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UNIVERSITE DE STRASBOURG

SYNDROME DU CANAL CARPIEN : EVALUATION DE


LIMPACT DE LA METHODE DE RECONSTRUCTION
POSTURALE SUR 2 PATIENTS

Mmoire prsent par


Julien SAUGE
Masseur kinsithrapeute
en vue de l'obtention du Diplme Universitaire
de Reconstruction Posturale
ANNEE 2012
N93
REMERCIEMENTS

A Madame Christiane Destieux mon matre de mmoire pour ses prcieux conseils, sa
disponibilit, et son enseignement.

A Monsieur Michal Nisand pour la qualit de son enseignement.

Au docteur Fabrice Michel, pour ses conseils et la ralisation des examens.

Aux deux patients qui ont accept de collaborer cette tude pour leur gentillesse et leur
application.

A Amandine pour son soutien sans faille.


RESUME

Ce mmoire propose dvaluer limpact de la mthode de Reconstruction


Posturale sur deux patients prsentant un syndrome du canal carpien bilatral et rpondant
des critres dligibilit prdfinis.

Le traitement standard est appliqu raison dune sance par semaine.

Lvaluation est clinique (intensit des algies, nombre de rveil nocturnes, score
fonctionnel) et paraclinique (lectromyogramme). lissue de 10 sances, une nette
rgression, voire une disparition des signes cliniques et une amlioration de certaines mesures
lectrophysiologiques sont objectives.

Mots clefs :

Kinsithrapie ; tonus ; posture ; lectromyogramme.


SOMMAIRE

Page
RESUME

1. INTRODUCTION ............................................................................................................... 1

2. RAPPELS ............................................................................................................................. 2
2.1. Constitution du canal carpien ..................................................................................... 2
2.2. Elments nobles du canal............................................................................................. 2
2.3. Diagnostic clinique ....................................................................................................... 3
2.3.1. Les signes cliniques subjectifs ................................................................................ 3
2.3.2. Les signes cliniques objectifs .................................................................................. 4
2.4. Diagnostic paraclinique ............................................................................................... 5
2.4.1. Electromyographie .................................................................................................. 5
2.4.2. Echographie............................................................................................................. 6
2.5. Echelle Hi-Ob-Db ......................................................................................................... 6
2.6. Evaluation de la douleur .............................................................................................. 6
2.6.1. Intensit ................................................................................................................... 6
2.6.2. Localisation ............................................................................................................. 7
2.7. Le questionnaire de Boston ......................................................................................... 7
2.8. Traitements actuels ...................................................................................................... 7
2.9. La mthode kinsithrapique de Reconstruction Posturale..................................... 9
2.9.1. Hypothse pathognique de la Reconstruction Posturale........................................ 9
2.9.2. Principe thrapeutique et principe actif................................................................. 11
2.9.3. Stratgie thrapeutique .......................................................................................... 12
2.9.4. Lexamen spcifique la mthode de Reconstruction Posturale .......................... 14
2.9.5. Synthse des donnes colliges............................................................................. 14
2.9.6. Modlisation des dysmorphies identifies ............................................................ 15
2.9.7. Bilan photographique ............................................................................................ 15
2.9.8. La morphologie de rfrence................................................................................. 15
2.9.9. Modalits des principales dysmorphies du membre suprieur.............................. 16

3. MATERIELS ET METHODE......................................................................................... 17
3.1. Population ................................................................................................................... 17
3.1.1. Critres dinclusion ............................................................................................... 17
3.1.2. Critres de non inclusion....................................................................................... 18
3.2. Moyens dvaluation de lintervention kinsithrapique ....................................... 18
3.2.1. Anamnse et donnes complmentaires................................................................ 18
3.2.2. Evaluations initiales et finales............................................................................... 18
3.2.3. Evaluations intermdiaires .................................................................................... 19
3.3. Protocole thrapeutique............................................................................................. 19
3.4. Stratgie thrapeutique applique chaque patient............................................... 20
3.4.1. Synthse des bilans initiaux .................................................................................. 20
3.4.1.1. Patient 1.................................................................................................... 20
3.4.1.2. Patient 2.................................................................................................... 26
3.4.2. Objectifs fonctionnels et morphologiques............................................................. 30
3.4.3. Cibles thrapeutiques slectionnes, rponses voques et difficults rencontres
dans limplmentation des manuvres........................................................................... 31
3.4.3.1. Manuvre d'abduction d'un membre suprieur ....................................... 31
3.4.3.2. Les inductions statiques de la main.......................................................... 32
3.4.3.3. La posture de rtropulsion cphalique...................................................... 34

4. RESULTATS ..................................................................................................................... 35
4.1. Patient 1....................................................................................................................... 35
4.1.1. Synthse des rsultats des valuations cliniques et paracliniques......................... 35
4.1.2. Synthse de lvaluation morphologique comparative ......................................... 37
4.2. Patient 2....................................................................................................................... 40
4.2.1. Synthse des rsultats des valuations cliniques et paracliniques......................... 40
4.2.2. Synthse de lvaluation morphologique comparative ......................................... 42

5. DISCUSSION..................................................................................................................... 45

6. CONCLUSION .................................................................................................................. 49

REFERENCES

LEXIQUE

ANNEXES
1

1. INTRODUCTION

Le syndrome du canal carpien (SCC) est secondaire la compression ou


l'irritation du nerf mdian dans le canal osto-fibreux situ la face antrieure du carpe [1].
Le syndrome correspond une inadquation entre le contenant, correspondant un canal
inextensible et le contenu, correspondant aux gaines synoviales, aux tendons, aux vaisseaux et
aux nerfs [2]. Latteinte est habituellement bilatrale et asymtrique [3].

Le SCC peut tre idiopathique ou secondaire. Le SCC idiopathique est le plus


frquent [1]. La recherche systmatique d'une tiologie est rarement couronne de succs.
Malgr sa grande frquence clinique (incidence de 3/1000 chez les femmes et 1/1000 chez les
hommes), son tiopathognie reste mal identifie et ne semble pas faire lobjet dun
consensus international. Selon Nathan et al., lobsit et le sexe sont des signes prvisionnels
constants, alors que les exigences du poste de travail semblent navoir quun rapport incertain
avec la survenue du SCC [4]. En France, la Haute Autorit de Sant (HAS) indique : la
survenue dans certaines professions particulires, o les mouvements de flexion-extension du
poignet sont rpts de faon intensive et frquente, suggre un facteur microtraumatique par
utilisation excessive [5]. Il apparat au tableau 57 des maladies professionnelles. Un facteur
favorisant hormonal, li la grossesse et la mnopause, est galement identifi.

Le diagnostic est essentiellement clinique. Llectomyogramme (EMG) complte


le diagnostic et oriente le traitement. Le traitement conservateur est local et symptomatique.
La kinsithrapie nest pas systmatique. Elle est rarement prescrite de manire isole [3]. Le
traitement chirurgical est prconis dans les formes svres.

Des observations en pratique quotidienne montrent des effets positifs sur la


symptomatologie lie latteinte du nerf mdian dans le canal carpien aprs limplmentation
de certaines techniques spcifiques la mthode de Reconstruction Posturale.

Cest pourquoi le choix de l'intervention kinsithrapique, sest port sur cette


mthode rducative, dont lapproche est intgrale. Il sagit dune rducation dordre
neuromusculaire, qui se dfinit comme un ensemble de techniques kinsithrapiques se
2

servant de linduction normalisatrice* comme principe actif. Lobjectif du traitement est la


rsolution des paresthsies et la restauration dune fonction normale du membre suprieur.

Deux patients souffrant dun syndrome du canal carpien bilatral ont t


slectionns. Les notions indispensables pour comprendre la dmarche thrapeutique sont
voques dans la premire partie de ce travail. Lexpos du protocole de traitement fait lobjet
de la seconde partie. Pour finir, les rsultats sont discuts.

2. RAPPELS

2.1. Constitution du canal carpien

Le canal carpien est un conduit ostofibreux situ la partie proximale de la


rgion palmaire de la main. Les parois du canal, postrieure et latrales, sont constitues par
les os du carpe. La paroi palmaire est forme par le rtinaculum des flchisseurs des doigts,
tendu transversalement entre le scaphode et le trapze pour son insertion radiale, le pisiforme
et lhamatum pour son insertion ulnaire [6].

2.2. Elments nobles du canal

Le canal carpien contient les 9 tendons flchisseurs des doigts et leurs gaines,
ainsi que le nerf mdian (fig.1).

Figure 1 : coupe transversale du poignet montrant le canal carpien daprs Netter F.H1.

*
Tout mot suivi dun astrisque renvoie une explication dans le lexique.
1
Netter F. H. Atlas danatomie humaine. Maloine, 2me dition, Paris, 1997, planche 430.
3

Le nerf mdian se situe dans la zone palmaire et radiale du canal carpien. Il se


divise la sortie du canal en :

- une branche motrice, le rameau thnarien ;


- plusieurs branches sensitives : le nerf collatral radial du pouce, et les nerfs
digitaux communs des 1ers, 2e et 3e espaces interdigitaux, reprsentant le territoire sensitif du
nerf mdian (fig. 2).

Figure 2 : territoires sensitifs du nerf mdian daprs Netter F.H2.

2.3. Diagnostic clinique

2.3.1. Les signes cliniques subjectifs

Des acroparesthsies type de picotements, dengourdissements, de


fourmillements ou de dcharges lectriques sur le territoire du nerf mdian sont des
symptmes vocateurs dun SCC. Ces troubles de la sensibilit prdominent sur la face
palmaire des trois premiers doigts, mais peuvent tre ressentis sur toute la main. Les
paresthsies, prdominance nocturne, sont insomniantes. Elles peuvent aussi se manifester
au lever. Dans la journe ces paresthsies peuvent tre dclenches par certains mouvements
ou par le maintien dune position : tlphoner, lire, conduire, coudre, tricoter Il existe des

2
Netter F. H. Atlas danatomie humaine. Maloine, 2me dition, Paris, 1997, planche 444.
4

formes douloureuses ascendantes remontant vers la racine du membre, lavant-bras, parfois le


bras.

2.3.2. Les signes cliniques objectifs

Les manuvres de provocation

Parmi les manuvres les plus utilises (test de Phalen, signe de Tinel, signe de
Mac Murthry, test de Gilliat) [7,8], seul le test de Phalen a t slectionn pour cette tude car
c'est le plus spcifique [9]. Le patient ralise une flexion dorsale maximale des poignets
pendant une minute en appliquant la face dorsale de ses mains lune contre lautre.
Lapparition de paresthsies dans le territoire du nerf mdian signe un test positif. Le dlai
dapparition est not en seconde [7].

La HAS indique, la smiologie subjective est vocatrice du SCC,


particulirement linterrogatoire. Les manuvres de provocation sont de moindre valeur
[8].

Les troubles de la sensibilit

La recherche dune hypoesthsie est mise en vidence par un examen de la


sensibilit tactile et douloureuse. La sensibilit tactile est teste avec un morceau de coton ou
lextrmit du doigt appliqu sur la pulpe des doigts correspondant linnervation sensitive
du nerf mdian. Le patient, les yeux ferms doit confirmer verbalement le toucher. Le mme
procd est appliqu pour tester la sensibilit douloureuse par la piqre avec lextrmit dune
pingle [10].

Les troubles moteurs

La motricit est le plus souvent normale. Lamyotrophie de la loge thnarienne est


un symptme tardif et signe un syndrome svre. Celle-ci est value grce linspection et
la palpation. Malgr cette amyotrophie, la fonction dopposition pouce-index peut tre
conserve.

Les critres cliniques subjectifs et objectifs sont mettre en relation avec les
examens paracliniques.
5

2.4. Diagnostic paraclinique

2.4.1. Electromyographie (EMG)

LEMG permet [6] :

- de confirmer lexistence dune compression du nerf mdian au niveau du


canal carpien ;
- dapprcier la svrit de latteinte nerveuse ;
- dliminer une autre localisation de compression du nerf mdian ;
- dliminer une neuropathie ventuelle.

Un EMG normal nexclu pas formellement une forme dbutante de SCC.

Lexamen respecte les conditions inhrentes la technique : contrle de la


temprature cutane (suprieure 32), prcision des mesures, description des diffrentes
techniques utilises. Il est toujours comparatif.

Cet examen est une aide au diagnostic diffrentiel. Il permet dliminer les autres
causes de souffrance du nerf mdian ou les atteintes plus proximales (syndrome du dfil
costo-claviculaire, du plexus brachial ou une polyneuropathie associe).

En France, la HAS recommande de pratiquer un EMG avant tout traitement


chirurgical. De ce fait, pour faire un choix thrapeutique, cet examen devient quasi
obligatoire. LEMG doit comporter, dune part un examen de stimulo-dtection qui comprend
une tude des vitesses de conduction nerveuse sensitive et motrice (VCN), et dautre part un
examen de dtection, qui enregistre lactivit musculaire au repos et leffort [8]. Pour le
membre suprieur une VCN motrice infrieure ou gale 48 m/s est considre comme
pathologique [11]. Une VCN sensitive infrieure ou gale 44 m/s lest galement [11].
Daprs Merle ; pour le diagnostic ; lexamen doit comporter ltude des latences distales
(LD), en complment de ltude des VCN, Une latence distale motrice suprieure 4,5 ms
et une latence distale sensitive suprieure 3,5 ms sont considres comme pathologiques
[12]. Lexamen de dtection nest ralis que dans les atteintes svres mises en vidence par
lexamen de stimulo-dtection. Il permet de rechercher les signes de dnervation.
6

2.4.2. Echographie

Elle permet de mettre en vidence une cause intrinsque ou extrinsque de la


compression du nerf mdian [1]. Le signe chographique le plus fiable est laugmentation de
surface de section du nerf mdian hauteur du pisiforme. En moyenne cette surface oscille
entre 9 et 12 mm2. Les performances diagnostiques de lchographie sont quivalentes
celles de l EMG. Les signes chographiques les plus performants sont ldme intraneural,
laugmentation de la surface de section et le signe de lencoche. Lchographie peut tre
normale dans les formes cliniquement peu svres [13].

La confrontation des donnes de linterrogatoire, de lexamen clinique et


paraclinique permet daboutir au diagnostic de SCC.

