi que sur le
mollet et les orteils droite. Ce sont des paresthsies.
6

4.1.7.2 Objective

Sensibilit superficielle
Jai test la sensibilit protopathique par un tact grossier, Mme B devait nommer la
partie anatomique touche. Elle prsente une hypoesthsie, voire une anesthsie, sur la face
antrieure de la cuisse droite, une hypoesthsie sur le dos du pied et les orteils droite.
On trouve galement une hypoesthsie sur la face postrieure de la jambe gauche. Il ny a
rien signaler au niveau des membres suprieurs et du tronc.
Ensuite jai ralis le bilan de la protection thermo-algique avec le test du pique-
touche et le test du chaud-froid . Seul le pique-touche rvle un dficit. En effet,
Mme B ne diffrencie pas le piqu du touch au niveau des membres suprieurs,
du tronc et du visage (avec une moyenne de 3 rponses correctes pour 10 essais).

Sensibilit profonde
Jai dabord valu la statesthsie en demandant Mme B de fermer les yeux et de
trouver la position dans laquelle je plaais passivement son articulation parmi trois positions
de rfrence. Ce test a t ralis avec les articulations du genou, de la cheville, de lpaule,
du coude et du poignet. Seulement deux erreurs ont t faites sur lensemble.
Dans un deuxime temps, lvaluation de la kinesthsie a t faite sans aucune erreur
de la part de Mme B. Les yeux ferms, elle devait placer le membre oppos dans la mme
position que lautre membre dplac passivement par mes soins.

4.1.8 Bilan des fonctions suprieures

Pour raliser le bilan des fonctions suprieures, jai utilis le test dEvaluation Rapide
des Fonctions Cognitives. Le rsultat obtenu est de 43,5/50. (Annexe VI)
Mme B prsente des lacunes au niveau de la mmoire court terme et de lattention. En
effet, elle narrive pas retenir les sries de chiffres pour les rpter et na retenu que trois
mots sur quatre pour la srie de mots.
Pour ce qui concerne lcriture, Mme B rencontre des difficults bien contrler sa
main lorsquelle veut former ses lettres, ce trouble vient de la commande volontaire.
Cependant, son criture est lisible. Ce test ne fait ressortir chez Mme B aucun trouble vident
en ce qui concerne lorientation temporo-spatiale, la comprhension et le raisonnement, ainsi
que les praxies.
7

4.1.9 Bilan respiratoire

Aucun signe dencombrement nest relev, la toux est efficace. La respiration est
plutt thoracique. La frquence respiratoire de la patiente est de 16 cycles par minute.

4.1.10 Bilan vsico-sphinctrien

Mme B prsente une incontinence urinaire se manifestant seulement la nuit. Elle na


aucune perte de selles.

4.1.11 Bilan psycho-comportemental

Mme B est une patiente trs volontaire, qui veut travailler le plus possible pour
pouvoir retourner chez elle soccuper de son jeune fils. Elle est anxieuse et doit donc tre
rassure en permanence, il faut lui faire prendre conscience de ses progrs. Dun autre ct,
elle ne ralise pas encore la gravit de lAVC dont elle a t victime et la longue rducation
que cela ncessite.

4.2 Incapacits

4.2.1 Transferts

Mme B est indpendante pour le passage assis-couch et couch-assis. Le passage


assis-debout et debout-assis ncessite une aide humaine tout comme le passage du fauteuil
roulant assis au bord du lit, cela pour lui donner un soutien et une protection. Enfin, le
retournement dans le lit est acquis mais augmente les douleurs de Mme B au niveau du crne
et du visage.

4.2.2 Equilibre

Jai utilis lindice dEquilibre Postural Assis et lindice dEquilibre Postural Debout
qui sont deux tests simples utilisables en neurologie centrale. (Annexe VII)
Mme B tient en position assise seulement lorsquelle a un appui postrieur, lEPA est 1.
Lquilibre bipodal est limit puisquelle a besoin de deux aides humaines pour tenir en
position debout, lEPD est 1. Lapparition de vertiges et la fatigue limitent rapidement le
temps de maintien en position debout de Mme B. Je remarque toujours une inclinaison de
tronc et de la tte droite.
8

Jai galement ralis le Postural Assessment Structural Scale (Annexe VIII) qui
comporte une partie sur la mobilit gnrale avec les changements de postures ainsi quune
partie sur lquilibre. Le score obtenu est de 15/36. Les changements de postures en positions
allonge et assise sont acquis mais pas en position debout. Lquilibre de Mme B est prcaire
puisquil lui faut un support en position assise et deux aides humaines lorsquelle est
debout.

4.2.3 Activits de la vie quotidienne

Jai utilis lchelle de Mesure de lIndpendance Fonctionnelle (Annexe IX).


Le score obtenu est de 92/140. Mme B a besoin daide pour la plupart des soins personnels
et pour les transferts. Elle nest pas indpendante avec le maniement de son fauteuil
roulant. Elle communique trs bien avec le monde extrieur mme sil lui arrive de chercher
ses mots.

4.2.4 Marche

Le bilan de la marche ne peut tre effectu ce stade car Mme B ne tient pas en
position debout trs longtemps. Cette incapacit sexplique par ses troubles neurologiques et
parce quelle est encore faible et prise de vertiges rapidement.

4.3 Dsavantages

Le fait que Mme B soit loin de son domicile et ne puisse pas soccuper de ses enfants
est un dsavantage familial. Il y a aussi un dsavantage social, d sa dpendance une
tierce personne dans la plupart de ses activits de la vie quotidienne ainsi que pour se dplacer
en fauteuil roulant. De plus, elle nest pas en mesure de pratiquer ses loisirs.
9

IV. Bilan diagnostic kinsithrapique et projet de Mme B

1. Bilan diagnostic kinsithrapique

Mme B, 53 ans, ayant prsent une hmorragie mninge sur rupture danvrysme le
26 juin 2011, est prise en charge au centre de rducation le 1er aot J+35.
Lhmorragie mninge conduit des dficiences varies. Tout dabord, une douleur
au niveau de la partie droite du crne et de la face cote 6/10 sur lEVA, ainsi quune
douleur lpaule droite cote 4/10 sur lEVA sont prsentes. A ceci, sajoutent des
dficiences de la commande volontaire au niveau des releveurs de pied gauche, du membre
suprieur droit, du tronc et du visage droite. Mme B a des troubles de la sensibilit
subjective au niveau du membre infrieur droit sous forme de paresthsies. Elle prsente
galement un dficit au niveau de la sensibilit protopathique avec une hypoesthsie face
antrieure de la cuisse, sur le dos du pied et les orteils droite. De plus, une atteinte de la
sensibilit de protection est retrouve au niveau des membres suprieurs, du tronc et du
visage. Enfin, elle a des troubles de la mmoire court terme.
Ces dficiences entranent des incapacits, comme limpossibilit de faire ses
transferts assis-debout et debout-assis seule et en toute scurit. Mme B a aussi des troubles
de lquilibre assis, avec la ncessit dun appui postrieur (EPA 1), ainsi que des troubles
de lquilibre debout puisquil lui faut deux aides humaines (EPD 1). De plus, elle a une
diminution importante de son autonomie dans les activits de la vie quotidienne. En effet, elle
a besoin de laide dune tierce personne pour lalimentation, la toilette et lhabillage. Enfin,
ses incapacits ainsi que son tat de fatigue et ses vertiges rendent la marche impossible.
Les incapacits amnent un dsavantage familial et un dsavantage social car elle ne
peut pas soccuper de ses fils et elle nest pas indpendante dans ses dplacements en fauteuil
roulant. Ces troubles neurologiques lempchent dtre chez elle o elle aurait besoin dune
aide humaine pour ses dplacements, ses transferts et ses activits de la vie quotidienne.

