Nota de ingreso Evolucin mdica

MC: Contracciones uterinas dolorosas

EA: primigesta/multigesta de ____ edad, con embarazo de ____ semanas + Se valora paciente en RsCsGs, afebril, hidratada, eupneica, cardiopulmonar:
das por FUR quien refiero inicio de EA el da de hoy a las ___ am/pm, estable. TA___ FC___ FR___. Abdomen: gestante. AU:___Cm con feto nico
caracterizadas por contracciones uterinas dolorosas las cuales han ido longitudinal, ceflico, dorso Der./Izq., FCF:___ x, MF (+/-), DU:___/10/35 o 40,
aumentando en intensidad y frecuencia (concomitante sangrado vaginal genitales externos de aspecto y configuracin normal (con condilomatosis
moderado o prdida de lquido por genitales si lo refiere) motivo por el cual vaginal), tacto: cuello centra, dilatado en __ cm borrado ___% en I, II o III plano
acude a este centro hospitalario donde se valora y se decide su ingreso de Hodge, Extremidades: simtricas S/E, neurolgico: conservado.
APP: niega HTA, asma, DM, intervenciones Qx, traumatismos, alergia a
medicamentos y hbitos txicos. Plan:
APF: Madre, padre, abuelos maternos/paternos, hermanos
AGO: Menarquia:___ C/M:___/30 dismenorrea (con dolor), eumenorreica (sin
dolor normal), sexarquia:___ NPS:___, ACO (cules y por cunto), DIU:___
Citologa: (cuntas se ha hecho y la de la ltima fecha), Primigesta/Multigesta,
G:___ P:___ A:___ con embarazo de ___ semanas + ___ das por FUR
00/00/00 y por ECO del trimestre ___ FPP: 00/00/00, embarazo controlado en
institucin pblica o privada, sin o con complicaciones (vaginosis) tratamiento
con ___ en el trimestre 1, 2 o 3, tipiaje:___ Rh +/- toxoplasmosis: IgG.
Hematologa completa
Examen fsico rdenes mdicas
TA:___ mmHg FC: x Fr: x se valora paciente en regulares condiciones 1. Hospitalizar a cargo de preparto
generales, normoceflica, eupneica, afebril, hidratada, orl: sin alteraciones, 2. Dieta absoluta
fosas nasales permeables, cuello mvil, simtrico sin adenopatas, Torax, 3. Hp 500 ml de dextrosa al 5% / sol 0,9% + 2,5 o 5 uds de de syntocinon
simtrico normoexpansible, mamas simtricas, no dolorosas y turgente. a razn de 16 gts x
Cardiopulmonar: estable .Abdomen: gestante. AU:___Cm con feto nico 4. Lab.: hc, tipiaje, toxoplasmosis, qs, hiv-vdrl
longitudinal, ceflico, dorso Der./Izq., FCF:___ x, MF (+/-), DU:___/10/35 o 40, 5. Mantener en decbito lateral izquierdo
genitales externos de aspecto y configuracin normal (con condilomatosis 6. Control de FCF, DU, MF
vaginal), tacto vaginal normotrmico, normotnico con cuello centralizado 7. Control de SV
posterior grueso, borrado un (70 u 80%) dilatado ___ cm en I, II, III plano de 8. Avisar eventualidad
Hodge, membranas ovulares ntegras, amniorrexis a las ____am/pm.
Obtenindose lquido claro con grumos. Promontorio no accesible, sacro
excavado, escotaduras sacrociticas permeables a 1 o 2 dedos, paredes
divergentes, ngulo subpbico > 90. Extremidades: S/E, neurolgico:
conservado

Dx: 1) embarazo de ___ semanas + ___ das por FUR en trabajo de parto
2)ARO primigesta/multigesta
 rdenes mdicas postparto Nota de parto
1. Hospitalizar en maternidad II Prevea sepsia y antisepsia en posicin ginecolgica se infiltran 10cc de
2. Dieta completa lidocana al 1%, se realiza episiotoma oblicua derecha, se atiente PES
3. Unasyn 1,5g ev STAT obtenindose RN vivo sexo m o f AT/AEG con APGAR ___ y ___ al 1er y 5to
4. Profenid 100mg 1 amp ev c/6h SOS Dolor minuto, peso al nacer de ____ gr, Talla____ cm y circunferencia ceflica de
5. Methergin 1 amp ev c/8h por 3 dosis ___cm. Alumbramiento espontneo a los 10 minutos, placenta completa, se
6. Control de tono uterino realiza episorrafia con crmico 2.0, se revisa y asea canal vagina,, se deja RN y
7. Control de loquios madre en condiciones clnicas estables a cuidado de enfermera.
8. Aseo genital diario
9. Deambulacin precoz Dx: 1) puerperio inmediato de PES
10. Control de SV 2) RN AT/AEG vivo sexo m o f
11. Avisar eventualidad
Plan:

Nota de parto con desgarro rdenes mdicas de aborto

Prevea sepsia y antisepsia en posicin ginecolgica se atiente PES 1. Hospitalizar en patolgico
obtenindose RN vivo sexo m o f AT/AEG con APGAR ___ y ___ al 1er y 5to 2. Dieta completa
minuto, peso al nacer de ____ gr, Talla____ cm y circunferencia ceflica de 3. HP 500cc ringer 28 gts por minuto
___cm. Se pinza y se corta cordn umbilical, respectivo alumbramiento 4. Omeprazol 1 amp EV OD
espontneo a los 10 minutos con membranas completas, desgarro grado___. , 5. Lab.: Hc, HIV, VDRL
se realiza episorrafia con crmico 2.0, se revisa y asea canal vagina,, se deja RN 6. Control de SV
y madre en condiciones clnicas estables a cuidado de enfermera. 7. Avisar eventualidad

Dx: 1) puerperio inmediato de PES

2) RN AT/AEG vivo sexo m o f

Plan: