Roberto Mendes ; Olinda Gonalves

Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitao, a exercer funes na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Amato Lusitano, ULS de Castelo Branco

A alta da unidade de cuidados intensivos pode acompanhar-se de problemas

significativos a nvel fsico e psicossocial, com impacto na qualidade de vida A principal causa de alteraes na mobilidade articular do doente crtico so as contraturas
articulares, devidas ao encurtamento muscular e/ou alteraes a nvel do tecido conjuntivo
dos doentes e dos seus familiares ou cuidadores. articular ou periarticular.

A perda de mobilidade dos problemas mais incapacitantes para o doente

crtico aps a alta da Unidade de Cuidados Intensivos (UCI). Mesmo na
ausncia de trauma, alguns doentes necessitam mais de um ano para
recuperar a mobilidade normal.
A fraqueza muscular adquirida na UCI uma complicao grave da doena crtica. Esta
fraqueza no devida atrofia muscular associada imobilizao, mas a neuropatias ou
miopatias decorrentes da doena crtica.
As alteraes da mobilidade articular e as alteraes neuromusculares esto
relacionadas com limitaes funcionais significativas no momento da alta,
nomeadamente em termos de autonomia na realizao das suas Atividades de
Vida Diria (AVD).

Conhecer as alteraes da mobilidade no doente com internamento prolongado em cuidados intensivos e possveis alteraes funcionais associadas. Grficos1. Caracterizao da amostra segundo o sexo

Esta investigao foi realizada na UCI do Hospital Amato Lusitano (HAL), Unidade Local de Sade de Castelo Branco. Trata-se de um estudo do tipo descritivo, de nvel I, que utilizou
uma metodologia quantitativa, envolvendo a colheita de dados alta da UCI. Grfico 2. Caracterizao da amostra segundo
o grupo etrio
A questo de investigao colocada foi: Quais as alteraes da mobilidade que afectam os doentes aps internamento prolongado na UCI do HAL?
A avaliao das alteraes da mobilidade foi feita mediante a anlise da mobilidade articular (atravs da goniometria) e da fora muscular (atravs da escala Medical Research Council ).
Foi ainda efectuada uma avaliao funcional, utilizando o ndice Barthel, visando avaliar o grau de dependncia face s alteraes de mobilidade encontradas.
A populao em estudo foram todos os indivduos com alta da UCI aps um internamento superior a sete dias, sem histria de alteraes da mobilidade antes do internamento. Foi
seleccionada uma amostra acidental, constituda por 11 elementos internados no servio no intervalo temporal entre Novembro de 2010 e Fevereiro de 2011.

Os doentes com internamento superior a uma semana representaram cerca de 40% do total de doentes admitidos na UCI do HAL.
Dos 11 indivduos que constituram a amostra efectiva desta investigao 9 so do sexo masculino (81,8%) e 2 do sexo feminino (18,2%), com idades compreendidas entre os 36 e os
Grfico 3. Tipo de suporte ventilatrio aplicado
82 anos (Grficos 1 e 2). A durao mdia do internamento foi de 19,3 dias, com mnimo de 8 e mximo de 72 dias.
No Ventilados
A patologia respiratria foi o principal factor que motivou o internamento destes doentes, que em 90,9% das situaes tiveram necessidade de suporte ventilatrio (Grfico 3). Em mdia 9% 9%
Vent. Invasiva
o suporte ventilatrio foi aplicado durante 14,7 dias, com mnimo de 4, mximo de 62 e desvio padro de 17,41. Aps a extubao os doentes permaneceram na UCI em mdia 6 dias,
Vent. No
com um mnimo de 2 e um mximo de 10 dias. Invasiva

Para alm do tempo de ventilao, um factor de risco para o desenvolvimento de alteraes da mobilidade durante o internamento, foi tambm analisada nesta investigao a exposio Grfico 4. Frequncia de exposio a outros factores de risco

82% Costicosteroides
a outros factores de risco referenciados pela bibliografia consultada e cujos resultados so apresentados no grfico 4.
Nutrio parentrica

Alteraes da mobilidade articular Bloqueadores neuromusculares

Catecolaminas
Apesar de as alteraes da mobilidade articular serem, segundo a bibliografia consultada, um problema importante aps a alta, nomeadamente devido ao desenvolvimento de
Sedativos
contraturas, na avaliao realizada no foi verificada nenhuma situao de alterao da amplitude de movimento disponvel, de forma passiva nas articulaes testadas ou em outras
0 2 4 6 8 10
articulaes. N de elementos

Alteraes da fora muscular Grfico 5. Agrupamento de doentes segundo o grau de dependncia

Em 90% dos elementos da amostra verificou-se uma reduo do ndice MRC, com valores que Tabela 1. Distribuio de frequncias segundo 5 classes do ndice MRC 40% 40% 10% 10%
variaram entre 54,2 e 92,5. Em mdia o valor deste ndice foi de 78,71 e o desvio padro de 13,51. ndice MRC F f f% F ac F'ac f ac f'ac
Para melhor compreenso destas alteraes a nvel no ndice MRC, na Tabela 1 agrupamos os 100 1 0,09 9,09 1 11 0,09 1,00

resultados em 5 classes, que correspondem a 5 graus de fora muscular. [80 - 100[ 5 0,45 45,45 6 10 0,55 0,91

