Vous êtes sur la page 1sur 95

PARA

LA DIABETES
NORMAS DE ATENCIN MDICA EN LA DIABETES


Cuidado de la Diabetes
Enero 2016 volumen 39, Suplemento 1
Revista de investigacin y educacin clnica y aplicada

[L]a simple palabra Cuidado puede ser suficiente para expresar la misin filosfica
[de la revista]. La nueva revista est diseada para promover una mejor atencin al
paciente al servicio de las necesidades ampliadas de todos los profesionales de la
salud comprometidos con el cuidado de los pacientes con diabetes. Como tal, la
Asociacin Americana de la Diabetes considera a Cuidado de la Diabetes (Diabetes
Care) como una reafirmacin de la tesis de Francis Weld Peabody que "el secreto de
la atencin del paciente est en el cuidado del paciente."

-Nerbert Freinkel, Cuidado de la Diabetes, Enero-Febrero, 1978



Cuidado de la Diabetes
Revista de investigacin y educacin clnica y aplicada

Cuidado de la Diabetes es una revista para el profesional de la salud que tiene
por objeto aumentar los conocimientos, estimular la investigacin y promover
una mejor gestin de las personas con diabetes. Para lograr estos objetivos, la
revista publica investigaciones originales en estudios en seres humanos en las
siguientes categoras: Cuidado clnico/Educacin/Nutricin/Estudios
Psicosociales, Epidemiologa/Estudios de Servicios en Salud, Teraputicas y
Tecnologas Emergentes, Fisiopatologa/Complicaciones y Riesgo
Cardiovascular y Metablico. La revista tambin publica declaraciones de
ADA, informes de consenso, artculos de revisin clnicamente relevantes,
cartas al editor, y noticias de salud/mdicas o puntos de vista. Los temas
tratados son de inters para los mdicos con orientacin clnica,
investigadores, epidemilogos, psiclogos, educadores en diabetes, y otros
profesionales de la salud. Ms informacin sobre la revista se puede encontrar
en lnea en care.diabetesjournals.org.

Copyright 2016 por la Asociacin Americana de la Diabetes, Inc. Todos los


derechos reservados. Impreso en los EE.UU.. Las solicitudes de autorizacin
para reutilizar el contenido deben ser enviados a Copyright Clearance Center
en www.copyright.com o 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923;
Telfono: (978) 750-8400; fax: (978) 646-8600. Las solicitudes de permiso
para traducir debern ser enviados a permisos de edicin, Asociacin
Americana de la Diabetes, en permissions@diabetes.org.

La Asociacin Americana de la Diabetes se reserva el derecho de rechazar


cualquier anuncio por cualquier motivo, que no necesita ser revelada a la parte
que presenta el anuncio.

rdenes de reimpresin comerciales deben dirigirse a Sheridan servicios de


contenido, (800) 635 a 7181, ext. 8065.

Cuestiones concretas de Cuidado de la Diabetes se pueden pedir llamando al


telfono gratuito (800) 232 a 3472, de 8:30 a.m. a 17:00 Este, de lunes a
viernes. Fuera de los Estados Unidos, llame al (703) 549-1500. Tarifas: $ 75
en los Estados Unidos, $ 95 en Canad y Mxico, y $ 125 para todos los
dems pases.

Diabetes Care est disponible en lnea en care.diabetesjournals.org. Por favor


llame al nmero indicado ms arriba, el correo electrnico
membership@diabetes.org, o visite la revista en lnea para obtener ms
informacin sobre la presentacin de manuscritos, gastos de publicacin,
ordenar reimpresiones, la suscripcin a la revista, convertirse en un miembro
de la ADA, la publicidad, el permiso para reutilizar el contenido y polticas de
PRINT ISSN 0149-5992
publicacin de la revista.
ONLINE ISSN 1935-5548
PRINTED IN THE USA

Introduccin
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S1-S2 | DOI: 10.2337/dc16-S001

La diabetes es una enfermedad mdicos, planes de salud y publican en las revistas de la


compleja y crnica que necesita polticos pueden seguir confiando ADA y otras publicaciones
atencin mdica continua con en ellos como las directrices de mdicas/cientficas.
estrategias de reduccin de mayor autoridad y actuales para Declaraciones de posicin de la
riesgos multifactoriales ms all el cuidado de la diabetes. ADA se basan tpicamente en una
del control de la glucemia. La revisin sistemtica u otra
educacin para el autocuidado del ADA ESTNDARES, revisin de la literatura publicada.
paciente en curso y el apoyo son NORMAS, E INFORMES Declaraciones de posicin se
fundamentales para la prevencin La ADA ha participado someten a un proceso de revisin
de las complicaciones agudas y activamente en el desarrollo y formal. Se actualizan cada 5 aos
reducir el riesgo de difusin de las normas de cuidado o segn sea necesario.
complicaciones a largo plazo. de la diabetes, las directrices y
Existe evidencia significativa que documentos relacionados por ms Declaracin Cientfica ADA
apoya una variedad de de 25 aos. Las recomendaciones Una declaracin cientfica es un
intervenciones para mejorar los de prctica clnica de la ADA son punto de vista oficial de la ADA o
resultados de la diabetes. vistos como recursos importantes la creencia de que pueden o no
Las Normas de para los profesionales de la salud contener recomendaciones
Atencin Mdica en Diabetes de que atienden a personas con clnicas o de investigacin. Los
la Asociacin Americana de diabetes. Normas de Atencin enunciados cientficos contienen
Diabetes (ADA) estn destinadas Mdica en Diabetes de ADA, sinopsis acadmicas de un tema
a proporcionar a los mdicos, declaraciones de posicin, y relacionado con la diabetes.
pacientes, investigadores, enunciados cientficos se someten Informes de grupos de trabajo
pagadores y otros individuos a un proceso formal de revisin entran en esta categora. Los
interesados con los componentes por el Comit de Prctica enunciados cientficos se publican
de la atencin de la diabetes, los Profesional de ADA (PPC) y el en las revistas de la ADA y otras
objetivos generales de Comit Ejecutivo del Consejo de publicaciones mdicas/cientficas,
tratamiento, y las herramientas Administracin. Las Normas y segn el caso. Los enunciados
para evaluar la calidad de la todas las declaraciones de cientficos tambin se someten a
atencin. Los estndares de las posicin de la ADA, un proceso de revisin formal.
Normas de Cuidado no estn declaraciones cientficas e
destinados a impedir el juicio informes de consenso estn Informe de Consenso
clnico y debe aplicarse en el disponibles en el sitio Web de la Un informe de consenso contiene
contexto de una atencin mdica Asociacin en un examen integral por un panel
excelente, con ajustes para las http://professional.diabetes.org/ad de expertos (es decir, panel de
preferencias individuales, astatements. consenso) de un problema
comorbilidades y otros factores cientfico o mdico relacionado
del paciente. Para obtener Normas de Atencin Mdica con la diabetes. Un informe de
informacin ms detallada acerca en Diabetes consenso no es una posicin de la
de la gestin de la diabetes, por Normas de Atencin: declaracin ADA y representa la opinin de
favor refirase al Manejo Mdico de posicin de ADA que expertos solamente. La categora
de la Diabetes Tipo 1 (1) y proporciona recomendaciones tambin puede incluir equipo de
Manejo Medico de la Diabetes clave de prctica clnica. El PPC trabajo y los informes de comits
Tipo 2 (2). realiza una amplia bsqueda de expertos. La necesidad de un
Las recomendaciones bibliogrfica y actualiza las informe de consenso surge
incluyen la deteccin, diagnstico normas anualmente en funcin de cuando los mdicos o cientficos
y acciones teraputicas que se la calidad de las nuevas pruebas. desean orientacin sobre una
sabe o se cree que afectan materia para la cual la evidencia
favorablemente los resultados de Declaracin de Posicin ADA es contradictoria o incompleta.
salud de los pacientes con Una declaracin de posicin es Un informe de consenso se
diabetes. Muchas de estas un punto de vista oficial de la desarrolla siguiendo una
intervenciones tambin han ADA o la creencia de que conferencia de consenso en que la
demostrado ser costo-efectivas contiene recomendaciones cuestin controvertida se debate
(3). clnicas o de investigacin. Las ampliamente. El informe
La ADA se esfuerza por posiciones se emiten sobre representa el anlisis, evaluacin
mejorar y actualizar las normas cuestiones cientficas o mdicas y dictamen colectivo del panel en
de atencin para asegurar que los relacionadas con la diabetes. Se ese punto en el tiempo basado en
hay pruebas de los ensayos
clnicos, en los que los ensayos
clnicos pueden ser poco
prcticos, o en los que hay
pruebas contradictorias.
Recomendaciones con una
calificacin A se basan en
grandes ensayos clnicos bien
diseados o meta-anlisis bien
hechos. En general, estas
recomendaciones tienen mayor
oportunidad de mejorar los
resultados cuando se aplican a la
poblacin para la que son
apropiadas. Recomendaciones
con niveles ms bajos de
evidencia pueden ser igualmente
importantes, pero no son tan bien
apoyadas. Por supuesto, la
evidencia es slo un componente
en la toma de decisiones clnicas.
Los mdicos cuidan a los
pacientes, no a las poblaciones;
las directrices deben interpretarse
siempre con el paciente
individual en mente. Las
circunstancias individuales, como
la comorbilidad y enfermedades
parte en las actas de congresos. anlisis reciente de la evidencia coexistentes, la edad, la
Un informe de consenso no se citada en las Normas de Atencin educacin, la discapacidad, y,
somete encontr una mejora constante de sobre todo, los valores y
la calidad en los ltimos 10 aos, preferencias de los pacientes,
con las Normas de 2014 por deben ser considerados y pueden
a un proceso de revisin formal primera vez teniendo la mayora dar lugar a diferentes objetivos y
del ADA. de las recomendaciones apoyadas estrategias de tratamiento. Por
otra parte, jerarquas de evidencia
CALIFICACIN DE LA convencional, como la adaptada
EVIDENCIA CIENTFICA con nivel de evidencia -A o -B por la ADA, pueden pasar por
Desde que la ADA comenz a (4). Un sistema de clasificacin alto los matices importantes en el
publicar las guas de prctica, ha (Tabla 1) desarrollados por la cuidado de la diabetes. Por
habido una evolucin ADA y el modelo de los mtodos ejemplo, aunque hay excelentes
considerable en la evaluacin de existentes se utiliz para aclarar y pruebas de los ensayos clnicos
la evidencia cientfica y en el recopilar la evidencia de que que apoyan la importancia de
desarrollo de directrices basadas forma la base para las lograr el control de mltiples
en la evidencia. En 2002, la ADA recomendaciones. Se asignan factores de riesgo, la mejor
desarrollo un sistema de calificaciones de A, B, o C, para manera de lograr este resultado es
clasificacin para calificar la las recomendaciones de la ADA menos claro. Es difcil evaluar
calidad de la evidencia cientfica dependiendo de la calidad de las cada componente de una
que apoya las recomendaciones pruebas. Opinin de Expertos E intervencin tan compleja.
del ADA para todas las normas y es una categora separada para las
posiciones revisadas de ADA. Un recomendaciones en las que no
Comit de Prctica Profesional
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S3 | DOI: 10.2337/dc16-S002

El Comit de Prctica Profesional Mdica en Diabetes-2016 tabla quiere agradecer a las siguientes
(PPC) de la Asociacin (vase p. S107). personas que proporcionaron su
Americana de Diabetes (ADA) es Para la revisin actual, experiencia en la revisin y/o
responsable de la declaracin de miembros PPC realizaron consultas con el comit: Lloyd
posicin de las Normas de bsquedas sistemticas en Paul Aiello, MD, PhD; Sheri
Atencin Mdica en la Diabetes, MEDLINE de estudios en Colberg-Ochs, PhD; Jo Ellen
conocidos como los Estndares humanos relacionados con cada Condon, RD, CDE; Donald R.
de Atencin. El PPC es un seccin y publicados desde el 1 Coustan, MD; Silvio E. Inzucchi,
comit multidisciplinario de de enero de 2015. Las MD; George L. King, MD;
expertos compuesto por mdicos, recomendaciones se revisan en Shihchen Kuo, RPh, PhD; Ira B.
educadores en diabetes, dietistas funcin de nuevas pruebas o, en Lamster, DDS, MMSc; Greg
registrados, y otros que tienen algunos casos, para aclarar la Maynard, MD, MSc, SFHM;
experiencia en una variedad de recomendacin previa o igualar Emma Morton-Eggleston, MD,
reas, incluyendo endocrinologa, del ensayo a la fuerza de la MPH; Margaret A. Powers, PhD,
epidemiologa, salud pblica, evidencia. Una tabla de RD, CDE; Robert E. Ratner, MD;
investigacin de lpidos, vinculacin de los cambios en las Erinn Rodas, MD, MPH; Amy
hipertensin en adultos y nios, recomendaciones a nuevas Rothberg, MD; Sharon D.
planificacin previa a la pruebas se pueden volver a Solomon, MD; Guillermo E.
concepcin y atencin del consultar en Umpirrez, MD; Willy Valencia,
embarazo. Las citas de la PPC se http://professional.diabetes.org/S MD; y Kristina F. Zdanys, MD.
basan en la excelencia en la OC. En cuanto a todas las
prctica clnica y la investigacin. declaraciones de posicin, las Miembros de la PPC
Aunque la funcin principal de la declaraciones de posicin de William H. Herman, MD, MPH
PPC es revisar y actualizar las Normas de Cuidado fueron (Presidente)*
normas de atencin, tambin es revisados y aprobados por el Thomas W. Donner, MD
responsable de supervisar la Comit Ejecutivo de la ADA R. James Dudl, MD
revisin y correccin de las Consejo de Administracin, que Hermes J. Florez, MD, PhD,
declaraciones de posicin de la incluye profesionales de la salud, MPH*
ADA y los enunciados cientficos y personas de Judith E. Fradkin, MD
cientficos. confianza. Charlotte A. Hayes, MMSc, MS,
La ADA se adhiere a las La retroalimentacin de RD, CDE, ACSM CCEP
Normas del Instituto de Medicina la comunidad clnica ms grande Rita Rastogi Kalyani, MD, MHS,
para el Desarrollo de Guas de era valiosa para la revisin de las FACP
Prctica Clnica de Confianza. Normas de Atencin en 2016. Suneil Koliwad, MD, PhD
Todos los miembros de la PPC Los lectores que deseen hacer Joseph A. Stankaitis, MD, MPH*
estn obligados a revelar posibles comentarios sobre los estndares Tracey H. Taveira, Farmacia,
conflictos de intereses con la de atencin mdica en Diabetes- CDOE, CVDOE*
industria y/u otras organizaciones 2016 estn invitados a hacerlo en Deborah J. Wexler, MD, MSc*
pertinentes. Estas revelaciones se la direccin Jos Wolfsdorf, MB, BCH*
discuten en el inicio de cada http://profesional.diabetes.org/SO *lderes de los subgrupos
reunin de revisin de las C.
Normas de Atencin. Los El desarrollo de los Personal de ADA
miembros del comit, su fondos de ADA de los estndares Jane L. Chiang, MD (Autor
empleador y sus conflictos de de atencin y todas las correspondiente:
intereses se enumeran en el declaraciones de posicin ADA jchiang@diabetes.org)
Comit de Prctica Profesional son fuera de sus ingresos Erika Gebel Berg, PhD
de los Sstndares de Atencin generales y no utiliza apoyo de la Allison T. McElvaine, PhD
industria para estos fines. El PPC
Normas de Atencin Mdica en Diabetes-2016:
Resumen de las revisiones
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S4-S5 | DOI: 10.2337/dc16-S003

CAMBIOS GENERALES plasmtica en ayunas, 2-h de comportamiento. Las


En alineacin con la Asosiacion glucosa en plasma despus de una recomendaciones de nutricin y
Americana de Diabetes (ADA) prueba de tolerancia oral a la vacunacin se simplificaron para
que la diabetes no define a la glucosa de 75 g, y criterios de centrarse en aquellos aspectos de
gente, la palabra diabetes ya no A1C) fueron revisados para dejar la atencin ms importante y
ser utilizada para referirse a las claro que no existe un examen relevante para las personas con
personas con diabetes en los que sea preferible a otra para el diabetes.
Estndares de Atencin Mdica diagnstico.
en la Diabetes. La ADA sigue Para aclarar la relacin Seccin 4. Prevenir o retrasar
utilizando el trmino diabtica entre la edad, el IMC y el riesgo la diabetes tipo 2
como un adjetivo para las de diabetes tipo 2 y prediabetes, Para reflejar la evolucin del
complicaciones relacionadas con la ADA revis las papel de la tecnologa en la
la diabetes (por ejemplo, recomendaciones de cribado. La prevencin de la diabetes tipo 2,
retinopata diabtica). recomendacin es ahora para se aadi una recomendacin
Aunque los niveles de realizar pruebas a todos los para fomentar el uso de las
evidencia para una serie de adultos a partir de los 45 aos de nuevas tecnologas como
recomendaciones han sido edad, independientemente de su aplicaciones y mensajes de texto
actualizadas, estos cambios no se peso. para influenciar en la
incluyen a continuacin, por lo Tambin se recomienda modificacin del estilo de vida
que las recomendaciones clnicas realizar pruebas para adultos para prevenir la diabetes.
siguen siendo las mismas. Los asintomticos de cualquier edad
cambios en el nivel de evidencia que tienen sobrepeso o son Seccin 5. objetivos glucmicos
de, por ejemplo, C a E no se obesos y que tienen uno o ms Debido al creciente nmero de
indican a continuacin. Las factores de riesgo para la adultos mayores con diabetes
Normas de Atencin Mdica en diabetes. Por favor refirase a la insulino-dependiente, la ADA ha
Diabetes-2016 contienen, seccin 2 para recomendaciones aadido la recomendacin de que
adems de muchos cambios de de las pruebas para la diabetes las personas que usan bombas de
menor importancia que aclaran mellitus gestacional. monitoreo de glucosa e insulina
recomendaciones o reflejen Para los sndromes de continuamente deberan tener
nuevos datos, las siguientes diabetes monognicas, hay acceso continuo luego de cumplir
modificaciones ms sustanciales. orientaciones y texto especficos los 65 aos de edad.
en las pruebas, el diagnstico y la
CAMBIOS DE SECCIN evaluacin de los individuos y Seccin 6. Gestin de la
Seccin 1. Estrategias para sus familiares. obesidad para el tratamiento de
mejorar la atencin la diabetes tipo 2
Esta seccin fue revisada para Seccin 3. Fundamentos de la Esta nueva seccin, que incorpora
incluir recomendaciones sobre Atencin y Evaluacin Mdica las recomendaciones anteriores
adaptaciones en el tratamiento a Integral relacionadas con la ciruga
las poblaciones vulnerables con Seccin 3 Evaluacin Inicial y baritrica, tiene nuevas
diabetes, incluyendo Planificacin del Manejo en la recomendaciones relacionadas
recomendaciones para las diabetes y Seccin 4 Pilares de con la evaluacin completa de
personas con inseguridad la Atencin: Educacin, peso en la diabetes y para el
alimentaria, disfuncin cognitiva Nutricin, Actividad Fsica, tratamiento del
y/o enfermedad mental, y VIH, y Cesacin de Fumar, Cuidado sobrepeso/obesidad con la
una discusin sobre las Psicosocial, y la Inmunizacin modificacin de la conducta y la
disparidades relacionadas con la de las Normas de 2015 se farmacoterapia.
etnia, la cultura, el sexo, las combinaron en una sola seccin Esta seccin tambin
diferencias socioeconmicas, y para el 2016 para reflejar la incluye una nueva tabla de los
las disparidades. importancia de la integracin de medicamentos actualmente
la evaluacin mdica, el aprobados para el tratamiento a
Seccin 2. La clasificacin y el compromiso del paciente, y la largo plazo de la obesidad.
diagnstico de la diabetes atencin continua que ponen de
El orden y la discusin de las relieve la importancia de la forma Seccin 7. Enfoques de
pruebas de diagnstico (glucosa de vida y la modificacin del tratamiento glucmico
La ciruga baritrica fue retirada cundo derivar a tratamiento Se aadi una nueva
de esta seccin y se coloca en una renal sustitutivo y cuando recomendacin para poner de
nueva seccin titulada Gestin referirse a los mdicos con relieve la importancia de discutir
de la obesidad para el tratamiento experiencia en el cuidado de la la planificacin familiar y la
de la diabetes tipo 2. enfermedad renal diabtica. anticoncepcin eficaz en las
Retinopata diabtica: se mujeres con diabetes
Seccin 8. Enfermedad aadi orientacin en el uso de preexistente.
Cardiovascular y Gestin de agentes intravtreos anti-VEGF Recomendaciones A1C
Riesgos para el tratamiento central- para las mujeres embarazadas con
La enfermedad cardiovascular involucrado de edema macular diabetes se han cambiado, a partir
aterosclertica (ASCVD) ha diabtico, ya que eran ms eficaz de una recomendacin de <6%
sustituido al antiguo trmino que la monoterapia o terapia de (42 mmol/mol) a un objetivo de
enfermedad cardiovascular combinacin con lser. 6-6,5% (42- 48 mmol/mol),
(CVD), siendo ASCVD un aunque dependiendo del riesgo de
trmino ms especfico. Seccin 10. Los adultos hipoglucemia el objetivo puede
Se aadi una nueva mayores ser apretado o relajado.
recomendacin sobre el El alcance de esta seccin es ms La gliburida en la
tratamiento farmacolgico de los integral, captura los matices de diabetes mellitus gestacional se
adultos mayores. cuidado de la diabetes en la dejo de hacer nfasis basado en
A fin de reflejar la nueva poblacin adulta mayor. Esto nuevos datos que sugieren que
evidencia sobre el riesgo ASCVD incluye la funcin puede ser inferior a la insulina y
entre las mujeres, la neurocognitiva, hipoglucemia, los metformina.
recomendacin de considerar la objetivos del tratamiento, la
terapia con aspirina en mujeres de atencin en centros de enfermera Seccin 13. Cuidado de la
>60 aos se ha modificado para especializada/hogares de Diabetes en el Hospital
incluir a las mujeres mayores de ancianos, y las consideraciones al Esta seccin se revis
50 aos. Tambin se aadi una final de su vida. centrndose exclusivamente en la
recomendacin para abordar el atencin de la diabetes en el
uso antiplaquetarios en pacientes Seccin 11. Nios y mbito hospitalario. En esta
de <50 aos de edad con Adolescentes seccin se aborda normas de
mltiples factores de riesgo. El alcance de esta seccin es ms prestacin de atencin
Se hizo una amplio, captura los matices de hospitalaria, informacin ms
recomendacin para volver a cuidado de la diabetes en la detallada sobre los objetivos
reflejar nueva evidencia de que la poblacin peditrica. Esto incluye glucmicos y agentes
adicin de ezetimiba a la estatina nuevas recomendaciones con hipoglucemiantes, normas para
de intensidad moderada respecto a la educacin para el situaciones especiales y
proporciona beneficios autocuidado y apoyo en la transiciones desde la instalacin
cardiovasculares adicionales para diabetes, los problemas de cuidado intensivo.
las personas con diabetes y su psicosociales, y las pautas de Esta seccin tambin
seleccin debe ser considerada. tratamiento para la diabetes tipo 2 incluye una nueva tabla de
Una nueva tabla en los jvenes. recomendaciones de dosis basales
proporciona eficacia y dosis La recomendacin para y de bolo para administracin
detallados en la terapia de alta y obtener un perfil de lpidos en enteral continua, bolo enteral, y
moderada intensidad con ayunas en nios a partir de 2 aos alimentacin parenteral.
estatinas. de edad se ha cambiado a la edad
de 10 aos, sobre la base de una Seccin 14. defensa de la
Seccin 9. Las complicaciones declaracin cientfica sobre la diabetes
microvasculares y cuidado de diabetes tipo 1 y la enfermedad Cuidado de la Diabetes en la
los pies cardiovascular de la Asociacin Escuela: una declaracin de
Nefropata se cambi a Americana del Corazn y la posicin de la Asociacin
enfermedad renal diabtica ADA. Americana de la Diabetes se
hacer hincapi en que, mientras revis en 2015. Esta declaracin
que la nefropata puede provenir Seccin 12. Gestin de la de posicin anteriormente se
de una variedad de causas, se Diabetes en el Embarazo llamaba Cuidado de la Diabetes
pone atencin en la enfermedad El alcance de esta seccin es ms en el entorno escolar y Cuidado
renal que est directamente amplio, proporcionando nuevas en Guarderas. La ADA separa
relacionada con la diabetes. Hay recomendaciones sobre la intencionadamente estas dos
varias ediciones menores en esta diabetes preexistente, la diabetes poblaciones debido a la
seccin. Los significativos, mellitus gestacional, y los diferencias significativas en el
basados en nuevas pruebas, son principios generales para la cuidado de la diabetes entre las
los siguientes: gestin de la diabetes en el dos cohortes.
Enfermedad diabtica embarazo.
renal: se aadi orientacin sobre
1. Estrategias para mejorar la atencin Asociacion Americana de Diabetes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S6-S12 | DOI: 10.2337/dc16-S004

Recomendaciones
Un estilo de comunicacin centrada en el paciente, que incorpora las preferencias
del paciente, evala la alfabetizacin y la aritmtica, y aborda las barreras culturales
para el cuidado debe ser utilizado. B
Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y en base a las directrices
basadas en la evidencia que se adaptan a las preferencias individuales de cada
paciente, pronsticos, y comorbilidades. B
El cuidado debe estar alineado con los componentes del modelo de atencin crnica
para asegurar la interaccin productiva entre un equipo de prctica proactivo y un
paciente activo informado. A
Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la atencin en equipo, la
participacin comunitaria, los registros de pacientes, y herramientas de apoyo para
satisfacer las necesidades del paciente. B

CONCEPTOS DE CUIDADO DE LA DIABETES
En las siguientes secciones, se revisan los diferentes componentes del manejo clnico de los
pacientes con (o en riesgo de) la diabetes. guas de prctica clnica son clave para mejorar la
salud de la poblacin; sin embargo, para obtener resultados ptimos, el cuidado de la
diabetes debe ser individualizado para cada paciente. La Asociacin Americana de la
Diabetes destacan los siguientes tres temas que los mdicos, legisladores y defensores deben
tener en cuenta:

1. Paciente-centrismo: recomendaciones de prctica, ya sea basados en la evidencia


o la opinin de expertos, tienen la intencin de guiar a un enfoque global a la
atencin. La ciencia y el arte de la medicina se unen cuando el mdico se enfrenta
a hacer recomendaciones de tratamiento para un paciente que no habran cumplido
con los criterios de elegibilidad para los estudios en que se basan las directrices.
Reconociendo que un solo tamao no sirve para todos, estas normas proporcionan
orientacin para cundo y cmo adaptar las recomendaciones. Dado que los
pacientes con diabetes han aumentado considerablemente el riesgo de enfermedad
cardiovascular, una aproximacin centrada en el paciente debe incluir un plan
integral para reducir el riesgo cardiovascular al hacer frente a la presin arterial y
control de los lpidos, la prevencin y cesacin del tabaquismo, control de peso, la
actividad fsica y estilos de vida saludables.
2. Diabetes a lo largo de la vida: Una creciente proporcin de pacientes con diabetes
tipo 1 son adultos. Por razones menos saludables, la incidencia de la diabetes tipo 2
est aumentando en nios y adultos jvenes. Los pacientes con diabetes tipo 1 y las
personas con diabetes tipo 2 estn viviendo bien en la edad avanzada, una etapa de
la vida para los que hay poca evidencia de los ensayos clnicos para guiar la
terapia. Todos estos cambios demogrficos ponen de relieve otro reto en la
atencin diabtica de alta calidad, que es la necesidad de mejorar la coordinacin
entre equipos clnicos mientras los pacientes pasan a travs de diferentes etapas de
la vida.
3. Defensa de Pacientes con Diabetes: Abogar puede definirse como el apoyo activo
y el compromiso para hacer avanzar una causa o poltica. Es necesario abogar para
mejorar la vida de los pacientes con (o en riesgo de) diabetes. Dado el tremendo
impacto que la obesidad, la inactividad fsica y el tabaquismo tienen en la salud de
los pacientes con diabetes, se necesitan esfuerzos para abordar y cambiar los
determinantes sociales en la raz de estos problemas. Dentro del dominio estrecho
de guas de prctica clnica, la aplicacin de la clasificacin del grado de
comprobacin para la prctica de las recomendaciones puede ayudar a identificar
las reas que requieren ms investigacin (1). Consulte la Seccin 14 defensa de
la diabetes.
SISTEMAS DE ATENCIN El MCP incluye seis elementos directrices basadas en la evidencia y
bsicos para la prestacin de una herramientas de informacin clnica
Ha habido una mejora constante de la atencin ptima de los pacientes con en el proceso de atencin (18-20); y
proporcin de pacientes con diabetes enfermedad crnica: la incorporacin de equipos de
tratados con estatinas y el logro de 1. El diseo del sistema de entrega gestin de atencin, incluyendo
niveles de recomendacin de A1C, la (que se mueve a partir de un enfermeras, farmacuticos y otros
presin arterial y el colesterol LDL sistema de atencin reactivo a proveedores (21,22) han demostrado
en los ltimos 10 aos(2). La media uno proactivo donde las visitas la optimizacin de cada proveedor y
de A1C a nivel nacional ha previstas se coordinan a travs de trabajo en equipo y con ello catalizar
disminuido del 7,6% (60 mmol/mol) un enfoque basado en el equipo) reducciones en A1C, la presin
en el perodo 1999-2002 al 7,2% (55 2. Apoyo de autogestin arterial y el colesterol LDL.
mmol/mol) en 2007-2010 basado en 3. Soporte de decisiones (basando
la Encuesta Nacional de Examenes de la atencin sobre las guas, una Objetivo 2: Apoyar el Cambio de
Salud y Nutricin (NHANES), en atencin eficaz basada en la Comportamiento del Paciente
adultos ms jvenes con menos evidencia) El xito en el cuidado de la diabetes
probabilidades de cumplir con los 4. Sistemas de informacin clnica un enfoque sistemtico para apoyar
objetivos de tratamiento en (utilizando registros que pueden los esfuerzos de cambio de
comparacin con los adultos mayores proporcionar apoyo especfico comportamiento de los pacientes,
(2). Esto ha ido acompaado de del paciente y basado en la incluyendo
mejoras en los resultados poblacin con el equipo de 1. Estilo de vida saludable
cardiovasculares y ha dado lugar a atencin) (actividad fsica, alimentacin
una reduccin sustancial de las 5. Recursos y polticas de la saludable, dejar de fumar, control
complicaciones microvasculares en comunidad (la identificacin o el de peso, y afrontamiento eficaz)
etapa terminal. desarrollo de recursos para 2. Autogestin de la enfermedad
Sin embargo, 33-49% de apoyar estilos de vida saludables) (tomar y manejar los
los pacientes an no cumplen con los 6. Sistemas de salud (para crear medicamentos y, cuando sea
objetivos de la glucemia, la presin una cultura orientada a la clnicamente apropiado, la auto-
arterial, el colesterol o el control, y calidad) monitorizacin de la glucosa y la
slo 14% cumplen con objetivos para presin arterial)
tres medidas y el estado de no La redefinicin de los roles 3. Prevencin de complicaciones
fumadores (2). La evidencia tambin del equipo de atencin de la salud y de la diabetes (auto-monitoreo de
sugiere que el progreso en el control la promocin de la autogestin por la salud de los pies; la
de factores de riesgo cardiovascular parte del paciente son fundamentales participacin activa en la
(cese de consumo de tabaco) podra para la implementacin exitosa del deteccin de complicaciones de
estar desacelerndose (2,3). Ciertos MCP (8). Los equipos de los ojos, los pies y renales, y
grupos de pacientes, como los adultos colaboracin, multidisciplinares son vacunas)
jvenes y pacientes con los ms adecuados para atender a las
comorbilidades complejas, personas con enfermedades crnicas Educacin de alta calidad
dificultades sociales financieros o de como la diabetes y para facilitar la de la auto-monitorizacin de la
otro tipo, y/o habilidad limitada en autogestin de los pacientes (9-11). diabetes (DSME) ha demostrado que
Ingls, pueden presentar retos mejora el autocontrol del paciente, la
particulares para el cuidado basado Objetivos claves satisfaccin y el control de la
en objetivos (4-6). Incluso despus de El Programa Nacional de Educacin glucosa. Las normas nacionales de
ajustes por factores del paciente, la sobre la Diabetes (NDEP) mantiene DSME hacen necesario un enfoque
variacin persistente en la calidad de un recurso en lnea integrado que incluye contenido
la atencin de la diabetes a travs de (www.betterdiabetescare.nih.gov) clnico y habilidades, estrategias de
los proveedores y los ajustes de la para ayudar a los profesionales de la comportamiento (ajuste de la meta,
prctica indican que existe un salud para disear e implementar los resolucin de problemas), y el
potencial de mejoras sustanciales a sistemas de atencin de salud ms compromiso con las preocupaciones
nivel del sistema. eficaces para las personas con psicosociales (23).
diabetes. Tres objetivos especficos,
Modelo de atencin crnica con referencias a la literatura Objetivo 3: Cambiar el sistema de
Numerosas intervenciones para sealando estrategias prcticas para cuidado
mejorar la adherencia a las normas lograr cada uno, son los siguientes: Una prioridad institucional en el xito
recomendadas se han aplicado. Sin de los sistemas de atencin est en
embargo, un obstculo importante Objetivo 1: Optimizar el proveedor y proporcionar una alta calidad de la
para el cuidado ptimo es un sistema el comportamiento del equipo atencin (24). Los cambios que se
de administracin que a menudo se El equipo de atencin debera dar han demostrado para aumentar la
fragmenta, carece de capacidades de prioridad a la intensificacin calidad de la atencin de la diabetes
informacin clnica, servicios oportuna y apropiada de estilo de incluyen la atencin basndose en las
duplicados, y est mal diseado para vida y/o a la terapia farmacolgica directrices basadas en la evidencia
la prestacin coordinada de atencin para los pacientes que no han (18); la ampliacin del papel de los
crnica. El modelo de atencin alcanzado los niveles beneficiosos de equipos para poner en prctica
crnica (CCM) ha demostrado ser un glucosa, presin arterial, o el control estrategias ms intensas en la gestin
marco eficaz para la mejora de la de lpidos (12). Estrategias como la de la enfermedad (6,21,25); redisear
calidad de la atencin de la diabetes fijacin de objetivos explcitos con el proceso de atencin (26);
(7). los pacientes (13); identificar y implementacin de herramientas de
abordar lenguaje, aritmtica, o historiales mdicos electrnicos
Seis elementos bsicos barreras culturales para la atencin (27,28); activacin y educacin a los
(14- 17); la integracin de las pacientes (29,30); la eliminacin de
las barreras financieras y la reduccin proveedores controlan estas intervenciones derivadas a farmacias
de costos para la educacin en actividades. La retroalimentacin mejoraron la adherencia, pero tuvo
diabetes, exmenes de la vista, la sobre el desempeo, recordatorios, y un efecto muy pequeo sobre los
auto-monitorizacin de la glucosa en la atencin estructurada (por ejemplo, resultados, incluyendo el control
la sangre, y los medicamentos directrices, gestin de caso formal, la metablico (41). El xito en la
necesarios (6); y la educacin del paciente y los recursos) superacin de las barreras se puede
identificacin/desarrollo/compromiso pueden influir sobre los proveedores lograr si el paciente y el proveedor
de recursos de la comunidad y las para mejorar los procesos de atencin estn de acuerdo en un tratamiento
polticas pblicas que apoyan estilos (6). dirigido por una barrera especfica.
de vida saludables (31). Por ejemplo, un estudio encontr que
Iniciativas como la de Resultados Intermedios e cuando la depresin fue identificada
Hogar Mdico Centrado-en-el- Intensificacin del Tratamiento como una barrera, un acuerdo sobre
Paciente son prometedoras para la Para los resultados intermedios, como el tratamiento antidepresivo permiti
mejora en los resultados a travs de los objetivos de A1C, presin arterial, la mejora en el control de A1C,
la atencin primaria coordinada y y lpidos, las herramientas que presin arterial y de lpidos (10). Por
ofrecen nuevas oportunidades para la mejoraron los procesos de atencin lo tanto, para mejorar la adherencia,
atencin de enfermedades crnicas en no desempearon tan bien en los sistemas deben vigilar
equipo (32). Las estrategias direccionar barreras para intensificar continuamente y prevenir o tratar la
adicionales para mejorar el cuidado el tratamiento y la adherencia (6). En mala adherencia mediante la
de la diabetes incluyen estructuras de el 35% de los casos, A1C, presin identificacin de barreras y la
reembolso que, en contraste con la arterial, o lpidos no controlados se aplicacin de tratamientos que son de
facturacin basada-en-visita, asociaron con una falta de barrera especfica y eficaz.
recompensan la prestacin de intensificacin del tratamiento, Un enfoque sistemtico
atencin de alta calidad y apropiada definido como una falta de o bien para alcanzar resultados intermedios
(33), y los incentivos que se adaptan aumentar la dosis del frmaco o implica tres pasos:
a los objetivos de atencin cambiar una clase de drogas (37). La 1. Evaluar la adherencia. La
personalizada (6,34). intensificacin del tratamiento se adherencia debe ser tratada como
El manejo optimo de la asoci con una mejora en el control la primera prioridad. Si la
diabetes requiere un enfoque de A1C, hipertensin, e adherencia es del 80% o
sistemtico y organizado y la hiperlipidemia (38). Un estudio superior, a continuacin, la
participacin de un equipo multicntrico confirm la fuerte intensificacin del tratamiento
coordinado de profesionales de la asociacin entre la intensificacin del debe ser considerado (por
salud dedicados a trabajar en un tratamiento y la mejora de A1C (39). ejemplo, el ajuste de dosis). Si la
ambiente donde la atencin de alta medicacin de incremento de
calidad centrada-en-el-paciente es Resultados intermedios y la dosis no es una opcin viable,
una prioridad (6). adherencia entonces considerar la
En 23% de los casos, la mala posibilidad de iniciar o cambiar a
CUANDO LOS OBJETIVOS adherencia se asoci con A1C, una clase de medicamentos
DEL TRATAMIENTO NO SE presin sangunea, o lpidos no diferentes.
CUMPLEN controlados (40). Aunque hay 2. Explorar las barreras a la
muchas formas de medir la adherencia con el
adherencia (40), Medicare utiliza el paciente/cuidador y encontrar un
En general, los proveedores deben
porcentaje de das cubiertos (PDC), enfoque mutuamente aceptable a
buscar enfoques basados en la
que es una medida del nmero de la superacin de las barreras.
evidencia que mejoren los resultados
pldoras prescritas dividido por los 3. Establecer un plan de
clnicos y la calidad de vida de los
das entre la primera y la ltima seguimiento que confirme el
pacientes con diabetes. Revisiones
prescripcin. Una adherencia cambio de tratamiento
recientes de las estrategias de mejora
adecuada se define como el 80% planificado y evalu el progreso
de calidad en la atencin de diabetes
(40). Esta mtrica se puede utilizar en el logro del objetivo.
(24,35,36) no han identificado un
para encontrar y realizar un
enfoque particular que sea ms eficaz
seguimiento de la baja adherencia y Adaptar el tratamiento a las
que otro. Sin embargo, el estudio de
ayudar a guiar los esfuerzos de poblaciones vulnerables
Traduccin de la Investigacin en
mejora del sistema para superar los
Accin para la Diabetes (TRIAD)
obstculos a la adhesin. Obstculos Disparidades de salud
proporciona datos objetivos de los
a la adhesin pueden incluir factores Las causas de las disparidades de
grandes sistemas de atencin mdicos
del paciente (recordar obtener o salud son complejas e incluyen
demostrando herramientas eficaces
tomar medicamentos, miedos, problemas sociales como el racismo
para los objetivos especficos (6).
depresin, o creencias de salud), institucional, la discriminacin, la
TRIAD encontr til dividir las
factores de medicacin (complejidad, situacin socioeconmica, la falta de
intervenciones en las que afectaron a
la dosificacin diaria mltiple, acceso a servicios de salud, y la falta
los procesos de atencin y los
costos, o efectos secundarios), y de seguro de salud. Las disparidades
resultados intermedios.
factores del sistema (inadecuado son especialmente bien
seguimiento o apoyo). documentadas para la enfermedad
Procesos de atencin
Procesos de atencin incluyen un cardiovascular.
Mejora de la adherencia
control peridico de A1C, lpidos, y
La simplificacin de un rgimen de Diferencias de
albmina urinaria; el examen de la
tratamiento complejo puede mejorar Etnia/Cultura/Sexo/Socioeconmic
retina y los pies; asesoramiento sobre
la adherencia. Intervenciones as
el uso de aspirina; y dejar de fumar.
dirigidas a enfermera, auxiliares de
Resultados TRIAD sugieren que los
hogar, educacin sobre la diabetes, e
Diferencias tnicas, culturales, para el Cuidado-Medicin de tambin tienen inseguridad
religiosas y de sexo y nivel Disparidades de Salud (56). alimentaria.
socioeconmico pueden afectar a la Los proveedores deben
prevalencia de diabetes y medidas de Falta de Seguro de Salud reconocer que la FI complica el
resultado. La diabetes tipo 2 se No tener seguro de salud afecta a los manejo de la diabetes y buscar
desarrolla con mayor frecuencia en procesos y resultados de la atencin recursos locales que pueden ayudar a
las mujeres con diabetes mellitus de la diabetes. Las personas sin los pacientes y los padres de los
gestacional previa (42), en individuos cobertura de seguro para suministros pacientes con diabetes a obtener ms
con hipertensin o dislipidemia, y en de control de glucosa en la sangre regulamente alimentos nutritivos
ciertos grupos raciales/tnicos (Afro tienen un A1C de 0,5% mayor que (59).
americano, nativos americanos, aquellos con cobertura (57). La Ley
latinos/hispanos, y asiticos de Asistencia Asequible ha mejorado Inseguridad alimentaria e
americanos) (43). el acceso a la asistencia sanitaria; sin hiperglucemia. La hiperglucemia es
embargo, muchos siguen sin ms comn en las personas con
Acceso a la atencin sanitaria cobertura. En un estudio reciente de diabetes y FI. Las razones para esto
Diferencias tnicas, culturales, pacientes sin seguro o hispanos incluyen el consumo constante de
religiosas, de sexo y socio- estadounidenses predominantemente alimentos procesados ricos en
econmicas afectan el acceso al africanos con diabetes, el 50-60% carbohidratos, los atracones, no llenar
cuidado de la salud y el riesgo de eran hipertensos, pero slo 22-37% recetas de medicamentos contra la
complicaciones en personas con tena la presin arterial sistlica diabetes debido a limitaciones
diabetes. Estudios recientes han controlada por tratamientos bajo 130 financieras, y la ansiedad/depresin
recomendada la reduccin del punto mmHg (58). que conducen a conductas de
de corte del IMC para las pruebas autocuidado pobre de la diabetes. Los
para los americanos asiticos a 23 Inseguridad de comida proveedores deben estar bien
kg/m2 (44). Las mujeres con diabetes, versados en estos factores de riesgo
en comparacin con los hombres con Recomendaciones de hiperglucemia y tomar medidas
diabetes, tienen un 40% ms de Proveedores deben evaluar la prcticas para aliviarlos con el fin de
riesgo de enfermedad coronaria (45). hiperglucemia y la hipoglucemia en el mejorar el control de la glucosa.
Existen desigualdades contexto de la inseguridad alimentaria
socioeconmicas y tnicas en la y en consecuencia proponer Inseguridad alimentaria e
prestacin de asistencia sanitaria a las soluciones. A hipoglucemia
personas con diabetes (46). Como
Los proveedores deben reconocer que
resultado, los nios con diabetes tipo Diabetes tipo 1. Las personas con
la falta de vivienda, falta de
1 de las poblaciones raciales/tnicas diabetes tipo 1 y FI pueden
alfabetizacin, y pobre aritmtica
con menor nivel socioeconmico menudo se producen con la desarrollar hipoglucemia como
estn en riesgo de un mal control resultado de un consumo insuficiente
inseguridad alimentaria, y deben
metablico y pobre funcionamiento o errtico de hidratos de carbono
ponerse a disposicin recursos
emocional (47). Existen diferencias y adecuados para los pacientes con despus de la administracin de
barreras raciales significativas en el insulina. La insulina de accin
diabetes. A
auto-monitoreo y los resultados (48). prolongada, en comparacin con la
La inseguridad alimentaria (FI) es la insulina de actividad corta que
Direccionando las disparidades disponibilidad no fiable de alimentos pueden presentar un pico cuando la
Por lo tanto, la gestin de la diabetes nutritivos y la imposibilidad de comida no est disponible, puede
requiere de estrategias obtener consistentemente los disminuir el riesgo de hipoglucemia
individualizadas, centrada-en-el- alimentos sin recurrir a prcticas en los pacientes con FI. Anlogos de
paciente, y culturalmente apropiadas. socialmente inaceptables. Ms del insulina de accin corta,
Para superar las disparidades, los 14% (o una de cada siete personas en preferentemente entregados por una
trabajadores de salud comunitarios los EE.UU.) estn en inseguridad pluma, pueden ser utilizados
(49), los pares (50,51), y lderes alimentaria. La tasa es mayor en inmediatamente despus del consumo
laicos (52) pueden contribuir a la algunos grupos raciales/tnicos de una comida, cada vez que la
prestacin de servicios de apoyo para minoritarios, incluyendo las comida est disponible. Por
el autocontrol de la diabetes y de poblaciones afroamericanas y latinas, desgracia, el mayor coste de los
DSME (53). El apoyo social fuerte en los hogares de bajos ingresos, y en anlogos de insulina debe sopesarse
conduce a mejores resultados los hogares encabezados por una frente a sus potenciales ventajas. El
clnicos, la reduccin de la madre soltera. FI puede implicar un cuidado de las personas con diabetes
sintomatologa psicosocial, y la cintercambio entre la compra de tipo 1 en la fijacin de FI puede
adopcin de estilos de vida alimentos nutritivos por alimentos de reflejar das de enfermedad en los
saludables (54). Intervenciones bajo costo y ms energa -y ricos en protocolos de gestin.
estructuradas, adaptadas a las carbohidratos- comida procesada.
poblaciones tnicas que integran la En las personas con FI, las Diabetes tipo 2. Las personas con
cultura, el idioma, la religin, y las intervenciones deben centrarse en la diabetes tipo 2 y FI pueden
habilidades de alfabetizacin, prevencin de la diabetes y, en las desarrollar hipoglucemia por razones
influyen positivamente en los personas con diabetes, limitar la similares despus de tomar ciertos
resultados del paciente (55). hiperglucemia y la prevencin de la agentes hipoglucemiantes orales. Si
Para disminuir las hipoglucemia. El riesgo de diabetes se utiliza una sulfonilurea, glipizida
disparidades, se anima a todos los tipo 2 se incrementa al doble en es la opcin preferida debido a la
proveedores y grupos de utilizar las aquellos con FI. Los riesgos de vida media ms corta. Glipizida
Normas del Foro Nacional de Calidad hiperglucemia no controlada y la puede tomarse inmediatamente antes
Nacionales Voluntarias de Consenso hipoglucemia grave se incrementan del consumo de la comida, lo que
en las personas con diabetes que limita su tendencia a producir
hipoglucemia en comparacin con las observacionales prospectivos en
sulfonilureas de accin prolongada personas con diabetes mostr un Estatinas. Dada la controversia sobre
(por ejemplo, gliburida). aumento del riesgo del 73% de todos un vnculo potencial entre las
los tipos de demencia, un mayor estatinas y la demencia, vale la pena
Falta de vivienda. La falta de riesgo de demencia de Alzheimer sealar que una revisin sistemtica
vivienda a menudo acompaa a la 56%, y 127% ms de riesgo de de Cochrane ha informado que los
forma ms grave de FI. Por lo tanto, demencia vascular en comparacin datos no apoyan un efecto adverso de
los proveedores que cuidan a con los individuos sin diabetes ( 60). las estatinas sobre la cognicin. La
personas con FI que no tienen seguro Lo contrario tambin es cierto: las Administracin de Alimentos y
y sin hogar y personas con nivel bajo personas con demencia de Alzheimer Frmacos de Estados Unidos (FDA)
de alfabetizacin deben estar bien son ms propensos a desarrollar de las bases de datos de vigilancia
versados o tener acceso a los diabetes que las personas sin posterior a la comercializacin
trabajadores sociales para facilitar un demencia de Alzheimer. tambin han puesto de manifiesto una
alojamiento temporal para sus baja tasa de informes de eventos
pacientes como medio para prevenir Hiperglucemia. En las personas con adversos relacionados con la funcin
y controlar la diabetes. Adems, los diabetes tipo 2, el grado y la duracin cognitiva, incluyendo disfuncin
pacientes con diabetes sin hogar de la hiperglucemia estn cognitiva o demencia, siendo el
necesitan lugares seguros para relacionados con la demencia. Un tratamiento con estatinas, similares a
mantener sus suministros para la declive cognitivo ms rpido se las tasas observadas con otros
diabetes y el acceso a un refrigerador asocia tanto con el aumento de A1C y medicamentos cardiovasculares
para almacenar adecuadamente la una mayor duracin de la diabetes comnmente prescritos (68 ). Por lo
insulina. (61). El estudio de la Accin para tanto, las personas con diabetes y un
Controlar el Riesgo Cardiovascular alto riesgo de enfermedad
Deficiencias de alfabetizacin y en la Diabetes (ACCORD) encontr cardiovascular deben ser colocados
aritmtica. FI y la diabetes son ms que cada nivel de A1C 1% ms alto en la terapia con estatinas
comunes entre las personas de habla se asoci con una menor funcin independientemente de su estado
no inglesa y los aquellos con pobres cognitiva en personas con diabetes cognitivo.
habilidades de lectura y matemtica. tipo 2 (62). Sin embargo, el estudio
Por lo tanto, es importante tener en ACCORD no encontr alguna Enfermedad mental
cuenta la deteccin de FI, la vivienda diferencia en los resultados El trastorno mental grave que incluye
adecuada, y la diabetes en esta cognitivos entre el control glucmico la esquizofrenia, el trastorno bipolar
poblacin. Los programas que ven intensivo y estndar, apoyando y la depresin se incrementa 1,7
estos pacientes deben trabajar para actividades de gestin en la veces en personas con diabetes (69).
desarrollar servicios en varios recomendacin de que el control La prevalencia de la diabetes tipo 2
idiomas con el objetivo especfico de intensivo de la glucosa no debe ser es dos a tres veces mayor en las
prevenir la diabetes y la construccin aconsejado para la mejora de la personas con esquizofrenia, trastorno
de la conciencia de la diabetes en funcin cognitiva en personas con bipolar y trastorno esquizo-afectivo
personas que no saben leer ni escribir diabetes tipo 2 (63). que en la poblacin general (70). Un
fcilmente en Ingls. meta-anlisis mostr un aumento
Hipoglucemia. En la diabetes tipo 2, significativo del riesgo de incidentes
Disfuncin congnitiva la hipoglucemia grave se asocia con de depresin (riesgo relativo [RR] =
una reduccin de la funcin 1,15), y, a su vez, la depresin se
Recomendaciones cognitiva, y los que tienen una mala asoci con un aumento significativo
El control intensivo de la glucosa no se funcin cognitiva tienen del riesgo de la diabetes (RR = 1,6)
advierte por la mejora de la mala funcin hipoglucemia ms severa. En un (71). La depresin y problemas
cognitiva en personas hiperglucmicas estudio a largo plazo de los pacientes psicosociales se discuten ms
con diabetes tipo 2. B mayores con diabetes tipo 2, las ampliamente en el captulo 3
En los individuos con mala funcin personas con uno o ms episodios de Fundamentos de la Atencin y
cognitiva o la hipoglucemia grave, el hipoglucemia grave registrados Evaluacin Mdica Integral.
tratamiento de la glucemia debe tuvieron un incremento gradual en el
adaptarse para evitar la hipoglucemia riesgo de demencia (64). Del mismo Medicamentos
significativa. C modo, el ensayo ACCORD encontr Los medicamentos para la diabetes
En las personas con diabetes con alto que mientras haba una disminucin son eficaces, independientemente del
riesgo cardiovascular, los beneficios de la funcin cognitiva, el riesgo de estado de salud mental. Los
cardiovasculares de la terapia con hipoglucemia grave aumentaba (65). tratamientos para la depresin son
estatinas superan el riesgo de la Adaptacin de la terapia glicmica eficaces en pacientes con diabetes, y
disfuncin cognitiva. A puede ayudar a prevenir la el tratamiento de la depresin pueden
hipoglucemia en personas con mejorar el control glucmico a corto
Si un medicamento antipsictico de
disfuncin cognitiva. plazo (72). Si se prescribe un
segunda generacin se prescribe,
medicamento antipsictico de
cambios de peso, control de la glucemia
Nutricin. En un estudio, la segunda generacin, cambios de
y niveles de colesterol deben ser
adherencia a la dieta mediterrnea se peso, control de la glucemia y los
cuidadosamente monitoreados y el
correlaciono con la mejora de la niveles de colesterol deben ser
rgimen de tratamiento debe ser
funcin cognitiva (66). Sin embargo, cuidadosamente monitoreados y el
reevaluado. C
una reciente revisin Cochrane rgimen de tratamiento deben ser
Demencia encontr pruebas suficientes para reevaluads si se observan cambios
La forma ms grave de la disfuncin recomendar cualquier cambio en la significativos (73). El conocimiento
cognitiva es la demencia. Un reciente dieta para la prevencin o el de la lista de medicamentos de un
meta-anlisis de estudios tratamiento de la disfuncin cognitiva individuo, especialmente si una
(67). persona toma medicamentos
psicotrpicos, es clave para una aparicin se estima que ocurre en con VIH con diabetes, el cuidado
gestin eficaz. ms del 5% de los pacientes preventivo de la salud utilizando un
infectados por el VIH con IP, enfoque similar al que se utiliza en
Cuidado de la diabetes en pacientes mientras que ms del 15% puede pacientes sin VIH es fundamental
con VIH tener prediabetes (74). Inhibidores de para reducir los riesgos de
la proteasa se asocian con complicaciones microvasculares y
Recomendaciones
resistencia a la insulina y tambin macrovasculares.
Los pacientes con VIH deben ser puede conducir a la apoptosis de Para los pacientes con VIH
examinados para la diabetes y la las clulas pancreticas. NRTI e hiperglucemia asociada a ARV,
prediabetes con un nivel de glucosa en tambin afectan a la distribucin de puede ser apropiado considerar el
ayunas antes de iniciar la terapia grasa (tanto lipohipertrofia y suspender los agentes
antirretroviral y 3 meses despus de iniciar lipoatrofia), que se asocia con la antirretrovirales problemticos si
o cambiar la misma. Si los resultados de resistencia a la insulina. existen alternativas seguras y eficaces
deteccin iniciales son normales, el control Las personas con VIH disponibles (76). Antes de hacer
de glucosa en ayunas se recomienda cada estn en mayor riesgo de sustituciones ARV, considerar
ao. Si se detecta prediabetes, continuar desarrollar diabetes y prediabetes cuidadosamente el posible efecto
midiendo los niveles cada 3-6 meses para con las terapias antirretrovirales sobre el control virolgico del VIH y
monitorizar la progresin a diabetes. E (ARV), por lo que se recomienda los posibles efectos adversos de los
un protocolo de cribado adecuado nuevos agentes antirretrovirales. En
El riesgo de diabetes aumenta con (75). En las personas con prediabetes, algunos casos, los agentes
ciertos inhibidores de la proteasa (IP) la prdida de peso a travs de una antidiabticos pueden ser todava
y los inhibidores de la transcriptasa alimentacin sana y la actividad necesarios.
inversa anlogos de nuclesidos fsica puede reducir la progresin
(NRTI). La diabetes de nueva hacia la diabetes. Entre los pacientes
2. Clasificacin y Diagnstico de la
diabetes Asociacion Americana de Diabetes

Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S13-S22 | DOI: 10.2337/dc16-S005

CLASIFICACIN
La diabetes se puede clasificar en las siguientes categoras generales:

1. La diabetes tipo 1 (debido a la destruccin de las clulas , por lo general lleva a la


deficiencia absoluta de insulina)
2. La diabetes tipo 2 (debido a una perdida progresiva de la secrecin de insulina en el
fondo de la resistencia a insulina)
3. La diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer
trimestre de embarazo que no es claramente la diabetes manifiesta)
4. Los tipos especficos de diabetes debido a otras causas, como los sndromes de diabetes
monognicas (como la diabetes neonatal y diabetes de madurez de aparicin en los
jvenes [MODY]), enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica), y
diabetes inducida por frmacos o por productos qumicos (por ejemplo, con el uso de
glucocorticoides, en el tratamiento del VIH/SIDA o despus de un trasplante de rganos)

Esta seccin revisa las formas ms comunes de la diabetes, pero no es exhaustiva. Para obtener
informacin adicional, consulte la declaracin de posicin Diagnstico y Clasificacin de la
Diabetes Mellitus de la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) (1).
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades heterogneas en las que la
presentacin clnica y la progresin de la enfermedad pueden variar considerablemente. La
clasificacin es importante para determinar la terapia, pero algunos individuos no puede ser
claramente clasificados con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el momento del diagnstico. Los paradigmas
tradicionales de la diabetes tipo 2 que se producen slo en adultos y diabetes tipo 1 slo en los
nios ya no son exactos, ya que ambas enfermedades se producen en ambas cohortes.
Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis diabtica (CAD).
Los nios con diabetes tipo 1 suelen presentar los sntomas caractersticos de poliuria/polidipsia y
aproximadamente un tercio con CAD (2). La aparicin de la diabetes tipo 1 puede ser ms variable
en los adultos, y no pueden presentarse con los sntomas clsicos observados en nios. A pesar de
que las dificultades en la distincin del tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de edad,
el diagnstico real se hace ms evidente con el tiempo.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes puede ser diagnosticada con base a los criterios de glucosa en plasma, ya sea el nivel
de glucosa en plasma en ayunas (FPG) o la glucosa plasmtica a las 2 h (2-h PG) el valor despus
de la administracin de 75 g de glucosa en la prueba de tolerancia oral (OGTT) o los criterios de
A1C (1,3) (Tabla 2.1).
Las mismas pruebas se utilizan para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar
individuos con prediabetes. La diabetes puede ser identificada en cualquier lugar a lo largo del
espectro de escenarios clnicos: en individuos aparentemente de bajo riesgo que pasan a tener la
prueba de glucosa, en individuos evaluados de acuerdo a factores de riesgo de la diabetes, y en
pacientes sintomticos.

Glucosa en Plasma en Ayuno y en 2-Horas


La FPG y 2-h PG se pueden utilizar para diagnosticar la diabetes (Tabla 2.1). La concordancia
entre la glucosa plasmtica en ayunas y las pruebas de PG 2-H es imperfecta, como es la
concordancia entre A1C y cualquiera de las pruebas basadas en glucosa. Numerosos estudios han
confirmado que, en comparacin con los puntos de corte de FPG y A1C, el valor PG 2-h
diagnostica a ms personas con diabetes.

