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NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
CURSO:
CENTRO ESCOLAR:
DIRECCIN:
TELFONO:
- Recin nacido:
Algn incidente especial?
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Todava no habla.
Enfermedades comunes.
Problemas visuales.
Problemas auditivos.
Problemas respiratorios.
Problemas cerebrales.
Algn accidente.
Ninguna.
Otras:_____________________________________________________________
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- Tiene el nio/a..
Trastorno en el movimiento.
Trastorno en la audicin.
Trastorno en la vista.
Trastorno en el habla.
Deficiencia fsica.
Deficiencia psquica.
Ningn trastorno.
- En quin?
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Independiente
Miedos A qu?
Desobediente.
Desordenado.
Caprichoso.
Demandante de atencin.
Caprichoso.
Otros:_____________________________________________________________
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Es adoptado.
Otros:_____________________________________________________________
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- Escolarizacin:
Edad de inicio.
Modalidad de escolarizacin.
Otros:_____________________________________________________________
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