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Fundamentos da

Circulao Extracorprea
Fundamentos da
Circulao Extracorprea

Maria Helena L. Souza


Perfusionista

Decio O. Elias
Cirurgia Cardaca Peditrica

SEGUNDA EDIO

2006
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil
Souza, M.H.L.
Elias, D.O.
Fundamentos da Circulao Extracorprea
Segunda Edio
Rio de Janeiro, 2006.

Projeto e Produo:
Centro Editorial Alfa Rio
Rio de Janeiro/RJ Brasil

Diagramao, Editorao Eletrnica e Capa: Mrcia Mattos (Rio de Janeiro/RJ)

Registrado no Escritrio de Direitos Autorais


da Fundao Biblioteca Nacional. Rio de Janeiro, Brasil.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser


reproduzida, modificada ou transmitida em qualquer forma ou por quaisquer meios,
sem autorizao escrita e expressa dos editores.
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

AGRADECIMENTOS

Nenhum livro foi escrito apenas pelos seus autores. Somos gratos aos
numerosos pesquisadores, cientistas, fisiologistas, cirurgies, aneste-
sistas, perfusionistas e bioengenheiros, cujos nomes talvez no sejam
citados mas que contribuiram, direta ou indiretamente, para o apren-
dizado e o aperfeioamento das tcnicas e das informaes que apre-
sentamos nesse livro. Somos gratos aos que nos ensinaram, por terem
acreditado em ns e confiado no nosso trabalho.
Finalmente, desejamos expressar o nosso mais profundo e respeitoso
agradecimento aos nossos pacientes, com os quais aprendemos mais
do que em todos os livros que conseguimos ler.

V
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

PREFCIO

A Cirurgia Cardaca com Circulao Extracorprea representou uma das grandes


conquistas mdicas e da rea biologica no sculo XX. Ela pode perfeitamente ser compa-
rada com a conquista do espao sideral e a chegada do homem Lua. Compara-se tam-
bm com a evoluo desencadeada pelo domnio do tomo, que permitiu a produo de
grandes quantidades de energia partir da matria. Infelizmente, isto permitiu ao ho-
mem a criao de armas destruidoras que colocam em risco a prpria integridade do pla-
neta em que vivemos. Ao contrrio desta, o advento da Circulao Extracorprea criou
novas possibilidades para a cura de doenas cardacas jamais imaginadas na primeira
metade do sculo passado. A possibilidade de corrigir defeitos do corao sob viso direta
foi sonho antigo, perseguido por muitos com insistncia, apesar dos sucessivos fracassos
que frustravam quantos se aventurassem a substituir a funo de bomba do corao e as
funes ventilatria e respiratria dos pulmes. Hoje fica difcil para os mais jovens avali-
ar as dificuldades que tiveram que ser superadas para que um dia o cirurgio pudesse des-
viar todo o sangue do paciente para um circuito externo, de forma que tivesse a possibili-
dade de adentrar as cavidades cardacas em um campo quase exangue e corrigir defeitos
congenitos ou adquiridos que limitavam a vida daqueles que tivessem a desventura de
apresentar tais problemas no rgo propulsor do sangue e da prpria vida. Poderia fazer
aqui um retrospecto de todas as experincias que foram realizadas por cientistas de reno-
me, antes que os conhecimentos e as condies materiais permitissem que a batalha fosse
vencida. No o farei, pois os autores deste livro tiveram o cuidado de fazer um excelente
retrospecto histrico, que permitir ao leitor atento, sentir e vivenciar toda a saga que
representou o caminho para esta conquista de alto alcance cientfico e social, tendo que
para isto dominar preconceitos e tabus. No bojo desta nova tecnologia vieram muitos
outros conhecimentos relacionados fisiologia da circulao, s reaes do organismo s
agresses cirrgicas e o domnio do saber em relao ao meio interno, no qual todas as
nossas clulas esto imersas e onde o metabolismo se desenvolve, com a produo da
energia que nos faz viver. Destes estudos resultou tambm a compreenso da homeostase,
complexo sistema de auto regulao para manter os mltiplos parmetros vitais em n-
veis normais, durante a produo da referida energia. Deste processo resultam catablitos,
calor, gs carbnico, cidos, gua e outros elementos qumicos que tem que ser transfor-
mados e/ou eliminados. Isto permitiu grande avano da medicina e da pesquisa, no se
restringindo apenas ao sistema cardiovascular, mas beneficiando de forma conspcua o

VII
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

conhecimento que se fazia necessrio em quase todos os campos da biologia. Cito como
exemplos, a compreenso das variaes dos equilibrios cido-bsico e hidro-salino, in-
dispensveis para conseguir a estabilidade destes sistemas durante a Circulao
Extracrporea. Estes conhecimentos beneficiaram no s a Cirurgia Cardiovascular, mas
todas as especialidades, criando conceitos bsicos para os cuidados aos pacientes duran-
te as intervenes cirrgicas de grande ou pequeno porte, incluindo o subsequente per-
odo ps-operatrio. Dominado este campo da fisiologia, foi possvel entender as conse-
qncias dos desequilbrios acido-bsico e hidro-salino em estados crticos, como o
choque cardiognico, o choque septico e tantos outros. Ser de grande utilidade ler este
captulo, que dar ao leitor um entendimento slido sobre este tema de suma importn-
cia para todos os mdicos e paramdicos, Torna-se tambm fundamental para a equipe
multidisciplinar que realiza a Cirurgia Cardaca, comprendendo: Cirurgies Cardacos,
Anestesiologistas e Perfusionistas, debruar-se sobre cada captulo deste livro resultado
que de uma experincia acumulada pelos autores, em anos de prtica e estudos dentro
deste atraente campo. O Perfusionista, em particular, tem grande responsabilidade du-
rante o procedimento cirrgico, pois virtualmente ter em suas mos e sob seus olhos a
vida do paciente que est sendo operado. Neste perodo em que a circulao sangunea e
a respirao esto sendo mantidas artificialmente, a fisiologia orgnica deve ser
monitorada e ajustada para ficar dentro dos mais estritos parmetros da normalidade. O
estudo das trocas gasosas fundamental para a conduo correta da Circulao Extra-
corprea e, sem conhec-la de forma adequada ser impossvel manter o paciente em
condies perfeitas de fornecimento de oxigenio e retirada de gs carbnico. O contrle
da temperatura durante toda a operao um outro ponto de grande importncia e suas
implicaes, tanto no perodo de hipotermia, muitas vezes necessria para diminuir o
metabolismo, como o perodo do aquecimento, devero fazer parte dos conhecimentos
slidos do perfusionista e de toda a equipe responsvel pela conduo do ato cirrgico. A
hipotermia profunda com parada circulatria total um procedimento que transcende a
nossa imaginao, dando-nos a possibilidade de parar totalmente a circulao por uma
hora ou mais e depois do aquecimento, conduzido com critrios rgidos, ver o paciente
voltar ao seu estado de metabolismo homeotrmico e vida. Esta tcnica permite restau-
rar leses em cardiopatias congenitas complexas, em crianas de muito baixo peso, ou de
forma geral, em reas de difcil acesso, dando ao cirurgio a oportunidade de trabalhar
com campo exangue na correo de defeitos que de outra forma seriam impossveis de
corrigir. O estudo dos equipamentos de circulao extracorprea e o conhecimento de
cada detalhe do seu funcionamento so fundamentais e indispensveis no s para o per-

VIII
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

fusionista, como para toda a equipe que dever trabalhar em perfeito entrosamento, para
que nenhum detalhe que escape observao correta e instantnea possa por em risco a
vida do paciente. A entrada de ar no circuito arterial, por exemplo, um descuido desas-
troso, dependente de ateno permanente do Perfusionista, que pode ser auxilidado nes-
te mister por sensores que detetem bolhas, que devem ser incorporados nos equipamen-
tos atuais, Na verdade, a Cirurgia Cardaca com circulao extracorprea um
procedimento de alta complexidade e assim deve ser entendido. Para que os profissionais
possam realiz-la com segurana devem ter conhecimentos profundos que estejam incor-
porados ao seu raciocnio, de tal forma que as decises sejam automticas e imediatas.
Para adquirir estas habilidades, duas premissas devem ser contempladas: Conhecimentos
tericos profundos e Treinamento exaustivo em servios que tenham condies de ensi-
nar com competncia e segurana aos profissionais da rea. Este livro escrito pela experi-
ente Perfusionista Maria Helena L. Souza e pelo excelente Cirurgio Cardaco Decio O.
Elias, agora em sua segunda edio, permitir aos Perfusionistas, Anestesiologistas e Ci-
rurgies que se dedicam a Cirurgia Cardiovascular, ter uma viso completa atual e mo-
derna das tcnicas e cuidados que devero incorporar-se ao dia a dia daqueles que se
dedicam atividade de devolver a sade e a qualidade de vida queles que por doenas
cardacas, congnitas ou adquiridas, as perderam. Leitores deste volume sero recom-
pensados ao adquirir todos os conhecimentos tericos necessrios, neste muito bem edi-
tado e completo livro. Tanto os autores como eu tivemos o privilgio de viver quase toda
a evoluo da Cirurgia Cardaca nestes ltimos cinqenta anos e podemos garantir-lhes
que participar desta aventura foi uma vivncia que no pode ser descrita em sim-
ples palavras. Certamente quem tiver a oportunidade de ler esta obra vai reviver
conosco uma experincia admirvel, que deixar em cada um a marca indelvel de
uma das maiores conquistas no campo da medicina. Permanecer contudo o desafio
da suprema regra de ouro da Cirurgia Cardaca: No dia seguinte operao o pacien-
te dever estar estvel, acordado, alerta, unrinando adquadamente, com exames nor-
mais extubado e pronto para ser transferido da UTI para o quarto. No necessrio
dizer que neste momento o eventual sangramento tambm j ter cessado. Mais um
paciente foi salvo e nossa misso foi cumprida.

Domingo Braile
Prof. Livre Docente de Cirurgia Cardaca da FAMERP e UNICAMP

IX
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

X
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

PREFCIO DA PRIMEIRA EDIO

A prtica da circulao extracorprea, nos dias atuais, consiste na simulao mec-


nica de princpios da fisiologia humana relacionados circulao, respirao e aos balan-
os hidro-eletroltico e cido-base. Para a funo celular no faz diferena se a fora que
impulsiona o sangue pelos capilares provm da contrao do corao ou de uma bomba
mecnica; tambm no importa funo celular se o oxignio obtido atravs das trocas
gasosas no pulmo natural ou em um oxigenador.
As duas primeiras dcadas da circulao extracorprea, constituiram a fase essenci-
almente mecnica, de melhor conhecimento e utilizao dos materiais, do desenvolvi-
mento e construo de aparelhos e da otimizao dos fluxos e das temperaturas para os
procedimentos. Reduzida a intensidade do trauma fsico, a identificao e caracteriza-
o das alteraes induzidas pelo contato com os elementos celulares e sistemas proteicos
do sangue, marcaram o incio da fase eminentemente fisiolgica que atravessamos.
Embora o tema, desde o seu advento, tenha entusiasmado e estimulado os cirurgies,
perfusionistas, anestesistas e fisiologistas, para citar apenas alguns especialistas, o ensino
e a difuso do seu conhecimento, sempre foram de natureza prtica, atravs do contato
dirio no laboratrio e, posteriormente, na sala de operaes.
Contam-se em poucas unidades as publicaes, livros ou revistas, dedicadas circu-
lao extracorprea, tanto em nosso meio quanto no exterior. A raridade de artigos, refe-
rncias ou relatos de experincias, dificulta a catalogao das idias e a ordenao das
informaes adquiridas ao longo da formao e do treinamento, experincia comum, vi-
vida por todos os que se dedicam essa atividade. O carter eminentemente multidisci-
plinar da assistncia ao cardiopata operado, contribui para a disperso das experincias e
exige a consulta de interminveis fontes, em busca das informaes fundamentais. O
objetivo do presente texto foi agrupar um conjunto de noes bsicas, necessrias for-
mao do perfusionista, aos principais fundamentos mecnicos, qumicos e fisiolgicos,
essenciais compreenso das reaes do organismo humano circulao extracorprea.
Para a materializao daquele objetivo, foi essencial o nascimento do Centro Editori-
al Alfa Rio, que inicia a sua vida, publicando uma parte das nossas.
Tambm foi inestimvel o trabalho dos profissionais da Solu Soft que deram aos nos-
sos manuscritos o seu melhor talento, desde a orientao de cada detalhe da publicao
at a transformao da tela do computador no retrato das nossas idias.
Esperamos, sinceramente, que nosso objetivo tenha sido, ao menos parcialmente,
alcanado.

Maria Helena L. Souza


Decio O. Elias

XI
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

XII
MARIA HELENA L. SOUZA E DECIO O. ELIAS

SUMRIO

Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Captulo 1 Circulao Extracorprea. Histrico e Desenvolvimento . . . . . . . . . 1

Captulo 2 Introduo Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33


Captulo 3 Fisiologia Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Captulo 4 Fisiologia Respiratria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Captulo 5 Fisiologia Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90


Captulo 6 Fisiologia do Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Captulo 7 Fisiologia da gua e dos Eletrlitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Captulo 8 Materiais e Biocompatibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148


Captulo 9 Oxigenadores e Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Captulo 10 Bombas Propulsoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186


Captulo 11 Permutador de Calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Captulo 12 Filtros na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Captulo 13 Circuitos e Canulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Captulo 14 Anticoagulao: Heparina e Protamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Captulo 15 Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253


Captulo 16 Hemodiluio e Perfusato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Captulo 17 Alteraes do Equilbrio cido-Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282


Captulo 18 Conduo e Monitorizao da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Captulo 19 Hemodinmica da Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Captulo 20 Proteo do Miocrdio. Bases e Mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Captulo 21 Resposta do Organismo Humano Circulao Extracorprea . . . . 336

Captulo 22 Acidentes na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Captulo 23 Complicaes da Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 377

XIII
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Captulo 24 Perfuso Geral para Adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

Captulo 25 Parada Circulatria Hipotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454


Captulo 26 Perfuso para a Cirurgia da Aorta Torcica . . . . . . . . . . . . . . . 472

Captulo 27 Cirurgia Cardaca Normotrmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514


Captulo 28 Circulao Extracorprea sem Sangue de Doadores . . . . . . . . . . 523

Captulo 29 Priming Autlogo Retrgrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540


Captulo 30 Perfuso Peditrica e Neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Captulo 31 Perfuso para Pacientes Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593


Captulo 32 Perfuso para Pacientes Obesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

Captulo 33 Perfuso para Pacientes Gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624


Captulo 34 Perfuso para Portadores de Hemoglobinopatias . . . . . . . . . . . . 643

Captulo 35 Perfuso para Pacientes com Insuficincia Renal . . . . . . . . . . . 654

Captulo 36 Perfuso para Pacientes Portadores de Coagulopatias . . . . . . . . 662


Captulo 37 Perfuso para Cirurgia No Cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676

Captulo 38 Perfuso Regional no Tratamento do Cncer . . . . . . . . . . . . . . 686

Captulo 39 Perfuso para Cirurgia Minimamente Invasiva . . . . . . . . . . . . . 697


Captulo 40 Minicircuitos de Perfuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

Captulo 41 Ultrafiltrao na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 713


Captulo 42 Assistncia Circulatria Balo Intra-Artico . . . . . . . . . . . . . . 740

Captulo 43 Assistncia Respiratria Extracorprea Prolongada (ECMO ECLS) 755


Captulo 44 Assistncia Circulatria Extracorprea Prolongada . . . . . . . . . . 767

Captulo 45 Corao Artificial Temporrio e Definitivo . . . . . . . . . . . . . . . 774


Captulo 46 Computadores na Circulao Extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . 780

Captulo 47 Atribuies do Perfusionista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 784

ndice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797

XVI
Circulao Extracorprea.
Histrico e Desenvolvimento 1
...Durante as horas, naquela noite em que John observava as veias
distendidas da paciente, seu pulso fraco, sua presso e respirao,
ocorreu-lhe que suas condies poderiam ser melhoradas, se existisse
algum modo de, continuamente, retirar algum sangue de suas veias
tumefeitas em um aparelho onde pudesse captar oxignio e eliminar gs
[1]
carbnico e ser, ento, bombeado de volta nas artrias .
Mary H. Gibbon, Recollections

A Histria contm diversos exemplos ologia, pela descrio da metodologia do


de monumentais sucessos construidos so- estudo das cincias naturais [2]. Em funo
bre os alicerces plantados por numerosas dessa extraordinria contribuio, do in-
tentativas e erros. cio do sculo XVII, Harvey considerado
Na cincia, excepcional que um ni- o pai da Cardiologia.
co indivduo faa uma descoberta grandi- As descries de Harvey custaram a
osa. Na maioria das vezes, a cincia cami- ser aceitas, principalmente porque apenas
nha passo-a-passo e, cada homem depende em 1661, Malpighi descreveu e demons-
do trabalho dos seus antecessores. Pode- trou a anatomia dos capilares, que veio
mos, portanto, admitir que a histria da completar o conhecimento da circulao
circulao extracorprea remonta a um sangunea [3].
passado longnquo, confundindo-se com a partir de 1660, alguns fisiologistas
descrio da circulao do sangue por de Oxford, como Boyle, Hooke, e Lower,
William Harvey, em sua memorvel publi- descreveram algumas experincias fun-
cao de 1628 intitulada De Motu damentais compreenso da fisiologia
Cordis. Nessa obra Harvey estabelece, na respiratria. At aquela poca, a troca
realidade, no apenas a primeira descrio de substncias entre o sangue e o ar era
da forma como o sangue circula no orga- apenas uma noo especulativa. No in-
nismo humano partir do corao mas, cio do sculo XIX, 175 anos aps a des-
especialmente, os princpios gerais da Fisi- crio da circulao, Lavoisier desenvol-

1
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

veu seus estudos sobre a respirao, con- de uma comunicao interatrial (CIA), en-
cluindo que esta era anloga combus- trou para a histria como a primeira paci-
to e os seus produtos finais eram o ente operada com sucesso, utilizando-se um
dixido de carbono e a gua [4]. sistema corao-pulmo artificial para con-
Durante a maior parte do sculo XIX, seguir acesso ao interior do corao (Fig.
o interesse dos fisiologistas em relao 1.1). John Gibbon e sua mulher Mary
circulao foi voltado para o estudo dos Gibbon, aps longo perodo de pesquisas e
rgos isolados do restante do organismo. experincias, construiram um sistema de
Muitos daqueles trabalhos foram de impor- respirao e circulao artificiais, capaz de
tncia fundamental para o estabelecimen- suprir, temporariamente, todas as necessi-
to das bases da circulao extracorprea. dades metablicas de um ser humano [5 - 9].
A circulao extracorprea, como m- Os relatos histricos citam a jovem como
todo de suporte em cirurgia cardaca , sob sendo Cecilia Bavolek, com 18 anos poca
o ponto de vista histrico, relativamente da operao. Entretanto, os documentos do
recente. A data de 6 de Maio de 1953 re- Jefferson Hospital, onde a operao foi rea-
presenta um importante marco nessa tec- lizada, mostram as seguintes ocorrncias:
nologia. Naquela data, uma jovem de 18 1. A paciente era cliente do Dr. Donald B.
anos chamada Ceclia Bavolek, portadora Lewis que a encaminhou ao Jefferson Hos-

Fig.1.1. Foto histrica da primeira cirurgia cardaca com circulao extracorprea, realizada com sucesso em 1953. Os
cirurgies no centro da foto so J. Gibbon, direita e F. Albritten Jr., seu auxiliar, esquerda. (Foto cedida por Mary Gibbon
Bordley, J. III e Harvey, A McG.: Two Centuries of American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1976).

2
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

pital com a seguinte guia de internao: perfusionista da histria, ao operar aquela


Ao Jefferson Hospital: Favor internar mquina, enquanto J. Gibbon realizava a
a Srta. Celia Bivalek no servio do Dr. John correo intracardaca. Em suas memri-
Gibbon para cirurgia do corao. No mo- as, ela descreve como surgiu a idia que
mento a paciente apresenta uma estenose levou ao desenvolvimento da circulao
mitral bem compensada. extracorprea [1 - 3].
A autorizao para a cirurgia foi assi- Algumas tentativas de uso clnico de
nada pela me e pela irm da paciente, sistemas corao-pulmo artificial, foram
Mary Bavolek e Josephine Bavolek, respec- feitas antes de Gibbon, sem sucesso:
tivamente. Tendo em vista que os sobre- Dogliotti e Constantini [11] na Itlia, em
nomes da me e da irm da paciente eram 1951, publicaram um caso de emprego da
o mesmo: Bavolek, improvvel que a pa- circulao extracorprea em humanos,
ciente, em verdade, se chamasse Bivalek, como suporte circulatrio para a remoo
como o Dr. Lewis escreveu na guia de de um tumor de mediastino. Ainda em
internao. E, por tratar-se de nome pou- 1951, Dennis e colaboradores [12, 13], na
co usado dentre os americanos , tambm, Universidade de Minnesota, operaram
altamente provvel que, com a emoo de duas crianas com circulao extracorp-
encaminhar uma jovem de 18 anos para rea, usando um oxigenador de discos base-
uma cirurgia nunca realizada com sucesso ado nas idias anteriormente desenvolvi-
antes, o Dr. Lewis tenha escrito Celia em das por Crafoord. A primeira criana, com
lugar de Cecilia. A paciente foi, portanto, seis anos de idade, faleceu em virtude da
encaminhada para a cirurgia com o diag- complexidade da cardiopatia, poca. Ao
nstico de estenose mitral compensada. A invs de uma comunicao interatrial sim-
reviso pr-operatria do caso, no servio ples, como esperado, havia uma forma par-
do Dr. Gibbon, permitiu a identificao cial de defeito septal atrio-ventricular. A
correta da leso comunicao interatrial. segunda criana, tambm portadora de
A histria ou, mais especificamente, a re- comunicao interatrial simples, faleceu
petio dos dados histricos pode, s ve- em conseqncia de embolia area, por es-
zes, distorcer detalhes e modificar o signi- vaziamento do reservatrio arterial do oxi-
ficado dos fatos. A histria consagra que genador. Um outro paciente relatado por
Ceclia Bavolek foi submetida correo Helmsworth [14], em 1952, faleceu em con-
de uma CIA com circulao extracorp- seqncia de dificuldades com o procedi-
rea realizada pelo casal John e Mary Gibbon mento cirrgico.
em Maio de 1953. Os documentos, apesar
de importantes, nem sempre registram os A CONTRIBUIO
fatos exatamente da forma como ocorre- DOS FISIOLOGISTAS
ram. Para prejuzo da histria e benefcio Algumas idias sobre perfuso j havi-
da famlia Bavolek [10]. am sido discutidas nos trabalhos de diver-
Mary Gibbon, tornou-se a primeira sos fisiologistas, desde o sculo XIX.

3
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Le Gallois, em 1813, enunciou o pri- veram um aparelho para a infuso de san-


meiro conceito de circulao artificial. Ele gue sob presso com a finalidade de per-
postulou que se fosse possvel substituir o fundir rgos isolados [3, 4, 18].
corao por uma forma de bombeamento Von Schroeder construiu o primeiro
artificial do sangue, no seria difcil man- e mais rudimentar oxigenador de bolhas
ter viva, por um tempo indeterminado, em 1882, no qual o ar era borbulhado em
qualquer parte do organismo. Le Gallois um reservatrio que continha o sangue
trabalhava com coelhos decapitados e in- venoso [19].
jetava o sangue atravs das artrias carti- Von Frey e Gruber, em 1885, construi-
das. Contudo, no conseguiu provar suas ram o primeiro sistema corao-pulmo
teorias, principalmente, porque utilizava artificial em que a oxigenao do perfusa-
sangue no oxigenado [15]. Em 1828, Kay to poderia ser realizada sem interromper o
demonstrou que um msculo isqumico fluxo sanguneo. Este sistema, contudo,
poderia recuperar a sua contrao, ao ser destinava-se perfuso de rgos isolados.
perfundido com sangue [16]. A parte oxigenadora do aparelho consistia
Stenton, Bichat e outros, observaram de um cilindro de vidro com 70 cm de com-
que as funes cerebrais e neuromusculares primento que girava em torno do seu mai-
poderiam ser temporariamente restauradas or eixo. Sobre o cilindro era dispersado o
aps a morte aparente, se o rgo fosse sangue que se espalhava em uma fina pel-
perfundido com sangue [17]. cula para o contato com o ar que circulava
Brown-Seqard, entre 1848 e 1858, no cilindro. O sangue oxigenado era bom-
obteve sangue oxigenado pela agitao beado por meio de uma seringa [16,17].
do sangue com o ar e demonstrou a neces- Hamel construiu um pndulo que, pe-
sidade do sangue como perfusato, para ob- riodicamente, interrompia o fluxo do per-
ter atividade neurolgica em cabeas iso- fusato, para produzir um fluxo pulstil [19].
ladas de mamferos. Ele perfundia os Os fisiologistas rapidamente admitiram
rgos com auxlio de seringas. Experi- a importncia da perfuso pulstil para
mentando com rgos de criminosos gui- obter melhor preservao e funcionamen-
lhotinados, usou seu prprio sangue para to dos rgos isolados. Em 1903, Brodie
demonstrar que os msculos, no estgio de construiu um outro aparelho, em que a per-
rigidez cadavrica e sem resposta estimu- fuso dos rgos era realizada com o san-
lao galvnica, poderiam ser reativados gue de um animal doador. A perfuso
pela perfuso com sangue oxigenado en- pulstil era obtida com um tubo de borra-
quanto a parte no perfundida do corpo cha distensvel que, no lado arterial, era
perecia [4, 16, 17]. comprimido por um brao de madeira [20].
Em 1849, Lobell estudou a perfuso Em 1895, Jakobj estabelecia um m-
artificial dos rins, tentando obter alguma todo de perfuso isolada que utilizava a
funo no rgo isolado [18]. troca gasosa atravs de lobos do pulmo
Ludwig e Schmidt, em 1868, desenvol- de animais [21].

4
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

Durante os experimentos iniciais com OS TRABALHOS DE


a perfuso de rgos, os procedimentos JOHN E MARY GIBBON
eram complicados pela coagulao do san- Em suas Memrias, citadas por
gue. Os pesquisadores, como regra geral, Litwak [3] em 1971, Mary Gibbon relata,
tinham que recorrer ao uso de sangue detalhadamente, como surgiu a idia da
desfibrinado, para os seus trabalhos ex- construo da mquina corao-pulmo
perimentais. artificial:
Com a descoberta dos grupos sangu-
neos ABO por Landsteiner em 1900, no- Em Janeiro de 1930, John terminou
vas perspectivas surgiram para os traba- seu Internato na Filadlfia e veio a
lhos de experimentao, podendo os Boston para um ano de pesquisas ci-
pesquisadores, com aquele novo conhe- rrgicas com o Dr. Churchill. Ns nos
cimento, evitar alguns dos problemas conhecemos em Boston, quando ele
que at ento encontravam com o uso do comeou a trabalhar. Eu era a tcnica
sangue de animais doadores [22]. do laboratrio do Dr. Churchill, na
Em 1916, Howell e Mc Lean [23, 24], ocasio. Trabalhamos juntos durante
este ainda como estudante de medicina, um ano e nos casamos em 1931.
ao descobrir a heparina enquanto estu- Em Fevereiro daquele ano, uma paci-
davam extratos do fgado de animais, ente do Massachusetts General Hospital
proporcionaram um decisivo avano aos sofreu uma embolia pulmonar macia
pesquisadores que trabalhavam com san- ps-operatria e foi levada sala de ope-
gue, tanto in vivo como in vitro, raes. John foi incumbido de vigiar os
principalmente na perfuso de rgos, seus sinais vitais de 15 em 15 minutos,
que passou a ser bem sucedida, quando durante toda a noite, enquanto o Dr.
realizada com a inibio da coagulao. Churchill e sua equipe aguardavam para
Brukhonenko, na Rssia, em 1926, decidir sobre a operao. Durante as ho-
desenvolveu um sistema que incorpora- ras, naquela noite em que John observa-
va uma bomba para impulsionar o san- va as veias distendidas da paciente, seu
gue venoso atravs de um pulmo doa- pulso fraco, respirao e presso, ocor-
dor, enquanto uma segunda bomba reu-lhe que suas condies poderiam ser
mantinha a circulao da cabea ou do melhoradas se existisse alguma maneira
corpo do animal de experimentao. de, continuamente retirar algum sangue
Este pesquisador postulou que a transi- de suas veias tumefeitas, em um apare-
o da circulao natural para a circula- lho onde o sangue pudesse captar oxig-
o artificial no implica, necessaria- nio e eliminar gs carbnico e, ser ento
mente, na morte do animal de bombeado nas artrias.
experimentao, ou seja, a vida continu- Pelos trs anos seguintes, John con-
aria nas condies impostas pela circu- versou sobre a sua idia com diversas
lao artificial [25]. pessoas. A maioria no demonstrava

5
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

interesse e poucos o estimulavam. En- objetivo de us-la em seres humanos.


tretanto, aquela idia da mquina co- At ento os experimentos eram feitos
rao-pulmo no se apagou da com gatos, justamente porque o
memria e da imaginao de John at oxigenador no tinha capacidade para
que aps 3 anos, no outono de 1934, suprir as necessidades de qualquer outro
novamente, ele pediu ao Dr. Churchill animal de maior porte. Nossa tcnica gra-
uma oportunidade para testar a sua dualmente melhorou e, em conseqncia,
exequibilidade. melhorou a sobrevida dos animais.
Os muitos anos de trabalho duro, pa- Aps vrios modelos e tamanhos de
ciente e persistente, no desenvolvimento oxigenadores, cada um aperfeioado em
da mquina corao-pulmo, podem ser relao aos anteriores, chegamos final-
divididos em trs etapas. A primeira, em mente ao oxigenador de telas, que era ca-
Boston, durante os anos de 1934 e 1935, paz de suprir todas as necessidades dos
no Massachusetts General Hospital, em animais( Fig. 1.2).
um laboratrio de uma nica sala, onde
John e eu, trabalhando sem nenhum co-
laborador, tentamos descobrir se uma
aparelhagem de circulao extracorprea
poderia ser desenvolvida, capaz de subs-
tituir as funes cardio-respiratrias de
um animal, enquanto o sangue era des-
viado da circulao normal.
A segunda etapa do trabalho foi feita
na Filadlfia, no Harrison Department
of Surgical Research, da Universidade da
Pensilvnia, de 1936 at que a Segunda Fig. 1.2. Oxigenador de telas de Gibbon, montado na haste
Guerra Mundial a interrompeu. A mai- da bomba utilizada para as primeiras cirurgias com
circulao extracorprea. (Foto cedida por Mary Gibbon
or nfase, nessa fase, foi dada a fazer so- Bordley, J. III e Harvey, A.Mc G.: Two Centuries of
breviver os animais, aps perodos de American Medicine. 1776-1976. W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1976).
ocluso da artria pulmonar, enquanto as
funes cardio-respiratrias eram desem- Quando Gibbon apresentou o seu tra-
penhadas pela mquina corao-pulmo. balho com o desvio cardio-pulmonar to-
O terceiro estgio do trabalho foi de- tal em gatos, com sucesso, por perodos
senvolvido no Jefferson Medical College, de at 20 minutos, Leo Eloesser compa-
ainda na Filadlfia, desde 1946 at a data rou o seu emprego em seres humanos s
da operao que obteve xito. Esta etapa histrias de fico cientfica de Jlio
consistiu, principalmente, em idealizar Verne, enquanto Clarence Crafoord dis-
novos e melhores mtodos para oxigenar correu sobre a importncia da eventual
o sangue e aperfeioar a mquina, com o aplicao da nova tecnologia no trata-

6
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

mento da embolia pulmonar [10]. circulao alm de manter um delicado


Gibbon com o seu aparelho corao- controle do fluxo sanguneo para manter a
pulmo, no obteve sucesso logo na primei- volemia do paciente estvel.
ra tentativa, em seres humanos. Seus trs Os primeiros trabalhos e publicaes
primeiros pacientes faleceram; o primeiro de Gibbon, partir de 1937, despertaram
devido a um diagnstico incorreto, o se- o interesse de diversos outros pesquisado-
gundo sofreu uma parada cardaca antes de res que, por seu turno, desenvolveram pro-
iniciada a perfuso e o terceiro apresentou jetos da mesma natureza [26 - 29].
hemorragia incontrolvel. Em sua quarta At 1955, 2 anos aps o sucesso de
tentativa, a comunicao interatrial da jo- Gibbon, contavam-se apenas 5 sobrevidas
vem Ceclia Bavolek foi tratada com suces- ao uso da circulao extracorprea, em
so, por uma sutura direta, tendo a perfuso todo o mundo [10, 30]. A tecnologia, a prin-
durado 26 minutos [17, 22]. A etapa final dos cpio, no despertou o entusiasmo da mai-
trabalhos de Gibbon, foi custeada pela empre- oria dos cirurgies.
sa International Business Machines (IBM), Alm de hbil cirurgio, devotado pes-
que tambm cedeu engenheiros para colabo- quisador e professor, Gibbon possuia um
rar no desenvolvimento do projeto [22], aps invulgar conhecimento de fisiologia, como
um encontro com o Sr. Thomas Watson, um demonstram muitas de suas contribuies
executivo com grande viso de negcios e ao uso da circulao extracorprea, algu-
presidente da empresa multinacional IBM - mas das quais so praticadas rotineiramen-
International Business Machines. Watson te at os dias atuais[31]. Gibbon recomen-
havia lido algumas notcias sobre o traba- dou lavar o circuito antes da perfuso, para
lho de Gibbon e prontificou-se a fornecer remover os resduos da fabricao dos apa-
os recursos humanos e materiais que o ci- relhos, recomendou o emprego da
rurgio julgasse necessrios para continu- heparina e da protamina para modificar a
ar com suas pesquisas. coagulao do sangue, recomendou adici-
Gibbon recebeu a ajuda de alguns dos onar coloides ao perfusato e usar o menor
mais talentosos engenheiros da IBM e, jun- volume de perfusato possvel. Alm disso,
tos, construiram mquinas de maior porte, instalou alarmes sonoros e visuais no oxi-
capazes de sustentar a oxigenao e a cir- genador, para auxiliar a monitorizao do
culao do sangue em seres humanos. O nvel do perfusato. Recomendou determi-
prprio Watson e cinco outros engenhei- nar a saturao de oxignio no sangue ve-
ros da IBM trabalharam com Gibbon na noso, para monitorizar a oxigenao do
criao da mquina corao-pulmo arti- paciente, e tambm recomendou dosar a
ficial. A nova mquina produzia hemlise PCO2 no sangue arterial, para monitorizar
mnima e continha um revestimento tr- a ventilao do oxigenador. Recomendou
mico que ajudava a manter a temperatura que a presso arterial mdia, durante a
normal. Alm disso, um eficiente mecanis- perfuso, deveria ser mantida entre 50 e 65
mo evitava a entrada de bolhas de ar na mmHg, considerados nveis suficientes

7
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

para a perfuso dos tecidos. E, finalmente, diversos animais para a oxigenao ex-
recomendou que ao final da perfuso, o tracorprea em humanos, propiciaram
perfusato residual do oxigenador fosse co- poucas sobrevidas. Campbell [38] e cola-
letado e reinfundido ao paciente. boradores usaram pulmes de ces em
doze pacientes, com quatro sobrevidas,
OUTRAS CONTRIBUIES enquanto Mustard [39], utilizando pul-
McQuiston [32] em 1950, sugeriu o uso mes de macacos, obteve apenas trs so-
de hipotermia moderada, como um m- brevidas em vinte e oito pacientes ope-
todo para reduzir a taxa metablica de rados. O uso de pulmes heterlogos foi,
lactentes submetidos cirurgia paliativa em seguida, abandonado.
de cardiopatias cianticas. Dodrill e Johnson [27], em 1953, ex-
Bigelow [33, 34], ainda em 1950, de- trairam o sangue de ambas as veias ca-
monstrou em animais, a possibilidade de vas e o bombearam na artria pulmonar,
produzir a parada circulatria total, sob para permitir a correo da estenose pul-
hipotermia profunda. Obteve recupera- monar, enquanto o corao esquerdo
o de ces, aps 15 minutos de parada mantinha a circulao sistmica. Seu
circulatria, temperaturas de 20 a 25o paciente apresentou hemoptise e edema
C. pulmonar porm, recuperou-se integral-
Logo depois, em 1952, Lewis e Tauffic mente.
[35]
, praticaram a cirurgia cardaca aber- Os pesquisadores que buscavam m-
ta, utilizando hipotermia de superfcie a todos de oxigenao extracorprea por
30o C e ocluso do retorno venoso pelas contato direto entre o sangue e o oxig-
veias cavas superior e inferior, de poucos nio, tiveram um enorme progresso em
minutos de durao, sem nenhum tipo seus trabalhos com a importante contri-
de suporte circulatrio. Swan, utilizan- buio de Clark, Gollan e Gupta [29], que
do a mesma tcnica, operou uma srie em 1950, preconizaram o uso do
de casos com sucesso [36]. polisiloxano D, um polmero de silicone,
Os mtodos de oxigenao extracor- para auxiliar a remoo de espuma e bo-
prea em desenvolvimento eram lhas. O polisiloxano um tipo de silicone
insatisfatrios e os primeiros oxigenado- capaz de alterar a tenso superficial do
res construidos no eram eficazes, o que sangue, permitindo a rotura das bolhas
estimulou alguns pesquisadores a utili- com muito mais facilidade.
zar o pulmo de animais para a oxigena- Bailey [40], em 1951, descreveu um
o do sangue. Wesolowski em 1952, mtodo de circulao extracorprea com
publicou suas experincias com animais duas bombas. A primeira impulsionava
mantidos em perfuso por duas horas, o sangue coletado nas veias cava superi-
sendo a oxigenao obtida pelo uso de or e inferior para o pulmo, atravs a ar-
pulmo de ces [37]. tria pulmonar e, portanto, substituia o
As tentativas de uso do pulmo de ventrculo direito. A segunda bomba im-

8
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

pelia o sangue j oxigenado coletado no insuficincia renal e heptica.


trio esquerdo, para a circulao sist- A circulao cruzada para utilizao em
mica, dessa forma, substituindo as fun- cirurgia do corao foi estudada experimen-
es do ventrculo esquerdo. talmente por Kerr [43], Andreasen [44] e
Southworth [45]. Este ltimo detalhou o m-
A CIRCULAO CRUZADA todo e estabeleceu os princpios para a ca-
As primeiras idias sobre a circulao nulao do sistema.
cruzada em animais surgiram dos estudos Andreasen e Watson [46] em 1952, traba-
de Fredericq, em 1890 e de Hedon, em 1910 lhando com ces, verificaram que os animais
[4]
, enquanto as suas primeiras aplicaes toleravam cerca de trinta minutos de ocluso
em seres humanos datam de 1940 e 1948, das veias cavas superior e inferior, desde que
por Duncan [41] e Vecchietti [42], e objeti- o clampeamento da cava superior fosse reali-
vavam depurar o sangue de pacientes com zado acima da entrada da veia zigos. Assim,

Fig 1.3. Esquema da circulao cruzada desenvolvida por Lillehei e colaboradores. Demonstra a canulao do paciente
e do doador. Ilustra a bomba sigmamotor usada para a drenagem venosa do paciente e para a infuso do sangue da
artria femoral do doador na cnula arterial, colocada na artria subclvia esquerda do paciente.

9
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

retornava ao corao direito apenas o fluxo Algumas complicaes e bitos com doa-
da veia zigos, que poderia sustentar a fun- dores e o desenvolvimento do oxigenador
o cardaca e a vida do animal. O fluxo pela helicoidal foraram o abandono da tcni-
veia zigos era de apenas 8 a 14 ml/Kg/min. ca da circulao cruzada.
Lillehei e colaboradores [47 - 50], no labo- Enquanto em Minneapolis se desenvol-
ratrio, testaram a viabilidade da circulao via a circulao cruzada, na clnica Mayo
cruzada controlada, com baixos fluxos de em Rochester, a poucos quilmetros de dis-
perfuso, baseados no princpio zigos de tncia, Kirklin [52] utilizando uma verso
Andreasen e Watson e a introduziram na modificada da mquina de Gibbon, inicia-
prtica clnica. va uma srie bem sucedida de operaes
O sangue venoso do paciente era inje- intracardacas sob viso direta. O apare-
tado na veia femoral de um progenitor, pai lho ficou conhecido como oxigenador de
ou me, que funcionava como oxigena- Mayo-Gibbon [53, 54](Fig. 1.4). Durante os
dor e o sangue da artria femoral do pro- anos de 1955 e 1956, Kirklin usava a sua
genitor era retirado para a perfuso arteri- verso do sistema de Gibbon, complexa,
al do paciente. Nessas operaes, o fluxo de alto custo, difcil de montar e operar,
de perfuso era pequeno, de cerca de 10 a enquanto Lillehei usava a circulao cru-
25% do dbito cardaco do paciente (Fig. zada e, logo aps, o oxigenador helicoidal
1.3). Com esta tcnica, Lillehei e seus co- de De Wall, simples, de baixo custo, quase
laboradores da Universidade de Minnesota, descartvel e fcil de montar e operar [51,
55]
foram capazes de realizar numerosas ope- . Por algum tempo, Minneapolis e
raes, tendo feito pela primeira vez a cor- Rochester, situadas no estado america-
reo completa da comunicao interven- no de Minnesota, foram as duas nicas
tricular, dos defeitos do septo atrio-ventri- cidades do mundo em que se praticava a
cular e da tetralogia de Fallot [48]. cirurgia cardaca aberta. Ambas atrairam
O grande sucesso da circulao cruza- cirurgies de todas as partes do mundo,
da, deveu-se extraordinria criatividade vidos por conhecer aquelas tcnicas e
dos seus proponentes e s excelentes con- aplic-las em seus pases.
dies fsico-qumicas e metablicas ofe-
recidas aos pacientes. O organismo doa- OS PRIMEIROS OXIGENADORES
dor funcionava como um verdadeiro As primeiras tentativas de oxigenar o
monitor in line, capaz de identificar e sangue fora do organismo, devem-se aos
instantaneamente corrigir as alteraes fisiologistas do sculo XIX, que tinham o
eletrolticas, do equilbrio cido-base ou objetivo de perfundir determinados rgos,
metablicas, no permitindo desvios, mes- isolados dos animais.
mo os mais insignificantes [51]. Aquelas Em seguida publicao das idias e
condies ideais oferecidas pela circulao dos trabalhos de Gibbon, estimulados pela
cruzada inexistem na circulao extracor- perspectiva de construir aparelhos capazes
prea mecnica, mesmo nos dias atuais. de substituir as funes cardiopulmonares

10
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

e permitir acesso ao interior do corao, gnio com o sangue, incluindo a formao


vrios pesquisadores se lanaram cons- de espuma, a hemlise e a produo e libe-
truo de oxigenadores. A oxigenao e a rao de substncias vasoativas [5,9].
remoo de dixido de carbono de quatro Os estudos iniciais com membranas
a cinco litros de sangue por minuto, para para as trocas gasosas mostravam a relati-
infuso contnua no sistema arterial de um va ineficincia da oxigenao por aquele
paciente adulto, representava um enorme mtodo. Quando se tornou patente que a
desafio a ser vencido. circulao extracorprea poderia ser con-
Diversas maneiras de oferecer oxig- duzida com fluxo baixos, segundo o prin-
nio ao sangue foram tentadas, com maior cpio zigos popularizado pelo grupo de
ou menor sucesso e permitiram o desen- Lillehei, os pesquisadores voltaram a estu-
volvimento de numeroros tipos e modelos dar as membranas, como forma de produ-
de oxigenadores, dos quais apenas uns pou- zir uma oxigenao artificial mais fisiol-
cos encontraram aplicao clnica. gica, por sua maior semelhana com a oxi-
Gibbon descreveu a necessidade de se genao realizada nos pulmes. Estes
produzir uma fina camada de sangue em estudos originaram os primeiros oxigena-
contato com oxignio e sugeriu que isso dores de membranas.
fosse feito usando-se a fora centrfuga, a Todos os oxigenadores desenvolvidos
formao de bolhas de sangue, ou fluindo podem ser separados em trs grupos,
o sangue sobre uma tela, dentre outras conforme o modo pelo qual se fazia a
modalidades. Descreveu ainda, vrios pro- oxigenao do sangue:
blemas da oxigenao pelo contato do oxi- Oxigenadores de pelculas

Fig 1.4. Oxigenador de Mayo-Gibbon utilizado na Mayo Clinic por Kirklin e cols, partir de 1955.

11
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Oxigenadores de bolhas genadores de discos.


Oxigenadores de membranas
Os oxigenadores de pelculas e de OXIGENADORES DE CILINDROS
bolhas constituem o grupo de apare- O cilindro giratrio de von Frey e
lhos nos quais h contato direto entre Gruber pode ser considerado como o pre-
o sangue e o gs. Nos oxigenadores de cursor dos oxigenadores de cilindros. O
membranas, sangue e gs circulam se- sangue venoso era espalhado sobre a super-
parados pela membrana, que atraves- fcie interna do cilindro, no qual circulava
sada pelos gases nos dois sentidos. uma corrente de ar ou oxignio para as tro-
cas gasosas.
OXIGENADORES DE PELCULAS Karlson [56,58], em 1949, trabalhou com
Os oxigenadores de pelculas criam uma cilindros em posio vertical e horizontal,
grande superfcie para as trocas gasosas, ao sem sucesso aprecivel. Kunlin [59], em
distribuir uma quantidade de sangue em 1952, associou diversos cilindros para au-
camadas relativamente finas. A maior par- mentar a superfcie de contato para as tro-
te dos oxigenadores usados nos primeiros cas gasosas. Crafoord, Norberg e Senning
[60]
tempos da circulao extracorprea era , em 1957, construiram um oxigenador
desse tipo. Nestes oxigenadores o sangue de cilindros giratrios que consistia em um
venoso distribuido em finas pelculas so- reservatrio contendo seis cilindros, que
bre um suporte exposto uma atmosfera giravam em torno de seu eixo principal. O
rica em oxignio, na qual se processavam reservatrio recebia o sangue venoso dre-
as trocas gasosas. nado por gravidade. A rotao dos cilin-
A espessura de uma pelcula de sangue dros favorecia o seu revestimento por uma
formada sobre uma superfcie slida mai- pelcula de sangue, onde se processavam
or que o dimetro dos capilares pulmona- as trocas gasosas. Estes oxigenadores nun-
res. Apesar disso, a grande diferena de ca tiveram muito uso clnico.
tenso entre os gases e o sangue, um tem-
po prolongado de contato e alguma turbu- OXIGENADORES DE TELAS
lncia no fluxo do sangue pelo oxigenador, Nestes oxigenadores o sangue venoso
favoreciam a oxigenao e a eliminao do flui sobre um suporte, semelhante uma
gs carbnico [4, 56, 57]. A pelcula de sangue moldura que contm as telas. O primeiro
pode ser distribuda sobre diversos tipos de oxigenador utilizado com sucesso por
superfcies, tais como uma tela, um cilin- Gibbon, consistia de telas verticais nas
dro, um cone ou um disco. Estes oxigena- quais o sangue venoso era suavemente der-
dores so, habitualmente classificados, de ramado em seu topo e escorria ao longo das
acordo com o tipo de suporte utilizado para mesmas, formando finas pelculas de san-
a lmina de sangue. Os principais oxigena- gue, de ambos os lados de cada tela. O oxi-
dores deste tipo foram os oxigenadores de gnio circulava por entre as telas para as
cilindros, os oxigenadores de telas e os oxi- trocas gasosas. O sistema era complexo e

12
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

incluia uma bomba que recirculava o san- no laboratrio de Crafoord, na Sucia, a


gue dentro do oxigenador para melhorar a construo do primeiro oxigenador de discos.
oxigenao. Uma bomba era usada para Kay e Cross[63], em 1956, propuseram
drenar o sangue venoso enquanto outra um oxigenador de discos giratrios mais
bomba fazia a infuso arterial [5, 7, 9, 55]. eficiente, em relao ao de Bjork. O oxi-
Em 1955, pesquisadores liderados por genador continha 59 discos com 12,2 cm
Kirklin e Jones aperfeioaram o desenho de dimetro e distantes 0,5 mm um do ou-
original do oxigenador de Gibbon, que tro. Os discos eram revestidos com teflon
utilizaram para uma grande srie de e a sua superfcie era siliconizada. O cilin-
operaes [52 - 54, 61]. dro era de pirex com 33 cm de comprimento
e 13,3 cm de dimetro. Os discos giravam
OXIGENADORES DE DISCOS uma velocidade de at 120 rotaes por
Nos oxigenadores de discos, um con- minuto. O sangue venoso entrava por um
junto de discos metlicos montados em um lado do cilindro de pirex e o oxignio en-
eixo horizontal, gira dentro de um cilindro trava pelo lado oposto (Fig. 1.5).
de vidro, no qual circula o sangue. Ao mer- Logo em 1957, Kay[64] modificou a su-
gulhar na camada de sangue, a superfcie perfcie dos discos, tornando-a rugosa, o
dos discos se reveste de uma fina pelcula que aumentava a superfcie das pelculas
que exposta ao oxignio, enquanto o dis- nos discos para potenciar as trocas gaso-
co completa o giro. sas, alm de produzir turbulncia. Estes oxi-
Coube a Bjork[62] em 1948, trabalhando genadores gozaram de grande popularida-

Fig 1.5. Oxigenador de discos de Kay e Cross, segundo desenho original de 1956.

13
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de e foram muito usados at o incio dos


anos setenta.

OXIGENADORES DE BOLHAS
O conceito de introduzir oxignio no
sangue pela formao de bolhas com o gs
bastante antigo e j era conhecido por
Schreder, em 1882. Alguns autores, tenta-
ram a construo de oxigenadores baseados
naquele principio para uso em humanos, es-
barrando, contudo, nas dificuldades de re-
mover a espuma e o gs misturado ao sangue,
para a reinfuso arterial. Apenas aps a in-
troduo dos silicones, nos anos cinquenta, Fig 1.6. Oxigenador de Clark. Primeiro desenho de
foi possvel superar aqueles problemas. oxigenador de bolhas, construido em 1952. O
desborbulhamento era facilitado pela siliconizao das
Clark[65], entre 1950 e 1952, construiu malhas da cmara.
o seu oxigenador de bolhas, na realidade,
o primeiro prottipo deste tipo de oxige- cesso e serviu de modelo para diversos ou-
nadores. Consistia em uma cmara de tros, baseados no mesmo princpio de oxi-
borbulhamento, de vidro siliconizado, con- genao (Fig. 1.6).
tendo um dispersor de oxignio tambm Em 1956, De Wall[66 - 68] descreveu o
de vidro poroso com duas entradas, para seu oxigenador helicoidal, bastante efici-
facilitar o controle da oxigenao e das ente, aproveitando os conceitos do desbor-
variaes do pH do sangue modulando a bulhamento com silicone. O seu desenho
quantidade de dixido de carbono remo- seqencial favorecia a construo do apa-
vida pelo aparelho. Aquela primeira cmara relho com os recursos disponveis poca.
era conectada a uma outra, em srie, em Este oxigenador consolidou os princpios
que uma fonte de vcuo com 90mmHg de da oxigenao artificial pelo mtodo de
presso negativa auxiliava na remoo do bolhas, e serviu de modelo bsico para di-
excesso de gs e de bolhas. Nesta cmara o versos outros oxigenadores, de construo
sangue atravessava um emaranhado de ti- fcil, seqenciais ou concntricos, que es-
ras de teflon revestidas por silicone, onde timularam o rpido crescimento da cirur-
se rompiam as bolhas. O sangue, em segui- gia cardaca nos anos sessenta (Fig. 1.7).
da, alcanava um reservatrio que coleta- O oxigenador de De Wall tem no seu de-
va o sangue arterial e ao mesmo tempo fa- senho bsico, trs cmaras conectadas en-
zia parte da bomba arterial. O tamanho das tre s, em srie, razo pela qual o modelo
diferentes cmaras podia ser variado para chamado seqencial:
atender a pacientes de diversas faixas de Cmara de oxigenao
peso. Este oxigenador foi usado com su- Cmara de desborbulhamento

14
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

cmara de desborbulhamento escoa suave-


mente para o reservatrio arterial, cuja for-
ma helicoidal auxilia como cata-bolhas. As
bolhas que alcanam o reservatrio, ten-
dem a flutuar nas espirais mais altas do re-
servatrio helicoidal. A sada do reserva-
trio conectada bomba propulsora. As
cmaras que compem os oxigenadores de
Clark e De Wall podem ser identificadas
em todos os oxigenadores de bolhas.
Uma caracterstica importante do oxi-
genador de De Wall a sua simplicidade.
Sua construo com materiais de fcil aqui-
sio permitia o seu descarte aps o uso,
eliminando problemas de limpeza e re-es-
terilizao. Lillehei, De Wall e Gott [69 - 71],
aperfeioaram o oxigenador helicoidal e
Fig 1.7. Oxigenador helicoidal de De Wall que permitiu a
direcionaram a sua evoluo para um pro-
expanso da cirurgia cardaca moderna, pela facilidade duto industrializado, descartvel, fabrica-
de construo e uso. Observam-se ainda duas bombas
sigmamotor no topo da prateleira da mesa de suporte. do pela empresa americana Travenol. As
(Nos, Y.: Manual on Artificial Organs. Vol II. The unidades eram fornecidas embaladas, es-
Oxygenator. The C.V. Mosby Co, Saint Louis, 1973).
treis e prontas para o uso, tal como os
Reservatrio arterial oxigenadores atuais. A sua ltima verso
O sangue venoso entre no oxigenador consistia em duas folhas de polivinil cola-
pela entrada venosa da cmara de oxige- das uma outra, que delineavam o con-
nao, em cuja poro mais inferior existe torno do oxigenador (Fig. 1.8).
um disco plano multiperfurado, chamado Em 1956, Rygg e Kyvsgaard[72, 73], na Di-
dispersor de oxignio, que produz finos ja- namarca, em colaborao com a empresa
tos de oxignio injetado abaixo daquele Polystan, construiram um modelo de oxige-
disco. Os jatos de oxignio na coluna do nador descartvel, muito popular na Euro-
sangue venoso produzem as bolhas, em cuja pa. Consistia em duas folhas de polietileno
superfcie se processam a oxigenao e a coladas entre s, como no oxigenador de De
eliminao do dixido de carbono. A c- Wall e Lillehei, delineando as diferentes c-
mara de desborbulhamento recebe o maras do oxigenador. O oxignio era intro-
conteudo da cmara de oxigenao e, no duzido atravs de um tubo perfurado, dire-
seu interior as bolhas so destruidas. O san- tamente na cmara de oxigenao. No topo
gue volta fase lquida e o excesso de gs desta cmara, um conjunto de esponjas de
eliminado para o exterior do aparelho. O san- poliuretano, siliconizadas, promoviam a
gue oxigenado, desborbulhado e filtrado na quebra das bolhas e a liberao do excesso

15
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

rio arterial, permitia a observao do nvel


do oxigenador, durante o uso.
As principais vantagens da disposio
das cmaras do oxigenador, uma envolven-
do a outra, foram a reduo do tamanho
do aparelho e do volume de perfusato ne-
cessrio ao seu uso, reduo do contato
com superfcies estranhas e menor perda
de calor para o meio ambiente.
Os oxigenadores de bolhas dos dias
atuais, so todos baseados nos princpios
gerais desenvolvidos por Clark, De Wall,
Lillehei e Gollan.
Fig 1.8. Oxigenador de Lillehei-De Wall-Gott. Foi o
primeiro tipo de oxigenador descartvel, fabricado pela
empresa Travenol. O oxigenador suspenso por uma OXIGENADORES DE MEMBRANAS
moldura fixada ao console das bombas de roletes. Os estudos para a oxigenao artificial
atravs do contato direto do gs com o san-
de gs. O sangue oxigenado escoava para gue, esbarravam na formao de bolhas e es-
uma segunda cmara, de assentamento, e puma, de difcil remoo. Alguns investiga-
desta para o reservatrio arterial. dores buscaram membranas permeveis aos
gases, para fazer a separao fsica entre o
OXIGENADORES DE
BOLHAS CONCNTRICOS
Coube a Gollan [74] a idia de tornar os
oxigenadores mais compactos, colocando
os diversos componentes um dentro do
outro, originando o desenho adotado at
os dias atuais. Essa disposio tornou os
oxigenadores menores e mais fceis de
montar e usar. Gollan incluiu ainda, den-
tro da cmara de oxigenao, uma espiral
de vidro, com a funo de circular gua
para modificar a temperatura do sangue
(Fig. 1.9). Logo aps, Cooley [75,76] construiu
um oxigenador de bolhas concntrico, in-
teiramente de ao inoxidvel, mais fcil de
lavar, esterilizar e montar, e bastante resis- Fig 1.9. Oxigenador concntrico de Gollan. Primeiro
tente aos impactos. Um tubo em U, de desenho de oxigenador de bolhas compacto, idealizado
em 1952. O oxigenador incorpora o permutador trmico
material plstico, conectado ao reservat- em espiral, para regulao da temperatura.

16
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

sangue e o gs, interpondo-as nos oxigena- perda da resistncia e deve ter grande per-
dores. O mtodo evitava a formao de bo- meabilidade ao oxignio [87].
lhas e tornava a oxigenao artificial mais Embora a difuso do dixido de carbo-
semelhante que ocorre nos pulmes. no na membrana respiratria do pulmo
Em 1944, Kolff [77] observou a arteria- seja mais rpida que a do oxignio, as pri-
lizao do sangue ao atravessar as cmaras meiras membranas utilizadas nos oxigena-
de celofane do seu primeiro rim artificial e dores removiam o CO2 do sangue com
iniciou uma srie de estudos visando uti- grande dificuldade. Eram necessrias gran-
lizao daquele material como membrana des superfcies, para permitir a eficiente
para trocas gasosas. Barrer [78] e van eliminao do gs.
Amerongen [79] demonstraram que alguns O desenvolvimento dos oxigenadores
elastmeros naturais ou sintticos, tambm de membranas foi consideravelmente mais
eram permeveis aos gases. lento e complexo que o dos demais tipos
Outros pesquisadores demonstraram de oxigenadores. Esses projetos envolvem
que a passagem dos gases atravs as mem- algumas etapas rduas, como a seleo da
branas semi-permeveis ocorria pelo fen- membrana e sua compatibilidade com o
meno da difuso. O gs absorvido em uma sangue, a permeabilidade aos gases respi-
face da membrana, atravessa a espessura ratrios, o desenho dos percursos do san-
da membrana em soluo no seu material gue e do gs entre as membranas, com m-
e liberado na face oposta da membrana nima resistncia ao fluxo de ambos e o de-
[80, 81]
. Diversos materiais foram testados senvolvimento de mecanismos eficientes
com relao permeabilidade aos gases, na para distribuir o sangue em finas camadas,
busca de identificar os mais adequados para pelos diversos trajetos entre as membranas,
uso na oxigenao artificial [82, 83]. alm de impedir a mistura do sangue ve-
Hopf [84] demonstrou que a interposio noso ao sangue j oxigenado.
de membranas entre o gs e o sangue pro- Kolff [88] em 1955, construiu o primei-
movia menor destruio de hemcias, ro prottipo de oxigenador de membranas
leuccitos e plaquetas. Owens [85] e Lee [86] partir de lminas de polietileno, que foi
observaram menor desnaturao de gordu- usado com sucesso, no laboratrio experi-
ras e proteinas. mental. As membranas eram enroladas em
A espessura da camada de sangue a ser torno de um eixo central, conferindo ao
oxigenado uma das grandes dificuldades oxigenador o formato de uma bobina.
na construo dos oxigenadores de mem- Diversos outros pesquisadores, cons-
branas, em virtude do obstculo adicional truiram modelos variados de oxigenadores
passagem dos gases para o sangue, repre- de membranas, usando os materiais mais
sentado pela membrana. Alm disso, a se- adequados poca, para as trocas gasosas,
leo do material da membrana crtica. como celofane, polietileno, celulose,
O material deve ser incuo ao sangue; deve silicone e teflon [21]. Clowes e Neville [89],
ser produzido em lminas muito finas sem foram os pioneiros do uso de oxigenador de

17
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

membranas para a cirurgia cardaca clni- membranas para a troca gasosa adequada.
ca e, em 1958, publicaram uma srie de Kolobow, em 1965 [93] usou uma confi-
casos operados com o seu aparelho (Fig. gurao semelhante de Kolff, para o seu
1.10). As membranas eram planas, cons- oxigenador. Longas tiras de silicone eram
truidas de teflon, e dispostas em camadas sustentadas por um envelope com espaa-
superpostas. O oxigenador era grande, di- dores que impediam o colabamento das
fcil de montar e apresentava vasamentos membranas. O sangue flui no interior das
com facilidade. Em seguida, outros oxige- tiras e o oxignio circula na direo do eixo
nadores de membranas foram colocados central que sustenta a bobina de membra-
em uso, por Bramson [90], Peirce [91], e nas. Este modelo funcionava adequada-
Land-Edwards [92], cujas configuraes mente por longos periodos de tempo e foi
eram semelhantes ao projeto inicial de adotado para procedimentos de assistn-
Clowes e Neville. cia ventilatria e circulatria. O oxigena-
Nos primeiros oxigenadores de mem- dor de Kolobow foi desenvolvido e aperfei-
branas, eram necessrios de 3 a 6 m2 de oado. Nos dias atuais a sua produo tem
sido feita sob diversas marcas devido fu-
so e incorporao de algumas empresas
por outras de maior porte econmico, em-
bora mantenha suas caractersticas e indi-
caes habituais. o oxigenador mais in-
dicado para aplicaes de longa durao.
Os oxigenadores de membranas da pri-
meira gerao tinham a caracterstica co-
mum de oferecer grande resistncia pas-
sagem do sangue pelo trajeto das membra-
nas, que a simples sifonagem no podia
vencer. Alguns aparelhos eram montados
no lado de presso positiva da bomba de
roletes, enquanto outros requeriam uma
bomba adicional para circular o sangue no
compartimento das membranas. Em fun-
o das dificuldades com as trocas gasosas
e pela complexidade de construo e uso,
a primeira gerao de oxigenadores de
Fig 1.10. Oxigenador de membranas de Bramsom. Foi
membranas no adquiriu muita populari-
utilizado amplamente, inclusive em perfuses prolongadas dade. O desenvolvimento da tecnologia
e em tentativas de prover assistncia circulatrio.
Consistia de um nmero de membranas circulares para a produo de membranas expandi-
dispostas em forma de sanduiche. O aparelho era capaz das e capilares, favoreceu o surgimento da
de oxigenar adequadamente (e eliminar CO2) com fluxos
de at 6-7 litro por minuto. gerao atual daqueles oxigenadores.

18
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

PERMUTADORES DE CALOR Harrison de radiadores da General Motors,


A perda de calor do sangue para o meio construiram o permutador de Brown-
ambiente pela grande superfcie de radia- Harrison, uma unidade isolada que podia
o representada pelo oxigenador e pelo ser usada com qualquer oxigenador, inter-
circuito extracorpreo j era conhecida posta na linha arterial ou na linha venosa.
dos pioneiros dessa tecnologia. A tempe- O permutador de Brown-Harrison consis-
ratura do sangue era mantida na faixa nor- te de um cilindro de ao inoxidvel, com
mal pela utilizao de diversos artifcios, cerca de 38cm de comprimento, que en-
dentre os quais a imerso de parte do oxi- volve um feixe de tubos tambm de ao, em
genador em gua morna [94, 95] e a utiliza-
o de lmpadas de raios infra-vermelhos
[96]
aplicadas aos oxigenadores de discos.
Esses mtodos de regulao da temperatu-
ra, embora rudimentares, eram suficientes
para compensar a perda de calor e servi-
ram adequadamente circulao extracor-
prea dos anos cinquenta.
Os permutadores de calor, com capa-
cidade de remover e ceder calor ao san-
gue, foram desenvolvidos durante os pri-
meiros anos da circulao extracorprea.
Coube a Gollan [74, 97], em 1952, a idia de
introduzir uma espiral, inicialmente de vi-
dro e posteriormente de prata, no interior
do seu oxigenador de bolhas concntrico,
com a finalidade de induzir hipotermia e
promover o reaquecimento durante a cir-
culao extracorprea.
Ross [98] em 1954, idealizou uma espi-
ral dupla, concntrica, em que o sangue
circulava no interior da espiral interna,
enquanto a gua circulava dentro da espi-
ral externa. Zuhdi [99] em 1960, aproveitou
o princpio descrito por Ross para uso no
oxigenador helicoidal de De Wall, com o
qual preconizou a perfuso hipotrmica
com baixos fluxos arteriais. Fig 1.11. Permutador de calor de Brown-Harrison. Dois
Em 1958, Brown [100] e colaboradores, tamanhos, para perfuso peditrica e de adultos. Pode
ser interposto tanto na linha venosa quanto na linha
trabalhando em conjunto com a Diviso arterial do circuito da perfuso.

19
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

cujo interior circula o sangue. A gua cir- uso isolado ou em conjunto com os oxige-
cula em torno dos tubos cilndricos, den- nadores. Trs tipos gerais de permutadores
tro do cilindro maior que constitui o corpo de calor foram desenvolvidos.
do aparelho. gua e sangue circulam em O primeiro tipo constitui uma cmara
sentidos opostos, para potenciar as trocas de gua que envolve a coluna oxigenadora
trmicas. Esse permutador trmico foi ex- dos oxigenadores de bolhas. A cmara pos-
tensamente utilizado e deu origem aos per- sui entrada e sada independentes porm,
mutadores que utilizam tubos paralelos, no existe um circuito interno para a gua.
alm de servir de modelo bsico para diver- Funciona como se a coluna oxigenadora
sas outras configuraes (Fig. 1.11). Pela ficasse imersa em um banho de gua fria ou
sua eficincia nas trocas trmicas foi ado- quente. Corresponde ao princpio descri-
tado como padro para a avaliao do de- to para a termoregulao nos primeiros
sempenho dos permutadores de calor da oxigenadores. Foi muito usado nos anos
circulao extracorprea. sessenta com os oxigenadores reusveis e,
Urschell [101] em 1960, descreveu um posteriormente, abandonado por sua bai-
permutador trmico para uso no interior do xa eficincia.
cilindro de vidro que contm o sangue veno- O segundo tipo baseado no princpio
so dos oxigenadores de discos. Dois tubos dos tubos paralelos do permutador de
paralelos sustentam pontes tubulares, Brown-Harrison, que consiste de tubos
em forma de segmento de crculo ou de fer- construidos de materiais bons condutores
radura, em cujo interior circula a gua. de calor, nos quais o sangue e a gua circu-
Os relatos das perdas trmicas no ambi- lam em faces opostas e em sentidos opos-
ente da circulao extracorprea e a necessi- tos, favorecendo as trocas de calor. A prin-
dade de manipular as trocas de calor origina- cpio foram construidos como unidades iso-
ram numerosos aparelhos, construidos para ladas, para uso nas linhas arterial ou venosa

Fig 1.12. A ( esquerda).


Permutador de calor de tubos
elpticos paralelos do
oxigenador W. Harvey,
baseado no desenho original
de Brown-Harrison. B (
direita). Permutador de calor
do oxigenador Shiley 100A,
de formato helicoidal, de
alumnio corrugado. A gua
circula por dentro da espiral
metlica. Baseado no
desenho original de Gollan.

20
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

e, posteriormente, foram incorporados a das espirais passou a ser corrugada, o que


diversos oxigenadores, inclusive os aumenta extraordinriamente a superfcie
descartveis. Constituem um mtodo bas- disponvel para as trocas trmicas alm de
tante eficiente de trocas trmicas. Os oxi- produzir turbilhonamento nas interfaces
genadores W. Harvey, extremamente efi- tanto do sangue como da gua, que tam-
cientes, popularizaram o sistema original bm acentua a eficincia do permutador.
de Brown Harrison, em que o sangue cir- A maioria dos permutadores de calor
cula pelo interior de tubos elpticos para- em uso na circulao extracorprea, tem
lelos. Nos demais oxigenadores que utili- capacidade de reduzir a temperatura do
zam aquele princpio, como o oxigenador nasofaringe em 1oC a 3oC por minuto, em
DMG, a gua circula por dentro dos tubos indivdos perfundidos com fluxos de san-
paralelos (Fig. 1.12). gue entre 1 e 4 lpm. O reaquecimento em
O terceiro tipo corresponde s varia- qualquer tipo de permutador, sempre
es da espiral de Gollan, tambm cons- mais lento que o resfriamento.
truido partir de diversos materiais bons
condutores de calor, com variaes de ta- BOMBAS PROPULSORAS
manho e formato geral para adaptar-se ao As bombas propulsoras para circulao
formato da cmara em que esto imersos. extracorprea foram adaptadas de mode-
Em todos os casos em que fazem parte do los e projetos existentes na engenharia dos
design do oxigenador, cumprem tambm a fluidos. Algumas bombas foram copiadas
funo de reduzir o volume do priming ne- das primeiras utilizadas pelos fisiologistas
cessrio ao uso do aparelho. porm, sem capacidade de impulsionar
Os fluxos de gua necessrios aos grandes volumes de sangue. Durante um
permutadores de calor so muito maiores longo tempo buscaram-se sistemas capa-
que os fluxos de sangue o que faz com que zes de deslocar grandes volumes de sangue
a presso da gua no interior dos a fluxos mdios de 1 a 5 litros por minuto,
permutadores seja maior que a presso do sem produzir trauma aprecivel aos elemen-
sangue. Desta forma, os vasamentos que tos celulares e proteinas do sangue.
ocorrem nos permutadores trmicos so de As bombas inicialmente usadas pelos
extrema gravidade, j que a gua contami- fisiologistas podiam apenas deslocar peque-
nada dos permutadores invade o sangue. nas quantidades de sangue. O trauma im-
Esmond [102] em 1959, postulou que os posto aos elementos do sangue era de tal
permutadores adequados para a circulao grandeza que aps pouco tempo de perfu-
extracorprea deveriam ter juntas ou sol- so, o leito vascular perdia a sua reatividade
[4]
das, apenas na parte externa do corpo do . O fator mais importante na destruio
oxigenador, para evitar vasamentos que dos elementos do sangue era a velocidade
possam contaminar o sangue. do fluxo. A bomba o ponto do circuito
Com a busca de novos e mais eficien- que transfere energia das partes mecni-
tes materiais, a superfcie lisa das paredes cas mveis para o sangue. A bomba consi-

21
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

derada adequada deveria ser capaz de im- so classificadas em dois tipos principais:
pulsionar o sangue contra presses de at bombas cinticas e bombas de deslocamen-
180 ou 200mmHg, com volume e freqn- to positivo. As bombas cinticas so aque-
cia ajustveis e mantendo uma relao di- las em que a ao propulsora desenvolvi-
reta da freqncia com o fluxo emitido. da pela transmisso da energia gerada pela
A busca das primeiras bombas para a rotao de um elemento propulsor. As bom-
circulao extracorprea suscitou a con- bas de deslocamento positivo impulsionam
trovrsia entre as vantagens e as desvan- o lquido progressivamente de um orifcio
tagens do fluxo contnuo em relao ao flu- de suco para um orifcio de descarga.
xo pulstil. Alguns autores, como Jongbloed Nas bombas reciprocantes, semelhan-
[103]
e Wesolowski [104] aps estudar ambas tes ao corao, um movimento alternado
as modalidades de perfuso, pulstil e no impulsiona o lquido. As vlvulas de suc-
pulstil, concluiram que no se demons- o e de descarga vedam os orifcios de uma
travam diferenas na reatividade do siste- cavidade que est sujeita ao
ma cardiovascular, as funes dos rgos reciprocante de um pisto, mbolo, barra
permaneciam intactas e o prognstico dos de compresso ou diafragma.
animais aps a perfuso era essencialmen- Dentre os diversos tipos de bombas de des-
te o mesmo. Ogata [105] e Nonoyama [106] locamento positivo estudados para uso em cir-
aps estudos semelhantes concluiram que culao extracorprea, encontraram alguma
na ausncia de fluxo pulstil a presso ar- aplicao as bombas giratrias, como as de roletes,
terial tende a ser mais baixa, h maior ten- as bombas de mltiplos dedos (sigmamotor) e
dncia ao desenvolvimento de acidose as bombas reciprocantes, como as de ventrcu-
metablica e edema, alm de m distribui- lo. Nas bombas de deslocamento positivo, a ca-
o de sangue pelo leito esplncnico. Essa pacidade da bomba depende do volume de l-
deteriorao estaria associada disfuno quido deslocado a cada movimento e do nme-
da circulao perifrica produzida pelo flu- ro de deslocamentos por minuto. Algumas
xo no pulstil. Essa controvrsia persiste caractersticas das bombas, como a turbu-
at os dias atuais. lncia gerada, a fora de compresso, pon-
Com o objetivo de manter o fluxo de tos de estagnao da corrente sangunea e
sangue constante, a busca de modelos ade- a produo de calor pelo atrito das partes
quados de bomba concentrou-se nas que mveis foram importantes na seleo de
apresentavam um mecanismo oclusor, por- bombas para a circulao extracorprea.
que o seu dbito poderia ser mais fcilmente Dale e Schuster [107], em 1921, ideali-
mantido, independente de outros fatores, zaram uma bomba capaz de produzir fluxo
durante o bombeamento do sangue. pulstil, movida por um pisto. O fluxo do
As bombas, de um modo geral, podem sangue era orientado pela presena de vl-
ser classificadas de acordo com o mecanis- vulas e utilizava um sistema hidrulico para
mo das partes mveis que transmitem ener- acionar o bombeamento. Era uma bomba
gia ao lquido. Por esse critrio as bombas do tipo de diafragma construido de borra-

22
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

cha sinttica e material plstico. O princpio dos roletes giratrios foi testa-
Em 1954, Lillehei e seu grupo, em con- do para as bombas da circulao extracor-
junto com engenheiros da Universidade de prea por numerosos autores [110]. Shaw [111],
Minnesota, desenvolveram uma bomba de Melrose[112], Rygg[113] e Kirklin [114] no seu
deslocamento positivo bastante usada nas aparelho Mayo-Gibbon, utilizaram uma
operaes com circulao cruzada e com o bomba com um nico rolete excntrico,
oxigenador de De Wall, a bomba cujo giro produzia a compresso do tubo
Sigmamotor. Esta bomba consiste de um flexvel de ltex. Lenfant [115] e Battezzti
[116]
conjunto de barras ou dedos, que suces- idealizaram o seu modelo de bombas,
sivamente comprimem um tubo elstico, utilizando o giro de trs roletes, que de-
desde o orifcio de entrada ao de descarga, monstrou ser excessivamente traumtico.
impulsionando o sangue no interior do O desenho de De Bakey, com dois roletes,
tubo. A bomba Sigmamotor desfrutou de modificado por diversos outros autores,
grande popularidade nos primeiros tempos como Leonards e Ankeney [117] adquiriu
da circulao extracorprea, sendo poste- grande popularidade e passou a ser univer-
riormente substituda pela bomba de salmente adotado para a circulao extra-
roletes, principalmente em funo do corprea e demais aplicaes que envol-
traumatismo aos elementos do sangue e do vem o bombeamento de sangue, como
rudo excessivo que acompanhava o seu por exemplo, a hemodilise e a ultrafil-
funcionamento[48,51]. trao (Fig. 1.13).
A bomba de roletes no uma criao Embora o princpio de funcionamento
recente. Embora, freqentemente, a sua das bombas centrfugas seja antigo na en-
inveno seja atribuda De Bakey, na re- genharia dos fluidos, apenas recentemen-
alidade, esse tipo de bomba foi patenteado te bombas desse tipo foram desenvolvidas
em 1855 por Porter e Bradley [108], como para uso em circulao extracorprea.
uma bomba rotatria. A seguir, a idia ori-
ginal sofreu numerosas modificaes, at EVOLUO DOS MATERIAIS
o desenho de De Bakey [109] em 1934, como A escolha dos materiais para a cons-
uma bomba para transfuses sanguneas. truo dos aparelhos para a circulao ex-

Fig. 1.13. Bombas de roletes. A. Rolete nico, excntrico, usado na bomba de Mayo-Gibbon. B. Duplos roletes, nico
tipo prtico para uso rotineiro. C. Bomba de trs roletes, excessivamente traumtica.