2.5. Echelle Hi-Ob-Db

Cette chelle permet la gradation de la svrit de latteinte et lvaluation de


lefficacit du traitement mis en place [14]. Elle permet de classer le SCC en 5 stades :

- stade 1 : paresthsie nocturne uniquement, quelque soit la localisation et sans


faiblesse du muscle court abducteur du pouce ;
- stade 2 : paresthsie nocturne et diurne, quelque soit la localisation et sans
faiblesse du muscle court abducteur du pouce ;
- stade 3 : paresthsie avec une rpartition dans toute la main, faiblesse du muscle
court abducteur du pouce mais sans paralysie ;
- stade 4 : paresthsie sur le territoire du nerf mdian, faiblesse sans paralysie du
muscle court abducteur du pouce ;
- stade 5 : paralysie du muscle court abducteur du pouce.

La classification est tablie grce linterrogatoire clinique coupl un testing


musculaire analytique du muscle court abducteur du pouce (cotation de Daniels et
Worthingham) [15].

2.6. Evaluation de la douleur

2.6.1. Intensit

Lvaluation de lintensit des algies est ralise laide dune chelle visuelle
analogique (EVA). Loutil de mesure est valid [16,17]. Lextrmit gauche de lchelle
7

correspond une absence de douleur, et lextrmit droite la douleur maximale


imaginable. Le patient value lintensit de sa douleur en dplaant un curseur entre ces
deux extrmes. La cotation chiffre correspondante est visible uniquement par lexaminateur
[17].

Lintensit des algies est value :

- au moment prsent ;
- habituelle depuis les 8 derniers jours ;
- la plus intense des 8 derniers jours ;
- nocturne ou au rveil.

2.6.2. Localisation

La localisation des algies est prcise grce linterrogatoire. Le patient situe le


sige des algies. Ces algies peuvent tre localises sur le territoire sensitif du nerf mdian
(fig.2), sur toute la main, et/ou remontant vers la racine du membre.

2.7. Le questionnaire de Boston (BCTS)

Il sagit dun questionnaire auto-administr. Il permet une valuation de la


svrit des symptmes (SSS) et de la rpercussion fonctionnelle du syndrome sur les
activits de la vie quotidienne (FSS). Le SSS est un score bas sur une chelle de 11 items. Le
FSS est un score bas sur une chelle de 8 items. Les propositions de rponse sont gradues
de 1 5, 1 correspondant une absence de symptme. Pour chaque catgorie, la moyenne est
calcule. Le test est particulirement sensible au changement clinique [18,19].

Ltude des moyennes entre le dbut et la fin du traitement permet dvaluer les
effets du traitement sur la svrit de latteinte et son retentissement fonctionnel.

Tous les tests dcrits (2.3 au 2.7), excepts les tests du tact et de la piqre, ont t
raliss chez les deux patients de ltude.

2.8.Traitements actuels

En France comme au niveau international, les recommandations sont les suivantes


[1,3,19,20] :

absence de thrapeutique pour les formes dbutantes [3] ;


8

le traitement conservateur est rserv aux formes paresthsiques pures :

o les infiltrations de corticode sont limites deux ou trois injections ;

o lattelle de repos nocturne permet une immobilisation en position neutre du


poignet et des articulations mtacarpophalangiennes pour diminuer la pression intracanalaire.
Il a t dmontr que les positions en extension et en flexion du poignet augmentent cette
pression [1,21]. Lefficacit du traitement associant attelle de repos nocturne et infiltration est
gnralement temporaire. La rcidive court terme toucherait 75 90% des patients [22].

o le traitement kinsithrapique : aucune technique kinsithrapique


applique de manire isole na fait la preuve de son efficacit [23]. Lassociation de
plusieurs interventions : attelle de repos nocturne poignet en rectitude, mobilisation du carpe,
mobilisations neurales et tendineuses, programme dexercices la maison, semble susceptible
dviter le recours la chirurgie [23]. Le recours ces thrapeutiques est exclure dans les
formes svres (stade 5 de lchelle Hi-Ob-Db), cest--dire pour les SCC ayant un dficit
neurologique avec preuve dune interruption axonale. Les mobilisations passives manuelles
du carpe consistent tirer le rtinaculum des flchisseurs, poignet en position neutre, afin de
ne pas augmenter la pression intracanalaire. Lobjectif de ces manuvres est damliorer la
qualit des tissus constituant le contenant [2]. Les mobilisations passives, neurodynamiques et
tendineuses, permettent damliorer le glissement des nerfs ou des tendons par rapport aux
structures anatomiques environnantes. Leur rle est damliorer les glissements dune partie
des structures constituant le contenu [2,24,25].

le traitement chirurgical est rserv aux checs du traitement mdical et aux


formes svres, cliniques ou lectromyographiques (EMG).

En 2005, 142 405 patients ont t oprs en France, depuis ce chiffre est stable
[3]. Dans les formes svres, seul le traitement chirurgical est prconis, avec cependant, un
nombre non ngligeable de rcidives. Selon Raimbeau, la frquence dune deuxime
intervention varie entre 0,3 et 12%, 43 90% des cas roprs conserveraient des symptmes,
un cas sur cinq serait un chec [26].

Les techniques dcrites sont toutes des techniques vise loco-locale, voir loco-
rgionale, si on inclut lensemble du membre suprieur pour les mobilisations
neurodynamiques.
9

2.9.La mthode kinsithrapique de Reconstruction Posturale

La Reconstruction Posturale est une mthode de rducation dordre


neuromusculaire. Ses objectifs sont la rsolution de certaines algies, la rcupration de la
fonction de lappareil locomoteur et la restauration morphologique (par rapport un
rfrentiel dcrit) [27].

2.9.1. Hypothse pathognique de la Reconstruction Posturale (fig. 3)

Lhypothse pathognique de la Reconstruction Posturale concernant les


troubles musculo-squelettiques est neuromusculaire : des informations errones en
provenance de centres sous-corticaux provoquent des drglements du tonus postural*,
lesquels seraient lorigine de dysmorphies (dformations acquises et permanentes), dalgies
et de dysfonctions. Toutes les techniques de Reconstruction Posturale visent donc
normaliser lactivit tonique. Ceci sobjective par la rduction des troubles et la restauration
morphologique [28].

messages errons
des centres rgulateurs du tonus

dsordres toniques

douleurs dysfonctions dformations

lsions

Figure 3 : hypothse pathognique propre la RP, selon Nisand3.

Ces drglements, qui se traduisent par des dsordres du tonus, seraient lorigine
de conflits dinfluences contraires entre chanes* antagonistes et hypertoniques. Ces conflits
sont prcocement algognes du fait des contraintes mcaniques anormales quils gnrent.
3
Kinsithrapeute. Concepteur de la mthode de Reconstruction Posturale. Responsable de
lenseignement de cette mthode lUniversit de Strasbourg.
10

Ces algies (avec ou sans dysfonctions) dites prcoces, sont de type musculaire et se
distinguent essentiellement par leur horaire dapparition4. Elles apparatraient lorsque aucune
dformation dite consensuelle naurait eu le temps de se constituer.

Les dformations qui seraient lies aux dsordres toniques sont permanentes
(versus transitoires), non traumatiques (versus induites par un agent exogne) et acquises
(versus hrditaires). Dans un premier temps, elles sont le plus souvent asymptomatiques.
Dans la dure, les rapports articulaires anormaux gnrs par ces dformations induisent des
souffrances tissulaires se traduisant par des algies dites tardives, de type inflammatoire4.

Ainsi, certaines dformations et malpositions des membres suprieurs (par rapport


un rfrentiel dcrit) reflteraient des dsordres toniques affectant une chane de muscles
stendant de la face antrieure de lpaule jusquau bout des doigts, nomme chane
brachiale. Cette chane est en partie constitue par les muscles flchisseurs et pronateurs du
membre suprieur. Les dformations lies des dsordres toniques sont appeles
dysmorphies.

Les rapports membre suprieur-thorax sont dcrits en anatomie. Mais le complexe


de ceinture scapulaire, scapula-humrus-clavicule, tel quil est dcrit, ne permet pas
dexpliquer linterdpendance membre suprieur-rachis observe en clinique. Lobservation
clinique conduit y intgrer la charnire cervico-thoracique (C7-T1) et les muscles
adducteurs des scapula. La pseudo ceinture dcrite anatomiquement devient une ceinture
part entire. Les trois chanes musculaires prsentes dans cette zone (brachiale, antrieure du
cou et postrieure) sont autant de relais potentiels pour les sollicitations dformantes.5. La
chane musculaire postrieure stend de locciput jusqu' la pointe des pieds, pour remonter
sur la face antrieure de la jambe et se terminer sur la tubrosit tibiale antrieure. De ce fait,
le traitement propos ne peut pas se limiter au membre suprieur incrimin. Il est intgral, ce
qui implique que lexamen doit ltre galement.

4
Institut de Reconstruction Posturale, mmo : la stratgie thrapeutique en Reconstruction
Posturale. Daprs Destieux C., Nisand M., Callens C. Dcembre 2008.
5
Institut de Reconstruction Posturale, fiche technique : manuvres communes du membre
suprieur : les inductions statiques de la main. Juin 2011.
11

2.9.2. Principe thrapeutique et principe actif

Compte tenu des effets pathognes attribus aux dsordres toniques, normaliser le
tonus musculaire simpose comme principe thrapeutique. La restauration de la morphologie
(par rapport un rfrentiel dcrit) est exploite comme outil dvaluation de la normalisation
du tonus.

Le principe actif est linduction normalisatrice [27] (fig. 4). Cet outil
thrapeutique se sert des dysmorphies identifies. Laggravation transitoire dune dysmorphie
pralablement identifie est un pralable indispensable. Il est postul que cette aggravation
traduit une exacerbation tonique. Laggravation est involontaire. Il sagit dune rponse
voque*, qui est dclenche par un mouvement volontaire spcifique de grande amplitude
relative* localis distance. Ce mouvement spcifique est nomm induction*. Ds lors que la
rponse voque apparat, sa rduction sur le maintien de lamplitude critique* de linduction
est recherche. Il est postul que cette rduction traduit la rsolution de lhypertonie induite.
(fig.4)

Rponse
voque
exacerbation normalisation
tonique tonique

induction disparition
rponse voque

Figure 4: les 3 squences de linduction normalisatrice.

Le lieu de manifestation de la rponse voque est appel cible. Lapparition


dune rponse voque distance de linduction constitue le critre de validit* de toute
manuvre*. La rduction substantielle de la rponse voque sur le maintien de lamplitude
critique , constitue le critre darrt*. La distance entre la cible et linduction est appele bras
de levier.
12

En extemporane, sur le maintien de linduction, laggravation induite dune


dysmorphie, puis sa rduction, sont catalyses par une respiration spcifique de travail. Des
critres fonctionnels et morphologiques spcifiques caractrisent cet outil, dont la squence
exploite est lexpiration active. Celle-ci doit tre la plus profonde possible (annexe I).

2.9.3. Stratgie thrapeutique

Plusieurs rgles prsident llaboration dune stratgie efficace :

lobjectif est dlocalis de linduction. Il peut tre confondu la cible ou se


trouver sur le trajet de lirradiation entre induction et cible ;

linduction est dlocalise de la cible. Cliniquement on observe que plus le bras


de levier est grand, plus on atteint rapidement le critre darrt. Do limportance de la
longueur du bras de levier.

La stratgie consiste :

dfinir les objectifs thrapeutiques* en fonction des plaintes et des attentes du


patient ainsi que de la synthse des examens inauguraux.

En loccurrence pour cette tude, les objectifs sont, la rsolution des paresthsies et des algies,
la restauration dune fonction normale du membre suprieur et la restauration morphologique
du bloc fonctionnel* suprieur et du membre suprieur en particulier ;

slectionner des mouvements volontaires susceptibles de constituer des


inductions pertinentes.

En loccurrence, pour cette tude, les inductions choisies pour les deux patients sont :

- labduction en rotation mdiale du membre suprieur. Il sagit dune


induction qui associe deux mouvements raliss dans la plus grande course disponible [28] :
labduction et la rotation mdiale du bras. Ces mouvements, lorsquils sont combins,
provoquent de manire quasi systmatique, llargissement dans le plan frontal de lhmi-
thorax homolatral. Dans cette tude, cette induction est slectionne parce que lexploitation
de cette rponse permet de faire sentir au patient la profondeur de lexpiration (annexe II) ;

- les trois inductions statiques de la main (annexe III). En pratique quotidienne,


ces manuvres semblent avoir un impact positif sur la symptomatologie du SCC. Pour que
13

les mouvements demands constituent des mouvements de grande amplitude susceptibles de


provoquer des rponses voques les plus distales et donc des inductions, il est ncessaire de
rduire transitoirement les dysmorphies prexistantes du poignet et de la main. Do
limportance du dmembrement pralable de ces dysmorphies (2.9.9.). Ces manuvres
prsentent la particularit de ne pas dlocaliser lobjectif de linduction. Linduction et
lobjectif thrapeutique sont confondus dans la mme zone corporelle, ce qui donne
lapparence dun travail purement loco-local et semble en contradiction par rapport la rgle
du travail distance propre cette mthode. Des hypothses explicatives seront proposes
dans la discussion ;

- la posture* de rtropulsion cphalique en position assise (annexe IV). Elle


semble la plus adapte pour restaurer les courbures physiologiques du rachis cervico-
thoracique. Cette induction se justifie, dune part par linterdpendance des dysmorphies du
rachis et du membre suprieur, et dautre part par linnervation de la chane brachiale. Cette
dernire est incrimine dans les dysmorphies et les dysfonctions du membre suprieur. Elle
est innerve par les nerfs issus du plexus brachial, constitu par les racines de C5 T1. Il
semble cohrent de chercher restaurer, ces niveaux, les courbures rachidiennes
physiologiques.

slectionner des cibles pertinentes, en choisissant les dysmorphies dont


laggravation transitoire (critre de validit), puis la rduction (critre darrt) seront
recherches :

- choix de la cible de la manuvre dabduction du membre suprieur :


llargissement de lhmi-thorax homolatral ;

- choix des cibles des inductions statiques de la main :

lobjectif et linduction se situant au niveau de lextrmit distale du membre


suprieur, il serait cohrent que, la cible sy situe galement. Le trajet de lirradiation
transiterait par la colonne cervicale pour revenir au niveau de la zone en souffrance. Ainsi le
bras de levier entre linduction et la cible, localises dans le mme article main (cest ce
que lon appelle une induction intra-article) serait suffisant. Lobjectif serait confondu la
cible. Mais ce trajet na ce jour pas t clairement identifi. Cest pourquoi une cible la plus
loigne possible de linduction, dans le mme bloc (induction intra-bloc) ou si possible dans
14

le bloc oppos (induction inter-bloc) est recherche. Cette cible permet dobtenir un critre de
validit et darrt exploitable pour lexcution de ces inductions. Le choix dune cible dans le
bloc oppos permet dallonger le bras de levier.