A1C
La prueba A1C debe realizarse utilizando un mtodo que est certificado por el NGSP
(www.ngsp.org) y estandarizado o trazado en el Ensayo de Control y Complicaciones de Diabetes
(DCCT). Aunque los ensayos de A1C pueden ser certificados en el punto de atencin NGSP,
ensayos de aptitud no son obligatorios para la realizacin de la prueba, por lo que no se recomienda
el uso de ensayos de punto-de-atencin para los fines de diagnstico.
La A1C tiene varias ventajas en comparacin con la glucosa plasmtica en ayunas y la
OGTT, incluyendo una mayor comodidad (el ayuno no es obligatorio), una mayor estabilidad pre-
analtica, y menos perturbaciones del da a da durante el estrs y la enfermedad. Sin embargo,
estas ventajas pueden ser compensadas por la menor sensibilidad de A1C en el punto de corte
designado, mayor costo, la disponibilidad limitada de las pruebas de A1C en ciertas regiones del
Tabla 2.1-Criterios para el diagnstico de la diabetes la prueba confirmada. Por ejemplo, si
FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta un paciente cumple con el criterio de
diabetes de la A1C (dos resultados
calrica durante al menos 8 h.*
6,5% [48 mmol/mol]), pero no FPG
O (<126 mg/dl [7,0 mmol/L]), esa
2-h PG 200 mg/dl (11,1 mmol/L) durante un OGTT. La prueba debe realizarse persona debe, no obstante, ser
segn lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el considerada de tener diabetes.
equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.* Puesto que todas las
O pruebas tienen variabilidad pre-
A1C 6,5% (48 mmol/mol). La prueba se debe realizar en un laboratorio usando analtica y analtica, es posible que un
resultado anormal (es decir, por
un mtodo que es NGSP certificado y estandarizado para el ensayo DCCT.*
encima del umbral de diagnstico),
O cuando se repite, producir un valor
En un paciente con sntomas clsicos de la hiperglucemia o crisis hiperglucmico, por debajo del punto de corte de
una glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11,1 mmol/L). diagnstico. Este escenario es menos
*En ausencia de hiperglucemia inequvoca, los resultados deben ser confirmados probable para A1C, ms probable
por pruebas repetidas. para FPG, y ms probable para PG 2-
hemoglobinopatas y anemia puede h, especialmente si las muestras de
mundo en desarrollo, y la correlacin ser problemtica. Para los pacientes glucosa se mantienen a temperatura
imperfecta entre A1C y el promedio con una hemoglobina anormal, pero ambiente y no se centrifugan
de glucosa en ciertos individuos. La renovacin de clulas rojas de la inmediatamente. Salvo un error de
Encuesta de Examinacin Nacional sangre normal, tales como los que laboratorio, estos pacientes
de Salud y Nutricin (NHANES) tienen el rasgo de clulas falciformes, probablemente tendrn resultados de
indican que un punto de 6,5% (48 se debe utilizar un procedimiento de la prueba cerca de los mrgenes del
mmol/mol) identifica un tercio menos A1C sin interferencia de umbral de diagnstico. El profesional
de casos de diabetes no diagnosticada hemoglobinas anormales. Una lista de la salud debe seguir de cerca al
que un punto de corte de 126 mg/dl actualizada de interferencias est paciente y repetir la prueba en 3-6
de glucosa en ayunas (7,0 mmol/L) disponible en meses.
(4). www.ngsp.org/interf.asp.
Es importante tener en cuenta la CATEGORAS DE RIESGO
edad, la raza/origen tnico, y la Cambio Celular de Glbulos Rojos AUMENTADO PARA DIABETES
anemia/hemoglobinopatas al utilizar En condiciones asociadas con un (PREDIABETES)
la A1C para el diagnstico de la mayor cambio de glbulos rojos,
diabetes. como el embarazo (segundo y tercer Recomendaciones
trimestre), la prdida de sangre Pruebas necesarias para evaluar el
Edad reciente o transfusin, tratamiento riesgo de diabetes futura en personas
Los estudios epidemiolgicos que con eritropoyetina, o hemlisis, la
asintomticas deben ser
formaron la base para recomendar glucosa en sangre es el nico criterio
que se debe utilizar para diagnosticar
consideradas en adultos de cualquier
A1C para el diagnstico de la
diabetes incluyen slo las la diabetes. edad que tienen sobrepeso o son
poblaciones de adultos. Por lo tanto, obesos (IMC 25 kg/m2 o 23 kg/m2
no queda claro si A1C y el mismo Confirmacin del Diagnstico en los asiticos-americanos) y que
punto de corte de A1C se deben A menos que haya un diagnstico tienen uno o ms factores de riesgo
utilizar para diagnosticar la diabetes clnico claro (por ejemplo, pacientes adicionales para la diabetes. B
en nios y adolescentes (4,5). en una crisis de hiperglucemia o con Para todos los pacientes, las pruebas
sntomas clsicos de hiperglucemia y deben comenzar a la edad de 45
Raza/origen tnico una glucosa plasmtica al azar 200
mg/dl [11.1 mmol/L]), se requiere
aos. B
Los niveles de A1C pueden variar
con la raza/origen tnico de los una segunda prueba de confirmacin. Si las pruebas son normales, repetir
pacientes (6,7). Por ejemplo, los Se recomienda que el mismo ensayo las pruebas con un intervalo mnimo
afroamericanos pueden tener niveles se repita sin demora usando una de 3 aos es razonable. C
de A1C ms altos que los blancos no nueva muestra de sangre para la Para pruebas para la pre-diabetes,
hispanos a pesar de un ayuno similar confirmacin, ya que habr una glucosa plasmtica en ayunas,
y los niveles post-glucosa de de mayor probabilidad de concurrencia. glucosa en plasma 2-h despus de 75
carga. Los afroamericanos tambin Por ejemplo, si la A1C es 7,0% (53
g de sobrecarga oral de glucosa y
tienen mayores niveles de mmol/mol) y el resultado en la
repeticin es 6,8% (51 mmol/mol), se A1C son igualmente apropiados. B
fructosamina y albmina glicosilada
y niveles ms bajos de 1,5- confirma el diagnstico de la En los pacientes con prediabetes,
anhidroglucitol, lo que sugiere que su diabetes. Si dos pruebas diferentes identificar y, si es apropiado, tratar
carga glucmica (sobre todo despus (tales como A1C y FPG) estn a la otros factores de riesgo de
de la ingestin) puede ser (8) vez por encima del umbral de enfermedad cardiovascular. B
superior. Por otra parte, la asociacin diagnstico, esto tambin confirma el Pruebas para detectar la prediabetes
de A1C con riesgo de complicaciones diagnstico. Por otro lado, si un
deben considerarse en nios y
es similar en los afroamericanos y los paciente tiene resultados discordantes
de dos pruebas diferentes, entonces el adolescentes que tienen sobrepeso o
blancos no hispanos (9).
resultado de la prueba que est por son obesos y que tienen dos o ms
Hemoglobinopatas/Anemias encima del punto de corte de factores de riesgo para la diabetes. E
La interpretacin de los niveles de diagnstico se debe repetir. El
A1C en la presencia de ciertas diagnstico se hace sobre la base de
ayunas (13). Otros anlisis sugieren En un paciente con sntomas agudos,
Descripcin que un nivel de A1C del 5,7% (39 la medicin de glucosa en sangre es
En 1997 y 2003, el Comit de mmol/mol) se asocian con un riesgo parte de la definicin de diabetes
Expertos en el Diagnstico y de diabetes similar a la de los (sntomas clsicos de hiperglucemia
Clasificacin de la Diabetes Mellitus participantes de alto riesgo en el o crisis hiperglucmico ms una
(10,11) reconoci a un grupo de Programa de Prevencin de la glucosa plasmtica al azar 200
individuos cuyos niveles de glucosa Diabetes (DPP) (14), y el A1C inicial mg/dl [11.1 mmol/L]). En estos
no cumplan con los criterios para la fue un predictor fuerte del desarrollo casos, conocer el nivel de glucosa en
diabetes, pero era demasiado elevado de glucose que define la diabetes la sangre es crtico, ya que, adems
para ser considerado normal. durante el DPP y su seguimiento de confirmar que los sntomas son
Prediabetes es el trmino que se (15). causados por diabetes, esto va a
utiliza para las personas con Por lo tanto, es razonable informar las decisiones de manejo.
problemas de glucosa en ayunas considerar un rango de 5.7-6.4% de Algunos proveedores tambin pueden
(IFG) y/o tolerancia alterada a la A1C (39-46 mmol/mol) para la querer saber la A1C para determinar
glucosa (IGT) e indica un mayor identificacin de individuos con el tiempo que un paciente ha tenido
riesgo para el desarrollo futuro de la prediabetes. Al igual que con las hiperglucemia.
diabetes. IFG e IGT no deben ser personas con IFG y/o intolerancia a
vistos como entidades clnicas por la glucosa, los individuos con un Diabetes Inmunomediada
derecho propio, sino ms bien nivel de A1C de 5.7-6.4% (39-46 Esta forma, anteriormente llamada
factores de riesgo para la diabetes mmol/mol) deben ser informados de diabetes dependiente de insulina o
(Tabla 2.2) y enfermedad su mayor riesgo de diabetes y diabetes juvenil, responsable de un
cardiovascular (ECV). IFG e IGT se enfermedades cardiovasculares y 5-10% de la diabetes se debe a la
asocian con la obesidad aconsejar sobre las estrategias destruccin autoinmune celular
(especialmente obesidad abdominal o eficaces para reducir sus riesgos mediada por las clulas
visceral), dislipidemia con niveles (vase la Seccin 4 La prevencin o pancreticas. Los marcadores
altos de triglicridos y/o colesterol retraso de la diabetes tipo 2). Similar autoinmunes incluyen auto-
HDL bajo, e hipertensin. a la medicin de la glucosa, el anticuerpos de clulas de los islotes y
continuo de riesgo es curvilneo, auto-anticuerpos contra la insulina,
Diagnstico mientras que A1C sube, el riesgo de GAD (GAD65), las tirosinas
En 1997 y 2003, el Comit de diabetes aumenta fosfatasas IA-2 y IA-2b, y ZnT8. La
Expertos en el Diagnstico y desproporcionadamente (12). diabetes tipo 1 se define por uno o
Clasificacin de la Diabetes Mellitus intervenciones agresivas y un ms de estos marcadores
(10,11) defini a IFG como niveles seguimiento de vigilancia debe autoinmunes. La enfermedad tiene
de FPG 100-125 mg/dl (5.6-6.9 perseguirse en los que se consideran fuertes asociaciones de HLA, con
mmol/L) e IGT como PG 2-h despus en riesgo muy alto (por ejemplo, los vinculacin con los genes DQA y
de 75-g OGTT niveles 140-199 mg/dl que tienen A1C >6.0% [42 DQB. Estos alelos HLA-DR/DQ
(7,8-11,0 mmol/L). Cabe sealar que mmol/mol]). pueden ser predisponentes o de
la Organizacin Mundial de la Salud La Tabla 2.3 resume las proteccin.
(OMS) y numerosas organizaciones categoras de la prediabetes y la La tasa de destruccin de
de la diabetes definen el punto de Tabla 2.2 los criterios para las las clulas es muy variable, siendo
corte de IFG a 110 mg/dl (6,1 pruebas de pre-diabetes. Para rpida en algunos individuos
mmol/L). recomendaciones con respecto a los (principalmente los lactantes y nios)
Al igual que con las factores de riesgo y la deteccin de y lento que en otros (principalmente
medidas de glucosa, varios estudios prediabetes, ver pp. S17-S18 adultos). Los nios y adolescentes
prospectivos que utilizan A1C para (Pruebas para la Diabetes Tipo 2 y pueden presentar cetoacidosis como
predecir la progresin a la diabetes Prediabetes en Adultos la primera manifestacin de la
demostraron una asociacin fuerte, Asintomticos y Pruebas para la enfermedad. Otros tienen
continua entre A1C y la diabetes Diabetes Tipo 2 y Prediabetes en hiperglucemia modesta en ayunas
subsecuente. En una revisin Nios y Adolescentes). que puede cambiar rpidamente a
sistemtica de 44.203 personas de 16 hiperglucemia severa y/o cetoacidosis
estudios de cohortes con un intervalo DIABETES TIPO 1 con infeccin u otro estrs. Los
de seguimiento promedio de 5,6 aos adultos pueden retener suficiente
(rango 2.8-12 aos), los que tienen Recomendaciones funcin de las clulas para prevenir
un nivel de A1C entre 5,5-6,0% (37- la cetoacidosis durante muchos aos;
Glucosa en sangre en lugar de A1C se
42 mmol/mol) tuvieron un aumento estas personas finalmente se vuelven
sustancial del riesgo de la diabetes debe utilizar para diagnosticar la dependientes de insulina para
(incidencia a los 5 aos del 9% al aparicin aguda de la diabetes tipo 1 sobrevivir y estn en riesgo de
25%). Un intervalo de A1C de 6,0- en personas con sntomas de cetoacidosis. En esta ltima etapa de
6,5% (42-48 mmol/mol) tenan un hiperglucemia. E la enfermedad, hay poca o ninguna
riesgo de 5 aos de desarrollar Informar a los familiares de los secrecin de insulina, que se
diabetes entre 25% y 50% y un riesgo pacientes con diabetes tipo 1 de la manifiesta por niveles bajos o
relativo 20 veces mayor en oportunidad de hacerse la prueba para indetectables de pptido C en plasma.
comparacin con un A1C de 5,0% Diabetes mediada de manera inmune
el riesgo de diabetes de tipo 1, pero
(31 mmol/mol ) (12). En un estudio se produce habitualmente en la
basado en la comunidad de adultos
slo en el contexto de un estudio de infancia y la adolescencia, pero
de afroamericanos y blancos no investigacin clnica. E puede ocurrir a cualquier edad,
hispanos que no tienen diabetes, A1C incluso en 8 y 9 dcadas de la vida.
basal fue un predictor ms fuerte de La destruccin autoinmune
Diagnstico
diabetes y posteriores eventos de las clulas tiene mltiples
cardiovasculares que la glucosa en predisposiciones genticas y tambin
Tabla 2.2 Criterios para la prueba para la diabetes o prediabetes en puede permitir la identificacin
adultos asintomticos temprana de la diabetes tipo 1 de
1. La prueba debe ser considerada en todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 inicio (18). Hay evidencias que
kg/m2 o 23 kg/m2 en asitico-americanos) y que tienen factores de riesgo sugieren que el diagnstico precoz
adicionales: puede limitar las complicaciones
agudas (19).
inactividad fsica Un estudio reciente inform
pariente de primer grado con diabetes el riesgo de progresin a diabetes tipo
raza/etnia de alto riesgo (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos 1 desde en el momento de la
americanos, asitico-americano, las islas del Pacfico) seroconversin a la positividad de
mujeres que dieron a luz un beb que pes >9 libras o fueron autoanticuerpos en tres cohortes
peditricas de Finlandia, Alemania y
diagnosticados con DMG
los EE.UU. De los 585 nios que
hipertensin (140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensin) desarrollaron ms de dos
nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/L) y/o un nivel de autoanticuerpos, casi el 70%
triglicridos >250 mg/dl (2.82 mmol/L) desarroll diabetes tipo 1 en un plazo
mujeres con sndrome de ovario poliqustico de 10 aos y el 84% dentro de los 15
A1C 5.7% (39 mmol/mol), intolerancia a la glucosa, o IFG en pruebas aos (19,20). Estos resultados son
muy significativos ya que, mientras
anteriores
que el grupo alemn fue reclutado de
otras condiciones clnicas asociadas con la resistencia a la insulina (por padres con diabetes tipo 1, los grupos
ejemplo, obesidad severa, acantosis nigricans) finlandeses y estadounidenses fueron
historia de enfermedad cardiovascular reclutados de la poblacin en general.
2. Para todos los pacientes, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 aos. Sorprendentemente, los resultados de
3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse a un mnimo de los tres grupos fueron los mismos, lo
que sugiere que la misma secuencia
intervalos de 3 aos, con la consideracin de pruebas ms frecuentes
de acontecimientos llev a la
dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, las personas con enfermedad clnica en ambos casos
prediabetes deben realizar un examen cada ao) y estado de riesgo. espordicos y familiares de
diabetes tipo 1.
est relacionada con factores grados de deficiencia de insulina Aunque en la actualidad
ambientales que an estn poco entre los episodios. Esta forma de existe una falta de programas
definidos. Aunque los pacientes no diabetes es fuertemente hereditaria y aceptados, se debe considerar como
suelen ser obesos cuando se no est asociada a HLA. Un requisito referencia afamiliares de las
presentan con diabetes tipo 1, la absoluto para la terapia de reemplazo personas con diabetes tipo 1 para la
obesidad no debera excluir el de insulina en los pacientes afectados prueba de anticuerpos para la
diagnstico. Estos pacientes tambin puede ser intermitente. evaluacin de riesgos en el contexto
son propensos a otras enfermedades de un estudio de investigacin clnica
autoinmunes tales como tiroiditis de Pruebas para el Riesgo de Diabetes (http://www2 .diabetestrialnet.org).
Hashimoto, enfermedad celaca, Tipo 1 Pruebas clnicas generalizadas de los
enfermedad de Graves, enfermedad La incidencia y prevalencia de la individuos de bajo riesgo
de Addison, vitligo, hepatitis diabetes tipo 1 est aumentando (16). asintomticos actualmente no se
autoinmune, miastenia grave, y Los pacientes con diabetes tipo 1 a recomiendan debido a la falta de
anemia perniciosa menudo se presentan con sntomas intervenciones teraputicas
agudos de diabetes y niveles de aprobadas. Individuos de alto riesgo
Diabetes Tipo 1 Idioptica glucosa en sangre marcadamente pueden ser probados, pero slo en el
Algunas formas de diabetes tipo 1 no elevados, y aproximadamente un contexto de un entorno de
tienen etiologas conocidas. Estos tercio son diagnosticados con investigacin clnica. Las personas
pacientes tienen insulinopenia cetoacidosis en peligro de vida (2). que den positivo sern aconsejadas
permanente y son propensos a la Varios estudios indican que la sobre el riesgo de desarrollar
cetoacidosis, pero no tienen evidencia medicin de autoanticuerpos en los diabetes, sntomas de la diabetes, y la
de autoinmunidad de las clulas . familiares de las personas con prevencin de la CAD. Se estn
Aunque slo una minora de los diabetes tipo 1 pueden identificar a realizando numerosos estudios
pacientes con diabetes tipo 1 entran los individuos que estn en riesgo de clnicos para probar varios mtodos
en esta categora, de los que lo hacen, desarrollar diabetes tipo 1 (17). Este para prevenir la diabetes tipo 1 en
la mayora son de ascendencia tipo de pruebas, junto con la pacientes con evidencia de
africana o asitica. Los individuos educacin sobre los sntomas de la autoinmunidad
con este tipo de diabetes sufren de diabetes y un seguimiento estrecho en (www.clinicaltrials.gov).
cetoacidosis y exhiben diversos un estudio clnico observacional,

Tabla 2.3 Categoras de mayor riesgo para diabetes (prediabetes)*


Glucosa plasmtica en ayunas de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) a 125 mg/dl (6,9
mmol/L) (IFG)
O
2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg/dl (7.8 mmol/L) a 199 mg/dl (11,0 mmol/L)
(IGT)
O
A1C 05.07 a 06.04% (39-46 mmol / mol)
*Para las tres pruebas, el riesgo es continuo, extendindose por debajo del
lmite inferior del rango y convirtindose desproporcionadamente mayor en el
extremo superior de la gama.
DIABETES TIPO 2 estado normal. Por lo tanto, la rutina (22). Pacientes de medicina
secrecin de insulina es defectuosa en general entre las edades de 40-69
En pacientes con diabetes, identificar y,
estos pacientes e insuficiente para aos fueron cribados para diabetes y
si es apropiado, tratar otros factores de
compensar la resistencia a la insulina. asignados de forma aleatoria por
riesgo de enfermedad cardiovascular. B
La resistencia a la insulina puede prctica de un tratamiento intensivo
Pruebas para detectar diabetes tipo 2
mejorar con la reduccin de peso y/o de mltiples factores de riesgo o
deben ser consideradas en nios y
el tratamiento farmacolgico de la cuidado de la diabetes rutinario.
adolescentes que tienen sobrepeso o son
hiperglucemia, pero rara vez es Despus de 5,3 aos de seguimiento,
obesos y que tienen dos o ms factores
restaurada a su estado normal. los factores de riesgo de ECV fueron
de riesgo para la diabetes. E
El riesgo de desarrollar modestos pero mejoraron
diabetes tipo 2 aumenta con la edad, significativamente con el tratamiento
Descripcin la obesidad y la falta de actividad intensivo en comparacin con la
La diabetes tipo 2, referida fsica. Se produce con mayor atencin habitual, pero la incidencia
anteriormente como diabetes no frecuencia en mujeres con DMG de los primeros eventos ECV o la
insulino-dependiente o diabetes del previa, en aquellos con hipertensin o mortalidad no fueron
adulto, comprende el 90-95% del dislipidemia, y en ciertos subgrupos significativamente diferentes entre
total de la diabetes. Esta forma abarca raciales/tnicos (Afro-americanos, los grupos (22). La excelente
a las personas que tienen resistencia a indios americanos, hispanos/latinos, atencin prestada a los pacientes en
la insulina y por lo general asiticos y americanos). A menudo se el grupo de terapia habitual y la falta
deficiencia de insulina relativa (no asocia con una fuerte predisposicin de un grupo de control de cribado
absoluta). Al menos al principio, y gentica, ms que la diabetes de tipo limit la capacidad de los autores
con frecuencia a lo largo de su vida, 1. Sin embargo, la gentica de la para demostrar los resultados de la
estos individuos pueden no necesitar diabetes tipo 2 es poco conocida. evaluacin de impacto y del
tratamiento con insulina para tratamiento intensivo temprano. Los
sobrevivir. Pruebas para la diabetes tipo 2 y estudios de modelos matemticos
Hay varias causas de prediabetes en adultos sugieren que los principales
diabetes tipo 2. Aunque las etiologas asintomticos beneficios son propensos a
especficas no son conocidas, la Conocer los criterios para las acumularse desde el diagnstico
destruccin autoinmune de las clulas condiciones de prediabetes y diabetes precoz y el tratamiento de la
no se produce, y los pacientes no tipo 2 en las que la deteccin glucemia y los factores de riesgo
tienen ninguna de las otras causas temprana es adecuada. Ambas cardiovasculares en la diabetes tipo 2
conocidas de la diabetes. La mayora, condiciones son comunes e imponen (23); por otra parte, la deteccin,
pero no todos, los pacientes con cargas clnicas y de salud pblica comenzando a los 30 aos o 45 aos
diabetes tipo 2 tienen sobrepeso o son significativas. A menudo hay una e independencia de factores de
obesos. El exceso de peso en si, causa fase presintomtica mucho antes del riesgo, puede ser costo-efectivo
un cierto grado de resistencia a la diagnstico de diabetes tipo 2. (<$11.000 por calidad de vida
insulina. Los pacientes que no son Pruebas simples para detectar la ajustado por aos ganados) (24).
obesos o con sobrepeso segn los enfermedad preclnica estn Consideraciones adicionales respecto
criterios de peso tradicionales pueden fcilmente disponibles. La duracin a las pruebas para diabetes tipo 2 y
tener un mayor porcentaje de grasa de la carga glucmica es un fuerte prediabetes en pacientes
corporal distribuida predictor de resultados adversos. asintomticos incluyen lo siguiente:
predominantemente en la regin Existen intervenciones efectivas que
abdominal. previenen la progresin de Aos
Cetoacidosis rara vez se prediabetes a diabetes (ver seccin 4 Recomendaciones de las pruebas para
produce de forma espontnea en la Prevencin o Retraso de la Diabetes la diabetes en adultos asintomticos
diabetes tipo 2; cuando se ve, por lo Tipo 2) y reducir el riesgo de se enumeran en la Tabla 2.2. La edad
general se presenta en asociacin con complicaciones de la diabetes (ver es un factor de riesgo importante para
el estrs de otra enfermedad como seccin 8 Enfermedad la diabetes. Las pruebas deben
una infeccin. La diabetes tipo 2 con Cardiovascular y Gestin de comenzar a la edad de 45 aos para
frecuencia no se diagnostica durante Riesgos y seccin 9 todos los pacientes.
muchos aos debido a que la Complicaciones Microvasculares y
hiperglucemia se desarrolla Cuidado de los Pies). IMC y Etnicidad
gradualmente y, en etapas ms Aproximadamente una
tempranas, a menudo no es lo cuarta parte de las personas con Recomendaciones
suficientemente grave como para que diabetes en los EE.UU. y casi la Prueba para detectar la diabetes tipo 2 en
el paciente note los sntomas clsicos mitad de los estadounidenses personas asintomticas deben ser
de la diabetes. Sin embargo, incluso asiticos e hispanos con diabetes no consideradas en adultos de cualquier edad que
los pacientes no diagnosticados estn diagnosticados (21). Aunque tienen sobrepeso o son obesos (IMC 25
tienen un mayor riesgo de desarrollar cribados en individuos asintomticos kg/m2 o 23 kg/m2 en los asitico-
complicaciones macrovasculares y para identificar a las personas con americanos) y que tienen uno o ms factores
microvasculares. prediabetes o diabetes podra parecer de riesgo para la diabetes. B
Considerando que los razonable, ensayos clnicos rigurosos Para todos los pacientes, las pruebas deben
pacientes con diabetes tipo 2 pueden para demostrar la eficacia de dicho comenzar a la edad de 45 aos. B
tener niveles de insulina que parecen examen no se han llevado a cabo y es Si las pruebas son normales, repetir la prueba
normales o elevados, se esperara que poco probable que se produzca. en un mnimo de intervalos de 3 aos es
los niveles ms altos de glucosa en Un gran ensayo controlado razonable. C
sangre en estos pacientes resulten en aleatorio europeo comparo el impacto Para probar para la diabetes tipo 2, la
valores de insulina incluso mayores del cribado para la diabetes y la glucemia en ayunas, 2-h glucosa en plasma
teniendo su funcin de clulas en intervencin multifactorial intensiva despus de 75 g de sobrecarga oral de glucosa
con el de la deteccin y atencin de y A1C son igualmente apropiados. B
La prueba debe ser consideraao en La eficacia de las intervenciones para inicio agudo de la diabetes tipo 1 y
los adultos de cualquier edad con la prevencin primaria de la diabetes slo ensayos de A1C sin interferencia
IMC 25 kg/m2 y uno o ms factores tipo 2 (30,31) se ha demostrado son apropiados para los nios con
de riesgo para la diabetes. Sin principalmente entre las personas con hemoglobinopatas, la ADA sigue
embargo, datos recientes (25) y intolerancia a la glucosa, no para las recomendando A1C para el
pruebas de la declaracin de posicin personas con IFG aislada o para las diagnstico de diabetes tipo 2 en esta
de la ADA IMC puntos de corte personas con prediabetes definida por cohorte (35,36). Las
para identificar el riesgo en asiticos- criterios de A1C. recomendaciones modificadas del
americanos para la deteccin de informe de consenso ADA Diabetes
diabetes tipo 2 (26) sugieren que el Intervalos de prueba Tipo 2 en Nios y Adolescentes se
punto de corte del IMC debe ser El intervalo apropiado entre las resumen en la Tabla 2.4.
menor para la poblacin americana pruebas no se conoce (32). La
asitica. Para los propsitos de justificacin para el intervalo de 3 DIABETES MELLITUS
deteccin de diabetes, los puntos de aos es que con este intervalo, se GESTACIONAL
corte del ndice de masa corporal reducir el nmero de pruebas
caen consistentemente entre 23 y 24 positivas falsas que requieran pruebas Recomendaciones
kg/m2 (sensibilidad del 80%) para de confirmacin y los individuos con Pruebas para descartar diabetes tipo 2 en la
casi todos los subgrupos de origen pruebas de falsos negativos ser primera visita prenatal en aquellos con
asiticos-americanos (con niveles analizados de nuevo antes de que factores de riesgo, utilizando criterios de
ligeramente inferiores a los transcurra un tiempo considerable y diagnstico estndar. B
japoneses-americanos). Esto hace que se desarrollen complicaciones (32). Pruebas para diabetes mellitus gestacional
un punto de corte redondeado de 23 a las 24-28 semanas de gestacin en
kg/m2 sea prctico. En la mujeres embarazadas sin conocer de
determinacin de un solo punto de Cribado en la comunidad antemano que tengan diabetes. A
corte de IMC, es importante Idealmente, la prueba debe llevarse a Mujeres con diabetes mellitus gestacional
equilibrar la sensibilidad y cabo dentro de un centro de atencin para diabetes persistente 6-12 semanas
especificidad a fin de proporcionar mdico debido a la necesidad de despus del parto, con el uso de la prueba
una herramienta de deteccin valiosa seguimiento y tratamiento. Las de tolerancia oral a la glucosa y criterios de
sin numerosos falsos positivos. Un pruebas en la comunidad fuera de un diagnstico clnicos apropiados para no
argumento puede ser hecho para centro de atencin mdica no es embarazadas. E
empujar el punto de corte del IMC a recomendable porque las personas Mujeres con antecedentes de diabetes
uno menor de 23 kg/m2 a favor del con pruebas positivas no pueden mellitus gestacional deben hacerse una
aumento de la sensibilidad; sin buscar, o no tienen acceso, a las revisin por el desarrollo de diabetes o
embargo, esto llevara a una pruebas y la atencin de seguimiento prediabetes al menos cada 3 aos. B
especificidad baja inaceptable apropiada. Las pruebas en la Mujeres con antecedentes de diabetes
(13,1%). Los datos de la OMS comunidad tambin puede ser mal mellitus gestacional encontradas que
tambin sugieren que un IMC 23 dirigidas; es decir, puede fallar en tengan prediabetes deben recibir las
kg/m2 debe ser utilizado para definir llegar a los grupos de mayor riesgo e intervenciones de estilo de vida o
un mayor riesgo en americanos- inapropiadamente probar a los que metformina para prevenir la diabetes. A
asiticos (27). El hallazgo de que la esten en un riesgo muy bajo o incluso
mitad de la diabetes en los asitico- aquellos que ya han sido
americanos no se diagnostica sugiere diagnosticados. Definicin
que la prueba no se reproduce en los Durante muchos aos, la DMG se
umbrales ms bajos de IMC (21). Pruebas para la diabetes tipo 2 y defini como cualquier grado de
La evidencia tambin prediabetes en nios y adolescentes intolerancia a la glucosa reconocido
sugiere que otras poblaciones pueden En la ltima dcada, la incidencia y por primera vez durante el embarazo
beneficiarse de bajos puntos de corte prevalencia de la diabetes tipo 2 en (10), independientemente de si la
del IMC. Por ejemplo, en un gran adolescentes se ha incrementado condicin puede haber precedido el
estudio de cohorte multitnico, para dramticamente, especialmente en las embarazo o persistido despus del
una tasa de incidencia equivalente de poblaciones tnicas (16). Estudios embarazo. Esta definicin facilit una
la diabetes, un IMC de 30 kg/m2 en recientes ponen en duda la validez de estrategia uniforme para la deteccin
los blancos no hispanos fue A1C en la poblacin peditrica, y clasificacin de DMG, pero se vio
equivalente a un IMC de 26 kg/m2 en especialmente entre ciertos grupos limitada por la imprecisin.
africanos-americanos (28). tnicos, y sugieren la OGTT o FPG La actual epidemia de la
como pruebas de diagnstico ms obesidad y la diabetes ha llevado a
Medicamentos adecuadas (33). Sin embargo, ms mas mujeres en edad frtil a
Ciertos medicamentos, como los muchos de estos estudios no presentar diabetes tipo 2, con un
glucocorticoides, diurticos reconocen que los criterios de aumento en el nmero de mujeres
tiazdicos, y antipsicticos atpicos diagnsticos para la diabetes se basan embarazadas con diabetes tipo 2 no
(29), son conocidos por aumentar el en los resultados de salud a largo diagnosticada (37). Debido al gran
riesgo de diabetes y deben ser plazo, y las validaciones no estn nmero de mujeres embarazadas con
considerados al realizar un disponibles actualmente en la diabetes tipo 2 no diagnosticada, es
diagnstico. poblacin peditrica (34). La ADA razonable para realizar pruebas en las
reconoce la escasez de datos de mujeres con factores de riesgo para la
Pruebas de diagnstico soporte de A1C para el diagnstico diabetes tipo 2 (Tabla 2.2) en su
FPG, 2-h PG despus de 75-g OGTT, de la diabetes tipo 2 en nios y primera visita prenatal, utilizando
y A1C son igualmente apropiados adolescentes. A pesar de que A1C no criterios estndar de diagnstico
para la prueba. Cabe sealar que las se recomienda para el diagnstico de (Tabla 2.1). Las mujeres con
pruebas no necesariamente detectan la diabetes en nios con fibrosis diabetes en el primer trimestre seran
diabetes en los mismos individuos. qustica o sntomas sugestivos de clasificadas de tener diabetes tipo 2.
DMG es la diabetes diagnosticada en embarazadas que no se sabe Es importante tener en cuenta que el
el segundo o tercer trimestre de anteriormente que tengan diabetes se 80-90% de las mujeres en tratamiento
embarazo que no es claramente sometan a un 75-g OGTT a las 24-28 por DMG leve en dos ensayos
diabetes tipo 1 o tipo 2 (vase la semanas de gestacin, sobre la base controlados aleatorios (cuyos valores
Seccin 12, Manejo de Diabetes en de una recomendacin de un Estudio de glucosa se superponen con los
el Embarazo). de la Asociacin Internacional de la umbrales recomendados por la
Diabetes y el Embarazo (IADPSG) IADPSG) podra ser controlada
Diagnstico (40). El IADPSG define los puntos de solamente con una terapia de estilo
DMG conlleva riesgos para la madre corte de diagnstico para la diabetes de vida. Se carece de datos sobre
y el recin nacido. No todos los gestacional como los valores cmo el tratamiento de los niveles
resultados adversos son de igual promedio de glucosa (en ayunas, 1-h, ms bajos de la hiperglucemia afecta
importancia clnica. El estudio de la y 2-h PG) en el estudio HAPO en el el riesgo de una madre para el
Hiperglucemia y los Resultados que las probabilidades para los desarrollo de la diabetes tipo 2 en el
Adversos en el Embarazo (HAPO) resultados adversos ascendi a 1,75 futuro y el riesgo de su descendencia
(38), una gran escala (25.000 mujeres veces las probabilidades estimadas de a la obesidad, diabetes, y otra
embarazadas) de cohorte estos resultados en los niveles medios disfuncin metablica. Se necesitan
multinacional, demostraron que el de glucosa en la poblacin de estudio. estudios clnicos bien diseados
riesgo de los resultados maternos, Se anticip que esta estrategia de un adicionales para determinar la
fetales y neonatales adversos solo paso aumentara intensidad ptima de seguimiento y
aumentan continuamente en funcin significativamente la incidencia de tratamiento de las mujeres con DMG
de la glucemia materna a 24-28 DMG (de 5-6% a 15-20%), diagnosticadas con la estrategia de un
semanas, incluso dentro de los rangos principalmente porque slo un valor solo paso.
anormal, no dos, es suficiente para
considerados previamente normales hacer el diagnstico. Estrategia de dos pasos
para el embarazo. Para la mayora de En 2013, los Institutos Nacionales de
las complicaciones, no hubo umbral La ADA reconoce que el aumento Salud (NIH) convocaron a una
de riesgo. Estos resultados han dado previsto de la incidencia de DMG conferencia de consenso sobre el
lugar a una cuidadosa tendra un impacto significativo en diagnstico de DMG. El panel de 15
reconsideracin de los criterios los costos, la capacidad de miembros tena representantes de
diagnsticos de la diabetes infraestructura mdica, y el potencial obstetricia/ginecologa, medicina
gestacional. El diagnstico de DMG de aumento de medicalizacin de materno-fetal, pediatra,
(Tabla 2.5) se puede lograr con embarazos previamente clasificados investigacin de la diabetes,
cualquiera de las dos estrategias: como normales, pero se recomienda bioestadstica, y otros campos afines
estos cambios en los criterios de para tener en cuenta los criterios de
1. un-paso 75 g OGTT o diagnstico en el contexto de diagnstico (43). El panel
2. dos-pasos con una pantalla de preocupacin en todo el mundo por el recomienda el enfoque de dos etapas
50g (sin ayunar) seguido de aumento en las tasas de obesidad y la en la deteccin con una prueba de
100g OGTT para aquellos que diabetes con la intencin de optimizar sobrecarga de glucosa 50-g 1-h
dan positivo los resultados gestacionales para las (GLT) seguido de un OGTT 100-g 3-
mujeres y sus hijos. h para aquellos que dan positivo, una
Diferentes criterios diagnsticos Los beneficios esperados estrategia usada comnmente en los
identificarn diferentes grados de para estos embarazos e hijos se EE.UU.
hiperglucemia materna y el riesgo infieren de los ensayos de Los factores clave
materno/fetal, lo que lleva a algunos intervencin que se centraron en las reportados en el panel NIH en el
expertos a debatir y discrepar sobre mujeres con niveles bajos de proceso de toma de decisiones,
estrategias ptimas para el hiperglucemia antes que identificar fueron la falta de intervenciones de
diagnstico de DMG. DMG utilizando criterios de los ensayos clnicos demostrando los
diagnstico ms antiguos y que beneficios de la estrategia de un solo
Estrategia de un solo paso encontraron beneficios modestos paso y las potenciales consecuencias
En las Normas de Atencin 2011 incluidos rangos reducidos de negativas de la identificacin de un
(39), la ADA por primera vez nacimientos-grandes-para-la-edad- nuevo gran grupo de mujeres con
recomend que todas las mujeres gestacional y preeclampsia (41,42). DMG, incluyendo medicalizacin del
Tabla 2.4 Pruebas para la diabetes tipo 2 o prediabetes en nios asintomticos* embarazo con intervenciones y costos
aumentados. Ms an, el cribado con
Criterios 50-g GLT no requiere ayuno y por lo
Sobrepeso (IMC >85th percentil para la edad y el sexo, el peso para la talla >85th tanto es ms fcil de lograr para
percentil, o peso >120% del peso ideal para la talla) muchas mujeres. El del tratamiento
Adems dos de los siguientes factores de riesgo: de la hiperglucemia materna en el
Historial familiar de diabetes tipo 2 en primer o segundo grado umbral ms alto, como se identifica
Raza/origen tnico (nativos americanos, afroamericanos, latinos, asiticos-americanos, las por el enfoque de dos pasos, reduce
Islas del Pacfico) las tasas de macrosoma neonatal,
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con la resistencia a la insulina nacidos grandes para la edad
(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico, o peso gestacional (44), y la distocia de
pequeo para la edad gestacional) hombros, sin aumentar nacidos
Historia materna de diabetes o DMG durante la gestacin del nio pequeos para la edad gestacional. El
Edad de inicio: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad, si la pubertad se produce a una edad Colegio Americano de Obstetras y
ms temprana Gineclogos (ACOG) ha actualizado
Frecuencia: cada 3 aos sus directrices en 2013 y apoy el
*Personas 18 aos. enfoque de dos pasos (45).
Consideraciones futuras cuidadores y polticos. Resultados de
Las recomendaciones contradictorias estudios a largo plazo estn Diabetes neonatal
de los grupos de expertos subrayan el actualmente en curso. La diabetes neonatal es una forma
hecho de que existen datos que monognica de la diabetes con inicio
apoyan cada estrategia. Por lo tanto, SNDROMES DE DIABETES en los primeros 6 meses de vida.
la decisin de qu estrategia se debe Puede ser confundida con la diabetes
implementar debe hacerse sobre la Recomendaciones ms comn, tipo 1, pero la diabetes
base de los valores relativos Todos los nios diagnosticados con tipo 1 rara vez ocurre antes de los 6
colocados sobre los factores que an diabetes en los primeros 6 meses de vida meses de edad. La diabetes neonatal
no se han medido (por ejemplo, la deben tener realizarse pruebas genticas. B puede o bien ser transitoria o
estimacin de costes y beneficios, La diabetes de inicio en la madurez de los permanente. El defecto gentico ms
buena voluntad para cambiar la jvenes, debe ser considerada en las comn que causa la enfermedad
prctica sobre la base de estudios de personas que tienen hiperglucemia en transitoria es un defecto en la
correlacin en lugar de resultados de ayunas levemente estable y varios impresin ZAC/HYAMI, mientras
los ensayos clnicos de intervencin, miembros de la familia con diabetes. E que la diabetes neonatal permanente
el papel relativo de las Debido a que un diagnstico de diabetes de es ms comnmente un defecto
consideraciones de costo y aparicin en la madurez puede tener un autosmico dominante en el gen que
disponibilidad de infraestructuras impacto en la terapia y conducir a la codifica la subunidad Kir6.2 del
capaces a nivel local, nacional e identificacin de otros miembros de la canal de KATP de clulas . El
internacional). familia afectados, considerar referir a diagnstico correcto tiene
Como los criterios individuos con diabetes no tpicos de tipo 1 implicaciones importantes, ya que los
IADPSG se han adoptado a nivel o tipo 2 y que ocurren en las generaciones nios con diabetes neonatal debido a
internacional, una prueba ms ha sucesivas (sugestivos de una enfermedad mutaciones que afectan a Kir6.2
surgido para mejorar los resultados con patrn de herencia autosmico deben ser tratados con sulfonilureas
del embarazo con ahorro de costes dominante) a un especialista para una en lugar de insulina.
(46) y puede ser el mtodo preferido. evaluacin adicional. E
Adems, los embarazos complicados Diabetes del Comienzo de la
por DMG por criterios IADPSG, pero MONOGNICA Madurez en los Jvenes
no reconocidos como tal, tienen
Defectos monognicos que causan MODY se caracteriza por una
resultados comparables a los disfuncin de las clulas , tales alteracin de la secrecin de insulina
embarazos diagnosticados como con un mnimo o sin defectos en la
DMG por los criterios de dos pasos como diabetes neonatal y MODY, accin de la insulina. Se hereda en un
ms estrictos (47). Sigue existiendo representan una pequea fraccin de patrn autosmico dominante.
un fuerte consenso en que el pacientes con diabetes (<5%). Estas Anomalas en seis loci genticos en
establecimiento de un enfoque formas de diabetes con frecuencia se diferentes cromosomas se han
uniforme para el diagnstico de caracterizan por la aparicin de identificado hasta la fecha. La forma
DMG beneficiar a pacientes, hiperglucemia a una edad temprana ms comn (MODY 3) est asociado
(generalmente antes de los 25 aos). con mutaciones en el cromosoma 12
Tabla 2.5 cribado y diagnstico de DMG en un factor de transcripcin heptica
Estrategia de un solo paso se hace referencia como factor
Realice un OGTT de 75 g, con la medicin de glucosa en plasma cuando el paciente est nuclear de hepatocitos (HNF)-1 y
en ayunas y en 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticadas tambin se conoce como factor de
previamente con diabetes manifiesta. La OGTT se debe realizar en la maana despus de transcripcin 1 (TCF-1). La segunda
un ayuno nocturno de al menos 8 h. forma ms comn (MODY 2) est
El diagnstico de DMG se hace cuando cualquiera de los siguientes valores de glucosa en asociada con mutaciones en el gen de
plasma se alcancen o superen: la glucoquinasa en el cromosoma 7p
Ayuno: 92 mg/dl (5.1 mmol/L) y da como resultado una molcula
1 h: 180 mg/dl (10,0 mmol/L) defectuosa de glucoquinasa. La
2 h: 153 mg/dl (8,5 mmol/L) glucoquinasa convierte la glucosa en
Estrategia de dos pasos glucosa-6-fosfato, metabolismo de
Paso 1: Realizar un GLT de 50 g (sin ayunar), con la medicin de glucosa en plasma en 1 los cuales, a su vez, estimula la
h, a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres no diagnosticadas previamente con secrecin de insulina por la clula .
diabetes manifiesta. Las formas menos comunes de
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h despus de la carga es de 140 mg/dl* (7,8 MODY son el resultado de
mmol/L), proceder a un OGTT de 100 g. mutaciones en otros factores de
Paso 2: El OGTT 100-g se debe realizar cuando el paciente est en ayunas. transcripcin, incluyendo HNF-4,
El diagnstico de DMG se hace si al menos dos de los siguientes cuatro niveles de HNF-1, factor promotor de insulina-
glucosa en plasma en ayunas (medido y 1 h, 2 h, 3 h despus de la SOG) se alcancen o 1 (IPF-1), y NeuroD1.
superen:
Carpenter/Coustan (55) O NDDG (56)
ayunas 95 mg/dl (5.3 mmol/L) 105 mg/dl (5.8 mmol/L)
1h 180 mg/dl (10.0 mmol/L) 190 mg/dl (10.6 mmol/L)
2h 155 mg/dl (8.6 mmol/L) 165 mg/dl (9.2 mmol/L)
3h 140 mg/dl (7.8 mmol/L) 145 mg/dl (8.0 mmol/L)
NDDG, National Diabetes Data Group. *El ACOG recomienda un umbral ms bajo de
135 mg/dl (7,5 mmol/L) en las poblaciones tnicas de alto riesgo con una mayor
prevalencia de DMG; algunos expertos tambin recomiendan 130 mg/dl (7,2 mmol/L).
Diagnstico El diagnstico de la con tolerancia anormal a la glucosa,
diabetes monognica debe ser sin que se haya establecido con
Recomendaciones considerada en nios con los respecto al peso, altura, ndice de
Cribados anuales de deteccin de diabetes siguientes resultados: masa corporal, o la funcin
relacionada con fibrosis qustica con la o Diabetes diagnosticada en los pulmonar. Una monitorizacin
prueba de tolerancia a la glucosa oral debe primeros 6 meses de vida continua de glucosa puede ser ms
comenzar por la edad de 10 aos en todos o Fuerte historial familiar de sensible que la SOG para detectar el
los pacientes con fibrosis qustica que no diabetes, pero sin rasgos tpicos riesgo de progresin a DRFQ, pero la
tienen diabetes relacionada con fibrosis de diabetes tipo 2 (no obesos, evidencia que vincula los resultados
qustica. B grupo tnico de bajo riesgo) del monitoreo continuo de glucosa a
No se recomienda A1C como prueba de o Hiperglucemia en ayunas leve los resultados a largo plazo es
cribado para la diabetes relacionada con (100-150 mg/dl [5.5-8.5 deficiente y su uso no est
fibrosis qustica. B mmol/L]), especialmente recomendado para el cribado (50).
Los pacientes con diabetes relacionada con jvenes y no obesos La mortalidad de CRFD ha
fibrosis qustica deben ser tratados con o Diabetes con auto-anticuerpos disminuido significativamente con el
insulina para alcanzar los objetivos negativos asociada a la diabetes tiempo, y la diferencia en la
glucmicos individualizados. A y sin signos clnicos tpicos de mortalidad entre los pacientes con
En pacientes con fibrosis qustica e diabetes tipo 2 fibrosis qustica con y sin diabetes se
intolerancia a la glucosa sin diabetes ha reducido considerablemente (51).
confirmada, el tratamiento con insulina FIBROSIS QUSTICA Hay pocos datos de ensayos clnicos
prandial se debe considerar para mantener RELACIONADa CON DIABETES sobre terapia para DRFQ. El mayor
el peso. B estudio compar tres regmenes:
La diabetes relacionada con fibrosis insulina aspart preprandial,
A partir de 5 aos despus del diagnstico
qustica (CFRD) es la comorbilidad repaglinida o placebo por va oral en
de la diabetes relacionada con fibrosis
ms frecuente en las personas con pacientes con fibrosis qustica con
qustica, se recomienda realizar un
fibrosis qustica, que ocurre en diabetes o intolerancia a la glucosa.
seguimiento anual de las complicaciones
aproximadamente el 20% de los Todos los participantes tenan
de la diabetes. E
adolescentes y el 40-50% de los prdida de peso en el ao anterior al
adultos. La diabetes en esta tratamiento; sin embargo, en el grupo
Un diagnstico de MODY debe ser
poblacin, en comparacin con los tratado con insulina, este patrn se
considerado en personas que tienen
individuos con diabetes tipo 1 o tipo invirti, y los pacientes ganaron 0,39
diabetes atpica y mltiples miembros
2, se asocia con un peor estado (0,21) unidades de IMC (P=0,02).
de la familia con diabetes no
nutricional, enfermedad pulmonar El grupo tratado con repaglinida
caractersticos de la diabetes tipo 1 o
inflamatoria ms severa, y una mayor tenan aumento de peso inicial, pero
tipo 2. Estos individuos deben ser
mortalidad. La insuficiencia de esto no se mantuvo a los 6 meses. El
remitidos a un especialista para una
insulina es el principal defecto en grupo tratado con placebo
evaluacin adicional. Pruebas
DRFQ. Genticamente la funcin continuaron perdiendo peso (52). La
genticas comerciales fcilmente
determinada de las clulas y la insulina sigue siendo el tratamiento
disponibles ahora permiten un
resistencia a la insulina asociada a la ms ampliamente utilizado para
diagnstico gentico. Es importante
infeccin y la inflamacin tambin CFRD (53).
diagnosticar correctamente una de las
pueden contribuir al desarrollo de Recomendaciones para el
formas monognicas de la diabetes,
DRFQ. Anormalidades leves de manejo clnico de DRFQ se pueden
ya que estos pacientes pueden ser
tolerancia a la glucosa son an ms encontrar en el documento de
diagnosticados incorrectamente con
comunes y ocurren a edades ms posicin de la ADA Guas Clnicas
diabetes tipo 1 o tipo 2, lo que lleva a
tempranas que DRFQ. Aunque la de Cuidado para la Diabetes
regmenes de tratamiento sub-
deteccin de diabetes antes de la edad Relacionada con Fibrosis Qustica,
ptimos y retrasos en diagnsticos de
de 10 aos puede identificar el riesgo Aprobada por la Sociedad
otros miembros de la familia (48,49).
de progresin a DRFQ en aquellos Endocrinolgica Peditrica (54).
3. Fundamentos de Atencin y Evaluacion Mdico
Integral
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S23-S35 | DOI: 10.2337/dc16-S006
Asociacion Americana de Diabetes

Los pilares de la atencin incluyen educacin para el autocuidado, la nutricin, el


asesoramiento, la actividad fsica, dejar de fumar, inmunizaciones, atencin psicosocial, y los
medicamentos (cubiertos en otras secciones). La evaluacin mdica completa incluye las
evaluaciones iniciales y en curso, la evaluacin de las complicaciones, la gestin de las
condiciones comrbidas, y el compromiso del paciente durante todo el proceso.

FUNDAMENTOS DEL CUIDADO


El control ptimo de la diabetes empieza con el establecimiento de las bases de la atencin. El
mdico debe tener un enfoque integral en la atencin, lo que representa todos los aspectos de
las circunstancias de vida del paciente. Un enfoque de equipo para manejo de la diabetes
facilita una evaluacin integral y el desarrollo de un plan que aborde los valores y las
circunstancias del paciente. La inversin de tiempo y la colaboracin puede facilitar, agilizar y
potenciar, la prestacin de atencin y lograr y mantener los resultados.
La evaluacin clnica inicial debe ser lo ms completa posible ya que el paciente
ahora tendr que hacer frente a la conducta, la dieta, el estilo de vida, y las intervenciones
farmacuticas para manejar eficazmente esta enfermedad crnica recientemente identificada.
Los componentes para la evaluacin mdica completa (Tabla 3.1) proporcionarn al equipo de
salud la informacin necesaria para apoyar de manera ptima a un paciente con diabetes.
Adems de la historia clnica y el examen fsico, pruebas de laboratorio, la nutricin, y las
evaluaciones psicosociales se deben obtener.

El compromiso del paciente


Como se discuti en la Seccin 1 Estrategias para mejorar la atencin, el modelo de atencin
crnica (CCM) ha demostrado ser un marco eficaz para la mejora de la calidad de la atencin
de la diabetes (1-3). Este es un enfoque centrado en el paciente con la atencin que requiere
una estrecha relacin de trabajo entre el paciente y los mdicos que participan en la
planificacin de la atencin y la entrega. La base del manejo exitoso de la diabetes incluye
cambios en el estilo de vida individual y de conducta, el compromiso del paciente, y la
definicin del grado de comprensin acerca de la enfermedad y el nivel de preparacin para la
autogestin del paciente.

FUNDAMENTOS DE CUIDADO INICIAL


La educacin para el autocontrol de la diabetes (DSME), el apoyo en autocontrol de la diabetes
(AACD), terapia de nutricin mdica (MNT), asesoramiento para dejar de fumar, la educacin
sobre la actividad fsica, orientacin sobre las vacunas de rutina, y la atencin psicosocial son
la piedra angular del tratamiento de la diabetes. Los pacientes deben ser referidos a dichos
servicios siempre que no se encuentren fcilmente en el mbito de la atencin clnica, es decir,
la remisin de DSME, AACD, MNT, y las preocupaciones de salud emocional. Adems, los
servicios y programas de la especialidad y el cambio de estilo de vida pueden ser beneficiosos
(Tabla 3.2). Los pacientes tambin deben recibir servicios recomendados para el cuidado
preventivo (por ejemplo, la deteccin del cncer y vacunas); remisin para dejar de fumar, si
es necesario; y referencias a podologa, oftalmologa y odontologa. Los mdicos deben
garantizar que las personas con diabetes sean examinados para detectar complicaciones y
comorbilidades. Identificar e implementar el enfoque inicial para el control glucmico con el
paciente es una parte, no es el nico aspecto, de la estrategia de atencin integral.