23
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tracorprea, desde cedo, constituiu um fabricao de diversos componentes, inclu-


desafio de grande porte a ser vencido. As sive de oxigenadores reusveis. Os aos so
caractersticas do revestimento interno do ligas de cromo e nquel. O ao habitual-
sistema cardiovascular e todas as suas pro- mente no magnetizvel e pode ser facil-
priedades no podem ser simuladas por mente lavado, submetido aos detergentes
nenhum material conhecido. O contato sem sofrer corroso e esterilizvel por
do sangue com as mais variadas superfci- qualquer mtodo, qumico ou fsico. Ga-
es estranhas das bombas, oxigenadores, tu- nhou grande popularidade antes da era dos
bos, conectores e cnulas, exigiu intensa descartveis. Aepli [121] estudou diversos
pesquisa na busca dos mais adequados para metais em contato com o sangue, como o
cada finalidade[118,119]. As pesquisas inici- cobre, bronze, nquel e ao, at concluir
ais com a circulao extracorprea, de- pela superioridade deste ltimo para apli-
monstraram que os materiais para uso em caes biolgicas.
contato com o sangue, no deveriam rea- Outros materiais extensamente usados
gir quimicamente com nenhum dos seus foram o vidro, apesar da sua menor resistn-
componentes; deveriam ser resistentes ao cia ao impacto, borracha de silicone, ltex,
impacto e corroso; deveriam ser imper- nylon, teflon e alguns polmeros do polivinil.
meveis e passveis de elevado polimento, Os tubos do circuito foram construidos
para reduzir o atrito da circulao do sangue. de polivinil e seus diversos polmeros, um
Outras caractersticas como custo e disponi- grupo de materiais plsticos, transparentes
bilidade eram tambm, importantes consi- e de excelentes propriedades para aquela
deraes. Diversos materiais foram rejeita- aplicao. O polietileno tambm foi muito
dos aps a experimentao prtica. usado. A fabricao dos tubos pela tcnica
O vidro e a borracha foram os primei- de extruso foi grandemente favorecida
ros materiais considerados adequados para pelos produtos de polivinil, dos quais o
contato com o sangue. As partes dos equi- tygon parece ser a melhor formulao.
pamentos que requeriam resistncia e du- Dentre os plsticos rgidos, os acrilatos
reza eram construidas com metais. Alguns tiveram menor aplicao e o policarbonato
metais nobres como o ouro e a prata, fo- foi o mais extensamente utilizado, sendo a
ram considerados adequados porm, seu principal matria prima da maioria dos oxi-
custo era proibitivo, embora a prata tives- genadores modernos.
se sido usada, pela fcil transmisso de ca-
lor, para a construo de permutadores tr- FILTROS E CATA-BOLHAS
micos. Diettert [120] em 1958 introduziu o As complicaes observadas nos expe-
alumnio para a construo de alguns com- rimentos iniciais e nas aplicaes clnicas
ponentes, mas, sua aceitao foi demora- da circulao extracorprea, estimularam
da. O ao inoxidvel logo adquiriu grande o desenvolvimento de dispositivos acces-
popularidade, especialmente porque pode srios ao circuito. As embolias, principal-
ser fcilmente moldado e polido, para a mente, foram o grande estmulo para a cri-

24
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

ao de filtros e cata-bolhas. eram pouco prticos para uso, alm de


Os equipamentos utilizados, freqen- tornal difcil a retirada do ar do interior do
temente, propiciavam a formao de agre- prprio filtro [4,21,123].
gados plaquetrios e celulares; grumos ou Os primeiros filtros eram construidos
restos celulares eram aspirados do campo de malhas de ao inoxidvel ou nylon e a
operatrio e os oxigenadores liberavam rea til de filtrao correspondia a cerca
excesso de silicone. Alm disso, no rara- de 35 a 65% da rea total do filtro. Taylor,
mente, o desborbulhamento era incomple- em 1959 demonstrou que uma superfcie
to e bolhas ou espuma alcanavam o reser- de filtrao de cerca de 50 cm2 por cada
vatrio arterial dos oxigenadores. Para litro de fluxo de sangue, oferecia uma mar-
minimizar aquelas dificuldades foram de- gem de segurana aceitvel, mesmo na pre-
senvolvidos os filtros e os cata-bolhas. sena de alguma obstruo por reteno
Com a expanso dos procedimentos de de fibrina e plaquetas [21] (Fig. 1.14).
circulao extracorprea, observou-se ele- Desde o incio da construo dos fil-
vada incidncia de complicaes ps-ope- tros, se discute a sua posio ideal no cir-
ratrias envolvendo a funo de vrios r- cuito, tendo Senning e Gross [4, 21] sugeri-
gos vitais. Estas alteraes afetavam os
pulmes, os rins, o fgado e o sistema ner-
voso central, e no eram muito bem com-
preendidas. Acreditou-se que aquelas
complicaes eram devidas a alteraes
dos componentes do sangue, pelo trauma-
tismo gerado na circulao extracorprea
e que, em ltima anlise resultavam em
ocluso microvascular. Com alguma freq-
ncia no havia exteriorizao de sinto-
mas, embora os achados patolgicos indi-
cassem a presena de ocluso microvascu-
lar. Foram identificados agregao de leu-
ccitos, plaquetas e hemcias, desnatura-
o de proteinas, e o surgimento de
partculas diversas, de gorduras, fibrina e
microbolhas gasosas[21, 122].
Os filtros foram construidos com a fi-
nalidade de reter os mbolos no circuito
extracorpreo, impedindo a sua distribui- Fig 1.14. Filtros e catabolhas. A figura representa um
dispositivo com as funes de filtro e catabolhas descrito
o para a microcirculao do paciente. Os por Gross, com uma lmina de ao inoxidvel
primeiros filtros construidos ofereciam microperfurada que separa a cmara de entrada da sada
de sangue filtrado. Um suspiro permite o expurgo do ar e
grande resistncia passagem do sangue e das bolhas recolhidas.

25
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

do a melhor posio como sendo a linha realizou a primeira operao desse tipo
arterial, entre a bomba e a cnula arterial. em nosso pas, empregando a bomba
Demonstrou-se ainda que um filtro na li- sigmamotor e usando o pulmo do pr-
nha de cardiotomia podia reter fragmen- prio paciente para oxigenar o sangue [125].
tos de tecidos e grumos celulares. Em Novembro de 1956, Felipozzi ini-
Em 1960 Landew estudando as ciou a era da cirurgia cardaca sob viso
embolias descreveu que 2,2 ml de ar no sis- direta com circulao e oxigenao extra-
tema arterial sob a forma de microbolhas, corpreas, na Amrica do Sul, com a utili-
so suficientes para produzir injria neu- zao da bomba corao-pulmo equipa-
rolgica severa [124]. da com oxigenador de discos modelo Kay-
Os princpios gerais para a eliminao Cross, adaptado e montado nas oficinas de
de ar do circuito foram desenvolvidos por uma fbrica de cigarros [126].
Clark em 1956. De Wall e colaboradores, Logo aps, Zerbini iniciou os trabalhos
reconhecendo aqueles princpios, imagi- experimentais para a implantao da cirur-
naram o seu reservatrio helicoidal, no gia cardaca com circulao extracorprea
qual as espirais superiores retinham as bo- no Hospital das Clnicas da Universidade
lhas que eventualmente chegassem ao re- de So Paulo e criou a oficina experimen-
servatrio [4, 16, 21, 122]. tal para a fabricao de equipamentos, des-
Os catabolhas inicialmente construi- de cedo dirigida por Adib Jatene, cujo tra-
dos tiveram muita aplicao no circuito balho foi fundamental na padronizao dos
extracorpreo. Posteriormente, as funes aparelhos e na sistematizao das tcnicas
dos filtros e catabolhas foram incorporadas da circulao extracorprea em nosso meio.
em uma pea nica, resultando em uma Em 1958, Felipozzi [127] e colaborado-
nova gerao de filtros com capacidade e res, construiram a sua verso do oxigena-
eficincia variveis, mais sofisticados, com dor de discos e iniciaram a construo de
vrias camadas de materiais de porosidade mquinas corao-pulmo com tecnologia
decrescente e com dispositivos para elimi- adaptada aos recursos disponveis em nos-
nao de ar e de bolhas. so meio.
Em 1958, Domingos Junqueira de
A CIRCULAO Moraes realizou com sucesso a cirurgia com
EXTRACORPREA NO BRASIL extracorprea, utilizando o oxigenador de
Pouco depois de Minneapolis ter con- bolhas modelo De Wall-Lillehei. Em 1959,
centrado a cirurgia cardaca e constituir um aparelho corao-pulmo completo,
a primeira escola mundial, abrigando os equipado com oxigenador de bolhas mo-
dois nicos centros onde se praticava a delo Lillehei-De Wall-Zuhdi, foi construi-
cirurgia cardaca sob viso direta com do na oficina corao-pulmo artificial do
suporte circulatrio extracorpreo, em Hospital das Clnicas da Faculdade de
Outubro de 1955, em So Paulo, no Ins- Medicina da Universidade de So Paulo.
tituto Sabbado DAngelo, Hugo Felipozzi, Zerbini iniciou sua primeira srie de casos

26
CAPTULO 1 CIRCULAO EXTRACORPREA. HISTRICO E DESENVOLVIMENTO

operados com circulao extracorprea, Travenol. Adib Jatene com o oxigenador


usando oxigenadores de discos e, posteri- Jatene-Macchi e Otoni Moreira Gomes,
ormente, oxigenadores de bolhas [7, 126]. com o oxigenador Gomes-Flumen, conso-
Em 1960, Domingos Junqueira de lidaram a existncia dos descartveis em
Moraes, pioneiramente, praticou com su- nosso pas. Estava iniciada a fase industri-
cesso a hemodiluio, pelo uso de plasma al dos equipamentos para circulao extra-
para substituir o sangue no sistema cora- corprea, que possibilitou a expanso da-
o-pulmo [128]. quela tecnologia pelo territrio nacional e
Nos anos sessenta, Waldir Jazbik, no por diversos pases vizinhos [18, 126, 129].
Rio de Janeiro e Adib Jatene, em So Pau- Desde o final da dcada de sessenta,
lo, construiram oxigenadores de bolhas Zerbini foi o grande propulsor da cirurgia
reusveis, de vidro e ao inoxidvel, do tipo cardaca brasileira, tornando-se ao longo
concntrico, com permutador de calor do tempo, o mais eminente operrio do
acoplado, que permitiram ao nosso conti- corao, como gostava de ser chamado.
nente ingressar na fase adulta da circula- A circulao extracorprea em seu servi-
o extracorprea, com menor dependn- o esteve cargo de sua esposa Dirce
cia de tecnologia importada [18,129]. Zerbini e de Dagoberto Silveira Conceio.
Em 1968, Paulo Rodrigues da Silva, Ao longo de sua brilhante carreira, Zerbini
construiu o seu modelo de sistema cora- projetou a cirurgia brasileira no exterior e
o-pulmo artificial, com um oxigenador construiu a maior escola de cirurgia card-
de bolhas reutilizvel, todo em ao inoxi- aca da Amrica Latina. Euryclides de Je-
dvel, compacto, utilizando pela primeira sus Zerbini faleceu em 23 de Outubro de
vez no pas, o permutador de calor em es- 1993, aos 81 anos de idade. Deixou uma
piral, imerso no conjunto dos cilindros. Um legio de discpulos no Brasil e nos demais
conjunto adicional de bombas e mdulo pases latinoamericanos que do continui-
de permutao de calor, de pequenas di- dade sua obra imperecvel. Dentre seus
menses, facilitava o transporte do equi- colaboradores mais prximos destacam-se
pamento entre hospitais, otimizando o uso Adib Jatene, pela maestria com que reali-
de uma aparelhagem de difcil obteno e za as operaes e Domingo Braile que, ra-
de elevado custo [130]. pidamente, assumiu a posio de maior au-
O primeiro oxigenador descartvel em toridade nacional em proteo do miocr-
nosso pas, foi construido em 1975, por dio, alm de comandar uma indstria de
Domingos Junqueira de Moraes e ponta que produz insumos para cirurgia car-
comercializado pela empresa DMG. Logo daca e circulao extracorprea.
a seguir, em 1978, Kenji Nakiri construiu O exemplar Zerbini assim definia seu
um modelo de oxigenador descartvel, ba- trabalho: Operar divertido, uma arte,
seado no oxigenador Lillehei-De Wall- cincia e faz bem aos outros.

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32
Introduo Circulao
Extracorprea 2
Podemos considerar que a fase moder- referir-se simplificadamente bomba, para
na da cirurgia cardaca teve incio com o designar o sistema corao-pulmo artificial.
advento da circulao extracorprea. Essa A parte motora do aparelho corao-
tecnologia permitiu aos cirurgies parar o pulmo artificial consiste de uma bomba
corao, incisar suas paredes, examinar mecnica que impulsiona o sangue atravs
detalhadamente o seu interior e corrigir as o sistema circulatrio do paciente e a parte
leses existentes sob viso direta. oxigenadora consiste de um aparelho, o
A circulao extracorprea, em um sen- oxigenador, que permite a introduo do
tido mais amplo, compreende o conjunto de oxignio no sangue e a remoo do dixido
mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas de carbono (CO2)[3, 4].
mediante as quais se substituem temporaria- Desde a pioneira operao realizada
mente, as funes do corao e dos pulmes, por Gibbon em 1953 at os dias atuais,
enquanto esses rgos ficam excluidos da cir- ocorreram o nascimento, o crescimento e
culao. As funes de bombeamento do co- o desenvolvimento da cirurgia cardiaca
rao so desempenhadas por uma bomba moderna, e com ela, da circulao extra-
mecnica e as funes dos pulmes so corprea, com velocidade inigualvel, sen-
substituidas por um aparelho capaz de reali- do suplantada, apenas, pela velocidade do
zar as trocas gasosas com o sangue. Um n- desenvolvimento da informtica.
mero de tubos plsticos une os diversos com- No seu incio, a circulao extracorprea
ponentes desse sistema entre s e ao paciente, era limitada a oxigenar e bombear o sangue
constituindo a poro extracorprea da cir- por perodos curtos, suficientes apenas para a
culao. A oxigenao do sangue, o seu bom- realizao das operaes mais simples. Os
beamento e circulao, fazem-se externa- equipamentos eram artesanalmente cons-
mente ao organismo do indivduo[1 - 4]. truidos e as tcnicas eram rudimentares. Os
Na prtica, comumente se denomina o procedimentos de maior porte, freqente-
sistema utilizado para a circulao extracor- mente, se acompanhavam de grandes com-
prea de mquina corao-pulmo artificial, plicaes, raramente reversveis.
aparelho corao-pulmo artificial, ou, sim- A circulao extracorprea moderna,
plesmente, bomba corao-pulmo. No jar- no apenas substitui as funes cardiopul-
go da especialidade, as equipes costumam monares mas, ao mesmo tempo, preserva

33
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

a integridade celular, a estrutura, a funo lar, na intimidade de todos os tecidos. Nes-


e o metabolismo dos rgos e sistemas do sa imensa rede capilar do organismo, o san-
indivduo, enquanto operaes mais com- gue cede oxignio e outros elementos nu-
plexas e prolongadas so realizadas pela tritivos aos tecidos e capta o dixido de car-
equipe cirrgica. bono e outros dejetos produzidos pelo
Os progressos com relao indicao metabolismo celular. Aps passar pelos ca-
das cirurgias, a possibilidade da sua reali- pilares dos tecidos, o sangue alcana o sis-
zao em pacientes idosos e em crianas, tema de vnulas e veias que convergem
mesmo recm-nascidas, em portadores de para formar as grandes veias cavas superi-
leses mais complexas, em pacientes gra- or e inferior, retornando novamente ao co-
ves com doenas sistmicas associadas, a rao[1, 2, 7]. Esta atividade circulatria
cirurgia na fase aguda e nas complicaes ininterrupta mantm a viabilidade e a fun-
do infarto do miocrdio, das disseces o de todos os tecidos do organismo. (Fig.
articas, do implante de coraes artifici- 2.1). O dixido de carbono eliminado pe-
ais e mesmo a cirurgia dos transplantes car- los pulmes, enquanto outros dejetos so
dacos, estimularam a evoluo das tcni- eliminados pelos rins ou metabolizados no
cas de circulao extracorprea e o desen- fgado, para posterior excreo.
volvimento dos equipamentos mais sofisti-
cados disponveis nos dias atuais [2, 5, 6].

CIRCULAO NORMAL
Na circulao natural, o sangue deso-
xigenado ou venoso, que cedeu oxignio
aos tecidos, retorna ao trio direito, atra-
vs das duas grandes veias cavas, superior
e inferior. Do trio direito, o sangue alcan-
a o ventrculo direito de onde bombea-
do para a artria pulmonar e seus ramos
para, finalmente, atravessar a rede capilar
pulmonar. Nos capilares pulmonares o san-
gue recebe o oxignio do ar contido nas vias
areas dos pulmes e nelas elimina o
dixido de carbono. Aps as trocas gasosas
nos capilares o sangue arterializado cole-
tado pelo sistema de veias pulmonares e
dirigido ao trio esquerdo, de onde alcan-
Fig.2.1 Representao esquemtica da circulao
a o ventrculo esquerdo e bombeado normal. O sangue do corao esquerdo transita pelas
artrias at atravessar o sistema capilar do organismo
para a aorta e seus ramos arteriais, percor- e retorna ao corao direito pelas grandes veias cavas
rendo o sistema arterial, arteriolar, e capi- superior e inferior.

34
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

CIRCULAO EXTRACORPREA significativamente as propriedades biolgi-


Na circulao extracorprea, o sangue cas do sangue ou a integridade dos seus ele-
venoso desviado do corao e dos pul- mentos celulares e proteinas[1, 6, 7].
mes ao chegar ao trio direito do pacien-
te, atravs de cnulas colocadas nas veias
cavas superior e inferior. Da, por uma li-
nha comum, o sangue venoso levado ao
oxigenador, onde, atravs de um percurso
por cmaras especiais, recebe oxignio e eli-
mina gs carbnico e, em seguida, cole-
tado para ser reinfundido ao paciente. Do
oxigenador, e j arterializado, o sangue
bombeado para um ponto do sistema arte-
rial do paciente, geralmente a aorta ascen-
dente, de onde percorre o sistema arterial
e distribuido a todos os rgos, cedendo
oxignio aos tecidos para a realizao dos
processos vitais, e recolhendo o dixido de
carbono neles produzido. Aps circular pelo
sistema capilar dos tecidos o sangue volta
ao sistema das veias cavas superior e infe-
rior, onde continuamente recolhido, para
ser levado ao oxigenador[1,2,5,6]. Este proces-
so mantido pelo tempo necessrio cor-
Fig. 2.2. Representao esquemtica da circulao
reo da leso cardaca e dele depende a extracorprea. O sangue recolhido das veias cavas
preservao da integridade morfolgica e superior e inferior e drenado para o oxigenador, onde
arterializado. Em seguida, a bomba arterial impulsiona o
funcional de todos os rgos do paciente sangue oxigenado para o sistema arterial do paciente.
(Fig. 2.2).
Isto significa que, em um adulto m- OXIGENADORES
dio, a mquina corao-pulmo artificial, Os oxigenadores so os aparelhos utili-
deve coletar 3 a 5 litros de sangue por mi- zados para a realizao das trocas gasosas
nuto e distribu-lo em uma grande superf- com o sangue, durante a circulao extra-
cie onde exposto ao oxignio para as tro- corprea. Estas consistem na captao de
cas gasosas. A seguir, o sangue deve ser oxignio pela hemoglobina das hemcias,
novamente coletado, separado do excesso para distribuio aos tecidos e na remoo
de gs, filtrado e bombeado sob presso no do dixido de carbono produzido nos teci-
sistema arterial do paciente. O processo dos, para eliminao do organismo. Os oxi-
deve ser continuado por perodos de at genadores mais utilizados nas ltimas d-
algumas horas, se necessrio, sem alterar cadas so de dois tipos principais, confor-

35
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

me o mtodo utilizado para a introduo do MQUINA CORAO-PULMO


oxignio no sangue: O conjunto de bombas, arterial,
a. Oxigenadores de bolhas. So os mais aspiradoras e bomba dagua , geralmente,
antigos. O oxignio dispersado no in- montado em um nico suporte ou console,
terior de uma coluna do sangue, em e constitui a mquina extracorprea [1, 6].
microjatos, que produzem bolhas. As Esta mquina o nico ponto do sistema
trocas gasosas se processam na superf- onde h gerao de energia, para impulsio-
cie das bolhas[8,9]. Nos dias atuais esto nar o sangue pelo sistema circulatrio do pa-
abandonados. So raramente usados e ciente e atravs dos componentes do prprio
seus fabricantes j interromperam a sua oxigenador; para recolher o sangue extrava-
produo. sado ou coletado no campo operatrio, bem
b. Oxigenadores de membranas. So os como para as trocas trmicas (Fig. 2.3).
mais modernos. Existe uma membrana A energia necessria ao deslocamento
semi-permevel que separa o sangue do do sangue pelo circuito extracorpreo e
oxignio e as trocas gasosas so feitas pelo sistema circulatrio dos pacientes
por difuso dos gases atravs a mem- fornecida pela bomba arterial.
brana ou atravs de poros existenes nas
membranas. Simulam, com grandes BOMBAS ASPIRADORAS
vantagens, as trocas gasosas que ocor- A abertura das cavidades cardacas,
rem nos pulmes[10, 11]. as manobras cirrgicas no seu interior e
a circulao colateral, permitem o extra-
vasamento de sangue no campo operat-
rio. Outras bombas, geralmente duas ou
trs, semelhantes bomba arterial, cha-
madas bombas aspiradoras, coletam o san-
gue do campo operatrio e o transportam
a um reservatrio especial, o reservatrio
de cardiotomia, de onde o sangue dre-
nado para o oxigenador, mantendo o vo-
lume total constante, sem perdas exter-
nas. Uma dessa bombas usada para as-
pirar o sangue e evitar a distenso e con-
seqente injria do ventrculo esquerdo,
durante as operaes; denominada bom-
ba de descompresso ventricular.

Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas


arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem
para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos
de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.

36
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

PERMUTADOR DE CALOR oxigenador e do paciente so cuidadosa-


E HIPOTERMIA mente monitorizadas para assegurar que
A exposio do sangue do paciente no haver desprendimento de gases em
temperatura da sala de operaes, o conta- conseqncia de alteraes da solubilida-
to com o oxignio e a evaporao de vapor de por variaes trmicas bruscas.
dagua propiciam perdas de calor e, portan-
to, a reduo da temperatura dos pacien- CIRCUITO EXTRACORPREO
tes. Para compensar esse fenmeno, uma O conjunto de elementos da circula-
bomba circula gua morna, uma tempe- o extracorprea, tais como cnulas, tu-
ratura mxima de 40 a 42oC, atravs de um bos plsticos, conectores, reservatrios e
circuito especial existente dentro do oxi- filtros, quando posicionados em seqncia
genador, onde se processam trocas trmi- para uso, constituem o circuito extracor-
cas, que reaquecem o sangue e mantm a preo, ou simplesmente, circuito. Podemos
temperatura dos pacientes nos nveis de- definir o circuito como sendo o conjunto
terminados pela equipe cirrgica. de elementos que fazem a interligao en-
Outras vezes necessrio reduzir o d- tre a bomba, o oxigenador e o paciente.
bito da bomba arterial, para facilitar as tc- Os circuitos podem ser de diversos ti-
nicas operatrias e algumas manobras ci- pos. Embora exista um desenho bsico, seus
rrgicas. Para compatibilizar essa menor detalhes, entretanto, costumam correspon-
oferta de oxignio aos tecidos com o seu der s preferncias da equipe cirrgica. Em
consumo, costuma-se reduzir a temperatura certos casos, os circuitos so desenhados
do organismo do paciente. A hipotermia para atender s necessidades especiais de
reduz a velocidade das reaes qumicas do determinados procedimentos cirrgicos.
metabolismo e, em conseqncia, reduz as O circuito representado na figura 2.4,
necessidades de oxignio do organismo. corresponde ao circuito bsico, para um
A hipotermia induzida pela circula- oxigenador de membranas, utilizado para
o de gua gelada no permutador trmico a maioria das operaes. As cnulas das
do oxigenador at o paciente alcanar a veias cavas superior e inferior so unidas
temperatura desejada. A reverso da hipo- por um conector em formato de Y, originan-
termia, ou seja, o reaquecimento do paci- do a linha venosa, que leva o sangue venoso
ente, se obtm circulando gua morna no do paciente at o reservatrio venoso do oxi-
permutador de calor. Os mecanismos das genador. Esta drenagem se inicia por ao
trocas de calor entre a gua que circula no da gravidade e se mantm por sifonagem. O
permutador trmico e o sangue, bem como sangue escoa pela linha venosa graas ao
as trocas entre o sangue e o organismo do desnvel que deve existir entre o trio di-
paciente, so semelhantes, durante os pro- reito do paciente e a entrada do reservat-
cedimentos de hipotermia, em ambas as rio venoso do oxigenador, geralmente de
fases, de resfriamento e de reaquecimento. 40 a 60cm, para uma drenagem adequada.
As temperaturas da gua, do sangue no As linhas aspiradoras servem para aspi-

37
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

rar o sangue extravasado das cavidades Os elementos acima analisados so os


cardiacas, atravs das bombas aspiradoras, componentes essenciais do circuito. Alguns
para o reservatrio de cardiotomia, onde fil- outros, freqentemente usados, tornam o
trado e devolvido ao oxigenador atravs a circuito mais complexo porm, aumentam
linha de cardiotomia, mantendo constante a segurana e a eficcia dos procedimen-
o volume de sangue do paciente e do siste- tos. So elementos auxiliares e cumprem
ma extracorpreo. O reservatrio venoso do importantes funes. Os principais so: fil-
oxigenador coleta o sangue j desborbulha- tros microporosos, catablhas, monitores
do e filtrado, pronto para as trocas gasosas. de presso, de fluxos e de temperaturas.
Desse reservatrio venoso, o sangue as-
pirado pela bomba arterial, que o impulsio- MATERIAIS E COMPATIBILIDADE
na atravs do compartimento das membra- O sangue circula por um conjunto de
nas, onde recebe o oxignio e elimina o elementos, oxigenadores, tubos, reservat-
dixido de carbono e, em continuidade para rios, filtros e conectores, com os quais tem
a linha arterial, que termina na cnula arte- contato direto. Os materiais usados na
rial ou artica, inserida na aorta ascenden- contruo dos componentes da circulao
te do paciente, de onde distribudo para extracorprea devem ser criteriosamente
todo o organismo. escolhidos e testados. Esses materiais de-

Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1.
reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo
do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso
ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de
gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal
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38
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

vem ser resistentes aos impactos para evi- riam de 2 a 4mg/Kg de peso do paciente,
tar fraturas durante o uso, no devem rea- imediatamente antes da insero das c-
gir quimicamente com os componentes do nulas arterial e venosas, respectivamente,
sangue nem liberar resduos qumicos na na aorta e no trio direito dos pacientes.
corrente sangunea. Dessa forma, os fenmenos da coagulao
As superfcies com as quais o sangue do sangue so inibidos, antes de qualquer
tem contato devem ser polidas, extrema- contato com as superfcies do circuito ex-
mente lisas, apresentar potencial de cargas tracorpreo. A anticoagulao mantida
eltricas negativas e ter muito baixo nvel por todo o tempo necessrio utilizao
de absoro de gua. da circulao extracorprea. A atividade
Todas as peas devem ser construidas de anticoagulante da heparina monitorizada
modo a ter bordas arredondadas ou boleadas, e doses adicionais podem ser administra-
sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas das, se necessrio, conforme os protocolos
gasosas, grumos celulares ou fibrina do san- previamente estabelecidos para a anticoa-
gue possam ser acumulados[12,13]. gulao[2,14,15].
Ao final do procedimento, constatada a
ANTICOAGULAO adequcia do reparo cirrgico, as cnulas so
O sangue permanece na forma lquida removidas e a heparina neutralizada, com o
enquanto se mantm em contato com as su- objetivo de permitir a normalizao das fun-
perfcies internas do corao (endocrdio) e es do sistema de coagulao. O antdoto
dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o universalmente utilizado para a neutralizao
sangue entra em contato com outra superf- da heparina a protamina, sob a forma de
cie, de qualquer natureza, biolgica ou no, cloridrato ou, mais comumente, o sulfato. A
ocorre um conjunto de reaes que resultam equivalncia da atividade biolgica entre a
na coagulao. heparina e a protamina de aproximadamen-
Durante a circulao extracorprea, h te 1:1, significando que cada 1 miligrama de
necessidade de fazer o sangue circular atavs heparina neutralizado por 1mg. de prota-
de um intrincado circuito, em cuja constru- mina [16, 17]. Prefere-se, contudo, usar as uni-
o se utilizam diversos materiais, com os dades internacionais, como padro de con-
quais o sangue entra em contato. Embora centrao eficaz da heparina, ao invs da
biocompatveis, todos aqueles materiais esti- massa. Nesse contexto, cada 1 mg de
mulam, em maior ou em menor grau, as rea- heparina corresponde aproximadamente
es que levam coagulao do sangue. 100 UI (unidades internacionais).
, portanto, essencial que a coagula- Aps a neutralizao da heparina a
o do sangue seja inibida, para que os pro- hemostasia revista e a operao termi-
cedimentos de circulao extracorprea nada pelo fechamento da cavidade torcica
possam ser realizados. A heparina a dro- e drenagem do mediastino.
ga anticoagulante utilizada com essa fina- Se um determinado paciente apresen-
lidade. Ela administrada em doses que va- ta reaes prvias ou secundrias ao uso da

39
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

heparina, esta pode ser substituda por dro- cidos como mtodos de proteo do mio-
gas alternativas, para a anticoagulao, crdio. Os mtodos mais usados incluem a
embora esse procedimento seja de maior reduo das necessidades metablicas pela
complexidade. hipotermia miocrdica e o suprimento in-
termitente ou contnuo de sangue oxige-
TRAUMATISMO DO SANGUE nado, com ou sem variaes da sua tempe-
O bombeamento artificial do sangue e ratura. Estes mtodos incluem a infuso de
a sua circulao por superfcies plsticas r- solues ricas em potssio na circulao
gidas ou pouco flexveis e no biolgicas, coronariana, para promover a parada qua-
produzem traumatismo e injria aos ele- se instantnea do corao, sem consumo
mentos celulares e proteicos, diretamente de energia. As solues que tem essa pro-
proporcional ao tempo de durao do pro- priedade so chamadas de solues
cedimento. Embora este traumatismo seja cardioplgicas. A proteo do miocrdio
bem tolerado pela maioria dos pacientes, contra a injria isqumica durante a ope-
em determinadas circunstncias os seus rao essencial para assegurar a recupe-
efeitos adversos so mais pronunciados e rao funcional imediata do corao [20 - 24].
podem tornar-se clinicamente aparentes,
contribuindo substancialmente para o de- BASES FISIOLGICAS
senvolvimento de complicaes aps a DA CIRURGIA CARDACA
operao. Os pacientes submetidos cirurgia do
A escolha adequada dos equipamen- corao e dos grandes vasos torcicos dife-
tos e circuitos e a conduo criteriosa dos rem uns dos outros pela natureza e pela se-
procedimentos de circulao extracorprea, veridade das leses cardacas que apresen-
contribuem significativamente para mini- tam. Diferem, tambm, dos demais pacien-
mizar a injria ao sangue e demais tecidos tes cirrgicos, pela natureza das tcnicas
do paciente, permitindo reduzir o nmero operatrias e auxiliares empregadas, bem
e a severidade das complicaes [18, 19]. como, pela possibilidade do comprometi-
mento simultneo de outros sistemas org-
PROTEO DO MIOCRDIO nicos, principalmente os sistemas nervoso,
O acesso ao corao implica, necessa- pulmonar e renal.
riamente, na interrupo do seu funciona- O objetivo fundamental do tratamen-
mento, por um perodo de tempo suficien- to cirrgico das doenas do corao e dos
te para a correo das leses existentes no grandes vasos o restabelecimento da fun-
seu interior. Portanto, necessrio utilizar o cardaca. As manifestaes das doen-
mtodos capazes de impedir o desenvolvi- as cardacas ou dos grandes vasos so va-
mento de leses do miocrdio, produzidas riveis e dependem, em grande parte, da
pela interrupo do fornecimento do oxi- capacidade de reserva do corao e dos
gnio utilizado no seu metabolismo. Num seus mecanismos de compensao.
sentido amplo, aqueles mtodos so conhe- As doenas do corao e dos grandes

40
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

vasos podem ser de natureza congnita ou de aps a cirurgia dependem, fundamental-


adquirida, sendo estas ltimas representa- mente: a. da extenso das leses perma-
das principalmente pela febre reumtica e nentes produzidas pela doena sobre o mi-
pela aterosclerose. Independente da natu- ocrdio ou outros rgos; b. da capacidade
reza da doena, se congnita ou adquirida, do corao e demais rgos vitais de tole-
a falncia funcional do corao, ocorre em rar o estresse imposto pela cirurgia e por
conseqncia de um dos seguintes meca- eventuais complicaes ps-operatrias; c.
nismos: da recuperao funcional dos sistemas car-
a. Dificuldade de enchimento ventricular; diovascular e respiratrio, at um ponto em
b. Resistncia ao esvasiamento ventricular; que as necessidades metablicas do pacien-
c. Afluxo excessivo de sangue aos te, para as suas atividades dirias, possam
ventrculos; ser inteiramente supridas[27].
d. Afluxo excessivo de sangue aos Os sistemas que podem apresentar al-
pulmes; teraes funcionais aps a cirurgia carda-
e. Insuficiente afluxo de sangue aos ca so, principalmente, o cardiovascular, o
pulmes; respiratrio, o sistema renal e o sistema
f. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio; nervoso central. A funo normal de todos
g. Contrao miocrdica inadequada; os sistemas do organismo, depende do ade-
h. Distrbios da conduo eltrica. quado suprimento de oxignio para as suas
Os mecanismos acima assinalados po- atividades metablicas. Quando a funo
dem ser desencadeados por uma enorme va- cardaca, aps a operao, adequada, o
riedade de leses localizadas nos grandes va- fornecimento de oxignio e outros
sos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas metabolitos est assegurado e a sobrevida
grandes veias (cavas e pulmonares), nos tri- do paciente a regra. Ao contrrio, o orga-
os ou no septo interatrial, nos ventrculos ou nismo tolera um dbito cardaco baixo,
no septo interventricular, nas vlvulas car- apenas por determinados perodos de tem-
dacas, no sistema especial de conduo po, antes que as funes dos diversos siste-
eltrica intra-cardaca ou no sistema de ir- mas entrem em colapso. Quando as medi-
rigao do miocrdio ventricular (circula- das de apoio funo cardaca, farmacol-
o coronariana)[25 - 27]. gico ou mecnico, no so suficientes para
O grau de benefcio da correo cirr- normalizar ou para, pelo menos, manter um
gica depende da extenso do comprometi- dbito cardaco marginal, a sobrevida tor-
mento da funo do miocrdio e da na-se altamente improvvel[27, 28].
vasculatura arteriolar pulmonar, produzido A qualidade do dbito cardaco imedia-
pelas doenas. Quanto menor o compro- tamente aps a operao, depende do ade-
metimento do miocrdio pela doena, tan- quado planejamento e conduo dos seguin-
to melhor, via de regra, a recuperao fun- tes procedimentos da sala de operaes e do
cional aps a operao. ps-operatrio: a. Procedimento anestsico;
A sobrevida imediata e a sua qualida- b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do

41
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-ope- o extracorprea. Com freqncia, dif-


ratrio. O planejamento ou a conduo ina- cil atribuir uma determinada complicao
dequada de qualquer desses eventos intima- um procedimento especfico, em funo
mente relacionados, pode ser causa de da interrelao dos procedimentos na sala
insucesso do tratamento cirrgico. de operaes. As complicaes mais
Um nmero de fatores ligados s do- freqentemente encontradas so: hemor-
enas cardiovasculares e a associao com ragias, baixo dbito cardaco, disfuno res-
outras doenas interfere nos resultados do piratria, disfuno renal, alteraes neu-
tratamento cirrgico. Essas associaes rolgicas e infeces[19,29,30].
constituem fatores que acentuam os riscos
habitualmente envolvidos naqueles proce- O SERVIO DE CIRURGIA CARDACA
dimentos. Os fatores de risco mais impor- O tratamento cirrgico das doenas
tantes so: disfuno ventricular, elevao cardiovasculares em todas as suas fases, pr-
da resistncia vascular pulmonar, idades operatria, intra e ps-operatria envolve
extremas (recm nato ou idoso), comple- a participao integrada e harmnica de di-
xidade da doena cardaca, desnutrio, versos servios, laboratrios e especialistas,
disfuno renal, alteraes da coagulao, constituindo uma equipe multidisciplinar
[31]
tempo de perfuso prolongado, diabetes, . O comando geral da equipe bem como
obesidade, hipertenso arterial, doenas o inter-relacionamento com os demais es-
respiratrias, infeco ativa (endocardite) pecialistas, em todas as circunstncias,
e leses neurolgicas recentes. da responsabilidade do cirurgio. A inter-
dependncia dos servios, laboratrios e es-
COMPLICAES pecialistas envolvidos no tratamento dos
Uma das caractersticas dos pacientes pacientes representada na figura 2.5.
submetidos cirurgia cardaca com circu-
lao extracorprea a facilidade com que A SALA DE OPERAES
os demais sistemas orgnicos podem ser Devido natureza das tcnicas cirr-
afetados, por alteraes primrias da fun- gicas empregadas e necessidade da cir-
o do sistema cardiovascular. As funes culao extracorprea nos centros cirr-
pulmonares, neurolgicas, renais e hepti- gicos dos hospitais, existem salas de ope-
cas, principalmente, dependem da adequa- raes especificamente destinadas ci-
da e contnua nutrio e, rapidamente rurgia cardaca, de maior complexidade
colapsam, diante de redues do dbito que aquelas destinadas aos procedimen-
cardaco. tos cirrgicos gerais.
Uma variedade de complicaes pode A sala de operaes planejada em
ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos integrao com as demais reas de apoio
grandes vasos, algumas relacionadas ao do centro cirrgico, para facilitar a movi-
manuseio anestsico, outras relacionadas mentao e circulao dos pacientes e do
cirurgia e outras relacionadas circula- pessoal cirrgico, isolar as reas limpas e

42
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

evitar contaminao externa. Uma sala sala menor, que serve estocagem dos equi-
para cirurgia cardaca deve ser ampla, com pamentos e aparelhos de uso dirio na ci-
rea mnima de 25 a 30 m2, devido ne- rurgia e na circulao extracorprea. Esta
cessidade de abrigar uma grande varieda- sala ainda abriga um refrigerador, que man-
de de equipamentos especiais, como os apa- tm diversas solues baixa temperatu-
relhos para monitorizao hemodinmica, ra, para o preparo das solues de
colcho trmico e seu mdulo de controle, cardioplegia e para irrigao do corao, e
desfibrilador, mquina corao-pulmo, e uma mquina para produzir gelo, que ser
mdulos de hipotermia, dentre outros, alm usado com a bomba dgua durante os pro-
dos equipamentos habitualmente dispon- cedimentos com hipotermia. A sala serve
veis nas salas de operaes. A sala deve ter ainda para a montagem preliminar da bom-
boa iluminao, com um foco central e fo- ba corao-pulmo.
cos accessrios, livremente ajustveis e sem Anexa s salas anteriores, ou nas suas
espelhos refletores para minimizar a pro- proximidades, uma outra pequena sala
duo de calor. A temperatura ambiente abriga uma extenso do laboratrio cen-
deve ser ajustada em 20 - 22o C e a umida- tral, que realiza exames de controle dos
de do ar deve estar em torno dos 55 a pacientes durante a operao, principal-
60%[32]. mente as dosagens dos gases sanguneos,
Anexa sala de operaes, existe uma hematcrito e dosagens de eletrolitos e

Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios
e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os
diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.

43
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

glicose, dentre outras. So os exames in na perfuso e sangue, previamente testado


situ ou exames realizados junto aos paci- e cruzado para o paciente, na sala de ope-
entes. Cada vez mais, um maior nmero de raes.
exames realizado junto aos pacientes, Em geral, o paciente recebido na sala
para avaliao imediata dos resultados, ao de operaes, pelo enfermeiro da sala que
invs de serem realizados no laboratrio confere a sua identificao, o pronturio
central do hospital. Com freqncia, aque- mdico e o mapa operatrio. Imediatamen-
le laboratrio anexo sala de operaes ser- te aps, so instalados os eletrodos para a
ve de apoio ao banco de sangue, para esto- monitorizao do eletrocardiograma, en-
car o sangue e derivados que sero utiliza- quanto uma veia perifrica puncionada e
dos nas cirurgias. a anestesia induzida pelo anestesista. To-
Todos os preparativos da sala de ope- dos os demais preparativos, de um modo
raes so feitos pelo enfermeiro do centro geral, so feitos com o paciente j
cirrgico e pela instrumentadora cirrgica anestesiado, exceto quando circunstnci-
designada para a operao, enquanto o as especiais recomendam o contrrio.
perfusionista prepara a mquina corao-
pulmo para a circulao extracorprea. O O PERFUSIONISTA
preparo preliminar antecede a chegada do O desenvolvimento da circulao ex-
paciente sala de operaes, para reduzir tracorprea e a sua introduo na sala de
a sua ansiedade e outros inconvenientes de operaes, gerou a necessidade de um pro-
uma espera prolongada e, principalmente, fissional qualificado para ministrar aqueles
desnecessria. Os principais elementos que procedimentos. Inicialmente, com forma-
devem ser providenciados pela equipe do o apenas prtica, um tcnico de circula-
centro cirrgico so: material de anestesia o extracorprea, auxiliava os cirurgies
adequado ao paciente, cilindro de oxig- com aquela maquinria e seu manuseio [33].
nio de reserva, para emergncias com a fon- Os progressos na construo e utilizao
te de gs da circulao extracorprea, col- dos equipamentos, o desenvolvimento de
cho trmico sobre a mesa cirrgica, tcnicas mais refinadas, o melhor conheci-
monitor de eletrocardiograma e desfibrila- mento da fisiologia e da fisiopatologia da
dor com cabos, ps, pasta eletroltica, circulao extracorprea, tornaram neces-
teletermmetro e transdutores apropriados, sria a presena de um especialista, para a
bistur eltrico, caixa bsica de instrumen- ministrao adequada daqueles procedi-
tos cirrgicos, caixa especializada com ins- mentos, o Perfusionista[34,35].
trumental para cirurgia do corao e dos O perfusionista um membro da equi-
grandes vasos, afastadores de esterno, ser- pe cirrgica com pr-requisitos definidos
ra eltrica para a esternotomia, bandejas na rea das cincias biolgicas e da sade,
para puno ou disseco arterial e veno- com conhecimentos bsicos de fisiologia
sa, para cateterismo vesical, para antissep- circulatria, respiratria, sangunea e re-
sia, soro fisiolgico morno, gelo para uso nal, de centro cirrgico e esterilizao e

44
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

com treinamento especfico no planeja- teno e reposio[8,11,25].


mento e ministrao dos procedimento de Os dados relativos aos pacientes, tais
circulao extracorprea [36 - 38]. como a doena bsica e outras associadas,
a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a
ROTINAS E PROTOCOLOS operao proposta, devem ser do conheci-
DE TRABALHO mento do perfusionista, para o planeja-
Rotinas descrevem linhas gerais de con- mento e montagem do circuito e a adequa-
duta para determinados procedimentos da conduo do procedimento.
freqentemente utilizados. As rotinas tem o Na linguagem corrente do ambiente
objetivo de padronizar os procedimentos, fa- hospitalar, a circulao extracorprea
cilitando a sua rpida execuo por todos os comumente referida como perfuso extra-
membros da equipe. Protocolos detalham corprea, ou simplesmente perfuso.
cada passo de uma determinada rotina ou Embora inapropriada, a denominao foi
de um procedimento especfico, orientan- consagrada pelo uso corrente que garante
do minuciosamente a sua aplicao. o entendimento do seu significado.
A experincia tem demonstrado que A circulao extracorprea uma
nas atividades em que h envolvimento e tecnologia em permanente evoluo, na
participao coletiva, como na cirurgia car- qual os princpios bsicos se encontram
daca, a existncia de um conjunto de roti- bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o
nas e protocolos, contribui para a ministra- organismo humano ainda no esto in-
o de um cuidado melhor e mais cientfi- teiramente esclarecidos, bem como ain-
co aos pacientes, alm de assegurar a da so especulativos diversos mecanis-
indispensvel continuidade dos tratamen- mos das reaes do organismo circula-
tos habitualmente ministrados. o extracorprea.
A ampla integrao e comunicao Nos dias atuais, as administraes e as
entre os diversos membros da equipe envol- equipes tem a permanente preocupao
vidos nos procedimentos contribui para com os custos sempre crescentes dos pro-
aprimorar a qualidade dos seus resultados. cedimentos teraputicos, especialmente os
A perfuso inclui uma srie de proce- procedimentos cirrgicos de grande porte.
dimentos bem padronizados e repetitivos, essencial que os perfusionistas tenham a
alm das condutas gerais, que so melhor preocupao com a economia de custos e
desempenhados, quando obedecem uma com o melhor aproveitamento possvel das
clara e especfica rotina de trabalho, previ- verbas destinadas prtica da circulao
amente estabelecida. extracorprea. Um rgido protocolo de con-
As rotinas para a circulao extracor- trole de custos e um sistema de controle de
prea devem incluir o inventrio das m- qualidade permitem a melhor avaliao da
quinas, equipamentos, aparelhos e comple- relao entre os custos e os benefcios dos
mentos habitualmente utilizados, bem procedimentos.
como um planejamento para a sua manu- A contnua melhora dos resultados

45
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

obtidos com o tratamento cirrgico das 5. Em determinadas patologias pulmona-


doenas cardiovasculares depende do di- res reversveis, que cursam com grave com-
agnstico completo, da correo precisa das prometimento do parnquima pulmonar e
leses existentes e do minucioso planeja- impedem as trocas gasosas eficazes, utili-
mento e conduo da perfuso e da prote- za-se a assistncia ventilatria prolongada com
o do miocrdio.[39]. oxigenadores de membrana, que pode du-
rar at vrios dias[50 - 52].
RECENTES PROGRESSOS
Na medida em que a perfuso se tornou 6. Em casos onde aps a cirurgia da leso
uma tecnologia rotineira e segura na vida cardaca, a funo contrtil do corao no
hospitalar, seu uso foi estendido a outras in- se recupera adequadamente, a perfuso
dicaes, alm da correo de leses pode ser continuada, como uma forma de
intracardacas e dos grandes vasos torcicos. suporte circulatrio, podendo tambm se
Usa-se, com alguma freqncia, a cir- prolongar, conforme as necessidades indi-
culao extracorprea convencional ou al- viduais[53 - 55];
guma de suas variantes, em diversas ou-
tras reas da cirurgia, como por exemplo: 7. Como mtodo exclusivo de assistncia
circulatria, para falncia de um ou de am-
1. Neurocirurgia - Para a resseco de gran- bos os ventrculos, em pacientes no ope-
des aneurismas das artrias intracranianas, rados, candidatos a cirugia imediata ou
correo de malformaes artrio-venosas espera de doadores para transplantes[54, 55];
e remoo de certos tumores cerebrais, em
um campo operatrio exangue, pela utili- 8. Como adjunto de suporte circulatrio na
zao da parada circulatria total hipotr- sala de hemodinmica, para determinados
mica[40, 41]; casos de angioplastia coronria, em que a
cirurgia contra-indicada[56];
2. Cirurgia de tumores renais com invaso
de veia cava inferior, com tcnicas se- 9. Como veculo de concentraes eleva-
melhantes s utilizadas em neurocirur- das de drogas quimioterpicas ou para pro-
gia[42 - 44]; duzir hipertermia regional, em segmentos
especficos do organismo, geralmente as ex-
3. Cirurgias de tumores da traquia, envol- tremidades, no tratamento de determina-
vendo a sua bifurcao, podem ser realiza- dos tipos de cncer, constituindo as tcnicas
das, com o auxlio da perfuso, para a de perfuso regional[57, 58];
oxigenao do paciente durante a remo-
o de segmentos da traquia e dos gran- 10. Nos pases de clima frio da Europa e da
des brnquios[45 - 47]; Amrica do Norte, para o reaquecimento
lento, com suporte circulatrio de pacien-
4. Cirurgias de transplante de fgado [48, 49]; tes tornados hipotrmicos pela exposio

46
CAPTULO 2 INTRODUO CIRCULAO EXTRACORPREA

acidental ao frio ambiente[59,60]; o da tecnologia extracorprea em apli-


caes cirrgicas no cardacas, em apli-
11. Nas unidades de emergncia para a caes clnicas ou como suporte para re-
ressuscitao de pacientes vitimados por moo de CO2, suporte circulatrio tem-
certos envenenamentos, choque cardiog- porrio ou como medida de ressuscitao
nico refratrio ou parada cardio-respirat- de pacientes, intoxicaes e outras situa-
ria de diversas etiologias. es de emergncia[61].
O espectro de aplicao das tcnicas A mdia mundial de operaes car-
de circulao extracorprea, tem aumen- dacas com circulao extracorprea
tado significativamente, ao longo dos anos. pode ser estimada em aproximadamente
O desenvolvimento de novos materiais e 1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000
equipamentos e, principalmente, novas daquelas operaes so realizadas nos
aplicaes tem mantido essa tecnologia em Estados Unidos da Amrica do Norte [62].
evoluo ininterrupta, desde a sua intro- No Brasil, as estimativas apontam a rea-
duo o que permite imaginar que, com lizao de aproximadamente 40.000 ope-
toda probabilidade, os seus limites ainda raes a cada ano e estima-se um cresci-
no esto definidos. mento significativo para os prximos
cada vez mais intensa a busca das anos, em funo de necessidades ainda
equipes de cirurgia cardaca para a utiliza- no atendidas da populao.

47
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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50
Fisiologia Cardiovascular
3
A aplicao prtica da circulao ex- culao extracorprea com os que ocorrem
tracorprea inclui uma srie de procedi- no organismo intacto permite a compreen-
mentos repetitivos que podem parecer sim- so da fisiologia do ser humano durante a
ples e mecnicos. No existe, contudo, perfuso e a resposta do organismo cir-
uma conduta padronizada de perfuso, culao extracorprea.
aplicvel a todos os pacientes, indepen- No presente captulo e nos captulos 4
dente de suas caractersticas prprias, a 7, sero revistos os principais aspectos da
como idade, peso, volemia e hematcrito, fisiologia cardiovascular, respiratria, re-
estado geral, grau de comprometimento nal, do sangue, da gua e dos eletrolitos.
cardiovascular e dos demais sistemas org- Sero tambm revistas as suas alteraes
nicos, para citar apenas algumas. Ao con- durante a circulao extracorprea.
trrio, os procedimentos so planejados e A funo adequada dos tecidos do or-
conduzidos, de acordo com o diagnstico, ganismo depende da qualidade da funo
as caractersticas e as necessidades espec- celular. Esta, por sua vez, depende de con-
ficas de cada paciente. dies timas do meio ambiente no qual
A prtica da circulao extracorprea, as clulas vivem, o lquido extracelular. As
na realidade, pode ser compreendida como condies timas do meio ambiente celu-
a simulao mecnica de princpios da fi- lar incluem as concentraes de materiais
siologia do ser humano, especialmente os nutritivos, hormnios e dejetos do meta-
princpios relacionados circulao, res- bolismo, a tenso dos gases respiratrios e
pirao e balanos hidro-eletroltico e ci- a temperatura. Um meio ambiente timo
do-base. para a atividade celular somente pode ser
A circulao extracorprea determina mantido por um fluxo sanguneo ininter-
uma fisiologia especial para o organismo rupto para os tecidos, funo primordial do
humano, em virtude das caractersticas da sistema circulatrio, no qual o corao ser-
bomba propulsora, das relaes entre o san- ve como nica fonte de energia propulso-
gue e o oxigenador durante as trocas gaso- ra do sangue.
sas e das relaes entre o fluxo arterial e a O organismo humano percorrido pela
microcirculao, na nutrio dos tecidos. corrente sangunea com a finalidade de
A comparao dos fenmenos da cir- nutrir os seus diversos tecidos. Essa tarefa

51
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

executada pelo conjunto de elementos da. A sua base formada pelos dois trios e
que constituem o sistema cardiovascular: pelos grandes vasos.
corao, artrias, veias, capilares e vasos O corao a bomba propulsora ideal
linfticos. para o aparelho circulatrio, capaz de im-
A energia utilizada para a circulao pulsionar volumes variados de sangue,
do sangue fornecida pela contrao da com mecanismos autnomos de controle,
massa muscular do corao. Os dois tron- capazes de responder estmulos de natu-
cos arteriais que recebem o sangue impul- reza qumica e fsica, que podem regular o
sionado pelos ventrculos, aorta e artria seu dbito, de acordo com as necessidades
pulmonar, subdividem-se em ramos, me- dos tecidos do organismo. O corao adul-
dida que se afastam do corao. Ao se to se contri e relaxa cerca de 115.000 ve-
aproximar dos tecidos que vo irrigar, seu zes por dia, impulsionando aproximada-
calibre est bastante reduzido. Os ramos de mente 7.500 litros de sangue pelo corpo.
menor calibre, as arterolas, terminam O corao uma bomba muscular ca,
numa fina rede vascular, composta pelos pulstil, dividida em quatro cmaras. As
capilares, que irrigam todos os tecidos. Nos cmaras superiores so os trios e as inferi-
pulmes as paredes dos capilares so atra- ores so os ventrculos.
vessadas pelos gases. Nos demais tecidos Os trios, de paredes mais finas, rece-
do organismo os capilares recolhem o gs bem o sangue que flui das veias; so cma-
carbnico e outros dejetos do metabolismo ras receptoras ou cmaras de acesso aos
e cedem oxignio, aminocidos, lipdios, ventrculos. Tambm bombeiam fraca-
glicose, e os demais elementos necessrios mente o sangue para auxiliar o enchimen-
funo celular. Os elementos nutritivos, to ventricular. O trio direito recebe as vei-
ao deixar a corrente circulatria, penetram
nos lquidos dos tecidos. Parte desse lqui-
do recolhida pelos capilares linfticos.
As funes essenciais do sistema circu-
latrio so, na realidade, exercidas pelos
capilares, servindo os demais elementos do
sistema, como propulsores e condutores do
sangue aos tecidos do organismo.

A BOMBA CARDACA
O corao est localizado no interior
do trax, ocupando uma posio aproxi-
madamente central entre os dois pulmes,
no espao chamado mediastino; possui a Fig.3.1. Esquema do interior do corao, mostrando as
quatro cavidades cardacas, os vasos que desembocam e
forma cnica, com a ponta ou pice volta- emergem nas cmaras atriais e ventriculares, as vlvulas
da para baixo, para a frente e para a esquer- e o sentido do fluxo sanguneo.

52
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

as cavas superior e inferior que trazem o do, de onde bombeado para a circulao
sangue venoso ao corao. O trio esquer- sistmica, grande circulao ou circulao
do recebe as veias pulmonares, que trazem perifrica, onde se processam as trocas com
o sangue oxigenado nos pulmes, para dis- os tecidos.
tribuio ao organismo (Fig. 3.1). Dos ventrculos emergem as grandes ar-
Os ventrculos so cmaras expulsoras trias para a distribuio do sangue. Do ven-
ou propulsoras, com paredes espessas que, trculo direito emerge a artria pulmonar e
ao se contrair fornecem a principal fora do ventrculo esquerdo emerge a aorta. Os
que impulsiona o sangue atravs dos pul- ventrculos se comunicam com as grandes
mes e do sistema circulatrio perifrico. artrias atravs de vlvulas unidirecionais,
O ventrculo direito bombeia o sangue chamadas vlvulas semi-lunares. A vlvula
para os pulmes e o ventrculo esquerdo, pulmonar une o ventrculo direito artria
com grande fora de contrao, bombeia o pulmonar. A vlvula artica une o ventr-
sangue na circulao perifrica. culo esquerdo aorta.
As quatro cmaras cardacas separam- A funo das vlvulas direcionar o flu-
se entre s, duas a duas, por paredes co- xo do sangue no interior das cavidades do
muns, chamadas septos. O septo inter-atrial corao e destas para as grandes artrias.
separa o trio direito do esquerdo e o septo A nutrio do corao e o fornecimen-
inter-ventricular separa o ventrculo direi- to do oxignio e dos substratos para a pro-
to do esquerdo. duo da energia necessria ao seu funci-
As duas cmaras direitas, trio e ven- onamento, provm das artrias coronrias
trculo, separam-se por uma vlvula direita e esquerda, cujos ramos se distribu-
unidirecional, a vlvula trio-ventricular em por todo o miocrdio, constituindo um
direita, chamada vlvula tricspide, por- sistema prprio de irrigao.
que tem trs folhetos ou cspides. As duas Embora anatmicamente o corao
cmaras esquerdas, trio e ventrculo, se- seja um rgo nico, sob o ponto de vista
param-se entre s, por uma vlvula funcional, consideram-se existir um cora-
unidirecional, a vlvula trio-ventricular o direito e um corao esquerdo.
esquerda, que possui dois folhetos ou O corao direito compreende as vei-
cspides, chamada vlvula mitral, por ter as cavas superior e inferior, o trio direito,
o formato semelhante mitra. vlvula tricspide, ventrculo direito, vl-
Atravs da vlvula tricspide, o sangue vula pulmonar e artria pulmonar. Integra
do trio direito chega ao ventrculo direi- ainda o corao direito, o seio coronrio,
to, de onde bombeado para a circulao que se localiza na base do trio direito, pr-
pulmonar ou pequena circulao, em cuja ximo entrada da veia cava inferior, onde
intimidade se processam as trocas gasosas desgua a circulao venosa do sistema de
com o ar dos pulmes. irrigao do prprio corao.
Atravs da vlvula mitral, o sangue do O corao esquerdo compreende as
trio esquerdo chega ao ventrculo esquer- veias pulmonares, o trio esquerdo, a vl-

53
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

vula mitral, o ventrculo esquerdo, a vl- dio ventricular mais espesso e constituido
vula artica e a aorta. por vrias camadas musculares que se cru-
O corao, no interior do mediastino, zam em diferentes direes, o que aumen-
est protegido por uma membrana fibrosa ta a potncia da sua contrao.
fina, lisa e reluzente formada por duas ca- As clulas musculares do miocrdio
madas ou folhetos, o pericrdio. O folheto tem estrutura especial. No so inteiramen-
visceral do pericrdio adere intimamente te semelhantes ao msculo liso ou ao ms-
ao corao e reveste toda a sua superfcie; culo estriado do organismo. As membra-
chamado de epicrdio, por ser a camada nas das clulas miocrdicas se fundem, per-
mais superficial e externa do corao. O mitindo a livre passagem de ons e a livre
outro folheto o pericrdio parietal, que propagao de potenciais eltricos, de uma
adere s estruturas que circundam o cora- clula para outra. Este tipo de agrupamen-
o, constituindo um saco fibroso, o saco to celular chamado sinccio. O msculo
pericrdico, que contm o corao. O saco cardaco, portanto, tem estrutura sincicial.
pericrdico contm um pequeno volume O corao composto de dois sinccios
de lquido que lubrifica os seus folhetos, distintos: o sinccio atrial e o sinccio ventri-
chamado lquido pericrdico. cular. Estes dois sinccios so separados um
A parede do corao formada por trs do outro pelo denso tecido conjuntivo-fi-
camadas, epicrdio, miocrdio e endocr- broso que circunda os anis das vlvulas
dio. O epicrdio, j descrito como a lmi- trio-ventriculares e ventrculo-arteriais, o
na fibrosa de revestimento, a camada mais chamado esqueleto fibroso do corao.
externa ou superficial do corao. O en- Os sinccios atrial e ventricular obede-
docrdio a camada de revestimento in- cem ao princpio do tudo ou nada, que rege
terno do corao, constituida por um teci- a funo contrtil do miocrdio. Isto sig-
do mais liso e elstico, chamado tecido nifica que a estimulao de uma nica fi-
endotelial, que tambm recobre as vlvu- bra muscular atrial excita toda a massa
las e se continua com o revestimento muscular atrial, o mesmo ocorrendo com
endotelial dos vasos sanguneos. Essa ca- os ventrculos, se uma nica fibra ventri-
mada de revestimento interno tem propri- cular for estimulada.
edades particulares e a nica camada de A nica comunicao entre ambos os
tecido que tem contato com o sangue. En- sinccios, se faz atravs de um feixe de c-
tre o epicrdio e o endocrdio, situa-se a lulas miocrdicas especiais, de elevada
camada muscular que constitui o msculo condutividade eltrica, denominado feixe
cardaco propriamente dito, o miocrdio, de conduo, de cuja funo depende a ori-
responsvel pela funo contrtil do cora- gem e a transmisso do estmulo eltrico
o. O epicrdio e o endocrdio atrial e que produz a contrao do miocrdio.
ventricular so iguais. O miocrdio atrial
mais fino e contm menos massa muscu- EXCITAO E CONDUO ELTRICA
lar que o miocrdio ventricular. O miocr- O estmulo eltrico para a contrao

54
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

do miocrdio se origina em um pequeno nais de Purkinje, que por sua vez, estimu-
agrupamento de clulas especiais localiza- lam o miocrdio ventricular.
do na juno da veia cava superior com o No adulto, o ndulo sinusal produz
trio direito, na regio chamada seio veno- aproximadamente 80 impulsos eltricos
so. Esse conjunto de clulas o ndulo por minuto, constituindo-se no marca-
sinusal. As clulas do ndulo sinusal atra- passo do prprio corao.
vs de reaes qumicas no seu interior ge- O ndulo sinusal, o ndulo trio-ventri-
ram o impulso eltrico que se propaga pe- cular e o feixe de Purkinje recebem termina-
los trios e produz a contrao do miocr- es nervosa simpticas e parassimpticas.
dio atrial. O estmulo eltrico se propaga Quando h estimulao simptica, liberam-
pelos trios, em ondas e atravs de vias pre- se as catecolaminas adrenalina e noradrena-
ferenciais chamadas vias internodais. O lina, que produzem aumento da freqncia
estmulo das vias internodais captado em dos impulsos eltricos do ndulo sinusal. A
um outro ndulo, localizado junto ao anel estimulao parassimptica ou vagal, se faz
da vlvula tricspide, prximo ao orifcio atravs da acetilcolina e tem o efeito oposto,
do seio coronrio, chamado ndulo trio- reduzindo a freqncia dos impulsos. Na
ventricular, ou simplesmente ndulo A-V. eventualidade de seco das fibras nervosas
Deste ndulo A-V, parte um curto feixe das simpticas e parassimpticas, cessa a influ-
clulas especiais, o feixe trio-ventricular ncia nervosa sbre o corao, que, contu-
ou feixe de Hiss, que atravessa o esqueleto do, mantm a automaticidade e ritmicidade
fibroso e se divide em dois ramos, direito e pelo ndulo sinusal, conforme se observa
esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez se nos coraes transplantados.
subdivide em outros dois feixes, um ante-
rior e um posterior. Os feixes principais,
direito e esquerdo vo se ramificando,
como uma rvore, no interior da massa mi-
ocrdica, constituindo um emaranhado de
clulas condutoras, chamado rede de
Purkinje (Fig. 3.2).
As clulas do ndulo sinusal, por me-
canismos qumicos, geram o prprio impul-
so eltrico, a intervalos regulares, o que
garante a automaticidade e a ritmicidade
da estimulao cardaca. O estmulo gera-
do no ndulo sinusal, se propaga pelos tri-
os e alcana o ndulo A-V e o feixe de Hiss,
onde sofre um pequeno retardo. Do feixe Fig.3.2. Feixe de conduo do corao. O esquema mostra
o ndulo sinusal, as vias de conduo internodal, o ndulo
de Hiss, o estmulo rapidamente alcana os A-V, feixe de Hiss, ramo direito, as duas divises do ramo
feixes direito e esquerdo e as fibras termi- esquerdo e as fibras de Purkinje.

55
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Em condies anormais, quando o n- Hiss, constituindo o bloqueio trio-ventri-


dulo sinusal deixa de funcionar, ou quan- cular total, que faz com que uma poro
do o estmulo do ndulo sinusal no alcan- do miocrdio ventricular assuma a funo
a a rede de Purkinje, outros pontos do sis- de gerador de estmulos para a contrao
tema de conduo, tais como o ndulo ventricular. Nestas circunstncias, a freq-
A-V ou o feixe de Purkinje assumem a fun- ncia dos impulsos baixa, geralmente in-
o de gerar o estmulo eltrico para a con- ferior a 40 por minuto, e se recorre esti-
trao ventricular, com uma freqncia mulao eltrica por meio de um marca-
mais baixa. passo artificial.
O impulso eltrico do ndulo sinusal
propagado pelos trios, pelo feixe de con- A CONTRAO ATRIAL
duo, a despolarizao e a repolarizao E VENTRICULAR
eltricas dos sinccios miocrdicos, so Um batimento cardaco completo
registrados no eletrocardiograma. chamado ciclo cardaco. O ciclo cardaco
Em condies patolgicas pode ocor- vai do final de uma contrao cardaca at
rer o bloqueio da conduo eltrica por um o final da contrao seguinte e inclui qua-
ou mais ramos do feixe de conduo, cons- tro eventos mecnicos principais, a saber:
tituindo os bloqueios de ramo direito, contrao atrial ou sstole atrial, relaxa-
hemibloqueio anterior ou posterior, todos mento atrial ou distole atrial, contrao
identificados pela anlise do eletrocardio- ventricular ou sstole ventricular e relaxa-
grama. Pode ainda, ocorrer o bloqueio com- mento ventricular ou distole ventricular.
pleto da conduo eltrica pelo feixe de Um batimento cardaco se inicia com

Fig.3.3. A. Grfico que demonstra o comportamento das presses intra-ventricular e atrial, durante o ciclo cardaco. O
ponto A indica o fechamento das vlvulas trio-ventriculares e o ponto B indica o momento da sua abertura. B.Grfico
que demonstra o comportamento das presses ventricular esquerda e artica, durante o ciclo cardaco. O ponto A
indica o momento da abertura da vlvula artica e o ponto B, o momento do seu fechamento, que determina uma
incisura na curva da presso artica.

56
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

a sstole atrial. A seguir, durante a distole so ventricular comea a cair rapidamen-


atrial, ocorrem sucessivamente a sstole e te pelo incio do relaxamento da muscula-
a distole ventricular. tura miocrdica, o que fecha as vlvulas
O sangue flui de modo contnuo, das artica e pulmonar. A continuao do re-
grandes veias para os trios e, cerca de 70% laxamento ou distole ventricular, logo a
desse volume flui diretamente dos trios seguir permite a abertura das vlvulas
para os ventrculos. A contrao dos tri- trio-ventriculares e se inicia um novo pe-
os produz um enchimento ventricular adi- rodo de enchimento ventricular. A figura
cional de 30%. Os trios funcionam como 3.3 A e B, ilustra o comportamento das
bombas de ativao, que aumentam a efi- curvas de presso intra-atrial, ventricular
ccia do bombeamento ventricular. e artica, durante o ciclo cardaco.
Durante a sstole ventricular, o sangue
se acumula nos trios, porque as vlvulas DBITO CARDACO E NDICE CARDACO
trio-ventriculares esto fechadas. Ao ter- Durante a distole ocorre o enchimen-
minar a sstole ventricular, a presso nos to ventricular que, ao final, atinge um vo-
trios faz com que as vlvulas trio-ventri- lume de aproximadamente 120ml, chama-
culares se abram, permitindo que os ven- do volume diastlico final. medida que a
trculos se encham rapidamente. Este pe- sstole ventricular ejeta sangue para as gran-
rodo seguido por um outro curto pero- des artrias, o volume ventricular ci, sen-
do de enchimento mais lento dos do de aproximadamente 50ml ao final da
ventrculos, com o sangue que continuou sstole (volume sistlico final). A diferena
a fluir para os trios durante o perodo an- entre o volume diastlico final e o volume
terior. Na fase final do enchimento ou sistlico final chamada de volume de
distole ventricular, ocorre a sstole atrial. ejeo ou volume sistlico e corresponde
Ao se iniciar a contrao ou sstole ao volume de sangue impulsionado a cada
ventricular, a presso no interior do ven- batimento cardaco. Em um adulto, o vo-
trculo se eleva muito rapidamente, pelo lume sistlico mdio de cerca de 70ml de
retesamento das suas fibras, fechando as sangue. O volume sistlico varia com os
vlvulas trio-ventriculares. Logo aps indivduos, sendo menor nas crianas. No
uma pequena frao de segundo, o ventr- corao normal, o mesmo para ambos os
culo ganha presso suficiente para abrir as ventrculos.
vlvulas semilunares (artica ou pulmo- Quando o corao se contri com mais
nar) e iniciar a ejeo do sangue para as fora o volume sistlico final pode cair para
grandes artrias. Cerca de 60% do volume apenas 20ml. Quando grandes quantida-
de sangue do ventrculo ejetado nessa des de sangue fluem para os ventrculos
primeira fase da sstole ventricular e os durante a distole, o volume diastlico fi-
40% restantes, logo a seguir, um pouco nal pode atingir a 200ml. Em ambas as cir-
mais lentamente. Ao final da sstole pouco cunstncias, o volume de ejeo ou volu-
sangue passa s grandes artrias. A pres- me sistlico estar aumentado e, portan-

57
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

to, estar aumentado o dbito do ventr- O dbito cardaco na criana inferi-


culo, a cada batimento. or ao dbito calculado para os adultos, o
O dbito cardaco sistmico corres- que nos mostra a dificuldade de comparar
ponde quantidade de sangue lanada o dbito cardaco de diferentes indivdu-
pelo ventrculo esquerdo na aorta, a cada os, em face das variaes de seu peso e
minuto. Esta a forma habitual de expres- massa corporal, dos quais dependem os
sar a funo de bomba do corao. volumes diastlico e sistlico finais.
Em cada batimento, o volume ejetado Para permitir a comparao do dbito
pelo ventrculo esquerdo na aorta a dife- cardaco entre diferentes indivduos, usa-se
rena entre o volume diastlico final dividir o valor do dbito cardaco pela super-
(VDF) e o volume sistlico final (VSF). O fcie corprea (SC), expressa em metros qua-
dbito cardaco (DC) ser igual quela di- drados. Esse novo indicador da funo de
ferena multiplicada pelo nmero de bomba do corao tem maior significado que
batimentos a cada minuto (freqncia car- o anterior e chamado de ndice Cardaco
daca, FC). O dbito cardaco, pode ser (IC). Se a superfcie corprea do adulto do
expresso pela seguinte equao: exemplo anterior de 1,8 m2 e a superfcie
corprea da criana de 1,1 m2, teremos os
DC = (VDF - VSF) x FC em que: seguintes ndices da funo ventricular:
DC = dbito cardaco,
VDF = volume diastlico final, IC = DC/SC = 5,6/1,8 = 3,1 l/min/m2
VSF = volume sistlico final e, IC = DC/SC = 3,5/1,1 = 3,1 l/min/m2
FC = freqncia cardaca.
O ndice cardaco de ambos os indiv-
O volume sistlico de um adulto m- duos o mesmo, de 3,1 litros de sangue por
dio de aproximadamente 70ml e a freq- minuto, por cada metro quadrado de su-
ncia cardaca de 80 batimentos por mi- perfcie corporal.
nuto. O dbito cardaco desse indivduo O ndice cardaco o indicador mais
ser de 70 x 80 = 5.600ml/min. (5,6 litros/ importante da funo do sistema cardio-
minuto). vascular, porque expressa a quantidade de
O dbito cardaco habitualmente ex- sangue que o corao impulsiona a cada
presso em litros por minuto (l/min.). Se, minuto, para o transporte dos elementos
em uma criana, por exemplo, o volume essenciais funo celular em todos os te-
diastlico final de 60ml, o volume sistlico cidos do organismo. O ndice cardaco va-
final de 25ml e a freqncia cardaca ria com a idade. Nas crianas, de 2,5 l/
de 100 batimentos por minuto, o seu dbi- min/m2, desde o nascimento, para atingir
to cardaco ser: pouco mais de 4 l/min/m2 aos 10 anos de
idade. Na velhice, o ndice declina, alcan-
DC = (60 - 25) x 100 = 35 x 100 = 3.500 ando os 2,4 l/min/m2, em torno dos oi-
ml/min ou 3,5 l/min. tenta anos. O ndice cardaco normal, para

58
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

os indivduos de todas as idades, em re- atinge cerca de 120mmHg.


pouso, varia de 2,5 a 3,75 l/min/m2. Depois que a vlvula artica se fecha,
a presso na aorta ci lentamente, duran-
REGULAO DO DBITO CARDACO te toda a distole ventricular, porque o san-
Num indivduo em repouso, o corao gue no interior das artrias elsticas
bombeia de 4 a 5 litros de sangue por mi- distendidas flui contnuamente atravs dos
nuto, para a aorta. Durante o exerccio, o vasos mais perifricos. Imediatamente an-
volume de sangue bombeado pode aumen- tes de se iniciar o novo ciclo cardaco, a
tar at 5 a 6 vzes aquele valor. Os meca- presso registrada na aorta a presso di-
nismos bsicos que regulam o volume de astlica e, em um adulto seu valor de
sangue bombeado pelo ventrculo so a aproximadamente 80 mmHg.
auto-regulao em resposta ao aumento do A presso arterial mdia a presso
volume que chega ao corao e o controle mdia existente na rvore arterial durante
reflexo pelo sistema nervoso autnomo. um ciclo cardaco. A presso mdia no
O aumento do retorno venoso ao trio representa a mdia aritmtica entre a pres-
direito altera o volume de ejeo pelo me- so sistlica e a diastlica, em virtude do
canismo de estiramento das fibras miocr- formato da onda de pulso; ela est mais
dicas, que acarreta o aumento da fora da prxima da presso diastlica que da
contrao. O sistema nervoso autnomo sistlica e seu valor aproximado de 92
controla o dbito cardaco pela variao da mmHg.
freqncia cardaca atravs da estimula- A gerao da presso na artria pul-
o simptica (adrenrgica) ou parassim- monar tem mecanismos semelhantes aos
ptica (colinrgica). do corao esquerdo e seus valores normais
so de 25 mmHg para a presso sistlica,
PRESSO ARTERIAL 10 mmHg para a presso diastlica e cerca
Ao se contrair, o ventrculo esquerdo de 15mmHg para a presso mdia.
aumenta a presso no seu interior e faz o A diferena entre a presso sistlica e a
sangue fluir com facilidade para a aorta. A presso diastlica chamada presso de pul-
entrada de sangue na aorta e demais art- so. Seu valor de 40 mmHg no adulto m-
rias faz com que suas paredes se distendam dio. A presso de pulso depende diretamen-
e a presso no seu interior se eleva. A vl- te do volume de ejeo sistlica e do volu-
vula artica aberta, permite que a presso me de sangue existente no sistema arterial.
gerada no interior do ventrculo esquerdo A bomba cardaca, do tipo reciprocan-
pela sua contrao se transmita para a te, produz uma onda de presso a cada ci-
aorta. No final da sstole, quando o ventr- clo cardaco, com uma presso sistlica e
culo esquerdo deixa de ejetar, a vlvula uma presso de pulso, ambas importantes
artica se fecha e ocorre o ponto mximo para a perfuso tissular.
da presso intra-arterial, a presso sistlica. As bombas utilizadas para a impulso
Em um adulto mdio, a presso sistlica do sangue durante a circulao extracor-

59
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

prea so do tipo de deslocamento positi- As artrias so os vasos encarregados


vo, que aspiram o sangue no orifcio de en- de transportar o sangue bombeado pelo
trada e o conduzem ao orifcio de sada. corao para os tecidos. As artrias perif-
Essas bombas geram um fluxo contnuo e ricas nascem da aorta e se dirigem ao cr-
linear. Ao contrrio da bomba cardaca, no nio, ao trax e membros superiores, abdo-
geram presso de impulso, como a pres- me e membros inferiores. Das artrias prin-
so sistlica. Os mecanismos orgnicos re- cipais, nascem outras artrias que se
guladores do dbito cardaco no so efe- dirigem s diferentes regies ou rgos,
tivos com a bomba mecnica, que ajus- onde continuam a se ramificar, como os
tada para fornecer um dbito fixo e estvel, ramos de uma rvore, at distribuir ramos
calculado conforme as necessidades meta- para todos os pontos do organismo. As ar-
blicas do indivduo, nas condies da ope- trias distais, os menores ramos da imensa
rao a ser realizada. Por essa razo a pres- rede arterial, so as arterolas. As arterolas
so arterial durante a perfuso, a presso se conectam rede de capilares do organis-
intravascular mdia mais baixa que a pres- mo, que tem contato com prticamente
so gerada pela bomba cardaca pulstil, e todas as clulas. Na extremidade oposta os
representa a interao do fluxo da bomba capilares vo se agrupando em vnulas,
arterial com a resistncia vascular perif- cujo conjunto vai formando as veias, que
rica do paciente. acompanham regularmente o trajeto das
artrias, em sentido inverso, at se reuni-
CIRCULAO PERIFRICA rem nas grandes veias cava superior e infe-
E MICROCIRCULAO rior, que drenam todo o sangue recebido na
O sistema circulatrio um grande sis- rede capilar, de volta ao trio direito.
tema fechado constituido por vasos que As paredes das artrias e das veias so
conduzem o sangue dos ventrculos aos te- formadas por trs camadas (Fig. 3.4). A
cidos, e destes de volta ao trios. Est divi- camada externa, constituida por tecido
dido em dois circuitos: 1. a circulao pul- conjuntivo e algumas fibras elsticas, cha-
monar ou pequena circulao, que trans- mada adventcia. Esta camada serve de
porta o sangue do corao direito para as
trocas gasosas respiratrias e ser estuda-
da no captulo referente fisiologia respi-
ratria, e 2. a circulao perifrica ou sis-
tmica, responsvel pelo transporte do
sangue a todos os tecidos para a oferta de
oxignio e demais nutrientes.
Existem dois tipos de vasos na circula-
o: os vasos sanguneos e os vasos linfticos.
Os vasos sanguneos so de trs tipos prin- Fig.3.4. Desenho representativo da estrutura da parede
dos vasos, com as suas trs camadas e os vasa-vasorum,
cipais: artrias, veias e capilares. nutridores do prprio vaso.