Do la ncessit dun examen pralable intgral pour un choix pertinent des


cibles qui seront propres chaque patient. Les cibles slectionnes pour chaque manuvre et
chaque patient seront dtailles ultrieurement ;

- choix des cibles de la posture de rtropulsion cphalique en position assise :

la cible qui apparat demble et de manire quasi systmatique, est laggravation


de la dpression lordotique du bloc infrieur. La cible qui apparat plus alatoirement et de
manire diffre, est laggravation de la dpression lordotique du bloc suprieur. Lexamen
pralable permet de dfinir la localisation et lapex de ces dpressions et la ncessit
ventuelle dadjuvants de rduction.

2.9.4. Lexamen spcifique la mthode de Reconstruction Posturale

Lexamen est intgral. Il est normatif par rapport un rfrentiel morphologique


dcrit. Il se dcompose de la faon suivante :

- examen statique : debout (face, dos, profils), en position quadrupdique


plantigrade, en dcubitus ;
- un examen palpatoire des vertbres cervicales et thoraciques hautes (annexe V).
- examen dynamique qui comprend lexploration de cinq manuvres
fondamentales (annexe VI) et dune manuvre commune (llvation du membre infrieur
droite, gauche, en bilatrale simultane).

2.9.5. Synthse des donnes colliges

La synthse vise donner une cohrence aux donnes colliges en prcisant les
caractristiques de deux dpressions lordotiques (DL) [29], lune dans le bloc fonctionnel
suprieur et lautre dans le bloc fonctionnel infrieur : localisation, direction, apex, piliers*.
La zone corporelle qui assure la jonction entre ces 2 blocs fonctionnels est nomme zone de
transition*.
15

2.9.6. Modlisation des dysmorphies identifies

Cette modlisation utilise un concept propre la Reconstruction Posturale : le


concept des flches virtuelles transfixiantes*. Cette modlisation permet de relier entre elles,
dans les trois plans de lespace, les diffrentes dformations identifies donnant ainsi une
cohrence aux diffrents indices, en reliant par exemple une dpression postrieure une
convexit antrieure. Elle intgre les dformations du rachis celles des membres. Cest une
modlisation de type vectoriel. Elle reflte la rsultante des forces dterminantes dune
dpression lordotique. On identifie deux dpressions lordotiques et donc deux flches: une
pour le bloc suprieur et une autre pour le bloc infrieur. Cest lobservation des contours et
du model du corps qui permet de prciser les zones dentre, les trajets, et les zones de sortie
des flches [29].

2.9.7. Bilan photographique

Il est ralis au dbut de la premire sance et la fin du traitement. Le patient est


photographi de face, de dos et de profil. Aucune consigne de maintien nest donne. Des
paramtres de reproductibilit caractrisent ce bilan (plan quadrill, mire au sol, position et
rglages de lappareil photographique identiques, date et heure des clichs sont visibles). La
comparaison des photographies permet dobjectiver les amliorations morphologiques
recherches.

2.9.8. La morphologie de rfrence

Le modle morphologique virtuel est indemne de toute altration. Ces lignes sont
rectilignes, obliques et symtriques. Le model corporel est indemne de gibbosits, saillies,
prominences et/ou de dpressions [29]. Concernant le membre suprieur en dcubitus dorsal
et abduct 45, en labsence de dsordres toniques, celui-ci se positionnerait spontanment :

- paule en position neutre dant-rtroposition et dlvation-abaissement ;


- bras 45 de rotation mdiale ;
- coude en dflexion, picondyle mdial au contact du sol, creux du coude regardant en
direction des pieds ;
- avant-bras, bord ulnaire au contact du sol et dans le prolongement du bras ;
- poignet en position neutre de flexion-extension et dinclinaison ;
- main reposant sur le bord mdial, doigts dtendus.
16

2.9.9. Modalits des principales dysmorphies du membre suprieur6

Le dmembrement des modalits de dformation du membre suprieur est un


pralable indispensable. Il conditionne la pertinence des gestes thrapeutiques ncessaires
limplmentation des inductions statiques de la main.

Lidentification de ces dysmorphies est issue de lobservation et de la palpation.


Les notions qui suivent sont absentes de la littrature.

La cinquime loi* de Mzires modifie par Nisand nonce : Au niveau des


membres, lhypertonie se traduit par laugmentation des diffrentiels de rotation entre les
diffrents segments. Pour le membre suprieur, le plus souvent, la rotation du segment
brachial est latrale, la rsultante des rotations pour le membre suprieur est mdiale. On peut
en dduire que la rotation du segment antbrachial est le plus souvent mdiale (par rapport au
segment brachial).

Dformations tendancielles de lextrmit distale de lavant bras

Sur la face dorsale de lextrmit distale de lavant bras, la dysmorphie la plus


souvent identifie est la saillie postrieure de la tte de lulna. Elle est prsente aussi bien
lorsque lavant-bras est en position de pronation que de supination. Kapandji indique : la
membrane interosseuse senroule autour du cubitus ce qui, avec le matelassage musculaire,
repousse le cubitus en arrire du radius et entraine la subluxation postrieure de la tte
cubitale en fin de pronation [30]. En revanche il napporte aucune explication sur la
persistance de la saillie de la tte de lulna (cubitus) en fin de supination. Selon M. Nisand,
lobservation et la palpation conduisent infrer une dformation tendancielle en pronation
de lulna. On observe galement un mplat voire une dpression entre lextrmit distale de
lulna et celle du radius, ce qui conduit identifier une malposition en supination du radius.
Tout ce passe comme si la tendance de lextrmit distale est la fermeture des deux os de
lavant-bras, comme un livre reliure ventrale. La reliure se situant sur la face antrieure,
entre la tte de lulna et lextrmit distale du radius.

Dformations tendancielles du carpe

6
Institut de Reconstruction Posturale, fiche technique : manuvres communes du membre
suprieur : les inductions statiques de la main. Juin 2011.
17

Les berges, latrale et mdiale, tendent se rapprocher linstar dun livre autour
de sa reliure, la reliure tant dorsale.

Au final, il rsulte deux fermetures de sens contraire : vers larrire pour


lextrmit distale de lavant bras ; vers lavant pour le carpe. Ce phnomne est lorigine
de lapparition frquente dune dformation entre lextrmit distale de lavant bras et le
carpe, dite en marche descalier.

Dformations tendancielles de la main

La tendance la fermeture du carpe se prolonge au niveau du mtacarpe et des


doigts. La main a tendance se refermer autour dune ligne virtuelle appele ligne de
dformation de la main. Cette ligne prend naissance en regard du canal ulnaire sur la face
palmaire de la main. Son trajet le plus frquent est oblique en direction de la 2me commissure.
Cette ligne se prolonge souvent jusqu' lune des deux articulations inter-phalangiennes de
lindex. La main a tendance se refermer autour de cette ligne, comme un livre autour de sa
reliure, la reliure tant dorsale.

Ces dysmorphies dcrites prcdemment seraient lies des dsordres toniques


(origine sous-corticale). Elles ne peuvent pas tre reproduites par des contractions volontaires
(origine corticale).

3. MATERIELS ET METHODE

Il sagit dune tude observationnelle sur une srie de cas. Il ny a pas de groupe
tmoin. Les patients sont slectionns par le mdecin ralisant lEMG selon les critres
dligibilit suivants :

3.1.Population

3.1.1. Critres dinclusion

patients adultes volontaires ;

prsentant un syndrome du canal carpien :

- avec rveil nocturne ;


- syndrome uni et/ou bilatral ;
- les stades 1 4 sont inclus ;
18

- ayant ralis un EMG datant de moins dun mois.

3.1.2. Critres de non inclusion

contre-indication limplmentation de la RP (matriel dostosynthse


vertbrale, phnomnes infectieux ou noplasiques en cours, 1er trimestre de la grossesse) ;

double compression du nerf mdian (radiculopathie C6-C7, syndrome de la


traverse thoracobrachiale, syndrome canalaire du nerf mdian au niveau du coude) ;

SCC confirm avec amyotrophie de la loge thnarienne.

3.2.Moyens dvaluation de lintervention kinsithrapique

3.2.1. Anamnse et donnes complmentaires

Lhistorique de la pathologie est note ainsi que les informations suivantes :


lactivit professionnelle, les activits de loisirs et les rpercutions du SCC sur ces activits,
les attentes du patient, et les affections intercurrentes. Ces donnes sont colliges par le
kinsithrapeute.

3.2.2. Evaluations initiales et finales

EMG ;

chographie du canal carpien ;

test de Phalen ;

valuation des algies :

o intensit des algies (EVA) :

- au moment prsent ;
- habituelle des 8 derniers jours ;
- la plus intense des 8 derniers jours ;
- nocturne ou au rveil.

o localisation.

valuation du retentissement fonctionnel (chelle de Boston) ;

valuation de la svrit de latteinte (chelle Hi-Ob-Db) ;


19

Ces tests sont raliss par le mdecin qui assure le recrutement avant la mise en
place du traitement et une semaine aprs la dernire sance.

valuation kinsithrapique de Reconstruction Posturale :

- examen morphologique statique ;


- examen dynamique ;
- examen palpatoire ;
- bilan photographique.
Cet examen est ralis avant le traitement et la suite de la dernire sance.

3.2.3. Evaluations intermdiaires

intensit des algies (EVA) : selon les mmes modalits que dans le bilan
initial ;

valuation du retentissement fonctionnel (chelle de Boston).

Elles sont ralises par le kinsithrapeute reconstructeur. Elles inaugurent les


sances 3 et 6.

Le critre principal pour juger de lefficacit du traitement est clinique. Il regroupe les
valuations de lintensit des algies, le nombre de rveils nocturnes et les scores fonctionnels.
LEMG est un critre secondaire.

3.3.Protocole thrapeutique

La posologie du traitement est dune sance individuelle dune dure moyenne de


30 60 minutes par semaine pendant 10 semaines. Le protocole de traitement suivant est
appliqu chaque patient :

sances 1 et 2 : ralisation de la manuvre dabduction en rotation mdiale du


membre suprieur controlatral la lsion (annexe II). Lorsque le SCC est bilatral, la
manuvre est applique du ct controlatral au membre suprieur dont lEVA instantane
est la plus importante.

Sances 3, 4 et 5 : ralisation des 3 inductions statiques de la main (annexe III):


induction en supination-extension des doigts, induction en supination-poing ferm,
20

induction en pronation-dorsiflexion du poignet et des doigts A la fin des 3 inductions un


massage spcifique de lavant bras est ralis (annexe VII).

sances 6 10 : ralisation de la posture de rtropulsion cphalique en position


assise (annexe IV), en plus des inductions statiques de la main.

3.4.Stratgie thrapeutique applique chaque patient

3.4.1. Synthse des bilans initiaux

3.4.1.1. Patient 1

Anamnse : le patient est un homme de 61 ans la retraite. Il a travaill 35 ans


comme horloger, puis 10 ans comme chauffeur de bus. Ses loisirs sont la randonne pdestre,
la natation et le jardinage. Les symptmes ont dbut spontanment en janvier 2011. Ils se
sont aggravs en septembre 2011, la suite de vendanges pendant une semaine. Les
symptmes sont bilatraux et simultans. Suite cette aggravation le patient a consult son
mdecin gnraliste qui a prconis un EMG pour confirmer la symptomatologie vocatrice
dun SCC.

Attentes du patient :

- viter une chirurgie ventuelle voque par son mdecin gnraliste, mais
non confirme par le rhumatologue ;
- gurison complte, le patient souhaite une sdation complte des
douleurs, des sensations de fourmillements. Il espre aussi ne plus tre rveill par les
douleurs, ce quil juge trs pnible.

Synthse des donnes du bilan clinique et paraclinique initial (tab. I).


21

Tableau I : rsultats des diffrents examens cliniques et paracliniques (critres


principaux dvaluation : questionnaire de Boston, EVA, nombre de rveils nocturnes ; critre
secondaire : EMG).

PATIENT 1 droite gauche

Echelle Hi-Ob-Db: stade 3 stade 2

Questionnaire SEVERITE score : 3,72/5 score : 2,18/5


de BOSTON
FONCTIONNEL score : 3/5 score : 1/5
(annexe VIII)

TEST DE PHALEN POSITIF NEGATIF


(en seconde) (45s)

EVA INSTANTANEE 40/100 25/100

MOYENNE 45/100 25/100

MAXIMUM 60/100 28/100

NOCTURNE 53/100 40/100

LOCALISATION DE LA face palmaire de toute la face palmaire de toute la


DOULEUR main lexception de main lexception de
lauriculaire lauriculaire

NOMBRE DE REVEIL(S) suprieurs 5 23


NOCTURNE (S)

ECHOGRAPHIE examen normal

EMG VCN 38,6 m/s 35,8 m/s


SENSITIVE

VCN MOTRICE 45,5 m/s 51,9 m/s

LD SENSITIVE 3,95 ms 4,05 ms

LD MOTRICE 4,8 ms 4,4 ms

Synthse de lexamen kinsithrapique spcifique :

Lexamen morphologique complet figure en annexe IX


22

PILIERS DU BLOC
SUPERIEUR

PILIERS DU BLOC
INFERIEUR

Figure 5 : modlisation des DL du patient 1, hypothse dune flche ascendante pour le bloc
suprieur, le 18/10/2011.
23

PILIERS DU BLOC
SUPERIEUR

PILIERS DU BLOC
INFERIEUR

Figure 6 : modlisation des DL du patient 1, hypothse dune flche descendante pour le bloc
suprieur, le 18/10/2011.
24

o Dpression lordotique (DL) du bloc infrieur

Elle stend des mollets jusqu' la pointe de la scapula droite, elle est centre au
niveau du rachis lombaire, lgrement dcale droite de laxe mdian du corps. Le pilier
infrieur correspond au tiers suprieur du mollet gauche et au tiers infrieur du mollet droit
voire, la partie latrale du talon droit. Le pilier suprieur est matrialis par la pointe de la
scapula droite. Lapex de la dpression se situe au niveau de L2.

o DL du bloc suprieur :

Elle stend de T7 jusqu' locciput. Elle est lgrement dcentre vers la droite.
Le pilier infrieur correspond la pointe de la scapula droite, le pilier suprieur correspond
locciput. Lapex de la dpression se situe au niveau de C4. La palpation confirme cette
donne.

o Hypothse de modlisation de la DL du bloc infrieur

Lapex de la DL situ en L2, les 2 plis cutans sur la face postrieure en regard de
L3 et L4 ainsi que la dpression de la fossette sacro-iliaque droite plaident en faveur dune
entre de flche dans cette zone corporelle, le point dimpact se situant au niveau de L2. Le
bomb sous-ombical droit visible sur la vue de face correspond au positif dentre de cette
flche.