2. Projet de Mme B

La priorit de Mme B est de rentrer chez elle sous 15 jours pour soccuper de son fils
de 15 ans. Pour cela, elle ne veut plus avoir ni douleurs ni vertiges et elle souhaite pouvoir
marcher seule sans aides techniques.
10

V. Objectifs et principes

1. Objectifs de rducation

1.1 A court et moyen terme

Le principal objectif est de permettre Mme B de rentrer chez elle sans quelle ait
besoin daide extrieure dans sa vie quotidienne. Pour cela, les objectifs fixs court et
moyen terme sont :

Obtenir une indpendance dans les dplacements et les AVQ en lamenant :


- Eveiller la sensibilit superficielle et la sensibilit profonde.
- Retrouver un quilibre stable en position assise en travaillant la proprioception et en
renforant les muscles du tronc.
- Amliorer le contrle moteur et la force musculaire des membres suprieurs.
- Retrouver la position rige grce la verticalisation.
- Obtenir une participation dans les transferts assis-debout et debout-assis.

Acqurir une marche autonome scurise avec une aide technique en lamenant :
- Obtenir une commande volontaire pour les muscles releveurs de pied gauche.
- Amliorer le contrle moteur et rcuprer la force musculaire des membres
infrieurs.
- Optimiser les capacits de posture et dquilibration debout, sur terrains varis.
- Amliorer la qualit de la marche.

1.2 A long terme

A long terme, il sagira dobtenir lendurance ncessaire pour pouvoir raliser les
activits de la vie quotidienne, et pour cela il faut :
- Renforcer lensemble des muscles.
- Raliser un reconditionnement leffort.

2. Principes

- Faire prendre conscience de ses progrs la patiente en lencourageant.


- Travailler en scurit sans surprotection.
- Rester infra-douloureux en adaptant les exercices lorsque les douleurs au niveau du
crne augmentent.
- Adapter en permanence la rducation aux capacits de Mme B aussi bien pour suivre
sa progression que pour prendre en compte ses vertiges.
- Travailler en interdisciplinarit (mdecin, infirmires, aides-soignantes, orthophoniste,
psychomotricien).
11

VI. Rducation

1. Obtenir une indpendance dans les dplacements et les AVQ

1.1 Eveil de la sensibilit superficielle et la sensibilit profonde

Pour la rcupration de la sensibilit, jai effectu des massages des membres


infrieurs. Jai galement reproduit les bilans de la sensibilit sous forme dexercices. Mme B
rpondait aux stimuli avec plus de facilit ds la deuxime semaine de rducation. De plus,
elle ne faisait plus aucune faute pour les exercices de statesthsie.

1.2 Rcupration dun quilibre stable en position assise

Dans un premier temps, jai utilis un miroir afin que lindication visuelle aide Mme B
prendre conscience du dsquilibre de son tronc vers la droite et quainsi, elle se redresse. Je
lai sollicite se corriger durant chaque sance et elle a rapidement russi sentir les
dsquilibres et se redresser volontairement.

Ds la deuxime sance de rducation, lorsque Mme B a maintenu la position assise


sans appui postrieur, des dsquilibres intrinsques ont t intgrs. Il s'agit alors de fermer
les yeux, tourner la tte, lever les bras ou encore tendre une jambe. La difficult a t pour elle
de fermer les yeux, jai alors place ma main dans son dos pour la rassurer par ce simple
contact. Je lui ai ensuite demand de venir saisir un objet que je lui tendais dans diffrents
secteurs autour d'elle. Mme B regrettait de ne pas pouvoir ramasser les objets qu'il lui arrivait
de laisser tomber par terre, c'est pourquoi j'ai progressivement amen l'objet vers le sol. Cela
lui a permis de prendre confiance lorsquelle se penchait en avant et de gagner en autonomie.
De plus, cet exercice permet de travailler le passage assis-debout o il faut dplacer le centre
de gravit au-dessus des pieds pour pouvoir ensuite se lever.

Les rapides progrs constats m'ont permis dajouter des dsquilibres extrinsques
ds la troisime sance. Jai alors effectu des dstabilisations rythmes au niveau des paules
de Mme B. Ces pousses taient d'abord lentes, progressives, puis plus brves et puissantes
pour aboutir des ractions parachutes.

Lors de la deuxime semaine de rducation, ces exercices ont t effectus sur un


ballon de Klein. Cela reprsente une difficult supplmentaire puisque celui-ci cre un
dsquilibre dans les trois plans de l'espace. Les premires fois jai aid Mme B stabiliser
12

son ballon tout en la maintenant au niveau du bassin pour la rassurer et lui indiquer comment
le positionner.

1.3 Contrle moteur du membre suprieur droit laide dun boulier

Cet exercice consiste dplacer chaque boule dun ct


lautre du boulier avec la main droite par une prise pouce-index.
Lexercice est ralis en position assise sans appui postrieur, pour
inciter le contrle moteur du tronc. Le boulier est plac dabord
hauteur des genoux puis plus haut pour solliciter davantage
lantpulsion de lpaule.

Le mme exercice est effectu en plaant le boulier droite


de Mme B pour solliciter labduction dpaule. Il lui a t plus
difficile de garder cette position qui amne un dsquilibre latral.
Figure 1 : Rducation
laide dun boulier

1.4 Travail analytique des membres suprieurs et du tronc

1.4.1 Renforcement des membres suprieurs

Les flchisseurs du coude et les abducteurs dpaule sont renforcs laide dhaltres.
Les antpulseurs sont travaills avec un bton tenu par les deux mains puis en progression
avec des haltres. Le rythme est de 3 sries de 10 rptitions pour chaque groupe musculaire.
Les haltres utiliss sont de 500 g puis de 1 kg suivant les progrs de la patiente.

Lors de la flexion de coude, le poignet droit de Mme B tait en flexion tout le long du
mouvement, cela cause du dficit de contrle moteur des extenseurs du poignet. Je lui ai
alors demand de veiller garder son poignet dans lalignement de lavant-bras, comme elle
le faisait gauche. Elle na fait que 5 rptitions car la ralisation correcte du mouvement lui
demandait beaucoup de concentration.