60
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

suporte para os vasos. Quando uma art- sos ons. Embora de tamanho diminuto, os
ria seccionada, a camada adventcia tende capilares so os verdadeiros responsveis
a mant-la aberta. A adventcia das veias pelas funes nutritivas do sistema cardi-
mais fina e menos resistente e quando ovascular. atravs o seu endotlio que se
seccionadas, as veias tendem a colapsar sua processam todas as trocas nutritivas que
paredes. A camada mdia, constituda prin- mantm o meio ambiente celular em con-
cipalmente por fibras musculares e elsti- dies adequadas de funcionamento.
cas, muito mais espessa nas artrias do As artrias so os vasos de distribuio
que nas veias. responsvel pela contra- de sangue ao sistema capilar. O sistema de
o e relaxamento dos vasos. A sstole car- distribuio se caracteriza por ser de baixo
daca fora o sangue para o interior das volume e alta presso. Os vasos de resis-
artrias e a estrutura muscular das suas tncia so as arterolas que, com os
paredes permite a sua expanso, para aco- esfincteres pr-capilares se constituem na
modar o volume adicional impulsionado. principal resistncia ao fluxo de sangue.
A contrao das artrias, em seguida, au- Os capilares tem o comprimento apro-
xilia a impulso do sangue pelo sistema ar- ximado de 1 milmetro e um dimetro m-
terial. A camada mais interna, a ntima dio de 8 a 12 milsimos de milmetro
constituda pelo endotlio, cuja funo (mcron). Existem aproximadamente 5 a
predominantemente anti-trombognica. 10 bilhes de capilares em um adulto m-
No revestimento interno das veias, o dio, correspondendo a uma rea de 500 a
endotlio forma cspides, a intervalos, que 700 m2. Se todo o sistema capilar do orga-
funcionam como vlvulas que auxiliam o nismo pudesse ser disposto em linha reta,
direcionamento do sangue para o corao alcanaria uma extenso de aproximada-
direito. As camadas ntima e mdia dos mente 136.000 Km. Estima-se que em ape-
vasos recolhem o oxignio e outros elemen- nas 1 cm2 de tecido muscular existem cer-
tos para a sua prpria nutrio por difuso ca de 250.000 capilares. Esta ampla distri-
do sangue no seu interior. A camada ad- buio da rede capilar faz com que cada
ventcia possui pequenos vasos, artrias, clula do organismo tenha um capilar
veias e capilares, responsveis pela nutri- menos de 20 ou 30 microns de distncia.
o do prprio vaso, chamados vasa- As vnulas e veias constituem os va-
vasorum, que significa vasos dos vasos. sos de capacitncia ou reservatrio. O sis-
Os capilares formam uma extensa e tema de capacitncia tipicamente um sis-
difusa rede que penetra na intimidade de tema de grandes volumes e baixas presses.
todos os tecidos do organismo. So Os vasos linfticos constituem, junta-
constituidos por uma nica camada de c- mente com os gnglios, o sistema linftico
lulas, o endotlio, em continuidade com o que um sistema accessrio do sistema cir-
endotlio das arterolas e das vnulas. O culatrio, atravs do qual circula a linfa,
endotlio dos capilares permeavel ao oxi- um lquido aquoso, rico em proteinas e gor-
gnio, dixido de carbono, glicose e diver- duras. Mais da metade da linfa do organis-

61
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mo se origina no fgado e nos intestinos, tem apenas uma camada muscular descon-
constituda partir de nutrientes absorvi- tnua, ao contrrio da arterola terminal.
dos no processo da digesto. Os capilares A metarterola origina capilares que formam
linfticos existem em todos os tecidos em uma conjunto enovelado. Na extremida-
proximidade aos capilares sanguneos. A de oposta os capilares se unem em uma
parede endotelial dos capilares linfticos vnula. Entre a metarterola e a vnula exis-
altamente permevel s proteinas e outras te uma comunicao artrio-venosa, que per-
grandes molculas e, o sistema linftico mite ao sangue das arterolas terminais al-
recolhe do lquido intersticial aquelas canar diretamente o sistema venular sem
macromolculas que no podem alcanar atravessar os capilares. No incio da me-
a rede capilar sangunea. O sistema de va- tarterola existe um pequeno e denso anel
sos linfticos se concentra no interior do muscular, o esfincter pr-capilar, cuja con-
trax e, atravs do canal torcico, trao fecha a entrada de sangue nos capi-
desmboca na juno das veias jugular e lares. Na poro inicial da vnula existe
subclvia esquerdas, lanando a linfa, no uma outra estrutura muscular semelhan-
sangue venoso. A linfa retorna circula- te, o esfincter ps-capilar, cuja contrao
o sistmica em fluxos aproximados de 125 impede a sada do sangue dos capilares. Os
ml por hora. esfincteres desempenham importante pa-
pel na regulao do fluxo nos capilares,
A MICROCIRCULAO especialmente o esfincter pr-capilar, que
A microcirculao o segmento do sis- responde aos estmulos locais dos tecidos.
tema circulatrio que inclui os capilares e O sangue pode seguir diferentes trajetos na
as pores terminais das arterolas e microcirculao, dependendo das neces-
vnulas; constitui-se em unidades funcio- sidades dos tecidos. A constrio do
nais bem definidas, cuja organizao visa esfncter pr-capilar fora a passagem do
facilitar a funo nutritiva e excretora do sangue da arterola para a vnula, sem atra-
sangue. A estrutura da microcirculao est vessar os capilares. Quando as necessida-
representada na figura 3.5. A arterola ter- des de oxignio dos tecidos aumentam, h
minal, se continua em uma metarterola, que abertura de um grande nmero de
esfincteres para irrigar um maior nmero
de conjuntos de capilares.

FLUXO E RESISTNCIA
O fluxo, seja em um tubo rgido ou
num vaso sanguneo, consiste no movi-
mento de uma quantidade de fluido entre
dois pontos, durante um determinado pe-
rodo de tempo.
Fig.3.5. A microcirculao. Principais estruturas da
microcirculao, conforme assinalado no texto. A distribuio do fluxo de sangue para

62
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

os leitos vasculares controlada pelas va- relao governa a dinmica dos lquidos no
riaes do dimetro das arterolas. Esta for- interior de tubos inelsticos.
ma de controle depende da manuteno Embora os vasos sanguneos no sejam
de uma presso adequada dentro do siste- semelhantes aos tubos rgidos, o compor-
ma arterial. A presso intra-arterial deve tamento do sangue no seu interior segue
ser mantida acima de um valor crtico, de as mesmas relaes, para a perfuso dos
40 a 60mmHg para permitir a perfuso dos rgos pelo sistema circulatrio. Dessa for-
leitos vasculares de rgos vitais, como o ma, a vasodilatao produz a reduo da
crebro, o miocrdio e os rins. resistncia arteriolar ao fluxo de sangue,
Quando um lquido circula no interior reduzindo a presso de perfuso enquanto
de um tubo, existe uma fora perpendicu- a queda do dbito cardaco, ao reduzir o
lar direo do fluxo do lquido, chamada fluxo no interior dos vasos, tambm pro-
presso. A oposio quela fora a resis- duz queda da presso.
tncia. O fluxo do lquido no interior do As relaes entre a presso, o fluxo e a
tubo depende da relao entre a presso e resistncia, durante a circulao extracor-
a resistncia, ou seja: Q=P/R, em que Q= prea so as mesmas. A bomba propulsora
fluxo, P= presso e R= resistncia. A mes- da circulao extracorprea gera fluxo li-
ma equao nos mostra que P=Q x R, ou near, no pulstil, ao contrrio da bomba
seja, a presso o produto do fluxo pela cardaca. Dessa forma, as presses exercidas
resistncia, ou ainda que R=P/Q, ou, em pelos mesmos fluxos so menores, na cir-
outras palavras, a resistncia representa a culao extracorprea, e dependem fun-
relao entre a presso e o fluxo. damentalmente da resistncia arteriolar. A
A resistncia circulao do volume presso, durante a circulao extracorp-
de sangue ejetado pela contrao carda- rea um valor que pode ser modificado
ca, um dos fatores determinantes da pres- facilmente pela manipulao da resistn-
so arterial. cia arteriolar ou do fluxo arterial. As dro-
A presso no interior de um um vaso gas vasoconstritoras aumentam a resistn-
sanguneo, por analogia com as foras hi- cia arteriolar, enquanto os vasodilatadores
drulicas, depende do fluxo de sangue e da a reduzem.
resistncia oferecida sua progresso den-
tro do vaso. Como vimos, a presso pode RESISTNCIA VASCULAR
ser expressa da seguinte forma: Presso (P) E VISCOSIDADE
= Fluxo (Q) x Resistncia (R). Esta equa- Os lquidos circulam no interior dos
o demonstra que a presso diretamen- tubos em lminas concntricas, das quais
te proporcional ao fluxo e resistncia. Se as mais externas, em contato com a pare-
o fluxo permanecer constante e reduzirmos de progridem mais lentamente. Este tipo
a resistncia, a presso se reduz. Se a resis- de fluxo conhecido como fluxo laminar.
tncia permanecer constante e reduzirmos A maior ou menor facilidade com que as
o fluxo, a presso tambm se reduz. Esta lminas de lquido se deslocam, uma em

63
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ragias. Na hemodiluio da circulao ex-


tracorprea, contudo, as alteraes da vis-
cosidade so produzidas agudamente e so
bastante significativas. Uma vez equilibra-
do o perfusato, entretanto, a viscosidade
Fig.3.6. Esquema que representa as diversas lminas se mantm relativamente constante at o
de um lquido em fluxo laminar no interior de um vaso,
submetido presso P. A viscosidade do lquido
final do procedimento. Quando a viscosi-
determina a facilidade com que as lminas deslisam dade permanece constante, pequenas al-
umas sobre as outras.
teraes no calibre das arterolas podem
relao s outras, depende da viscosidade determinar grandes alteraes na resistn-
do lquido (Fig. 3.6). A viscosidade uma cia arteriolar e, em conseqncia, determi-
propriedade que depende da composio nar alteraes na presso arterial. A razo
molecular dos lquidos. Um lquido de vis- disso que a resistncia ao fluxo inversa-
cosidade baixa como a gua, se desloca mente proporcional quarta potncia do
mais facilmente em um tubo, do que um raio do tubo e diretamente proporcional
lquido de maior viscosidade, como o leo viscosidade do lquido e ao comprimen-
ou o sangue. to do tubo. Estas relaes podem ser ex-
Se considerarmos a viscosidade da gua pressas na equao: R= x l/r4 em que R=
como 1, a viscosidade do plasma ser de resistncia, = viscosidade, l= compri-
1,8, enquanto a viscosidade do sangue com mento e r= raio do tubo.
o hematcrito normal de 40% ser de 3. Durante a perfuso, como vimos, a vis-
Quanto maior a percentagem de clulas cosidade permanece relativamente cons-
vermelhas no sangue, tanto maior ser a
sua viscosidade. Quando o hematcrito se
eleva para 60 ou 70%, como ocorre nas
cardiopatias cianticas, a viscosidade san-
gunea se eleva significativamente, alcan-
ando 10 vzes o valor da viscosidade da
gua (Fig. 3.7). A quantidade de proteinas
do plasma tambm afeta a viscosidade, po-
rm, em menor grau que a quantidade de
hemcias. A grande reduo da viscosida-
de, produzida pela hemodiluio, uma das
causas da presso arterial mdia baixa, que
acompanha a circulao extracorprea.
No aparelho circulatrio, em condi-
Fig.3.7. Grfico demonstrativo da viscosidade do sangue
es normais, a viscosidade do sangue no em relao ao hematcrito. A viscosidade do sangue
se altera substancialmente, em curtos pe- aumenta medida que o hematcrito se eleva. Representa
ainda a viscosidade do plasma e da gua, para
rodos, exceto quando h grandes hemor- comparao.

64
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

tante e o comprimento dos vasos no se direito muito baixa ou zero, com o paci-
altera. A resistncia ser tanto maior ente adequadamente drenado. Nesse caso,
quanto menor for o raio das arterolas. A a resistncia vascular sistmica correspon-
equao que correlaciona fluxo, presso e de relao entre a PAM e o Fluxo Arteri-
resistncia, Q= P/R , se aplicado o valor al (RVS = PAM/Q). Com a aplicao des-
da resistncia ao denominador, ficaria: ta simples equao, podemos acompanhar
Q= P x r4. Como a viscosidade e o com- o comportamento da resistncia vascular
primento dos vasos no se alteram, podem sistmica durante a perfuso. Ela nos per-
ser eliminados da equao. mite ainda manipular a presso arterial
As arterolas representam a principal mdia, quando necessrio, com o uso dos
fonte de resistncia ao fluxo do sangue ar- vasodilatadores ou dos vasos constritores.
terial, inclusive durante a circulao extra- A resistncia vascular perifrica se ex-
corprea. A resistncia oferecida ao fluxo pressa comumente em unidades de resis-
de sangue pela rede de arterolas da gran- tncia vascular (mmHg/l/min). O valor
de circulao chamada resistncia peri- normal da resistncia vascular perifrica ou
frica ou resistncia sistmica. sistmica para um adulto de cerca de 20
unidades. Se multiplicarmos o valor em
RESISTNCIA VASCULAR unidades por 79,9 (ou 80) teremos a resis-
PERIFRICA tncia vascular expressa em dinas/seg/cm-5.
A resistncia vascular total, corres- Durante a perfuso, com um fluxo ar-
ponde soma de todos os fatores que ofe- terial de 3,0 l/min, se a presso arterial
recem resistncia ao fluxo de sangue. Se mdia (PAM) estiver em 60 mmHg, a re-
analisarmos a equao que correlaciona sistncia vascular perifrica ser de 60/3 ou
fluxo, presso e resistncia, teremos R= P/ de 20 unidades, e, portanto normal. No
Q, ou seja, a resistncia vascular total cor- transcurso da perfuso, com o fluxo man-
responde diferena de presso entre os tido constante em 3 l/min, se a presso ar-
dois extremos do circuito, dividida pelo terial mdia se eleva para 84 mmHg, a re-
valor do fluxo. O fluxo sanguneo tanto sistncia vascular perifrica ter aumenta-
pode ser o dbito cardaco como o fluxo da do para 84/3 ou 28, unidades, que significa
bomba arterial, durante a perfuso. um acrscimo de 40% . Essa elevao da
A resistncia oferecida ao fluxo de san- resistncia vascular perifrica causada
gue atravs a circulao perifrica a re- pelo efeito vasoconstritor de substncias
sistncia vascular sistmica e, na equao liberadas durante a perfuso. A maior
R=P/Q, a presso representa a diferena constrio das arterolas dificulta a perfu-
entre a presso arterial mdia e a presso so dos capilares, reduzindo a eficincia da
mdia do trio direito, que na realidade, oxigenao tissular. Isto pode ser compro-
representa a diferena de presso da circu- vado pela verificao freqente de acidose
lao sistmica. metablica concomitante. Nesse momen-
Durante a perfuso, a presso do trio to no se deve reduzir o fluxo da perfuso

65
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

para reduzir a presso arterial e sim, usar


vasodilatadores para aumentar o dimetro
das arterolas e reduzir a resistncia
vascular perifrica. Esta medida normali-
za o metabolismo tissular, independente da
administrao de alcalinizantes, como o
bicarbonato.

TROCAS TRANSCAPILARES
A funo mais importante do sistema
circulatrio, a permuta de nutrientes e
Fig.3.8. Esquema da difuso de lquidos entre o capilar
dejetos celulares, entre o sangue circulante sanguneo, o capilar linftico e o espao intersticial.
e os tecidos, se processa nos capilares.
A organizao capilar do organismo na fator mais importante para determinar o
microcirculao favorece as trocas entre os grau de abertura e fechamento das
capilares e as clulas, havendo sempre um metarterolas e esfincteres pr-capilares
vaso capilar em proximidade cada clu- a concentrao de oxignio nos tecidos.
la. A parede capilar apresenta poros ou Quando a concentrao de oxignio bai-
canalculos que so atravessados pela mai- xa, os esfincteres permanecem abertos mais
oria dos ons e molculas hidrosolveis. tempo, aumentando o afluxo de sangue.
Outras substncias lipossolveis atraves- Quanto maior for a utilizao de oxignio
sam diretamente a clula endotelial, por pelos tecidos, maior ser a quantidade de
dissoluo na sua membrana, sem atraves- sangue que flui pelos capilares.
sar os poros. A maior parte das trocas, con- O movimento de lquidos atravs as
tudo, ocorre pelo fenmeno da difuso. O paredes dos capilares determinado pelas
plasma sanguneo trocas substncias com foras hidrostticas e osmticas, nos dois
o lquido extracelular. Este, troca as subs- lados da membrana capilar.
tncias com as clulas atravs a membra- Existem quatro foras que determinam
na celular. O plasma, portanto, regula o o movimento de lquidos atravs a mem-
meio em que as clulas vivem, oferecendo brana capilar (Fig. 3.9):
condies mais adequadas ao seu funcio- 1. A presso capilar ou presso
namento (Fig. 3.8). hidrosttica, que tende a fazer o lqui-
A autoregulao do fluxo de sangue nos do sair do capilar para o interstcio.
capilares fundamental para as trocas com 2. A presso do lquido intersticial que
os tecidos. O sangue no flui num rtmo tende a fazer o lquido penetrar atravs
contnuo atravs dos capilares. Os da membrana capilar, quando positi-
esfincteres pr-capilares e as metarterolas va e a faz-lo sair, quando negativa.
se contraem e se relaxam alternadamente, 3. A presso coloidosmtica do plas-
em ciclos de 5 a 10 vzes por minuto. O ma, que tende a atrair lquido para o

66
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

interior dos capilares. ser em pequenas quantidades, logo remo-


4. A presso coloidosmtica do lqui- vidas pelos canais linfticos. A concentra-
do intersticial, que tende a atrair lqui- o de proteinas no plasma quatro vzes
do do interior dos capilares. maior do que no lquido intersticial, ou seja,
A presso capilar ou presso hidrosttica 7,3g% no plasma e 2g% no interstcio. Ape-
a diferena de presso entre o extremo nas as substncias que no conseguem pas-
arteriolar e o extremo venular do capilar. O sar atravs dos poros de uma membrana
extremo arteriolar do capilar tem uma pres- semi-permevel exercem presso osmtica.
so aproximada de 25 mmHg, enquanto no A presso osmtica total aproximada-
extremo venular a presso de aproxima- mente 50% maior que a exercida pelas pro-
damente 10 mmHg. O capilar venoso tem teinas. As proteinas por sua carga eltrica
uma permeabilidade maior que o extremo negativa, atraem cations, principalmente
arteriolar. A presso hidrosttica tende a o sdio, para o equilbrio eltrico das suas
produzir filtrao do plasma para o lquido molculas. As partculas dos ctions fazem
intersticial, no extremo arteriolar e tende aumentar a presso coloido-osmtica to-
a produzir absoro de lquido do interstcio tal, que se torna mais significativa, quanto
para o capilar, no extremo venoso. maior for a quantidade de proteinas. Este
A presso do lquido intersticial de o chamado efeito Donnan na presso
difcil avaliao, pela sua composio, parte coloido-osmtica ou presso onctica.
sob a forma de gel e parte lquida propria- O valor normal para a presso onctica
mente dita. Estima-se que esta presso seja das proteinas do plasma de aproximada-
negativa, em torno de -6,3 mmHg. Essa mente 28 mmHg, dos quais 19 mmHg
negatividade tende a fazer uma aspirao correspondem s proteinas e 9mmHg so
do lquido intracapilar para o interstcio. gerados pelos cations mantidos no plasma
A presso coloido-osmtica ou pres- pelo efeito Donnan. A albumina
so onctica do plasma depende funda- reponsvel por cerca de 75% da presso
mentalmente das proteinas, que no se di- onctica do plasma e os demais 25%
fundem para dentro do interstcio, a no correspondem s globulinas, sendo a con-
tribuio do fibrinognio muito pequena.
A contribuio relativa das proteinas
plasmticas, conforme sua concentrao
est representada na tabela 3.1.

Fig.3.9. O desenho representa as foras que tendem a


movimentar os lquidos para dentro e para fora dos
capilares, nas trocas com o lquido intersticial, atravs Tabela 3.1 Comparao da presso onctica exercida pela
das membranas capilares. albumina e demais proteinas do plasma.

67
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A presso onctica do lquido intersti- As foras que tendem a fazer o lquido


cial pequena em relao do plasma, da entrar no capilar partir do lquido inters-
ordem de 5 mmHg, em virtude da peque- ticial so:
na concentrao de molculas proteicas
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg.
existente no interstcio.
Desta forma temos que as foras que A diferena ou fora efetiva de 6,7
tendem a promover a filtrao de lquidos mmHg, que a presso de reabsoro.
no extremo arteriolar do capilar para o A presso de reabsoro faz com que
intertcio so: nove dcimos do lquido que filtrou para
fora nas extremidades arteriais dos capila-
Presso capilar (hidrosttica) . . 25,0 mmHg.
res sejam reabsorvidos nas extremidades
Presso negativa do lquido venosas. O dcimo restante penetra nos
intersticial . . . . . . . . . . . . . . . 6,3 mmHg. vasos linfticos e segue o curso da linfa. A
Presso onctica do lquido fora mdia efetiva que faz predominar a
intersticial . . . . . . . . . . . . . . 5,0 mmHg. filtrao de apenas 0,3 mmHg.
Os dados acima nos mostram a
Fora total para promover
importncia da presso onctica no
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . . 36,3 mmHg.
equilbrio lquido entre os compartimentos
Foras que tendem a promover a absor-
intravascular e intersticial e nos permite
o de lquido do interstcio para dentro do
avaliar os efeitos da hemodiluio com
sistema capilar no extremo arteriolar:
cristaloides, sem molculas capazes de
Presso onctica do plasma . . 28 mmHg. gerar presso onctica.
Desses valores depreende-se que h A circulao extracorprea tende a
uma fora de cerca de 8,3 mmHg (36,3 - produzir filtrao de lquidos para o espa-
28), que tende a fazer com que o lquido o intersticial por algumas razes, das quais
seja filtrado do capilar para o interstcio. as mais importantes so:
Ao nvel do capilar venoso, ou no ex- 1. Reduo da presso hidrosttica nos
tremo venular do capilar as foras que ten- capilares. conseqncia das presses
dem a fazer sair o lquido so: de perfuso baixas, geradas pela bom-
ba de fluxo linear.
Presso capilar
2. Reduo da presso coloidosmtica
(hidrosttica) . . . . . . . . . . . . 10 mmHg.
do plasma em conseqncia da hemo-
Presso negativa do diluio com cristaloides.
lquido intersticial . . . . . . . . 6,3 mmHg. A hemodiluio, durante a circulao
Presso onctica do extracorprea, deve ser criteriosa. No deve
lquido intersticial . . . . . . . . 5,0 mmHg. exceder os limites tolerveis, para no com-
prometer a oferta de oxignio aos tecidos,
Fora total para promover que pode ocorrer com hematcritos abai-
a filtrao . . . . . . . . . . . . . . 21,3 mmHg. xo de 18%, nem reduzir excessivamente a

68
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

presso coloidosmtica do plasma. A in- (cartidas e vertebrais) podem ser ocluidas


troduo de substncias coloidais acelulares sem que ocorra dano ao tecido cerebral,
para hemodiluio, visa especficamente, devido compensao do fluxo pelas de-
atenuar aqueles efeitos indesejveis da he- mais artrias do polgono.
modiluio com cristaloides. O crebro e as demais pores que cons-
tituem o sistema nervoso central ocupam o
CIRCULAO CEREBRAL funcionamento de mais de 100 bilhes de
O arco artico o segmento da aorta neurnios. As clulas do crebro so extre-
que d origem s artrias braquioceflicas, mamente dependentes do contnuo forneci-
encarregadas de levar o sangue ao crnio e mento de oxignio e outros nutrientes, para
aos membros superiores. Estas artrias pe- a manuteno da sua integridade estrutural
netram no interior do crnio e constituem e funcional. Ao contrrio de outros rgos, o
uma arcada vascular, cuja forma lembra o crebro depende de um metabolismo exclu-
desenho de um polgono e, por essa razo, sivamente aerbio para produzir a energia que
a arcada denominada polgono de Willis. possibilita o seu funcionamento. Por essa ra-
As quatro artrias que penetram no crnio
para formar a arcada poligonal so as duas
artrias cartidas internas, direita e es-
querda, e as duas artrias vertebrais, direi-
ta e esquerda (Figura 3.10).
As duas artrias vertebrais se unem na
base do crnio para formar a artria basilar.
Esta, por sua vez, fornece as duas artrias
cerebrais posteriores, direita e esquerda.
As artrias cerebrais posteriores fornecem
os ramos comunicantes posteriores. Cada
uma das artrias cartidas internas, ao al-
canar a base do crnio, fornece uma art-
ria comunicante anterior e uma artria ce-
rebral mdia. As artrias comunicantes
anteriores e as comunicantes posteriores
unem as artrias cartidas e as artrias ver-
tebrais em uma estrutura arterial contnua,
o polgono de Willis, de onde emergem os
Fig 3.10. Representa o polgono de Willis. As quatro
ramos que irrigam o crebro. Essa estrutu- artrias (cartidas internas) e vertebrais penetram no
ra poligonal de mltiplas origens assegura crnio e formam uma estrutura poligonal que
intercomunica as regies anterior e posterior. 1. polgono
vrias vias para o sangue arterial alcanar de Willis; 2. artria cartida interna; 3. artria vertebral;
4. artria basilar; 5. artria cerebral anterior; 6. artria
o crebro. Em virtude destas mltiplas vias, cerebral mdia; 7. artria cerebral posterior; 8. artria
uma ou mais das artrias braquioceflicas comunicante anterior e 9. artria comunicante posterior.

69
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

zo, a circulao cerebral se sustenta atravs


de mltiplas fontes, todas capazes de suprir o
sangue necessrio ao adequado funcionamen-
to celular do tecido cerebral.
A distribuio da circulao arteriolar
e capilar que irriga o tecido cerebral se-
melhante ao que foi descrito para os de-
mais rgos. Aps percorrer o vasto siste-
ma capilar, o sangue alcana o sistema de
veias do crebro, de paredes muito delga-
das, bastante elsticas, com amplas e re-
dundantes anastomoses e totalmente des- Fig 3.11. Representa os sistemas venosos do retorno
providas de vlvulas. cerebral. H trs sistemas principais que se comunicam
amplamente e acompanham aproximadamente a
As veias do crebro esto distribudas distribuio das artrias do polgono de Willis. Os seios
venosos unem-se e terminam por desembocar nas veias
em trs sistemas principais: as veias super- jugulares internas direita e esquerda. O sistema venoso
ficiais ou corticais, que acompanham as intracraniano no possui vlvulas.

principais regies dos hemisfrios cerebrais;


as veias dos ncleos centrais e as veias da CIRCULAO DA MEDULA
base do crnio. As veias superficiais dre- A circulao arterial da medula espi-
nam em dois seios venosos, o seio longitu- nhal provm de ramos originados nas ar-
dinal superior e o seio longitudinal inferi- trias vertebrais, na aorta descendente (ar-
or. Outras veias superficiais alcanam a base trias intercostais) e na aorta abdominal
do crnio onde formam o seio cavernoso. (artrias lombares). A arquitetura da irri-
As veias dos ncleos centrais formam dois gao medular varivel entre os indiv-
troncos volumosos (veias de Galeno), que duos, ora predominando a origem verte-
fundem-se em um nico tronco venoso, bral ora predominando a origem intercos-
enquanto que as veias da base do crnio tal da irrigao.
(veias basilares), acompanham aproxima- Na maioria dos indivduos a medula
damente a distribuio das artrias do irrigada por trs artrias principais, que
polgono de Willis e unem-se em outras correm paralelas ao seu eixo longitudinal;
duas veias calibrosas (fig 3.11). Os siste- uma artria medular anterior e duas art-
mas venosos cerebrais anastomosam-se rias medulares posteriores. Cerca de 75%
amplamente, formando uma rede de gran- da rea transversal da medula so irrigados
de capacidade e baixa resistncia, at se pela artria medular anterior.
constituir nos seios laterais, verdadeiros A artria medular anterior formada
lagos venosos que se continuam com a veia pelos ramos medulares direito e esquerdo
jugular interna de cada lado do crnio. As que se originam das artrias vertebrais,
veias jugulares internas drenam o sangue antes da sua fuso em artria basilar, na
do crebro para a veia cava superior. base do crnio. medida que a artria

70
CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

medular anterior desce paralela medula torcicas (T9 e T12) em cerca de 60% dos
espinhal, vai recebendo as tributrias indivduos. Em 15% dos indivduos ela
radiculares, ramos das artrias intercostais nasce mais alta, altura de T5 a T8 e, em
e das artrias lombares. 25% dos indivduos ela nasce mais baixa,
As artrias intercostais nascem da regio altura da primeira vrtebra lombar (L1).
postero-lateral da aorta torcica. Aps um As vnulas e veias procedentes das di-
pequeno percurso, a artria intercostal se di- ferentes partes da medula dirigem-se para
vide em duas a artria intercostal anterior, a superfcie externa, reunindo-se em seis
que caminha anteriormente ao trax, acom- veias principais, que acompanham longi-
panhando o espao entre as costelas, e a ou- tudinalmente a medula. Trs veias so an-
tra, mais importante, a artria intercostal teriores e trs so posteriores; estas veias
posterior, que se dirige poro ssea da co- constituem numerosas anastomoses entre
luna vertebral. Dessa artria intercostal pos- s, formando uma extensa rede venosa. Os
terior, nasce o ramo espinhal, que penetra no diversos ramos das seis veias principais di-
canal medular da coluna vertebral, onde for- rigem-se ao exterior da coluna vertebral,
ma dois ramos chamados radiculares, um atravs os orifcios por onde emergem as
anterior e outro posterior. razes nervosas e vo desembocar nos plexos
Os ramos radiculares anteriores con- venosos extraraquidianos ou vertebrais, de
tribuem para a formao da artria medu- onde alcanam a circulao venosa sist-
lar anterior. Os ramos radiculares posteri- mica. Os plexos venosos extraraquidianos
ores direito e esquerdo, formam as artrias fundem-se em pequenas veias chamadas
medulares posteriores. As artrias medu- veias espinhais, que por sua vez desaguam
lares posteriores direita e esquerda, for- nas veias intercostais. Estas ltimas fun-
mam uma extensa rede anastomtica en- dem-se veia zigos direita e veia hemi-
tre s, o plexo da pia mater. Embora exten- zigos, esquerda que drenam no sistema
so, o plexo no suficiente para suprir cava superior. Esta distribuio permite
circulao colateral, quando um ramo ampla circulao coleteral venosa.
radicular importante ocluido. A circulao da medula, do mesmo
Aproximadamente ao nvel da nona modo que a circulao cerebral, assegura
vrtebra torcica, emerge um ramo o contnuo fornecimento de oxignio e
radicular anterior mais calibroso e muito outros nutrientes para a manuteno do
importante, chamada artria radicular metabolismo. Os procedimentos cirrgicos
magna ou artria de Adamkiewicz, cuja ir- com circulao extracorprea que reque-
rigao vital para a integridade funcio- rem a interrupo do fluxo sanguineo para
nal da medula e cuja ligadura em animais a medula espinhal, devem incluir medidas
causa paraplegia em um grande nmero de especificamente destinadas a proteger o
casos. A artira de Adamkiewicz nasce tecido nervoso contra a injria produzida
entre as nona e dcima segunda vrtebras pela isquemia prolongada.

71
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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CAPTULO 3 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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73
Fisiologia Respiratria
4
A funo da respirao essencial do ar das vias respiratrias superiores.
manuteno da vida e pode ser definida, Os pulmes esto localizados na caixa
de um modo simplificado, como uma tro- torcica direita e esquerda do medias-
ca de gases entre as clulas do organismo e tino, ocupado pelo corao, grandes vasos,
a atmosfera. A respirao um processo traquia, timo esfago e troncos nervosos.
bastante simples nas formas de vida Os pulmes no so perfeitamente iguais.
unicelulares, como as bactrias, por exem- O pulmo direito maior e dividido por
plo. Nos seres humanos, depende da fun- duas incisuras em trs partes chamadas
o de um sistema complexo, o sistema res- lobos, o lobo superior, o lobo mdio e o lobo
piratrio. Embora viva imerso em gases, o inferior. O pulmo esquerdo apresenta ape-
organismo humano precisa de mecanismos nas uma incisura, formando dois lobos, um
especiais do sistema respiratrio, para iso- superior e outro inferior. Na face interna
lar o oxignio do ar e difund-lo no sangue de cada pulmo existe o hilo pulmonar,
e, ao mesmo tempo, remover o dixido de atravs do qual penetram os brnquios e
carbono do sangue para eliminao na at- as artrias pulmonares e emergem as veias
mosfera. pulmonares.
O sistema respiratrio pode ser repre- O ar chega aos pulmes atravs das fos-
sentado, simplificadamente, por uma mem- sas nasais ou da boca e sucessivamente,
brana com enorme superfcie em que, de atravessa o faringe, a laringe, a traquia e
um lado existe o ar atmosfrico e do outro os brnquios, que se ramificam, penetran-
lado o sangue venoso. Atravs da mem- do nos pulmes.
brana, ocorrem as trocas gasosas. Externamente, cada pulmo revesti-
Quando o ar passa pelo nariz, ocorrem do por uma membrana transparente, a
trs funes distintas nas cavidades nasais: pleura, formada por dois folhetos separa-
a. o ar aquecido pelas superfcies dos dos por um espao virtualmente nulo.
cornetos e do septo, que tem a rea de cerca Os brnquios se ramificam partir do
de 160 cm2; b. o ar umedecido quase por hilo e cada ramo penetra num lobo. No in-
completo, mesmo antes de passar alm do terior do lobo os brnquios voltam a se ra-
nariz; c. o ar filtrado. Essas funes, em mificar, estabelecendo ligaes com os di-
conjunto, denominam-se condicionamento versos segmentos que compem cada lobo.

74
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

para o sangue ao mesmo tempo em que o


gs carbnico contido no sangue passa
para os alvolos.
A troca de molculas gasosas se pro-
cessa atravs da parede alveolar, do lqui-
do intersticial contido nos espaos entre
alvolos e capilares, da parede do capilar,
do plasma sanguneo e da membrana dos
glbulos vermelhos.
Os alvolos so pequenas bolsas agru-
padas em torno dos bronquolos respirat-
Fig. 4.1. Molde do pulmo humano injetado com plstico. rios, cuja forma e distribuio lembram
O pulmo direito, mais claro, mostra a arborizao
brnquica, at os bronquolos. O pulmo esquerdo mostra uma colmia (Fig. 4.2). Graas esta dis-
a arborizao semelhante da artria pulmonar e das veias
pulmonares. Dessa forma, o pulmo direito ilustra a
posio, uma enorme superfcie pode ocu-
aerao e o pulmo esquerdo, a circulao. par um volume comparativamente peque-
no, semelhana da distribuio da rede
Dentro deles, os ramos brnquicos, j cha- capilar. Assim, um alvolo, que a unida-
mados de bronquolos, continuam a se ra- de funcional da respirao, constitui-se de
mificar at formarem os diminutos uma bolsa de tecido pulmonar, contendo
bronquolos respiratrios, dos quais pro- ar e envolvida por capilares.
vm os condutos alveolares (Fig. 4.1). Es- Separando o ar do sangue existe, por-
tes se abrem em dilataes chamadas tanto, uma parede, constituida pela mem-
sculos alveolares formados pelos alvolos brana do alvolo e pela membrana do ca-
pulmonares, local onde se processa a oxi- pilar. Esta parede chamada membrana al-
genao e a eliminao do dixido de car- volo-capilar, e as trocas gasosas se fazem
bono do sangue. Chamamos de cinos atravs dela pelo processo de difuso.
estrutura em forma de cachos de uvas que,
na verdade, so conjuntos de condutos,
sculos e alvolos. Essas estruturas so sus-
tentadas por uma fina trama de fibras mus-
culares e envoltas por vasos capilares.
A funo respiratria se processa me-
diante trs atividades distintas, mas coor-
denadas: a ventilao, atravs da qual o ar
da atmosfera chega aos alvolos; a perfu-
so, processo pelo qual o sangue venoso
procedente do corao chega aos capilares
dos alvolos, e a difuso, processo em que o Fig. 4.2. Esquema que demonstra a disposio dos alvolos
em trono dos bronquolos respiratrios. A forma e a
oxignio do ar contido nos alvolos passa disposio simulam uma colmia.

75
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Atravs a membrana alvolo-capilar, o lbrio cido-bsico. A respirao pode


sangue recebe o oxignio, cede o gs manter o pH dentro dos limites normais,
carbnico e prossegue pela outra extremi- alterando a quantidade de gs carbnico
dade do capilar em direo s vnulas e eliminado.
veias pulmonares onde, j oxigenado, vai Os pulmes tem capacidade suficien-
ao trio esquerdo e ventrculo esquerdo, te para oxigenar at 30 litros de sangue ve-
para ser bombeado por todo o organismo. noso por minuto, se necessrio, para suprir
O sangue que chega aos capilares pul- as necessidades do organismo. Como, em
monares pelos ramos da artria pulmonar condies normais, apenas 4 a 5 litros por
destina-se, exclusivamente, s trocas gaso- minuto atravessam o corao, verificamos
sas. A nutrio do tecido pulmonar, se- a grande reserva do pulmo humano para
melhana dos demais rgos, feita por um as condies de exerccio fsico.
sistema arterial independente, originado Nenhum sistema de oxigenao artifi-
das artrias brnquicas. A circulao cial at hoje construido tem idntica ca-
brnquica supre o parnquima pulmonar pacidade de oxigenao ou reserva. Entre-
com oxignio para a sua nutrio. Cerca de tanto, como as necessidades de oxignio
1/3 do sangue da circulao venosa durante a cirurgia equivalem s do indiv-
brnquica retorna ao trio direito pelas duo em repouso absoluto, os oxigenadores
veias zigos, hemizigos e ramos intercos- so capazes de supr-las integralmente.
tais. Os 2/3 restantes drenam na circula-
o pulmonar e retornam ao trio esquer- VENTILAO PULMONAR
do. Esta pequena mistura venosa chama- A ventilao o processo de conduzir
da de shunt verdadeiro. o ar da atmosfera at os alvolos pulmona-
A camada de sangue que se distribui res. Nas fossas nasais e no nasofaringe exis-
pelos capilares pulmonares extraordina- tem estruturas vasculares que aquecem e
riamente fina, da espessura de apenas uma umidificam o ar inspirado. As vias areas
hemcia. A troca gasosa , portanto, mui- superiores, acima dos bronquolos respira-
to rpida, durando em mdia 0,5 segundo. trios tem suporte cartilaginoso. So
O ar inspirado, que contm apenas 21% de revestidas de epitlio colunar com um gran-
oxignio, cede esse gs s hemcias, quase de nmero de clulas produtoras de muco,
instantaneamente. que auxiliam na umidificao do ar e no
A enorme superfcie disponvel para as transporte de partculas inaladas, para ex-
trocas gasosas permite que em um minuto pulso pelos movimentos ciliares e pela
o organismo possa captar cerca de 250 ml. tosse. partir dos bronquolos, at as uni-
de oxignio e eliminar 200 ml. de gs dades respiratrias terminais no h suporte
carbnico. de cartilagem. As bifurcaes ocorrem a
Por esta grande capacidade de eliminar curtos intervalos, at que os segmentos de
gs carbnico do sangue, o pulmo huma- bronquolos atravessam a parede alveolar,
no o mais importante regulador do equi- para cada alvolo individualmente.

76
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

A expanso e a retrao dos pulmes pulmonar, que se estiram com a insuflao


promove a entrada e a sada de ar do seu pulmonar e retomam seu comprimento ori-
interior, semelhana de um fole. Dois ginal, logo em seguida. O segundo a tenso
mecanismos so responsveis pela movi- superficial do lquido que reveste interna-
mentao dos pulmes: mente os alvolos, que faz com que os mes-
1. Os movimentos do diafragma, para mos mantenham a tendncia ao colapso.
cima e para baixo, que fazem variar o vo- Esse efeito decorre da atrao entre as mol-
lume da caixa torcica. Para a inspira- culas do lquido que, continuamente, ten-
o o diafragma traciona a superfcie in- dem a diminuir a superfcie de cada alvolo.
ferior dos pulmes para baixo; para a As fibras elsticas contribuem com um ter-
expirao, o diafragma simplesmente se o da tendncia de retrao pulmonar, en-
relaxa e a retrao elstica dos pulmes, quanto a tenso superficial contribui com
da caixa torcica e as estruturas abdo- os dois teros restantes.
minais comprimem os pulmes. O espao pleural mantm permanen-
2. A elevao e o abaixamento das coste- temente uma presso negativa no seu in-
las aumenta ou diminui o dimetro antero- terior, que impede o colapso dos pulmes.
posterior da caixa torcica, afastando o Esta presso negativa oscila em torno de -
esterno da coluna e tornando as costelas 4 mmHg. Na inspirao profunda a pres-
mais horizontais, alavancadas pelos ms- so negativa intrapleural pode atingir a -
culos intercostais. 18 mmHg, que promove a expanso pul-
A movimentao da caixa torcica pro- monar mxima.
duz variaes na presso das vias respira- A tendncia retrao determinada
trias. Na inspirao, a presso intra- pela fina camada lquida que reveste a su-
alveolar torna-se ligeiramente negativa em perfcie dos alvolos contrabalanada por
relao presso atmosfrica, alcanando uma mistura de lipoproteinas chamada sur-
cerca de -1 mmHg. Isso faz o ar penetrar factante, secretada por clulas especiais,
atravs das vias respiratrias. Na expirao existentes no epitlio de revestimento dos
normal, a presso intra-alveolar se eleva alvolos. Os componentes mais importan-
aproximadamente +1 mmHg, fazendo o ar tes do surfactante so os fosfolipdios,
sair atravs das vias respiratrias. Durante como o dipalmitol-lecitina, o dipalmitol
a respirao forada as presses podem al- fosfatidilcolina, as protenas e os ons cl-
canar o valor de 100mmHg, durante uma cio. O surfactante tem a propriedade de
expirao mxima com a glote fechada. diminuir a tenso superficial do lquido que
Pode ainda alcanar -80 mmHg, durante reveste os alvolos, favorecendo a sua ex-
uma inspirao forada. panso. Na ausncia de surfactante a ex-
A tendncia natural dos pulmes de panso pulmonar torna-se difcil e exige
colapsar e se afastar da parede torcica. Esta presses pleurais muito negativas, da or-
tendncia se deve a dois fatores. O primeiro dem de -25 mmHg, para superar a tendn-
so as fibras elsticas abundantes no tecido cia ao colabamento dos alvolos. O surfac-

77
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tante forma uma camada monomolecular diminuida, diz-se que o pulmo tem a com-
sobre o lquido que reveste os alvolos e placncia reduzida, ou, em outras palavras,
evita a existncia de uma interface gua- um pulmo com a complacncia reduzida
ar, que possui uma tenso superficial duas se expande com mais dificuldade.
a 14 vezes maior do que a interface surfac- As condies que destroem o tecido
tante-ar. pulmonar, produzem fibrose ou edema, ou
Alguns recm-natos, principalmente que impeam a expanso e retrao pul-
os prematuros, no secretam quantidades monar, tendem a diminuir a complacn-
adequadas de surfactante, o que torna cia. As alteraes produzidas pela cirurgia
muito difcil a expanso pulmonar. Sem na caixa torcica contribuem para reduzir
tratamento imediato e cuidadoso, a maio- a complacncia do trax. A circulao ex-
ria destes bebs morre logo aps o nasci- tracorprea, por diversos mecanismos, tam-
mento, devido ventilao pulmonar ina- bm contribui para reduzir a complacn-
dequada. Essa condio denomina-se cia pulmonar, no ps-operatrio imediato.
membrana hialina ou sndrome de angs-
tia respiratria do recm-nato. VOLUMES E CAPACIDADES
No pulmo normal, quando h quan- PULMONARES
tidades adequadas de surfactante, a tenso A ventilao pulmonar pode ser medida
superficial grande o bastante para afas- pela determinao dos volumes de ar existen-
tar o lquido da parede com uma presso te nos pulmes, em diferentes circunstn-
mdia de -3 mmHg. Na ausncia de surfac- cias. O estudo das alteraes nos volumes
tante, essa fora pode elevar-se at -10 ou pulmonares feito pela espirometria.
-20 mmHg, suficiente para causar filtrao Para avaliar a ventilao consideram-
macia de lquido dos capilares para den- se os seguintes volumes pulmonares: vo-
tro dos alvolos. Isto constitui edema pul- lume corrente, volume de reserva inspirat-
monar, em conseqncias da falta de sur- rio, volume de reserva expiratrio e o volu-
factante. Na sndrome de angstia respi- me residual.
ratria do recm-nascido, um grande Volume corrente (VC) o volume de
nmero de alvolos est cheio de lquido, ar inspirado ou expirado em cada respira-
constituindo um fator de agravamento do o normal. Corresponde a aproximada-
quadro respiratrio. mente 500 ml em um adulto mdio, do sexo
masculino.
COMPLACNCIA PULMONAR Volume de reserva inspiratrio (VRI)
Para expandir os pulmes necessrio o volume extra de ar que pode ser inspi-
um mnimo de esforo, que ocorre natural- rado, alm do volume corrente normal,
mente, na atividade da respirao. A mai- durante a inspirao mxima forada. Cor-
or ou menor capacidade de expanso pul- responde a cerca de 3.000 ml. Isto signifi-
monar conhecida como complacncia. ca que durante um perodo de respirao
Quando a capacidade de expandir est tranquila, se produzirmos uma inspirao

78
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

mxima, chamada suspiro, podemos ins- expandir com o maior esforo inspiratrio
pirar um volume adicional de 3 litros de ar. possvel. Corresponde a cerca de 5.800 ml.
Volume de reserva expiratrio (VRE) Os volumes e as capacidades pulmo-
a quantidade de ar que ainda pode ser nares so cerca de 20 a 25% menores no
expirada, por uma expirao forada, aps sexo feminino e so maiores nos indivdu-
o final da expirao corrente normal. Este os de maior porte fsico e nos atletas.
volume de cerca de 1.100 ml. A ventilao pulmonar realizada qua-
Volume residual (VR) o volume de se totalmente pelos msculos da inspirao.
ar que permanece nos pulmes aps uma Ao relaxar os msculos inspiratrios, as pro-
expirao forada. Este volume em m- priedades elsticas dos pulmes e do trax
dia de 1.200 ml. fazem com que os pulmes se retraiam passi-
As combinaes de dois ou mais volu- vamente. Quando os msculos inspiratrios
mes so chamadas de capacidades pulmo- se acham totalmente relaxados, os pulmes
nares. As principais capacidades pulmona- retornam a um estado de relaxamento de-
res so: capacidade inspiratria, capacidade nominado nvel expiratrio de repouso. O
residual funcional, capacidade vital e a capa- volume de ar nos pulmes, neste nvel, igual
cidade pulmonar total. capacidade residual funcional, cerca de
Capacidade inspiratria a quantida- 2.300 ml. no adulto jovem.
de de ar que pode ser inspirado, quando a O volume residual representa o ar que
inspirao comea ao nvel expiratrio no pode ser removido dos pulmes, mes-
normal e distende os pulmes ao mximo. mo atravs de uma expirao forada.
Equivale a cerca de 3.500 ml e correspon- importante porque mantm ar dentro dos
de soma do volume corrente e do volume alvolos, que por sua vez fazem a aerao
de reserva inspiratria. do sangue nos intervalos das respiraes.
Capacidade residual funcional a No fosse o ar residual, a concentrao de
quantidade de ar que permanece nos pul- dixido de carbono no sangue aumentaria
mes ao final de uma expirao normal. e cairia muito em cada respirao e certa-
Equivale a cerca de 2.300 ml e correspon- mente seria desvantajoso para o processo
de soma do volume de reserva expiratrio respiratrio.
com o volume residual. O volume-minuto respiratrio a
Capacidade vital a quantidade m- quatidade total de ar novo que entra nas
xima de ar que um indivduo pode expelir vias respiratrias a cada minuto e equivale
dos pulmes aps uma inspirao mxima, ao produto do volume corrente pela freq-
seguida de uma expirao mxima. Equi- ncia respiratria. O volume corrente nor-
vale a cerca de 4.600 ml e corresponde mal de cerca de 500 ml. e a freqncia
soma do volume de reserva inspiratrio com respiratria normal de 12 respiraes por
o volume de reserva expiratrio. minuto. Portanto, o volume-minuto respi-
Capacidade pulmonar total o volume ratrio , em mdia, de 6 litro por minuto,
mximo com o qual os pulmes podem se e pode ser aumentado, pelo aumento da

79
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

freqncia respiratria ou do volume cor- alveolares e bronquolos respiratrios a


rente, conforme as necessidades do indiv- cada respirao, igual ao volume corren-
duo. te menos o volume do espao morto. O es-
A ventilao alveolar o fator mais pao morto em um adulto jovem de cer-
importante no processo ventilatrio pul- ca de 150 ml. Esse valor aumenta um pou-
monar. Representa a velocidade com que co com a idade.
o ar alveolar renovado a cada minuto Com um volume corrente de 500 ml
pelo ar atmosfrico, na rea de trocas ga- e o espao morto de 150 ml e uma freq-
sosas dos pulmes os alvolos, os sacos ncia respiratria de 12 por minuto, a
alveolares, os dutos alveolares e os bron- ventilao alveolar igual a 12 x (500-
quolos respiratrios. A ventilao alveolar 150) = 4.200 ml por minuto. A ventila-
por minuto no igual ao volume respira- o alveolar um dos principais fatores
trio por minuto, porque uma grande por- que determinam a concentrao de oxi-
o do ar inspirado vai encher as vias are- gnio e dixido de carbono nos alvolos.
as, cujas membranas no so capazes de A freqncia respiratria, o volume cor-
trocas gasosas significativas com o sangue. rente e o volume minuto respiratrio so
Durante a inspirao, apenas uma pe- importantes na medida em que afetam a
quena parte do ar inspirado realmente flui ventilao alveolar.
alm dos bronquolos terminais para os al- A ventilao dos oxigenadores fixa,
volos. No momento em que o ar inspira- no h espao morto, uma vez que o gs
do chega nas pequenas passagens areas, a circula sempre no mesmo sentido. A ma-
rea total transversal das vias areas to nuteno dos nveis fisiolgicos do dixido
grande e a velocidade do fluxo to peque- de carbono mais difcil, na ventilao dos
na, que a velocidade de difuso do ar se oxigenadores, pela ausncia de mecanis-
torna maior que a do fluxo. Alm disso, o mos de proteo e de regulao.
ar novo inspirado e o ar contido nos alvo-
los, tornam-se completamente misturados PERFUSO PULMONAR
numa frao de segundo. O fluxo sanguneo que atravessa os
O ar que preenche as vias respiratri- pulmes, no corao normal, corresponde
as a cada respirao denominado ar do ao dbito cardaco e, portanto, os fatores
espao morto. Na inspirao, grande parte que controlam o dbito ventricular esquer-
de ar novo deve inicialmente preencher as do, controlam igualmente o dbito do ven-
diferentes regies do espao morto: vias trculo direito. A ps-carga do ventrculo
nasais, faringe, traquia e brnquios, an- direito determinada pelas condies da
tes de atingir os alvolos. Na expirao, vasculatura pulmonar. Quando ocorrem
todo ar do espao morto expirado pri- vasoconstrio pulmonar, a resistncia pul-
meiro, antes que qualquer ar dos alvolos monar aumenta e, em consenquncia, o
atinja a atmosfera. O volume de ar que dbito ventricular direito pode sofrer re-
entra nos alvolos incluindo os dutos duo. Ao contrrio, a vasodilatao pul-

80
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

monar funciona como um redutor da ps- determinado volume de um gs, ao final de


carga e, sob certas condies, pode favo- algum tempo, a concentrao do gs ser a
recer o aumento do fluxo sanguneo pul- mesma em todos os pontos do quarto. Isto
monar. se explica pela difuso do gs, no ambiente
A perfuso dos alvolos, para as trocas em que foi colocado.
gasosas ao nvel da membrana alvelo-capi- A difuso, portanto, um processo que
lar, feita pelo ventrculo direito, atravs os tende a igualar a diferena de concentra-
ramos principais da artria pulmonar, que se o de uma substncia, pela migrao de
dividem continuamente, acompanhando as molculas da rea de maior concentrao
bifurcaes do sistema brnquico, at che- para a rea de menor concentrao.
gar ao novelo de capilares que envolve os al- A presso exercida por um gs sobre
volos. Esse verdadeiro novelo capilar cons- uma superfcie, o resultado do impacto
titui um envoltrio que permite recobrir a constante das molculas do gs em perma-
superfcie de trocas gasosas dos alvolos nente movimento, contra a referida super-
com uma ampla camada de sangue, capaz fcie. Quanto maior o nmero de molcu-
de favorecer acentuadamente o intercm- las do gs, ou seja, quanto maior a sua con-
bio dos gases. O retorno do sangue oxige- centrao, tanto maior ser a presso
nado e depurado do dixido de carbono, exercida pelo gs.
se faz pelos terminais venosos dos capila- Nas misturas gasosas, como o ar atmos-
res e venulas, que vo formar as veias pul- frico, a presso exercida pela mistura
monares, direitas e esquerdas, que desem- equivale soma das presses exercidas por
bocam no trio esquerdo. cada gs que compe a mistura. Como a
presso de cada gs depende da movimen-
DIFUSO PULMONAR tao das suas molculas, a presso
A difuso dos gases consiste na livre exercida pelo gs tem relao direta com a
movimentao das suas molculas entre sua concentrao na mistura.
dois pontos. As molculas dos gases esto A presso dos gases habitualmente
em permanente movimento, em alta velo- expressa em milmetros de mercrio
cidade, e colidem ininterruptamente, umas (mmHg). O padro de comparao da
com as outras, mudando de direo, at presso dos gases a presso baromtrica
colidir com novas molculas. Esse proces- ou presso atmosfrica.
so gera a energia utilizada para a difuso. A presso atmosfrica ao nvel do mar,
A difuso de gases ocorre da mesma for- corresponde a 760 mmHg, equivalente 1
ma, no interior de uma massa gasosa, nos atmosfera. Esse valor constitui a soma das
gases dissolvidos em lquidos como gua ou presses exercidas pelos gases que com-
sangue, ou atravs de membranas perme- pem o ar: nitrognio, oxignio, dixido de
veis aos gases. carbono e vapor dgua.
Se em um quarto completamente fe- A presso exercida por cada gs em
chado, introduzirmos atravs da porta, um uma mistura chamada presso parcial, ou

81
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

simplesmente tenso e representada pela bilidade. Alguns tipos de molculas so f-


letra P (maiscula), seguida da designao sica ou qumicamente atraidas pela gua,
qumica do gs. Portanto, as presses par- enquanto outros tipos so repelidos.
ciais dos gases do ar atmosfrico so desig- Quando as molculas so atraidas pela
nadas pelos termos PO2, PCO2, PN2, PH2O, re- gua, uma maior quantidade pode se dis-
ferindo-se respectivamente s presses solver nela. Os gases que se dissolvem em
parciais do oxignio, do dixido de carbo- maior quantidade na gua, tem, portanto,
no, do nitrognio e do vapor dgua. um maior coeficiente de solubilidade. O
A tabela 4.1 representa a concentra- dixido de carbono tem um elevado coefi-
o e a presso parcial dos gases no ar at- ciente de solubilidade, quando compara-
mosfrico. do ao oxignio e outros gases.
Quando uma mistura de gases entra em
contato com a gua, como ocorre no orga-
nismo humano, esta tem propenso a eva-
porar para dentro da mistura gasosa e
umidific-la. Isto resulta do fato de que as
molculas de gua, como as dos gases dis-
Tabela 4.1. Presso parcial e concentrao dos gases no
ar atmosfrico.
solvidos, esto continuamente escapando
da superfcie aquosa para a fase gasosa. A
Do mesmo modo que ocorre em rela- presso que as molculas de gua exercem
o ao ar atmosfrico a conveno inter- para escapar atravs da superfcie aquosa
nacionalmente estabelecida para a repre- chamada presso do vapor dgua, que
sentao das presses parciais dos gases temperatura de 37o C de 47 mmHg. A
consiste na letra P (maiscula) seguida da presso do vapor dgua, da mesma forma
designao do gs. Entre ambas inserida que a presso parcial de qulaquer gs, ten-
a informao do fluido que contm o gs. de a aumentar com a temperatura. Aos 100o
Desse modo, PaO2 representa a presso C, temperatura de ebulio da gua, a pres-
parcial do oxignio no sangue arterial; so do vapor dgua de 760 mmHg.
PvCO2 representa a presso parcial do Embora a diferena de presso ou de
dixido de carbono no sangue venoso. E concentrao e o coeficiente de solubili-
assim, sucessivamente. dade sejam importantes na difuso dos ga-
Quando um gs sob presso coloca- ses, outros fatores influem na velocidade
do em contacto com a gua, as suas mol- da difuso, como o peso molecular do gs,
culas penetram na gua e se dissolvem, at a distncia a percorrer para equalizar a
atingir o estado de equilbrio, em que a concentrao e a rea da superfcie dispo-
presso do gs dissolvido na gua exata- nvel para a difuso. Quanto maior o peso
mente igual sua presso na fase gasosa. molecular do gs, menor a velocidade com
A concentrao de um gs em uma so- que a sua difuso se processa; quanto mai-
luo depende do seu coeficiente de solu- or a distncia a ser percorrida pelas mol-

82
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

culas do gs, mais lentamente se processa-


r o equilbrio de sua concentrao e, quan-
to maior a superfcie disponvel para a di-
fuso de um gs, maior ser a velocidade
da difuso. Este princpio de muita utili-
dade no clculo da rea ideal das membra- Tabela 4.2. Coeficientes Relativos de Difuso dos Gases.
nas nos oxigenadores, em relao ao fluxo
de sangue, para resultar em uma efetiva cessa de acordo com o coeficiente relativo
troca de gases. de difuso. Aqueles dados nos indicam que
As caractersticas gerais da difuso dos o CO2 se difunde cerca de 20 vzes mais
gases permitem quantificar a rapidez com que rapidamente do que o oxignio.
um determinado gs pode se difundir, deno-
minada coeficiente de difuso. O oxignio pe- O AR ALVEOLAR
las suas caractersticas de difuso nos orga- A concentrao dos diferentes gases no
nismos vivos tem o coeficiente de difuso 1. ar dos alvolos no exatamente a mesma
A difuso dos demais gases quantificada em do ar atmosfrico. O ar alveolar no com-
relao ao oxignio. A tabela 4.2 lista os coe- pletamente renovado a cada respirao;
ficientes de difuso para diversos gases. parte do oxignio do ar alveolar conti-
Os gases respiratrios tem grande so- nuamente transferido ao sangue e o dixido
lubilidade em gorduras e, por essa razo, de carbono do sangue continuamente
podem difundir com facilidade atravs das transferido ao ar alveolar. Alm disso, o ar
membranas celulares, ricas em lipdeos. A atmosfrico seco que penetra nas vias res-
velocidade de difuso de um determinado piratrias umidificado nas vias areas
gs no interior das clulas e tecidos, inclu- superiores. Isto faz com que o ar alveolar
sive a membrana respiratria, depende ba- tenha menor teor de oxignio e maior teor
sicamente da sua velocidade de difuso na de dixido de carbono e de vapor dgua.
gua, j que a passagem pela membrana A tabela 4.3 mostra a comparao entre a
celular praticamente no oferece obstcu- composio do ar atmosfrico e o ar
lo. A difuso dos gases respiratrios atra- alveolar.
vs a membrana alveolo-capilar e atravs O oxignio continuamente absorvi-
dos demais tecidos do organismo, se pro- do no sangue dos alvolos pulmonares en-

Tabela 4.3. Comparao da composio do ar alveolar com o ar atmosfrico.

83
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quanto novo oxignio atmosfrico entra jam muito prximos um do outro, favorecen-
nos alvolos. Quanto maior a rapidez com do as trocas gasosas (Fig. 4.3).
que o oxignio absorvido, tanto menor A troca de gases entre o sangue e o ar
se torna a sua concentrao nos alvolos; alveolar ocorre atravs da membrana alvo-
por outro lado, quanto mais rapidamente lo-capilar das pores terminais dos pulmes.
o oxignio da atmosfera levado aos alv- Estas membranas, no seu conjunto so de-
olos, maior se torna a sua concentrao. nominadas de membrana respiratria.
Por isso, a concentrao do oxignio nos A membrana respiratria, embora ex-
alvolos, bem como sua presso parcial, traordinariamente fina e permevel aos ga-
controlada, primeiro, pela velocidade de ses, tem uma estrutura constituida por v-
absoro do oxignio para o sangue e, se- rias camadas, conforme demonstrado na fi-
gundo, pela velocidade de entrada de novo gura 4.4. A membrana respiratria tem na
oxignio para os pulmes pelo processo sua constituio, o endotlio capilar, uma ca-
ventilatrio. mada unicelular de clulas endoteliais e a
O dixido de carbono continuamen- sua membrana basal que a separa da mem-
te formado no organismo e, ento, descar- brana basal do epitlio alveolar pelo espao
regado nos alvolos, sendo removido des- intersticial, a camada epitelial de revestimen-
tes pela ventilao pulmonar. Portanto, os to do alvolo que revestida por uma ou-
dois fatores que determinam a concentra- tra camada lquida que contm o surfactante.
o alveolar do dixido de carbono e, tam-
bm, sua presso parcial no sangue
(PaCO2) so a velocidade de eliminao
do dixido de carbono para os alvolos e a
velocidade com que o dixido de carbono
removido dos alvolos pela ventilao
alveolar. O teor de CO2 do ar alveolar au-
menta em proporo direta com a elimi-
nao de dixido de carbono do sangue e,
o teor de CO2 do ar alveolar diminui na
proporo inversa da ventilao alveolar.

DIFUSO DOS GASES ATRAVS


DA MEMBRANA RESPIRATRIA
A unidade respiratria dos pulmes
constituida por um bronquolo respiratrio,
o alvolo e o capilar. As paredes alveolares
so extremamente finas e nelas existe uma Fig. 4.3. Esquema do alvolo. Representa o bronquolo
respiratrio, o capilar ramo da artria pulmonar (sangue
extensa rede de capilares intercomunicantes. venoso) e o capilar ramo da veia pulmonar (sangue
Isto faz com que o ar alveolar e o sangue este- oxigenado).

84
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

A espessura da membrana respiratria de ticial e alveolar, causando dificuldades res-


apenas 0,5 m, em mdia. A rea total esti- piratrias no ps perfuso imediato ou no
mada da membrana respiratria de um ps-operatrio.
adulto de pelo menos 70 m2. Apesar des- Pelas suas caractersticas especiais, a ve-
sa enorme rea disponvel, o volume total locidade de difuso dos gases na membrana
de sangue nos capilares em qualquer ins- respiratria praticamente igual velocida-
tante de apenas 60 a 140 ml. Esse peque- de da difuso na gua. O dixido de carbono
no volume de sangue distribuido em to se difunde 20 vzes mais rpido do que o
ampla superfcie, em uma camada extre- oxignio, que, por seu turno, se difunde
mamente fina, de vez que o dimetro m- duas vzes mais rpido que o nitrognio.
dio dos capilares pulmonares de apenas A diferena de presso atravs da mem-
8 m. As hemcias so espremidas para atra- brana respiratria a diferena entre a pres-
vessar os capilares, o que coloca a sua su- so parcial do gs no alvolo e a sua pres-
perfcie em contato direto com a parede so parcial no sangue. Esta diferena de
dos capilares, portanto, com a membrana presso representa a tendncia efetiva para
respiratria, o que favorece as trocas gaso- o gs se mover atravs da membrana.
sas. A membrana das hemcias costuma Quando a presso parcial do gs nos alv-
tocar a parede capilar, de formas que o oxi- olos maior do que no sangue, como no
gnio e o dixido de carbono no necessi-
tam passar por quantidades significativas
de plasma durante a difuso.
A facilidade com que os gases atraves-
sam a membrana respiratria, ou seja, a
velocidade de difuso dos gases, depende
de diversos fatores, tais como a espessura
da membrana, a rea de superfcie da mem-
brana, o coeficiente de difuso do gs na
substncia da membrana e a diferena de
presso entre os dois lados da membrana.
A velocidade de difuso inversamente
proporcional espessura da membrana.
Assim, quando se acumula lquido de
edema no espao intersticial da membra-
na e nos alvelos, os gases devem difundir-
se no apenas atravs da membrana mas
tambm atravs desse lquido,o que torna
a difuso mais lenta. A circulao extra-
corprea pode causar alteraes pulmona- Fig. 4.4. Esquema da membrana respiratria,
demonstrando as diversas camadas que a constituem,
res que levem ao aumento da gua inters- conforme a descrio do texto.

85
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

caso do oxignio, ocorre difuso resultan- dade de difuso do dixido de carbono,


te dos alvelos para o sangue. Quando a importante quando a membrana respira-
presso parcial do gs no sangue maior tria se torna lesada. A sua capacidade em
do que no ar dos alvolos, como o caso transferir oxignio ao sangue prejudica-
do dixido de carbono, ocorre difuso do da ao ponto de causar a morte do indiv-
gs do sangue para os alvolos. duo, antes que ocorra grave reduo da
A capacidade global da membrana res- difuso do dixido de carbono.
piratria para permutar um gs entre os al- Quando determinadas doenas pulmo-
volos e o sangue pulmonar pode ser ex- nares, potencialmente reversveis, amea-
pressa em termos de sua capacidade de di- am a vida pela reduo da capacidade de
fuso, definida como o volume de gs que difuso do oxignio, costuma-se indicar a
se difunde atravs da membrana a cada assistncia respiratria prolongada, que
minuto, para uma diferena de presso de sustenta a oxigenao do paciente pela cir-
1 mmHg. culao extracorprea, at que o tratamen-
Num adulto jovem a capacidade de di- to da doena pulmonar possa recuperar, ao
fuso para o oxignio, em condies de re- menos parcialmente, a capacidade de di-
pouso de 21 ml por minuto e por mmHg. fuso da membrana respiratria e o paci-
A diferena mdia de presso do oxignio ente volte a respirar com seus prprios pul-
atravs da membrana respiratria de apro- mes. Essa modalidade de tratamento
ximadamente 11 mmHg, durante a respi- conhecida como ECMO, sigla para
rao normal. O produto da multiplicao extracorporeal membrane oxygenation,
da diferena de presso pela capacidade de que significa oxigenao extracorprea com
difuso (11 x 21) de cerca de 231 ml. Isto membranas.
significa que a cada minuto a membrana
respiratria difunde cerca de 230 ml de oxi- ALTERAES DA RELAO ENTRE
gnio para o sangue, que equivale ao volu- A VENTILAO E A PERFUSO
me de oxignio consumido pelo organis- intuitivo que as trocas gasosas de-
mo. O exerccio pode aumentar a capaci- pendem do contnuo movimento do ar
dade de difuso em at 3 vzes. alvelar e do sangue, nos dois lados da
A capacidade de difuso do dixido de membrana respiratria. Se o sangue per-
carbono de difcil determinao, devido fundir os capilares alveolares no ventila-
dificuldades tcnicas e grande veloci- dos, no haver trocas gasosas, da mesma
dade de difuso do gs, mesmo com gradi- forma que se o ar alveolar for renovado em
entes de presso de apenas 1 mmHg. Esti- alvolos no adequadamente perfundidos
ma-se, contudo, que a capacidade de difu- tambm no haver trocas gasosas eficien-
so do dixido de carbono seja de 400 a tes. Quando existe ventilao normal e flu-
450 ml por minuto, em condies de re- xo capilar normal, a troca de oxignio e de
pouso, podendo atingir a 1200 ou 1300 ml dixido de carbono atravs da membrana
durante o exerccio. Essa elevada capaci- respiratria tima. O oxignio absorvi-

86
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

do do ar inspirado de tal forma que a PO2 entra nos capilares teciduais e transpor-
alveolar situa-se entre aquela do ar inspi- tado de volta aos pulmes. O dixido de
rado e a do sangue venoso. Da mesma for- carbono, como o oxignio, tambm se
ma, o dixido de carbono transferido do combina com substncias qumicas no san-
sangue venoso para os alvolos, o que faz a gue, o que aumenta o seu transporte em 15
PCO2 alveolar elevar-se a um nvel entre a 20 vezes.
aquele do ar inspirado e o do sangue veno- A difuso do oxigno dos alvolos para
so. Assim, em condies normais, a PO2 o sangue dos capilares pulmonares, se pro-
do ar alveolar tem em mdia, 104 mmHg. cessa porque a presso parcial do oxignio
e a PCO2 40 mmHg. no ar alveolar maior do que a presso par-
Qualquer desproporo entre a venti- cial do oxignio no sangue venoso. Nos te-
lao e a perfuso pode comprometer a efi- cidos, o mecanismo de trocas semelhan-
ccia das trocas gasosas nos pulmes. O te. A presso parcial do oxignio nos teci-
mesmo fenmeno pode ser observado em dos baixa, em relao ao sangue dos
oxigenadores de membranas, quando o capilares arteriais, porque o oxignio con-
elemento que contm as membranas para tinuamente utilizado para o metabolismo
as trocas gasosas no completamente celular. Este gradiente responsvel pela
aproveitado. Este fenmeno considera- transferncia de oxignio do sangue dos
do na construo dos oxigenadores de capilares para os tecidos. Assim, vemos que
membranas, para evitar os efeitos da des- o transporte dos gases, oxignio e dixido
proporo entre a ventilao e a perfuso de carbono pelo sangue, depende da difu-
das membranas. so e do movimento do sangue.
A PO2 do sangue venoso que entra no
TRANSPORTE DE GASES capilar pulmonar de apenas 40 mmHg,
PARA OS TECIDOS porque uma grande quantidade de oxig-
Uma vez que o oxignio tenha se di- nio foi removida desse sangue quando pas-
fundido dos alvolos para o sangue pulmo- sou atravs do organismo. A PO2 no alv-
nar, ele transportado, principalmente em olo de 104 mmHg, fornecendo uma dife-
combinao com a hemoglobina para os rena de presso inicial de 104 - 40 = 64
capilares dos tecidos, onde liberado para mmHg, para a difuso do oxignio ao capi-
uso pelas clulas. A presena da hemoglo- lar pulmonar. Quando o sangue venoso
bina nas hemcias permite ao sangue trans- atinge aproximadamente 1/3 do compri-
portar 30 a 100 vezes mais oxignio do que mento do capilar pulmonar a sua PO2 j
seria transportado apenas sob a forma de est igual PO2 do alvolo. Portanto, o gra-
oxignio dissolvido na gua do sangue. diente mdio de presso parcial de oxig-
Nas clulas teciduais, pelos processos nio menor que o gradiente inicial acima
metablicos, o oxignio reage com vrios registrado. Na extremidade distal do capi-
substratos para formar grandes quantida- lar pulmonar a PO2 do sangue j de cer-
des de dixido de carbono que, por sua vez, ca de 104 mmHg.