Le bomb de la rgion sus ombilicale gauche, du rebord costal infrieur gauche et


la convexit de la ligne axillo-pelvienne gauche dans sa partie moyenne, et une propulsion de
lhmithorax gauche indique la zone corporelle antro-latrale de sortie de cette flche. La
rotation cphalique droite fait saillir cette rgion, llvation du membre infrieur gauche
galement.

Cette flche est ascendante, oblique vers la gauche et lavant.

o Hypothse de modlisation de la DL du bloc suprieur

Deux hypothses sont envisages.

! Premire hypothse (fig. 5)

La lecture de la rgion interscapulaire est rendue difficile par la contraction


permanente des muscles adducteurs de la scapula. Il semble quil existe un mplat voire une
25

lgre dpression dans cette zone allant de T2 T5. Cette zone pourrait constitu le point
dimpact de la flche du bloc suprieur. Sur la face antrieure il est not une lgre saillie du
manubrium sternal qui correspondrait au positif dentre de la flche. La rotation cphalique
gauche lors du bilan dynamique indique un apex de la dformation du thorax dans le plan
sagittal situ au dessus du sein droit, en regard de T4. La position assise lors du bilan indique
un mplat interscapulaire ce niveau.

La zone de sortie se situe au niveau du visage, expliquant la propulsion cphalique


et lorientation vers le haut et lavant du menton. Lors de la manuvre dynamique en position
assise, le patient cherche lever le menton.

La flche est ascendante, oblique vers le haut et la gauche.

! Deuxime hypothse (fig. 6)

La dpression en regard de C3-C4 et en arrires du sterno-cledo-occipito-


mastodien droit pourrait indiquer une entre de flche.

La rgion mammaire gauche est lgrement plus bombe. Lors de la rotation


cphalique droite le thorax est propuls vers le haut dans cette zone. Cette propulsion pourrait
correspondre la sortie de flche du bloc suprieur, mais galement celle du bloc infrieur.

La flche est descendante, oblique vers la gauche. La bascule antrieure de la


scapula droite et la lgre rotation antrieure de la clavicule droite pourrait tre expliqu par le
trajet descendant de cette flche.

Les deux hypothses semblent justifies. Aucun choix nest fait en faveur de lune
ou de lautre hypothse.

o Dominantes morphologiques propres au bloc suprieur :

- le rachis cervical prsente dans le plan sagittal, une lordose. Dans le plan frontal,
il prsente une courbure cervico-thoracique convexe gauche ;
- la tte est propulse. Cette propulsion semble seffectuer autour dun axe de
flexion situ en C7 (annexe X).
- la tte est en bascule postrieure autour dun axe de flau situ en C1 (annexe
X) ;
26

- en position debout, les membres suprieurs prsentent une attitude en flexion des
coudes de 5, les avant-bras sont en pronation, les doigts sont lgrement flchis ;
- en dcubitus dorsal, ces malpositions perdurent. Les ttes des ulna sont
saillantes.

3.4.1.2. Patient 2

Anamnse : il sagit dune femme de 52 ans professeur de musique. Ses loisirs


sont la musique et la cuisine. Les symptmes sont bilatraux, simultans, permanents et
prsents depuis 15 ans. La frquence et lintensit des douleurs ont augment progressivement
depuis 2 ans. La patiente se dit gne dans ses activits culinaires avec laugmentation de ses
paresthsies qui loblige secouer la main pour se soulager. mais pas dans son activit
professionnelle. Aucune thrapie na t mise en place auparavant. La patiente dcrit des
algies rcurrentes au niveau du rachis cervical et lombaire, ainsi quau niveau des 2 genoux, il
ny pas dexamen complmentaire concernant ces symptmes. Il ny pas de facteurs
dclenchant pour ces algies.

Attentes de la patiente :

- en premier lieu, la patiente souhaite viter une intervention chirurgicale


voque par son mdecin gnraliste mais non confirm par le rhumatologue ;
- sdation des algies ;
- sdation de ses paresthsies lors de ses activits culinaires.

Synthse des donnes du bilan clinique et paraclinique initial (tab. II).


27

Tableau II : rsultats des diffrents examens cliniques et paracliniques (critres


principaux dvaluation : questionnaire de Boston, EVA, nombre de rveils nocturnes ;
critres secondaire : EMG).

PATIENT 2 droite gauche

Echelle Hi-Ob-Db: stade 3 stade 3

Questionnaire SEVERITE score : 3,18/5 score : 2,18/5


de BOSTON
FONCTIONNEL score : 1,87/5 score : 1/5

TEST DE PHALEN POSITIF POSITIF


(en seconde) (10 s) (10 s)

EVA INSTANTANEE 30/100 0/100

MOYENNE 53/100 12/100

MAXIMUM 68/100 68/100

NOCTURNE 98/100 81/100


OU AU REVEIL

LOCALISATION DE LA face palmaire de la main, mme localisation que la


DOULEUR face antrieure de lavant main droite, fourmillements
bras, remontant jusqu plus important au niveau de
lpaule la loge hypothnar

NOMBRE DE REVEIL (S) 1


NOCTURNE (S)

ECHOGRAPHIE examen normal

EMG VCN 40 m/s 53,1 m/s


SENSITIVE

VCN MOTRICE 56,3 m/s 56,3 m/s

LD SENSITIVE 3,25 ms 2,85 ms

LD MOTRICE 3,70 ms 3,10 ms

Synthse de lexamen kinsithrapique spcifique :


28

Lexamen morphologique complet est dcrit en annexe XI.

PILIERS DU BLOC
SUPERIEUR

PILIERS DU BLOC
INFERIEUR

Figure 7 : modlisation des DL du patient 2 le 15/12/2011.


29

o DL du bloc infrieur

Elle stend de la partie postro-suprieure des mollets jusquen T8, trs


lgrement dcentre vers la droite. Le pilier infrieur correspond la partie postrieure du
mollet droit, le pilier suprieur correspond T8. Lapex de la dpression est situ au niveau
de L2.

o DL du bloc suprieur

Elle stend de T6 jusquen C1/C2, trs lgrement dcentre vers la droite. Dans
cette lordose C7 et T1 sont saillantes en arrire. Le pilier infrieur correspond T7, le pilier
suprieur correspond C1 et C2. A la palpation C1 et C2 apparaissent dcentres vers la
droite, une cyphose sous crnienne est identifie. Lapex de la dpression est situ au niveau
de C6. A ce niveau il est constat la prsence dun pli cutan ferm et profond.

o Hypothse de modlisation de la DL du bloc infrieur :

De dos, lbauche dun pli cutan ouvert se projetant en direction de L4, la


dpression marqu de la fossette sacro-iliaque et lantversion relative de lhmi-bassin droit
par rapport lhmi-bassin gauche plaident en faveur dune entre de flche dans cette zone.
Lapex situ au niveau de L2 indique le point dimpact de cette flche.

Le sein gauche est lgrement plus haut que le droit, la rgion sus-ombilicale
gauche est bombe, ces lments plaident en faveur dune sortie de flche dans cette zone.

La flche est ascendante, oblique vers lavant et la gauche.

o Hypothse de modlisation de la DL du bloc suprieur

La dpression en regard de T4-T5 marque lentre de flche du bloc suprieur. La


saillie de langle manubrio-sternal constitue le positif dentre de cette flche. La rotation
cphalique gauche montre un apex situ en dessous de larticulation sterno-claviculaire droite.

Lavance du bas du visage et le relief bomb de la pommette gauche indiquent la


zone de sortie de flche.

La flche est ascendante, oblique vers lavant et la gauche.

o Dominantes morphologiques propres au bloc suprieur :


30

- le rachis cervical prsente dans le plan sagittal une cyphose sous crnienne et
une hyper lordose sous jacente. Dans le plan frontal, il prsente une courbure cervico-
thoracique convexe gauche ;
- les masses latrales de C1 et C2 sont palpes droite ;
- lavance du bas du visage indique une tendance la bascule postrieure de la
tte autour de C1 ;
- prsence dune bosse de bison en C7 T1. Cette bosse de bison peut tre
expliqu grce au concept des flches virtuelles transfixiantes. Chez cette patiente la flche
est ascendante. Le point dimpact de la flche du bloc suprieur situ dans la rgion
thoracique haute, provoque ici une lordose thoracique haute, et interdit la saillie postrieure
des processus pineux des vertbres T5 T2 ; la sortie de flche qui pousse le visage en
avant fait apparatre en arrire une hyperlordose cervicale qui reprsente le ngatif de sortie
de flche ; entre ces 2 dpressions (thoracique haute et cervicale) apparat une bosse : la bosse
de bison.
- lordose interscapulaire de T5 T2 ;
- en position debout, les membres suprieurs se placent en pronation et en flexion
des coudes de lordre de 5.
- en dcubitus dorsal, ces malpositions perdurent. Les ttes des ulna sont
saillantes.

3.4.2. Objectifs fonctionnels et morphologiques

Patient 1

Les objectifs fonctionnels sont les suivants :

- une diminution du nombre de rveils nocturnes


- une sdation des algies.

Les objectifs morphologiques sont les suivants :

- une rduction de lantprojection de la tte ;


- une amlioration de la morphologie du rachis cervical, en rduisant la
lordose cervicale et la convexit cervicale gauche ;
31

- une amlioration de la morphologie des membres suprieurs, en rduisant


lattitude en flexion des coudes, des poignets, et des doigts ainsi quen diminuant lattitude en
pronation de lavant bras.

Patient 2

Les objectifs fonctionnels sont les suivants :

- une diminution des algies ;


- une diminution des gnes fonctionnelles relates, notamment lors des
activits culinaires.

Les objectifs morphologiques sont les suivants :

- une amlioration de la morphologie du bloc suprieur, en rduisant la


lordose cervico-thoracique ;
- une amlioration de la morphologie des membres suprieurs en rduisant
lattitude en flexion du coude et en pronation de lavant bras.

3.4.3. Cibles thrapeutiques slectionnes, rponses voques et difficults


rencontres dans limplmentation des manuvres

Toutes les cibles slectionnes correspondent des dysmorphies identifies lors


du bilan morphologique.

3.4.3.1. Manuvre dabduction dun membre suprieur

Patient 1 : aucune difficult na t rencontre lors de limplmentation de cette


manuvre. Lacquisition de la respiration de travail a t rapide. La participation du patient
est excellente. La manuvre est ralise sur le membre suprieur gauche. La rponse voque
est llargissement de lhmi-thorax gauche qui se prolonge au niveau thoraco-lombale avec
pour apex le grill thoracique infrieur.

Patient 2 : la fin de lexpiration est difficile obtenir en dbut de premire


sance. Lorsque lamplitude critique de la manuvre est atteinte, la patiente pince
involontairement les lvres ce qui freine la fin de lexpiration. La pdagogie permet de
supprimer cette obstruction lexpiration profonde. Au bout de quelques minutes, la
respiration de travail est ralise correctement. Lors de la 2me sance, la respiration de travail
est de bonne qualit. La manuvre est ralise sur le membre suprieur gauche. La rponse
32

voque est llargissement de lhmi-thorax gauche. Lapex ce situe 1 2 cm au dessus du


bord infrieur du grill thoracique infrieur.

3.4.3.2. Les inductions statiques de la main

Patient 1

o Main droite :

- induction en supination-extension des doigts : la cible choisie est le mollet


droit. La rponse voque recherche est lenfoncement dans le sol de la partie postro-
latrale du mollet droit. Cette cible correspond au pilier infrieur de la dpression lordotique
du bloc infrieur.

- induction en supination-poing ferm : la cible choisie et le membre infrieur


gauche. La rponse voque recherche est la tentative dabduction de ce membre infrieur.
Lors de la ralisation de la manuvre le pouce sadducte et se dflchit, lindex se dflchit et
se place en dviation ulnaire (fig. 8) Un changement de prise est ncessaire pour corriger cette
malposition et conserver ainsi lamplitude critique de cette induction (fig. 9)

Figure 8: adduction et dflexion du pouce, dflexion et dviation ulnaire de lindex.


33

Figure 9 : correction des malpositions du pouce et de lindex du patient.

o a) figure de gauche : correction de la dviation ulnaire de lindex en insrant


le majeur du thrapeute entre lindex et le majeur du patient.

o b) figure de droite : correction de la malposition du pouce par une prise sur


lextrmit distale du pouce qui permet de flchir le pouce et de le
repositionner en abduction.

- induction en pronation-dorsiflexion du poignet et des doigts : la cible est le


talon droit. La rponse voque recherche est lenfoncement du talon droit dans le sol.

o La cible choisie pour les trois inductions statiques de la main gauche est le
mollet gauche. La rponse voque recherche est lenfoncement de la partie postro-latrale
du mollet gauche. Cet appui exagr aggrave transitoirement la dpression lordotique du bloc
infrieur. Cette cible correspond au pilier infrieur du bloc infrieur.

Patient 2

o Les dysmorphies prexistantes dans le bloc infrieur nont pas pu tre


transitoirement aggraves par ces inductions. Elles nont donc pas pu servir de cibles
thrapeutiques. La cible slectionne et la rponse voque slectionne pour les 3 inductions
statiques de la main droite sont identiques pour les 3 inductions : la cible est le membre
suprieur controlatral linduction ; la rponse voque exploitable est la flexion du poignet
gauche.

o Les dysmorphies prexistantes dans le bloc infrieur nont pas pu tre


transitoirement aggraves par ces inductions. Elles nont donc pas pu servir de cibles
thrapeutiques. La cible slectionne et la rponse voque slectionne pour les 3 inductions
statiques de la main gauche sont identiques pour les 3 inductions : la cible est le membre
34

suprieur controlatral linduction ; la rponse voque exploitable est la flexion du poignet


droit.