MANEJO DE CUIDADO CONTINUO


Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica de un equipo de colaboracin,
integrado con experiencia en diabetes. Este equipo puede incluir mdicos, asistentes de
enfermera, asistentes mdicos, enfermeras, nutricionistas, especialistas en ejercicio,
farmacuticos, dentistas, podlogos y profesionales de la salud mental. Las personas con
diabetes deben asumir un papel activo en su cuidado.
El paciente, la familia, el mdico y otros miembros del equipo de atencin de la
salud deben formular el plan de gestin. Los componentes integrales del plan de gestin
incluyen los fundamentos de la atencin (DSME, AACD, MNT, dejar de fumar, actividad
fsica, vacunas y atencin psicosocial). Diversas estrategias y tcnicas deben utilizarse para
permitir a los pacientes auto-manejar la diabetes, incluyendo la educacin sobre habilidades de
resolucin de problemas para todos los aspectos de la gestin de la diabetes. Metas y planes de
tratamiento deben ser individualizados y tomar en cuenta las preferencias del paciente. En el
desarrollo del plan, los proveedores de salud deben tener en cuenta la edad, el horario y
condiciones escolar/trabajo del paciente, la actividad fsica, los patrones de alimentacin,
situacin social, factores culturales, complicaciones de la diabetes, las prioridades de salud,
otras condiciones mdicas, preferencias de atencin y autogestin y la esperanza de vida.
Tabla 3.1-Componentes de la evaluacin mdica comprensiva de la diabetes salud y calidad de vida son los
Historial mdico principales resultados de DSME y
La edad y caractersticas de aparicin de la diabetes (por ejemplo, la cetoacidosis diabtica, AACD y debern ser medidos y
hallazgo de laboratorio asintomtico) monitoreados como parte de la
Patrones de alimentacin, el estado nutricional, la historia de peso y hbitos de actividad fsica; atencin. C
educacin sobre la nutricin y la historia del comportamiento y las necesidades DSME y AACD deben estar
La presencia de comorbilidades comunes, problemas psicosociales y enfermedades dentales centrados en el paciente,
Pantalla para la depresin usando PHQ-2 (PHQ-9 si PHQ-2 es positivo) o Escala de Depresin respetuoso, y que responda a las
Postnatal de Edimburgo (EPDS) preferencias individuales del
Pantalla para el sufrimiento de la diabetes usando DDS o PAID-1 paciente, necesidades y valores, que
Historia de fumar, consumo de alcohol y el consumo de sustancias deben guiar las decisiones clnicas.
Educacin para la diabetes, la autogestin, y la historia de apoyo y necesidades A
Revisin de los regmenes de tratamiento anteriores y respuesta al tratamiento (registros de DSME y programas DSMS deben
A1C) tener los elementos necesarios en
Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente sus planes de estudios que se
necesitan para prevenir la aparicin
Frecuencia de cetoacidosis diabtica, gravedad y causa
de la diabetes. Por lo tanto, los
Episodios de hipoglucemia, conciencia, frecuencia y causas
programas de DSME y AACD
Historia del aumento de la presin arterial, aumento de los lpidos, y el consumo de tabaco deben adaptar su contenido
Complicaciones microvasculares: retinopata, nefropata y neuropata (sensorial, incluyendo especficamente cuando la
antecedentes de lesiones en los pies; autonmica, incluyendo la disfuncin sexual y prevencin de la diabetes es la meta
gastroparesia) deseada. B
Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, y Debido a que DSME y AACD
enfermedad arterial perifrica pueden resultar en un ahorro de
Examen fsico costes y mejora de los resultados B,
Altura, el peso y el IMC; el crecimiento y el desarrollo de la pubertad en nios y adolescentes DSME y AACD deben ser
Determinacin de la presin arterial, incluyendo mediciones ortostticas cuando est indicado reembolsados adecuadamente por
Examen del fondo de ojo terceros pagadores. E
Palpacin de tiroides
Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, la inyeccin de insulina o equipo de
infusin de sitios de insercin) DSME y AACD son los actuales
procesos para facilitar el
Examen amplio de pies
conocimiento, las habilidades y la
o Inspeccin
capacidad necesarias para el
o palpacin de pulsos pedio y tibial posterior
autocuidado de la diabetes. Estos
o Presencia/ausencia de reflejos rotuliano y Aquiles
procesos incorporan las necesidades,
o Determinacin de la propiocepcin, la vibracin, y la sensacin de
objetivos y experiencias de vida de la
monofilamento
persona con diabetes. Los objetivos
Evaluacin de laboratorio
generales de DSME y AACD son
A1C, si los resultados no estn disponibles dentro de los ltimos 3 meses apoyar la toma informada de
Si no se realiza/disponible en el ltimo ao decisiones, las conductas de
o perfil lipdico en ayunas, incluyendo total, LDL y colesterol HDL y los autocuidado, resolucin de problemas
triglicridos, cuando sea necesario y la colaboracin activa con el equipo
o pruebas de funcin heptica de salud para mejorar los resultados
o relacin de punto de creatinina urinaria a albmina clnicos, estado de salud y calidad de
o creatinina srica y tasa de filtracin glomerular estimada vida de una manera costo-efectiva(4
o hormona estimulante del tiroides en pacientes con diabetes tipo 1 o la ).
dislipidemia o mujeres de entre >50 aos DSME y AACD son
elementos esenciales del cuidado de
EDUCACIN SOBRE LA la diabetes (5,6), y las actuales
DIABETES AUTOGESTIN Y para el autocuidado de la diabetes y normas nacionales para DSME y
SOPORTE en AACD para ayudar a la AACD (4) estn basados en la
Recomendaciones implementacin de habilidades y
comportamientos necesarios para la
evidencia de sus beneficios. La
educacin ayuda a las personas con
De conformidad con las normas nacionales auto-administracin en curso, tanto diabetes para iniciar una auto-gestin
para la educacin para el autocontrol de la en el diagnstico, y segn sea eficaz y hacer frente a la diabetes
diabetes (DSME) y apoyo (DSMS), todas necesario a partir de entonces. B cuando se les diagnostica por primera
las personas con diabetes deben participar vez. AACD en curso ayuda a las
en DSME para facilitar el conocimiento,
Una autogestin eficaz, la mejora
de los resultados clnicos, estado de personas con diabetes para mantener
las habilidades y la capacidad necesarias un autocontrol eficaz durante toda la
para el autocuidado de la diabetes y en vida de la diabetes, mientras se
AACD para ayudar a la implementacin de enfrentan a nuevos retos y avances de
habilidades y comportamientos necesarios tratamiento disponibles.
para El algoritmo de DSME y
Tabla 3.2 Referencias para la gestin inicial de la atencin
AACD define cuatro puntos crticos
Profesional en el cuidado de los ojos para el examen anual de la vista con dilatacin
de tiempo y entrega para DSME y
Planificacin familiar para las mujeres en edad reproductiva
AACD (7):
Dietista registrado para MNT
DSME / AACD 1. Al momento del diagnstico
Dentista para un examen dental y periodontal integral
Profesional de la salud mental, si est indicado
2. Anualmente para la evaluacin de propensos a seguir mejores o Alcanzar objetivos glucmicos,
la educacin, la nutricin y las recomendaciones de tratamiento, de presin arterial, y de lpidos
necesidades emocionales sobre todo entre la poblacin de individualizados
3. Cuando los nuevos factores de Medicare, y tienen menores costos de o Retrasar o prevenir
complicacin surgen que influencian Medicare y demanda de seguro complicaciones de la diabetes
la autogestin (17,31). 2. Para hacer frente a las necesidades
4. Cuando se producen las nutricionales individuales en base a
transiciones en la atencin Reembolso las preferencias personales y
DSME y AACD, cuando son culturales, conocimientos sobre la
La mejor prctica actual de proporcionados por un programa que salud y la aritmtica, el acceso a
DSME es un enfoque basado en las cumpla con las normas nacionales (4) alimentos saludables, la voluntad y la
habilidades que se centra en ayudar a y es reconocido por la Asociacin capacidad de realizar cambios de
las personas con diabetes a tomar Americana de Diabetes (ADA) u comportamiento, y las barreras para
decisiones informadas de autogestin otros organismos de autorizacin, se el cambio
(4,5). DSME ha cambiado de un devolver con la mayor parte del 3. Mantener el placer de comer,
enfoque didctico que se centr en el programa Medicare como proporcionando mensajes sin
suministro de informacin en el supervisado por los Centros para prejuicios acerca de la eleccin de
empoderamiento de modelos que se Medicare & Medicaid Servicios. alimentos
centran en ayudar a las personas con DSME tambin est cubierto por la 4. Proporcionar a una persona con
diabetes a tomar decisiones mayora de los planes de seguro de diabetes, con herramientas prcticas
informadas de autogestin (5). El salud. Aunque AACD ha demostrado para desarrollar patrones alimenticios
cuidado de la diabetes se ha ser un instrumento para mejorar los saludables en lugar de centrarse en
desplazado hacia un enfoque resultados y puede ser proporcionado macronutrientes, micronutrientes o
centrado en el paciente y coloca a la a travs de llamadas telefnicas y alimentos individuales
persona con diabetes y su familia en telesalud, que actualmente tiene un
el centro del modelo de atencin, reembolso limitado en comparacin MNT es un componente integral de
trabajando en colaboracin con con el seguimiento en persona a prevencin de la diabetes, la gestin
profesionales de la salud. La atencin DSME. y la educacin para el autocuidado.
centrada en el paciente es respetuosa Todas las personas con diabetes
y responde a las preferencias TERAPIA DE NUTRICIN deben recibir MNT individualizada,
necesidades y valores individuales de MDICA preferentemente proporcionada por
cada paciente. Se asegura de que los Para muchas personas con diabetes, un dietista registrado que est bien
valores del paciente orienten toda la la parte ms difcil del plan de informado y capacitado para llevar un
toma de decisiones (8). tratamiento es determinar qu comer. MNT especfico de la diabetes. MNT
Es la posicin de la ADA que no hay entregado por un dietista registrado
Evidencia de los beneficios una talla nica del patrn de muestra disminuciones A1C de 0,3-
Los estudios han encontrado que alimentacin para todas las personas 1% para las personas con diabetes
DSME se asocia con un mejor con diabetes. La ADA reconoce el tipo 1 (35-37) y 0,5-2% de las
conocimiento de la diabetes, la papel integral de MNT en la gestin personas con diabetes tipo 2 (38-41).
mejora de comportamientos en el global de la diabetes y recomienda
autocuidado (4), A1C inferior que cada persona con diabetes Control de peso
(6,9,10), menor percepcin de peso participe activamente en la Se requieren programas de estilo de
(11,12), la mejora de la calidad de autogestin, la educacin y la vida intensivos con un seguimiento
vida (10,13 ), el afrontamiento planificacin del tratamiento con su frecuente para lograr reducciones
saludable (14,15), y menores costos equipo de atencin mdica, significativas en el peso corporal
(16,17). Se reportaron mejores incluyendo el desarrollo colaborativo excesivo y mejorar los indicadores
resultados para las intervenciones de de un plan de alimentacin clnicos. Hay evidencia fuerte y
DSME que eran ms largas (>10 h) e individualizado ( 33,34). Por lo tanto, consistente que la gestin de la
incluyeron el apoyo de seguimiento es importante que cada miembro del obesidad puede retrasar la progresin
(AACD) (18,19), eran apropiados equipo de atencin de la salud deba de prediabetes a diabetes tipo 2
culturalmente (20,21) y para la edad estar bien informado sobre los (42,43) y los beneficios de
(22,23), fueron adaptados a principios de terapia de nutricin para tratamiento de diabetes tipo 2.
necesidades y preferencias las personas con todos los tipos de En los pacientes con
individuales, y abordaron los diabetes y sea de apoyo en su sobrepeso y obesos con diabetes tipo
problemas psicosociales y estrategias aplicacin. Vase la Tabla 3.3 para 2, la prdida de peso moderada,
de comportamiento incorporados obtener recomendaciones especficas definida como una reduccin
(5,14,24,25). Ambos enfoques de nutricin. sostenida del 5% del peso corporal
individuales y de grupo se han inicial, ha demostrado mejorar el
encontrado eficaces (12,26). Cada Objetivos de la terapia de nutricin control glucmico y reducir la
vez hay ms pruebas para el papel de mdica para adultos con diabetes necesidad de medicamentos para
los trabajadores de salud 1. Promover y apoyar patrones bajar la glucosa (44-46). La prdida
comunitarios (27), as como entre alimenticios saludables, haciendo de peso se puede lograr con los
lderes iguales (27-29) y laicos (30), hincapi en una variedad de programas de estilo de vida que
en la prestacin de apoyo continuo. alimentos ricos en nutrientes en permitan alcanzar un dficit de
DSME se asocia con un porciones de tamao adecuado, con energa de 500-750 kcal/da o presten
mayor uso de servicios preventivos y el fin de mejorar la salud en general y ~1.200-1.500 kcal/da para las
primarios (16,31,32) e inferior, uso especficamente a mujeres y 1.500-1.800 kcal/da para
de servicios para pacientes o Alcanzar y mantener las metas los hombres, ajustado para el peso
hospitalizados (11). Los pacientes de peso corporal corporal inicial del individuo.
que participan en DSME son ms
Tabla 3.3- Recomendaciones de Terapia de Nutricin
Tema Recomendaciones Nivel de
Evidencia
Efectividad de Un programa individualizado de MNT, preferentemente proporcionado por un especialista A
la terapia de en diettica, se recomienda para todas las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
nutricin Para las personas con diabetes tipo 1 o aquellos con diabetes tipo 2 que se les receta un A
programa de terapia flexible de insulina, la educacin sobre la manera de utilizar el conteo
de carbohidratos o una estimacin para determinar la hora de comer la dosificacin de
insulina puede mejorar el control glucmico.
Para los individuos cuyo dosificacin diaria de insulina es fija, un patrn consistente de la B
ingesta de carbohidratos con respecto al tiempo y la cantidad puede resultar en un mejor
control glucmico y un menor riesgo de hipoglucemia.
Un mtodo sencillo y eficaz para la glucemia y el control de peso haciendo hincapi en la C
eleccin de alimentos saludables y control de las porciones puede ser ms til para las
personas con diabetes tipo 2 que no estn tomando insulina, que tienen poco conocimiento
sobre la salud o el clculo, y que son ancianos y con tendencia a la hipoglucemia .
Dado que la terapia de nutricin en la diabetes puede resultar en un ahorro de costes y la B, A, E
mejora de los resultados B (por ejemplo, la reduccin de A1C) A, MNT deben ser
reembolsados adecuadamente por los seguros y otros pagadores. E
Balance de prdida de peso moderada alcanzada mediante la combinacin de la modificacin del estilo A
energa de vida y la reduccin de los beneficios de la ingesta de energa o con sobrepeso en adultos
obesos con diabetes tipo 2 y tambin los que estn en riesgo de padecer diabetes. Se
recomiendan programas de intervencin para facilitar este proceso.
Patrones de Como no hay una nica distribucin de la dieta ideal de caloras entre los hidratos de E
alimentacin y carbono, grasas y protenas para las personas con diabetes, la distribucin de
distribucin de macronutrientes debe ser individualizada, manteniendo el total de caloras y los objetivos
macronutrientes metablicos en mente.
la ingesta de hidratos de carbono, de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y B
productos lcteos, con nfasis en los alimentos altos en fibra y baja en la carga glucmica,
se debe aconsejar sobre otras fuentes, especialmente los que contienen azcares.
Las personas con diabetes y aquellos en riesgo deben evitar las bebidas azucaradas con el B, A
fin de controlar el peso y reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular y el hgado graso
B y debe reducir al mnimo el consumo de alimentos que contienen sacarosa que tienen la
capacidad para desplazar ms sana, ms nutrientes en la eleccin de alimentos. A
Protena En las personas con diabetes tipo 2, la protena ingerida parece aumentar la respuesta de la B
insulina sin aumentar las concentraciones de glucosa en plasma. Por lo tanto, fuentes de
carbohidratos ricos en protenas no deben ser utilizados para tratar o prevenir la
hipoglucemia.
Grasa dietetica Mientras que los datos sobre el contenido ideal total de la dieta grasa para las personas con B
diabetes no son concluyentes, un plan de alimentacin haciendo hincapi en los elementos
de una dieta mediterrnea rica en grasas monoinsaturadas puede mejorar el metabolismo de
la glucosa y un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y puede ser una alternativa
eficaz a una dieta baja en grasa total, pero relativamente alta en hidratos de carbono.
El consumo de alimentos ricos en cidos de cadena larga acidos grasos omega-3, como los B, A
pescados grasos (EPA y DHA) y nueces y semillas (ALA), se recomienda para prevenir o
tratar las enfermedades cardiovasculares B; sin embargo, las pruebas no apoyan un papel
beneficioso para los suplementos dietticos omega-3. A
Los No hay evidencia clara de que los suplementos dietticos con vitaminas, minerales, hierbas C
micronutrientes o especias puedan mejorar la diabetes, y puede haber problemas de seguridad en relacin
y suplementos con el uso a largo plazo de los suplementos antioxidantes como las vitaminas E y C y
de hierbas caroteno.
Alcohol Los adultos con diabetes que beben alcohol deben hacerlo con moderacin (no ms de una C
bebida al da para las mujeres adultas y no ms de dos bebidas por da para hombres
adultos).
consumo de alcohol puede colocar a las personas con diabetes en mayor riesgo de B
hipoglucemia tarda, especialmente si toma insulina o secretagogos de insulina. La
educacin y la concienciacin en materia de reconocimiento y manejo de la hipoglucemia
tarda estn garantizados.
Sodio En cuanto a la poblacin en general, las personas con diabetes deben limitar el consumo de B
sodio a 2.300 mg/da, aunque puede indicar ms restricciones para los que tienen tanto
diabetes e hipertensin.
Aunque los beneficios de manera efectiva la dosis de es ms importante que la cantidad
pueden ser vistos con la prdida de insulina de comida en comida y total de grasa cuando se mira en los
peso tan slo el 5%, la prdida de mejorar el control glucmico objetivos metablicos y riesgo de
peso sostenida de 7% es ptimo. (36,51,57,58). Para los individuos en ECV (63-65). Mltiples ensayos
Estas dietas pueden diferir en los un programa de insulina diaria fija, la controlados aleatorios que incluyen
tipos de alimentos que restringen planificacin de las comidas debe pacientes con diabetes tipo 2 han
(tales como alimentos ricos en grasa hacer hincapi en un patrn de informado de que un patrn de
o alto contenido de carbohidratos), consumo de hidratos de carbono comida de estilo mediterrneo
pero son eficaces si crean el dficit de relativamente fija con respecto al (63,66-68), rico en grasas
energa necesaria (47-50). La tiempo y cantidad (34). Por el monoinsaturadas, puede mejorar
eleccin de la dieta debe basarse en la contrario, un enfoque de tanto el control de la glucemia y los
situacin y las preferencias de la planificacin de comidas para lpidos sanguneos. Sin embargo, una
salud de los pacientes. diabticos ms simple haciendo revisin sistemtica concluy que los
hincapi en la eleccin de alimentos suplementos dietticos con cidos
Los hidratos de carbono saludables y control de las porciones grasos omega-3 no mejor el control
Los estudios que examinan la puede ser ms adecuado para algunas glucmico en pacientes con diabetes
cantidad ideal de la ingesta de personas de edad avanzada, las tipo 2 (53). Los ensayos controlados
carbohidratos para las personas con personas con disfuncin cognitiva, y aleatorios tampoco apoyan la
diabetes no son concluyentes, aunque aquellos para los cuales existe recomendacin de suplementos de
el monitoreo de la ingesta de hidratos preocupacin por la alfabetizacin y omega-3 para la prevencin primaria
de carbono y teniendo en cuenta la aritmtica en la salud (34-36,38,51 , o secundaria de la enfermedad
respuesta de la glucosa en sangre a 57). cardiovascular (69-73). Las personas
hidrato de carbono en la dieta son la con diabetes deben ser advertidos de
clave para mejorar el control de la Protena seguir las directrices para la
glucosa postprandial (51,52). La En los individuos sin evidencia de poblacin general de la ingesta
literatura sobre el ndice glucmico y enfermedad renal diabtica, la recomendada de grasa saturada,
la carga glucmica en individuos con evidencia no es concluyente acerca colesterol de la dieta, y grasas trans
diabetes es complejo. Aunque en de recomendar una cantidad ideal de (64). En general, las grasas trans
algunos estudios bajando la carga protenas para optimizar el control deben ser evitadas.
glucmica de carbohidratos glucmico o para mejorar una o ms
consumidos ha demostrado una medidas de riesgo de ECV (53). Por Sodio
reduccin de A1C de -0,2% a -0,5% lo tanto, estos objetivos deben ser En cuanto a la poblacin en general,
(53,54), una revisin sistemtica (53) individualizados. Para aquellos con las personas con diabetes deben
encontr que el consumo de grano enfermedad renal diabtica (con limitar su consumo de sodio a <2.300
entero no se asoci con mejoras en el albuminuria, reduccin de la tasa de mg/da. La reduccin de la ingesta de
control glucmico en la diabetes de filtracin glomerular estimada), las sodio (es decir, 1.500 mg/da) puede
tipo 2. En un estudio se encontr un protenas de la dieta se deben beneficiar la presin arterial en
beneficio potencial de la ingesta de mantener a la cantidad diaria determinadas circunstancias (74). La
granos enteros en la reduccin de la recomendada de 0,8 g/kg de peso Asociacin Americana del Corazn
mortalidad y la enfermedad corporal por da. No se recomienda la recomienda 1.500 mg/da para los
cardiovascular (ECV) entre los reduccin de la cantidad de protenas afroamericanos; las personas
individuos con diabetes tipo 2 (55). en la dieta por debajo de la cantidad diagnosticadas con hipertensin,
En cuanto a todos los diaria recomendada, ya que no altera diabetes o enfermedad renal crnica;
estadounidenses, deben ser alentados las medidas de la glucemia, medidas y las personas mayores de 51 aos de
los individuos con diabetes para de riesgo cardiovascular, o la edad (75). Sin embargo, otros
reemplazar los carbohidratos velocidad a la que disminuye la tasa estudios (76,77) han recomendado
refinados y azcares aadidos con los de filtracin glomerular (59,60). En precaucin para la restriccin de
granos enteros, legumbres, verduras y los individuos con diabetes tipo 2, la sodio universal a 1.500 mg en esta
frutas. El consumo de bebidas protena ingerida puede aumentar la poblacin. Las recomendaciones de
endulzadas con azcar y productos respuesta de la insulina a ingesta de sodio deben tener en
sin grasa o bajo en grasa con carbohidratos de la dieta (61). Por lo cuenta la palatabilidad, la
altas cantidades de granos refinados y tanto, fuentes de carbohidratos ricos disponibilidad, accesibilidad, y la
azcares aadidos debe ser en protenas no deben ser utilizados dificultad de alcanzar un bajo
desalentado (56). para tratar o prevenir la contenido de sodio en una dieta
Las personas con diabetes hipoglucemia. Los efectos de la nutricionalmente adecuada (78).
tipo 1 o tipo 2 que toman insulina en ingesta de protenas en los niveles de Para la discusin y
las comidas deberan recibir glucosa en sangre en la diabetes tipo referencias completas de todas las
aprendizaje intensivo sobre el 1 son menos claros. recomendaciones, consulte la
acoplamiento de la administracin de declaracin de posicin de la ADA
insulina con la ingesta de hidratos de Grasas Recomendaciones en la Terapia de
carbono. Para las personas cuyos Existe una investigacin limitada en Nutricin para el Manejo de Adultos
horarios de comida o el consumo de relacin con la cantidad ideal de con Diabetes (34).
hidratos de carbono es variable, la grasa para las personas con diabetes.
consulta regular para ayudar a El Instituto de Medicina ha definido
comprender la compleja relacin un rango aceptable de distribucin de
entre las necesidades de ingesta de macronutrientes para todos los
carbohidratos y la insulina, as como adultos de grasa total del 20-35% de
el enfoque de conteo de hidratos de energa que no tienen nivel de
carbono para la planificacin de consumo tolerable definido (62). El
comidas, puede ayudarlos a modificar tipo de cidos grasos que se consume
ACTIVIDAD FSICA ejercicio se asocian con mayores actividad fsica del Departamento de
mejoras en A1C y en estado fsico Salud. y Servicios Humanos de
Recomendaciones (82). Otros beneficios incluyen frenar EE.UU. Por ejemplo, los estudios
Los nios con diabetes o prediabetes deben la disminucin de la movilidad de los incluidos en el meta-anlisis de los
ser alentados a participar en por lo menos pacientes con sobrepeso con diabetes efectos de las intervenciones de
60 minutos de actividad fsica cada da. B (83). El ejercicio y la diabetes tipo ejercicios sobre el control glucmico
Los adultos con diabetes debern ser 2: El Colegio Americano de (80) reportaron una media de 3,4
avisados de realizar al menos 150 Medicina Deportiva y la Asociacin sesiones/semana, con una media de
minutos/semana de actividad fsica Americana de la Diabetes: 49 min/sesin.
aerbica de intensidad moderada (50-70% Declaracin de posicin conjunta Los ensayos clnicos han
de frecuencia cardiaca mxima), repartidas (84) revisa la evidencia de los proporcionado pruebas slidas para la
en al menos 3 das/semana con no ms de 2 beneficios del ejercicio en personas disminucin del valor de A1C con
das consecutivos sin hacer ejercicio. A con diabetes tipo 2. entrenamiento de resistencia en los
adultos mayores con diabetes tipo 2
Todas las personas, incluyendo las El ejercicio y los nios (84) y un efecto aditivo de ejercicio
personas con diabetes, deben ser alentados Como se recomienda para todos los aerbico y de resistencia combinada
a reducir el tiempo de sedentarismo, en nios, deben estimular a los nios en adultos con diabetes tipo 2
particular mediante la ruptura de un largo con diabetes o prediabetes a (88,89). Si no est contraindicado, los
periodo de tiempo (>90 min) sentadas. B participar en por lo menos 60 pacientes con diabetes tipo 2 deben
En ausencia de contraindicaciones, debe minutos de actividad fsica cada da. ser alentados a hacer por lo menos
fomentarse a los adultos con diabetes tipo 2 Incluido en los 60 minutos cada da, dos sesiones semanales de ejercicio
para llevar a cabo el entrenamiento de los nios deberan participar en la de resistencia (ejercicio con pesas o
resistencia al menos dos veces por semana. actividad fsica intensa aerbica, mquinas de pesas), con cada sesin
A actividades de fortalecimiento que consta de al menos un grupo de
muscular, y las actividades para cinco o ms diferentes ejercicios de
fortalecer los huesos por lo menos 3 resistencia que implican grandes
La actividad fsica es un trmino de esos das (85). grupos musculares (84).
general que incluye todos los
movimientos que aumenta el Frecuencia y tipo de actividad La evaluacin previa al ejercicio
consumo de energa y es una parte fsica Como se discute con ms detalle en
importante del plan de manejo de la El Departamento de pautas de la seccin 8 Enfermedad
diabetes. El ejercicio es una forma actividad fsica Salud y Servicios Cardiovascular y Gestin de
ms especfica de la actividad fsica Humanos Estadounidenses (86) Riesgos, el mejor protocolo para la
que est estructurado y diseado para sugieren que los adultos mayores de deteccin de pacientes asintomticos
mejorar la forma fsica. Aunque 18 aos deben hacer 150 min/semana con diabetes para la enfermedad de la
ambos son importantes, el ejercicio de intensidad moderada o 75 arteria coronaria sigue siendo poco
se ha demostrado que mejora el minutos/semana de intensidad clara. El informe de consenso ADA
control de la glucosa en la sangre, vigorosa, actividad fsica aerbica, o La deteccin de la enfermedad
reducir los factores de riesgo una combinacin equivalente de los coronaria en pacientes con diabetes
cardiovascular, contribuir a la prdida dos. Adems, las directrices sugieren (90) lleg a la conclusin de que no
de peso y mejorar el bienestar. La que los adultos hacen actividades de se recomienda realizar pruebas de
actividad fsica es tan importante para fortalecimiento muscular en el que rutina. Los proveedores deben
las personas con diabetes tipo 1 como intervienen todos los grupos realizar una historia clnica cuidadosa
para la poblacin en general, pero su principales de msculos 2 o ms siendo consciente de la presentacin
papel especfico en la prevencin de das/semana. Las directrices sugieren atpica de la enfermedad de la arteria
complicaciones de la diabetes y el que los adultos mayores de 65 aos o coronaria en pacientes con diabetes y
control de la glucosa en sangre no es personas con discapacidad siguen las evaluar otros factores de riesgo
tan clara como lo es para las personas pautas para adultos, si es posible o, si cardiovascular. Ciertamente, los
con diabetes tipo 2. esto no es posible, ya sea fsicamente pacientes con alto riesgo deben ser
Por otra parte, el ejercicio activo, ya que son capaces. alentados a comenzar con cortos
regular puede prevenir la diabetes La evidencia reciente apoya perodos de ejercicio de baja
tipo 2 en individuos de alto riesgo que todos los individuos, incluyendo intensidad y poco a poco aumentar la
(43,79,80) (vase la Seccin 4 aquellos con diabetes, deben ser intensidad y la duracin. Los
prevencin o el retraso de la alentados a reducir la cantidad de proveedores deben evaluar a los
diabetes tipo 2). Las intervenciones tiempo dedicado a actividades pacientes para las condiciones que
de ejercicios estructurados de una sedentarias (por ejemplo, trabajar en pueden contraindicar ciertos tipos de
duracin mnima de 8 semanas se han una computadora, ver televisin), en ejercicio o predisponer a lesiones,
demostrado para reducir la A1C en particular, mediante la ruptura de un como la hipertensin no controlada,
un promedio de 0,66% en las largo periodo de tiempo (>90 min) de neuropata autonmica, neuropata
personas con diabetes tipo 2, incluso pasar sentado a estar de pie o caminar perifrica, una historia de lesiones en
sin ningn cambio significativo en el (87) brevemente. los pies, y la retinopata proliferativa
ndice de masa corporal (80). sin tratar. La edad del paciente y el
Tambin hay datos considerables de La actividad fsica y el control anterior nivel de actividad fsica
los beneficios para la salud (por glucmico deben ser considerados. El proveedor
ejemplo, el aumento de la capacidad Sobre la base de los estudios de debe personalizar el rgimen de
cardiovascular, la fuerza muscular, actividad fsica que incluyen a ejercicio para las necesidades del
sensibilidad mejorada a la insulina, personas con diabetes, es razonable individuo. Las personas con
etc.) de ejercicio regular para las recomendar que las personas con complicaciones pueden requerir una
personas con diabetes tipo 1 (81). Los diabetes se beneficiarn evaluacin ms a fondo (81).
niveles ms altos de la intensidad del especialmente de seguir las guas de
La hipoglucemia tempranas. Cualquier persona con que dejar de fumar se asoci con una
En las personas que toman insulina una lesin en el pie o una llaga mejora de los parmetros
y/o secretagogos de insulina, la abierta debe limitarse a las metablicos y la presin arterial
actividad fsica puede causar actividades sin soporte de peso. reducida y la albuminuria en 1 ao
hipoglucemia si la dosis de la (99).
medicacin o el consumo de hidratos La neuropata autonmica La evaluacin de rutina y
de carbono no se altera. Los La neuropata autnoma puede exhaustiva del consumo de tabaco es
individuos en estas terapias pueden aumentar el riesgo de lesin inducida esencial para prevenir el tabaquismo
necesitar ingerir algunos por el ejercicio o los eventos o estimular el abandono. Numerosos
carbohidratos aadido si los niveles adversos a travs de disminucin de grandes ensayos clnicos
de glucosa antes del ejercicio son, la respuesta cardiaca al ejercicio, aleatorizados han demostrado la
<100 mg/dl (5.6 mmol/L), hipotensin postural, alteracin de la eficacia y costo-efectividad de la
dependiendo de si se pueden reducir termorregulacin, el deterioro de la terapia breve para dejar de fumar,
los niveles de insulina durante el visin nocturna debido a la alteracin incluyendo el uso de telfono de
entrenamiento (tal como con una de la reaccin papilar, y una mayor lneas de abandono, en la reduccin
bomba de insulina o dosis de insulina susceptibilidad a la hipoglucemia del consumo de tabaco. Para el
reducida pre-ejercicio), el tiempo de (95). La neuropata autonmica paciente motivado a dejar de fumar,
ejercicio hecho al da, y la intensidad cardiovascular es tambin un factor la adicin de la terapia farmacolgica
y duracin de la actividad. La de riesgo independiente para la para el asesoramiento es ms eficaz
hipoglucemia es menos comn en los mortalidad cardiovascular y la que cualquiera de los tratamientos
pacientes con diabetes que no son isquemia miocrdica silente (96). Por por separado. Consideraciones
tratados con insulina o secretagogos lo tanto, los individuos con especiales deben incluir la evaluacin
de insulina, y por lo general no hay neuropata autonmica diabtica del nivel de dependencia de la
medidas preventivas para la deben ser investigados antes de nicotina, que se asocia con dificultad
hipoglucemia que se aconsejen en comenzar la actividad fsica ms para dejar de fumar y las recadas
estos casos. Actividades intensas en intensa que aquella a la que estn (100). Aunque algunos pacientes
realidad puede elevar los niveles de acostumbrados. pueden ganar peso en el perodo poco
glucosa en la sangre en lugar de la despus de dejar de fumar, la
disminucin de los mismos (91). La albuminuria y nefropata investigacin reciente ha demostrado
La actividad fsica puede aumentar la que este aumento de peso no
El ejercicio en la presencia de excrecin urinaria de protenas de disminuye el beneficio sustancial
complicaciones especficas a largo forma aguda. Sin embargo, no hay dado por el dejar de fumar (101). Los
plazo evidencia de que el ejercicio de no fumadores deben ser advertidos de
Retinopata diabtica intensidad vigorosa aumenta la tasa no utilizar los cigarrillos electrnicos.
Si la retinopata diabtica de progresin de la enfermedad renal No existen estudios
proliferativa o retinopata diabtica diabtica, y no parece haber ninguna rigurosos que han demostrado que los
no proliferativa severa est presente, necesidad de restricciones de cigarrillos electrnicos son una
entonces aerbicos de intensidad ejercicios especficos para personas alternativa saludable a fumar o que
vigorosa o ejercicios de resistencia con enfermedad renal diabtica (92). los cigarrillos electrnicos pueden
pueden estar contraindicados debido facilitar la cesacin de fumar. Se
al riesgo de desencadenar una Dejar de fumar: Tabaco y necesita ms investigacin extensa de
hemorragia vtrea o desprendimiento cigarrillos electrnicos sus efectos a corto y largo plazo para
de retina (92). determinar su seguridad y sus efectos
Recomendaciones cardiopulmonares en comparacin
Neuropata perifrica aconsejar a todos los pacientes a no con los enfoques estndar para
La disminucin de la sensacin de utilizar los cigarrillos, otros productos fumadores y para dejar de fumar
dolor y un umbral de dolor ms alto de tabaco o cigarrillos electrnicos. A (102-104).
resultan en un mayor riesgo de incluir asesoramiento para dejar de
ruptura de la piel, infeccin y fumar y otras formas de tratamiento INMUNIZACIN
destruccin de las articulaciones de como un componente de rutina de
Charcot con algunas formas de cuidado de la diabetes. B Recomendaciones
ejercicio. Por lo tanto, una evaluacin Proporcionar vacunas de rutina para
completa debe hacerse para asegurar nios y adultos con diabetes como para
que la neuropata no altera la Los resultados epidemiolgicos, de la poblacin en general de acuerdo con
sensacin cinestsica o propioceptiva casos y controles y estudios de las recomendaciones relacionadas con la
durante la actividad fsica. Los cohortes proporcionan pruebas edad. C
estudios han demostrado que la convincentes para apoyar la relacin Administrar la vacuna de la hepatitis B
intensidad moderada para caminar causal entre el tabaquismo y riesgos para adultos no vacunados con diabetes
puede no conducir a un mayor riesgo para la salud (97). Otros estudios de que tienen edades 19-59 aos. C
de lceras en los pies o reulceracin personas con diabetes demuestran de Considere la administracin de la vacuna
en aquellos con neuropata perifrica forma consistente que los fumadores contra la hepatitis B para adultos no
que utilizan calzado adecuado (93). (y las personas expuestas al humo de vacunados con diabetes que tienen
Adems, se inform de 150 segunda mano) tienen un mayor edades comprendidas 60 aos. C
min/semana de ejercicio moderado riesgo de enfermedad cardiovascular,
para mejorar medidas de resultado en muerte prematura, y complicaciones
pacientes con formas ms leves de En cuanto a la poblacin en general,
microvasculares. Fumar puede tener
neuropata (94). Todas las personas todos los nios y adultos con diabetes
un papel en el desarrollo de la
con neuropata perifrica deben llevar deben recibir las vacunas de rutina
diabetes tipo 2 (98). Un estudio en
calzado adecuado y examinar sus pies (105,106) de acuerdo con las
los fumadores con diagnstico
diariamente para detectar lesiones recomendaciones especficas por
reciente de diabetes tipo 2 encontr
edad (vase el esquema de oportunidades clave para la deteccin
vacunacin de adultos disponible general, las personas con diabetes psicosocial se producen al momento
http://www.cdc.gov/~~number=plura tipo 1 o tipo 2 tienen mayores tasas del diagnstico de la diabetes,
l/horarios/HCP/imz/adult.html y el de hepatitis B. Esto puede ser debido durante las visitas regulares de
calendario de vacunacin infantil y al contacto con sangre infectada o a gestin, durante las hospitalizaciones,
adolescente disponible en travs de un uso inadecuado de con la nueva aparicin de
http://www.cdc.gov/vaccines/schedul equipos (dispositivos de complicaciones, o cuando se
es/hcp/imz/nio-adolescent.html). monitorizacin de glucosa o agujas identifican problemas con el control
Los Centros para el Control infectadas). Debido a la mayor de la glucosa, la calidad de vida, o la
y Prevencin de Enfermedades probabilidad de transmisin, se autogestin. Los pacientes son
(CDC) Comit Asesor sobre recomienda la vacuna contra la propensos a exhibir vulnerabilidad
Prcticas de Inmunizacin hepatitis B para adultos con diabetes. psicolgica al momento del
recomienda vacunas contra la diagnstico, cuando cambia su estado
influenza y el neumococo para todas Problemas psicosocial de salud (por ejemplo, al final del
las personas con diabetes perodo de luna de miel), cuando la
(http://www.cdc.gov/vaccines/schedu Recomendaciones necesidad de tratamiento
les~~number=plural). situacin psicolgica y social del paciente intensificado es evidente, y cuando se
deben ser abordadas en el manejo mdico descubre complicaciones. La
Influenza de la diabetes. B depresin afecta ~20-25% de las
La gripe es una enfermedad deteccin psicosocial y seguimiento puede personas con diabetes (115). Las
frecuente, prevenible infecciosa incluir, pero no se limitan a, las actitudes personas con diabetes y trastorno
asociada con una alta mortalidad y acerca de la enfermedad, las expectativas depresivo mayor tienen un riesgo dos
morbilidad en poblaciones para la gestin mdica y los resultados, veces mayor de infarto de miocardio
vulnerables, como los jvenes y los afectivo/anmico, general y la calidad de de nueva aparicin en comparacin
ancianos y las personas con vida relacionada con la diabetes, los con cualquiera de los estados de la
enfermedades crnicas. Sin recursos (financieros, sociales y la historia enfermedad por s sola (116). No
distincin de sexo, raza y estatus emocional), y psiquitrica. E parece haber una relacin
socioeconmico, los adultos con Rutinariamente la deteccin de problemas bidireccional entre ambas diabetes
diabetes de 25-64 aos de edad que psicosociales como la depresin, la (117) y el sndrome metablico (118)
murieron son cuatro veces ms angustia relacionada con la diabetes, y la depresin.
propensos a tener neumona e ansiedad, trastornos de la alimentacin, y el
influenza registrada en sus deterioro cognitivo. B Distress la diabetes
certificados de defuncin que los adultos mayores (65 aos) con diabetes la angustia de la diabetes (DD) es
adultos sin diabetes que murieron a deben ser considerados para la evaluacin distinto de los trastornos depresivos y
edades comparables (107) . En una de la funcin cognitiva y la deteccin y es muy comn (119-121) en personas
serie de casos y controles, se tratamiento de depresin. B con diabetes y sus familiares (113).
demostr que la vacuna contra la Los pacientes con diabetes y depresin DD se refiere a importantes
influenza redujo la diabetes comrbida deben recibir un enfoque de reacciones psicolgicas negativas
relacionada con el ingreso en el atencin de colaboracin por etapas para el relacionadas con cargas emocionales
hospital hasta en un 79% durante las tratamiento de la depresin. A y preocupaciones especficas de la
epidemias de gripe (108). experiencia de una persona en tener
que gestionar una enfermedad
La neumona neumoccica El bienestar emocional es una parte crnica grave, complicada y exigente
Al igual que la gripe, la neumona importante del cuidado de la diabetes como la diabetes (120-122). Su
neumoccica es una enfermedad y la autogestin. Los problemas prevalencia es informada de ser 18-
frecuente, prevenible. Las personas psicolgicos y sociales pueden poner 45%, con una incidencia del 38-48%
con diabetes pueden tener un riesgo en peligro (113) la capacidad del durante 18 meses. Los altos niveles
mayor para la forma bacterimica de individuo (110-112) o de su familia de estrs estn vinculados de manera
la infeccin neumoccica y se ha para realizar las tareas de cuidado de significativa a la no adhesin a la
informado que tienen un alto riesgo la diabetes y por lo tanto poner en medicacin (122), mayor A1C,
de bacteriemia nosocomial, con una peligro el estado de salud. Hay menor auto-eficacia, y los
tasa de mortalidad de hasta el 50% oportunidades para el clnico para comportamientos ms pobres de dieta
(109). Todos los pacientes con evaluar rutinariamente el estado y ejercicio (15.120). El mdico tiene
diabetes de 2 aos de edad y mayores psicosocial de manera oportuna y que entender que las personas pueden
deben recibir la vacuna neumoccica eficiente para referir a los servicios caer en una de tres categoras:
polisacrida 23 (PPSV23). Hay apropiados. Una revisin sistemtica aquellos con depresin y DD, las
pruebas suficientes para apoyar que y meta-anlisis mostraron que las personas con depresin y sin DD
las personas con diabetes tienen intervenciones psicosociales significativa, y los que tienen DD sin
serologa adecuada y respuestas mejoraron modesta pero depresin significativa. La
clnicas a estas vacunas. La ADA significativamente A1C (diferencia comprensin de la categora a la que
apoya la recomendacin del panel de medias estandarizada -0,29%) y pertenece un determinado paciente
asesor de los CDC que tanto la los resultados de salud mental. Sin facilita un enfoque de atencin
vacuna neumoccica conjugada 13 embargo, hubo una asociacin personalizada que puede incluir
(PCV13) y PPSV23 deben limitada entre los efectos sobre A1C DSME, AACD, terapia cognitiva, o
administrarse de forma rutinaria en y la salud mental, y ninguna el tratamiento para la depresin
serie para todos los adultos mayores caracterstica de la intervencin (psicoterapia y/o medicamentos
de 65 aos. predijo beneficio en los resultados psicotrpicos). El examen de todos
(114). los pacientes con diabetes con el
Hepatitis B Cuestionario de Salud del Paciente-2
En comparacin con la poblacin Cribado
(PHQ-2) y, o bien la escala de la Recomendaciones cardiovasculares, son
Diabetes de socorro (DDS) o escala Una evaluacin mdica completa debe ser significativamente ms altas (de 4 a
de reas problemticas en la Diabetes realizada en la visita inicial para 10 veces) con obesidad,
(PAID)-1 puede facilitar esta tarea Para confirmar el diagnstico y especialmente la obesidad central
(24123124). clasificacin de la diabetes. B (139). La prevalencia de apnea
Otros problemas conocidos Detectar complicaciones de la diabetes y obstructiva del sueo en la poblacin
que afectan los resultados de la condiciones comrbidas potenciales. E con diabetes tipo 2 puede ser tan alta
autogestin y la salud incluyen las Revisin, tratamiento y control de los como 23% (140). En los participantes
actitudes acerca de la enfermedad, las factores de riesgo anterior en pacientes con obesos inscritos en el estudio de la
expectativas para la gestin y los diabetes establecida. E Accin por la Salud en Diabetes
resultados mdicos, la ansiedad, (Look AHEAD), super el 80%
Iniciar participacin del paciente en la
generales y relacionados con la formulacin de un plan de gestin de la (141). Tratamiento del Apnea mejor
calidad de vida en la diabetes, los atencin. B significativamente la calidad de vida
recursos (financieros, sociales y y el control de la presin arterial. La
Desarrollar un plan para el cuidado
emocionales) (125), y la historia evidencia de un efecto del
continuo. B
psiquitrica (126). tratamiento sobre el control
glucmico es mixto (142).
La remisin a un especialista en de enfermedades y el tratamiento
salud mental significan que las personas con Cncer
Las indicaciones para la derivacin a diabetes viven ms tiempo y el Diabetes (slo la diabetes tipo 2,
un especialista en salud mental desarrollo de condiciones como la posiblemente) se asocia con un
familiarizados con la gestin de la insuficiencia cardaca, enfermedad mayor riesgo de cncer de hgado, el
diabetes pueden incluir posibilidad de del hgado graso, la apnea obstructiva pncreas, endometrio, colon/recto,
auto-dao, total indiferencia para el del sueo, y artritis que afectan a las mama y vejiga (143). La asociacin
rgimen teraputico (por s mismo o personas con diabetes con ms puede ser consecuencia de factores de
a otros) (127), la depresin, el estrs frecuencia que las personas de la riesgo compartido entre la diabetes
general relacionado con el equilibrio misma edad que no tienen diabetes y tipo 2 y el cncer (edad avanzada,
trabajo-vida, ansiedad debilitante que pueden complicar el manejo de la obesidad e inactividad fsica), pero
(solo o con depresin), indicios de un diabetes (132 -136). tambin puede ser debido a la
trastorno de la alimentacin (128), o Los adultos que desarrollan hiperinsulinemia o hiperglucemia
el funcionamiento cognitivo que diabetes tipo 1 pueden desarrollar (144). Los pacientes con diabetes
entorpece seriamente el juicio. Es trastornos autoinmunes adicionales, deben ser alentados a someterse a
preferible incorporar la tasa de incluyendo la disfuncin tiroidea o pruebas apropiadas para la edad y el
evaluacin y tratamiento psicolgico suprarrenal y la enfermedad celaca, sexo y reducir factores de riesgo
en la atencin de rutina en lugar de aunque el riesgo de autoinmunidad modificables para cncer
esperar a un problema o deterioro coexistente es menor en los adultos (tabaquismo, la obesidad y la
especfico en metabolismo o el estado que para los jvenes con diabetes tipo inactividad fsica).
psicolgico (24.119). En el segundo 1. Para detalles adicionales sobre las
estudio de Actitudes, Deseos y condiciones autoinmunes, vase la Las fracturas
Necesidades en Diabetes (Dawn2), se Seccin 11 Nios y Adolescentes. el riesgo de fractura de cadera por
inform DD significativa en un 45% edad es significativamente mayor en
de los participantes, pero slo el 24% COMORBILIDADES tanto tipo 1 (riesgo relativo 6,3) y la
inform que su equipo de atencin Enfermedad del hgado graso diabetes tipo 2 (riesgo relativo 1,7) en
mdica les pregunt cmo la diabetes Las elevaciones de las ambos sexos (145). La diabetes tipo 1
afecta su vida (119). concentraciones de transaminasas est asociado con la osteoporosis,
A pesar de que el mdico hepticas estn asociados pero en la diabetes tipo 2, un
no se sienta capacitado para tratar los significativamente con un mayor aumento del riesgo de fractura de
problemas psicolgicos (129), ndice de masa corporal, cadera se ve a pesar de una mayor
optimizando la relacin entre circunferencia de la cintura y los densidad mineral sea (BMD) (146).
paciente y proveedor de base puede niveles de triglicridos y los niveles En tres grandes estudios de
aumentar la probabilidad de que el de colesterol ms bajos de HDL. En observacin de los adultos mayores,
paciente acepte una referencia para un anlisis prospectivo, la diabetes se el cuello femoral puntaje DMO T y la
otros servicios. Las intervenciones de asoci significativamente con Herramienta de Evaluacin de Riesgo
atencin de colaboracin y un enfermedad heptica crnica no de Fractura Organizacin Mundial de
enfoque de equipo han demostrado alcohlica incidente y con el la Salud (FRAX) se asociaron con
eficacia en la diabetes y la depresin carcinoma hepatocelular (137). Las fracturas de cadera y de otros sitios.
(130,131). Las intervenciones para intervenciones que mejoran las El riesgo de fractura fue mayor en los
mejorar la autogestin y hacer frente anormalidades metablicas en participantes con diabetes en
a graves dificultades han demostrado pacientes con diabetes (prdida de comparacin con aquellos sin
eficacia en DD (15). peso, control de la glucemia y el diabetes para un puntaje-T y edad
tratamiento con frmacos especficos determinada para una puntuacin
Evaluacin mdica completa para la hiperglucemia o dislipidemia) FRAX determinada (147). Los
tambin son beneficiosos para la proveedores deben evaluar los
Adems de evaluar las enfermedad de hgado graso (138). antecedentes de fracturas y factores
complicaciones y comorbilidades de riesgo en pacientes mayores con
relacionadas con la diabetes, los Apnea obstructiva del sueo diabetes y recomendar la medicin de
mdicos y sus pacientes deben ser Las tasas ajustadas por edad de la la DMO si es apropiado para la edad
conscientes de otras condiciones apnea obstructiva del sueo, un factor del paciente y el sexo. Las estrategias
comunes que afectan a las personas de riesgo para las enfermedades de prevencin de fractura para las
con diabetes. La prevencin mejorada personas con diabetes son los mismos
que para la poblacin en general e La enfermedad periodontal es ms significativa y la tasa de deterioro
incluyen la administracin de grave, pero no necesariamente ms cognitivo y un mayor riesgo de
suplementos de vitamina D. Para los frecuente, en pacientes con diabetes demencia (154.155). En un estudio
pacientes con diabetes tipo 2 con que en aquellos sin (152). La prospectivo de 15 aos de personas
factores de riesgo de fractura, las evidencia actual sugiere que la que viven en la comunidad de <60
tiazolidinedionas (148) y el enfermedad periodontal afecta aos, la presencia de diabetes al
cotransportador de sodio-glucosa 2 negativamente a resultados de la inicio del estudio aument
inhibidores deben ser evitados ya que diabetes, aunque la evidencia de los significativamente la incidencia por
su uso se ha asociado con un mayor beneficios del tratamiento sigue edad y sexo ajustados de todas las
riesgo de fracturas (149). siendo controvertido (136). causas de la demencia, la enfermedad
de Alzheimer, y la demencia vascular
Bajos niveles de testosterona en los La discapacidad auditiva en comparacin con las tasas en
hombres La discapacidad auditiva, tanto en aquellos con tolerancia a la glucosa
Los niveles medios de testosterona alta frecuencia y gamas baja/media normal (156). En un subestudio de
son ms bajos en los hombres con frecuencia, es ms comn en ensayo clnico de la Accin para
diabetes en comparacin con los personas con diabetes que en los que Controlar el Riesgo Cardiovascular
hombres de la misma edad sin no, tal vez debido a la neuropata y/o en la Diabetes (ACCORD), no hubo
diabetes, pero la obesidad es un enfermedad vascular. En un anlisis diferencias en los resultados
factor de confusin importante (150). de la Encuesta Nacional de Examen cognitivos entre los grupos de control
El tratamiento en los hombres de Salud y Nutricin (NHANES), la intensivo de la glucemia y el
asintomticos es objeto de discapacidad auditiva era estndar, aunque hubo
controversia. La evidencia de que el aproximadamente dos veces ms significativamente menos de un
reemplazo de testosterona afecta los frecuente en las personas con decremento en el volumen cerebral
resultados se mezcla, y las recientes diabetes en comparacin con los que total, medido por RM, de los
directrices no recomiendan las no, despus de ajustar por la edad y participantes en el grupo de
pruebas y el tratamiento de los otros factores de riesgo para el tratamiento intensivo (157). Los
hombres sin sntomas (151). deterioro (153) de la audicin. efectos de la hiperglucemia y de la
insulina en el cerebro son las reas de
Deterioro cognitivo inters de investigacin intensa.
Enfermedad periodontal La diabetes est asociada con un
riesgo incrementado de forma
4. Prevenir o retrasar la diabetes tipo 2
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S36-S38 | DOI: 10.2337/dc16-S007

Recomendaciones
pacientes con prediabetes deben ser referidos a una dieta intensiva y programa de Asociacion Americana de Diabetes
asesoramiento del comportamiento de la actividad fsica que se adhiere a los principios del
Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP) dirigidos a una prdida del 7% del peso
corporal y debe aumentar su actividad fsica de intensidad moderada (por ejemplo, caminar a
paso ligero) a por lo menos 150 min/semana. A
Los programas de seguimiento de asesoramiento y mantenimiento deben ser ofrecidos para el
xito a largo plazo en la prevencin de la diabetes. B
Sobre la base de la relacin costo-eficacia de la prevencin de la diabetes, tales programas
deben ser cubiertos por terceros pagadores. B
Terapia de metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 se debe considerar en los
pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos con IMC >35 kg/m2, los <60 aos, y las
mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. A
Se sugiere al menos seguimiento anual para el desarrollo de la diabetes en las personas con
prediabetes. E
Se sugiere Screening y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de la enfermedad
cardiovascular. B
Programas de educacin para el autocuidado y apoyo de la diabetes son lugares apropiados
para las personas con prediabetes para recibir educacin y apoyo para desarrollar y mantener
comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparicin de la diabetes. B
Herramientas asistidas por tecnologa incluidas las redes sociales basadas en Internet,
aprendizaje a distancia, contenido basado en DVD, y aplicaciones mviles pueden ser
elementos tiles de la modificacin del estilo de vida efectivo para prevenir la diabetes. B

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (glucosa alterada en ayunas, intolerancia a la glucosa, o ambos) pueden disminuir
significativamente la tasa inicial de diabetes con las intervenciones particulares (1-7). Estos
incluyen programas de modificacin intensivos del estilo de vida que han demostrado ser muy
eficaces (~reduccin del 58% despus de 3 aos). El seguimiento de tres grandes estudios de
intervencin de estilo de vida ha demostrado una reduccin sostenida de la tasa de conversin a la
diabetes tipo 2: reduccin del 43% a los 20 aos en el estudio Da Qing (8), reduccin del 43% a los
7 aos en el Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) (9), y un 34% de reduccin a los 10 aos en
los Resultados del Estudio de Programa de Prevencin de la Diabetes de Estados Unidos (DPPOS)
(10).
Un modelo costo-efectivo sugiere que las intervenciones del estilo de vida en el Programa
de Prevencin de la Diabetes (DPP) son rentables (11). Los datos reales con escala de DPP y
DPPOS tambin confirman esto (12). El grupo de entrega de contenido de DPP en la comunidad
tiene el potencial de reducir los costos generales del programa y seguir produciendo la prdida de
peso y la reduccin del riesgo de diabetes (13,14). Los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CDC) ayudan a coordinar el Programa Nacional de Prevencin de la Diabetes, un
recurso diseado para traer programas de cambio de estilo de vida basado en la evidencia para la
prevencin de la diabetes tipo 2 en las comunidades (http://www.cdc.gov/diabetes/ prevencin /
index.htm).
Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos y los riesgos conocidos de la
progresin de prediabetes a diabetes, las personas con un nivel de A1C 5.7-6.4% (39-46
mmol/mol), alteracin de la tolerancia a la glucosa, o la alteracin de la glucosa en ayunas debe
asesorar sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% de prdida
de peso y actividad fsica de intensidad moderada de al menos 150 min/semana).

Nutricin
En cuanto a las personas con diabetes (ver seccin 3 Fundamentos de la Atencin y Evaluacin
Mdica Integral), la evidencia apoya la importancia de mantener una dieta saludable con el fin de
prevenir la aparicin de la diabetes. A diferencia de las recomendaciones anteriores que se centraron
en la simple reduccin de grasas en la dieta total y el consumo de colesterol, pruebas ms recientes
argumentan en contra de los efectos preventivos de reduccin de la ingesta de grasa y colesterol en
todos los mbitos y apoya en cambio, que la calidad de las grasas consumidas en la dieta es ms
importante que la cantidad total de grasa en la dieta. Por ejemplo, el trabajo reciente apoya la dieta
mediterrnea, que es relativamente rica en grasas monoinsaturadas, como un medio para ayudar a
prevenir la diabetes tipo 2 (15). Los estudios que evalan el ndice glucmico para guiar las
recomendaciones de hidratos de carbono han sido inconsistentes (16,17); sin embargo, los datos
sugieren que el consumo de una dieta enriquecida en granos enteros es til en la prevencin de la
diabetes tipo 2 (18). Por ltimo, el aumento del consumo de frutos secos (19) y bayas (20) en el
contexto de una dieta rica en vegetales y frutas enteras se ha correlacionado con un menor riesgo de
diabetes. La terapia de nutricin ejercicio parecen extenderse a la la diabetes (34). Para otros
mdica individualizada (vase la prevencin de la diabetes mellitus medicamentos, el costo, los efectos
Seccin 3 Fundamentos de la gestacional (GDM) (26). secundarios y una eficacia duradera
Atencin y Evaluacin Mdica requerir consideracin.
Integral para obtener informacin Prevencin de la Enfermedad La metformina fue menos
ms detallada) ha demostrado ser Cardiovascular eficaz que la modificacin del estilo
eficaz en la reduccin de A1C en los Las personas con prediabetes a de vida en el DPP y DPPOS pero
individuos diagnosticados con menudo tienen otros factores de puede ser costo-efectiva durante un
prediabetes (7). Esto indica que las riesgo cardiovascular, como la perodo de 10 aos (12). Era tan
intervenciones nutricionales son obesidad, la hipertensin y la eficaz como la modificacin del
potencialmente eficaces en justificar dislipidemia y estn en mayor riesgo estilo de vida en los participantes con
la progresin hacia la diabetes tipo 2 de eventos cardiovasculares. IMC 35 kg/m2, pero no
(por ejemplo, los individuos con Mientras que los objetivos del significativamente mejor que el
signos de sndrome metablico). tratamiento para las personas con placebo en los mayores de 60 aos de
prediabetes son los mismos que para edad (1). En el DPP, para las mujeres
Actividad fsica y ejercicio la poblacin en general, se justifica con antecedentes de DMG, la
La actividad fsica y el ejercicio son una mayor vigilancia para identificar metformina y la modificacin
importantes para las personas que y tratar estos y otros factores de intensiva del estilo de vida llevaron a
viven con diabetes (ver seccin 3 riesgo (por ejemplo, fumar). una reduccin del 50% equivalente
Fundamentos de la Atencin y en el riesgo de diabetes (35), y las
Evaluacin Mdica Integral), pero Asistencia Tecnolgica para dos intervenciones se mantuvieron
tambin han sido evaluadas para la Ofrecer Modificacin en el Estilo altamente eficaces durante un perodo
prevencin de la diabetes. La de Vida de seguimiento de 10 aos (36). La
actividad fsica es un trmino ms La tecnologa puede ser un medio metformina puede ser recomendada
general que abarca todos los tipos de eficaz para entregar los componentes para personas de alto riesgo (por
actividad, mientras que el ejercicio se bsicos de la DPP (27,28). Los ejemplo, los que tienen antecedentes
refiere a las actividades estructuradas estudios iniciales han validado la de DMG, aquellos que son muy
o previstas. Aunque no se ha entrega de contenido basado en DVD obesos, y/o aquellos con
estudiado de forma aislada, el (29). Esto ha sido corroborado en una hiperglucemia ms grave o
ejercicio y la actividad fsica se han poblacin de pacientes de atencin progresiva) y/o con el aumento de
validado para prevenir o retrasar el primaria (30). Recientes estudios de A1C a pesar de la intervencin del
desarrollo de la diabetes como parte apoyo a la distribucin de contenidos estilo de vida.
de un enfoque integral de la a travs de pequeos grupos virtuales
modificacin del estilo de vida (21). (31), redes sociales en internet EDUCACIN SOBRE LA
Estos estudios sugieren que, si bien (32,33), telfonos celulares y otros DIABETES AUTOGESTIN Y
los programas de tratamiento de dispositivos mviles. Las SOPORTE
ejercicio pueden no reducir el peso aplicaciones mviles para la prdida En cuanto a las personas con diabetes
corporal, los programas de intensidad de peso y la prevencin de diabetes establecida, las normas de educacin
suficiente han demostrado que han sido validados por su capacidad y apoyo en el autocontrol de la
disminuyen el riesgo de diabetes para reducir la A1C en el entorno de diabetes (ver seccin 3
(21). Por lo tanto, la prediabetes (33). Los CDCs del Fundamentos de la Atencin y
los proveedores de salud deben Programa de Reconocimiento de Evaluacin Mdica Integral)
informar a los pacientes en situacin Prevencin Diabetes (DPRP) tambin puede aplicarse a la
de riesgo de estos beneficios con el (http://www.cdc.gov/diabetes/preven educacin y el apoyo de las personas
fin de motivarlos a participar en la cin/reconocimiento/index.htm) han con prediabetes. En la actualidad,
actividad fsica de intensidad comenzado a certificar modalidades existen barreras importantes para la
moderada regular. electrnicas y mviles basados en la provisin de educacin y apoyo a las
El ejercicio moderado, salud como vehculos eficaces para personas con prediabetes. Sin
como caminar a paso ligero u otras contenido de la prevencin de estilo embargo, las estrategias para apoyar
actividades de intensidad equivalente, de DPP que puede ser considerado con xito el cambio de
tambin se han observado que junto con programas ms comportamiento y las conductas
mejoran la sensibilidad a la insulina y tradicionales cara a cara e impulsados saludables recomendadas para las
reducen el contenido de grasa por un entrenador. personas con prediabetes son
abdominal en nios y adultos jvenes comparables a los de diabetes.
(22,23). El DPP incluye 150 Intervenciones farmacolgicas Aunque el reembolso sigue siendo
min/semana de ejercicio de Los agentes farmacolgicos, como una barrera, los estudios muestran
intensidad moderada y mostr un los inhibidores de la metformina, la que los proveedores educacin y
efecto beneficioso sobre la glucemia -glucosidasa, orlistat, y las apoyo en la autogestin de diabetes
en los pacientes con prediabetes (1). tiazolidinedionas, cada uno han estan particularmente bien equipados
Tanto el entrenamiento de resistencia mostrado disminuir la incidencia de para ayudar a las personas con
y ejercicios de resistencia parecen diabetes en diversos grados. La prediabetes en desarrollo y
tener efectos beneficiosos sobre la metformina tiene la evidencia ms mantenimiento de comportamientos
circunferencia de la cintura, la fuerte y seguridad a largo plazo que pueden prevenir o retrasar la
sensibilidad a la insulina, y por lo demostrado en la terapia aparicin de la diabetes (7,37).
tanto el riesgo de diabetes (24,25). farmacolgica para la prevencin de
Los efectos de prevencin de
5. Objetivos glucmicos
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S39-S46 | DOI: 10.2337/dc16-S008

EVALUACIN DEL CONTROL GLUCMICO Asociacion Americana de Diabetes


Dos tcnicas primarias estn disponibles para proveedores de la salud y los pacientes para evaluar la
eficacia del plan de gestin en el control de la glucemia: automonitorizacin de la glucosa en la
sangre (AGS) y A1C. La monitorizacin continua de la glucosa (CGM) o glucosa intersticial
pueden ser un complemento til de la AMG en pacientes seleccionados.

Recomendaciones
Cuando se prescribe como parte de un contexto educativo ms amplio, los resultados de la
automonitorizacin de la glucosa en la sangre (AGS) pueden ayudar a guiar las decisiones de
tratamiento y/o la autogestin de los pacientes que usan inyecciones de insulina en terapias menos
frecuentes, B o terapias sin insulina. E
En la prescripcin de la AMG, asegurar que los pacientes reciben instruccin en curso y la
evaluacin regular de la tcnica de la AMG, resultados de AMG, y su capacidad para utilizar los
datos de AMG para ajustar la terapia. E
La mayora de los pacientes en los regmenes intensivos de insulina (insulina de dosis mltiples o
terapia con bomba de insulina) deberan considerar la AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez
en cuando despus de la ingestin, la hora de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo
nivel de glucosa en la sangre, despus de tratar niveles bajos de glucosa en sangre hasta que se son
normoglicemicos, y antes de las tareas crticas tales como la conduccin. B
Cuando se utiliza correctamente, la monitorizacin continua de glucosa (CGM) en combinacin con
regmenes intensivos de insulina es una herramienta til para reducir la A1C en adultos
seleccionados (edad 25 aos), con diabetes tipo 1. A
Aunque la evidencia de la disminucin de A1C es menos fuerte en los nios, adolescentes y adultos
jvenes, CGM puede ser til en estos grupos. El xito se correlaciona con la adherencia al uso
continuo del dispositivo. B
CGM puede ser una herramienta complementaria para la AMG en aquellos con hipoglucemia
asintomtica y/o episodios de hipoglucemia frecuentes. C
Teniendo en cuenta la adhesin a la variable de CGM, evaluar la disposicin individual para la
utilizacin continuada CGM antes de prescribirla. E
Cuando se prescribe CGM, se requieren educacin sobre la diabetes, capacitacin y apoyo para la
implementacin y utilizacin ptima en curso de CGM. E
Personas que han estado utilizando con xito CGM deben tener un acceso continuo luego de cumplir
los 65 aos de edad. E

La automonitorizacin de la glucosa en la sangre


Los principales ensayos clnicos de los pacientes tratados con insulina han incluido a la AMG como
parte de las intervenciones multifactoriales para demostrar el beneficio del control intensivo de la
glucemia en complicaciones de la diabetes. AMG es, pues, un componente integral de la terapia
eficaz (1). AMG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y evaluar si se
han alcanzado los objetivos glucmicos. La integracin de los resultados de AMG en el manejo de
la diabetes puede ser una herramienta til para guiar la terapia mdica nutricional y la actividad
fsica, la prevencin de la hipoglucemia, y el ajuste de los medicamentos (en particular, las dosis de
insulina prandial). Entre los pacientes con diabetes tipo 1, existe una correlacin entre la mayor
frecuencia de AMG y A1C inferior (2). Necesidades y objetivos especficos del paciente deben
dictar la frecuencia y el momento de AMG.