87
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Normalmente o sangue arterial sist- do, correspondendo a 7% do total trans-


mico composto por 98 a 99% de sangue portado; 2. sob a forma de on bicarbona-
oxigenado que passa pelos capilares pul- to, correspondendo a 70% do total. O bi-
monares e outros 1 a 2% de sangue pouco carbonato produto da reao do dixido
oxigenado que passa atravs da circulao de carbono com a gua da hemcia, catali-
brnquica, aps nutrir os pulmes e ceder zada pela anidrase carbnica, enzima que
oxignio aos tecidos pulmonares. Desta acelera a reao cerca de 5.000 vzes. O
forma, embora o sangue que deixa os capi- ion hidrognio resultante da reao cap-
lares pulmonares tenha uma PO2 de 104 tado pela hemoglobina; 3. combinado com
mmHg, ao misturar-se com o sangue do a hemoglobina, atravs de uma ligao qu-
retorno da circulao brnquica para al- mica facilmente reversvel. Esta forma de
canar o trio esquerdo, a PO2 de aproxi- transporte corresponde apenas 23% do to-
madamente 95 mmHg. Esta queda na PO2
representa efetivamente uma diminuio
de apenas 1% na concentrao de oxig-
nio, porque a afinidade da combinao do
oxignio com a hemoglobina no linear
medida que se aproxima da saturao
completa; a PO2 varia considervelmente
para pequenas alteraes na quantidade de Tabela 4.4. Demonstra o percentual de cada forma em
que o dixido de carbono transportado no sangue. A
oxignio ligado hemoglobina. maior parte do CO 2 (70%) transportada como
bicarbonato.
O sangue arterial que penetra nos ca-
pilares dos tecidos tem a PCO2 de 40 tal de CO2 levado aos pulmes (Tabela 4.4).
mmHg, enquanto a PCO2 do lquido in- A oxigenao e a eliminao do dixi-
tersticial de 45 mmHg. Devido ao eleva- do de carbono nos oxigenadores, se pro-
do coeficiente de difuso do dixido de cessa segundo os mesmos mecanismos fsi-
carbono, a PCO2 do sangue no extremo cos e qumicos das trocas de gases ao nvel
venoso do capilar rapidamente alcana os dos alvolos. A menor eficincia das tro-
45 mmHg, que representa a PCO2 do san- cas nos oxigenadores, se deve ausncia
gue venoso de retorno ao corao direito. da membrana alvolo-capilar e grande
O dixido de carbono transportado espessura das camadas de sangue nos me-
pelo sangue para os pulmes em 3 estados canismos dos oxigenadores, tanto de bo-
diferentes: 1. sob a forma de gs dissolvi- lhas como de membranas.

88
CAPTULO 4 FISIOLOGIA RESPIRATRIA

REFERNCIAS SELECIONADAS

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89
Fisiologia Renal
5
A circulao extracorprea um agen- nal e a pelve coletora que se continua com
te capaz de produzir alteraes nas funes o ureter. O parnquima renal apresenta
do sistema renal e no equilbrio dos lqui- duas regies bastante distintas: a regio pe-
dos e dos eletrolitos do organismo. Os rins rifrica, cortical ou crtex renal e a regio
so fundamentais na regulao do meio central, medular ou medula renal (Fig. 5.1).
interno, em que esto imersas as clulas de semelhana do alvolo pulmonar na
todos os rgos. fisiologia respiratria, o rim constituido
Os rins desempenham duas funes
primordiais no organismo: 1. eliminao de
produtos terminais do metabolismo org-
nico, como uria, creatinina e cido rico,
dentre outros e, 2. controle das concentra-
es da gua e da maioria dos constituintes
dos lquidos do organismo, tais como sdio,
potssio, cloro, bicarbonato e fosfatos.
Os principais mecanismos atravs os
quais os rins exercem as suas funes so a
filtrao glomerular, a reabsoro tubular e a
secreo tubular de diversas substncias.
O sistema urinrio, encarregado da
produo, coleta e eliminao da urina
est localizado no espao retroperitonial,
de cada lado da coluna vertebral dorso-
lombar. constituido pelos rins direito e
esquerdo, a pelve renal, que recebe os co-
letores de urina do parnquima renal, os
uretres, a bexiga e a uretra.
Os rins so envolvidos por uma cpsu- Fig. 5.1. Esquema do rim esquerdo, que demonstra as
la fibrosa que ao nvel do hilo renal se dei- regies cortical, medular e o hilo renal. No hilo penetra
a artria renal esquerda e emergem a veia renal e a pelve
xa atravessar pela artria renal, a veia re- coletora.

90
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

A camada cortical do rim, a mais ex-


terna, constituida principalmente por
nfrons corticais, que tem os tubulos cole-
tores menores que os nfrons localizados
mais prximos da regio medular, chama-
dos nfron justa-medulares.
A camada medular constituida prin-
cipalmente pelos longos tubulos coletores
de urina, que se juntam em tubulos maio-
res at se constituirem na pelve renal.
O glomrulo tem a funo de filtrar o
sangue enquanto o sistema de tbulos co-
letores absorve parte do lquido filtrado nos
glomrulos. Os tbulos tambm podem
secretar diversas substncias, conforme as
necessidades do organismo.
Fig. 5.2. Esquema completo do nfron, mostrando o Envolvendo cada glomrulo existe uma
glomrulo e seus componentes e os tubos coletores, cpsula, chamada cpsula de Bowman que
conforme descrio detalhada no texto.

de unidades funcionais completas, chama-


das nfron. O nfron representa a menor
unidade do rim; cada nfron capaz de fil-
trar e formar a urina independentemente
dos demais. A funo renal pode, portan-
to, ser compreendida estudando-se a fun-
o de um nico nfron. Existem aproxi-
madamente 1.200.000 nfrons em cada
rim, que funcinam alternadamente, con-
forme as necessidades do organismo a cada
momento. O nfron constituido basica-
mente por um glomrulo e um longo tbulo
que desemboca nos tubos coletores de uri-
na (Fig. 5.2).
O glomrulo uma rede ou um no-
velo de capilares recobertos por clulas
epiteliais. Um glomrulo pode ter at 50
capilares. O sangue penetra no glomrulo
pela arterola aferente e si atravs da Fig. 5.3. Esquema simplificado do nfron, mostrando
os principais componentes funcionais, conforme
arterola eferente. descrio do texto.

91
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

se continua com o tbulo proximal. A pres- FUNO DO NFRON


so do sangue nos glomrulos produz a fil- A funo essencial do nfron consiste
trao de lquido para o interior da cpsu- em depurar o plasma sanguneo das subs-
la de Bowman, de onde escoa para o tbulo tncias que devem ser eliminadas do orga-
proximal. Do tbulo proximal o lquido nismo. O nfron filtra uma grande propor-
penetra na ala de Henle, que tem uma o do plasma sanguneo atravs da mem-
poro com parede muito fina, chamada brana glomerular. Cerca de 1/5 do volume
segmento fino da ala de Henle. Da ala que atravessa o glomrulo filtrado para a
de Henle, o lquido penetra no tbulo distal cpsula de Bowman que coleta o filtrado
que se insere num canal coletor, juntamen- glomerular. Em seguida, medida que o fil-
te com os tbulos distais de diversos ou- trado glomerular atravessa os tbulos, as
tros glomrulos. O canal coletor acumula substncias necessrias, como a gua e
a urina proveniente de vrios nfrons e se grande parte dos eletrlitos so reabsorvi-
lana na pelve renal. O lquido filtrado no das, enquanto as demais substncias, como
glomrulo, chamado filtrado glomerular, uria, creatinina e outras, no so reabsor-
transformado em urina medida que pas- vidas. A gua e as substncias reabsorvi-
sa pelos tbulos proximal e distal (Fig. 5.3). das nos tbulos voltam aos capilares peri-
As artrias renais so ramos da aorta tubulares para a circulao venosa de re-
abdominal. Ao penetrar no hilo do rim, a torno, sendo lanadas nas veias arqueadas,
artria renal d origem a diversos ramos, e finalmente, na veia renal. Uma parte dos
chamados ramos interlobares que mergu- produtos eliminados pela urina constitu-
lham na profundidade do parnquima re- da de substncias que so secretadas pe-
nal. Desses ramos interlobares, emergem las paredes dos tbulos e lanadas no l-
as artrias arqueadas das quais se originam quido tubular. A urina formada nos tbulos
as arterolas aferentes. Cada arterola constituida por substncias filtradas do
aferente produz um tofo ou novelo de ca- plasma e pequenas quantidades de subs-
pilares que constituem o glomrulo; no tncias secretadas pelas paredes tubulares.
extremo oposto os capilares se reunem no- O fluxo sanguneo atravs dos rins
vamente, formando a via de sada do corresponde, em mdia, aproximada-
glomrulo, a arterola eferente. mente 20% do dbito cardaco, podendo
A arterola eferente se ramifica em di- variar, mesmo em condies normais.
versos outros capilares, formando a rede Em um adulto de 60 Kg de peso, o dbito
capilar peritubular, que se emaranha com cardaco corresponde a 4.800 ml/min; a
os tbulos proximais e distais do sistema frao renal do dbito cardaco ser de
coletor. Outros vasos emergem da arterola 960 ml. O fluxo sanguneo renal muito
eferente e se dirigem s regies que circun- maior que o necessrio para o simples
dam as alas tubulares, e so conhecidos suprimento de oxignio. Cerca de 90%
como vasos retos, que aps formarem as al- do fluxo sanguneo renal so distribudos
as na medula renal, se lanam nas veias. pela camada cortical, onde abundam os

92
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

glomrulos e, apenas 10% se distribuem me capacidade de reabsoro dos tbulos


pela regio medular. renais. O lquido reabsorvido nos tbulos
Os rins possuem um eficiente mecanis- passa para os espaos intersticiais renais e
mo de autoregulao que permite regular da para os capilares peritubulares. Para
o fluxo de sangue e, atravs dele, regular a atender essa enorme necessidade de
filtrao glomerular. Este mecanismo ca- reabsoro, os capilares peritubulares so
paz de manter um fluxo renal relativamen- extremamente porosos.
te constante com presses arteriais que A grande permeabilidade da membra-
variam entre 80 e 180 mmHg. Sob deter- na glomerular dependente da estrutura
minadas condies, como por exemplo na daquela membrana e das numerosas fen-
depleo lquida ou no baixo dbito card- das e poros existentes, cujo dimetro per-
aco, quando o fluxo renal no pode ser mite a livre passagem das pequenas mol-
mantido, o mecanismo autoregulador pre- culas e impede a filtrao das molculas
serva a filtrao glomerular, produzindo maiores, como as proteinas.
vasoconstrio da arterola eferente, que O filtrado glomerular possui aproxima-
mantm o gradiente transglomerular de damente a mesma composio do plasma,
presso. A resistncia vascular renal se exceto em relao s proteinas. Existem no
ajusta automaticamente s variaes na filtrado glomerular, diminutas quantidades
presso de perfuso renal. As arterolas de proteinas, principalmente as de baixo
aferente e eferente so influenciadas por peso molecular, como a albumina.
muitos dos estmulos nervosos e hormonais
vasculares, embora sua resposta dependa FILTRAO GLOMERULAR
das necessidades renais e seja moderada A filtrao do plasma nos glomrulos
pelos mecanismos autoregulatrios. obedece s diferenas de presso existen-
A membrana glomerular possui trs tes no glomrulo. A presso nas artrias ar-
camadas principais: uma camada endote- queadas de aproximadamente 100 mmHg.
lial, do prprio capilar, uma camada ou As duas principais reas de resistncia ao flu-
membrana basal e uma camada de clulas xo renal atravs do nfron so as arterolas
epiteliais na face correspondente cpsu- aferente e eferente. A presso de 100 mmHg
la de Bowman. Apesar da presena das trs na arterola aferente, ci para uma presso
camadas, a permeabilidade da membrana mdia de 60 mmHg nos capilares do
glomerular cerca de 100 a 1.000 vzes glomrulo, sendo esta a presso que favorece
maior do que a permeabilidade do capilar a sada do filtrado do plasma para a cpsula
comum. A frao de filtrao glomerular de Bowman. A presso no interior da cpsu-
de aproximadamente 125 ml/minuto. Em la de Bowman de cerca de 18 mmHg. Como
24 horas so filtrados aproximadamente nos capilares glomerulares 1/5 do plasma fil-
180 litros de lquido por todos os glomrulos tra para o interior da cpsula, a concen-
(filtrado glomerular), para formar de 1 a trao de proteinas aumenta cerca de 20%
1,5 litros de urina, o que demonstra a enor- medida que o sangue passa pelos capila-

93
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

res do glomrulo, fazendo com que a pres- Diversos fatores podem afetar a filtra-
so coloido-osmtica do plasma se eleve o glomerular. O fluxo sanguneo renal
de 28 para 36 mmHg, com um valor mdio aumentado pode aumentar o coeficiente
de 32 mmHg, nos capilares glomerulares. de filtrao e a quantidade final de urina
A presso no interior da cpsula de produzida. O grau de vasoconstrio das
Bowman e a presso coloido-osmtica das arterolas aferentes dos glomrulos faz va-
proteinas do plasma so as foras que ten- riar a presso glomerular e conseqente-
dem a dificultar a filtrao do plasma nos mente a frao de filtrao glomerular. O
capilares glomerulares. Dessa forma a pres- mesmo ocorre na estimulao simptica
so efetiva de filtrao nos capilares glo- neurognica ou atravs de drogas simpti-
merulares de apenas 10 mmHg, ou seja, cas como a adrenalina, por exemplo. O
a diferena entre a presso arterial mdia estmulo pela adrenalina produz constrio
nos capilares (60 mmHg) e a soma da pres- intensa das arterolas aferentes, com gran-
so da cpsula de Bowman com a presso de reduo da presso nos capilares
coloido-osmtica do plasma. glomerulares que podem reduzir drastica-
A membrana capilar glomerular tem mente a filtrao do plasma e conseqen-
poros de aproximadamente 30 angstroms te formao de urina.
de dimetro e, portanto, partculas de mai-
ores dimenses, podem atravessar esses REABSORO TUBULAR
poros. Seu peso molecular da ordem de O filtrado glomerular que alcana os
80.000 a 90.000 daltons. tbulos do nfron flui atravs do tbulo
A destruio normal de hemcias pro- proximal, ala de Henle, tbulo distal e
duz uma pequena quantidade de hemoglo- canal coletor, at atingir a pelve renal. Ao
bina livre no plasma sanguneo. Os longo desse trajeto mais de 99% da gua
glomrulos dispem de um mecanismo es- filtrada no glomrulo reabsorvida, e o l-
pecial capaz de manter essas pequenas quido que penetra na pelve renal constitui
quantidades de hemoglobina livre em con- a urina propriamente dita. O tbulo
centraes de aproximadamente 5%. Se a proximal responsvel pela reabsoro de
destruio de hemcias aumenta e gera cerca de 65% da quantidade de gua fil-
concentraes de hemoglobina elevadas trada nos capilares glomerulares, sendo o
(100-125 mg%), os mecanismos glomeru- restante reabsorvido na ala de Henle e no
lares de processamento da hemoglobina se tbulo distal. A glicose e os aminocidos
esgotam e ocorre a filtrao para a urina. so quase inteiramente reabsorvidos com
Como a hemoglobina filtrada no a gua enquanto outras substncias, por
reabsorvida, esse pigmento protico apa- no serem reabsorvidos no tbulos, tem a
rece na urina; a hemoglobinria. Portan- sua concentrao no lquido tubular au-
to, quando a hemoglobina aparece na uri- mentada em cerca de 99 vzes.
na significa que houve uma grande quan- A reabsoro da glicose exemplifica
tidade de destruio de hemcias. bem os mecanismos de reabsoro de de-

94
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

terminadas substncias dentro dos tbulos Existem ainda dois mecanismos de in-
renais. Normalmente no existe glicose na tercmbio muito importantes. O primeiro
urina ou no mximo, existem apenas ligei- se refere troca de on sdio (Na+) pelo
ros traos daquela substncia, enquanto on hidrognio (H+), nos tbulos, como
no plasma a sua concentrao oscila entre parte dos mecanismos de regulao renal
80 e 120 mg%. Toda a glicose filtrada ra- do equilbrio cido-bsico. Quando h ne-
pidamente reabsorvida nos tbulos. me- cessidade de eliminar on hidrognio, os
dida que a concentrao plasmtica de tbulos secretam ativamente o hidrognio
glicose se aproxima dos 200 mg%, o meca- para a luz, dentro do filtrado e, em troca,
nismo reabsortivo acelerado at atingir o para manter o equilbrio inico absorvem
ponto mximo, em que a reabsoro se tor- o on sdio. O outro mecanismo de inter-
na constante, no podendo ser mais au- cmbio corresponde reabsoro de ons
mentada. Esse ponto chamado limiar cloreto (Cl-) quando h necessidade de se
de reabsoro da glicose. Acima do va- eliminar cidos orgnicos pelo mecanismo
lor plasmtico de 340 mg%, a glicose dei- de secreo tubular.
xa de ser completamente absorvida no Os mecanismos de transporte na
sistema tubular e passa para a urina, po- reabsoro tubular podem ser ativos ou
dendo ser facilmente detectada pelos passivos, dependendo da necessidade de
testes de glicosria. utilizar energia celular para a sua realiza-
Os produtos terminais do metabolis- o. O sdio, a glicose, os fosfatos e os
mo, como a uria, creatinina e uratos tem aminocidos esto entre as substncias cujo
outro tratamento nos tbulos renais. Ape- transporte feito com utilizao de ener-
nas quantidades moderadas de uria, apro- gia celular, transporte ativo, enquanto o
ximadamente 50% do total filtrado, so transporte da gua, uria e cloretos no
reabsorvidos nos tbulos enquanto a necessita consumir a energia das clulas
creatinina no reabsorvida. Os uratos so (transporte passivo).
reabsorvidos em cerca de 85%, da mesma
forma que diversos sulfatos, fosfatos e ni- SECREO TUBULAR
tratos. Como todos so reabsorvidos em A secreo tubular atua em direo
muito menor proporo que a gua, a sua oposta reabsoro. As substncias so
concentrao aumenta significativamen- transportadas do interior dos capilares
te na urina formada. para a luz dos tbulos, de onde so elimi-
A reabsoro nos tbulos renais obe- nadas pela urina. Os mecanismos de secre-
dece diferena de concentrao das subs- o tubular, semelhana dos mecanismos
tncias entre o espao intersticial peritu- de reabsoro, podem ser ativos ou passi-
bular e os vasos retos peritubulares. A vos, quando incluem a utilizao de ener-
reabsoro de gua dependente da gia pela clula para a sua execuo ou no.
reabsoro de on sdio, que o soluto mais Os processos de secreo mais importan-
reabsorvido nos tbulos renais. tes esto relacionados secreo tubular

95
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

de on hidrognio, potssio e amnia. De- fluxo de sangue atravs os glomrulos.


terminadas substncias so eliminadas do Dentre de limites fisiolgicos a produo
organismo pelos mecanismos de secreo diria de urina por um adulto oscila entre
tubular, aps metabolizao no fgado. 1 e 1,5 litros/dia.
Os processos de reabsoro e de secre- A diurese mnima, capaz de manter a
o ativa dos tbulos distais so influenci- adequada eliminao de dejetos do meta-
ados por hormnios, pela quantidade total bolismo, equivale a 0,5 a 1 ml/Kg/hora em
de solutos, pela dieta, pelo equilbrio ci- crianas e aproximadamente 30 a 40 ml/
do-base e pelo fluxo do filtrado. hora para os adultos.
Os rins so fundamentais na regulao
CONCENTRAO E do volume e da composio do lquido ex-
DILUIO DA URINA tracelular (intersticial), atravs de meca-
Cerca de 1/5 dos nfrons, localizados nismos complexos que incluem variaes
na regio justa-medular, tem as alas de das presses vasculares, variaes dos vo-
Henle imersas na medula renal e lumes filtrados, alteraes da osmolaridade
retornam ao crtex. Nestes glomrulos e ao de hormnios.
cerca de 65% do filtrado glomerular Os receptores existentes na parede dos
reabsorvido no tbulo proximal como trios, direito e esquerdo, quando disten-
soluo isotnica. Na poro mais espessa didos pela hipervolemia, alteram a freq-
da ala de Henle, em que o epitlio ncia dos impulsos emitidos produzindo
relativamente impermevel gua, o uma reduo da atividade simptica, que
cloreto de sdio ativamente transpor- resulta em dilatao das arterolas aferentes
tado do lumen para o espao intersticial e conseqente aumento da filtrao glo-
da medula, criando um ambiente hiper- merular. Simultneamente, na hipfise
tnico e um gradiente osmtico que pro- posterior, inibida a secreo de hormnio
picia mecanismos de secreo e reabsor- anti-diurtico, reduzindo a reabsoro de
o ditos contra-corrente, capazes de gua nos tbulos distais e, portanto, au-
permitir aos rins a produo de urina mentando o volume da urina eliminada.
concentrada ou diluida, conforme a ne- O hormnio antidiurtico responsvel
cessidade de eliminar substncias dissol- pelo aumento da reabsoro de gua nos
vidas na urina e a necessidade de preser- tbulos distais, como parte dos mecanis-
var gua. Os mecanismos fsico-qumicos mos reguladores do volume urinrio.
envolvidos so bastante complexos e so Um pequeno segmento do tbulo
baseados nas diferenas de concentrao distal, ps ala de Henle, se insinua no
do sdio entre o interstcio e os capilares ngulo entre as arterolas aferente e
peritubulares e vasos retos. eferente nos glomrulos, formando uma
A filtrao e a produo de urina de- regio especial, conhecida como aparelho
pendem de diversos fatores dentre os quais justa-glomerular. Neste aparelho, as clulas
o mais importantes a autoregulao do tem uma densidade maior que as demais,

96
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

cosntituindo a regio chamada de mcula chances de desenvolvimento de insufici-


densa. A mcula densa capaz de detectar ncia renal aguda aps a circulao extra-
a concentrao de sdio no tbulo distal e corprea. A avaliao da funo renal an-
estimular a produo de renina, pelas c- tes da perfuso fundamental, para a pre-
lulas do aparelho justa-glomerular. A renina veno de injria renal induzida pela
cataliza a formao de angiotensina I perfuso.
partir do angiotensinognio produzido no Certas cardiopatias cianticas de lon-
fgado. A angiotensina I origina a angio- ga durao podem ser associadas graus
tensina II, um potente vasoconstritor das leves de insuficincia renal, bem como a
arterolas renais. A angiotensina II, por seu aterosclerose, o diabetes e a hipertenso
turno, estimula a produo da aldosterona arterial. A histria clnica e o exame do
pela glndula supra-renal, que promove a paciente podero mostrar a existncia de
reabsoro de sdio e a eliminao de po- edema, alteraes do volume urinrio e a
tssio nos tbulos distais, conforme de- presena de infeco urinria.
monstra o esquema da figura 5.4. A insuficincia renal aguda uma al-
terao grave, com mortalidade e morbi-
TESTES DA FUNO RENAL dade elevadas, em que ocorre deteriorao
A experincia tem demonstrado que o sbita da funo renal, que causa profun-
comprometimento da funo renal pr- da desordem no equilbrio do organismo.
operatria, aumenta consideravelmente as H extrema reduo da excreo dos pro-
dutos nitrogenados, ureia e creatinina; al-
teraes da regulao do volume e da com-
posio dos lquidos do organismo e alte-
raes da sntese de determinados
hormnios essenciais. O marco clnico da
sindrome a acumulao rpida de pro-
dutos finais nitrogenados, levando uremia
progressiva e marcada reduo da diurese.
Ocasionalmente a insuficincia renal agu-
da pode se acompanhar de diurese abun-
dante. A urina eliminada, porm, tem den-
sidade baixa porque os tbulos perdem a
capacidade de reabsorver gua e, em con-
seqncia, de concentrar a urina.
A avaliao pr-operatria da funo
renal inclui a determinao dos nveis da
uria e da creatinina no plasma sanguneo
e o exame sumrio da urina, para a deteco
Fig. 5.4. Ilustra o sistema da Angiotensina. da presena de elementos anormais.

97
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

A urea plasmtica oscila entre 20 e 60 DIURTICOS OSMTICOS


mg% enquanto a creatinina oscila entre 1 e O manitol uma substncia que quan-
2 mg% nos adultos. Nas crianas os valores do injetada na circulao, pode atravessar
normais variam com a idade, sendo, em ge- facilmente os poros da membrana glome-
ral, menores. O exame da urina no deve rular, sendo inteiramente filtrada pelos
revelar proteinria ou hematria. A norma- glomrulos. Suas molculas, contudo, no
lidade dos valores da uria e da creatinina so reabsorvidas nos tbulos renais e a sua
equivale presena de funo renal adequa- presena no lquido dos tbulos gera uma
da. Quando os valores de ureia ou da creati- sobrecarga osmtica importante. Essa pres-
nina esto elevados ou quando h protein- so osmtica elevada no interior dos
ria ou hematria no exame da urina, torna- tbulos impede a reabsoro da gua, fa-
se necessria uma avaliao mais completa zendo com que grandes quantidades de fil-
da funo renal, na tentativa de quantificar trado glomerular atravessem os tbulos e
o grau de funo renal existente. sejam eliminados como urina.
Nveis muito elevados de glicose no
AO DOS DIURTICOS sangue produzem uma diurese osmtica
Os diurticos so substncias que au- semelhante do manitol.
mentam a formao de urina e sua princi-
pal aplicao reduzir a quantidade total DIURTICOS DE ALA
de lquidos no organismo. Durante a cir- So substncias capazes de reduzir os
culao extracorprea alguns diurticos sistemas transportadores nas clulas tubu-
podem ser utilizados, com aquele objetivo. lares, diminuindo a reabsoro ativa dos
As diversas substncias com efeitos diur- solutos tubulares e, portanto, aumentan-
ticos tem mecanismos de ao diferentes. do a presso osmtica no interior dos
Ao se administrar um diurtico, ocor- tbulos, propiciando grande aumento da
re a eliminao associada de sdio e gua. eliminao de urina. Os principais diur-
Se o diurtico eliminasse apenas a gua dos ticos desse tipo so a furosemida, a
lquidos orgnicos, haveria um aumento da bumetanida e o cido etacrnico.
concentrao de sdio nos lquidos, que se A furosemida bloqueia a reabsoro ati-
tornariam hipertnicos e provocariam uma va do on cloro na poro ascendente da
resposta dos receptores osmticos, seguida ala de Henle e no segmento restante do
de aumento da secreo do hormnio tbulo distal. Como os ons cloro no so
antidiurtico. O excesso desse hormnio reabsorvidos, os ons positivos absorvidos
promoveria a reabsoro de grande quan- em conjunto, principalmente o sdio tam-
tidade de gua nos tbulos, anulando os bm no so absorvidos. O bloqueio da
efeitos do diurtico. Quando o sdio eli- reabsoro de cloro e sdio determina
minado junto com a gua, a concentrao diurese, porque permite que grandes quan-
inica dos lquidos se mantm e no h tidades de solutos sejam levadas at os
estimulao antidiurtica. tbulos distais onde atuam como agentes

98
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

osmticos e impedem a reabsoro da gua. al sistmico, reduzindo a frao renal do


Alm disso, a incapacidade de reabsorver dbito;
ons cloro e sdio pela ala de Henle para 6. Reduo do fluxo sanguneo renal;
o interstcio medular, diminui a concen- 7. Alteraes do volume e da composio
trao daqueles ons no lquido interstici- eletroltica do lquido extracelular;
al medular e a capacidade de concentrar 8. Aumento da eliminao renal de sdio
urina fica muito reduzida. Esses dois me- e potssio;
canismos tornam a furosemida um diur- 9. Hemlise e hemoglobinria;
tico muito eficiente. A bumetanida age do 10. Produo de microembolia na circula-
mesmo modo que a furosemida. O cido o renal.
etacrnico pode ser usado em pacientes que A hipotenso bastante comum, no
no respondem a furosemida. Entretanto, incio e aps os primeiros momentos da cir-
seu uso prolongado pode produzir distr- culao extracorprea. causada por uma
bios auditivos. multiplicidade de fatores que agem em
Existem outros diurticos que atuam sincronia, como a reduo do fluxo de per-
por mecanismos diferentes, mas no so fuso em relao ao dbito cardaco do pa-
aplicados nas situaes agudas, como na ciente, a hemodiluio com reduo da vis-
circulao extracorprea. cosidade do sangue e diluio das cateco-
laminas circulantes, e a reduo da
OS RINS NA CIRCULAO remoo de bradicinina pelos pulmes na
EXTRACORPREA fase de bypass total. A hipotenso esti-
Diversas alteraes funcionais e org- mula a atividade simptica e aumenta a
nicas dos rins tem sido detectadas em rela- produo de catecolaminas, renina, angi-
o circulao extracorprea. Esta, pode otensina, aldosterona e hormnio antidiu-
afetar adversamente a funo renal por di- rtico. Ocasionalmente, a hipotenso pro-
versos mecanismos, tais como: duzida pela circulao extracorprea requer
1. Variaes do tnus vascular, produzin- a administrao de drogas adrenrgicas ou
do vasodilatao e hipotenso sistmica; vasoconstritoras.
2. Exacerbao da atividade simptica, com Os rins participam dos mecanismos de
produo e liberao excessiva de cateco- redistribuio protetora do fluxo sanguneo,
laminas na circulao; na medida em que sacrificam o seu pr-
3. Exacerbao da atividade hormonal, prio fluxo sanguneo atravs da constrio
com produo e liberao excessiva de das arterolas aferentes, para aumentar o
vasopressina e outros hormnios; afluxo sanguneo de outros rgos, como o
4. Traumatismo aos elementos figurados do crebro e o miocrdio, durante perodos de
sangue, com liberao de substncias hipotenso e hipovolemia.
vasoconstritoras, como o tromboxano A2 O perodo inicial de hipotenso da cir-
das plaquetas; culao extracorprea seguido por um
5. Redistribuio irregular do fluxo arteri- perodo de elevao progressiva da pres-

99
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

so arterial causado pela resposta regula- leitos vasculares, inclusive o renal. A re-
tria do prprio organismo que, com freq- distribuio o resultado do aumento da
ncia, resulta em hipertenso. A vasocons- atividade simptica; os rgos mais afeta-
trio produzida pela hipotermia, a eleva- dos so os que tem preponderncia de
o da resistncia vascular sistmica e a inervao simptica e muitos receptores
ausncia de pulsatilidade na circulao, so simpticos, como os rins.
tambm contributivos na gnese da respos- A hipotermia tambm contribui para
ta hipertensiva. Os mecanismos dessa res- a vasoconstrio renal e redistribuio do
posta hipertensiva, produzem vasoconstri- fluxo sanguneo renal. O fluxo renal redu-
o renal, que reduz o fluxo sanguneo re- zido redistribuido para a periferia da ca-
nal, predispondo os rins isquemia e mada cortical. O mecanismo concentrador
injria. dos rins ( mecanismos de contra-corren-
A reduo do fluxo sanguneo renal te), devido reduo de fluxo na camada
reduz a energia disponvel para os meca- medular deprimido.
nismos da atividade renal normal, inclusi- A proteo da hipotermia menos efi-
ve a autoregulao. Algumas das alteraes caz para os rins, em relao aos demais r-
renais durante a circulao extracorprea gos. A vasoconstrio renal precoce e
podem ser atribuidas essa reduo do ocorre antes que o rgo esteja uniforme-
suprimento de energia, particularmente a mente resfriado. Alm da vasoconstrio,
depresso das funes de reabsoro ati- a hipotermia produz o aumento da viscosi-
va, da secreo renal e da regulao da dade do sangue, que favorece a aglutina-
concentrao e diluio. o intravascular que, contudo, pode ser
A autoregulao e o balano tubular minimizada pelo uso criterioso da hemo-
dependem da integridade dos mecanismos diluio.
de reabsoro de sdio. A eliminao ex- A hemodiluio com solues crista-
cessiva de sdio (natriurese), que ocorre lides, quando em excesso, predispe o
durante a perfuso, estimula a resposta paciente formao de edema, devido
regulatria do aparelho justa-glomerular, reduo da presso coloido-osmtica do
que aumenta a produo de renina, angi- plasma e diminui a reabsoro nos capila-
otensina e aldosterona, que acentuam a res peritubulares, que resulta em uma
vasoconstrio renal. A aldosterona au- diurese aquosa e rica em eletrolitos.
menta a eliminao de potssio e reduz a Alm de contribuir na formao de
de sdio. Esta diurese eletroltica, pode micrombolos de restos celulares, a hem-
causar deseqilbrio eletroltico durante a lise produz vasoconstrio pela liberao
circulao extracorprea. de produtos vasoativos do interior das c-
A redistribuio do fluxo sanguneo, lulas lesadas. A hemoglobina livre cap-
durante a circulao extracorprea, uma tada pela haptoglobina do plasma e subse-
resposta que objetiva a preservao do c- qentemente metabolizada no fgado.
rebro e do corao, s custas dos demais Quando so atingidos nveis excessivos de

100
CAPTULO 5 FISIOLOGIA RENAL

hemoglobina livre, ela filtrada nos estimulada pela administrao de


glomrulos e excretada na urina. Por ser manitol, que acelera a eliminao da he-
uma molcula grande, com peso molecular moglobina livre.
de 68.000, a hemoglobina filtrada com H numerosas evidncias de que os
dificuldade e pode cristalizar nos tbulos efeitos deletrios da circulao extracor-
renais, causando obstruo e necrose prea sobre os rins, incluindo a produo
tubular. Uma prtica freqente para pre- de insuficincia renal aguda, esto relaci-
venir esta ocorrncia, consiste em alcali- onados durao da perfuso. Isso torna
nizar a urina e estimular a diurese. A alca- imperativa a criteriosa monotorizao da
linizao da urina dificulta a cristalizao funo renal, principalmente nas perfuses
da hemoglobina e se obtm pela adminis- que se prolongam por mais de trs a qua-
trao de bicarbonato de sdio. A diurese tro horas.

101
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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102
Fisiologia do Sangue
6
A palavra homeostasia significa a ma- nicos est concentrado no sangue. O equi-
nuteno das condies de funcionamen- lbrio e a distribuio de gua, a regulao
to dos diferentes componentes celulares do do pH atravs os sistemas tampes, o con-
organismo. Todos os rgos realizam fun- trole da coagulao e a regulao da tem-
es que contribuem para a homeostasia. peratura correspondem a outras importan-
A comunicao entre os diversos rgos tes funes desempenhadas pelo sangue.
feita pelo sangue. Este, pode ser entendido As clulas do corpo humano, para fun-
como um sistema de transporte em que as cionar adequadamente, precisam consumir
artrias, veias e capilares seriam as vias per- oxignio. As molculas de hemoglobina
corridas. O sangue o meio lquido que flui contidas nos glbulos vermelhos do san-
pelo sistema circulatrio entre os diversos gue transportam o oxignio aos tecidos e,
rgos transportando nutrientes, horm- quando a sua oferta reduzida, o funcio-
nios, eletrlitos, gua, resduos do metabo- namento celular se deteriora, podendo ces-
lismo celular e diversas outras substnci- sar e determinar a morte.
as. A fisiologia do sangue estuda as suas O volume de sangue contido no siste-
mltiplas funes em interao com a nu- ma circulatrio (corao, artrias, veias e
trio dos demais tecidos do organismo. capilares) constitui o volume sanguneo to-
O deslocamento do sangue no sistema tal, tambm chamado volemia. Um adul-
circulatrio ocorre por ao da bomba to, dependendo do seu porte fsico, pode
cardaca e da sua conduo pelas artrias, ter de 4 a 8 litros de sangue no organismo.
veias e capilares. O sangue circula no or- Em geral, a volemia tem relao com a ida-
ganismo humano, transportando oxignio de e o peso dos indivduos (Tabela 6.1). O
dos pulmes para os tecidos, onde libera-
do nos capilares. Ao retornar dos tecidos,
o sangue conduz o dixido de carbono e os
demais resduos do metabolismo celular,
para eliminao atravs da respirao, do
suor, da urina ou das fezes.
O sistema de defesa do organismo con-
tra doenas e a invaso de germes patog- Tabela 6.1. Volemia estimada.

103
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

adulto tem aproximadamente 60 ml de san- processo de coagulao do sangue.


gue para cada quilograma de peso corporal. O organismo humano contm uma gran-
Os elementos celulares correspondem a de quantidade de gua, capaz de migrar en-
aproximadamente 45% do volume de san- tre os diversos compartimentos, impulsiona-
gue, enquanto o plasma corresponde a 55%. da pelo fenmeno da osmose. A osmose
O sangue um tecido que contm uma um processo fsico que ocorre entre duas so-
fase slida, que compreende os elementos lues separadas por uma membrana per-
celulares, e uma fase lquida, que correspon- mevel, em que a gua atravessa a mem-
de ao plasma (Fig. 6.1). brana para o lado que contm o maior n-
Os elementos celulares do sangue so mero de solutos, para igualar a sua
as hemcias, os leuccitos e as plaquetas. quantidade nos dois lados da membrana.
As hemcias so as clulas encarrega-
das do transporte de oxignio para os teci- ORIGEM DAS CLULAS DO SANGUE
dos e do gs carbnico resultante do meta- No incio da gravidez, o embrio retira
bolismo celular; os leuccitos constituem os alimentos de que precisa das paredes do
um exrcito de defesa do organismo con- tero materno. partir da terceira sema-
tra a invaso por agentes estranhos e as na, passa a alimentar-se atravs o sangue
plaquetas so fragmentos celulares funda- materno. No final do primeiro ms, o feto
mentais aos processos de hemostasia e co- j tem um corao rudimentar, que bom-
agulao do sangue. beia o sangue para o corpo em formao.
O plasma sanguneo constituido por Nas primeiras semanas de gestao, o em-
elementos slidos e gua. Os elementos sli- brio humano acompanhado de uma es-
dos do plasma so, principalmente as pcie de bolsa, chamada saco vitelino.
proteinas, gorduras, hidratos de carbono,
eletrlitos, sais orgnicos e minerais, e hor-
mnios. O plasma um lquido
viscoso que contm 90% de gua
e 10% de slidos, como protei-
nas, lipdeos, glicose, cidos e
sais, vitaminas, minerais, horm-
nios e enzimas. Em cada litro de
sangue existem 60 a 80 gramas
de proteina. A maior parte
constituida pela albumina; em
menor proporo esto as
globulinas, relacionadas forma-
o de anticorpos para a defesa
do organismo e o fibrinognio,
Fig. 6.1. Diagrama que mostra a composio do sangue. Lista os
uma proteina fundamental no elementos celulares e o plasma sanguneo.

104
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

partir de trs semanas de gestao ssea comea a produzir o sangue, proces-


na parede externa do saco vitelino surgem so que se continua durante toda a vida ex-
pequenas massas celulares, que vo se tra-uterina.
transformando em agrupamentos sangu- Aps o nascimento, a grande maioria
neos, chamados ilhotas de Wolff. As pare- das clulas do sangue produzida pela me-
des dos primeiros vasos sanguneos so for- dula ssea, o miolo gelatinoso que preen-
madas pelas clulas que contornam as che o interior dos ossos longos e do esterno.
ilhotas e, aos poucos, o interior das ilhotas Os tecidos linfoides, localizados no bao,
vai ficando vazio. As clulas mais internas timo, amigdalas, gnglios linfticos e pla-
das ilhotas transformam-se em glbulos cas de Peyer no intestino, tambm colabo-
vermelhos primitivos. ram nesta tarefa. A prpria medula ssea
O estudo das clulas precursoras dos contm tecido linfoide e, em situaes es-
glbulos vermelhos e das demais clulas do peciais, encarrega-se sozinha da produo
organismo, nos dias atuais, adquiriu enor- de todas as clulas do sangue. A medula
me importncia, devido ao potencial ssea de praticamente todos os ossos pro-
teraputico desse grupo de clulas especi- duz eritrcitos at os cinco anos de idade.
ais, denominadas clulas-tronco. A clu- partir da, a medula dos ossos longos tor-
la-tronco hemopoitica tem uma grande na-se mais gordurosa, exceto o mero e a
capacidade de auto-renovao e um gran- tbia, e deixam de produzir clulas aps os
de potencial proliferativo. Estas proprieda- vinte anos de idade. Acima dos vinte anos,
des permitem que as clulas-troncos pos- a medula dos ossos membranosos, como as
sam diferenciar-se em todas as linhagens vrtebras, as costelas, o esterno e a pelve
de clulas sanguneas. Alm disso, como so os grandes produtores dos eritrcitos.
recentemente demonstrado, as clulas- A matriz celular, existente na medula
tronco hemopoiticas tem a capacidade de ssea e nos tecidos linfoides a clula
converter-se em outros tipos celulares, reticular primitiva, que aparece nas primei-
como o miocrdio, para citar o melhor ras fases de formao do embrio e funcio-
exemplo das pesquisas nacionais. na como uma fonte permanente de clu-
No incio do segundo ms, o sangue j las sanguneas. A clula reticular primiti-
tem glbulos vermelhos, glbulos brancos va origina dois tipos distintos de clulas:
e plaquetas. Os vasos sanguneos e glbulos as clulas reticuloendoteliais, que desempe-
vermelhos se originam fora do organismo nham funes protetoras, englobando par-
do embrio, ou seja, so de origem extra- tculas estranhas e os hemocitoblastos, que
embrionria. so as clulas produtoras de sangue e que
Aps o terceiro ms de vida fetal, a for- do origem s hemcias, alguns tipos de
mao do sangue se processa no fgado e leuccitos e plaquetas.
no bao. Esta fase conhecida como fase O hemocitoblasto uma clula volu-
heptica da fabricao do sangue fetal. Na mosa que tem um ncleo ovoide. No inte-
metade do perodo da vida fetal, a medula rior da medula ssea os hemocitoblastos

105
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dividem-se e originam clulas menores, os os megacaricitos, que, como o nome in-


proeritroblastos. Estas outras clulas tam- dica, so clulas que apresentam ncleos
bm se dividem e originam os eritroblastos caracteristicamente grandes. O citoplasma
que sofrem diversas transformaes at que, do megacaricito fragmenta-se em diver-
finalmente, perdem o ncleo e se consti- sas pores, que ficam totalmente envol-
tuem nos eritrcitos. O processo de forma- vidas por uma membrana. Quando o me-
o das hemcias denominado eritropoiese. gacaricito se rompe, libera diversas pla-
Nas malhas do retculo da medula dos quetas que so lanadas na circulao. As
ossos tambm se desenvolvem os granul- plaquetas, portanto, no so clulas e sim,
citos que, como as hemcias, descendem elementos celulares, porque so fragmen-
da clula reticular primitiva. Origina-se tos de uma clula principal derivada da
inicialmente, um tipo celular chamado clula primitiva hemocitoblasto.
mieloblasto que, por sua vez se diferencia As clulas sanguneas e as plaquetas
em promielcito, cujo citoplasma tem gr- tem origem comum nas clulas reticulares
nulos. Conforme a colorao dos grnulos primitivas. A sua produo contnua,
seja violeta, azul ou vermelha, que os durante toda a vida do indivduo, e regu-
promielcitos se diferenciam nas clulas lada por diversos fatores que, em condies
brancas neutrfilos, eosinfilos e basfilos. normais, mantm a concentrao adequa-
Estes trs tipos de leuccitos tem ncleos da de cada tipo celular, no sentido de
com dois ou mais lobos e, por essa razo, otimizar as funes do sangue. Cada ele-
so chamados de polimorfonucleares. Eles mento celular do sangue, hemcias, leuc-
tem granulaes no interior do seu citos e plaquetas desempenha funes es-
citoplasma e por isso so tambm chama- pecficas, relacionadas ao transporte de
dos de granulcitos. gases, aos mecanismos de defesa do orga-
O tecido linfoide, que forma a estrutu- nismo e ao sistema de hemostasia.
ra bsica do bao, do timo, dos gnglios lin-
fticos e de outros rgos o encarregado HEMCIAS
da produo dos outros dois tipos de leu- A principal funo das hemcias
ccitos, os moncitos e os linfcitos. Estas transportar oxignio dos pulmes para os
clulas tem ncleo simples e no tem tecidos e o dixido de carbono, dos teci-
granulaes no seu citoplasma. dos para os pulmes. O transporte do oxi-
Os leuccitos so as unidades mveis gnio feito pela hemoglobina, atravs de
do sistema protetor do organismo. Aps ligaes qumicas. As hemcias contm a
a sua formao, os leuccitos so trans- enzima anidrase carbnica, que acelera a
portados pelo sangue, para as diferentes reao da gua com o dixido de carbono,
partes do organismo, onde podero atu- tornando possvel a remoo de grandes
ar, promovendo a defesa rpida contra quantidades de dixido de carbono, para
qualquer agente invasor. eliminao pelos pulmes. A hemoglobi-
Os hemocitoblastos tambm formam na funciona ainda como um sistema tam-

106
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

po adicional, na manuteno do equil- hemcia constituida pela gua e o res-


brio cido-bsico do organismo. tante pelos elementos slidos. Da parte
As hemcias, glbulos vermelhos ou slida, 90% ocupada pela hemoglobi-
eritrcitos, so as clulas mais numerosas na e o restante corresponde s proteinas,
no sangue. Tem a forma de um disco substncias gordurosas, fosfatos, cloro e
bicncavo, com um excesso de membra- ons de sdio.
na, em relao ao conteudo celular. A A quantidade de hemcias no sistema
membrana em excesso permite hemcia circulatrio controlada pelo organismo,
alterar a sua forma na passagem pelos ca- de tal forma que um certo nmero de
pilares, sem sofrer distenso ou rotura. A eritrcitos est sempre disponvel para o
forma bicncava da hemcia favorece a transporte de oxignio aos tecidos. Qual-
existncia de uma grande superfcie de di- quer condio que diminua a quantidade
fuso, em relao ao seu tamanho e volu- de oxignio nos tecidos, tende a aumentar
me. A hemcia circulante no tem ncleo, a produo de eritrcitos.
seu dimetro mdio de aproximadamen- Quando a medula ssea produz hem-
te 8 microns e a espessura de 2 microns cias muito rapidamente, vrias clulas so
na periferia e cerca de 1 micron na sua por- liberadas no sangue antes de se tornarem
o central. eritrcitos maduros. Estas clulas mal de-
A quantidade de hemcias no san- senvolvidas podem transportar o oxignio
gue varia com o sexo. No homem adulto com eficincia porm, so muito frgeis e
normal, sua concentrao de aproxi- o seu tempo de vida menor.
madamente 5.200.000 por mililitro de A vida mdia das hemcias no orga-
sangue, enquanto na mulher normal de nismo de 100 a 120 dias. Ao final desse
4.800.000. perodo suas membranas tornam-se frgeis
A altitude em que a pessoa vive afeta e elas so, na maioria, removidas da circu-
o nmero de hemcias em circulao. As lao pelo bao, enquanto a medula ssea
populaes que vivem em grandes altitu- forma novas hemcias, para serem lanadas
des, onde a presso parcial de oxignio no na circulao. Este processo de formao
ar mais baixa, tem necessidade de uma de hemcias contnuo.
maior quantidade de hemcias na circula- A hipxia renal estimula a liberao
o, para manter a oxigenao dos tecidos de um fator eritropoitico que modifica uma
adequada. proteina do plasma, transformando-a em
No recm-nascido, a contagem de eritropoietina ou hemopoietina que, por sua
hemcias revela quantidades superiores vez, estimula a produo de glbulos ver-
s do adulto. No decorrer das duas pri- melhos. A eritropoietina pode ser usada
meiras semanas de vida, a quantidade de para acelerar a produo de hemcias em
hemcias se reduz e estabiliza, at atin- pacientes anmicos ou em candidatos a
gir os nveis do adulto normal. procedimentos cirrgicos de grande porte.
Aproximadamente 60% da clula da A medula ssea para elaborar novos

107
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

glbulos vermelhos aproveita restos de he- de polipeptdeos chamados cadeias alfa (a)
mcias envelhecidas e destruidas. O ferro e um par de polipeptdeos chamados ca-
contido na hemoglobina reaproveitado, deias beta (b). O pigmento ou radical heme
para formar novas molculas do pigmen- contm molculas de ferro no estado
to. Clulas fagocitrias do bao, fgado, ferroso e o responsvel pela cor verme-
gnglios linfticos e da prpria medula en- lha da hemoglobina.(Fig. 6.2).
carregam-se de destruir os glbulos verme- A cadeia alfa-globina constituida por
lhos envelhecidos. seguir, lanam na cir- um grupo de 141 resduos de aminocidos
culao o ferro que sobra, para que possa e tem o peso molecular de 15.750 Daltons.
ser reaproveitado. A produo de hemci- A cadeias beta formada pela unio de 146
as exige a presena de cianocobalamina resduos de aminocidos e tem o peso
(vitamina B12) e um fator da mucosa do molecular de 16.500 Daltons. A hemoglo-
estmago, chamado de fator intrnseco, que bina A resultante, tem um peso molecular
se combina com a vitamina B12. O cido aproximado de 64.725 Daltons.
flico tambm participa do processo de for- A estrutura qumica da molcula da he-
mao e maturao das hemcias. moglobina foi demonstrada por Perutz e
Kendrew que, em 1962 receberam o pr-
HEMOGLOBINA
A hemoglobina o principal compo-
nente da hemcia. Ela formada no inte-
rior dos eritroblastos na medula ssea.
A hemoglobina o pigmento respon-
svel pelo transporte do oxignio para os
tecidos e confere hemcia a sua colora-
o avermelhada. Quando a quantidade de
hemoglobina combinada com o oxignio
grande, o sangue toma a colorao verme-
lho viva, do sangue arterial. Quando a com-
binao com o oxignio existe em peque-
nas quantidades, a colorao do sangue
vermelho escura, do sangue venoso.
A hemoglobina formada pela unio
de radicais heme com uma proteina, cha-
mada globina. Cada molcula de hemoglo-
bina contm quatro molculas do radical
heme e dois pares de cadeias de polipept-
deos, estruturalmente formadas por diver- Fig. 6.2. Esquema da molcula da hemoglobina A que
sos amino-cidos. A hemoglobina A, do mostra os os quatro grupos heme ligados s cadeias de
polipeptdeos (alfa e beta) e a ligao do radical heme
adulto, formada por um par de cadeias com as quatro molculas de oxignio.

108
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

mio Nobel de qumica, pelos seus traba- duas cadeias do tipo gama (g). A hemoglo-
lhos com aquele pigmento. A configura- bina F se mantm nas hemcias circulantes
o qumica da hemoglobina permite um em grande quantidade, nos recm-natos e
aproveitamento excepcional; cada molcu- vai desaparecendo gradualmente nos pri-
la pode transportar quatro molculas de meiros meses de vida, para dar lugar he-
oxignio. A combinao qumica do radi- moglobina A, predominante no sangue do
cal heme com a molcula de oxignio indivduo adulto.
facilmente reversvel, o que facilita a sua A capacidade de oxigenao dos teci-
captao nos capilares pulmonares e a sua dos pelo sangue est relacionada ao nme-
liberao nos capilares dos tecidos. A li- ro de glbulos vermelhos circulantes e
gao do oxignio hemoglobina do quantidade de hemoglobina que contm.
tipo cooperativo. Isto significa que a liga- No adulto normal, cada 100 ml. de sangue
o de uma molcula de oxignio ao gru- contm aproximadamente 15 gramas de
po heme facilita a ligao da segunda hemoglobina.
molcula, que torna mais fcil a ligao A forma bicncava dos glbulos ver-
com a terceira molcula e, mais fcil ain- melhos ideal para a absoro e libera-
da, a ligao com a quarta e ltima mo- o rpida de gases. A ausncia de n-
lcula, numa espcie de reao cuja ve- cleo tambm favorece o transporte de
locidade aumenta medida em que vai oxignio, porque a clula pode conter
sendo processada. A oxihemoglobina a maior quantidade de hemoglobina, con-
molcula da hemoglobina saturada com tribuindo para sua maior eficincia por
quatro molculas de oxignio. unidade de volume.
Durante as primeiras fases do desen- A estrutura molecular tetramrica,
volvimento embrionrio do ser humano, o com quatro molculas do radical heme e a
sangue contm uma hemoglobina embrio- caracterstica ligao cooperativa com o
nria, chamada hemoglobina E, composta oxignio, permitem hemoglobina modi-
por duas cadeias de polipeptdeos do tipo ficar a sua afinidade pelo oxignio, depen-
alfa e duas cadeias de tipo epsilon (e). Du- dendo de diversos fatores, como o nmero
rante o estgio de vida fetal a hemoglobi- de molculas de oxignio j combinadas
na embrionria substituida pela hemo- sua prpria molcula, a presena e quanti-
globina fetal, denominada hemoglobina F. dade de dixido de carbono, o pH do san-
Este tipo de hemoglobina, tem enorme afi- gue, a temperatura e a quantidade de fos-
nidade pelo oxignio, e constitui uma fatos orgnicos presentes. Esses fatores
adaptao fisiolgica, com a finalidade de constituem um importante mecanismo de
extrair mais oxignio da circulao mater- controle, que permite hemoglobina cap-
na da placenta, que tem uma PO2 relativa- tar oxignio em um instante e liber-lo efi-
mente baixo. A hemoglobina fetal forma- cientemente no instante seguinte.
da pelos quatro radicais heme ligados A afinidade pelo oxignio e a capaci-
duas cadeias de polipeptdeos alfa (a) e dade de liberao desse gs, so descritas

109
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

por equaes e curvas que representam a lula, reduzindo o PO2 intracelular e com-
dissociao da hemoglobina. A curva de prometendo o metabolismo celular.
dissociao da hemoglobina representa a A afinidade da hemoglobina pelo oxi-
relao entre a presso parcial de oxignio gnio um fenmeno dinmico que pode
no sangue e o percentual de saturao da ser afetado por diversos mecanismos. As
hemoglobina. O sangue que deixa os pul- manipulaes da fisiologia induzidas duran-
mes tem uma PO2 de 100 mmHg e, nes- te a circulao extracorprea, como a hi-
sas condies, a hemoglobina est plena- potermia, as alteraes do equilbrio ci-
mente saturada. A curva de dissociao de- do-base, a hemodiluio e outras, podem
monstra o percentual de saturao da modificar a afinidade da hemoglobina pelo
hemoglobina correspondente a cada valor oxignio, levando alteraes da satura-
da PO2 do sangue, conforme demonstra o o e da liberao do oxignio nos tecidos.
grfico da figura 6.3. A curva de dissociao da hemoglobi-
A anlise da curva de dissociao da na pode ser modificada por alteraes do
hemoglobina e a influncia de diversos fa- pH. Se o sangue se tornar cido, com o pH
tores na sua configurao, facilitam a com- de 7,2 por exemplo, a curva de dissociao
preenso dos mecanismos de liberao do se desloca cerca de 15% para a direita. Se
oxignio nos tecidos. Quando a afinidade o sangue, ao contrrio, estiver alcalino, com
da hemoglobina pelo oxignio est aumen- o pH de 7,6, a curva se desloca para a es-
tada, menos oxignio liberado nos teci- querda. O aumento da concentrao do
dos. O consumo celular de oxignio dimi- dixido de carbono e o aumento da tem-
nui a sua concentrao no ambiente em peratura corporal, tambm deslocam a cur-
que a clula se encontra. Com a reduo va para a direita.
da concentrao do oxignio, o gradiente Quando a afinidade da hemoglobina
do oxignio atravs a membrana celular se pelo oxignio est aumentada em rela-
reduz e menos oxignio se difunde na c- o ao normal, a curva de dissociao se
desvia para a direita e, menos oxignio
liberado. Se a afinidade da hemoglobina
est diminuida a curva de dissociao se
desvia para a esquerda e o oxignio li-
berado com mais facilidade. A presena
de grandes quantidades de hemoglobina
fetal desvia a curva de dissociao da
hemoglobina para a esquerda, no feto e
no recm-nato, facilitando a liberao de
oxignio aos tecidos.
Fig. 6.3. Curva de dissociao da hemoglobina. Mostra
a correlao da saturao de oxignio com a p02 do
sangue. Alteraes da curva refletem modificaes do HEMATCRITO
sangue produzidas por diversos fatores, conforme
explanao do texto. A massa de glbulos vermelhos exis-

110
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

tente no sangue constitui o hematcrito. gue centrifugado, dividirmos o compri-


O hematcrito o percentual do volume mento da coluna de glbulos vermelhos
de sangue ocupado pelas hemcias e, por- pelo comprimento total da amostra
tanto, representa um ndice da concentra- (glbulos + plasma), teremos o valor do
o dos glbulos vermelhos. hematcrito (Fig.6.4).
Quando se diz que uma pessoa tem o Quando a quantidade de glbulos ver-
hematcrito de 40 significa que 40% do melhos no sangue inferior ao valor nor-
volume sanguneo so clulas vermelhas e mal, existe anemia. Nestes casos a determi-
o restante corresponde ao plasma. O he- nao do hematcrito mostra valores abai-
matcrito do homem normal varia de 40 a xo de 42% no homem e de 40% na mulher.
45% (mdia de 42%), e o da mulher nor- Ao contrrio, quando a quantidade de he-
mal oscila entre 38 e 42% (mdia de 40%). mcias superior ao normal, existe poliglo-
O hematcrito, na ausncia de anemia, tem bulia. O hematcrito estar acima de 45%.
correlao com a quantidade de hemoglo- A hemodiluio usada na perfuso
bina existente no sangue. O valor de 15g% reduz a concentrao dos elementos ce-
de hemoglobina no sangue, corresponde lulares do sangue; o hematcrito baixa a
aproximadamente ao hematcrito de 45%. valores de 20 a 25%, dependendo do gru
A razo aproximada de 1:3 em relao de hemodiluio. A reduo do hemat-
ao hematcrito, o que equivale a dizer que, crito a nveis abaixo de 15% representa
o valor da hemoglobina multiplicado por um valor de hemoglobina de 5 g%, que
trs, corresponde ao valor aproximado do pode prejudicar o transporte e a oferta
hematcrito. de oxignio para os tecidos, causando
O hematcrito determinado pela hipxia celular e acidose metablica,
centrifugao de uma amostra de sangue mesmo que a saturao de oxignio do
em um tubo capilar. Aps 3 minutos de sangue arterial seja normal.
centrifugao, as hemcias, por sua maior
densidade, se depositaro no fundo do
tubo. Sobre estas se depositar uma cama-
da bem fina de glbulos brancos e de pla-
quetas, e no topo do tubo ficar o plasma.
A camada que contm os leuccitos e pla-
quetas to fina que no considerada na
leitura. No sangue normal, aps a centri-
fugao, se para toda a coluna ocupada,
atribuirmos o valor 100, teremos 45% ocu-
pados pelas hemcias e 55% pelo plasma.
Fig. 6.4. Esquema dos tubos de hematcrito. Demonstra
Uma escala graduada permite a leitura di- o resultado da centrifugao do sangue no tubo. As
hemcias se depositam no fundo do tubo, pela sua maior
reta da percentagem de hemcias existen- densidade. Ilustra o aspecto do sangue normal, das
tes no sangue. Se, em uma amostra de san- anemias e das policitemias.

111
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Quanto maior o hematcrito, maior trnseco e o cido flico. Outras anemias


o atrito entre as camadas ou lminas do so causadas por excessiva destruio das
sangue que se desloca nos vasos sangune- hemcias circulantes, como as anemias
os. O atrito entre aquelas camadas um hemolticas.
fator importante na determinao da vis- Anemias Hemolticas Em conseqn-
cosidade do sangue. A viscosidade eleva- cia de diversas alteraes, freqentemen-
da dificulta o fluxo de sangue atravs dos te hereditrias, um organismo pode pro-
vasos de pequeno calibre e dos capilares. duzir hemcias com anomalias diversas, in-
Em funo de mecanismos fisiolgicos clusive da membrana celular, que as tor-
de adaptao, ou em conseqncia de al- nam particularmente frgeis e permitem
teraes patolgicas, podem ocorrer alte- que se rompam com facilidade, ao passar
raes da quantidade de hemcias no san- pelos capilares. Nessas condies, mesmo
gue circulante (anemia ou policitemia) quando o nmero de eritrcitos normal,
bem como alteraes da estrutura e funo pode ocorrer anemia, porque o perodo de
da hemoglobina (hemoglobinopatias). vida til das hemcias muito curto. Um
exemplo dessas anemias hemolticas a
ANEMIA esferocitose hereditria, em que as hem-
A anemia corresponde reduo do cias tem a forma esfrica, ao invs de
nmero de hemcias circulantes ou re- discides. Essas clulas no tem a estrutu-
duo do teor de hemoglobina contida nas ra da membrana normal dos discos
hemcias. As anemias podem ser causadas bicncavos e no podem ser comprimidas,
por hemorragias ou por deficiente produ- rompendo-se com muita facilidade. Outros
o de hemcias. exemplos seriam a talassemia ou anemia
Se a perda de sangue rpida, o indi- de Cooley e a anemia falciforme, esta lti-
vduo apresenta hipovolemia, que suscita ma de grande importncia em nosso meio.
a absoro de lquidos do interstcio para o
sangue, diluindo os glbulos vermelhos, POLICITEMIA
produzindo a anemia. A perda crnica ou A policitemia representa um aumen-
lenta de sangue tambm resulta em ane- to, fisiolgico ou patolgico, da quantida-
mia, porque a formao de novas hemci- de de hemcias no sangue circulante. A
as no suficientemente rpida para repor contagem das hemcias superior a
a perda continuada. 5.200.000 por mililitro de sangue e o he-
Existem anemias causadas por incapa- matcrito, em conseqncia, est acima de
cidade da medula ssea produzir as clulas 45%. O exemplo mais comum de policite-
vermelhas, como a anemia aplstica, por mia fisiolgica o das grandes altitudes,
exemplo, bem como anemias causadas por em que as populaes tem maior quanti-
falta de componentes essenciais ao meta- dade de hemcias na circulao para com-
bolismo formador da hemoglobina, como pensar a menor concentrao de oxignio
o ferro, a vitamina B12, o fator gstrico in- no ar atmosfrico. Os efeitos da altitude

112
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

sobre o ser humano comeam partir dos comumente encontrada. J foram identifi-
2.400 metros. cadas e catalogadas mais de 300 tipos dife-
A policitemia mais importante a de rentes de hemoglobinas, das quais cerca de
origem patolgica e pode ser primria ou 10% podem se acompanhar de alteraes
secundria. funcionais e clnicas. Estas alteraes da
Policitemia Primria A medula ssea hemoglobina so raras e so encontradas
produz quantidades excessivas de hemci- apenas em alguns indivduos de uma mes-
as, sem que isso represente qualquer me- ma famlia. Sua importncia reside no fato
canismo de adaptao. O tipo clssico a de que um paciente portador dessas anor-
Policitemia vera, uma condio neoplsi- malidades pode eventualmente, ser subme-
ca ou tumoral dos rgos produtores de tido circulao extracorprea e a
clulas sanguneas. Ela gera uma excessi- hemoglobinopatia potenciar o desenvolvi-
va produo de eritrcitos, leuccitos e mento de crise hemoltica severa, capaz de
plaquetas. O hematcrito nestas pessoas comprometer a funo renal.
pode chegar aos 70 ou 80%. O sistema Anemia Falciforme relativamente co-
vascular se torna intumescido, muitos ca- mum na populao negra especialmente da
pilares so obstruidos devido viscosidade frica Central, onde parece ter se origina-
do sangue, que nesta doena, pode aumen- do, por mutao gentica. Na atualidade a
tar at cinco vezes em relao ao normal. sua distribuio bastante extensa, graas
Policitemia Secundria Os tecidos do migrao do povo africano para a maio-
organismo so hipxicos, como ocorre ria dos continentes. A doena ou seus tra-
nas cardiopatias congnitas cianticas os so facilmente encontrados na popu-
que se acompanham de shunt intra-car- lao negra ou em seus descendentes, in-
daco da direita para a esquerda. A clusive em nosso pas.
hipxia crnica, estimula o organismo a A alterao primria da anemia
produzir glbulos vermelhos em excesso, falciforme ocorre na hemoglobina. Existe
lanando-os na circulao para aumen- alterao de um dos resduos de aminoci-
tar a oferta de oxignio aos tecidos. O do nas cadeias da globulina beta, originan-
hematcrito destas crianas pode alcan- do um tipo de hemoglobina chamada he-
ar os 80% e a viscosidade do sangue moglobina S. A composio anormal da
aumenta proporcionalmente. Nestas cir- poro globina da hemoglobina, favorece
cunstncias, a hemodiluio pr-opera- a fcil cristalizao do pigmento no interi-
tria importante para favorecer a per- or das hemcias, alm de tornar as clulas
fuso e a oxigenao tissulares, durante mais frgeis. Os cristais da hemoglobina S
a circulao extracorprea. so longos e tendem a alongar as hemci-
Com freqncia, as alteraes das hem- as, alterando a sua forma normal no san-
cias so devidas alteraes da hemoglo- gue. Quando a hemoglobina S cristaliza e
bina, como ocorre na anemia falciforme, que se alonga, a hemcia deformada assume um
, provavelmente, a hemoglobinopatia mais formato curvo, como uma foice, fato que

113
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

originou a designao de falciforme. Estes A circulao extracorprea em paci-


pacientes podem ter baixa tenso de oxi- entes com anemia falciforme pode desen-
gnio tecidual, por diversas razes, inclu- cadear crises hemolticas extremamente
sive a formao de grumos celulares que severas alm de ocluses vasculares e ou-
obstruem os capilares e reduzem o fluxo tras complicaes sistmicas.
sanguneo para diversos tecidos.
As hemoglobinopatias, como as de- HEMLISE
mais alteraes de origem gentica, podem A lise ou rotura das membranas das
ser do tipo homozigtico onde os dois pro- clulas sanguneas vermelhas conheci-
genitores transmitem o gene deficiente ou da como hemlise. A leso da membrana
pode ser do tipo heterozigtico onde o gene das hemcias permite a liberao da he-
deficiente provm de apenas um dos pro- moglobina para o plasma, constituindo
genitores. Na anemia falciforme, a hemo- a hemoglobina livre. O fenmeno gera-
globina patolgica pode ser do tipo Hb-SS do pelo aumento de hemoglobina livre
(homozigtico) ou do tipo Hb-AS (hete- no plasma em conseqncia da hemli-
rozigtico), em que coexiste o carter A da se a hemoglobinemia.
hemoglobina normal. A doena apenas se A quantidade de hemoglobina livre no
manifesta nos portadores do tipo Hb-SS, plasma depende da capacidade e da velo-
sendo os demais indivduos, portadores do cidade de remoo do pigmento pelo or-
tipo Hb-AS, conhecidos como portadores ganismo de cada indivduo. Normalmen-
do trao falciforme. Na populao negra te, o sistema retculo-endotelial capaz de
americana 8% dos indivduos tem o trao remover cerca de 0,1 mg de hemoglobina/
falciforme, enquanto 0,2% tem a anemia Kg/minuto. Quando a hemoglobina livre
na sua forma plena. no plasma supera o valor de 100 mg%, a
A anemia falciforme transmitida atra- hemoglobina filtrada pelos rins. A urina
vs do cromossoma 11, onde se localiza o que contm hemoglobina adquire a colo-
gene mutante causador da alterao da rao avermelhada, caracterstica da
cadeia beta da globina. A miscigenao das hemoglobinria. Dependendo da quantida-
raas produziu a expanso da doena que, de de hemoglobina, a colorao da urina
em nosso pas, pode cursar com formas de pode variar de levemente avermelhada a
extrema gravidade. francamente vinhosa ou cor de coca-cola.
As manifestaes clnicas da anemia A leso renal produzida pela hemoglobina
falciforme incluem anemia hemoltica cr- pode ocorrer quando os valores da hemo-
nica, complicaes sistmicas produzidas globina livre no plasma so superiores a
por infartos de diversos rgos, complica- 3.000 mg%. Existem estudos que demons-
es renais da mesma origem e ocluses vas- tram que a leso renal ocorre por ao do
culares perifricas. A vida mdia das hem- estroma das hemcias que perdem a he-
cias falciformes encurtada e, nos casos moglobina. A existncia de hemoglobinas
mais severos, pode ser de apenas 10 dias. puras usadas em soluo, como substitu-

114
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

tos do sangue, comprovam a importncia sistema inclui as clulas brancas ou leu-


do estroma celular na produo da insufi- ccitos, os macrfagos dos tecidos e o
cincia renal conseguente hemlise. sistema linfide.
O plasma normal contm uma peque- Os leuccitos so considerados as uni-
na quantidade de hemoglobina livre, que dades mveis do sistema protetor do orga-
corresponde hemoglobina liberada pela nismo, porque podem deixar a corrente
destruio das hemcias velhas, para a sangunea e migrar para locais onde sua
sua renovao. A quantidade de hemoglo- ao seja necessria. Aps a sua formao,
bina livre no plasma normal de aproxi- as clulas brancas so lanadas no sangue
madamente 6 mg%. A circulao extracor- onde circulam, at que sejam necessrias
prea adequadamente conduzida, com os em algum ponto do organismo. Quando
equipamentos atualmente disponveis, ele- isso ocorre, os leuccitos migram para o
va a hemoglobina livre para 20 a 40 mg%, local necessrio, especificamente as reas
em funo da hemlise produzida pelo trau- de inflamao, fazendo uma defesa rpida
ma. Quando o trauma celular na perfuso contra os agentes infecciosos. Na eventu-
excessivo, a hemoglobinemia acentua- alidade de invaso do organismo por bac-
da e supera os 100 mg%, produzindo a trias, os leuccitos so lanados na circu-
hemoglobinria. lao em grandes quantidades.
A hemlise pode ser produzida por re- Existem normalmente no sangue peri-
aes a certos medicamentos, como um frico de 6.000 a 8.000 leuccitos por mili-
processo auto-imune, devido presena de litro de sangue, divididos em cinco tipos:
hemoglobinas anormais ou, no caso mais neutrfilos, eosinfilos, basfilos, mon-
freqente da circulao extracorprea, por citos e linfcitos. Sua distribuio
trauma fsico. percentual no sangue perifrico corres-
O tratamento mais utilizado para pre- ponde da tabela 6.2.
venir as conseqncias da hemlise exces- Os neutrfilos no sangue perifrico se
siva consiste em administrar bicarbonato distribuem em formas jovens, com o n-
de sdio, para alcalinizar o plasma e a uri- cleo em basto e formas adultas, com o
na, inibindo a cristalizao da hemoglobi- ncleo segmentado.
na livre. Administra-se ainda o manitol, Os trs primeiros tipos de leuccitos,
na tentativa de promover a lavagem dos
tbulos renais, por uma diurese osmtica
abundante.

LEUCCITOS
O organismo possui um eficiente sis-
tema de combate aos diferentes agentes
agressores, txicos ou infecciosos como
bactrias, fungos, vrus e parasitas. Este Tabela 6.2.Tipos de leuccitos no sangue perifrico.

115
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

os neutrfilos os eosinfilos e os basfilos imunolgico, na resposta s invases por


so chamados de leuccitos polimorfonu- agentes estranhos. Os linfcitos T e os
cleares porque tem ncleos com dois ou linfcitos B podem ser produzidos nos te-
mais lobos. Alm desta caracterstica dos cidos linfides e na medula ssea. Os
ncleos, os leuccitos polimorfonucleares linfcitos T ativados podem destruir um
apresentam granulaes no interior do seu agente invasor do organismo, enquanto os
citoplasma, sendo, por essa razo, tambm linfcitos B produzem anti-corpos contra
chamados de granulcitos. os agentes invasores. Ao reconhecer um
Os moncitos e os linfcitos tem n- antgeno, os linfcitos T estimulam os
cleo simples, e no tem granulaes no linfcitos B a produzir anti-corpos espec-
citoplasma, sendo conhecidos como leuc- ficos para aquele antgeno.
citos agranulcitos. Os neutrfilos e os moncitos atacam
Os leuccitos formados na medula s- e destroem as bactrias, vrus invasores e
sea, especialmente os granulcitos, ficam qualquer outro agente lesivo. Ao penetrar
armazenados na medula. Vrios fatores nos tecidos, os neutrfilos intumescem, au-
podem promover a sua liberao no siste- mentam de tamanho e, ao mesmo tempo,
ma circulatrio, quando necessrios. desenvolvem no citoplasma, um nmero
O tempo de vida dos leuccitos em cir- elevado de lisossomas e de mitocndrias,
culao no sangue curto. A maior parte que possuem grnulos. Estas clulas au-
deles fica armazenada e s vai para a circu- mentadas denominam-se macrfagos, que
lao quando requisitada. Aps serem li- tem grande atividade no combate aos agen-
berados da medula ssea, passam de seis a tes patognicos.
oito horas circulando no sangue e duram Os neutrfilos e os moncitos se mo-
de dois a trs dias nos tecidos. Quando h vimentam rapidamente atravs das pare-
infeco localizada nos tecidos, o tempo des dos capilares sanguneos; podem des-
dos leuccitos em circulao ainda me- locar-se at trs vezes o seu prprio com-
nor, porque vo direto rea infectada, primento a cada minuto.
onde ingerem os organismos invasores e a A funo mais importante dos neutrfilos
seguir so destruidos. e macrfagos a fagocitose. Os neutrfilos
Os moncitos passam pouco tempo na ingerem e digerem as partculas estranhas,
circulao, porque vo direto aos tecidos, at que alguma substncia txica ou enzima
onde aumentam de tamanho e podem so- liberadas no seu interior os destruam. Nor-
breviver at alguns meses antes de serem malmente, isto ocorre depois que o
destruidos. neutrfilo tenha fagocitado cerca de 5 a
Os linfcitos entram no sistema circu- 25 bactrias. Em seguida, os macrfagos
latrio de forma contnua e permanecem fagocitam os neutrfilos mortos.
no sangue apenas por algumas horas. Os
linfcitos so os leoccitos mais comple- EOSINFILOS E BASFILOS
xos e atuam em conjunto com o sistema Ao surgir uma proteina estranha no

116
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

organismo, os eosinfilos entram na circu- Quando a medula ssea interrompe a


lao em grandes quantidades. Os eosin- produo de leuccitos, o organismo fica
filos so tambm importantes na destrui- desprotegido contra agentes invasores
o de cogulos velhos ou organizados. Fi- bacterianos ou de outra natureza. A inabi-
cam armazenados nos tecidos, onde lidade para produzir leuccitos na medula
ocorrem as reaes antgeno-anticorpo. ssea conhecida como agranulocitose.
Tem a propriedade de fagocitar e digerir o Diversos medicamentos e alguns hipnti-
complexo antgeno-anticorpo, aps o pro- cos barbitricos podem produzir agranulo-
cesso imune ter desempenhado suas fun- citose, por inibio da medula ssea.
es. Durante as reaes alrgicas, a produ-
o de eosinfilos pela medula ssea au- OS LEUCCITOS
mentada. Os eosinfilos s atingem as reas DURANTE A PERFUSO
inflamadas nas fases finais do processo infla- A circulao extracorprea ativa os
matrio. A maior importncia dos eosinfi- neutrfilos por diversos mecanismos,
los na detoxificao de proteinas estranhas dentre os quais a liberao de fraes do
e nos mecanismos de alergia. Os eosinfi- complemento e de calicreina, alm de
los possuem receptores para as imunoglo- outros fatores. Os neutrfilos, quando
bulinas IgE e IgG e para algumas proteinas ativados, liberam substncias que contri-
do sistema do complemento. buem para a gnese da reao inflama-
A funo dos basfilos parece estar re- tria generalizada que a circulao ex-
lacionada liberao de heparina no local tracorprea determina. Alguns radicais
de uma agresso, para impedir a coagula- txicos e peroxidases so tambm produ-
o no sangue. Os basfilos no sangue tos liberados pelos leuccitos ativados.
circulante se localizam perto da parede dos Durante a perfuso, os neutrfilos ten-
capilares. O sangue transporta os basfilos dem a se acumular nos pulmes, onde
para os tecidos, onde se transformam em seus produtos txicos produzem aumen-
mastcitos e liberam heparina, histamina to da permeabilidade vascular e edema
e quantidades menores de bradicinina e intersticial.
serotonina. Eles so muito importantes em Os leuccitos ativados liberam radi-
alguns tipos de reaes alrgicas, porque o cais livres de oxignio que em determi-
tipo de imunoglobulina ligado estas rea- nadas circunstncias podem produzir
es a IgE, que tem propenso a se fixar ocluso microvascular. Os efeitos desses
aos mastcitos e basfilos. Nesta ocasio, radicais so melhor conhecidos durante
o antgeno especfico reage com o anticor- a fase de reperfuso coronariana, aps o
po e esta reao faz com que o mastcito desclampeamento da aorta. Uma quan-
se rompa, liberando histamina, bradicinina tidade de agentes produzidos pelos leu-
e serotonina que provocam as reaes dos ccitos participam ativamente das rea-
vasos sanguneos dos tecidos, que consti- es que constituem a resposta inflama-
tuem as manifestaes da alergia. tria sistmica do organismo (RISO).