Lors de la ralisation de linduction en supination-poing ferm, le patient 2


associe une inclinaison ulnaire la flexion du poignet. Cette association abusive est matrise
au bout de quelques minutes grce la pdagogie et aux incitations extroceptives dlivres
par thrapeute. Le patient rencontre alors une grande difficult maintenir le poignet au sol.
Le thrapeute incite le patient garder le poignet au sol en opposant une rsistance
exponentielle au soulvement par lintermdiaire du poids de son corps.

Aucune paresthsie nest signale par les patients 1 et 2 lors de la ralisation des
inductions statiques de la main.

3.4.3.3. La posture de rtropulsion cphalique

Pour les deux patients les cibles slectionnes sont :

- la DL du bloc infrieur ;
- la DL du bloc suprieur.

Les rponses voques sont les suivantes : la rponse voqu est laggravation
transitoire de la profondeur de la DL du bloc infrieur ; dans un second temps en
extemporan, sur le maintien de linduction dans son amplitude critique, laggravation
transitoire de la profondeur de la DL du bloc suprieur..

Patient 1

o Lapex de la DL du bloc infrieur se situe en L2.

o Lapex de la DL du bloc suprieur se situe en C4.

Le patient a du mal dsenrouler le bloc suprieur sans dflchir les hanches, ce


qui provoque le recul involontaire de la zone de transition. Il se recouche alors que cela nest
pas demand. Rester assis coup de cuisse et donc autour de laxe coxo-fmoral et non
coup de tte (autour de la zone de transition et/ou autour de laxe de flexion passant par C7)
est difficile et demande du temps.
35

Patient 2

o Lapex de la DL du bloc infrieur se situe en L2.

o Lapex de la DL du bloc suprieur se situe en C6.

Durant tout le traitement la participation des patients a t excellente.

4. RESULTATS

Deux patients rpondant aux critres dligibilit ont t slectionns, un homme


de 61 ans et une femme de 52 ans.

4.1.Patient 1

4.1.1. Synthse des rsultats des valuations cliniques et paracliniques (tab. III)

Tableau III: comparaison des donnes cliniques et paracliniques entre le bilan


initial et le bilan final (critres principaux : questionnaire de Boston, EVA, nombre de rveils
nocturnes ; critres secondaires : EMG).
36

EVALUATION Droite Gauche


PATIENT 1
initiale finale Initiale finale

Echelle Hi-Ob-Db: stade 3 stade 1 stade 2 absence de


symptme

Questionnaire SEVERITE score : score : score : score :1/5


de BOSTON 3,72/5 1,72/5 2,18/5

FONCTIONNEL score : score : 1/5 score : 1/5 score : 1/5


3,12/5

TEST DE PHALEN POSITIF NEGATIF NEGATIF NEGATIF


(en seconde) (45s)

EVA INSTANTANEE 40/100 0/100 25/100 0/100

MOYENNE 45/100 3/100 25/100 0/100

MAXIMUM 60/100 3/100 40/100 0/100

NOCTURNE 53/100 3/100 40/100 0/100

LOCALISATION DE LA face pulpe des face absence de


DOULEUR palmaire de doigts III et palmaire de douleur
toute la main IV toute la main
lexception lexception
de de
lauriculaire lauriculaire

NOMBRE DE REVEIL (S) plus de 5 1 fois 2 3 fois 0


NOCTURE (S)

ECHOGRAPHIE Examen normal

EMG VCN 38,6 m/s 38,3 m/s 35,8 m/s 38 m/s


(annexe XII) SENSITIVE

VCN MOTRICE 45,5 m/s 46,7 m/s 51,9 m/s 50,5 m/s

LD SENSITIVE 3,95 ms 4,05 ms 4,05 ms 4 ms

LD MOTRICE 4,8 ms 4,5 ms 4,4 ms 4,15 ms


37

4.1.2. Synthse de lvaluation morphologique comparative

Figure 10 : comparaison avant (18/10/11)/aprs (28/12/11) de face.

! une symtrisation et une rduction de la longueur et de la profondeur des espaces


thoraco-brachiaux;
! la zone claviculaire est moins chaotique : rduction de la saillie des clavicules, des
acromions et du model des sterno-cldo-mastodiens;
38

Figure 11 : comparaison avant (18/10/11)/aprs (28/12/11) de profil droit et gauche


39

! recul de la zone de transition et rduction de la propulsion cphalique (profil


gauche);
! recul du bassin (profil gauche) ;
! le membre suprieur masque moins le contour postrieur du tronc ;
! la ligne infra-mamillaire apparat plus convexe.
40

Figure 12 : comparaison avant (18/10/11)/aprs (28/12/11) de dos

! une disparition des plis cutans nucaux ;


! le model du dos zone lombale et thoracique est moins chaotique ;
! une diminution de la profondeur des plis cutans lombaires. On ne peut pas exclure
une prise de poids expliquant cette modification (le patient ne dcrit pas de prise de
poids sur la priode du traitement).
! Rduction de la translation vers la gauche du bassin

4.2.Patient 2

4.2.1. Synthse des rsultats des valuations cliniques et paracliniques (tab. IV)

Tableau IV: comparaison des donnes cliniques et paracliniques entre le bilan initial et le
bilan final (critres principaux : questionnaire de Boston, EVA, nombre de rveils nocturnes ;
critres secondaires : EMG).
41

EVALUATION droite gauche


PATIENT 2
initiale finale initiale finale

Echelle Hi-Ob-Db: stade 3 absence de stade 3 stade 1


symptme

Questionnaire SEVERITE score : 3,18/5 score : 1/5 score : 2,18/5 score : 1,09/5
de BOSTON
FONCTIONNEL score : 1,87/5 score : 1/5 score : 1/5 score : 1/5

TEST DE PHALEN POSITIF NEGATIF POSITIF NEGATIF


(en seconde) (10 s) (10 s)

EVA INSTANTANEE 30/100 0/100 0/100 0/100

MOYENNE 53/100 0/100 12/100 0/100

MAXIMUM 68/100 0/100 68/100 0/100

NOCTURNE 98/100 0/100 81/100 0/100


OU AU REVEIL

LOCALISATION DE LA face palmaire absence de mme absence de


DOULEUR de la main, douleur localisation douleur
face que la main
antrieure de droite,
lavant bras, fourmillements
remontant plus important
jusqu au niveau de la
lpaule loge
hypothnar

NOMBRE DE REVEIL (S) 1 fois par 0 1 fois par nuit 0


NOCTURNE (S) nuit

ECHOGRAPHIE examen normal

EMG VCN 40 m/s 44,4 m/s 53,1 m/s 56,7 m/s


(annexe XIII) SENSITIVE

VCN MOTRICE 56,3 m/s 51,1 56,3 m/s 48,9

LD SENSITIVE 3,25 ms 3,05 2,85 ms 2,75

LD MOTRICE 3,7 ms 3,5 3,1 ms 2,7


42

4.2.2. Synthse de lvaluation morphologique comparative

Figure 13 : comparaison avant (15/12/11)/aprs (14/02/12) de face.

! une rduction de la profondeur et de la longueur des espaces thoraco-brachiaux;


! une rduction de lespace entre les mollets et les condyles fmoraux ;
! le bloc suprieur apparat lgrement translat droite ;
! le bassin apparat moins translat vers la gauche.
43

Figure 14 : comparaison avant (15/12/11)/aprs (14/02/12) vue de profil droit et gauche.


44

! une rduction de la profondeur du pli cutan nucal droit et du pli cutan nucal
gauche;
! une rduction de la profondeur du pli cutan situ sur la face postro-latrale du
rebord costal infrieur droit ;
! une rduction de la profondeur du pli cutan situ sur la face postro-latrale du
rebord costal infrieur gauche ;
! une diminution de la flexion du coude;
! lobliquit de la ligne sous-mentonnire vers le haut et lavant est rduite ;
! la convexit de la ligne infra-mamillaire est rduite, le poids de la patiente est stable.
! Le pilier infrieur mollet droit est plus postrioris.

Figure 15 : comparaison avant (15/12/11)/aprs (14/02/12) vue de dos.

! le model de la zone lombale est moins chaotique ;


! une rduction de la profondeur des plis cutans au niveau lombal ;
! une disparition de lbauche dun pli cutan droit se projetant en direction de L4.
! les plis sous-fessiers semblent plus longs
45

5. DISCUSSION

Tous les signes cliniques sont amliors chez les deux patients, plus
particulirement lintensit des algies, le nombre de rveils nocturnes ainsi que les scores SSS
et FSS. Certains signes lectrophysiologiques le sont galement sur une dure courte de
traitement (10 semaines). Les valuations finales ont t ralises une semaine aprs larrt du
traitement.

Lanalyse des valuations intermdiaires (annexe XIV) met en vidence :

une rduction prcoce de lintensit des algies et une amlioration des scores
fonctionnels ds limplmentation des manuvres dabduction du membre suprieur gauche,
lexception du score SSS pour le SCC gauche du patient 1, qui augmente trs lgrement.
Dans le protocole, cette manuvre a t ralise uniquement vise pdagogique. Son intrt
ne se limiterait donc pas au seul objectif pdagogique, mais il semble quelle ait galement eu
un effet thrapeutique sur la symptomatologie. Ce rsultat ntait pas attendu. Il est dautant
plus surprenant que la manuvre na t ralise que dun seul ct et que les amliorations
sont objectivables des deux cts.

Aprs limplmentation de chaque manuvre un rsultat positif est constat sur


tous les paramtres valus. Il ny a pas de rgressions, lexception du cas dcrit
prcdemment. Lincidence positive du traitement apparait donc stable dune semaine
lautre.

Pour le patient 2, labduction en rotation mdiale du membre suprieur gauche


a permis la sdation des algies nocturnes droite, des algies moyennes gauche. La quasi
disparition des signes cliniques est obtenue aprs limplmentation des inductions statiques de
la main. Ce rsultat corrobore lobservation clinique qui indique un impact positif de ces
manuvres sur la symptomatologie du canal carpien.

Pour le patient 1, lintroduction de la posture de rtropulsion cphalique semble


dterminante. Aux sances 4,5,6, le patient ne rapporte plus damlioration. Les amliorations
ressenties par le patient interviennent aprs la sance 6, cest--dire aprs limplmentation de
la posture de rtropulsion cphalique. Labsence de signe clinique gauche intervient en fin
de protocole.
46

Pour deux des 4 SCC inclus dans ltude, la symptomatologie a rgress


totalement : il ny a plus de signes cliniques. Pour les deux autres, elle est nettement
amliore : un pisode de rveil nocturne avec une EVA correspondante 3/100 pour le
patient 1 ; une sensation minime de fourmillement durant une nuit au cours des 8 derniers
jours entre la fin de lexprimentation et lvaluation finale, pour le patient 2. La progression
des symptmes en fin dexprimentation et le rsultat obtenu du cot controlatral, laisse
penser que la poursuite du traitement serait bnfique et pourrait aboutir une rsolution
complte.

En fin dexprimentation le patient 2 se dit compltement satisfait du rsultat


obtenu. Le traitement a rpondu ses attentes. Il ny a plus de manifestations cliniques du
syndrome lors de ses activits culinaires. Le patient 1 est satisfait de lamlioration de ses
symptmes mais esprait une rmission complte.

Dans des rsultats publis [31,32], les amliorations des critres EMG sont
objectives uniquement la suite de traitements conservateurs associant diffrentes
thrapeutiques ( vise locale). Dans cette tude, la mthode de Reconstruction Posturale (
vise intgrale) a t implmente de manire isole. Laugmentation de la VCN sensitive
pour 3 des 4 syndromes du canal carpien traits est objective. Lun dentre eux devenant non
pathologique daprs les normes utilises avec une augmentation de 4,4 m/s de cette vitesse.
Les latences distales motrices ont toutes diminues (diminution comprise entre 0,2 et 0,4 ms).
Les conclusions de llectrophysiologiste sont les suivantes : pour le patient 1, il note une
amlioration discrte des paramtres lectriques avec la prise en charge rducative ; pour
le patient 2, une amlioration des donnes lectrophysiologiques concernant le syndrome du
canal carpien droit. Ces rsultats plaident en faveur dune diminution de la compression du
nerf mdian dans le canal carpien, favorisant ainsi une meilleure transmission de
linformation lectrique.

Il existe une cotation prdictive pour la russite dun traitement conservateur.


Daprs Katz [33] et Kaplan [34], il faut tenir compte de 5 facteurs pour prdire le taux de
gurison dun traitement conservateur :

- est-ce que lge du patient est suprieur 50 ans ? ;


- est-ce que la dure des symptmes est de plus de 10 mois ? ;
47

- est-ce quil y a constante de paresthsie ? ;


- est-ce quil y a des signes de tnosynovite des flchisseurs ? ;
- Phalen positif en moins de 30 secondes.

Le taux de gurison prdictif de la russite du traitement conservateur est le


suivant selon Kaplan

- 0 facteur : 65% (Katz : 66%) ;


- 1 facteur : 41,4% (Katz : 60%) ;
- 2 facteurs : 16,7% (Katz : 20%) ;
- 3 facteurs : 6,8% (Katz : 10%) ;
- 4-5 facteurs : 0% (Katz : 0%).

Selon la cotation propose par Kaplan et confirme par Katz, le patient 2


additionne 4 facteurs sur 5, le traitement conservateur naurait pas d amliorer le patient. Or,
aprs le traitement de Reconstruction Posturale, il ny a plus de signes cliniques ni
lectrophysiologiques vocateurs dun SCC pour le cot droit. Il ny pas dhypothse
explicative concernant le rsultat obtenu aprs le traitement de Reconstruction Posturale. Les
traitements conservateurs proposs dans la cotation de Kaplan sont composs dinjection de
corticodes et dattelle de repos nocturne. Le cot gauche nest pas asymptomatique en fin
dtude. Le patient 1 additionne 1 (plus de 50 ans) voir 2 facteurs (lapparition des symptmes
date tout juste de 10 mois), labsence de signe clinique est confirm pour le cot gauche mais
pas pour le cot droit.