1.4.2 Renforcement des muscles flchisseurs et extenseurs du rachis

Pour les flchisseurs du rachis, Mme B sest place en dcubitus dorsal, membres
infrieurs en crochet afin de dcoller le haut du tronc jusqu la pointe des scapulas.
13

Un autre exercice consiste amener les membres infrieurs droite puis gauche alors quils
sont poss, flchis, sur un ballon de Klein. Cet exercice se fait dans des amplitudes assez
restreintes en premier lieu qui sont ensuite augmentes progressivement.

Les extenseurs du rachis sont travaills avec les ponts pelviens. Ces trois exercices
assez prouvants sont effectus en 3 sries de 5 rptitions, et une stimulation orale et tactile
est ncessaire pour guider et encourager la patiente.

1.5 Verticalisation

Lors des premires sances, la verticalisation a t effectue dans un standing-bar.


Cela a permis de prparer Mme B participer aux transferts en passant par la position debout
pour aller du fauteuil roulant la table de rducation et inversement. La verticalisation a
aussi un impact psychologique puisquelle permet de quitter le fauteuil roulant quelques
instants pour tre debout.

Du fait de ltat de fatigue de Mme B, la premire sance na dur que quelques


minutes. Mme B a tenu 15 minutes les fois suivantes, avant dtre capable de raliser des
exercices debout dans les barres parallles la fin de la premire semaine.

2. Acqurir une marche autonome

2.1 Commande volontaire des releveurs de pied gauche

2.1.1 Electrothrapie

Jai utilis llectrothrapie sur le muscle tibial antrieur gauche avec un courant
excito-moteur. Mme B devait participer en effectuant des contractions volontaires, pour cela,
le dossier tait relev afin quelle puisse regarder les mouvements de son pied et ainsi, avoir
un biofeedback visuel. [10]

2.1.2 Travail actif

Mme B devait relever la pointe du pied dans la plupart des exercices pour les membres
infrieurs, ce qui constituait un travail actif. Les premiers temps, mme si son pied bougeait
trs peu, je lui ai demand dimaginer le mouvement pour quelle garde cette image motrice.
14

De plus, je lai stimule en frottant la face dorsale de son hallux et de son premier mtatarsien
afin de lui donner un repre supplmentaire pour la ralisation du mouvement.

2.2 Equilibre debout

Lexercice a consist pour Mme B maintenir lquilibre statique bipodal sans se tenir
la barre parallle. Lorsque cela a t acquis, je lui ai demand de tourner la tte, lever les
bras ou fermer les yeux pour crer des dsquilibres intrinsques. Elle tait angoisse lide
de fermer les yeux par peur de tomber, ceci mme alors que jtais ses cts et que je plaais
ma main dans son dos.

Lexercice suivant a consist intgrer des dsquilibres extrinsques avec des


dstabilisations rythmes au niveau du bassin puis des paules.

En progression, le travail sest effectu sur un plateau de Freeman de type I et devant


un espalier pour que Mme B puisse se tenir. Cet exercice
permet damliorer lefficacit du contrle moteur et la
coordination des muscles antagonistes suivant les
dsquilibres, qui sont dabord antro-postrieurs puis
latraux. Je me suis place sa gauche en lui donnant, dans
un premier temps, les indications ncessaires suivant le
dsquilibre auquel elle tait confronte. Je lai incite aussi
se redresser car elle avait tendance se pencher en avant.
Les dsquilibres latraux ont t plus difficiles grer pour
Mme B, je lai alors maintenue au niveau des hanches pour
laider contrler le mouvement. Figure 2 : Equilibre debout
sur plateau de Freeman

2.3 Contrle moteur des membres infrieurs

2.3.1 Contrle de la triple flexion et de la triple extension

Lexercice de flexion-extension de la hanche et du genou en glissant le talon sur la


table est ralis en dcubitus dorsal, le pied doit tre maintenu en flexion dorsale lors de la
flexion et en flexion plantaire lors de lextension. Mme B a rpt lexercice de chaque ct
jusquau contrle total du mouvement. Elle a relev le pied gauche le plus possible lors de la
15

triple flexion. Le contrle de lextension du membre infrieur droit a dabord t difficile


raliser mais Mme B a rapidement progress.

2.3.2 Contrle des stabilisateurs et des extenseurs de hanche

Lexercice de pont pelvien bipodal est effectu pour travailler les stabilisateurs et les
extenseurs de hanche. Dans un premier temps, jai aid Mme B par une prise au niveau de ses
genoux puis jai diminu ce soutien pour quelle se stabilise seule.

En progression, il sagit de passer dun appui bipodal un appui unipodal pendant le


maintien du pont pelvien. Mme B ne contrlait pas suffisamment son bassin pour russir cet
exercice.

2.4 Travail analytique des membres infrieurs

2.4.1 Renforcement musculaire du quadriceps et des flchisseurs de hanche

Mme B tait en dcubitus dorsal avec un coussin triangulaire plac sous ses genoux.
Pour le quadriceps, lexercice consiste en une extension de genou en ramenant la pointe du
pied vers soi. Pour les flchisseurs de hanche, il sagit de raliser une flexion de hanche en
glissant le talon sur le coussin. A la fin de chaque mouvement, un temps de tenue de 6
secondes est demand car la contraction isomtrique favorise le recrutement des fibres lentes
(indispensable pour le membre infrieur dans la fonction de marche). Le rythme est de 3
sries de 10 rptitions pour chaque exercice et chaque membre. En progression, des poids de
500 g sont placs aux chevilles.

2.4.2 Renforcement musculaire des abducteurs de hanche

Pour les abducteurs de hanche, jai effectu une prise au niveau du membre infrieur
pour contrler les ventuelles compensations et appliquer une rsistance. Mme B sest place
en dcubitus dorsal car la position de dcubitus latral augmente ses douleurs sur le crne.

2.4.3 Renforcement musculaire des loges antrieure et postrieure de la jambe

Les muscles antrieurs de la jambe et les muscles postrieurs sont travaills en


demandant une flexion dorsale puis une flexion plantaire. Une rsistance manuelle est
applique pour les deux mouvements droite et uniquement pour le mouvement de flexion
16

plantaire gauche. Ensuite, ces exercices sont raliss en charge. Pour la loge antrieure, il
faut se mettre sur les talons en relevant les pointes de pied et pour la loge postrieure, il faut
se mettre sur la pointe des pieds. Pour ce faire, Mme B tait debout et se tenait une barre
parallle. Au fur et mesure des sances elle a ralis ces exercices avec plus daisance et a
ainsi pu effectuer plus de rptitions des mouvements. [9]

2.5 Prparation la phase dappui

J'ai demand Mme B de se placer entre les barres parallles et d'effectuer une fente
avant. L'exercice consiste augmenter la flexion du genou situ en avant puis revenir en
position initiale, le membre infrieur situ en arrire reste tendu. Aprs 10 mouvements
effectus, la position des jambes est inverse. Cela permet de travailler le contrle postural du
genou et de la hanche ainsi que le transfert du poids du corps sur le membre plac en avant.