117
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PLAQUETAS
As plaquetas so corpsculos ou frag-
mentos de clulas gigantes, os megacari-
citos, formadas na medula ssea. Elas tem
a forma de discos diminutos arredondados,
e na realidade, no representam clulas e
sim corpsculos celulares. Os magacario-
citos se fragmentam em plaquetas, que so Tabela 6.3. Principais propriedades das plaquetas.

liberadas na circulao sangunea.


As plaquetas no tem ncleo; seu di- as plaquetas possam aderir umas s outras,
metro mdio de 1,5 (micron) e a espes- constituindo grumos plaquetrios que so
sura varia de 0,5 a 1 m. a origem do futuro cogulo. A serotonina
As plaquetas so de fundamental im- liberada pelas plaquetas estimula a
portncia nos processos de hemostasia e adesividade e a aglutinao, alm de pro-
coagulao do sangue. Quando oocorre duzir vasodilatao local. Os fatores
leso do endotlio de um vaso sanguneo, plaquetrios III e IV participam das rea-
as plaquetas so ativadas, aderem ao local es da cascata da coagulao. As plaque-
da leso e aglutinam-se umas s outras. Ao tas participam ainda, em conjunto com a
mesmo tempo liberam substncias que ati- fibrina da elaborao de um cogulo final,
vam outras plaquetas promovendo a for- cuja retrao produz uma massa firme, com
mao de grumos plaquetrios, que obstru- expulso do soro do seu interior.
em o local da leso do vaso e, em ltima A estrutura interna das plaquetas
anlise, promovem a interrupo da perda bastante complexa, quando analisada ao
sangunea. Essa a principal funo das microscpio eletrnico (Fig. 6.5). Uma ca-
plaquetas no fenmeno de hemostasia. mada externa, chamada glicoclice, rica em
Alm disso, as plaquetas participam ativa- glicoproteinas, envolve as plaquetas e con-
mente da cascata da coagulao do san- tm receptores para diversos agentes ca-
gue, liberando vrias proteinas e lipopro- pazes de ativar as plaquetas. Algumas
teinas que ativam determinados fatores da glicoproteinas da camada de revestimento
coagulao. da membrana plaquetria so importantes
As propriedades mais importantes das para as funes de adesividade e agrega-
plaquetas, relacionadas sua participao o. Abaixo dessa camada glicoproteica
nos mecanismos da hemostasia e da coa- existe a membrana plaquetria, que tem
gulao do sangue esto relacionadas na trs lminas. Em contato com a lmina mais
tabela 6.3. interna da membrana da plaqueta existe
A adesividade permite que a plaqueta um conjunto de filamentos especializados,
possa aderir ao endotlio vascular lesado prximos de um sistema canalicular, com
ou qualquer outra superfcie diferente do diversos canalculos, que penetram no in-
endotlio normal. A agregao permite que terior das plaquetas, chamado sistema

118
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

cipa da coagulao do sangue, e contm


ainda betatromboglobulina e fibrinognio.
Os grnulos densos contm reservas de
difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de
adenosina (ATP), clcio e serotonina.
Outros grnulos do citoplasma contm ain-
da catalase, fosfatase cida e outras
enzimas. O sistema tubular denso contm
ciclo-oxigenase que converte o cido
aracdnico da membrana em prostaglan-
dinas e em tromboxano A2, que a subs-
Fig. 6.5. Diagrama da plaqueta vista ao mocroscpio tncia vasoconstritora mais potente do orga-
eletrnico. Indica a composio da membrana e de
numerosas estruturas e organelas intra-plaquetrias, nismo, cujo metabolito o tromboxano B2.
conforme a descrio do texto.
A adeso e a agregao das plaquetas
podem ser estimuladas por uma srie de
canalicular aberto. Esse sistema canalicular substncias, chamados agentes agregantes,
aumenta bastante a rea da superfcie da como ADP, adrenalina, trombina, colge-
plaqueta e permite a expulso de produtos no, vasopressina, serotonina, cido arac-
secretados para o plasma. O citoplasma das dnico e tromboxano A2. Estes agentes
plaquetas viscoso e contm numerosas agregantes estimulam receptores da superf-
organelas e grnulos. No citoplasma existem cie das plaquetas, que liberam clcio no
microfilamentos e tbulos densos, que contm citoplasma e desencadeiam a sua contrao
actina e miosina e contribuem para man- e a compresso das organelas e grnulos.
ter a forma discoide, bem como para for- O A.T.P. (trifosfato de adenosina), li-
mar alongamentos ou pseudpodos, alm berado pelas plaquetas, fornece energia
de contrair as plaquetas, quando estimu- para a formao de um cogulo firme e
ladas pelo aumento do clcio no interior estvel.
do citoplasma. A contrao desses micro- A concentrao normal das plaquetas
filamentos comprime as organelas e grnu- no sangue de 150.000 a 400.000 por mi-
los do citoplasma, e expremem o seu con- lilitro de sangue. Cerca de 30.000 plaque-
tedo para o plasma atravs do sistema tas so formadas por dia, para cada milili-
canalicular aberto, constituindo um sofis- tro de sangue; as plaquetas circulantes so
ticado mecanismo de liberao das diver- totalmente substituidas a cada 10 dias. A
sas substncias produzidas pelas plaquetas. quantidade mnima de plaquetas capaz de
As organelas e os grnulos do interior assegurar a hemostasia adequada oscila em
do citoplasma so de vrios tipos, como as torno de 50.000 por mililitro de sangue.
mitocndrias, os grnulos densos e os grnu- necessrio, contudo, que as plaquetas te-
los alfa, principalmente. Os grnulos alfa nham funo normal, para que a
contm o fator IV plaquetrio, que parti- hemostasia se processe adequadamente. As

119
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

plaquetas danificadas se mantm na circu- as plaquetas; seu uso prolongado associ-


lao porm, sua atividade fica prejudica- ado a reduo do nmero de plaquetas
da, no sendo eficazes para a manuteno circulantes. A trombocitopenia observada
da hemostasia. na perfuso tambm resultado da ao da
heparina utilizada para a anticoagulao.
AS PLAQUETAS NA Nos primeiros minutos da perfuso,
CIRCULAO EXTRACORPREA ocorre um rpido desaparecimento das pla-
As plaquetas sofrem alteraes bas- quetas do sangue circulante. Essa reduo
tante significativas durante a circulao do nmero de plaquetas independe da he-
extracorprea, que resultam em dificul- modiluio e ocorre tanto com os oxige-
dades com a hemostasia e a coagulao nadores de bolhas como com os oxigena-
do sangue. dores de membranas, sendo, contudo, mais
O incio da perfuso se acompanha de acentuada nos primeiros, devido interface
adsoro e deposio de proteinas do plas- com o gs (Fig. 6.6).
ma nas superfcies internas dos tubos, oxi- A conseqncia mais importante do
genadores e filtros, especialmente fibrino- contato das plaquetas com os circuitos da
gnio, gamaglobulinas e em menor propor- circulao extracorprea a reduo da
o, a albumina. Forma-se uma verdadeira capacidade de agregao, causa das difi-
camada de revestimento proteico, que em culdades com a hemostasia, logo aps o fi-
cinco segundos tem a espessura de aproxi- nal da perfuso.
madamente 5 Angstron e, em 1 minuto de As plaquetas reagem sempre do mes-
perfuso, alcana a espessura de 125 mo modo aos diversos estmulos a que so
Angstron. Outras proteinas, inclusive fa- submetidas. O contato das plaquetas com
tores de coagulao e lipoproteinas, so as superfcies no endoteliais dos circuitos
tambm adsorvidas, porm em menores e aparelhos da circulao extracorprea
quantidades que o fibrinognio. Sobre esse
revestimento proteico, rico em fibrinog-
nio, depositam-se plaquetas que so, dessa
forma, seqestradas da circulao.
Antes do incio da perfuso, certos pro-
dutos liberados pela inciso dos tecidos,
como a tromboplastina tissular, estimulam
as plaquetas de forma a reduzir a resposta
ao estmulo agregante da adenosina em
cerca de 40%. Esta reduo da capacidade
funcional das plaquetas coincide com a ele-
vao do nvel de tromboxano B2 no plas- Fig. 6.6. Alteraes da quantidade de plaquetas
circulantes durante perfuso com oxigenadores de bolhas
ma, de duas a quatro vzes o valor inicial. e de membranas. Nos oxigenadores de membranas, a
A heparina tem um efeito direto sobre recuperao do nmero de plaquetas mais rpida.

120
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

provoca a ativao plaquetria, que ocor- O nmero de plaquetas inativadas, de


re em quatro fases sucessivas: forma discide aos 8 minutos de perfuso
1. Alteraes da forma da plaqueta; de aproximadamente 57% do normal.
2. Agregao primria; Aps os primeiros 15 minutos da perfuso
3. Agregao secundria; parece haver uma pequena recuperao das
4. Depleo do conteudo granular. plaquetas que mudaram de forma; a seguir
Imediatamente aps o contato com as as alteraes se estabilizam e persistem em
superfcies estranhas do circuito, os elemen- um mesmo nvel at o final da perfuso.
tos contrteis do citoplasma das plaquetas Nesta fase, o troboxano B2 est elevado;
produzem modificaes da sua forma, tor- seus valores, contudo, dependem de vari-
nando-as globosas, mais arredondadas. Em aes individuais.
seguida, as plaquetas formam pequenos O ponto mximo de reduo da fun-
aglomerados que podem ser desfeitos com o plaquetria ocorre logo aps a admi-
facilidade, denominados agregados prim- nistrao da protamina. Aps a perfuso,
rios. Quando o estmulo que ativa as pla- e at o final das primeiras 24 horas, o n-
quetas de grande intensidade, os agrega- mero de plaquetas circulantes permanece
dos primrios transformam-se em agrega- baixo, ligeiramente acima de 120 a 130.000/
dos secundrios, que j no se dissolvem, ml. Os indicadores da funo plaquetria
formando agregados irreversveis. O est- vo se recuperando progressivamente.
gio final da ativao das plaquetas a fase Existe correlao entre a estrutura
de liberao ou depleo. Diversas subs- microscpica das plaquetas e a sua fun-
tncias so liberadas das organelas e gr- o, inclusive a secreo e eliminao de
nulos das plaquetas, para o plasma, das seus produtos.
quais as principais so o fator IV Pela microscopia eletrnica, o nmero
plaquetrio, betatromboglobulina, fibrino- de plaquetas funcionalmente normais caiu
gnio e outras substncias dos grnulos alfa. de 96% para 54%, oito minutos aps o in-
As granulaes densas liberam ADP, ATP, cio da perfuso, o que significa que, prati-
clcio e serotonina. camente, metade das plaquetas foi ativa-
As fases iniciais, de alteraes da for- da por oito minutos de circulao extra-
ma das plaquetas e a formao dos agrega- corprea. Prximo ao final da perfuso h
dos primrios, so reversveis. As fases ir- um aumento considervel do teor de subs-
reversveis dependem da intensidade do tncias liberadas pelas plaquetas no plas-
estmulo e apenas ocorrem na circulao ma, devido destruio de plaquetas e
extracorprea, quando o traumatismo formao de agregados secundrios. Ou-
muito intenso. tros estudos realizados com auxlio da
O nmero de plaquetas 3 minutos agregometria, com e sem estimulao pelo
aps o incio da perfuso de aproxima- ADP, mostraram resultados semelhantes
damente 78% do normal, caindo para aos da microscopia eletrnica.
70% aps 5 minutos. A hemodiluio causa trombo-

121
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

citopenia, pelo efeito dilucional sobre as molcula, em condies habituais, no


plaquetas. Numerosas plaquetas so tam- atravessam a membrana capilar, permane-
bm seqestradas pelo bao e pelo fgado, cendo no plasma. Outras substncias dis-
retornando circulao, aps a saida de solvidas no plasma e as molculas de gua,
perfuso. A quantidade normal de plaque- contudo, se difundem livremente. A sada
tas de 150.000 a 300.000/mm3 cai, duran- da gua do plasma atravs os capilares
te a circulao extracorprea, para cerca controlada pela presso coloido-osmtica
de 100.000/mm3 e, ocasionalmente, para e pelo estado da permeabilidade das mem-
valores mais baixos. branas; o que equivale dizer que as protei-
A reverso das alteraes das plaque- nas extraem gua dos tecidos para os capi-
tas na perfuso no imediata e parece lares, mas, dificultam a sua sada dos capi-
durar 6 a 8 horas, durante as quais podem lares para os tecidos. A albumina o
persistir alteraes de diversos grus na principal responsvel pela manuteno da
hemostasia. presso coloido-osmtica do plasma.
Quando a hemostasia difcil usa-se in- O volume mdio de sangue de um adul-
fundir concentrado de plaquetas na quanti- to normal, de 60 ml/Kg de peso, correspon-
dade aproximada de 1 unidade de concen- de aproximadamente a 35 ml de plasma e
trado para cada 10 Kg de peso do paciente, 25 ml de hemcias por cada quilograma,
at um mximo de 5 a 6 unidades. As pla- quando o hematcrito est normal.
quetas preservadas em refrigerador, contudo, A concentrao de proteinas no plas-
tambm tem a funo deprimida e a recu- ma trs vezes maior que no lquido in-
perao completa da sua funo aps a tersticial.
transfuso, tambm no imediata.
PROTEINAS PLASMTICAS
PLASMA As proteinas so o principal componen-
A fase lquida, no celular, do sangue, te do plasma; as suas molculas so de gran-
constituida pelo plasma sanguneo. O des dimenses e de elevado peso molecular;
plasma uma soluo amarelo plida ou so responsveis por diversas caractersti-
mbar, viscosa, cuja composio tem 91% cas biofsicas do plasma, tais como a den-
de gua e 9% de substncias dissolvidas. sidade, a viscosidade e a presso osmtica.
As principais substncias em soluo no As proteinas plasmticas participam dos
plasma so as proteinas, hidratos de car- processos de nutrio, coagulao, regula-
bono, lipdeos, eletrlitos, pigmentos, vi- o do equilbrio cido-base e da imunida-
taminas e hormnios. de do organismo.
O plasma permite o livre intercmbio As proteinas do plasma so de trs ti-
de diversos dos seus componentes com o pos principais, a albumina, as globulinas e
lquido intersticial, atravs dos poros exis- o fibrinognio.
tentes na membrana capilar. As proteinas A albumina tem o peso molecular de
plasmticas, devido s dimenses da sua 69.000 Dalton e corresponde a 55% do total

122
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

de proteinas plasmticas, ou seja 4 a 6 g%. GRUPOS SANGUNEOS


A sua principal funo est relacionada O sangue dos diferentes indivduos
manuteno da presso coloido-osmtica. possui propriedades antignicas e imunes
As globulinas, tem o peso molecular en- distintas. Anticorpos existentes no plasma
tre 80.000 e 200.000 Dalton; correspondem de um indivduo, podem reagir com os
a trs tipos principais: alfaglobulinas, antgenos existentes nas hemcias de ou-
betaglobulinas e gamaglobulinas. Juntas, as tro indivduo. Raramente, os antgenos e
globulinas correspondem a 38% do total os anticorpos de dois indivduos, so iguais.
de proteinas. As globulinas alfa e beta trans- Quando ocorrem hemorragias ou ane-
portam diversas substncias ligadas s suas mia, freqentemente so necessrias trans-
molculas, para todo o organismo. As fuses de sangue para repor a volemia e
gamaglo-bulinas e algumas betaglobulinas recompor a dinmica circulatria. A trans-
participam do sistema de defesa e nos me- fuso de sangue entre dois indivduos deve
canismos de imunidade e alergia. respeitar a presena dos antgenos especi-
O fibrinognio tem peso molecular en- ais dos gbulos vermelhos e dos anticorpos
tre 350.000 e 400.000 Dalton; correspon- do plasma sanguneo. Testes simples de la-
de a 7% do total de proteinas do plasma. boratrio, permitem determinar o grupo
O fibrinognio fundamental nos fenme- sanguneo dos indivduos ou a presena dos
nos da coagulao sangunea. Existe entre antgenos e anticorpos existentes no san-
100 e 700 mg de fibrinognio em cada gue do doador e do receptor da transfuso.
100ml de plasma. O fibrinognio forma- A transfuso de sangue entre indivduos
do no fgado e, devido ao seu grande peso de grupos sanguneos no compatveis,
molecular, no costuma passar para o l- determina reaes de aglutinao dos
quido intersticial. Contudo, quando a per- eritrcitos, hemlise e outras reaes mais
meabilidade dos capilares est aumentada, severas que podem produzir a morte.
o fibrinognio pode surgir no interstcio, Foram identificados aproximadamen-
em quantidades suficientes para permitir te trezentos antgenos nas clulas san-
coagulao. guneas humanas, dos quais apenas trin-
As proteinas plasmticas so muito ta tem ocorrncia relativamente freqen-
sensveis aos diversos tipos de traumatis- te. Os demais surgem apenas em algumas
mos, inclusive o trmico. Se submetidas pessoas de determinadas famlias, e so
temperaturas elevadas, da ordem de 45o C, muito raros.
podem ser desnaturadas ou destruidas, per- Os antgenos existentes nas hemcias
dendo as suas funes. so constituidos de glicolipdeos ou
Os demais constituintes do plasma so mucopolissacardeos. Dentre os antgenos
importantes no equilbrio eletroltico, na conhecidos, dois grupos ou sistemas, ocor-
nutrio dos tecidos, no equilbrio cido- rem em todos os indivduos e podem cau-
bsico e no controle e regulao hormonal sar reaes de incompatibilidade nas trans-
do organismo. fuses. So o sistema de antgenos ABO e

123
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

o sistema de antgenos Rh. O sangue clas- Esses antgenos das hemcias tambm so
sificado em grupos, conforme a presena conhecidos como aglutingenos, pela sua
dos antgenos do sistema ABO nas hem- capacidade de produzir aglutinao das
cias e em tipos, conforme a presena dos clulas do sangue.
antgenos Rh no plasma.
ANTICORPOS DO PLASMA
SISTEMA ABO No plasma sanguneo existem anticor-
Na superfcie das hemcias podem exis- pos produzidos por determinao gentica
tir dois antgenos especficos desse sistema, de cada um dos gentipos. Os indivduos
denominados antgeno A e antgeno B. De- com sangue do grupo A, que tem o antgeno
vido ao modo de transmisso hereditria des- A nas hemcias, possuem os anticorpos
ses antgenos, os diferentes indivduos podem anti-B. Os indivduos com sangue do gru-
ter apenas um dos antgenos, ambos ou ne- po B, tem anticorpos anti-A; os indivduos
nhum dos antgenos, em suas hemcias. do grupo AB no tem anticorpos e os indi-
A presena dos antgenos A e B de- vduos do grupo O possuem ambos os an-
terminada por genes que existem em ticorpos, anti-A e anti-B. Os anticorpos do
cromossomas adjacentes, um gene em cada plasma sanguneo tambm so chamados
cromossoma. A presena dos genes deter- de aglutininas, pela sua capacidade de re-
mina se a hemcia ir conter o antgeno. agir com os antgenos das hemcias pro-
Por essa razo, existem seis possibilidades duzindo aglutinao celular (Tabela 6.4).
de combinaes genticas, uma vez que As aglutininas (anticorpos) so gama-
cada indivduo recebe dois genes, um de globulinas, e a sua maior parte correspon-
cada progenitor. As possibilidades genti- de a molculas de imunoglobulinas das fra-
cas so OO, OA, OB, AA, BB e AB. Essas es IgM e IgG.
combinaes de genes so conhecidas As aglutininas s comeam a ser for-
como gentipos; cada indivduo possui um madas aps o nascimento, estando com-
dos seis diferentes gentipos. O gentipo pletas, aps os primeiros meses de idade.
OO determina a presena do grupo san-
guneo O; os gentipos OA e AA determi- SISTEMA OU FATOR Rh
nam o grupo sanguneo A; os gentipos OB Alm dos grupos sanguneos O,A,B e
e BB determinam o grupo sanguneo B, AB outros sistemas de antgenos determi-
enquanto o gentipo AB determina o gru-
po sanguneo AB.
O sangue do grupo A contm hemci-
as com o antgeno A e o sangue do grupo
B contm hemcias com o antgeno B. O
sangue do grupo AB contm hemcias com
os antgenos A e B e o sangue do grupo O
Tabela 6.4. Caractersticas dos Diferentes Grupos
contm hemcias sem nenhum antgeno. Sanguineos.

124
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

nam caractersticas do sangue, dos quais o dois sistemas A-B-O e Rh, a distribuio
mais importante o sistema ou fator Rh. dos diferentes tipos sanguneos na popula-
Existem seis tipos comuns de antge- o, passa a ser a da tabela 6.6.
nos Rh, designados por C, D, E, c, d, e.
Um indivduo que tem o antgeno C, no
ter o antgeno c; ao contrrio, o indiv-
duo que no tem o antgeno C, sempre
ter o antgeno c. A mesma relao ocor-
re com os antgenos D-d e E-e. A forma Tabela 6.5. Grupos sanguneos na populao geral.
de transmisso dos caracteres relaciona-
dos ao fator Rh, faz com que cada pessoa
tenha um antgeno de cada um dos trs
pares. Os antgenos C, D e E, podem es-
timular o desenvolvimento de anticorpos
anti-Rh, que causam reaes s transfu-
ses. Os indivduos que possuem um dos
trs antgenos, C,D ou E so chamados
de Rh(+), ou Rh positivo. Os demais in-
divduos, que possuem os antgenos c, d Tabela 6.6. Incidncia dos diferentes tipos sanguneos na
e, so chamados de Rh(-), ou Rh negati- populao.

vo. Cerca de 85% dos indivduos da po-


pulao branca so Rh positivo, enquan- Para determinar o grupo sanguneo dos
to os restantes 15%, so Rh negativo. Isto indivduos, duas gotas de sangue so colo-
significa, com relao ao sistema Rh que, cadas em lminas de vidro e misturadas a
85% da populao tem o fator Rh pre- amostras de soros que contm os anticorpos
sente no sangue, enquanto 15% no tem anti-A e anti-B; observa-se o comporta-
o fator Rh. Na populao negra ameri- mento da mistura. Se houver aglutinao
cana, cerca de 95% dos indivduos so com o soro anti-A, o sangue ser do grupo
do tipo Rh positivo. A; se houver aglutinao com o soro anti-
Outros fatores existentes, como os B, o sangue ser do grupo B; se houver aglu-
antgenos M, N, S, P, Kell, Lewis, Duffy, tinao com os dois soros, o sangue ser
Kidd, Diego e Lutheran, podem ser im- do grupo AB e, se no houver aglutinao,
portantes em circunstncias especiais, o sangue ser do grupo O.
no sendo, contudo, testados na prtica A determinao da presena do fator
clnica diria. Rh feita de modo semelhante. O soro para
A distribuio dos diferentes grupos o teste contm anticorpos anti-Rh. Se hou-
sanguneos na populao de acordo com o ver aglutinao, o sangue ser do tipo Rh
sistema ABO a da tabela 6.5. Quando positivo. Quando no h aglutinao, o
levamos em considerao a presena dos sangue do tipo Rh negativo.

125
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

TRANSFUSO DE SANGUE ro doador universal o tipo O Rh negati-


A transfuso de sangue entre diferen- vo, que pode ser administrado a qualquer
tes indivduos possvel, respeitando-se a grupo sanguneo, com qualquer tipo de fa-
presena dos antgenos e anticorpos, o que tor Rh. O diagrama da figura 6.7 mmostra
significa, na prtica, a determinao da o sentido em que as transfuses podem ser
compatibilidade entre o sangue doador e o feitas, segundo os diferentes grupos sangu-
sangue do indivduo receptor. neos do sistema ABO.
Em geral, a transfuso de sangue deve
respeitar os grupos sanguneos, cada qual REAES S TRANSFUSES
podendo servir como doador para indiv- Antes de se fazer uma transfuso de
duos do mesmo grupo, aps o resultados sangue, necessrio determinar o grupo
das provas cruzadas. Em condies excep- sanguneo do receptor e do doador e fa-
cionais, contudo, pode-se admitir a trans- zer a prova cruzada, ou seja testar o re-
fuso entre indivduos de grupos diferen- sultado da mistura do soro do receptor
tes, desde que exista compatibilidade. com o sangue do doador. A ocorrncia de
O sangue do grupo O no tem aglutinao das hemcias indica incom-
antgenos e, portanto, pode ser doado a patibilidade.
qualquer indivduo do mesmo grupo, ou dos As reaes s transfuses por incom-
grupos A, B ou AB. Entretanto, o sangue patibilidade de grupos sanguneos, inclu-
do grupo O tem ambos os anticorpos anti- em a hemlise dos eritrcitos, que pode ser
A e o anti-B e, dessa forma, o indivduo do intensa, reaes alrgicas de diversos grus
grupo O, somente poder receber sangue e, ao choque anafiltico.
do mesmo grupo. O doador de sangue do Outro tipo de reao s transfuses a
grupo A, poder doar ao receptor A; o gru- insuficincia renal aguda, que, nessas cir-
po B, poder doar ao receptor B. As pesso- cunstncias, se acompanha de mortalida-
as que tem sangue do grupo AB, podem
receber doao de qualquer tipo de san- Orientao das transfuses de sangue
A
gue, porque o tipo de sangue AB, no pos-
sui anticorpos. Essas pessoas, so chama- O AB

das de receptores universais. Todos os que B


tem o sangue tipo O, tem anticorpos anti- Grupo O: doador universal
Grupo AB: receptor universal
A e anti-B, e por isso podem doar seu san-
gue a qualquer pessoa, mas s podem re- Fig. 6.7. Diagrama que representa o sentido em que as
transfuses de sangue so possveis entre os diferentes
ceber sangue do grupo O, so chamadas indivduos. Os indivduos do grupo O, apenas podem
receber o sangue do seu prprio grupo sanguneo,porm
doadores universais. As pessoas com Rh podem doas para os demais, A, B e AB. Os indivduos do
positivo, s podem doar e receber sangue grupo A, podem doar para o mesmo grupo e para o grupo
AB, bem como podem receber do grupo O. Os do grupo B,
de outro Rh positivo. Quem tem Rh nega- podem doar para o mesmo grupo e para o grupo AB; podem
contudo, receber do grupo O. Finalmente, os indivduos
tivo, pode doar para um Rh positivo, mas do grupo AB podem doar apenas para os indivduos do
s pode receber Rh negativo. O verdadei- mesmo grupo e podem receber dos demais grupos.

126
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

de superior a 50%. A insuficincia renal agu- Alguns indivduos so portadores dos


da causada pela reao antgeno-anticor- agentes causadores das doenas, mas no
po, com liberao acentuada de substn- apresentam os seus sintomas ou sinais. So
cias txicas que produzem intensa vaso- chamados de portadores sadios. Quando o
constrio renal. A hemlise dos eritrcitos sangue destes portadores doado, transmi-
circulantes, a queda da presso arterial, o te a doena ao receptor, quase sempre de
fluxo renal reduzido e o dbito urinrio uma forma aguda e de evoluo rpida.
baixo, acompanham o quadro clnico. A imprescindvel verificar a presena
vasoconstrio renal e o choque circula- daquelas doenas, antes de liberar o san-
trio agem em conjunto, na origem da in- gue para a doao. Os portadores de vrus
suficincia renal. ou outros agentes infecciosos no podem
As reaes anafilticas so o resultado ser doadores, em nenhuma circunstncia.
da ao das proteinas plasmticas do doador, Os doadores de sangue, em nosso
mas, algumas vezes, podem ser devidas aos meio, so habitualmente testados para a
anticorpos do receptor que reagem com os presena de malria, doena de Chagas,
leuccitos do sangue transfundido, liberan- hepatites A, B,C e D, sfilis, e a presena
do inclusive a histamina dos basfilos. do vrus HIV, causador da AIDS.
Na atualidade, a grande preocupao
TRANSMISSO DE DOENAS com a transmisso de doenas por inter-
PELAS TRANSFUSES mdio das transfuses, est diretamente re-
As transfuses de sangue ou dos seus lacionada aos riscos da transmisso do v-
componentes no so procedimentos isen- rus da imunodeficincia adquirida (HIV)
tos de riscos. A transfuso de sangue cole- e outros no menos graves. A contamina-
tado de portadores de diversas doenas o via transfuses, nos anos oitenta, viti-
pode contaminar os indivduos receptores mou uma grande quantidade de hemofli-
das transfuses. Numerosas doenas po- cos e outros receptores, em todo o mundo.
dem ser transmitidas pelas transfuses, das O vrus, aparentemente, pode permanecer
quais as mais importantes so as diversas no organismo por vrios anos, sem que
formas de hepatites e outras viroses, mal- hajam manifestaes da doena. Em de-
ria, doena de Chagas, sfilis e AIDS ou terminadas circunstncias, contudo, a
SIDA (Sndrome da Imunodeficincia doena pode se manifestar muito rapi-
Adquirida), alm de citomegalovirus e damente, aps a transfuso do sangue
retroviroses transmitidas pelos vrus infectado pelo vrus.
HTLV-I e HTLV-II, dentre outras. A trans- Os elevados riscos da transmisso de
misso da doena de Creutzfeldt-Jacob, doenas pelas transfuses, tem estimulado
popularmente conhecida como uma vari- as equipes ao desenvolvimento de proto-
ante do mal da vaca louca em seres hu- colos especiais, visando reduo do uso
manos objeto de numerosos estudos, de sangue, durante a cirurgia e a circula-
principalmente na Inglaterra. o extracorprea.

127
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

CUIDADOS NA CIRCULAO tidas pelo sangue, possivelmente pelo ma-


EXTRACORPREA nuseio durante a perfuso.
Nos dias atuais h uma extraordinria Diversos estudos tem demonstrado a
tendncia eliminar o uso de sangue ou, eficincia das medidas preventivas simples,
pelo menos, reduzir o seu emprego na mai- para proteo do pessoal contra contami-
oria dos procedimentos cirrgicos de gran- nao acidental.
de porte. A expanso do vrus HIV exigiu a in-
Os cuidados com o manuseio do san- troduo de novas rotinas de cuidados no
gue, visam proteger no apenas os pacien- ambiente hospitalar, que privilegia a pro-
tes, mas tambm os profissionais que par- teo do pessoal que tem contato com os
ticipam dos procedimentos. pacientes.
Todos os indivduos que manuseiam Alm dos cuidados gerais contra o cru-
sangue, devem se precaver contra a possi- zamento de infeces, em casos de cirur-
bilidade de transmisso de doenas. As gia de pacientes portadores do vrus HIV,
hepatites B, C e D, por exemplo, tem con- recomenda-se, ao final do procedimento e
taminado incontveis profissionais, entre antes do descarte dos equipamentos, cir-
cirurgies, perfusionistas e enfermeiros de cular no oxigenador, cardiotomia e circui-
centro cirrgico. Nos dias atuais, alta- tos usados, uma soluo de formaldeido a
mente recomendvel a vacinao preven- 10%, com o objetivo de esterilizar o mate-
tiva de todo o pessoal do ambiente hospi- rial que vai ser desprezado. Esta medida
talar, contra a hepatite B. O uso de luvas um importante complemento na proteo
de ltex alm da mscara facial, pelos per- contra infeco acidental do pessoal res-
fusionistas, eficaz na preveno contra a ponsvel pelo manuseio do lixo hospitalar.
inoculao acidental de agentes do sangue
dos pacientes. As luvas devem ser usadas HEMOSTASIA E COAGULAO
no apenas durante o preparo do material DO SANGUE
e da perfuso, mas durante todo o tempo Normalmente o sangue flui no orga-
de contato com os equipamentos, at o seu nismo em contato com o endotlio vascular.
descarte final. A fluidez do sangue depende, alm da in-
Em um estudo publicado em 1988, tegridade do endotlio, da velocidade do
Williams e cols. relatam a incidncia de fluxo sanguneo, do nmero de clulas san-
25% de infecco de cirurgies pelo vrus guneas circulantes e, possivelmente, da
da hepatite B. Fry, em 1993 discutiu a esti- presena de heparina como anticoagulan-
mativa de 250 bitos dentre o pessoal hos- te natural, produzido pelos mastcitos.
pitalar, no ano de 1992, em conseqncia Quando o sangue sai do interior dos
de infeco por hepatite B. Kurusz, em re- vasos, perde a fluidez, torna-se viscoso e
cente pesquisa nos Estados Unidos, encon- em pouco tempo forma um cogulo que,
trou que 4,6% do total de perfusionistas posteriormente se retri, organiza ou dis-
em atividade contrairam doenas transmi- solve. Este o fenmeno normal da

128
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

hemostasia, que consiste de um conjunto leso vascular. A primeira reao das pla-
de fenmenos que visam interromper a quetas em contato com superfcies no
perda continuada de sangue. revestidas por endotlio, mesmo que de
Existem trs mecanismos principais, natureza biolgica, a adeso. Aquele con-
que se destinam a interromper a perda de tato ativa as plaquetas que, imediatamen-
sangue atravs de um vaso lesado, e que te, aderem superfcie no endotelial. A
constituem os alicerces da hemostasia. Es- seguir, as plaquetas entumescem, assumem
ses mecanismos so: resposta vascular, ati- formas irregulares com prolongamentos ou
vidade plaquetria e coagulao do sangue. pseudpodos, tornam-se pegajosas, secre-
tam e liberam grandes quantidades de
1. RESPOSTA VASCULAR enzimas, difosfato de adenosina (ADP) e
Quando um vaso sanguneo lesado, tromboxano A2. A presena da trombina
ocorre imediata contrao da sua parede, contribui para acelerar a agregao das pla-
que reduz o fluxo de sangue no seu interi- quetas, enquanto o tromboxano A2 atua
or, na tentativa de interromper a perda de sobre as plaquetas prximas, agregando-as
sangue. A reduo de calibre do vaso re- s plaquetas anteriormente ativadas, para
sulta da contrao das suas fibras muscu- formar o grumo ou tampo. A serotonina
lares e o espasmo vascular local pode du- liberada pelas plaquetas, contribui para
rar at 20 ou 30 minutos. manter a vasoconstrio. A converso do
Os tecidos injuriados liberam diversas trifosfato de adenosina em difosfato, libe-
substncias, como serotonina, histamina e ra energia para manter a agregao das pla-
a tromboplastina tissular, modernamente quetas. O fator IV plaquetrio inibe a ati-
denominada fator tissular, capaz de atuar vidade anticoagulante da heparina, para
nas duas vias da coagulao. Localmente, preservar o grumo e permitir a formao
a serotonina induz vasoconstrio que con- do cogulo.
tribui para a eficincia do mecanismo
vascular da hemostasia. Tanto a serotonina, 3. FORMAO DO COGULO
como a histamina, se liberadas em grandes O mecanismo hemosttico final se
quantidades, so absorvidas e, na circula- constitui na modificao das proteinas do
o sistmica tem efeito vasodilatador, que plasma para a formao do cogulo no lo-
tende a reduzir a presso arterial e, em con- cal da injria do vaso, interrompendo a
seqncia minimizar a perda sangunea. perda de sangue. Substncias da parede
vascular lesada, das plaquetas, como o fa-
2. ATIVIDADE PLAQUETRIA tor III plaquetrio, e proteinas plasmticas
Quando as plaquetas ou trombcitos aderem parede vascular lesada, inician-
entram em contato com os tecidos, no vaso do o processo de coagulao do sangue. A
lesado, aderem regio da injria e agre- formao do cogulo resultado de com-
gam-se a outras plaquetas, formando um plexas alteraes de um conjunto de pro-
tampo plaquetrio, que busca obstruir a teinas do plasma, cuja etapa final a trans-

129
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

formao do fibrinognio em fibrina. A bem a coagulao, sendo denominadas


fibrina a matriz proteica do cogulo, que anticoagulantes. Em condies normais,
forma um emaranhado semelhante uma predomina a ao das substncias antico-
rede, em que ficam retidas as plaquetas e agulantes e o sangue circulante no coa-
as clulas vermelhas que participam do co- gula. Quando, entretanto, um vaso se rom-
gulo formado. pe, a atividade dos pr-coagulantes na rea
O conjunto de proteinas plasmticas lesada torna-se predominante e se desen-
que determinam a formao do cogulo volve um cogulo.
chamado sistema de coagulao. De uma maneira simplificada, podemos
Aps a sua formao, o cogulo sofre dizer que a formao do cogulo ocorre em
um processo de organizao, que consiste trs etapas principais: a. um complexo de
na invaso por fibroblastos que formaro substncias, denominado ativador da
tecido conjuntivo cicatricial ou, simples- protrombina formado, em resposta rotura
mente pode ser dissolvido, como resultado de um vaso, b. o ativador da protrombina
da ao de enzimas proteolticas. Em ge- promove a converso da protrombina em
ral, ambos os mecanismos ocorrem; o mais trombina, e c. a trombina atua como uma
precoce a lise ou dissoluo de parte do enzima, para converter o fibrinognio em
cogulo, enquanto a sua organizao com- filamentos de fibrina, que retm as plaquetas,
pleta em tecido conjuntivo fibroso, demo- hemcias e plasma, formando o cogulo
ra de 5 a 10 dias. propriamente dito.
A formao do cogulo de fibrina
SISTEMA DE COAGULAO iniciada pela ativao de um grupo de pro-
A hemostasia natural envolve meca- teinas do sangue, que constituem um sis-
nismos vasculares, plaquetrios e das pro- tema complexo e no inteiramente conhe-
teinas plasmticas, atuando em sinergia cido, denominado sistema de coagulao
para interromper a perda de sangue atra- do sangue. O sistema de coagulao funci-
vs um vaso seccionado. Durante os pro- ona em cascata, mediante reaes em
cedimentos cirrgicos a hemostasia obti- cadeia, em que uma reao desencadeia ou
da por meios mecnicos e trmicos, como acelera a reao seguinte.
a ligadura dos vasos seccionados ou a co- As proteinas da cascata da coagulao,
agulao com o termocautrio. circulam continuamente no sangue e so
A coagulao do sangue, cuja etapa fi- conhecidas como fatores da coagulao. Es-
nal a converso do fibrinognio em ses fatores so representados internacional-
fibrina, envolve a participao de um gran- mente por algarismos romanos. Reagem em
de nmero de substncias, possivelmente cadeia, em uma determinada seqncia,
mais de trinta, identificadas no sangue e diferente da sua seqncia numrica que
nos tecidos. Algumas dessas substncias representa a ordem em que os fatores fo-
promovem a coagulao e so denomina- ram descobertos. A tabela 6.7, lista os fa-
das pr-coagulantes enquanto outras, ini- tores da coagulao pela ordem numrica,

130
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

com os nomes pelos quais so mais conhe- A via mais comum a via extrnseca,
cidos. Note que a relao no inclui o fa- que ocorre pela leso de vasos sanguneos
tor VI, que ainda no foi descrito. ou partir de estmulos tissulares. Na via
Tradicionalmente a coagulao do san- extrnseca, uma substncia dos tecidos, a
gue tem sido estudada de um modo simpli- tromboplastina (FT) liberada no local da
ficado, para favorecer a compreenso des- injria do endotlio vascular e desencadeia
se fenmeno de alta complexidade. Os me- as reaes da coagulao. A tromboplastina
canismos da coagulao do sangue, tecidual ou fator III, se combina com o fa-
conforme a natureza do estmulo desenca- tor VII (acelerador da converso da
deador, tem sido propostos como se ocor- protrombina do soro), na presena do fa-
ressem seguindo duas vias distintas, conhe- tor IV (clcio), para ativar o fator X (
cidas como via intrnseca e via extrnseca, Stuart-Prower), conforme o diagrama da
capazes de serem ativadas simultnea ou figura 6.8.
separadamente, convergindo ambas para A via intrnseca envolve a ativao de
uma via terminal comum que consiste na um fator existente no sangue, o fator
formao do cogulo. A coagulao, con- Hageman (fator XII), tambm conhecido
tudo, na prtica ocorre de um modo bas- como fator de ativao pelo contato. Este
tante diferente e as vias intrnseca e ex- fator se ativa ao contato com qualquer su-
trnsecas so interdependentes e sem limi- perfcie que no seja o endotlio vascular
tes to precisos quanto se aceitava, at e, em seguida ativa o fator XI. Ambos os
alguns anos passados. O fator tissular (FT) fatores foram a ativao do fator IX que,
o desencadeador do fenmeno da coa- por uma vez ativado, converte o fator VIII
gulao e pode atuar sobre fatores da coa-
gulao tanto da via intrnseca quanto da
via extrnseca.

Fig. 6.8. Representa a via extrnseca da coagulao do


sangue partir da estimulao pela tromboplastina
Tabela 6.7. Fatores da coagulao do sangue. tissular.

131
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

(fator anti-hemoflico) sua forma ativa, IV. Contudo, a ao mais importante da


que forma um complexo com o clcio e um trombina ocorre sobre o fator I (fibrino-
fosfolipdeo (fator plaquetrio III). Este gnio). A trombina fragmenta o fibrino-
complexo do fator VIII, clcio e o gnio em um monmero da fibrina e dois
fosfolipdeo, ativa o fator X (Fig. 6.9). outros peptdeos, os fibrinopeptdeos A
As vias extrnseca e intrnseca de ati- e B. Os monmeros da fibrina se unem
vao da coagulao iniciam-se partir de para formar os filamentos de fibrina, atra-
estmulos diferentes, mas convergem na vs a polimerizao. Os filamentos de
ativao do fator X. O resultado da ativa- fibrina aderem entre s, estimuladas pelo
o da via extrnseca ou da via intrnseca fator XIII, o fator estabilizador da fibrina,
o mesmo, a presena do fator X ativado. que exige a presena da trombina e do
A via extrnseca mais veloz que a intrn- clcio. A malha de fibrina resultante, en-
seca. partir da ativao do fator X, ambas globa plaquetas, hemcias e plasma, for-
as vias, extrnseca e intrnseca, seguem a mando o cogulo definitivo. A antitrom-
mesma via comum de estimulao, at a bina III (ATIII) um inibidor da
formao do cogulo final (Fig. 6.10). trombina circulante e contribui para im-
O fator X ativado, juntamente com pedir a polimerizao da fibrina.
o fator V (pr-acelerina), o fator IV (Cl- As plaquetas retidas no interior dos
cio) e o fosfolipdeo convertem o fator II cogulos liberam certas substncias pr-
(protrombina) em trombina. A trombina coagulantes. medida que o cogulo se
estimula uma srie de reaes, como a retrai, as bordas dos vasos sanguneos rom-
agregao plaquetria, a liberao de pidos aproximam-se, para o final da
serotonina, ADP e do fator plaquetrio hemostasia.

Fig. 6.10. Representa a via comum da coagulao do


sangue, partir da ativao do fator X (Stuart-Power). O
estmulo ativador inicial pode ter percorrido a via
extrnseca, a via intrnseca ou ambas as vias. A coagulao
Fig. 6.9. Representa a via intrnseca da coagulao do sempre ocorre atravs aquelas vias, independente da
sangue, partir da ativao pelo fator XII (Hageman). natureza do estmulo inicial.

132
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

Uma vez formado, um cogulo san- ativador do plasminognio. Esse mecanis-


guneo pode se estender ao sangue mo de grande importncia na manuten-
circundante, ou seja, o prprio cogulo o do equilbrio entre as foras que ten-
pode iniciar um ciclo vicioso para pro- dem a produzir coagulao e as que ten-
mover mais coagulao. Uma das causas dem a impedi-la.
desse fenmeno a ao proteoltica da
trombina sobre diversos outros fatores da DOENAS HEMORRGICAS
coagulao, alm do fibrinognio. A Existem doenas que afetam os siste-
trombina possui um efeito proteoltico di- mas da hemostasia ou da coagulao e pre-
reto sobre a protrombina, que induz a for- dispem os seus portadores a fenmenos
mao de mais trombina. Isto no ocor- hemorrgicos espontneos ou desencade-
re regularmente no interior dos vasos por- ados por procedimentos cirrgicos. Alte-
que o fluxo sanguneo remove a trombina raes do fgado podem produzir deficin-
e outros pr-coagulantes, liberados du- cia de vitamina K e produzir hemorragias,
rante o processo de coagulao, com em circunstncias semelhantes. As princi-
grande rapidez. Contudo, pode ocorrer pais alteraes da coagulao e da
com sangue extravasado para o pericrdio hemostasia so:
ou para o mediastino. 1. Deficincia de vitamina K
O sistema fibrinoltico, que dissolve os 2. Hemofilia
cogulos formados incorporado ao siste- 3. Trombocitopenia
ma de hemostasia. A fibrinlise (dissolu- Algumas doenas hepticas podem
o do cogulo) depende do plasminog- diminuir a formao de protrombina e
nio ou da pr-fibrinolisina, uma globulina dos fatores VII, IX e X. A vitamina K
que, quando ativada, transforma-se em sintetizada por bactrias no aparelho
plasmina. A plasmina uma enzima que gastro-intestinal. A deficincia da vita-
digere o filamento de fibrina e outras subs- mina K ocorre como resultado de absor-
tncias como o fibrinognio, o fator V, o o insuficiente de gorduras e da vita-
fator VIII, a protrombina e o fator XII. mina, pelo aparelho gastrointestinal. A
A heparina atua no sistema de coagu- diminuio ou a ausncia de bile impe-
lao, impedindo a ao da trombina so- dem a digesto e a absoro pelo apare-
bre o fibrinognio, mediante a formao de lho gastrointestinal. Por essas razes, as
um complexo heparina-antitrombina III. doenas hepticas podem diminuir a pro-
O sistema fibrinoltico de extraordi- duo de vitamina K. Em um paciente
nria importncia na delimitao da for- com deficincia de vitamina K, quando
mao de trombos intravasculares; ati- seu fgado tem, pelo menos metade da
vado ao mesmo tempo que a cascata de funo normal, a administrao de vita-
coagulao. O ativador tissular do plasmi- mina K, pode promover a formao de
nognio (t-Pa) sintetisado pelas clulas fatores da coagulao em deficit no san-
endoteliais e funcionam como o principal gue circulante.

133
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

HEMOFILIA tambm produzir grande diminuio no n-


Alguns tipos de deficincias heredit- mero de plaquetas, abaixo do nvel mnimo
rias da coagulao, que causam sangramen- necessrio hemostasia adequada.
to excessivo so as hemofilias. Cerca de Algumas crianas portadoras de cardi-
83% das pessoas que apresentam sndrome opatias congnitas cianticas, com grus
hemoflica, tem deficincias do fator VIII. elevados de poliglobulia e hematcrito su-
Deficincias do fator XI so apontadas em perior a 60%, podem apresentam distrbi-
2% daqueles indivduos. os da coagulao. Nestes casos, com freq-
Modernamente consideram-se trs ti- ncia coexiste reduo da concentrao de
pos de hemofilias. A hemofilia clssica, alguns dos fatores da coagulao. Estas
conhecida como hemofilia A, que ocorre deficincias tornam-se manifestas imedi-
no sexo masculino devida deficincia atamente aps a circulao extracorprea.
da atividade hemosttica do fator VIII. A Algumas vezes, embora o nmero de
hemofilia B resulta da deficincia do fator plaquetas circulantes seja normal, a sua
IX, enquanto a deficincia do fator XI da funo deficiente. Esta condio co-
cascata da coagulao produz a hemofilia nhecida como trombastenia. Moderna-
C, que a forma mais rara. mente a aspirina e uma variedade crescente
de agentes farmacolgicos inibem as pro-
TROMBOCITOPENIA priedades de adeso plaquetria, como pre-
Trombocitopenia corresponde redu- veno das tromboses, resultando em um
o do nmero de plaquetas (trombcitos) fenmeno semelhante trombastenia.
em circulao no sangue perifrico. Esta
alterao predispe os indivduos peque- TRANSPLANTES COM E
nas hemorragias em todos os tecidos do SEM COMPATIBILIDADE ABO
corpo. Estas hemorragias, em geral, provm O transplante de rgos pode ser
dos capilares e no dos vasos maiores, como considerado um dos grandes avanos da
na hemofilia. A maior parte das pessoas que cincia mdica do sculo XX. No por
possuem trombocitopenia, desenvolve acaso, dentre os principais ganhadores
anticorpos especficos que destroem as pla- do Prmio Nobel incluem-se alguns dos
quetas. Em alguns casos, esses anticorpos pesquisadores e pioneiros das tcnicas de
apareceram em conseqncia de transfu- transplante de rgos. O grande fascnio
ses de sangue recebidas, porm, em geral, exercido pelos transplantes de rgos
a causa mais comum est relacionada deve-se ao fato de que a tcnica pode ser
alteraes auto-imunes, que favorece o de- aplicada a uma variedade de rgos, con-
senvolvimento de anticorpos contra as pr- tribuindo para a recuperao funcional
prias plaquetas. de indivduos que, de outra forma, esta-
A leso da medula ssea por irradiao, riam condenados morte ou uma exis-
a aplasia da medula por hipersensibilidade a tncia com severas limitaes.
medicamentos e a anemia perniciosa, podem A atual pletora de conhecimentos e

134
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

potenciais aplicaes das clulas-tronco tncias especiais, cada vez mais raras. As
totipotenciais (embrionrias) tem desvi- incompatibilidades de outros sistemas san-
ado as atenes da comunidade cientfi- guneos so detectadas pelas provas cruza-
ca para os transplantes de tecidos e de das. A grande disponibilidade de doadores,
rgos e, conseqentemente, tem estimu- em relao aos demais transplantes, faz
lado a busca de doadores compatveis ou com que um doador compatvel seja en-
a busca de mtodos capazes de minimi- contrado com grande facilidade.
zar os efeitos das pequenas incompatibi- Ao contrrio do que ocorre com a
lidade que, naturalmente, so decorren- crnea, os rgos vascularizados e habitu-
tes da necessidade de aproveitar-se ao almente transplantados, como corao,
mximo o sempre escasso nmero de pulmo, pncreas, rim e fgado, represen-
doadores disponveis. tando os principais, requerem uma avalia-
O transplante de rgos tornou-se uma o completa do doador, em busca de do-
modalidade de tratamento de pacientes enas capazes de serem transmitidas ao re-
portadores de diversas doenas, em seus es- ceptor. Alm disso, a remoo dos rgos a
tgios terminais. Vrios tipos de transplan- serem transplantados apenas pode ser fei-
tes de rgos so feitos com grande mar- ta aps a constatao da morte cerebral
gem de sucesso enquanto outros transplan- que requer uma bateria de exames e avali-
tes so tecnicamente mais complexos ou aes neurolgicas por um grupo de espe-
dependem de uma compatibilidade quase cialistas, conforme um protocolo definido
absoluta para que no haja rejeio. A bar- pela legislao especfica.
reira imunitria, contudo, ainda constitui Em linhas gerais podemos dizer que um
o grande obstculo, aceitao dos rgos potencial doador deve preencher os se-
transplantados. Uma linha de drogas anti- guintes critrios:
rejeio procura domar a acentuada ati- No apresentar insuficincia orgnica
vidade do sistema de defesa do organismo que comprometa a funo dos rgos ou
que interpreta o rgo transplantado como tecidos que possam ser doados, como in-
um agente agressor ou invasor. suficincia renal, heptica, cardaca, pul-
monar, pancretica e medular;
TRANSFUSO (TRANSPLANTE) No apresentar doenas infecto-con-
DE SANGUE tagiosas transmissveis por meio do trans-
O transplante mais realizado no mun- plante, como soropositivos para HIV, he-
do o transplante de tecidos sangue-san- patite C, doena de Chagas, etc...
gue, ou seja, a transfuso de sangue entre No apresentar sepsis ou falncia ml-
dois indivduos, doador e receptor. A com- tipla de rgos;
patibilidade exigida refere-se exclusiva- No apresentar neoplasias, exceto tu-
mente aos sistemas de antgenos ABO e mores restritos ao sistema nervoso central,
Rh. Recomenda-se sempre transfundir carcinoma de pele;
sangue do mesmo tipo, exceto em circuns- No apresentar doenas degenera-

135
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tivas crnicas e com carter de trans- O sistema de antgenos que determina


missibilidade. a histocompatibilidade genericamente
A compatibilidade sangunea (sistema denominado HLA, sigla derivada de
ABO) e a compatibilidade tissular (histo- Human Leukocyte Antigens. Correspon-
compatibilidade) so condies essenciais de uma srie de antgenos presentes nas
para o sucesso de um transplante de r- clulas brancas do sangue (leuccitos) e
gos, ainda que, em alguns centros e para nas clulas dos demais tecidos.
determinados transplantes, o protocolo seja O sistema HLA possui mais de 100
resumido apenas tipagem ABO e ao uso genes, que so responsveis pela presena
prvio e posterior de potentes drogas de antgenos HLA na superfcie da mem-
imunosupressoras. Esse, em verdade, o brana de nossas clulas. A tipagem de te-
caso mais comum na maioria dos centros, cidos o nome dado ao teste que identifi-
devido s dificuldades logsticas para fazer ca as caractersticas do sistema HLA. Esta
o encontro do melhor receptor para o do- tipagem fundamental para as pessoas que
ador disponvel. recebem transplantes de rgos.
No caso do transplante renal, com do- Os conjuntos de HLA so herdados dos
ador vivo, alm da compatibilidade ABO, nossos pais, portanto, possvel identificar
so realizadas a prova cruzada HLA e a qual conjunto de informaes so proveni-
tipagem HLA em seis loci, A, B e DR. No entes do pai e qual conjunto herdado da
caso de doadores aparentados usa-se tam- me, se a tipagem for realizada para a famlia.
bm a cultura mista de linfcitos. Neste Os antgenos mais freqentemente
caso geralmente escolhido aquele que, analisados so representados por letras, (A,
gozando de boa sade, apresente melhor B, C)/(G, H, I).
compatibilidade imunolgica. possvel que entre os seus familiares
Quando se trata de um doador cad- (avs, tios, sobrinhos, etc..) voc encontre
ver, so necessrias a tipagem ABO e a au- algum indivduo com caractersticas do sis-
sncia de anticorpos linfotxicos, eviden- tema HLA semelhantes ao seu. Entre in-
ciada atravs da prova cruzada HLA com divduos sem graus de parentesco, as
linfcitos T e B. O receptor que apresen- chances de encontrar-se caractersticas
tar o perfil de antgenos mais aproximado semelhantes do sistema HLA variam en-
do perfil do doador ser o receptor mais tre 1:100 e 1:100.000.
adequado para o transplante.
Em todos os casos indispensvel a co- TRANSPLANTES SEM
bertura do receptor com um esquema far- COMPATIBILIDADE ABO
macolgico capaz de suprimir as defesas O transplante cardaco em crianas,
imunolgicas e, desse modo, tornar impro- especialmente, neonatos portadores de le-
vvel a rejeio. Vrias combinaes de ses de extrema gravidade, como o caso
drogas incluem glicocorticoides, ciclospo- da hipoplasia do corao esquerdo, algu-
rina e outros agentes imunosupressores. mas vezes apenas podem sobreviver por um

136
CAPTULO 6 FISIOLOGIA DO SANGUE

curto perodo de tempo. Nesses casos, es- TESTES DE COAGULAO


sas crianas ou so colocadas em sistemas DO SANGUE
de suporte circulatrio temporrio, en- A perfuso, com alguma freqncia se
quanto aguardam um doador compatvel acompanha de dificuldades com a
ou sucumbem sua doena. hemostasia e a coagulao, mesmo aps a
A disponibilidade de doadores nessa neutralizao adequada da heparina admi-
faixa etria mnima. Alm dessa restri- nistrada para o procedimento. Esta tendn-
o a necessidade de compatibilidade cia hemorragia ps-perfuso maior nas
ABO e tissular costumam inviabilizar uma crianas de baixo peso, ocorrendo, contu-
substancial parcela dos poucos transplan- do, em qualquer faixa etria.
tes possveis. A cirurgia cardaca com circulao ex-
Com o objetivo de otimizar o aprovei- tracorprea requer o estudo pr-operat-
tamento dos poucos doadores existentes, rio da coagulao do sangue. Os testes mais
algumas equipes de cirurgia cardaca op- comumente usados, so os tempos de coa-
taram por realizar os transplantes indepen- gulao e sangramento, contagem de pla-
dentemente de compatibilidade de qual- quetas, tempo e atividade de protrombina
quer natureza. Assim, a compatibilidade e tempo parcial de tromboplastina. A ati-
ABO deixa de ser um pr-requisito essen- vidade de protrombina mnima aceitvel
cial para a realizao do transplante. para uma coagulao adequada, aps a cir-
Essa conduta tem oferecido bons resul- culao extracorprea, corresponde a
tados iniciais. A incidncia de rejeio aproximadamente 75 a 80% do normal.
maior do que quando a compatibilidade O conjunto de testes acima listados,
ABO respeitada mas, apesar disso, um constitui um bom rastreamento de defici-
maior nmero de vidas podem ser salvas, ncias qualitativas da hemostasia e da co-
devido ao melhor aproveitamento dos pou- agulao. Valores anormais de qualquer
cos rgos disponveis para os muitos re- dos testes, indicam a necessidade de estu-
ceptores das listas de espera. dos mais detalhados da coagulao e ava-
liao por especialistas.

137
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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138
Fisiologia da gua
e dos Eletrlitos 7
A troca de nutrientes e dejetos entre o adulta. Essa pequena diferena se deve
sangue e os tecidos realizada por uma ex- maior quantidade de tecido gorduroso no
tenso de capilares, equivalente a aproxi- organismo feminino. O tecido gorduroso
madamente 700 metros quadrados. Aque- tem um baixo teor de gua em relao aos
las trocas requerem a presena da gua, msculos e aos rgos internos.
como o meio nobre em que as clulas vi- A gua do organismo est distribuida
vem e realizam as suas funes; a perma- em dois grandes compartimentos: o intra-
nncia da gua nos diferentes comparti- celular e o extracelular. A gua do interior
mentos do organismo, depende da presen- das clulas (lquido ou compartimento in-
a de um teor adequado de diversos tracelular), corresponde a cerca de 40% do
eletrlitos. total do peso do indivduo, enquanto a gua
As alteraes da distribuio da gua do lquido extracelular corresponde a 20%.
e dos eletrlitos, so bastante comuns e O compartimento extracelular correspon-
podem levar complicaes de extrema de gua do plasma sanguneo (4%) e
gravidade, ou mesmo determinar a morte gua do lquido intersticial (16%), como
do indivduo. A circulao extracorprea demonstra a tabela 7.1.
pode produzir distrbios da composio
hdrica e eletroltica do organismo, capa-
zes de gerar numerosas complicaes. O
reconhecimento das principais funes
desempenhadas pela gua e pelos eletrlitos
fundamental para a preveno das com-
plicaes e suas seqelas. Tabela 7.1. Mostra o teor de gua dos diversos
compartimentos do organismo e o volume total em cada
A gua corresponde maior parte do compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.
peso dos indivduos. Em um neonato, a
gua corresponde a cerca de 75 a 80% do A gua se desloca ativa e continua-
peso. Aos 12 meses de idade o teor de gua mente entre os diferentes compartimentos
do organismo de 65% e na adolescncia do organismo, regulando a sua composi-
alcana o valor de 60% no sexo masculino o, conforme esquematizado na figura
e 55% no feminino, que se mantm na vida 7.1. O fator determinante da movimenta-

139
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

NECESSIDADES DIRIAS DE GUA


A gua do organismo provm de duas
fontes principais. A ingesto de lquidos e
a gua contida nos alimentos contribuem
com cerca de 2.100 ml/dia para os lquidos
do organismo, enquanto a oxidao dos
carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia.
As necessidades de gua dos indivdu-
os variam de acordo com as taxas metab-
licas e com a eliminao hdrica. As crian-
as de baixo peso necessitam mais gua em
relao aos adultos, em virtude do meta-
Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercmbio lquido entre
bolismo mais acelerado que apresentam. De
os diferentes compartimentos do organismo. A gua um modo geral, as necessidades de gua
atravessa as membranas capilar e celular para as
diferentes trocas. de um indivduo podem ser estimadas com
base nas calorias metabolizadas, na super-
o da gua entre os diversos comparti- fcie corporal ou em relao ao peso. O or-
mentos lquidos o gradiente osmtico; a ganismo humano necessita, diariamente,
tendncia natural da gua determinar o de 1.800ml de gua, por cada metro qua-
equilbrio osmtico. O plasma e o espao drado de superfcie corporal. As necessi-
intersticial trocam gua atravs das mem- dades de gua dos diferentes indivduos es-
branas capilares; o interstcio e o interior to relacionadas na tabela 7.2, conforme o
das clulas, trocam gua atravs das mem- peso corporal. Aqueles valores referem-se
branas celulares. As proteinas do plasma indivduos sadios, sem disfuno renal,
so um importante regulador da quantida- cardiovascular ou metablica e, portanto,
de e da distribuio de gua, em virtude da sem restries ingesto normal de gua.
presso onctica exercida pelas suas As alteraes da gua consistem, prin-
macromolculas. cipalmente, de desidratao, quando h
O volume de um compartimento lqui- perda excessiva de lquidos do organismo
do do organismo, por exemplo, o lquido ou, ao contrrio, hiperidratao, quando
intersticial, pode ser medido, pela intro-
duo de substncias que se dispersam uni-
formemente pelo compartimento. O grau
de diluio da substncia, permite calcu-
lar o volume total do compartimento. Den-
tre as substncias usadas com aquela fina-
Tabela 7.2. Necessidades dirias de gua em relao ao
lidade, destacam-se a uria, a antipirina, a peso. Um indivduo com peso entre 10 e 20Kg necessita
tiouria e outras marcadas com radiois- de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10.
Exemplo: um indivduo com 15Kg de peso, necessita
topos, como o deutrio e a albumina. diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.

140
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS

h oferta excessiva de lquidos ao organis- es neurolgicas.


mo. Na circulao extracorprea, princi- A migrao da gua entre os diferen-
palmente em crianas, no rara a ocor- tes compartimentos, depende da concen-
rncia de hiperidratao, causada pelo ex- trao dos eletrlitos, para que o equilbrio
cesso de solues cristalides no perfusa- hdrico do organismo seja mantido.
to. Devemos considerar que durante um
procedimento cirrgico, a administrao de ELETRLITOS
gua e eletrlitos feita pelo perfusionista Os eletrlitos, quando em uma soluo
atravs o perfusato; pelo anestesista, atra- aquosa, comportam-se como ons. Os ons
vs das solues venosas administradas so a menor poro de um elemento qu-
durante a operao e pelo cirurgio, atra- mico que conserva as suas propriedades.
vs da administrao das solues cardio- Os ctions so os ons que tem carga el-
plgicas, principalmente a cardioplegia trica positiva, como o sdio (Na+) e o po-
cristalide. Sem controle adequado, a soma tssio (K+). Os anions so os ons que tem
dos volumes infundidos pode ultrapassar carga eltrica negativa, como o cloro (Cl-)
em muito, as necessidades dirias dos pa- ou o bicarbonato (HCO3-). O equilibrio
cientes que, alm de tudo, recebero mais qumico de uma soluo significa a existn-
lquidos no ps-operatrio imediato. cia de igual nmero de ctions e anions.
A hiperidratao pode tambm ocor- Os eletrlitos so quantificados em
rer em pacientes com quantidades de pro- miliequivalentes, que correspondem
teinas abaixo do normal. A presso milsima parte de um equivalente grama,
onctica do plasma fica reduzida e permi- ou simplesmente equivalente. O equiva-
te o extravasamento de lquidos do plasma lente de uma substncia a menor poro
para o espao intersticial, especialmente se da substncia, capaz de reagir quimicamen-
a oferta lquida no for adequadamente te e, corresponde ao peso atmico ou ao
dimensionada. peso molecular, dividido pela valncia. Em
Quando h perda excessiva ou insufi- geral, nos lquidos do organismo, os
ciente administrao de sdio, tambm eletrlitos so considerados em termos de
pode ocorrer hiperidratao. A causa a miliequivalentes por litro (mEq/l).
reduo da presso osmtica do lquido
extracelular, em relao ao interior das c- COMPOSIO ELETROLTICA
lulas. A gua passa do interstcio para o DOS LQUIDOS ORGNICOS
lquido intracelular, para refazer o equil- Os lquidos orgnicos tem uma com-
brio osmtico. posio semelhante, sob o ponto de vista
O paciente hiperidratado pode apre- da atividade qumica e das presses
sentar edema de face ou generalizado, osmticas. A natureza dos ons, contudo,
ascite, derrame pleural, insuficincia difere entre os compartimentos intracelu-
respiratria, astenia, desorientao, de- lar e extracelular.
lrio e convulses ou outras manifesta- O lquido extracelular inclui o liquido

141
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

intersticial e o plasma sanguneo. O liqui- diversos compartimentos (Tabela 7.4). O


do extracelular tem grandes quantidades plasma tem 154 mEq de ctions e 154 mEq
de sdio e cloreto. O sdio o ction pre- de anions. O mesmo equilibrio entre cti-
dominante do lquido extracelular, en- ons e anions demonstrado para os lqui-
quanto o potssio o ction predominan- dos intersticial e intracelular.
te no lquido intracelular. Aproximada- O plasma e o lquido intersticial so os
mente 95% do potssio existente no grandes responsveis pela regulao da
organismo est situado no interior das c- gua do organismo; a sua composio
lulas. A distribuio do magnsio, como o eletroltica praticamente a mesma,
potssio, tambm predominantemente exceto pela presena das proteinas no plas-
intracelular. ma. Os ons presentes nos liquidos orgni-
Os principais eletrlitos celulares so cos desempenham funes essenciais
o potssio, magnsio, fosfato, sulfato, bi- manuteno do perfeito equilbrio funcio-
carbonato e quantidades menores de nal celular.
sdio, cloreto e clcio. Sdio (Na+): O sdio o ction mais
O liquido intracelular possui grande abundante no lquido extracelular; fun-
quantidade de potssio e pequena quanti- damental na manuteno do equilbrio
dade de sdio e de cloreto. As grandes pro- hdrico. A perda de sdio causa reduo da
teinas e alguns tipos de cidos orgnicos presso osmtica do lquido extracelular,
ionizveis, existem exclusivamente no l- que resulta na migrao de gua para o in-
quido intracelular; no existem no plasma terior das clulas. O aumento da concen-
e no lquido intersticial. trao do sdio no lquido extracelular, ao
As diferenas de composio entre os contrrio, aumenta a sua presso osmtica
liquidos intracelular e extracelular so e favorece o acmulo de gua no interst-
muito importantes, para o desempenho cio, produzindo edema.
adequado das funes celulares.
O liquido extracelular inclui ainda a
linfa, o liquor, o liquido ocular e outros
liquidos especiais do organismo, menos
importantes em relao regulao hdrica
e eletroltica.
A tabela 7.3 demostra a comparao
da composio eletroltica dos principais
liquidos orgnicos, o intravascular (plas-
ma), o intersticial e o intracelular.
Quando analisamos os solutos dos l-
quidos orgnicos, pela sua carga inica, Tabela 7.3. Compara a composio eletroltica do plasma,
separando os ctions dos anions, observa- do lquido intersticial e do lquido intracelular. O plasma
e o lquido intersticial so semelhantes entre s e diferem
mos o perfeito equilibrio qumico entre os substancialmente do lquido intracelular.

142
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS

Tabela 7.4. Composio do plasma,


lquido intersticial e lquido intrace-
lular em relao aos seus ctions e
anions. Plasma e lquido intersticial
tem composio semelhante e so
isotnicos. O lquido intracelular
levemente hipertnico em relao ao
plasma e ao interstcio.

O sdio tambem importante na pro- na coagulao do sangue. A presena de


duo do impulso para a conduo carda- pequenas quantidades de clcio essenci-
ca e para a contrao muscular. Um meca- al manuteno do tnus e da contrao
nismo especial chamado de bomba de sdio, muscular, inclusive miocrdica; a deficin-
controla o fluxo de sdio e potssio atra- cia do clcio (hipocalcemia), pode produ-
vs da membrana celular, mantendo o sdio zir efeitos semelhantes aos do excesso de
no exterior e o potssio no interior das c- potssio.
lulas. A concentrao do sdio controla- Magnsio (Mg++): O magnsio um
da pelos rins, pela secreo de aldosterona on importante na funo de numerosas
e pela secreo do hormnio antidiurtico. enzimas e participa ativamente no meta-
Potssio (K+): O potssio o ction bolismo da glicose, de diversos outros
intracelular mais importante; transpor- hidratos de carbono e das proteinas. Parti-
tado para o interior das clulas pelo meca- cipa tambm, ativamente, nos processos da
nismo da bomba de sdio e tem ao fun- contrao e irritabilidade neuromuscular;
damental na conduo do impulso eltri- o seu excesso (hipermagnesemia) pode pro-
co e na contrao muscular. duzir relaxamento muscular, inclusive
O acmulo excessivo de potssio no l- miocrdico, alm de alteraes da condu-
quido extracelular (hiperpotassemia) pode o eltrica cardaca.
causar reduo da conduo eltrica e da Cloro (Cl-): O anion cloro (cloreto)
potncia da contrao miocrdica, levan- predominante no lquido extracelular; sua
do parada cardaca em assistolia. Esse funo principal a manuteno do equil-
efeito do potssio o princpio fundamen- brio qumico com os ctions presentes. O clo-
tal da sua utilizao nas solues cardio- ro participa ainda nos efeitos tampo do san-
plgicas. gue em intercmbio com o bicarbonato.
Clcio (Ca++): O clcio essencial Bicarbonato (HCO3-): A funo mais
formao dos dentes, ossos e diversos ou- importante do on bicarbonato a regula-
tros tecidos. tambem um fator importante o do equilbrio cido-basico, em que par-

143
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ticipa com o cido carbnico (dixido de um tempo prolongado, tendem a deposi-


carbono + gua ), formando o principal tar, perdendo a homogeneidade; o proces-
sistema tampo do organismo. so de deposio pode ser acelerado por
Para que ocorra o intercmbio de gua centrifugao e outros meios fsico-qu-
por osmose, atravs da membrana capilar micos. As partculas que formam as so-
ou celular, necessrio que haja diferena lues coloidais tem peso molecular mai-
na concentrao total de solutos nos dois or que os solutos cristalides, acima de
lados da membrana. As membranas celu- 50.000 Daltons.
lares e capilares so permeveis agua e As membranas biolgicas, membrana
aos solutos dos lquidos orgnicos e no so capilar e membrana celular, no permitem
permeveis s proteinas. a passagem dos coloides e permitem a livre
passagem de gua e dos cristalides.
OSMOSE E PRESSO OSMTICA Se colocarmos uma soluo de cloreto
Um soluto uma substncia, como o de sdio (NaCl) em um lado de uma mem-
cloreto de sdio, cloreto de potssio, brana permevel gua e ao sal, e colocar-
glicose, ou proteina, que pode ser dissolvi- mos gua pura no outro lado da membra-
da em um solvente, para formar uma solu- na, as molculas de sdio, cloro e gua, vo
o; a soluo salina, por exemplo, tem o passar livremente atravs dos dois lados da
cloreto de sdio como soluto e a gua como membrana, at que a concentrao de
o solvente. sdio e cloro nos dois lados seja a mesma.
Na prtica, as solues podem ser clas- A passagem da gua e dos eletrlitos Na+
sificadas conforme o tamanho das e Cl- para o lado da membrana, onde a sua
prticulas do soluto ou conforme a sua na- concentrao menor, ocorre pelo fen-
tureza. Uma soluo cristalide aquela que meno da osmose.
contm partculas homogeneamente dis- A presso osmtica corresponde
persas no solvente at que ocorra a passa- presso exercida pelas partculas ou ons de
gem de uma corrente eltrica ou a sua mis- soluto em uma determinada soluo. A
tura com outra soluo. Os solutos das so- presso osmtica medida em osmol ou
lues cristalides, ou simplesmente miliosmol (mOsm). Uma molcula de
cristalides, so pequenos ons, cidos e ba- cloreto de sdio, por exemplo, se dissocia
ses simples, aminocidos, pequenas mol- em dois ons, Na+ e Cl-; portanto, a solu-
culas orgnicas, como glicose e frutose, pe- o de uma molcula de cloreto de sdio
quenas molculas nitrogenadas, como uria exercer uma presso osmtica de 2 osmol/
e creatinina ou pequenas cadeias de poli- litro de gua ou por Kg de gua (1litro de
peptdeos. O limite superior para o tama- gua = 1 Kg).
nho das partculas cristalides est em tor- O intercmbio de gua entre os dife-
no de 50.000 Daltons. Uma soluo coloidal rentes compartimentos governado pela
ou, simplesmente, coloide, contm partcu- osmose. As membranas celulares e capila-
las que quando deixadas em repouso por res so muito permeveis gua e o inter-

144
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS

cmbio dirio enorme, entre os compar- turadas ao plasma, devem ser isotnicas, a
timentos lquidos do organismo. Quando fim de evitar alteraes significativas da
a presso osmtica se altera, a gua se presso osmtica. As solues hipertnicas,
move atravs das membranas, para resta- se necessrio, podem apenas ser adminis-
belecer o equilbrio e manter o estado tradas em pequenos volumes, para corrigir
isosmtico. A regulao da gua, entre o dficits de algum eletrlito especfico.
lquido intracelular e o lquido intersticial, As molculas de colides, em geral, so
representada na figura 7.2. adicionadas s solues para acrescentar
A tonicidade compara as diferentes presso onctica. As solues coloidais, so
solues em termos da presso osmtica o plasma sanguneo, as solues de
que exercem. Duas solues com o mes- albumina, gelatina (Isocel), dextran
mo nmero de partculas dissolvidas por (Rheomacrodex) e hidroxietil starch
unidade de volume, tem a mesma presso (Hetastarch).
osmtica e so chamadas, solues
isotnicas. Quando uma soluo tem um PRESSO OSMTICA E PRESSO
nmero maior de partculas, dita ONCTICA (COLOIDO-OSMTICA)
hipertnica em relao outra e, finalmen- A presso osmtica de uma soluo
te, se o nmero de partculas de uma solu- depende do nmero de partculas ou mo-
o menor que a soluo de compara- lculas na soluo. Quanto menor o peso
o, diz-se que ela hipotnica. O padro da molcula de uma substncia, mais mo-
de comparao que nos interessa, o plas- lculas existiro, em um determinado peso
ma sanguneo. As solues que sero mis- da substncia. Dessa forma, 1 grama de
cloreto de sdio conter um nmero infi-
nitamente maior de molculas do que 1
grama de albumina; o peso da molcula de
cloreto de sdio 58,5 enquanto o peso da
molcula de albumina 80.000. Podemos,
portanto, afirmar que 1 grama de cloreto
de sdio exerce uma presso osmtica
muito maior que 1 grama de albumina.
Fig. 7.2. Regulao do intercmbio de gua entre o lquido Quando em uma soluo, adicionamos
extracelular (E) e o lquido intracelular. C, representa
uma clula. Em A, est representada a situao normal
um soluto como a albumina, cuja molcu-
do equilbrio entre os dois lquidos, intra e extracelular. la de elevado peso, confinada por uma
A concentrao inica normal de 300mOsm/l existe em
ambos. Se adicionarmos solutos (ons), ao lquido membrana impermevel albumina, esta
extracelular, aumentando a sua osmolaridade para
450mOsm/l, a gua passa do interior da clula para o
exercer uma grande presso onctica (ou
lquido extracelular, representado em B. A clula de coloido-osmtica).
desidrata. Se, diluirmos os solutos no lquido extracelular,
reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a gua A adio de grandes molculas, como
passa para o interior da clula, como representado em albumina, dextran e outras, aumenta a
C, produzindo edema celular acentuado, que pode,
inclusive, romper a clula. presso onctica da soluo. Contudo,

145
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

como o nmero de molculas na soluo madamente 2.400 2.900 ml (tabela 7.5).


pequeno, o seu efeito sobre a presso
osmtica negligvel. A presso onctica
Tabela 7.5. Perdas
expressa em milmetros de mercrio dirias de gua de um
adulto, pelas diversas
(mmHg) e tem grande importncia na vias de eliminao.
manuteno da gua do plasma e na cap-
tao da gua do lquido intersticial. Quan-
do a presso onctica do plasma est redu- O adequado equilbrio da gua e dos
zida a gua tende a migrar para o lquido eletrlitos do organismo deve ser lembra-
intersticial. do na preparao da perfuso, na escolha
dos componentes do perfusato e nos volu-
PERDAS DIRIAS DE GUA mes necessrios ao procedimento. As so-
O organismo normal mantm o equil- lues para o perfusato devem ter a com-
brio entre o ganho e a perda diria de gua, posio qumica e a presso osmtica idn-
regulando a diurese, o suor e as perdas insen- ticas ao plasma, para minimizar a
sveis. Qualquer interferncia nos mecanis- possibilidade de produzir distrbios hdricos
mos normais da regulao, pode gerar distr- e eletrolticos.
bios do equilbrio dos lquidos e de eletrlitos. A liberao de radicais livres e de nu-
Durante a circulao extracorprea, a oferta merosas citoquinas e outros agentes pr-
excessiva de lquidos ou de eletrlitos atra- inflamatrios durante a circulao extra-
vs o perfusato, pode romper aquele equi- corprea altera a permeabilidade das mem-
lbrio e produzir complicaes. branas capilares e celulares e contribui
A perda diria de gua corresponde substancialmente para alterar os volumes
eliminao pela urina, pelas fezes, pela eva- de gua contidos nos diferentes comparti-
porao nos pulmes, durante a respirao mentos do organismo. Esse processo par-
(perda insensvel), e pela formao do suor, te importante da reao inflamatria sis-
dependendo da temperatura ambiente e tmica do organismo e, quando intenso,
do grau de atividade fsica. A perda total pode produzir complicaes difceis de
diria de um indivduo adulto de aproxi- controlar ou reverter.