La comparaison des bilans morphologiques initiaux et finaux montre une


amlioration de la morphologie du bloc suprieur, et plus particulirement de la rgion
cphalique, cervicale et de la ceinture scapulaire. Mme si elle est discrte, la restauration
morphologique va dans le sens dune rduction des tensions musculaires dans cette rgion.
Les modifications propres au membre suprieur sont difficilement objectivables notamment
au niveau de lextrmit distale de lavant bras, du carpe et de la main. Au cours de
lexprimentation seules les inductions statiques de la main pour le patient 2 ont donn des
rponses voques au niveau de lextrmit distale du membre suprieur. Aucune autre
manuvre utilise na permis datteindre cette rgion. Afin dobtenir une modification
morphologique de cette rgion dautres manuvres situes dans le bloc infrieur (induction
48

inter-bloc) pourraient tre envisages, mme si ces rsultats seront plus alatoires du fait du
paradoxe des extrmits. En effet malgr une distance induction-cible favorable, le critre
darrt nest pas toujours atteint lorsque la rponse sexprime au niveau dune extrmit.

La comparaison morphologique de cette rgion est difficile. Des photographies comparatives


des membres suprieurs, le patient en dcubitus les membres suprieurs en position
spontane, permettraient de mieux lapprhender. Ces clichs nont pas t effectus dans
cette tude.

Le traitement est de courte dure (10 sances). Un traitement sur une dure plus importante
permettrait-il de mettre en vidence une modification morphologique du membre suprieur ?

Par ailleurs, des modifications sont galement visibles dans le bloc infrieur en
particulier au niveau de la zone lombale pour les deux patients. Le traitement propos est
intgral. Les rponses voques et leurs rductions situes dans le bloc infrieur pour toutes
les manuvres utilises, lexception des inductions statiques de la main pour le patient 2,
montrent un impact de ces inductions dans ce bloc fonctionnel.

Le choix des inductions statiques de la main semble tre en contradiction avec la


stratgie thrapeutique habituellement dveloppe dans cette mthode. La rgle est de
slectionner une cible loigne de linduction, de telle sorte que lobjectif thrapeutique se
situe sur le trajet de lirradiation. Lobjectif peut tre confondu ou distinct de la cible, mais il
est thoriquement toujours distinct de linduction. Or, dans limplmentation de ces
inductions, linduction nest pas dlocalise de lobjectif. Pourtant, en loccurrence, des effets
thrapeutiques sont observs. Comment expliquer limpact positif que semble avoir gnr
leur implmentation ?

Plusieurs hypothses explicatives sont proposes :

la premire hypothse est dordre mcanique. Lors de linduction en


supination-poing ferm, les muscles flchisseurs des doigts se trouvent en position longue
du fait de leur rflexion grce aux diffrentes poulies (rtinaculum des flchisseurs,
aponvrose palmaire superficielle, 5 poulies annulaires, 3 poulies cruciformes). La dflexion
dune articulation ne permet pas une mise en tension maximale du systme flchisseur.
Daprs Kapandji, les poulies permettent dviter aux tendons de prendre la corde de larc
squelettique [36]. Ainsi, la mise en tension maximale des muscles flchisseurs des doigts
49

provoque au niveau du canal carpien une saillie des tendons qui met en tension le rtinaculum
des flchisseurs. Ce dernier se trouverait alors tir. Cet tirement pourrait-il tre lorigine
des effets positifs observs ?

la seconde hypothse est dordre neuromusculaire et correspond au concept de


la mthode de reconstruction posturale. Il existe trois type dinduction : inter-bloc, intra-bloc,
et intra-article. Le type dinduction intra-article a t mis en vidence au niveau du pied grce
la modlisation des dformations du pied en deux hmi-palettes [35]. Une induction dans
lhmi-palette latrale provoque une rponse voque dans lhmi-palette mdiale qui devient
de ce fait la cible de la manuvre. La rponse dans lhmi-palette mdiale est prcde par
une rponse au niveau du rachis. Lirradiation ne se fait donc pas en voie directe dune palette
lautre, mais transite par le rachis. De ce fait, le bras de levier est long. Nisand met
lhypothse que ce mme processus pourrait aussi se retrouver au niveau de la main lors des
inductions statiques de la main. Mais, ce jour, cette hypothse na pas t confirme.

Si le trajet de lirradiation ntait pas celui dun trajet intra-article, comment


expliquer les effets ?

L'observation clinique met en vidence qu'en l'absence du choix d'une cible


distale, et donc de l'aggravation transitoire d'une dysmorphie prexistante et de sa rduction
en extemporane, il n'y aurait pas d'effet thrapeutique. Cette observation conduit postuler
que c'est la normalisation de tensions situes distance de l'objectif qui aurait un effet positif
au niveau de la zone dforme et/ou en souffrance. En effet, lobservation met en vidence
que toutes les zones de lappareil locomoteur sont interdpendantes. Le fonctionnement serait
celui du pantin et non celui de la poupe. Dans le modle du pantin, les membres sont relis
entre eux, mais aussi au tronc, do la notion dintgralit. Cette notion implique que lon ne
peut pas soigner un endroit du corps sans prendre en considration lensemble du corps.

6. CONCLUSION

Pour les deux cas tudis, les manuvres dabduction du membre suprieur en
rotation mdiale, les inductions statiques de la main et la posture de rtropulsion cphalique
ont toutes montr des effets positifs sur ce type de symptomatologie. Ce qui nexclu pas que
dautres manuvres auraient elles aussi pu tre efficaces.
50

Mme si lvolution naturelle des SCC se fait gnralement vers laggravation


[1], il nest pas possible, sur deux cas, de conclure lefficacit de cette mthode traiter le
SCC. Du fait des rsultats positifs observs, une tude comportant une population plus
importante et un groupe tmoin semble justifie.

La rcidive court terme du traitement conservateur par infiltration de corticode


est de lordre de 75 90% [22]. Les valuations finales sont effectues une semaine aprs la
dernire sance. Cet intervalle semble insuffisant pour vrifier la prennit des rsultats. Il
serait pertinent de procder un suivi 3 mois ou 6 mois afin dvaluer la prennit des
rsultats.

Compte tenu du fait que les valuations lectrophysiologiques ont t, sur ces
deux patients, favorablement modifies, il serait galement intressant de vrifier cette
observation sur un plus grand nombre.
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LEXIQUE

Amplitude critique

Amplitude requise, ncessaire et suffisante pour induire une rponse voque.

Bloc fonctionnel

Zone corporelle lintrieur de laquelle tous les lments de lappareil locomoteur sont
interdpendants. On distingue deux blocs :

-le bloc suprieur comprend la tte, la ceinture scapulaire, les membres suprieurs, et le thorax
jusqu la zone de transition (T7).

-le bloc infrieur comprend le tronc en dessous de la zone de transition (T7), la ceinture
pelvienne et les membres infrieurs.

Chane musculaire

Ensemble de muscles poly-articulaires, de mme direction qui se recouvrent comme les tuiles
dun toit. Concept invent par Franoise Mzires en 1949. Quatre chanes ont t
identifies : la chane postrieure, la chane brachiale, la chane antrieure du cou et la chane
antrieure des lombes.

Cinquime loi

Elle fait partie des 6 lois fondamentales nonces par Franoise Mzires (1984) expliquant
lobservation princeps de 1947. Elle snonce ainsi : la rotation des membres seffectue
toujours en dedans .

Critre darrt

Rduction substantielle de la rponse voque, sur le maintien de lamplitude critique. Il est


postul que cette normalisation morphologique est lie la rsolution de lhypertonie induite.
Cette rduction autorise larrt de la manuvre.

Critre de validit

Obtention, suite une induction, dune rponse voque.

Flches virtuelles transfixiantes


Modlisation de type vectorielle refltant les diffrents paramtres de la rsultante des forces
qui dterminent une dpression lordotique (point dapplication, direction, sens, module).

Induction

Mouvement de grande amplitude relative asservi au dclenchement distance de rponses


voques.
Induction normalisatrice

Chronologie de squences constituant le principe actif de la Reconstruction Posturale :

- mouvement de grande amplitude relative asservi, unique ou associ ;

- dclenchement distance dune rponse voque par un phnomne dirradiation ;

- rduction de la rponse voque. Il est postul que celle-ci tmoigne de la rsolution de


lhypertonie induite.

Manuvre

Mouvement de grande amplitude relative utilisant le mcanisme de linduction pour obtenir


des rponses voques. Il existe deux types de manuvres :

- les manuvres communes : elles induisent exclusivement des rponses voques alatoires
non strotypes. Celles-ci peuvent tre prsomptives (hautement probables) et/ou inopines.
- les manuvres fondamentales : au nombre de cinq, en plus dinduire des rponses voques
alatoires ventuelles, chacune dentre elles prsente la particularit dengendrer une rponse
voque inluctable. Celle-ci est strotype, systmatique et donc prvisible.

Mouvement de grande amplitude relative

Concept propre la Reconstruction Posturale qui recouvre :


- les mouvements en course totale disponible
- la correction transitoire dune dysmorphie
- les sollicitations de mouvements qui seraient empchs par un obstacle endogne ou
exogne.
Objectif thrapeutique
Rsultat escompt dune manuvre, dune sance, dun traitement que le thrapeute sassigne
en fonction de lanamnse et des lments du bilan initial.
Pilier
Extrmit suprieure ou infrieure dune dpression lordotique dans un plan vertical.
Posture :

Ensemble dune ou plusieurs manuvres maintenues dans le temps qui comporte


obligatoirement une manuvre aggravante.

Rponses voques

Manifestations polymorphes, daspect mcanique ou paradoxal, conscutives la ralisation


de certains mouvements de grandes amplitudes, dits asservis.

Rponse prsomptive

Rponse voque neuromusculaire strotype, systmatique et prvisible. Elles sont


lexclusivit des manuvres fondamentales.

Tonus postural

Etat de tension des muscles qui sexerce de faon permanente.

Zone de transition

Rgion du dos, centre sur T7, correspondant la zone frontire entre les deux blocs
fonctionnels.
ANNEXES
ANNEXE I : LA RESPIRATION DE TRAVAIL EN RECONSTRUCTION
POSTURALE.7

En RP, la respiration est un outil de travail. Bien ralise, elle sert de catalyseur au
principe actif (linduction normalisatrice). Il est postul quelle facilite lexacerbation et/ou la
rsolution de lhypertonie induite. Cette respiration est uniquement ralise lors des sances,
aucun entrainement nest demand en dehors des sances.

Des critres fonctionnels et morphologiques spcifiques caractrisent cet outil


singulier dont la squence travaille est lexpiration active.

Les critres morphologiques sont :

- Dans le plan frontal : la ligne axillo-pelvienne est rectiligne, oblique


vers le bas et le dedans de lordre de 10 ;

- Dans le plan sagittal : la ligne supra-mamillaire est rectiligne, oblique


vers le bas et lavant de lordre de 30 ;

- Dans le plan horizontal : la ligne inter pines iliaques antro-suprieures


est rectiligne, sa direction est horizontale.

Les critres morphologiques sont :

- Profondeur de lexpiration : la plus profonde possible ;

- Rgularit des squences respiratoires ;

- Libert de lexpiration : ni retenue, ni freine.

7
Institut de Reconstruction Posturale, la respiration de travail en reconstruction posturale. Fvrier
2009.
ANNEXE II : LABDUCTION DU MEMBRE SUPERIEUR

Cette manuvre est utilise systmatiquement pour lapprentissage de la


respiration de travail. Elle inaugure donc tout traitement de reconstruction posturale. Cette
manuvre est la seule en RP tre ralisable en actif pur, par un simple guidage verbal. Une
aide sa ralisation peut tre envisage par une prise au niveau du coude. Du fait de sa facilit
de ralisation elle permet de faire ressentir au patient lexpiration profonde demande. En
cherchant expirer tout le volume de rserve expiratoire, le patient doit chercher rapprocher
le gril thoracique dilat de laxe mdian, ce qui revient loigner le gril thoracique du bras.
Pour ce faire, il est expliqu au patient que lefficacit de son expiration est proportionnelle
ltirement ressenti8. La sensation de tension alors prouve permet de faire intgrer au
patient que seule la partie finale de cette expiration prsente une utilit thrapeutique9. Le
but ntant videmment pas de travailler sur un tirement.

! Ralisation

Le patient est en dcubitus dorsal. Le patient maintient la face antrieure du


poignet au sol, flchit lgrement le coude et abducte le bras dans toute lamplitude
disponible. Le maintien du poignet au sol et de la lgre flexion du coude garantissent la
rotation mdiale maximale de lhumrus (fig. 16).

Pour obtenir lamplitude critique, amplitude requise, ncessaire et suffisante pour


induire la dilatation du thorax attendue, il est ncessaire de veiller trois paramtres
essentiels :

- neutralisation des malpositions cphaliques ;

- notation mdiale maximale ;

- amplitude dabduction suffisante.

! La rponse voque prsomptive

8
Institut de Reconstruction Posturale. Fiche technique : La respiration de travail en reconstruction
posturale. Fvrier 2009.
9
Institut de Reconstruction posturale. Fiche technique : Manuvre fondamentale : labduction du
membre suprieur. Juin 2010.
Il sagit de llargissement de lhemi-thorax homolatral.

Figure 16 : manuvre dabduction du membre suprieur gauche en fin de course.


La rponse voque prsomptive est llargissement dans le plan frontal de lhemi-thorax
homolatral linduction.
ANNEXE III : LES INDUCTIONS STATIQUES DE LA MAIN10

La position de dpart est identique pour les trois manuvres. Le patient est en
dcubitus dorsal. Le membre suprieur homolatral linduction est en abduction et en
rotation mdiale maximale. La valeur de 90 dabduction est approche au plus prs, mais
nest pas dpasse. Ce travail se dcoupe en trois inductions, selon la chronologie suivante :

! Induction en supination/extension des doigts

Prinstallation :

Le segment antbrachial est en pronation, face antrieure au contact du sol. Le


poignet est en position neutre de flexionextension et dinclinaison. Les doigts sont en
extension-adduction. Le pouce est en abduction dans le plan de la main (fig. 17).

Figure 17: prinstallation du membre suprieur.