Optimizacin
La eficacia de AMG depende del instrumento y el usuario, por lo que es importante evaluar la
tcnica de monitorizacin de cada paciente, tanto inicialmente como a intervalos regulares en lo
sucesivo. El uso ptimo de la AMG requiere revisin adecuada y la interpretacin de los datos,
tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprueban su glucosa en sangre al
menos una vez al da, muchos informan que no toman medidas cuando los resultados son altos o
bajos. En un estudio de un ao de pacientes con insulina-previa con un control glucmico inicial
subptimo, un grupo entrenado en la estructura de AMG (una herramienta de papel se utiliz por lo
menos trimestralmente para recopilar e interpretar los perfiles de AMG de 7 puntos tomados en 3
das consecutivos) redujeron su nivel de A1C de 0,3 puntos porcentuales ms que el grupo control
(3). Se debe ensear a los pacientes cmo usar los datos de AMG para ajustar la ingesta de
alimentos, el ejercicio o la terapia farmacolgica para lograr objetivos especficos. La necesidad
continua de la frecuencia y de la AMG deben ser reevaluados en cada visita de rutina para evitar el
uso excesivo (4-6). AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con insulina para
controlar y prevenir hipoglucemia e hiperglucemia asintomtica.
Para los pacientes en los regmenes Monitorizacin continua de glucosa automtica de bajo nivel de azcar ha
de insulina intensivos CGM medidas en tiempo real de sido aprobado por la FDA. La
La mayora de los pacientes en los glucosa intersticial (que se Automatizacin de una Respuesta
regmenes intensivos de insulina correlaciona bien con la glucosa en Simular a la Insulina Pancretica
(insulina de dosis mltiples o terapia plasma) e incluye alarmas (ASPIRE) de 247 pacientes mostr
con bomba de insulina) deberan sofisticadas para excursiones hipo e que la terapia con sensor-bomba de
considerar la AMG antes de las hiperglucmicas, pero la insulinacon una suspensin baja de
comidas y aperitivos, de vez en Administracin de Comida y glucosa redujo significativamente la
cuando despus de la ingestin, la Frmacos de EE.UU. (FDA) no ha hipoglucemia nocturna, sin aumentar
hora de acostarse, antes del ejercicio, aprobado estos dispositivos como un los niveles de A1C para los mayores
cuando sospechan nivel bajo de nico agente para controlar la de 16 aos de edad (23). Estos
glucosa en la sangre, despus de glucosa. CGM requieren calibracin dispositivos pueden ofrecer la
tratar niveles bajos de glucosa en con la AMG, con el ltimo an oportunidad de reducir la
sangre hasta que estn requerido para tomar decisiones de hipoglucemia grave en las personas
normoglicemicos, y antes de las tratamiento agudo. con antecedentes de hipoglucemia
tareas crticas tales como la Un ensayo aleatorio de 26 nocturna. Debido a las variables de
conduccin. Para muchos pacientes, semanas de 322 pacientes con adherencia, el uso ptimo de CGM
esto requerir pruebas 6-10 (o ms) diabetes tipo 1 mostr que los adultos requiere una evaluacin de la
veces al da, a pesar de que las de edad 25 aos usando terapia preparacin individual de la
necesidades individuales pueden intensiva de insulina y CGM tecnologa, as como la formacin
variar. Un estudio de base de datos de experimentaron una reduccin del inicial y continua en la educacin y
casi 27.000 nios y adolescentes con 0,5% en la A1C (de ~7,6% al 7,1% apoyo (16,24). Adems, los
diabetes tipo 1 mostr que, despus [~60 mmol/mol a 54 mmol/mol]), en proveedores deben proporcionar
de ajustar mltiples factores de comparacin con aquellos que educacin slida sobre la diabetes,
confusin, el aumento de la utilizan la terapia intensiva de capacitacin y apoyo para la
frecuencia diaria de AGS se asoci insulina con AMG (15). El uso de implementacin ptima de CGM y su
significativamente con A1C inferior sensores en <25 aos, (nios, uso continuo. A medida que las
(-0,2% por prueba adicional por da) adolescentes y adultos) no dio lugar a personas con diabetes tipo 1 o tipo 2
y con menos complicaciones agudas. la reduccin de A1C significativo, y estn viviendo vidas ms largas y
no hubo una diferencia significativa saludables, individuos que han estado
Para los pacientes que usan en la hipoglucemia en cualquier utilizando con xito CGM deben
insulina basal o agentes orales grupo. El mayor predictor de la tener un acceso continuo luego de
La evidencia es insuficiente con disminucin de A1C para todos los cumplir los 65 aos de edad.
respecto al prescribir AMG y con qu grupos de edad era la frecuencia del
frecuencia se necesita pruebas para uso del sensor, el cual fue mayor en PRUEBAS A1C
los pacientes que no usan un rgimen 25 aos y menor en los grupos ms
intensivo con insulina, tales como jvenes. Recomendaciones
aquellos con diabetes tipo 2 mediante Un estudio de registro de Realice la prueba A1C por lo menos dos
agentes orales o insulina basal. Para 17.317 participantes confirm que el veces al ao en pacientes que estn
los pacientes con insulina basal, la uso de CGM ms frecuente se asocia cumpliendo los objetivos del tratamiento (y
reduccin de A1C se ha demostrado con A1C inferior (16), mientras que que tienen el control glucmico estable). E
para aquellos que ajustan su dosis otro estudio mostr que los nios con Realice la prueba de A1C trimestrales en
para alcanzar una glucemia en ayunas >70% de uso del sensor se perdi un los pacientes cuya terapia ha cambiado o
dentro de un rango objetivo (7,8). menor nmero de das de escuela que no estn cumpliendo los objetivos
Para las personas con (17). Ensayos controlados aleatorios glucmicos. E
diabetes tipo 2 con un tratamiento pequeos en adultos y nios con Prueba-de-punto-de-atencin de A1C
menos intensivo de insulina, la AMG niveles iniciales de A1C 7,0-7,5% proporciona la oportunidad para que
ms frecuente (por ejemplo, en (53-58 mmol/mol) han confirmado cambios de tratamiento ms oportunos. E
ayunas, antes/despus de las los resultados favorables (A1C y la
comidas) puede ser til, como ocurrencia de hipoglucemia) en
aumento de la frecuencia se ha grupos utilizando CGM, lo que A1C refleja la glucemia media
demostrado que se correlaciona sugiere que CGM puede proporcionar durante varios meses y tiene un fuerte
inversamente con el control de la ms beneficios para las personas con valor predictivo de complicaciones
glucemia (9). diabetes tipo 1 que ya tienen un de la diabetes (25,26). Por lo tanto, la
Varios ensayos estricto control (18,19). prueba de A1C debe ser realizada de
aleatorizados han puesto en duda la Un meta-anlisis sugiere forma rutinaria en todos los pacientes
utilidad clnica y la rentabilidad de la que, en comparacin con la AMG, con diabetes en evaluacin inicial y
AMG de rutina en los pacientes CGM se asocia con reduccin a corto como parte de la atencin continuada.
tratados sin insulina (10-12). Un plazo de A1C ~0,26% (20). La La medicin aproximadamente cada
meta-anlisis sugiere que la AMG eficacia a largo plazo de CGM 3 meses, determina si los objetivos
reduce A1C en un 0,25% a los 6 necesita ser determinada. Esta glucmicos de los pacientes se han
meses (13), pero el efecto fue tecnologa puede ser particularmente alcanzado y mantenido. La frecuencia
atenuado a los 12 meses (14). Una til en aquellos con hipoglucemia de las pruebas de A1C deben
consideracin clave es que la asintomtica y/o episodios de depender de la situacin clnica, el
realizacin de la AMG sola no reduce hipoglucemia frecuentes, aunque los rgimen de tratamiento, y el juicio
los niveles de glucosa en la sangre. estudios no han demostrado del mdico. Los pacientes con
Para ser til, la informacin debe reducciones consistentes en diabetes tipo 2 con glucemia estable
integrarse en los planes clnicos y de hipoglucemia severa (20- 22). Un y dentro de la meta, pueden estar bien
autogestin. dispositivo CGM equipadocon una con pruebas slo dos veces al ao.
caracterstica de suspensin Los pacientes inestables o con
Tabla 5.1- niveles medios especificados de glucosa en los niveles de A1C (24,28)
Media de glucosa Media de la glucosa Media de la glucosa Media de glucosa Media de glucosa en
en plasma * en ayunas antes de las comidas postprandial la hora de acostarse
A1C% (mmol/mol) mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L
6 (42) 126 7.0
<6.5 (48) 122 6.8 118 6.5 144 8.0 136 7.5
6.5-6.99 (49-53) 142 7.9 139 7.7 164 9.1 153 8.5
7 (53) 154 8.6
>7.0-7.99 (58-64) 152 8.4 152 8.4 176 9.8 177 9.8
7.5-7.99 (53-58) 167 9.3 155 8.6 189 10.5 175 9.7
8 (64) 183 10.2
>8.0-8.5 (64-69) 178 9.9 179 9.9 206 11.4 222 12.3
9 (75) 212 11.8
10 (86) 240 13.4
11 (97) 269 14.9
12 (108) 298 16.5
Una calculadora para convertir los resultados de A1C en eAG, en mg/dl o mmol/L, est disponible en
http://professional.diabetes.org/eAG.
*Estas estimaciones se basan en datos de ADAG; 2.700 mediciones de glucosa en ms de 3 meses por medidas de A1C en 507 adultos
con diabetes tipo 1, tipo 2, y sin diabetes. La correlacin entre A1C y glucosa promedio fue de 0,92 (28).

manejo altamente intensivo (por adecuacin de la programacin de la datos de A1C a CGM en nios con
ejemplo, las mujeres embarazadas prueba AGS. diabetes tipo 1 encontr una
con diabetes tipo 1) pueden requerir correlacin alta estadsticamente
pruebas con ms frecuencia que cada A1C y medios de glucosa significativa entre A1C y la glucosa
3 meses (27). La Tabla 5.1 muestra la correlacin sangunea media, aunque la
entre los niveles de A1C y la media correlacin (r=0,7) fue
Limitaciones de A1C de los niveles de glucosa en base a significativamente menor que en el
La prueba A1C est sujeta a ciertas dos estudios: estudio internacional estudio ADAG (29). Si existen
limitaciones. Las enfermedades que A1C- diferencias significativas en la forma
afectan el volumen de glbulos rojos de A1C se refiere al promedio de
(hemlisis, prdida de sangre) y las Promedio Derivado de Glucosa glucosa en nios o en diferentes
variantes de hemoglobina deben internacional (ADAG), que basa la grupos tnicos en un rea de estudio
tenerse en cuenta, sobre todo cuando correlacin con A1C en la AMG
el resultado de A1C no se frecuente y CGM en 507 adultos (30,31). Por el momento, la cuestin
correlaciona con los niveles de (83% blancos no hispanos) con el no se ha llevado a diferentes
glucosa en la sangre del paciente. tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (28), y un recomendaciones sobre ensayos de
Para pacientes en los que la glucosa estudio emprico de los niveles A1C o a diferentes interpretaciones
media A1C/estimada (GAE) y las promedio de glucosa en la sangre del significado clnico de
medidas de glucosa en sangre preprandial, posprandial, y la hora de determinados niveles de A1C en esas
parecen discrepantes, los mdicos acostarse asociado con los niveles de poblaciones.
deben considerar las posibilidades de A1C especificados utilizando los
hemoglobinopata o renovacin de datos del ensayo ADAG (24). La OBJETIVOS A1C
las clulas rojas de la sangre alterada Asociacin Americana de Diabetes
y las opciones de ms frecuente y/o (ADA) y la Asociacin Americana de Recomendaciones
diferentes momentos de uso de AMG Qumica Clnica han determinado Una meta de A1C razonable para muchos
o CGM. Otras medidas de la que la correlacin (r=0,92) en el adultos no embarazadas es <7% (53
glucemia crnica como fructosamina ensayo ADAG es lo suficientemente mmol/mol). A
estn disponibles, pero su vinculacin fuerte como para justificar la Proveedores podran sugerir objetivos
con el promedio de la glucosa y su presentacin de informes tanto del razonables de A1C ms estrictos (tales
importancia pronstica no son tan resultado de A1C y el resultado de como <6,5% [48 mmol/mol]) para
claras como A1C (vase la Seccin 2 eAG cuando un mdico ordena la pacientes individualmente seleccionados si
Clasificacin y diagnstico de la prueba de A1C. Los mdicos deben esto se puede lograr sin una hipoglucemia
diabetes). tener en cuenta que los nmeros significativa u otros efectos adversos del
A1C no proporciona una medios de glucosa plasmtica en la tratamiento. Los pacientes adecuados
medida de la variabilidad de la tabla se basan en ~2.800 lecturas por pueden incluir aquellos con corta duracin
glucemia o hipoglucemia. Para los A1C en el ensayo ADAG. de la diabetes, la diabetes tipo 2 tratados
pacientes con tendencia a la con metformina, larga vida til, o sin
variabilidad de la glucemia, Las diferencias de A1C en enfermedad cardiovascular significativa. C
especialmente los pacientes con poblaciones tnicas y los nios Metas de A1C menos estrictos (como <8%
diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 con En el estudio ADAG, no hubo [64 mmol/mol]) puede ser apropiado para
deficiencia severa a la insulina, el diferencias significativas entre los los pacientes con antecedentes de
control glucmico se evala mejor grupos raciales y tnicos en las lneas hipoglucemia severa, esperanza de vida
por la combinacin de los resultados de regresin entre A1C y la media de limitada, complicaciones microvasculares o
de AMG y A1C. A1C tambin puede la glucosa, aunque hubo una macrovasculares avanzadas, amplias
confirmar la precisin del medidor tendencia hacia una diferencia entre condiciones comrbidas, o diabetes de
del paciente (o los resultados de cohortes de Africanos/Africanos larga data en quien el objetivo general es
AMG reportadas por el paciente) y la Americanos y blancos no hispanos. difcil de alcanzar a pesar de la educacin
Un pequeo estudio que compara los para el autocuidado de diabetes, monitoreo
de glucosa apropiado, y las dosis efectivas
de mltiples agentes reductores de la
glucosa como la insulina. B
Para los objetivos glucmicos en los [ACCORD], Accin en Red de tratados de manera temprana en el
nios, por favor refirase a la Seccin Diabetes y Enfermedades Vasculares: curso de la diabetes tipo 1 y tipo 2.
11 Nios y Adolescentes. Para los Evaluacin Controlada de Preterax y En el DCCT, hubo una tendencia
objetivos glucmicos en mujeres Diamicron [AVANCE], y Ensayo de hacia un menor riesgo de eventos
embarazadas, por favor refirase a la Asuntos de Diabetes en Veteranos cardiovasculares con el control
Seccin 12, Administracin de la [VADT]) mostraron que los niveles intensivo. En el seguimiento de 9
diabetes en el embarazo. de A1C inferiores se asociaron con la aos post-DCCT de la cohorte EDIC,
aparicin o progresin de las los participantes previamente
Complicaciones microvasculares y complicaciones microvasculares (38- asignados aleatoriamente al grupo de
A1C 40) reducidas. tratamiento intensivo tuvieron una
Diabetes tipo 1 Los anlisis reduccin significativa del 57% en el
La hiperglucemia define la diabetes, epidemiolgicos de DCCT (1) y riesgo de infarto de miocardio no
y el control glucmico es UKPDS (41) demuestran una fatal (IM), accidente cerebrovascular
fundamental para el control de la relacin curvilnea entre A1C y las o muerte CV en comparacin con el
diabetes. El Control y complicaciones microvasculares. grupo de tratamiento estndar (43).
Complicaciones de la Diabetes Estos anlisis sugieren que, en un El beneficio del control intensivo de
(DCCT) (1), un ensayo controlado nivel de poblacin, el mayor nmero la glucemia en esta cohorte con
aleatorizado prospectivo de terapia de complicaciones se evitara diabetes tipo 1 se ha demostrado que
intensiva versus el control estndar llevando a los pacientes desde un persiste durante varias dcadas (44) y
de la glucemia en pacientes con control muy pobre a un buen/justo que se asocia con una reduccin
diabetes tipo 1 relativamente recin control. Estos anlisis tambin modesta en todas las causas de
diagnosticados, mostr sugieren que la reduccin adicional mortalidad (45).
definitivamente que la mejora del de A1C del 7% al 6% [53 mmol/mol
control glucmico se asocia con una a 42 mmol/mol] est asociada con Enfermedad cardiovascular y
disminucin significativa de las tasas una mayor reduccin en el riesgo de diabetes tipo 2
de complicaciones microvasculares complicaciones microvasculares, En la diabetes tipo 2, hay evidencia
(retinopata [32] y enfermedad renal aunque las reducciones de riesgo de que un tratamiento ms intensivo
diabtica) y neuropticas. Un estudio absoluto se vuelven mucho ms de la glucemia en pacientes recin
de seguimiento de las cohortes DCCT pequeas. Teniendo en cuenta el diagnosticados puede reducir las
en la Epidemiologa de las aumento sustancial del riesgo de tasas de ECV a largo plazo. Durante
Intervenciones de la Diabetes y hipoglucemia en la diabetes tipo 1 de el estudio UKPDS, hubo una
Complicaciones (EDIC) (33) las pruebas y con la polifarmacia en reduccin del 16% en eventos
demostr la persistencia de estos la diabetes tipo 2, los riesgos de los cardiovasculares (combinacin fatal o
beneficios microvasculares en sujetos objetivos glucmicos ms bajos son no fatal de infarto de miocardio y
previamente tratados con terapia mayores que los beneficios muerte sbita) en el grupo con
intensiva, a pesar de que su control potenciales sobre las complicaciones control intensivo de la glucemia que
glucmico se aproxim al estndar de microvasculares. no alcanz significacin estadstica
los sujetos anteriores durante el Los resultados relativos a la (p=0,052), y no haba indicio de
seguimiento. mortalidad en el estudio ACCORD beneficio sobre otros resultados de
(42), discutidos a continuacin, y los ECV (por ejemplo, derrame
Diabetes tipo 2 relativamente intensos esfuerzos que cerebral). Sin embargo, despus de
El Estudio Prospectivo de Kumamoto se requieren para alcanzar casi una 10 aos de seguimiento, los
(34) y el Reino Unido de Diabetes normoglucemia tambin deben ser inicialmente asignados al azar para el
(UKPDS) (35,36) confirmaron que el considerados al establecer los control intensivo de la glucemia
control intensivo de la glucemia se objetivos glucmicos. Sin embargo, tenan las reducciones ms
asoci con tasas significativamente sobre la base del juicio del mdico y importantes a largo plazo en IM
menores de complicaciones las preferencias del paciente, (15% con sulfonilurea o insulina
microvasculares y neuropticas en seleccionar los pacientes, como tratamiento farmacolgico
pacientes con diabetes tipo 2. especialmente aquellos con poca inicial, 33% con metformina como
Seguimiento a largo plazo de las comorbilidad y esperanza de vida tratamiento farmacolgico inicial) y
cohortes UKPDS demostr efectos larga, pueden beneficiarse adoptando en todos causa de mortalidad (13% y
duraderos del control de la glucemia los objetivos glucmicos ms 27%, respectivamente) (37).
temprana en la mayora de las intensos (por ejemplo, el objetivo de El ACCORD, ADVANCE
complicaciones microvasculares (37). A1C <6,5% [48 mmol/mol]), siempre y VADT sugiri una reduccin
Por lo tanto, para lograr el que la hipoglucemia significativa no significativa en los resultados de
control glucmico de los objetivos de se convierta en una barrera. ECV con el control intensivo de la
A1C <7% (53 mmol/mol) se ha glucemia en los participantes
demostrado para reducir las A1C y Resultados de la seguidos durante 3.5-5.6 aos que
complicaciones microvasculares de la Enfermedad Cardiovascular tenan diabetes tipo 2 ms avanzada
diabetes y, en pacientes con diabetes Enfermedad cardiovascular y que los participantes del estudio
tipo 1, la mortalidad. Si se aplica diabetes tipo 1 UKPDS. Los tres ensayos se
poco despus del diagnstico de Las enfermedades cardiovasculares realizaron en participantes con
diabetes, este objetivo se asocia con (ECV) es una causa de muerte ms diabetes ms larga (duracin media
reduccin a largo plazo en la comn que las complicaciones de 8-11 aos) y, o bien CVD
enfermedad macrovascular. microvasculares en poblaciones con conocida o mltiples factores de
diabetes. Existe evidencia de un riesgo cardiovascular. La A1C entre
ACCORD, ADVANCE y VADT beneficio cardiovascular con el los controles intensivos era <6% (42
Tres estudios de referencia (Accin control intensivo de la glucemia mmol/mol) en ACCORD, <6,5% (48
para Controlar el Riesgo despus de largo plazo de mmol/mol) en ADVANCE, y una
Cardiovascular en la Diabetes seguimiento de estudios de cohortes reduccin del 1,5% en la A1C en
comparacin con los sujetos control Tabla 5.2 Resumen de las recomendaciones de glucemia para los adultos no embarazadas
en VADT, con A1C logrado de 6,4% con diabetes
frente a 7,5% (46 mmol/mol frente a A1C <7,0% (53 mmol / mol)*
58 mmol/mol) en ACCORD, un 6,5% Glucosa preprandial en plasma capilar 80 a 130 mg/dl* (4.4 a 7.2 mmol/L)
frente a 7,3% (48 mmol/mol frente a Pico de glucosa postprandial en plasma capilar 180 mg/dl* (10,0 mmol/L)
56 mmol/mol) por adelantado, y el *Objetivos glucmicos ms o menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes
6,9% frente a 8,4% (52 mmol/mol individuales. Los objetivos deben ser individualizados en base a la duracin de la diabetes, la
frente a 68 mmol/mol) en VADT. edad/esperanza de vida, las condiciones comrbidas, enfermedad cardiovascular conocida o
Los detalles de estos estudios son complicaciones microvasculares avanzadas, hipoglucemia asintomtica, y las consideraciones
revisados extensamente en la individuales de cada paciente.
declaracin de posicin de la ADA glucosa postprandial se puede dirigir si las metas de A1C no se cumplen a pesar de alcanzar
control intensivo de la glucemia y la los objetivos de glucosa preprandial. Mediciones de glucosa postprandial se deben hacer 1-2 h
prevencin de eventos despus del comienzo de la comida, en general, los niveles pico en pacientes con diabetes.
cardiovasculares: Implicaciones de
los Ensayos ACCORD, ADVANCE asignados al azar al grupo de control Numerosos aspectos deben tenerse en
y VA en Diabetes: una Declaracin intensivo de la glucemia. Los cuenta al establecer los objetivos
de Posicin de la Asociacin pacientes con diabetes de larga glucmicos. La ADA propone
Americana de Diabetes y una duracin, una historia conocida de objetivos ptimos, pero cada destino
Declaracin Cientfica de el hipoglucemia severa, aterosclerosis debe ser individualizado a las
Fundacin del Colegio Americano de avanzada, o edad/fragilidad avanzada necesidades de cada paciente y sus
Cardiologa y la Asociacin pueden beneficiarse de objetivos factores de la enfermedad.
Americana del Corazn (46). menos agresivos (51,52). Cuando sea posible, tales decisiones
La comparacin de control Los proveedores deben deben ser tomadas con el paciente, lo
de la glucemia en ACCORD se estar vigilantes en la prevencin de la que refleja sus preferencias,
detuvo prematuramente debido a una hipoglucemia severa en pacientes con necesidades y valores. Figura 5.1 no
mayor tasa de mortalidad en el gupo enfermedad avanzada y no deben est diseado para ser aplicado de
intensivo en comparacin con el tratar agresivamente de alcanzar los forma rgida, pero para ser utilizado
estndar (1,41% vs 1,14% por ao; como una amplia construccin para
razn de riesgo 1,22 [IC del 95% niveles de A1C casi normales en guiar la toma de decisiones clnicas
1,01-1,46]), con un aumento similar pacientes en los que tales objetivos (53), tanto en diabetes tipo 1 y tipo 2.
en las muertes cardiovasculares. El no pueden ser alcanzados de manera Los objetivos glucmicos
anlisis de los datos ACCORD no segura y razonable. La hipoglucemia recomendados para muchos adultos
identific una clara explicacin para severa o frecuente es una indicacin no embarazadas se muestran en la
el exceso de mortalidad en el grupo absoluta para la modificacin de los Tabla 5.2. Las recomendaciones
de tratamiento intensivo (42). regmenes de tratamiento, incluyendo incluyen los niveles de glucosa en
El seguimiento a largo el establecimiento de objetivos sangre que aparecen en correlacin
plazo no ha mostrado ninguna glucmicos altos. Muchos factores, con el logro de un nivel de A1C del
evidencia de beneficio cardiovascular incluyendo las preferencias del 7% (53 mmol/mol). El tema de
o dao en el estudio ADVANCE paciente, deben tenerse en cuenta a la objetivos preprandial frente a
(47), que tal vez no es inesperado hora desarrollar metas individuales objetivos postprandial de ASG es
dada la separacin estrecha de la del paciente (Tabla 5.2). compleja (54). Los valores elevados
A1C entre los grupos. La tasa de de glucosa despus del desafo
enfermedad renal en etapa final fue A1C y los objetivos glucmicos (prueba de tolerancia oral a la
menor en el grupo intensivo durante
el seguimiento. Sin embargo, a 10 Enfoque del manejo de
aos de seguimiento de la cohorte hiperglicemia
VADT (48) mostr una reduccin en
el riesgo de eventos cardiovasculares
(52,7 [grupo de control] vs 44,1
[grupo de intervencin] eventos por Riesgos potenciales asociados
con hipoglicemia y otros
cada 1.000 personas-ao) con ningn efectos adversos
beneficio cardiovascular o en la Duracin de la enfermedad
mortalidad general. Se observ
heterogeneidad de los efectos de
mortalidad entre los estudios, lo que Usualmente no
Esperanza de vida modificable
puede reflejar diferencias en los
objetivos glucmicos, los enfoques
teraputicos y caractersticas de la Comorbilidades importantes
poblacin (49).
Los resultados de
Complicacin vasculares
mortalidad en ACCORD (42) y los
anlisis de subgrupos de VADT (50)
sugieren que los riesgos potenciales
de control glucmico intensivo
Actitud del paciente y Potencialmente
pueden ser mayores que sus esfuerzos esperados del modificable
beneficios en los pacientes de alto tratamiento
riesgo. En los tres ensayos, la Sistema de recursos y apoyo
hipoglucemia grave fue
significativamente ms probable en
los participantes que fueron
Figura 5.1-representados son los factores del paciente y de la enfermedad que se utilizan para determinar
las metas de A1C ptimas. Caractersticas y predicamentos hacia la izquierda justifican los esfuerzos ms
rigurosos a la A1C inferior; aquellos hacia la derecha sugieren esfuerzos menos rigurosos. Adaptado con
permiso de Inzucchi et al. (53).

glucosa 2-h) se han asociado con un durante el juicio se asoci
El glucagn debe ser prescrito para todas
mayor riesgo cardiovascular las personas en mayor riesgo de significativamente con episodios
independiente de glucosa plasmtica posteriores de hipoglucemia grave
hipoglucemia severa, definida como la
en ayunas en algunos estudios (57). La evidencia de DCCT/EDIC,
hipoglucemia que requieren asistencia, y
epidemiolgicos. En los sujetos con que involucr a adultos jvenes y
los cuidadores, personal de la escuela, o
diabetes, medidas sustitutas de la adolescentes con diabetes tipo 1, no
los miembros de la familia de estos
patologa vascular, como la encontr ninguna asociacin entre la
individuos deben ser instruidos en su
disfuncin endotelial, se ven frecuencia de hipoglucemia grave y
administracin. La administracin de
afectados negativamente por la glucagn no se limita a los profesionales el deterioro cognitivo (58), como se
hiperglucemia posprandial. Est claro explica en el captulo 11 Nios y
de la salud. E
que la hiperglucemia posprandial, Adolescentes.
Desconocimiento de hipoglucemia o uno
como la hiperglucemia preprandial, La hipoglucemia severa se
o ms episodios de hipoglucemia severa
contribuye a los niveles elevados de asocia con la mortalidad en los
deben dar lugar a la re-evaluacin del
A1C, con su contribucin relativa participantes tanto en el tratamiento
rgimen de tratamiento. E
mayor en los niveles de A1C que de glicemia intensivo y estndar del
estn ms cerca de 7% (53 Pacientes tratados con insulina con ensayo ACCORD, pero las relaciones
mmol/mol). Sin embargo, los hipoglucemia asintomtica o un episodio entre la hipoglucemia, A1C logrado,
estudios de resultados han de hipoglucemia grave se debe aconsejar y la intensidad del tratamiento no
demostrado claramente A1C ser el a elevar sus objetivos glucmicos para fueron sencillos. Una asociacin de
principal predictor de evitar ms hipoglucemia durante al hipoglucemia grave con una
complicaciones, menos varias semanas con el fin de mortalidad tambin se encontr en el
y los ensayos de control glucmico revertir parcialmente la hipoglucemia estudio ADVANCE (59). Una
de la seal tales como el DCCT y asintomtica y reducir el riesgo de asociacin entre la percepcin
UKPDS se bas mayoritariamente en futuros episodios. A subjetiva de la hipoglucemia grave y
la AMG antes de las comidas. La evaluacin continua de la funcin la mortalidad a los 5 aos tambin se
Adems, un ensayo controlado cognitiva se sugiere con una mayor ha informado en la prctica clnica
aleatorizado en pacientes con ECV vigilancia de hipoglucemia por el (60).
conocida no encontr beneficio ECV mdico, el paciente y los mdicos si se Los nios pequeos con
con los regmenes de insulina con encuentra bajo la cognicin o la diabetes tipo 1 y los ancianos se
objetivo de glucosa postprandial en disminucin de la cognicin. B observan como particularmente
comparacin con los destinados a la vulnerables a la hipoglucemia severa
glucosa preprandial (55). Por lo tanto, apoyan que los objetivos de glucosa debido a su menor capacidad para
es razonable recomendar la prueba preprandial pueden estar relajado sin reconocer los sntomas de
posprandial para personas que tienen socavar el control general de la hipoglucemia y comunicar
valores de glucosa preprandial dentro glucemia, medida por A1C. Estos eficazmente sus necesidades. La
de la meta, pero que tienen valores de datos han llevado a una revisin en el educacin individualizada del
A1C por encima del objetivo. Tomar objetivo antes de las comidas paciente, la intervencin diettica
mediciones de glucosa en plasma recomendadas por la ADA de 80-130 (por ejemplo, merienda antes de
postprandial 1-2 h despus del mg / dl (4.4 a 7.2 mmol / L). acostarse para prevenir la
comienzo de una comida y el uso de hipoglucemia durante la noche), la
tratamientos destinados a reducir los HIPOGLICEMIA gestin del ejercicio, ajuste de la
valores de glucosa en plasma La hipoglucemia es el principal factor medicacin, monitorizacin de la
postprandial a <180 mg/dl (10,0 limitante en el manejo de la glucemia glucosa, y la vigilancia clnica de
mmol/L) puede ayudar a disminuir en la diabetes tipo 1 y tipo 2 tratados rutina pueden mejorar los resultados
A1C. con insulina. La hipoglucemia leve del paciente (61). Hipoglucemia
Un anlisis de los datos de puede ser inconveniente o alarmante sintomtica y asintomtica
470 participantes del estudio ADAG para los pacientes con diabetes. La documentada h se definen como la
(237 con diabetes tipo 1 y 147 con hipoglucemia severa se define como ocurrencia de una concentracin de
diabetes tipo 2) encontr que los hipoglucemia que requiere la ayuda glucosa en plasma de 70 mg/dl (3.9
niveles de glucosa promedio reales de otra persona. Se caracteriza por un mmol/L) (61). Este nivel sigue siendo
asociados a los objetivos de A1C deterioro cognitivo que puede ser un umbral general para la definicin
convencionales fueron superiores a reconocido o no reconocido y puede de la hipoglucemia.
mayor edad objetivos DCCT y ADA progresar a la prdida de la En 2014, la ADA ha
(Tabla 5.1) (24, 28). Estos resultados conciencia, convulsiones, coma o cambiado su objetivo glucmico de
muerte, y se invierte mediante la 80-130 mg/dl (4.4 a 7.2 mmol/L).
Recomendaciones Este cambio refleja los resultados del
administracin de glucosa de accin
Las personas en riesgo de hipoglucemia se rpida. La hipoglucemia severa puede estudio ADAG, que demostraron que
les debe preguntar acerca de la causar dao agudo a la persona con el aumento de los objetivos
hipoglucemia sintomtica y asintomtica diabetes u otras personas, glucmicos correspondan a las metas
en cada encuentro. C especialmente si causa cadas, de A1C (24). Un objetivo adicional
Glucosa (15 a 20 g) es el tratamiento accidentes de vehculos, u otras de elevar el rango inferior de la meta
preferido para el individuo consciente con lesiones. Un estudio grande de de la glucemia era limitar el
la hipoglucemia, aunque cualquier forma cohorte indic que entre los adultos tratamiento excesivo y proporcionar
de hidratos de carbono que contiene mayores con diabetes tipo 2, una un margen de seguridad en pacientes
glucosa puede ser utilizada. Quince historia de hipoglucemia grave se con titulacin de medicamentos
minutos despus del tratamiento, si ASG asoci con un mayor riesgo de hipoglucemiantes, tales como la
muestra una continua hipoglucemia, el demencia (56). Por el contrario, en un insulina para los objetivos
tratamiento debe repetirse. Una vez que la subestudio ACCORD, el deterioro glucmicos.
AMG vuelve a la normalidad, la persona cognitivo al inicio del estudio o
debe consumir una comida o merienda para disminucin de la funcin cognitiva Tratamiento de la hipoglucemia
prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
E
El tratamiento de la hipoglucemia situaciones que aumentan el riesgo de Cuidado de la Diabetes en el
requiere la ingestin de glucosa o de hipoglucemia, como un ayuno de Hospital.
los alimentos que contienen glcidos. pruebas o procedimientos, durante o Los eventos estresantes
La respuesta glucmica aguda se despus del ejercicio intenso, y (por ejemplo, enfermedad, trauma,
correlaciona mejor con el contenido durante el sueo. La hipoglucemia ciruga, etc.) con frecuencia agravan
de glucosa de los alimentos que con puede aumentar el riesgo de dao a s el control glucmico y pueden
el contenido de carbohidratos de los mismo o a otros, como la precipitar la cetoacidosis diabtica o
alimentos. La glucosa pura es el conduccin. La enseanza de las un estado hiperosmolar no cetnico,
tratamiento preferido, pero cualquier personas con diabetes para equilibrar condiciones que amenazan la vida
forma de hidratos de carbono que el uso de insulina y carbohidratos y que requieren atencin mdica
contiene glucosa se elevar la glucosa ejercicio son necesarios, pero estas inmediata para evitar complicaciones
en sangre. La grasa aadida puede estrategias no siempre son suficientes y muerte. Cualquier condicin que
retardar y prolongar la respuesta para la prevencin. conduce a un deterioro en el control
glucmica aguda. La actividad de la En la diabetes tipo 1 y la glucmico requiere una
insulina o secretagogos de insulina en insulina gravemente deficiente en la monitorizacin ms frecuente de la
curso pueden llevar a la hipoglucemia diabetes tipo 2, la hipoglucemia glucosa en sangre; pacientes
recurrente a menos que se ingiera asintomtica (o falla autonmica propensos a ceto-acidosis tambin
comida despus de la recuperacin. asociada a la hipoglucemia) puede requieren monitoreo de cetonas en
comprometer gravemente el estricto orina o sangre. Si se acompaa de
El glucagn control de la diabetes y la calidad de cetosis, vmitos, o alteracin del
Los que estn en estrecho contacto vida. Este sndrome se caracteriza por nivel de conciencia, la hiperglucemia
con, o tienen custodia en el cuidado la liberacin de hormonas de marcada requiere un ajuste temporal
de personas con diabetes propensos a contrarregulacin deficiente, del rgimen de tratamiento y la
hipoglucemia (familiares, especialmente en los adultos interaccin inmediata con el equipo
compaeros, personal escolar, los mayores, y una respuesta disminuida de atencin de la diabetes. El
proveedores de cuidado de nios, autonmica, ambos son factores de paciente tratado con terapias no
personal de la institucin riesgo y los causados por la insulinodependiente o terapia de
correccional o compaeros de hipoglucemia. Un corolario de este nutricin mdica por s sola puede
trabajo), deben ser instruidos en el crculo vicioso es que evitar varias requerir insulina temporalmente. La
uso de los kits de glucagn. Un semanas la hipoglucemia se ha ingesta adecuada de lquidos y
individuo no tiene que ser un demostrado para mejorar la calrica debe estar garantizada. Es
profesional de la salud para contrarregulacin y la conciencia ms probable necesitar
administrar glucagn de manera hasta cierto punto en muchos hospitalizacin por infeccin o
segura. Se debe tener cuidado para pacientes (62). Por lo tanto, los deshidratacin para la persona con
asegurar que los kits de glucagn no pacientes con uno o ms episodios de diabetes que la persona sin diabetes.
han caducado. hipoglucemia severa pueden Un mdico con experiencia
beneficiarse de al menos una en el manejo de la diabetes debe
Prevencin de la hipoglucemia relajacin a corto plazo de los tratar al paciente hospitalizado. Para
La prevencin de la hipoglucemia es objetivos glucmicos. ms informacin sobre la gestin de
un componente crtico de la gestin la cetoacidosis diabtica o un estado
de la diabetes. AMG y, para algunos Las enfermedades intercurrentes hiperosmolar hiperglucmico no
pacientes, CGM son herramientas Para ms informacin sobre la cetnico, consulte el informe del
esenciales para evaluar la terapia y gestin de los pacientes con conseso de la ADA
detectar hipoglucemia incipiente. Los hiperglucemia en el hospital, por descompensacin en pacientes
pacientes deben entender las favor refirase a la seccin 13 adultos con diabetes (63).
6. Gestin de la obesidad para el tratamiento de la
diabetes tipo 2
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S47-S51 | DOI: 10.2337/dc16-S009
Asociacion Americana de Diabetes

Hay evidencia fuerte y consistente que la gestin de la obesidad puede retrasar la progresin de
prediabetes a diabetes tipo 2 (1,2) y puede ser beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2. En
los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, la prdida de peso moderada y sostenida
ha demostrado mejorar el control glucmico y reducir la necesidad de medicamentos para bajar la
glucosa (3-5). Pequeos estudios han demostrado que en los pacientes obesos con diabetes tipo 2
una dieta ms extrema de restriccin de energa alimentaria con dietas muy bajas en caloras puede
reducir la A1C <6,5% (48 mmol/mol) y la glucosa en ayunas de <126 mg/dl (7,0 mmol/L ) en
ausencia de tratamiento farmacolgico o procedimientos en curso (6,7). Mejoras en glicemia
inducidos por perdida de peso son ms probable que ocurran pronto en la historia natural de la
diabetes tipo 2 cuando resistencia a la insulina asociada a obesidad ha causado disfuncin reversible
de las clulas , pero la capacidad secretora de insulina permanece relativamente conservada (5,8).
A pesar de que el ensayo Accin por la Salud en Diabetes (MIRAR HACIA EL FUTURO
) no mostr que una intervencin intensiva en el estilo reduce los eventos cardiovasculares en
adultos con sobrepeso u obesos con diabetes tipo 2 (9), mostr la factibilidad de lograr y mantener
la prdida de peso a largo plazo en pacientes con diabetes tipo 2.

MIRAR HACIA EL FUTURO


En el grupo de intervencin intensiva de estilo de vida mirar hacia el futuro, la perdida de peso
significativa fue del 4,7% (EE 0,2) a los 8 aos (10). Aproximadamente el 50% de participantes en
la intervencin intensiva de estilo de vida perdieron 5% y el 27% perdi 10% de su peso corporal
inicial a los 8 aos (10). Los participantes asignados al azar al grupo de control intensivo en el
estilo lograron un factor de riesgo equivalente, pero requirieron menos medicamentos apra glucosa,
presin arterial e hipolipemiantes que los asignados al azar a la atencin estndar. Los anlisis
secundarios del ensayo mirar hacia delante y otros grandes estudios de resultados
cardiovasculares documentan otros beneficios de la prdida de peso en pacientes con diabetes tipo
2, incluyendo mejoras en la movilidad, el funcionamiento fsico y sexual, y salud de la calidad de
vida (11). El objetivo de esta seccin es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para
intervenciones de la dieta, farmacolgicos y quirrgicas para el manejo de la obesidad como
tratamientos para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.

EVALUACIN

Recomendaciones
En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe calcularse y documentarse en la historia
clnica. B

En cada encuentro rutinario del paciente, el IMC debe ser calculado tomando en cuenta la talla y la
altura. El IMC debe clasificarse para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad, debe ser
discutido con el paciente, y documentado en la historia clnica del paciente (Tabla 6.1). En los
asitico-americanos, los puntos de corte del IMC para definir sobrepeso y obesidad son inferiores:
normal (<23 kg/m2), sobrepeso (23.0-27.4 kg/m2), obesidad (27.5-37.4 kg/m2), y extremadamente
obesos (37,5 kg/m2) (12). Los proveedores deben aconsejar a los pacientes con sobrepeso y
obesidad que los IMC ms altos aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad
por todas las causas. Los proveedores deben evaluar la disposicin de cada paciente para lograr la
prdida de peso y determinar conjuntamente las metas de prdida de peso y estrategias de
intervencin. Las estrategias incluyen la dieta, la actividad fsica, terapia conductual, la terapia
farmacolgica, y la ciruga baritrica (Tabla 6.1). Las dos ltimas estrategias pueden ser recetadas
para pacientes cuidadosamente seleccionados como complementos a la dieta, la actividad fsica, y
la terapia conductual.

Dieta, actividad fsica, y terapia conductual

Recomendaciones
Dieta, actividad fsica, y terapia conductual diseada para lograr la prdida de peso del 5% debe
ser prescrito para los pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2 listos para lograr la
prdida de peso. A
Tales intervenciones deben ser de alta intensidad (16 sesiones en 6 meses) y se centran en la
dieta, la actividad fsica y las estrategias de comportamiento para lograr un dficit de energa 500-
750 kcal/da. A

que permitan alcanzar un dficit de de atencin mdica con la
Las dietas que proporcionan la misma energa de 500-750 kcal/da o supervisin mdica estrecha, a corto
restriccin calrica, pero que difieren en proporcionan aproximadamente plazo (3 meses) las intervenciones de
protenas, hidratos de carbono y grasa 1.200-1.500 kcal/da para las mujeres estilo de vida de alta intensidad que
son igualmente eficaces en el logro de la y de 1.500-1.800 kcal/da para los usan dietas muy bajas en caloras
prdida de peso. A hombres, ajustado para el peso (definidos como 800 kcal/da) y los
Para los pacientes que alcanzan las corporal inicial del individuo. reemplazos totales de comida puede
metas de prdida de peso a corto plazo, Aunque los beneficios pueden ser lograr una mayor prdida de peso a
programas integrales de mantenimiento vistos con la prdida de peso tan slo corto plazo (10-15%) que las
de peso a largo plazo (1 ao) deben ser un 5%, la prdida de peso sostenida intervenciones de estilo de vida de
prescritos. Los programas deben permitir de 7% es ptimo. comportamiento intensivo que suelen
al menos el contacto mensual y fomentar Estas dietas pueden diferir alcanzar la prdida de peso del 5%.
el monitoreo continuo de peso corporal en los tipos de alimentos que se La recuperacin de peso tras el cese
(semanal o con mayor frecuencia), el restringen (como alimentos ricos en de las intervenciones de estilo de vida
consumo continuado de una dieta grasa o alto contenido de de alta
reducida en caloras, y la participacin carbohidratos), pero son eficaces si intensidad es mayor que el
en los altos niveles de actividad fsica crean el dficit de energa necesario estilo de vida despus de las
(200-300 min/semana). A (13-16). La eleccin de la dieta debe intervenciones de comportamiento
Para lograr la prdida de peso >5%, a basarse en la situacin y las intensivo a menos que se proporcione
corto plazo (3 meses) las intervenciones preferencias de la salud del paciente. un programa de prdida de peso con
de estilo de vida de alta intensidad que Intervenciones conductuales mantenimiento integral a largo plazo
utilizan dietas muy bajas en caloras intensivas del estilo de vida deben (19,20).
(800 kcal/da) y los reemplazos totales incluir 16 sesiones en 6 meses y se
de comida pueden ser prescritos para centran en la dieta, la actividad fsica FARMACOTERAPUTICA
pacientes cuidadosamente seleccionados y las estrategias de comportamiento
por personal profesionales capacitado en para lograr un dficit de energa de Recomendaciones
los centros de atencin mdico con la ~500-750 kcal/da. Las Al elegir los medicamentos reductores de
supervisin mdica estrecha. Para intervenciones deben ser la glucosa en los pacientes con sobrepeso u
mantener la prdida de peso, tales proporcionados por los obesos con diabetes tipo 2, considerar su
programas deben incorporar a largo intervencionistas capacitados, ya sea efecto sobre el peso. E
plazo el asesoramiento integral de en sesiones individuales o en grupo Siempre que sea posible, reducir al mnimo
mantenimiento de peso. B (17). los medicamentos para enfermedades
Los pacientes con comrbidas que se asocian con el aumento
Entre los pacientes con sobrepeso u sobrepeso y obesos con diabetes tipo de peso. E
obesos con diabetes tipo 2 y glucemia 2 que han perdido peso durante la Medicamentos para la prdida de peso
inadecuada, la presin arterial y intervencin intensiva de estilo de pueden ser eficaces como auxiliares en la
control de los lpidos, y/u otras vida conductual de 6 meses deben dieta, la actividad fsica y la orientacin
condiciones mdicas relacionadas estar inscritos en los programas a conductual para pacientes seleccionados
con la obesidad, los cambios de estilo largo plazo (1 ao) de con diabetes tipo 2 y el IMC 27 kg/m2.
de vida que resultan en la prdida de mantenimiento de prdida de peso Los beneficios potenciales deben sopesarse
peso moderada y sostenida producen integrales que proporcionan al menos frente a los riesgos potenciales de los
reducciones clnicamente un contacto mensual con un enfoque medicamentos. A
significativas de la glucosa en sangre, intervencionista y entrenado en el Si la respuesta del paciente a los
A1C, y triglicridos (3-5). La mayor control evolutivo de peso corporal medicamentos para perder peso es <5%
prdida de peso produce an mayores (semanal o con mayor frecuencia), el despus de 3 meses o si hay cualquier
beneficios, incluyendo reducciones consumo continuado de una dieta problema de seguridad o tolerabilidad en
en la presin arterial, mejora de reducida en caloras, y la cualquier momento, el medicamento debe
colesterol LDL y HDL, y las participacin en los altos niveles de interrumpirse y medicamentos o mtodos
reducciones en la necesidad de actividad fsica (200-300 alternativos de tratamiento deben ser
medicamentos para el control de la min/semana). Algunos programas de considerados. A
glucosa en sangre, la presin arterial prdida de peso comerciales y
y los lpidos (9,10). propietarios han mostrado resultados Al considerar los tratamientos
prometedores de prdida de peso farmacolgicos para pacientes con
Intervenciones de estilo de vida (18). sobrepeso u obesos con diabetes tipo
La prdida de peso se puede lograr Cuando proporcionado por 2, los proveedores deben considerar
con los programas de estilo de vida practicantes capacitados en centros en primer lugar la eleccin de
Tabla 6.1 Tratamiento para el sobrepeso y la obesidad en la diabetes tipo 2 medicamentos reductores de la
Categora de IMC (kg/m2) glucosa. Siempre que sea posible, los
Tratamiento 23.0* o 27.029.9 30.034.9 35.039.9 40 medicamentos deben ser elegidos
25.026.9 para promover la prdida de peso o
neutrales en el peso. Agentes
Dieta, actividad fsica, asociados con la prdida de peso

y la terapia conductual incluyen metformina, inhibidores de
Farmacoterapia
la -glucosidasa, agonistas del
pptido 1 similar al glucagn, amilina
Ciruga baritrica
mimticos, y cotransportador de
Tratamiento puede estar indicada para pacientes motivados seleccionados. sodio-glucosa 2 inhibidor. Dipeptidil
* Los puntos de corte para las personas de origen asitico. peptidasa 4 inhibidores parecen ser
neutrales en peso. A diferencia de Evaluacin de la eficacia y cerca o completa normalizacin de la
estos agentes, secretagogos de seguridad glucemia 2 aos siguiente al de la
insulina, tiazolidinedionas, e insulina La eficacia y seguridad deben ser ciruga en el 72% de los pacientes (en
a menudo se han asociado con el evaluados al menos cada mes durante comparacin con el 16% en un grupo
aumento de peso (vase la Seccin 7 los primeros 3 meses de tratamiento. de control tratado con las
enfoques de tratamiento Si la respuesta del paciente, se intervenciones en el estilo de vida y
glucmico). considera insuficiente (prdida de farmacolgicas) (25). Un estudio
peso <5%) o si hay cualquier evalu la eficacia de la intervencin
Medicaciones concomitantes problema de seguridad o tolerabilidad quirrgica (bypass Roux-en-Y
Los proveedores deben revisar en cualquier momento, el gstrico o manga gstrica) y la
cuidadosamente los medicamentos medicamento debe interrumpirse y terapia mdica en comparacin con el
concomitantes del paciente y, medicamentos o mtodos alternativos tratamiento mdico solo (visitas
siempre que sea posible, minimizar o de tratamiento deben ser trimestrales, la terapia farmacolgica,
proporcionar alternativas para los considerados. la automonitorizacin de la glucosa
medicamentos que promueven el En general, el tratamiento en la sangre, educacin sobre la
aumento de peso. Estos ltimos farmacolgico de la obesidad ha diabetes, el asesoramiento de estilo
incluyen los antipsicticos atpicos estado limitado por la baja de vida, y el estmulo para participar
(clozapina, olanzapina, risperidona, adherencia, modesta eficacia, efectos en la vigilancia del peso) en la
etc.) y antidepresivos (antidepresivos adversos, y recuperacin del peso consecucin de un objetivo de A1C
tricclicos, inhibidores selectivos de despus de la cesacin de medicacin 6% (42 mmol/mol) a 3 aos entre
la recaptacin de serotonina, e (21). los pacientes obesos con diabetes tipo
inhibidores de la monoamino 2 no controlada (media de A1C del
oxidasa), glucocorticoides, CIRUGA BARITRICA 9,3% [78 mmol/mol]). Este objetivo
anticonceptivos orales que contienen A1C se logr en un 38% (P<0,001)
progestgenos, anticonvulsivos Recomendaciones en el grupo de derivacin gstrica,
incluyendo gabapentina, y un nmero La ciruga baritrica puede ser 24% (P=0,01) en el grupo de
de antihistamnicos y considerada para adultos con IMC >35 gastrectoma en manga, y 5% en el
anticolinrgicos. kg/m2 y la diabetes tipo 2, especialmente grupo que recibi slo terapia mdica
si la diabetes o las comorbilidades (26). las tasas de remisin de la
Medicamentos aprobados asociadas son difciles de controlar con diabetes tienden a ser mayores con
La Administracin de Alimentos y el estilo de vida y terapia farmacolgica. los procedimientos que omiten
Frmacos de Estados Unidos (FDA) B porciones del intestino delgado y la
ha aprobado cinco medicamentos Los pacientes con diabetes tipo 2 que parte inferior con los procedimientos
para la prdida de peso (o las han sido sometidos a ciruga baritrica que slo restringen el estmago.
medicaciones de combinacin) para necesitan apoyo del estilo de vida Edad ms joven, diabetes
el uso a largo plazo por parte de los durante toda la vida y el seguimiento tipo 2 de corta duracin, A1C bajo,
pacientes con IMC 27 kg/m2 con mdico anual, como mnimo. B niveles ms altos de insulina en
una o ms condiciones comrbidas Aunque los estudios pequeos han suero, y el no uso de la insulina han
asociadas con la obesidad y por mostrado un beneficio glucmico de la sido asociados con altas tasas de
pacientes con IMC 30 kg/m2 que ciruga baritrica en pacientes con remisin despus de la ciruga
estn motivados para bajar de peso diabetes tipo 2 y el IMC de 30-35 kg/m2, baritrica (27).
(21- 23). Los medicamentos actualmente no hay pruebas suficientes Aunque la ciruga baritrica
aprobados para la prdida de peso a para recomendar en general, la ciruga en se ha demostrado que mejora el perfil
largo plazo y el mantenimiento de la pacientes con IMC 35 kg/m2. E metablico de los pacientes con
prdida de peso y sus ventajas y Ciruga baritrica y metablica, ya obesidad mrbida con diabetes tipo 1,
desventajas se resumen en la Tabla sea de bandas o procedimientos el papel de la ciruga baritrica en
6.2. La justificacin de gstricos que implican reseccin, estos pacientes requerir estudios
medicamentos para la prdida de pasando por alto, la transposicin de ms grandes y ms largos (28).
peso es ayudar a los pacientes a que secciones del estmago y el intestino
se adhieran de forma ms consistente delgado, pueden ser tratamientos de Desventajas
con las dietas bajas en caloras y para prdida de peso eficaz para la La ciruga baritrica es costosa y
reforzar los cambios de estilo de vida obesidad severa cuando se realiza tiene riesgos asociados. Las tasas de
que incluye actividad fsica. Los como parte de un programa integral morbilidad y mortalidad relacionadas
proveedores deben estar bien de control de peso con el estilo de directamente con la ciruga han
informados sobre la etiqueta del vida durante toda la vida con apoyo y disminuido considerablemente en los
producto y deben equilibrar los seguimiento mdico. En un meta- ltimos aos, con tasas de mortalidad
beneficios potenciales de la prdida anlisis, la banda gstrica result en a los 30 das del 0,2% para los
de peso exitosa contra los riesgos una menor prdida de peso de la procedimientos laparoscpicos,
potenciales del medicamento para manga gstrica y bypass gstrico similares a las de colecistectoma
cada paciente. Todos los Roux-en-Y (prdida de exceso de laparoscpica, y 2,1% para los
medicamentos son FDA categora X peso de 1 ao ~33% vs. ~70%) (24). procedimientos abiertos (29,30). Los
en el embarazo Estos medicamentos Las directrices nacionales apoyan la resultados varan dependiendo del
estn contraindicados en mujeres que consideracin de la ciruga baritrica procedimiento y de la experiencia del
estn o pueden quedar embarazadas. para las personas con diabetes tipo 2 cirujano y el centro. Perocupaciones
Las mujeres en sus aos con el IMC >35 kg/m2. a largo plazo incluyen el sndrome de
reproductivos deben ser advertidas de dumping (nuseas, clicos, diarrea),
usar un mtodo anticonceptivo Ventajas deficiencias vitamnicas y minerales,
confiable. El tratamiento con la ciruga osteoporosis y, en raras ocasiones, la
baritrica ha demostrado lograr una hipoglucemia severa de la
hipersecrecin de insulina. Estudios
ms recientes tambin sugieren que severamente obesos en el Centro de largo plazo y la seguridad de los
los pacientes que se someten a Asuston Medicos de Veteranos procedimientos (33,34). La
ciruga baritrica pueden estar en encontraron que la ciruga baritrica comprensin de los beneficios a largo
mayor riesgo de consumo de no se asoci con una menor plazo y los riesgos de la ciruga
sustancias, incluyendo el uso de mortalidad en comparacin con la baritrica en personas con diabetes
drogas, alcohol y tabaco (31). atencin habitual (media de tipo 2, especialmente aquellos que no
Estudios de cohorte que intentan los seguimiento de 6,7 aos) (32). Los son severamente obesos, requerir
temas quirrgicos y no quirrgicos anlisis retrospectivos y estudios de ensayos clnicos bien diseados, con
sugieren que el procedimiento puede modelizacin sugieren que la ciruga un tratamiento mdico ptimo como
reducir la mortalidad a largo plazo baritrica puede ser rentable o incluso comparador (35).
(25). costo-efectiva para los pacientes con Desafortunadamente, tales estudios
Por el contrario, una diabetes tipo 2, pero los resultados pueden no ser factibles (36).
propensin de anlisis ajustando el dependen en gran medida de
puntaje en mayores, los pacientes supuestos acerca de la eficacia a
7. enfoques para el tratamiento glucmico
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S52-S59 | DOI: 10.2337/dc16-S010
Asociacion Americana de Diabetes
TERAPIA FARMACOLGICA PARA DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratados con inyecciones de
dosis mltiples de insulina (de tres a cuatro inyecciones diarias de insulina basal y
prandial) o infusin subcutnea continua de insulina. A
Considere la educacin de las personas con diabetes tipo 1 en la coincidencia de la dosis
de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de la
comida y la actividad prevista. E
La mayora de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar anlogos de insulina para
reducir riesgo de hipoglucemia. A
Las personas que han utilizado con xito infuysion subcutnea de insulina deben tener
acceso continuo luego de cumplir los 65 aos de edad. E

La terapia con insulina


La insulina es la base del tratamiento para las personas con diabetes tipo 1. Hay
excelentes crticas para guiar la iniciacin y gestin de la terapia de insulina para
alcanzar los objetivos glucmicos (1) deseados. Aunque la mayora de los estudios de
dosis mltiples de insulina en comparacin con el tratamiento con bomba han sido
pequeos y de corta duracin, una revisin sistemtica y meta-anlisis concluyeron que
existen diferencias mnimas entre las dos formas de terapia intensiva de insulina en
A1C (promedio combinado entre los grupos que favorecen la terapia con bomba de
insulina -0,30% [IC del 95%: 20,58 a 20,02]) y las tasas de hipoglucemia grave en
nios y adultos (2). Un gran ensayo aleatorizado en pacientes con diabetes tipo 1 con
hipoglucemia nocturna inform que la terapia con bomba de insulina-aumentada con el
umbral de suspensin caracterstico reduce la hipoglucemia nocturna, sin aumentar los
valores de hemoglobina glucosilada (3). Se debera animar el manejo intensivo a travs
de la terapia con bomba/monitorizacin continua de la glucosa y la participacin activa
del paciente/familia (4-6). Individuos seleccionados que han dominado el conteo de
carbohidratos deben ser educados de que la grasa aumenta las concentraciones de
glucosa y los requerimientos de insulina (7).
El Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostr claramente que
la terapia intensiva de insulina (tres o ms inyecciones diarias de insulina) o infusin
continua subcutnea de insulina (ISCI) (terapia con bomba de insulina) fue una parte
clave de la mejora de la glucemia y mejores resultados (8 , 9). El estudio se llev a cabo
con insulina humana de accin corta y de accin intermedia. A pesar de un mejor
resultado microvascular, macrovasculares, y de mortalidad por todas las causas, la
terapia intensiva de insulina se asoci con una alta tasa de hipoglucemia severa (62
episodios por 100 pacientes-ao de tratamiento). Desde el DCCT, se han desarrollado
una serie anlogos de insulina de accin rpida y de accin prolongada. Estos anlogos
se asocian con menos hipoglucemia en la diabetes tipo 1, mientras que empareja la
reduccin A1C de las insulinas humanas (10,11).
Insulina de accin rpida antes de las comidas utilizado en la diabetes tipo 1
conduce a la reduccin de A1C inferior en comparacin con la insulina aspart, con
menos hipoglucemia en todas las categoras de objetivo de A1C (12).
Excursiones de glucosa postprandial se pueden controlar mejor mediante el
ajuste de la temporizacin de la administracin de dosis prandial (bolo) de insulina. El
momento ptimo para inyectar insulina prandial vara, en funcin del tipo de la insulina
inyectada (regular, anlogo de accin rpida, inhalado, etc.), el nivel de glucosa en
sangre medido, horario de las comidas, y el consumo de hidratos de carbono. Por lo
tanto, las recomendaciones para la administracin de la dosis de insulina prandial deben
ser individualizados.