146
CAPTULO 7 FISIOLOGIA DA GUA E DOS ELETRLITOS

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147
Materiais e
Biocompatibilidade 8
A descoberta de uma superfcie sint- endotlio com o sangue, invariavelmente,
tica no trombognica seria simplesmente resulta em coagulao.
revolucionria; ela tornaria possvel a subs- A seleo dos materiais para a cons-
tituio de vlvulas cardacas, dos vasos truo dos diversos aparelhos, equipamen-
coronrios ou do prprio corao, veias e tos e tubos um dos problemas mais com-
artrias, sem os riscos de tromboembolismo plexos no desenvolvimento de produtos
ou de hemorragias produzidas por antico- para uso na circulao extracorprea.
agulantes. As hemorragias associadas cir- Os materiais usados em contato com o
culao extracorprea, de qualquer dura- sangue ou outros tecidos, devem ser
o, no existiriam e estaria aberto o ca- criteriosamente escolhidos e testados. De-
minho para a construo de rgos vem ser suficientemente resistentes aos
artificiais implantveis. A clula endotelial impactos, para evitar roturas ou fraturas
a nica superfcie no trombognica co- durante o uso, no devem reagir quimica-
nhecida; tal atributo conseqncia de mente com os componentes do sangue nem
processos metablicos especiais, imposs- liberar resduos qumicos na corrente san-
veis de serem reproduzidos por qualquer gunea; no devem apresentar variaes
material inerte [1]. importantes de resistncia ou de consistn-
Durante a circulao extracorprea o cia quando expostos ao calor ou ao frio.
sangue circula por um conjunto de elemen- Alm disso, devem ter um coeficiente de
tos como oxigenadores, tubos, reservatri- absoro de gua muito baixo ou nulo, ou
os, filtros e conectores, com os quais tem seja, devem ser impermeveis gua e tam-
contato ntimo e prolongado. As superf- bm aos gases, exceto no caso das mem-
cies de contato dos diversos componentes branas usadas nos oxigenadores. As super-
do circuito extracorpreo no tem a me- fcies dos materiais com as quais o sangue
nor semelhana com o ambiente natural entra em contato devem ser polidas ou
da circulao, o revestimento endotelial do muito lisas e apresentar potencial de car-
sistema circulatrio. Todas as superfcies gas eltricas negativas para diminuir a for-
no endoteliais produzem alteraes nos mao de grumos celulares.
tecidos com que tem contato. Portanto, o Apesar de todos os critrios emprega-
contato de uma superfcie diferente do dos na seleo dos materiais e na constru-

148
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

o dos equipamentos e tubos , pratica- fabricao de diversos componentes, sen-


mente, impossvel impulsionar e circular o do ainda empregadas at os dias atuais,
sangue fora do organismo sem causar-lhe como alternativa para certos componen-
nenhum tipo de injria (Fig. 8.1). tes reaproveitveis dos circuitos, como
Nos tempos iniciais da circulao ex- conectores e cnulas.
tracorprea os materiais eram seleciona- Posteriormente, com o progresso da
dos no laboratrio de experimentao ani- qumica fina, foram desenvolvidos diver-
mal, atravs de tentativas e erros. O vidro sos materiais plsticos e polmeros orgni-
e a borracha, dentre os materiais dispon- cos, como o polietileno, poliuretano,
veis, foram considerados como atxicos e metacrilatos, policarbonatos, resinas de
pouco traumticos ao sangue. epoxi e silicones, principalmente, que ser-
As primeiras pesquisas indicaram ain- viram de base para a fabricao dos mate-
da a borracha de ltex como um material riais usados nos equipamentos atuais.
adequado, quando se necessitava de elas- As peas e os demais componentes para
ticidade, como na fabricao de tubos fle- contato com o sangue devem ser construi-
xveis e o alumnio como um metal leve e dos com bordas arredondadas ou boleadas,
til para a construo de partes slidas fi- sem arestas vivas e sem recessos onde bo-
xas. O alumnio, contudo, na formulao lhas gasosas, grumos celulares ou fibrina
inicialmente usada, foi abandonado, em possam ser acumulados.
virtude da sua toxicidade [2]. Alguns materiais foram, empiricamen-
Algumas formulaes do ao inoxid- te, considerados menos traumticos ao san-
vel foram utilizadas com sucesso, para a gue e tinham certas propriedades em co-

Fig. 8.1. Ilustra a multi-


plicidade de equipamen-
tos e materiais que en-
tram em contato com o
sangue, durante a reali-
zao da circulao ex-
tracorprea.

149
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mum, tais como, elevada inrcia qumica, das, para verificar as caractersticas mais
ou seja, eram incapazes de reagir quimica- adequadas de cada formulao.
mente com os componentes do sangue, A biocompatibilidade dos materiais
grande resistncia corroso e elevado grau estudada pelo emprego de baterias de tes-
de impermeabilidade. tes de natureza hematolgica, biolgica e
Para a produo de partes ou compo- fsica [1,6,7].
nentes que exigem rigidez e resistncia, Os mtodos hematolgicos visam esta-
foram estudados diversos metais. Dentre belecer a existncia e a extenso de alte-
eles, o cobre e o bronze foram inadequa- raes do sangue causadas pelo contato
dos, o ouro, a prata e o nquel eram exces- com o material. O retardo da coagulao
sivamente caros, e as ligas de alumnio eram do sangue no heparinizado, a liberao
txicas. O nico metal realmente til foi o de hemoglobina das hemcias, a conta-
ao inoxidvel, que rapidamente se cons- gem das plaquetas e dos leuccitos, bem
tituiu no metal de escolha para a produ- como o estudo das proteinas plasmticas
o de numerosos componentes, tendo sido e dos fatores da coagulao, constituem
utilizado para a contruo de conectores e os principais indicadores das alteraes
cnulas, partes de oxigenadores e mesmo hematolgicas.
de sistemas completos de corao-pulmo Os mtodos biolgicos visam estabelecer
artificial [3-5]. a existncia e o grau de toxicidade dos
materiais para os tecidos. Consistem no
TESTE DOS MATERIAIS implante de fragmentos do material em
Diversos mtodos so utilizados para o animais de experimentao e avaliao das
teste dos materiais. Alguns testes avaliam reaes locais e sistmicas eventualmente
as propriedades fsicas e mecnicas dos produzidas. A perfuso do corao isolado
materiais, tendo em vista as suas possveis com solues contendo extratos do mate-
aplicaes, enquanto outros, avaliam a rial ou a utilizao de circuitos construidos
compatibilidade dos materiais com o san- do material em estudo, tambm so bons
gue e os tecidos biolgicos. indicadores da tolerncia biolgica, por-
Os testes mecnicos e fsicos avali- que o corao extremamente sensvel a
am a resistncia dos materiais, a dureza, efeitos qumicos nocivos e responde com
resistncia corroso, durabilidade, es- grande reduo da sua contratilidade. As
tabilidade trmica, a natureza da super- culturas de bactrias e de tecidos, em meio
fcie e suas cargas eltricas, flexibilidade contendo fragmentos do material, podem
e elasticidade, a porosidade e imperme- demonstrar a liberao de agentes txicos
abilidade, bem como a suscetibilidade para as clulas. Com estes mtodos de-
ao dos adesivos ou colas para a unio monstrou-se que os polmeros do polivinil,
de diferentes partes ou diferentes mate- nylon, silicone e ltex tem elevada inrcia
riais. Com freqncia diversas formula- qumica e biolgica. O mesmo ocorre com
es de um mesmo material so estuda- alguns acrilatos (acrlicos) e com formula-

150
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

es de policarbonatos. Seus componentes as caractersticas desejadas para o ao


no liberam produtos txicos nos tecidos e (Fig. 8.2.). As ligas de ao inoxidvel para
nem absorvem elementos dos tecidos com uso biolgico, pertencem srie 300, cuja
que entram em contato. composio inclui 18 a 20% de cromo, 8
Os mtodos fsicos permitem a correla- a 12% de nquel, 2 a 3% de molibdnio e
o das propriedades fsicas das superfci- 0,06% de carbono. Estas ligas combinam
es e seus eventuais efeitos no sangue. Os elevada resistncia corroso, adequa-
materiais devem apresentar baixa tenso da maleabilidade mecnica, flexibilida-
superficial, impermeabilidade, superfcies de, elevada inrcia bioqumica, podem
extremamente lisas com mnimo coefici- sofrer eletropolimento e se manter no
ente de atrito e cargas eltricas negativas. magnetizveis e adquirem cargas eltri-
importante que alguns testes sejam cas negativas. So, principalmente, as
acompanhados a mdio e longo prazo, para ligas dos tipos SAE 303, 304 e 316. Com-
detectar eventuais efeitos tardios do con- parado com outros metais, os aos da
tato com os materiais. srie 300 demonstraram os melhores re-
Apenas aps a aprovao dos mate- sultados em relao toxicidade ao san-
riais nos diferentes testes, devem os mes- gue humano, deposio e desnaturao
mos ser utilizados no desenvolvimento e de proteinas, reduo do fibrinognio,
construo de componentes ou apare- deposio de plaquetas, hemlise e des-
lhos. Estes, por sua vez, sero ainda sub- truio de leuccitos [1,8,9]. A moderna
metidos a outros rigorosos testes de efi- tecnologia, inclusive com o emprego de
cincia e compatibilidade, antes da apro- maquinaria laser, permite a produo
vao para uso clnico. de lminas de ao extremamente finas,
para a produo de cnulas e de compo-
AO INOXIDVEL nentes de diversos aparelhos.
O ao inoxidvel pode ser trabalhado
em vrias formas e desenhos. bom con-
dutor de calor, pode ser facilmente limpo e
esterilizado por mtodos qumicos e trmi-
cos, no magnetizvel, tem elevada re-
sistncia corroso, sua superfcie excep-
cionalmente lisa e pode ser espelhada pelo
polimento. O ao, pela sua elevada resis-
tncia, suporta presses elevadas melhor
que outros materiais.
O ao uma mistura ou liga de fer-
ro, contendo ainda cromo, nquel, Fig. 8.2. Demonstra alguns dos diversos tipos de pontas
de cnulas, conectores e aspiradores, construdos de li-
molibdnio e carbono na sua composi- gas de ao inoxidvel.Fceis de lavar e esterelizar, apre-
o, em propores variveis, conforme sentam grande resistncia e durabilidade.

151
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

OUTROS METAIS da perfuso a diluio e a contaminao


O alumnio nas formulaes utilizadas do sangue pela gua circulante no permu-
na atualidade um metal leve, de mani- tador de calor [12].
pulao relativamente fcil e bom condu-
tor de calor. Alguns oxigenadores tem o TUBOS PARA OS ROLETES
permutador de calor construido com tu- Os materiais para a construo dos tu-
bos de alumnio, nos quais o sangue circu- bos utilizados na caapa das bombas de
la no interior dos tubos, em alguns mode- roletes, devem ter algumas caractersticas
los e no seu exterior, em outros. Embora o fsicas especiais, devido ao trauma cont-
alumnio utilizado na construo daqueles nuo que devem suportar. Estes materiais
tubos seja de baixa toxicidade, Braun [10] devem ser flexveis, levemente elsticos;
demonstrou nveis plasmticos elevados de devem ainda apresentar excelente mem-
alumnio em pacientes operados com oxi- ria, ou seja, devem retornar forma origi-
genadores que contm aquele metal no nal, imediatamente aps cessar a ao de
permutador de calor. Quando permutado- qualquer fora deformadora; devem ainda,
res construidos com ao inoxidvel so permanecer inalterados quando expostos
utilizados, no se detecta alumnio no plas- diferentes temperaturas.
ma dos pacientes. Alguns fabricantes pro- O primeiro material usado com aquela
curam minimizar a liberao de alumnio finalidade foi a borracha de ltex natural;
no sangue dos pacientes pelo revestimen- depois o ltex sinttico. Embora alguns ti-
to da superfcie de contato do permutador pos de borracha natural e sinttica sejam
de calor com uma resina de epoxi. Pacien- extremamente txicos, o ltex desenvolvi-
tes submetidos assistncia ventilatria de do para aplicaes biolgicas, inclusive a
longa durao com oxigenadores de mem- circulao extracorprea apresenta razo-
brana cujo permutador de calor de alu- vel grau de biocompatibilidade.
mnio apresentaram sinais de toxicidade e O ltex, contudo, no tem grande re-
a autpsia demonstrou microembolias de sistncia e seu uso absolutamente con-
partculas contendo esse metal [11]. traindicado, em aplicaes de longa dura-
O uso de uma nova gerao de oxige- o. Em perfuses de curta durao foi
nadores com permutador de calor cons- constatado o desgaste e deteriorao do
truido de fibras plsticas tem aumentado ltex, com liberao de fragmentos da su-
nos ltimos anos. Estes plsticos apresen- perfcie interna na corrente sangunea da
tam melhor biocompatibilidade e desem- linha arterial, e algumas vezes, rotura da
penho, quando comparados aos metais tra- borracha de ltex. Roletes excessivamen-
dicionalmente usados. A construo des- te oclusivos ou eixos desgastados acentu-
ses novos aparelhos permite que em casos am a tendncia rotura da borracha de
de perfurao do material plstico, o esca- ltex. Por essas razes, o ltex, natural ou
pe seja de sangue para a gua, evitando, sinttico, foi abolido do uso em circulao
desse modo, um dos acidentes mais graves extracorprea.

152
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

Um outro material particularmente te oclusivo dos roletes est associado uma


til para a construo de tubos para a produo maior de microembolias por des-
caapa da bomba de roletes a borracha gaste dos tubos de qualquer material.
de silicone. Os silicones so polmeros O tygon e outras formulaes do
semi-sintticos cuja molcula bsica no cloreto de polivinil so preferidos por mui-
contm carbono e sim cadeias de silcio e tos, para uso na caapa da bomba arterial,
oxignio. Nos tomos de silcio esto liga- devido possibilidade de evitar conexes
dos os grupos orgnicos das molculas. extras na linha arterial. Alm disso, tem
Dependendo do tipo e do nmero de gru- boa durabilidade e produz menos hemli-
pos orgnicos e do grau de polimerizao, se que os demais tubos [18]. Contudo,
o silicone pode ser produzido na forma l- algums formulaes tendem a aumentar a
quida, como resina ou como borracha. O dureza quando resfriadas, o que fora o tra-
silicone pode ser produzido em formula- balho dos motores da bomba e sujeita a
es de diversas consistncias, algumas das desgaste e degradao do tubo com libera-
quais mantm excelente memria, e so o de fragmentos, quando se usa hipoter-
resistentes ao do frio, mantendo sua mia. Bernstein [18] acredita que a borracha
flexibilidade e elasticidade em qualquer de ltex produz mais hemlise e a borracha
temperatura. O tubo de silicone macio e de silicone, alm de produzir menos hem-
tem excelente biocompatibilidade. A com- lise, resiste s fraturas por um tempo mais
presso continuada dos roletes, especial- prolongado. Novas formulaes do PVC
mente nas perfuses de longa durao, procuram obviar os fenmenos de desgas-
produz alguma degradao da superfcie te pelos roletes e enrigecimento pelo frio.
interna do silicone, que pode desprender Algumas tentativas de melhorar a bi-
minsculos fragmentos na corrente san- ocompatibilidade de determinados compo-
gunea da linha arterial, semelhana do nentes do circuito extracorpreo, incluiram
que ocorre com a borracha de ltex [13]. A o revestimento com finas camadas de for-
estrutura molecular do silicone e o seu pro- mulaes especiais de silicone, para apro-
cesso de fabricao, favorecem a existn- veitar as suas excelentes propriedades de
cia de pontos de menor resistncia que so inrcia qumica e biolgica. Assim, co-
mais suscetveis roturas [14]. Quando se mum encontrarmos a expresso tubo
usa o silicone na caapa da bomba de siliconizado ou conector siliconizado, por
roletes, importante a instalao de um exemplo, significando aquela associao.
filtro na linha arterial [15]. O poliuretano tem excelentes caracte-
Microembolias de fragmentos maiores rsticas fsicas e de biocompatibilidade para
que 300 microns tem sido detectadas por uso nos circuitos e degenera menos que os
desgaste e degenerao dos tubos do rolete demais plsticos quando submetido ao
arterial e so mais comuns com o tubo de trauma dos roletes. Seu custo, contudo,
silicone do que com o tubo de PVC ou de mais elevado que o dos demais produtos.
poliuretano [16,17]. O ajuste excessivamen- Algumas tentativas foram feitas para re-

153
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

vestir internamente o PVC com uma ca- o uso a que se destinam.


mada de poliuretano, para uso na caapa As caractersticas mais importantes
arterial. Entretanto, ocasionalmente, as para qualquer tubo que seja utilizado para
camadas dos dois materiais se desgarravam conduzir o sangue em um circuito extra-
durante o uso e o mtodo foi abandonado. corpreo so a transparncia, flexibilida-
Modernamente os tubos de tygon de, resilincia, elasticidade, inrcia qumi-
(cloreto de polivinil), ou de poliuretano ca, tolerncia aos diversos mtodos de es-
so usados com vantagens para a caapa terilizao e baixo ndice de espalao.
das bombas de roletes. Estes tubos contu- O PVC para uso biolgico pode ser
do, so menos elsticos que o ltex e o modificado para atender s necessidades
silicone e exigem mais fora dos motores de cada uso particular. Os tubos mais flex-
para vencer a resistncia compresso pe- veis so produzidos partir da mistura de
los roletes. A formulao de polivinil que cloreto de polivinil com 30 a 40% de uma
permite o uso nesta localizao de difcil substncia plastificante, base de steres
obteno em nosso mercado. do cido ftlico. Esta mistura ainda acres-
cida de um estabilizador orgnico, como
TUBOS DO CIRCUITO cdmio, brio ou zinco. Algumas formula-
Os tubos plsticos funcionam como es so ainda acrescidas de um tipo espe-
condutores do sangue entre os diversos cial de cera ou leo com a funo de acen-
componentes do circuito extracorpreo, e tuar a impermeabilidade do material. A
fazem as conexes com o sistema circula- qualidade e as caractersticas finais dos tu-
trio do paciente. Estes tubos so produzi- bos para uso biolgico dependem do grau
dos partir de diversas formulaes de de pureza da matria prima empregada na
polmeros do vinil, dos quais o mais usado fabricao e da formulao adequada dos
o cloreto de polivinil (PVC, de polyvinyl diversos aditivos. Os polmeros vinlicos e
chloride). At os anos setenta existiam os demais aditivos do PVC, so produzidos
grandes diferenas entre os tubos produzi- por raras empresas multinacionais do ramo
dos pelos fabricantes em funo das dife- petroqumico e da qumica fina, que os for-
rentes formulaes para o cloreto de necem aos diferentes fabricantes de tubos.
polivinil, um material extensamente usa- O Tygon bem como o Mayon e alguns ou-
do pela indstria em geral. Posteriormente tros, so marcas registradas de formulaes
as diferenas se reduziram, em conseqn- de cloreto de polivinil, para uso biolgico.
cia dos progressos na composio e formu- Os tubos plsticos para os circuitos
lao do material. so produzidos pelo mtodo de extruso,
Os tubos feitos de polivinil tem mem- no qual o controle da temperatura, do
ria, elasticidade, dureza, e rigidez alm de fluxo e da velocidade de extruso, propi-
serem claros e transparentes. Suas superf- ciam uma superfcie interna uniforme e
cies so excepcionalmente polidas e repe- altamente polida.
lem a gua, caractersticas essenciais para Poucas empresas dominam a tecnolo-

154
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

gia da manufatura dos tubos de PVC para pende da durao da perfuso, da tempera-
uso biolgico. O Tygon uma marca pa- tura do sangue e da volemia do paciente. Os
tenteada, embora outras empresas tambm nveis sanguneos do agente plastificante tem
produzam tubos de PVC para uso mdico. sido mais elevados em lactentes e em paci-
O Tygon S-65-HL foi modificado recente- entes transplantados, devido grande libe-
mente, por uma formulao especial, mais rao do ftalato pelas bolsas de infuso da
resistente, para uso em procedimentos pro- ciclosporina administrada para controlar a
longados como assistncia circulatria e rejeio. possvel que pacientes com baixa
ventilatria. reserva miocrdica, submetidos perfuses
Segmentos de tubos de PVC podem longas possam acumular nveis de
ser colados entre s pela imerso das ex- plastificante capazes de agir como depressores
tremidades em um solvente como a ci- da contratilidade. H empresas que substi-
clohexanona, oferecendo unio de gran- turam o plastificador ftalato pelo trimelitato,
de resistncia. mais difcil de extrair e, portanto, menos li-
Os tubos de PVC so esterilizados pelo berado na circulao.
xido de etileno porm, resistem A empresa Saint-Gobain Performance
autoclavagem por 1 hora, necessitando lon- Plastics, sucessora da multinacional
go perodo de resfriamento e secagem para Norton, maior fabricante de tubos plsti-
readquirir a transparncia. cos para uso mdico, recentemente lanou
Os plsticos de cloreto de polivinil so no mercado seu mais novo produto, deno-
utilizados em uma grande variedade de ma- minado Tygon ECMO. Esse material isen-
teriais de uso hospitalar, como equipos e tu- to de DEHP e, portanto, ideal para as apli-
bos de uso endovenoso, bolsas coletoras de caes de longo prazo em que h contato
sangue e tubos de circulao extracorprea, com o sangue. O novo material tambm
dentre outros. Foi demonstrado que o agen- tem um ndice mnimo de espalao e,
te plastificante di(2-etilhexil)ftalato (DEHP) portanto, parece ser o melhor sucessor
pode ser extraido do material dos tubos por do Tygon S-65HL e, tem bastante pro-
solues que contm gorduras, como o san- babilidade de tornar-se o padro da in-
gue, por exemplo. A hidrlise do DEHP em dstria para as aplicaes de circulao
seu metabolito primrio, o mono(2- extracorprea [20-22].
etilhexil)ftalato (MEHP) ocorre no fgado, Na atualidade, diversos pesquisadores
nos intestinos e no plasma, durante a procuram melhorar o grau de compatibili-
estocagem do sangue [19]. Alguns autores de- dade de determinados aparelhos e dos tu-
monstraram que o DEHP e seu metabolito bos do circuito, para que possam ser usa-
MEHP tem um efeito depressor da contrati- dos sem anticoagulao sistmica, especi-
lidade miocrdica em ratos e em preparaes almente em procedimentos prolongados.
atriais humanas in vitro, dependentes da Estes processo consiste em revestir as su-
concentrao do plastificante. A concentra- perfcies de contato dos tubos e aparelhos,
o do plastificante liberado no sangue de- com uma fina camada de heparina, duran-

155
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

te as fases de produo e extruso. Vrios ao fluxo e minimizar a resistncia


mtodos foram desenvolvidos para se ob- sifonagem [2].
ter um adequado revestimento [23]. Prati- As cnulas arteriais devem ser de di-
camente todos os componentes dos circui- metro menor que as venosas. Embora de
tos podem ser revestidos com heparina. O paredes finas e rgidas, a cnula arterial
objetivo melhorar a compatibilidade dos aumenta a presso do circuito e pode pro-
materiais e reduzir a ativao das plaque- duzir jatos que causam injria ao sangue.
tas e dos sistemas proteicos da calicreina, Ao inoxidvel eletropolido, teflon,
coagulao, fibrinlise e complemento, polietileno e policarbonato so materiais
alm de eliminar a necessidade da hepari- freqentemente usados para a sua fabrica-
nizao, ou pelo menos reduzir as doses o (Fig. 8.3).
necessrias. Grandes progressos ocorreram A firmeza das conexes entre as cnu-
nessa linha de pesquisa. Numerosas equi- las, os tubos e os diversos conectores as-
pes j adotam os circuitos revestidos para segurada pelas escamas e por um ligeiro
a maioria dos procedimentos realizados [24- aumento do dimetro externo do conector
26]
. Outras substncias encontram-se em em relao ao dimetro interno das cnu-
avaliao laboratorial e clnica para subs- las e tubos, fazendo com que a sua unio
tituir a heparina no revestimento dos com- seja feita sob presso. A aplicao de fitas
ponentes do circuito [1]. plsticas sobre os pontos de conexo con-
tribui para aumentar a sua resistncia.
CNULAS E CONECTORES
O ao inoxidvel com elevado poli- PLSTICOS RGIDOS
mento, silicones, polmeros de cloreto de O desenvolvimento das formulaes
vinil e outros plsticos rgidos, como o dos diversos plsticos rgidos permitiu subs-
policarbonato, so usados para a fabrica- tituir o vidro e o ao inoxidvel, na cons-
o dos diversos tipos de conectores e c- truo dos oxigenadores e conectores, ape-
nulas destinadas a coletar o sangue veno- sar das caractersticas de biocompatibili-
so e reinfundir o sangue arterial. A parede
das cnulas com ponta de metal ou de
policarbonato pode ser bastante fina, em
virtude da elevada resistncia do material.
Para as cnulas venosas importante
que a espessura da parede seja fina, porque
o dimetro externo limitado pelo calibre
das veias e o dimetro interno deve ser su-
ficiente para minimizar a resistncia ao flu-
xo, que se processa sob baixas presses. A
ponta provida de mltiplos orifcios late-
Fig. 8.3. Ilustra alguns tipos de cnulas construdas de
rais para reduzir as chances de obstruo material plstico (policarbonato) e metal.

156
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

dade daqueles materiais, especialmente j foram produzidos pelo derramamento


quando siliconizados. acidental de isoflurane sobre o oxigenador;
Uma variedade de materiais plsticos ocorrem fraturas e vasamento do seu
tem sido utilizada para a construo dos conteudo, podendo constituir-se em aci-
equipamentos e de seus componentes, den- dentes fatais [27,28]. Recomenda-se que o
tre os quais destacam-se o policarbonato, lcool, ter e outros solventes orgnicos
o polietileno, poliuretano, tetrafluo- devam ser mantidos distantes dos produ-
roetileno (teflon), alguns metacrilatos, tos plsticos do circuito extracorpreo,
silicones e resinas de epoxi. pelos riscos de produzir danos qumicos.
O nylon foi muito utilizado na constru- Um swab de lcool utilizado para remo-
o dos filtros dos oxigenadores de bolhas. ver uma mancha de sangue de um cone de
Alguns tipos de nylon, contudo liberavam uma bomba centrfuga, construido de acr-
monmeros com radicais txicos, enquan- lico, produziu fratura no cone, permitindo
to outros tipos excitavam o sistema do a entrada de ar no circuito, que foi fatal
complemento, o que promoveu a sua subs- para a paciente [29].
tituio pelos tecidos de polipropileno. Muitos dos materiais plsticos so
O policarbonato um excelente ma- termolbeis e no resistem esterilizao
terial, transparente, rgido e bastante re- pelo calor, sendo esterilizados por agentes
sistente ao impacto, usado principalmente qumicos, como o xido de etileno.
na construo dos oxigenadores, tanto de A construo de diversos equipamen-
bolhas como de membranas e outros com- tos, inclui a colagem de partes ou com-
ponentes dos circuitos, como reservatri- ponentes. Os adesivos utilizados devem
os, filtros e conectores. ser submetidos aos mesmos testes de to-
O poliuretano utilizado para a cons- xicidade e biocompatibilidade que os
truo dos conjuntos de esponjas da c- demais materiais. Quanto menor o n-
mara de desborbulhamento dos oxigena- mero de partes que requerem adesivos
dores de bolhas, e nesta aplicao as es- tanto mais segura a construo do apa-
ponjas so revestidas de silicone, para relho e sua utilizao.
potenciar a quebra das bolhas. Diversos materiais plsticos podem ser
Uns poucos produtos so construidos manufaturados em lminas delgadas, com
de metacrilatos, bastante resistentes po- porosidade controlada e servem para a
rm, de biocompatibilidade inferior ao construo das membranas usadas na oxi-
policarbonato. genao artificial. Alguns daqueles mate-
importante ressaltar que, praticamen- riais, foram utilizados na construo das
te, todos os plsticos rgidos usados na cons- membranas planas da primeira gerao de
truo dos equipamentos, especialmente o oxigenadores, tais como polmeros do
policarbonato, so atacados pelos agentes polivinil, monoclorotrifluoroetileno, poli-
anestsicos lquidos halogenados, como o ester, nylon, celulose, polipropileno, bor-
fluothane e o isoflurane. Acidentes graves racha butlica, poliestireno, polietileno,

157
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

teflon, etilcelulose, borracha de silicone e sanguneas, edema generalizado, insufici-


borracha natural [1,30-32]. Os que tiveram ncia pulmonar e bito [36,23]. Esta comple-
maior aplicao, contudo, foram o silicone, xa reao do organismo estudada com
o tflon e o polipropileno. As membranas detalhes no captulo 21.
capilares mais modernas dos oxigenadores
de fibras ocas so construidas de
polipropileno [32,33].
de fundamental importncia que os
equipamentos para a circulao extracor-
prea sejam construidos com materiais
criteriosamente escolhidos e testados. A
indstria, em ntima colaborao com ci-
rurgies e perfusionistas, busca o aperfei-
oamento constante dos equipamentos e
dos materiais usados na sua construo, que
envolve uma extensa malha de cincias
afins [34,35]. Apesar do estgio atual do de-
senvolvimento dos equipamentos e circui-
tos, a morbidade da perfuso ainda tem
relao direta com a ativao de diversos
componentes celulares e sistemas proteicos
do sangue (Fig. 8.4).
As superfcies sintticas ativam o fator
XII (fator Hageman), as plaquetas e os leu-
ccitos. A ativao do fator XII e a libera-
o de substncias pr-coagulantes dos
leuccitos ativa a cascata da coagulao do
sangue. As plaquetas ativadas, aceleram
algumas etapas da cascata da coagulao,
pela liberao de fosfolipdeos da sua mem-
brana. A conseqncia da ativao celu-
Fig. 8.4. Exemplo de oxigenador de ltima gerao, pro-
lar e do fator XII do sistema de coagulao duto de pesquisa multidisciplinar. Apesar da elevada tec-
nologia na seleo de materiais e construo, ainda ca-
uma reao inflamatria generalizada do pazes de produzir respostas, s vezes exacerbadas, do
organismo que pode cursar com discrasias organismo humano.

158
CAPTULO 8 MATERIAIS E BIOCOMPATIBILIDADE

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160
Oxigenadores e Reservatrios
9
O estudo dos oxigenadores e da oxige- dores so definidos como os aparelhos usa-
nao extracorprea do sangue deve levar dos em circulao extracorprea para fa-
em considerao algumas semelhanas e zer as trocas gasosas, ou seja, introduzir o
muitas diferenas entre a oxigenao na- oxignio no sangue e eliminar o gs
tural e a oxigenao artificial. carbnico, produto final do metabolismo
Galletti e Brecher [1], em 1962 escre- do organismo. Devemos lembrar, contudo,
veram: O objetivo principal da circulao que os pulmes exercem outras importan-
normal suprir as clulas do organismo com tes funes no desempenhadas pelos oxi-
materiais nutrientes e remover os dejetos do genadores, como a neutralizao de diver-
metabolismo. Para as clulas, provavelmente sas substncias e a participao em alguns
no faz diferena se a fora que impulsiona o mecanismos da imunidade.
sangue atravs os capilares provida pela con- Os bons resultados obtidos na atuali-
trao do msculo cardaco ou por uma bom- dade, em procedimentos cirrgicos mais
ba mecnica. Tambm no faz diferena para complexos e prolongados, devem-se um
a funo das clulas, se o oxignio, a substn- nmero de fatores, entre os quais, a utili-
cia mais necessria ao seu metabolismo, ob- zao de oxigenadores mais modernos e
tido por um processo de trocas gasosas no pul- mais eficientes.
mo natural ou em um oxigenador. Podemos,
portanto, conjeturar que uma mquina cora- TIPOS DE OXIGENADORES
o-pulmo bem desenhada, deva ser capaz Numerosos oxigenadores foram proje-
de manter, sem alteraes, a funo celular de tados e construdos, para uso experimen-
todo o organismo. Uma afirmao desta na- tal e clnico. Os oxigenadores diferem en-
tureza, contudo, representa uma viso tre s, fundamentalmente, pela forma como
idealstica e supersimplificada. o oxignio oferecido ao sangue para com-
A perfuso ideal, em que so binao com a hemoglobina. De acordo
fornecidas a cada tecido, a exata quanti- com essa caracterstica, podem ser classifi-
dade de sangue e oxignio de que eles ne- cados em dois tipos principais:
cessitam, sem nenhum efeito adverso, na a. Oxigenadores em que h contato
prtica, ainda no existe. direto entre o gs e o sangue. O oxig-
De um modo simplificado, os oxigena- nio tem contato direto com o sangue a

161
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ser oxigenado; as trocas gasosas, so Modernamente, apenas os oxigena-


ainda incentivadas por um grau de tur- dores de membranas so utilizados em
bulncia produzida no sangue venoso. circulao extracorprea e outros proce-
Este tipo inclui os oxigenadores de pe- dimentos que envolvem a oxigenao
lculas (telas, cilindros e discos) e os artificial (Fig. 9.1).
oxigenadores de bolhas. Estes oxigena- As trocas gasosas nos oxigenadores de
dores foram abandonados. Os oxige- bolhas dependem da relao entre o fluxo
nadores de bolhas ainda foram usados de gs e o fluxo de sangue, distribuidos em
at recentemente. uma grande superfcie, em funo das ca-
b. Oxigenadores sem interface direta ractersticas da coluna oxigenadora. So
com o gs. Nestes, existe uma membra- eficientes para procedimentos de menor
na, que separa o sangue do gs utiliza- durao; causam injria s clulas sangu-
do para as trocas gasosas, no haven- neas e plaquetas, desnaturao de protei-
do contato direto entre ambos. Alguns nas e produzem micrombolos. Os oxige-
modelos produzem pequena turbuln- nadores de membrana eliminam o trauma
cia do sangue, para tornar a oxigena- mecnico aos elementos do sangue e, se no
o mais eficiente. So os oxigenado- houver deposio importante de proteinas
res de membranas. na superfcie das membranas, podem fun-

Fig. 9.1. Os oxigenadores mais populares. direita, 3 tamanhos de oxigenadores de bolhas. esquerda, dois tamanhos
de oxigenadores de membrana capilar do mesmo fabricante (Oxigenadores Bentley).

162
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

cionar eficientemente, at por vrios dias. cada grama existente no sangue. Para um
O desenvolvimento da tecnologia de valor de hemoglobina de 13 g% e um fluxo
produo de membranas semi-permeveis arterial mdio de 3.000ml/min, a captao
no formato de fibras capilares ou fibras de oxignio pela hemoglobina ser de
cas, permitiu a construo de uma mo- 522,6 ml de oxignio por minuto. Um pa-
derna gerao de oxigenadores que, ao lon- ciente adulto, sob anestesia geral e ligeira-
go do tempo, tem substituido os oxigena- mente hipotrmico, deve consumir para o
dores de bolhas, na maioria das aplicaes. seu metabolismo, cerca de 200 ml de oxi-
Nos Estados Unidos da Amrica do Nor- gnio por minuto, o que demonstra que um
te, no ano de 1983, os oxigenadores de oxigenador pode, muito eficazmente, su-
bolhas foram usados em 75% das opera- prir todas as necessidades de oxignio dos
es realizadas; em 1990, 91% dos oxige- pacientes.
nadores utilizados foram de mebranas[2]. Diversos autores estabeleceram os
Nos dias atuais, os oxigenadores de mem- principais critrios para um oxigenador
branas so usados em todos os casos. Essa ideal [1,3,4,5]:
mesma tendncia ocorreu na Europa e de- 1. O oxigenador deve ser capaz de oxigenar
mais continentes, com maior ou menor at 5 a 6 litros de sangue venoso, por mi-
velocidade, dependendo, essencialmente, nuto, com uma saturao entre 95 e 100%;
da reduo dos custos das membranas. 2. O oxigenador deve ser capaz de remo-
ver o CO2 em quantidades apropriadas,
CARACTERSTICAS GERAIS evitando a sua reteno (acidose respira-
DOS OXIGENADORES tria) ou a sua eliminao excessiva (alca-
Na oxigenao natural, em condies lose respiratria), mantendo uma tenso
normais e de repouso, cerca de 5 a 6 litros parcial no sangue (pCO2) compatvel com
de sangue so circulados, por minuto, atra- a temperatura e o nvel do metabolismo
vs o leito capilar pulmonar. Durante o existente;
exerccio, quando as necessidades de oxi- 3. Deve ter uma grande capacidade de tro-
gnio aumentam consideravelmente, os cas gasosas, para permitir a sua operao
pulmes tem capacidade de oxigenar at com um pequeno volume de perfusato;
30 litros de sangue venoso por minuto, se 4. Os fenmenos mecnicos para as trocas
necessrio. Os sistemas de oxigenao ar- gasosas devem ser suficientemente delica-
tificial no tem idntica capacidade de oxi- dos para evitar a destruio dos elementos
genao ou reserva. Entretanto, como as figurados do sangue ou a desnaturao das
necessidades de oxignio durante a cirur- proteinas plasmticas (incluem-se os fato-
gia, equivalem s do indivduo em repouso res de coagulao);
absoluto, os oxigenadores so capazes de 5. Sua construo deve ser simples e segu-
supr-las integralmente. ra, para permitir a oxigenao adequada
A hemoglobina tem capacidade de se por longos perodos de tempo;
combinar com 1,34 ml de oxignio por 6. Deve ser fcil e rpido de montar e operar;

163
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

7. Deve ter mnima ou nula tendncia circulao extracorprea. Estes apare-


formao de micrombolos (gs, grumos lhos foram os responsveis pela rpida
celulares ou fibrina); expanso da cirurgia cardaca, devido
8. Deve ser o mais completo possvel, evi- sua relativa facilidade de construo e
tando aparelhos adicionais ou accessrios uso clnico. Existiam numerosos mode-
para aprimorar as suas funes intrnsecas; los desses oxigenadores, todos descart-
9. Deve ser construido com materiais veis e adequados s necessidades dos
atxicos, quimicamente inertes, biocom- procedimentos mais comuns, em cirurgia
patveis e resistentes aos choques aciden- cardaca. Recentemente, contudo, com
tais e s alteraes da temperatura do seu a introduo da nova gerao dos oxige-
contedo; nadores de membrana capilar, os oxige-
10. Deve ter acoplado em seu corpo um nadores de bolhas foram, progressiva-
eficiente sistema de termo-regulao (per- mente, substituidos por aqueles.
mutador trmico). Os oxigenadores de bolhas so basea-
Os oxigenadores em uso nos dias atu- dos no mesmo princpio geral de oxigena-
ais tem, via de regra, ampla capacidade de o e so semelhantes nos principais ele-
oxigenao e de eliminao de gs carb- mentos da sua construo.
nico. As principais diferenas entre eles, A oxigenao do sangue por disperso
esto relacionadas ao volume de perfusato de gs, se baseia na criao de uma enor-
necessrio sua funo adequada, quan- me superfcie de contato partir de um
tidade de trauma produzido, eficincia pequeno volume de sangue, quando este
do permutador de calor acoplado, resis- distribuido em bolhas.
tncia aos vasamentos, formao de mi- Um modelo interessante para repre-
crobolhas e intensidade da ativao dos sentar o fenmeno de borbulhamento,
sistemas proteicos do plasma [6-10]. neste tipo de oxigenao, o que ocorre
High [2] e colaboradores discutem a quando sopramos por um canudo, no in-
validade do termo oxigenador, embora con- terior de um copo contendo gua e sabo.
sagrado pelo uso, para caracterizar um apa- Formam-se bolhas de sabo, que flutuam
relho que tambm transporta e elimina na atmosfera. O sangue, pela sua tenso
dixido de carbono do sangue, pode intro- superficial, ao ser borbulhado com ar ou
duzir gases anestsicos no sangue ou oxignio, comporta-se como a mistura de
remov-los e filtra o sangue venoso e do gua e sabo [11].
reservatrio de cardiotomia. Consideram O gs introduzido no sangue venoso
mais apropriada a denominao pulmo atravs de um dispersor que regula a trans-
artificial para estes aparelhos. ferncia gasosa, pela criao de uma mis-
tura em propores adequadas de diversos
OXIGENADORES DE BOLHAS tamanhos de bolhas. O tamanho das bo-
Durante muitos anos os oxigenado- lhas crtico para a troca de gases. Para um
res de bolhas foram os mais usados em mesmo volume de sangue, a superfcie de

164
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

trocas ser maior, se obtivermos um maior


nmero de bolhas de menor dimetro. As
bolhas de menor dimetro so mais efici-
entes para a captao do oxignio pelo san-
gue. As bolhas maiores so mais eficientes
na remoo do dixido de carbono. Um
equilbrio adequado ocorre com a produ-
o de uma mistura de bolhas de diversos
tamanhos. A remoo do dixido de car-
Fig. 9.2. Ilustra a oxigenao nos oxigenadores de bo-
bono depende do volume de oxignio in- lhas. Cada bolha funciona como um alvolo independen-
te, contendo oxignio no seu interior e imersa em uma
jetado no aparelho. A maioria dos oxige- atmosfera do gs.
nadores de bolhas pode oxigenar adequa-
damente o sangue venoso com um fluxo de das de hemcias, extremamente leve e, a
gs igual ou ligeiramente inferior a 1:1, em bolha formada est em contato com o oxi-
relao ao fluxo de sangue. Fluxos de gs gnio nas suas superfcies interna e exter-
menores que 50% do fluxo de sangue (re- na, onde se fazem as trocas gasosas. Cada
lao 0,5:1) podem, eventualmente, com- uma das bolhas formadas funciona como
prometer a eliminao do dixido de car- um alvolo independente, no qual a pare-
bono, especialmente durante o reaqueci- de da bolha constituida por uma lmina
mento do paciente [7,12]. de sangue. A bolha contm oxignio no
A pelcula de sangue nas bolhas, tem seu interior e est imersa em uma atmosfe-
uma espessura aproximada de 6 a 10 cama- ra de oxignio (Fig 9.2).

Fig. 9.3. A, representa um modelo de oxigenador do tipo seqencial, produzido pela empresa Polistan baseado no
desenho original de Rigg e Kyvsgaard. B, representa um modelo de oxigenador concntrico, produzido pela empresa
Bentley. A comparao de ambos, ilustra a evoluo daqueles aparelhos.

165
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

trocas trmicas. Os componentes dos oxi-


genadores de bolhas, so: a. cmara de
Fig. 9.4. Oxigenador
oxigenao; b. cmara de desborbulhamen-
de bolhas Shiley to; c. reservatrio arterial, e d. permutador
S100A, mostrando a
cmara de oxigena- de calor (Fig. 9.4).
o com o permuta-
dor trmico no seu
i n t e r i o r, q u e s e CMARA DE OXIGENAO
conecta a cmara de
desborbulhamento
A cmara de oxigenao ou coluna
situada na parte oxigenadora do oxigenador de bolhas a
mais alta do reser-
vatrio arterial. que recebe o sangue venoso, drenado por
sifonagem simples. Atravs a entrada ve-
nosa o sangue ingressa na coluna oxigena-
dora, onde se processam a formao das
Clark [13], em 1952 e De Wall [14], em bolhas e as trocas gasosas. Junto entrada
1956, estabeleceram os princpios bsicos venosa da coluna oxigenadora, existe uma
para a construo dos oxigenadores de bo- outra entrada, para o sangue recolhido
lhas, sendo o modelo seqencial de Clark pelo reservatrio de cardiotomia, que ao
o prottipo desse tipo de oxigenadores. O alcanar a coluna oxigenadora, sofre o
oxigenador helicoidal de De Wall, pela sim- mesmo processo de disperso de gs e for-
plicidade de construo e uso, permitiu a mao de bolhas. O oxignio recolhido
rpida expanso e desenvolvimento da ci- pela hemoglobina das hemcias e o gs car-
rurgia cardaca. A seguir, o oxigenador con- bnico liberado do sangue no interior
cntrico de Gollan [15], juntou-se aos de- desta coluna.
mais, como referencial para o desenho e Na base da cmara de oxigenao, exis-
construo desse tipo de aparelhos. A dis- te o elemento dispersor de oxignio, que
posio concntrica das cmaras, uma den- pode ser um disco plano multiperfurado,
tro da outra, reduz o volume de perfusato um elemento cncavo ou convexo. Neste
necessrio ao enchimento inicial do oxi- elemento, o oxignio injetado dispersa-
genador e minimiza as perdas de calor para do em mltiplos jatos no sangue venoso,
o meio ambiente, permite reduzir as dimen- promovendo a formao das bolhas, facil-
ses do aparelho e facilita a incorporao mente visveis, com o aparelho em funcio-
do permutador de calor ao corpo do oxige- namento. O dispersor de oxignio o ele-
nador (Fig. 9.3). mento mais crtico da coluna oxigenado-
Os oxigenadores de bolhas tem, no seu ra, dele depende em grande parte a
desenho bsico, 3 (trs) cmaras conecta- eficincia da transferncia de gases pelo
das entre s, que o sangue deve atravessar oxigenador; o tamanho das bolhas produ-
at deixar o oxigenador; um quarto com- zidas depende do dimetro dos poros do
ponente, o permutador de calor, acoplado dispersor de oxignio.
ao conjunto anterior, utilizado para as O formato e o dimetro dos poros, so

166
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

as caractersticas mais importantes do ele- genao pode ser melhorada pela criao
mento dispersor. O tipo mais comum de de pontos de resistncia na coluna oxige-
dispersor plano, geralmente de material nadora, favorecendo o turbilhona-mento
de alta porosidade, como o teraglass, por ou prolongando o tempo de contato entre
exemplo. Os formatos cncavo e convexo, o gs e o sangue.
produzem turbilhonamento mais intenso, O tempo de contato gs-sangue, nos
e podem favorecer a oxigenao; contudo, oxigenadores de bolhas, para a saturao
aumentam o traumatismo ao sangue. do sangue, varia de 3 a 30 segundos e de-
O tamanho das bolhas importante pende do comprimento da coluna
nas trocas gasosas. Pequenas bolhas cons- oxigenadora ou do retardo que ela possa
tituem uma superfcie de trocas maior, por oferecer ao livre fluxo no seu interior.
unidade de sangue ou gs, o que aumenta O fluxo contnuo do sangue venoso no
consideravelmente a capacidade de oxige- oxigenador, a impulso dos jatos de oxig-
nao. O dimetro das bolhas para uma nio e o efeito do peso das bolhas no san-
oxigenao eficiente, situa-se entre entre gue, promovem a sua progresso pela ex-
3 e 10 mm. Na prtica, formam-se bolhas tenso da coluna oxigenadora. O efeito do
de tamanho variados; contudo o adequa- peso das bolhas explicado pelo princpio
do controle do dimetro dos poros permite de Arquimedes: quando um objeto mer-
que cerca de 80% das bolhas, tenham o seu gulhado num lquido, o objeto parece ficar
dimetro dentro da faixa desejada. mais leve. A perda de peso do objeto igual
A transferncia de oxignio para o san- ao peso do volume do lquido que o objeto
gue no instantnea e, na realidade, se capaz de deslocar. Um objeto flutua,
processa em 4 etapas: quando o seu peso iguala o peso do lquido
a. Difuso do O2 no plasma que circunda a por ele deslocado. Um objeto submerge,
hemcia; quando o seu peso maior do que o peso
b. Difuso do O2 atravs a membrana da do lquido por ele deslocado e, um objeto
hemcia; ascende em um lquido, se o seu peso
c. Difuso do O2 no interior da hemcia , e menor do que o peso do lquido por ele
d. Combinao qumica do O2 com a he- deslocado. Esse o caso das bolhas de ar
moglobina da hemcia. ou gs, no interior de um volume de gua
O dixido de carbono muito rapida- ou sangue. A fora que impulsiona as bo-
mente eliminado pelo oxigenador, por es- lhas para a superfcie do sangue tanto
tar dissolvido no interior da hemcia e de maior, quanto maior for a altura da coluna
ter um grande coeficiente de solubilidade. de sangue no qual elas esto imersas.
Nestes oxigenadores, como a camada A eliminao do gs carbnico, nos
de hemcias relativamente espessa, em oxigenadores de bolhas, uma funo do
relao ao pulmo natural, o tempo con- fluxo de gs instilado no dispersor e sem-
sumido para a oxigenao maior. pre elevada. Quando desejamos reduzir a
Desse modo, entendemos como a oxi- eliminao do CO2, devemos reduzir o flu-

167
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

xo de gs. Para favorecer o controle do CO2, Na poro superior da cmara de des-


recomendou-se ventilar os oxigenadores de borbulhamento existem orifcios ou fendas,
bolhas com uma mistura de 97% de oxig- no restritivos, por onde escoa o excesso
nio e 3% de gs carbnico. Esse tipo de gs de gs do interior do oxigenador. Os oxi-
auxilia a manuteno da PCO2 adequada genadores tem essa sada difcil de obstruir
temperatura normal, mas dificulta o con- acidentalmente, o que causaria a pressuri-
trole do pH, durante a hipotermia. Por essa zao do oxigenador e esvasiamento mui-
razo os oxigenadores de bolhas devem ser to rpido do reservatrio arterial, produ-
ventilados com oxignio a 100%. As tro- zindo embolia area macia, com graves
cas dos gases, oxignio e gs carbnico, nos conseqncias para o paciente.
oxigenadores de bolhas so interligadas; O elemento nobre da cmara de des-
no h como controlar a oxigenao sem borbulhamento o sistema de quebra-bo-
interferir na remoo do dixido de car- lhas, constituido por camadas de esponjas
bono; o oposto tambm verdadeiro [16]. de poliuretano, com grande superfcie de
O fluxo de gs, o fluxo e a tempera- contato, impregnadas por um tipo especi-
tura do sangue e o valor da hemoglobi- al de silicone, o antifoam A, que reduz a
na, interferem na transferncia de gases tenso superficial das bolhas, favorecendo
nos tecidos. a sua rotura.
A simplicidade e a eficincia dos oxi- O sangue, j oxigenado forado a
genadores de bolhas so importantes para atravessar o conjunto de remoo das bo-
manter a popularidade do seu uso. Entre- lhas e, ao atingir a face externa dessa c-
tanto, o mtodo de oxigenao e a interface mara o sangue est novamente em fase
gs/sangue, produzem trauma acentuado lquida.
durante o uso; alm disso no permitem o Os oxigenadores de bolhas produzem
controle absoluto e independente das tro- microbolhas em quantidades variveis;
cas de gases. quanto mais eficiente a cmara de desbor-
bulhamento, menor ser a liberao de
CMARA DE DESBORBULHAMENTO microbolhas pelo oxigenador.
A cmara de desborbulhamento rece- Revestindo o conjunto de esponjas,
be a mistura de gs e sangue da cmara de existe um filtro microporoso de nylon ou
oxigenao; tem a finalidade de destruir polister, cuja porosidade varia de 40 a 100
as bolhas e eliminar para o exterior do oxi- microns, que filtra o sangue, retendo res-
genador, o gs carbnico removido do san- tos celulares, grumos plaquetrios e de
gue e o excesso de oxignio instilado na fibrina e retm as microbolhas maiores que
coluna oxigenadora. Tambm foi conheci- o dimetro dos seus poros. Como o filtro
da como canster. de nylon da cmara de desborbulhamento
Em diversos modelos de oxigenadores, um grande ativador do sistema do com-
uma parcela das trocas gasosas ainda se pro- plemento, aquele material foi substituido
cessa nesta cmara de remoo de gases. pelo polister [17,18].

168
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

Os sistemas mais modernos de desbor- dero emergir para a superfcie do lquido


bulhamento, consistem de trs estgios. O com mais facilidade, dificultando o seu es-
sangue primeiro atravessa uma esponja de cape para a sada arterial [19,20].
poliuretano, com cerca de 20 poros por Esta cmara garante que as microbo-
polegada, de grande superfcie. Anexa a lhas flutuem na superfcie do perfusato e
esta, existe uma outra camada de esponja deve assegurar um volume a ser injetado
com, pelo menos, 80 poros por polegada e, para o paciente por perodos de 15 a 40
finalmente, ambas, revestidas por um fil- segundos, conforme o fluxo de perfuso,
tro laminar com 100 microns de porosidade. caso haja interrupo acidental do retor-
Esta uma combinao bastante eficaz para no venoso.
a adequada funo da cmara de desbor- Existem diversas configuraes para o
bulhamento. reservatrio arterial. O aspecto mais im-
Os oxigenadores de bolhas modernos portante, contudo, a forma de sada para
incorporam a cmara de desborbulhamento a linha arterial. A sada mais adequada faz
e a coluna oxigenadora em um nico com-
ponente.

RESERVATRIO ARTERIAL
o compartimento do oxigenador em
que o sangue j oxigenado e desborbulhado
coletado para reinfuso ao paciente.
sempre o mais externo dos compartimen-
tos dos oxigenadores concntricos.
O sangue oxigenado, desborbulhado e
filtrado na cmara de desborbulhamento,
escoa suavemente pelas paredes do oxige-
nador, evitando a livre queda, capaz de
produzir bolhas ou espuma no interior do
reservatrio arterial.
Esta cmara tambm se constitui em
um elemento de segurana, contra o bom-
beamento acidental de ar no sistema arte-
rial do paciente. A sua construo deve
permitir que um volume de sangue seja
depositado no seu interior em uma cama-
da relativamente pouco espessa, de forma Fig. 9.5. Oxigenador Cobe Optiflo II. Observar a sada
do reservatrio arterial para a bomba arterial, perpen-
a apresentar um nvel elevado de coluna dicular ao corpo do reservatrio. O desenho reduz sig-
lquida. Desta forma, as bolhas eventual- nificativamente a possibilidade de embolias por suc-
o de ar ou bolhas, quando o nvel do perfusato no
mente existentes naquele reservatrio po- reservatrio baixo.

169
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

um ngulo com o corpo do reservatrio ou, bons condutores de calor e que no alte-
opcionalmente, emerge de um receptcu- ram o sangue pelo contato; devem ainda
lo accessrio, com o objetivo de dificultar apresentar grande superfcie para favore-
a aspirao de bolhas da superfcie lquida cer as trocas trmicas [21, 22].
para a linha arterial, pelo efeito da suco Os permutadores de calor so estuda-
produzida pela bomba arterial (Fig. 9.5). dos com mais detalhes no captulo 11.
Um circuito tpico para uso dos oxige-
PERMUTADOR DE CALOR nadores de bolhas est representado na fi-
O quarto e ltimo componente de gura 9.6.
um oxigenador de bolhas o permutador Completam o oxigenador, os dispositi-
de calor. vos para a medida da temperatura do san-
Os oxigenadores de bolhas tem o gue arterial e venoso e os conectores tipo
permutador de calor integrado ao seu con- luer para coleta de amostras de sangue.
junto, geralmente na fase venosa (cmara
de oxigenao e de desborbulhamento) do OXIGENADORES DE MEMBRANAS
oxigenador. Alguns poucos modelos tem o Na tentativa de reduzir os inconveni-
permutador mais longo que alcana parte entes e o traumatismo da oxigenao arti-
do reservatrio arterial. Esta ltima confi- ficial do sangue pelos oxigenadores de bo-
gurao acelera as trocas trmicas, porm, lhas, procurou-se desenvolver um mtodo
predispe maior formao de microbo- de oxigenao artificial o mais semelhante
lhas no reservatrio arterial. possvel oxigenao natural [23, 24].
Os permutadores de calor mais Durante os processos de oxigenao e
freqentemente utilizados nos oxigenado- remoo de dixido de carbono no pulmo
res so de dois tipos principais: helicoidal natural, no h contato direto entre o san-
ou tubular. So construidos de materiais gue dos capilares pulmonares e o ar dos al-
volos. O sangue e o gs esto separados
pela membrana alvolo-capilar, que uma
membrana semi-permevel, ou seja, que
permite a passagem dos gases de um lado
para o outro, mas no permite a passagem
de gua ou de eletrolitos.
Diversos pesquisadores tentaram cons-
truir oxigenadores utilizando uma membra-
na para eliminar a interface entre gs e san-
gue existente nos oxigenadores de bolhas.
O primeiro uso clnico com sucesso, de um
Fig. 9.6. Circuito bsico usado para os oxigenadores de oxigenador de membranas foi publicado em
bolhas. A, linha arterial; B, linha venosa; C, linhas 1958, por Clowes e Neville [25].
aspiradoras; D, linha de cardiotomia; E, linha de oxig-
nio, F; linhas de gua. A passagem dos gases atravs da mem-

170
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

brana depende do tipo de material de que uma maior superfcie para as trocas gaso-
a membrana constituida, da sua espessu- sas. Diversos autores desenvolveram siste-
ra e porosidade. A transferncia de oxig- mas de oxigenao usando membranas ca-
nio para o sangue afetada pela espessura pilares, nos quais o oxignio circulava no
da camada de sangue junto membrana e interior dos capilares e o sangue circulava
pelas caractersticas do fluxo sanguneo no em um reservatrio que continha os feixes
interior do oxigenador. A transferncia de capilares [29]. partir de 1965, DeFilippi
[30]
adequada de gs carbnico, depende da e associados, construiram unidades de
permeabilidade da membrana. membrana capilar, que podiam oferecer
Os primeiros oxigenadores de membra- uma superfcie de 4 a 5 metros quadrados,
nas eram complexos, pouco eficientes para ocupando um espao relativamente peque-
as trocas gasosas, difceis de usar, requeri- no, em comparao aos demais aparelhos.
am uma bomba adicional para circular o Ao final dos anos setenta, contudo, os
sangue no seu interior e nunca obtiveram progressos da tecnologia permitiram a cons-
grande popularidade. As membranas eram truo de membranas do tipo expandido
constitudas de placas planas, superpostas ou microporosas, de diversos materiais,
em vrias camadas, na maioria dos siste- principalmente o politetrafluoroetileno
mas. No sistema de membranas inicial- (teflon) e o polipropileno. A membrana
mente desenhado por Kolf [26] e seguido por microporosa tem pequenos orifcios micros-
Kolobow [27], longas tiras da membrana, cpicos na sua superfcie, os microporos,
com cerca de 5 a 7 metros de comprimen- que so atravessados pelas molculas dos
to, eram enroladas em um novelo, para for- gases. A difuso dos gases muito mais
mar uma unidade; para a perfuso de adul- rpida e eficiente [31].
tos, eram necessrias cerca de oito unida- Os oxigenadores de membrana permi-
des montadas em paralelo. A maioria dos tem o controle independente da transfe-
oxigenadores precursores dos atuais, re- rncia de oxignio para o sangue e da eli-
queriam, em mdia, 3 a 6 metros quadra- minao de CO2 do sangue para o oxige-
dos de membranas, para uma troca gasosa nador, se utilizarmos uma mistura de gases
eficaz. Diversos materiais foram utilizados para ventilar o oxigenador, com o auxlio
para a construo das membranas, como: de um blender ou misturador de gases.
celofane, polietileno, teflon (politetrafluo- Estes oxigenadores so considerados
roetileno), silicone e polipropileno. As mais fisiolgicos, principalmente, pela re-
membranas de sylastic (silicone) e de duo da interface gs-sangue.
polipropileno ofereceram os melhores re-
sultados [28]. TROCAS GASOSAS
O desenvolvimento de membranas em ATRAVS AS MEMBRANAS
forma de fibras cas, que, pelo seu peque- Separando a fase lquida (sangue) da
no dimetro, foram chamadas de membra- fase gasosa (oxignio e dixido de carbo-
nas capilares, inicialmente visava oferecer no), estes oxigenadores incorporam mem-

171
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

branas construdas de materiais sintticos, semi-permeveis (verdadeiras) a passagem


permeveis aos gases respiratrios. dos gases ocorre pelo processo fsico da di-
O processo pelo qual o gs atravessa fuso, que consiste em trs fenmenos:
uma membrana depende do tipo da mem- a. Absoro e soluo do gs em um
brana, se semi-permevel ou microporosa, dos lados da membrana;
dentre outros fatores. As membranas semi- b. Difuso do gs atravs o corpo ou a
permeveis ou membranas verdadeiras tem espessura do material da membrana;
pouca aplicao nos oxigenadores atuais, c. Dissoluo e liberao do gs no lado
enquanto as membranas microporosas, pla- oposto da membrana.
na ou capilar, so as mais usadas. Nas membranas expandidas ou micro-
De um modo geral, a passagem de um porosas, o mecanismo da difuso dos gases
gs atravs da membrana depende da per- mais simples e eficaz. As molculas dos
meabilidade da membrana ao referido gs gases, oxignio e gs carbnico, simples-
e da diferena de presso do gs, entre os mente atravessam os poros da membrana,
dois lados da membrana (presso trans- de um lado para o outro. Nestas membra-
membrana). nas, portanto, o mecanismo da difuso dos
Quanto maior a facilidade com que um gases no uma considerao importante
gs passa de um lado para o outro de uma para qualificar a membrana; a difuso,
membrana, tanto maior a sua permeabi- ou a passagem dos gases atravs da mem-
lidade ao gs considerado. A permeabili-
dade uma propriedade relacionada es-
pessura e ao material de que a membrana
construda. A membrana de silicone, por
exemplo, tem uma permeabilidade maior
para o oxignio que a membrana de teflon.
As membranas no tem a mesma per-
meabilidade aos diferentes gases. Uma de-
terminada membrana pode ser mais per-
mevel a um gs que a outro. A maioria
das membranas permite a passagem do
dixido de carbono cerca de 5 a 6 vezes
mais rapidamente que a passagem do oxi-
gnio. A relao entre as permeabilidades
ao dixido de carbono e a permeabilidade
Fig. 9.7. Diagrama da difuso dos gases atravs os dois
ao oxignio, considerada o coeficiente de tipos de membranas. A, representa a membrana capilar,
permeabilidade da membrana. cujos poros so atravessados pelas molculas de oxig-
nio obedecendo aos gradientes de presso parcial. B,
A passagem dos gases atravs das mem- representa a dissoluo do oxignio na substncia da
membrana e sua liberao no lado oposto. A membrana
branas, difere fundamentalmente, confor- capilar mais eficiente nas trocas de oxignio e de gs
me o tipo da membrana. Nas membranas carbnico.

172
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

brana, se processa muito rapidamente. Os A difuso do oxignio no pulmo hu-


demais fatores que governam as trocas ga- mano feita atravs uma lmina mono-
sosas nas membranas, no caso das mem- corpuscular de sangue exposto uma
branas microporosas, so mais importan- presso parcial de oxignio de cerca de
tes que a difuso. 100 mmHg por 0,1 a 0,75 segundos. Nos
A difuso dos gases atravs dos dois oxigenadores artificiais, ao contrrio, se
tipos principais de membranas, usadas nos expe uma lmina mais espessa de san-
oxigenadores, est representada esquema- gue (0,1 a 0,3 mm de espessura) consti-
ticamente na figura 9.7. tuda de 20 a 60 camadas de hemcias,
uma presso parcial de oxignio bastante
PRESSO TRANSMEMBRANA elevada, habitualmente de 700 mmHg, por
A diferena de presso de um gs, en- muitos segundos.
tre os dois lados de uma membrana a
principal fora fsica que impulsiona o gs TIPOS DE OXIGENADORES
atravs da membrana. DE MEMBRANAS
A velocidade da difuso de um deter- Conforme o tipo de membrana utiliza-
minado gs, atravs de uma membrana, da e a sua disposio no aparelho, os oxi-
proporcional diferena de presso e genadores de membranas podem ser clas-
independe da presena de outros gases. A sificados em 3 tipos principais:
presso efetiva para a transferncia de um
gs atravs a membrana, portanto, repre- 1. OXIGENADOR DE MEMBRANAS PLANAS
senta a presso parcial do gs. Nestes oxigenadores a membrana
Quando colocamos o sangue venoso (PO2 dobrada como o fole de um acordeo, o que
de 30 mmHg) de um lado da membrana e serve para compactar a membrana em um
instilamos um fluxo de oxignio puro do espao menor. Os modelos mais modernos
outro lado (PO2 = 760 mmHg), a diferen- de aparelhos de membrana plana, usam
a de presso elevada (730 mmHg) e o
oxignio passa rapidamente para o sangue
atravs a membrana. A presso parcial do
dixido de carbono (PCO2) , no sangue
venoso de 45 mmHg. Como o gs que
instilamos no contm CO2, a presso
transmembrana ou a diferena de presso
que favorecer a difuso de CO2 de 45
mmHg. Embora essa presso diferencial seja
baixa, a difuso do CO2 rpida, porque a
maioria das membranas tem uma permea-
bilidade maior para o dixido de carbono Fig. 9.8. Exemplo de oxigenador de membranas planas.
No so produzidos em nosso pais; tem menor aplicao
que para o oxignio. que os modelos de membranas capilares.

173
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

membrana de material expandido. Estes 2. OXIGENADORES DE


oxigenadores no so muito populares e MEMBRANAS ESPIRALADAS
no so produzidos em nosso pas. Alguns Originam-se do desenho inicial de
exemplos so a linha Excel de oxigenado- Kolobow, em que uma longa lmina da
res Cobe e o oxigenador Shiley M 2.000 membrana enrolada em espiral, delimi-
(Fig.9.8). Estes oxigenadores promoviam tando o percurso do sangue no seu interi-
um grande seqestro de plaquetas e seu uso or. O nico representante deste tipo, dis-
clnico foi descontinuado. ponvel comercialmente, o oxigenador
fabricado pela empresa americana
Medtronic. tambm o nico construdo
com membranas verdadeiras de sylastic e
recomendado para assistncia respiratria
prolongada (ECMO), pela capacidade de

Fig. 9.9. Exemplo do nico oxigenador de membranas


capilares, baseado no modelo de Kolff e Kolobow. Produ-
zido pela empresa Medtronic. o nico oxigenador de
membranas verdadeiras em uso, tem excelente Fig. 9.10. Representa um tipo de oxigenador integrado
performance e est indicado para uso prolongado em as- de membranas capilares, muito popular. Oxigenador
sistncia ventilatria. Affinity NT produzido pela empresa Medtronic.

174
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

manter a oxigenao e remoo de dixi- pela enorme crescimento do uso dos oxi-
do de carbono estveis, por vrios dias ou genadores de membranas e so os mais usa-
semanas. produzido em diversos tama- dos, na atualidade. Diversos oxigenadores
nhos, que variam de 0,4 a 5 m2 de superf- servem de exemplo deste tipo: Masterflo
cie de membrana (Fig. 9.9). Curiosamen- D 701, SafeMicro e Lilliput, (Fig. 9.11), es-
te, a licena de fabricao desses aparelhos peciais para crianas. Uma variedade de
j pertenceu a diversas empresas. Atual- fabricantes multinacionais produz mode-
mente h dois modelos do aparelho los para uso em pacientes adultos. Os fa-
(ECMO e I-Series), dos quais o segundo bricantes nacionais Braile Biomdica,
tem um permutador de calor acoplado, DMG e Edwards Lifesciences produzem e
enquanto o primeiro requer um permuta- comercializam excelentes oxigenadores
dor adicional montado em srie, no circui- desse tipo, cuja reconhecida qualidade faz
to. com que sejam exportados para diversos
pases da Europa e de outros continentes,
3. OXIGENADORES DE alm da quase totalidade dos vizinhos
MEMBRANAS CAPILARES latinoamericanos.
So os mais usados na atualidade, em A gerao mais moderna de oxigena-
funo da sua simplicidade e eficincia. So
construidos com fibras capilares cas, de
material microporoso. As fibras so de com-
primento varivel, de acordo com o mo-
delo do oxigenador; seu dimetro interno
varia em torno de 400 microns e a espes-
sura da parede da fibra, de cerca de 30
microns. Os poros dos capilares tem em
mdia 0,03 microns. A superfcie das mem-
branas nos modelos para adultos varia en-
tre 2 e 5 m2 (Fig. 9.10).
Os materiais mais usados para as mem-
branas capilares so o polipropileno e o
teflon. Este tipo de oxigenadores compre-
ende dois subtipos:
a. O sangue flui pelo interior das fibras ca-
pilares. Os exemplos mais conhecidos so
os oxigenadores da linha Terumo Capiox.
b. O sangue flui externamente ao feixe de
Fig. 9.11. Ilustra o oxigenador de membrana capilar
fibras capilares e o gs flui no interior das Lilliput D 901, para perfuso neonatal, com bolsa coletora
fibras. Constitui o tipo mais recentemente acoplada. Tem o fluxo mximo recomendado de 800ml/
min. Pode ser usado com prime reduzido. Produzido pela
difundido; um dos grandes responsveis empresa italiana Dideco.

175
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dores de membranas capilares em que o bulncia que favorece a oxigenao.


sangue circula externamente as fibras for-
a a passagem do sangue no sentido per- RESERVATRIO VENOSO
pendicular distribuio do feixe de fibras A impulso necessria para fazer o san-
(correntes cruzadas). Este desenho aumen- gue atravessar o percurso das membranas
ta a eficiencia das trocas gasosas e permite fornecida pela bomba arterial. Os oxige-
reduzir a rea de membranas. Esses oxige- nadores de membranas, de qualquer tipo,
nadores so menores e permitem uma con- devem ser montados na linha de presso
sidervel reduo do volume de perfusato. positiva da bomba propulsora. O sangue
A principal diferena entre os dois gru- venoso do paciente que, por sifonagem,
pos de membranas capilares que quando drena pela linha venosa, coletado em um
o sangue flui pelo interior das fibras capi- reservatrio venoso, que tambm pode ar-
lares, a resistncia sua passagem maior, mazenar um volume de reserva ou de se-
o que produz um grande gradiente de pres- gurana. Para uma adequada drenagem
so entre a entrada e a sada do oxigena- venosa, a entrada do reservatrio deve ser
dor. Alm disso, necessrio uma maior posicionada 40 a 60 cm. abaixo do nvel
quantidade de fibras para o mesmo grau de do trio direito do paciente, exatamente
oxigenao. Quando o sangue flui externa- como nos oxigenadores de bolhas.
mente s fibras, a resistncia mnima e o O reservatrio de cardiotomia tambm
fluxo sobre as fibras gera uma pequena tur- conectado ao reservatrio venoso e, geral-

Fig. 9.12. Diagrama de um circuito fechado, com reservatrio venoso com bolsa colapsvel, recomendado para o
oxigenador Mxima. O mesmo circuito serve para todos os modelos de oxigenadores, quando se usa o reservatrio
venoso daquele tipo.

176
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

mente, na entrada da linha de cardiotomia trios venosos para os oxigenadores de


se interpe uma linha de recirculao para membrana. Estes reservatrios incorporam
o conjunto de membranas do oxigenador. os mesmos elementos do reservatrio de
O reservatrio venoso para os oxige- cardiotomia. O passo seguinte e mais ime-
nadores de membranas pode ser de dois ti- diato, foi incorporar o reservatrio rgido
pos principais: ao conjunto de membranas, tornando o
a. Reservatrio venoso flcido ( bolsa oxigenador uma pea nica, compacta, to
colapsvel). fcil de montar e utilizar como os oxigena-
b. Reservatrio venoso rgido. dores de bolhas. Esta importante modifi-
O reservatrio venoso colapsvel con- cao foi introduzida nos oxigenadores da
siste em uma bolsa plstica fechada, que linha CML, de fabricao da empresa ame-
contm a entrada para o sangue da linha ricana Cobe, em 1983 e logo extensamen-
venosa e a entrada da linha de cardioto- te adotada pela grande maioria dos fabri-
mia. Na sua base existe a sada para a bom- cantes de oxigenadores de membranas. Esta
ba arterial, que vai impulsionar o sangue nova configurao, foi o grande impulsio-
atravs do conjunto das membranas. Exis- nador do uso mais generalizado dos oxige-
te ainda um dreno ou suspiro, para remo- nadores de membranas.
ver o ar, mesmo durante o funcionamento Quando o reservatrio venoso rgi-
do aparelho. do usado, o oxigenador de membranas
Quando um reservatrio venoso est montado em um circuito aberto. Exis-
colapsvel usado, diz-se que o oxigena- te contato com o ar ambiente e o nvel
dor de membranas est montado em um da coluna de sangue no reservatrio deve
circuito fechado. No h entrada de ar em ser monitorizado, durante o uso, seme-
nenhum ponto do circuito; o volume de lhana do nvel do reservatrio dos oxi-
sangue drenado do paciente controlado genadores de bolhas.
pelo volume da bolsa plstica. A bolsa pls- O sistema em que o reservatrio ve-
tica acomodada entre duas placas rgi- noso e de cardiotomia funcionam
das, que podem ser aproximadas ou afas- acoplados ao mdulo oxigenador, em uma
tadas, permitindo variar o volume contido nica pea conhecido como sistema inte-
na bolsa (Fig. 9.12). Este sistema incon- grado e o mais popular, na atualidade. Em
veniente e de difcil manuseio; o controle um grande nmero desses oxigenadores, o
dos volumes do perfusato nas bolsas dif- permutador trmico inserido no reserva-
cil e impreciso. Sua nica vantagem im- trio venoso.
pedir a embolia area macia; o reservat- A gerao mais moderna de oxigena-
rio colapsa, quando esvaziado, e o ar no dores de membranas de fabricao nacio-
penetra no seu interior, como nos reserva- nal do tipo integrado.
trios abertos. O circuito para a montagem dos oxi-
O reservatrio venoso rgido foi a fase genadores de membrana com reservatrio
imediata do desenvolvimento dos reserva- rgido bastante simples e intuitivo.