Induction :

Ce sont des mouvements volontaires associer puis maintenir dans toute


lamplitude disponible. Il est demand au patient une supination maximum de lavant bras,
bord ulnaire maintenu au sol. La main est dans le prolongement de lavant bras en position

10
Institut de reconstruction posturale. Fiche technique : manuvres communes du membre
suprieur : les inductions statiques de la main. Juin 2011.
neutre de flexion-extension et dinclinaison. La paume de la main est en supination maximale,
le bord mdial est maintenu au sol. Les doigts du II au V sont serrs en extension et
recherchent le contact ongles/sol. Le pouce est en abduction-rtropulsion et recherche
galement le contact ongle/sol (fig. 18). Le patient ralise une pousse de lpaule dans laxe
du bras. Cette mise en tension maximale est maintenue activement par le patient. Le
reconstructeur aide le patient maintenir leffort demand dans son amplitude maximale par
des informations proprioceptives et extroceptives.

Figure 18 : induction en supination/extension des doigts

! Induction en supination/poing ferm.

Prinstallation

La prinstallation est la position supination-extension des doigts

Induction

Le patient ralise une fermeture du poing de la faon suivante. Il ralise une


flexion des interphalangiennes (IP) des doigts, pulpe des doigts au contact des ttes
mtacarpiennes. Le contact nest possible que sur une extension des mtacarpophalangiennes
(MP). Puis il ralise une flexion des MP. Ensuite il ralise une flexion de MP et IP du pouce,
minence thnar abducte, en plaant le pouce en loquet devant lindex (fig. 19). Enfin il
ralise une flexion du poignet sans y associer dinclinaison ulnaire, en maintenant la
supination maximale de lavant bras maintenu au sol et en poussant activement lpaule dans
laxe du bras (fig. 20). Le reconstructeur aide le patient maintenir leffort demand dans son
amplitude maximale par des informations proprioceptives et extroceptives.
Figure 19 :

- pulpe des doigts au contact des ttes mtacarpiennes (a) ;


- flexion des MP en rabattant les doigts dans la paume de la main (b) ;
- flexion du pouce, minence thnar en abduction, phalange distale au contact de la
phalange intermdiaire de lindex (c).

Figure 20 : flexion du poignet poing ferm.

! Induction en pronation/dorsiflexion du poignet et des doigts

Prinstallation

Elle est identique la prinstallation de linduction en supination doigts en


extension.

Induction
Le patient ralise une dorsiflexion du poignet, avant-bras plaqu au sol, doigts en
extension-adduction, pouce abduct dans le plan de la main (fig. 21). Cet effort est complt
par une pousse active de lpaule dans laxe du bras. Le reconstructeur aide le patient
maintenir leffort demand dans son amplitude maximale par des informations
proprioceptives et extroceptives.

Figure 21 : induction en pronation/dorsiflexion du poignet et des doigts.

Les critres de validit et darrt sont fixs pour chaque patient en fonction des
rponses voques qui apparaissent lors des manuvres.

Le dmembrement pralable des dysmorphies de cette rgion est indispensable


pour la bonne excution de ces manuvres. Pour solliciter le patient, le reconstructeur place
ses mains de faon prcise sur lapex des dysmorphies identifies. Ces apex peuvent varier
dun individu un autre.
ANNEXE IV : POSTURE DE RETROPULSION CEPHALIQUE

! Prinstallation

Le patient est assis passivement par le reconstructeur, du dcubitus jusqu


atteindre lamplitude maximale disponible de flexion des hanches. Le patient maintient
activement cette amplitude. Le patient maintient les membres infrieurs tendus et serrs, les
chevilles en dorsiflexion, les orteils en flexion dans la plante du pied. Il maintient galement
les membres suprieurs tendus, mains jointes paume contre paume, doigts tendus
lhorizontal dans lalignement de lavant bras et du poignet.

! Induction

Sur le maintien actif de la flexion des hanches, le patient doit raliser un


dsenroulement du bloc suprieur depuis la zone de transition. Linduction consiste pour le
patient, ne pas arrter de chercher se dsenrouler (fig.22). Il est demand au patient de se
drouler de la balustrade, sans reculer la zone de transition. La balustrade tant une image
utilise pour faire percevoir lenroulement autour de la zone de transition au patient. Mais
dans un premier temps le dsenroulement se fait avec un recul de la zone de transition. Ce
recul est involontaire et invitable. Le patient doit donc chercher se dsenrouler de manire
soutenue en mme temps quil doit chercher revenir vers lavant. Le retour vers lavant doit
seffectuer autour de laxe coxofmoral.
Figure 22 : induction en retropulsion cphalique.

! Critres de validits :

aggravation transitoire de la profondeur de la dpression lordotique du bloc


infrieur ;

dans un deuxime temps, aggravation transitoire de la profondeur de la


dpression lordotique du bloc suprieur.

! Critre darrt :

rduction de la profondeur de la dpression lordotique du bloc infrieur ;

rduction de la profondeur de la dpression lordotique du bloc suprieur.


ANNEXE V : PALPATION CERVICALE

! Dans le plan sagittal

La palpation des processus pineux de C2 T4 permet dvaluer les courbures


rachidiennes dans le plan sagittal. Lexaminateur value si le rachis cervical prsente une
seule courbure (rachis cervical monomorphe) ou sil en prsente plusieurs (rachis cervical
hybride).

Les trois types de rachis cervicaux monomorphes :

- le rachis lordos ;

- le rachis en rectitude ;

- le rachis cyphos.

Les deux types de rachis cervicaux hybrides :

- le rachis prsentant une cyphose sous crnienne et une lordose basse ;

- le rachis prsentant une lordose courte sous crnienne et une cyphose


basse.

! Dans le plan frontal (fig. 23) :

Palpation de C1

o Rtro-auriculaire : dans une dpression dlimite par la branche descendante


de la mandibule en avant, le cartilage de loreille en haut, et par la mastode
en arrire.

o Sous occipitale : en dessous de locciput, de chaque cot de la ligne


mdiane.

Palpation des masses latrales C2 C5

Elle permet dapprcier la position de ces vertbres dans le plan frontal. Cette
palpation est directe. Une masse latrale plus prominente gauche par exemple indique une
BILAN PALPATOIRE

Palpation en dcubitus dorsal des vertbres cervicales et thoraciques hautes

translation de cette vertbre vers la gauche et donc une convexit gauche de la courbure
cervicale cet tage.

Palpation des processus pineux de C6 T3/T4 :

Une interprtation de la palpation est ncessaire afin dapprcier leurs positions.


Suprieure
PLAN Lordose
Du fait de laxe de rotation Moyenne
des vertbres passant par le corps vertbral, lorsque le processus
SAGITTAL Cyphose Infrieure
pineux dune vertbre se trouve droite de la ligne mdiane du corps, le corps vertbral de
cette dernire se trouve plus gauche.

C1 : Rtro-auriculaire
Sous-occipitale
C2
C3
C4
PLAN C5
FRONTAL
C6
C7
T1
T2
T3
T4

Figure 23 : schma de palpation des vertbres de C1 T4 dans le plan frontal11.

23/04/09 10

11
Institut de Reconstruction Posturale. Mmo : mthodologie du bilan morphologique en
Reconstruction Posturale. Avril 2009.
ANNEXE VI : MANUVRES FONDAMENTALES

Labduction du membre suprieur :

Cette manuvre permet lexploration du rachis dans le plan frontal. Ladjonction de la


rotation mdiale labduction, provoque de manire prvisible, llargissement de lhmi-
thorax homolatral.

Linclinaison cphalique

Cette manuvre permet galement lexploration du rachis dans le plan frontal. La rponse
voque prsomptive induite est llargissement de lhmi-thorax controlatral.

La rotation cphalique

Elle permet dexplorer le rachis dans le plan sagittal. La rponse voque prsomptive est la
propulsion induite de lhmi-thorax controlatral.

Llvation du membre suprieur

Permet lexploration du rachis dans le plan sagittal. La rponse prsomptive est la propulsion
induite de lhmi-thorax homolatral.

La rtropulsion cphalique

La rponse prsomptive est laggravation de la lordose lombaire.


ANNEXE VII : MASSAGE DE DCOMPRESSION DU CANAL CARPIEN 12

Les trois inductions statiques de la main sont ralises successivement. Leur


dure et leur caractre contraignant les rendent pnibles. Un massage de dcompression
du canal carpien clt systmatiquement ce travail. 13

! Rduction de la dformation en marche descalier ct ulnaire

La main du patient est positionne face palmaire au sol. Lminence thnar du


thrapeute place sur la tte de lulna du patient exerce une pression vers le bas et le dehors.
Les doigts poss sous lminence hypothnar du patient exercent une traction pour ouvrir la
berge carpienne mdiale. Pression et traction sont ralises de manire simultane et sont
demble maximales. 13

! Rduction de la dformation en marche descalier ct radial

La correction de la berge ulnaire met en vidence la tendance la supination


du radius. Lminence hypothnar du thrapeute accroche tangentiellement lextrmit
distale du radius pour la dsupiner en exerant une pression vers le bas et le dehors. Les
doigts poss sous lminence thnar du patient exercent une traction pour ouvrir la berge
carpienne latrale. Pression-traction sont ralises de manire simultane et progressive. 13

! Rduction de la flexion des articulations mtacarpo-phalengiennes (MP). (fig. 24)

La rduction de la dformation en marche descalier ct ulnaire et ct radial


provoque le soulvement des MP avec un apex au niveau de la tte du II/III. Pour rduire ce
soulvement qui traduit la fermeture mtacarpienne de la main, les pouces placs sur lapex
exercent simultanment une pression vers le bas. 13

12
Institut de Reconstruction Posturale. Fiche technique, les inductions statiques de la main :
massages de fin de posture. Juin 2011.
Figure 24 : position finale : rduction de la dformation en marche descalier ct
ulnaire, rduction de la dformation en marche descalier ct radial, rduction de la flexion
des articulations MP.
ANNEXE VIII : QUESTIONNAIRE DE BOSTON PATIENT 1

Ce questionnaire pour le patient 1 concernant le SCC droit et donn titre dexemple.


ANNEXE IX : BILAN MORPHOLOGIQUE DU PATIENT 1

Mr B

Le 18 octobre 2011

Anamnse : Syndrome du canal carpien bi latral.

Bilan statique

o De face : hyper contact de la tte des mtas, lumire inter-mta (1 travers de doigt),
ovode droite (grade 2), rectiligne gauche. Contact mdio pied, contact des
malloles. Hyper contact des mollets avec le mollet droit se plaant en avant du mollet
gauche. Hyper contact des condyles avec un condyle droit se plaant en avant du
condyle gauche. Lgre lumire mi cuisse (1/2 travers de doigt), concave droite,
rectiligne gauche. Saillie des adducteurs droits plus marque qu gauche.
Pied droit : hallux-valgus (grade 1), le 2me orteil ne touche presque pas le sol,
apex de la dformation en cuvette de lavant pied entre tte de M2 et M3.
Dbut de supination du IV (grade 1), supination du V (grade 4).
Pied gauche : hallux-valgus (grade 1), dbut de supination du 4me orteil,
supination du 5 (grade 4).
Le bassin : concavit sous la crte iliaque droite, convexit gauche. La crte
iliaque droite est lgrement plus haute que la gauche.
La ligne axylo-pelvienne droite : verticale, coup de hache (grade 2) rectiligne.
La ligne axylo-pelvienne gauche : verticale, coup de hache (grade 2),
lgrement convexe dans son1/3 moyen.
Le mur antrieur du creux axillaire droit : est concave en partie suprieure.
Le mur antrieur du creux axillaire gauche : est convexe.
Bomb de la rgion para mdiane droite en regard de lombilic, bomb du
rebord costal infrieur gauche et de sa partie sus-jacente.
Lger bomb du manubrium sternal en regard de K2, principalement gauche.
Flexion des coudes entre 5 et 10 degrs, pronation de lavant bras et de la main
plus marque gauche qu droite. Flexion des doigts.
Les paules sont la mme hauteur, lpaule droite semble plus enroule que
la gauche.
Ecartement important des bras par rapport au tronc.
Les clavicules : se devinent mais ne se voient pas.
" A droite : oblique vers le haut et larrire, rotation antrieure.
" A gauche : rotation postrieure, oblique vers le haut et larrire.
Le cou : lgrement concave droite, rectiligne gauche.
De dos : les pieds : bord externe du pied droit oblique vers lavant et le dehors, lgre
saillie de la base de M5, le pied gauche est rectiligne vers lavant et le dehors. Hyper
contact des mollets, hyper contact des condyles, rotation interne plus marque droite
qu gauche.
Le pli sous fessier gauche : pli ferm allant jusquau tiers latral de la face
postrieure de la cuisse.
Le pli sous fessier droite : pli double, le suprieur est ferm, trajet jusquau
milieu de la face postrieure de la cuisse (sous lastique du slip). Ebauche de
pli sous le 1er situ au milieu de la face postrieure de la cuisse.
Dpression sur le flanc droit de la fesse plus marque droite qu gauche.
Dpression prsente mme avec le relchement des fessiers.
Rgion lombaire : relief cutan chaotique, prsence de plusieurs plis cutans
ouverts en regard de L5, L4, L3. Pli cutan ferm droite partant du flanc droit
et se projetant en direction de L2, sarrtant 5cm avant la colonne. A gauche
pli plus ferm, plus long sarrtant 4cms avant la colonne.
Adduction importante des omoplates, relchement impossible.
dpression lordotique lombaire remontant jusquen T10. Muscles para-
vertbraux droits saillants en regard de T8, T9.
La nuque : dbut de pli cutan lgrement ferm en regard de C4-C5
lgrement plus long droit qu gauche. Dpression en regard de C2, C3
droite en arrire du SCOM.
o Profil droit : genou droit lgrement plus flchi que le gauche, recul du haut du tibia
gauche avec un creux poplit bomb gauche.
Le bassin : semble ant-projet par rapport au reste du corps, limpression
gnrale est un bassin en antversion.
La ligne sous mamillaire : est verticale, lgrement oblique vers larrire avec
un changement dorientation dans la rgion ombilicale. Partie suprieure
oblique vers le bas et lavant. Partie infrieure oblique vers le bas et larrire,
apex sous ombilical.
La ligne supra mamillaire : est lgrement effondre.
Ant-projection de la tte (grade 2)
Effacement de langle cou-menton.
Epine de lomoplate gauche visible donc bascule antrieure de la scapula
droite
o Profil gauche : muscles para-vertbraux droit visible de T6 jusquen L1, enroulement
de lpaule gauche, bomb de K2 et du manubrium sternal, effacement de langle cou-
menton.
o Bilan quadrupdique plantigrade : les genoux se tlescopent, le droit rentrant vers
le gauche, dpression lordotique droite en regard de L5, L4, L3, L2, saillie des para-
vertbraux droits visibles de T6 jusquen L1.
o Dcubitus dorsal, position spontane : les pieds se placent 10H05, la lordose
lombaire gauche est assez longue avec un apex assez haut situ en regard de L3,
droite lordose longue galement, quasi symtrique par rapport la gauche, apex moins
marqu. Lhmithorax gauche est lgrement plus saillant vers le haut que le droit.
Les paules sont enroules, les coudes en flexion, les mains et avant bras en pronation,
saillie des stylodes ulnaires, pas de contact des poignets au sol.
o Palpation cervicale

Dans le plan frontal : C1 (rtro-auriculaire et sous occipital) gauche,


transverse de C2 C5 gauche. Epineuse de C6 droite, C7 au milieu, T1, T2 droite,
ensuite non palpable.