La terapia recomendada para diabetes tipo 1 consiste en lo siguiente:


1. Inyecciones de insulina a dosis mltiple (tres a cuatro inyecciones diarias de
insulina basal y prandial) o la terapia con ISCI.
2. Ajuste de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono, la glucosa en sangre antes de las comidas y la
actividad fsica anticipada.
3. Para la mayora de pacientes La adicin de metformina al dejar de tomar su inhibidor de
(especialmente aquellos en tratamiento con insulina puede SGLT2 y buscar atencin mdica
elevado riesgo de reducir la necesidad de insulina y de inmediato si tienen sntomas
hipoglucemia) utilizar mejorar el control metablico en de cetoacidosis (16).
anlogos de insulina. pacientes con sobrepeso/obesos
4. Para los pacientes con con diabetes mal controlada tipo TERAPIA
hipoglucemia nocturna 1. En un meta-anlisis, se FARMACOLGICA PARA
frecuente, hipoglucemia encontr que la metformina en la LA DIABETES TIPO 2
grave recurrente y/o diabetes tipo 1 reduce los
hipoglucemia asintomtica, requerimientos de insulina (6,6
Recomendaciones
un bajo umbral del sensor de unidades/da, P<0,001) y llevaron
Metformina, si no est contraindicado
glucosa aumentado puede ser a pequeas reducciones en el peso
y si se tolera, es el agente
considerado. y el colesterol total y el LDL,
farmacolgico inicial preferido para la
pero no a un mejor control de la
diabetes tipo 2. A
Pramlintide glucemia (A1C absoluta
La pramlintida, un anlogo de reduccin de 0,11%, P=0,42 5) Considere iniciar la terapia con
amilina, es un agente que retrasa (14). insulina (con o sin agentes adicionales)
el vaciado gstrico, embota la en los pacientes con diagnstico
secrecin pancretica de Terapias basadas en incretina reciente de diabetes tipo 2 y niveles de
glucagn, y aumenta la saciedad. Terapias aprobadas para el glucosa en la sangre marcadamente
Es una terapia con aprobacin de tratamiento de la diabetes tipo 2 sintomticos y/o elevadas o A1C. E
Administracin de Comida y se estn evaluando actualmente Si la dosis mxima tolerada de
Frmacos de EE.UU. (FDA) para en la diabetes tipo 1. Pptido monoterapia no-insulina no lograr
su uso en adultos con diabetes similar al glucagn 1 (GLP-1) y alcanzar o mantener la meta de A1C
tipo 1. Se ha demostrado que agonistas de la dipeptidil ms de 3 meses, a continuacin, aadir
induce la prdida de peso y dosis peptidasa 4 (DPP-4) inhibidores un segundo agente oral, un pptido
de insulina ms bajos. Se requiere no estn actualmente aprobados agonista de los receptores 1 similar al
una reduccin concomitante de la por la FDA para las personas con glucagn, o insulina basal. A
dosificacin de insulina prandial diabetes tipo 1, pero se estn Un enfoque centrado en el paciente
para reducir el riesgo de estudiando en esta poblacin. debera ser usado para guiar la
hipoglucemia grave. eleccin de los agentes
Inhibidores del cotransportador farmacolgicos. Las consideraciones
Pncreas y trasplante clulas de de sodio-glucosa incluyen la eficacia, costo, los efectos
islotes Inhibidores de cotransportador secundarios potenciales, el peso, las
Pncreas y el trasplante de clulas sodio-glucosa 2 (SGLT2) comorbilidades, el riesgo de
de los islotes se han demostrado proporcionan la glucosa hipoglucemia, y las preferencias del
para normalizar los niveles de independiente de insulina paciente. E
glucosa pero requieren mediante el bloqueo de la Para los pacientes con diabetes tipo 2
inmunosupresin de por vida para reduccin de la glucosa en la que no estn alcanzando los objetivos
prevenir el rechazo del injerto y reabsorcin en el tbulo proximal glucmicos, la terapia con insulina no
la recurrencia de la destruccin de renal mediante la inhibicin de debe demorarse. B
los islotes autoinmunitarias. SGLT2. Estos agentes
Teniendo en cuenta los posibles proporcionan una modesta Una Asociasion
efectos adversos de la terapia prdida de peso y la reduccin de Americana de
inmunosupresora, el trasplante de la presin arterial. Hay tres Diabetes/Asociacion Europea
pncreas debe reservarse para agentes aprobados por la FDA para el estudio de la declaracin
pacientes con diabetes tipo 1 para su uso en pacientes con de posicin de diabetes (17)
sometidos a trasplante renal diabetes tipo 2, pero no hay datos evalu la informacin y
simultneo, despus de un suficientes para recomendar el desarroll recomendaciones,
trasplante renal, o para aquellos tratamiento de la diabetes tipo 1 incluyendo las ventajas y
con cetoacidosis o hipoglucemia (15). La FDA ha publicado desventajas, para los agentes
severa recurrente a pesar del recientemente una advertencia hipoglucemiantes para los
tratamiento agresivo de la sobre el riesgo de cetoacidosis pacientes con diabetes tipo 2. Se
glucemia (13). El trasplante de con inhibidores de SGLT2 en hace hincapi en un enfoque
clulas de los islotes sigue en individuos con diabetes tipo 1 o centrado en el paciente,
investigacin. El trasplante puede tipo 2. Los sntomas de este incluyendo las preferencias del
ser considerado para pacientes trastorno son nuseas, vmitos, paciente, el costo y los efectos
que requieren pancreatectoma dolor abdominal, fatiga y disnea. secundarios potenciales de cada
total que cumplan con los Infecciones del tracto urinario clase, los efectos sobre el peso
criterios de elegibilidad. que conducen a sepsis urinaria y corporal, y el riesgo de
pielonefritis pueden tambin hipoglucemia. Modificaciones del
Agentes de investigacin ocurrir con los inhibidores de estilo de vida que mejoran la
Metformina SGLT2. Los pacientes deben
Figura 7.1-terapia antihiperglicemiante en la diabetes tipo 2: recomendaciones generales (17). El orden en el grfico fue determinado por la disponibilidad histrica y la va de
administracin, con los inyectables a la derecha; que no est destinado a denotar cualquier preferencia especfica. se muestran las secuencias potenciales de la terapia
hipoglucemiante para los pacientes con diabetes tipo 2, con la transicin usual de movimiento vertical de arriba a abajo (aunque el movimiento horizontal dentro de etapas de terapia
tambin es posible, dependiendo de las circunstancias). DPP-4-i, de la DPP-4 inhibidor; FXS, fracturas; GI, gastrointestinal; GLP-1-RA, GLP-1 agonista del receptor; GU,
genitourinario; IC: insuficiencia cardiaca; Hipo, hipoglucemia; SGLT2-i, inhibidor de SGLT2; SU, sulfonilurea; TZD, las tiazolidinedionas. *Ver ref. 17 para la descripcin de
categorizacin eficacia. Considere comenzar en esta etapa cuando A1C es 9% (75 mmol/mol). considerar comenzar en esta etapa cuando la glucosa en la sangre es de 300-
350 mg/dl (16,7 a 19,4 mmol/L) y / o A1c es 10-12% (86-108 mmol/mol), sobre todo si las caractersticas sintomticas o catablicas estn presentes , en cuyo caso basal de
insulina 1 hora de la comida a la insulina es el rgimen inicial preferido. Usualmente una insulina basal (NPH, glargina, detemir, degludec). Adaptado con permiso de Inzucchi et
al. (17).

salud (vase la Seccin 3 vea la seccin 6 Gestin de la continuar de forma segura con
Fundamentos de la Atencin y obesidad para el tratamiento de la tasas de filtracin glomerular
Evaluacin Mdica Integral) diabetes tipo 2). Cuando los (TFG) de 45 ml/min/1,73 m2 o
debe hacerse hincapi, junto con esfuerzos de estilo de vida por s incluso 30 ml/min/1,73 m2 (19).
cualquier terapia farmacolgica. solos no alcanzan o no mantienen Si se utiliza la metformina en el
los objetivos glucmicos, la rango menor de FG, la dosis debe
La terapia inicial monoterapia con metformina ser reducida y los pacientes deben
La mayora de los pacientes debe aadirse, o poco despus, ser advertidos de detener el
deben comenzar con los cambios del diagnstico, a menos que medicamento si hay nuseas,
de estilo de vida, que pueden existan contraindicaciones o vmitos y deshidratacin. En los
incluir el asesoramiento de estilo intolerancia. La metformina tiene pacientes con intolerancia a la
de vida, estableciendo un objetivo una base de pruebas de larga data metformina o contraindicaciones,
de actividad fsica de 150 para la eficacia y la seguridad, es considere un frmaco inicial de
min/semana como mnimo, y el barato, y puede reducir el riesgo otras clases representadas en la
asesoramiento de prdida de peso de eventos cardiovasculares y Fig. 7.1 en terapia dual y
para perder un mnimo de 7% del muerte (18). La acumulacin de proceder en consecuencia.
peso corporal (para ms detalles datos de observacin sugieren
sobre la terapia de estilo de vida, que la metformina se puede
Numero Complejidad
inyecciones

1 bajo
Insulina basal
(usualmente metformina +/-
otro agento no insulino)

Inicio: 10 U/da o 0.1-0.2 U/kg/da


Ajuste: 10-15% o 2-4 U una o dos veces a las
semana para alcanzar el objetivo
Para hipo: determinar la causa; disminuir
dosis por 4U o 10-20%

2
mod
Si no se controla luego
de alcanzar objetivo (o si
dosis >0.5 U/kg/da),
tratar excursin de
Aumentar 1 inyeccin de insulina glucosa PPG con insulina Cambiar a insulina premezclada
rpida antes de la comida a la hora de la comida dos veces al da
(considerar prueba
inicial de GLP-1)

Inicio: 4 U, 0.1 U/kg, o 10% de dosis basal, si Inicio: dividir dosis actual en 2/3AM, 1/3PM o
A1C <8%, considerar disminuir basal por la 1/2AM, 1/2PM
misma cantidad Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15%
Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15% una o dos veces a las semana para alcanzar el
una o dos veces a las semana para alcanzar el objetivo
objetivo Para hipo: determinar la causa; disminuir
Para hipo: determinar la causa; disminuir dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%
dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%

Si no se Aumentar 2 inyeccin de insulina rpida


3 controla,
considerar
antes de las comidas (bolo-basal) Si no se
alto
controla,
bolo-basal Inicio: 4 U, 0.1 U/kg, o 10% de dosis considerar
bolo-basal
basal/comida, si A1C <8%, considerar
disminuir basal por la misma cantidad
Ajuste: aumentar dosis por 1-2 U o 10-15%
una o dos veces a las semana para alcanzar el
objetivo
Para hipo: determinar la causa; disminuir
dosis correspondiente por 2-4 U o 10-20%

Mas flexible Menos flexible

Figura 7.2-Aproximacin a marcha y ajuste de la insulina en la diabetes tipo 2 (17). FBG, glucemia en ayunas; GLP-1-RA, GLP-1
agonista del receptor; hipo, hipoglucemia; mod, moderado.; PPG, glucosa postprandial; #, Nmero. Adaptado con permiso d de
Inzucchi et al. (17).

Terapia de combinacin disminuye A1C alrededor de 0,9- durante 4 aos en el control de la


Aunque existen numerosos 1,1%. Una lista completa, glucemia y otros resultados
ensayos que compararon la incluyendo el costo, est mdicos, psicosociales y de salud
terapia dual con metformina sola, disponible en la Tabla 7.1. El econmicas (21).
unos comparan directamente los curso de reduccin de la glucemia Si no se logra el objetivo
frmacos como terapia en la diabetes Enfoques: Un de A1C despus de
complementaria. Una meta- Estudio de Eficacia comparativa aproximadamente 3 meses,
anlisis con efectividad (GRADE) comparar el efecto de considere una combinacin de
comparativa (20) sugiere que, en cuatro clases de frmacos metformina y una de estas
general cada nueva clase de principales (sulfonilureas, opciones de tratamiento de seis:
agentes no insulinodependiente inhibidores de la DPP-4, anlogo sulfonilureas, las
aadido a la terapia inicial de GLP-1 e insulina basal) tiazolidinedionas, inhibidores de
la DPP-4 (22), inhibidores de del paciente se resuelve, el Preparacin concentrada de la
SGLT2, agonistas del receptor de rgimen puede, potencialmente, insulina basal tal como U-500
GLP-1, o insulina basal (Fig. ser simplificado. regular es cinco veces ms
7.1). La eleccin de potente por el volumen de la
medicamentos se basa en las La terapia con insulina insulina (es decir, 0,01 ml ~5
preferencias del paciente (23), as Considere la posibilidad de unidades de U-100 normal) y
como varios pacientes, la iniciar la terapia con insulina (con tiene un retraso en la aparicin y
enfermedad y las caractersticas o sin agentes adicionales) en una mayor duracin de accin
de la droga, con el objetivo de pacientes con diabetes tipo 2 que U-100 regular. U-300
reducir los niveles de glucosa en recin diagnosticado y los niveles glargina y U-200 degludec son
la sangre mientras se minimizan de glucosa en sangre o A1C tres y dos veces, respectivamente,
los efectos secundarios, marcadamente sintomticos y/o tan potentes por volumen, tienen
especialmente hipoglucemia. elevadas. Muchos pacientes con una mayor duracin de accin, y
Figura 7.1 hace hincapi en los diabetes tipo 2 a la larga pueden permitir dosis ms altas
medicamentos utilizados requieren y se benefician con de la administracin de insulina
comnmente en los EE.UU. y/o terapia con insulina. Los en volmenes ms pequeos.
Europa. modelos de coste- proveedores pueden desear Estas preparaciones concentradas
efectividad han sugerido que considerar la flexibilidad del pueden ser ms cmodas para el
algunos de los agentes ms rgimen de un plan para la paciente y permitir una mejor
nuevos pueden ser de bajo valor iniciacin y ajuste de la terapia de absorcin. Sin embargo, son ms
sobre la base de alto costo y el insulina en personas con diabetes caros, y la dosificacin exacta
efecto glucmico moderado (24). tipo 2 (Fig. 7.2). La naturaleza puede ser ms complicada.
Secretagogos de accin rpida progresiva de la diabetes tipo 2 y Si la insulina basal se ha
(Nides megliti-) se pueden sus terapias deben ser regulares y ajustado a un nivel de glucosa en
utilizar en lugar de ureas sulfonilo objetivamente explicados a los sangre en ayunas aceptable, pero
en pacientes con horarios de pacientes. Para los pacientes con A1C sigue siendo por encima del
comida irregulares o de aquellos diabetes tipo 2 que no estn objetivo, tenga en cuenta el
que desarrollan hipoglucemia alcanzando los objetivos avance de la terapia de
postprandial tarda con una glucmicos, los proveedores combinacin inyectable (Fig. 7.2)
sulfonilurea. Otros frmacos no deben iniciar de inmediato el para cubrir las excursiones de
mostrados en la figura (por tratamiento con insulina. glucosa postprandial. Las
ejemplo, inhibidores de la a- Los proveedores deben opciones incluyen la adicin de
glucosidasa, colesevelam, evitar el uso de la insulina como un agonista del receptor de GLP-
bromocriptina, pramlintida) una amenaza o como un fracaso 1 (27) o insulina a la hora de la
pueden ser juzgados en o castigo. Equipar a los pacientes comida, que consta de una a tres
situaciones especficas, pero con un algoritmo de auto- inyecciones de anlogo de
generalmente no son favorecidas titulacin de las dosis de insulina insulina de accin rpida (lispro,
debido a una eficacia modesta, la en base a la automonitorizacin aspart o glulisina) administrados
frecuencia de administracin, y/o de la glucosa en la sangre (AGS) justo antes de comer. Una
efectos secundarios. mejora el control glucmico en alternativa ms estudiada, la
Para todos los pacientes, pacientes con diabetes tipo 2 que transicin de insulina basal a dos
la posibilidad de iniciar la terapia inician la insulina (25). veces al da premezclada (o
con una combinacin doble bifsica) anlogos de insulina
cuando A1C es 9% (75 La insulina basal aspart (70/30 mezcla, 75/25 o
mmol/mol) para alcanzar ms La insulina basal por s solo es el 50/50 mezcla lispro), podra
rpidamente el nivel objetivo de rgimen de insulina inicial ms tambin ser considerado; los
A1C. La insulina tiene la ventaja conveniente, a partir de 10 perfiles farmacodinmicos los
de ser eficaz cuando otros agentes unidades o 0,1-0,2 unidades/kg, hacen subptimos para cubrir las
no pueden ser y deben ser dependiendo del grado de excursiones de glucosa
considerados como parte de hiperglucemia. La insulina basal postprandial.
cualquier rgimen de se prescribe generalmente en
combinacin cuando la combinacin con metformina y La insulina de bolo
hiperglucemia es grave, posiblemente un agente no- Algunas personas con diabetes
especialmente si se presentan insulina adicional. Aunque hay tipo 2 pueden requerir insulina en
sntomas o funciones catablicas pruebas de reduccin del riesgo bolo de dosificacin adems de la
(prdida de peso, cetosis). de hipoglucemia con anlogos de insulina basal. Anlogos de
Considerar iniciar la terapia de insulina basal ms nuevos, de accin rpida se prefieren debido
combinacin inyectable la accin ms prolongada, las a su pronta aparicin de la accin
insulina cuando la glucosa en la personas con diabetes tipo 2 sin despus de la dosificacin. La
sangre es de 300 a 350 mg/dl antecedentes de hipoglucemia o FDA ha aprobado recientemente
(16,7 a 19,4 mmol/L) y/o A1C es hipoglucemia severa pueden una formulacin ms concentrada
10-12% (86-108 mmol/mol). utilizar con seguridad NPH de de accin rpida anlogo de
Como la toxicidad de la glucosa costo mucho ms bajo (24,26). insulina, U-200 (200
unidades/ml), dosificado 15 min en partes iguales entre las tres Agentes no insulinodependientes
o inmediatamente antes de una comidas. Esto es crtico que los pueden continuar, aunque
comida. individuos que han tenido xito sulfonilureas, inhibidores de la
La insulina regular con CSII deberan tener un acceso DPP-4, y los agonistas del
humana y formulaciones continuo luego de cumplir los 65 receptor de GLP-1 son
premezcladas NPH-Regular aos de edad (30). tpicamente detenidos una vez
(70/30) son alternativas menos que se utilizan ms los regmenes
costosas de los anlogos de La insulina inhalada de insulina basal complejos. En
insulina de accin rpida y La insulina inhalada ya est pacientes con un control
anlogos de insulina disponible para su uso prandial subptimo de glucosa en sangre,
premezclada, respectivamente, con un rango de dosis ms especialmente aquellos que
pero sus perfiles limitado y pueden requerir requieren el aumento de las dosis
farmacodinmicos los hacen pruebas de la funcin pulmonar de insulina, el uso
subptimos para cubrir las en serie antes y despus de complementario de las
excursiones de glucosa post- comenzar la terapia. tiazolidinedionas (por lo general
prandial. pioglitazona) o inhibidores de
Estrategias de tratamiento SGLT2 pueden ser tiles para
La infusin subcutnea Figura 7.2 se centra nicamente mejorar el control y la reduccin
continua de insulina en las estrategias de insulina de la cantidad de insulina
Una alternativa menos utilizada y secuenciales, que describen el necesaria. La educacin integral
ms costosa a la terapia bolo- nmero de inyecciones y la en relacin con la AMG, la dieta,
basal con mltiples inyecciones relativa complejidad y el ejercicio y la prevencin y
diarias es ISCI (bomba de flexibilidad de cada etapa. Una atencin de la hipoglucemia son
insulina) (28,29). Adems de las vez que se inicia un rgimen de de importancia crtica en
sugerencias para la determinacin insulina, el ajuste de dosis es cualquier paciente usando
de la dosis inicial de insulina de importante, con los ajustes insulina.
las comidas bajo un rgimen realizados tanto en los alimentos
basal-bolo, otro mtodo consiste y de insulinas basales en base a CIRUGA BARITRICA
en la suma de la dosis de insulina los niveles de glucosa en la La ciruga baritrica tambin
corriente total y, a continuacin sangre que prevalecen y una mejora el control glucmico en la
proporcionando una mitad de esta comprensin del perfil diabetes tipo 2. Sus efectos se
cantidad como basal y de un farmacodinmico de cada discuten en la Seccin 6 "La
medio como la insulina a la hora formulacin (control de patrn). obesidad Gestin para el
de la comida, este ltimo dividido tratamiento de la diabetes tipo 2".
8. Enfermedad Cardiovascular y Gestin de Riesgos
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S60-S71 | DOI: 10.2337 / DC16-S011

Asociacion Americana de Diabetes


Para la prevencin y tratamiento de las complicaciones de la diabetes en nios y adolescentes,
por favor refirase a la Seccin 11 "Nios y Adolescentes".
En todos los pacientes con diabetes, factores de riesgo cardiovascular se deben evaluar
de forma sistemtica por lo menos anualmente. Estos factores de riesgo incluyen la dislipidemia,
la hipertensin, el tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, y la
presencia de albuminuria. factores de riesgo anormales deben ser tratados como se describe en
otra parte de estas directrices.
La enfermedad cardiovascular aterosclertica (ASCVD) definida como sndromes
coronarios agudos (SCA), antecedentes de infarto de miocardio (IM), angina estable o inestable,
revascularizacin coronaria u otra, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, o
enfermedad arterial perifrica se presume que es de origen arterioesclertico es la principal causa
de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes y es el mayor contribuyente a los
costes directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes
tipo 2 (por ejemplo, hipertensin y dislipidemia) son factores de riesgo claros para ASCVD, y la
propia diabetes confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia
del control de los factores de riesgo cardiovascular individuales en prevenir o retrasar ASCVD en
personas con diabetes. Grandes beneficios se observan cuando mltiples factores de riesgo se
abordan simultneamente. Hay pruebas de que las medidas de riesgo a 10 aos en la enfermedad
cardaca coronaria (CHD) entre los adultos estadounidenses con diabetes han mejorado
significativamente en la ltima dcada (1) y que la morbilidad y la mortalidad ASCVD han
disminuido (2-4).

CONTROL DE PRESIN/HIPERTENSIN ARTERIAL


Recomendaciones
Deteccin y diagnstico
presin arterial se debe medir en cada visita de rutina. Si los pacientes presentan presin arterial
elevada debe tener la presin arterial confirmada en un da diferente. B

Metas
Objetivos sistlicos
Las personas con diabetes e hipertensin deben ser tratados a un objetivo de presin arterial sistlica
<140 mmHg. A
Objetivos tensionales inferiores, tales como, <130 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas
con diabetes, como los pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y/o los que tienen
hipertensin y uno o ms factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms
adicionales, si se pueden lograr sin carga indebida de tratamiento. C

Objetivos diastlicos
Las personas con diabetes deben ser tratados a un objetivo de presin arterial diastlica de <90 mmHg.
A
Objetivos diastlicos inferiores, tales como, <80 mmHg, pueden ser apropiados para ciertas personas
con diabetes, como los pacientes ms jvenes, los que tienen la albuminuria, y/o los que tienen
hipertensin y uno o ms factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares aterosclerticas ms
adicionales, si se pueden lograr sin carga indebida de tratamiento. B

Tratamiento
Los pacientes con presin arterial >120/80 mmHg deben ser advertidos sobre los cambios de estilo de
vida para reducir la presin arterial. B
Los pacientes con la presin arterial en el consultorio confirmado >140/90 mmHg deben, adems de la
terapia de estilo de vida, tener pronta iniciacin y posterior titulacin oportuna de la terapia
farmacolgica para lograr los objetivos de presin arterial. A
En los adultos mayores, la terapia farmacolgica para lograr los objetivos del tratamiento, no se
recomienda <130/70 mmHg; el tratamiento de la presin arterial sistlica, <130 mmHg no se ha
demostrado que mejora los resultados cardiovasculares y el tratamiento de la presin arterial diastlica,
<70 mmHg se ha asociado con una mayor mortalidad. C
La terapia de estilo de vida para la presin arterial elevada consiste en la prdida de peso, si tiene
sobrepeso u obesidad; Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin (DASH) con patrn de
dieta incluyendo reducir el sodio y el aumento de la ingesta de potasio; la moderacin de la ingesta de
alcohol; y el aumento de la actividad fsica. B
La terapia farmacolgica para los pacientes con diabetes e hipertensin deberan formar parte de un
rgimen que incluye un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina, pero no
ambos. B Si una clase no se tolera, el otro debe ser sustituido. C
Terapia de mltiples frmacos
(incluyendo un diurtico tiazidico y el
bloqueador del receptor inhibidor de la beneficios de tratamiento de la 2 con alto riesgo de ASCVD
ECA/angiotensina, a dosis mximas) se hipertensin en las personas con proporcionaba una mayor proteccin
requiere generalmente para lograr diabetes se basa en mediciones de cardiovascular que una PAS de 130-
objetivos de presin arterial. B oficina. 140 mmHg (10). El estudio no
Si se utilizan los inhibidores de la ECA, encontr un beneficio en el punto
bloqueadores de los receptores de la Objetivos del tratamiento final primario (IM no fatal, accidente
angiotensina o diurticos, los niveles de Anlisis epidemiolgicos muestran cerebrovascular no fatal y muerte
potasio tasa de filtracin glomerular de que la presin arterial >115/75 cardiovascular) que compara el
creatinina/estimado de suero y suero mmHg se asocia con mayores tasas tratamiento intensivo de la presin
deben ser monitoreados. E de eventos cardiovasculares y la arterial (objetivo, <120 mmHg,
En pacientes embarazadas con diabetes e mortalidad en individuos con presin arterial media alcanzada
hipertensin crnica, objetivos de diabetes y la presin arterial sistlica =119/64 mmHg en 3.4
presin arterial de 110-129/65-79 mmHg (PAS) >120 mmHg predice la medicamentos) con el tratamiento
se sugieren paras la optimizacin de la enfermedad renal en fase terminal a estndar (la presin arterial media
salud materna a largo plazo y reducir al largo plazo. Ensayos clnicos alcanzada =143/70 mmHg en 2,1
mnimo retraso del crecimiento fetal. E aleatorizados han demostrado el medicamentos). En ACCORD, no
beneficio (reduccin de los episodios hubo un beneficio de reduccin de la
de cardiopata coronaria, accidente presin arterial agresivo, a pesar del
La hipertensin es una comorbilidad cerebrovascular y enfermedad renal costo y el esfuerzo extra.
de diabetes comn que afecta a diabtica) con reduccin de la presin
muchos pacientes, con la prevalencia arterial de <140 mm Hg sistlica y ADVANCE. En ADVANCE, el
segn el tipo de diabetes, la edad, el <90 mmHg diastlica en individuos grupo de intervencin de la presin
IMC y la etnicidad. La hipertensin con diabetes (7). Hay pruebas de arterial activa (una sola pldora,
es un importante factor de riesgo ensayo clnico predefinido limitado combinacin de dosis fija de
tanto para ASCVD y las por los beneficios de los objetivos perindopril e indapamida) mostr una
complicaciones microvasculares. En ms bajos de PAS o presin arterial reduccin significativa en el riesgo
la diabetes tipo 1, la hipertensin es a diastlica (PAD) (8). Un meta- del punto final primario compuesto
menudo el resultado de la anlisis de ensayos aleatorizados de (eventos macrovasculares o
enfermedad renal diabtica los adultos con diabetes tipo 2 que microvasculares) y una reduccin
subyacente, mientras que en la comparan los objetivos intensivo de significativa en el riesgo de muerte
diabetes tipo 2, generalmente la presin arterial (lmite superior de por cualquier causa y de muerte por
coexiste con otros factores de riesgo 130 mm Hg sistlica y diastlica de causas cardiovasculares (11). La
cardiometablico. 80 mmHg) con objetivos estndar presin arterial basal entre los sujetos
(lmite superior de 140-160 mm Hg de estudio fue 145/81 mmHg. En
Deteccin y diagnstico de sistlica y diastlica de 85-100 comparacin con el grupo placebo,
medicin de la presin arterial debe mmHg ) no encontr ninguna los pacientes tratados con una sola
ser realizado por una persona reduccin significativa en la pldora, combinacin de dosis fija de
capacitada y debe seguir las mortalidad o IM no fatal. Hubo una perindopril e indapamida
directrices establecidas para la reduccin estadsticamente experimentaron una reduccin media
poblacin en general: la medicin en significativa del 35% del riesgo de 5,6 mmHg en la PAS y 2,2 mmHg
posicin de sentado, con los pies en relativo (RR) en el accidente en la PAD. La presin arterial final
el suelo y el brazo apoyado al nivel cerebrovascular con objetivos en el grupo tratado fue 136/73
del corazn, despus de 5 minutos de intensivos, pero la reduccin del mmHg, no es exactamente el control
descanso. El tamao del brazalete riesgo absoluto fue slo el 1%, y los intensivo o apretado logrado en
debe ser apropiado para la objetivos intensivos se asocian con ACCORD. El estudio observacional
circunferencia del brazo superior. Los un mayor riesgo de eventos adversos recientemente publicado con 6-aos
valores elevados deben ser como hipotensin y sncope (9). de seguimiento ADVANCE-Post-
confirmados en un da diferente. prueba (ADVANCE-ON) inform
cambios posturales en la presin ACCORD, ADVANCE, SPRINT y que las reducciones en el riesgo de
arterial y el pulso pueden ser HOT muerte por cualquier causa y de
evidencia de la neuropata Dada la relacin epidemiolgica muerte por causas cardiovasculares
autonmica y, por tanto, requieren un entre la presin arterial ms baja y en el grupo de intervencin fueron
ajuste de los objetivos de presin mejor a largo plazo los resultados atenuadas, pero sigui siendo
arterial. clnicos, dos estudios de referencia, significativa (12).
Inicio de la presin arterial Accin para Controlar el Riesgo
de autocontrol y de 24 h Cardiovascular en la Diabetes SPRINT. Ensayo de Intervencin en
monitorizacin ambulatoria de (ACCORD) y Accin en Red de la Presin Arterial Sistlica
presin arterial pueden proporcionar Diabetes y Enfermedades Vasculares: (SPRINT) fue un estudio
evidencia de hipertensin de bata Preterax y Diamicron Controlada por multicntrico, ensayo controlado que
blanca, hipertensin enmascarada, u Evaluacin de Presin Sangunea compar dos estrategias para el
otras discrepancias entre la presin (Advance BP), examin el beneficio tratamiento de la PAS, ya sea con el
arterial oficial y "verdadera". Los del control de la presin arterial ms objetivo estndar de <140 mm Hg o
estudios realizados en individuos sin estricto en pacientes con diabetes tipo una meta intensiva de <120 mmHg al
diabetes encontraron que las 2. azar; Los resultados primarios fueron
mediciones de origen pueden MI, ACS, accidente cerebrovascular,
correlacionarse mejor con el riesgo ACCORD. El ensayo ACCORD insuficiencia cardiaca y muerte por
ASCVD que las mediciones de examin si una PAS menor de 120 enfermedad cardiovascular. Es de
oficina (5,6). Sin embargo, la mayor mmHg en pacientes con diabetes tipo destacar que los pacientes con
parte de la evidencia de los
diabetes fueron excluidos de Del mismo modo, una fuerte farmacolgica es razonable en las
participar en este ensayo, por lo que evidencia de los ensayos clnicos personas con diabetes y la presin
los resultados no tienen aleatorios es compatible con los arterial ligeramente alta (PAS >120
implicaciones directas en el manejo objetivos de la PAD, <90 mmHg. mmHg o PAD >80 mmHg). Si la
de la presin arterial en esta recomendaciones anteriores para presin arterial es confirmado de ser
poblacin. Los Institutos Nacionales objetivos ms bajos (<80 mmHg) se 140 mmHg de presin sistlica y/o
de la Salud detuvieron este estudio basaron principalmente en un anlisis diastlica de 90 mmHg, el
temprano debido a que la terapia post hoc del ensayo HOT (14). Un tratamiento farmacolgico debe
intensiva con un objetivo de PAS de PAD de <80 mmHg an podra ser iniciarse junto con la terapia no
120 mmHg demostr una reduccin adecuado para los pacientes con larga farmacolgica (17). Para habilitar la
del riesgo de eventos expectativa de vida, las personas con adherencia a largo plazo, la terapia de
cardiovasculares en casi un tercio y el enfermedad crnica del rin, estilo de vida debe ser adaptado a las
riesgo de muerte en casi un cuarto en elevada excrecin urinaria de necesidades del paciente y discutido
comparacin con una PAS de 140 albmina y factores de riesgo como parte del manejo de la diabetes.
mmHg de destino (13) . ASCVD adicionales, tales como la
dislipidemia, tabaquismo o la Intervenciones farmacolgicas
HOT. Los resultados de la ACCORD obesidad (14). El 2016 de la Los inhibidores de la ECA. La
y Tratamiento ptimo de la American Diabetes Association reduccin de la presin arterial con
Hipertensin (HOT) (14) ensayos (ADA) Normas de Cuidado de las los regmenes basados en una
apoyan la recomendacin para lograr prendas se han revisado para reflejar variedad de agentes
los niveles de presin arterial, la evidencia con mejor calidad que antihipertensivos, incluyendo los
<140/90 mmHg y subrayan la existe para apoyar un objetivo de la inhibidores de la ECA, bloqueadores
diferencia clnica importante entre los PAD <90 mmHg, aunque los de los receptores de angiotensina
pacientes que son capaces de alcanzar objetivos ms bajos pueden ser (ARB), bloqueadores beta, diurticos
fcilmente niveles de presin arterial apropiados para ciertas personas. y los bloqueadores del canal de
ms baja (por ejemplo, como se ha Estos objetivos estn en la calcio, se ha demostrado ser eficaz en
visto en estudios epidemiolgicos armonizacin con una reciente la reduccin de eventos
observacionales) y los pacientes que publicacin por el Comit Nacional cardiovasculares. Varios estudios han
requieren el tratamiento mdico Conjunto Octavo que recomienda sugerido que los inhibidores de la
intensivo para alcanzar los objetivos para personas mayores de 18 aos de ECA pueden ser superiores a
de presin arterial inferiores (por edad con diabetes un umbral de PAD dihidropiridina antagonistas del
ejemplo, los ensayos clnicos). <90 mmHg y PAS <140 mmHg (8). calcio en la reduccin de eventos
cardiovasculares (18-20). Sin
Presin sangunea sistlica Estrategias de tratamiento embargo, varios estudios tambin no
Hay una fuerte evidencia de que la La modificacin del estilo de vida han mostrado ninguna ventaja
PAS >140 mmHg es perjudicial, lo Aunque hay estudios de la dieta y el especfica a los IECA como
que sugiere que los mdicos deberan ejercicio en el tratamiento de la tratamiento inicial de la hipertensin
iniciar la terapia con prontitud y se presin arterial elevada o arterial en la poblacin hipertensa en
valora de forma continua para lograr hipertensin en personas con diabetes general, mientras que muestra una
y mantener la PAS <140 mmHg en la bien controlados, los Enfoques ventaja de la terapia inicial con dosis
mayora de los pacientes (ver seccin Alimenticios para Detener la bajas de diurticos tiazdicos sobre
10 "adultos mayores"). Una reciente Hipertensin (DASH) evaluaron el los resultados cardiovasculares
revisin sistemtica y meta-anlisis impacto de los patrones alimentarios (17,21,22) .
de la evaluacin para bajas la PAS en saludables en individuos sin diabetes
adultos con diabetes tipo 2 mostraron y ha mostrado efectos Bloqueadores de Receptores de la
que cada reduccin de 10 mmHg en antihipertensivos similares a los de la angiotensina. En las personas con
la PAS se asoci con menor riesgo de monoterapia farmacolgica. diabetes, los inhibidores del sistema
mortalidad, eventos cardiovasculares, La terapia de estilo de vida renina-angiotensina (RAS) pueden
enfermedades del corazn, derrame consiste en reducir el exceso de peso, tener ventajas nicas para el
cerebral, albuminuria y retinopata. la restriccin de la ingesta de sodio tratamiento inicial o precoz de la
Sin embargo, cuando los ensayos (<2.300 mg/da), aumentando el hipertensin. En un ensayo de
fueron estratificados por medios de consumo de frutas y verduras (8-10 individuos con alto riesgo de
PAS basal 140 o, <140 mmHg, el porciones por da) y productos ASCVD, incluyendo un gran
trato de bajar la presin arterial se lcteos bajos en grasa (2-3 porciones subconjunto con la diabetes, un
asoci con un menor riesgo de por da), evitando el consumo inhibidor de la ECA con resultados
accidente cerebrovascular y la excesivo de alcohol (no ms de 2 ASCVD reducidos (23). En los
albuminuria, independientemente de porciones por da en los hombres y pacientes con insuficiencia cardaca
la PAS inicial (15). Por lo tanto, no ms de 1 porcin por da en congestiva, incluyendo los subgrupos
individuos en los que el riesgo de mujeres) (16), y el aumento de los con diabetes, los ARA II han
ictus es una preocupacin, como niveles de actividad (17). demostrado reducir los resultados
parte de la toma de decisiones Estas estrategias (no ASCVD principales (24-27). En
compartida, tienen objetivos farmacolgicas) de estilo de vida pacientes con diabetes tipo 2 con
sistlicos inferiores, tales como, <130 tambin pueden afectar positivamente enfermedad renal diabtica
mmHg. Esto es especialmente cierto la glucemia y el control de lpidos y significativa, los ARA eran
si la presin arterial se puede lograr deben ser alentados en aquellos con superiores a los bloqueadores del
con pocos frmacos y sin efectos presin arterial elevada, incluso canal de calcio para reducir la
secundarios de la terapia. ligeramente, aunque no se ha insuficiencia cardaca (28). Aunque
establecido el impacto de la terapia la evidencia de claras ventajas de los
La presin arterial diastlica de estilo de vida sobre los eventos inhibidores del SRA sobre los
cardiovasculares. La terapia no resultados ASCVD en la diabetes
sigue siendo conflictivos (11,22), los una mediana de seguimiento de 5,4
riesgos principales ASCVD aos si por lo menos un medicamento modificacin del estilo de vida
asociados con la diabetes y la alta antihipertensivo se le dio al acostarse centrado en la prdida de peso (si est
prevalencia de ASCVD no (31). Considere la administracin de indicado); la reduccin de grasas
diagnosticada todava puede uno o ms medicamentos saturadas, grasas trans y colesterol;
favorecer recomendaciones para su antihipertensivos antes de dormir aumento de los cidos grasos omega-
uso como tratamiento (32). 3, fibra viscosa y estanoles
antihipertensivo de primera lnea en vegetales/ingesta de esteroles; y el
las personas con diabetes (17). Otras Consideraciones aumento de la actividad fsica debe ser
Sin embargo, el uso de dos Una advertencia importante es que la recomendada para mejorar el perfil
inhibidores de la ECA y los ARA II mayora de los pacientes con diabetes lipdico en pacientes con diabetes. A
en combinacin no se recomienda con hipertensin requieren terapia de intensificar la terapia de estilo de vida
dado la falta de beneficio ASCVD mltiples frmacos para alcanzar los y optimizar el control glucmico en
aadido y una mayor tasa de efectos objetivos del tratamiento (16). pacientes con niveles elevados de
adversos, hiperpotasemia, sncope y Identificar y abordar las barreras a la triglicridos (150 mg/dl [1,7
disfuncin renal (29). adherencia a la medicacin (tales mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo
como el costo y efectos secundarios) (<40 mg/dl [1,0 mmol/L] para los
Otras intervenciones farmacolgicas debe hacerse de forma rutinaria. Si la hombres, y <50 mg/dl [1,3 mmol/L]
El grupo de la presin arterial del presin arterial permanece sin para las mujeres). C
estudio ADVANCE demostr que la controlar a pesar de la adherencia Para los pacientes con niveles de
administracin rutinaria de una confirmada de las dosis ptimas de al triglicridos en ayunas 500 mg/dl
combinacin fija de perindopril el menos tres agentes antihipertensivos (5,7 mmol/L), para evaluar las causas
inhibidor de la ECA y el diurtico de diferentes clases, una de las cuales secundarias de la hipertrigliceridemia
indapamida redujo debe ser un diurtico, los mdicos y considerar la terapia mdica para
significativamenteefectos deben considerar una evaluacin de reducir el riesgo de pancreatitis. C
microvasculares combinados y los causas secundarias de hipertensin. Para los pacientes de todas las edades
resultados macrovasculares, as como con diabetes y enfermedad
la muerte por causas cardiovasculares Medicamentos antihipertensivos y cardiovascular aterosclertica, la
y la mortalidad total. Los resultados embarazo terapia con estatinas de alta intensidad
mejorados tambin podran haber En un embarazo complicado por la debe ser aadido a la terapia de estilo
sido debido a disminuir la presin diabetes y la hipertensin crnica, se de vida. A
arterial alcanzada en el grupo dirigen a objetivos de presin arterial Para los pacientes con diabetes de
perindopril-indapamida (11). Otro de la PAS 110-129 mmHg y PAD 65- edad <40 aos con factores de riesgo
ensayo mostr una disminucin de la 79 mmHg son razonables, ya que cardiovascular aterosclertico
morbilidad y la mortalidad en los que contribuyen a la mejora de la salud adicionales de riesgo de
recibieron benazepril y amlodipino materna a largo plazo. Los niveles de enfermedades, considere el uso de
frente benazepril e hidroclorotiazida presin arterial inferiores pueden intensidad moderada o alta intensidad
(HCTZ) (30). Los importantes estar asociados con el retraso del con estatinas y terapia de estilo de
beneficios de los inhibidores del SRA crecimiento fetal. Durante el vida. C
en pacientes con diabetes y embarazo, el tratamiento con
Para los pacientes con diabetes de
albuminuria o insuficiencia renal inhibidores de la ECA y los ARA II
entre 40-75 aos sin factores de riesgo
proporcionan justificacin adicional estn contraindicado, ya que pueden
cardiovascular aterosclertico
para el uso de estos agentes (vase la causar daos al feto. Los frmacos
adicionales, considere el uso de
Seccin 9 "complicaciones antihipertensivos conocidos para de
estatinas de intensidad moderada y la
microvasculares y cuidado de los eficaz y seguro en el embarazo
terapia de estilo de vida. A
pies"). Si es necesario para lograr los incluyen metildopa, labetalol,
Para los pacientes con diabetes de
objetivos de presin arterial, se puede diltiazem, clonidina, y prazosina. El
entre >75 aos sin factores
aadir amlodipina, hidroclorotiazida, uso de diurticos crnicos durante el
cardiovasculares aterosclerticos,
o clortalidona. Si la tasa de filtracin embarazo no es recomendable ya que
actividades atlticas adicionales de
glomerular estimada es de <30 se ha asociado con el volumen del
riesgo de enfermedades, considere el
ml/min/1,73 m2, un diurtico de asa, plasma materno restringido, lo que
uso de intensidad moderada de la
en lugar de HCTZ o clortalidona, puede reducir la perfusin tero-
terapia con estatinas y terapia de estilo
debe ser prescrito. La titulacin de placentario (33).
de vida. B
y/o adicin de otros medicamentos
para la presin arterial se debe hacer MANEJO DE LOS LPIDOS Para los pacientes con diabetes de
en el momento oportuno para superar entre >75 aos con factores de riesgo
Recomendaciones de enfermedad cardiovascular
la inercia clnica en la consecucin de
los objetivos de presin arterial. En los adultos que no toman estatinas, es aterosclertica adicionales, considere
razonable obtener un perfil de lpidos en el uso de intensidad moderada o alta
La dosificacin a la hora de el momento del diagnstico de la intensidad de la terapia con estatinas y
acostarse diabetes, a una evaluacin mdica terapia de estilo de vida. B
La creciente evidencia sugiere que inicial, y cada 5 aos, o con ms En la prctica clnica, los proveedores
existe una asociacin entre el frecuencia si est indicado. E pueden necesitar ajustar la intensidad
aumento de la presin arterial tiempo obtener un perfil de lpidos al inicio del de la terapia con estatinas sobre la
sueo- y la incidencia de eventos tratamiento con estatinas y base de la respuesta de cada paciente a
ASCVD. Un ensayo controlado posteriormente de forma peridica ya la medicacin (por ejemplo, efectos
aleatorio de 448 participantes con que puede ayudar a controlar la respuesta secundarios, tolerabilidad, los niveles
diabetes tipo 2 y la hipertensin al tratamiento e informar a la adhesin. de colesterol LDL). E
demostr una reduccin de eventos E
cardiovasculares y la mortalidad con
La adicin de ezetimiba a intensidad
Tabla 8.1-Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y la combinacin en personas con
moderada a la terapia con estatinas se ha
diabetes
demostrado proporcionar un beneficio
edad factores de riesgo intensidad de estatinas
cardiovascular adicional en comparacin
recomendada *
con intensidad moderada del tratamiento
con estatinas solas y puede ser <40 Ninguno Ninguno
considerada para pacientes con un aos Factor de riesgos ASCVD ** Moderado o alto
sndrome coronario agudo reciente con ASCVD Alto
el colesterol LDL 50 mg/dl (1,3 40-75 Ninguno Moderado
mmol/L) o para aquellos pacientes que aos factores de riesgo ASCVD Alto
no toleran la terapia con estatinas de alta ASCVD Alto
intensidad. A ACS y LDL colesterol >50 mg/dl (1.3 mmol/L) en Moderada, ms ezetimiba
La terapia de combinacin pacientes que no pueden tolerar altas dosis de estatinas
(estatinas/fibratos) no se ha demostrado >75 Ninguno Moderado
mejorar los resultados cardiovasculares aos factores de riesgo ASCVD Moderado o alto
aterosclerticas y enfermedades en ASCVD Alto
general, no se recomienda. A Sin ACS y LDL colesterol >50 mg/dl (1.3 mmol/L) en Moderada, ms ezetimiba
embargo, la terapia con estatinas y pacientes que no pueden tolerar altas dosis de estatinas
fenofibrato puede ser considerado para * Adems de la terapia estilo de vida.
los hombres con tanto nivel de glicrido ** Los factores de riesgo incluyen el colesterol LDL ASCVD $ 100 mg / dl (2,6 mmol / L),
204 mg/dl (2,3 mmol/L) y el colesterol presin arterial alta, el tabaquismo, sobrepeso y obesidad, y antecedentes familiares de ASCVD
HDL nivel 34 mg/dl (0,9 mmol/L). B prematura.
La terapia de combinacin ASCVD en sujetos con y sin reduccin de la cardioproteccin.
(estatina/niacina) no se ha demostrado enfermedad coronaria (34,35). La mayora de los ensayos
proporcionar un beneficio cardiovascular Anlisis de subgrupos de pacientes de estatinas y ASCVD probaron dosis
adicional por encima de la terapia con con diabetes en ensayos ms grandes especficas de las estatinas contra
estatinas solas y puede aumentar el (36-40) y los ensayos en pacientes placebo u otras estatinas en lugar de
riesgo de accidente cerebrovascular y en con diabetes (41,42) demostraron la procurar para los objetivos de
general no se recomienda. A prevencin primaria y secundaria colesterol LDL especficos (46). A la
terapia con estatinas est contraindicado significativa de eventos ASCVD y luz de este hecho, las
en el embarazo. B muerte por CC en pacientes con normas de la ADA 2016 de Cuidado
diabetes. Los meta-anlisis, incluyen la declaracin de posicin se revis
los datos de ms de 18.000 pacientes para recomendar cundo iniciar e
con diabetes de 14 ensayos aleatorios intensificar el tratamiento con
Intervencin del estilo de vida en tratamiento con estatinas estatinas (alta intensidad vs
la intervencin del estilo de vida, (seguimiento medio de 4,3 aos), moderada) en funcin del perfil de
incluyendo la prdida de peso, demuestran una reduccin del 9% riesgo (Tabla 8.1 y la Tabla 8.2).
aumento de la actividad fsica y proporcional de la mortalidad por
terapia de nutricin mdica, permite a todas las causas y la reduccin del La calculadora de riesgo.
algunos pacientes reducir los factores 13% en la mortalidad vascular por El American College of
de riesgo para ASCVD. La cada mmol/L (39 mg/dL) reduccin Cardiology/American Heart
intervencin nutricional debe en el colesterol LDL (43). Association calculadora de riesgo
adaptarse segn la edad de cada Al igual que en los no ASCVD puede ser una herramienta
paciente, el tipo de diabetes, el diabticos, reducciones absolutas de til para estimar ASCVD en 10 aos
tratamiento farmacolgico, los los resultados ASCVD (muerte por (http://mi .americanheart.org). Como
niveles de lpidos y condiciones CC y IM no fatal) son mayores en la propia diabetes confiere un mayor
mdicas. Las recomendaciones deben personas con alto riesgo de lnea de riesgo de ASCVD, la calculadora de
centrarse en la reduccin de grasa base ASCVD (ASCVD conocidos riesgo tiene un uso limitado para
saturada, colesterol, y la ingesta de y/o niveles muy altos de colesterol evaluar el riesgo cardiovascular en
grasas trans y el aumento de LDL), pero los beneficios globales personas con diabetes.
estanoles/esteroles, cidos grasos del tratamiento con estatinas en las
omega-3 y fibra viscosa (como en la personas con diabetes con riesgo Edad 40 aos
avena, las legumbres y los ctricos). moderado o incluso bajo para En todos los pacientes con diabetes
El control glucmico tambin puede ASCVD son convincentes (44,45). de 40 aos, de intensidad moderada
modificar beneficiosamente los Las estatinas son los frmacos de con estatinas el tratamiento se debe
niveles de lpidos en plasma, sobre eleccin para el colesterol LDL y la considerar adems de la terapia de
todo en pacientes con triglicridos
muy altos y mal control glucmico. Tabla 8.2 de alta intensidad y de la terapia con estatinas de intensidad moderada *
tratamiento con estatinas de alta tratamiento con estatinas de intensidad
El tratamiento con estatinas intensidad moderada
El inicio de la terapia con estatinas Disminuye el colesterol LDL en un 50% Reduce el colesterol LDL en un 30% a un
en base al riesgo atorvastatina 40-80 mg 50%
Los pacientes con diabetes tipo 2 rosuvastatina 20-40 mg atorvastatina 10-20 mg
tienen una prevalencia de anomalas rosuvastatina 5-10 mg
lipdicas incrementada, lo que Simvastatina 20-40 mg
contribuye a su alto riesgo de pravastatina 40-80 mg
ASCVD. Varios ensayos clnicos han Lovastatin 40 mg
demostrado los efectos beneficiosos fluvastatina XL 80 mg
de la terapia farmacolgica pitavastatina 2-4 mg
(estatinas) sobre los resultados * Dosificacin una vez al da.
estilo de vida. Los ensayos clnicos Diabetes" (50) para un anlisis La terapia de combinacin para
en pacientes de alto riesgo, como adicional. bajar el colesterol LDL
aquellos con ACS o eventos El tratamiento con estatinas Las estatinas y ezetimibe
cardiovasculares previos (47-49), han de alta intensidad se recomienda para La reduccin mejorada de
demostrado que la terapia ms todos los pacientes con diabetes y Resultados: Vytorin ensayo de
agresiva con altas dosis de estatinas ASCVD. El tratamiento con una eficacia Internacional (IMPROVE-
condujo a una reduccin significativa dosis moderada de estatina se debe IT) fue un ensayo aleatorio
en otros eventos. Por lo tanto, altas considerar si el paciente no tiene controlado que compara la adicin de
dosis de estatinas se recomienda en ASCVD pero tiene factores de riesgo ezetimiba al tratamiento con
pacientes con mayor riesgo adicionales ASCVD. simvastatina en comparacin con la
cardiovascular (por ejemplo, el simvastatina sola. Los individuos
colesterol LDL 100 mg/dl [2,6 Terapia y monitoreo continuo con eran 50 aos de edad que
mmol/L], la hipertensin, el el panel de lpidos experimentaron un SCA dentro de los
tabaquismo, albuminuria, y En los adultos con diabetes, es 10 das anteriores y tena un nivel de
antecedentes familiares de ASCVD razonable obtener un perfil lipdico colesterol LDL 50 mg / dl (1,3
prematuro) o con ASCVD. (colesterol total, colesterol LDL, mmol / L). En las personas con
colesterol HDL y triglicridos) en el diabetes (27%), la combinacin de
Edad >75 aos momento del diagnstico, en la intensidad moderada de simvastatina
Para los adultos con diabetes de ms evaluacin mdica inicial, y (40 mg) y ezetimiba (10 mg) mostr
de 75 aos de edad, hay pocos datos posteriormente por lo menos cada 5 una reduccin significativa de
sobre los beneficios y riesgos de la aos. Un panel de lpidos tambin se eventos cardiovasculares adversos
terapia con estatinas. El tratamiento recogern inmediatamente antes de con una reduccin del riesgo absoluto
con estatinas debe ser individualizada iniciar la terapia con estatinas. Una del 5% (40% frente a 45% ) y la
en funcin del perfil de riesgo. vez que un paciente est tomando una reduccin RR de 14% (RR 0,86 [IC
Estatinas de alta intensidad, bien estatina, la prueba para el colesterol del 95% 0,78 a 0,94]) ms que de
toleradas, siguen siendo adecuados y LDL puede ser considerado de forma intensidad moderada de simvastatina
recomendados para los adultos individual (por ejemplo, para (40 mg) solo (53). Por lo tanto, para
mayores con ASCVD. El tratamiento controlar la adherencia y eficacia). las personas que satisfacen
con estatinas de alta intensidad En los casos en que los pacientes son IMPROVE-IT criterios de
tambin puede ser apropiado en adherentes, pero el nivel de colesterol elegibilidad que slo pueden tolerar
adultos con diabetes >75 aos de LDL no responde, se recomienda el una estatina en dosis moderadas, la
edad con factores de riesgo juicio clnico para determinar la adicin de ezetimiba al tratamiento
adicionales para ASCVD. Sin necesidad y la oportunidad de paneles con estatinas debe ser considerado.
embargo, el perfil riesgo-beneficio de lpidos. En los pacientes
debe ser evaluado de forma rutinaria individuales, es muy variable para Las estatinas e inhibidores de
en esta poblacin, con titulacin reducir el colesterol LDL y respuesta PCSK9
hacia abajo (por ejemplo, de alta observada con estatinas se entiende ensayos controlados con placebo que
intensidad a moderada) realizar segn bien (51). Cuando las dosis mximas evaluaron la adicin de inhibidores
sea necesario. Ver Captulo 10 toleradas de las estatinas no logran de la PCSK9, evolocumab y
"Adultos Mayores" para ms detalles sustancialmente reducir el colesterol alirocumab, para dosis mximas
sobre las consideraciones clnicas LDL (reduccin de <30% a partir de toleradas del tratamiento con
para esta poblacin. la lnea de base del paciente), no hay estatinas en los participantes que
evidencia fuerte de que la terapia de estaban en alto riesgo de ASCVD
Edad <40 aos y/o existencia de combinacin se debe utilizar. Los demostraron una reduccin media del
Diabetes Tipo 1 mdicos deben tratar de encontrar colesterol LDL que van del 36% al
Muy poca evidencia de ensayos una dosis de estatina alternativa que 59 %. Por tanto, estos agentes pueden
clnicos para los pacientes con sea tolerable, si se presentan efectos ser considerados como terapia
diabetes tipo 2 menores de 40 aos o secundarios. Existe evidencia de adyuvante para pacientes con
en pacientes con diabetes tipo 1 de beneficio de las dosis diabetes en alto riesgo de eventos
cualquier edad. En el Heart extremadamente bajas, incluso, ASCVD que requieren reduccin
Protection Study (lmite de edad inferior a la diaria, con dosis de adicional del colesterol LDL o que
inferior a 40 aos), el subgrupo de estatinas (52). requieren, pero que son intolerantes a
~600 pacientes con diabetes tipo 1 Aumento de la frecuencia la terapia con estatinas de alta
tena una proporcin similar, aunque de la vigilancia colesterol LDL debe intensidad (54,55). Es importante
no estadsticamente significativa, ser considerada para pacientes con observar que los efectos de esta
reduccin en el riesgo que los nueva aparicin de la AEC. Un nueva clase de agentes sobre los
pacientes con diabetes tipo 2 (37). A ensayo controlado aleatorizado resultados ASCVD son desconocidos
pesar de que los datos no son reciente evalu la adicin de estn como fase 4 de estudios
definitivos, los enfoques de ezetimiba o moderados tratamiento actualmente en marcha.
tratamiento con estatinas similares con estatinas y demostr un
deben ser considerados para los beneficio-riesgo de ASCVD respecto Tratamiento de otras fracciones de
pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2, a la monoterapia con estatinas (53). lipoprotenas u objetivos
especialmente en la presencia de Aumento de la frecuencia de la La hipertrigliceridemia debe
otros factores de riesgo vigilancia de colesterol LDL puede abordarse con cambios en la dieta y
cardiovascular. Por favor, consulte considerarse tambin en adultos con estilo de vida incluyendo abstinencia
"diabetes mellitus tipo 1 y la hipercolesterolemia familiar de alcohol (56). hipertrigliceridemia
enfermedad cardiovascular: Una heterocigota que requieren reduccin grave (>1,000 mg / dL) puede
Declaracin Cientfica de la adicional del colesterol LDL. justificar la terapia farmacolgica
Asociacin Americana del Corazn y inmediata (derivados del cido
la Asociacin Americana de la fbrico y/o aceite de pescado) para
reducir el riesgo de pancreatitis accidente cerebrovascular isqumico, ANTIPLAQUETARIOS
aguda. la hospitalizacin por un SCA, o
Los niveles bajos de sntoma impulsado por Recomendaciones
colesterol HDL, a menudo asociados revascularizacin coronaria o Considere la terapia con aspirina (75-162
con los niveles elevados de cerebral) y un posible aumento en el mg / da) como estrategia de prevencin
triglicridos, son el patrn ms ictus isqumico en los de tratamiento primaria en los pacientes con diabetes tipo
frecuente de la dislipemia en de combinacin (61). Por lo tanto, la 1 o tipo 2 que estn en mayor riesgo
pacientes con diabetes tipo 2. Sin terapia de combinacin con una cardiovascular (riesgo a 10 aos >10%).
embargo, la evidencia para el uso de estatina y niacina no se recomienda Esto incluye la mayora de los hombres o
frmacos que dirigen estas fracciones dado la falta de eficacia de los las mujeres con diabetes de edad 50 aos
lipdicas es sustancialmente menos resultados ms importantes, ASCVD que tienen al menos un factor de riesgo
robusto que el de la terapia con posible aumento en el riesgo de importante adicional (historia familiar de
estatinas (57). En un gran ensayo en accidente cerebrovascular isqumico, enfermedad cardiovascular prematura
pacientes con diabetes, el fenofibrato y los efectos secundarios. aterosclertica, la hipertensin, el
no redujo los resultados tabaquismo, dislipemia o albuminuria) y no
cardiovasculares en general (58). Diabetes uso de estatinas se encuentran en mayor riesgo de sangrado.
Varios estudios han revelado un C
Terapia de combinacin aumento del riesgo de diabetes de La aspirina no debe ser recomendado para
Estatinas y fibratos nueva aparicin con el uso de la prevencin de la enfermedad
La terapia de combinacin (estatina y estatinas (62,63), que pueden estar cardiovascular aterosclertica para adultos
fibrato) se asocia con un mayor limitados a aquellos con factores de con diabetes con riesgo bajo aterosclertico
riesgo de niveles anormales de riesgo de diabetes. Un anlisis de uno y enfermedad cardiovascular (riesgo de 10
transaminasas, miositis y de los estudios iniciales sugirieron aos aterosclertico de enfermedad
rabdomilisis. El riesgo de que a pesar de las estatinas se cardiovascular, <5%), como en los
rabdomiolisis es ms comn con relacionaron con el riesgo de hombres o las mujeres con diabetes de
dosis ms altas de estatinas y la diabetes, la reduccin de la tasa de edad <50 aos, sin grandes factores de
insuficiencia renal y parece ser ms eventos cardiovasculares con riesgo adicionales aterosclerticos, como
alta cuando las estatinas se combinan estatinas ampliamente superado el los potenciales efectos adversos de
con gemfibrozil (59) (en riesgo de diabetes incidente incluso sangrado probable que compensan los
comparacin con fenofibrato). para pacientes de alto riesgo para la beneficios potenciales. C
En el estudio ACCORD, en diabetes (64). El aumento del riesgo En los pacientes con diabetes <50 aos de
los pacientes con diabetes tipo 2 que absoluto fue pequeo (ms de 5 aos edad con varios otros factores de riesgo
estaban en alto riesgo de ASCVD, la de seguimiento, el 1,2% de los (por ejemplo, 10 aos de riesgo 5-10%), se
combinacin de fenofibrato y participantes en la diabetes placebo requiere un juicio clnico. E
simvastatina no redujo la tasa de desarrollado y el 1,5% en la diabetes Utilice la terapia con aspirina (75-162 mg /
eventos cardiovasculares fatales, IM desarrollado rosuvastatina) (64). Un da) como estrategia de prevencin
no fatal o accidente cerebrovascular meta-anlisis de 13 ensayos con secundaria en los pacientes con diabetes y
no fatal en comparacin con la estatinas aleatorios con 91,140 antecedentes de enfermedad cardiovascular
simvastatina sola. Anlisis de participantes mostr una odds ratio aterosclertica. A
subgrupos especificados con de 1,09 para un nuevo diagnstico de Para los pacientes con enfermedad
heterogeneidad en los efectos del diabetes, por lo que el tratamiento (en cardiovascular aterosclertica y alergia a la
tratamiento con un posible beneficio promedio) de los 255 pacientes con aspirina documentada, clopidogrel (75 mg /
para los hombres sugiri un nivel de estatinas durante 4 aos result en un da) se debe utilizar. B
triglicridos 204 mg / dl (2,3 mmol caso adicional de la diabetes, Doble antiagregacin es razonable para un
/ l) y un nivel de colesterol HDL 34 mientras que simultneamente la mximo de un ao despus de un sndrome
mg / dl (0,9 mmol / L) (60). prevencin de eventos vasculares 5.4 coronario agudo. B
entre los 255 pacientes (63).
Estatinas y niacina
La reduccin de riesgos
La Intervencin de aterotrombosis en Las estatinas y la funcin cognitiva
La aspirina ha demostrado ser eficaz
el sndrome metablico HDL con Una reciente revisin sistemtica de
en la reduccin de la morbilidad y
niveles bajos/altos de triglicridos: las bases de datos de la
mortalidad cardiovascular en
impacto en los resultados globales de Administracin de Alimentos y
pacientes de alto riesgo con infarto de
la Salud (AIM-HIGH) se asign a Frmacos de Estados Unidos post-
miocardio o accidente
ms de 3.000 pacientes (alrededor de comercializacin de vigilancia, los
cerebrovascular (prevencin
un tercio a la diabetes) con ASCVD ensayos controlados aleatorios y
secundaria). Su beneficio neto en la
establecida, los bajos niveles de cohortes, casos y controles, y
prevencin primaria en los pacientes
colesterol LDL (<180 mg / dl [4,7 estudios transversales que evalan la
con eventos cardiovasculares previos
mmol / L]), los niveles de colesterol cognicin en pacientes que reciben
es ms controvertido, tanto para los
HDL (hombres <40 mg / dl [1,0 estatinas encontr que los datos
pacientes con diabetes y para los
mmol / L] y la mujer <50 mg / dl [1,3 publicados no revelan un efecto
pacientes sin diabetes (66,67).
mmol / L]), y los niveles de adverso de las estatinas sobre la
Anteriores ensayos controlados
triglicridos de 150-400 mg / dl (1.7 cognicin. Por lo tanto, la
aleatorios de aspirina especficamente
a 4.5 mmol / L) para el tratamiento preocupacin de que las estatinas
en pacientes con diabetes no
estao-niacina de liberacin podran causar disfuncin cognitiva o
mostraron consistentemente una
prolongada o placebo. El ensayo fue demencia no debe prohibir su uso en
reduccin significativa en los puntos
interrumpido antes de tiempo debido personas con diabetes en alto riesgo
finales ASCVD generales, que
a la falta de eficacia en el resultado de ASCVD (65).
plantea dudas sobre la eficacia de la
ASCVD primaria (primer evento de
aspirina en la prevencin primaria en
la combinacin de muerte por
personas con diabetes, aunque se
cardiopata coronaria, IM no fatal,
sugirieron algunas diferencias Association y el American College of Las dosis diarias medias utilizadas en
sexuales (68- 71). Cardiology Foundation recomienda la mayora de los ensayos clnicos
Los colaboradores (ATT) una dosis baja (75-162 mg/da) de realizados en pacientes con diabetes
publicaron un ensayo de meta- aspirina para la prevencin primaria vari de 50 mg a 650 mg, pero eran
anlisis antitrombtico a nivel de es razonable para los adultos con en su mayora en el rango de 100-325
cada paciente de seis grandes ensayos diabetes y sin historia previa de mg / da. Hay poca evidencia para
de la aspirina para la prevencin enfermedad vascular que estn en apoyar cualquier dosis especfica,
primaria de la poblacin general. mayor riesgo ASCVD (riesgo a 10 pero el uso de la dosis ms baja
Estos ensayos incluyeron aos de los acontecimientos ASCVD posible puede ayudar a reducir los
colectivamente ms de 95.000 ms de 10%) y que no estn en efectos secundarios (79). En los
participantes, entre los casi 4.000 con mayor riesgo de sangrado. Esta EE.UU., el comprimido de baja dosis
diabetes. En general, encontraron que recomendacin anterior inclua la ms comn es de 81 mg. A pesar de
la aspirina reduce el riesgo de mayora de los hombres mayores de que las plaquetas de los pacientes con
eventos vasculares graves en un 12% 50 aos y mujeres mayores de 60 diabetes tienen una funcin alterada,
(RR 0,88 [IC del 95%: 0.82- 0.94]). aos que tambin tienen uno o ms no est claro lo que, en su caso,
La mayor reduccin fue de IM no de los siguientes factores de riesgo: efectuar esta apreciacin tiene en la
fatal, con poco efecto sobre la muerte tabaquismo, hipertensin, dislipemia, dosis necesaria de cido
por cardiopata coronaria (RR 0,95 antecedentes familiares de ASCVD acetilsaliclico para los efectos
[IC del 95%: 0,78 a 1,15]) o un prematura, y la albuminuria (73). cardioprotectores en el paciente con
derrame cerebral total. Hubo algunas diabetes. Existen muchas vas
pruebas de una diferencia en el efecto Consideraciones sexo alternativas para la activacin de
de la aspirina por sexo: aspirina recientes estudios bien realizados plaquetas que son independientes del
redujo eventos ASCVD mltiples y meta-anlisis reportaron tromboxano A2 y por lo tanto no es
significativamente en los hombres, un riesgo de enfermedad cardaca y sensible a los efectos de la aspirina
pero no en las mujeres. Por el accidente cerebrovascular que es (80). "Resistencia a la aspirina"
contrario, la aspirina no tuvo ningn equivalente o incluso superior en las aparece mayor en pacientes con
efecto sobre el accidente mujeres en comparacin con los diabetes cuando se mide por una
cerebrovascular en los hombres pero hombres con diabetes, incluso entre variedad de ex vivo y mtodos in
redujo significativamente el accidente los adultos de edad mediana. Por lo vitro (agregometra de plaquetas, la
cerebrovascular en mujeres. Sin tanto, las recomendaciones para el medicin de tromboxano B2) (78).
embargo, no hubo heterogeneidad del uso de la aspirina en la prevencin Un ensayo reciente sugiere que los
efecto por sexo en el riesgo de primaria estn revisados para incluir regmenes de dosificacin ms
eventos vasculares graves (P=0.9). tanto a hombres y mujeres mayores frecuente de aspirina pueden reducir
Las diferencias de sexo en los efectos de 50 aos con la diabetes y uno o la reactividad de plaquetas en
de la aspirina no se han observado en ms factores de riesgo principales individuos con diabetes (81); sin
los estudios de prevencin secundaria para reflejar estos hallazgos ms embargo, estas observaciones por s
(66). En los seis ensayos examinados recientes (74-77). Las diferencias de solos son suficientes para recomendar
por los colaboradores ATT, los sexo en el efecto antiplaquetario de la empricamente que dosis ms altas de
efectos de la aspirina sobre los aspirina se han sugerido en la aspirina pueden utilizar en este grupo
principales eventos vasculares fueron poblacin general (78); sin embargo, en este momento. Parece ser que 75 a
similares para los pacientes con o sin se necesitan ms estudios para 162 mg / da es ptima.
diabetes: RR 0,88 (IC del 95%: 0,67 investigar la presencia de tales
a 1,15) y RR 0,87 (IC del 95%: 0,79 diferencias en las personas con Las indicaciones para el uso de
a 0,96), respectivamente. El intervalo diabetes. P2Y12
de confianza fue amplio para las Un antagonista del receptor P2Y12
personas con diabetes por nmeros La aspirina de uso en personas <50 en combinacin con la aspirina se
ms pequeos. aos de edad debe utilizar durante al menos 1 ao
La aspirina parece tener un no est recomendado para aquellos en pacientes despus de un SCA. La
efecto modesto sobre eventos con bajo riesgo de ASCVD (tales evidencia apoya el uso de cualquier
vasculares isqumicos con la como hombres y mujeres de mediana ticagrelor o clopidogrel si se no se
reduccin absoluta de eventos en edad, <50 aos con diabetes sin otros realiz ninguna intervencin
funcin del riesgo ASCVD factores de riesgo importantes coronaria percutnea y el clopidogrel,
subyacente. Los principales efectos ASCVD; riesgo ASCVD de 10 aos, el ticagrelor, o prasugrel si una
adversos parecen ser un aumento del <5%) como el bajo beneficio es intervencin coronaria percutnea se
riesgo de hemorragia gastrointestinal. probable que sea superado por los llev a cabo (82).
El exceso de riesgo puede ser tan alta riesgos de sangrado significativo. El
como 1-5 por 1.000 por ao en los juicio clnico debe utilizar para las ENFERMEDAD CORONARIA
entornos del mundo real. En los personas en riesgo intermedio
adultos con riesgo ASCVD >1% por (pacientes ms jvenes con uno o Recomendaciones
ao, el nmero de eventos ASCVD ms factores de riesgo o pacientes de Cribado
impedido ser similar o mayor que el edad avanzada sin factores de riesgo, En los pacientes asintomticos, el cribado de
nmero de episodios de hemorragia los que tienen riesgo ASCVD de 10 rutina para la enfermedad de las arterias
inducida, a pesar de estas aos de 5-10%) hasta que nuevas coronarias no es recomendable ya que no
complicaciones no tienen los mismos investigaciones estn disponibles. El mejora los resultados, siempre y cuando los
efectos sobre la salud a largo plazo uso de aspirina en pacientes de edad, factores de riesgo de la enfermedad
(72). <21 aos es contraindicada debido al cardiovascular aterosclertica se traten. A
riesgo de sndrome de Reye asociado.
Consideraciones de tratamiento
Considere investigaciones para la enfermedad
de la arteria coronaria en presencia de
En 2010, una declaracin de posicin La aspirina: dosificacin
cualquiera de los siguientes: sntomas
de la ADA, la American Heart
cardiacos atpicos (por ejemplo, disnea
inexplicable, molestia en el pecho); (83,84). Tambin hay alguna fsica como se realiz en la Accin
signos o sntomas de la enfermedad evidencia de que en IM silencioso por la Salud en Diabetes (Look
vascular asociada incluyendo soplos puede revertir con el tiempo, AHEAD) ensayo puede considerarse
carotdeos, ataque isqumico transitorio, aadiendo a la controversia sobre las para mejorar el control de la glucosa,
ictus, claudicacin, o enfermedad arterial estrategias de cribado agresivos (85). la aptitud, y algunos factores de
perifrica; o anormalidades en el En los ensayos prospectivos, el calcio riesgo ASCVD. Los pacientes con
electrocardiograma (por ejemplo, ondas en las arterias coronarias se ha mayor riesgo ASCVD deben recibir
Q). E establecido como un predictor aspirina y una estatina y un inhibidor
independiente de eventos futuros de la ECA o terapia si el paciente
Tratamiento ASCVD en pacientes con diabetes y tiene hipertensin, a menos que
en pacientes con enfermedad es superior tanto a la UK Prospective existan contraindicaciones para una
cardiovascular aterosclertica conocida, Diabetes Study (UKPDS) del motor clase de medicamento en particular.
el uso de aspirina y estatinas (si no est del riesgo y la puntuacin de riesgo Si bien existe un claro beneficio para
contraindicado) A y considerar la terapia de Framingham en la prediccin de el inhibidor de la ECA y la terapia
con inhibidores de la ECA C para riesgo en esta poblacin (86 -88). Sin ARB en pacientes con nefropata o
reducir el riesgo de eventos embargo, un estudio observacional hipertensin, los beneficios en
cardiovasculares aleatorizado no demostr ningn pacientes con ASCVD en ausencia de
en pacientes con infarto de miocardio beneficio clnico para la deteccin de estas condiciones son menos claros,
previo, los bloqueadores beta se debe rutina de los pacientes asintomticos sobre todo cuando el colesterol LDL
continuar durante al menos 2 aos con diabetes tipo 2 y ECG normal se controla de forma concomitante
despus del evento. B (89). A pesar de imgenes de (94,95). En los pacientes con infarto
en pacientes con insuficiencia cardaca perfusin miocrdica anormal en ms de miocardio previo, los
sintomtica, el tratamiento de uno de cada cinco pacientes, los bloqueadores beta se deben continuar
tiazolidindiona no debe ser utilizado. A resultados cardacos eran durante al menos 2 aos despus del
en pacientes con diabetes tipo 2 con esencialmente iguales (y muy bajo) evento (96).
insuficiencia cardaca congestiva estable, frente a los pacientes examinados. En
consecuencia, el cribado La diabetes y la insuficiencia
la metformina puede ser utilizada si la
indiscriminado no se considera cardaca
funcin renal es normal, pero debe
evitarse en pacientes inestables u rentable. Los estudios han encontrado Casi el 50% de los pacientes con
que un enfoque basado en el factor de diabetes tipo 2 desarrollar
hospitalizados con insuficiencia cardaca
congestiva. B riesgo para la evaluacin diagnstica insuficiencia cardaca (97). Los datos
inicial y posterior seguimiento de la sobre los efectos de los agentes
enfermedad de las arterias coronarias reductores de la glucosa en los
no logra identificar qu pacientes con resultados de insuficiencia cardiaca
Pruebas cardiacas diabetes tipo 2 tienen isquemia han demostrado que las
Los candidatos para pruebas silenciosa en las pruebas de deteccin tiazolidinedionas tienen una relacin
cardiacas avanzadas o invasivas (90,91). Cualquier beneficio de los fuerte y consistente con insuficiencia
incluyen aquellos con 1) los sntomas mtodos ms nuevos no invasivos cardaca (98-100). Por lo tanto, el uso
cardiacos tpicos o atpicos y 2) un para la enfermedad de las arterias de tiazolidindiona debe evitarse en
electrocardiograma anormal en coronarias de deteccin, como la pacientes con insuficiencia cardaca
reposo (ECG). La prueba de esfuerzo tomografa computarizada y la sintomtica.
sin o con ecocardiografa puede ser angiografa por tomografa Estudios recientes han
utilizado como prueba inicial. En los computarizada, para identificar examinado ahora la relacin entre la
adultos con diabetes 40 aos de subgrupos de pacientes de diferentes dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) y los
edad, la medicin de calcio en las estrategias de tratamiento no ha sido inhibidores de la insuficiencia
arterias coronarias tambin es demostrado. Aunque los pacientes cardaca y tienen resultados mixtos.
razonable para la evaluacin del asintomticos con diabetes con La Evaluacin de saxagliptina de
riesgo cardiovascular. La mayor carga de enfermedad coronaria resultados vasculares registrados en
ecocardiografa de estrs tienen ms eventos cardiacos futuros pacientes con diabetes mellitus-
farmacolgico o la resonancia (86,92,93), el papel de estas pruebas Trombolisis en el infarto de
nuclear deben ser considerados en ms all de la estratificacin del miocardio 53 (SAVOR-TIMI 53)
individuos con diabetes en quienes riesgo no est claro. Su uso rutinario estudio demostr que los pacientes
anomalas en el ECG excluyen las conduce a exposicin a la radiacin y tratados con saxagliptina (un
pruebas de estrs (por ejemplo, puede resultar en pruebas invasivas inhibidor de la DPP-4) eran ms
bloqueo de rama izquierda o innecesarias tales como propensos a ser hospitalizados por
alteraciones del ST-T). Adems, las procedimientos de angiografa y insuficiencia cardaca que fueron los
personas que requieren pruebas de revascularizacin coronaria. El que recibieron placebo (3,5% vs.
estrs y no pueden ejercer deben ser balance final de beneficios, costos y 2,8%, respectivamente) (101). Sin
sometidos a ecocardiografa de estrs riesgos de este enfoque en pacientes embargo, el examen de los resultados
farmacolgico o la medicina nuclear. asintomticos sigue siendo cardiovasculares con alogliptina
controvertido, sobre todo en el frente al estndar de cuidado
Cribado de pacientes asintomticos entorno moderno de control de los (EXAMINE) y el ensayo que
No se recomienda el cribado de factores de riesgo ASCVD agresivo. evaluaba los resultados
pacientes asintomticos con alto cardiovasculares con sitagliptina
riesgo de ASCVD (44), en parte Estilo de vida e Intervenciones (TECOS), reciente estudio
debido a que estos pacientes de alto farmacolgicas multicntrico, doble ciego, los
riesgo ya deberan estar recibiendo la intervencin intensiva en el estilo ensayos de no inferioridad,
enfoque teraputico mdico intensivo se centra en la prdida de peso a insuficiencia cardaca aleatorios y los
que proporciona un beneficio similar travs de disminucin de la ingesta resultados de mortalidad en pacientes
al de revascularizacin invasiva Calrica y el aumento de la actividad con diabetes tipo 2 teniendo
diferentes inhibidores de la DPP-4, ESTUDIO DE RESULTADOS el grupo placebo), debido a una
alogliptina y sitagliptina, EMPA-REG reduccin del 38% de la mortalidad
respectivamente, en comparacin con El BI 10773 (Empagliflozin) Cardio cardiovascular (tasa absoluta 3,7%
el placebo. EXAMINE inform que vascular Resultado de prueba de vs. 5,9%) (104). Empagliflozin es el
la tasa de hospitalizacin por eventos en diabetes mellitus tipo 2 primero de los tratamientos para la
insuficiencia cardiaca fue del 3,1% (EMPA-REG RESULTADO) fue un diabetes recientemente aprobados
en los pacientes asignados al azar a ensayo doble ciego controlado con asociados con un menor riesgo de
alogliptina en comparacin con el placebo, aleatorizado, que evalu el enfermedad cardiovascular. Ya sea
2,9% de los asignados al azar a efecto de empagliflozin, un inhibidor empagliflozin u otros inhibidores de
placebo (cociente de riesgos 1,07 [IC de sodio-glucosa cotransportador 2 sodio-glucosa cotransportador 2
del 95%: 0,79 a 1,46]) (102). sobre los resultados cardiovasculares tienen un efecto similar en los
Alogliptina no tuvo ningn efecto (ictus, IM, amputacin, o coronaria, pacientes de bajo riesgo con diabetes
sobre el criterio de valoracin cartida, o la obstruccin arterial sigue siendo desconocido.
combinado de muerte cardiovascular perifrica) en pacientes con diabetes
y hospitalizacin por insuficiencia tipo 2 con alto riesgo de enfermedad La metformina
cardaca en el anlisis post hoc cardiovascular. Los participantes del Una revisin sistemtica de 34.000
(cociente de riesgos 1,00 [IC del estudio tenan una edad media de 63 pacientes mostr que la metformina
95%: 0,82 a 1,21]) (102). TECOS aos, el 57% tena diabetes durante es tan seguro como otros tratamientos
mostr una diferencia no significativa ms de 10 aos, y el 70% tena para bajar la glucosa en pacientes con
en la tasa de hospitalizacin por antecedentes de accidente diabetes y la insuficiencia cardaca
insuficiencia cardaca en el grupo de cerebrovascular o IM. EMPA-REG congestiva, incluso en aquellos con
sitagliptina (3,1%; 1,07 por 100 resultados mostraron que la terapia reduccin de la fraccin de eyeccin
personas-ao) en comparacin con el redujo el resultado agregado de ventricular izquierda o la enfermedad
grupo placebo (3,1%; 1,09 por 100 infarto de miocardio, ictus y muerte renal crnica concomitante; sin
personas-ao) (103). cardiovascular en un 14% (tasa embargo, la metformina debe evitarse
absoluta de 10,5% frente a 12,1% en en pacientes hospitalizados (105).
9. Las complicaciones microvasculares y cuidado de los
pies
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S72-S80 | DOI: 10.2337 / DC16-S012