177
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

O sangue drena, por sifonagem, pela Nos oxigenadores de membranas cons-


linha venosa, para a entrada venosa do re- trudos para trabalhar em circuito fechado
servatrio do oxigenador. A sada do re- com reservatrio colapsvel, o permutador
servatrio venoso ligada linha de suc- trmico, fica acoplado ao mdulo das mem-
o da bomba arterial; a linha de presso branas, na fase arterial do sistema. O sangue
positiva da bomba arterial conectada sofre as trocas trmicas antes de ingressar
entrada do conjunto de membranas. Da sa- no compartimento de oxigenao. Esta dis-
da do conjunto de membranas a linha ar- posio do permutador trmico incon-
terial vai para o campo operatrio, para a veniente e se acompanha de maiores ris-
infuso arterial. Recomenda-se o uso sis- cos de produo de microembolias gaso-
temtico de um filtro, intercalado na linha
arterial.
As trocas trmicas so efetuadas no
sangue venoso, com mais segurana con-
tra a liberao de gases no sangue por efei-
to de alteraes da temperatura.
A figura 9.13 ilustra um circuito tpico
para um oxigenador de membranas do tipo
integrado.
Uma linha de recirculao une o con-
junto das membranas ao reservatrio ve-
noso e serve para facilitar a completa re-
moo de ar do sistema antes do uso.

PERMUTADOR TRMICO

Fig. 9.14. A figura ilustra o oxigenador Oxymaster Century


produzido pela empresa Braile Biomdica. O novo design
reduz a capacidade do reservatrio venoso e transfere o
Fig. 9.13. Diagrama do circuito para oxigenador de mem- permutador de calor construdo por feixes de fibras de
brana integrado. 1. linha de recirculao; 2. linha de m- material plstico para um compartimento prprio antes
quina; 3. linha de cava; 4. linha arterial; 5. linha de gs; do compartimento das membranas. um design que con-
6. linha dgua; 7. linha dos aspiradores. fere segurana e melhora o desempenho dos aparelhos.

178
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

sas, por alteraes da solubilidade dos ga- completamente o ar do aparelho e circui-


ses com as alteraes da temperatura do to. A circulao de gs carbnico (CO2)
sangue. Esse risco minimizado pela mon- medicinal, antes da deaerao pela intro-
tagem obrigatria de um filtro na linha ar- duo do perfusato, embora seja rotineira
terial, que, na realidade recomendao em outros pases, praticamente no rea-
expressa de todos os fabricantes. lizada em nosso meio. Ter sempre mo um
Nos oxigenadores de membranas inte- oxigenador de reserva, para a eventual ne-
grados (reservatrio venoso rgido), em v- cessidade de troca, durante a perfuso, se
rios modelos, o permutador trmico aplica a todos os oxigenadores; uma re-
imerso no reservatrio venoso. O oxigena- comendao das mais importantes e deve
dor Oxymaster (Braile Biomdica) tem o ser destacada das demais.
permutador de calor junto ao comparti-
mento das membranas. Isso contribui para OXIGENADORES DE BAIXO
a melhor disposio espacial e distribuio VOLUME DE PRIME
de volumes naquele reservatrio (Fig. 9.14). A gerao mais recente de oxigenado-
uma configurao bastante confivel, res de fibras cas (membranas capilares)
conforme a prtica tem demonstrado. foi construda partir do princpio de que
Os reservatrios rgidos tem sido a disposio do feixe de fibras em sentido
continuamente aperfeioados; incluem perpendicular ao trajeto do sangue, com
as diversas entradas para lquidos e me- leve turbilhonamento durante o seu per-
dicamentos, alm de um eficiente siste- curso permitiu uma reduo acentuada da
ma de filtragem do sangue venoso e da rea de membranas necessrias s trocas
cardiotomia. gasosas. Isto possibilitou a construo de
Os oxigenadores de membranas incor- aparelhos menores, mais compactos, capa-
poram ainda elementos de extrema impor- zes de acomodar um pequeno volume de
tncia, para a monitorizao do seu uso, prime. Essa gerao de oxigenadores ideal
como as conexes para coleta de amostras para a perfuso com hemodiluio e ou-
e determinao da temperatura do sangue tros adjuntos capazes de minimizar, ou
arterial e venoso. mesmo eliminar, as transfuses de sangue
As recomendaes para o uso dos oxi- ou derivados, durante e aps o procedimen-
genadores de membranas, aplicam-se to- to cirrgico. Esses oxigenadores so essen-
dos os modelos e constam dos folhetos de ciais aos protocolos de cirurgia cardaca sem
instrues que acompanham os aparelhos. o uso de sangue homlogo em que a auto-
As principais so referentes ao exame cui- transfuso e o prime autlogo retrgrado
dadoso dos aparelhos antes da montagem, desempenham um importante papel.
testes para vasamentos do permutador tr- A compactao dos aparelhos, contu-
mico, evitar obstruo das sadas de gs, do, fez surgir um novo fenmeno que, ao
uso de filtro arterial, no circular gua com que parece, tem relao com o estreitamen-
temperatura superior a 42oC, remover to dos canais atravessados pelo sangue, no

179
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

interior da cmara de oxigenao. Alguns sangue arterial, variando o fluxo de gs


estudos indicam que formam-se de grumos admitido no oxigenador.
plaquetrios ou ocorre a deposio proteica, Para a correta ventilao dos oxigena-
capazes de aumentar a resistncia passa- dores de membranas indispensvel a uti-
gem do sangue e, dessa forma, elevar o gra- lizao de um misturador de gases
diente de presso atravs do oxigenador. (blender), corretamente alimentado pelas
Apenas a monitorizao das presses da fontes de oxignio e ar comprimido da sala
linha arterial antes e depois do oxigenador de operaes. Existem alguns tipos de
permite a identificao desse fenmeno. misturadores, dos quais o mais completo
Algumas vezes a obstruo torna-se pro- produzido pela empresa Sechrist Industries,
gressiva e irreversvel a ponto de compro- Inc. O misturador contm vlvulas regu-
meter as trocas gasosas. Nessas circunstn- ladoras da presso de admisso dos gases e
cias a nica alternativa a substituio do um filtro para remover gua do ar compri-
oxigenador [32,33]. mido. Libera uma mistura gasosa com con-
centraes de oxignio ajustveis entre
VENTILAO DOS 21% (ar puro) e 100% (oxignio puro) ou,
OXIGENADORES DE MEMBRANA em outras palavras, FiO2 entre 0,21 e 1.
Dentre as numerosas vantagens A oxigenao adequada do sangue,
atribuidas aos oxigenadores de membranas, durante a perfuso normotrmica, corres-
destaca-se a possibilidade de regular indi- ponde uma PO2 acima de 100mmHg e
vidualmente a PO2 e a PCO2 do sangue abaixo de 200 mmHg. A ventilao ade-
arterial. Os oxigenadores de membranas quada do sangue, durante a perfuso nor-
devem sempre ser ventilados com uma motrmica corresponde uma PCO2 en-
mistura de oxignio e ar, adequadamente tre 34 e 36 mmHg.
misturados [34,35,36]. Podemos modificar a PO2 do sangue
A PO2 do sangue arterial depende da arterial, alterando a concentrao de oxi-
concentrao de oxignio no gs que ventila gnio no gs admitido no oxigenador; po-
o oxigenador; a PCO2 do sangue arterial de- demos modificar a PCO2 do sangue arteri-
pende do fluxo do gs que ventila o oxige- al alterando o fluxo do gs admitido no
nador, independente da sua concentrao. oxigenador.
A concentrao de oxignio o Recomenda-se iniciar a perfuso com
percentual de oxignio em uma determi- os oxigenadores de membranas, ventilan-
nada mistura gasosa; tambm pode ser do o oxigenador na proporo de 1:1 entre
representada pela sigla FiO2, que repre- o fluxo de gs e o fluxo arterial. O gs deve
senta a frao de oxignio na mistura ter uma concentrao de oxignio de 60-
gasosa. Podemos fazer variar a PO2 do 80% (FiO2 = 0,6 - 0,8). Logo aps estabili-
sangue arterial alterando a concentrao zada a perfuso, uma amostra do sangue
de oxignio no gs instilado no oxigena- arterial deve ser analisada e os valores do
dor. Podemos ainda modificar a PCO2 do PO2 e do PCO2 indicaro a necessidade de

180
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

des, geralmente o ventrculo esquerdo, para


evitar que haja distenso da sua parede mus-
cular e comprometimento da sua funo. A
descompresso das cavidades cardacas fei-
ta por aspirao contnua do seu interior, atra-
Tabela 9.1. Apresenta a conduta para ajustar os gases
arteriais nos oxigenadores de membranas, variando a FiO2 vs de ponteiras aspiradoras ou cnulas es-
ou o fluxo do gs. peciais, introduzidas com aquela finalidade.
O sangue aspirado tambm destinado ao
alteraes da ventilao do oxigenador, reservatrio de cardiotomia (Fig.9.15).
para ajustar os valores ao desejado. Os O reservatrio de cardiotomia serve
ajustes devem ser feitos em pequenas alte- para recolher todo o sangue que, por di-
raes de 5% na concentrao de oxi- versas razes, inclusive acidentes, escapa
gnio e de 10% no fluxo do gs. Aps ao circuito principal, mantendo a soma da
qualquer alterao na ventilao do oxige- volemia do paciente com o perfusato, ab-
nador, os gases arteriais devem ser analisa- solutamente constante durante todo o pro-
dos. A tabela 9.1 indica a maneira de ajus- cedimento. Em condies normais, o san-
tar os gases do sangue arterial com os oxi- gue do retorno pulmonar que alcana os
genadores de membranas. pulmes pela circulao brnquica e o san-
Durante a hipotermia os valores da PO2 gue da circulao de retorno coronariano
so semelhantes aos obtidos 37o C, en- somam cerca de 10% do dbito cardaco.
quanto os valores da PCO2 dependem da Quando a circulao colateral pulmonar
temperatura. Quanto mais baixa a tempe- est aumentada, como ocorre na maioria
ratura, tanto mais baixo o valor da PCO2.
Sem nenhum ajuste especial, a hipotermia
reduz a PCO2 de 4% para cada grau cent-
grado de queda da temperatura.

RESERVATRIO DE CARDIOTOMIA
Durante a perfuso, o retorno venoso da
circulao coronariana pelo seio coronrio,
no interior do trio direito, o sangue da cir-
culao colateral pulmonar, o sangue das ca-
vidades cardacas e o sangue que extravasa
no campo operatrio durante as manobras
cirrgicas recolhido pelos aspiradores para
o reservatrio de cardiotomia. Alm disso, em
determinados momentos das operaes,
quando o corao est relaxado, necess- Fig. 9.15. Reservatrio de cardiotomia de desenho mo-
derno e altamente eficaz para remoo de microbolhas e
rio fazer a descompresso de certas cavida- outros contaminantes.

181
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

das cardiopatias congnitas cianticas, membranas. Alguns modelos de oxigena-


aquele retorno venoso pode corresponder dores de membranas, cujo reservatrio ve-
a mais de 20% do fluxo arterial e, deve noso tem as mesmas caractersticas do re-
retornar ao circuito principal atravs o re- servatrio de cardiotomia, podem dispen-
servatrio de cardiotomia. sar o uso deste ltimo. Embora alguns
Diversos autores identificaram o reser- perfusionistas prefiram ter o reservatrio
vatrio de cardiotomia como fonte impor- de cardiotomia no circuito, em todas as cir-
tante de microembolias de ar e de partcu- cunstncias, a maioria prefere os oxigena-
las. Esses achados promoveram a incluso dores integrados modernos em que cardi-
de sistemas eficientes de quebra de bolhas otomia e reservatrio venoso constituem
e filtros naqueles reservatrios [37,38,39]. um nico componente.
O sangue aspirado do campo operat- A drenagem do reservatrio de cardi-
rio misturado ao ar do meio ambiente; otomia para o oxigenador simples e con-
alm disso pequenos fragmentos de teci- siste de uma linha curta, de tubo de 3/8 de
dos, grumos celulares, grumos de gordura, polegada, que conecta a sada do reserva-
restos de fios cirrgicos ou cra de osso com trio com a entrada da cmara de oxige-
freqncia misturam-se ao sangue aspira- nao, nos oxigenadores de bolhas ou a
do para a cardiotomia. , portanto essen- entrada do reservatrio venoso, nos oxi-
cial que um reservatrio de cardiotomia genadores de membranas.
preencha alguns critrios fundamentais, Existe uma variedade de tipos e forma-
como: 1. capacidade de armazenar um vo- tos de reservatrios de cardiotomia, em
lume razovel de sangue (1 a 2 litros); 2. maior nmero que a de oxigenadores.
receber o sangue aspirado com baixa suc- A cardiotomia consiste, basicamente,
o para minimizar o trauma ao sangue; 3. de um reservatrio rgido, com pelo menos
capacidade de remover espuma e bolhas trs entradas para linhas aspiradoras, um
de ar; 4. filtrar adequadamente o sangue sistema de exausto do ar aspirado, para
para devoluo ao oxigenador. evitar a pressurizao, entradas para adi-
Alm das funes habituais j descri-
tas, os reservatrios de cardiotomia podem
ser usados para acondicionar o primepara
o oxigenador e circuito, na preparao da
perfuso. Ocasionalmente, pode ocorrer,
durante a perfuso, um retorno excessivo
de sangue e, parte desse volume pode ser
acomodado no reservatrio de cardiotomia,
sem sobrecarregar o oxigenador (Fig.9.16).
Os reservatrios de cardiotomia so
parte fundamental do circuito extracorp-
Fig. 9.16. Reservatrio de cardiotomia com o perfusato
reo para os oxigenadores de bolhas e de no seu interior para transferncia ao oxigenador e circui-

182
CAPTULO 9 OXIGENADORES E RESERVATRIOS

o do priming e medicamentos, e uma dor e reinfuso no paciente, bem como para


sada para o oxigenador. Alm disso, in- coletar a drenagem do mediastino, tambm
clui o sistema de destruio e remoo de para re-infuso, durante as primeiras ho-
bolhas e um conjunto de filtros. O conjun- ras de ps-operatrio.
to de remoo de bolhas e de filtros deve
ser de baixa resistncia para evitar a re-
teno de grandes volumes de perfusato no
seu interior. Os filtros usados no interior
do reservatrio, em geral, tem entre 40 e
100 microns de porosidade. A figura 9.17
ilustra o interior de um reservatrio com o
conjunto de filtros.
Para incentivar a remoo de gs da
cardiotomia, indicado manter no reser-
vatrio de cardiotomia um mnimo de 150
a 200 ml. de perfusato, que auxilia a
flutuao de bolhas de ar e conserva o per-
fusato por mais tempo em contato com as
esponjas do desborbulhador.
Os reservatrios de cardiotomia podem
ainda ser usados ao final da perfuso, para Fig. 9.17. Diagrama do interior de um reservatrio de
cardiotomia. A. filtro interno; B. Esponja de poliuretano
a coleta do perfusato residual do oxigena- siliconizada; C. Filtro externo; D. Sada de sangue.

183
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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185
Bombas Propulsoras
10
Sob o ponto de vista da biologia hu- como s variaes dos fatores que gover-
mana, o corao a bomba propulsora nam o seu funcionamento.
ideal. Impulsiona o sangue pelo sistema O corao uma bomba do tipo reci-
circulatrio, contraindo e relaxando com procante. Suas cmaras se enchem e esva-
uma frequncia que varia de 60 a 100 ve- ziam alternadamente, por um complexo
zes por minuto em um adulto, propelindo mecanismo de encurtamento, relaxamen-
cerca de quatro litros de sangue, o que to e deslocamento de suas paredes. O flu-
equivale a impulsionar dois milhes e xo unidirecional assegurado pelas vlvu-
cem mil litros de sangue por ano, em con- las localizadas na entrada e na sada das
dies de repouso. cmaras bombeadoras. As bombas do tipo
O corao tem um controle eltrico reciprocante, inclusive o corao, produ-
autnomo que regula a frequncia dos seus zem fluxo pulstil.
batimentos, atravs do qual capaz de fun- As bombas propulsoras so necess-
cionar isolado do organismo mas, tambm rias ao equipamento de perfuso, para im-
pode responder ao controle nervoso cen- pulsionar o sangue, deslocando-o atra-
tral e hormonal. vs do circuito extracorpreo e do siste-
Para o seu trabalho mecnico, o cora- ma circulatrio do paciente, para
o utiliza a energia qumica obtida pela assegurar o fornecimento de oxignio e
oxidao de hidratos de carbono, gorduras demais elementos necessrios ao meta-
e, em menor proporo, proteinas, conti- bolismo dos tecidos.
das nos alimentos. O corao depende, As bombas so os nicos componen-
fundamentalmente, da produo aerbica te geradores de energia mecnica no sis-
de energia e, na ausncia de oxignio, pode tema extracorpreo. Essa energia trans-
produzir apenas cerca de 5% da energia que mitida ao sangue, atravs dos mecanis-
necessita para o seu trabalho. Pelas carac- mos de propulso.
tersticas da sua contrao e do seu rela-
xamento, o corao impulsiona o sangue A BOMBA PROPULSORA IDEAL
sem traumatizar os seus elementos celula- Para a propulso extracorprea do san-
res. O corao pode ajustar o seu dbito s gue, buscaram-se sistemas capazes de des-
necessidades dos tecidos que perfunde, bem locar grandes volumes de sangue, sem cau-

186
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

sar danos irreparveis s suas clulas e pro- pode atender aos diversos fluxos, variando
teinas. As bombas inicialmente usadas apenas algumas de suas partes mecnicas.
para a circulao extracorprea foram
adaptadas de projetos e modelos existen- TIPOS DE BOMBAS PROPULSORAS
tes na engenharia dos fluidos. Os tipos de bombas usados na circula-
As experincias iniciais com as bom- o extracorprea atual, para a propulso
bas propulsoras permitiram a diversos au- do sangue so a bomba de roletes e a bom-
tores [1-5] estabelecer os critrios bsicos ba centrfuga. A bomba axial, de recente
para uma bomba propulsora arterial ade- introduo, est em avaliao para uso na
quada circulao extracorprea: cirurgia de revascularizao do miocrdio,
Durante as condies habituais de uso, a embora possa ser mais til em aplicaes
bomba arterial o nico ponto do sistema de suporte circulatrio prolongado.
extracorpreo onde o dbito pode ser me- A bomba de roletes a mais utilizada,
dido continuamente. Por esta razo, o seu tanto para a funo de bomba arterial quan-
ajuste deve permanecer estvel durante to das aspiradoras. bastante antiga, ha-
toda a perfuso, independente das altera- vendo diversos registros de sua criao,
es da sua velocidade de funcionamento. especialmente os de Porter e Bradley em
As oscilaes nas presses vasculares du- 1855, e o de De Bakey, em 1934, a quem se
rante a perfuso no devem influir no d- credita a introduo desta modalidade de
bito da bomba. Isto equivale a dizer que a bomba para uso em circulao extracorp-
bomba deve ser insensvel carga de tra- rea[9]. Significativas contribuies de diver-
balho, ou seja, que o seu dbito no deve sos autores permitiram o desenvolvimen-
depender da resistncia do circuito. Quan- to do modelo atual de bombas de duplo
do isto no ocorre, essencial a utilizao roletes, rotineiramente usado[10-12].
de um fluxmetro para a monitorizao
adequada do fluxo da bomba arterial [6-8]. BOMBA DE ROLETES
Como a circulao extracorprea re- A bomba de dois roletes foi adotada em
alizada com o organismo humano em con- virtude da sua simplicidade mecnica, da
dies de repouso, no h necessidade de facilidade de construo e de uso e da se-
bombas de dbito muito elevado, como o gurana que oferece. O fluxo gerado por
corao que, durante um exerccio extre- ela linear, no pulstil. A bomba opera-
mo pode impulsionar at 30 litros de san- da eletricamente mas pode ser tambm
gue por minuto. Para as necessidades da acionada manualmente, atravs de mani-
perfuso em humanos, a bomba arterial velas acopladas ao eixo dos roletes, em
deve impulsionar volumes de sangue que caso de falha eltrica ou mecnica do equi-
atendam s necessidades em repouso, de pamento.
recm natos e de adultos. Estas variam em Uma desvantagem dessa bomba, a
uma mdia de 200 a 6.000 ml. de sangue presso negativa elevada que exerce, no
por minuto. Em geral, uma mesma bomba orifcio de entrada, para aspirar o lquido a

187
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

ser propelido. Ela no se enche passiva- o de vlvula unidirecional.


mente, mas, por suco. Se no usada ade- O tubo flexvel ao ser comprimido pe-
quadamente a bomba de roletes pode aspi- los roletes, em giros sucessivos, tem a ten-
rar e bombear ar, gerando complicaes de dncia a se deslocar no sentido do movi-
extrema gravidade. mento dos roletes. Para impedir isso, o tubo
Na bomba de duplo roletes, um seg- fixado nas duas extremidades do U da
mento de tubo elstico montado em um ferradura, facilitando o deslisamento sua-
leito rgido, em forma de ferradura, ocu- ve dos roletes sobre a sua superfcie. O
pando um segmento de crculo com pro- deslisamento lateral do tubo flexvel, pre-
longamentos paralelos, no qual excursio- venido pela existncia de guias laterais fi-
nam dois cilindros opostos (roletes), xadas haste que une os roletes, manten-
equidistantes de um eixo central. medi- do o tubo alinhado no seu leito.
da que o eixo central gira, os roletes com- O tubo elstico usado nestas bombas
primem o tubo e impulsionam o seu para a excurso dos roletes pode ser de
conteudo (Fig. 10.1). silicone, poliuretano ou polivinil, pelas
O leito rgido, chamado caapa, tem suas propriedades elsticas e resistncia ao
210 graus de crculo e os cilindros esto atrito. O ltex, natural ou sinttico foi
afastados 180 graus um do outro (diame- abandonado por sofrer corroso das pare-
tralmente opostos) de tal modo que, quan- des internas com o atrito, liberando frag-
do um rolete termina uma rotao, o outro mentos no interior da corrente sangunea.
j iniciou a sua, havendo sempre, a qual- Este fenmeno denominado espalao.
quer momento do giro, um rolete compri- Existe ainda um sistema micromtrico
mindo o tubo flexvel, promovendo assim que equipa os roletes, e que permite o seu
a progresso do sangue e exercendo a fun- afastamento ou aproximao da poro cir-
cular do leito rgido. Este dispositivo per-
mite o rigoroso ajuste dos roletes para
colapsar o tubo flexvel a cada giro. O ajuste
da distncia entre o rolete e o leito rgido
no qual ele excursiona crtico, para o cor-
reto funcinamento da bomba, e chama-
do calibrao dos roletes.
O ponto da calibrao onde o rolete
apenas colapsa internamente o tubo, sem
comprimir as suas paredes, o ponto
oclusivo. Neste ponto no deve haver re-
fluxo de uma coluna lquida vertical liga-
da ao tubo. O ponto oclusivo o ponto de
Fig. 10.1. Bomba de roletes convencional. Mostra o eixo calibrao mais adequado para o funcio-
central dos roletes que contm o sistema de calibrao
micromtrica. namento da bomba de roletes.

188
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

Um rolete excessivamente apertado, timo da calibrao dos roletes [15,16]. O


alm do ponto oclusivo, aumenta o trau- clampeamento da linha arterial distal ao
matismo do sangue, podendo produzir rolete e bem acima do ponto de insero
hemlise acentuada. Um rolete com folga do monitor de presso permite o ajuste dos
excessiva permite refluxo, causa turbilho- roletes at que a presso alcance um valor
namento e hemlise, alm de impulsionar de 150-500 mmHg) e, portanto, mantm
volumes variveis de sangue, de acordo os roletes calibrados, exatamente como no
com o estado da resistncia do sistema mtodo anterior. Conforme o modelo da
arteriolar perfundido. bomba os roletes devem ser calibrados in-
A calibrao, na prtica deve ser feita dividualmente ou ao mesmo tempo, se o
para cada um dos roletes. Um modo sim- dispositivo de calibrao for central e ni-
ples de calibrar o afastamento ideal do co, como encontrado em algumas bom-
rolete, consiste em observar a queda de uma bas mais recentemente produzidas.
coluna lquida de 100 a 130 cm de altura,
(corresponde a cerca de 70 a 80 mmHg),
representando a resistncia contra a qual
a bomba ir trabalhar. Ajusta-se o rolete
para apenas interromper a queda lenta da
coluna lquida ou, permitir a queda de no
mximo 2,5 cm por minuto [13,14].
Um outro mtodo de calibrao dos
roletes da bomba denominado calibrao
dinmica. Este mtodo requer o emprego
de um monitor de presso com uma vlvu-
la de escape inserido em ponte nas linhas
de entrada e sada do rolete arterial, con-
forme ilustra a figura 10.2. O monitor de
presso regulado para a presso desejada
(150-500 mmHg) e a linha arterial clam-
peada. A bomba acionada em baixa ve-
locidade (5 rpm) e a ocluso ajustada at
que a vlvula esteja aberta durante cerca
de metade do ciclo, mantendo a presso
desejada. Esta calibrao ligeiramente
no oclusiva e parece produzir menos
hemlise. H outras variaes da tcnica
de calibrao dinmica que usam diferen-
tes monitores de presso e servem igual- Fig. 10.2. Ilustra o sistema de calibrao dinmica dos
roletes. Eficiente e prtico quando realizado
mente ao objetivo de encontrar o ponto criteriosamente. Requer experincia do perfusionista.

189
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Na bomba arterial, usam-se tubos de L = Representa o comprimento do tubo


1/2 polegada (1/2") de dimetro interno entre os roletes, em metros
(corresponde a 12,7 mm) para a perfuso = Representa a constante de 3,1416
em adultos e tubos de 3/8 de polegada (3/ r = Representa a metade do dimetro in-
8") de dimetro interno (corresponde a 9,5 terno do tubo (raio), em metros
mm) para as crianas menores. Na equao acima o produto de L
O segmento do tubo elstico comprimi- pela constante 3,1416 e pelo quadrado
do pelos roletes acomoda um volume lquido do raio, equivale ao volume contido no
que pode ser medido. Esse volume depende tubo cilndrico.
do comprimento e dimetro interno do tubo
e corresponde ao volume impulsionado por BOMBA CENTRFUGA
cada rotao da bomba. Esse procedimento O segundo tipo de bomba mais usado
chamado calibrao da bomba. Se con- em circulao extracorprea a bomba
tarmos o nmero de rotaes por minuto, centrfuga. Este tipo de bomba foi introdu-
podemos conhecer o dbito que a bomba for- zida nos anos setenta, apresentada como
nece e ajust-lo s necessidades do paciente. atraumtica para o sangue e incapaz de
As bombas modernas dispem de disposi- produzir embolias areas, no caso de en-
tivos conta-giros com essa finalidade. Re- trada acidental de ar no circuito. A produ-
comenda-se, contudo, a contagem dos gi- o de hemlise em relao s modernas
ros, periodicamente, para avaliar desvios bombas de roletes no significativamen-
do registrador dos giros. te menor, para a durao habitual da per-
O fluxo de uma bomba de roletes pode fuso e, sob determinadas condies, esse
ser calculado conhecendo-se o volume de tipo de bomba, semelhana da bomba de
lquido que o segmento de tubo flexvel roletes, tambm pode impulsionar ar. Ape-
entre os roletes pode armazenar. Em um sar disso, para procedimentos de longa
tubo de 1/2" de dimetro interno, cabem durao, como a assistncia circulatria ou
aproximadamente 45 ml de lquido. Este ventilatria, a bomba centrfuga tem
volume ser impulsionado a cada rotao. substituido com vantagens a bomba de
Assim, com 60 rotaes por minuto, tere- roletes convencional [17,18].
mos um fluxo de 2.400 ml/min. O tubo de A bomba centrfuga do tipo conheci-
3/8"de dimetro interno, acomoda aproxi- do como bomba cintica, ou seja, uma
madamente 25 ml. bomba em que a ao de propulso do san-
A seguinte frmula permite o clculo gue realizada pela adio de energia
do fluxo de uma bomba de roletes: cintica produzida pelos giros de um ele-
Q= RPM x L x r2 mento rotor.
Em que: No tipo mais comum de bomba centr-
Q = Representa o fluxo em litros/minuto fuga, existe um conjunto de cones concn-
RPM = Representa o nmero de rotaes tricos, dos quais o mais externo, de poli-
por minuto carbonato, contm um orifcio central, de

190
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

entrada e um orifcio lateral, de sada, aos te aumenta, o fluxo da bomba tambm se


quais se adaptam as linhas corresponden- reduz. Se mantivermos a velocidade cons-
tes. O cone mais interno tem um acopla- tante (rpm) e a resistncia vascular perif-
mento magntico com um rotor externo rica for reduzida, o fluxo aumenta substan-
que o faz girar a elevadas rotaes por mi- cialmente.
nuto. O giro do cone interno faz girar os Para o adequado controle do funcio-
demais cones. Isto produz um efeito seme- namento desse tipo de bomba, essencial
lhante um redemoinho. A criao da um fluxmetro acoplado ao sistema. O flu-
fora centrfuga e sua transmisso ao san- xo da bomba no pode ser avaliado de ou-
gue, produzem o fluxo do sangue. O pri- tro modo.
meiro modelo dessas bombas foi introduzi- Um outro tipo de bomba centrfuga
do com a denominao de bomba comercializada pela empresa Centrimed.
BioMedicus (Figs 10.3 e 10.4), pertencen- Neste modelo, o cone central tem um im-
te empresa Medtronic. pulsionador que faz o sangue girar e cria a
Nesta bomba no h pr-carga e o flu- fora centrfuga que o propele positivamen-
xo depende diretamente do nmero de ro- te [19,20]. Embora, sob o ponto de vista de trans-
taes por minuto do cone interno. O flu- misso de energia cintica, os dois disposi-
xo varia conforme a resistncia vascular tivos sejam diferentes, no h aprecivel
perifrica contra a qual a bomba impulsio- diferena prtica entre as duas bombas.
na o sangue. Nosso mercado recebeu um modelo de
Quando a velocidade de giro do cone bomba centrfuga desenvolvida com tec-
diminuida, o fluxo de sangue se reduz; nologia do Instituto do Corao da Uni-
quando a resistncia perifrica do pacien- versidade de So Paulo. O sistema de pro-
pulso formado por mltiplos cones con-
cntricos com traves radiais que potenciam
o efeito da fora centrfuga (Fig. 10.5). O
mercado internacional abastecido por

Fig. 10.3. Console da bomba centrfuga. Modelo


Meditronic-Bio-Medicus, mostrando o painel de controles Fig. 10.4. Cone da bomba centrfuga. Mostra o interior
e a face externa do rotor electromagntico, onde se com os cones mltiplos concntricos. Priming de 80ml,
acopla o cone descartvel. para o maior tamanho, usado na perfuso de adultos.

191
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Arquimedes, que utilizou o seu dispositivo


para bombear gua do subsolo para a su-
perfcie. O sistema idealizado por
Arquimedes consiste de um cilindro con-
tendo uma espiral no seu interior. O siste-
ma imerso em um lenol de gua e, com
os giros do eixo da espiral, a gua se deslo-
ca sobre as lminas no interior do cilindro
at alcanar a superfcie. Com base nesse
Fig. 10.5. Cones mltiplos e traves radiais no modelo de princpio, construram-se alguns tipos de
bomba centrfuga produzido com tecnologia desenvolvi- bombas axiais que consistem de um eixo
da no Brasil.
central que sustenta uma pequena cpsu-
uma variedade de bombas centrfugas cuja la contendo um motor que faz girar uma
diferena primordial consiste nos cones que espiral que impulsiona o sangue (figura
produzem a fora propulsora do sangue. As 10.6). Essas bombas so mais usadas na as-
principais bombas desse vasto mercado so sistncia circulatria prolongada. Entre-
a bomba Delphin, a bomba Life Stream e a tanto, alguns autores usam a bomba axial
bomba Capiox. como suporte circulatrio durante a cons-
A bomba centrfuga tem num mesmo truo de pontes para a revascularizao
console o motor (rotor), o contagiros e o completa do miocrdio. Essa aplicao,
fluxmetro, para permitir o uso correto. contudo, ainda aguarda a avaliao
A maior dificuldade para a generaliza- criteriosa e prolongada dos seus eventuais
o do uso das bombas contrfugas na cir- benefcios [24-26].
culao extracorprea de rotina, o custo
do conjunto dos cones, em comparao aos MQUINAS E CONSOLES
tubos de silicone da bomba de roletes. O sistema convencional para a circu-
Apesar das inmeras vantagens das lao extracorprea consiste de uma bom-
bombas centrfugas em relao s bombas ba arterial, duas ou trs bombas aspiradoras
de roletes relatadas na literatura e em tra- e uma bomba dagua. Opcionalmente, uma
balhos experimentais, durante a circulao outra bomba de roletes pode ser utilizada,
extracorprea convencional de curta du-
rao, ambas se equivalem. A opo pelo
uso depende das preferncias das equipes,
da disponibilidade do equipamento e da
experincia dos perfusionistas [21-23].
Fig. 10.6. Ilustra um dos diversos modelos de bomba axial.
Essas bombas so capazes de impulsionar todo o dbito
BOMBAS AXIAIS cardaco. O modelo da figura destina-se ao emprego no
As bombas axiais so baseadas no prin- ventrculo esquerdo. Ligeiras modificaes adaptam a
bomba para uso no ventrculo direito. So melhor
cipio do parafuso sem fim, criado por indicadas para suporte circulatrio.

192
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

para a infuso controlada, de solues car- cada mdulo pode ser individualmente
dioplgicas e para a ultrafiltrao. substituido, no console, em caso de neces-
As mquinas atuais para a circulao sidade, para manuteno ou reparos, ou
extracorprea so modulares. A constru- mesmo para acomodar configuraes es-
o modular universalmente adotada pela pecficas ditadas pela necessidade de pro-
flexibilidade que oferece. Cada mquina cedimentos especiais.
acomoda 3 a 5 mdulos, conforme o pro- Em geral, a base do console, contm a
jeto do seu fabricante, ou as especificaes rede de alimentao eltrica e os diversos
do cliente. pontos de fora para acionamento dos
As bombas so construidas em mdulos mdulos. Os espaos para acomodar os
independentes, que podem ser livremente mdulos so bem delimitados, nos quais se
intercambiados, se necessrio, sem prejuizo encaixam com facilidade. Existem hastes
da funo das demais. Diversos mdulos ou colunas telescpicas regulveis, nos dois
so montados em um nico suporte, cons- lados da base do console e, geralmente, um
tituindo um console compacto que pode travesso, para acomodar equipamentos e
ser livremente movimentado. Alm disso, accessrios necessrios (Fig. 10.7).

Fig. 10.7. Mquina modular com accessrios e haste para oxigenardor. Modelo compacto, produzido pela empresa
Braile Biomdica, So Paulo. Ao lado o mdulo de regulao trmica.

193
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Existe ainda uma luminria flexvel, Externamente o mdulo contm duas


idealmente com lmpada halgena ou de regies principais. O topo, onde se encon-
alta luminosidade, para auxiliar na obser- tra a poro externa do eixo central do
vao do oxigenador. motor que gira os roletes. No centro da
Os suportes para os oxigenadores, re- haste dos roletes, encontra-se o mecanis-
servatrios, filtros, e fluxmetros, dentre mo micromtrico de ajuste, para a sua
outros, so fixados nas hastes telescpicas. calibrao. No topo do mdulo se localiza
Os circuitos eltricos da base do con- ainda a caapa e, nas suas extremidades,
sole so protegidos contra gua e outros l- existem os mecanismos fixadores do tubo
quidos acidentalmente derramados. Alm que os roletes ordenham. Uma tampa pls-
disso, h isolamento eltrico para prote- tica transparente, em bscula, permite a
o do paciente e do perfusionista. viso dos roletes e protege o conjunto con-
Diversos fabricantes incluem um im- tra eventuais acidentes durante o uso.
portante tem na base do console, um sis- Contguo ao topo e, geralmente, dis-
tema de baterias de acionamento autom- posto em posio obliqua, para favorecer a
tico, em caso de falha da alimentao el- visibilidade e o manejo, existe, em cada
trica da sala de operaes. Estas baterias mdulo, o painel de controle que contm
so recarregadas durante o uso normal do os acionadores da bomba, os monitores de
equipamento. fluxo, e interruptor de circuito eltrico (fu-
A maioria dos consoles inclui, ain- sveis). Os acionadores so dois, o eltri-
da, relgio e cronmetro, para marcar o co, liga-desliga e o mecnico, regulador da
tempo de perfuso e controlar o tempo velocidade dos giros, e devem ser protegi-
de clampeamento artico. Alguns fabri- dos contra acionamento acidental.
cantes acrescentam teletermmetros com O fluxmetro pode ser um simples con-
3 a 6 canais. tador de giros ou dispositivos digitais mais
sofisticados. Nas mquinas mais sofistica-
MDULOS E BOMBAS das h indicadores para registro do dime-
As bombas dos equipamentos moder- tro interno do tubo utilizado. Nesses casos
nos so, como vimos, modulares. Cada o fluxmetro pode indicar o dbito da bom-
mdulo constitui uma unidade de bomba ba, em litros por minuto.
completa cujo funcionamento depende Cada mdulo se acompanha ainda, de
apenas da conexo eltrica com a base do uma manivela para acionamento manual
console. dos roletes, em casos de falha eltrica ou
Internamente, cada mdulo contm o mecnica. A manivela deve ser de desenho
motor, que movimenta o eixo central, um simples, do mesmo tipo e tamanho para
sistema de reduo da velocidade de giro todos os mdulos do console, e de coloca-
do eixo do motor, uma placa de circuitos o fcil, rpida e intuitiva, mesmo na pe-
eltricos e circuitos de proteo contra va- numbra ou no escuro.
riaes de voltagem. Algumas bombas, principalmente as

194
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

fabricadas para o mercado internacional, lhor acomodado no ambiente da sala de


tem um dispositivo que permite o giro dos operaes, o que facilita a distribuio e
roletes no sentido horrio, reverso ao sen- manejo de todo o equipamento.
tido habitual dos giros. Este mecanismo Outros mdulos de bomba dagua so
reverso de pouca utilidade para a perfu- mais completos e possuem unidades de
so. Em contra-partida, tem sido causa de refrigerao e de aquecimento, servo-
numerosos acidentes fatais. controladas, que dispensam o uso do gelo
Alguns tipos de console, incluem um em mistura com a gua. So unidades au-
dispositivo oclusor da linha venosa, tnomas, de manejo fcil e rpido. Cer-
acoplado ao seu corpo, que permite o tas unidades produzem um fluxo de 24 li-
ajuste do retorno venoso para o oxigena- tros de gua por minuto.
dor. O seu comando fica junto ao painel
frontal do console e permite ao perfusio- PRINCIPAIS ACCESSRIOS
nista operar a mquina em posio mais O nvel de sofisticao dos equipamen-
confortvel. tos para a circulao extracorprea, inclu-
Alguns consoles mais modernos per- sive as mquinas, tem aumentado consi-
mitem a montagem do mdulo arterial deravelmente, nos ltimos anos, graas
com uma bomba centrfuga e dois ou trs incorporao de numerosos recursos
mdulos de roletes, o que oferece grande tecnolgicos, de desenvolvimento ou aper-
flexibilidade de uso. feioamento recente.
Alguns mdulos de bomba arterial, ofe-
BOMBAS DAGUA recem o recurso de emitir fluxo pulstil,
As bombas para a circulao de gua alterando os mecanismos de giro dos
fria ou quente nos permutadores de calor, roletes. As vantagens do fluxo pulstil, con-
atualmente constituem um mdulo isola- tudo, ainda so muito discutidas, ao me-
do do console principal das bombas de nos para as perfuses de curta durao.
roletes ou centrfuga. Dispositivos como monitor de nvel l-
O sistema de dois reservatrios, para quido dos oxigenadores e detector ultra-
gua fria e quente, com circuitos internos snico de microbolhas, por exemplo, fazem
independentes, foi substiuido por um ni- parte de diversos equipamentos.
co reservatrio de gua, resfriada por mis- O monitor de nvel dos oxigenadores
tura com gelo e um compartimento servi- de concepo mais antiga, tendo, inclu-
do por uma resistncia eltrica que faz o sive, equipado algumas mquinas fabrica-
aquecimento da gua, quando necessrio. das no Brasil. Era um dispositivo mecni-
Reguladores permitem circular gua di- co que, quando acionado, interrompia o
ferentes temperaturas e um dispositivo de circuito eltrico da bomba arterial.
servo-controle, impede que a temperatu- O monitor de nvel lquido dos oxige-
ra mxima da gua ultrapasse os 42oC. nadores ou reservatrios rgidos, consiste
O console tem rodzios e pode ser me- em um sensor ultrasnico, transmissor e

195
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

receptor, que o perfusionista ajusta na pa- de aplicao na preveno das embolias


rede externa do oxigenador, na altura do gasosas menores.
nvel mnimo desejado. Quando o nvel do De uma maneira geral, o grau de sofis-
lquido alcana a placa do sensor, este aci- ticao dos equipamentos, est relaciona-
ona um alarme sonoro ou interrompe a do s necessidades, exigncias e competi-
bomba arterial, conforme regulado pelo tividade do mercado a que se destinam. Os
perfusionista. produtos fabricados para uso nos Estados
Este dispositivo tem excelente apli- Unidos da Amrica do Norte, Canad, e
cao na preveno de embolia area vo- pases da Europa Ocidental, so os que
lumosa. atingiram o grau mais elevado de preciso
O detector de microbolhas, tambm e sofisticao.
ultrasnico, consiste de um sensor, seme-
lhante ao anterior, adaptado parede ex- SISTEMAS DE LTIMA GERAO
terna da linha arterial e capaz de acusar a Os sistemas de ltima gerao de m-
passagem de microbolhas maiores que 300 quinas para circulao extracorprea
microns. Caso o dimetro da microbolha comercializados, incluem dispositivos de
supere um determinado valor pr-estabe- segurana e de monitorizao comandados
lecido, o dispositivo tambm interrompe a por microprocessadores, bem como recur-
bomba arterial. Este dispositivo tem gran- sos de controle computorizado do sistema.
Os microprocessadores esto interfaceados
aos diversos componentes do sistema, o que
permite a monitorizao contnua e o re-
gistro dos mais diversos parmetros. Exis-
tem ainda accessrios de monitorizao
contnua, on line, para anlise dos gases
sanguneos, por exemplo. Estes sistemas
constituem verdadeiras unidades de supor-
te vital. Os principais sistemas dessa natu-
reza so o CAPS (Computerized Aided
Perfusion System) produzido pela Stckert-
Shiley, o Cobe CPS (Computerized
Perfusion System), fabricado pela Cobe, e
o sistema produzido pela empresa Sarns
(Fig.10.8). Estes sistemas so objeto de
muita investigao e, na atualidade encon-
tram um nmero crescente de adeptos.
Fig. 10.8. Mquina modular de ltima gerao, com di-
versos equipamentos e opcionais, inclui um oclusor de
linha venosa com mecanismo hidrulico. Inclui ainda TRAUMA GERADO PELAS BOMBAS
mdulo de monitorizao computorizado. Fabricao da
empresa Sarns. Na circulao normal, os elementos

196
CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

celulares do sangue so submetidos di- destruio celular. A energia cintica de


versas foras fsicas, cuja magnitude, em uma massa de sangue aumenta com o
determinados momentos, superior s quadrado da velocidade linear, o que
foras exercidas pela bomba extracorp- explica a ao lesiva de estenoses, nas
rea. A presso lateral exercida pelo ven- conexes ou pequenos orifcios de sada
trculo esquerdo sobre o sangue, duran- de tubos e cnulas.
te a sua contrao, por exemplo, supe- A compresso do sangue entre estru-
rior presso mxima gerada por uma turas colapsveis, o aquecimento, e o atri-
bomba arterial. Contudo, o ventrculo to durante o bombeamento, a excessiva
esquerdo no causa traumatismo aos ele- turbulncia ou estagnao e, finalmente,
mentos do sangue, ao contrrio das bom- ondas de presso positiva ou negativa muito
bas utilizadas para substituir a sua fun- elevadas, encontram-se entre os mecanis-
o. Este aparente paradoxo ocorre, quan- mos de trauma nas bombas propulsoras. A
do consideramos apenas uma propriedade turbulncia do fluxo tambm um dos
isolada das foras, qual seja a sua intensi- grandes geradores de trauma nos circuitos
dade. Isso demonstra a importncia de ou- extracorpreos. Alteraes do dimetro dos
tros fatores nas bombas mecnicas, capa- tubos em que o sangue circula, esto entre
zes de produzir insultos [27,28]. os fatores causadores de turbulncia.
Um importante fator a ser conside- As bombas propulsoras, devidamente
rado na operao de uma bomba a alta calibradas, bem ajustadas em seus compo-
velocidade do fluxo gerado. As bombas nentes mecnicos e judiciosamente usadas,
so o stio de transferncia de energia de produzem trauma pequeno, equivalente
partes mecnicas mveis para o sangue. produo de menos de 30 mg% de hemo-
Por esta razo as bombas tem grande im- globina livre, em cada hora de perfuso,
portncia na desnaturao dos elemen- nas trs primeiras horas, valores perfeita-
tos do sangue. Quando a energia cintica mente tolerados e rapidamente eliminados
transmitida a uma certa massa de san- pelo organismo humano, em condies
gue supera um determinado valor, h normais [29].

197
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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CAPTULO 10 BOMBAS PROPULSORAS

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199
Permutador de Calor
11
A circulao extracorprea invaria- para equilibrar a tenso parcial com os ga-
velmente se acompanha de perda de calor, ses do oxigenador, tambm ocasionam per-
do paciente para o perfusato e para o am- da de calor. A mistura do sangue com o
biente da sala de operaes. perfusato do circuito, temperatura ambi-
Os fenmenos da perda de calor, du- ente outro significativo fator de perda de
rante a perfuso, j eram conhecidos dos calor e, o ambiente das salas de operaes
pioneiros daquela tecnologia, que incorpo- , por necessidade, estabilizado entre 18 e
ravam lmpadas ou outros dispositivos aos 22o C. O fator mais importante, contudo,
equipamentos, para minimizar as perdas de a exposio continuada do sangue ao am-
calor e manter a temperatura dos animais biente, nas amplas superfcies do sistema
de experimentao ou dos pacientes [1-4]. extracorpreo. A perda de calor e a
Nas trocas de calor da natureza, os cor- consequente queda da temperatura do pa-
pos mais quentes cedem calor aos corpos ciente, so, portanto, proporcionais du-
mais frios; a temperatura de ambos tende rao do procedimento.
a se igualar, em um ponto intermedirio A perda continuada de calor pelo or-
entre as temperaturas iniciais, que depen- ganismo, tornou mandatria a adio aos
de da massa e do coeficiente de calor espe- circuitos, de dispositivos ou aparelhos ca-
cfico de cada corpo. pazes de promover a regulao trmica do
As causas de perda de calor pelo orga- paciente, oferecendo calor ao sangue, para
nismo durante a circulao extracorprea manter a sua temperatura.
so variadas. No transcurso da perfuso, a A introduo da hipotermia, como
cada minuto, a volemia do paciente circu- tcnica complementar de preservao me-
la distribuida pelas superfcies do sistema tablica, exigiu a construo de novos e
extracorpreo. As superfcies metlicas e mais eficientes sistemas de regulao tr-
plsticas dos equipamentos e circuitos, re- mica, capazes de resfriar e aquecer um
presentam grandes reas de perda de calor paciente, variando a sua temperatura em
por radiao, para o meio ambiente. O con- at 20o C em perodos de tempos aceitveis
tato direto e o borbulhamento do oxig- e compatveis com a durao mdia dos
nio, nos oxigenadores de bolhas, a evapo- procedimentos. A recente tendncia para
rao do vapor dagua contido no sangue, o retorno circulao extracorprea nor-

200
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR

motrmica, no invalida, como vimos, a plesmente, permutadores, so aparelhos ou


necessidade de eficientes permutadores de dispositivos que permitem realizar as tro-
calor. cas de calor entre o sangue do paciente e
O sangue o nico intermedirio para um meio circulante, geralmente a gua. As
as trocas trmicas entre o equipamento de suas paredes so constituidas de materiais
perfuso e o organismo do paciente, em- bons condutores de calor e apresentam
bora um grau complementar de trocas de grande superfcie para favorecer as trocas
calor possa ser obtido s custas de colches trmicas.
trmicos. Durante o perodo de resfriamento do
Sob o ponto de vista fsico, as trocas organismo, o sangue do paciente cede ca-
de calor representam a transferncia de lor gua do permutador; ao retornar ao
energia cintica, de molculas com alta paciente, o sangue, novamente recebe ca-
energia (temperatura mais alta) para mo- lor dos tecidos, para ceder gua do per-
lculas com energia mais baixa (tempera- mutador, at que o processo seja interrom-
tura mais baixa). Em outras palavras, as pido. Durante o reaquecimento, a gua do
trocas trmicas podem ser consideradas permutador cede calor ao sangue que o
como a transferncia de energia cintica, transfere aos tecidos e retorna ao permu-
de um corpo com mais energia para outro tador, onde recebe mais calor, at que o
com menos energia. processo seja interrompido.
A transferncia de calor na natureza, A construo dos permutadores trmi-
pode ocorrer de trs formas: a. conduo, a cos, os materiais mais adequados s trocas
que ocorre entre corpos slidos, em conta- trmicas, os mecanismos das trocas trmi-
to um com o outro; b. conveco, a que ocor- cas e a eficincia termo-dinmica dos per-
re de slidos para lquidos e quando h mutadores so bem conhecidos. Os efeitos
movimento do lquido em contato com a biolgicos da hipotermia e a velocidade
parte slida e c. radiao, a que se processa tima para variar a temperatura do paci-
entre slidos e lquidos para os gases ou para ente, resfriando ou aquecendo, contudo,
o ambiente [5]. ainda no esto completamente esclareci-
Na circulao extracorprea, o paci- dos. A maior parte da informao dispon-
ente perde calor para o meio ambiente por vel, provm da observao, durante a pr-
radiao. No permutador trmico dos oxi- tica da circulao extracorprea.
genadores, as trocas de calor ocorrem por
conveco. Como a transferncia de ener- TIPOS DE PERMUTADORES
gia, no permutador de calor, forada pelo TRMICOS
movimento constante dos lquidos, gua e Os materiais empregados na constru-
sangue, diz-se que aquela transferncia ocorre o dos permutadores trmicos devem ser
por conveo forada ou incentivada. atxicos, bons condutores de calor, fceis
Os permutadores trmicos, permuta- de moldar, resistentes ao calor, ao frio e
dores de calor, trocadores de calor ou, sim- presses elevadas no seu interior. Os per-

201
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

mutadores dos oxigenadores atuais so, na


sua grande maioria, construdos de ao ino-
xidvel ou de alumnio, em razo da exce-
lente transmisso de calor desses metais e
so incorporados ao corpo do oxigenador,
Fig. 11.2. Representa um
na maioria das vezes na fase venosa. Mo- modelo de permutador
em espiral, baseado no
dernamente, alguns fabricantes adotaram desenho original de
o emprego de materiais plsticos na cons- Gollan. Observar o
corrugado da superfcie
truo dos permutadores de calor. das espirais, que potencia
Os permutadores de calor so aperfei- a transmisso de calor.

oamentos dos desenhos orginais de


Brown-Harrison (tubos paralelos) ou de
Gollan (tubo nico espiralado) [6], confor-
me ilustrado nas figuras 11.1 e 11.2. Seu
uso foi expandido aos diversos reservatri-
os especialmente desenhados para a admi- Os permutadores de tubos paralelos so
nistrao das solues cardioplgicas, tan- constituidos por um nmero varivel de
to cristaloides quanto sanguneas. tubos retos, geralmente cilndricos ou
elpticos. Nos permutadores de tubos
elpticos o sangue circula dentro dos tubos
e a gua no seu exterior. O formato elptico
foi adotado para aumentar a superfcie de
trocas dos permutadores.
O permutador em espiral, consiste de
um longo tubo de alumnio enovelado
como uma mola ou espiral, com o objetivo
de aumentar a superfcie disponvel para
as trocas trmicas. Um significativo aumen-
to da eficincia destes permutadores, foi
obtido pela substituio dos tubos lisos por
tubos corrugados. Estes ltimos oferecem
uma superfcie ainda maior, para a trans-
ferncia de calor e produzem turbulncia
no sangue, o que potencia, substancialmen-
te, as trocas trmicas.
Os tubos de alumnio anodizado dos
Fig. 11.1. Representa diversos permutadores de calor. O permutadores de calor so revestidos por
permutados de Brown-Harrison, promeiro partir do topo
da figura,originou os demais permutadores de tubos pa- resina de epoxi ou polister, para evitar
ralelos. O mais inferior da figura o permutador de Ge
Bauer, construdo para uso com os oxigenadores de dis-
o contato direto com o sangue e a libe-

202
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR

rao de resduos de alumnio na corrente rante o uso. Durante a fase de montagem


sangunea, que podem atingir nveis ele- dos oxigenadores, os permutadores devem
vados, especialmente em aplicaes de ser testados sob pressurizao, para averi-
longa durao. guar a integridade das suas paredes. Ape-
Uma parcela da nova gerao de oxi- sar disso, recomendao explcita de to-
genadores inclui permutadores de calor dos os fabricantes e boa norma de perfu-
construdos com materiais plsticos, como so, testar o permutador de calor,
o polipoprileno e o poliuretano, moldados imediatamente aps fixar o oxigenador no
em fibras ocas de pequeno dimetro. Os seu suporte, antes da introduo do perfu-
exemplos mais comuns so os oxigenado- sato. Qualquer vasamento de gua, mes-
res Mxima Forte (Medtronic) e Quadrox mo insignificante, para o interior do oxi-
(Jostra), embora existam outros em avali- genador, poder ser detectado e o apare-
ao clnica. O feixe contm mais de 5000 lho substituido. O vasamento acidental de
fibras ocas e o sangue circula pelo seu in- gua do permutador trmico para o san-
terior, enquanto a gua circula externa- gue, durante a perfuso, um acidente dra-
mente. O processo de fabricao seme- mtico, de extrema gravidade e, geralmen-
lhante ao das membranas capilares e as tro- te, fatal. Quando ocorre, a gua passa, em
cas trmicas so adequadas. Um fenmeno maior ou menor velocidade, para o perfu-
ainda em estudo o acmulo de cargas el- sato, dependendo das dimenses da perfu-
tricas e a descarga eletrosttica em alguns rao no permutador. O nvel do perfusa-
exemplares desses permutadores de calor. to no oxigenador aumenta progressivamen-
Isso tem causado perfuraes e extravasa- te, independente das variaes de fluxo que
mento do sangue para a gua [7]. se imprima bomba arterial. Nos casos mais
A grande maioria dos permutadores severos, o oxigenador se completa at o
trmicos admite uma presso no seu inte- topo e chega a transbordar. O grau de he-
rior de at 40 psi (2070 mmHg), que cor- modiluio se acentua, demonstrado pela
responde a quase 3 atmosferas (1 atm = queda do hematcrito, o perfusato se tor-
15 psi). As bombas dgua com fluxos de na hipotnico e as hemcias so hemolisa-
12 a 20 litros por minuto, geralmente man- das em grandes quantidades, do que resul-
tm as presses de admisso da gua, mui- ta hemoglobinemia acentuada. Em geral,
to abaixo daquele limite de segurana. o acidente percebido tardiamente e a ni-
O desenho de permutadores adequa- ca alternativa interromper imediatamente
dos implica na colocao de juntas e sol- a circulao da bomba dagua. Dependen-
das externamente ao corpo do oxigenador. do da temperatura do paciente e da fase
Contudo, os processos de fabricao e da operao, o oxigenador deve ser
moldagem dos tubos no oferecem garan- substituido. As medidas gerais de tratamen-
tia absoluta contra a existncia de pontos to, a ser imediatamente iniciado, incluem:
de menor resistncia nas suas paredes que exsanguneo transfuso, parcial ou total,
podem perfurar e produzir vasamentos du- ultrafiltrao, coleta de amostras para

203
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

hemocultura e cobertura antibitica am- (Tss Tes)/(Tea Tss), em que:


pla. Esse acidente ocorria mais frequente- Ctc = coeficiente de transferncia de calor,
mente com os antigos oxigenadores de bo- Tss = temperatura de sada do sangue
lhas. Os oxigenadores de membrana em uso (sangue arterial),
nos dias atuais, trabalham com presses Tes = temperatura de entrada do san-
mais elevadas no trajeto do sangue em re- gue (sangue venoso), e
lao s presses existentes no percurso da Tea = temperatura de entrada da gua
gua. Uma perfurao na parede do per- no permutador.
mutador de calor, portanto, permitir a O coeficiente de transferncia de ca-
passagem de sangue para a gua e no, o lor deve ser calculado com diversos fluxos
contrrio, a passagem de gua do permu- de sangue (por exemplo 2, 4 e 6 litros/min)
tador para o sangue, salvo em momentos e diversos fluxos de gua no permutador,
muito especficos, quando o fluxo de san- (como 10, 15 e 20 litros/min); os resulta-
gue mnimo ou nulo e o fluxo de gua no dos permitem traar a curva de eficincia
permutador normal. Se o permutador de trmica de cada permutador. Um grande
calor estiver imerso no interior do reserva- nmero de permutadores de calor, testados
trio venoso do oxigenador, ocorrendo uma com fluxos arteriais de 3 a 4 litros/minuto
perfurao, a gua contaminar o sangue e fluxo de gua de 15 litros por minuto,
do reservatrio. apresentam o coeficiente entre 0,6 e 0,7,
considerado adequado s situaes habitu-
EFICINCIA DOS ais da circulao extracorprea.
PERMUTADORES DE CALOR A eficincia do permutador trmico
Um dos fatores da maior importncia depende de diversos fatores, tais como a
para a eficincia das trocas trmicas o superfcie disponvel para as trocas trmi-
material escolhido para a construo do cas. A rea disponvel para as trocas tr-
aparelho. As paredes devem ser as mais fi- micas um fator importante que afeta a
nas possveis e apresentar grande resistn- eficincia da transferncia de calor. Con-
cia. Os materiais devem ser biocompatveis, tudo, pouco prtico aumentar a rea do
tanto quanto possvel e devem ter elevada permutador, simplesmente, porque se au-
condutividade trmica. O material de mai- menta no apenas a rea de contato com o
or condutividade o alumnio, seguido do sangue, mas tambm se aumenta o tama-
ao. O alumnio, entretanto, tem um coe- nho do oxigenador que vai necessitar de
ficiente de condutividade 17 vezes maior. um volume maior de perfusato, reduzindo
Independente do tipo ou da forma do as vantagens do simples aumento da rea
permutador trmico, a sua principal caracte- de contato. Procura-se aumentar a eficin-
rstica a eficincia da transferncia de ca- cia dos permutadores otimizando o uso de
lor. O coeficiente de trocas trmicas deter- uma determinada rea. Nos oxigenadores
mina a eficincia do permutador trmico. Este de adultos, a rea mdia til de um permu-
coeficiente calculado pela frmula: Ctc = tador muito varivel, dependendo do

204
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR

nmero de tubos, do comprimento e do de grande magnitude. Se a temperatura da


dimetro, nos permutadores de tubos pa- gua superar os 42 a 45o C, pode ocorrer
ralelos. Nas espirais varia com o compri- hemlise acentuada e desnaturao das
mento linear, o dimetro do tubo e o tipo proteinas do plasma, que resulta em des-
de corrugado. truio dos principais fatores da coagula-
A grande transferncia de calor se li- o, tornando o sangue praticamente
mita camada de sangue em contato ime- incoagulvel [10,11].
diato com as paredes do permutador de Devemos respeitar o gradiente mxi-
calor. O coeficiente de transferncia de- mo de 10 graus centgrados entre a tempe-
pende da espessura da camada de sangue. ratura da gua e a temperatura do sangue
Nesses casos a turbulncia na passagem do arterial, em qualquer fase dos procedimen-
sangue no permutador auxilia as trocas. tos de hipotermia, resfriamento ou reaque-
O sentido em que a gua e o sangue cimento. importante ressaltar que o gra-
circulam nos dois lados da parede do per- diente se refere temperatura do sangue
mutador importante na eficincia do per- arterial e no s temperaturas do nasofa-
mutador. Est demonstrado que a contra- ringe ou do reto, habitualmente monitori-
corrente, ou seja, gua e sangue circulando zadas. A razo fundamental para o estabe-
em sentidos opostos, torna a transferncia lecimento de limites de temperatura est
de calor mais eficiente. relacionada s variaes da solubilidade dos
gases diferentes temperaturas. Os gases
GRADIENTES TRMICOS E em geral, incluindo-se o oxignio e o di-
TRANSFERNCIA DE CALOR xido de carbono, tornam-se mais solveis
Os permutadores de calor dos oxigena- nos lquidos, inclusive o sangue, baixas
dores atuais so extremamente eficientes, temperaturas.
capazes de resfriar ou reaquecer um paci- As microembolias produzidas por alte-
ente adulto, em poucos minutos, o que rao da solubilidade dos gases, so mais
pode, ocasionalmente, superar as necessi- frequentes no reaquecimento dos pacien-
dades prticas e a margem de segurana fi- tes; podem, contudo, ocorrer, e de forma
siolgica dos indivduos. Estes dispositivos mais severa, durante o resfriamento.
de alta performance devem ser usados ju- O permutador de calor, em condies
diciosamente, para evitar injria ao sangue ideais, deve estar situado antes do compar-
e outros tecidos ou rgos do paciente, timento das membranas, para que o san-
durante o seu resfriamento ou reaqueci- gue seja aquecido ou resfriado antes da re-
mento [8,9]. alizao das trocas gasosas e, portanto,
fundamental a observao das dife- minimizando o efeito das alteraes da
renas de temperatura entre a gua que temperatura na solubilidade dos gases dis-
circula no permutador trmico e a tempe- solvidos no sangue. Essa disposio reduz
ratura do paciente, para evitar gradientes significativamente a quantidade de micro-
excessivos, capazes de gerar complicaes embolias produzidas ao nvel dos permu-

205
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tadores de calor [12]. veno de microembolias gasosas.


Durante o reaquecimento de um paci- A importncia da monitorizao da
ente hipotrmico, quando a temperatura temperatura do sangue arterial, pode ser
da gua no permutador muito elevada melhor apreciada, quando analisamos o
em relao ao sangue, pode ocorrer a libe- fenmeno do super-aquecimento do san-
rao de gases no sangue. O sangue gue arterial, que ocorre mais frequentemen-
hipotrmico contm uma maior quantida- te, durante a perfuso infantil (Fig.11.3).
de de gases em soluo; quando o sangue Estamos habituados a considerar as tro-
hipotrmico alcana o permutador, se aque- cas trmicas do permutador de calor, sob a
ce com grande rapidez e os gases so libe- perspectiva da calorimetria, que podemos
rados no sangue, em funo da reduo exemplificar de forma muito simples, con-
brusca da sua solubilidade. siderando a mistura de dois meio-copos de
Quando o sangue de um paciente nor- gua. Se misturarmos meio copo de gua
motrmico resfriado muito rapidamente, 20o C de temperatura, com meio copo de
ao retornar ao organismo ainda aquecido, gua temperatura de 40o C, ao final de
reduz-se a solubilidade dos gases, do mes- pouco tempo teremos um copo de gua
mo modo, e microembolias gasosas so libe- temperatura de 30o C. Isto no ocorre, en-
radas na circulao arterial do paciente [13]. tretanto, com os permutadores de calor.
Embora a interface diretamente envol- Estes so sistemas termodinmicos comple-
vida nas trocas trmicas seja representada xos, em que h movimento contnuo dos
pela parede do permutador, com gua e lquidos, gua e sangue, em sentidos opos-
sangue em cada um dos seus lados, o san- tos, nos dois lados da interface de trocas
gue arterial troca calor com os tecidos nas trmicas, a fluxos diferentes e existe uma
membranas capilares e os tecidos trocam fonte permanente de calor ao sistema,
calor com o ambiente das cavidades, na- constituida pela resistncia eltrica que
sofaringe ou reto, em que as temperaturas aquece a gua.
do paciente so monitorizadas. Dessa for-
ma, uma diferena de 10o C entre a gua e
o sangue arterial no corresponde, neces-
sariamente ao mesmo gradiente, quando
consideramos a gua e o nasofaringe ou o
reto. Por essa razo, a temperatura do san-
gue arterial deve ser monitorizada duran-
te o uso do permutador trmico, juntamen-
te com a temperatura da gua. Nenhum
outro parmetro de monitorizao de tem-
Fig. 11.3. Compara as curvas de temperatura do sangue
peratura do paciente, seja faringe, reto, arterial e da gua, na fase de reaquecimento. A tempe-
bexiga ou membrana timpnica pode ofe- ratura do sangue ultrapassa a da gua. O cruzamento das
curvas de temperatura no detectado quando a tempe-
recer o mesmo nvel de segurana na pre- ratura do sangue arterial no monitorizada.

206
CAPTULO 11 PERMUTADOR DE CALOR

Para um lactente de 10 Kg de peso, por Enquanto as temperaturas do nasofa-


exemplo, o fluxo de perfuso de 1 litro/ ringe, reto ou outros rgos permitem mo-
min (100 ml/Kg/min), enquanto o fluxo da nitorizar o paciente, o uso e a monitoriza-
bomba de gua que aquece o sangue de o adequados do permutador de calor, re-
20 litros/min. Existe, portanto, a relao querem a monitorizao adicional da
de 1:20 entre os dois fluxos envolvidos nas temperatura do sangue arterial.
trocas de calor (Fig.11.4). O fornecimento
continuado de calor da gua para o san-
gue, naquelas condies, permite que a
temperatura do sangue arterial se eleve
muito rapidamente, podendo mesmo su-
perar a temperatura da gua, e facilmente
alcanar os 43 ou 45o C. Pelas mesmas ra-
zes, para resfriar um neonato de 3 Kg de
peso 20o C, com hipotermia de superf-
cie, consumimos de 40 a 60 minutos, en-
quanto, atravs de um permutador de ca- Fig. 11.4. Diagrama que representa a interface do per-
mutador de calor. Ilustra a grande relao entre o fluxo
lor, aquela temperatura pode ser atingida de gua e o fluxo de sangue, responsvel pela maior trans-
em apenas 3 ou 4 minutos [14]. misso de calor, durante a perfuso infantil.

207
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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208
Filtros na Circulao
Extracorprea 12
Embolia significa a obstruo ou blo- lhou os tipos de embolias encontradas no
queio sbito de um vaso sanguneo, por crebro de pacientes falecidos aps a ci-
alojamento de material (cogulo ou mate- rurgia cardaca, nos anos sessenta, que con-
rial estranho ao sangue), transportado pela sistiam, principalmente, de gordura e agre-
corrente sangunea. O agente causador da gados plaquetrios e sugeriu que os filtros
obstruo do vaso, naquelas circunstnci- poderiam ser eficazes na sua preveno.
as, o mbolo. Os mbolos de dimenses Outros pesquisadores [4,5] identificaram
microscpicas, podem ocluir os capilares partculas de 50 a 200 microns de dime-
ou pequenos vasos da microcirculao; so tro, durante a circulao extracorprea,
os chamados micrombolos. A interrupo utilizando detectores baseados no ultras-
do fluxo sanguneo causada pela presena som e no efeito Doppler.
dos mbolos produz isquemia dos tecidos. Solis [6] e Patterson [7] em estudos in-
A embolia pode ser classificada conforme dependentes, demonstraram que uma gran-
a natureza do material que constitui os de quantidade de microagregados e micro-
mbolos, em embolia gasosa, embolia gor- bolhas de ar retornava aos oxigenadores,
durosa, e outras. pelas linhas aspiradoras e poderiam ser re-
Em 1961, Ehrenhaf e Claman [1] publi- duzidas, em 80 a 90%, pelo uso do filtro de
caram um detalhado estudo das complica- l de dcron idealizado por Swank. Os
es cerebrais da cirurgia cardaca, em que mesmos autores demostraram ainda que as
o microembolismo foi apontado como cau- microembolias que partiam dos oxigena-
sa de injria cerebral. Logo a seguir, Swank dores de bolhas, ocorriam nos primeiros 10
e Porter [2], relataram que o sangue estoca- minutos da perfuso, enquanto a cardio-
do tem maior viscosidade que o sangue fres- tomia recebia microembolos durante todo
co e demonstraram que microagregados de o procedimento. Nessa poca, os oxigena-
plaquetas e granulcitos, poderiam ser re- dores incorporavam filtros capazes de re-
movidos do sangue estocado, por filtrao ter apenas partculas maiores que 120
com l de dacron; o sangue estocado con- microns.
tinha grumos celulares e partculas que po- Uma variedade de materiais tem sido
deriam causar embolias, quando usado para identificada nos micrombolos, como bo-
o priming dos oxigenadores. Hill [3], deta- lhas de ar, agregados de leuccitos e pla-

209
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quetas, proteinas plasmticas desnaturadas, sadores de agregao e formao de micro-


partculas de plsticos dos oxigenadores, embolias na circulao extracor-prea,
reservatrios e tubos, grumos de silicone, destacam-se: trauma ao sangue, durante o
gotculas de gorduras e grumos de fibrina, bombeamento, oxigenao e aspirao; uso
dentre outros. de sangue estocado, que contm uma m-
A observao de disfuno pulmonar, dia de 100 agregados por mililitro, com di-
cardaca, neurolgica e psiquitrica, no ps- metros que variam de 20 a 200 microns;
operatrio imediato e a sua correlao com liberao de substncias que estimulam a
a presena de mbolos de diversas nature- agregao plaquetria, como a serotonina;
zas e dimenses, estimulou o desenvolvi- contato do sangue com as superfcies no
mento de filtros para incorporao aos cir- endoteliais dos circuitos, liberando outros
cuitos de circulao extracorprea, com o agentes ativadores e agregantes [8].
objetivo de aprisionar o material emblico Os filtros podem ser do tipo de adsoro,
circulante, originado no equipamento ou como as esponjas de poliuretano e a l de
no campo operatrio. Embora, frequente- dcron ou de vidro. Esses filtros so usa-
mente, os efeitos das microembolias sejam dos, principalmente, nas cmaras dos oxi-
imperceptveis ou produzam distrbios genadores de bolhas e nos reservatrios de
transitrios, ocasionalmente, elas podem cardiotomia. So teis para remover uma
determinar complicaes severas ou grande variedade de materiais e as part-
sequelas permanentes. culas maiores. O filtro microporoso o tipo
O uso dos filtros na circulao extra- mais importante; pode reter as partculas
corprea uma necessidade imperiosa. A menores e microbolhas de at 20 micron,
sua eficcia no pode ser questionada e, dependendo do dimetro dos seus poros.
nos dias atuais, a filtrao um adjunto da So utilizados em diferentes localizaes
maior importncia. Nos pases do primei- dos circuitos, principalmente na linha ar-
ro mundo, a falta de um filtro na linha ar- terial. Para maior eficincia, os filtros de
terial, pode constituir um fator agravante adsoro dos oxigenadores e reservatrios
nas disputas legais. A anlise minuciosa dos so associados uma camada mais exter-
filtros, logo aps o uso, permite identificar na de um filtro microporoso com cerca de
partculas e agregados de diversas nature- 80 a 100 microns de porosidade [9-11].
zas, como fragmentos de plsticos, restos A demonstrao da presena de diver-
de fios cirrgicos, grumos celulares, grumos sos tipos de partculas, agregados e bact-
plaquetrios e de silicone, dentre outros. rias contaminado o perfusato, suscitou a
Entretanto, como a embolia area tambm utilizao de filtros com diversas finalida-
pode se originar no corao, aps o des, como os filtros arteriais, filtros de car-
restabelecimento dos seus batimentos, a diotomia, filtro bacteriano, filtro pr-bypass,
avaliao da eficincia dos filtros na pre- dentre outros.
veno dessa complicao mais difcil. A ocorrncia de embolias areas signi-
Dentre os principais mecanismos cau- ficativas durante a perfuso, estimulou o

210
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA

aperfeioamento do desenho dos filtros, enchimento e evacuao do ar do seu in-


incorporando aos mesmos a funo de cata- terior e deve permitir a monitorizao da
bolhas. Embora parea paradoxal, essa fun- presso da linha arterial ou do gradiente
o adicional , em grande parte, respons- de presso atravs do filtro. As caracters-
vel pela popularidade dos filtros arteriais. ticas mais importantes de um filtro arterial
Os filtros, nos dias atuais, integram a so o volume de enchimento, a rea til
cmara de oxigenao e desborbulhamen- de filtrao e a porosidade.
to dos oxigenadores de bolhas, os reserva- A maioria dos filtros arteriais tem um
trios venosos rgidos dos oxigenadores de volume de enchimento entre 180 e 260 ml,
membranas e os reservatrios de cardioto- conexes de 3/8 de polegada, rea util de
mia. So ainda utilizados, o filtro arterial, filtrao varivel entre 500 e 1.800 cm2 e
filtro de cardiotomia, filtro pr-bypass, filtro porosidade de 40 mm (microns). Alguns
de cardioplegia, filtro bacteriano, filtro de san- fabricantes oferecem a opo de modelos
gue e filtros leucocitrios. Cada um desses com porosidade de 20 mm que, entretan-
filtros tem o desenho, rea til de filtrao to, oferecem mais resistncia ao fluxo do
e porosidade do material especficos para sangue e produzem mais hemlise.
a finalidade a que se destinam. O material O balano adequado entre uma grande
filtrante tecido de polister monofilamen- rea til de filtrao e um pequeno volume
toso. O nylon no usado, em virtude da de enchimento, obtido pela acomodao
sua capacidade de estimular o sistema do do tecido do filtro no seu interior, de
complemento, mesmo quando incorpora- diversos modos, dos quais o mais comum,
do aos outros materiais que integram os fil- o fole de sanfona (Fig. 12.1 e 12.2).
tros do cicuito [11,12]. O filtro arterial um dispositivo
accessrio do circuito extracorpreo, que
FILTRO ARTERIAL
O filtro arterial utilizado para remo-
ver partculas e microbolhas gasosas do
sangue arterializado no oxigenador, antes
da sua infuso no sistema circulatrio do
paciente. Adicionalmente, serve como
cata-bolhas, quando houver a entrada aci-
dental de maiores volumes de ar, na linha
arterial.
Um filtro para uso na linha arterial,
deve ser capaz de funcionar com fluxos de
at 6 litros por minuto, sem oferecer gran-
de resistncia ao fluxo de sangue e sem cau- Fig. 12.1. Filtro arterial com prime de 212 ml para perfu-
so de adultos. Acomoda um fluxo de at 7 lpm sem difi-
sar hemlise excessiva. Deve ainda ter um culdades. A malha do elemento filtrante de polister
priming relativamente baixo; ser de fcil sanfonado com porosidade nominal de 38 microns.

