UNIVERSIDADE DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TROMBOSE DA VEIA PORTA EM ANIMAIS DE COMPANHIA:

A IMPORTNCIA DO EXAME ECOGRFICO NO DIAGNSTICO

INS ALEXANDRA PINTO DA SILVA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADOR

Doutor Jos Manuel Chu Limo Oliveira Dr. Rui Domingos da Mata Lemos
Doutora Maria Teresa da Costa Mendes Vtor Ferreira
Villa de Brito
Dr. Rui Domingos da Mata Lemos Ferreira CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Manuela Grave Rodeia
Espada Niza

2015

LISBOA
 UNIVERSIDADE DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TROMBOSE DA VEIA PORTA EM ANIMAIS DE COMPANHIA:

A IMPORTNCIA DO EXAME ECOGRFICO NO DIAGNSTICO

INS ALEXANDRA PINTO DA SILVA

DISSERTAO DE MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINRIA

CONSTITUIO DO JRI ORIENTADOR

Doutor Jos Manuel Chu Limo Oliveira Dr. Rui Domingos da Mata Lemos
Doutora Maria Teresa da Costa Mendes Vtor Ferreira
Villa de Brito
Dr. Rui Domingos da Mata Lemos Ferreira CO-ORIENTADOR
Doutora Maria Manuela Grave Rodeia
Espada Niza

2015

LISBOA
Agradecimentos

Professora Doutora Manuela Rodeia, por me ter concedido a possibilidade de estagiar na

sua clnica e por todos os conhecimentos transmitidos enquanto professora e coorientadora
ao longo de todo este percurso.

Ao Dr. Rui Lemos Ferreira, meu orientador, por todo o apoio que me prestou, quer ao longo
do estgio, quer na elaborao deste trabalho, por todos os ensinamentos partilhados e por
ter incutido em mim o gosto pela ecografia. , sem dvida, um exemplo de dedicao e
profissionalismo, pelo qual nutro uma grande admirao.

A toda a restante equipa da Azevet, Dra. Helena Guerreiro, Dra. Ivana Coimbra e Dra. Slvia
Spnola, com quem tanto aprendi. Paula e Rita, por todos os momentos de risada, por
me terem feito sentir em casa.

Ao Professor Dr. Hugo Pissarra, pelo seu importante contributo na realizao das
necropsias apresentadas neste trabalho.

Ao Hospital Veterinrio de Massam e Referncia Veterinria, por me terem facultado

alguns dos casos clnicos em estudo nesta dissertao.

Ao Joo, pela sua boa disposio constante que contagia qualquer um. Mais do que um
colega, um bom amigo.

s minhas meninas, Ins, Margarida e Sara, por terem estado presentes quando mais
precisei, sempre com uma palavra motivadora. Uma amizade que comeou na FMV, mas
que espero que perdure ao longo da vida.

Ao Henrique, por ser aquele amigo que sempre me acompanhou nos bons e maus
momentos, por tudo o que j passmos juntos. Sei que estars sempre presente para
festejarmos as nossas pequenas grandes vitrias, lado a lado.

Ao Tiago, por ter aturado o meu mau feitio nos dias mais difceis e por ter sempre acreditado
que eu era capaz, mesmo quando eu prpria no acreditei. Contigo, foi tudo mais fcil.

minha famlia, me, pai e mano. Porque, sem eles, no seria a pessoa que sou, por me
terem incutido o esprito de sacrifcio e a garra de que precisei para atingir os objetivos a
que me propus. Espero que tenham tanto orgulho em mim, como eu tenho em vocs.

ii
iii
Resumo
Trombose da veia porta em animais de companhia: a importncia do exame
ecogrfico no diagnstico

A trombose da veia porta consiste na obstruo parcial ou total do fluxo sanguneo, causada
pela existncia de um trombo no sistema venoso portal. No co, a trombose da veia porta
est associada a entidades clnicas como spsis, pancreatite aguda necrotizante, nefropatia
com perda de protena, anemia hemoltica imuno-mediada, neoplasia, hepatite crnica,
hiperadrenocorticismo e teraputica com corticosterides. No gato, a presena de doena
hepatobiliar considerada um fator de risco, assim como anomalias vasculares no sistema
portal, carcinoma metasttico, pancreatite e peritonite.
O estudo retrospetivo aqui desenvolvido inclui 4 casos clnicos de trombose da veia porta
em ces e gatos. O seu objetivo prendeu-se, essencialmente, com a determinao da
etiologia, bem como com os achados ecogrficos que permitiram o diagnstico.
A amostra foi constituda por 2 feldeos e 2 candeos. Os primeiros, um macho e uma fmea,
tinham idades compreendidas entre os 12 e os 19 anos, ambos domstico de pelo curto. Os
candeos, tambm de gneros diferentes, tinham idades compreendidas entre os 5 meses e
os 14 anos, um de raa labrador retriever e outro de raa indeterminada.
Os sinais clnicos apresentados revelaram-se demasiado ambguos, no sendo suficientes
para estabelecer um diagnstico, o que direcionou os clnicos responsveis para a
realizao de exames complementares, nomeadamente, ecografia abdominal. Em todos os
casos apresentados, foi possvel identificar a presena de um trombo hipoecognico no
lmen da veia porta, com alteraes de fluxo na avaliao Doppler cor do segmento
vascular afetado e dilatao venosa marcada a montante, compatveis com trombose da
veia porta.
O recurso ao exame ecogrfico permitiu ainda determinar a origem etiolgica. Em ambos os
gatos, foi identificada a presena de neoplasia pancretica (2/4), uma das quais infiltrativa,
com observao do respetivo trombo tumoral. Nos restantes casos, foi identificada uma
anomalia vascular congnita, mais concretamente, fstula arterioportal (1/4) e cirrose e
pancreatite concomitantes (1/4).
A trombose da veia porta uma entidade clnica subestimada, quer na literatura cientfica,
quer na prtica clnica, tornando-se imperativo sensibilizar os clnicos para a sua existncia.

Palavras-chave: Trombose; veia porta; exame ecogrfico.

iv
v
Abstract
Portal vein thrombosis in small animals: the importance of ultrasound to the
diagnosis

The portal vein thrombosis is the partial or total obstruction to the blood flow caused by a
thrombus in the portal venous system. In the dog the portal vein thrombosis is mainly
associated with sepsis, acute necrotizing pancreatitis, protein losing nephropathy, immune
mediated hemolytic anemia, neoplasia, chronic hepatitis, hyperadrenocorticism and
corticosteroid therapy. In the cat the hepatobiliary disease, vascular anomalies in the portal
venous system, metastatic carcinoma, pancreatitis and peritonitis are the risk factors for
portal vein thrombosis.
A retrospective study was made to evaluate 4 clinical cases about portal vein thrombosis in
dogs and cats. Its main propose was the determination of the etiology and the sonographic
findings that contributed to the diagnosis.
The sample had 2 cats and 2 dogs. The cats, a female and a male, were 12 and 19 years
old, respectively, booth domestic shorthair. The dogs were also of different genders and
aged 5 months to 14 years, one retriever labrador and the other indeterminate breed.
The presented clinical signs were too ambiguous to make a diagnosis, so the clinicians had
to do diagnostic procedures, such as an abdominal ultrasound.
In all cases shown, it was possible to identify the presence of a hypoechoic thrombus in the
vein lumen, with changes in flow seen in color Doppler and marked vascular dilatation
upstream, all compatible with portal vein thrombosis.
The ultrasound allowed the determination of the etiological origin. In booth cats it was
identified a pancreatic neoplasia (2/4), one of which infiltrative. In the other cases the etiology
was congenital vascular anomalies, such as arterioportal fistula (1/4) and concomitant
cirrhosis and pancreatitis (1/4).
The portal vein thrombosis is an underestimated medical condition, either in the scientific
literature or in clinical practice. So, it is very important that veterinarians make aware of this
issue.

Key words: thrombosis, portal vein; ultrasound.

vi
NDICE GERAL

DECLARAO ....................................................................................................................... i
Agradecimentos ..................................................................................................................... ii
Resumo ................................................................................................................................ iv
Abstract ................................................................................................................................ vi
Lista de Abreviaturas, Siglas e Smbolos .............................................................................. xii
I - NOTA PRVIA .................................................................................................................. 1
Introduo.............................................................................................................................. 2
II - GENERALIDADES SOBRE O SISTEMA VENOSO PORTAL: CARACTERSTICAS
ANATMICAS, ORIGEM EMBRIOLGICA E ALTERAES PATOLGICAS .................... 3
1. Caractersticas Anatmicas ............................................................................................ 3
1.1 Fgado ..................................................................................................................... 3
1.2 Porta hepatis ........................................................................................................... 3
1.3 Veia Porta ................................................................................................................ 3
1.4 Circulao Heptica................................................................................................. 5
2. Origem Embriolgica ...................................................................................................... 5
2.1 Veia Porta ................................................................................................................ 5
2.2 Estabelecimento da Circulao Heptica................................................................. 7
3. Anomalias Vasculares Congnitas ................................................................................. 7
3.1 Shunts Portossistmicos Congnitos ....................................................................... 8
3.2 Malformao Arteriovenosa Heptica ...................................................................... 9
3.3 Hipoplasia da Veia Porta ....................................................................................... 10
4. Hipertenso Portal e Circulao Colateral .................................................................... 10
5. Trombose da Veia Porta ............................................................................................... 13
5.1 Trombognese ...................................................................................................... 13
5.1.1 Hemstase Primria ....................................................................................... 14
5.1.2 Hemstase Secundria .................................................................................. 15
5.1.2.1 Princpios da Hemstase Secundria.......................................................... 15
5.1.2.2 Principais Intervenientes na Hemstase Secundria................................... 16
5.1.2.3 Mecanismo da Hemstase Secundria ....................................................... 19
5.1.3 Inibidores da Coagulao ............................................................................... 20
5.1.3.1 Antitrombina ................................................................................................ 20
5.1.3.2 Inibidor do Fator Tecidual............................................................................ 21
5.1.3.3 Protenas C e S ........................................................................................... 21
5.1.4 Fibrinlise ....................................................................................................... 22
5.2 Trombose .............................................................................................................. 23

vii
 5.2.1 Estase Vascular.............................................................................................. 24
5.2.2 Leso Endotelial ............................................................................................. 25
5.2.3 Hipercoagulabilidade ...................................................................................... 25
5.3 Etiologia................................................................................................................. 26
5.3.1 Pancreatite ..................................................................................................... 27
5.3.2 Spsis............................................................................................................. 28
5.3.3 Hepatite .......................................................................................................... 28
5.3.4 Anemia Hemoltica Imunomediada ................................................................. 28
5.3.5 Nefropatia com Perda de Protena.................................................................. 29
5.3.6 Hiperadrenocorticismo .................................................................................... 29
5.3.7 Neoplasia ....................................................................................................... 30
5.3.8 Anomalias Vasculares Congnitas ................................................................. 30
5.4 Apresentao Clnica ............................................................................................. 31
5.5 Diagnstico ............................................................................................................ 32
5.5.1 Ecografia ........................................................................................................ 32
5.5.1.1 Sinais Ecogrficos....................................................................................... 33
5.5.2 Tomografia Computorizada ............................................................................ 36
5.5.3 Diagnstico Laboratorial ................................................................................. 37
5.5.3.1 Perfil de Coagulao ................................................................................... 37
5.5.3.2 Complexo Trombina-Antitrombina ............................................................... 38
5.5.3.3 Produtos de Degradao da Fibrina ............................................................ 38
5.5.3.4 Dmeros D ................................................................................................... 38
5.5.3.5 Tromboelastografia ..................................................................................... 39
5.6 Tratamento ............................................................................................................ 39
5.6.1 Antiagregantes Plaquetrios ........................................................................... 40
5.6.1.1 Inibidores da Cicloxigenase ........................................................................ 40
5.6.1.2 Tienopiridinas.............................................................................................. 41
5.6.1.3 Inibidores da Glicoprotena IIb-IIIa .............................................................. 42
5.6.2 Anticoagulantes .............................................................................................. 42
5.6.2.1 Heparina No Fracionada ........................................................................... 42
5.6.2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular ............................................................. 43
5.6.2.3 Antagonistas da Vitamina K ........................................................................ 44
5.6.3 Agentes Trombolticos .................................................................................... 44
5.6.3.1 Estreptoquinase .......................................................................................... 45
5.6.3.2 tPA Recombinante ...................................................................................... 46
5.6.4 Protocolo Teraputico..................................................................................... 46
5.7 Prognstico............................................................................................................ 47

viii
III - ESTUDO RETROSPETIVO IMPORTNCIA DO EXAME ECOGRFICO NO
DIAGNSTICO DE TROMBOSE DA VEIA PORTA: A PROPSITO DE 4 CASOS
CLNICOS............................................................................................................................ 48
1. Objetivos....................................................................................................................... 48
2. Material e Mtodos ....................................................................................................... 48
3. Resultados.................................................................................................................... 48
Caso 1 ................................................................................................................................. 48
Caso 2 ................................................................................................................................. 53
Caso 3 ................................................................................................................................. 57
Caso 4 ................................................................................................................................. 60
4. Discusso ..................................................................................................................... 63
5. Concluso..................................................................................................................... 67
IV - BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................. 68

ix
Lista de Figuras
Figura 1. Vasculatura abdominal do co (Szatmri & Rothuizen, 2006). ................................ 4
Figura 2. A - Anatomia vascular do fgado fetal. B - Alteraes no desenvolvimento da
vasculatura heptica. (Ettinger & Feldman, 2010) .................................................................. 6
Figura 3. Vias da cascata da coagulao (adaptado de Good & Manning, 2003). ............... 16
Figura 4. Modelo da coagulao baseado nas superfcies celulares. As trs fases da
coagulao ocorrem em superfcies celulares diferentes: a iniciao na tissue factor bearing
cell; a amplificao nas plaquetas, medida que estas vo sendo ativadas; e a propagao
na superfcie das plaquetas ativadas (Wiinberg et al., 2012). .............................................. 20
Figura 5. Interao entre a cascata da coagulao, anticoagulantes endgenos e agentes
fibrinolticos (New & Byers, 2011). ....................................................................................... 23
Figura 6. Trade de Virchow (Kittrell & Berkwitt, 2012). ........................................................ 24
Figura 7. Ausncia de sinais de Doppler cor no lmen da veia porta (seta) (McConnell et al.,
2006). .................................................................................................................................. 35
Figura 8. Trombo no interior dos ramos lobares da veia porta (t) (Lamb et al., 1996). ......... 35
Figura 9. Veia gonadal esquerda dilatada, secundria ao desenvolvimento de circulao
colateral (esplenorrenal) (Szatamri & Rothuizen, 2006). .................................................... 35
Figura 10. Origem do APSC (Szatmri & Rothuizen, 2006) ................................................. 36
Figura 11. Trombose da veia porta secundria a carcinoma hepatocelular (Parvey et al.,
1994). .................................................................................................................................. 37
Figura 12. Ndulo no corpo do pncreas (original). ............................................................. 49
Figura 13. Trombo hipoecognico na veia porta, com dilatao a montante (original). ........ 50
Figura 14. Avaliao Doppler cor, demonstrando defeito de preenchimento no lmen da veia
porta (original)...................................................................................................................... 50
Figura 15. Linfadenopatia mesentrica (original). ................................................................ 50
Figura 16. Ndulo pancretico (original). ............................................................................. 51
Figura 17. Dilatao da veia cava caudal (original). ............................................................. 52
Figura 18. Trombose da veia porta - presena de dois cogulos na bifurcao dos seus
ramos hepticos (original). ................................................................................................... 52
Figura 19. Linfadenopatia dos linfonodos mesentricos (original). ....................................... 53
Figura 20. Ndulo pancretico (original). ............................................................................. 54
Figura 21. Trombose tumoral da veia porta - neoplasia infiltrativa (original). ........................ 55
Figura 22. Avaliao Doppler cor, evidenciando o defeito de preenchimento luminal devido
presena do trombo (original). ............................................................................................. 55
Figura 23. Ndulo subcapsular no hilo do corpo esplnico (original). ................................... 55
Figura 24. Adenocarcinoma pancretico (original). .............................................................. 56
Figura 25. Metstase esplnica (original)............................................................................. 57

x
Figura 26. Avaliao Doppler espectral, evidenciando um fluxo pulstil e hepatofugal
(original)............................................................................................................................... 58
Figura 27. Dilatao da veia porta (original). ........................................................................ 59
Figura 28.Trombose do ramo intra-heptico da veia porta (original). ................................... 59
Figura 29. Doppler cor, evidenciando defeito de preenchimento na veia porta (original). ..... 59
Figura 30. Vasos colaterais adquiridos - anastomose esplenorrenal (original). .................... 60
Figura 31. Hepatite crnica micronodular (original). ............................................................. 61
Figura 32. Pancreatite com reao peritoneal peripancretica (original). ............................. 62
Figura 33. Esplenomegalia, congesto venosa e trombose da veia esplnica (original). ..... 62
Figura 34. Trombose do segmento proximal da veia porta (original). ................................... 62
Figura 35. Avaliao Doppler cor do segmento proximal da veia porta, evidenciando o
defeito de preenchimento sugestivo de trombose (original). ................................................ 63

Lista de Tabelas
Tabela 1. Fatores etiolgicos conhecidos de eventos trombticos (Kittrell & Berkwitt,
2012).......................................................................................................................................26
Tabela 2. Condies clnicas que predispem a trombose da veia porta em ces e gatos.
Adaptado de Schalm's Veterinary Hematology (Weiss & Wardrop, 2010)31

xi
Lista de Abreviaturas, Siglas e Smbolos
% - percentagem
a - ativado
ADP - adenosina difosfato
AHIM - anemia hemoltica imuno-mediada
AINEs - anti-inflamatrios no esterides
ALT - alanina aminotransferase
APSCs - acquired portosystemic collaterals
AT - anti-trombina
BID - bis in die (duas vezes ao dia)
CID - coagulao intravascular disseminada
cm - centmetros
cm/s - centmetros por segundo
ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FAS - fosfatase alcalina srica
FRP - frequncia de repetio do pulso
FT - fator tecidual
F - fator
fvW - fator de von Willebrand
GP IIb-IIIa - glicoprotena IIb-IIIa
HBPM - heparina de baixo peso molecular
HNF - heparina no fracionada
IL-6 - interleucina-6
mg/kg - miligramas por quilograma
ng/mL - nanogramas por mililitro
PAAF - puno aspirativa com agulha fina
PAI-1 - inibidor da ativao do plasminognio tipo 1
PDFs - produtos de degradao da fibrina
PO - per os
SID - semel in die (uma vez ao dia)
SRIS - Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica
TC - tomografia computorizada
TAT - complexo trombina-antitrombina
TP - tempo de protrombina
tPA - ativador de plasminognio tecidual
TTPa - tempo de tromboplastina parcialmente ativada
TVP - trombose da veia porta
TXA2 - tromboxano A2
xii
UI/kg - unidades internacionais por quilograma
UI/mL - unidades internacionais por mililitro
uPA - ativador de plasminognio uroquinase

xiii
I - NOTA PRVIA

O estgio curricular realizado no mbito do Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

decorreu na Clnica Veterinria AZEVET, em Brejos de Azeito, sob a orientao cientfica
do Dr. Rui Lemos Ferreira e coorientao da Professora Doutora Maria Manuela Grave
Rodeia Espada Niza. As atividades desenvolvidas tiveram lugar ao longo de cerca de 6
meses, entre 1 de Agosto de 2013 e 7 de Fevereiro de 2014.
Durante o perodo de estgio, o horrio estabelecido para o funcionamento da clnica era
das 10h s 13h e das 15h s 22h, nos dias teis, sendo que aos sbados abria ao pblico
das 10h s 18h e, por fim, aos domingos e feriados, das 10h s 13h.
Os turnos realizados pelos estagirios consistiam de 6h dirias, nomeadamente das 10h s
18h no turno da manh e das 16h s 22h no turno da noite, sendo rotativos de duas em
duas semanas, tal como os fins de semana.
No que respeita s atividades desenvolvidas durante o perodo de estgio, foi-me dada a
possibilidade de participar em todas as reas de atuao da clnica, onde tive a
oportunidade de pr em prtica os conhecimentos adquiridos anteriormente, consolidando-
os com novas experincias e competncias que fui adquirindo.
Na rea da medicina interna, assisti a consultas, onde acompanhei os mdicos veterinrios
de servio, auxiliando na conteno dos animais, na obteno da histria pregressa, bem
como na realizao do exame fsico e de exames complementares de diagnstico. Esta rea
revelou ser, sem dvida, da maior importncia para o meu crescimento, tendo em conta que
aprendi a realizar diversos procedimentos rotineiros, essenciais ao desempenho da
profisso mdico veterinria. Para alm disso, no menos importante foi a possibilidade de
observar e conhecer os diferentes perfis de proprietrios e a melhor forma de os abordar.
No mbito do internamento, participei na monitorizao, na preparao e administrao de
frmacos e na realizao de todos os tratamentos necessrios. Desempenhei ainda funes
na preparao da alimentao e nos cuidados de higiene, que, tal como o tender loving care
(TLC), so fundamentais para assegurar o bem-estar dos animais internados.
Por fim, relativamente rea de cirurgia, tive a oportunidade de participar em todo o
processo, desde a preparao da medicao pr-anestsica, passando pela preparao do
animal (tricotomia e assepsia) at ao procedimento cirrgico propriamente dito, onde
desempenhei funes na monitorizao da anestesia, como circulante e ajudante de
cirurgio. Acompanhei ainda os animais no ps-cirrgico, procedendo sua monitorizao
aquando do recobro, assim como participei nas consultas de seguimento at alta mdica.