Dans le plan sagittal : lordose sur toute sa longueur avec un apex en regard de
C4 voir une hyperlordose sous crnienne. Palpation de C1 : rtro-auriculaire gauche, sous
occipital gauche.

Synthse du bilan :
bloc infrieur : apex de la lordose lombaire L2, pilier infrieur 1/3 suprieur du
mollet gauche et 1/3 infrieur du mollet droit, pilier suprieur pointe de la scapula droite, T8-
T9.

bloc suprieur : apex de lordose C4, pilier suprieur occipital, pilier infrieur
pointe de la scapula droite.

BILAN DYNAMIQUE

" Abduction en rotation mdiale du membre suprieur droit : dformation du


thorax dans le plan frontal, apex T8. Contraction des fessiers droite,
saillie des adducteurs droits, prise dappui talon droit et dbut de saillie du
tibial antrieur droit.
" Abduction du membre suprieur gauche : dformation thoraco-lombale
dans le plan frontal, apex L2.
" Inclinaison cphalique gauche : dformation du thorax dans le plan frontal,
apex T8, contraction du mollet gauche.
" Inclinaison cphalique droite : dformation thoraco-lombale, apex L2 +
soulvement de lhmibassin droit, prise dappui talon droit bord externe.
" Rotation cphalique droite : dformation du thorax dans le plan sagittal,
apex en regard du mamelon entre le mamelon et le sternum, dformation
allant jusqu laileron de Sigaud.
" Rotation cphalique gauche : dformation quasi symtrique par rapport la
droite. Apex lgrement plus haut.
" Elvation du membre suprieur droit en rotation externe : aggravation de la
lordose lombaire droite avec un apex en L2.
" Elvation du membre suprieur gauche : propulsion de la partie infrieure
du thorax gauche, plus soulvement de lhmibassin droit.
" Elvation des 2 membres suprieurs : aggravation de la lordose lombaire.
" Elvation du membre infrieur gauche : pas de dficit de passivit la
monte, fermeture de langle cou-paule droite, concavit plus importante
en sous crnien droit, la convexit apparait au mme endroit gauche.
Saillie du bas de la gorge gauche.
" Elvation du membre infrieur droit : pas de dficit de passivit la
monte, fermeture de langle cou-paule droite, bomb entre le mamelon
et le sternum gauche.
" Elvation des 2 membres infrieurs : pas de particularit.
" Assoiement : dficit de passivit partir de 60.
" Repulce : droulement de la zone de transition possible, aggravation
mineure de la lordose lombale avec un apex en L2, L3. Alignement
sacrum/occiput difficile obtenir 90 de flexion de hanche, le patient part
en arrire puis aggravation de la lordose cervicale. Il monte le menton.
ANNEXE X : MODALITES DE PROPULSION CEPHALIQUE13

La propulsion cphalique correspond une augmentation de la lordose cervico-


thoracique. Schmatiquement en position assise cette propulsion peut seffectuer autour de 3
axes :

! Propulsion autour dun axe passant par T7 (fig.28)

La flexion autour de cet axe se traduit par un enroulement autour dune balustrade
virtuelle passant sous les seins. La rgion scapulaire se retrouve bascul vers lavant, la tte
est propulse en avant.

Figure 28: axe de flexion autour de T7 selon Nisand et Al, daprs Callens C.

! Propulsion autour dun axe passant par C7

La flexion autour de C7 propulse la tte est lensemble du rachis cervical vers


lavant. Cette flexion peut tre associe :

- une hyperlordose cervicale (fig. 29) ;

- une rectitude cervicale (fig. 30);

13
Institut de Reconstruction Posturale, fiche technique lextension rsiste des orteils , mai
2011 ; 4-5.
- une inversion de courbure.

Figure 29: propulsion cphalique autour de C7, la verticalit de la face est ici
rtablie par la combinaison avec une hyperlordose cervicale, selon Nisand et Al, daprs
Callens C.

Figure 30: propulsion cphalique autour de C7 combine ici une rectitude


cervicale, selon Nisand et Al, daprs Callens C.

! Propulsion autour de laxe passant par C1


La flexion autour de cet axe fait avancer le front et reculer le menton.

Autour de ce mme axe, la tte peut aussi basculer en arrire ; il sagit donc
dun axe de flau. Cette bascule postrieure peut tre combine une propulsion autour de C7
(fig. 31) et/ou T7.

Figure 31 : bascule postrieure de la tte autour de laxe de flau de C1 selon


Nisand et Al, daprs Callens C.
ANNEXE XI : BILAN MORPHOLOGIQUE DU PATIENT 2

Madame B

Le 15 dcembre 2011

Anamnse : Syndrome du canal carpien bi latral prdominant droite par rapport gauche.
Patiente droitire. Douleurs rcurrentes au niveau cervical, lombaire et genoux. Pas de facteur
dclenchant pour les douleurs.

De face : sensation d'instabilit trs rapide. Sensation douloureuse dans la face antrieure de
la cuisse gauche en position statique.

" hyper contact de la tte des mtatarses, lumire inter-mta (3 4 mms), lgrement
ovode droite, presque rectiligne gauche ;
" hyper contact du mdio-pied sans la mire ;
" pas de contact des malloles (1 travers de doigts) ;
" pas de contact inter mollet (2, 3mms), pas de contact des condyles (1 travers de
doigts) ;
" hyper contact haut de cuisse jusqu'au milieu de la cuisse ;
" pied gauche : hallux valgus (grade 3), dviation du 2me et du 3me orteil vers
l'extrieur (grade 3), 4me orteil en rectitude, 5me en supination (grade 3) ;
" pied droit : hallux valgus (grade 1), lgre dviation vers l'extrieur du 2 et du 3
(grade 1), le 4 est en rectitude, supination du 5 (grade 2) ;
" le genou droit semble plus en rectitude que le genou gauche et recul par rapport au
genou gauche ;
" adducteur droit plus saillant qu' gauche ;
" la clavicule droite : se devine mais ne se voit pas, lgrement oblique vers le haut ;
" la clavicule gauche : saillie de l'articulation sterno-claviculaire, se devine mais ne se
voit pas sur le reste de son trajet ;
" manubrium sternal saillant vers l'avant ;
" la ligne axylopelvienne droite : verticale, coup de hache (grade 1), concave sur
quasiment toute sa longueur, lgrement convexe en regard du mur antrieur du
creux axillaire ;
" la ligne axylopelvienne gauche : elle semble plus courte, coup de hache (grade 1),
convexit du mur antrieur du creux axillaire ;
" rebord costal infrieur gauche lgrement plus saillant par rapport au droit, lgre
projection vers l'avant de l'hmithorax gauche ;
" paule gauche lgrement plus haute ;
" concavit du cou droite, convexit gauche ;
" pommette gauche plus saillante, lgre translation de la tte vers la droite ? pas de
rotation ;
" flexion des 2 coudes entre 5 et 10, les mains se placent en pronation ;
" pas de boite d'allumettes visible au niveau du thorax.

De dos : bord externe des pieds presque rectiligne. Lgre saillie de la base de M5 droite
comme gauche.

" le genou : rotation interne du genou droit (grade 3), gauche (grade 2) ;

" pli sous fessier plus long droite qu' gauche. A droite allant presque jusqu' la
face latrale de la cuisse pli ferm, gauche pli double plus court allant jusqu'au
milieu de la cuisse ;

" pli cutan ferm en regard du gril costal infrieur droite comme gauche. Ces plis
vont en direction de L2 ;

" fossette en regard des sacro-iliaques , trs marque, plus bas situ droite, bauche
de pli cutan droite, pli ouvert allant en direction de L4 ;

" apex de la lordose en L2 ;

" pineuse de T7 et T8 saillante, puis dpression au dessus jusqu'en T2/T3 puis


cyphose au dessus. Au dessus de la bosse de bison pli nucal, marqu, ferm (grade
5) lgrement plus long droite qu' gauche. Ce pli en regard de C7 est surmont
par un pli droite et 1 gauche spar au milieu par un bourrelet cutan. Pli plus
court droite qu' gauche. Epaule droite plus haute que l'paule gauche.

Profil gauche :

" recul du tiers suprieur du mollet droit qui se place plus en arrire que le gauche ;

" effacement de l'angle du coup de pied ;


" ligne infra mamillaire : verticale, bombe sur toute sa longueur avec un apex sus
ombilical ;

" ligne supra mamillaire : effondre avec le manubrium sternal saillant et


larticulation sterno claviculaire gauche saillante galement ;

" rotation du thorax vers la gauche ;

" antversion de l'hmibassin droit + ante-projection de l'hmibassin droit par rapport


l'hmibassin gauche sur le profil gauche le haut de cuisse droit est bien visible ;

" ante-projection de la tte (grade 1), pli cutan ferm sur le bord latral du cou allant
jusqu'au milieu de la face latrale du cou ;

Profil droit :

" haut de fesse gauche visible en premier donc antversion de l'hmibassin droit
confirm ;

" pli en regard du gril costal infrieur visible sur ce profil ;

" pli nucal droit se projette plus loin en avant par rapport au ct gauche, pli triple ;

" effacement de l'angle cou-menton, bosse de bison (grade 3, 4).

Bilan quadrupdique plantigrade : genou en rectitude, difficult poser les mains plat au
sol, raideurs au niveau des avants bras. Dpression lordotique droite centre en L4, L5
courte, proche du bassin, convexit des paras vertbraux gauche puis gibbosit droite
descendant trs bas jusqu'en L3 et remontant jusqu'en D4 comme si la convexit lombaire
gauche et la convexit dorsale droite se chevauchaient.

Dcubitus dorsal : les pieds se placent 11h05, lordose lombaire gauche et droite
symtrique. Tout se passe comme si il y avait 2 apex (un en L2, un en L5) droite comme
gauche. Les plis visibles sur les bords latraux du cou se retrouvent jusqu' la face antrieure
du cou droite comme gauche. Prsence dun pli sous mentonnier. Pommette gauche plus
saillante que la pommette droite. Hmithorax droit projet vers le haut par rapport
l'hmithorax gauche.

Palpations cervicales : dans le plan sagittal : cyphose sous crnienne puis une hyperlordose
jusqu'en C6. C7 et T1 sont bombes en arrire puis lordose jusqu'en T3, T4 palpable.
Dans le plan frontal : C1, C2 droite, C3, C4 centres, C5, C6 gauche puis pineuse de C7,
T1 droite.

Synthse du bilan :

-bloc infrieur : dpression lordotique allant du haut des mollets jusqu' la zone de
transition enT8. Pilier infrieur mollet, pilier suprieur T8. Apex L2, L3.

-bloc suprieur : lordose inter scapulaire et rectitude cervicale, prsence d'une


bosse de bison, pilier infrieur T7, pilier suprieur C1-C2.

Bilan dynamique :

Abduction du membre suprieur droit : lgre dformation du thorax dans le plan


frontal, apex T9 et inclinaison sous crnienne droite.

Abduction du membre suprieur gauche : la dformation est quasi symtrique par


rapport la droite, apex lgrement plus bas.

Inclinaison cphalique gauche : difficile raliser, douloureuse, arrt de la


manuvre.

Inclinaison cphalique droite : dformation du thorax dans le plan frontal, apex


T8.

Rotation cphalique droite : propulsion de lhmithorax gauche dans le plan


frontal, apex articulation sterno-claviculaire gauche.

Rotation cphalique gauche : propulsion de lhmithorax droit dans le plan


frontal, apex lgrement plus bas en dessous de larticulation sterno-claviculaire droite.

Les rotations confirmeraient lhypothse dune flche ascendante avec une entre
de flche inter scapulaire.

Elvation du membre suprieur droit : augmentation de l'antversion de


l'hmibassin droit.

Elvation du membre suprieur gauche : prise d'appui dans les mollets droite
comme gauche + lger soulvement de l'hmithorax gauche avec un apex en dessous du
rebord costal infrieur gauche.
Elvation du membre infrieur gauche : dficit de passivit partir de 70,
amplitude maximum 80, lgre augmentation du pli sous mentonnier prsent en dcubitus
dorsal, saillie de C1 et C2 droite, lgre inclinaison sous crnienne gauche, gonflement de la
pommette gauche.

Elvation du membre infrieur droit : dficit de passivit partir de 70,


amplitude maximum 80, mme rponse qu' gauche + lvation de l'paule droite en
direction crnienne.

Elvation des 2 membres infrieurs : fait apparatre une lordose cervicale majeure,
centre en C6 avec une projection du menton vers le haut et l'arrire.

Asseoiement : dficit de passivit dans le secteur moyen et plus important dans le


secteur suprieur.

Repulce : droulement de la zone de transition possible, aggravation de la lordose


lombaire centre en L3-L4 et remontant jusqu'au niveau diaphragmatique puis mplat inter
scapulaire et aggravation des plis cutans en regard de la nuque au dessus de la bosse de
bison.
ANNEXE XII : RESULTATS EMG DU PATIENT 1
ANNEXE XIII : RESULTATS EMG PATIENT 2
ANNEXE XIV: volution des algies et des rsultats du questionnaire de Boston au cours
du traitement.

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Histogramme 1 : volution de lintensit des algies moyennes par patient et par latralit.

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Histogramme 2 : volution de lintensit des algies nocturnes par patient et par latralit.
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Histogramme 3 : volution de lintensit des algies maximales par patient et par latralit.

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Histogramme 4 : volution du score SSS par patient et par latralit.


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Histogramme 5 : volution du score FSS par patient et par latralit.