211
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

aumenta a margem de segurana da perfu- os oxigenadores de membranas (Fig. 12.3).


so contra a ocorrncia de embolia area A presso da linha arterial, medida no
ou de outra natureza. A utilizao adequa- filtro, habitualmente se situa em torno de
da do filtro na linha arterial, implica em 120 a 130 mmHg. O gradiente de presso
uma srie de cuidados, dos quais os mais mximo aceito para um filtro em
importantes so, a seguir, enumerados: funcionamento de cerca de 100 mmHg.
1. Instalar o filtro no circuito com um Acima desses nveis produz-se hemlise
bypassde segurana, em Y. A linha de acentuada.
derivao do filtro, permite a sua excluso Se houver formao continuada de
do circuito, em casos de ocluso ou bolhas alcanando o filtro, podemos man-
disfuno, sem interromper a perfuso. ter a linha de suspiro para o oxigenador ou
2. Monitorizar a presso da linha arterial, para a cardiotomia, permanentemente
com a finalidade de detectar obstculos ao aberta, escoando continuamente o gs da
livre fluxo do sangue arterial, seja por de- linha arterial. O fluxo pela linha de suspi-
feitos do dispositivo ou por sua obstruo ro do filtro, nessas circunstncias varia en-
progressiva, durante o uso. tre 200 e 400 ml/min e, quando a resistn-
3. Manter a anticoagulao adequada do cia perifrica do paciente est elevada, pode
paciente, com controle pelo tempo de co- alcanar 500 a 700 ml/min e deve ser com-
agulao ativada (TCA) a cada trinta mi- pensado pelo aumento do fluxo arterial.
nutos de perfuso. Embora a recomendao de usar o gs
Os filtros devem ser montados como o carbnico para facilitar a deaerao com-
ltimo elemento da linha arterial para o pleta, antes do enchimento com o perfu-
paciente, em qualquer desenho de circui- sato, seja tambm vlida para os filtros, a
to, como representado nos circuitos para prtica diria no inclui aquela medida, na

Fig. 12.2. Diagrama de um filtro arterial, representando


o seu interior. O tecido do elemento filtrante dobrado
em fole de sanfona, para oferecer maior rea de filtra- Fig. 12.3. Ilustra a montagem do filtro arterial, com o
o efetiva. O estojo do filtro mostra a linha de suspiro bypass em posio, aps a sada do reservatrio das
ou deareao, prxima entrada do filtro. membranas no circuito dos oxigenadores de membranas.

212
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA

maioria dos servios. Quando usada, so rao dos filtros ao reservatrio de cardio-
necessrios ao menos 6 minutos de inje- tomia eliminou a necessidade de interpor
o de gs no circuito, para a completa um filtro isolado na linha que une a cardi-
substituio do ar por CO2, nos filtros ar- otomia ao oxigenador.
teriais [14,15].
Os filtros arteriais para uso em perfu- FILTRO PR-BYPASS
so infantil, com conexes de 1/4 ou de 3/ Os filtros pr-bypass so utilizados nos
16 polegadas e menores volumes de enchi- circuitos para a remoo de todas as part-
mento so produzidos por poucas empre- culas contaminantes do oxigenador, filtros
sas e extremamente difceis de se obter no arteriais e tubos. Em geral so utilizados
mercado. A importncia do seu uso, con- para a filtrao do lavado dos oxigenado-
tudo, no pode ser substimada. res ou ainda para a filtrao do perfusato
cristaloide. Sua porosidade habitual varia
FILTRO DE CARDIOTOMIA de 0,2 a 5 microns. A grande fonte das par-
Diversos autores [16-18] demonstraram tculas removidas por esses filtros o pro-
que os aspiradores so a maior fonte de cesso de fabricao dos equipamentos e
microembolias de ar aspirado do campo tubos. A anlise dos filtros aps o uso re-
operatrio e de outras partculas, como vela, habitualmente, o represamento de
agregados de clulas destrudas pelo trau- partculas de policarbonato, metacrilatos,
ma da aspirao, grumos de gordura e frag-
mentos de fios cirrgicos. Demonstraram
ainda, que as microbolhas de ar, em virtu-
de da presena do nitrognio, so mais di-
fceis de remover que as microbolhas de
oxignio e postularam o uso sistemtico de
filtros microporosos na linha de cardioto-
mia, com o objetivo de filtrar todo o san-
gue a ser retornado ao oxigenador. A ne-
cessidade da filtrao do sangue da linha
de cardiotomia, estimulou a incorporao
de sistemas de filtrao mais eficientes aos
reservatrios de cardiotomia. Os reserva-
trios mais sofisticados da atualidade (Fig.
12.4), incorporam ao tradicional filtro de
adsoro, representado pelas esponjas de
poliuretano, um sistema de filtros micro-
porosos em que a camada mais externa, de Fig. 12.4. Reservatrio de cardiotomia com incluso de
sistema de filtros em camadas, no seu interior. Desenho
um modo geral, constituda por malhas adotado pela maioria dos fabricantes de reservatrios de
de porosidade de 40 microns. A incorpo- cardiotomia.

213
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

poliuretano, polister e polivinil, principal- FILTROS DE CARDIOPLEGIA


mente, alm de restos de adesivos. Os fil- As solues comercialmente dispon-
tros pr-bypass, so removidos e descarta- veis para uso venoso, habitualmente usa-
dos, aps a recirculao do perfusato. das para o perfusato cristaloide e para o
Para facilitar o uso, o filtro pr-bypass preparo das solues cardioplgicas crista-
convencional tem a entrada de 3/8 de po- loides, quando estocadas, formam micro-
legada e sada de 1/2 polegada. A equipe partculas no seu interior, que, quando ad-
cirrgica conecta a linha arterial linha ministradas na circulao coronariana,
venosa, para a circulao do perfusato cris- podem obstruir minsculos ramos distais
taloide, com o filtro pr-bypass; o filtro da microcirculao coronariana, ou, mais
removido no momento de conectar as li- frequentemente, desencadear estmulos
nhas da perfuso s cnulas da aorta e das vasoconstritores locais.
veias cava. Para eliminar aquelas partculas, as
A experincia tem demonstrado que solues cardioplgicas cristaloides so fil-
quanto maior o tempo de circulao do tradas, com a utilizao de malhas micro-
perfusato, maior ser a quantidade de res- porosas, como as dos filtros pr-bypass, com
tos plsticos removida pelos filtros pr- porosidade de 0,2 a 5 microns. Quando os
bypass [8]. filtros de cardioplegia so incorporados
Atravs de diversos estudos, foi de- linha de administrao das solues, h
monstrada a presena de micropartculas uma grande queda da presso aps o filtro,
nas solues farmacuticas habitualmen- pela elevada resistncia oferecida ao fluxo
te usadas para o perfusato cristalide [19]. da soluo, que deve ser considerada, du-
A adio de outros componentes ao perfu- rante a administrao da cardioplegia.
sato, como o manitol e o bicarbonato de Quando se deseja filtrar a cardioplegia
sdio, acentuam a formao daquelas par- sangunea, o sistema deve incorporar um
tculas. filtro de cardioplegia para o componente
A grande diversidade de agregados e cristaloide e outro filtro com porosidade
partculas que acompanham os equipamen- entre 20 e 40 microns, para o perfusato san-
tos e as solues habitualmente usadas no guneo.
perfusato, pode ser eficientemente elimi- A filtrao em separado dos compo-
nada, pela utilizao sistemtica dos filtros nentes da cardioplegia sangunea, mais
pr-bypass. laboriosa e acrescenta custos ao procedi-
Devido pequena porosidade (0,2 a 5 mento; contudo, a segurana adicional e a
microns), os filtros pr-bypass no podem eficcia do mtodo asseguram a continui-
ser usados com sangue no perfusato. dade do seu uso.
A capacidade e a rea til de filtrao
dos filtros pr-bypass so menores que as FILTRO BACTERIANO
do filtro arterial; so contudo, bastante Os filtros utilizados na linha de gs, tem
adequados sua finalidade. a finalidade de prevenir a contaminao

214
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA

bacteriana e remover eventuais partculas FILTRO DE SANGUE


originadas das fontes de gases. O filtro A identificao de grumos celulares de
montado na linha de baixa presso, entre leuccitos e aglomerados de plaquetas e
o fluxmetro e o oxigenador, o mais prxi- fibrina no sangue estocado [3,20] que, em
mo possvel do fluxmetro, para evitar con- determinadas circunstncias, pode atingir
tato com os lquidos do perfusato ou com a 100 milhes de agregados por unidade
sangue, quando o fluxo de gs for inter- de sangue, estimulou a filtrao do sangue
rompido. Quando molhado, o filtro bacte- utilizado para as transfuses em geral, que
riano pode restringir o fluxo de gs ou mes- inclui o sangue adicionado ao perfusato,
mo romper. A porosidade desses filtros durante a circulao extracorprea. A mai-
necessariamente baixa porque so atra- oria das partculas identificadas no sangue
vessados por gases de baixo peso estocado, tem o dimetro entre 10 e 230
molecular e a sua superfcie til de fil- microns, e a sua maioria pode, facilmente,
trao no necessita ser grande, como a atravessar os filtros de adsoro, habitual-
dos filtros de lquidos. mente existentes nos equipos para trans-
importante ressaltar que devido sua fuso. Os efeitos danosos daqueles micro-
construo, a reverso do direcionamento agregados foram identificados em necrp-
do fluxo nos filtros bacterianos pode redu- sias de pacientes que receberam transfuses
zir o fluxo do gs admitido na linha. mltiplas, e consistem de ocluso micro-
O filtro bacteriano deve ser atenta- vascular em diversos rgos, inclusive o
mente examinado quanto sua integrida- miocrdio e os rins [21,22].
de. Pequenos vasamentos de gs na juno Para a reteno dos agregados do san-
das suas partes, ou pequenos defeitos na gue estocado foram desenvolvidos filtros,
sua fabricao, podem ser a causa de defi- com porosidade varivel entre 40 e 80
ciente oxigenao, durante a perfuso. Os microns, que devem ser utilizados para a
vasamentos de gs nos filtros, na realidade filtrao do sangue e seus derivados, plas-
no so comuns. Quando ocorrem, a sua ma ou concentrado de hemcias, adici-
identificao, em geral, difcil e demora- onados ao circuito ou administrados ao
da. A sequncia de eventos mais comum, paciente.
a percepo pelo perfusionista, da m A existncia ou a formao de part-
oxigenao do sangue arterial; o fluxo de culas, nas solues usadas para o perfusa-
gs para o oxigenador aumentado, o que to, para as solues cardiolgicas, no san-
tambm aumenta a fuga do gs. O ciclo se gue e seus componentes e a produo de
repete, at que o fluxo na linha de gs al- microagregados e microbolhas, durante a
cana os 6 a 8 litros por minuto. Nesse circulao extracorprea, tornou obrigat-
momento o escape de tal ordem que cau- ria a incorporao de filtros especiais, com
sa o aparecimento do silvo ou assovio tpi- diversas localizaes e finalidades naque-
co do escape de gs, quando ento, as aten- les procedimentos. Os estudos da eficcia
es se voltam para o filtro. da filtrao [4,19,20] durante a perfuso, tem,

215
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

claramente, indicado suas vantagens e as- O emprego de filtros capazes de re-


segurado a continuidade do seu uso. mover leuccitos recomendado por al-
guns autores que confirmam efeitos be-
FILTRAO DE LEUCCITOS nficos [24] mas, ao mesmo tempo ques-
Os leuccitos so clulas muitos sen- tionado por autores que no conseguiram
sveis s foras da circulao extracorp- demonstrar diferenas apreciveis [25]. Os
rea capazes de produzir destruio, agre- defensores da filtrao de leuccitos re-
gao e outras propriedades. Alm disso, comendam usar esses filtros na linha ar-
as suas funes de migrao e de fagocitose terial, na linha de cardioplegia e no san-
so deprimidas. Os neutrfilos so impor- gue residual do oxigenador, antes da
tantes na mediao da resposta inflamat- reinfuso ao paciente.
ria. A sua ativao e a sua capacidade ci- O uso rotineiro de filtros arteriais e fil-
totxica so exacerbadas. A ativao tros de cardioplegia com capacidade de re-
leucocitria e sua interao com o endo- mover leuccitos do sangue encontra-se
tlio vascular respondem por muitos efei- em fase de pesquisa experimental e de in-
tos da resposta inflamatria sistmica do vestigao clnica. Os resultados obtidos
organismo [23,24]. Os leuccitos tambm par- em ces no so reproduzidos na perfuso
ticipam da produo de radicais livres e ou- de seres humanos. Aguardam-se resulta-
tros fenmenos bioqumicos capazes de dos positivos inequvocos produzidos por
produzir injuria durante a fase de reperfuso seu uso para que meream a incluso no
do miocrdio ou de outros rgos. arsenal da perfuso, na prtica diria.

216
CAPTULO 12 FILTROS NA CIRCULAO EXTRACORPREA

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217
Circuitos e Canulao
13
Os circuitos da circulao extracorp- mais simples possvel, e 2. o circuito deve
rea podem ser definidos, de uma forma ser padronizado como rotina, para o me-
simplificada, como o conjunto de tubos e lhor desempenho da equipe na conduo
conectores que fazem a interligao entre dos procedimentos cirrgico e da perfuso.
o oxigenador, as bombas propulsoras e o A observncia desses dois princpios gerais,
paciente. Outros elementos destinam-se demonstra um adequado nvel de organi-
monitorizao de parmetros fisiolgicos zao, disciplina e metodologia e, mais im-
do paciente, da perfuso ou permitem au- portante, pode eliminar a ocorrncia de
mentar o nvel de segurana dos procedi- muitos acidentes observados durante a cir-
mentos. A prtica consagrou um conceito culao extracorprea [3,4].
mais amplo para o circuito, como sendo o No circuito tpico da perfuso, o san-
conjunto de elementos que, conectados s gue drenado do trio direito ou das veias
bombas propulsoras e aos pacientes, permi- cava superior e inferior, por gravidade e
tem a realizao dos procedimentos de per- sifonagem, para o oxigenador de bolhas ou
fuso. A preparao e organizao dos cir- para o reservatrio venoso dos oxigenado-
cuitos incluem a seleo e montagem dos res de membranas. No oxigenador de bo-
oxigenadores, reservatrios, tubos e filtros, lhas o sangue oxigenado pela disperso
alm dos demais elementos citados [1-3]. de gs no seu interior, desborbulhado, fil-
Existe uma grande variedade de dese- trado e devolvido, pela impulso da bom-
nhos para o circuito; algumas esto relaci- ba arterial, ao sistema arterial do paciente,
onadas s necessidades especiais de certos atravs uma cnula introduzida na aorta
procedimentos cirrgicos, enquanto ou- ascendente. Nos oxigenadores de membra-
tras so fruto de preferncias individuais nas, o sangue do reservatrio venoso im-
do perfusionista ou da equipe. Pode-se, pulsionado pela bomba arterial atravs do
praticamente, afirmar que cada equipe ci- compartimento das membranas onde, por
rrgica utiliza o seu prprio modelo de cir- difuso, capta o oxignio e elimina o
cuito, segundo as suas necessidades, o es- dixido de carbono. Da sada arterial do
pao disponvel e as condies de trabalho. oxigenador de membranas, o sangue con-
Dois princpios, contudo, so universal- tinua o seu percurso pela linha arterial, at
mente adotados: 1. o circuito deve ser o a cnula introduzida na aorta ascendente

218
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

(Fig. 13.1 A e B) ou, opcionalmente, em rana da perfuso, pela reteno de micro-


outro ponto do sistema arterial. Em ambos bolhas gasosas e de ar, aglomerados celula-
os circuitos, a distribuio dos fluxos de res, plaquetas e outros materiais eventual-
sangue pelo sistema capilar do paciente mente aspirados do campo operatrio.
regulada pelas arterolas e sua interao A necessidade de manter a tempera-
com o estado fsico-qumico do sangue, at tura do paciente, compensando suas per-
o retorno s veias cava superior e inferior das de calor para o ambiente, por radiao
ou ao trio direito. nas superfcies do circuito principal ou,
O sangue do interior das cavidades opcionalmente, a necessidade de induzir e
cardacas e da circulao pulmonar, o re- reverter a hipotermia, requer um circuito
torno venoso da circulao coronariana e adicional, que liga os reservatrios de gua
da circulao colateral, volta ao circuito fria e quente da bomba dgua ao permuta-
principal pelo circuito dos aspiradores para dor de calor dos oxigenadores, para per-
o reservatrio de cardiotomia, onde se- mitir as trocas trmicas entre a gua e o
parado do ar e das bolhas, filtrado e sangue.
retornado cmara de oxigenao e des- A proteo do miocrdio, durante a
borbulhamento dos oxigenadores de bolhas interrupo da funo de bombeamento do
ou ao reservatrio venoso dos oxigenado- corao, atravs da administrao das so-
res de membranas. O reservatrio arterial lues cardioplgicas, cristaloides ou san-
dos oxigenadores de bolhas e o reservat- guneas, requer um circuito adicional, de
rio venoso dos oxigenadores de membra- maior ou menor complexidade. As diver-
na, servem ainda como reserva contra sas modalidades da cardioplegia sangunea,
flutuaes do retorno venoso do paciente incluem a derivao de uma linha de per-
ou do volume total de perfusato. fusato oxigenado, extrada da linha arteri-
Idealmente a linha arterial e a linha de al ou, opcionalmente, do desvio arterio-
cardiotomia (ou o reservatrio de cardio- venoso dos oxigenadores de membranas,
tomia), contm filtros de baixa porosidade para mistura com o componente cristaloi-
(20 a 40 microns), que aumentam a segu- de, no reservatrio de cardioplegia.

Fig. 13.1. Diagrama que ilustra o modelo geral dos circuitos com os oxigenadores de bolhas (A) e, com os oxigenadores
de membranas (B).

219
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Clamps ou outros dispositivos regula- e 2,4 l/min/m2 de superfcie corporal, con-


dores da drenagem venosa, linhas para ad- forme recomendado por Kirklin [5,6] e uni-
ministrao de gases, com fluxmetros e versalmente adotado. Embora ligeiramen-
misturadores, monitores de temperaturas te inferior ao ndice cardaco normal, aque-
do sangue, da gua e do paciente, cone- les valores correspondem s necessidades
xes para coleta de amostras de sangue mnimas de um indivduo em repouso, sob
arterial e venoso, mquina para determi- anestesia geral.
nao do tempo de coagulao ativado e, Na prtica, os fluxos de perfuso so
opcionalmente, linhas para procedimentos calculados em relao ao peso dos pacien-
de ultrafiltrao ou hemoconcentrao, e tes, conforme relaciona a tabela 13.1.
conectores com transdutores para moni-
torizao in line de gases, completam os
principais dispositivos e accessrios dos
circuitos da perfuso.

SELEO DOS CIRCUITOS


A escolha dos componentes do circui- Tabela 13.1. Fluxo terico recomendado para a perfuso,
de acordo com o peso corporal. O fluxo real da perfuso,
to, sua preparao, montagem, deaerao depende do retorno venoso do paciente e, habitualmente,
se situa entre os dois valores recomendados.
e enchimento, dependem das caractersti-
cas do paciente e do procedimento cirr- As principais caractersticas dos oxige-
gico a ser realizado. A ampla comunica- nadores so a capacidade de transferir oxi-
o e a integrao entre a equipe cirrgica gnio ao sangue e a capacidade de elimi-
e o perfusionista, facilitam a correta sele- nar o gs carbnico do sangue. Estas ca-
o e a adequada montagem dos circuitos ractersticas determinam o fluxo de sangue
para a circulao extracorprea. adequado para cada tamanho de oxigena-
dor. O fluxo mximo til de sangue de um
SELEO DOS OXIGENADORES oxigenador, corresponde ao fluxo em que
A escolha dos oxigenadores para o cir- o oxigenador tem capacidade de saturar at
cuito essencial ao planejamento, monta- pelo menos 95%, o sangue venoso com sa-
gem e operao da circulao extracorpre- turao de oxignio de 65 5% [7,8].
a; os demais componentes do circuito, via Na maioria dos oxigenadores, o tamanho
de regra, so selecionados conforme o tipo adulto tem um fluxo adequado de at 7 li-
e o tamanho do oxigenador a ser usado. tros/minuto; o tamanho peditrico tem o flu-
A seleo do oxigenador baseada em xo adequado de at 3,5 litros/minuto e, no
trs parmetros: 1. as caractersticas do tamanho infantil, o fluxo adequado de at
paciente: peso ou superfcie corprea; 2. 1,5 litros/minuto. Nesses fluxos, a transfern-
fluxo da perfuso; 3. volume de perfusato cia de oxignio de um oxigenador tamanho
necessrio para iniciar a perfuso. adulto, se situa entre 50 e 350ml de oxignio
O fluxo da perfuso se situa entre 2,2 por minuto; um oxigenador peditrico trans-

220
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

fere entre 70 e 150 ml/minuto e um oxigena- dos de cloreto de polivinil em formulaes


dor infantil transfere at 70ml de oxignio especiais para uso mdico, ou de silicone,
por minuto. A capacidade de eliminar dixido para o segmento das linhas que trabalham
de carbono dos oxigenadores , em geral, nos roletes das bombas. O ltex natural ou
adequada s necessidades da perfuso, bem sinttico est abandonado e o poliuretano
como adequada a eficincia dos permuta- usado apenas excepcionalmente.
dores de calor, com coeficientes de transfe- Os dimetros dos tubos so padroniza-
rncia entre 0,6 e 0,7. dos e permitem a seleo de acordo com os
O volume mnimo de perfusato neces- volumes e fluxos a serem manuseados no
srio para encher o reservatrio do oxige- sistema completo e funcionante, conforme
nador, at um nvel mnimo de trabalho, indicado na tabela 13.2. A padronizao
varia conforme o modelo do oxigenador e dos tubos se refere ao dimetro interno. A
deve ser considerado na sua seleo, prin- espessura da parede dos tubos varia con-
cipalmente para a perfuso infantil, onde forme o fabricante; a espessura ideal de
os volumes de perfusato so crticos. O n- cerca de 3/32" (2,25 mm), que mantm o
vel mnimo de perfusato no reservatrio de formato e so mais difceis de angular aci-
um oxigenador, para iniciar a perfuso, deve dentalmente. Na prtica, contudo, no
corresponder a no menos que 1/4 do va- mercado latinoamericano, os tubos mais
lor do fluxo arterial. comumente encontrados tem as paredes
O fluxo mximo recomendado para de menor espessura.
cada oxigenador indicado pelo seu fabri-
cante e deve ser comparado ao fluxo teri-
co da perfuso, para estimar a sua adequ-
cia. A prtica tem demonstrado que no
se deve utilizar a capacidade mxima de
oxigenao de um aparelho, sem uma mar- Tabela 13.2. Relaciona os tubos mais usados na circula-
gem de reserva ou segurana para eventu- o extracorprea. O dimetro dos tubos listado em
polegadas e em milmetros. A capacidade expressa pelo
ais necessidades durante a perfuso. O uso volume contido em cada metro do tubo. O fluxo mximo
de um oxigenador para fluxos de perfuso se refere drenagem livre para um gradiente de presso
de 10 mmHg (linhas venosas).
acima do recomendado, resulta em defici-
ente oxigenao. O comprimento das linhas do circuito
deve ser apenas o suficiente para as suas
TUBOS DO CIRCUITO funes. Devem ser evitados tubos desne-
Os tubos do circuito devem conter o cessariamente longos e redundantes que
menor nmero possvel de conexes, para representam maior hemodiluio, maiores
evitar pontos de turbilhonamento do flu- volumes de perfusato e acentuam os riscos
xo e maior produo de trauma celular e de dobras ou angulaes acidentais. As li-
hemlise. nhas curtas, sem sinuosidades, facilitam a
Os tubos usados no circuito so produzi- observao e identificao, durante a per-

221
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

fuso. As conexes entre os diversos seg- Quando necessrio, segmentos de tu-


mentos de tubos e entre os tubos e cnulas bos extras so usados para completar a
devem ser feitas inserindo o conector at a montagem de circuitos especiais.
segunda escama, para assegurar a sua fir- A escolha do dimetro dos tubos para
meza. Esta medida pode dispensar o uso os circuitos leva em considerao os fluxos
de fitas plsticas, nas conexes. Quando de perfuso previstos, calculados conforme
se decide reforar as conexes com as fitas o peso ou a superfcie corprea do pacien-
plsticas, as mais indicadas so as cone- te, a possibilidade de acomodar o menor
xes de presso negativa, pelos riscos de volume possvel de perfusato, bem como
entrada acidental de ar. As conexes de reduzir a necessidade de sangue e deriva-
presso positiva, em casos de giro da bom- dos [9-11]. As linhas geralmente usadas, con-
ba arterial contra uma linha acidentalmen- forme o peso dos pacientes, so indicadas
te clampeada, podem produzir o desgarre na tabela 13.3.
da conexo. Quando a conexo est refor-
ada com as fitas, o mesmo acidente pode
provocar a rotura do tubo de silicone da
bomba arterial. A reconexo da linha, sem-
pre que possvel mais simples e tem me-
nores riscos que a sua substituio com- Tabela 13.3. Dimetro dos tubos frequentemente usados,
pleta [3]. O circuito da perfuso planeja- conforme o peso dos pacientes, para as diferentes linhas
dos circuitos. Para a perfuso neonatal (peso em torno
do tendo em vista a segurana do procedi- dos 3 Kg), o circuito ideal se compe de uma linha venosa
mento para o paciente, a sua adequcia de 1/4" (6 mm) e a linha arterial e as linhas aspiradoras
com tubos de 3/16" (4,5 mm). Estes ltimos (3/16") so
tcnica cirrgica programada e a facilida- difceis de conseguir no mercado.
de da conduo da perfuso. Os diversos
fabricantes dos oxigenadores e reservat- O circuito bsico da perfuso contm
rios produzem circuitos bsicos que so for- as linhas venosa e arterial, duas ou trs li-
necidos prontos para uso, nos tamanhos nhas aspiradoras, a linha de gs do oxige-
adulto, peditrico e infantil que se adap- nador e as linhas de admisso e drenagem
tam facilmente maioria das situaes. As da gua no permutador de calor.
linhas dos circuitos so codificadas com
fitas coloridas, como medida complemen- LINHA ARTERIAL
tar de segurana, que facilita a montagem A linha arterial, que retorna o sangue
e a identificao rpida. A cor azul usa- oxigenado ao sistema arterial do paciente
da para as linhas venosas, o vermelho para conectada cnula artica, por um
a linha arterial, o amarelo para as linhas conector reto, que forma uma juno de
aspiradoras e o verde para a linha de gs. alta presso; os vasamentos dessa linha, se
Os protetores plsticos das entradas e sa- houver, se faro para o exterior. A conexo
das dos oxigenadores e reservatrios, so entre a linha arterial e a sada arterial dos
igualmente codificados. oxigenadores de bolhas de presso nega-

222
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

tiva; deve ser bem ajustada, porque os va- genador, geralmente de 40 a 60 cm, para
samentos se faro para o interior da linha, por uma drenagem venosa adequada. Uma li-
aspirao de ar ambiente pela bomba arteri- nha venosa excessivamente longa pode di-
al. Nos oxigenadores de membranas a linha ficultar a drenagem venosa ou pode ser
arterial de presso positiva em todos os comprimida ou angulada inadvertidamen-
seus segmentos. A linha arterial contm o te, no campo operatrio. A interrupo
filtro arterial e conectores especiais para a brusca do retorno venoso pode ocasionar
monitorizao in line de gases sangune- o esvasiamento rpido do reservatrio do
os e outros parmetros (Fig. 13.2). oxigenador. O desnvel excessivo, tambm
dificulta a drenagem venosa, pela suco e
colabamento das paredes das grandes vei-
F
as junto extremidade das cnulas colo-
OXG.
cadas no seu interior.
Algumas equipes preferem usar linhas
B A
venosas duplas, uma para cada veia cava,
quando o procedimento cirrgico requer a
canulao das veias cavas superior e infe-
Fig. 13.2. Diagrama da linha arterial dos oxigenadores
de bolhas (OXG) intercalando-se um filtro arterial (F) rior; ambas so unidas por uma conexo
e um conector com transdutores para monitorizao em Y situada prximo entrada venosa do
in line, do pH e dos gases sanguineos (M). B, repre-
senta a bomba arterial. oxigenador.

Nos centros em que os tubos de PVC LINHAS ASPIRADORAS


so usados como lina nica, desde o oxige- Duas ou trs linhas adicionais so mon-
nador at a cnula arterial, incluindo o seg- tadas para aspirar o sangue extravasado no
mento do rolete, o tubo usado tem dime- campo operatrio ou do interior das cavi-
tro interno de 3/8". No h vantagem em dades cardacas. O sangue aspirado retorna
usar tubos de para o rolete, mesmo con- cardiotomia para filtrao e, desse modo,
siderando a menor velocidade dos giros manter a volemia sem perdas.
para manter um mesmo fluxo. Uma das linhas aspiradoras utilizada
para a drenagem ou descompresso do ven-
LINHA VENOSA trculo esquerdo; nesses casos a extremi-
A linha venosa (linha das cavas), dade da linha conectada uma cnula
retorna o sangue do trio direito ao oxige- especial de descompresso, introduzida no
nador. Durante a perfuso esta linha pode trio esquerdo, na ponta do ventrculo es-
ser de baixa presso ou de presso negati- querdo ou no tronco da artria pulmonar.
va; o sangue inicialmente, drenado por Os objetivos da descompresso do ventr-
ao da gravidade e, logo a seguir, pelo efei- culo esquerdo so: prevenir a distenso da
to de sifonagem, produzido pelo desnvel cavidade, reduzir o seu reaquecimento pelo
entre o corao e a entrada venosa do oxi- perfusato, impedir a ejeo acidental de ar,

223
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

facilitar a exposio cirrgica e deaerar o redutoras da presso dos gases, um


corao esquerdo, ao final da operao. misturador de gases, para a ventilao
Uma das linhas aspiradoras pode, op- dos oxigenadores de membranas, um
cionalmente, ser usada para incorporar um fluxmetro de preciso e um filtro bac-
hemofiltro, ou o circuito da cardioplegia teriano, intercalado, longe da entrada
sangunea (Fig. 13.3). de gs do oxigenador. Opcionalmente,
um circuito de gs mais sofisticado, pode
incluir um analisador de gases, aps o
M
misturador, para informar exatamente a
OXG. FiO2 do gs instilado no oxigenador. Al-
B F gumas equipes usam agentes volteis,
para os procedimentos anestsicos (Fig.
13.4). Nesses casos, um vaporizador de
Fig. 13.3. Diagrama que representa a derivao de uma
linha de , extrada da fase de presso negativa da li- gases anestsicos pode ser intercalado na
nha arterial dos oxigenadores de bolhas. A derivao vai
uma bomba aspiradora (A) e pode ser usada para inter-
linha de gs, para manter o plano anes-
calar um hemofiltro (F) ou um reservatrio de cardiople- tsico durante a perfuso. Entretanto, os
gia. B, representa a bomba arterial.
anestsicos halogenados, na sua forma l-
O exame e o teste do funcionamento quida, atacam os plsticos e, se respin-
das linhas aspiradoras parte fundamen- gados no oxigenador, reservatrios e fil-
tal da checagem final do circuito, antes do tros, principalmente, podem produzir fra-
incio da perfuso, especialmente a linha turas, gerando acidentes que podem
de descompresso ventricular. A inverso assumir extrema gravidade. Por essa ra-
inadvertida das linhas aspiradoras pode zo, quando usados, os vaporizadores de
impulssionar uma grande quantidade de ar gases anestsicos devem ser colocados
no interior do corao e produzir embolias distncia do oxigenador. As variaes de
graves, se a aorta no estiver clampeada. temperatura alteram a solubilidade dos
gases anestsicos no sangue, desse modo
LINHA DE GS dificultando a estabilizao do plano
A linha de gs utiliza as vlvulas anestsico.

A B
C OXG.

E G

F
Fig. 13.4. Diagrama da linha de gs complexa. A e B representam as vlvulas redutoras de oxignio e ar comprimido; C,
representa o misturador de gases; D, representa o filtro bacteriano; E, o fluxmetro; F, representa o vaporizador de
agentes anestsicos volteis; G, representa um analizador da concentrao de oxignio; OXG, representa o comparti-
mento das membranas do oxigenador.

224
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

LINHAS DE GUA corprea. O mtodo foi descrito com de-


As duas linhas de gua so as mais sim- talhes em 1957, mas nunca desfrutou de
ples e, quase sempre, constitudas por tu- muita popularidade [12].
bos de de dimetro interno que comu- Podemos definir a drenagem venosa
nicam o reservatrio da bomba de gua e o assistida por vcuo, como a aplicao de
permutador de calor. uma fonte de presso negativa linha ve-
A primeira linha comunica a sada do nosa da circulao extracorprea, capaz de
reservatrio de gua entrada do permu- gerar o gradiente de presso necessrio para
tador de calor, enquanto a outra linha co- a drenagem venosa, independente da ao
munica a sada do permutador de calor da gravidade. Ao invs da sifonagem, a
entrada do reservatrio da bomba dgua. drenagem venosa ocorre por aspirao do
Essa disposio deve ser respeitada porque sangue da linha venosa produzida pela fon-
a gua e o sangue, na grande maioria dos te de vcuo. A diferena de altura entre o
oxigenadores, circulam em sentidos opos- trio direito e a entrada venosa do oxige-
tos, com o objetivo de aumentar a eficin- nador deixa de ser importante, porque j
cia das trocas trmicas. no o fator determinante da drenagem
do sangue venoso.
DRENAGEM VENOSA Alm do dimetro interno das cnulas
ASSISTIDA POR VCUO e das linhas, outros fatores influem na de-
A drenagem por ao da gravidade e terminao da qualidade da drenagem ve-
mantida por sifonagem o mtodo de dre- nosa. Os principais so:
nagem venosa em uso desde os primeiros 1. a presso venosa central, que reflete a
anos da cirurgia cardaca. A drenagem ve- volemia. Quanto mais elevada for a pres-
nosa obtida graas diferena de altura so venosa central, tanto maior ser a dre-
entre o trio direito do paciente e a entra- nagem venosa;
da venosa do oxigenador, capaz de criar um 2. o comprimento e o dimetro da linha
gradiente de presso de at 40 mmHg, su- venosa. Linhas mais longas oferecem mai-
ficiente para uma drenagem eficaz, nas or resistncia ao fluxo do sangue e as li-
condies da circulao extracorprea con- nhas de maior dimetro oferecem menos
vencional. A introduo de algumas moda- resistncia;
lidades de cirurgia minimamente invasiva 3. a viscosidade do sangue, ditada princi-
gerou a necessidade de adotar mtodos ca- palmente pelo hematcrito. Sangue de vis-
pazes de aumentar o retorno venoso, com a cosidade elevada oferece mais resistn-
finalidade de permitir a manuteno de um cia ao fluxo.
adequado fluxo de perfuso. Recorreu-se, A drenagem venosa assistida por v-
ento, ao uso da presso negativa na linha cuo pode ser obtida de 4 modos distintos:
venosa, para obter aquele resultado. O uso 1. Podemos, simplesmente, aspirar o san-
de vcuo para acentuar a drenagem venosa gue venoso usando uma bomba centrfuga
no uma novidade na circulao extra- na linha venosa.

225
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

2. O sangue venoso pode ser aspirado pela trudos com esses tubos so usados com
aplicao de vcuo ao reservatrio venoso sucesso por muitas equipes. O grau de con-
rgido dos oxigenadores. fiana nas propriedades desses tubos per-
3. O sangue venoso pode ser aspirado pela mitiu a reduo dos nveis de hepariniza-
aplicao de vcuo uma bolsa venosa o sistmica, sem a ocorrncia de efeitos
flcida contida em um reservatrio rgido. indesejveis. Modernamente h sistemas
4. Finalmente, uma variante do primeiro inteiramente revestidos com heparina, cujo
mtodo, que usa uma bomba de roletes semi- emprego oferece resultados superiores [14].
oclusivos. um mtodo pouco usado. O revestimento interno dos tubos com
A adio de uma bomba centrfuga heparina foi patenteado por duas empre-
para a drenagem venosa foi popularizada sas como Carmeda (Medtronic) e Duraflo
em 1992 [13] e tambm conhecida como II (Baxter) que, mediante uma ligao
drenagem cintica. Em geral, 40-80 mmHg ionizada parece no liberar heparina na
de presso negativa so suficientes para circulao.
obter-se uma drenagem adequada, na mai- Em um grupo de 2500 casos de revas-
oria das aplicaes. cularizao do miocrdio com o emprego
O principal inconveniente da drena- de circuitos revestidos com heparina e bai-
gem venosa incentivada pelo vcuo a fre- xa heparinizao sistmica foi possvel ob-
quente aspirao de ar e a consequente for- ter resultados excelentes [14]. Apenas 4,7%
mao de microembolias. Esse tipo de dos pacientes operados receberam trans-
drenagem, entretanto, pode em certas oca- fuses de sangue ou derivados e a mortali-
sies, proporcionar um campo operatrio dade global foi de 0,28%.
mais seco e, portanto, mais conveniente O sucesso obtido com o emprego dos
para o trabalho cirrgico. Apesar disso, tubos revestidos com heparina ainda no
acreditamos que na CEC convencional, a foi reproduzido pelo uso de circuitos reves-
drenagem com o auxilio de vcuo desne- tidos com outros agentes.
cessria. Sua maior aplicao parece resi-
dir nos procedimentos mnimamente CANULAO E CONEXO
invasivos, embora algumas equipes utilizem AO CIRCUITO
o mtodo com uma grande variedade de A conexo do circuito da perfuso ao
indicaes. sistema circulatrio do paciente feita
pelo cirurgio, como passo preliminar para
CIRCUITOS BIOCOMPATVEIS o procedimento cirrgico.
A heparina e algumas outras substn- So construdas suturas em bolsa, ge-
cias tem sido usadas durante a fabricao ralmente duas na aorta ascendente, prxi-
dos tubos, mediante processos especiais, mo sada do tronco braquiceflico, uma
para constituir uma camada de revestimen- na auriculeta direita e outra na parede li-
to interno capaz de aumentar a biocompa- vre do trio direito, junto entrada da veia
tibilidade do material. Os circuitos cons- cava inferior. Os fios das bolsas so passa-

226
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

dos em torniquetes que fixaro as cnulas las muito finas, em relao ao fluxo arte-
em posio alm de evitar sangramento em rial, produzem presses elevadas na linha
torno das mesmas. arterial e um jato de alta velocidade na
Aps a administrao da heparina, a sua extremidade; o turbilhonamento do
regio das bolsas na aorta ascendente fluxo e a produo de hemlise so acen-
excluda em um clamp vascular, a aorta tuados. Existem cnulas articas de di-
incisada e a cnula arterial introduzida versos tipos, modelos e performance
na sua luz. A seguir a cnula conectada hemodinmica. So construdas de pls-
linha arterial, com o cuidado especial de evi- tico; algumas tem a ponta de metal, ao
tar a entrada de bolhas de ar. Nesse momen- laminado ou alumnio, cujas paredes so
to, cirurgio e perfusionista checam o perfei- mais finas. Estas ltimas tem o dimetro
to posicionamento da cnula, pela palpao interno maior que as de plstico do mes-
do pulso transmitido atravs da linha arteri- mo calibre externo. Recomenda-se uti-
al, borracha dos roletes. O pulso bem lizar o maior dimetro possvel, propor-
transmitido linha e deve ser palpado com cional ao peso do paciente e ao fluxo pre-
facilidade. A hipotenso reduz a amplitu- visto. O tamanho adequado, segundo
de do pulso e deve ser levada em consi- Kirklin [5], deve ser o que apresente um
derao. Nos oxigenadores de membra- gradiente de presso inferior a 100
nas, o pulso deve ser palpado na prpria mmHg, com o fluxo mximo calculado
linha, aps o filtro arterial ou no tubo dos para o paciente. Aquele gradiente, re-
roletes, com a derivao arteriovenosa presenta a diferena entre a presso da
clampeada; ocasionalmente a transmis- linha arterial e a presso arterial mdia
so retrgada do pulso pelas membranas do paciente. A tabela 13.4 correlaciona
dificulta a sua palpao. Quando o per- os dimetros internos das cnulas arte-
fusato acelular (apenas solues cris- riais com os gradientes produzidos a di-
taloides), o movimento do sangue da ferentes fluxos.
aorta na linha arterial facilmente vis-
vel atravs do tubo e serve como teste
do posicionamento da cnula artica.
Em neonatos e crianas de baixo peso,
a presso arterial baixa e o pulso na
linha arterial palpado com mais difi-
culdade. oportuno lembrar, que a ad-
ministrao da heparina, com frequ-
ncia, produz uma ligeira queda da
presso arterial.
A cnula arterial o ponto de menor Tabela 13.4. Gradientes produzidos pelos diferentes cali-
calibre e, portanto, de maior resistncia, bres de cnulas arteriais. O dimetro interno das cnulas
est representado em French (Fr), os fluxos arteriais em
de todo o circuito extracorpreo. Cnu- litros/minuto e os gradientes, em mmHg.

227
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

Aps a introduo da cnula arterial, nula atrial nica, de duplo estgio, a ex-
mediante tcnica semelhante, o cirurgio posio da vlvula pelo afastador do trio
introduz as cnulas na veia cava inferior e esquerdo, com frequncia produz angu-
na veia cava superior, esta ltima atravs lao da veia cava superior, que dificulta
da bolsa construda na auriculeta direita a drenagem venosa e, mais importante,
(Fig. 13.5). Opcionalmente, para a cirur- pode produzir hipertenso venosa no ter-
gia de coronrias ou para certas operaes ritrio cerebral. Por essas razes devemos
no interior do corao esquerdo, como usar duas cnulas, para a cirurgia da vl-
aneurismas ventriculares e cirurgia da vl- vula mitral. Quando se programa a ci-
vula artica, a maioria dos cirurgies pre- rurgia com parada circulatria total, em
fere usar apenas uma cnula de duplo es- crianas de baixo peso, uma nica cnu-
tgio, cuja ponta inserida na veia cava la inserida no trio direito, para a dre-
inferior e os orifcios do corpo da cnula nagem venosa.
drenam o sangue do trio e da veia cava Terminada a sua insero nas veias
superior (Fig. 13.6). Nesses casos, a cnula cava, ou, opcionalmente no trio direito,
introduzida pela bolsas construda na as cnulas so conectadas linha venosa,
auriculeta direita. Na cirurgia da vlvu- atravs um conector reto para a cnula
la mitral, embora possa ser utilizada a c- nica ou de um conector em Y, para as duas

Fig. 13.5. Representa a canulao da veia cava superior,


atravs a sutura em bolas na auriculera direita. Em A, o
clamp aplicado acima da base da auriculeta; B e C re-
presentam a sutura da bolsa; em D e E, a auriculeta Fig. 13.6. Ilustra a utilizao de cnula de duplo estgio
incisada; F, mostra a insero da cnula. A aorta e a veia para a drenagem venosa nos casos em que no necess-
cava inferior so canuladas com tcnicas semelhantes. ria a abertura do corao direito.

228
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

cnulas. Algumas equipes preferem usar xos previstos e o gradiente mximo aceit-
duas linhas venosas at prximo entrada vel. A escolha das cnulas venosas, em ge-
do oxigenador ou do reservatrio venoso ral feita baseada no fluxo total de perfu-
e, nesses casos, o Y venoso fica sob o con- so, considerando que aproximadamente
trole do perfusionista. 1/3 do retorno venoso coresponde veia
Quando coexiste a veia cava superior cava superior e 2/3 corespondem veia
esquerda, uma terceira cnula venosa deve cava inferior. A perfuso com fluxo total
ser utilizada para a sua drenagem, exceto de 3 litros/minuto, corresponde drena-
quando se a operao exigir a abertura ape- gem de 1 litro/minuto pela cnula da veia
nas do corao esquerdo. A drenagem da cava superior e drenagem de 2 litros/mi-
veia cava superior esquerda mais facil- nuto pela cnula da veia cava inferior. A
mente realizada, aps o incio da perfuso cnula da veia cava superior deve, portan-
e drenagem parcial do corao. to, permitir um fluxo de 1 litro/minuto com
As cnulas venosas podem ser de vri- o gradiente mximo de 40 a 60 cm de gua
os tipos e desenhos, construdas de plsti- (desnvel do oxigenador), que correspon-
co ou com a ponta de metal. O corpo de de aproximadamente 30 a 45 mmHg. A
muitos tipos de cnulas venosas refora- cnula da veia cava inferior selecionada da
do com uma espiral aramada, para evitar mesma forma. A tabela 13.5 relaciona os di-
dobras, que interrompem a drenagem ve- metros internos das cnulas venosas com
nosa. A ponta multiperfurada, para fa- os diferentes fluxos de perfuso, conforme
vorecer a drenagem e evitar o colabamento os dados estabelecidos por Kirklin [5].
do vaso sobre a mesma, em casos de suc- A descompresso das cavidades esquer-
o acentuada (Fig. 13.7). As cnulas mais das requer a introduo de uma cnula
usadas para crianas tem a ponta de metal especial que pode ser inserida pela veia
ou de plstico rgido, que facilita a sua in- pulmonar superior direita, pela ponta do
sero e oferece melhor drenagem nos me- ventrculo esquerdo ou pela artria
nores dimetros internos. Cada cnula tem pulmonar(Fig. 13.8). Algumas tcnicas de
caractersticas hemodinmicas especiais,
informadas pelos seus fabricantes, para fa-
cilitar a sua seleo, de acordo com o flu-

Tabela 13.5. Os fluxos de perfuso, em litros/minuto, es-


to relacionados aos dimetros indicados para as cnulas
Fig. 13.7. Ilustra os principais tipos de cnulas venosas venosas de trs tipos: cnula nica de plstico, duas c-
em uso na atualidade. nulas de plstico e duas cnulas com ponta de metal.

229
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

cardioplegia tambm requerem o emprego cava superior e inferior so laadas com fitas
de cnulas especificamentes construdas passadas em torniquetes. A derivao to-
para essa finalidade, dentre as quais um tal do sangue venoso para o oxigenador
bom exemplo a cnula para a infuso de ocorre quando os torniquetes so ajusta-
cardioplegia retrgrada atravs o seio dos s veias canulizadas.
coronrio. Em crianas, especialmente as de bai-
A escolha das cnulas, na prtica di- xo peso, a cnula da veia cava superior pode
ria, facilitada pela consulta uma tabela obstruir inteiramente o vaso; sua introdu-
que correlaciona os diferentes dimetros o pode causar hipotenso e hipertenso
com o peso dos pacientes. A tabela 13.6, venosa cerebral. Para obviar este inconve-
lista os dimetros das cnulas venosas e niente a cnula pode ser inserida no trio
arterial, j adequados aos fluxos da perfu- direito e reposicionada na veia, aps a en-
so e consagrados pelo uso [15]. trada em perfuso.
Para a drenagem venosa total, as veias

Tabela 13.6. Tamanho das cnulas para a veia cava supe-


rior (VCS), veias cava inferior (VCI) e aorta. As cnulas
venosas esto relacionadas em unidades French (Fr) e as
cnulas articas em milmetros. Usar sempre o maior ta-
Fig. 13.8. Ilustra as vrias vias de introduo da cnula manho compatvel com o dimetro dos vasos, quando a
de descompresso do ventrculo esquerdo. tabela no for adequada.

230
CAPTULO 13 CIRCUITOS E CANULAO

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231
Anticoagulao:
Heparina e Protamina 14
essencial que a coagulao do san- junto de alteraes que resultam na con-
gue seja inibida, para impedir a formao verso de uma proteina, o fibrinognio, em
de trombos, durante os procedimentos com um complexo de proteinas insolveis, a
circulao extracorprea. O sangue perma- fibrina, que a matriz do cogulo, etapa fi-
nece na forma lquida enquanto estiver em nal dos fenmenos da coagulao.
contato com as superfcies internas do co- Para se inibir a coagulao do sangue
rao (endocrdio) e dos vasos sangune- nos procedimentos com circulao extra-
os (endotlio), graas um equilbrio fsi- corprea, usa-se uma substncia anticoa-
co-qumico complexo, onde se anulam for- gulante, a heparina. A heparina a droga
as que, por um lado favorecem a escolhida para essa finalidade, porque
coagulao e foras que, por outro lado, especfica, tem poucos efeitos colaterais,
favorecem a anticoagulao ou a dissolu- bem tolerada pelo organismo, pode ser usa-
o dos cogulos formados. Quando, em da, sem inconvenientes, por longos pero-
contato com qualquer outro tipo de super- dos e existe um antdoto especfico dispo-
fcie, biolgica ou de outra natureza, aquele nvel. Ao final da perfuso, neutraliza-se o
equilbrio se altera e o sangue tende a coa- efeito anticoagulante da heparina com uma
gular. Durante a circulao extracorprea outra substncia, o antdoto especfico, a
o sangue circula atravs de aparelhos e tu- protamina. Estas duas substncias, usadas
bos, em cuja construo so utilizados di- em todos os procedimentos de circulao
versos materiais que, apesar de relativa- extracorprea, devem ser administradas
mente biocompatveis so, na realidade, su- com preciso e cautela; o efeito de ambas
perfcies estranhas, capazes de estimular os indispensvel e a segunda, a protamina,
processos da coagulao. pode desencadear reaes colaterais impor-
Embora numerosos problemas da cir- tantes no organismo [1-3].
culao extracorprea tenham sido resol-
vidos, os efeitos do contato do sangue com HEPARINA
as superfcies estranhas persistem, inclusi- A heparina foi descoberta acidental-
ve a coagulao. Quando o sangue entra mente, em 1916, por um estudante de
em contato com qualquer superfcie no Medicina, Jay McLean [4] que, na poca,
revestida pelo endotlio, ocorre um con- investigava extratos de tecidos do corao

232
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA

e do fgado, buscando substncias trombo- com a espcie animal usada para a extra-
plsticas, diferentes da cefalina existente o [9,10]. A heparina extraida da mucosa
nos extratos de crebro. Naquelas investi- intestinal tem um peso molecular mais bai-
gaes foi encontrado um extrato de teci- xo e seu mtodo de preparo mais barato
do heptico, capaz de retardar a coagula- que a heparina extraida dos pulmes [11,12].
o do plasma. A substncia responsvel Em virtude das variaes das seqn-
por aquele efeito foi denominada heparfos- cias e do comprimento das cadeias de
fatide [4,5], em virtude de ter sido encon- hidratos de carbono nos mucopolissacar-
trada no fgado e, posteriormente, batiza- deos, a heparina no uma substncia pura,
da como heparina, pela mesma razo. nica, e sim uma mistura de diversas subs-
Em 1937, Chargaff e Olson [6] desco- tncias afins com pesos moleculares que
briram que um peptdeo, a protamina, variam de 3.000 a 40.000 Daltons. A gran-
neutralizava os efeitos anticoagulantes da de maioria das molculas, contudo, se si-
heparina. Gibbon [1] em 1939, apresen- tua na faixa ente os 10.000 e 20.000 Dalton.
tou seu primeiro trabalho experimental A atividade anticoagulante da heparina se
testando a viabilidade da circulao ex- deve s molculas de maior peso molecular;
tracorprea, em que usava a heparina as molculas menores no tem efeito anti-
como anticoagulante. Na primeira ope- coagulante.
rao em seres humanos, a heparina e a Existem algumas diferenas entre a
protamina foram utilizadas para o manu- heparina extraida da mucosa intestinal
seio da coagulao. porcina e a heparina extraida do pulmo
Sob o ponto de vista qumico, a bovino. A heparina da mucosa intestinal
heparina um mucopolissacardeo sulfa- porcina mais barata, suas molculas tem
tado, com grande quantidade de cargas o peso molecular na faixa entre 3.000 e
eltricas negativas e constitui o cido 25.000 Daltons, menos efetiva na inibi-
macromolecular mais forte existente no o da trombina, produz mais sangramen-
organismo. Pode ser distinguida de outros to ps-operatrio e neutralizada por do-
polissacardeos pela sua extrema acidez, ses menores de protamina. A heparina do
decorrente da grande quantidade de radi- pulmo bovino mais cara, tem o peso
cais sulfatados na sua molcula [7]. molecular na faixa entre 5.000 e 40.000
A heparina existe nos pulmes, no f- Daltons, mais eficaz inibidor da trombina
gado e, principalmente, nos mastcitos do e tem um risco pouco mais elevado de pro-
sistema retculo-endotelial [8]. A heparina duzir trombocitopenia tardia [12,13]. Como
para uso clnico extrada do pulmo de resultado dessa variabilidade, cada prepa-
bovinos ou da mucosa intestinal de rao comercial da heparina representa, na
porcinos. Algumas propriedades, bem como realidade, um conjunto de substncias e a
o grau de pureza da heparina variam com sua potncia pode variar entre os diferen-
o tecido do qual ela extrada e com o tes fabricantes e entre os diferentes lotes
mtodo de extrao e preparo, mais do que produzidos por um mesmo fabricante. A

233
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

heparina extrada do pulmo bovino, com existente no organismo ainda no esto


maior grau de pureza e maior proporo bem esclarecidas; acredita-se que ela no
de macromolculas a mais recomendada seja responsvel pela manuteno da flui-
para uso na circulao extracorprea [9,10]. dez do sangue circulante, supondo-se que
Nos anos setenta foi descorberta uma va- a inibio da trombina na circulao, seja
riante da doena de Creutzfeldt-Jacob, mais desempenhada por uma outra substncia
popularmente conhecida como o mal da assemelhada, com menor quantidade de
vaca louca, capaz de afetar seres huma- radicais sulfurados, chamada heparan.
nos e produzir alteraes neurolgicas pro- Admite-se que a heparina do organismo
gressivas e fatais, caracterizadas por uma funcionaria nos mecanismos de defesa
degenerao espongiforme do encfalo. A imunolgica contra infeces bacterianas,
ltima epidemia dessa doena ocorreu na como auxiliar na gerao de neocapilares
Inglaterra entre 1991-1992 e, para preser- e no metabolismo dos lipdeos [20,21].
var a exportao de carne bovina, as auto-
ridades sanitrias inglesas divulgaram que MECANISMO DE AO
a doena era restrita aos animais e no tra- DA HEPARINA
zia riscos ao ser humano. O consumo da A formao do cogulo de fibrina ini-
carne bovina contaminada com a variante ciada por estmulos de diversas naturezas,
do agente etiolgico causou mais de oitenta que culminam na ativao sequencial de
bitos. O receio de que a protena (pron) um conjunto de treze fatores proteicos do
causadora da doena de Creutzfeldt-Jacob plasma, os fatores da coagulao, que po-
fosse capaz de contaminar os produtos ex- dem ainda ser acelerados ou inibidos em
trados do pulmo bovino, fez com que suas aes, por outras substncias ou co-
numerosos servios cirrgicos abandonas- fatores. Os mecanismos da cascata da co-
sem o emprego da heparina de origem bo- agulao so mltiplos, ntimamente rela-
vina. Em alguns paises, como os Estados cionados e de grande complexidade, ha-
Unidos, a heparina bovina praticamente vendo a atuao simultnea dos diversos
desapareceu do mercado [14-16]. fatores e co-fatores em cada uma das fases
As heparinas extraidas da mucosa in- do fenmeno. A coagulao do sangue
testinal ou do pulmo, apresentam ca- estudada com mais detalhes no captulo 6,
ractersticas e propriedades qumicas, far- que trata da fisiologia do sangue.
macocinticas e farmacodinmicas seme- A heparina administrada um indiv-
lhantes; ambas provm anticoagulao e duo, interfere nas etapas finais da cascata
preveno de trombose [12,17], embora al- da coagulao, que consiste na converso
guns estudos demonstrem que o uso da da protrombina (fator II) em trombina que,
heparina da mucosa intestinal, pode ge- por sua vez, promove a converso do fibri-
rar um sangramento maior no ps-ope- nognio (fator I) em fibrina, originando o
ratrio [18,19]. cogulo. A heparina impede a transforma-
As funes da heparina normalmente o da protrombina em trombina; dessa

234
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA

forma a converso do fibrinognio em liga protrombina (fator II) inativando-


fibrina, no ocorre (Fig. 14.1). a, por um mecanismo independente da
ao da antitrombina III [23].
Apesar da grande eficincia da
heparina em impedir a coagulao do san-
gue, cerca de dois teros das molculas de
heparina, presentes em qualquer prepara-
o comercial, no tem efeito anticoagu-
lante [24].
Algumas protenas, como a proteina C,
a proteina S e a trombomodulina formam
um complexo protico capaz de inativar os
Fig. 14.1 Diagrama do mecanismo da coagulao, indi-
cando a ao da heparina sobre a antitrombina III que,
fatores VIII e V. Esse complexo protico
em ultima anlise, impede a transformao do fibrinog- entretanto ativado pela trombina. A an-
nio em fibrina.
titrombina III bloqueia a ao de diversos
A trombina (fator II ativado), por fatores da cascata da coagulao. Na au-
ao enzimtica, converte o fibrinognio sncia de antitrombina III a heparina no
em fibrina, alm de ativar os co-fatores exerce qualquer efeito anticoagulante. A
V e VIII, o que acentua a velocidade da deficincia congnita ou adquirida de an-
formao do cogulo de fibrina, atravs titrombina III torna seus portadores resis-
as vias intrnseca e comum da coagula- tentes ao da heparina [25].
o. A ao enzimtica da trombina im-
pedida por uma glicoproteina do plasma, OUTRAS AES DA HEPARINA
a antitrombina III. A heparina se une A heparina no tem apenas ao anti-
antitrombina III, tornando a sua mol- coagulante. Ela tem ainda uma ao
cula muito mais ativa em relao inibi- hemorrgica e uma ao antitrombtica. Os
o da trombina, o que impede a con- trs principais mecanismos da formao e
verso do fibrinognio. A heparina au- dissoluo do cogulo so: a coagulao do
menta a potncia inibitria da plasma, a formao do tampo plaquet-
antitrombina III em cerca de 1.000 vzes rio e a dissoluo ou lise da fibrina que for-
[20,22]
. A antitrombina III tambm um ma o cogulo (fibrinlise). O principal efei-
inibidor dos produtos ativados dos fato- to da heparina, na circulao extracorp-
res IX, X, XI e XII e, por estes mecanis- rea a inibio da formao da fibrina
mos, a heparina tambm impede a ao partir do fibrinognio. Alm desse efeito,
daqueles fatores, nos mecanismos da co- a heparina pode induzir dissoluo de co-
agulao. As molculas de maior peso gulos formados, por excitao da fibrinlise.
molecular, da heparina, inibem a Como, durante a circulao extracorpre-
trombina mais efetivamente que as mo- a, ocorre a ativao do sistema fibrinoltico,
lculas menores. A heparina tambm se postula-se que a heparina pode estar en-

235
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

volvida naquela ativao [3,26]. A heparina te da heparina captada pelos pulmes e


tambm exerce algumas aes sobre as pla- fgado; uma outra parte filtrada para a
quetas, das quais as principais so: a libe- urina e uma parte inativada por uma
rao de serotonina, aumento da agrega- enzima, a heparinase, ou absorvida na su-
o plaquetria, aumento do tempo de san- perfcie das hemcias. Uma pequena parte
gramento e da liberao do fator plaque- da heparina captada pelos tecidos
trio III, e pequena reduo do nmero de excretada pela urina em vrios dias [3,28,31].
plaquetas circulantes. Acredita-se que Os tecidos que captam a heparina, podem
aquelas aes da heparina, tambm podem liber-la em circulao, aps a administra-
ocorrer durante a perfuso [27]. o da protamina, constituindo o efeito
rebound, que pode dificultar a reconsti-
DISTRIBUIO E ELIMINAO tuio da coagulao e da hemostasia.
DA HEPARINA A hipotermia, especialmente abaixo
A durao dos efeitos da heparina de- dos 25o C, retarda a eliminao da hepari-
pende da velocidade da sua remoo da na [23,32,33]. A insuficincia renal tambm
circulao. Os nveis plasmticos da pode prolongar o efeito anticoagulante da
heparina se reduzem, consideravelmen- heparina, enquanto as leses hepticas pra-
te, nas primeiras duas horas aps a ad- ticamente no tem influncia na sua du-
ministrao; partir da, a reduo mais rao. A maior parte da metabolizao da
lenta [28]. Alguns autores observaram que heparina ocorre no sistema retculo-
a velocidade de eliminao da heparina endotelial [34].
aumenta com a dose. Senning [29], em O efeito anticoagulante da heparina
1959, demonstrou que aps a dose de 4 administrada por via venosa muito rpi-
mg/Kg, a concentrao inicial no plas- do, surgindo em cerca de um minuto.
ma variou entre 4,6 e 7,8 U.I./ml e a ve-
locidade de desaparecimento da heparina PADRONIZAO DA HEPARINA
do sangue foi estimada em aproximada- Em funo da extrema acidez, a
mente 50% por hora [29,30]. heparina para uso clnico preparada como
Em estudos com animais e voluntrios um sal de sdio ou clcio. A heparina sdica
humanos, Olson [30] demonstrou que aps a mais extensamente usada na circula-
a dose inicial de 400 U/Kg a meia-vida da o extracorprea.
heparina de 126 24 minutos e aps a Por se tratar de um produto de extra-
dose de 200 U/Kg a meia-vida de 93 6 o biolgica, os preparados da heparina
minutos. podem apresentar variaes da atividade
A estrutura macromolecular da hepa- entre os diferentes lotes. Existem padres
rina sugere a sua distribuio quase que li- para determinar a potncia de um extrato
mitada corrente sangunea e s clulas de heparina. O padro mais usado o da
endoteliais. Entretanto, a heparina pode farmacopia internacional (Unidades In-
ser detectada em vrios tecidos. Uma par- ternacionais). O padro internacional re-

236
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA

presenta a mdia de outros padres exis- As doses de heparina usadas na circu-


tentes e, por essa razo, pode haver varia- lao extracorprea so de 3 a 4 mg./Kg de
es na potncia de uma mesma soluo peso corporal do paciente [34,33], ou, em ter-
determinada por diferentes padres. A mos mais precisos, 300 a 400 U.I./Kg de
farmacopia americana define 1 unidade peso. As doses podem variar entre as dife-
de heparina (1 USP), como a quantidade rentes equipes, em virtude de diferenas
de heparina que mantm a fluidez de 1ml. nos protocolos de controle da anticoagu-
de plasma de carneiro, por uma hora, aps lao. Raras equipes usam a dose inicial
a sua recalcificao. de 2 mg/Kg e poucas equipes administram
As variaes da quantidade absoluta 5 mg/Kg. As doses mais elevadas no ofe-
de heparina ativa em diferentes lotes de recem riscos; o excesso da heparina pode
uma mesma preparao no tem grande ser neutralizado, sem dificuldades; doses
importncia clnica, j que a intensidade insuficientes, contudo, podem precipitar a
da resposta anticoagulante, depende de coagulao intravascular disseminada [36].
fatores individuais. da observao prtica, entretanto, que
A heparina usada em circulao extra- os pacientes que recebem doses mais ele-
corprea a heparina sdica; a prepara- vadas apresentam maior sangramento,
o comercial mais adequada ao uso na mesmo aps a completa neutralizao da
CEC, contm 5.000 U.I. em cada mililitro heparina.
da soluo. A heparina, em geral, injetada pelo
Como a potncia da heparina pode va- cirurgio, diretamente no interior do trio
riar nas diferentes extraes e preparaes, direito, antes das canulaes. O efeito an-
a relao entre a massa de heparina, deter- ticoagulante detectvel, aps um minu-
minada em miligramas e a sua potncia, to da administrao por aquela via.
determinada em Unidades Internacionais, A durao do efeito da heparina de-
no sempre a mesma. Embora se consi- pende da dose administrada e da velocida-
dere que 1 miligrama da soluo de hepa- de da eliminao da droga. H variaes
rina corresponde atividade de 100 U.I., a da intensidade do efeito anticoagulante, em
relao no vlida para todas as prepara- relao dose, entre diferentes indivduos
[37-39]
es. O mais indicado, embora menos usa- . Alguns pacientes necessitam de do-
do, especificar a heparina administrada ses maiores que outros e esse fenmeno
em unidades internacionais, ao invs da conhecido como resistncia heparina.
massa do sal. A referncia mais usada no A anticoagulao no visa apenas evi-
nosso meio o miligrama e, para todos os tar a formao de trombos nos equipamen-
efeitos, admite-se que cada 1 mg. de hepa- tos da perfuso mas, manter o sistema de
rina corresponde atividade de aproxima- coagulao intacto, para a adequada
damente 100 U.I. Devemos, entretanto, hemostasia aps a circulao extracorp-
criar o hbito de nos referirmos heparina rea [23]. Sabemos, contudo, que a heparina
em termos de unidades internacionais. apenas age nas etapas finais da cascata da

237
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

coagulao; as fases iniciais ocorrem nor- que so imobilizadas pela formao do co-
malmente, mesmo na presena desse anti- gulo e auxiliam na sua deteco. O tubo
coagulante. com a amostra de sangue aquecido e co-
locado no aparelho, que gira e agita o san-
MONITORIZAO DO gue; a formao do cogulo detectada
EFEITO ANTICOAGULANTE atravs de sensores e o tempo gasto indi-
O efeito anticoagulante da heparina na cado num visor digital [43,44] (Fig. 14.2).
circulao sistmica, durante a circulao
extracorprea, monitorizado atravs de
testes de coagulao, como o tempo de coa-
gulao ativado (TCA) ou o tempo parcial
de tromboplastina (PTT). A anticoagula-
o considerada eficaz, corresponde ao
tempo de coagulao, 4 ou 5 vzes superi-
or ao valor basal.
O teste de coagulao mais usado o
tempo de coagulao ativado (TCA), que
consiste em acelerar o tempo de coagula- Fig. 14.2 Foto do aparelho semi-automatizado para a
determinao do tempo de coagulao ativado. O motor
o do sangue, pela mistura com xido de gira o tubo com a amostra do sangue, e o visor digital
indica o tempo gasto para a coagulao da amostra. Exis-
silcio (celite). A acelerao do ponto da tem vrios aparelhos desse tipo no mercado.
coagulao torna o teste mais rpido e pr-
tico que o tempo de coagulao convenci- Existem diversos aparelhos que au-
onal. O teste foi desenvolvido em 1966, e tomatizam o teste; sua principal vanta-
apenas em 1974 foi introduzido na cirur- gem padronizar o teste para efeito com-
gia cardaca [40,41]. O TCA pode ser feito parativo dos resultados. A variao dos
manualmente, ou atravs de aparelhos aparelhos na avaliao da concentrao
semi-automatizados. da heparina de 4 a 8% [17,45]. Alguns
O teste manual consiste na mistura de aparelhos usam dois cartuchos com o
uma amostra de 2 a 2,5 ml de sangue, em acelerador; o TCA o tempo mdio ava-
tubos de vidro siliconizado, contendo 12 liado nas duas amostras.
mg de celite. O tubo manualmente agi- A ltima gerao do aparelho
tado e o tempo decorrido entre a retirada Hemocron (Fig. 14.3), recentemente
do sangue e o primeiro indcio da forma- lanada na sua verso Modelo 8.000, rea-
o do cogulo, o tempo de coagulao liza o TCA, o tempo parcial de trombina,
ativado [38]. Os testes sofrem a influncia avalia o fibrinognio e outros testes simul-
de alguns fatores como hemodiluio, hi- tneos, constituindo um sistema de manu-
potermia e a sua prpria metodologia [42]. seio da anticoagulao, inteiramente
Nos aparelhos semi-automatizados, o automatizado, com microprocessadores,
tubo de vidro pode conter peas plsticas, visor digital e impressora.

238
CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA

so alterados e deixam de refletir a ao


da heparina. Para esses casos costuma-se
utilizar um outro agente acelerador da co-
agulao, o caolim. Este agente um mi-
neral alcalino extrado da argila. O caolim
atua exatamente como o celite. Entretan-
to, os agentes antifibrinolticos, como a
aprotinina, no interferem na determina-
o do TCA. A tcnica e os aparelhos usa-
dos para determinar o TCA com o caolim
so semelhantes tcnica convencional
usada para o celite. Os valores normais do
TCA com o caolim tambm equivalem aos
valores obtidos com o celite. O caolim ati-
va a via intrnseca da coagulao por ati-
vao direta do fator XI [49]
Fig. 14.3 Aparelho automatizado para a determinao do
TCA e outros testes de coagulao. ltima gerao da
linha Hemochron 8.000. Aparelho com micro-processador
PROTOCOLOS DE HEPARINIZAO
e impressora. A administrao da heparina e o con-
trole da sua atividade, durante a circula-
O valor normal do TCA varia de 80 a o extracorprea, podem ser realizados de
120 segundos. A heparinizao sistmica diversos modos. Existem vrios protocolos
considerada adequada para a circulao para a heparinizao sistmica; eles dife-
extracorprea, quando o TCA alcana um rem nas doses iniciais administradas, no
mnimo de 480 segundos [36,46]. controle da anticoagulao, no tempo para
A coagulao do sangue alterada pela a administrao das doses de reforo e na
hipotermia. O teste em amostras hipotr- neutralizao pela protamina. Em geral, os
micas mostra tempos de coagulao extra- protocolos que indicam as doses mais bai-
ordinariamente prolongados, que no re- xas, incluem o controle mais rgido da an-
fletem apenas o efeito da heparina [47,48]. O ticoagulao. A maioria dos protocolos visa
teste correto exige o aquecimento da amos- elevar o tempo de coagulao ativado, aci-
tra at os 37o C. ma de 400 a 480 segundos e administra a
Em geral, recomenda-se determinar o protamina nas menores doses necessrias
TCA, antes e logo aps a administrao neutralizao da heparina circulante.
da primeira dose da heparina e, a seguir, a O protocolo mais usado, com peque-
cada 30 minutos [17,36,46]. nas variaes, consiste em:
Quando se administram agentes anti- 1. Administrar 3 a 4 mg/Kg, como dose
fibrinolticos durante a circulao extracor- inicial de heparinizao, aps a determi-
prea, os resultados do TCA com o celite nao do TCA basal, para controle;

239
FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

2. Administrar doses de 1mg/Kg, a cada de 480 segundos, para aquele paciente es-
hora de perfuso ou da administrao da pecfico; obtido pela transeco da linha
dose inicial; que parte do ponto 480 com a linha que
3. Somar a heparina administrada ao paci- une A e B;
ente com a heparina colocada no perfusa- 5. A projeo da linha vertical D, indica a
to, para a neutralizao, pela protamina, dose de heparina necessria para produzir
na proporo de 1:1. um TCA de 480 segundos;
4. Controlar o TCA a intervalos variveis, 6. A seta(S) que une as perpendiculares
durante a perfuso e ao seu final. A maio- aos pontos B e C, mostra a dose adicional
ria das equipes verifica o TCA a cada 20 a de heparina necessria para elevar o TCA
30 minutos. Raramente necessrio inter- para 480 segundos.
valos maiores ou menores. Os intervalos Aps o final da perfuso, a determina-
menores so usados em pacientes resisten- o do TCA permite traar outra perpen-
tes heparina, enquanto os intervalos mai- dicular ao eixo das doses. O ponto da in-
ores so reservados aos pacientes sob hi- terseo indica a quantidade de heparina
potermia profunda. circulante, e serve para o clculo da dose
Bull [36] e colaboradores propuseram um da protamina.
protocolo de heparinizao, baseado na Outras variaes baseadas na relao
relao linear entre a dose de heparina direta entre a dose da heparina e a respos-
administrada e a resposta anticoagulante,
medida pelo TCA. Essa relao linear pa-
rece existir apenas nas doses habitualmente
usadas para a circulao extracorprea [50].
Apesar disso, a prtica tem demonstrado
que a relao entre a dose de heparina ad-
ministrada e o efeito anticoagulante no
linear e particular para cada paciente.
O protocolo de Bull, modificado para
uso prtico (Fig. 14.4), consiste em:
1. Determinar o TCA basal, representado Fig. 14.4. Grfico para administrao e neutralizao da
no grfico como o ponto A; heparina, pelo protocolo de Bull modificado. O TCA basal
anotado no ponto A da linha de segundos; administrar 2mg/
2. Administrar ao paciente 2mg/Kg de he- Kg de heparina e aps 3 minutos repetir o TCA, cujo valor
parina e, aps alguns minutos, determinar corresponde linha que une o ponto B linha de segundos.
Traar uma linha que une o ponto A e B e se prolonga, traar
o TCA, representado como o ponto B; a linha correspondente a 480 segundos, determinando o
ponto C. A vertical D que une o ponto C linha das doses,
3. Traar uma linha partir do ponto A, mostra o valor adicional de heparina a ser administrado,
que passa pelo ponto B e se prolonga, alm para alcanar o TCA de 480 segundos, representado pela
seta S. O grfico pode ser iniciado partir de uqalquer dose
daquele ponto; de heparina. Ao final da perfuso o valor do TCA traado
sobre a linha ABC e a sua projeo, na linha das doses, re-
4. O ponto C representa a quantidade de presenta a quantidade de heparina circulante, para o cl-
heparina necessria para obter um TCA culo da dose de protamina a ser administrada.

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CAPTULO 14 ANTICOAGULAO: HEPARINA E PROTAMINA

ta anticoagulante so utilizadas, com re- Algumas alteraes metablicas e da


sultados semelhantes. resposta imunolgica do organismo podem
Estudos controlados de diversos pro- ser relacionadas presena da heparina
tocolos [51-52] apontam variaes nas do- [24]
, bem como a elevao dos nveis de li-
ses da heparina administradas e nas poproteinas plasmticas [21].
quantidades de protamina necessrias Na atualidade, a ateno dos perfusi-
sua neutralizao, conforme o controle onistas se concentra em dois efeitos cola-
adotado para a anticoagulao. A nor- terais capazes de produzir complicaes
malizao da atividade do sistema de co- severas: a resistncia heparina e a trom-
agulao e a perda sangunea ps-ope- bocitopenia induzida pela heparina.
ratria, entretanto, foram semelhantes,
em todos os protocolos. RESISTNCIA HEPARINA
A melhor qualidade dos aparelhos e A resistncia heparina consiste na
circuitos e o melhor controle da anticoa- necessidade de doses crescentes da droga
gulao permite, na atualidade, o empre- para a obteno do mesmo efeito anticoa-
go de doses menores de heparina. Isso tem gulante. Sabemos que a heparina atua em
sido muito usado pelas equipes que utili- combinao com a antitrombina III (AT-
zam os circuitos revestidos com heparina III) e, na ausncia de AT-III, a heparina
(Carmeda) ou outros agentes capazes de no tem efeito anticoagulante. Os pacien-
acentuar a biocompatibilidade dos oxige- tes que recebem tratamentos prolongados
nadores e circuitos. com heparina podem apresentar resistn-
cia heparina, causada por reduo dos
EFEITOS COLATERAIS DA HEPARINA nveis de AT-III. Na eventualidade de ne-
A heparina pode suscitar algumas res- cessitar heparinizao sistmica para a cir-
postas do organismo, independentes do culao extracorprea estes pacientes
efeito anticoagulante. O efeito colateral mantm nveis de TCA normais ou pou-
mais frequente o sangramento, que pode