La enfermedad renal diabtica Asociacion Americana de Diabetes

Recomendaciones
Cribado
Por lo menos una vez al ao, evaluar albumina urinaria (por ejemplo, detectar creatinina
albmina-urinario) y se estima que la tasa de filtracin glomerular en pacientes con diabetes
tipo 1 con una duracin de 5 aos, en todos los pacientes con diabetes tipo 2, y en todos los
pacientes con hipertensin comrbida. B
Tratamiento
optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresin de la
enfermedad renal diabtica. A
optimizar el control de la presin arterial (140/90 mmHg) para reducir el riesgo o retrasar la
progresin de la enfermedad renal diabtica. A
Para las personas con enfermedad renal diabtica no dilisis dependiente, la ingesta de protenas
de la dieta debe ser de 0,8 g/kg de peso corporal por da (la cantidad diaria recomendada). Para
los pacientes en dilisis, se deben considerar los niveles ms altos de la ingesta de protenas de
la dieta. A
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para el
tratamiento de pacientes no embarazadas con diabetes y moderadamente elevada excrecin
urinaria de albmina (30-299 mg / da) B y es altamente recomendable para aquellos con
excrecin urinaria de albmina 300 mg / da y / o tasa de filtracin glomerular estimada <60
ml / min / 1,73 m2. A
supervisar peridicamente los niveles de creatinina y potasio en suero para el desarrollo de
aumento de la creatinina o cambios en potasio cuando se utilizan inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de la angiotensina o diurticos. E
monitoreo continuo de la relacin urinaria de albmina-creatinina en pacientes con albuminuria
tratados con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina es razonable
para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad renal diabtica. E
No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para la
prevencin primaria de la enfermedad renal diabtica en pacientes con diabetes que tienen
presin arterial normal, urinario normal relacin albmina-creatinina (30 mg / g), y tasa
estimada de filtracin glomerula. B
Cuando la tasa de filtracin glomerular estimada es de <60 ml / min / 1,73 m2, evaluar y
manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crnica. E
pacientes deben ser derivados para la evaluacin de tratamiento renal sustitutivo si han
estimado la tasa de filtracin glomerular <30 ml / min / 1,73 m2. A
rpidamente referirse a un mdico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal en la
incertidumbre sobre la etiologa de la enfermedad renal, problemas de gestin difciles, y
progreso rpido la enfermedad renal. B

Evaluacin de la albuminuria y la funcin renal
La enfermedad renal diabtica, enfermedad renal o atribuidas a la diabetes, se produce en el 20-
40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD) (1).
La deteccin de dao renal (albuminuria) se puede realizar con mayor facilidad por la
relacin urinaria de albmina-creatinina (UACR) en un punto de recogida de orina al azar.
Colecciones cronometradas o 24 h son ms costosas y aaden poco a la prediccin o la precisin
(2,3). La medicin de una muestra aislada de orina para la albmina sola (ya sea por
inmunoensayo o mediante el uso de una varilla de prueba sensible especfica para albuminuria)
sin medir simultneamente creatinina en orina (Cr) es menos caro, pero susceptible a las
determinaciones de falsos negativos y falsos positivos como resultado de variacin en la
concentracin de la orina debido a la hidratacin.
UACR normal se define como <30 mg / g Cr, y el aumento de la excrecin urinaria de
albmina se define como 30 mg / g Cr. Debido a la variabilidad en la excrecin urinaria de
albmina, dos de los tres especmenes de UACR recogidos dentro de un perodo de 3 a 6 meses
deben ser anormales antes de considerar que un paciente tiene albuminuria. El ejercicio dentro de
las 24 h, infeccin, fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, marcada hiperglucemia, la
menstruacin y la hipertensin marcada pueden elevar UACR independientemente del dao
renal.
Estimacin del ndice de filtracin complicaciones de la enfermedad
glomerular renal crnica est indicado (Tabla Intervenciones
Cr serica debe ser usada para estimar 9.2). La vacunacin temprana contra Nutricin
la tasa de filtracin glomerular el virus de la hepatitis B est indicado Para las personas con enfermedad
(TFG). TFG estimada (EGFR) es en pacientes con probabilidad de renal diabtica no dilisis
comnmente reportada por progresar a enfermedad renal dependiente, la ingesta de protenas
laboratorios o puede estimarse terminal. de la dieta debe ser de 0,8 g / kg de
utilizando frmulas tales como la Identificacin y peso corporal por da (la cantidad
modificacin de la dieta en la seguimiento de la enfermedad renal diaria recomendada). En
enfermedad renal con ecuacin de diabtica se basa en las evaluaciones comparacin con los niveles ms
estudio (MDRD) (4) o el Chronic de dao renal (albuminuria) y la altos de la ingesta de protenas de la
Kidney Disease Epidemiology funcin renal (EGFR). Un aumento dieta, este nivel redujo TFG con
Collaboration (CKD-EPI) ecuacin. persistente del UACR en el rango de evidencia de un mayor efecto con el
Esta ltima es la ecuacin de la TFG 30 a 299 mg UACR / g Cr es un tiempo. Los niveles ms altos de
de estimacin preferida. GFR indicador temprano de la enfermedad consumo de protenas (>20% de las
calculadoras estn disponibles en renal diabtica en la diabetes tipo 1 y caloras diarias de protena o >1.3 g /
http: //www.nkdep.nih.gov. un marcador para el desarrollo de la kg / da) se han asociado con un
Excrecin anormal urinaria enfermedad renal diabtica en la aumento de la albuminuria, prdida
de albmina y EGFR se pueden usar diabetes tipo 2. Tambin es un ms rpida de la funcin renal y la
para la etapa de la enfermedad renal marcador bien establecido de mortalidad cardiovascular y por lo
crnica (ERC). La clasificacin de la aumento de riesgo de ECV (6-8). tanto deben ser evitados. La
Fundacin Nacional Renal (Tabla No todas las personas con reduccin de la cantidad de protenas
9.1) se basa tanto en el dao renal diabetes, enfermedad renal, y en la dieta por debajo de la cantidad
(UACR 30 mg / g Cr) y EGFR. reduccin de la albuminuria tienen diaria recomendada de 0,8 g / kg / da
eTFG. Adems, existe una creciente no es recomendable, ya que no altera
Vigilancia evidencia de que hasta un 40% de los las medidas de la glucemia, medidas
La necesidad de una evaluacin pacientes con diabetes tipo 1 y los de riesgo cardiovascular, o el curso
cuantitativa anual de excrecin de niveles UACR 30 a 299 mg / g Cr de la disminucin del FG.
albmina despus del diagnstico de tienen remisiones espontneas y
albuminuria, la instauracin de la aproximadamente el 30-40% Glicemia
terapia con IECA o bloqueador del permanecen con niveles UACR de 30 Un nmero de intervenciones se han
receptor de angiotensina (ARB), y a 299 mg / g Cr y no progresar a demostrado para reducir el riesgo y
lograr el control de la presin arterial niveles ms altos durante 5-10 aos retrasar la progresin de la
es un tema de debate. La vigilancia de seguimiento (5,9-11). Los enfermedad renal diabtica. El
permanente puede evaluar tanto la pacientes con niveles persistentes y control intensivo de la diabetes con
respuesta al tratamiento y la aumento de la severidad (300 mg / g el objetivo de lograr casi la
progresin de la enfermedad y puede Cr) de la albuminuria son propensos normoglucemia se ha demostrado en
ayudar en la evaluacin de la a desarrollar enfermedad renal grandes estudios prospectivos
adherencia a la terapia de inhibidor terminal (12,13). aleatorizados para retrasar la
de la ECA o ARA II. Algunos La presencia de retinopata aparicin y la progresin de aumento
sugieren que la reduccin de UACR a diabtica en pacientes con UACR de la excrecin urinaria de albmina
la normalidad (<30 mg / g Cr) o casi 300 mg / g Cr sugiere fuertemente y la reduccin de EGFR en pacientes
normal puede mejorar el pronostico enfermedad renal diabtica, y su con diabetes tipo 1 (13) y la diabetes
de la enfermedad renal crnica y ausencia en los que tienen reducido tipo 2 (1,14 -17).
enfermedad cardiovascular (ECV), eGFR y UACR <300 mg / g Cr A pesar de las
pero este enfoque no ha sido sugiere ERC no diabtica. Otras preocupaciones anteriores e informes
evaluado formalmente en ensayos causas de la enfermedad renal crnica de casos publicados, los datos
prospectivos, y la evidencia deben considerarse en pacientes con actuales indican que el riesgo global
demuestra la remisin espontnea de diabetes y enfermedad renal crnica de la acidosis lctica asociada a la
la albuminuria en hasta 40% de los pero sin retinopata diabtica y en metformina es baja (1). TFG puede
pacientes con diabetes de tipo 1. aquellos con un sedimento urinario ser una medida ms apropiada para
activo, con el rpido aumento de la evaluar el uso continuo de
La progresin de la enfermedad proteinuria o sndrome nefrtico con metformina de Cr srica, teniendo en
renal diabtica baja o rpida disminucin de eTFG, cuenta que el nivel de Cr srica puede
Por el contrario, los pacientes con con reduccin de >30% del FGe traducirse en muy diversos niveles de
aumento de UACR, la disminucin dentro de 2- 3 meses de iniciar el eGFR dependiendo de la edad, el
de la eGFR, retinopata, el aumento tratamiento con IECA o ARA II, con origen tnico, y la masa muscular
de la presin arterial, la enfermedad hipertensin refractaria, o con signos (18). Una revisin (19) propuso que
macrovascular, lpidos elevados y / o o sntomas de otras enfermedades el uso de metformina debe ser
concentraciones de cido rico, o una sistmicas. reevaluado en una TFGe <45 ml /
historia familiar de enfermedad renal Tabla 9.1-Etapas de la enfermedad renal crnica
crnica tienen ms probabilidades de Etapa Descripcin GFR (ml / min / 1,73 m2)
experimentar una progresin de la
1 Dao renal* con eGFR normal o aumentado 90
enfermedad renal diabtica (5) .
2 Dao renal* con eGFR medio disminuido 60-89
Las complicaciones de la
3 Disminucin moderada de eGFR 30-59
enfermedad renal se correlacionan
con el nivel de la funcin renal. 4 Disminucin severa de eGFR 15-29
Cuando eTFG es <60 ml / min / 1,73 5 Fallo renal <15 o dilisis
m2, la deteccin de las * El dao renal se define como anomalas en las pruebas patolgicas, de orina, de sangre o de
imagen. Adaptado de Levey et al. (3).
Tabla 9.2 Administracin de la ERC en la diabetes diabtica. Hubo, sin embargo, un
TFG (ml / min / 1,73 m2) Manejo recomendado aumento de episodios de
Todos los pacientes medicin anual de Cr, UACR, potasio hiperpotasemia en aquellas en terapia
45-60 La remisin a un nefrlogo si posibilidad de que la enfermedad dual, y se necesitan ensayos ms
renal no diabtica existe (duracin de la diabetes tipo 1, de 10 amplios antes de recomendar este
aos, tipo de tratamiento.
albuminuria persistente, hallazgos anormales en la ecografa Los diurticos, antagonistas
renal, hipertensin resistente, rpida cada de la RFCE o del calcio y los bloqueadores beta
sedimento urinario activo en la orina examen microscpico) pueden utilizarse como tratamiento
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos adicional para alcanzar los objetivos
monitor eGFR cada 6 meses de presin arterial en los pacientes
Monitor de electrolitos, bicarbonato, la hemoglobina, calcio, tratados con dosis mximas de IECA
fsforo y hormona paratiroidea al menos anualmente Asegurar o ARA-II (26) o como terapia
suficiencia de vitamina D alternativa individuo incapaz de
Valorar la prueba de densidad sea tolerar los inhibidores de la ECA y
Referencia para el asesoramiento diettico ARB.
30-44 monitorear eTFG cada 3 meses
electrolitos monitor, bicarbonato, calcio, fsforo, hormona La remisin a un nefrlogo
paratiroidea, hemoglobina, albmina, y el peso Considerar la derivacin a un mdico
cada 3-6 meses con experiencia en el cuidado de la
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de los medicamentos enfermedad renal cuando existe
<30 La remisin a un nefrlogo incertidumbre acerca de la etiologa
de la enfermedad renal (ausencia de
min / 1,73 m2 con una reduccin de la desarrollo de la nefropata diabtica retinopata, proteinuria, sedimento
dosis mxima de 1.000 mg / da. La (22). La interrupcin del sistema urinario activo, o rpida disminucin
metformina debe suspenderse cuando renina-angiotensina-aldosterona, ya de la TFG). Otros factores
eTFG es <30 ml / min / 1,73 m2; en sea con inhibidores de la ECA o desencadenantes de referencia
situaciones clnicas en las que hay un ARA II contribuye a la reduccin de pueden incluir cuestiones difciles de
mayor riesgo de acidosis lctica, tales los casos de enfermedad renal en gestin (anemia, hiperparatiroidismo
como sepsis, hipotensin, y la pacientes hipertensos con diabetes y secundario, enfermedad sea
hipoxia; o cuando existe un alto EGFR <60 ml / min / 1,73 m2 y metablica, la hipertensin resistente,
riesgo de lesin renal aguda que UACR 300 mg / g Cr. o trastornos electrolticos) o
resulta en un empeoramiento de la Los inhibidores de la ECA enfermedad renal avanzada. El
TFG, tales como la administracin de han demostrado reducir los umbral de intervencin puede variar
un colorante de contraste radiolgico principales eventos cardiovasculares dependiendo de la frecuencia con la
en aquellos con TFGe <60 ml / min / en pacientes con diabetes (23), que un proveedor se encuentra con
1,73 m2. apoyando as an ms el uso de estos pacientes con diabetes y enfermedad
agentes en pacientes con albuminuria, renal. La consulta con un nefrlogo
Presin sangunea un factor de riesgo de ECV. En los cuando la etapa 4 de ERC se
No existen ensayos controlados pacientes con enfermedad renal desarrolla (FGe 30 ml / min / 1,73
aleatorios de los niveles de presin diabtica, algunas evidencias m2) se ha encontrado para reducir los
arterial en la diabetes que han sugieren que los BRA en costes, mejorar la calidad de la
examinado los eventos con ERC comparacin con los inhibidores de la atencin, y retrasar la dilisis (27).
como resultados. Se recomiendan los ECA se asocian con un menor Sin embargo, otros especialistas y
niveles de presin arterial por debajo aumento de los niveles de potasio en proveedores tambin deben educar a
de 140/90 mmHg en la diabetes para suero (24). sus pacientes acerca de la naturaleza
reducir la mortalidad por ECV y progresiva de la enfermedad renal
progresin de la ERC lento. En los Terapia de combinacin diabtica, los beneficios de
individuos con albuminuria, tenga en Dos ensayos clnicos estudiaron las preservacin del rin de tratamiento
cuenta los objetivos de presin combinaciones de inhibidores de la proactivo de la presin arterial y la
arterial inferiores de <130/80 mmHg, ECA y los ARA y no encontr glucosa en sangre, y la posible
(20,21). Es de destacar que hay una beneficios en las enfermedades necesidad de terapia de reemplazo
seal de seguridad adversa en los cardiovasculares o la enfermedad renal.
ensayos clnicos de la enfermedad renal diabtica, y la combinacin de
renal diabtica cuando la presin drogas tenan tasas ms altas de RETINOPATA DIABTICA
arterial diastlica es tratado por eventos adversos (hiperpotasemia y / recomendaciones
debajo de 70 mmHg y especialmente o lesin renal aguda) (25). Por lo optimizar el control glucmico para reducir el
debajo de 60 mmHg en poblaciones tanto, el uso combinado de riesgo o retrasar la progresin de la
de ms edad. Como resultado, el inhibidores de la ECA y los BRA retinopata diabtica. A
juicio clnico se debe utilizar cuando debe ser evitado. optimizar la presin arterial y el control de
se trata de lograr los objetivos de Bloqueadores de los lpidos en suero para reducir el riesgo o
presin arterial sistlica <130 mmHg receptores de mineralocorticoides retrasar la progresin de la retinopata
para evitar niveles de presin arterial (espironolactona) en combinacin diabtica. A
diastlica por debajo de 60-70 con inhibidores de la ECA o ARA II Cribado
mmHg. siguen siendo un rea de gran inters
Los adultos con diabetes tipo 1 deben tener
El UK Prospective Diabetes y han sido exploradas en varios
un examen de los ojos con dilatacin e
Study (UKPDS) proporciona una estudios a corto plazo con un efecto
integral inicial por un oftalmlogo u
fuerte evidencia de que el control de positivo en la reduccin de la
optometrista dentro de los 5 aos despus de
la presin arterial puede reducir el albuminuria en la enfermedad renal
la aparicin de la diabetes. B

Los pacientes con diabetes tipo 2 deben la diabetes y el nivel de control una poblacin con diabetes bien
hacerse un examen ocular dilatado y glucmico. La retinopata diabtica es controlada de tipo 2, no hubo
completo inicial por un oftalmlogo u la causa ms frecuente de nuevos esencialmente ningn riesgo de
optometrista en el momento del casos de ceguera entre adultos de 20- desarrollo de la retinopata
diagnstico de la diabetes. B 74 aos en los pases desarrollados. significativa con un intervalo de 3
Si no hay pruebas de la retinopata por Glaucoma, cataratas y otros aos despus de un examen normal (
uno o ms exmenes anuales de la vista, trastornos del ojo ocurren antes y con 35). Los exmenes se requieren con
a continuacin, los exmenes pueden mayor frecuencia en personas con ms frecuencia por el oftalmlogo si
considerarse cada 2 aos. Si cualquier diabetes. la retinopata progresa.
nivel de la retinopata diabtica esta Adems de duracin de la Fotografa de la retina, con
presentes en el examen de retina, diabetes, los factores que aumentan el lectura a distancia por los expertos,
posteriores dilatados para los pacientes riesgo de, o estn asociados con, la tiene un gran potencial para
con diabetes tipo 1 o tipo 2 se debe retinopata incluyen hiperglucemia proporcionar servicios de deteccin
repetir por lo menos anualmente por un crnica (28), la nefropata (29), en las zonas donde los oftalmlogos
oftalmlogo u optometrista. Si la hipertensin (30), y la dislipidemia calificados no estn fcilmente
retinopata progresa o amenaza la vista, (31). El control de la diabetes disponibles (36). Fotografas del
a continuacin, los exmenes sern intensivo con el objetivo de lograr fondo de ojo de alta calidad pueden
requeridos con mayor frecuencia. B casi la normoglucemia se ha detectar la mayora de retinopata
Mientras que la fotografa de la retina demostrado en grandes estudios diabtica clnicamente significativa.
puede servir como herramienta de prospectivos aleatorizados para La interpretacin de las imgenes
cribado para la retinopata, no es un prevenir y / o retrasar la aparicin y debe ser realizada por un profesional
sustituto para un examen completo de la progresin de la retinopata diabtica de ojo entrenado. Fotografa de la
vista, que debe realizarse al menos al (15,32). retina tambin puede mejorar la
principio y peridicamente segn lo La reduccin de la presin eficiencia y reducir los costes cuando
recomendado por un profesional de la arterial se ha demostrado que la experiencia de los oftalmlogos se
visin. E disminuye la progresin de la puede utilizar para exmenes ms
retinopata, aunque los objetivos complejos y para la terapia (37). En
exmenes oculares deben producirse
ajustados (sistlica <120 mmHg) no persona los exmenes siguen siendo
antes del embarazo o durante el primer
imparten beneficio adicional (32). En necesarias cuando las fotos de la
trimestre, y entonces los pacientes deben
los pacientes con dislipidemia, la retina son inaceptables y para el
ser controlados cada trimestre y 1 ao
progresin de la retinopata se puede seguimiento si se detectan anomalas.
despus del parto como lo indica el
disminuir mediante la adicin de Fotos de la retina no son un sustituto
grado de retinopata. B
fenofibrato, en particular con la para un examen completo de la vista,
Tratamiento
retinopata no proliferativa levemente que debe realizarse al menos al
rpidamente derivar a los pacientes con
diabtica (RDNP) al inicio del principio y peridicamente segn lo
cualquier grado de edema macular,
estudio (31). Varias series de casos y recomendado por un profesional de la
retinopata diabtica no proliferativa
un estudio prospectivo controlado visin. Los resultados de los
severa (precursor de la retinopata
sugieren que el embarazo en exmenes oculares deben ser
diabtica proliferativa), o cualquier
pacientes con diabetes tipo 1 puede documentados y se transmiten al
retinopata diabtica proliferativa a un
agravar la retinopata y amenazan la profesional de la salud.
oftalmlogo que tenga conocimientos y
visin, especialmente cuando el
experiencia en el manejo y tratamiento
control glucmico es pobre en el La diabetes tipo 1
de la retinopata diabtica. A
momento de la concepcin (33,34). Debido a que la retinopata se estima
terapia de fotocoagulacin con lser est La ciruga de fotocoagulacin con que tardar al menos 5 aos en
indicado para reducir el riesgo de lser puede reducir al mnimo el desarrollarse despus de la aparicin
prdida de visin en pacientes con alto riesgo de prdida de visin (34). de la hiperglucemia, los pacientes
riesgo de retinopata diabtica con diabetes tipo 1 deben tener un
proliferativa y, en algunos casos, la Cribado examen de los ojos con dilatacin e
retinopata diabtica no proliferativa Los efectos preventivos de la terapia integral inicial dentro de los 5 aos
severa. A y el hecho de que los pacientes con despus del diagnstico de la diabetes
inyecciones intravtreas de factor retinopata diabtica proliferativa (38).
antivascular de crecimiento endotelial (PDR) o edema macular pueden ser
estn indicados para el edema macular asintomticos proporcionan un fuerte Diabetes tipo 2
diabtico centro-implicado, que se apoyo para el cribado para detectar la Los pacientes con diabetes tipo 2 que
produce por debajo del centro de la retinopata diabtica. pueden haber tenido aos de diabetes
fvea y puede amenazar la visin de El oftalmlogo u no diagnosticada y que tienen un
lectura. A optometrista que est bien informado riesgo significativo de la retinopata
La presencia de retinopata no es una y con experiencia en el diagnstico diabtica prevalente en el momento
contraindicacin para la terapia de de la retinopata diabtica debe del diagnstico deben tener un
aspirina para la proteccin cardiaca, ya realizar los exmenes. Si la examen de los ojos con dilatacin y
que la aspirina no aumenta el riesgo de retinopata diabtica est presente, se completa inicial en el momento del
hemorragia retiniana. A recomienda la pronta remisin a un diagnstico.
oftalmlogo. Exmenes posteriores
para pacientes con diabetes tipo 1 o El embarazo
La retinopata diabtica es una tipo 2 generalmente se repiten El embarazo se asocia con un rpido
complicacin vascular altamente anualmente para los pacientes con avance de la retinopata diabtica
especfica de la diabetes tipo 1 y tipo mnima o ninguna retinopata. (39,40). Las mujeres con diabetes
2, con una prevalencia fuertemente Exmenes cada 2 aos pueden ser preexistente tipo 1 o tipo 2, que
relacionada tanto con la duracin de rentable despus de uno o ms planean quedarse embarazadas o que
exmenes normales de los ojos, y en han quedado embarazadas deben ser
aconsejados sobre el riesgo de diabtico centro-implicado que la tratamiento adecuado de la
desarrollo y / o progresin de la monoterapia o incluso la terapia de neuropata en el paciente con diabetes
retinopata diabtica. Adems, la combinacin con lser (44-46). es importante.
rpida implementacin del control Histricamente, la ciruga
estricto de la glucemia en el entorno de fotocoagulacin con lser en 1. La neuropata diabtica es un
de la retinopata est asociado con un ambos ensayos fue beneficiosa en la diagnstico de exclusin.
empeoramiento de la retinopata (34). reduccin del riesgo de una mayor Neuropatas diabticas pueden
Las mujeres que desarrollan diabetes prdida de la visin en los pacientes estar presentes en los pacientes
mellitus gestacional no requieren un afectados, pero en general no es con diabetes y pueden ser
examen ocular durante el embarazo y beneficioso en la reversin ya que tratables.
no parecen estar en mayor riesgo de hay disminucin de la agudeza. 2. Existen numerosas opciones de
desarrollar retinopata diabtica Ahora, la terapia intravtrea con tratamiento para la neuropata
durante el embarazo (41). anticuerpo monoclonal recombinante diabtica sintomtica.
neutralizante para VEGF mejora la 3. Hasta el 50% de la neuropata
Tratamiento visin y tiene sustitucin a la perifrica diabtica (DPN) puede
Dos de las principales motivaciones necesidad de la fotocoagulacin con ser asintomtica. Si no se
para el cribado de la retinopata lser en la gran mayora de los reconocen y si no se implementa
diabtica son evitar la prdida de la pacientes con edema macular el cuidado preventivo de los
visin y de intervenir con el diabtico (47). La mayora de los pies, los pacientes estn en
tratamiento cuando la prdida de la pacientes requieren una riesgo de lesiones en los pies
visin se puede prevenir o revertir. administracin casi mensual de la insensibles.
terapia intravtrea con agentes anti- 4. El reconocimiento y tratamiento
La ciruga de fotocoagulacin VEGF durante los primeros 12 meses de la neuropata autonmica
Dos grandes ensayos, el Estudio de la de tratamiento con un menor nmero pueden mejorar los sntomas,
retinopata diabtica (DRS) en de inyecciones necesarias en los aos reducir las secuelas, y mejorar la
pacientes con RDP y la retinopata siguientes para mantener la remisin calidad de vida.
diabtica Estudio de Tratamiento del edema macular diabtico en
Temprano (ETDRS) en pacientes con cuestin. Otras terapias emergentes El tratamiento especfico para el
edema macular, proporcionan un para la retinopata que pueden dao nervioso subyacente, que no sea
mayor apoyo a los beneficios recurrir a la entrega intravtrea un mejor control glucmico, no est
teraputicos de la ciruga de sostenida de agentes farmacolgicos disponible actualmente. Control de la
fotocoagulacin. El DRS (42) mostr estn actualmente bajo investigacin. glucemia puede prevenir con eficacia
que la ciruga panfotocoagulacin DPN y neuropata autonmica
reduce el riesgo de prdida grave de NEUROPATA cardaca (CAN) en la diabetes tipo 1
la visin del PDR del 15,9% en los (48,49) y la diabetes puede retrasar
ojos no tratados hasta el 6,4% en los recomendaciones ligeramente su progresin en el tipo 2
ojos tratados con la mayor relacin Cribado (17), pero no revierte la prdida
riesgo-beneficio en los pacientes con Todos los pacientes deben ser evaluados neuronal. Las estrategias teraputicas
enfermedad de base para la neuropata diabtica perifrica a (farmacolgicas y no farmacolgicas)
(neovascularizacin disco o vitreo partir de un diagnstico de la diabetes tipo para el alivio de los sntomas
hemorragia). El ETDRS tambin 2 y 5 aos despus del diagnstico de la relacionados con la NPD dolorosa o
verific los beneficios de la diabetes tipo 1 y al menos anualmente a neuropata autonmica
fotocoagulacin panretiniana de alto partir de entonces. B potencialmente puede reducir el dolor
riesgo PDR y en pacientes mayores La evaluacin debe incluir una historia (50) y mejorar la calidad de vida.
de aparicin con RDNP severa o de cuidadosa y 10 g de pruebas de
alto riesgo menos-que-PDR. monofilamento y al menos una de las Diagnstico
Fotocoagulacin con lser siguientes pruebas: pinchazo, la Neuropata Diabtica Perifrica
panretiniana todava se utiliza temperatura o la sensacin vibratoria. B Los pacientes con diabetes tipo 1
comnmente para tratar las Sntomas y signos de neuropata durante 5 o ms aos y todos los
complicaciones de la retinopata autonmica deben ser evaluados en pacientes con diabetes tipo 2 deben
diabtica que implican pacientes con complicaciones ser evaluados anualmente para DPN
neovascularizacin retiniana y sus microvasculares y neuropticas. E mediante la historia clnica y las
complicaciones. Tratamiento pruebas clnicas sencillas. Los
optimizar el control de la glucosa para sntomas varan de acuerdo a la clase
Tratamiento Antivascular endotelial prevenir o retrasar el desarrollo de la de fibras sensoriales implicadas. Los
Factor de Crecimiento neuropata en pacientes con diabetes tipo 1 primeros sntomas ms comunes son
Mientras que el ETDRS (43) A y para retardar la progresin de la inducidos por la implicacin de las
estableci el beneficio de la ciruga neuropata en pacientes con diabetes tipo 2. fibras pequeas e incluyen dolor y
de fotocoagulacin lser focal en ojos B disestesias (sensaciones
con edema macular clnicamente Evaluar y tratar a los pacientes para reducir desagradables de ardor y hormigueo).
significativo (definido como edema el dolor relacionado con la neuropata La participacin de las fibras grandes
de la retina situada en o dentro de diabtica B y los sntomas de la neuropata puede causar adormecimiento y
500 um del centro de la mcula), los autonmica perifrica y para mejorar la prdida de sensacin protectora
datos actuales de mltiples ensayos calidad de vida. E (LOPS). LOPS indica la presencia de
clnicos bien diseados demuestran polineuropata sensoriomotora distal
que el tratamiento antivascular de y es un factor de riesgo para la lcera
factor de crecimiento endotelial Las neuropatas diabticas son un del pie diabtico. Los siguientes
intravtreo (anti-VEGF) proporcionan grupo heterogneo de trastornos con ensayos clnicos pueden ser
un rgimen de tratamiento ms diversas manifestaciones clnicas. El utilizados para evaluar la funcin
efectivo para el edema macular reconocimiento precoz y el
pequea y gran fibra y la sensacin CAN se centra generalmente en el sntomas DPN, y especialmente el
de proteccin: alivio de los sntomas. dolor neuroptico, pueden ser graves
y pueden afectar la calidad de vida,
1. Funcin de fibra Pequea: Las neuropatas gastrointestinal limitar la movilidad, y contribuir a la
pinchazo y sensacin de neuropatas gastrointestinales pueden depresin y la disfuncin social (61).
temperatura afectar a cualquier parte del tracto Varios medicamentos han
2. Ampliacin de la funcin de gastrointestinal con manifestaciones demostrado ser eficaces para el
fibra: la percepcin de que incluyen dismotilidad esofgica, tratamiento del dolor asociado con
vibraciones, monofilamento de gastroparesis, estreimiento, diarrea, DPN, pero no hay evidencia clnica
10 g, y los reflejos del tobillo y la incontinencia fecal. La limitada con respecto a que la
3. La percepcin de proteccin: gastroparesia se debe sospechar en medicacin es ms eficaz para un
monofilamento de 10 g individuos con control de la glucosa paciente individual (62,63).
irregular o con sntomas del tracto La administracin de
Estas pruebas no slo son gastrointestinal superior sin otra alimentos y medicamentos de EE.UU
para la presencia de la disfuncin, causa identificada. La evaluacin del (FDA) ha aprobado tres
tambin predicen el riesgo futuro de vaciado gstrico mediante el vaciado medicamentos (pregabalina,
complicaciones. Pruebas gstrico prueba de aliento, una nueva duloxetina, y tapentadol) para el
electrofisiolgicas o la remisin a un prueba no invasiva que no utiliza tratamiento del dolor asociado con
neurlogo rara vez es necesaria, compuestos que emiten radiacin DPN, pero ninguno proporciona
excepto en situaciones en las (54), o la gammagrafa de doble alivio completo, incluso cuando se
caractersticas clnicas son atpicas o istopo se puede realizar si los utiliza en combinacin. Los
el diagnstico no est claro. sntomas indican la gastroparesia, antidepresivos tricclicos, la
En todos los pacientes con pero los resultados de los exmenes gabapentina, la venlafaxina,
diabetes y DPN, las causas de la tienden a ser anormales en el ajuste carbamazepina, tramadol, y la
neuropata distinta de la diabetes de la hiperglucemia no controlada capsaicina tpica, aunque no est
deben ser considerados, incluyendo reciente o cetoacidosis diabtica y, a aprobado para el tratamiento de dolor
toxinas (alcohol), medicamentos menudo se correlaciona pobremente DPN, pueden ser eficaces y se
neurotxicos (quimioterapia), la con los sntomas. estreimiento es el considera para el tratamiento de dolor
deficiencia de vitamina B12, sntoma ms comn del tracto DPN. Estudios de eficacia y pruebas
hipotiroidismo, enfermedad renal, digestivo bajo, pero puede alternarse comparativas que incluyen los
enfermedades malignas (mieloma con episodios de diarrea. resultados de calidad de vida son
mltiple, carcinoma broncognico), raros, por lo que las decisiones de
infecciones (VIH), neuropata Las alteraciones genitourinarias tratamiento deben tener en cuenta la
desmielinizante inflamatoria crnica, La neuropata autonmica diabtica presentacin y las comorbilidades de
neuropatas y vasculitis (51). tambin puede causar trastornos cada paciente y, a menudo seguir un
genitourinarios. En los hombres, la enfoque de ensayo y error. Dada la
Neuropata autonmica diabtica neuropata autonmica diabtica variedad de opciones de tratamiento
Los sntomas y signos de disfuncin puede causar disfuncin erctil y / o parcialmente eficaz, se recomienda
autonmica deben ser obtenidas con eyaculacin retrgrada. Evaluacin una estrategia farmacolgica a
cuidado durante la historia y examen de la funcin de la vejiga se debe medida y en etapas con especial
fsico. Las principales realizar para las personas con atencin a la mejora relativa de los
manifestaciones clnicas de diabetes que tienen infecciones sntomas, adherencia a la medicacin
neuropata autonmica diabtica recurrentes del tracto urinario, y los efectos secundarios de los
incluyen hipoglucemia asintomtica, pielonefritis, incontinencia, o una medicamentos para lograr la
taquicardia en reposo, hipotensin vejiga palpable. reduccin del dolor y mejorar la
ortosttica, gastroparesis, calidad de vida (50,64,65).
estreimiento, diarrea, incontinencia Tratamiento
fecal, la disfuncin erctil, vejiga control de la glucemia Hipotensin ortosttica
neurognica, y disfuncin sudomotor Cerca de lo normal el control El tratamiento de la hipotensin
con ya sea aumento o disminucin de glucmico, implementado temprano ortosttica es desafiante. El objetivo
la sudoracin. en el curso de la diabetes, se ha teraputico es minimizar los sntomas
demostrado retrasar efectivamente o posturales en lugar de restaurar la
La neuropata autonmica cardaca prevenir el desarrollo de DPN y CAN normotensin. La mayora de los
CAN est asociado con la mortalidad en pacientes con diabetes tipo 1 (55- pacientes requieren ambas medidas
independiente de otros factores de 58). A pesar de la evidencia para el no farmacolgicas (por ejemplo,
riesgo cardiovascular (52,53). En sus beneficio del control de la glucemia asegurar una ingesta adecuada de sal,
primeras etapas, puede puede ser casi normal no es tan fuerte para la evitar los medicamentos que pueden
completamente asintomtica y se diabetes tipo 2, algunos estudios han agravar la hipotensin, o el uso de
detecta solamente por disminucin de demostrado una modesta prendas de compresin sobre las
la variabilidad de la frecuencia ralentizacin de la progresin piernas y el abdomen) y medidas
cardaca con la respiracin profunda. (59,60), sin reversin de la prdida farmacolgicas. Midodrina es el
La enfermedad avanzada puede estar neuronal. Varios estudios de nico frmaco aprobado por la FDA
asociada con taquicardia en reposo observacin sugieren que los para el tratamiento de la hipotensin
(>100 ppm) y la hipotensin sntomas neuropticos mejoran no ortosttica.
ortosttica (disminucin de la presin slo con la optimizacin del control
arterial sistlica o diastlica >20 glucmico, sino tambin con la La gastroparesia
mmHg o >10 mmHg, evitacin de fluctuaciones extremas La gastroparesia puede mejorar con
respectivamente, al ponerse de pie sin de glucosa en sangre. una baja en grasas, dieta baja en
un aumento correspondiente en la fibra, el control glucmico
frecuencia cardaca). El tratamiento Neuropata Diabtica Perifrica optimizado, y agentes procinticos
como metoclopramida o eritromicina. Se recomienda un enfoque alteraciones de la visin, enfermedad
En 2009, la FDA aadi una multidisciplinario para las personas con renal, consumo de tabaco, y cuidado
advertencia en el envase de la lceras del pie y los pies de alto riesgo (por de los pies prcticas. Una inspeccin
etiqueta metoclopramida que hace ejemplo, pacientes en dilisis y los que general de la integridad de la piel y
hincapi en los peligros de la tienen el pie de Charcot, lceras previas, o deformidades musculo-esquelticas
discinesia tarda irreversible despus amputacin). B debe ser realizada. La evaluacin
de su uso a largo plazo de la se refieren los pacientes que fuman o que vascular debe incluir la inspeccin y
metoclopramida. El uso crnico de tienen antecedentes de complicaciones de evaluacin de los pulsos del pie.
metoclopramida debe evitarse (66). las extremidades inferiores anteriores, El examen neurolgico
La metoclopramida debe reservarse prdida de sensacin protectora, realizado como parte del examen de
para los pacientes con los sntomas anormalidades estructurales, o enfermedad los pies est diseado para identificar
ms graves que no responden a otras arterial perifrica a especialistas en el LOPS en lugar de neuropata
terapias. El medicamento se debe cuidado de los pies para el cuidado temprana. El monofilamento de 10 g
utilizar la dosis ms baja y durante el preventivo en curso y la vigilancia de toda es la prueba ms til para
menor tiempo posible, por lo general la vida. C diagnosticar la LOPS. Idealmente, la
no ms de 3 meses, y los efectos proporcionar educacin de autocuidado prueba de monofilamento de 10-g se
secundarios debe vigilarse general del pie a todos los pacientes con debe realizar con al menos otra
estrechamente. diabetes. B evaluacin (pinchazo, temperatura o
sensacin de vibracin utilizando un
Disfuncin erctil tenedor de ajuste de 128 Hz, o
Los tratamientos para la disfuncin lceras del pie y la amputacin, son reflejos de tobillo). En ausencia de
erctil pueden incluir inhibidores de consecuencias de la neuropata sensacin de monofilamento sugiere
la fosfodiesterasa tipo 5, diabtica y / o enfermedad arterial LOPS, mientras que al menos dos
prostaglandinas intracorprea o perifrica (PAD), son comunes y pruebas normales (y ninguna prueba
intrauretral, dispositivos de vaco o representan las principales causas de anormal) se descarta LOPS.
prtesis de pene. Intervenciones para morbilidad y mortalidad en las
otras manifestaciones de la personas con diabetes. El Evaluacin de la Enfermedad
neuropata autonmica se describen reconocimiento precoz y el Arterial Perifrica
en la declaracin de la American tratamiento de los pacientes con La seleccin inicial para la EAP debe
Diabetes Association (ADA) sobre la diabetes y los pies con riesgo de incluir una historia para la
neuropata (67). Al igual que con los lceras y amputaciones pueden disminucin de la velocidad de la
tratamientos DPN, estas retrasar o prevenir resultados marcha, fatiga de las piernas, la
intervenciones no cambian la adversos. claudicacin, y una evaluacin de los
patologa subyacente y la historia El riesgo de lceras o pulsos del pie. Prueba de ndice
natural del proceso de la enfermedad, amputaciones aumenta en las tobillo-brazo debe realizarse en
pero pueden mejorar la calidad de personas que tienen los siguientes pacientes con sntomas o signos de
vida del paciente. factores de riesgo: PAD. Debido a la alta prevalencia
estimada de la arteriopata perifrica
CUIDADO DE LOS PIES Historia de la lcera del pie en pacientes con diabetes y el hecho
La amputacin de que muchos pacientes con
recomendaciones deformidades del pie enfermedad arterial perifrica son
Realice una evaluacin integral del pie cada La neuropata perifrica con LOPS asintomticos, un informe de la ADA
ao para identificar los factores de riesgo para callo Preulcerative o el maz consenso sobre PAD (68) sugiere que
las lceras y amputaciones. B PAD la deteccin del ndice tobillo-brazo
Obtener una historia previa de lcera, la control glucmico deficiente puede realizar en pacientes de 50
amputacin, pie de Charcot, angioplastia o La deficiencia visual aos de edad o mayores y ser
ciruga vascular, el tabaquismo, retinopata y La nefropata diabtica considerado en pacientes menores de
nefropata y evaluar los sntomas actuales de (especialmente papacientes en 50 aos de edad que tienen otros
la neuropata (dolor, ardor, entumecimiento) dilisis) factores de riesgo PAD (por ejemplo,
y la enfermedad vascular (fatiga de las El consumo de cigarrillos el tabaquismo, la hipertensin, la
piernas, claudicacin). B dislipemia, la diabetes o la duracin
El examen debe incluir la inspeccin de la Se anima a los mdicos >10 aos).
piel, la evaluacin de las deformidades del para examinar las recomendaciones
pie, incluyendo la evaluacin neurolgica de de cribado de la ADA para obtener Educacin del paciente
10 g prueba de monofilamento y pinchazo o ms detalles y descripciones prcticas Los pacientes con diabetes y
vibracin, prueba o evaluacin de los reflejos de cmo llevar a cabo los afecciones de los pies de alto riesgo
del tobillo, y la evaluacin vascular componentes del examen de pies (antecedentes de lcera o
incluyendo los pulsos en las piernas y los integral (67). amputacin, deformidad, LOPS, o
pies. B PAD) deben ser educados acerca de
Los pacientes con antecedentes de lceras o Evaluacin de la prdida de sus factores de riesgo y manejo
amputaciones, deformidades de los pies, pies sensacin protectora adecuado. Los pacientes en riesgo
insensibles, y las enfermedades arteriales Todos los adultos con diabetes deben deben comprender las implicaciones
perifricas se incrementan sustancialmente el someterse a una evaluacin integral de las deformidades del pie, LOPS, y
riesgo de lceras y amputaciones y deberan del pie por lo menos anualmente para PAD; el cuidado apropiado de los
ser examinados sus pies en cada visita. C identificar condiciones de alto riesgo. pies, incluyendo uas y cuidado de la
Los pacientes con sntomas de claudicacin o Los mdicos deben preguntar acerca piel; y la importancia del control del
una disminucin o ausencia de pulsos del pie de la historia de las lceras del pie o pie sobre una base diaria. Los
deben ser referidos para el ndice tobillo- la amputacin, neuroptico y pacientes con LOPS deben ser
brazo y para una evaluacin adicional sntomas vasculares perifricos, educados sobre la manera de sustituir
vascular. C otras modalidades sensoriales (la


palpacin o la inspeccin visual manejados de manera adecuada con La mayora de las
utilizando un espejo irrompible) para los zapatos para caminar bien infecciones del pie diabtico son poli-
la vigilancia de los primeros ajustados o zapatos atlticos que microbianas, con cocos gram-
problemas en los pies. amortigen el pie y redistribuyan la positivos aerbios. Los estafilococos
La seleccin de los presin. Las personas con son los microorganismos causales
comportamientos de calzado y deformidades seas (por ejemplo, ms comunes. Sin evidencia de
calzado apropiados en casa tambin dedos en martillo, cabezas de los heridas de tejidos blandos o infeccin
debe ser discutido. la comprensin de metatarsianos prominentes, juanetes) en el hueso no requieren terapia
los pacientes sobre estos temas y su pueden necesitar zapatos extra antibitica. El tratamiento antibitico
capacidad fsica para llevar a cabo la anchos o profunds. Las personas con emprico puede ser dirigido a cocos
vigilancia y el cuidado apropiado de deformidades seas, incluyendo el gram positivos en muchos pacientes
los pies deben ser evaluados. Los pie de Charcot, que no pueden ser con infecciones agudas, pero aquellos
pacientes con dificultades visuales, acomodados con el calzado con riesgo de infecciones por
las limitaciones fsicas que impiden teraputico comercial requerirn microorganismos resistentes a los
el movimiento, o los problemas zapatos moldeados a la medida. antibiticos o con enfermedades
cognitivos que alteran su capacidad Consideracin especial y un examen crnicas, tratados previamente, o
para evaluar la condicin del pie e minucioso deben llevarse a cabo infecciones graves requieren
instituir las respuestas apropiadas cuando los pacientes con neuropata regmenes de espectro ms amplio y
necesitarn otras personas, como presente un ataque agudo de alguna debe ser se referidos a centros de
miembros de la familia, para ayudar neuropata, pie roja, caliente atencin especializada (69). lceras
en su cuidado. hinchada o el tobillo, y Charcot del pie y el cuidado de heridas
deben ser excluidos. El diagnstico y pueden requerir atencin por un
Tratamiento tratamiento de neuroartropata de podlogo, cirujano ortopdico o
Las personas con neuropata o Charcot a tiempo son la mejor vascular, o especialista en
evidencia de un aumento de las manera de prevenir las deformidades rehabilitacin experimentado en la
presiones plantares (por ejemplo, que aumentan el riesgo de ulceracin gestin de las personas con diabetes
eritema, calor, o callos) pueden ser y amputacin. (69).
10. Adultos Mayores
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S81-S85 | DOI: 10.2337 / DC16-S013
Asociacion Americana de Diabetes

recomendaciones
Tenga en cuenta la evaluacin de los dominios geritricos mdicos, funcionales, mentales y
sociales para el manejo de la diabetes en los adultos mayores para proporcionar un marco para
determinar los objetivos y enfoques teraputicos. E
Proyeccin para los sndromes geritricos puede ser apropiada en los adultos mayores que sufren
limitaciones en sus actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria, que puedan afectar al
autocontrol de la diabetes. E
Los adultos mayores (65 aos de edad) con diabetes deben ser considerados una poblacin de
alta prioridad para la deteccin de la depresin y el tratamiento. B
hipoglucemia debe evitarse en los adultos mayores con diabetes. Deben ser examinadas y
resueltas por el ajuste de los objetivos glucmicos e intervenciones farmacolgicas. B
Los adultos mayores que son funcionales y cognitivamente intactos y tienen la esperanza de vida
significativa pueden recibir cuidado de la diabetes con objetivos similares a los desarrollados para
los adultos ms jvenes. E
objetivos glucmicos para algunos adultos mayores razonablemente podran estar relajados,
utilizando criterios individuales, pero la hiperglucemia que conduce a los sntomas o riesgo de
complicaciones agudas hiperglucemia deben evitarse en todos los pacientes.
Presentacin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores,
pero en particular se debe prestar atencin a las complicaciones que conduciran a la alteracin
funcional. E
Otros factores de riesgo cardiovascular deben ser tratados en los adultos mayores con
consideracin de la estructura temporal de los beneficios y el paciente individual. Tratamiento de
la hipertensin se indica en casi todos los adultos de edad avanzada, y de reduccin de lpidos y
terapia de aspirina puede beneficiar a aquellos con la esperanza de vida al menos igual al del
marco de tiempo de los ensayos de prevencin primaria o secundaria. E
Cuando se necesita cuidados paliativos en los adultos mayores con diabetes, el control estricto de
la presin arterial puede no ser necesario, y la retirada de la terapia puede ser apropiado. Del
mismo modo, la intensidad del manejo de los lpidos puede estar relajado, y la retirada de la
terapia hipolipemiante puede ser apropiado. E
Considerar la educacin en diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a largo plazo
para mejorar la gestin de los adultos mayores con diabetes. E
Los pacientes con diabetes que residen en centros de atencin a largo plazo necesitan una
evaluacin cuidadosa para establecer un objetivo glucmico y para tomar las decisiones adecuadas
de agentes reductores de la glucosa en funcin de su estado clnico y funcional. E
total comodidad, la prevencin de los sntomas angustiantes, y la preservacin de la calidad de
vida y la dignidad son objetivos primarios para la gestin de la diabetes al final de la vida. E

VISIN DE CONJUNTO
La diabetes es un problema de salud importante para el envejecimiento de la poblacin; ~26% de
los pacientes mayores de 65 aos tienen diabetes (1), y este nmero se espera que crezca
rpidamente en las prximas dcadas. Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de
muerte prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes, como la hipertensin,
enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular, que aquellos sin diabetes. Los adultos
mayores con diabetes tambin tienen un riesgo mayor que otros adultos mayores para varios
sndromes geritricos comunes, tales como la polifarmacia, el deterioro cognitivo, la
incontinencia urinaria, cadas perjudiciales, y dolor persistente. La deteccin de complicaciones
de la diabetes en los adultos mayores tambin debe ser individualizada y revisitados
peridicamente, ya que los resultados de las pruebas de deteccin pueden afectar enfoques
teraputicos y metas. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresin y por lo tanto
deben ser examinados y tratados en consecuencia (2). El control de la diabetes puede requerir la
evaluacin de los dominios mdicos, funcionales, mentales y sociales. Esto puede proporcionar
un marco para determinar los objetivos y enfoques teraputicos. Particular, se debe prestar
atencin a las complicaciones que se pueden desarrollar en cortos perodos de tiempo y / o que
puedan afectar significativamente el estado funcional, como las complicaciones visuales y de las
extremidades inferiores. Por favor, consulte el informe de consenso American Diabetes
Association (ADA) "La diabetes en los adultos mayores" para obtener ms informacin (3).