1
Introduo
Em Medicina Veterinria, a trombose uma entidade mdica subestimada, que requer
reconhecimento imediato por parte do clnico. O presente trabalho tem como objetivo a
identificao das principais causas de trombose, particularmente, as associadas trombose
da veia porta (TVP), assim como salientar os mtodos de diagnstico mais consistentes de
acordo com a literatura, com destaque para o diagnstico ecogrfico.
Em meados de 1800, Rudolph Virchow e a sua trade contriburam de forma preponderante
para a compreenso do fenmeno trombose, enunciando trs princpios bsicos que esto
na sua origem: a estase vascular, a leso endotelial e o estado de hipercoagulabilidade
(Kittrell & Berkwitt, 2012).
A TVP consiste na obstruo parcial ou total do fluxo sanguneo, causada pela existncia de
um trombo no sistema venoso portal. Apesar de ser uma afeo rara, os clnicos devem
estar conscientes do seu risco em determinadas populaes, nomeadamente, nos animais
com entidades protrombticas conhecidas (Respess et al., 2012).
Tendo em conta que a TVP multifatorial, a sua apresentao clnica varia bastante,
tornando-se difcil para o Mdico Veterinrio fazer um diagnstico definitivo em tempo til.
Assim sendo, torna-se imperativa uma abordagem diagnstica e teraputica agressiva.
Tal como se encontra descrito na literatura, o diagnstico de fenmenos tromboemblicos
baseia-se, essencialmente, em mtodos de imagem e na determinao de dmeros D, como
marcador laboratorial (Nelson & Andreasen, 2003). A ecografia abdominal surge como o
mtodo de diagnstico de eleio, sendo a visualizao do trombo no interior do lmen da
veia porta um dado importante para um diagnstico definitivo (Valla & Condat, 2000;
Sobhonslidsuk & Reddy, 2002; Condat & Valla, 2006).
A trombose cada vez mais reconhecida como causa de morbilidade e mortalidade em
Medicina Veterinria (Kittrell & Berkwitt, 2012). Ainda assim, relativamente TVP, a
teraputica com agentes anticoagulantes, trombolticos, ou ambos, revelou ter uma
influncia positiva no prognstico, aumentando a taxa de sobrevivncia (Respess et al.,
2012). Contudo, medida que cresce o conhecimento relativamente hiperatividade
plaquetria, bem como ao respetivo tratamento, importante que os testes de funo
plaquetria faam parte da monitorizao da teraputica, de forma a prever o risco de
hemorragia, especialmente, face a situaes de trauma e a procedimentos cirrgicos
(Wiinberg, Jessen, Tarnow & Kristensen, 2012).
Tendo em conta que a TVP constitui uma entidade clnica pouco frequente, o seu
diagnstico ante mortem raro, sendo que, em muitos casos, a causa subjacente no
determinada (Lamb et al., 1996). O presente trabalho pretende tornar a trombose uma
preocupao real para os clnicos, quando perante um animal com uma doena que
predispe a um estado de hipercoagulabilidade, e no apenas um achado diagnstico
aquando do exame ecogrfico.
2
II - GENERALIDADES SOBRE O SISTEMA VENOSO PORTAL: CARACTERSTICAS
ANATMICAS, ORIGEM EMBRIOLGICA E ALTERAES PATOLGICAS

1. Caractersticas Anatmicas

1.1 Fgado
O fgado situa-se no abdmen cranial, entre o diafragma e o estmago, sendo constitudo
por sete lobos e pela vescula biliar (Hall, Simpson & Williams, 2005).
Os seus lobos designam-se por lateral esquerdo, medial esquerdo, quadrado, medial direito,
lateral direito, caudado e papilar. A vescula biliar situa-se entre o lobo quadrado e o lobo
medial direito (Ellenport, 1986; Carlisle & Heath, 1995). A separar os seus lobos, existem
fissuras que convergem na fissura portal (Ellenport, 1986).

1.2 Porta hepatis

A porta hepatis uma regio anatmica localizada no hilo do fgado, atravs da qual as
veias, nervos e ductos hepticos comunicam com o respetivo rgo. Os nervos e as artrias
entram dorsalmente, enquanto os ductos hepticos saem ventralmente. A veia porta situa-se
entre os dois ltimos, no tero dorsal da superfcie visceral, ventralmente e direita do
ligamento do processo papilar (Evans & Lahunta, 2013).
Ao atingir a porta hepatis, a veia porta divide-se nos ramos esquerdo e direito, ramificando-
se subsequentemente para suprir os lobos hepticos (Hunt et al., 1998).

1.3 Veia Porta

A veia porta em conjunto com os seus afluentes provenientes das vsceras abdominais, que
no so drenadas pela veia cava caudal, formam o sistema portal. Este sistema recebe
sangue vindo do pncreas, bao e de todo o trato gastrointestinal, exceto da poro caudal
do reto e do nus (Evans & Lahunta, 2013).
A veia porta formada pela confluncia das veias mesentricas cranial e caudal, recebendo
a veia esplnica e gastroduodenal antes de entrar no fgado na porta hepatis (Kalt & Stump,
1993). comum existirem variaes no padro de formao destas veias, sendo que a veia
mesentrica cranial sempre o vaso de maior calibre (Evans & Lahunta, 2013).
A veia porta recolhe sangue da veia esplnica, ao nvel da origem da artria celaca
proveniente da aorta, bem como sangue da veia gastroduodenal, imediatamente caudal
bifurcao portal (Vitums, 1959). A veia esplnica entra no lado esquerdo da veia porta,
enquanto a veia gastroduodenal entra no lado direito, aproximadamente a 1,5cm do hilo do
fgado (Zwingenberger, 2009; Evans & Lahunta, 2013).

3
A veia gstrica esquerda um tributrio da veia esplnica, enquanto a veia gstrica direita
pode ser um afluente da veia gastroduodenal ou abrir diretamente na veia porta. Neste
ltimo caso, a veia gstrica direita entra na veia porta imediatamente cranial veia
gastroduodenal, depois de passar ao longo da curvatura menor do estmago (Vitums,
1959).
Na porta hepatis, a veia porta divide-se em dois ramos. O ramo direito corre dorsalmente,
enquanto o ramo esquerdo corre ventralmente (Szatmri & Rothuizen, 2006). O ramo direito
supre os lobos lateral direito e caudado. O ramo esquerdo corre cranialmente para originar
um ramo para a diviso central do fgado (lobos medial direito e quadrado), continuando
para os lobos esquerdos do fgado (lobos medial esquerdo e lateral esquerdo). Os ramos
terminais da veia porta ramificam-se depois em pequenas vnulas, pelo que o sangue entra
no parnquima pelas trades portais, flui atravs dos sinusoides hepticos e drena nas veias
hepticas centrais. Posteriormente, estas confluem para vnulas maiores, que, por sua vez,
confluem nas veias hepticas, terminando na veia cava caudal (Berent & Tobias, 2009).
Existem variaes anatmicas entre espcies no que respeita ao sistema venoso portal
intra-heptico. No co, a veia porta divide-se nos ramos direito e esquerdo, sendo que este
ltimo divide-se novamente para suprir os lobos centrais e esquerdos do fgado. No gato, a
veia porta divide-se diretamente nos ramos esquerdo, central e direito (Berent & Tobias,
2009).

Figura 1. Vasculatura abdominal do co (Fonte: Szatmri & Rothuizen, 2006).

Legenda:
R Ramo Portal Direito; L Ramo Portal Esquerdo; CA Artria Celaca; CMA Artria Mesentrica
Cranial; HA Artria Heptica; CrMV Veia Mesentrica Cranial; CaMV Veia Mesentrica Caudal

4
1.4 Circulao Heptica
O fgado tem uma posio nica no organismo, devido sua localizao anatmica entre a
circulao portal e sistmica. As funes desempenhadas pelo parnquima heptico esto
extremamente dependentes da sua perfuso adequada. O fgado possui dois vasos
aferentes, a artria heptica e a veia porta, em que a ltima contribui com 60 a 70% do fluxo
sanguneo heptico (Van den Ingh, Rothuizen & Meyer, 1995).
As artrias hepticas e a veia porta fornecem sangue para o fgado em duas fases. A fase
arterial a primeira e contribui para cerca de 25% do suprimento sanguneo heptico, sendo
responsvel por 50% do oxignio que chega ao fgado. A fase portal sobrepe-se ao final da
fase arterial, fornecendo a maior parte do suprimento sanguneo heptico (Hall, Simpson &
Williams, 2005; Zwingenberger, 2009). O fluxo sanguneo total do fgado regulado pela
artria heptica, num fenmeno chamado autorregulao. Assim, se o fluxo portal diminui, o
fluxo arterial aumenta e vice-versa (Van den Ingh et al., 1995).
O sangue que entra na veia porta e na artria heptica passa pelos sinusoides hepticos,
mistura-se, fluindo em estreita proximidade com os hepatcitos em direo s veias
hepticas (Hall et al., 2005). As artrias hepticas suprem o fgado com sangue oxigenado,
nutrindo as suas clulas, principalmente as da cpsula, parede dos vasos, sistema biliar
intra-heptico e nervos (Evans & Lahunta, 2013). O sangue portal contm nutrientes,
hormonas trficas (intestinais e pancreticas), produtos bacterianos e toxinas. medida que
passa atravs dos sinusoides, nutre os hepatcitos e purificado pelo sistema
reticuloendotelial. Caso este curso seja interrompido por qualquer anomalia vascular, o
sangue desviado do fgado, atingindo a circulao sistmica antes da sua passagem pelo
respetivo rgo (Berent & Tobias, 2009).

2. Origem Embriolgica

2.1 Veia Porta

A veia porta, tal como a veia cava caudal e a veia zigos, desenvolve-se atravs de
anastomoses seletivas, bem como atravs da persistncia e degenerao dos componentes
de quatro vasos embrionrios, nomeadamente, as veias vitelina, umbilical, supracardinal e
subcardinal. Apesar destes vasos estarem presentes bilateralmente, apenas os do lado
direito persistem no animal, sendo que o inverso vlido para os animais com situs inversus
(Hunt et al., 1998).
As veias vitelinas contribuem para a formao do sistema portal, dos sinusoides hepticos,
bem como dos canais hepato-cardacos, que acabam por originar os segmentos hepticos e
ps-hepticos da veia cava caudal (Hunt et al., 1998). A veia porta tem origem nos

5
segmentos direito e esquerdo das veias vitelinas ainda patentes e nas suas anastomoses,
enquanto os segmentos obstrudos atrofiam (Mc Geady, Quinn, FitzPatrick & Ryan, 2006).
As veias umbilicais subdividem-se nos segmentos cranial, mdio e caudal. Com a expanso
lateral do fgado, as pores mdias das veias umbilicais tornam-se parte integrante do
tecido heptico, contribuindo para a formao dos respetivos sinusoides (Mc Geady et al.,
2006). A veia umbilical esquerda junta-se ao ramo esquerdo da veia porta, entrando no
fgado entre o lobo quadrado e o lobo medial esquerdo (Hunt et al., 1998; Evans & Lahunta,
2013). Na vida fetal, a veia umbilical contribui marcadamente para o fluxo heptico aferente
(Van den Ingh et al., 1995).
A maior parte do fluxo sanguneo heptico faz-se custa da formao de um shunt venoso,
que toma a designao de ductus venosus (Mc Geady et al., 2006). Este shunt desenvolve-
se entre o ramo intra-heptico esquerdo da veia porta, onde a veia umbilical se une, e a veia
cava caudal (Evans & Lahunta, 2013). Assim, o sangue umbilical flui diretamente para a veia
cava caudal, evitando o parnquima heptico e os seus sinusoides (Van den Ingh et al.,
1995).
O remanescente da veia umbilical esquerda persiste no indivduo adulto como o ligamento
redondo do fgado (ligamentum teres hepatis), apresentando-se inserido no ligamento
falciforme (Van den Ingh et al., 1995; Mc Geady et al., 2006).

Figura 2. A - Anatomia vascular do fgado fetal. B - Alteraes no desenvolvimento da

vasculatura heptica. (Fonte: Ettinger & Feldman, 2010)

Legenda:
HA - artria heptica; LO - veia vitelina esquerda; LU - veia umbilical esquerda; PV - veia porta; RO -
veia vitelina direita; RU - veia umbilical direita; SV - sinus venosus; VC - veia cava.

6
2.2 Estabelecimento da Circulao Heptica
O fgado fetal possui uma funo limitada relativamente destoxificao sangunea, devido
existncia do ductus venosus (Berent & Tobias, 2009). Aps o nascimento, o ductus
venosus torna-se fibrtico, tomando a designao de ligamentum venosum, estendendo-se
obliquamente da esquerda para a direita no parnquima heptico, ventralmente ao
ligamento do processo papilar (Evans & Lahunta, 2013). O seu encerramento funcional d-
se em 3 dias, enquanto o encerramento estrutural leva cerca de 15 a 18 dias no co (Van
den Ingh et al., 1995).
A continuidade existente entre a veia porta e as veias hepticas cessa com o
desenvolvimento dos sinusoides hepticos e com o encerramento do ductus venosus,
estabelecendo-se, assim, a circulao heptica (Hunt et al., 1998). Se o ductus venosus se
mantiver patente aps o nascimento, origina um shunt portossistmico intra-heptico. A
persistncia de conexes anmalas entre o sistema cardinal e vitelino fetal resulta em
shunts portossistmicos extra-hepticos (Berent & Tobias, 2009).
Aquando do desenvolvimento fetal, a artria heptica e a veia porta tm aproximadamente o
mesmo dimetro, encontrando-se dispostas paralelamente. medida que o feto se
desenvolve, a veia porta torna-se o vaso dominante e a relao anatmica entre ambas
mantm-se na vida adulta. Nos animais com shunts portossistmicos, essa dominncia por
parte da veia porta deixa de existir, uma vez que ocorre um desvio do fluxo venoso portal
para a circulao sistmica (Furneaux, 2010).

3. Anomalias Vasculares Congnitas

Uma grande variedade de anomalias vasculares congnitas tem sido reportada em ces e,
menos frequentemente, em gatos. A espcie canina muito mais afetada que o Homem
(Hall et al., 2005).
As malformaes vasculares congnitas encontrados no fgado de ces e gatos incluem
shunts portossistmicos intra-hepticos, shunts portossistmicos extra-hepticos, fstula
arteriovenosa e hipoplasia da veia porta (nova denominao para displasia microvascular)
(Berent & Tobias, 2009). A fstula arteriovenosa e a hipoplasia da veia porta so
malformaes mais raras, quando comparadas com os shunts portossistmicos (Hall et al.,
2005).

7
3.1 Shunts Portossistmicos Congnitos
Os shunts portossistmicos congnitos constituem comunicaes anmalas entre a
circulao portal e a circulao sistmica, isto , o sangue proveniente da veia porta passa
diretamente para a veia cava caudal ou para a veia zigos, evitando o parnquima heptico
e os seus sinusoides. Raramente ocorrem duas ou mais comunicaes anmalas
congnitas no mesmo animal, sendo que o mais comum existir apenas uma (Hall et al.,
2005; Berent & Tobias, 2009). Os shunts portossistmicos congnitos so mais frequentes
em ces do que em gatos, podendo ser intra ou extra-hepticos (Van den Ingh et al., 1995).
Os shunts intra-hepticos consistem na comunicao anmala entre um ramo intra-heptico
da veia porta e a veia cava caudal. Localizam-se, maioritariamente, no lado esquerdo do
fgado, estando associados persistncia do ductus venosus. Contudo, podem tambm
situar-se no lobo lateral direito do fgado, tendo origem no ramo direito da veia porta, ou,
ainda, centralmente (Hall et al., 2005; Van den Ingh et al., 1995). Aproximadamente, 25 a
33% dos shunts portossistmicos congnitos so intra-hepticos em ces e gatos (Berent &
Tobias, 2009).
Os shunts extra-hepticos correspondem a comunicaes anmalas entre a veia porta ou
um dos seus afluentes, como a veia gstrica esquerda, a veia esplnica ou as veias
mesentricas cranial e caudal, e a veia cava caudal ou a veia zigos (Hall et al., 2005). No
co, a maior parte dos shunts extra-hepticos tm origem na juno da veia esplnica e da
veia gstrica esquerda (Van den Ingh et al., 1995).
O shunt portossistmico pode estar associado a vrios graus de reduo de calibre da veia
porta, sendo que, no caso dos shunts extra-hepticos, esta reduo ocorre posteriormente
origem do shunt (Van den Ingh et al., 1995; Hunt et al., 1998).
A patogenia dos shunts portossistmicos congnitos no ainda bem conhecida, no
entanto, a componente hereditria parece ter um papel importante no seu aparecimento
(Van den Ingh et al., 1995). Os shunts intra-hepticos tm elevada prevalncia em ces de
grande porte, como o wolfhound irlands, labrador retriever, golden retriever, pastor ingls e
pastor australiano (Berent & Tobias, 2009; Hunt, 2004). Por outro lado, os shunts extra-
hepticos ocorrem mais frequentemente em ces de raa pequena, como o yorkshire terrier,
cairn terrier, teckel e schnauzer miniatura (Van den Ingh et al., 1995). Contudo, de
salientar que os shunts intra e extra-hepticos podem ocorrer em qualquer raa (Hunt,
2004).
Os gatos tambm apresentam shunts intra ou extra-hepticos, sendo que os ltimos so
mais comuns nesta espcie (Hunt, 2004). No gato, os shunts extra-hepticos variam muito
no que diz respeito sua origem e curso (Van den Ingh et al., 1995). As raas mais
representadas com esta malformao incluem o persa, siams, himalaia e burmese (Berent
& Tobias, 2009).

8
As alteraes patolgicas presentes nos shunts portossistmicos congnitos so
secundrias ao desvio de fluxo portal do fgado. Consequentemente, acumulam-se em
circulao substncias txicas, como a amnia, o que resulta num quadro clnico conhecido
como encefalopatia heptica. As alteraes macroscpicas resumem-se, essencialmente,
atrofia do rgo (microhepatia), resultante do desvio de fatores hepatotrficos, provenientes
do pncreas e intestino, da circulao portal (Van den Ingh et al., 1995; Mc Geady et al.,
2006). Na maioria dos casos, os sinais clnicos surgem em animais com menos de um ano
de idade e correspondem a sinais gastrointestinais e neurolgicos como anorexia, vmito,
episdios de letargia e depresso, com perodos de desorientao, head pressing,
amaurose e convulses. Os sinais neurolgicos esto relacionados com a refeio (ps-
prandiais) em cerca de 25% dos casos. A apresentao clnica na espcie felina
semelhante, contudo, ao contrrio do co, o sinal mais frequente em gatos com
encefalopatia heptica a hipersilia (Maddison, 2013). A teraputica mdica deve assentar
numa dieta restrita em protena, com protena de alta qualidade em quantidade moderada,
lactulose e agentes antimicrobianos como o metronidazol (Hall et al., 2005).

3.2 Malformao Arteriovenosa Heptica

A fstula arteriovenosa heptica uma malformao congnita rara, que tem sido descrita
em ces e gatos (Berent & Tobias, 2009). Esta malformao resulta de uma anomalia na
diferenciao das estruturas capilares, arteriais e venosas do sistema vascular embrionrio
(Schaeffer, Kirpensteijn, Wolvekamp, Van den Ingh & Rothuizen, 2001).
A fstula arterioportal caracteriza-se pela comunicao anmala entre a artria heptica e os
ramos intra-hepticos da veia porta (Zwingenberger, 2009). Apesar de se designar
comummente de fstula, mais apropriado utilizar o termo malformao, uma vez que a
maioria dos animais afetados possui numerosas comunicaes arteriovenosas e no
apenas uma nica fstula (Berent & Tobias, 2009).
A artria heptica comunica com a veia porta atravs da fstula, conferindo a sua elevada
presso para a veia porta no local de comunicao, excedendo, assim, a presso portal que
existe distalmente na veia (Schaeffer et al., 2001). Desta forma, origina-se um fluxo
retrgrado de elevada presso, que causa dilatao das veias porta afetadas, fluxo pulstil e
hepatofugal na veia porta extra-heptica, hipertenso portal e desenvolvimento de mltiplos
shunts portossistmicos extra-hepticos adquiridos (Zwingenberger, 2009). O aumento da
presso portal deve-se no s transmisso direta da presso arterial para a veia porta,
mas tambm ao aumento do fluxo sanguneo no sistema portal (Van den Ingh et al., 1995).
A fstula arterioportal pode envolver um ou mais lobos hepticos. Geralmente, os lobos
afetados apresentam-se hipertrofiados, contendo vasos dilatados e tortuosos na superfcie
do rgo. A correo cirrgica, com a lobectomia dos lobos hepticos afetados (Van den
Ingh et al., 1995).
9
3.3 Hipoplasia da Veia Porta
A hipoplasia da veia porta consiste numa malformao congnita da microvasculatura
heptica, anteriormente designada de displasia microvascular. Esta malformao parece
estar relacionada com a persistncia das veias vitelinas embrionrias, que resulta num
desvio direto de sangue das vnulas portais para as veias centrais e, finalmente, para a
circulao sistmica, constituindo um shunt microvascular (Berent & Tobias, 2009). A
hipoplasia primria da veia porta tem sido descrita em ces, sendo extremamente rara em
gatos (Van den Ingh et al., 1995).
A hipoplasia da veia porta tem uma apresentao varivel, podendo afetar tanto os
segmentos intra-hepticos, como os segmentos extra-hepticos da veia porta. No entanto,
devido falta de critrios objetivos, a hipoplasia dos segmentos extra-hepticos facilmente
negligenciada (Van den Ingh et al., 1995).
Os ramos intra-hepticos da veia porta encontram-se hipoplsicos, sendo difceis de
identificar. Esta malformao est muitas vezes associada com a proliferao arteriolar
secundria. Em cerca de metade dos casos, desenvolve-se fibrose hepatoportal, como
achado predominante (Van den Ingh et al., 1995). A hipoplasia da veia porta leva a
hipertenso portal, o que se traduz no desenvolvimento de mltiplos shunts adquiridos logo
nos primeiros anos de vida, resultando num fgado atrofiado (Hunt, 2004).
Os sinais clnicos comeam a manifestar-se entre 1 ms e 4 anos de idade, resumindo-se
essencialmente a um atraso no crescimento (60%), encefalopatia heptica (60%) e ascite
(50%) (Van den Ingh et al., 1995).
O diagnstico obtm-se atravs do exame histolgico aps bipsia heptica. Contudo, as
caractersticas histolgicas da hipoplasia da veia porta so semelhantes s presentes em
casos de shunts portossistmicos congnitos e trombose da veia porta, o que implica a sua
excluso (Van den Ingh et al., 1995).
As raas mais atingidas so o cairn terrier e o yorkshire terrier, sendo que, no caso do
primeiro, parece existir uma componente hereditria (Berent & Tobias, 2009).
de salientar que no existe tratamento para a hipoplasia primria da veia porta (Van den
Ingh et al., 1995).