2.6 Prparation la phase oscillante

Jai positionn une vignette au niveau de son pied droit, une en face de son pied
gauche en avant et une troisime en arrire. Mme B devait alors, sans dplacer le pied droit,
toucher la vignette avant avec le talon de son pied gauche puis la vignette arrire avec la
pointe de son pied. Cet exercice a ensuite t ralis en changeant le ct mobile et le ct
immobile. Il favorise l'intgration du schma moteur des membres infrieurs lors de la phase
oscillante : le membre oscillant doit d'abord faire une triple flexion alors que le membre
portant doit rester en extension. Le but est aussi ici de faire retrouver Mme B le contrle de
ses membres infrieurs laide de ces cibles. Mme B avait tendance attaquer le pas par la
pointe du pied gauche. Elle a essay de se corriger mme si elle relevait moins la pointe du
pied gauche qu' droite. De plus, une augmentation de la prcision du touch des cibles a t
constate au fur et mesure des essais.

2.7 Reprise de la marche [9]

La reprise de la marche sest effectue dans les barres parallles avec un soutien de ma
part dans un premier temps. Mme B devait veiller au bon droulement de ses pas. Il lui tait
toujours difficile de relever la pointe du pied gauche, ainsi que dviter de se pencher
droite.
17

La phase suivante a t de marcher avec un dambulateur. Je me suis place sa droite


puisqu'elle a tendance tre dsquilibre de ce ct. J'ai d'ailleurs t confronte plusieurs
fois un dsquilibre de Mme B sur la droite qui aurait pu entraner une chute. Nous avons
dabord fait de courtes distances (environ 6 mtres au premier essai) pour prvenir la fatigue
et l'apparition de vertiges. Nous avons ensuite augment les distances petit petit mais cela
tait trs variable puisque Mme B se fatiguait parfois trs vite.

De plus, Mme B a eu une douleur et une rougeur l'il gauche qui taient en fait dues
un ulcre cornen. Il a entran des troubles de la vision et nous a contraintes travailler sur
table pendant deux jours. Elle a ensuite pu reprendre le travail debout et la marche, avant de
subir une aggravation de l'tat de son il, ne lui permettant pas de travailler debout pendant
nouveau deux jours. La rducation de la marche a ensuite t poursuivie, parfois suspendue
le temps d'une sance cause de ses vertiges.

2.8 Qualit de la marche et marche en terrains varis

Pour amliorer la qualit de la marche en rgulant la longueur des pas et la distance


dcartement de ses pieds, jai plac au sol des vignettes gale distance. Cet exercice a t
ralis dans les barres parallles avec comme but de marcher sur chaque pastille en veillant
bien drouler le pas. Trs concentre, Mme B a rapidement matris lexercice.

Ensuite, Mme B sest place entre les barres parallles o il y avait des obstacles au
sol (barreaux d'environ 15 cm de haut). La consigne est de raliser plusieurs allers-retours, en
veillant lever le genou assez haut pour passer chaque obstacle, tout en ralisant un
droulement du pas correct. Mme B devait particulirement veiller ne pas buter contre le
barreau avec son pied gauche.

Un autre exercice, ralis pieds nus, a permis de travailler le ressenti du pied sur le sol
ainsi que la stabilit de la marche sur un terrain constitu de diffrentes densits. J'ai plac des
coussins de diffrentes formes et densits sous un tapis, dans les barres parallles. Mme B a
effectu plusieurs allers-retours sans se laisser dstabiliser par le sol.

3. Relevs de sol

Pour prparer les relevs de sol, les niveaux dvolution motrice ont t utiliss. Je me
suis place avec Mme B sur un plan de Bobath pour la guider et scuriser les transferts.
18

Elle a ralis le passage de dcubitus dorsal dcubitus ventral seule, mais cette dernire
position a augment ses douleurs au crne. Je lui ai donn ensuite les indications ncessaires
pour se mettre en quadrupdie puis genoux dresss. Je me suis place devant elle pour
quelle puisse prendre appui sur mes paules, jai pu ainsi laider corriger la position de son
bassin avec mes mains. Nous navons pas pu aller plus loin au premier essai, ces trois tapes
ont dj t prouvantes pour Mme B et ses douleurs nont pas diminu lorsquelle sest
redresse.

Lors du deuxime essai ses douleurs ont t moins importantes, ce qui lui a permis de
travailler dans de meilleures conditions. Elle est arrive la position de chevalier servant,
toujours en se tenant mes paules. La difficult a t pour elle damener sa jambe droite en
avant et de contrler sa position, sa hanche tait en lgre abduction. Des vertiges sont
apparus nous obligeant arrter lexercice.

4. Balnothrapie

Lintrt de la balnothrapie est de continuer la rducation la marche dans un autre


cadre que la salle de rducation. Leau permet, entre autres, de soulager le poids du corps et
davoir un effet relaxant sur les muscles. De plus, elle offre une rsistance au mouvement plus
importante que lair, ce qui permet de travailler la qualit du schma de marche et la
proprioception. Seulement deux sances ont pu tre effectues entre lautorisation du mdecin
suite la disparition de lincontinence de Mme B et lapparition de lulcre cornen. Mme B,
trs laise dans leau, devait marcher avec une planche autour delle lui permettant de se
tenir et de progresser dans la piscine en toute scurit. Ces sances lui ont t bnfiques aussi
bien pour la rducation que sur le plan psychologique mme si elle a t due de leur arrt
rapide. [11]

5. Endurance

A la fin de ma prise en charge, le travail de lendurance a commenc avec un


cycloergomtre adapt pour les fauteuils roulants. Il comporte le pdalier et le guidon et les
patients peuvent rester dans leur fauteuil. Mme B a commenc en faisant 10 minutes sans
rsistance, le but tant daugmenter progressivement la dure. Elle devait veiller appuyer sur
les deux pdales avec la mme force en saidant dun biofeedback visuel sur lcran de
lappareil. [5]
19

VII. Bilan masso-kinsithrapique final

1. Traitement mdical

Mme B a un nouveau traitement anxiolytique, elle prend un comprim de Tegretol LP


200 par jour si besoin. Le traitement de son ulcre cornen sest ajout au traitement
mdical initial :
- Antibiotique ophtalmique : Ciloxan (1 goutte toutes les 4 heures).
- Supplance lacrymale : Lacrifluid (1 goutte 3 fois par jour).
- Cicatrisation cornenne : Vitamine A Dulcis (pommade, 3 fois par jour).

2. Bilan J+67

2.1 Dficiences

2.1.1 Bilan de la douleur

La douleur sur le ct droit du visage s'est transforme en picotements alors que la


douleur au crne reste identique. La douleur au niveau de lpaule a disparu.