La funcin neurocognitiva
Los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y la
institucionalizacin (4,5). La presentacin del deterioro cognitivo se extiende de la disfuncin
ejecutiva sutil a la prdida de memoria y demencia manifiesta. La diabetes aumenta la incidencia
de todas las causas de la demencia, la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular en
comparacin con las tasas en demencia (es decir, experimentar la de cuidado de los adultos mayores
personas con tolerancia normal a la prdida de la memoria y la con diabetes deben tomar en cuenta
glucosa (6). Los efectos de la disminucin de sus actividades esta heterogeneidad al establecer y
hiperglucemia y la hiperinsulinemia bsicas e instrumentales de la vida priorizar los objetivos del tratamiento
en el cerebro son las reas de inters diaria). (Tabla 10.1).
de investigacin intensa. Los ensayos
clnicos de inhibidores de la HIPOGLICEMIA Los pacientes sanos con buen
colinesterasa especficos y Es importante prevenir la estado funcional
glutamatrgica antagonistas muestran hipoglucemia para reducir el riesgo Hay pocos estudios a largo plazo en
beneficio teraputico positivo en el de deterioro cognitivo y evaluar los adultos mayores que demuestran
mantenimiento o la mejora de la cuidadosamente y volver a evaluar el los beneficios de intensivo de la
funcin cognitiva significativamente riesgo de los pacientes de glucemia, la presin arterial y control
en la prevencin o el deterioro empeoramiento del control de la de los lpidos. Los pacientes que se
cognitivo (7). Recientes estudios glucemia y el declive funcional. Los pueden esperar a vivir el tiempo
piloto en pacientes con deterioro adultos mayores tienen un mayor suficiente para cosechar los
cognitivo leve la evaluacin de los riesgo de hipoglucemia por muchas beneficios de la gestin de la diabetes
beneficios potenciales de la terapia razones, incluyendo la deficiencia de intensiva a largo plazo, que tienen
con insulina intranasal o la terapia insulina e insuficiencia renal una buena funcin cognitiva y fsica,
con metformina proporcionaron ideas progresiva. Adems, los adultos y que optan por hacerlo a travs de la
para futuros ensayos clnicos y mayores tienden a tener mayores toma de decisin compartidos pueden
estudios de mecnica (8-10). tasas de dficits cognitivos no ser tratados mediante intervenciones
La presencia de deterioro identificados, causando dificultad en teraputicas y objetivos similares a
cognitivo puede hacer que sea difcil las actividades complejas de cuidado los de los adultos ms jvenes con
para los mdicos para ayudar a sus personal (por ejemplo, control de diabetes. Al igual que con todos los
pacientes a alcanzar objetivos de glucosa, el ajuste de las dosis de pacientes con diabetes, educacin
glucmias individualizadas, la insulina, etc.). Estos dficits se han para el autocontrol de la diabetes y el
presin arterial y de lpidos. La asociado con un mayor riesgo de apoyo para el autocontrol de la
disfuncin cognitiva hace que sea hipoglucemia y con hipoglucemia diabetes en curso son componentes
difcil para los pacientes realizar grave relacionado con mayor vitales del cuidado de la diabetes para
tareas de cuidado personal complejas, demencia. Por lo tanto, es importante los adultos mayores y sus cuidadores.
como la monitorizacin de la glucosa evaluar de manera rutinaria los
y ajustar las dosis de insulina. adultos mayores para la disfuncin Los pacientes con complicaciones y
Tambin dificulta su capacidad para cognitiva y discutir los resultados con de funcionalidad reducida
mantener la forma apropiada al los cuidadores. episodios de Para los pacientes con
tiempo y contenido de la dieta. hipoglucemia deben ser complicaciones avanzadas de la
Cuando los clnicos manejan este tipo diligentemente controlados y diabetes, las enfermedades
de pacientes, es fundamental para evitados, mientras que los objetivos comrbidas que limita la vida, o el
simplificar los regmenes de glucmicos e intervenciones deterioro cognitivo o funcional
medicamentos e involucrar a los farmacolgicas pueden necesitar ser sustancial, es razonable establer
cuidadores en todos los aspectos de la ajustados para adaptarse a las metas glucmicas menos intensivas.
atencin. necesidades cambiantes de los Estos pacientes tienen menos
El control glucmico adultos mayores (3). probabilidades de beneficiarse de la
deficiente se asocia con una reduccin del riesgo de
disminucin de la funcin cognitiva Los objetivos del tratamiento complicaciones microvasculares y
(11), y mayor duracin de la diabetes Razn fundamental ms propensos a sufrir efectos
empeora la funcin cognitiva. Hay El cuidado de los adultos mayores adversos graves de hipoglucemia. Sin
estudios en curso que evalan si con diabetes se complica por su embargo, los pacientes con diabetes
prevenir o retrasar la aparicin de la heterogeneidad clnica y funcional. mal controlada pueden estar sujetos a
diabetes puede ayudar a mantener la Algunas personas mayores han las complicaciones agudas de la
funcin cognitiva en los adultos desarrollado diabetes aos antes y diabetes, incluyendo la
mayores. Sin embargo, los estudios tener complicaciones importantes, deshidratacin, mala cicatrizacin de
que examinan los efectos de intensivo otros estn recin diagnosticados y heridas, y el coma hiperosmolar
de la glucemia y el control de la pueden haber tenido aos de diabetes hiperglucmico. objetivos glucmicos
presin arterial para alcanzar no diagnosticada con complicaciones como mnimo deben evitar estas
objetivos especficos no han resultantes, y an otros adultos consecuencias.
demostrado una reduccin en la mayores pueden tener la enfermedad
prdida de funcin cerebral (12). reciente con pocas o ninguna Los pacientes vulnerables al final
Los adultos mayores con complicacin. Algunos adultos de la vida
diabetes deben ser cuidadosamente mayores con diabetes son frgiles y Para los pacientes que reciben
seleccionados y controlados para el tienen otras condiciones crnicas cuidados paliativos y la atencin al
deterioro cognitivo (3). Varias subyacentes, importante final de su vida til, el objetivo debe
organizaciones han lanzado comorbilidad relacionada con la ser evitar los sntomas y
herramientas de evaluacin sencillas, diabetes, o el funcionamiento fsico o complicaciones de la gestin de la
como el Mini Examen del Estado cognitivo limitado. Otras personas glucemia. Por lo tanto, cuando se
Mental (MMSE) y la Evaluacin mayores con diabetes tienen poca desarrolla una insuficiencia orgnica,
Cognitiva Montreal (MOCA), que comorbilidad y estn activos. La varios agentes tendrn que ser
pueden ayudar a identificar a los esperanza de vida es altamente valoradas o descontinuados. Para los
pacientes que requieren evaluacin variable capaz para esta poblacin, es pacientes que mueren la mayora de
neuropsicolgica, en particular a menudo ms tiempo del que los los agentes para la diabetes tipo 2
aquellos en los que se sospecha la mdicos se dan cuenta. Proveedores pueden ser quitados. Sin embargo no
Tabla 10.1-marco para la consideracin de los objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en adultos
mayores con diabetes
Caractersticas/estado Razn meta de A1C El ayuno o glucosa en la presin arterial Los lpidos
de salud de los pacientes fundamental razonable glucosa hora de
preprandial acostarse
Sanos (algunas mayor esperanza <7,5% 90-130 mg / 90-150 mg / <140/90 mmHg Estatina a menos que
enfermedades crnicas de vida restante (58 mmol / dl (5,0 a 7,2 dl esten contraindicado o
coexistentes, el estado mol) mmol / L) (5,0 a 8,3 no se tolere
cognitivo y funcional mmol / L)
intacta)

Complejo/intermedio Intermedio <8,0% 90-150 mg / 100-180 mg / <140/90 mmHg Estatina a menos que
(mltiples que coexisten esperanza de vida (64 mmol / dl (5,0 a 8,3 dl (5,6 a 10,0 esten contraindicado o
enfermedades crnicas o restante, alta mol) mmol / L) mmol / L) no se tolere
21 * impedimentos ADL carga del
instrumentales o tratamiento, la
deterioro cognitivo leve a vulnerabilidad
moderada) hipoglucemia, el
riesgo de cadas
mala salud / muy La esperanza de <8,5% (69 100-180 mg / 110-200 mg / <150/90 mmHg Considere la
complejo (LTC o en fase vida restante mmol / mol) dl (5,6 a 10,0 dl (6.1 a 11.1 probabilidad de
terminal o enfermedades limitada hace mmol / L) mmol / L) beneficio con estatinas
crnicas ** de moderada incierto beneficio (prevencin secundaria
a grave deterioro ms que la primaria)
cognitivo o 21
dependencias ADL)
Esto representa un marco de consenso para la consideracin de los objetivos del tratamiento de la glucemia, la presin arterial y la dislipidemia en
adultos mayores con diabetes. Las clases de valoracin de los pacientes son conceptos generales. No todos los pacientes se encaja claramente en
una categora en particular. El examen de las preferencias de los pacientes y cuidadores es un aspecto importante de la individualizacin del
tratamiento. Adems, la situacin y las preferencias de la salud de un paciente pueden cambiar con el tiempo. ADL, actividades de la vida diaria.
Una meta de A1C inferior puede ajustarse para un individuo si puede lograr sin una carga indebida tratamiento recurrente o hipoglucemia severa.
* Coexistentes enfermedades crnicas son condiciones lo suficientemente graves como para requerir medicamentos o del estilo de vida y pueden
incluir artritis, cncer, insuficiencia cardaca congestiva, depresin, enfisema, cadas, hipertensin, incontinencia, estadio 3 o peor enfermedad renal
crnica, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Por "mltiple", que significa al menos tres, pero muchos pacientes pueden tener cinco o
ms (27).
** La presencia de una nica enfermedad crnica en fase terminal, como la etapa 3-4 insuficiencia cardaca congestiva o enfermedad pulmonar
dependiente de oxgeno, la enfermedad renal crnica que requiere dilisis o cncer metastsico no controlada, puede provocar sntomas
significativos o deterioro del estado funcional y reducir significativamente la esperanza de vida.
A1C de 8,5% (69 mmol / mol) equivale a un promedio estimado de glucosa de; 200 mg / dl (11,1 mmol / L). No se recomiendan los objetivos de
A1C ms flexibles por encima de 8,5% (69 mmol / mol), ya que pueden exponer a los pacientes a los valores ms frecuentes de glucosa ms altos y
los riesgos agudos de glucosuria, la deshidratacin, el sndrome hiperosmolar hiperglucmico, y mala cicatrizacin de heridas.

hay consenso para la gestin de la La terapia farmacolgica antes de procedimientos, durante las
diabetes tipo 1 en este escenario Se requiere especial cuidado en la hospitalizaciones, y cuando la
(13,14). prescripcin y el seguimiento de la enfermedad aguda puede
terapia farmacolgica en los adultos comprometer la funcin renal o
Ms all de control glucmico mayores (17). El costo puede ser un heptica. Las tiazolidindionas, si se
Aunque el control de la factor importante, sobre todo porque utilizan, se deben utilizar con mucha
hiperglucemia puede ser importante los adultos mayores tienden a estar en precaucin en los pacientes con, o en
en las personas mayores con diabetes, muchos medicamentos. riesgo de, insuficiencia cardaca
una mayor reduccin de la congestiva y se han asociado con
morbilidad y la mortalidad es Sensibilizadores de la insulina fracturas.
probable que sea el resultado de La metformina es el frmaco de
control de otros factores de riesgo primera lnea en los adultos mayores Secretagogos de insulina
cardiovascular en lugar de desde el con diabetes tipo 2. Sin embargo, est Sulfonilureas y otros secretagogos de
control estricto de la glucemia por s contraindicado en pacientes con insulina estn asociados con la
solo. Hay una fuerte evidencia de insuficiencia renal o insuficiencia hipoglucemia y deben usarse con
ensayos clnicos sobre el valor de cardaca significativa. Dado que los precaucin. La glibenclamida est
tratar la hipertensin en las personas niveles de creatinina srica no contraindicado en los adultos
de edad (15,16). Hay menos reflejan adecuadamente la funcin mayores (18). La insulina tambin
evidencia de disminucin de lpidos y renal en las personas mayores puede causar hipoglucemia, y su uso
la terapia de la aspirina, aunque los (prdidas de masa muscular se requiere que pacientes o cuidadores
beneficios de estas intervenciones asocian con condiciones crnicas y tengan buenas habilidades visuales y
para la prevencin primaria y deterioro funcional), una coleccin motoras y la capacidad cognitiva.
secundaria es probable que se programada de orina para evaluar el
apliquen a los adultos mayores cuya aclaramiento de creatinina se ha Terapias basadas en incretina
esperanza de vida iguala o excede los recomendado, sobre todo en los Pptido similar al glucagn 1 del
plazos observados en los ensayos mayores de 80 aos. La metformina receptor de los agonistas y los
clnicos. puede interrumpirse temporalmente inhibidores de la dipeptidil peptidasa
4 tienen pocos efectos secundarios, American Medical Directors diferencia del mbito hospitalario,
pero sus costos pueden ser una Association (AMDA) ofrecen un proveedores de servicios mdicos no
barrera para algunos pacientes de programa de 12 pasos para el estn obligados a evaluar a los
mayor edad. Una revisin sistemtica personal (20). Esta formacin incluye pacientes diariamente. De acuerdo
concluy que los agentes basados en la deteccin de la diabetes y la con las directrices federales, las
incretinas no aumentan eventos evaluacin de la calidad institucional. evaluaciones deben realizarse al
adversos cardiovasculares mayores Tambin se recomienda que las menos cada 30 das durante los
(19). Pptido 1 agonistas de los instalaciones de cuidados de larga primeros 90 das tras el ingreso y
receptores de tipo glucagn son duracin a desarrollar sus propias luego al menos una vez cada 60 das.
agentes inyectables, que requieren polticas y procedimientos para la Aunque en la prctica los pacientes
destrezas visuales, motoras y prevencin y el manejo de la realmente pueden ser vistos con
cognitivas. hipoglucemia. mayor frecuencia, la preocupacin es
que los pacientes pueden tener
Inhibidores de cotransportador de Recursos niveles de glucosa no controlados o
sodio-glucosa 2 El personal de las instalaciones de excursiones anchas sin el practicante
Inhibidores cotransportador de sodio- cuidados de larga duracin debe que se notifica. Los proveedores
glucosa 2 ofrecen una presentacin recibir educacin sobre la diabetes pueden realizar ajustes en los
de va oral, que puede ser apropiado para mejorar la gestin de regmenes de tratamiento por
conveniente para los adultos mayores los adultos mayores con diabetes. Las telfono, fax o pedido directamente
con diabetes; sin embargo, la principales organizaciones tales como en las instalaciones de cuidados de
experiencia a largo plazo est la ADA, la Sociedad Americana de larga duracin, siempre y cuando se
limitado a pesar de los datos iniciales Geriatra (AGS), la Asociacin les de la notificacin oportuna de un
de eficacia y seguridad reportados Internacional de Gerontologa y sistema de alerta estandarizado.
con estos agentes. Geriatra (IAGG), y el Grupo de La siguiente estrategia de
Trabajo de Diabetes Europeo de las alerta se podra considerar:
Otros factores a considerar Personas de Edad (EDWPOP) estn
Las necesidades de los adultos de acuerdo con la AMDA en la 1. llamar al proveedor
mayores con diabetes y sus necesidad de individualizar los inmediatamente: en caso de
cuidadores deben ser evaluados para tratamientos para cada paciente, la hipoglucemia (<70 mg / dl [3,9
construir un plan de atencin necesidad de evitar tanto la mmol / L]). Los valores de
personalizado. Las dificultades hipoglucemia y las complicaciones glucosa en sangre bajos de
sociales pueden afectar su calidad de metablicas de la diabetes, y la puncin del dedo deben ser
vida y aumentar el riesgo de necesidad de proporcionar una confirmados por laboratorio de
dependencia funcional. La situacin formacin adecuada al personal de la medicin de la glucosa.
de vida del paciente debe ser diabetes LTC (3,21). 2. Llame tan pronto como sea
considerado, ya que puede afectar a posible: a) los valores de
la gestin y el apoyo de la diabetes. Consideraciones de nutricin glucosa entre 70 y 100 mg / dl
Los adultos mayores en Un adulto mayor que reside en un (entre 3,9 y 5,6 mmol / L)
centros de vida asistida pueden no centro de LTC puede tener el (puede ser necesario ajustar el
tener soporte para administrar sus consumo de comida irregulares e rgimen), b) la glucosa en
propios medicamentos, mientras que impredecibles, la desnutricin, valores superiores a 250 mg / dl
los que viven en un hogar de anorexia y alteracin de la deglucin. (13,9 mmol / L) dentro de un
ancianos (centros de vida en Por otra parte, las dietas teraputicas periodo de 24 h, c) la glucosa en
comunidad) puede confiar pueden conducir inadvertidamente a valores superiores a 300 mg / dl
plenamente en el plan de cuidados de la disminucin de la ingesta de (16,7 mmol / L) dentro de 2 das
enfermera y apoyo. Los que alimentos y contribuir a la prdida de consecutivos, d) o cuando
recibieron cuidados paliativos (con o peso involuntaria y la desnutricin. cualquier lectura es demasiado
sin cuidados paliativos) puede Las dietas adaptadas a la cultura, las alta, e) o el paciente est
requerir un enfoque que enfatiza el preferencias del paciente y las metas enfermo, con vmitos u otra
confort y los sntomas, mientras que personales podran aumentar la enfermedad que puede reflejar la
restar importancia a un estricto calidad de vida, la satisfaccin con crisis de hiperglucemia, pueden
control metablico y la presin las comidas, y el estado de nutricin provocar una ingesta oral, y por
arterial. (22). lo tanto requiere un ajuste
rgimen.
TRATAMIENTO EN CENTROS La hipoglucemia
DE ENFERMERA Los adultos mayores con diabetes en FIN DE VIDA TIL DE
ESPECIALIZADA Y HOGARES LTC son especialmente vulnerables a CUIDADOS
DE ANCIANOS la hipoglucemia. Tienen un nmero La gestin del adulto mayor al final
La gestin de la diabetes en la desproporcionadamente alto de de la vida recibiendo medicina
atencin a largo plazo (LTC) el complicaciones clnicas y paliativa es una situacin nica. En
establecimiento (es decir, hogares de comorbilidades que pueden aumentar general, la medicina paliativa,
ancianos y centros de enfermera el riesgo de hipoglucemia: deterioro promueve la comodidad, control de
especializada) es nica. La de la funcin renal, desaceleracin de los sntomas y la prevencin (dolor,
individualizacin de la atencin de la la regulacin hormonal y la la hipoglucemia y la hiperglucemia,
salud es importante en todos los contrarregulacin, y la hidratacin deshidratacin) y la preservacin de
pacientes; sin embargo, se necesita ptima, el apetito y la ingesta la dignidad y la calidad de vida en
una gua prctica para los nutricional variables, polifarmacia, y pacientes con esperanza de vida
proveedores de servicios mdicos, as se redujo la absorcin intestinal (23). limitada (21,24). El paciente tiene el
como el personal de LTC y Otra consideracin para la derecho de rechazar las pruebas y el
cuidadores. Las directrices de la configuracin de LTC es que a tratamiento, mientras que los
proveedores pueden considerar la prdida del exceso de peso pueden no En las personas con diabetes tipo
retirada del tratamiento y la ser buenas opciones en esta 1, la administracin de insulina
limitacin de las pruebas de configuracin. A medida que puede reducirse la ingesta oral
diagnstico, incluyendo una progresan los sntomas, algunos de alimentos disminuye. Para las
reduccin en la frecuencia de las agentes pueden ser reducidos de personas con diabetes tipo 2, los
pruebas de puncin digital (25). Los manera gradual hacia abajo y agentes que pueden causar
objetivos de glucosa deben tratar de descontinuados. hipoglucemia deben ser
prevenir la hipoglucemia y la Se han propuesto estratos valorados. El objetivo principal
hiperglucemia. Las intervenciones para el tratamiento de la diabetes en es evitar la hipoglucemia, lo que
teraputicas deben ser conscientes de los pacientes con enfermedad permite los valores de glucosa en
la calidad de vida. Se recomienda una avanzada (14). el nivel superior de la gama de
estrecha monitorizacin de la ingesta objetivo deseado.
oral. El proceso de decisin puede 1. Un paciente estable: continuar 3. Un paciente moribundo: para
tener que involucrar a los pacientes, con el rgimen anterior del los pacientes con diabetes tipo 2,
familiares y cuidadores, lo que lleva a paciente, con un enfoque en la la suspensin de todos los
un plan de atencin que es a la vez prevencin de la hipoglucemia y medicamentos puede ser un
conveniente y eficaz para los la gestin de la hiperglucemia, enfoque pertinente, ya que son
objetivos de la atencin (26). El mantener los niveles por debajo poco probable que tenga la
tratamiento farmacolgico puede del umbral renal de la glucosa. ingesta oral. En pacientes con
incluir agentes orales como primera Hay muy poco papel para el diabetes tipo 1, no hay consenso,
lnea, seguido por un rgimen de monitoreo y la reduccin de pero una pequea cantidad de
insulina simplificado. Si es necesario, A1C. insulina basal puede mantener
insulina basal se puede implementar, 2. Un paciente con insuficiencia los niveles de glucosa y prevenir
acompaado de agentes orales y sin de rganos: la prevencin de la las complicaciones agudas de
insulina de accin rpida. Los hipoglucemia es de mayor hiperglucemia.
agentes que pueden causar sntomas importancia. La deshidratacin
gastrointestinales como nuseas o debe ser prevenida y manejada.
11. Los nios y adolescentes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S86-S93 | DOI: 10.2337 / DC16-S014 DIABETES TIPO 1

Las tres cuartas partes de todos los casos de diabetes tipo 1 se diagnostica en personas de 18 Asociacion Americana de Diabetes
aos de edad. El proveedor debe tener en cuenta los aspectos nicos de la atencin y el
tratamiento de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1, tales como cambios en la
sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento fsico y la maduracin sexual, la
capacidad de proporcionar el cuidado personal, supervisin en el cuidado de nios y el entorno
escolar, y la vulnerabilidad neurolgica a la hipoglucemia y la hiperglucemia en los nios
pequeos, as como los posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabtica
(1,2). La atencin a la dinmica familiar, etapas de desarrollo, y las diferencias fisiolgicas
relacionadas con la madurez sexual son esenciales en el desarrollo y la implementacin de un
rgimen de la diabetes ptima (3). Debido a la escasez de investigacin clnica en los nios, las
recomendaciones para los nios y adolescentes tienen menos probabilidades de estar basada en
pruebas de ensayos clnicos. Sin embargo, la opinin de expertos y una revisin de los datos
experimentales disponibles y pertinentes se resumen en la American Diabetes Association
(ADA) declaracin de posicin "Cuidado de nios y adolescentes con diabetes tipo 1" (4) y se
han actualizado en el documento de posicin de la ADA "Tipo 1 diabetes a travs de la
vida"(5).
Un equipo multidisciplinario de especialistas capacitados en el manejo de la diabetes
peditrica y sensible a los problemas de los nios y adolescentes con diabetes tipo 1 y sus
familias debe atender a esta poblacin. Es esencial que la educacin de autocontrol de la
diabetes (DSME) y apoyo (AACD), terapia de nutricin mdica y apoyo psicosocial sean
proporcionados al momento del diagnstico y despus regularmente por personas con
experiencia en las necesidades educativas, nutricionales, conductuales y emocionales del nio
en crecimiento y familia. El equilibrio adecuado entre la supervisin de un adulto y el
autocuidado independiente debe ser definida en la primera interaccin y reevaluado en las
visitas clnicas posteriores. El equilibrio entre la supervisin de un adulto y el autocuidado
independiente evolucionar a medida que el adolescente se convierte gradualmente en un
adulto joven y emergente.

Autocontrol de la diabetes: Educacin y Apoyo

Recomendacin
Los jvenes con diabetes tipo 1 y los padres/cuidadores (para pacientes de edad <18 aos) deben
recibir educacin individualizada para el autocuidado de la diabetes culturalmente sensible y
apropiada para el desarrollo y apoyo de acuerdo a las normas nacionales al momento del
diagnstico y de manera rutinaria a partir de ese momento. B

No importa cmo suena el rgimen mdico, slo puede ser eficaz si la familia y / o afectados
son capaces de ponerlo en prctica. La participacin familiar es un componente vital de la
gestin ptima de la diabetes durante la infancia y la adolescencia. Los proveedores de salud
(el equipo de cuidado de la diabetes) que cuidan a los nios y adolescentes deben ser capaces
de evaluar los factores educativos, conductuales, emocionales y psicosociales que la aplicacin
impacto de un plan de tratamiento y deben trabajar con el individuo y la familia para superar
las barreras o redefinir los objetivos, segn se proceda. DSME y AACD requieren una
evaluacin peridica, especialmente en los jvenes mientras crecen, se desarrollan y adquieren
la necesidad de mayores habilidades de autocuidado independientes. Adems, es necesario
evaluar las necesidades educativas y habilidades de los proveedores de cuidado infantil,
enfermeras escolares, u otro personal escolar que participan en el cuidado de los nios
pequeos con diabetes (6).

La escuela y el cuidado de nios


Como una gran parte del da de un nio que pasa en la escuela, una estrecha comunicacin y la
colaboracin del personal de la escuela o la guardera son esenciales para el manejo ptimo de
la diabetes, la seguridad y las oportunidades acadmicas mximas. Consulte la ADA
declaracin de posicin "Atencin de Diabetes en el entorno escolar" (7) y "Cuidado de los
nios jvenes con diabetes en la atencin del nio" (8) para obtener detalles adicionales.

Problemas psicosociales

recomendaciones
Al momento del diagnstico y durante la atencin rutinaria de seguimiento, evaluar los problemas
psicosociales y las tensiones familiares que podran afectar a la adherencia al tratamiento de la
diabetes y proporcionar referencias apropiadas a los profesionales de la salud mental capacitado,
preferentemente con experiencia en diabetes infantil. E
Fomentar la participacin de la familia
para el desarrollo de tareas de gestin de
la diabetes para nios y adolescentes, la alimentacin, y sntomas de la actuales no han confirmado esta
reconociendo que la transferencia depresin (15). Considere la nocin (18-20). Por otra parte, las
prematura de cuidado de la diabetes en deteccin de la depresin y los nuevas modalidades teraputicas,
el nio puede dar lugar a la no comportamientos desordenados tales como los anlogos de insulina
adherencia y el deterioro en el control alimenticios utilizando herramientas de accin rpida y de accin
glucmico. B de deteccin disponibles (9,16), y, prolongada, los avances tecnolgicos
Considerar profesionales de salud mental con respecto a los trastornos de la (por ejemplo, monitores continuos de
como miembros integrales del equipo alimentacin, es importante glucosa, niveles bajos de glucosa
multidisciplinario de la diabetes reconocer el trastorno de conducta suspenden las bombas de insulina), y
peditrica. E alimentaria nico y peligroso de la la educacin pueden mitigar la
omisin de insulina para el control de incidencia de hipoglucemia grave
peso en la diabetes tipo 1 (17). La (21).
El control de la diabetes durante la
presencia de un profesional de la El Control y
infancia y la adolescencia coloca
salud mental en los equipos Complicaciones de la Diabetes
cargas significativas a la juventud y
la familia, lo que exige una multidisciplinares peditricos pone de (DCCT) demostr que la casi
relieve la importancia de atender a normalizacin de los niveles de
evaluacin continua de los problemas
los problemas psicosociales de la glucosa en la sangre era ms difcil
psicosociales y angustia durante las
visitas de rutina para la diabetes (9- diabetes. Estos factores psicosociales de lograr en los adolescentes que en
estn significativamente relacionados los adultos. Sin embargo, el
11). Adems, la complejidad de la
con la falta de adherencia, el control aumento del uso de regmenes de
gestin de la diabetes requiere
participacin de los padres en el glucmico subptimo, reduccin de bolo basal, bombas de insulina,
la calidad de vida, y las tasas ms monitorizacin de la glucosa en
cuidado continuo durante toda la
altas de complicaciones agudas y sangre con frecuencia, la fijacin de
infancia con el trabajo en equipo
crnicas de la diabetes. objetivos, y la mejora de la educacin
apropiado para el desarrollo de la
del paciente en la juventud desde la
familia entre el crecimiento del
Control de la glucemia infancia hasta la adolescencia se han
nio/adolescente y sus padres con el
asociado con ms nios que llegan a
fin de mantener la adherencia y evitar Recomendacin
el deterioro del control glucmico los niveles deseados de glucosa en la
Se recomienda una meta de A1C del sangre establecidos por la ADA (7,
(12,13). A medida que el conflicto
<7,5% (58 mmol / mol) en todos los 22-25) en aquellas familias en las que
familiar especfico de la diabetes est
grupos de edad peditrica. E los padres y el nio con diabetes
relacionado con una adherencia ms
pobre y el control glucmico, es participan en forma conjunta para
llevar a cabo las tareas relacionadas
apropiado para preguntar sobre tales Las normas actuales para la gestin
conflictos durante las visitas ya sea con la diabetes requeridos. Adems,
de la diabetes reflejan la necesidad de los estudios que documentan las
ayudar a negociar un plan para la disminuir la glucosa en la mayor diferencias de imgenes
resolucin o consultar a un seguridad posible. Esto se debe hacer neurocognitivas relacionadas con la
especialista en salud mental con los objetivos de paso a paso.
apropiado (14). hiperglucemia en nios proporcionan
Debern tenerse especialmente en otra motivacin convincente para
cuenta el riesgo de hipoglucemia en reducir los objetivos glucmicos (1).
Cribado nios de corta edad (edad <6 aos)
La deteccin de los trastornos En la seleccin de los
que a menudo son incapaces de objetivos glucmicos, los beneficios
psicosociales y problemas de salud reconocer, articular y / o controlar sus para la salud a largo plazo de lograr
mental es un componente importante sntomas de hipoglucemia. Esta
de la atencin continua. Es un nivel de A1C inferior deben
"hipoglucemia asintomtica" debe ser sopesarse frente a los riesgos de la
importante tener en cuenta el impacto considerada cuando se instauran los hipoglucemia y las cargas del
de la diabetes en la calidad de vida, objetivos glucmicos desarrollo de regmenes intensivos en
as como el desarrollo de problemas individualizados. nios y jvenes. Adems, el logro de
de salud mental relacionados con la A pesar de lo que se niveles de A1C ms bajos es ms
diabetes angustia, el miedo a la pensaba que los nios pequeos estn probable de estar relacionado con el
hipoglucemia (e hiperglucemia), en riesgo de deterioro cognoscitivo
sntomas de ansiedad, alteraciones establecimiento de objetivos de A1C
despus de los episodios de inferiores (26,27). Metas de A1C se
alimentarias, as como trastornos de hipoglucemia severa, los datos presentan en la Tabla 11.1.
Tabla 11.- glucosa en sangre y A1C objetivos para la diabetes tipo 1 a travs de todos los grupos de edad peditrica
rango objetivo de glucosa en sangre
Antes de comidas La hora de dormir / A1C Razn fundamental
noche
90-130 mg / dl 90-150 mg / dl <7.5%(58 Un objetivo inferior (<7,0% [53 mmol / mol]) es razonable si se
(5,0 a 7,2 mmol / L) (5,0 a 8,3 mmol / L) puede lograr sin la hipoglucemia excesiva
mmol/mol)

Conceptos clave en el establecimiento de objetivos glucmicos:


Los objetivos deben ser individualizados y metas ms bajas pueden ser razonables en base a una evaluacin de riesgo-beneficio.
objetivos de glucosa en sangre deben ser modificados en nios con hipoglucemia frecuente o hipoglucemia asintomtica.
Los valores de glucosa en sangre postprandiales c deben medirse cuando hay una discrepancia entre los valores de glucosa en sangre antes
de las comidas y los niveles de A1C y para evaluar las dosis de insulina preprandial en los regmenes de bolo basal.
(sndrome del enfermo eutiroideo) si diagnstico y se repite dentro de 2 y
Condiciones autoinmunes se realiza en el momento del 5 aos a partir de entonces.
diagnstico, debido al efecto de la Aunque la enfermedad
Recomendacin hiperglucemia anterior, la cetosis o celaca puede diagnosticarse ms de
evaluar la presencia de enfermedades cetoacidosis, prdida de peso, etc. 10 aos despus del diagnstico de la
autoinmunes adicionales poco despus Por lo tanto, las pruebas de funcin diabetes, no hay datos suficientes
del diagnstico y si los sntomas. E tiroidea deben llevarse a cabo poco despus de 5 aos para determinar la
despus de un perodo de estabilidad frecuencia de deteccin ptima. Las
metablica y un buen control de la pruebas de anticuerpos
Debido a la mayor frecuencia de
glucemia. El hipotiroidismo transglutaminasa anti tejido debne ser
otras enfermedades autoinmunes en
subclnico puede estar asociado con consideradas en otros momentos en
la diabetes tipo 1, la deteccin de la
un mayor riesgo de hipoglucemia los pacientes con sntomas sugestivos
disfuncin de la tiroides y la
sintomtica (32) y la tasa de de enfermedad celaca (35). Se
enfermedad celaca debe ser
crecimiento lineal reducida. El recomienda una biopsia del intestino
considerada. Una revisin peridica
hipertiroidismo altera el metabolismo delgado en nios con anticuerpos
en individuos asintomticos se ha
de la glucosa y por lo general positivos para confirmar el
recomendado, pero la frecuencia y el
provoca un deterioro del control diagnstico (36). directrices europeas
beneficio del cribado ptimo no estn
metablico. sobre cribado de la enfermedad
claros.
celaca en nios (no especfica a los
Aunque es mucho menos
Enfermedad celaca nios con diabetes tipo 1) sugieren
comn que la enfermedad celaca y la
que la biopsia puede no ser necesario
disfuncin de la tiroides, otras recomendaciones en los nios sintomticos con altos
enfermedades autoinmunes, como la
efectuar un cribado de los nios con ttulos de anticuerpos (es decir, ms
enfermedad de Addison (deficiencia diabetes tipo 1 de la enfermedad de 10 veces el lmite superior de la
ciente suprarrenal primaria), la
celaca, ya sea mediante la medicin normalidad), siempre que ms
hepatitis autoinmune, gastritis
de la transglutaminasa tisular o pruebas se lleva a cabo (verificacin
autoinmune, dermatomiositis, y la anticuerpos gliadina desamidada, con de positividad de anticuerpos
miastenia grave, se producen con la documentacin de los niveles de endomisio en una muestra de sangre
mayor frecuencia en la poblacin con
IgA srica total normales, poco por separado). Tambin es
diabetes tipo 1 que en la poblacin despus del diagnstico de la diabetes. recomendable comprobar este tipo de
peditrica general y debe ser E HLA en pacientes que son
evaluado y monitoreado clnicamente
Considere el cribado en nios que diagnosticados y sin una biopsia del
indicada.
tienen un pariente de primer grado con intestino delgado. Asintomticos
la enfermedad celaca, el retraso del nios en situacin de riesgo deben
Enfermedad de tiroides
crecimiento, prdida de peso, falta de tener una biopsia intestinal (37).
aumento de peso, diarrea, flatulencia, En los nios sintomticos
recomendaciones con diabetes tipo 1 y se confirm la
dolor abdominal o signos de mala
Considere una prueba de los nios con absorcin o en nios con enfermedad celaca, las dietas sin
diabetes tipo 1 para peroxidasa hipoglucemia frecuente inexplicable o gluten reducen los sntomas y las
antitiroideos y anticuerpos deterioro de control de la glucemia. E tasas de hipoglucemia (38). Las
antitiroglobulina poco despus del restricciones dietticas difciles
Los nios con enfermedad celaca
diagnstico. E asociados con tener tanto la diabetes
confirmada por biopsia debe ser
Medir las concentraciones de hormona colocado en una dieta libre de gluten y tipo 1 y la enfermedad celaca lugar
estimulante de la tiroides poco despus tener una consulta con un dietista con una carga significativa para los
del diagnstico de la diabetes tipo 1 y experiencia en el manejo de la individuos. Por lo tanto, se
despus de control de la glucosa ha sido diabetes y la enfermedad celaca. B recomienda una biopsia para
establecida. Si es normal, considere confirmar el diagnstico de la
volver a comprobar cada 1-2 aos o enfermedad celaca, especialmente en
antes si el paciente desarrolla sntomas La enfermedad celaca es un trastorno
nios asintomticos, antes de aprobar
que sugieran una disfuncin tiroidea, inmune mediada que se produce con
importantes cambios en la dieta.
tiromegalia, una tasa de crecimiento mayor frecuencia en pacientes con
Gestin de los factores de riesgo
anormal, o una variacin de la glucemia diabetes tipo 1 (1,6 a 16,4% de los
cardiovascular
sin explicacin. E individuos en comparacin con 0,3 a
1% en la poblacin general) (33-35).
Hipertensin
La enfermedad tiroidea autoinmune Pruebas. Las pruebas para la recomendaciones
es la enfermedad autoinmune ms enfermedad celaca incluye medicin Cribado
comn asociada con la diabetes, que de los niveles sricos de IgA y presin arterial se debe medir en cada visita
ocurren en 17-30% de los pacientes anticuerpos transglutaminasa anti de rutina. Los nios pesentan la presin
con diabetes tipo 1 (28). En el tejido, o con deficiencia de IgA, el normal alta en la sangre (presin arterial
momento del diagnstico, cribado puede incluir medir sistlica o diastlica la presin arterial
aproximadamente 25% de los nios anticuerpos transglutaminasa tisular percentil 90 para la edad, sexo y altura) o
con diabetes tipo 1 tienen IgG o IgG desamidada gliadina hipertensin (presin arterial sistlica o
autoanticuerpos tiroideos (29); su pptidos. Debido a que la mayora de diastlica la presin arterial percentil 95
presencia es predictiva de disfuncin los casos de enfermedad celiaca se para la edad, sexo y altura) debe confirmarse
de tiroides comnmente diagnostica en los primeros 5 aos la presin arterial en 3 das separados. B
hipotiroidismo, aunque se produce despus del diagnstico de la diabetes
hipertiroidismo en ~0,5% de los tipo 1, la exploracin debera ser
casos (30,31). Las pruebas de funcin considerada en el momento del
tiroidea pueden inducir a error
Tratamiento colesterol LDL (48,51). El
El tratamiento inicial debe consistir tratamiento inicial debe ser con una
Tratamiento en la optimizacin del control de la dieta AHA Paso 2, que limita las
El tratamiento inicial de la presin glucosa y la terapia de nutricin grasas saturadas al 7% de las caloras
arterial normal-alta (presin arterial mdica usando una dieta Paso 2 totales y restringe el colesterol a 200
sistlica o diastlica constantemente Asociacin Americana del Corazn mg / da. Los datos de ensayos
90 o percentil para la edad, sexo y para disminuir la cantidad de grasas clnicos aleatorios en nios a partir de
altura) incluye la modificacin de la saturadas en la dieta. B los 7 meses de edad indican que esta
dieta y el ejercicio incrementado, en Despus de la edad de 10 aos, dieta es segura y no interfiere con el
su caso, el objetivo de controlar el adems de una estatina se sugiere crecimiento normal y el desarrollo
peso. Si no se alcanza la presin en pacientes que, a pesar de la (52).
arterial deseada con 3-6 meses de terapia de nutricin y estilo de vida Para los nios con
iniciar la intervencin del estilo de mdica, continan teniendo el antecedentes familiares importantes
vida, el tratamiento farmacolgico colesterol LDL >160 mg / dl (4,1 de las enfermedades
debe ser considerado. E mmol / L) o colesterol LDL >130 cardiovasculares, el Instituto
Adems de la modificacin del estilo mg / dl (3.4 mmol / L) y uno o ms Nacional del Corazn, Pulmn y la
de vida, el tratamiento farmacolgico factores de riesgo de enfermedad Sangre recomienda la obtencin de
de la hipertensin (presin arterial cardiovascular. E un perfil de lpidos en ayunas a partir
sistlica o diastlica constantemente El objetivo de la terapia es un valor de los 2 aos de edad (46). Los
percentil 95 para la edad, sexo y de colesterol LDL <100 mg / dl (2.6 resultados anormales de un panel de
altura) se debe considerar tan pronto mmol / L). E lpidos al azar deben ser confirmados
como se confirme la hipertensin. E con un panel de lpidos en ayunas.
inhibidores de la ECA o antagonistas Los estudios basados en la poblacin Los datos de la bsqueda de la
del receptor de la angiotensina deben estiman que 14-45% de los nios con Diabetes en la Juventud (BUSCAR)
ser considerados para el tratamiento diabetes tipo 1 tienen dos o ms estudio muestran que la mejora de
farmacolgico de la hipertensin enfermedades cardiovasculares control de la glucosa durante un
inicial, siguiendo el asesoramiento (ECV) factores de riesgo (40-42), y la perodo de 2 aos se asocia con un
reproductivo debido a los posibles prevalencia de factores de riesgo de perfil lipdico ms favorable; Sin
efectos teratognicos de ambas clases ECV aumenta con la edad (42), con embargo, un mejor control glucmico
de frmacos. E chicas que se una mayor carga de por s sola no va a normalizar los
El objetivo del tratamiento es la riesgo que los varones (41). lpidos en jvenes con diabetes tipo 1
presin arterial constantemente, y la dislipidemia (53).
percentil <90 para la edad, sexo y Fisiopatologa. El proceso Ni la seguridad a largo
altura. E aterosclertico comienza en la plazo ni la eficacia variables
infancia, y aunque no se espera que cardiovasculares se ha establecido
las enfermedades cardiovasculares para los nios el tratamiento con
eventos que ocurran durante la estatinas; sin embargo, los estudios
Medicines de la presin arterial se infancia, las observaciones que usan han demostrado seguridad
deben determinar mediante el una variedad de metodologas para equivalente a corto plazo a la
manguito de tamao apropiado con el mostrar que los jvenes con diabetes observada en adultos y eficacia en la
nio sentado y relajado. Hipertensin tipo 1 puede tener alteraciones reduccin de los niveles de colesterol
debe ser confirmada en al menos 3 subclnicas de ECV en la primera LDL en la hipercolesterolemia
das separados. La evaluacin debe dcada del diagnstico (43-45). Los familiar o hiperlipidemia severa, la
proceder como se indica estudios de GIMC han arrojado mejora de la funcin endotelial, y
clnicamente. El tratamiento se inicia resultados inconsistentes (39). provocar la regresin de la ntima de
generalmente con un inhibidor de la cartida engrosamiento (54,55).
ACE, pero un bloqueador del Tratamiento. directrices de lpidos Las estatinas no estn aprobadas para
receptor de la angiotensina se puede peditricos pueden servir de pacientes de edad <10 aos, y el
usar si el inhibidor de ACE no se orientacin pertinentes para los nios tratamiento con estatinas en general
tolera (por ejemplo, debido a la tos). con diabetes tipo 1 (46-48); sin no deben ser utilizados en nios con
los niveles de presin arterial normal embargo, hay pocos estudios sobre la diabetes tipo 1 antes de esta edad.
para la edad, el sexo, la altura y los modificacin de los niveles de lpidos Las estatinas son categora X en el
mtodos adecuados para la medicin en nios con diabetes tipo 1. Un embarazo; por lo tanto, la prevencin
estn disponibles en lnea en ensayo de 6 meses de asesoramiento del embarazo es de suma importancia
www.nhlbi.nih.gov/salud/prof/coraz diettico produce una mejora para las nias despus de la pubertad
n/HBP/.pdf hbp_ped (39). significativa en los niveles de lpidos (vase la Seccin 12,
(49); Del mismo modo, un ensayo de "Administracin de la diabetes en el
Dislipidemia intervencin de estilo de vida con 6 embarazo" para ms informacin).
meses de ejercicio en los
recomendaciones Fumar
adolescentes demostr una mejora
Pruebas
en los niveles de lpidos (50). Recomendacin
obtener un perfil de lpidos en ayunas en Aunque los datos son
nios <10 aos (se ha establecido despus provocar una historia de tabaquismo en
escasos, la American Heart el punto inicial y el seguimiento de las
del control de la glucosa) poco despus del Association (AHA) clasifica los
diagnstico. E visitas de la diabetes y desalentar el
nios con diabetes tipo 1 en el nivel
Si lpidos son anormales, el seguimiento consumo de tabaco en los jvenes que
ms alto de riesgo cardiovascular y no fuman y animar a dejar de fumar en
anual es razonable. Si los valores de recomienda tanto el estilo de vida y el
colesterol LDL estn dentro del nivel de quienes fuman. B
tratamiento farmacolgico para las
riesgo aceptado (<100 mg / dl [2,6 mmol / personas con niveles elevados de
L]), un perfil lipdico repite cada 3-5 aos
es razonable. E

Los efectos adversos para la salud del creatinina srica, la altura, la edad y monofilamento, se debe realizar
hbito de fumar son bien reconocidos el sexo (58), debe ser determinado al anualmente junto con la evaluacin
con respecto al cncer y el riesgo inicio del estudio y se repiti como se de los sntomas de dolor neuroptico.
futuro de ECV. En la juventud con indica en funcin del estado clnico, Reconocimiento del pie se puede
diabetes, es importante evitar los edad, duracin de la diabetes, y realizar en cada visita para educar a
factores de riesgo de ECV terapias. TFG estimada se calcula a los jvenes sobre la importancia de
adicionales. Fumar aumenta el riesgo partir de una medicin de la cuidado de los pies.
de aparicin de albuminuria; por lo creatinina srica utilizando una
tanto, la evitacin de fumar es ecuacin de estimacin. Esta no es DIABETES TIPO 2
importante para evitar tanto las una recomendacin para realizar una Para obtener informacin sobre las
complicaciones microvasculares y medicin del aclaramiento de pruebas para la diabetes tipo 2 y
macrovasculares (46,56). El consumo creatinina (se refiere a la recogida de prediabetes en nios y adolescentes,
de cigarrillos desalentador, orina cronometrada) cada ao. Hay por favor refirase a la seccin 2
incluyendo los cigarrillos ensayos clnicos en curso que evalan "Clasificacin y diagnstico de la
electrnicos, es una parte importante la eficacia del tratamiento precoz de diabetes."
del cuidado de la diabetes rutina. En la albuminuria persistente con Los Centros para el Control
los nios ms pequeos, es inhibidores de la ECA (59). y Prevencin de Enfermedades ha
importante para evaluar la exposicin publicado recientemente las
al humo del cigarrillo en el hogar Retinopata proyecciones para la diabetes tipo 2
debido a los efectos adversos del prevalencia utilizando la base de
humo de segunda mano y desalentar Recomendaciones datos BUSCAR. Suponiendo un
a los jvenes de haber fumado alguna Un examen de los ojos con dilatacin aumento anual de 2.3%, la
vez si se exponen a los fumadores en e integral inicial se recomienda a la prevalencia de la diabetes tipo 2 en
la infancia. edad <10 aos o despus de la los menores de 20 aos de edad se
pubertad ha comenzado, que es la cuadruplicar en 40 aos (61,62).
Las complicaciones historia anterior, una vez que el joven Dada la actual epidemia de obesidad,
microvasculares ha tenido diabetes durante 3-5 aos. B distinguiendo entre la diabetes tipo 1
Nefropata Despus del examen inicial, se y tipo 2 en los nios puede ser difcil.
recomienda generalmente anual de Por ejemplo, el exceso de peso es
recomendaciones comn en nios con diabetes tipo 1
seguimiento de rutina. exmenes
Cribado (63). Adems, los autoanticuerpos y
menos frecuentes, cada 2 aos,
cribado anual de albuminuria con una cetosis diabetes asociada pueden
pueden ser aceptables en el consejo de
muestra de orina al azar para la relacin un profesional de la visin. E estar presentes en pacientes con
albmina-creatinina se debe considerar caractersticas de la diabetes tipo 2
una vez que el nio ha tenido diabetes (incluyendo la obesidad y acantosis
durante 5 aos. B Aunque la retinopata (como la
nigricans) (64). Sin embargo, el
Estimacin del filtrado glomerular en la albuminuria) ms comnmente
diagnstico preciso es fundamental
evaluacin inicial y luego en base a la ocurre despus del inicio de la
ya que los regmenes de tratamiento,
edad, duracin de la diabetes, y el pubertad y despus de 5-10 aos de
los enfoques educativos,
tratamiento. E duracin de la diabetes (60), se ha
asesoramiento diettico, y los
Tratamiento informado en los nios prepberes y
resultados difieren notablemente
con la duracin de la diabetes de slo
El tratamiento con un inhibidor de la entre los dos diagnsticos.
1-2 aos. Las referencias se deben
ECA, con ajuste a la normalizacin de la hacer a los profesionales del cuidado
excrecin de albmina, debe ser Tratamiento
del ojo con experiencia en la
considerado cuando albmina urinaria Los objetivos generales dle
retinopata diabtica y la experiencia
elevada proporcin de creatinina (0,30 tratamiento para la diabetes tipo 2
en el asesoramiento a los pacientes
mg / g) se documenta con al menos dos son los mismos que los de la diabetes
peditricos y familiares sobre la
de tres muestras de orina. Estos deben de tipo 1. Un equipo multidisciplinar
importancia de la prevencin y la
ser obtenidos en un intervalo de 6 meses de diabetes, incluyendo un mdico,
intervencin temprana.
despus de los esfuerzos para mejorar el enfermera educadora en diabetes,
control glucmico y normalizar la dietista registrada y especialista en
Neuropata
presin arterial. B comportamiento o trabajador social,
recomendacin es esencial. Adems del control de la
Considere un examen de los pies glucosa en sangre, el tratamiento
Los datos de 7.549 participantes, de
integral anual para el nio en el debe incluir el manejo de las
<20 aos de edad en el registro comorbilidades como la obesidad, la
inicio de la pubertad o en la edad
clnica DM1 Cambio hacen hincapi dislipidemia, la hipertensin y los
<10 aos, lo que ocurra primero,
en la importancia de un buen control
una vez que el joven ha tenido niveles de albmina desde el
glicmico y de la presin arterial, principio.
diabetes tipo 1 durante 5 aos. E
sobre todo a medida que aumenta la
duracin de la diabetes, con el fin de Presentacin con la cetosis
o cetoacidosis requiere un perodo de
reducir el riesgo de nefropata. Los Neuropata rara vez ocurre en nios
terapia con insulina hasta en ayunas y
datos tambin ponen de relieve la prepberes o despus de slo 1-2
posprandial se han restaurado a su
importancia de la deteccin de rutina aos de diabetes (60). Un examen de estado normal o casi normal. Terapia
para garantizar el diagnstico precoz los pies integral, incluida la
con metformina se puede utilizar
y el tratamiento oportuno de la inspeccin, palpacin de pulsos pedio
como un complemento despus de la
albuminuria (57). Una estimacin de y tibial posterior, la evaluacin de la
resolucin de la cetosis /
la tasa de filtracin glomerular rtula y los reflejos de Aquiles, y la
cetoacidosis. El tratamiento inicial
(TFG), calculada usando TFG determinacin de la propiocepcin, la
debe ser tambin con insulina cuando
ecuaciones de estimacin de la vibracin, y la sensacin de
la distincin entre la diabetes tipo 1 y
la diabetes tipo 2 no est clara y en excrecin de albmina, y la jvenes comienzan a salir de la casa
los pacientes con concentraciones en retinopata son similares a las de los de sus padres y debe ser plenamente
sangre aleatoria de glucosa en $ 250 jvenes con diabetes tipo 1. responsables de su cuidado de la
mg / dl (13,9 mmol / L) y / o A1C Problemas adicionales que pueden diabetes. Sus nuevas
0,9% (75 mmol / mol) (65). necesitar ser tratados incluyen la responsabilidades incluyen la
Los pacientes y sus familias enfermedad del ovario poliqustico y autogestin de la diabetes, por lo que
deben dar prioridad a las otras comorbilidades asociadas a la las citas mdicas, y cuidado de la
modificaciones de estilo de vida tales obesidad peditrica, tales como la salud de financiacin, una vez que ya
como comer una dieta equilibrada, apnea del sueo, la esteatosis no estn cubiertos por el plan de
mantener un peso saludable y hacer heptica, complicaciones ortopdicas, seguro mdico de sus padres
ejercicio regularmente. Un enfoque y asuntos psicosociales. El informe (cobertura continua hasta la edad de
centrado en la familia a la de la ADA consenso "diabetes tipo 2 26 aos es posible mediante la
modificacin del estilo de vida en nios y adolescentes" (68) y una reforma de salud estadounidense
nuclear es esencial en nios con ms reciente de la Academia reciente ). Adems de fallas en la
diabetes tipo 2. Las recomendaciones Americana de Pediatra gua de atencin de la salud, esto tambin es
nutricionales deben ser culturalmente prctica clnica (69) proporcionan un perodo asociado con un deterioro
apropiados y sensibles a los recursos orientacin sobre la prevencin, en el control glucmico; mayor
de la familia (vase la Seccin 3 deteccin y tratamiento de la diabetes incidencia de complicaciones agudas;
"Fundamentos de la Atencin tipo 2 y sus comorbilidades en nios retos psicosociales, emocionales y de
Integral y Evaluacin Mdica"). y los adolescentes. comportamiento; y la aparicin de
Cuando no se requiere complicaciones crnicas (71-74).
tratamiento con insulina, la iniciacin TRANSICIN DE CUIDADO Aunque la evidencia
de la metformina, en la actualidad el PEDITRICO A DE CUIDADO cientfica es limitada, es evidente que
nico agente hipoglucemiante oral DE ADULTOS la planificacin integral y coordinada
aprobado especficamente para su que se inicia en la adolescencia
uso en nios con diabetes tipo 2, se recomendaciones temprana, o por lo menos 1 ao antes
recomienda. Sin embargo, las Los proveedores de salud y las familias de la fecha de transicin, es necesario
opciones de tratamiento para la deben comenzar a preparar a los jvenes a para facilitar una transicin fluida de
diabetes tipo 2 en adolescentes y principios y mediados de la adolescencia y, atencin peditrica a la salud de los
estudio para jvenes (HOY) encontr a ms tardar, al menos 1 ao antes de la adultos (71 , 72). Una discusin
que la metformina sola proporcion transicin a la atencin de salud de los integral con respecto a los problemas
un control glucmico duradero (A1C adultos. E que surgen durante este perodo,
8% [64 mmol / mol] durante 6 Ambos pediatras y profesionales de la incluyendo recomendaciones
meses) en aproximadamente la mitad salud de adultos deben ayudar a especficas, se encuentra en la ADA
de los sujetos (66), lo que sugiere que proporcionar apoyo y enlaces a recursos declaracin de posicin "Diabetes
muchos jvenes con diabetes tipo 2, para el adolescente y la economa Care para Adultos Emergentes:
pueden requerir tratamiento emergentes de adulto. B Recomendaciones para la transicin
combinado dentro de unos pocos de Pediatra de tes adulto betes Care
aos del diagnstico. Systems" (72).
Cuidado y supervisin de la gestin El Programa Nacional de
Comorbilidades de la diabetes se desplazan cada vez Educacin sobre la Diabetes (NDEP)
Comorbilidades pueden estar ya ms de los padres y otros adultos a tiene materiales disponibles para
presentes en el momento del los jvenes con diabetes durante la facilitar el proceso de transicin
diagnstico en los jvenes con infancia y la adolescencia. El paso de (http://ndep.nih.gov/transitions), y la
diabetes tipo 2 (67). Por lo tanto, la pediatra a los proveedores de Sociedad endocrino en colaboracin
medicin de la presin arterial, un atencin mdica para adultos, sin con la ADA y otras organizaciones
panel de lpidos en ayunas, la embargo, a menudo se produce tiene Desarrollados herramientas de
evaluacin de la excrecin de abruptamente cuando el adolescente transicin para los mdicos y los
albmina, y un examen del ojo mayor entra en la siguiente etapa de jvenes y las familias (http://www
dilatado deben realizarse al momento desarrollo se refiere como la adultez .endo-
del diagnstico. A partir de entonces, emergente (70), que es un perodo society.org/prcticaclnica/transition_
el cribado directrices y crtico para los jvenes que tienen of_care.cfm).
recomendaciones de tratamiento para diabetes. Durante este perodo de
la hipertensin, la dislipidemia, la grandes transiciones de la vida, los
12. Gestin de la diabetes en el embarazo
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S94-S98 | DOI: 10.2337 / DC16-S015

Para las pautas relacionadas con el diagnstico de la diabetes mellitus gestacional, consulte
Asociacion Americana de Diabetes
la seccin "La clasificacin y el diagnstico de la diabetes." 2

recomendaciones
La diabetes pregestacional
Proporcionar asesoramiento preconcepcional que aborda la importancia del control de la
glucemia tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C <6,5% (48
mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalas congnitas. B
La planificacin familiar debe ser discutida y un mtodo anticonceptivo eficaz debe ser
prescrito y utilizado hasta que se prepare una mujer y lista para quedar embarazada. A
Las mujeres con diabetes preexistente tipo 1 o tipo 2, que planean quedarse embarazadas o
que han quedado embarazadas deben ser aconsejados sobre el riesgo de desarrollo y / o
progresin de la retinopata diabtica. Exmenes de la vista deben realizarse antes del
embarazo o durante el primer trimestre y luego hacer un anlisis cada trimestre y de 1 ao
despus del parto, como se indica por el grado de retinopata. B

Diabetes Mellitus Gestacional


El cambio de estilo de vida es un componente esencial de la gestin de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Los medicamentos
deben aadirse si es necesario para alcanzar los objetivos glucmicos. A
medicamentos preferidos en la diabetes mellitus gestacional son la insulina y metformina;
gliburida puede ser usado, pero puede tener una mayor tasa de hipoglucemia neonatal y
macrosoma que la insulina o metformina. Otros agentes no se han estudiado adecuadamente.
La mayora de los agentes orales atraviesan la placenta, y todos carecen de datos de
seguridad a largo plazo. A

Principios generales para el manejo de la diabetes en el embarazo


medicamentos potencialmente teratognicos (inhibidores ACE, estatinas, etc.) deben evitarse
en mujeres sexualmente activas en edad frtil que no utilicen un mtodo anticonceptivo
confiable. B
ayunas, preprandial y posprandial la automonitorizacin de la glucosa en la sangre se
recomiendan tanto en la diabetes mellitus gestacional y la diabetes preexistente en el
embarazo para conseguir un control glucmico. B
Debido al aumento de la rotacin de glbulos rojos, A1C es ms bajo en el embarazo normal
que en las mujeres no embarazadas normales. El objetivo de A1C en el embarazo es 6-6,5%
(42-48 mmol / mol); <6% (42 mmol / mol) puede ser ptimo si esto se puede lograr sin la
hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede ser relajada a, <7% (53 mmol / mol) si es
necesario para prevenir la hipoglucemia. B

Diabetes en el embarazo
La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento en los EE.UU. La mayora es
diabetes mellitus gestacional (DMG) y el resto de la diabetes pregestacional principalmente de
tipo 1 y diabetes tipo 2. El aumento de la GDM y diabetes preexistente tipo 2 en paralelo con la
obesidad, tanto en los EE.UU. y en todo el mundo es de particular preocupacin. Tanto la
diabetes pregestacional la diabetes tipo 1 y tipo 2 confieren un riesgo materno y fetal
significativamente mayor, con algunas diferencias segn el tipo como se indica a continuacin.
En general, los riesgos especficos de la diabetes no controlada en el embarazo incluyen aborto
espontneo, anomalas fetales, la preeclampsia, muerte fetal intrauterina, macrosoma,
hipoglucemia neonatal, y la hiperbilirrubinemia neonatal, entre otros. Adems, la diabetes en el
embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 en los hijos ms tarde en la vida
(1,2).