4. Hipertenso Portal e Circulao Colateral

A hipertenso portal resulta de um aumento persistente da presso no sistema venoso
portal (Cullen et al., 2006). Um dos sinais de hipertenso portal a presena de ascite
aquando do exame ecogrfico, bem como um fluxo reduzido, com uma velocidade mdia
inferior a 10cm/s (Rademacher, 2011).
A hipertenso portal classificada segundo a sua localizao anatmica, dividindo-se em
pr-heptica, heptica ou ps-heptica. A hipertenso portal pr-heptica tem como
10
principais causas a trombose, estenose e compresso da veia porta por estruturas
adjacentes (Lamb et al., 1996). A hipertenso portal intra-heptica est associada a doenas
intrnsecas do fgado, como, por exemplo, hepatite crnica, hipoplasia primria da veia porta
e fstula arteriovenosa (Johnson, 1987). A hipertenso portal intra-heptica ainda
classificada segundo critrios histolgicos em hipertenso portal pr-sinusoidal, sinusoidal e
ps-sinusoidal. A hipertenso portal pr-sinusoidal deve-se a hipoplasia primria da veia
porta, colangite crnica, malformao arteriovenosa heptica e hiperplasia nodular. A
hipertenso portal sinusoidal tem como principais causas a hepatite crnica, a
colangiohepatite crnica e fibrose heptica congnita. Por fim, a hipertenso portal ps-
sinusoidal tem origem na sndrome de obstruo sinusoidal (Buob, Johnston & Webster,
2011). A hipertenso portal ps-heptica est associada obstruo das grandes veias
hepticas, da veia cava caudal ou do trio direito. A obstruo deste ltimo, devido a
insuficincia cardaca direita ou hipertenso pulmonar, uma causa comum de hipertenso
portal ps-heptica nos animais de companhia. Quando ocorre obstruo do fluxo venoso
heptico na veia cava caudal ou nas veias extra-hepticas, esta situao toma a designao
de sndrome de Budd-Chiari. A sndrome de Budd-Chiari tem origem na compresso intra ou
extraluminal por tumor, trombose ou tecidos fibrosos congnitos (Buob et al., 2011). Assim, a
hipertenso portal ps-heptica resulta num fgado hipertrofiado com veias hepticas
dilatadas devido congesto, enquanto a hipertenso portal pr-heptica d origem a um
rgo atrofiado, devido perfuso venosa insuficiente. Na hipertenso portal intra-heptica,
o fgado pode apresentar-se atrofiado ou manter-se de tamanho normal, mas com um
padro ecogrfico alterado (Johnson, 1987).
A hipertenso portal muitas vezes acompanhada de shunts portossistmicos adquiridos,
com origem em vasos colaterais (Cullen et al., 2006). Os acquired portosystemic collaterals
(APSCs) formam-se na sequncia de hipertenso portal intra ou pr-heptica sustentada,
atravs da dilatao de vasos rudimentares extra-hepticos (Vitums, 1959; Johnson, 1987).
Estes vasos colaterais portossistmicos dilatam com o objetivo de minimizar a presso
existente atravs da comunicao entre a circulao portal e sistmica, onde a presso
menor. Assim sendo, para que estes vasos se tornem funcionais, necessrio haver um
gradiente de presso favorvel, o que no acontece em casos de hipertenso generalizada
(Cullen et al., 2006). Tendo isto em conta, a hipertenso portal ps-heptica nunca resulta
na formao de shunts portossistmicos adquiridos, uma vez que quer a presso portal,
quer a presso da veia cava aumentam (Johnson, 1987).
As anastomoses mais comuns so a cardioesofgica, esplenorrenal e mesentrica (Vitums,
1959; Khan & Vitums, 1971).
Ao contrrio do que acontece com a espcie humana, no comum desenvolver-se
esplenomegalia secundria a hipertenso portal em ces e gatos (Cullen et al., 2006). Em
ces com hipertenso portal e APSCs, o bao encontra-se geralmente normodimensionado,
11
provavelmente devido circulao colateral que se estabelece mais frequentemente entre a
veia esplnica e a veia renal, a qual previne a congesto esplnica e, consequentemente, a
esplenomegalia (Szatmri, Rothuizen, van den Ingh, van Sluijs & Voorhout, 2004). Gatos
com hipertenso portal raramente apresentam ascite e, se presente, a quantidade de lquido
livre diminuta. O fgado geralmente apresenta-se normodimensionado (Szatmri &
Rothuizen, 2006).
O desenvolvimento de APSCs secundrio a hipertenso portal tem sido observado com
frequncia em ces, mas raramente em gatos (Cullen et al., 2006).
A formao de vasos colaterais consiste num mecanismo compensatrio, com o objetivo de
manter a presso portal dentro de valores normais. Para isso, o sangue portal passa a
drenar nas veias sistmicas de menor presso. No caso do co, o shunt mais comum o
esplenorrenal, mais concretamente, entre a veia esplnica e a veia gonadal esquerda
(Vitums, 1959; Johnson, 1987). Como consequncia do estabelecimento desta circulao
colateral, a veia gonadal esquerda (veia testicular no macho e veia ovrica na fmea) torna-
se dilatada, uma vez que parte do sangue venoso portal forado a passar pela veia
esplnica para a veia gonadal esquerda, atravs de conexes embrionrias preexistentes,
passando depois pela veia renal e terminando na veia cava caudal (Szatmri & Rothuizen,
2006). Para alm da observao da veia gonadal esquerda dilatada, a origem dos APSCs
pode ser ocasionalmente visualizada pelo exame ecogrfico no ponto em que o shunt
esplenocaval tem origem. Nestes casos, pode observar-se um fluxo normal na veia porta,
caudal origem do APSC, enquanto cranial a este, o fluxo hepatofugal. Noutros casos, o
fluxo na veia porta to lento que no so detetados quaisquer sinais de Doppler cor no
lmen vascular (Szatmri & Rothuizen, 2006).
O diagnstico ecogrfico de APSCs requer uma abordagem diferente da utilizada na
pesquisa de shunts portossistmicos congnitos, uma vez que as veias colaterais s muito
ocasionalmente so originadas diretamente da veia porta. O mais comum apresentarem-
se como vasos finos e tortuosos, ocultos no meio das ansas intestinais, sendo muito difcil
visualizar a sua origem e curso atravs da imagem ecogrfica. Assim sendo, a presena de
uma veia gonadal esquerda dilatada, constitui o melhor indicador da presena de APSCs em
ces (Szatmri et al., 2004).
Os gatos so muito menos afetados por anomalias da veia porta, tendo diferenas
significativas quer na etiologia, quer na anatomia dos APSCs, relativamente aos ces
(Szatmri & Rothuizen, 2006). Em gatos, a anastomose esplenorrenal no se desenvolve de
forma to consistente como na espcie canina, pelo que a veia gonadal esquerda pode no
se encontrar dilatada (Szatmri, van den Ingh & Rothuizen, 2004). Nestes casos, o APSC
pode ter origem diretamente na veia porta, ligeiramente cranial ao ponto em que a artria
celaca provm da aorta. O Doppler cor pode revelar um fluxo hepatofugal, hepatopetal ou
ausncia de fluxo na veia porta cranialmente origem do APSC (Szatmri & Rothuizen,
12
2006). A fstula arterioportal congnita tem tambm sido implicada como causa de APSCs
em gatos (Legendre, Krahwinkel, Carrig & Michel, 1976; Szatmri, van den Ingh &
Rothuizen, 2004).
Existem anlises bioqumicas sricas, como os cidos biliares e a amnia, que sugerem a
existncia de comunicaes venosas anmalas, no entanto, no so especficas no que
respeita sua etiologia (Cullen et al., 2006). Para alm das anlises bioqumicas, tambm a
urianlise pode apresentar alteraes, sendo que 50% dos ces apresentam cristalria, com
excreo de cristais de biurato de amnia. Em gatos, esta situao menos frequente
(Maddison, 2013).

5. Trombose da Veia Porta

A TVP consiste na obstruo parcial ou total do fluxo sanguneo, causada pela existncia de
um trombo no sistema venoso portal (Respess et al., 2012). O trombo tido como uma
estrutura intravascular slida ou semisslida composta por fibrina e clulas sanguneas. As
neoplasias adjacentes veia porta tambm podem causar trombose como resultado da
invaso direta do lmen vascular (trombo tumoral) (Lamb et al., 1996).
Como j foi referido no captulo anterior, a TVP causa de hipertenso portal, mais
concretamente, hipertenso portal pr-heptica, podendo, por isso, desencadear o
desenvolvimento de APSCs.

5.1 Trombognese
Para compreender a trombognese, torna-se imperativo conhecer primeiramente o
mecanismo normal da hemstase.
A hemstase consiste na manuteno da integridade vascular e do fluxo sanguneo.
Quando um vaso lesado, a perda de sangue tem de ser imediatamente minimizada
atravs da rpida formao de um cogulo. Neste processo, distinguem-se duas fases, a
hemstase primria e secundria. Inicialmente d-se a formao do chamado tampo
plaquetrio (hemstase primria), seguindo-se a sua estabilizao com recurso fibrina,
resultante da cascata da coagulao (hemstase secundria). No final do processo, uma
vez reparada a leso vascular, igualmente importante que se proceda dissoluo do
cogulo (fibrinlise), com vista ao restabelecimento de um fluxo sanguneo normal. Assim
sendo, o equilbrio entre a formao do cogulo e a sua dissoluo, constitui um passo
importante, podendo sofrer alteraes que comprometem este equilbrio em diversas
situaes patolgicas (Day, Mackin & Littlewood, 2000).
de salientar que a hemstase, primria e secundria, bem como a fibrinlise, juntamente
com as vrias etapas de amplificao e de inibio, ocorrem no local de leso vascular
simultaneamente, e no de uma forma gradual (Javinsky, 2012).
13
5.1.1 Hemstase Primria
Quando ocorre leso vascular, a barreira de clulas endoteliais danificada e o tecido
subendotelial fica exposto. Isto resulta na diminuio dos fatores que previnem a adeso
plaquetria, bem como na exposio das plaquetas a substncias existentes no endotlio
(Day et al., 2000).
O endotlio possui propriedades antitrombticas e protrombticas, entre outras. As
plaquetas no aderem naturalmente ao endotlio intacto, uma vez que as clulas endoteliais
produzem substncias antitrombticas, nomeadamente, a prostaciclina e um inibidor da
agregao plaquetria. Para alm disto, a membrana do endotlio possui uma carga neutra
incapaz de suportar as reaes existentes na coagulao. As propriedades protrombticas
esto relacionadas com o processo de adeso ao endotlio lesado e so levadas a cabo por
componentes sequestrados do subendotlio, como o colagnio e o fator de von Willebrand
(fvW) (Day et al., 2000; Weiss & Wardrop, 2010).
O fvW uma protena sintetizada pelas clulas endoteliais e apresenta duas funes
importantes. responsvel pela adeso plaquetria ao endotlio aquando de leso vascular
e pelo transporte do fator (F) VIII em circulao. As molculas maiores do fvW so as mais
eficazes na ligao s plaquetas, sendo preferencialmente armazenadas nas clulas
endoteliais, at serem libertadas em resposta a uma vasta gama de estmulos, incluindo a
trombina e a fibrina (Day et al., 2000).
A leso vascular conduz a vasoconstrio e expe o colagnio subendotelial, ao qual as
plaquetas aderem atravs de um recetor de membrana. A adeso ao colagnio d-se de
uma forma mais eficiente na presena do fvW. Aps a adeso, as plaquetas alteram a sua
forma, para aumentar a sua rea de superfcie, e so ativadas, libertando o seu contedo
granular (Javinsky, 2012). A ativao plaquetria expe os recetores de fibrinognio na
membrana das plaquetas, permitindo a agregao plaquetria. O contedo dos -grnulos
libertado localmente, ajudando tambm a recrutar mais plaquetas para a zona lesada (Day
et al., 2000).
O cogulo inicial, resultante da hemstase primria, tem origem na combinao da adeso
das plaquetas ao subendotlio e do fenmeno de agregao plaquetria, sendo suficiente
para impedir a hemorragia associada a pequenos defeitos vasculares (Day et al., 2000;
Javinsky, 2012).

14
5.1.2 Hemstase Secundria

5.1.2.1 Princpios da Hemstase Secundria

Os fatores de coagulao so os mediadores da hemstase secundria, sendo produzidos
no fgado e na parede vascular (fator tecidual). So libertados em circulao na sua forma
inativa, requerendo a ativao para se tornarem funcionais (Javinsky, 2012).
O ponto central da coagulao a gerao de trombina, que converte o fibrinognio solvel
em fibrina insolvel. A fibrina torna-se, ento, reticulada, formando uma rede que estabiliza o
tampo plaquetrio, formado na hemstase primria. A formao da trombina o produto de
uma cascata de reaes enzimticas, iniciada pelo trauma tecidual e pela libertao do fator
tecidual (FT). Nesta cascata, cada fator de coagulao convertido na sua forma ativa, que
assim capaz de catalisar o passo seguinte na cascata (Day et al., 2000).
A cascata da coagulao encontra-se dividida nas vias extrnseca, intrnseca e comum. O
sistema intrnseco inicia-se pela ativao de contacto, enquanto o sistema extrnseco
comea pela interao do FT com o FVIIa. Estas duas vias convergem na via comum, no
ponto em que o FX ativado (Day et al., 2000).
A via intrnseca consiste na ativao de contacto do FXII, seguida pela ativao das
protases a jusante, como o FXI, depois o complexo FIXa-FVIIIa, resultando na formao do
FXa. Esta via designa-se intrnseca devido ao facto de no requerer a adio de nenhum
componente extravascular. A via extrnseca resulta na formao do FXa atravs do
complexo FT-FVIIa. A terminologia da via extrnseca provm do facto desta via utilizar um
componente extravascular, nomeadamente, o FT. Por fim, a via comum consiste na
formao do complexo FXa-FVa, que contribui para a formao de trombina (Weiss &
Wardrop, 2010).
Inicialmente pensava-se que a via intrnseca e extrnseca tinham igual importncia na
iniciao do processo de coagulao. Contudo, a ativao do FXI, nos primeiros passos da
via intrnseca, catalisada pela trombina gerada pela via extrnseca. Assim sendo, mais
apropriado considerar a via extrnseca como o iniciador da cascata da coagulao e a via
intrnseca como o amplificador do processo (Javinsky, 2012).

15
Figura 3. Vias da cascata da coagulao (adaptado de Good & Manning, 2003).

5.1.2.2 Principais Intervenientes na Hemstase Secundria

Superfcie Fosfolipdica de Carga Negativa

Nas plaquetas em repouso, a membrana dos fosfolpidos de carga negativa encontra-se
localizada no folheto interno da bicamada lipdica da membrana plasmtica. Quando as
plaquetas so ativadas na hemstase primria, estes fosfolpidos carregados negativamente
sofrem translocao para a superfcie externa da membrana, onde so expostos aos fatores
de coagulao circulantes (Day et al., 2000).
A superfcie fosfolipdica de carga negativa essencial para fixar os dois principais
complexos enzima-cofator (tenase e protrombinase) formados durante a coagulao. Para
alm disso, o clcio ionizado essencial para a formao e funo de ambos os complexos
(Day et al., 2000). A fixao dos complexos tenase e protrombinase s plaquetas no tampo
plaquetrio tambm serve para localizar a cascata da coagulao e a gerao de trombina
no local de leso (Day et al., 2000).

Fator Tecidual
O FT uma glicoprotena que faz parte da membrana plasmtica de uma grande variedade
de clulas, nomeadamente dos fibroblastos subendoteliais. No se encontra normalmente
presente em circulao, nem expresso nas superfcies celulares. No entanto, quando as
clulas endoteliais se encontram lesadas ou ativadas, o FT expresso, sendo exposto aos
fatores de coagulao circulantes. Em condies patolgicas, a expresso do FT pode dar-

16
se em outro tipo de clulas, como leuccitos e clulas neoplsicas, atravs de mediadores
inflamatrios, como as citoquinas (Day et al., 2000; Weiss & Wardrop, 2010).
O FT funciona como uma subunidade reguladora do complexo enzimtico FT- FVIIa. A
superfcie celular do FT, ao contrrio da maioria dos cofatores, funciona inteiramente como
um cofator sem protelise. O complexo FT-FVIIa constitui o ativador mais potente da
coagulao, sendo considerado a enzima de iniciao da cascata (Weiss & Wardrop, 2010).
O FT est normalmente sequestrado no espao extravascular, no entanto, tem sido
detetado em nveis baixos no sangue. O FT circulante parece acumular-se em trombos,
podendo ter um papel na sua propagao. Contudo, em circunstncias normais, este fator
parece ter pouca atividade procoagulante (Weiss & Wardrop, 2010).

Fatores de Ativao de Contacto

Os fatores de ativao de contacto correspondem ao FXII, pr-calicrena e ao
quininognio de elevado peso molecular. Estas trs protenas plasmticas podem ligar-se
superfcie negativamente carregada ou a complexos moleculares, onde interagem para
iniciar uma srie de respostas. A ativao de contacto inclui a converso do FXII para a sua
forma ativada, o FXIIa. O FXII sintetizado no fgado e circula no sangue, at que se liga a
uma superfcie de iniciao e auto-ativa o FXIIa. A superfcie de iniciao parece ser uma
superfcie carregada negativamente, provavelmente, uma membrana basal subendotelial
exposta durante a leso vascular. O FXIIa capaz de iniciar a via intrnseca da coagulao
atravs da converso FXI no FXIa. Para alm disto, o FXIIa converte a pr-calicrena em
calicrena, a qual converte, posteriormente, o quininognio no mediador inflamatrio,
bradicinina (Day et al., 2000).
Uma vez que o FXIIa pode clivar as proteases de coagulao a jusante, a ativao de
contacto resulta, em ltima instncia, na gerao de trombina e, portanto, no cogulo de
fibrina. A quantidade de FXIIa e calicrena gerada depende da carga negativa da superfcie.
de notar que a ativao de contacto no depende da presena de clcio ionizado (Weiss
& Wardrop, 2010).
Os fatores de contacto in vivo revelaram ser mais importantes na iniciao da inflamao e
na fibrinlise, do que no processo de coagulao (Day et al., 2000).
Trabalhos recentes sugerem que a via de contacto desempenha um papel importante na
formao patolgica de trombos (Weiss & Wardrop, 2010).

Fator XI
O FXI pode ser ativado pelo FXIIa, FXIa e pela trombina em reaes dependentes do clcio.
A forma mais eficaz de ativao do FXI realizada pela trombina, atravs de um sistema de
feedback positivo, uma vez que, como j foi referido anteriormente, a trombina mais
importante na manuteno da cascata da coagulao do que na sua iniciao. Aps a

17
ativao, o FXIa permanece ligado superfcie, onde cliva os seus substratos,
nomeadamente o FXI e IX (Day et al., 2000; Weiss & Wardrop, 2010).

Fatores de Coagulao Dependentes da Vitamina K

Os fatores de coagulao dependentes da vitamina K so a protrombina e os fatores VII, IX
e X. Durante a sua sntese, so submetidos a uma modificao dependente da vitamina K
na qual o -carboxiglutamato adicionado protena. O -carboxiglutamato
negativamente carregado, sendo capaz de se ligar fortemente ao clcio ionizado, resultando
na formao de complexos que se ligam superfcie fosfolipdica das plaquetas ativadas
(Day et al., 2000).
O FVII difere dos restantes fatores de coagulao, dado que pouco inibido pela
antitrombina (AT), sendo que 1 a 2% do total do FVII circula como FVIIa. Este encontra-se
disponvel para iniciar a coagulao em resposta a leso endotelial e libertao do FT (Day
et al., 2000).