2.1.2 Bilan morphostatique

Lorsquelle est assise dans son fauteuil, je retrouve toujours chez Mme B l'inclinaison
du tronc et de la tte droite. En position debout sans soutien, son tronc s'incline parfois sur
la droite mais elle se redresse d'elle-mme ce qui vite les dsquilibres.

2.1.3 Bilan de la commande volontaire

Au membre infrieur gauche, jobserve une amlioration de la commande volontaire.


Cette amlioration est toutefois htrogne. En effet, les extenseurs des orteils sont
maintenant cots 2 et les flchisseurs des orteils sont cots 3. Les releveurs de pied
supportent la mme rsistance qu' droite mais la ralisation du mouvement est plus lente.
Les abducteurs de hanche gauche, les flchisseurs de hanche et les extenseurs de genou
droite sont toujours cots 3. (Annexe V)
Au membre suprieur droit, les antpulseurs et les abducteurs d'paule sont maintenant
cots 3. A la distalit, les muscles supportent la mme rsistance droite et gauche.
20

Les dficits musculaires au niveau du visage droite sont moins importants quau
dbut mais la contraction musculaire est toujours plus lente par rapport au ct gauche.

2.1.4 Bilan de la spasticit

Aucune spasticit nest retrouve.

2.1.5 Bilan de la sensibilit

2.1.4.1 Sensibilit subjective

Les paresthsies ne sont plus situes que sur le dos du pied et des orteils droite.

2.1.4.2 Sensibilit objective

Superficielle
Aucun trouble de la sensibilit protopathique n'est relev. Le test du pique-touche
donne les mmes rsultats qu'au bilan initial.

Profonde
L'valuation de la stathestsie est ralise sur les articulations du genou, de la cheville,
de lpaule, du coude et du poignet sans aucune faute. Aucun trouble de la kinesthsie n'est
relev.

2.1.6 Bilan des fonctions suprieures

LERFC donne un score de 46,5/50. D'aprs ce test, il persiste des troubles de la


mmoire court terme et de l'attention. En effet, Mme B ne russit pas retenir les sries
de chiffres pour les rpter. Aucun autre trouble n'est rvl par ce test. (Annexe VI)

2.1.7 Bilan vsico-sphinctrien

Mme B ne prsente aucune incontinence urinaire ou fcale.


21

2.1.8 Bilan psycho-comportemental

Mme B prend conscience de ses progrs mais cela lamne prendre des risques. En
effet, elle effectue des transferts sans surveillance dans sa chambre et elle fait quelques pas en
se tenant au bord de son lit malgr les mises en garde des diffrents intervenants. Elle a
dailleurs subi une chute sans gravit dans sa chambre suite une perte dquilibre.
Enfin, elle sinquite de plus en plus du devenir de son fils si elle ne rentre pas rapidement
chez elle.

2.2 Incapacits

2.2.1 Transferts

Mme B effectue ses transferts assis-debout et debout-assis seule mais une surveillance
reste ncessaire pour parer un ventuel dsquilibre. Le retournement dans le lit augmente
toujours ses douleurs au niveau du crne et du visage mais de manire moins importante.

2.2.2 Equilibre

Mme B peut maintenir la position assise sans appui mme lors dun dsquilibre
intrinsque ou dune pousse dsquilibrante. LEPA est 4.
La position debout sans soutien est maintenue et le transfert du poids du corps dune jambe
lautre est possible. Cependant, les dsquilibres intrinsques ne peuvent tre ajouts. LEPD
est donc 3. (Annexe VII)

Le PASS donne un score de 29/36. Les changements de postures sont tous acquis
hormis le ramassage dun objet au sol en partant de la position debout. Lappui unipodal peut
tre maintenu si Mme B se tient deux mains un support fixe. (Annexe VIII)

2.2.3 Activits de la vie quotidienne

Le score obtenu la MIF est de 124/140. Mme B est indpendante lors de ses
dplacements en fauteuil roulant. Les principales difficults rsident au niveau de la
marche o un soutien est ncessaire en plus de laide de marche. Une surveillance est
maintenue pour ses transferts. Enfin, Mme B effectue ses soins personnels seule mme si
elle est plus lente dans leur ralisation. (Annexe IX)
22

2.2.4 Marche

Dans ce bilan, laspect qualitatif et laspect quantitatif de la marche sont pris en


compte. Mme B marche avec un dambulateur et est accompagne dun masseur-
kinsithrapeute.

Analyse qualitative de la marche


Lattaque du pas se fait par le talon et le steppage gauche engendr par le dficit des
releveurs de pied a presque disparu. Le membre infrieur gauche a tendance se placer
trop prs du membre infrieur droit par manque de contrle des abducteurs gauche. Le
verrouillage du genou droite nest pas compltement acquis du fait du dficit de commande
volontaire de lextension de genou. En effet, des pisodes de dverrouillage arrivent parfois.
Lors du pas portant gauche, il y a une lgre bascule du bassin droite due au dficit des
abducteurs de hanche gauche. Les pas sont de mme longueur.
Une inclinaison du tronc droite est constate, Mme B la corrige seule la plupart du temps.
Il ny a pas de dissociation des ceintures du fait de la marche en dambulateur. Les deux
paules restent la mme hauteur.

Analyse quantitative de la marche


Le primtre de marche sur sol plat est limit 15 mtres en raison de la fatigue qui
intervient rapidement. Cette fatigue se traduit principalement par laugmentation des
dsquilibres de Mme B sur la droite.
Le test du 10 mtres est ralis, Mme B effectue 30 pas en 1 minute 26 secondes
avec aide humaine et technique. Sa vitesse de marche est denviron 0,42km/h. La vitesse de
marche moyenne de lhomme sain tant de 3,6km/h, Mme B a une marche pathologique.
Le test get up and go donne un temps de 2 minutes 15 secondes pour raliser la
squence motrice et un score de -5 lobservation pendant le test, ces scores indiquent que le
risque de chute est important. (Annexe X)

3. Dsavantages

Les dsavantages restent les mmes quau bilan initial. Mme B est maintenant
autonome dans ses dplacements en fauteuil roulant mais le dsavantage social est toujours
prsent car elle ne peut pas raliser toutes ses activits de la vie quotidienne seule. La sortie
de Mme B nest pas encore prvue ce jour.
23

VIII. Discussion - Conclusion

Mme B avait des sances de rducation de 30 minutes deux fois par jour. Et quand
cela tait possible, elle restait une demi-heure de plus laprs-midi. Sa vitesse de progression
ma impressionne, surtout en dbut de rducation. En effet, Mme B qui tait trs fatigue
son arrive a acquis en quelques jours un quilibre assis stable puis un quilibre debout
suffisant pour pouvoir travailler dans les barres parallles en toute scurit. En comparant le
bilan initial et le bilan final, je retrouve une diminution globale de toutes les dficiences et
incapacits.