Asesoramiento preconcepcional
Todas las mujeres en edad frtil con diabetes deben ser asesoradas acerca de la importancia del
control glucmico casi normal antes de la concepcin. Los estudios observacionales muestran un
aumento del riesgo de embriopata diabtica, especialmente anencefalia, microcefalia, cardiopata
congnita, y de regresin caudal directamente proporcional a elevaciones de A1C durante las
primeras 10 semanas de embarazo. Aunque los estudios observacionales son confundidos por la
asociacin entre el nivel de A1C elevada periconcepcional y otras conductas de autocuidado
pobres, la cantidad y consistencia de los datos son convincentes y apoyar la recomendacin para
optimizar el control glucmico antes de la concepcin, con A1C <6,5% (48 mmol / mol )
asociado con el menor riesgo de anomalas congnitas (3,4).
Hay oportunidades para educar a todas las mujeres y adolescentes en edad reproductiva
con la diabetes sobre los riesgos de embarazos no planificados y las oportunidades para mejorar
los resultados maternos y fetales con tratamiento no est correctamente glucosa, puede no captar plenamente
planificacin del embarazo (5). ajustado. la hiperglucemia posprandial, que
Asesoramiento preconcepcional impulsa la macrosoma. As, mientras
efectivo podra evitar considerable Monitoreo de glucosa A1C puede ser til, debe ser utilizado
carga de los costos asociados a la Como reflejo de esta fisiologa, se como una medida secundaria,
salud en la descendencia (6). La recomienda el control pre y despus de la automonitorizacin de
planificacin familiar debe ser postprandiales de glucosa en la la glucosa en sangre.
discutido, y un mtodo sangre para lograr el control En el segundo y tercer
anticonceptivo eficaz debe ser metablico en las mujeres trimestre, A1C <6% (42 mmol / mol)
prescrito y utilizado, hasta que una embarazadas con diabetes. El tiene el menor riesgo de bebs
mujer est preparada y lista para monitoreo postprandial se asocia con grandes para la edad gestacional,
quedar embarazada. un mejor control glucmico y un mientras que otro aumento de
menor riesgo de preeclampsia (7). resultados adversos con A1C 6,5%
Prueba antes de la concepcin Hay ensayos aleatorios sin poder (48 mmol / mol). Teniendo todo esto
Visitas de asesoramiento dev estadstico adecuado que compararon en cuenta, se recomienda un objetivo
preconcepcin deben hacer frente a la diferentes en ayunas y postprandial de 6-6,5% (42-48 mmol / mol), pero,
rubola, reagina rpida en plasma, el objetivos glucmicos en la diabetes <6% (42 mmol / mol) puede ser
virus de la hepatitis B y la prueba del en el embarazo. ptima mientras el embarazo
VIH, as como la prueba de Sin embargo, el Colegio progresa. Estos niveles deben
Papanicolaou, cultivos cervicales, Americano de Obstetras y alcanzarse sin la hipoglucemia, la
tipo de sangre, la prescripcin de Gineclogos (ACOG) (8) recomienda cual, adems de la secuelas adversas
vitaminas prenatales (con al menos los siguientes objetivos para las de costumbre, puede aumentar el
400 mg de cido flico), y mujeres con diabetes preexistente riesgo de bajo peso al nacer. Dada la
asesoramiento para dejar de fumar, si tipo 1 o tipo 2: alteracin en la cintica de clulas
est indicado. Pruebas especficas de rojas de la sangre durante el
la diabetes deben incluir A1C, o El ayuno 90 mg / dl (5,0 mmol embarazo y los cambios fisiolgicos
hormona estimulante del tiroides, / L) en los parmetros glucmicos, los
creatinina y albmina urinaria o Un horas postprandial 130-140 niveles de A1C pueden necesitar un
pruebas de relacin de creatinina; mg / dl (7,2-7,8 mmol / L) control ms frecuencia de lo habitual
revisin de la lista de medicamentos o Dos horas postprandial 120 mg (por ejemplo, mensual).
de frmacos potencialmente / dl (6,7 mmol / L)
teratgenos (es decir, inhibidores de GESTIN DE DIABETES
la ECA, estatinas); y derivacin para Estos valores representan MELLITUS GESTACIONAL
un examen completo de los ojos. un control ptimo si se pueden lograr GDM se caracteriza por un aumento
de forma segura. En la prctica, de riesgo de macrosoma y
Los objetivos glucmicos en el puede ser difcil para las mujeres con complicaciones en el parto y un
embarazo diabetes tipo 1 para lograr estos mayor riesgo de diabetes materna
Embarazo en mujeres con el objetivos sin hipoglucemia, en despus del embarazo. La asociacin
metabolismo normal de la glucosa se particular las mujeres con de macrosoma y complicaciones en
caracteriza por el ayuno los niveles antecedentes de hipoglucemia grave el parto con resultados de la prueba
de glucosa en la sangre que son ms o hipoglucemia asintomtica. de tolerancia oral a la glucosa
bajos que en el estado no embarazada Si las mujeres no pueden (PTOG) es continua, sin puntos de
debido a la captacin de glucosa alcanzar estos objetivos sin inflexin claras (13). En otras
independiente de insulina por la hipoglucemia significativa, la palabras, los riesgos aumentan con la
placenta y por la hiperglucemia American Diabetes Association hiperglucemia progresiva. Por lo
postprandial y la intolerancia de (ADA) sugiere objetivos menos tanto, todas las mujeres deben ser
hidratos de carbono como resultado rigurosos basados en la experiencia examinadas como se describe en la
de las hormonas placentarias clnica y la individualizacin de la Seccin 2 "Clasificacin y
diabetognicos. atencin. diagnstico de la diabetes." A pesar
de que existe cierta heterogeneidad,
Fisiologa de la insulina A1C en el embarazo muchos ensayos controlados
El embarazo precoz es un tiempo de Los estudios observacionales aleatorios sugieren que el riesgo de
sensibilidad a la insulina, los niveles muestran las tasas ms bajas de los DMG puede ser reducido por la dieta,
de glucosa, y los requerimientos de resultados fetales adversos en el ejercicio y el asesoramiento de
insulina ms bajos en las mujeres con asociacin con A1C <6-6,5% (42-48 estilo de vida ( 14,15).
diabetes tipo 1. La situacin se mmol / mol) al comienzo de la
invierte rpidamente como resistencia gestacin (4,9-11). Los ensayos El estilo de vida
a la insulina aumenta de manera clnicos no han evaluado los riesgos y Tras el diagnstico, el tratamiento
exponencial durante el segundo y beneficios de lograr estos objetivos y comienza con la terapia mdica de
tercer trimestres primeros y se nivela metas de tratamiento deben tener en nutricin, actividad fsica y control
hacia el final del tercer trimestre. En cuenta el riesgo de hipoglucemia de peso en funcin del peso
las mujeres con la funcin normal de materna en el establecimiento de un pregestacional, como se indica en el
pncreas, la produccin de insulina es objetivo individualizado de 6% (42 apartado de tipo 2 diabetes
suficiente para cumplir con el reto de mmol / mol) a <7% (53 mmol / mol) . pregestacional a continuacin, y
esta resistencia a la insulina Debido a los aumentos fisiolgicos monitorizacin de la glucosa con el
fisiolgica y para mantener niveles en la renovacin de clulas rojas de la objetivo de que los objetivos
normales de glucosa. Sin embargo, en sangre, los niveles de A1C caen recomendado por el Taller-
las mujeres con diabetes gestacional durante el embarazo normal (12). Conferencia Quinta Internacional en
y la diabetes pregestacional tipo 2, la Adicionalmente, como A1C la diabetes mellitus gestacional (16):
hiperglucemia ocurre si el representa una medida integrada de
o El ayuno 95 mg / dl (5,3 mmol resultados a largo plazo en la embarazo que pueden disminuir la
/ l) y, o bien descendencia. Por lo tanto, los conciencia de la hipoglucemia. La
o Un horas postprandial 140 mg / pacientes tratados con antidiabticos hipoglucemia educacin para los
dl (7,8 mmol / L) o orales deben ser informados de que pacientes y miembros de la familia es
o Dos horas postprandial 120 mg atraviesan la placenta y, mientras que importante antes y durante el
/ dl (6,7 mmol / L) no hay efectos adversos en el feto se embarazo temprano y durante todo el
ha demostrado, estudios a largo plazo embarazo para ayudar a prevenir y
En funcin de la poblacin, son escasas. gestionar los riesgos de
los estudios sugieren que el 70-85% hipoglucemia. resistencia a la
de las mujeres diagnosticadas con Insulina insulina disminuye rpidamente con
DMG bajo Carpenter- Coustan o La insulina puede ser necesaria para la expulsin de la placenta. Las
National Diabetes Data Group tratar la hiperglucemia, y su uso debe mujeres se vuelven muy sensibles a
(NDDG) criterios pueden controlar seguir las siguientes pautas. la insulina inmediatamente despus
GDM con modificacin del estilo de de la entrega y puede requerir
vida por s solo; se anticipa que esta GESTIN DE inicialmente mucho menos insulina
proporcin aumentar el uso de la PREGESTACIONAL DIABETES de la que en el perodo preparto.
parte baja de la Asociacin TIPO 1 Y TIPO 2 DIABETES EN El embarazo es un estado
Internacional de los Grupos de EL EMBARAZO cetognica, y las mujeres con
Estudio de Diabetes y Embarazo Uso de insulina diabetes tipo 1, y en menor medida
(IADPSG) (17) de umbrales de La insulina es el agente preferido las personas con diabetes tipo 2, estn
diagnstico. para la gestin de la diabetes tipo 1 en riesgo de cetoacidosis diabtica en
pregestacional y la diabetes tipo 2 los niveles de glucosa en sangre ms
La terapia farmacolgica que no estn controlados bajos que en el estado no gestante.
Las mujeres con mayores grados adecuadamente con la dieta, el Todas las mujeres con deficiencia de
iniciales de hiperglucemia pueden ejercicio y metformina. insulina necesitan tiras de cetona en
requerir el inicio temprano de la La fisiologa del embarazo el hogar y la educacin sobre la
terapia farmacolgica. El tratamiento requiere titulacin frecuente de prevencin de la cetoacidosis
se ha demostrado para mejorar los insulina para que coincida con las diabtica y deteccin. Adems, la
resultados perinatales en dos grandes necesidades cambiantes. En el primer rpida implementacin del control
estudios aleatorizados que se trimestre, a menudo hay una estricto de la glucemia en el entorno
resumen en una revisin EE.UU. disminucin de las necesidades de la retinopata est asociado con un
Preventive Services Task Force (18). totales diarias de insulina, y las empeoramiento de la retinopata (26).
La insulina es el frmaco de primera mujeres, en particular las personas
lnea recomendado para el con diabetes tipo 1, puede Diabetes tipo 2
tratamiento de DMG en los EE.UU. experimentar un aumento de la diabetes preexistente tipo 2 se asocia
Los ensayos controlados aleatorios hipoglucemia. En el segundo a menudo con la obesidad. aumento
apoyan la eficacia y la seguridad a trimestre, rpidamente creciente de peso recomendado durante el
corto plazo de metformina (19,20) resistencia a la insulina requiere embarazo por ms de peso las
(categora B en el embarazo) y incrementos semanales o bisemanales mujeres es de 15-25 libras y para las
gliburida (21) (embarazo categora B) en la dosis de insulina para alcanzar mujeres obesas es de 10-20 libras El
para el tratamiento de la diabetes los objetivos glucmicos. En general, control glucmico es a menudo ms
gestacional. Sin embargo, ambos una proporcin menor de la dosis fcil de lograr en la diabetes tipo 2
agentes atraviesan la placenta, y los diaria total se debe administrar como que en la diabetes tipo 1, pero puede
datos de seguridad a largo plazo no la insulina basal (, 50%) y una requerir dosis mucho ms altas de
estn disponibles para cualquiera de proporcin mayor (0,50%) como insulina, algunas veces necesitaban
los agentes (22). insulina prandial. A finales del tercer formulaciones de insulina
trimestre, a menudo hay una concentrados. Al igual que en la
Las sulfonilureas nivelacin o pequea disminucin en diabetes tipo 1, las necesidades de
Ms recientemente, varios meta- las necesidades de insulina. Debido a insulina caen dramticamente
anlisis y estudios observacionales la complejidad de la administracin despus del parto. hipertensin y
grandes que examinan los resultados de insulina durante el embarazo, la otras comorbilidades asociadas a
maternos y fetales han sugerido que derivacin a un cuidado basado en el menudo hacen que la diabetes tipo 2
las sulfonilureas, tales como equipo ofrenda centro especializado preges- tational tan alta o ms riesgo
gliburida, pueden ser inferiores a la (con los miembros del equipo, que la diabetes pregestacional tipo 1,
insulina y metformina debido al incluyendo obstetra de alto riesgo, incluso si la diabetes se controla
aumento del riesgo de hipoglucemia endocrinlogo, dietista, enfermera y mejor y de ms corta duracin, con la
neonatal y macrosoma con esta trabajadora social, segn sea prdida del embarazo apareciendo a
clase. necesario) se recomienda si este ser ms frecuentes en el tercer
recurso est disponible . trimestre en el tipo 2 diabetes en
La metformina Todas las insulinas en el comparacin con el primer trimestre
La metformina, que est asociada con embarazo son de categora B a del embarazo en la diabetes tipo 1
un menor riesgo de hipoglucemia y el excepcin de glargina, glulisina y (27,28).
aumento de potencial menor peso, degludec, etiquetadas categora C.
puede ser preferible a la insulina para CUIDADO POSPARTO
la salud materna si es suficiente para La diabetes tipo 1 La atencin posparto debe incluir la
controlar la hiperglucemia (23-25); Las mujeres con diabetes tipo 1 evaluacin psicosocial y apoyo para
Sin embargo, la metformina puede tienen un mayor riesgo de el autocuidado.
aumentar ligeramente el riesgo de hipoglucemia en el primer trimestre
prematuridad. Ninguno de estos y, como todas las mujeres, han Lactancia
estudios o meta-anlisis evalu los alterado su respuesta reguladora en el
A la luz de los beneficios futuros Nurses 'Health Study II, el los servicios de salud preventivos.
nutricionales e inmunolgicos riesgo subsiguiente abetes di- Por lo tanto, todas las mujeres con
inmediatos de la lactancia para el despus de una historia de DMG fue diabetes en edad frtil deben tener
beb, todas las mujeres, incluyendo significativamente menor en las opciones de planificacin familiar
las personas con diabetes deben ser mujeres que producen des- pus revisados a intervalos regulares. Esto
apoyados en los intentos de patrones de alimentacin saludable se aplica a las mujeres en el perodo
amamantar. La lactancia materna lowed (32). nismo de ajuste para el post-parto inmediato. Las mujeres
tambin puede conferir beneficios IMC moderadamente, pero no con diabetes tienen las mismas
metablicos a largo plazo tanto para completamente, atena esta opciones de anticoncepcin y
la madre (29) y la descendencia (30). asociacin. La ganancia de peso recomendaciones como aquellos sin
despus del parto o entre embarazos diabetes. El riesgo de embarazos no
Diabetes Mellitus Gestacional se asocia con un mayor riesgo de planificados supera Nancy el riesgo
Las pruebas iniciales resultados adversos del embarazo en de cualquier opcin de
Debido a que la DMG puede embarazos subsiguientes (33) y la anticoncepcin dado.
preexistir sin diagnosticar tipo 2 o progresin de la anterior a la diabetes
incluso la diabetes tipo 1, las mujeres tipo 2. Embarazo y frmacos
con diabetes gestacional deben Metformina y una antihipertensivos
hacerse la prueba para la diabetes o intervencin intensiva estilo de vida En el embarazo normal, la presin de
prediabetes persistentes a las 6-12 prevenir o retrasar la progresin de la la sangre es menor que en el estado
semanas despus del parto con una diabetes en mujeres con pre-diabetes de vno embarazada. En un embarazo
PTOG con 75 g utilizando criterios y antecedentes de DMG. De las complicado por la diabetes y la
de no embarazo como se describe en mujeres con antecedentes de DMG y hipertensin crnica, metas objetivo
la Seccin 2 " La clasificacin y el mejorar emparejado tolerancia a la de la presin arterial sistlica 110-
diagnstico de la diabetes ". glucosa, slo 5-6 individuos 129 mmHg y la presin arterial
necesitan ser tratados con cualquiera diastlica 65-79 mmHg son
Seguimiento posparto de las intervenciones para prevenir un razonables. Los niveles ms bajos de
El SOG se recomienda ms de A1C caso de diabetes ms de 3 aos (34). presin arterial puede estar asociada
en la visita posparto de 6 a 12 En estas mujeres, la intervencin del con im- emparejados crecimiento
semanas debido A1C puede ser estilo de vida y la metformina reduce fetal. En un estudio de 2015 de
persistentemente im- pactada (baja) la progresin a la diabetes en 35% y orientacin presin arterial diastlica
por la rotacin aumentada de 40%, respectivamente, ms de 10 de 100 mmHg en comparacin con
glbulos rojos relacionados con el aos en comparacin con placebo 85 mmHg en mujeres embarazadas,
embarazo o la prdida de sangre (35). slo el 6% de los cuales tena GDM
durante el parto. Debido a que la al inicio del estudio, no hubo
DMG se asocia con un mayor riesgo Diabetes pregestacional tipo 1 tipo diferencia en la prdida del
para la diabetes materna, las mujeres 2 embarazo, atencin neonatal, u otros
tambin deben ser probados cada 1-3 La sensibilidad a la insulina aumenta resultados neonatales, aunque las
aos despus, si es de 6 a 12 semanas con la expulsin de la placenta y mujeres en el grupo de tratamiento
de 75 g OGTT es normal, con la luego vuelve a los niveles previos al menos intensivo tenido una
frecuencia de exmenes dependiendo embarazo durante los siguientes 1-2 incidencia mayor de hipertensin no
de otros factores de riesgo como semanas. En las mujeres que toman controlada (36).
antecedentes familiares, IMC antes insulina, es necesario prestar atencin Durante el embarazo, el
del embarazo, y la necesidad de particular a la prevencin de la tratamiento con inhibidores de la
insulina o medicacin hipoglucemia en la fijacin de los ECA y bloqueadores de los
hipoglucemiante oral durante el horarios de sueo y alimenticios receptores de la angiotensina est
embarazo. la deteccin en curso se errticos. Si el embarazo ha motivado contraindicada, ya que pueden causar
puede realizar con cualquier prueba la adopcin de una dieta saludable, a displasia renal fetal, ologihidramnios
glucmica recomendada (por partir de estas ganancias para apoyar y restriccin del crecimiento
ejemplo, la hemoglobina A1C sube la prdida de peso se recomienda en intrauterino. Los frmacos
rpidamente la glucosa en plasma, o el perodo posparto. antihipertensivos se sabe que son
75-g OGTT utilizando umbrales no eficaces y seguros en el embarazo
embarazadas). Anticoncepcin incluyen metildopa, labetalol,
Un obstculo importante para el diltiazem, clonidina, y prazosina. No
Diabetes mellitus gestacional y la cuidado preconcepcional efectivo es se recomienda el uso de diurticos
diabetes tipo 2 el hecho de que la mayora de los crnicos durante el embarazo ya que
Las mujeres con antecedentes de embarazos no son planeados. La se han asociado con el volumen del
DMG tienen un riesgo mucho mayor planificacin del embarazo es plasma materno restringido, lo que
de la conversin a la diabetes tipo 2 fundamental en las mujeres con puede reducir la perfusin tero-
en el tiempo y no nicamente dentro diabetes gestacional previa debido a placentario (37).
del marco de tiempo despus del la necesidad de control de la
parto de 6 a 12 semanas (31). En los glucemia antes de la concepcin y de
13. Cuidado de la Diabetes en el Hospital
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S99-S104 | DOI: 10.2337/dc16-S016

Recomendaciones
Considerar la realizacin de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia Asociacion Americana de Diabetes
ingresados en el hospital si no se ha realizado en los 3 meses anteriores. C
La terapia con insulina debe ser iniciada para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral de 180 mg/dl (10,0 mmol/L). Una vez que se inicia la terapia con
insulina, se recomienda un intervalo de glucosa para un objetivo de 140-180 mg/dl (7,8 a
10,0 mmol/L) para la mayora de los pacientes crticamente enfermos A y pacientes no
crticos. C
Metas ms estrictas, tales como 110-140 mg/dl (6.1 a 7.8 mmol/L) pueden ser apropiadas
para pacientes crticamente enfermos seleccionados, siempre que esto se puede lograr sin
hipoglucemia significativa. C
Infusiones de insulina intravenosas deben administrarse usando protocolos escritos o
automatizados validados que permitan ajustes predefinidos en la tasa de infusin de insulina
en base a las fluctuaciones de la glucemia y la dosis de insulina. E
Un rgimen basal en bolo de correccin de insulina es el tratamiento preferido para los
pacientes con enfermedades no crticas con mala ingesta oral o aquellos que no pueden tomar
nada por la boca. Un rgimen de insulina basal con componentes, nutricionales y de
correccin es el tratamiento preferido para los pacientes con buena ingesta nutricional. A
El uso exclusivo de deslizamiento de la escala de insulina en el mbito hospitalario en
pacientes internos, no es recomendable. A
Un protocolo de gestin de hipoglucemia debe ser adoptado e implementado por cada
sistema de hospital u hospitales. Se debe establecer un plan para la prevencin y el
tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el
hospital se deben documentar y rastrear en el expediente mdico. E
El rgimen de tratamiento debe revisarse y cambiarse si es necesario para evitar una mayor
hipoglucemia cuando un valor de glucosa en sangre es <70 mg/dl (3,9 mmol/L). C
Debera haber un plan de alta estructurado a la medida de cada paciente en particular. B
Tanto la hiperglucemia y la hipoglucemia se asocian con resultados adversos, incluyendo la
muerte (1,2). Por lo tanto, los objetivos del hospital para el paciente con diabetes incluyen la
prevencin de la hipoglucemia y la hiperglucemia tanto, la promocin de la estancia
hospitalaria ms corta segura, y proporcionando una transicin efectiva fuera del hospital que
evita las complicaciones y la readmisin.
La atencin hospitalaria de alta calidad requiere tanto de las normas de atencin
hospitalaria de entrega, a menudo asegurados por conjuntos de pedido estructurados, y las
normas de garanta de calidad para la mejora de procesos.

NORMAS ESTANDAR DE ATENCIN HOSPITALARIA


Protocolos de mejor prctica, crticas y directrices (2) se aplican de manera incoherente
dentro de los hospitales. Para corregir esto, los hospitales han establecido protocolos para los
conjuntos de atencin al paciente y ordenes estructuradas, que incluyen la prescripcin
electrnica asistida (PEA).

Prescripcin electrnica
En 2009, se promulg la Tecnologa de Informacin Federal de Salud para la Ley de Salud
Clnica y Econmica (HITECH). Un requisito bsico para la etapa 1 del uso significativo de
la Ley de alta tecnologa incluye la PEA. El Instituto de Medicina recomienda tambin CPOE
para evitar errores relacionados con la medicacin y aumentar la eficiencia en la
administracin de medicamentos (3). Una revisin Cochrane de ensayos controlados aleatorios
mediante el asesoramiento electrnico para mejorar el control de la glucosa en el hospital
encontr una mejora significativa en el porcentaje de tiempo en el intervalo a alcanzar de
glucosa, disminucin significativa de glucosa en sangre, y ningn aumento de hipoglucemia
(4). A medida que se mueven los hospitales para cumplir con el uso con sentido, se deben
hacer esfuerzos para asegurar que todos los componentes de los conjuntos de rdenes de
insulina estn estructurados y se incorporen en las rdenes (5). Por lo tanto, siempre que sea
posible, debe haber pedidos estructurados en conjuntos de rutina que producen el
asesoramiento electrnico para el control de la glucosa.

CONSIDERACIONES SOBRE LA ADMISIN


Los pedidos iniciales deben indicar que el paciente tiene diabetes tipo 1 o tipo 2 o diabetes sin
historia previa. Si el paciente tiene diabetes, un pedido de A1C debe ser colocado si no hay
ninguna disponible dentro de los ltimos 3 meses (2). Adems, la educacin para el
autocuidado de diabetes se debe ordenar y se debe incluir habilidades apropiadas necesarias
despus del alta, tales como la toma de medicamentos glucmicos, monitorizacin de la
glucosa, y hacer frente a la hipoglucemia (2).
pacientes con una historia previa de programadas de insulina deben estar
Los objetivos glucmicos en xito del control estricto de la alineadas con las comidas y antes de
pacientes hospitalizados glucemia en el mbito ambulatorio acostarse o cada 4-6 horas si no hay
Definicin Estndar de Anomalas que estn clnicamente estables se comidas o si se utiliza la terapia
de la Glucosa pueden mantener con un objetivo de enteral/parenteral continua (2). Un
La hiperglucemia en pacientes glucosa por debajo de 140 mg/dl (7,8 rgimen basal ms una correccin de
hospitalizados se ha definido como la mmol/L). Por el contrario, los rangos la insulina es el tratamiento preferido
glucosa en sangre >140 mg/dl (7.8 ms altos de glucosa pueden ser para pacientes con mala ingesta oral
mmol/L). Los niveles de glucosa en aceptables en pacientes con o aquellos que no estn tomando
sangre que estn significativamente y enfermedades terminales, en los nada por la boca (NPO) (13). Un
persistentemente por encima de este pacientes con comorbilidades graves rgimen de insulina basal, nutricional
nivel requieren volver a evaluar el y en pacientes en los centros de y con componentes de correccin
tratamiento. La admisin de un valor atencin donde el monitoreo (basal-bolo) es el tratamiento
de A1C de 6,5% (48 mmol/mol) frecuente de la glucosa o supervisin preferido para los pacientes con
sugiere que la diabetes precede de de enfermera no es factible. buena ingesta nutricional (10). En
hospitalizacin (vase la Seccin 2 El juicio clnico combinado tales casos, el punto de atencin
Clasificacin y diagnstico de la con una evaluacin continua de la (PDA) las pruebas de glucosa deben
diabetes). La hipoglucemia en situacin clnica del paciente, realizarse inmediatamente antes de
pacientes hospitalizados se ha incluyendo cambios en la trayectoria las comidas.
definido como la glucosa en sangre de las medidas de glucosa, gravedad Si la ingesta oral es pobre,
<70 mg/dl (3.9 mmol/L) y la de la enfermedad, el estado es un procedimiento ms seguro
hipoglucemia severa como <40 mg/dl nutricional, o medicaciones administrar la insulina de accin
(2.2 mmol/L) (6). concomitantes que pueden afectar los corta despus de que el paciente
niveles de glucosa (por ejemplo, coma o contar los hidratos de
Control Estricto frente a Moderad de glucocorticoides), debe incorporarse carbono y cubrir la cantidad ingerida.
la Glucemia en las decisiones da-a-da sobre las Un ensayo controlado aleatorizado ha
Objetivos glucmicos dentro del dosis de insulina (2). demostrado que el tratamiento de
mbito hospitalario han cambiado en bolo basal mejor el control
los ltimos 14 aos. El objetivo AGENTES glucmico y reduj las
inicial de 80 a 110 mg/dl (4.4- 6.1 ANTIHIPERGLICEMICOS EN complicaciones hospitalarias en
mmol/L) se bas en una reduccin PACIENTES HOSPITALIZADOS comparacin con el desplazamiento
relativa de mortalidad del 42% en la En la mayora de los casos en el de la escala de insulina en pacientes
unidad de cuidados intensivos en mbito hospitalario, la insulina es el de ciruga general con diabetes tipo 2
pacientes quirrgicos crticamente tratamiento preferido para el control (14).
enfermos (7). Sin embargo, un meta- glucmico (2). Sin embargo, en
anlisis de ms de 26 estudios, ciertas circunstancias, puede ser La diabetes tipo 1
incluyendo el ms grande, la apropiado continuar regmenes en el Para los pacientes con diabetes tipo 1,
Evaluacin de Normoglucemia en la hogar, incluyendo medicamentos la dosificacin de insulina basndose
Supervivencia en Cuidados hipoglucemiantes orales (10). Si los nicamente en los niveles de glucosa
Intensivos Utilizando el Algoritmo de medicamentos orales se llevan a cabo preprandial no tiene en cuenta las
Regulacin de la Glucosa Algoritmo en el hospital, no debera haber un necesidades de insulina basal o la
(NICE-SUGAR), mostr un aumento protocolo para la reanudacin de los ingesta de caloras, aumentando tanto
de las tasas de hipoglucemia severa y 1-2 das antes de la descarga. los riesgos de hipoglucemia e
mortalidad en comparacin con las hiperglucemia y con posibilidad de
cohortes moderadamente bien La terapia con insulina conducir a la cetoacidosis diabtica
controladas (8 ). Esta evidencia El uso exclusivo de deslizamiento de (CAD). Esquemas de dosificacin
establece nuevos estndares: iniciar la escala de insulina en el mbito tpica de insulina basal se basan en el
la terapia con insulina para la hospitalario para pacientes peso corporal, con alguna evidencia
hiperglucemia persistente mayor de hospitalizados es fuertemente de que los pacientes con insuficiencia
180 mg/dl (10,0 mmol/L). Una vez desalentado (2,11). renal deben ser tratados con las dosis
que se inicia la terapia con insulina, ms bajas (15).
se recomienda un objetivo de glucosa Establecimiento de cuidados crticos
de 140-180 mg/dl (7,8 a 10,0 En la unidad de cuidados intensivos, La transicin intravenosa de
mmol/L) para la mayora de los la infusin continua de insulina por insulina subcutnea
pacientes crticamente enfermos (2). va intravenosa ha demostrado ser el Al interrumpir la insulina
Metas ms estrictas, tales como 110- mejor mtodo para lograr los intravenosa, un protocolo de
140 mg/dl (6.1 hasta 7.8 mmol/L) objetivos glucmicos. Infusiones transicin se asocia con una menor
pueden ser apropiados para intravenosas de insulina se debe morbilidad y disminucin de los
seleccionar a los pacientes, como los administrar en base a protocolos costos de la atencin (16) y por lo
pacientes sometidos a ciruga validados por escrito o tanto es recomendado. Un paciente
cardaca (7), y los pacientes con computarizados que permitan ajustes con diabetes tipo 1 o tipo 2
isquemia aguda cardiaca (9) o predefinidos en la velocidad de realizando cambio a la insulina
eventos neurolgicos siempre y infusin, lo que representa las subcutnea a pacientes ambulatorios
cuando el objetivos se puedan lograr fluctuaciones de la glucemia y la deben recibir insulina subcutnea 1-2
sin hipoglucemia significativa. dosis de insulina (2,12). h antes de suspender la insulina
Un objetivo de glucosa intravenosa. La conversin a la
entre 140 y 180 mg/dl (entre 7,8 y Establecimiento de cuidados no insulina basal en el 60-80% de la
10,0 mmol/L) se recomienda para la crticos dosis diaria de infusin se ha
mayora de los pacientes en unidades Fuera de las unidades de cuidados demostrado ser eficaz (2,16,17).
de cuidados no crticos (2). Los crticos, inyecciones subcutneas
Terapias no insulinodependiente en la presentacin de la CAD y el
La seguridad y eficacia de las Cuidado perioperatorio estado hiperosmolar hiperglucmico,
terapias hipoglucemiantes no Normas para el cuidado que van desde la normoglucemia o
insulinodependiente en el mbito perioperatorio incluyen los hiperglucemia leve y acidosis a la
hospitalario es un rea de siguientes: hiperglucemia severa, deshidratacin
investigacin activa. Un estudio y coma; por lo tanto, es necesaria la
piloto aleatorizado reciente en 1. Gama de objetivos de glucosa individualizacin del tratamiento
medicina y ciruga general, los para el perodo perioperatorio sobre la base de una evaluacin
pacientes informaron de un inhibidor debe ser 80-180 mg/dl (4,4 a clnica y de laboratorio (23).
de la dipeptidil peptidasa 4 solo o en 10,0 mmol/L). Las metas de gestin
combinacin con insulina basal fue 2. Evaluacin preoperatoria del incluyen la restauracin del volumen
bien tolerado y result en el control riesgo para los pacientes con alto circulatorio y la perfusin tisular, la
de glucosa y frecuencia de riesgo de enfermedad cardaca resolucin de la hiperglucemia y la
hipoglucemia similar en comparacin isqumica y las personas con correccin de un desequilibrio
con un rgimen basal-bolo (18). Un neuropata autonmica o electroltico y cetosis. Tambin es
informe sugiere que, dadas las graves insuficiencia renal. importante tratar las causas
consecuencias de la hipoglucemia, 3. La maana de la ciruga o subyacentes de la CAD corregible,
agentes de incretina, que no causan procedimiento, mantener ningn como la sepsis. Insulina de baja
hipoglucemia, pueden sustituir a la hipoglucemiante orales y dar la dosis, por va intravenosa,
insulina, sulfonilureas, o metformina mitad de la dosis de NPH o dosis intramuscular o subcutnea, es segura
(19). Una revisin de varios estudios completas de un anlogo de y eficaz en el tratamiento de la CAD
lleg a la conclusin de que las accin prolongada o bomba de (23).
incretinas son prometedoras; sin insulina basal. Varios estudios han
embargo, la prueba de la seguridad y 4. Monitor de glucosa en sangre demostrado que en la CAD, sin
la eficacia en comparacin con las cada 4-6 horas mientras se complicaciones, lispro subcutaneo
terapias estndar esperan los necesite NPO y dosis con subcutnea (24) o insulina aspart (25)
resultados de los ensayos controlados insulina de accin corta. dosificado cada 1-2 h es tan eficaz y
aleatorios adicionales (20). segura como la insulina regular por
Una revisin encontr que va intravenosa cuando se usa en
NORMAS PARA SITUACIONES el control glucmico perioperatorio combinacin con protocolos estndar
ESPECIALES apretado no mejor los resultados y de lquidos por va intravenosa y
Alimentaciones se asoci con ms hipoglucemia (22); recambio de potasio (23). Si se utiliza
enterales/parenterales por lo tanto, en general, no se la administracin subcutnea, es
Para alimentacin enteral/parenteral aconseja a los objetivos glucmicos importante, por razones de seguridad,
total, se recomienda al lector que ms estrictos a los mencionados proporcionar la formacin de
consulte los artculos de revisin anteriormente. enfermera y cuidados adecuados. Sin
(2,21) y ver la tabla 13.1. embargo, en pacientes crticamente
Control Estrecho o Moderado de enfermos mentales y adormecidos, se
El tratamiento con glucocorticoides Objetivos Glucmicos requiere la infusin de insulina
La duracin de la accin del En pacientes de ciruga general (no intravenosa continua. Varios estudios
glucocorticoide se debe considerar cardiaca), la insulina basal e insulina han demostrado que el uso de
para prevenir la hiperglucemia. regular o de accin corta antes de las bicarbonato en pacientes con CAD no
Esteroides una vez al da de accin comidas (basal-bolo) se ha asociado tuvo ninguna diferencia en la
corta como la prednisona con pico en con un mejor control glucmico y resolucin de la acidosis o la hora de
aproximadamente 8 h, por lo que la menores tasas de complicaciones la descarga, y por lo general no se
cobertura con insulina de accin perioperatorias en comparacin con recomienda su uso (26).
intermedia (NPH) puede ser el rgimen tradicional de escala
suficiente. Para los esteroides de mvil (regular o de accin corta la Monitorizacin continua de glucosa
accin prolongada, como la cobertura de insulina slo con La monitorizacin continua de
dexametasona o el uso de esteroides dosificacin no basal) (13,14). glucosa (CGM) proporciona
de dosis mltiple o continua, la estimaciones continuas, direccin y
insulina de accin prolongada puede LA CETOACIDOSIS magnitud de tendencias de la glucosa,
ser utilizada (10,21). Cualesquiera DIABTICA Y ESTADO que pueden tener una ventaja sobre
que sean las rdenes, los ajustes HIPEROSMOLAR las pruebas de glucosa POC en la
basados en los resultados de pruebas HIPERGLUCMICO deteccin y reducir la incidencia de la
de glucosa POC son crticos. Existe una considerable variabilidad hipoglucemia. Varios estudios han
Tabla 13.1-insulina dosificacin para la administracin de alimentacion enteral / parenteral demostrado que el uso de CGM no
Situacin basal Bolo mejor el control de glucosa, pero se
Alimentacin Glargine QD. o NPH/detemir BID. SQ de accin rpida correccin de detect un mayor nmero de eventos
enteral cada 4 h hipoglucmicos que con las pruebas
continuo POC. Una revisin reciente ha
desaconsejado el uso de CGM en
Alimentacin Continuar basal anterior; si no hay SQ insulina de accin rpida con adultos en un entorno hospitalario
enteral en ninguna, considere 10 unidades de cada alimentacin en bolo para hasta que se disponga (27) ms datos
bolo insulina NPH o insulina glargina cubrir la alimentacin en bolo y de seguridad y eficacia.
para corregir la hiperglucemia
Alimentacin Insulina regular para TPN IV TRATAMIENTO Y
parenteral PREVENCIN DE
IV, intravenosa; SQ, subcutnea; TPN, nutricin parenteral total. HIPOGLICEMIA
Los pacientes con o sin diabetes
pueden experimentar hipoglucemia alimentacin, a menudo relacionada TERAPIA DE NUTRICIN
en el mbito hospitalario. Aunque el con una interrupcin inesperada de la MDICA EN EL HOSPITAL
aumento de la mortalidad se asocia nutricin. Un estudio de las terapias Los objetivos de la terapia de
con la hipoglucemia, que puede ser preventivas de paquetes que nutricin mdica son para optimizar
un marcador de la enfermedad incluyen la vigilancia activa de los el control glucmico, proporcionar
subyacente ms que la causa del valores extremos de la glucemia y un las caloras adecuadas para satisfacer
aumento de la mortalidad. Sin enfoque impulsado por los datos las demandas metablicas, frente a
embargo, hasta que se demuestre no interdisciplinarios de gestin de la las preferencias alimentarias
ser causal, es prudente evitar la glucemia mostr que los episodios de personales, y crear un plan de alta. La
hipoglucemia. A pesar del carcter hipoglucemia en el hospital podran ADA no respalda a ningn plan de
prevenible de muchos episodios de prevenirse. En comparacin con la comida individual o porcentajes
hipoglucemia en pacientes lnea base, el estudio encontr que el especificados de macronutrientes, y
hospitalizados, las instituciones son riesgo relativo de un evento el trmino dieta de la ADA deber
ms propensas a tener protocolos de hipoglucmico grave fue de 0,44 (IC ser utilizado por ms tiempo.
enfermera para el tratamiento de la del 95%: 0,34 a 0,58) en el perodo Recomendaciones nutricionales
hipoglucemia que para su prevencin, posterior a la intervencin (30). actuales aconsejan individualizacin
cuando ambos son necesarios. basada en los objetivos del
Prevencin y Tratamiento de la tratamiento, parmetros fisiolgicos,
Desencadenando eventos Hipoglucemia en el Hospital y el uso de medicamentos. Los planes
Disparadores de hipoglucemia La Comisin Conjunta recomienda de comida de hidratos de carbono
iatrognica pueden incluir la que se evalen todos los episodios de consistentes son los preferidos por
reduccin repentina de la dosis de hipoglucemia por una causa y los muchos hospitales ya que facilitan la
corticosteroides, la capacidad episodios deben ser agregados y bsqueda de la dosis de insulina
alterada del paciente para informar revisados para abordar los problemas prandial a la cantidad de
sobre los sntomas, la ingesta oral sistmicos. Un consenso de carbohidratos consumidos (32).
reducida, emesis, nuevo estado de hipoglucemia de la Asociacin Cuando los problemas
NPO, la programacin inadecuada de Americana de Diabetes (ADA) nutricionales en el hospital son
insulina de accin corta en relacin sugiere que el rgimen de tratamiento complejos, un dietista registrado,
con las comidas, la reduccin de la se revisar cuando un valor de bien informado y experto en terapia
velocidad de infusin de glucosa glucosa en sangre sea <70 mg/dl (3,9 de nutricin mdica, puede servir
intravenosa y la interrupcin mmol/L), se adopt un protocolo de como un miembro del equipo para
inesperada de la alimentacin oral, hipoglucemia e implementado en pacientes hospitalizados. Esa persona
enteral o parenteral. cada sistema hospitalario, y todos los debe ser responsable de la integracin
episodios deben ser rastreados en los de la informacin sobre el estado
Los predictores de hipoglucemia registros mdicos (2). clnico del paciente, plan de
En un estudio, 84% de los pacientes alimentacin y hbitos de vida y
con un episodio de hipoglucemia AUTOGESTIN EN EL establecer objetivos realistas del
severa (<40 mg/dl [2,2 mmol/L]) HOSPITAL tratamiento despus del alta. Los
tuvieron un episodio previo de El autocontrol de la diabetes en el pedidos tambin deben reflejar que la
hipoglucemia (<70 mg/dl [3,9 hospital puede ser apropiado para entrega de la comida y la cobertura
mmol/L]) durante el mismo ingreso seleccionar los pacientes jvenes y de la insulina nutricional ser
(28). En otro estudio de episodios de adultos. Los candidatos incluyen igualado, ya que su variabilidad a
hipoglucemia (<50 mg/dl [2,8 pacientes que llevan a cabo con xito menudo crea la posibilidad de
mmol/L]), el 78% de los pacientes la autogestin de la diabetes en casa, eventos hiperglucmicos e
estaban usando insulina basal, con la tener las habilidades cognitivas y hipoglucmicos.
incidencia de picos de hipoglucemia fsicas necesarias para
entre la medianoche y las 6 a.m. A autoadministrarse insulina con xito, TRANSICIN DE LA
pesar del reconocimiento de la y llevar a cabo la automonitorizacin CONFIGURACIN DE
hipoglucemia, el 75% de los de la glucosa en la sangre. Adems, CUIDADO AGUDO
pacientes no tuvieron su dosis de deben tener la ingestin oral Una revisin sistemtica de Cochrane
insulina basal cambiada antes de la adecuada, ser competentes en la observ que un plan de alta
siguiente administracin de insulina estimacin de los hidratos de estructurado a la medida de cada
(29). carbono, utilizar mltiples paciente en particular puede reducir
inyecciones diarias de insulina o la la duracin de la estancia
Tratamiento de la hipoglucemia terapia con bomba de infusin hospitalaria, las tasas de readmisin,
Debe haber un protocolo de continua de insulina subcutnea y aumentar la satisfaccin del
tratamiento estandarizado de (CSII), tienen requerimientos de paciente (33). Por lo tanto, debe
hipoglucemia en enfermera para insulina estables, y comprender la haber un plan de alta estructurado a la
tratar inmediatamente la gestin de los das de enfermedad. Si medida de cada paciente. La
hipoglucemia (<70 mg/dl [3,9 la autogestin se va a utilizar, un planificacin del alta debe comenzar
mmol/L]) (2). protocolo debe incluir el requisito de en la admisin y se actualizar a
que el paciente, el personal de medida que cambian las necesidades
Prevencin enfermera, y el mdico estn de del paciente.
Fuentes comunes prevenibles de la acuerdo en que la autogestin del La transicin de la
hipoglucemia iatrognica son la paciente es adecuada. Si ISCI se va a instalacin de cuidado intensivo es
prescripcin inadecuada de utilizar, se recomienda a las polticas una poca de riesgo para todos los
medicamentos hipoglucemiantes, la y procedimientos que delinean las pacientes. Los pacientes
gestin inadecuada del primer directrices para la terapia con ISCI hospitalizados pueden descargar en
episodio de hipoglucemia, y la falta del hospital (31). variadas configuraciones, incluyendo
de coincidencia de insulina con la el hogar (con o sin visitar los
servicios de enfermera), vida atencin hospitalaria de la diabetes, y
asistida, rehabilitacin o centros de Comunicacin de alta estructurada la Sociedad de Medicina del Hospital
enfermera especializada. Para el o La informacin sobre los tiene un libro de trabajo para el
paciente que es dado de alta de vida cambios de medicacin, pruebas desarrollo del programa (36).
asistida o en la casa, el programa y estudios pendientes, y el
ptimo tendr que considerar el tipo seguimiento de las necesidades PROVEEDORES de CUIDADO
de diabetes y la gravedad, los efectos deben ser precisos e inmediatos DE LA DIABETES EN EL
de la enfermedad del paciente sobre comunicados a los mdicos de HOSPITAL
los niveles de glucosa en la sangre, y consulta externa. Especialistas debidamente entrenados
las capacidades y los deseos del o Informes de alta debern ser o equipos especializados pueden
paciente. transmitidos al mdico de reducir la duracin de la estancia,
Una visita de seguimiento cabecera tan pronto como sea mejorar el control glucmico, y
ambulatorio con el proveedor de posible despus del alta mejorar los resultados, pero los
atencin primaria, endocrinlogo o o El comportamiento de estudios son pocos. Una llamada a la
diabetlogo en el plazo de 1 mes de mantenimiento de asistencia es accin esboz los estudios necesarios
alta se recomienda para todos los mayor cuando los horarios del para evaluar estos resultados (11).
pacientes que tienen hiperglucemia equipo de hospitalizacin Los detalles de la formacin de
en el hospital. Si los medicamentos mdico ambulatorio debe dar equipos estn disponibles en la
glucmico se cambian o el control de seguimiento antes del alta. Sociedad de Medicina del Hospital y
la glucosa no es ptima al momento las normas de la Comisin Conjunta
del alta, el contacto continuo puede Se recomienda que las para los programas.
ser necesario para evitar la siguientes reas de conocimiento se
hiperglucemia y la hipoglucemia. Un revisen y se corrijan antes del alta CABECERA DE SEGUIMIENTO
algoritmo de reciente aprobacin del hospitalaria: DE GLUCOSA EN SANGRE
ajuste de medicamento para la Indicaciones
glucemia medicamento basado en o Identificar el proveedor de La monitorizacin de la glucosa en
A1C encontr que el promedio de cuidado de la salud que sangre junto a la cama de la gua
A1C en pacientes con diabetes se proporcionar cuidado de la POC de dosificacin de insulina. En
redujo de 8,7% (72 mmol/mol) al diabetes despus del alta. la nutricin de recepcin del
ingreso en el 7,3% (56 mmol/mol) 3 o Nivel de entendimiento paciente, la monitorizacin de la
meses despus del alta (34 ). Por lo relacionado con el diagnstico glucosa se debe realizar antes de las
tanto, si un A1C a partir de los 3 de la diabetes, la comidas para que coincida con la
meses anteriores no est disponible, automonitorizacin de la glucosa ingestin de alimentos. En el paciente
se recomienda la medicin de la A1C en la sangre, y la explicacin de que no recibe nutricin, la
en todos los pacientes con diabetes o los objetivos de glucosa en la monitorizacin de la glucosa se
hiperglucemia admitidos en el sangre en casa. recomienda cada 4-6 h (2). se
hospital. o Definicin, reconocimiento, requiere una prueba de glucosa en
La comunicacin clara con tratamiento y prevencin de la sangre con ms frecuencia que va
los proveedores para pacientes hiperglucemia y la desde cada 30 minutos para cada 2
ambulatorios, ya sea directamente o a hipoglucemia. horas para los pacientes tratados con
travs de los informes de alta o La informacin sobre hbitos de insulina intravenosa. Las normas de
hospitalaria facilitan las transiciones nutricin consistentes. seguridad que se establecen para el
seguras a la atencin ambulatoria. o Si es relevante, cundo y cmo monitoreo de glucosa en la sangre,
Que proporcionan informacin sobre tomar las medicaciones prohben el uso compartido de
la causa de la hiperglucemia (o el hipoglucemiantes, incluyendo la dispositivos dactilares, palillo de
plan para la determinacin de la administracin de insulina. puncin, lancetas, agujas, plumas y
causa), relacionados con las o Gestin de los das de para reducir el riesgo de transmisin
complicaciones y comorbilidades y enfermedad. de enfermedades de transmisin
tratamientos recomendados pueden o Uso y desecho adecuado de las sangunea.
ayudar a los proveedores de consulta agujas y jeringas.
externa ya que asumen el cuidado Las limitaciones en el mbito
continuo. Es importante que los pacientes hospitalario
La Agencia para la dispongan de medios apropiados POC tienen limitaciones para la
Investigacin y Calidad (AHRQ) duraderos mdicos, medicamentos, medicin de glucosa en sangre.
recomienda que, como mnimo, los materiales de construccin (por Aunque la Administracin de
planes de alta incluyan lo siguiente ejemplo, plumas de insulina), y las Alimentos y Medicamentos EE.UU.
(35): recetas junto con la educacin (FDA) tiene normas para medidores
apropiada en el momento del alta con de glucosa en la sangre utilizado por
Conciliacin de la medicacin el fin de evitar un parntesis personas, ha habido dudas sobre la
o Medicamentos del paciente potencialmente peligroso en la idoneidad de estos criterios,
deben ser verificados para atencin. especialmente en el hospital y para
asegurarse de que ningn las lecturas de glucosa en la sangre
medicamentos crnicos fuera Estndar de Calidad (37). Discrepancias significativas
detenido y garantizar la Incluso los mejores rdenes no entre muestras de sangre capilar,
seguridad de las nuevas recetas. pueden llevarse a cabo de una manera venosa y arterial se han observado en
o Las recetas para medicamentos que mejore la calidad, ni tampoco se pacientes con concentraciones de
nuevos o modificados deben ser actualiza automticamente cuando hemoglobina baja o alta y con
llenados y revisados con el surge nueva evidencia. Con este fin, hipoperfusin. Cualquier resultado de
paciente y familia en o antes del la Comisin Conjunta tiene un glucosa que no se correlaciona con el
alta. programa de acreditacin para la estado clnico del paciente debe ser
confirmado mediante pruebas medidores de glucosa POC para su estrictas. Antes de elegir un
convencionales de laboratorio de uso en entornos de atencin de la dispositivo, tenga en cuenta el estado
glucosa. La FDA estableci una salud y ha lanzado un proyecto de de aprobacin del dispositivo y la
categora separada para los uso hospitalario con las normas ms precisin.
14. Incidencia de Diabetes
Diabetes Care 2016; 39 (Supl. 1): S105-S106 | DOI: 10.2337/dc16-S017

La gestin de las demandas diarias de la salud de la diabetes puede ser un reto. Las personas que viven con diabetes no deberan tener
que hacer frente a la discriminacin adicional debido a la diabetes. Por la defensa de los derechos de las personas con diabetes en
todos los niveles, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) puede ayudar a asegurarse de que vivan una vida saludable y
productiva. Un objetivo estratgico de la ADA es que ms nios y adultos con diabetes vivan libres de la carga de la discriminacin.
Una de las tcticas para lograr este objetivo es la implementacin de estndares de atencin mdica de la ADA a travs de
declaraciones de posicin orientadas a la promocin. La ADA publica estados basados en la evidencia, entre especialistas, sobre
temas tales como la diabetes y el empleo, la diabetes y la conduccin y control de la diabetes en ciertos entornos, tales como
escuelas, programas de cuidado infantil y las instituciones correccionales. Adems de las declaraciones de posicin clnicas de la
ADA, estas declaraciones de posicin de defensa son herramientas importantes en la educacin de las escuelas, empleadores,
agencias de licencias, legisladores y otros acerca de la interseccin de la medicina para la diabetes y la ley.

DECLARACIONES DE POSICIN DE INCIDENCIA


Lista parcial, con la mayora de las publicaciones recientes apareciendo primero

Cuidado de la Diabetes en el entorno escolar (1)


Primera publicacin: 1998 (revisada en 2015)
Una gran parte del da de un nio es en la escuela, por lo que una estrecha comunicacin con la cooperacin del personal escolar son
esenciales para optimizar el manejo de la diabetes, la seguridad y las oportunidades acadmicas. Ver la declaracin de posicin ADA
Atencin de la Diabetes en el entorno escolar (http://care.diabetesjournals.org/content/38/10/ 1958.full.pdf1html).

Cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de cuidado de nios (2)
La primera publicacin: 2014
Los nios muy jvenes (<6 aos) con diabetes tienen protecciones legales y pueden ser cuidados de manera segura por los
proveedores de cuidado infantil con una formacin adecuada, el acceso a los recursos, y un sistema de comunicacin con los padres y
el proveedor de la diabetes del nio. Ver la posicin de afirmacin El cuidado de los nios pequeos con diabetes en el entorno de
cuidado de nios (http://care.diabetesjournals.org/content/37/10/2834).

La diabetes y la conduccin (3)


Primera publicacin: 2012
Las personas con diabetes que deseen operar vehculos estn sujetos a una gran variedad de requisitos de licencias aplicadas por las
jurisdicciones estatales y federales, que pueden conducir a la prdida del empleo o importantes restricciones en la licencia de una
persona. La presencia de una condicin mdica que puede conducir a la alteracin de la conciencia de manera significativa o la
cognicin puede llevar a los conductores a que se evalu la aptitud para conducir. Las personas con diabetes deben ser evaluados
individualmente por un profesional de la salud con conocimientos en diabetes si se estn considerando restricciones de licencia, y los
pacientes deben ser aconsejados sobre cmo detectar y evitar la hipoglucemia mientras conducen. Ver la posicin en el comunicado
Diabetes y conduccin (http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S97).

La diabetes y el empleo (4)


Primera publicacin: 1984 (revisada en 2009)
Cualquier persona con diabetes, ya sea tratados con insulina o no insulina, deben ser elegibles para cualquier empleo para el cual l o
ella sea calificado de otra manera. Las decisiones de empleo nunca deben estar basadas en generalizaciones o estereotipos con
respecto a los efectos de la diabetes. Cuando surgen preguntas acerca de la aptitud fsica de una persona con diabetes para un trabajo
en particular, un profesional con experiencia en el cuidado de la salud en el tratamiento de la diabetes debe realizar una evaluacin
individualizada. Consulte la declaracin de posicin de la ADA La diabetes y el empleo (http:
//care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S112).

Control de la Diabetes en las instituciones correccionales (5)


Primera publicacin: 1989 (revisada en 2008)
Las personas con diabetes en instalaciones penales deberan recibir atencin que cumpla con los estndares nacionales. Debido a que
se estima que cerca de 80.000 reclusos tienen diabetes, las instituciones correccionales debern tener polticas y procedimientos
escritos para el manejo de la diabetes y para la formacin del personal mdico y penitenciario en las prcticas de cuidado de la
diabetes. Consulte la declaracin de posicin de la ADA gestin de la diabetes en las instituciones correccionales
(http://care.diabetesjournals.org/content/37/Supplement_1/S104).