Cofatores V e VIII
Os cofatores V e VIII so ativados pela trombina e pelo FXa, sendo que a sua ativao pela
trombina mais eficiente. O FXa e o FVa formam um complexo na presena de clcio
ionizado na superfcie membranria, chamado complexo protrombinase. A ligao do FVa a
uma superfcie de carga negativa aumenta significativamente a afinidade do FXa para o
FVa, aumentando a formao do complexo. O complexo FIXa-FVIIIa, por seu lado,
corresponde ao complexo tenase, que tem o FX como seu substrato (Weiss & Wardrop,
2010).

Fibrinognio
O fibrinognio uma grande protena plasmtica sintetizada no fgado. composta por duas
metades idnticas, cada uma das quais com trs cadeias polipeptdicas (A, B e ), que
formam uma molcula linear. As extremidades amino das cadeias A e B so chamadas
fibrinopptidos A e B, respetivamente. Estes fibrinopptidos possuem uma elevada carga
negativa, o que mantm as molculas de fibrinognio separadas, evitando a agregao
espontnea em circulao (Day et al., 2000).
A trombina, produzida na cascata da coagulao, cliva os fibrinopptidos A e B da molcula
de fibrinognio para formar os monmeros de fibrina, que, posteriormente, se agregam
espontaneamente, dando origem fibrina (Day et al., 2000).

18
5.1.2.3 Mecanismo da Hemstase Secundria
A hemstase secundria inicia-se segundo os mesmos princpios da hemstase primria. O
trauma tecidual resulta na exposio dos tecidos subendoteliais, sendo que o fator de
iniciao do processo consiste na exposio do FT s protenas do sistema de coagulao
sangunea. Este inicialmente combina-se com o FVIIa para formar o complexo FT-FVIIa, o
qual ativa diretamente o FX. O processo vai sendo amplificado medida que o FVII
ativado pelo FXa, pela sua auto-ativao, resultando na formao de mais complexos FT-
FVIIa (Day et al., 2000).
A funo do FT agir como uma protena reguladora, aumentando a taxa qual o FVIIa
ativa e auto-ativa os fatores IX e X. Embora o complexo FT-FVIIa ative os fatores IX e X, isto
no significa que a ativao do FX via FIXa e complexo tenase seja redundante. Uma vez
que uma pequena quantidade do FXa foi gerada pela ativao direta do FX via complexo
FT-FVIIa, a molcula do FXa coopera com o complexo, resultando na formao preferencial
do FXa via FIXa e complexo tenase. O FVIII ativado pelo FXa e pela trombina num
processo de retroalimentao positiva (Day et al., 2000).
O FV ativado pela trombina e pelo FXa, sendo, ento, capaz de se ligar trombina,
concentrando-a no local. Para alm disto, o FV aumenta significativamente a taxa pela qual
o FXa converte a protrombina (FII) em trombina (FIIa). A formao de trombina um passo
central na hemstase. Quantidades diminutas desta molcula resultam numa amplificao
massiva da cascata da coagulao atravs do feedback positivo mediado pela trombina, que
ativa os fatores V, VIII e XI. Para alm disto, a trombina constitui um potente agonista das
plaquetas, sendo importante para a formao continuada do tampo plaquetrio na
hemstase primria. A trombina converte rapidamente o fibrinognio em monmeros de
fibrina e ativa o FXIII, que responsvel pela formao das malhas de fibrina (fibrina
reticulada) (Day et al., 2000).
Todos os eventos da hemstase secundria ocorrem na superfcie do tampo plaquetrio
inicial. A malha de fibrina formada resulta num tampo firme, muito mais slido do que o
tampo plaquetrio primrio, sendo resistente degradao proteoltica de enzimas
fibrinolticas, como a plasmina (Day et al., 2000).

19
Figura 4. Modelo da coagulao baseado nas superfcies celulares. As trs fases da
coagulao ocorrem em superfcies celulares diferentes: a iniciao na tissue factor bearing
cell; a amplificao nas plaquetas, medida que estas vo sendo ativadas; e a propagao na
superfcie das plaquetas ativadas (Fonte: Wiinberg et al., 2012).

5.1.3 Inibidores da Coagulao

5.1.3.1 Antitrombina
A inibio da coagulao previne a formao excessiva e descontrolada de cogulos. A AT,
anteriormente conhecida por AT III, produzida pelo fgado e tem como principal objetivo a
inibio da trombina e do FXa. Para alm destes, possui ainda ao inibitria de uma
variedade de fatores, incluindo o FXIIa, XIa, calicrena, FIXa e FVIIa. A inibio do FVIIa
requer a ligao ao seu cofator, o FT, numa superfcie celular. Por outro lado, a trombina,
quando ligada s plaquetas, bem como ao cogulo de fibrina, torna-se refratria inibio
pela AT (Weiss & Wardrop, 2010; Javinsky, 2012).
A presena de heparina na superfcie das clulas endoteliais amplifica a funo da AT,
ajudando a controlar a formao de cogulos na periferia dos vasos lesados, o que
concentra o cogulo na zona alvo (Javinsky, 2012).
A deficincia em AT predispe ao desenvolvimento de trombose, cujo risco moderado
quando a atividade da AT se encontra entre 50 e 75% do normal e alto quando a sua
atividade inferior a 50%. Em Medicina Veterinria, a deficincia em AT devida,
principalmente, ao aumento da sua perda ou ao seu consumo. A maior causa de deficincia
em AT nos animais a doena glomerular, na qual ocorre uma perda seletiva de protenas
de baixo peso molecular. Na coagulao intravascular disseminada (CID), a deficincia em
AT resultante do seu consumo excessivo (Kittrell & Berkwitt, 2012).

20
5.1.3.2 Inibidor do Fator Tecidual
O inibidor do FT o regulador chave da via extrnseca. Este encontra-se ligado superfcie
das clulas endoteliais, sendo tambm libertado em pequenas quantidades por plaquetas
ativadas. metabolizado a nvel heptico e renal (Day et al., 2000; Weiss & Wardrop, 2010).
Tanto o complexo FT-FVIIa, como o FXa so suscetveis inibio pelo inibidor do FT.
Alis, na ausncia do FXa, o inibidor do FT apenas um fraco inibidor do complexo FT-
FVIIa. Todavia, quando ligado ao FXa, ambos do origem a um complexo que consiste num
potente inibidor do complexo FT-FVIIa. Contudo, o complexo FXa-FVa refratrio sua
inibio, particularmente, quando se encontra ligado protrombina. A deficincia em inibidor
do FT no se encontra descrita, o que sugere que a sua ausncia incompatvel com a vida
(Weiss & Wardrop, 2010).

5.1.3.3 Protenas C e S
Tal como os fatores II, VII, IX e X, a sntese das protenas C e S dependente da vitamina
K, sendo estas protenas libertadas pelo fgado na sua forma inativa (Javinsky, 2012).
O complexo da protena C ativada com a protena S como cofator um potente inativador
dos fatores Va e VIIIa, os quais so os principais responsveis pela propagao da
coagulao, inibindo assim os complexos tenase e protrombinase (Day et al., 2000; Kittrell &
Berkwitt, 2012).
As clulas endoteliais tm recetores na sua superfcie, designados por trombomodulinas,
aos quais se liga a trombina. A trombina perde a sua atividade procoagulante quando se liga
trombomodulina nas clulas endoteliais intactas circundantes e torna-se um potente
ativador da protena C anticoagulante (Day et al., 2000). A ativao da protena C
dependente do clcio, sendo marcadamente aumentada pela presena de superfcies
fosfolipdicas de carga negativa (Weiss & Wardrop, 2010).
A ativao da protena C pelo complexo trombina-trombomodulina proporcional
quantidade de trombina presente e extenso da resposta da coagulao. A ativao do
complexo protena C-protena S tambm contribui para iniciar o processo de fibrinlise,
aumentando a atividade fibrinoltica local atravs da ativao do inibidor da ativao do
plasminognio (Day et al., 2000; Kittrell & Berkwitt, 2012).
Nveis diminudos de protena C ou defeitos na sntese das protenas C e S, resultam no
aumento dos nveis dos fatores de coagulao ativados e diminuio da funo fibrinoltica
(Kittrell & Berkwitt, 2012). Os distrbios trombticos atribudos deficincia em protena C
demonstram a sua importncia como anticoagulante (Weiss & Wardrop, 2010).

21
5.1.4 Fibrinlise
A fase final da hemstase inclui a correo da leso vascular, bem como a lise do cogulo
de fibrina, com vista a restabelecer a permeabilidade vascular e o normal fluxo sanguneo
(Day et al., 2000).
A fibrinlise mediada pela plasmina, produzida pelo fgado como um precursor inativo, o
plasminognio. Assim que o plasminognio ativado em plasmina, degrada o fibrinognio e
a fibrina em produtos de degradao da fibrina (PDFs), os quais tambm possuem aes
inibitrias sobre as plaquetas e sobre vrios fatores de coagulao. A degradao da fibrina
reticulada ou insolvel resulta na produo de dmeros D (Day et al., 2000; Javinsky, 2012).
O ativador de plasminognio tecidual (tPA) e o ativador de plasminognio uroquinase (uPA)
so ativadores fisiolgicos do plasminognio e so inibidos pelo inibidor da ativao do
plasminognio tipo 1 (PAI-1) (Kittrell & Berkwitt, 2012). O tPA tido como o maior ativador
intravascular do plasminognio, enquanto o uPA constitui o seu maior ativador extravascular
(Weiss & Wardrop, 2010).
As clulas endoteliais vasculares sintetizam e libertam o tPA em resposta a uma vasta gama
de estmulos, incluindo bradicininas e catecolaminas. Uma pequena quantidade de tPA
circula na corrente sangunea, sendo que a maior parte se encontra ligada ao seu maior
inibidor, o PAI-1. A sua atividade enzimtica fraca na ausncia de fibrina e apenas o tPA
capturado pela fibrina capaz de converter o plasminognio em plasmina (Day et al., 2000;
Weiss & Wardrop, 2010).
O uPA sintetizado principalmente pelos rins como um precursor inativo. Este ativado
pelos fatores de contacto como a calicrena, o quininognio de elevado peso molecular e o
FXII, bem como pela plasmina. O FXIIa tambm ativa o plasminognio diretamente ou
atravs da ativao do FXI e da pr-calicrena. A calicrena ativa o quininognio de elevado
peso molecular, que tambm contribui para a converso do plasminognio em plasmina
(Day et al., 2000). Ao contrrio do tPA, o uPA capaz de ativar o plasminognio na
ausncia de fibrina (Weiss & Wardrop, 2010).
A fibrinlise controlada por inibidores especficos presentes no plasma, que inativam a
plasmina e os ativadores de plasminognio. A plasmina inibida pela 2-antiplasmina e pela
2-macroglobulina. O PAI-1 segregado pelas clulas endoteliais, hepatcitos e plaquetas,
constitui o inibidor mais importante do tPA e do uPA (Day et al., 2000).
A hipercoagulabilidade causada pela hipofibrinlise pode ser secundria a uma diminuio
do plasminognio, tPA ou uPA, ou ainda a um aumento do PAI-1 (Kittrell & Berkwitt, 2012).

22
Figura 5. Interao entre a cascata da coagulao, anticoagulantes endgenos e agentes
fibrinolticos (Fonte: New & Byers, 2011).

5.2 Trombose
Um trombo consiste numa estrutura intravascular slida ou semisslida composta por fibrina
e clulas sanguneas, que tende a obstruir o fluxo sanguneo parcial ou totalmente (Lamb et
al., 1996; Weiss & Wardrop, 2010). Os trombos arteriais so compostos essencialmente de
plaquetas, ao contrrio do que acontece com os trombos venosos que apresentam escassas
plaquetas e uma grande quantidade de fibrina na sua constituio. Os trombos arteriais
encontram-se normalmente bastante aderentes parede dos vasos, podendo, no entanto,
sofrer deslocaes distncia, o que pode resultar em embolismo (Konen, 2010). Os
trombos venosos tendem a ser oclusivos, formando grandes moldes do vaso afetado. As
consequncias do tromboembolismo dependem principalmente do tamanho do trombo e da
sua localizao (Good & Manning, 2003).

23
Devido natureza do sistema vascular, fenmenos como a trombose ou o tromboembolismo
podem ter origem em qualquer localizao. Como consequncia da obstruo vascular
parcial ou total, d-se um comprometimento no fluxo sanguneo a jusante, possibilitando o
desenvolvimento de enfarte. Independentemente da sua localizao, os trombos induzem
isqumia e inflamao. Para alm das suas propriedades obstrutivas, o trombo liberta
mediadores vasoativos, nomeadamente, a serotonina e o tromboxano A2 (TXA2), que
promovem uma vasoconstrio significativa e diminuem a eficcia da circulao colateral
(Good & Manning, 2003).
O conceito apresentado por Rudolph Virchow, em meados de 1800, fundamental para a
compreenso do fenmeno tromboembolismo. A chamada trade de Virchow enuncia trs
fatores que predispem ao aparecimento de trombose: a estase vascular, a leso endotelial
e o estado de hipercoagulabilidade (Van Winkle & Bruce, 1993; Bressler, Himes & Moreau,
2003; Kittrell & Berkwitt, 2012). de referir que no necessria a presena de todos os
componentes da trade, uma vez que a presena de um destes aumenta o risco de
trombose (Pavlina, 2013).

Figura 6. Trade de Virchow (Fonte: Kittrell & Berkwitt, 2012).

5.2.1 Estase Vascular

Qualquer processo patolgico que desencadeie estase vascular est associado a estados
protrombticos. A situao mais comum que leva a estase vascular a doena cardaca. A
dilatao das cmaras cardacas diminui a velocidade do fluxo sanguneo e aumenta a sua
turbulncia, favorecendo a aglutinao das clulas sanguneas. Nestas circunstncias, a
eliminao dos fatores de coagulao encontra-se reduzida, sendo um fator promotor da
formao de trombos. O choque, nas suas variadas vertentes, est frequentemente
associado a estase vascular e, portanto, a eventos trombticos (Good & Manning, 2003).
Doenas associadas a um aumento da viscosidade sangunea, como policitmia, leucemia,
trombocitose e hiperglobulinmia, so frequentemente acompanhadas de aumento da
resistncia ao fluxo, estase vascular e aparecimento de trombose (Konen, 2010).

24
5.2.2 Leso Endotelial
O balano entre as funes protrombtica e antitrombtica mantido pelo endotlio. Este
encontra-se envolvido na vasoconstrio, vasodilatao, coagulao sangunea e
inflamao atravs da secreo de diversos fatores. A velocidade do fluxo sanguneo local e
a hipoxemia influenciam a secreo destes fatores atravs de vias de sinalizao existentes
nas clulas endoteliais (Konen, 2010).
A leso endotelial leva ativao de citoquinas, que expem protenas subendoteliais,
favorecendo a adeso plaquetria. As substncias antitrombticas, nomeadamente, a
trombomodulina, o sulfato de heparina, a protena S e o inibidor do FT no so produzidos,
o que resulta na diminuio da ativao da protena C, assim como na reduo funcional da
AT. Para alm disto, ocorre um aumento na sntese dos fatores protrombticos, como o FT,
e antifibrinolticos, como o PAI-1 (Good & Manning, 2003).

5.2.3 Hipercoagulabilidade
Em condies hemostticas normais, a relao entre a cascata da coagulao e os
mecanismos responsveis pela sua regulao so complexos. A viso atual da hemstase
reala a igual importncia dos diferentes mecanismos envolvidos na coagulao (Kittrell &
Berkwitt, 2012).
Na hemstase fisiolgica, os mecanismos inerentes ao da AT, da protena C e do
sistema fibrinoltico operam no sentido de manter o sangue fluido na vasculatura.
Contrariamente, a hipercoagulabilidade refere-se a um estado de desequilbrio, que favorece
o aparecimento de trombose. Este desequilbrio tem origem na hiperagregao plaquetria,
ativao excessiva ou diminuio da eliminao dos fatores de coagulao, deficincias em
anticoagulantes endgenos e hipofibrinlise (Weiss & Wardrop, 2010; Kittrell & Berkwitt,
2012).
Os fatores que promovem a ativao plaquetria incluem a estimulao direta pelas
citoquinas inflamatrias e pelas clulas tumorais e a libertao de agonistas plaquetrios. A
inibio das plaquetas atenuada pela leso endotelial, que diminui a disponibilidade da
prostaciclina, xido ntrico e ADPase. A ativao excessiva da coagulao tem como
consequncia o aumento da expresso e/ou exposio do FT. As endotoxinas e as
citoquinas inflamatrias, como a IL-6, induzem a expresso do FT nas clulas endoteliais. A
sua rotura expe o FT extravascular ao espao vascular. Algumas clulas malignas
expressam o FT, enquanto outras produzem uma protease, designada por procoagulante
oncolgico, que ativa diretamente o FX. Paralelamente hiperatividade plaquetria e
ativao descontrolada da coagulao, a carncia em anticoagulantes fisiolgicos, como a
AT, a protena C e o inibidor do FT, tambm contribuem para um estado de
hipercoagulabilidade. A deficincia em AT, por exemplo, tem origem na diminuio da sua
sntese heptica, no aumento da sua perda ou no seu consumo excessivo. Para alm disto,
25
a administrao de frmacos, como estrognios ou L-asparaginase, encontra-se tambm
implicada na diminuio da AT plasmtica. A deficincia em protena C pode estar presente
em perodos ps-cirrgicos ou estar associada a entidades clnicas como spsis,
neoplasias, insuficincia heptica ou cardaca e CID (Weiss & Wardrop, 2010).
A hipofibrinlise mediada, principalmente, pela regulao positiva do PAI-1 tambm tem sido
implicada na patognese da hipercoagulabilidade. Tendo em conta que o PAI-1 constitui
uma protena de fase aguda, os seus nveis aumentam em processos inflamatrios (Weiss &
Wardrop, 2010).
Resumindo, os estados de hipercoagulabilidade ocorrem secundariamente a diminuio dos
nveis de AT, complexo trombina-antitrombina (TAT), protenas C e S, plasminognio e tPA,
ou pelo aumento da agregao plaquetria e dos nveis de PAI-1 (Konen, 2010).

5.3 Etiologia
As condies tromboemblicas tm sido descritas em inmeras doenas de etiologia
variada (Tabela 1). A informao disponvel na literatura divergente, no entanto, de acordo
com Wiinberg et al. (2012), pensa-se que a hiperatividade plaquetria desempenhe um
papel importante na sua origem.

Tabela 1. Fatores etiolgicos conhecidos de eventos trombticos (Fonte: Kittrell & Berkwitt,
2012).

Categoria Doena
Hipercortisolismo (hiperadrenocorticismo e administrao
Endcrina de glucocorticoides)
Diabetes mellitus
Anemia Hemoltica Imunomediada
Imunomediada
Enterite linfoctica (enteropatia com perda de protena)
Renal Nefropatia com perda de protena
Pancreatite
Spsis
Inflamatria/Infecciosa
Parvovirose
Dirofilariose
Leucemia aguda
Neoplasia
Tumores slidos
Endocardite
Cardaca
Dirofilariose

26
Os fatores etiolgicos de TVP assemelham-se aos descritos em casos de trombose da veia
cava cranial, veia esplnica e vasculatura pulmonar. Estas ltimas tm sido frequentemente
descritas em ces, ao contrrio da TVP, em que a informao existente limitada (Respess
et al., 2012).
Em humanos, a TVP est associada a entidades clnicas como Sndrome de Resposta
Inflamatria Sistmica (SRIS), flebite portal, pancreatite e trombose das veias pancreticas,
colecistite, cirurgia do abdmen superior, hepatite crnica com hipertenso portal, distrbios
protrombticos hereditrios ou adquiridos, doenas mieloproliferativas e neoplasia
abdominal (carcinomas pancretico e hepatocelular) (Van Winkle & Bruce, 1993; Lamb et
al., 1996; Respess et al., 2012).
No co, a TVP pode ocorrer secundariamente a spsis, pancreatite aguda necrotizante,
nefropatia com perda de protena, anemia hemoltica imunomediada (AHIM), neoplasia,
hepatite crnica, hiperadrenocorticismo e teraputica com corticosterides (Van den Ingh et
al., 1995; Daz Espieira, Vink-Nooteboom, Van den Ingh & Rothuizen, 1999; Bressler et al.,
2003). Est descrito um caso de erlichiose com TVP. Esta doena infecciosa pode
desencadear vasculite, CID e nefropatia com perda de protena, predispondo ao
desenvolvimento de trombose (Lamb et al., 1996). A TVP constitui ainda uma conhecida,
mas rara, complicao cirrgica associada resoluo de shunts portossistmicos (Respess
et al., 2012).
Existem poucos casos descritos na literatura de TVP em gatos. Num estudo realizado entre
2001 e 2006 (Rogers, OToole, Keating, Penninck & Webster, 2008), sugere-se a presena
de doena hepatobiliar como o maior fator de risco. Os resultados do estudo referem ainda
as anomalias vasculares no sistema portal e carcinoma metasttico como outras causas
menos frequentes de TVP em gatos. De acordo com Konen (2010), a pancreatite e a
peritonite podem tambm estar implicadas no desenvolvimento de TVP nesta espcie.