Cependant, le bilan final ne fait ressortir aucune progression au niveau de la sensibilit


superficielle teste avec le pique-touche . Jaurais pu apporter davantage de stimulation en
minspirant de la technique de Perfetti. En utilisant les trois degrs de progression, Mme B
aurait explor diffrentes textures avec ses doigts. Pour les membres infrieurs, des mousses
de diffrentes densits peuvent tre places dabord sous le talon puis sous la tte des
mtatarsiens et le patient doit les reconnatre. Cet exercice permet en plus de travailler
lattaque du pas par le talon et le droulement du pas grce aux pressions devant tre exerces
sur les mousses. [19] [6]

Lors de cette rducation, nous avons d faire face des imprvus qui ont limit la
progression de Mme B, principalement pour lquilibre debout et la marche. Je pense
notamment ses vertiges ou lulcre cornen qui lont oblige travailler en dcubitus
dorsal de nombreuses sances. Durant ces sances, jai privilgi llectrothrapie, la
rducation de la sensibilit, ainsi que le renforcement musculaire.

Ces imprvus sont une des raisons pour lesquelles beaucoup de travail analytique a t
effectu pour les membres suprieurs, le tronc et les membres infrieurs puisquils sont
ralisables en dcubitus dorsal. Le renforcement musculaire permet de prvenir lamyotrophie
due une diminution de lactivit et /ou de pallier la faiblesse de certains muscles. Il a t
montr que les exercices analytiques ou plus globaux orients vers la tche permettent
damliorer les gestes de la vie courante dont la marche. De plus, des tudes ont montr une
corrlation entre la force musculaire et les performances de marche chez des sujets ayant eu
un accident vasculaire crbral. [16]

Ces priodes de travail en dcubitus dorsal auraient pu tre loccasion de pratiquer la


mthode Kabat. Cette mthode sollicite lactivit motrice globale dun membre en utilisant
24

des stimulations sensitives facilitantes, elle permet dentretenir un geste de manire


automatique. Chez Mme B le but serait principalement lentretien du schma corporel. Pour
les membres infrieurs, la diagonale de la marche aurait pu tre utilise. Les diagonales du
membre suprieur seraient intressantes pour mobiliser larticulation glno-humrale o il
persiste des dficits de commande volontaire droite. [13]

Au stade de rducation de Mme B, il aurait t intressant de pouvoir lui proposer


une technique pour optimiser ses capacits la marche. Le rentranement la marche peut
tre effectu sur tapis roulant avec, lorsque le potentiel moteur du patient est insuffisant, un
systme de suspension permettant lallgement du poids du corps (body-weight support
BWS). Certains centres de rducation sont quips dun robot de marche (Lokomat) qui
guide les membres infrieurs. Ce rentranement vise rcuprer une marche fonctionnelle
mais aussi, selon diffrentes tudes, retrouver des paramtres tels que la qualit, le primtre
et la vitesse de marche, voire mme lindpendance du patient vis--vis des aides techniques.
De plus, il sinscrit dans lide dune rducation vers la tche oriente et la rptition du
mouvement. [1] [8]

La prise en charge de Mme B ma permis de voir la ncessit dun travail en


interdisciplinarit, principalement dans ce cas avec un orthophoniste et un psychomotricien.
Jai assist leur sance afin de voir leur rle respectif auprs de Mme B. Lorthophoniste
cherchait la rcupration de la motricit du visage en effectuant des exercices muscle par
muscle. Le psychomotricien quant lui, la priode o jai assist la sance, se concentrait
sur lquilibre debout et la marche avec un dambulateur tout en essayant de faire prendre
conscience Mme B de ses capacits mais aussi de ses limites (suite la chute dans sa
chambre).
Mme B est rentre chez elle le 21 octobre 2011 avec un rollator comme aide
technique. Des sances de kinsithrapie ont t prescrites. Mme B avait commenc
marcher avec une canne tripode lors des sances de rducation.

Les techniques de rducation neurologiques sont trs varies, on retrouve la


rducation neuromotrice (Kabat, Bobath) ou cognitive (Perfetti) ainsi que des approches
plus rcentes. Le renforcement musculaire et le rentrainement leffort en font partie.
25

La notion de plasticit crbrale dveloppe grce aux progrs de limagerie amne


employer une stratgie de rapprentissage vers la tche oriente et de rptition. La tche
oriente serait dailleurs plus efficace en tant intgre un travail fonctionnel. [17] (Monter
et descendre les escaliers plutt quun step ). De plus, lintensit leve de la rducation
augmenterait les performances des patients. [18]

Partant du principe que la rducation doit tre intensive, diffrentes mthodes (si elles
ne sopposent pas) peuvent aisment tre couples en fonction des dficiences du patient. Un
travail quantitatif doit tre fait mais il ne faut pas ngliger laspect qualitatif avant le
rapprentissage dun geste imparfaitement ralis. Cependant chez certains patients, lobjectif
sera seulement de rechercher la fonction au dtriment de la qualit. En tout cas, en France
aucune tude na montr la supriorit dune mthode par rapport aux autres. Il serait
intressant de voir les techniques utilises dans dautres pays afin de les comparer avec nos
propres pratiques.
Annexes

Annexe I : Compte-rendu dhospitalisation

Annexe II : Photographies lies au bilan morphostatique

Annexe III : Rcapitulatif des rsultats des bilans articulaires initial et final

Annexe IV : Echelle de Held et Pierrot Deseilligny

Annexe V : Evaluation de la commande volontaire des membres infrieurs et suprieurs

Annexe VI : Evaluation rapide des fonctions cognitives

Annexe VII : Tests dquilibre postural assis et debout

Annexe VIII : Evaluation des capacits posturales

Annexe IX : Mesure de lindpendance fonctionnelle

Annexe X : Timed up and go test


Annexe I : Compte-rendu dhospitalisation
Annexe II : Photographies lies au bilan morphostatique

Figure 1 : Mme B en position assise

Figure 2 : Mme B en dcubitus dorsal


Annexe III : Rcapitulatif des rsultats des bilans articulaires initial et final

Tableau I : Amplitudes articulaires des membres infrieurs


Bilan initial et final (rsultats identiques)
Membre infrieur droit Membre infrieur gauche
Flexion 110 110
Extension 20 20
Abduction 40 40
Hanche
Adduction (avec flexion) 25 30
Rotation externe 50 50
Rotation interne 40 40
Flexion 145 145
Genou
Extension 0 0
Flexion dorsale 20 20
Cheville
Flexion plantaire 45 45

Tableau II : Amplitudes articulaires des membres suprieurs


Bilan initial Bilan final
Membre Membre Membre Membre
suprieur suprieur suprieur suprieur
droit gauche droit gauche
Antpulsion 150 160 150 160
Rtropulsion 40 40 40 40
Abduction 155 160 160 160
Epaule
Adduction (avec flexion) 30 30 30 30
Rotation externe (R1) 40 45 40 45
Rotation interne (R1) 100 100 100 100
Flexion 140 140 140 140
Extension 0 0 0 0
Coude
Pronation 80 80 80 80
Supination 90 90 90 90
Flexion 90 90 90 90
Poignet
Extension 50 50 50 50
Annexe IV : Echelle de Held et Pierrot Deseilligny [14]

La force est apprcie selon une cotation de 0 5

0 Absence de contraction

1 Contraction perceptible sans dplacement du segment

2 Contraction entranant un dplacement quel que soit langle parcouru

3 Le dplacement peut seffectuer contre une lgre rsistance

4 Le dplacement seffectue contre une rsistance plus importante

5 Le mouvement est dune force identique au ct sain


Annexe V : Evaluation de la commande volontaire des membres infrieurs
et suprieurs
Selon lchelle dHeld et Pierrot Desseilligny.