Desta anlise constatamos que: [60 - 80[ 3 0,27 27,27 9 5 0,82 0,45

Em cerca de 9% dos casos no se verificou perda de fora; [40 - 60[ 2 0,18 18,18 11 2 1,00 0,18

Em cerca de 45% dos casos houve perda de fora ligeira (ndice MRC entre 80 e 100); < 40 0 0,00 0,00 11 0 1,00 0,00
TOTAL 11 1,00 100,00
Em cerca de 45% dos casos houve perda de fora moderada a grave (ndice MRC entre 40 e 80). 0 a 8 pontos 9 a 12 pontos 13 a 19 pontos 20 pontos

Diagrama 1. Caracterizao dos doentes/internamentos com pontuao mxima e mnima no ndice

Autonomia nas Actividades de Vida Diria de Barthel

A avaliao da autonomia nas AVD foi realizada com uma verso do ndice de Barthel em que a pontuao final pode variar entre zero (dependncia mxima) e 20 (mxima
autonomia). Como se verifica no grfico 5, um nmero considervel de doentes tem alta da UCI com um grau de dependncia significativo.

alta da UCI:

50% dos doentes necessita ajuda para o cuidado pessoal, no conseguindo lavar o rosto, 90% no consegue subir escadas de forma independente;
os dentes, ou barbear-se e pentear-se sozinhos; 90% tem dificuldade em andar e 40% no consegue andar nem com ajuda;
80% no consegue entrar na banheira e tomar banho de forma independente; 90% tem controlo sobre a eliminao intestinal;
80% carece de alguma ajuda para se vestir, em maior ou menor grau; 80% no controla a funo vesical por se encontrarem algaliados;
50% necessita ajuda para se alimentar; 80% no consegue ir casa de banho. Grfico 6. Correlao entre o ndice MRC e o ndice de Barthel

80% carece de ajuda para se levantar da cama ou de uma cadeira e 40% necessita 20
18
mesmo de uma grande ajuda fsica para consegui-lo;
ndice de Barthel

16
14
Esta dependncia bastante varivel. Houve inclusive uma situao em que foi obtida a pontuao mxima possvel no ndice de Barthel (20 pontos), a contrastar com uma 12
situao de zero pontos (a menor pontuao possvel), numa doente que, em virtude do seu grau de fraqueza e dependncia, foi posteriormente transferida para o Centro de 10
8
Medicina de Reabilitao da Regio Centro-Rovisco Pais para se reabilitar (Diagrama 1). 6
4
2
0
Os resultados demonstraram ainda uma correlao positiva entre o ndice MRC e o ndice de Barthel (coeficiente de correlao de Spearman de +0,79), ou seja, os doentes 0 20 40 60 80 100
ndice MRC
que apresentam maior fraqueza muscular so os que tm maior grau de dependncia, tal como evidenciado no Grfico 6.

Angel MJ, Bril V, Shannon P, Herridge MS. Neuromuscular funtion in survivor of the Acute
O internamento numa UCI por norma um acontecimento marcante na vida de O Grfico 7 representa o inicio de funes especializadas (em regime de acumulao) dos 2 Respiratory Distress Syndrome. Can J Neurol Sci. 2007;34(4):427-432
uma pessoa. Enfermeiros de Reabilitao do servio, no perodo correspondente aos meses de Abril a Julho de 2012. Clavet H, Hbert PC, Fergusson D, Doucette S, Trudel G. Joint contracture following
prolonged stay in the intensive care unit. CMAJ. 2008;178(6):691-697
Do internamento prolongado na UCI resultam complicaes graves a nvel fsico, Grfico 7. Interveno dos Enfermeiros de Reabilitao na UCIP do HAL
Van der Schaaf M, Dettling DS, Beelen A, Lucas C, Dongelmans DA, Nollet F. Poor functional
psiquico e social. Treino de AVD's status immediately after discharge from an intensive care unit. Disabil Rehabil.
Reabilitao cardaca individual 2008;30(23):1812-1820
A nvel fsico, as alteraes da mobiliade resultantes do desenvolvimento de Treino da funcionalidade no leito Vilas E, Fernndez JM, Navarro C, Surez L, Garca de Lorenzo A. Sndrome neuromuscular
fraqueza muscular generalizada so um achado importante. Treino de equilbrio e marcha adquirido en el paciente crtico. Rev Neurol. 2006;42(11):674-680
Aerossois Visser L. Critical illness polyneuropathy and myopathy: clinical features, risk factors and
Drenagem postural prognosis. Eur J Neurol. 2006(11):1203-1212
A fraqueza generalizada aps a alta da UCI est relacionada com estados de
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Cinesiterapia respiratria
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Fortalecimento muscular /mobilizao Weber-Carstens S, Deja M, Koch S, et al. Risk factors in critical illness myopathy during the
clara a necessidade de iniciar um programa de reabilitao ao doente crtico o early course of critical illness: a prospective observational study. Critical Care Published Online
mais precocemente possvel. 0 20 40 60 80
First: 18 Jun 2010. DOI:10.1186/cc9074