5.3.1 Pancreatite
A inflamao promove a coagulao por meio da expresso do FT, diminuio da protena C
anticoagulante e aumento da produo dos inibidores da fibrinlise. Qualquer doena que
implique uma resposta inflamatria sistmica, como a pancreatite, tem potencial para inibir a
fibrinlise, contribuindo para um estado protrombtico (Kittrell & Berkwitt, 2012).
A pancreatite aguda leva diminuio dos nveis de -macroglobulinas, resultando numa
fibrinlise deficiente (Good & Manning, 2003).

27
5.3.2 Spsis
A spsis considerada uma causa de leso endotelial massiva e generalizada. Nesta, a
libertao de citoquinas, como o fator de necrose tumoral, interleucinas, fator de ativao
plaquetria e xido ntrico, promovem a leso e ativao das clulas endoteliais. Para alm
da leso endotelial, a ativao plaquetria e da cascata da coagulao, secundrias
produo e libertao de citoquinas inerentes ao processo sptico, promovem um estado de
hipercoagulabilidade que contribui para o desenvolvimento de trombose. O sistema
fibrinoltico inibido pela produo do PAI-1. Na presena de CID, h consumo de fatores
anticoagulantes e procoagulantes (Good & Manning, 2003).

5.3.3 Hepatite
A ocorrncia de TVP em associao com doena heptica tem sido reportada em gatos e
em humanos com cirrose. Nestes casos, a hipercoagulabilidade tem origem na diminuio
das protenas C e S e na diminuio de AT (Respess et al., 2012).
O mecanismo de hipercoagulabilidade em ces com doena heptica permanece
desconhecido (Respess et al., 2012). Contudo, a associao entre hepatite crnica ativa e
TVP no invulgar, provavelmente devido libertao de fatores trombticos pela necrose
dos hepatcitos, que ativa a cascata da coagulao e pode resultar em CID (Daz Espieira
et al., 1999).
A hipertenso portal secundria a cirrose tem sido associada a TVP em humanos (Van
Winkle & Bruce, 1993). A reduo do fluxo sanguneo heptico favorece a formao de
trombos, particularmente na presena de outros fatores predisponentes (Daz Espieira et
al., 1999).

5.3.4 Anemia Hemoltica Imunomediada

Cerca de 50% dos ces com AHIM possui alteraes da coagulao, compatveis com
hipercoagulabilidade. O efeito das citoquinas libertadas pelos glbulos vermelhos lesados e
pelo endotlio parece ter um papel importante no desenvolvimento destas alteraes. Os
ces com AHIM possuem um aumento da proporo de plaquetas ativadas em circulao.
Para alm disto, a baixa atividade da AT favorece a deposio de fibrina (Kittrell & Berkwitt,
2012).
ainda de salientar que a hiperbilirrubinmia e o aumento da concentrao de fosfatase
alcalina srica (FAS) tm sido descritos como fatores de risco para o desenvolvimento de
tromboembolismo em ces com AHIM (Respess et al., 2012).

28
5.3.5 Nefropatia com Perda de Protena
A nefropatia com perda de protena uma causa potencial de estados protrombticos,
devido perda de AT (Lamb et al., 1996). Est tambm associada a um aumento da
presena de fatores como o TXA2 e o fibrinognio (Littman, Dambach, Vaden & Giger, 2000;
Lunsford & Mackin, 2007).
A hipoalbuminmia, hipercolesterolmia e policitmia resultam numa diminuio do volume
plasmtico, que se traduz num maior contacto entre as plaquetas, estimulando a sua
agregao (Konen, 2010).
Em ces, a trombose tem sido reportada em associao com doena glomerular crnica e
amiloidose renal (Van Winkle & Bruce, 1993). A deposio de complexos imunes na
glomerulonefrite e a deposio de substncia amilide na amiloidose renal resultam num
aumento da permeabilidade dos capilares glomerulares s protenas plasmticas. A AT
uma pequena protena plasmtica, que excretada na urina quando o glomrulo se
encontra lesado, enquanto a maioria das protenas procoagulantes maior e, como tal, no
so eliminadas na urina. A protena C anticoagulante, apesar de possuir um pequeno peso
molecular, no excretada na urina devido sua carga negativa. Contudo, a perda do seu
cofator, a protena S, resulta na reduo funcional da protena C. Este desequilbrio entre
procoagulantes e anticoagulantes favorece o desenvolvimento de trombose (Kittrell &
Berkwitt, 2012).
A deficincia em AT tambm pode ocorrer em doenas do trato gastrointestinal,
nomeadamente, em enteropatias com perda de protena. Contudo, estas enteropatias no
esto associadas a eventos de trombose, uma vez que tambm ocorre perda de protenas
de maiores dimenses. Nestes casos, ocorre perda de AT e de fatores procoagulantes,
estabelecendo-se um equilbrio hemosttico que raramente acarreta riscos tromboemblicos
(Good & Manning, 2003; Konen, 2010).

5.3.6 Hiperadrenocorticismo
O hiperadrenocorticismo tem sido associado a trombose em ces e na espcie humana. O
mecanismo pelo qual os corticosterides aumentam a predisposio para trombose no
conhecido. Contudo, possvel que esteja relacionado com estados de hipercoagulabilidade
e hipofibrinlise (Van Winkle & Bruce, 1993).
Um estudo realizado em humanos indicou que as concentraes locais de tPA se
encontravam reduzidas em indivduos sujeitos a teraputica com prednisona. O papel dos
corticosterides no aparecimento de trombose diminuir a produo endotelial de tPA,
levando diminuio local das concentraes de plasmina, enzima responsvel por mediar
a lise do trombo (Van Winkle & Bruce, 1993).

29
Os clnicos devem considerar o risco de trombose quando contemplam o uso de
corticosterides, particularmente em ces com condies protrombticas subjacentes
(Respess et al., 2012).
Num estudo composto por 56 ces com hiperadrenocorticismo
(Jacoby, Owings, Ortega, Gosselin & Feldman, 2001) verificou-se que as concentraes de
fatores procoagulantes, fibrinognio e plasminognio se encontravam substancialmente
elevadas. A elevada concentrao de fibrinognio aumenta o risco de eventos trombticos
pelo aumento da viscosidade sangunea, que promove a agregao plaquetria, e pelo
aumento da taxa de formao de fibrina (Kerlin et al., 2004). Nestes animais, a deficincia
em AT deve-se essencialmente ao seu consumo e no perda, uma vez que existe um
aumento dos complexos TAT (Feldman & Nelson, 2003).

5.3.7 Neoplasia
A neoplasia constitui uma causa frequente de hipercoagulabilidade, tendo uma etiologia
multifatorial (Good & Manning, 2003). O mecanismo pelo qual a neoplasia interfere na
coagulao est relacionado com um aumento da ativao plaquetria e com um aumento
da expresso do FT, uma vez que existem evidncias de que a atividade deste fator est
aumentada nas clulas malignas. Para alm disto, a leso endotelial e as alteraes de
fluxo hemodinmico tambm contribuem para o estabelecimento de um estado
protrombtico (Kittrell & Berkwitt, 2012).
As neoplasias tambm podem ser causa de trombose como resultado da invaso direta do
lmen vascular (trombo tumoral) ou atravs da deformao ou invaso da parede do vaso
(Lamb et al., 1996).

5.3.8 Anomalias Vasculares Congnitas

As anomalias vasculares congnitas esto associadas a estados de hipercoagulabilidade
devido a perturbaes no fluxo sanguneo portal e a alteraes nos coagulantes
sanguneos. No caso concreto de ces com shunts portossistmicos congnitos, foi
demonstrado um aumento no FVIII e uma diminuio da atividade da protena C (Respess et
al., 2012).

Quanto mais abrangente o conhecimento sobre a fisiopatologia do fenmeno

tromboemblico, mais doenas com tendncias protrombticas vo sendo documentadas
(Good & Manning, 2003). A tabela seguinte (Tabela 2) resume as causas mais frequentes
que favorecem o aparecimento de TVP em ces e gatos.

30
Tabela 2. Condies clnicas que predispem a trombose da veia porta em ces e gatos.
Adaptado de Schalm's Veterinary Hematology (Weiss & Wardrop, 2010).

Condio Predisponente Co Gato

Nefropatia com perda de protena X
Neoplasia X X
Anemia Hemoltica Imunomediada X
Pancreatite Necrotizante X X
Hiperadrenocorticismo X
Administrao de glucocorticoides X
Shunt Portossistmico Congnito X
Spsis X

5.4 Apresentao Clnica

Em medicina veterinria, a trombose uma entidade mdica subestimada, que requer
reconhecimento imediato por parte do clnico. Tendo em conta que a sua natureza
multifatorial, a sua apresentao clnica varivel, tornando-se difcil fazer um diagnstico
definitivo em tempo til (Konen, 2010).
Os sinais clnicos esto relacionados com a doena primria e com as consequncias da
obstruo (Van den Ingh et al., 1995). Contudo, em muitos casos, os sinais clnicos so
inexistentes ou correspondem a episdios de falha cardaca, seguida de colapso e morte
(Respess et al., 2012).
A suspeita clnica de TVP deve ser considerada em ces que se apresentem com dor
abdominal, ascite, choque hipovolmico e SRIS. Para alm disto, a presena de
trombocitopnia, aumento dos nveis sricos das enzimas hepticas e hipoalbuminmia
devem aumentar a suspeita. de salientar que a ocorrncia destes sinais clnicos em ces
com doena heptica concomitante, nomeadamente os sujeitos a uma teraputica com
corticosterides, no devem ser confundidos com insuficincia heptica crnica
descompensada (Respess et al., 2012).
No estudo de Rogers et al. (2008), os sinais clnicos apresentados pelos gatos com TVP
foram letargia, vmito, ptialismo, dispneia, distenso abdominal e colapso agudo. No exame
clnico, verificou-se dor abdominal, mucosas plidas e hipotermia. Em gatos com ascite,
embora rara, a obstruo da veia porta tambm deve constar da lista de diagnsticos
diferenciais (Mc Connell, Sparkes, Ladlow, Doust & Davies, 2006).
A ascite no est presente em todos os ces com obstruo da veia porta, uma vez que
existe potencial para o aumento do fluxo linftico intestinal e para o desenvolvimento de
circulao colateral, com o objetivo de neutralizar os efeitos da hipertenso moderada
existente. Por outro lado, a reteno de sdio e gua e a reduo da presso onctica,
31
devido hipoproteinmia, so fatores que podem promover o desenvolvimento de ascite em
ces com hipertenso portal (Lamb et al., 1996).
Apesar de constar do quadro clnico presente em alguns dos animais com TVP, difcil
determinar se a SRIS corresponde a uma situao clnica preexistente ou, efetivamente, a
uma sndrome clnica associada obstruo sbita do fluxo sanguneo portal (Respess et
al., 2012).
Em humanos, a apresentao clnica varivel, dependendo da cronicidade do trombo e do
grau de obstruo vascular (Sobhonslidsuk & Reddy, 2002). Assim, no Homem, a TVP
classificada em aguda ou crnica (Respess et al., 2012). Na trombose aguda, o sintoma
mais frequente a dor abdominal, muitas vezes acompanhada de vmito, diarreia, febre e
nusea (Sobhonslidsuk & Reddy, 2002). Com a propagao do trombo para a vasculatura
mesentrica, seguem-se sinais de enfarte intestinal, como melena, hematoquzia, choque e
SRIS. A trombose crnica pode ser assintomtica ou manifestar-se atravs de sinais clnicos
secundrios a hipertenso portal, pelo que os casos crnicos so muitas vezes achados
diagnsticos (Sobhonslidsuk & Reddy, 2002; Respess et al., 2012).

5.5 Diagnstico

5.5.1 Ecografia
A ecografia um mtodo relativamente sensvel para o diagnstico de TVP, embora seja
operador dependente (Respess et al., 2012).
O modo Bidimensional (modo B) permite a observao de uma imagem esttica e seccional.
A intensidade dos ecos recebidos convertida numa escala de cinzentos, em que quanto
maior a sua amplitude, mais brilhante o ponto da imagem. Assim, cada onda sonora
refletida visualizada como um ponto, cujas caractersticas dependem da localizao e
intensidade do eco recebido (Gorgas, 2011).
O Doppler utilizado para detetar e avaliar o fluxo sanguneo, fornecendo informaes
sobre as suas caractersticas, direo e velocidade. Existem dois tipos de Doppler,
nomeadamente, o Doppler cor e o Doppler espectral. No Doppler cor, a energia dos ecos
recebidos convertida num mapa de cores. Por conveno, os ecos que se aproximam da
sonda so representados em tons de vermelho, enquanto os ecos que se afastam da
mesma apresentam-se em tons de azul (Gorgas, 2011). As velocidades de fluxo mais
elevadas so dadas por cores mais claras dentro do respetivo espectro de cores (Szatmri,
Stonyi & Vrs, 2001). O Doppler espectral divide-se em Doppler contnuo e Doppler
pulsado. Ambos correspondem a um espectro de velocidades de fluxo, representado
graficamente num eixo (x,y). O Doppler contnuo recorre a dois cristais que permitem a
transmisso e receo contnua das ondas, tendo a capacidade de avaliar fluxos de
velocidades elevadas. No entanto, apresenta falta de seletividade e discriminao em
32
profundidade. O Doppler pulsado possui um nico cristal para ambas as funes, o que
limita a sua eficcia na avaliao de fluxos de elevadas velocidades. Ao contrrio do
Doppler contnuo, as suas vantagens prendem-se com a capacidade de avaliao de fluxos
em reas restritas e de profundidade definida (Gorgas, 2011).
O Doppler cor tem um papel importante na identificao da vasculatura dos rgos, sendo
primordial na identificao ecogrfica de anomalias vasculares (Gorgas, 2011). Na avaliao
Doppler cor, essencial calibrar os respetivos parmetros para poder retirar concluses
reais do estudo realizado. O ganho deve ser ajustado para que o vaso seja colorido
uniformemente, sem que a cor seja visualizada no seu exterior (Szatmri et al., 2001). Deve
ser selecionada uma frequncia de repetio de pulso (FRP) adequada velocidade do
fluxo do vaso em anlise, uma vez que uma dada FRP capaz de detetar apenas uma
gama limitada de velocidades (Szatmri et al., 2001). Assim sendo, se a FRP muito
elevada, o intervalo de frequncias muito amplo e os sinais de baixa velocidade no so
detetados. Por outro lado, se a FRP muito baixa, o intervalo de frequncias reduzido
para exibir os sinais de velocidade elevada, resultando em artefactos, como o aliasing
(Gorgas, 2011). O aliasing consiste na visualizao de um fluxo falsamente turbulento,
representado sob a forma de um mosaico de cores, que surge quando a velocidade do fluxo
sanguneo superior ao limite de velocidade pr-selecionada no equipamento (Szatmri et
al., 2001).

5.5.1.1 Sinais Ecogrficos

As caractersticas ecogrficas da TVP incluem sinais diretos e indiretos. A visualizao do
trombo no lmen da veia porta e a inexistncia de sinal Doppler cor constituem os sinais
diretos de TVP. Por outro lado, a perda de definio das paredes dos vasos porta, a
dilatao das veias esplnica e mesentrica cranial e o aparecimento de vasos colaterais
portossistmicos, constituem sinais indiretos (Miller & Berland, 1985).
Os trombos so identificados no lmen vascular como estruturas de ecogenicidade
moderada a elevada e ausncia de sinal Doppler cor no segmento afetado (Rademacher,
2011). A ecogenicidade do trombo depende da sua cronicidade. Na fase aguda, pode ser
anecognico ou hipoecognico. Em humanos, na TVP em fase aguda, pode ser apenas
detetvel uma dilatao venosa secundria ao trombo anecognico presente no lmen
vascular (Mc Connell et al., 2006).
Na trombose dos segmentos intra-hepticos da veia porta, a sua ecogenicidade torna-se
semelhante ecogenicidade do restante rgo, sendo mais difcil a sua identificao. Assim,
a impossibilidade de visualizao dos ramos intra-hepticos da veia porta constitui um dado
sugestivo de trombose (Miller & Berland, 1985).
A reduo localizada da perfuso heptica resulta num aumento do fluxo sanguneo para o
restante rgo e, consequente, hipertrofia (van den Ingh et al., 1995).
33
A presena de um fluxo sanguneo portal normal permite descartar a possibilidade de TVP.
No entanto, a confirmao do diagnstico no deve ser realizada apenas com base no
Doppler cor, uma vez que outros fatores podem originar uma reduo do fluxo sanguneo,
resultando em sinais fracos ou ambguos. Como tal, se no for possvel observar o trombo
no lmen da veia porta, importante considerar outros mtodos de diagnstico por imagem
(Lamb et al., 1996).
A ecografia tem elevada sensibilidade no diagnstico de TVP, no entanto, pode ser limitada
na distino entre trombo tumoral e trombo benigno. A presena de uma massa adjacente,
dilatao da veia porta ou deformao da sua parede so dados sugestivos de neoplasia
(Rogers et al, 2008). De acordo com Lamb et al. (1996), a presena de um fluxo pulstil ou
hepatofugal, secundrios a neovascularizao ou shunt arterioportal com origem num tumor,
tambm so sinais de trombose neoplsica. Em Medicina Humana, a puno aspirativa com
agulha fina (PAAF) usada na distino entre trombos benignos e malignos (Mc Connell et
al., 2006).
Em casos de TVP, imperativa a observao ecogrfica de todo o sistema venoso portal
para identificao de trombos adicionais (Respess et al., 2012). Trombose das veias
mesentricas pode originar leses de enfarte no intestino e abdmen agudo (Slauson &
Gribble, 1971; Van Winkle & Bruce, 1993).
A TVP pode desencadear o aparecimento de hipertenso portal e o desenvolvimento de
shunts portossistmicos adquiridos. O complexo esplenorrenal (veia esplnica-veia gonadal
esquerda-veia renal esquerda) o vaso colateral adquirido mais frequentemente identificado
em animais com hipertenso portal (Willard, Bailey, Hauptman & Mullaney, 1989; Van
Winkle & Bruce, 1993; Zwingenberger, 2009). A presena de lquido abdominal livre num
animal com TVP sugestiva de hipertenso portal (Van den Ingh et al., 1995; Barr &
Gaschen, 2011).
No estudo de Respess et al. (2012), a ecografia com Doppler cor diagnosticou 87% dos
ces com TVP. Nos restantes casos (13%), o exame ecogrfico no identificou a TVP
devido a fraca visualizao do sistema portal em ces com peito profundo, presena de
ascite e interferncia causada por gs ou alimento gstrico. No mesmo estudo, a ausncia
de ecogenicidade do trombo foi definida como um fator que influencia a sua deteo e,
consequentemente, o diagnstico de TVP.

34
Figura 7. Ausncia de sinais de Doppler cor no lmen da veia porta (seta) (Fonte: McConnell et
al., 2006).

Figura 8. Trombo no interior dos ramos lobares da veia porta (t) (Fonte: Lamb et al., 1996).

Figura 9. Veia gonadal esquerda dilatada, secundria ao desenvolvimento de circulao

colateral (esplenorrenal) (Fonte: Szatamri & Rothuizen, 2006).

Legenda: CVC- veia cava caudal; LGV- veia gonadal esquerda; LRV- veia renal esquerda; C- vasos
portossistmicos colaterais.
35
Figura 10. Origem do APSC (Fonte: Szatmri & Rothuizen, 2006)

Legenda: PV- veia porta; CA- artria celaca.

5.5.2 Tomografia Computorizada

Na Tomografia Computorizada (TC), um trombo apresenta-se como uma estrutura isodensa
ou ligeiramente hipodensa face aos tecidos adjacentes. Os lobos hepticos supridos por um
ramo portal obstrudo podem apresentar-se hipodensos devido a depleo de glicognio,
deposio focal de gordura ou falha na deposio de meio de contraste (Parvey, Raval &
Sandler, 1994). A TC pode ainda ser til no diagnstico de shunts extra-hepticos
adquiridos, resultantes da TVP (Zwingenberger, 2009).
A angiotomografia tem-se tornado o mtodo de diagnstico de eleio no estudo de
estruturas vasculares em humanos, apresentando um grande potencial para a avaliao da
vasculatura heptica e portal dos animais de companhia. O principal objetivo obter uma
imagem da vasculatura portal no momento da opacificao mxima de contraste, com o
mnimo de artefacto. Os trombos apresentam-se como defeitos de preenchimento no interior
de vasos contrastados (Zwingenberger, 2009). Se o contraste for suficiente, vasos
parcialmente obstrudos podem ser facilmente identificados (Miller & Berland, 1985).
Em humanos, a angiotomografia tornou-se o gold standard para avaliar a propagao
mesentrica do trombo, tendo a vantagem de permitir a identificao de isqumia intestinal
(Respess et al., 2012).

36
Figura 11. Trombose da veia porta secundria a carcinoma hepatocelular (Fonte: Parvey et al.,
1994).

Legenda: A: Trombo hipodenso no interior da veia porta dilatada (setas). B: Aps contraste, trombo
tumoral hipodenso (setas) e carcinoma hepatocelular (H). APSCs entre o fgado e o estmago
(cabeas de seta). A ascite.