Tableau I : Evaluation de la commande volontaire des membres infrieurs


Bilan initial Bilan final
Membre Membre Membre Membre
infrieur infrieur infrieur infrieur
droit gauche droit gauche
Flexion 4 4 4 4
Extension 3 4 3 4
Hanche
Adduction 4 4 4 4
Abduction 4 3 4 3
Flexion 4 4 4 4
Genou
Extension 3 4 3 4
Flexion dorsale 4 1 4 4
Cheville
Flexion plantaire 4 3 4 4
Flexion dorsale 4 1 4 2
Orteils
Flexion plantaire 4 1 4 3

Tableau II : Evaluation de la commande volontaire des membres suprieurs

Bilan initial Bilan final


Membre Membre Membre Membre
suprieur suprieur suprieur suprieur
droit gauche droit gauche
Antpulsion 2 4 3 4
Rtropulsion 4 4 4 4
Epaule
Abduction 3 4 3 4
Adduction 4 4 4 4
Flexion 4 4 4 4
Extension 4 4 4 4
Coude
Pronation 4 4 4 4
Supination 4 4 4 4
Flexion 4 4 4 4
Poignet
Extension 3 4 4 4
Flexion 3 4 4 4
Doigts
Extension 3 4 4 4
Annexe VI : Evaluation rapide des fonctions cognitives

Test dEvaluation Rapide des Fonctions Cognitives (ERFC - Gil, Toullat & al.) [4]
___________________________________________________________________________
Nom : Latralit :
Prnom : Niveau culturel :
Date de naissance : Date de lexamen :
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I- Orientation temporo-spatiale
1- En quelle anne sommes-nous ? 5- En quelle saison sommes-nous ?
2- Quel jour de la semaine ? 6- Dans quelle ville sommes-nous ?
3- Quel mois ? 7- Dans quel dpartement ?
4- Le combien du mois ? 8- En quel lieu sommes-nous ?

II- A Attention et Mmoire


1-Nommer lentement quatre mots (tourterelle, maison, lunettes, toile) :
Faire rpter et compter un point par mot en ngligeant leurs ventuelles altrations phontiques :
Sassurer au besoin par des rptitions successives que les 4 mots sont retenus par le sujet.
Abandonner au bout de 3 rptitions infructueuses.

2-Sries de chiffres :
a) Dire et faire rpter la srie suivante en ordre direct : compter 1 point pour 5 chiffres successifs, 0,5
pour 4 chiffres, 0 pour moins de 4 chiffres.
42731
75836
b) Mme procdure pour une srie de 4 chiffres rpter en ordre inverse : compter 1 point pour 4
chiffres successifs, 0,5 pour 3 chiffres, 0 pour moins de 3 chiffres.
327-9
496-8

B- Rappel
Faire rpter les 4 mots appris en IIA1 : 1 point par mot retenu

III- Calcul mental : (1 point par rponse exacte)


28 9 = 102 3 =

IV- Raisonnement et jugement


1- Jean est plus grand que Pierre, quel est le plus petit des deux ?
2- Jean est plus grand que Pierre et plus petit que Jacques, Quel est le plus grand des trois ?
3- Est-il vrai que plus il y a de wagons, plus le train va vite ?
4- Que faites-vous si vous trouvez dans la rue une enveloppe portant une adresse et un timbre neuf ?

V- Comprhension
1- Epreuve des trois papiers de Pierre Marie : il y a devant vous 3 papiers, un grand, un moyen, un
petit . Le grand, vous le jetterez par terre, vous me donnerez le moyen et vous garderez le petit pour
vous . Compter 1 point pour 2 items russis, 2 points en cas de russite totale.

2- Montrez : 1 point par rponse exacte


- le rond dans un carr
- le triangle au-dessus du carr
- la croix sous le carr
VI Dnomination (1 point par rponse exacte)
- Deux objets usuels : montre Stylo ou crayon :
- Deux images : artichaut : Canard :

VII Rptition :
Faire rpter les deux mots suivants en cotant 1 si la rptition est correcte, 0,5 si le mot reste
reconnaissable bien quimparfaitement rpt, 0 si la rptition est impossible ou le mot non
reconnaissable : CONSTITUTION SPECTACLE

VIII Ordre crit :


Fermez les yeux (1 point si excution correcte)

IX- Fluidit verbale : :


Demander au sujet de citer 10 noms de villes (en une minute). Compter 0 si 3 ou moins de 3 villes sont
cites, 1 si 4 ou 5 villes sont cites, 2 si 6 ou 7 villes sont cites, 3 si 8 villes sont cites, 4 si 9 ou 10
villes sont cites.

X- Praxies
1- Faites un pied de nez.
2- Reproduction du dessin (compter un point par lment reproduit et 0,5 en cas de reproduction
incomplte, en cas de dplacement ou de disproportion flagrante de taille dun lment).

XI Dcodage visuel :
Faire identifier le dessin (visage, image de femme, buste).

XII Ecriture : Compter un point si le mot est correctement crit.


Dicte : maison Copie : constitution

Score maximum Bilan initial Bilan final


Score I Orientation temporo-spatiale 8 7 7
Score IIa + IIb Attention et Mmoire ; Rappel 10 7,5 8,5
Score III Calcul mental 2 1 2
Score IV Raisonnement et jugement 5 4 4
Score V Comprhension 5 5 5
Score VI Dnomination 4 4 4
Score VII Rptition 2 2 2
Score VIII Ordre crit 1 1 1
Score IX Fluidit verbale 4 4 4
Score X Praxies 6 6 6
Score XI Dcodage visuel 1 1 1
Score XII Ecriture 2 1 2
TOTAL 50 43,5 46,5

.
Annexe VII : Tests dquilibre postural assis et debout [14]

Index dquilibre postural assis

0 : Aucun quilibre en position assise (effondrement du tronc). Ncessit dun appui


postrieur et dun soutien latral.

1 : Position assise possible avec appui postrieur.

2 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, mais dsquilibre lors dune
pousse quelle quen soit la direction.

3 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, et lors dune pousse
dsquilibrante quelle quen soit la direction.