5.5.3 Diagnstico Laboratorial

A hipercoagulabilidade e as doenas que lhe esto associadas apresentam uma
fisiopatologia complexa, que dificulta o diagnstico laboratorial de fenmenos
tromboemblicos (Weiss & Wardrop, 2010).
Os marcadores laboratoriais associados ativao da coagulao incluem o perfil de
coagulao, o complexo TAT, os PDFs, os dmeros D e a tromboelastografia. Apesar de
terem sido todos propostos como mtodos de diagnstico para fenmenos tromboemblicos
em humanos, apenas os estudos com dmeros D demonstraram ter utilidade clnica (Nelson
& Andreasen, 2003).
de salientar que quando se seleciona um mtodo de diagnstico para testar a existncia
de um trombo patolgico, a sensibilidade do teste provavelmente mais importante que a
sua especificidade, uma vez que, ainda que os falsos positivos no sejam desejveis, os
falsos negativos so potencialmente fatais (Nelson & Andreasen, 2003).

5.5.3.1 Perfil de Coagulao

O perfil de coagulao, designadamente, o tempo de tromboplastina parcialmente ativada
(TTPa) e o tempo de protrombina (TP), avaliam o risco de hemorragia devido deficincia
de fatores de coagulao. Nos episdios tromboemblicos, apesar de existirem variaes de
aumento e diminuio dos tempos de coagulao, estas alteraes so inespecficas, no
contribuindo para o diagnstico (Weiss & Wardrop, 2010). Ainda assim, alguns clnicos
propem que a existncia de uma diminuio do TP ou do TTPa sugestiva de estados de
hipercoagulabilidade, no existindo, contudo, evidncias do seu valor diagnstico (Donahue,

37
Brooks & Otto, 2011). De facto, no estudo de Nelson & Andreasen (2003), no foram
observadas diferenas no perfil de coagulao entre o grupo doente e o grupo controlo.

5.5.3.2 Complexo Trombina-Antitrombina

O complexo TAT um indicador da inibio da trombina pela AT, pelo que a concentrao
plasmtica deste complexo uma forma indireta de quantificar a formao de trombina in
vivo. Assim sendo, uma concentrao elevada do complexo TAT constitui uma evidncia de
um estado de hipercoagulabilidade ativo.
A concentrao do complexo TAT calculada pelo mtodo ELISA e utilizada para a
caracterizao de sndromes trombticas em ces, gatos e cavalos (Weiss & Wardrop,
2010).

5.5.3.3 Produtos de Degradao da Fibrina

A determinao de PDFs constitui um mtodo de diagnstico til na deteo da ativao da
fibrinlise. A anlise consiste na associao de plasma com partculas de latex revestidas
com anticorpos monoclonais anti-PDF, produzindo-se uma reao de aglutinao (Weiss &
Wardrop, 2010).
Concentraes elevadas de PDFs so indicadores de uma desregulao na formao de
trombina e da formao generalizada de fibrina. Contudo, concentraes elevadas de PDFs
tambm podem dever-se a doena heptica grave, com reduo da excreo heptica, e a
doena renal devido a diminuio da sua eliminao (Donahue et al., 2011).
Os PDFs revelaram ser um mtodo de diagnstico pouco til na deteo de trombose
incipiente (Donahue et al., 2011). De facto, no estudo de Nelson & Andreasen (2003), os
animais com tromboembolismo revelaram valores normais de PDFs, tendo comprovado a
sua reduzida sensibilidade no diagnstico deste tipo de fenmenos, particularmente quando
ainda no existe progresso para CID.

5.5.3.4 Dmeros D
Os dmeros D so um produto de degradao da fibrina, que constitui um neoantignio
formado aps a degradao da fibrina reticulada pela plasmina. A sua determinao
efetuada tendo por base um ensaio com anticorpos monoclonais, em que os mtodos
disponveis incluem a turbidimetria, aglutinao manual com latex, imunofluorescncia e
ELISA. Entre estes, a imunoturbidimetria atualmente o mtodo de eleio para determinar
a concentrao de dmeros D em ces e gatos (Weiss & Wardrop, 2010).
Os dmeros D so os nicos marcadores laboratoriais que revelaram ser determinantes na
deteo precoce de fenmenos tromboemblicos em humanos. Ao contrrio de outros
PDFs, os dmeros D so especficos para a coagulao e para a fibrinlise ativa (Nelson &
Andreasen, 2003). A quantificao dos dmeros D revelou ser sensvel, mas no especfica
38
no diagnstico de fenmenos tromboemblicos, tendo assim utilidade diagnstica
comprovada na sua excluso clnica. Em humanos, utilizada como fator de prognstico em
sndromes trombticas (Weiss & Wardrop, 2010).
O estudo de Nelson & Andreasen (2003) descreve a utilidade dos dmeros D no diagnstico
de doenas tromboemblicas em ces. Neste estudo, concentraes >500 ng/mL foram
100% sensveis no diagnstico, com uma especificidade de 70%. Concentraes >1000
ng/mL, obtiveram uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 94%. Com
concentraes de dmeros D mais elevadas, nomeadamente >2000 ng/mL, verificou-se uma
sensibilidade de 34% e uma especificidade de 98,5%. Os resultados obtidos sugerem que
concentraes mais elevadas de dmeros D so associadas a fenmenos tromboemblicos,
apresentando uma maior especificidade. Nenhum dos pacientes com tromboembolismo
obteve concentraes <250 ng/mL, o que permite concluir que os falsos negativos so raros.
Desta forma, concentraes de dmeros D <250 ng/mL permitem excluir a suspeita de
tromboembolismo (Nelson & Andreasen, 2003).

5.5.3.5 Tromboelastografia
A tromboelastografia foi descrita, pela primeira vez, por Hartert, em 1948, como um mtodo
que mede a velocidade e intensidade da coagulao em sangue total (Konen, 2010;
Donahue et al., 2011). Permite avaliar a funo hemosttica de uma forma global, incluindo
todas as etapas do processo de coagulao, nomeadamente, hemstase primria,
secundria e fibrinlise (Respess et al., 2012). Tem utilidade diagnstica na identificao de
doentes com desequilbrios hemostticos, que favorecem o aparecimento de trombose
(Donahue et al., 2011).
A tromboelastografia representa-se sob a forma de um grfico do processo de coagulao,
refletindo a cintica e resistncia de um cogulo de fibrina incipiente e sua subsequente
fibrinlise. Assim, podem obter-se informaes sobre a qualidade do cogulo e sobre a sua
taxa de formao (Donahue et al., 2011).
A tromboelastografia tem sido usada em doentes humanos como mtodo de diagnstico de
estados de hipo e hipercoagulabilidade, bem como na monitorizao de transfuses
sanguneas e teraputicas anticoagulantes (Weiss & Wardrop, 2010).

5.6 Tratamento
O tratamento da trombose tem como objetivo a diminuio da trombognese e/ou o
aumento da tromblise (Haldane, 2007). Uma vez que o trombo constitudo por plaquetas
e fibrina, a teraputica antitrombtica ideal deve atuar sobre ambos (Blann, Landray & Lip,
2002). Como no existem dados consistentes provenientes de estudos bem delineados, a
teraputica da trombose deve ser acompanhada de uma monitorizao estrita, em paralelo
com uma boa teraputica de suporte (Wiinberg et al., 2012). Em muitos casos, a doena
39
subjacente pode ser complexa, no entanto, imperativo minimizar a leso vascular que dela
resulta (Konen, 2010). Em alguns casos, a cura da doena primria pode ser possvel,
sendo benfica para a teraputica a curto e longo prazo (Good & Manning, 2003).
O tratamento da trombose inclui, ento, trs classes de frmacos, nomeadamente, os
anticoagulantes, os antiagregantes plaquetrios e os trombolticos. Os primeiros dois
previnem a formao e o crescimento do trombo, enquanto os ltimos lisam o trombo j
existente (Hirsh, Dalen & Guyatt, 2001). A teraputica profiltica com recurso a agentes
antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, deve ser instituda no s em casos de
elevado risco de tromboembolismo, como tambm na preveno de recidivas (Konen,
2010). A teraputica assenta essencialmente em protocolos com um nico agente, no
entanto, a utilizao combinada de agentes pertencentes a diferentes classes tem-se
tornado popular em Medicina Humana, tendo demonstrado ser mais eficaz em algumas
situaes clnicas (Wiinberg et al., 2012).

5.6.1 Antiagregantes Plaquetrios

Os antiagregantes plaquetrios afetam a funo plaquetria, ou seja, a hemstase primria
(Haldane, 2007). A sua funo consiste em inibir as vias de ativao plaquetria ou interferir
com os recetores membranrios. Os agentes mais utilizados dividem-se em trs classes,
nomeadamente, AINEs, que so inibidores da cicloxigenase, tienopiridinas, que so
antagonistas dos recetores de ADP e os inibidores da glicoprotena (GP) IIb-IIIa, que so
antagonistas do recetor de fibrinognio (Dunn & Brooks, 2009).
Os agentes antiagregantes plaquetrios esto mais indicados para os casos de trombose
arterial, porque estes trombos tm maior quantidade de plaquetas (Haldane, 2007).

5.6.1.1 Inibidores da Cicloxigenase

O cido acetilsaliclico, um AINE, o frmaco antiagregante plaquetrio mais utilizado em
Medicina Veterinria (Haldane, 2007; Dunn & Brooks, 2009). um inibidor da cicloxigenase
que previne a formao de prostaglandinas e tromboxano. O TXA2 um produto da cascata
do cido araquidnico, gerado aps a ativao da enzima cicloxigenase. A funo do TXA2
consiste no aumento e ativao da agregao plaquetria (Good & Manning, 2003; Haldane,
2007). A inativao da cicloxigenase pelo cido acetilsaliclico promove uma diminuio da
sntese de TXA2 e provoca um defeito funcional nas plaquetas. A acetilao da
cicloxigenase induzida pelo cido acetilsaliclico irreversvel, persistindo durante o tempo
de vida das plaquetas, ou seja, 7 a 10 dias (Dunn & Brooks, 2009; Konen, 2010).
O cido acetilsaliclico, embora possua uma elevada especificidade para a cicloxigenase,
muito pouco eficaz na inibio de outras vias da ativao plaquetria. No possui
capacidade para evitar a agregao plaquetria induzida pela trombina, inibindo apenas

40
parcialmente a agregao induzida pelo ADP e por elevadas quantidades de colagnio
(Blann et al., 2002).
Os gatos so mais sensveis aos efeitos do cido acetilsaliclico relativamente aos ces. A
semivida do frmaco mais prolongada na espcie felina, com variaes individuais na
durao da ao, o que torna difcil calcular a dose correta e a sua eficcia clnica (Haldane,
2007). Existe ainda a necessidade de realizao de mais ensaios clnicos que demonstrem
as propriedades antiagregantes plaquetrias do cido acetilsaliclico na espcie felina
(Konen, 2010). As caractersticas farmacocinticas do cido acetilsaliclico e os seus
efeitos teraputicos so muito mais consistentes na espcie canina (Haldane, 2007).
A teraputica profiltica com cido acetilsaliclico encontra-se recomendada em ces com
nefropatia com perda de protena e com AHIM. No primeiro caso, a dose indicada 0,5 a
5mg/kg SID ou BID, e na AHIM a dose recomendada 0,5mg/kg SID (Lunsford & Mackin,
2007). Num estudo retrospetivo sobre AHIM em ces (Weinkle et al., 2005), o aumento da
sobrevivncia foi atribudo, em parte, administrao de baixas doses de cido
acetilsaliclico (0,5mg/kg PO). Contudo, dada a natureza retrospetiva do referido estudo, no
foi possvel determinar se as propriedades profilticas do cido acetilsaliclico podem ou no
influenciar a formao do trombo inicial (Dunn & Brooks, 2009).
de salientar que existem outros AINEs com vrios graus de atividade antiagregante, no
entanto, os seus efeitos tendem a ser reversveis (Haldane, 2007).

5.6.1.2 Tienopiridinas
As tienopiridinas so antagonistas dos recetores de ADP, que inibem a agregao
plaquetria. O clopidogrel e a ticlopidina so exemplos desta classe de frmacos (Haldane,
2007).
Os derivados das tienopiridinas inibem a agregao plaquetria induzida por agonistas
como o fator de ativao plaquetrio e o colagnio. Desta forma, diminuem drasticamente a
ligao do ADP ao seu recetor na membrana das plaquetas. Este mecanismo de inibio
parece ser independente da cicloxigenase. Para alm desta ao inibitria, as tienopiridinas
promovem a diminuio da resposta plaquetria trombina, colagnio, fibrinognio e fvW
(Blann et al., 2002). As tienopiridinas so metabolizadas no fgado pelo citocromo p450 e a
inibio da agregao plaquetria ocorre 3 dias aps o incio da teraputica (Dunn & Brooks,
2009).
A administrao de ticlopidina em gatos tem sido associada a efeitos secundrios
gastrointestinais, como vmito e anorexia (Haldane, 2007; Dunn & Brooks, 2009). O
clopidogrel bem tolerado na dose de 18,75 a 75 mg PO SID (Hogan et al., 2004). Em ces,
o clopidogrel tem sido usado empiricamente na dose de 1 a 2mg/kg SID (Dunn & Brooks,
2009).

41
5.6.1.3 Inibidores da Glicoprotena IIb-IIIa
A ativao da GP IIb-IIIa a fase final da via comum da agregao plaquetria,
independentemente do estmulo inicial. A ligao do fibrinognio ao recetor da GP IIb-IIIa
leva transformao do fibrinognio em cogulos estveis. Assim sendo, os frmacos
capazes de inibir a ligao do fibrinognio GP IIb-IIIa constituem potentes antiagregantes
plaquetrios (Haldane, 2007; Dunn & Brooks, 2009).
Os frmacos inibidores da GP IIb-IIIa desenvolvidos para uso clnico em humanos so o
abciximab e o eptifibatide. O primeiro so anticorpos monoclonais que se ligam ao recetor,
enquanto o segundo um inibidor competitivo do fibrinognio (Dunn & Brooks, 2009).
Num estudo realizado em gatos com leso arterial induzida (Bright, Dowers & Powers,
2003), a administrao de abciximab em associao com o cido acetilsaliclico foi mais
eficaz na preveno da formao de trombos, quando comparada com a administrao
isolada de cido acetilsaliclico. A administrao de eptifibatide est contraindicada no gato,
porque demonstrou ser potencialmente fatal nesta espcie. At hoje, no foram realizados
estudos clnicos com os inibidores da GP IIb-IIIa em ces (Dunn & Brooks, 2009).

5.6.2 Anticoagulantes
Os anticoagulantes tm ao na hemstase secundria, diminuindo a eficcia da
estimulao dos fatores de coagulao e aumentando a via anticoagulante (Good &
Manning, 2003; Haldane, 2007). Inibem a formao de fibrina, no entanto, no tm ao na
dissoluo dos cogulos de fibrina preexistentes. Esta classe de frmacos tem indicao
profiltica em doentes em risco de trombose e nos com doena tromboemblica confirmada
(Dunn & Brooks, 2009).
Os frmacos anticoagulantes mais usados em Medicina Veterinria so a heparina e os
antagonistas da vitamina K (Haldane, 2007). A heparina tem sido o anticoagulante de
eleio na profilaxia e no tratamento de trombose em Medicina Humana e em Medicina
Veterinria (Dunn & Brooks, 2009). Atua como cofator na ligao s proteases sricas
ativadas, em associao com a AT. A sua administrao exgena, na forma de heparina
no fracionada (HNF) ou de heparina de baixo peso molecular (HBPM), aumenta a
velocidade desta via anticoagulante (Good & Manning, 2003).

5.6.2.1 Heparina No Fracionada

A heparina liga-se AT, neutraliza a trombina e inibe outras proteases sricas ativadas,
como os fatores IXa, Xa, XI e XIIa (Konen, 2010).
A trombina e o FXa so muito sensveis inibio pela AT. A inativao da trombina requer
a formao de um complexo ternrio, cujos intervenientes so a heparina, a AT e a
trombina. Desta forma, a heparina constitui um anticoagulante indireto, exercendo a maior
parte do seu efeito pela estimulao da atividade da AT (Dunn & Brooks, 2009).
42
Devido grande variao do peso molecular da HNF, esta possui um perfil farmacocintico
complexo que se traduz num efeito anticoagulante imprevisvel. As molculas de maiores
dimenses so rapidamente metabolizadas, podendo ser excretadas antes de produzirem o
seu efeito. Para alm disto, a HNF administrada subcutaneamente tem baixa
biodisponibilidade, porque as suas molculas possuem uma carga fortemente negativa e
estabelecem ligaes fortes com as protenas plasmticas, macrfagos e clulas
endoteliais. Esta variabilidade farmacocintica caracterstica da HNF justifica a disparidade
de doses teraputicas publicadas na literatura (Haldane, 2007; Dunn & Brooks, 2009).
A HNF promove a diminuio da viscosidade sangunea, a reduo da funo plaquetria, o
aumento da permeabilidade vascular e o aumento da fibrinlise (Haldane, 2007).
A variabilidade na dose teraputica eficaz de HNF est diretamente relacionada com efeitos
secundrios, nomeadamente, risco de hemorragia. Assim sendo, a dose de HNF prescrita
deve basear-se no TTPa, no TP e na atividade anti-Xa plasmtica (Konen, 2010). No
entanto, importa salientar que no co e no gato existe uma fraca relao entre o aumento de
TTPa e a dose de heparina (Haldane, 2007).
Em Medicina Veterinria, utilizam-se doses empricas de HNF (50 a 500 UI/kg cada 6 a 12
horas). A sua administrao pode ser endovenosa ou subcutnea, uma vez que a sua
absoro oral diminuta (Dunn & Brooks, 2009).

5.6.2.2 Heparina de Baixo Peso Molecular

A HBPM so fragmentos da HNF obtidos atravs da despolimerizao enzimtica. Tal como
a HNF, a HBPM possui um pentassacardeo que se liga AT, promovendo a inibio do
FXa. Devido s suas dimenses, a maioria das molculas da HBPM no permite a formao
do complexo ternrio, envolvendo a AT e a trombina (Dunn & Brooks, 2009). Os fragmentos
da HBPM no possuem uma carga to negativa como a HNF, o que se traduz numa menor
ligao s protenas e, portanto, numa maior biodisponibilidade. As caractersticas
farmacocinticas da HBPM so, ento, mais previsveis face HNF, porque a primeira
apresenta uma semivida constante e mais prolongada. As complicaes hemorrgicas da
HBPM so muito menos frequentes, porque esta constitui um fraco inibidor da trombina.
Para alm disso, ao contrrio da HNF, a HBPM tem um efeito reduzido na permeabilidade
vascular e na funo plaquetria (Haldane, 2007).
A HNF e a HBPM demonstraram efeitos semelhantes nos ensaios clnicos em humanos, no
entanto, a HNF tem sido substituda de forma gradual pela HBPM devido s suas
propriedades farmacocinticas mais vantajosas (Dunn & Brooks, 2009).
As diferenas interespecficas na farmacocintica da HBPM dificultam a extrapolao direta
da Medicina Humana. A farmacocintica da HBPM, nomeadamente da dalteparina e da
enoxaparina, tem sido estudada em gatos e ces saudveis, utilizando a atividade anti-Xa
como monitorizao do seu efeito anticoagulante. Apesar da atividade anti-Xa ser bastante
43
til na definio da farmacocintica da HNF e da HBPM, os seus efeitos anticoagulantes in
vivo so complexos, no se limitando apenas inibio do FXa (Dunn & Brooks, 2009). As
doses necessrias para manter os efeitos desejados na atividade anti-Xa (igual ou superior
a 0.5 UI/mL) foram 150 UI/kg a cada 4 horas para a dalteparina e 1.5 mg/kg a cada 6 horas
para a enoxaparina (Alwood et al., 2007). Os estudos em gatos revelaram uma rpida
absoro e eliminao dos referidos frmacos, com o pico de ao 2 a 3 horas aps a
administrao (Dunn & Brooks, 2009).
As vantagens da utilizao da HBPM face HNF consistem na diminuio da frequncia de
administrao, menor necessidade de monitorizao e diminuio de episdios
hemorrgicos (Konen, 2010).

5.6.2.3 Antagonistas da Vitamina K

A varfarina um derivado sinttico da cumarina e faz parte da primeira gerao de
antagonistas da vitamina K. Inibe a produo dos fatores de coagulao dependentes da
vitamina K (fatores II, VII, IX e X) e as protenas anticoagulantes C e S. Em humanos, a
rpida inibio das protenas C e S resulta num perodo transitrio de hipercoagulabilidade,
razo pela qual a administrao de heparina deve ser prolongada por 2 a 3 dias aps o
incio da administrao de varfarina. Este fenmeno no est descrito em ces e gatos
(Haldane, 2007; Dunn & Brooks, 2009). Tendo em conta o risco de hemorragia fatal e a
necessidade estrita de monitorizao contnua, a teraputica com varfarina no
frequentemente utilizada em Medicina Veterinria (Haldane, 2007).
A atividade anticoagulante da varfarina manifesta-se 4 a 5 dias aps o incio da teraputica.
A varfarina administrada por via oral na dose inicial de 0,2 mg/kg BID em ces e 0,1 a 0,2
mg/kg SID em gatos. A monitorizao do tratamento crucial para proceder a ajustes na
dose teraputica, uma vez que o efeito anticoagulante da varfarina apresenta uma grande
variao individual. Podem ocorrer complicaes hemorrgicas graves, logo os proprietrios
devem estar conscientes do risco do tratamento e da necessidade de um estreito
acompanhamento do animal (Dunn & Brooks, 2009).

5.6.3 Agentes Trombolticos

Os agentes trombolticos promovem a lise dos trombos preexistentes, potenciando as vias
fibrinolticas endgenas, como a estreptoquinase, e mimetizando as molculas trombolticas
naturais, como o tPA recombinante (Blann et al., 2002). A sua ao leva transformao do
plasminognio inativo em plasmina, potenciando a fibrinlise (New & Byers, 2011).
O objetivo da teraputica tromboltica restaurar rapidamente a circulao, pelo que o uso
destes agentes est indicado em doentes com prognstico muito reservado, que dificilmente
sobreviveriam sem uma rpida reperfuso (Hackner, 2009).

44
Os agentes trombolticos devem ser administrados nas 4 a 8 horas que se seguem
formao do trombo. Se este intervalo de tempo for alargado, o risco de morte sbita
aumenta devido a leses de reperfuso. As vantagens associadas teraputica com
agentes trombolticos incluem a rpida lise do trombo, diminuio do perodo de
hospitalizao e recuperao clnica mais clere (Haldane, 2007). Apesar dos benefcios, o
risco de hemorragia considervel e deve ser tido em conta na escolha da teraputica.
Condies clnicas como hemorragia interna ativa, hipertenso, cirurgia ou bipsia recentes
e ulcerao gastrointestinal so contraindicaes sua utilizao (Hackner, 2009).
Em Medicina Veterinria, a experincia na utilizao destes agentes limitada, no
existindo recomendaes baseadas na evidncia. O rcio risco benefcio no ainda bem
conhecido, sendo que esto ainda por determinar protocolos seguros e eficazes (Hackner,
2009).

5.6.3.1 Estreptoquinase
A estreptoquinase deriva de uma bactria do gnero Streptococcus e utilizada como
agente fibrinoltico exgeno (Haldane, 2007). A sua semivida de 30 minutos e aumenta os
tempos de coagulao at 24 horas aps a administrao (New & Byers, 2011).
considerada um agente pouco especfico, levando lise generalizada de trombos no
organismo e, consequentemente, a hemorragias. Pela sua origem, a estreptoquinase um
antignio, logo a sua administrao repetida resulta na formao de anticorpos
neutralizantes e pode originar reaes de hipersensibilidade em humanos (Blann et al.,
2002).
A uroquinase semelhante estreptoquinase, sendo mais especfica na dissoluo da
fibrina (Pavlina, 2013).
Apesar dos riscos associados a este tipo de teraputica, a recuperao clnica est descrita
em 4 ces com tromboembolismo no pulmonar sujeitos a teraputica com estreptoquinase
(Hackner, 2009). No co, as doses de carga variam entre 5,200 e 18,000 U/kg e podem ser
administradas 1 a 3 vezes durante 30 minutos. As doses de manuteno vo de 2083 a
9000 U/kg/h, numa infuso de 3 a 10h por dia (Hackner, 2009).
Est igualmente descrito o uso de estreptoquinase em gatos com tromboembolismo artico.
No doente felino, a dose de carga 90,000 U durante 20 a 30 minutos, seguida de uma
dose de manuteno de 45,000 U/kg/h durante 3 horas ou mais. Com esta posologia, a
maioria dos animais apresentou dissoluo dos trombos. No entanto, as complicaes
hemorrgicas foram frequentes, tendo-se verificado uma elevada taxa de mortalidade
(Hackner, 2009).

45
5.6.3.2 tPA Recombinante
Este agente produzido pela tecnologia do DNA recombinante, mimetizando a molcula
endgena que ativa o sistema fibrinoltico (Blann et al., 2002). O seu mecanismo de ao
est relacionado com a formao de um complexo entre a fibrina, o tPA e o plasminognio
(New & Byers, 2011). Ao contrrio da estreptoquinase, o tPA recombinante no induz
reaes de hipersensibilidade e considerado mais especfico na dissoluo de trombos.
No entanto, possui uma semivida mais curta, o que implica a sua administrao em infuso
contnua para uma maior eficcia teraputica (Blann et al., 2002). No obstante da sua
especificidade, doses elevadas de tPA tambm podem originar hemorragias. Como qualquer
frmaco desta classe, pode causar leses de reperfuso (Pavlina, 2013).
Na espcie humana, o tPA evidenciou maiores taxas de recuperao e menos efeitos
secundrios comparativamente estreptoquinase (Hackner, 2009).
Em gatos com tromboembolismo artico, um estudo revelou que o tratamento foi eficaz em
43% dos animais. Contudo, 50% morreu durante o tratamento, na maioria dos casos, devido
a leses de reperfuso (Hackner, 2009). No gato, a dose 0,25 a 1 mg/kg/h at uma dose
total de 1 a 10 mg/kg (New & Byers, 2011).
O tPA foi utilizado em associao com heparina, tendo obtido resultados positivos num
pequeno nmero de ces com tromboembolismo pulmonar. Na espcie canina, a dose
recomendada 1 mg/kg IV durante 15 a 20 minutos, a cada 60-180 minutos at melhoria
clnica, podendo repetir quando necessrio (Hackner, 2009).

5.6.4 Protocolo Teraputico

Em Medicina Humana, a teraputica anticoagulante est recomendada para a trombose
aguda da veia porta, para prevenir a propagao do trombo e promover a recanalizao da
veia porta (Respess et al., 2012). Quando iniciada de imediato, a teraputica anticoagulante
instituda durante 6 meses est associada a uma recanalizao completa em 50% dos
doentes, recanalizao parcial em 40% e ausncia de recanalizao em apenas 10%. A
recanalizao espontnea rara (Valla & Condat, 2000; Condat & Valla, 2006).
O tratamento inicial inclui a administrao de HBPM durante 1 a 2 semanas, seguido da
administrao de antagonistas da vitamina K por 3 a 6 meses. Existem teraputicas
alternativas, como a embolectomia e a utilizao de agentes trombolticos. Contudo, estas
abordagens no apresentam benefcios face teraputica anticoagulante, podendo,
inclusivamente, acarretar mais riscos (Respess et al., 2012).
A teraputica anticoagulante em casos de trombose crnica controversa. Em Medicina
Humana, os doentes com trombose crnica da veia porta podem desenvolver hipertenso
portal e situaes de hemorragia recorrente devido a varizes esofgicas e hiperesplenismo
com pancitopnia. Os ces com hipertenso portal no desenvolvem este tipo de

46
complicaes, pelo que o risco da teraputica anticoagulante nestes animais menor
(Respess et al., 2012).
Em Medicina Veterinria, nos casos de trombose aguda, a heparina o pilar da teraputica,
podendo ser utilizada em associao com agentes trombolticos. A teraputica com varfarina
introduzida aps a heparina ter atingido os nveis teraputicos ideais (Hohenhaus, 2005).
Nos casos crnicos, para prevenir a recorrncia de fenmenos tromboemblicos, o frmaco
de eleio a varfarina. No entanto, em ces e gatos, existem ainda poucos estudos acerca
da dose tima e da durao do tratamento (Hohenhaus, 2005).
Apesar de se poderem fazer extrapolaes da Medicina Humana, as indicaes teraputicas
para animais com trombose aguda ou crnica da veia porta so ainda escassas. So
necessrias avaliaes prospetivas dos benefcios e das consequncias da administrao a
longo prazo de agentes anticoagulantes e trombolticos (Respess et al., 2012).

5.7 Prognstico
Os fenmenos tromboemblicos encontram-se bem caracterizados em humanos, estando
associados a significativas taxas de morbilidade e mortalidade. Infelizmente, em Medicina
Veterinria, existe pouca informao disponvel (Konen, 2010).
No estudo de Respess et al. (2012), foram identificados alguns fatores de prognstico.
Observou-se que ces com trombose aguda da veia porta, SRIS ou trombos em mais do
que uma localizao apresentam menor probabilidade de sobrevivncia. No momento do
diagnstico, os ces com trombose aguda apresentam frequentemente taxas de ocluso
superiores a 75% e, por isso, maior ndice de fatalidade. Os ces com trombose crnica tm
melhor prognstico face aos ces com trombose aguda, possivelmente devido a menores
taxas de ocluso e posterior estabelecimento de circulao colateral (Respess et al., 2012).
No presente estudo (Respess et al., 2012), verificou-se que a presena de trombocitopnia
constitui um indicador de mau prognstico, refletindo um elevado consumo causado pela
coagulao excessiva. Como j foi referido, a presena de trombos concomitantes em
outras localizaes est igualmente associada a um mau prognstico. Na realidade, estes
animais exibiram contagens de plaquetas mais baixas, em comparao com aqueles com
trombos confinados veia porta.
De acordo com Respess et al. (2012), a teraputica com agentes anticoagulantes,
trombolticos ou ambos em simultneo, revelou ter uma influncia positiva no prognstico,
aumentando a taxa de sobrevivncia.

47
III - ESTUDO RETROSPETIVO IMPORTNCIA DO EXAME ECOGRFICO NO
DIAGNSTICO DE TROMBOSE DA VEIA PORTA: A PROPSITO DE 4 CASOS
CLNICOS

1. Objetivos
Na presente dissertao, foi realizado um estudo retrospetivo referente a 4 casos clnicos de
TVP em ces e gatos. O seu objetivo consistiu na determinao da etiologia e dos achados
ecogrficos que permitiram o diagnstico. Em dois dos casos, foi possvel obter a
confirmao do diagnstico aps realizao de necropsia.

2. Material e Mtodos
Os casos aqui apresentados referem-se a 4 animais, observados na Clnica Veterinria
Azevet, Hospital Veterinrio de Massam e Referncia Veterinria. Foi recolhida uma
anamnese detalhada, com o registo de dados referentes ao gnero, idade, raa e historial
de vacinaes e desparasitaes. Todos os animais includos no estudo foram submetidos a
um exame clnico completo, realizao de anlises hematolgica e bioqumica e a um
estudo ecogrfico da cavidade abdominal.
No que respeita s caractersticas da amostra, dois dos animais includos no estudo eram
da espcie felina, enquanto os outros dois pertenciam espcie canina. Relativamente aos
felinos, um era do gnero feminino e o outro do gnero masculino, com idades
compreendidas entre os 12 e os 19 anos, ambos domstico de pelo curto. Os candeos
includos neste estudo eram tambm de gneros diferentes, um macho e uma fmea, com
idades compreendidas entre os 5 meses e os 14 anos, o primeiro de raa labrador retriever
e o segundo de raa indeterminada.

3. Resultados

Caso 1

Identificao do Animal e Anamnese

Gata de 12 anos de idade, esterilizada, domstico de pelo curto. Desparasitao interna e
externa em dia e no vacinada. Apresentou-se consulta com histria de hiporexia, perda
de peso e vmito espordico desde h duas semanas. Nas ltimas 48 horas, o estado geral
agravara-se com aparecimento de diarreia de intestino delgado, anorexia e prostrao.

Exame Clnico
Ao exame clnico, o animal apresentava-se letrgico, com desidratao de 6 a 8%,
desconforto abdominal palpao e esplenomegalia.

48
Lista de Problemas
Tendo em conta a anamnese e o exame clnico apresentados, elaborou-se a seguinte lista
de problemas: anorexia, perda de peso, vmito, diarreia de intestino delgado e
esplenomegalia.

Exames Complementares de Diagnstico

A anlise hematolgica revelou leucocitose com neutrofilia madura e sinais de citotoxicidade
nos neutrfilos, monocitose e trombocitopnia. A bioqumica hemtica no apresentou
alteraes. Os testes serolgicos para FIV e FeLV foram negativos.
O estudo radiogrfico da cavidade abdominal confirmou a presena de esplenomegalia, no
tendo sido detetadas outras alteraes relevantes.
No exame ecogrfico da cavidade abdominal, observou-se um trombo hipoecognico na
bifurcao dos ramos hepticos da veia porta, ao nvel da porta hepatis, e aumento do seu
calibre a montante. A avaliao Doppler cor e espectral da veia porta identificou um fluxo
hepatopetal de velocidade reduzida em redor do trombo, sugestivo de obstruo venosa
parcial e hipertenso portal. Verificou-se ainda uma dilatao vascular generalizada dos
tributrios da veia porta, esplenomegalia e espessamento difuso das ansas intestinais,
compatvel com congesto. Foi ainda possvel observar uma leso nodular no corpo do
pncreas e adenopatia moderada dos linfonodos mesentricos.
Para confirmar a presumvel etiologia neoplsica, foi aconselhada a realizao de PAAF
ecoguiada da leso pancretica e do linfonodo mesentrico. De forma a verificar a presena
de uma sndrome paraneoplsica de hipercoagulabilidade, foi tambm proposta a realizao
de provas de coagulao.

Figura 12. Ndulo no corpo do pncreas (original).

49
Figura 13. Trombo hipoecognico na veia porta, com dilatao a montante (original).

Figura 14. Avaliao Doppler cor, demonstrando defeito de preenchimento no lmen da veia
porta (original).

Figura 15. Linfadenopatia mesentrica (original).

50
Diagnstico
Com base nos exames complementares, foi realizado o diagnstico presuntivo de TVP,
possivelmente secundria a neoplasia pancretica.

Prognstico
Tendo em conta o prognstico reservado, o proprietrio solicitou a realizao de eutansia e
no autorizou a realizao de outros exames complementares de diagnstico. Foi apenas
autorizada a realizao de necropsia.

Necropsia
Macroscopicamente, o fgado apresentava cor ferruginosa e leses focais, de cor ora negra,
ora esbranquiada. A veia cava posterior encontrava-se ingurgitada na sua poro retro
heptica e a veia porta apresentava um trombo. No pncreas, observou-se uma massa com
1,5 cm de dimetro, slida, de cor esbranquiada e umbilicada. Verificou-se a hipertrofia do
linfonodo mesentrico e do esternal profundo. Ao nvel do bao, observou-se congesto
esplnica e o pulmo apresentava congesto e edema.

Figura 16. Ndulo pancretico (original).

51
Figura 17. Dilatao da veia cava caudal (original).

Figura 18. Trombose da veia porta - presena de dois cogulos na bifurcao dos seus ramos
hepticos (original).

52
Figura 19. Linfadenopatia dos linfonodos mesentricos (original).

Microscopicamente, no fgado, observaram-se leses de telangiectasia maculosa, leses

degenerativas dispersas de tipo macrovacuolar e leses de hepatite focal arrastada,
caracterizada por presena de infiltrados periportais de clulas inflamatrias
mononucleadas. Ao nvel do pncreas, verificou-se a presena de adenocarcinoma tubular
do pncreas excrino. O linfonodo mesentrico apresentava extensas zonas de necrose e o
bao apresentava-se hemorrgico.
O exame post mortem confirmou a presena de TVP, adenocarcinoma tubular do pncreas
excrino, congesto esplnica e linfadenite reativa dos linfonodos mesentricos.

Caso 2

Identificao do Animal e Anamnese

Gato, macho inteiro, 19 anos de idade, domstico de pelo curto. Desparasitao interna e
externa em dia, sem profilaxias vacinais. Apresentou-se consulta com histria de
poliria/polidipsia (PU/PD), vmito ocasional, inapetncia, anorexia e perda de peso.

Exame Clnico
Ao exame clnico, o animal apresentou uma baixa condio corporal (2/5), desidratao de
6%, halitose, ataxia e apoio plantgrado.

Lista de Problemas
Com base na anamnese e no exame clnico, a lista de problemas inclui anorexia, perda de
peso, vmito, PU/PD e ataxia.

53
Exames Complementares de Diagnstico
O hemograma no apresentou alteraes. Relativamente bioqumica srica, as alteraes
encontradas foram aumento da ureia [58,1 mg/dl (17,6 - 32,8)] e creatinina [2,1 mg/dl (0,8-
1,8)] e hipocalimia grave [1,8 mEq (3,4 - 4,6)].
A urianlise revelou diminuio da densidade urinria (1019), hematria e proteinria. A
urina foi encaminhada para cultura e o resultado foi negativo.
O estudo radiogrfico da cavidade abdominal no apresentou alteraes dignas de registo.
Na ecografia abdominal, foi identificada uma leso nodular no corpo do pncreas com forma
circular, limites mal definidos e irregulares, ecotextura heterognea, ecogenicidade mista e
natureza multiqustica no seu interior. A gordura mesentrica adjacente ao ndulo
pancretico apresentava ecogenicidade aumentada (reativa), aspeto grosseiro, ecotextura
heterognea e superfcie irregular. As alteraes descritas so compatveis com peritonite
inflamatria ou invaso neoplsica da gordura peritoneal. Verificou-se a presena de um
trombo hipoecognico na veia porta, ao nvel da porta hepatis, caudal sua bifurcao nos
ramos hepticos. Apresentava forma tubular, natureza slida e imvel, ausncia de fluxo na
avaliao Doppler cor do segmento descrito e preenchimento do lmen vascular de
aproximadamente 50%. Foi observada uma relao de continuidade com a massa do corpo
pancretico adjacente. A veia porta apresentava aumento de calibre no segmento descrito,
mas o seu dimetro a montante, bem como o dos seus tributrios, mantinha-se conservado.
A avaliao Doppler cor e espectral da veia porta identificou um fluxo hepatopetal de
velocidade mantida em redor do trombo, sugestivo de obstruo venosa parcial. Observou-
se uma leso nodular no bao, com localizao subcapsular no hilo do corpo esplnico,
compatvel com neoplasia primria ou metasttica, hematoma, granuloma e hiperplasia
nodular. Os rins apresentavam uma imagem sugestiva de nefropatia degenerativa crnica,
com esclerose e mineralizao distrfica associada. Foi identificado sedimento
hipoecognico vesical sugestivo de detritos ou elementos celulares.

Figura 20. Ndulo pancretico (original).

54
Figura 21. Trombose tumoral da veia porta - neoplasia infiltrativa (original).

Figura 22. Avaliao Doppler cor, evidenciando o defeito de preenchimento luminal devido
presena do trombo (original).

Figura 23. Ndulo subcapsular no hilo do corpo esplnico (original).

55
Diagnstico
Com base nos exames complementares, foi realizado o diagnstico presuntivo de neoplasia
pancretica em fase de metastizao, com invaso e trombose tumoral da veia porta.

Prognstico
Tendo em conta o prognstico reservado, o proprietrio solicitou a realizao de eutansia,
permitindo a execuo da necropsia.

Necropsia
Macroscopicamente, ao nvel do pncreas, na regio do hilo heptico, verificou-se a
presena de um ndulo de perfil irregular, com 4 cm de eixo maior, lobulado, causando
compresso e invaso portal, encontrando-se aderente ao plexo celaco. O diafragma
apresentava um ndulo esbranquiado, com 0,7 cm de dimetro. Observou-se ainda a
presena de mltiplos ndulos milimtricos esbranquiados, firmes, com localizao
subpleural. O bao exibia um ndulo subcapsular com 0,5 cm. Os rins encontravam-se
atrofiados, com mltiplas depresses corticais e focos de calcificao ao corte.

Figura 24. Adenocarcinoma pancretico (original).

56
Figura 25. Metstase esplnica (original).

Microscopicamente verificou-se a presena de adenocarcinoma do pncreas com invaso

do plexo celaco e compresso vascular, portal e arterial. Metastizao em rgos como o
pulmo, diafragma e bao (implantao peritoneal). Os rins apresentavam nefrite intersticial
crnica grave, com calcificao extensa.
O exame post mortem confirmou a presena de adenocarcinoma do pncreas em fase de
metastizao, com invaso local da veia porta. Ao nvel dos rins, verificou-se a existncia de
nefrite intersticial crnica.

Caso 3

Identificao do Animal e Anamnese

Candeo, macho inteiro, 5 meses de idade, de raa labrador retriever. Profilaxias mdicas
em dia. Apresentou-se consulta com histria de letargia e desorientao ps-prandial,
vmito, polidipsia e distenso abdominal, tendo sido referenciado para ecografia abdominal.

Exame Clnico
Ao exame clnico, o animal apresentava letargia, condio corporal diminuda (2/5) e
abdmen distendido.

Lista de Problemas
Tendo em conta a anamnese e o exame clnico apresentados, elaborou-se a seguinte lista
de problemas: sintomatologia neurolgica ps-prandial, vmito, polidipsia e distenso
abdominal.

57
Exames Complementares de Diagnstico
A anlise hematolgica no apresentou alteraes. A bioqumica srica revelou ligeiro
aumento da ALT [204 U/l (17-78)] e da FAS [150 U/l (13-83)] e hipoalbuminmia.
Ao exame ecogrfico, foi possvel observar uma discreta microhepatia, com contornos
regulares, ecotextura homognea e ecogenicidade mantida. Verificou-se uma dilatao
aneurismal marcada e tortuosa de um ramo intra-heptico da veia porta, com fluxo
turbulento e pulstil, compatvel com malformao arteriovenosa. Observou-se a presena
de duas estruturas endoluminais nos ramos intra-hepticos da veia porta, com natureza
slida e imvel, ausncia de fluxo na avaliao Doppler cor do segmento vascular afetado e
dilatao venosa marcada a montante, sugestivas de TVP. Em ambos os casos, o
preenchimento do lmen vascular era superior a 90%. A veia porta apresentava-se
aumentada de dimetro, superior a qualquer um dos seus tributrios, com um rcio
porta/aorta de 1,38. A avaliao Doppler cor e pulsado demonstrou um fluxo hepatofugal,
pulstil e turbulento, sugestivo de hipertenso portal. Verificou-se a presena de lquido livre
distribudo por toda a cavidade abdominal, em quantidade moderada, anecognico e sem
ecos em suspenso, compatvel com ascite. Foi ainda possvel observar mltiplos vasos
aberrantes de pequeno calibre, natureza tortuosa e fluxo positivo na avaliao Doppler cor,
localizados entre o hilo esplnico e o rim esquerdo (anastomose esplenorrenal), no
mesentrio (anastomoses mesentricas) e envolvendo a veia cava caudal, compatveis com
APSCs.
Para fundamentar o diagnstico de malformao arteriovenosa, procedeu-se quantificao
dos cidos biliares pr-prandiais [9 mol/l (0-8)] e ps-prandiais [60 mol/l (0-30)] e da
amnia [95 mol/l (0-60)]. Foi proposta a realizao de angiotomografia para despiste de
outras malformaes portossistmicas concomitantes.