4 : quilibre postural assis maintenu sans appui postrieur, lors dune pousse dsquilibrante
et lors des mouvements de la tte, du tronc et des membres suprieurs.

Index dquilibre postural debout

0 : Aucune possibilit de maintien postural debout.

1 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique trs
insuffisants. Ncessit dun soutien.

2 : Position debout possible avec transferts dappui sur le membre hmiplgique encore
incomplets. Pas de soutien.

3 : Transferts dappui corrects en position debout.

4 : quilibre postural debout maintenu lors des mouvements de tte, du tronc et des membres
suprieurs.

5 : Appui unipodal possible (15 secondes).


Annexe VIII : Evaluation des capacits posturales

VERSION ORIGINALE [14]


Maintien dune posture
Assis sans support (assis sur une table dexamen dune hauteur de 50 cm (par exemple plan de Bobath)
avec les pieds poss sur le sol).
0 = ne peut rester assis
1 = reste assis avec un lger support, par exemple 1 main
2 = peut rester assis plus de 10 secondes sans support
3 = peut rester assis pendant 5 minutes

Debout avec support (pieds en position libre, pas dautres contraintes)


0 = ne peut pas tre debout, mme avec des appuis
1 = peut rester debout avec des appuis importants sur 2 personnes
2 = peut rester debout avec un appui modr sur une personne
3 = peut rester debout avec un appui sur une seule main

Debout sans support (pieds en position libre, pas dautres contraintes)


0 = ne peut pas tre debout sans appui
1 = peut rester debout sans appui pendant 10 secondes ou sincline fortement sur une jambe
2 = peut rester debout sans appui pendant 1 minute ou se tient debout de manire lgrement asymtrique
3 = peut rester debout sans appui pendant plus dune minute et peut en mme temps raliser des
mouvements des bras au-dessus de la hauteur des paules

Debout sur le membre non paralys (pas dautres contraintes)


0 = ne peut pas tre debout sur le membre non paralys
1 = peut rester debout sur le membre non paralys pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre non paralys plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre non paralys plus de 10 secondes

Debout sur le membre paralys (pas dautres contraintes)


0 = ne peut pas tre debout sur le membre paralys
1 = peut rester debout sur le membre paralys pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre paralys plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre paralys plus de 10 secondes

Changement de position
Les scores des items 6 12 sont les suivants (les items 6 11 sont raliser sur une table dexamen de 50
cm de haut ; les items 10 12 sont raliser sans aucun support ; pas dautres contraintes) :
0 = ne peut pas raliser lactivit
1 = peut raliser lactivit avec beaucoup daide
2 = peut raliser lactivit avec un peu daide
3 = peut raliser lactivit sans aide

6. Couch se tourne vers le ct atteint


7. Couch se tourne vers le ct sain
8. Se transfre de la position couche la position assise sur le bord de la table
9. Se transfre de la position assise au bord de la table la position couche
10. Se transfre de la position assise la position debout
11. Se transfre de la position debout la position assise
12. Debout, ramasse un crayon pos sur le sol
Total/36 points
Annexe IX : Mesure de lindpendance fonctionnelle [14]

La Mesure de l'Indpendance Fonctionnelle

Bilan initial Bilan final

Alimentation
Mmoire 7 Soins de l'apparence
Rsolution des problmes 6 Toilette
5
Intercation sociale Habillage-partie suprieure
4
3
Expression non-verbale Habillage-partie infrieure
2
1
Expression verbale Utilisation des toilettes
0

Comprhension visuelle Contrle de la vessie

Comprhension auditive Contrle des intestins

Transferts lit-chaise-fauteuil
Escaliers
roulant
Locomotion marche Transferts WC
Locomotion fauteuil roulant Transferts baignoire-douche

N 7. Indpendance complte (approprie aux circonstances et sans danger) SANS


I 6. Indpendance modifie (appareil) AIDE
V Dpendance modifie
E 5. Surveillance AVEC
4. Aide minimale (autonomie = 75% OU -)
A AIDE
3. Aide moyenne (autonomie = 50% ou +)
U Dpendance complte
X 2. Aide maximale (autonomie = 25% ou +)
1. Aide totale (autonomie = 0% ou +)
Annexe X : Timed up and go test [14]

Le TUG value les transferts assis, debout, la marche et les changements de directions du
patient. Cette preuve a t valide par comparaison des rsultats avec ceux dune tude
posturographique de lquilibre statique ralise sur plate-forme dynamomtrique.

Le test : le sujet assis confortablement sur un sige avec accoudoirs (46 cm de haut,
accoudoirs 65 cm), distance de marche de 3 mtres
se lever ;
marcher 3 mtres vitesse confortable ;
faire demi-tour ;
revenir jusqu son sige ;
sy asseoir de nouveau.

Un essai est possible avant la mesure.


Les rsultats sont exprims en fonction dune chelle cote de 1 5.
Il est possible de chronomtrer le temps dexcution des tches.

COTATION :
1 aucune instabilit
2 trs lgrement anormale (lenteur excution)
3 moyennement anormale (hsitation, mouvement compensateur des membres suprieurs et
du tronc)
4 anormale (le patient trbuche)
5 trs anormale (risque permanent de chute)
Un score suprieur ou gal 3 chaque question traduit un risque important de chute et doit
alerter la vigilance des soignants

Observations durant le test :


Se lever du sige : observer si le sujet se penche en avant normalement au moment de se lever
ou sil se rejette en arrire.
Cotation :
Se rejette en AR : -4
Se penche anormalement en AV 0
Oblig de saider des accoudoirs : -2
Se lve dun seul lan : 0 Besoin de plusieurs essais : -1

Marcher devant soi 3 m :


Marche rectiligne : 0
Mandres prononcs : -1

Faire 1/2 tour rapidement :


Pivote sur place : 0
Fait plusieurs pas sur place pour tourner : -3

Retourner sasseoir :
Descend avec contrle des genoux : 0
Se laisse tomber : -4
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[19] Perfetti C. Lexercice thrapeutique cognitif pour la rducation du patient hmiplgique.


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.
Rsum

Ce mmoire traite du cas clinique dune patiente de 53 ans ayant eu une hmorragie mninge
conscutive une rupture danvrysme. La prise en charge a commenc J+35, des dficits
assez diffus ont alors t constats. Mme B, encore faible lors du bilan initial, a volu
favorablement les jours suivants grce notamment une diminution de sa fatigue. Celle-ci
ntait cependant pas ngliger lors des sances de rducation. Les exercices ont d tre
adapts suivant cet tat de fatigue mais aussi lors de la prsence de vertiges puis plus tard,
dun ulcre cornen. Les bilans et la rducation sont dvelopps dans ce mmoire, amenant
se poser la question du choix des techniques de rducation kinsithrapique en neurologie
centrale.

Mots cls

Neurologie centrale

Hmorragie mninge

Kinsithrapie

Rducation la marche