Figura 26. Avaliao Doppler espectral, evidenciando um fluxo pulstil e hepatofugal (original).

58
Figura 27. Dilatao da veia porta (original).

Figura 28.Trombose do ramo intra-heptico da veia porta (original).

Figura 29. Doppler cor, evidenciando defeito de preenchimento na veia porta (original).

59
Figura 30. Vasos colaterais adquiridos - anastomose esplenorrenal (original).

Diagnstico
Com base nos exames complementares, foi realizado o diagnstico de malformao
arteriovenosa heptica, complicada por TVP.

Prognstico
Os proprietrios foram informados da possibilidade de resoluo cirrgica da malformao
diagnosticada. No entanto, tendo em conta as complicaes j existentes e as despesas
inerentes, optaram apenas por instituir uma teraputica mdica sintomtica para controlo de
ascite e encefalopatia heptica.

Caso 4

Identificao do Animal e Anamnese

Candeo, fmea, no esterilizada, 14 anos de idade, raa indeterminada. Desparasitao
interna e externa em dia. Profilaxias vacinais em atraso. Apresentou-se consulta com
histria de hiporexia, diarreia de intestino grosso e poliria.

Exame Clnico
Ao exame clnico, o animal apresentava prostrao, mucosas ictricas e dor abdominal.

Lista de Problemas
Com base na anamnese e no exame clnico, elaborou-se a seguinte lista de problemas:
diarreia de intestino grosso, ictercia e dor abdominal.

60
Exames Complementares de Diagnstico
O hemograma revelou leucocitose [30,6 x 109 (6 - 17 x 109)]. A bioqumica hemtica
apresentava aumento da ALT [234 U/l (17-78)] e da FAS [1183 U/l (13-83)]. O ionograma
revelou-se normal.
Na ecografia abdominal, verificou-se microhepatia secundria a hepatite crnica
micronodular. O parnquima heptico apresentava aspeto grosseiro, ecotextura
heterognea e ecogenicidade mista, sendo possvel observar zonas hiperecognicas que
alternavam com zonas de ecogenicidade mantida/diminuda. A veia porta extra-heptica e
os seus segmentos vasculares intra-hepticos apresentavam dimetro diminudo. A vescula
biliar encontrava-se moderadamente volumosa, com parede de espessura e ecogenicidade
aumentadas e superfcie luminal irregular. Identificou-se a presena de contedo hipo e
hiperecognico mvel, formando ligeiras linhas de sombra acstica posterior. Alteraes
sugestivas de colecistite crnica com lamas e areias biliares. Esplenomegalia ligeira, com
ecogenicidade diminuda e dilatao marcada da veia esplnica e dos seus aferentes intra-
esplnicos, compatvel com congesto venosa esplnica. O pncreas apresentava
alteraes sugestivas de pancreatite aguda, tais como dimenses aumentadas em toda a
sua extenso, limites irregulares, ecogenicidade difusamente diminuda e marcada reao
peritoneal peripancretica. No segmento distal da veia esplnica, foi possvel observar uma
estrutura hipoecognica intravascular, tubular, imvel, aderente superfcie endotelial que
provocava ocluso quase total do lmen vascular. A referida estrutura prolongava-se para o
interior da veia porta, atravs da insero da veia esplnica na veia porta, e estendia-se
cranialmente ao longo do seu lmen, no atingindo a porta hepatis. Provocava obstruo
venosa significativa, com dilatao da veia esplnica e das veias mesentricas a montante.
A avaliao Doppler cor dos segmentos descritos confirmou a reduo espacial do fluxo
venoso e, portanto, a presena de uma estrutura intravascular, compatvel com trombose da
veia esplnica e da veia porta. Presena de gastroduodenocolite secundria pancreatite
em curso.

Figura 31. Hepatite crnica micronodular (original).

61
Figura 32. Pancreatite com reao peritoneal peripancretica (original).

Figura 33. Esplenomegalia, congesto venosa e trombose da veia esplnica (original).

Figura 34. Trombose do segmento proximal da veia porta (original).

62
Figura 35. Avaliao Doppler cor do segmento proximal da veia porta, evidenciando o defeito
de preenchimento sugestivo de trombose (original).

Diagnstico
Com base nos exames complementares, foi realizado o diagnstico presuntivo de hepatite
crnica, pancreatite aguda e trombose venosa esplnica e portal concomitante.

Prognstico
Uma vez que o prognstico era reservado, os proprietrios decidiram solicitar a realizao
de eutansia, no tendo sido autorizada a realizao de necropsia.

4. Discusso
Em Medicina Veterinria, a TVP uma situao clnica rara, com poucos casos descritos na
literatura cientfica. Tendo isto em conta, a divulgao de novos dados relativamente a este
complexo fenmeno da maior importncia. Por este motivo, e porque se considera que a
trombose , de alguma forma, subestimada nos animais de companhia, o desenvolvimento
do presente trabalho revelou-se bastante interessante.
Como possvel verificar pelo presente estudo, o diagnstico por imagem representa uma
ferramenta essencial para determinar a presena de TVP. Na nossa realidade clnica, a
ecografia o mtodo de diagnstico mais acessvel, permitindo muitas vezes um
diagnstico definitivo. O exame ecogrfico toma o seu destaque devido eficcia
comprovada na avaliao dos fluxos sanguneos, assim como na identificao de trombos
no interior do lmen vascular. O diagnstico definitivo advm da observao do trombo no
lmen da veia porta e da inexistncia de sinal Doppler cor. Na ausncia de sinais diretos, a
perda de definio das paredes dos vasos porta, a dilatao das veias esplnica e
mesentrica cranial e o aparecimento de vasos colaterais portossistmicos podem levar a
um diagnstico presuntivo (Miller & Berland, 1985). Como j foi referido neste trabalho, a
63
TVP divide-se em aguda e crnica, em que os animais que apresentam sinais clnicos so
afetados pela trombose aguda, enquanto os casos crnicos se revelam assintomticos. O
exame ecogrfico permite identificar a cronicidade do trombo com base na sua
ecogenicidade, possibilitando o diagnstico de uma trombose crnica que no detetada
clinicamente. No estudo de Respess et al. (2012), a ecografia com Doppler cor diagnosticou
87% dos ces com TVP. As suas principais limitaes prenderam-se com a fraca
visualizao do sistema portal em ces com peito profundo, presena de ascite e
interferncia causada por gs ou alimento gstrico. No mesmo estudo, a ausncia de
ecogenicidade do trombo foi identificada como um fator que influencia a sua deteo e,
consequentemente, o diagnstico ecogrfico de TVP.
Ao longo da presente dissertao, foi abordada a sua etiologia multifatorial e, de facto,
quanto mais se sabe relativamente fisiopatologia da trombose, mais doenas com
condies protrombticas vo sendo documentadas. Nos casos aqui apresentados,
nomeadamente, no que diz respeito aos doentes felinos, a presena de neoplasia
pancretica, uma das quais infiltrativa, foi identificada como causa da trombose. Nos
restantes casos, foram identificadas causas como anomalia vascular congnita, cirrose e
pancreatite concomitantes.
No caso 1, a realizao de ecografia abdominal identificou um trombo hipoecognico na
bifurcao dos ramos hepticos da veia porta, ao nvel da porta hepatis, e aumento do seu
calibre a montante. A juntar aos dados anteriormente referidos, a avaliao Doppler cor e
espectral da veia porta identificou um fluxo hepatopetal de velocidade reduzida em redor do
trombo, compatvel com obstruo venosa parcial e hipertenso portal. Para alm disto, a
dilatao vascular generalizada dos tributrios da veia porta corroboram o diagnstico de
trombose. No decorrer do exame ecogrfico, determinou-se a presena de uma leso
nodular no corpo do pncreas e adenopatia dos linfonodos mesentricos, dados altamente
sugestivos de neoplasia. Nesse sentido, a realizao de PAAF ecoguiada da leso e do
linfonodo mesentrico teriam sido determinantes para obter a confirmao da etiologia
neoplsica, contudo, os proprietrios optaram por solicitar a realizao de eutansia devido
ao mau prognstico. O diagnstico definitivo foi obtido post mortem, com base na realizao
da necropsia que identificou macroscopicamente a presena de um trombo na veia porta.
Paralelamente, a anlise microscpica determinou a presena de um adenocarcinoma
tubular do pncreas excrino, o que sugere a etiologia neoplsica da trombose. Segundo
Kittrell & Berkwitt (2012), o mecanismo pelo qual a neoplasia interfere na coagulao est
relacionado com um aumento da ativao plaquetria e com um aumento da expresso do
FT, existindo evidncias de que a atividade deste fator est aumentada nas clulas
malignas. Para alm disto, a leso endotelial e as alteraes de fluxo hemodinmico
contribuem tambm para o estabelecimento de um estado protrombtico. Em humanos, os
carcinomas pancretico e hepatocelular so os mais associados a este tipo de fenmenos
64
(Van Winkle & Bruce, 1993). Na espcie felina, apesar de a neoplasia constituir um dos
fatores predisponentes para o aparecimento de TVP, os casos descritos na literatura esto
associados a doena heptica concomitante. No estudo de Rogers et al. (2008), composto
por 6 animais, todos evidenciaram doena heptica como fator predisponente, no fazendo
referncia a neoplasia pancretica isolada. O caso 1 sugere que as neoplasias pancreticas
tambm devem ser consideradas, por si s, uma condio passvel de originar TVP em
feldeos.
No caso 2, o exame ecogrfico revelou a presena de um trombo hipoecognico na veia
porta, ao nvel da porta hepatis, caudal sua bifurcao nos ramos hepticos, apresentando
aumento de calibre no segmento descrito. A avaliao Doppler cor identificou a ausncia de
fluxo e um defeito de preenchimento vascular de aproximadamente 50%. Em redor do
trombo, o fluxo foi definido como hepatopetal, de velocidade mantida, compatvel com
obstruo venosa parcial. De acordo com o respetivo exame ecogrfico, o trombo teria uma
origem tumoral, tendo sido observada uma relao de continuidade com uma massa
adjacente existente no corpo do pncreas. Para alm desta massa, o bao tambm exibia
um ndulo, sugerindo uma neoplasia em fase de metastizao. Assim sendo, os
proprietrios decidiram recorrer eutansia, permitindo a realizao da necropsia com vista
a um diagnstico definitivo. Com base nas anlises macro e microscpica, obteve-se o
diagnstico de adenocarcinoma do pncreas em fase de metastizao, confirmando a
invaso portal observada na ecografia. Tal como afirma Lamb et al. (1996), a invaso direta
do lmen vascular e a deformao ou invaso da parede do vaso por uma neoplasia pode
ser causa de trombose, tomando a designao de trombose tumoral.
No caso 3, na ecografia abdominal, identificou-se a presena de duas estruturas
endoluminais nos ramos intra-hepticos da veia porta, ausncia de fluxo na avaliao
Doppler cor do segmento vascular afetado e dilatao venosa marcada a montante,
alteraes consistentes com o diagnstico de TVP. No decorrer do exame ecogrfico, a
observao de um vaso intra-heptico tortuoso e dilatado, um rcio porta/aorta superior a
0,8, sinais ecogrficos de hipertenso portal, APSCs e fluxo portal pulstil e hepatofugal
revelaram-se fortemente sugestivos de malformao arteriovenosa concomitante. A
malformao arteriovenosa heptica resume-se a uma comunicao anmala entre a artria
heptica e os ramos intra-hepticos da veia porta (Zwingenberger, 2009) Para fundamentar
o diagnstico, procedeu-se quantificao dos cidos biliares pr e ps-prandiais e da
amnia. Estes encontram-se aumentados em comunicaes portossistmicas anmalas,
uma vez que estas anomalias vasculares impedem a sua metabolizao no fgado, o que
contribui para a sua acumulao em circulao. Tendo isto em conta, o aumento dos
referidos parmetros contribuiu para consolidar o diagnstico, justificando a sintomatologia
neurolgica ps-prandial exibida pelo animal, que se encontrava j com sinais de
encefalopatia heptica. de referir que, de acordo com a literatura, a TVP est descrita
65
como uma complicao secundria de anomalias vasculares. De acordo com Respess et al.
(2012), as anomalias vasculares congnitas tm potencial para desencadear estados de
hipercoagulabilidade devido a perturbaes no fluxo sanguneo portal e a alteraes nos
coagulantes sanguneos. Os casos descritos na literatura resumem-se a shunts
portossistmicos congnitos, no existindo nenhum caso de TVP secundria a malformao
arteriovenosa congnita nos animais de companhia. Neste caso, possvel comprovar esta
associao, em que os achados tromboemblicos observados no sistema venoso portal
intra-heptico so provavelmente consequncia da hipertenso portal que se desenvolveu
em resposta malformao arteriovenosa heptica. De facto, a hipertenso portal tem sido
associada a TVP, uma vez que a reduo do fluxo sanguneo heptico favorece a formao
de trombos (Van Winkle & Bruce, 1993; Daz Espieira et al., 1999). Neste caso, a TVP,
apesar de no ser causa primria de hipertenso portal, contribuiu, posteriormente, para o
agravamento do quadro clnico preexistente.
No caso 4, aquando do exame ecogrfico, foi possvel observar uma estrutura
hipoecognica no segmento distal da veia esplnica, prolongando-se para o interior da veia
porta, atravs da insero da veia esplnica na veia porta. A obstruo venosa causava
dilatao da veia esplnica e das veias mesentricas a montante. A avaliao Doppler cor
dos segmentos descritos confirmou a reduo do fluxo venoso e a presena de uma
estrutura intravascular, compatvel com trombose da veia esplnica e da veia porta. O fgado
apresentava-se atrofiado, evidenciando no seu parnquima alteraes ecogrficas
compatveis com hepatite crnica micronodular. Paralelamente, o pncreas exibia
dimenses aumentadas em toda a sua extenso, ecogenicidade diminuda e marcada
reao peritoneal peripancretica, alteraes altamente sugestivas de pancreatite aguda.
Com base nos achados ecogrficos, realizou-se o diagnstico presuntivo de hepatite crnica
e pancreatite aguda, que possivelmente estiveram na origem da trombose venosa esplnica
e portal. Diaz Espieira et al. (1999) defendem que a associao entre hepatite crnica ativa
e TVP no invulgar, provavelmente devido libertao de fatores trombticos pela
necrose dos hepatcitos, que ativa a cascata da coagulao. Para alm disto, o
desenvolvimento de hipertenso portal secundria a cirrose leva reduo do fluxo
sanguneo, favorecendo a formao de trombos, particularmente na presena de outros
fatores predisponentes, como a pancreatite. Esta leva diminuio dos nveis de -
macroglobulinas, resultando numa fibrinlise deficiente (Good & Manning, 2003). Neste
caso, possvel demonstrar que o aparecimento de TVP potenciado pela associao de
dois fatores predisponentes passveis de originar estados de hipercoagulabilidade.
Nos casos aqui apresentados, o recurso ao exame ecogrfico permitiu no s a
identificao da doena primria, como o diagnstico de TVP, com dados relativos ao grau
de obstruo vascular, desenvolvimento de circulao colateral e nmero de trombos
existentes. Estes dados constituem critrios clnicos objetivos que possibilitaram a definio
66
de um prognstico e tiveram um papel fundamental na tomada de deciso dos proprietrios,
sendo, por isso, da maior relevncia no desfecho clnico. Perante o prognstico
extremamente reservado, 3 dos 4 animais presentes no estudo foram submetidos a
eutansia solicitada pelos proprietrios.
Relativamente s possibilidades de tratamento, apesar de existir uma grande panplia de
frmacos com ao em fenmenos tromboemblicos, no ainda conhecido um protocolo
teraputico devidamente seguro e eficaz. Todas as classes de frmacos esto associadas a
um risco considervel de hemorragia, exigindo uma monitorizao constante, o que
condiciona a possibilidade de tratamento. Os agentes trombolticos, que eram tidos como
uma oportunidade de tratamento para casos agudos, acabaram por se revelar controversos,
tendo resultado em algumas mortes. Assim sendo, o tratamento continua a assentar,
essencialmente, em anticoagulantes como a heparina e a varfarina.
Em Medicina Veterinria, a trombose, nomeadamente a TVP, continua a ser negligenciada
pela comunidade clnica, existindo, certamente, muitos casos por diagnosticar. Nesse
sentido, importante reter que, em animais com condies protrombticas previamente
diagnosticadas, o exame ecogrfico deve ser sistemtico, com observao de todo o
sistema venoso portal para procura de fenmenos trombticos.

5. Concluso
A TVP tem sido subdiagnosticada, existindo ainda escassos relatos da sua presena em
animais de companhia. Tendo isto em conta, o propsito deste trabalho foi dar a conhecer
as causas mais frequentes, assim como os mtodos de diagnstico mais eficazes, com vista
a obter um diagnstico assertivo em tempo til, de forma a aumentar as hipteses de
sobrevivncia.
O seu carter etiolgico multifatorial dificulta o diagnstico, sendo que uma atuao clnica
precoce nem sempre possvel, o que leva, na maioria das vezes, a eutansias devido ao
mau prognstico existente. Para alm disto, o tratamento apresenta taxas de sucesso
baixas e acarreta riscos que grande parte dos proprietrios no esto dispostos a assumir, o
que faz da TVP um diagnstico potencialmente fatal.
Em todos os casos includos no estudo, o exame ecogrfico desempenhou um papel
preponderante na obteno do diagnstico de TVP e da doena primria que esteve na sua
origem. Assim, os achados ecogrficos, nomeadamente, no que diz respeito ao grau de
obstruo vascular, ao desenvolvimento de circulao colateral e existncia de um ou
mais trombos em diferentes localizaes, permitiram tirar concluses acerca do prognstico,
possibilitando aos proprietrios uma tomada de deciso consciente e sustentada.
Em suma, o presente trabalho pretende sensibilizar a comunidade veterinria para que a
TVP se torne uma preocupao real e no apenas um achado diagnstico aquando do
exame ecogrfico.
67
IV - BIBLIOGRAFIA

Alwood, A., Downend, A., Brooks, M., Slensky, K., Fox, J., Simpson, S., et al. (2007).
Anticoagulant effects of low molecular weight heparins in healthy cats. Journal of Veterinary
Internal Medicine , 21(3):378-387.

Barr, F., & Gaschen, L. (2011). BSAVA Manual of canine and feline ultrasonography. British
Small Animal Veterinary Association.

Berent, A., & Tobias, K. (2009). Portosystemic vascular anomalies. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice , 39(3):513-41.

Blann, A., Landray, M., & Lip, G. (2002). ABC of antithrombotic therapy: An overview of
antithrombotic therapy. British Medical Journal , 325:262-265.

Bressler, C., Himes, L., & Moreau, R. (2003). Portal vein and aortic thromboses in a Siberian
husky with ehrlichiosis and hypothyroidism. Journal of Small Animal Practice , 44, 408-410.

Buob, S., Johnston, A., & Webster, C. (2011). Portal hypertension: pathophysiology,
diagnosis, and treatment. Journal of Veterinary Internal Medicine , 169186.

Carlisle, C., Wu, J., & Heath, T. (1995). Anatomy of the portal and hepatic veins of the dog: a
basis for systematic evaluation of the liver by ultrasonography. Veterinary Radiology &
Ultrasound , 36(3):227-233.

Condat, B., & Valla, D. (2006). Nonmalignant portal vein thrombosis in adults. Nature Clinical
Practice Gastroenterology & Hepatology , 3:505515.

Condat, B., Pessione, F., Hillaire, S., Denninger, M., Guillin, M., Poliquin, M., et al. (2001).
Current outcome of portal vein thrombosis in adults: Risk and benefit of anticoagulant
therapy. Gastroenterology , 120:490497.

Cullen, J., van den Ingh, T., Bunch, S., Rothuizen, J., Washabau, R., & Desmet, V. (2006).
Morphological classification of circulatory disorders of the canine and feline liver. In WSAVA
Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases (pp.
41-59). Saunders Elsevier.

Day, M., Mackin, A., & Littlewood, J. (2000). BSAVA Manual of canine and feline
haematology and transfusion medicine. British Small Animal Veterinary Association.

Daz Espieira, M., Vink-Nooteboom, M., Van den Ingh, T., & Rothuizen, J. (1999).
Thrombosis of the portal vein in a miniature schnauzer. Journal of Small Animal Practice ,
40(11):540-543.

Donahue, S., Brooks, M., & Otto, C. (2011). Examination of hemostatic parameters to detect
hypercoagulability in dogs with severe protein-losing nephropathy. Journal of Veterinary
Emergency and Critical Care , 21(4): 346355.

Dunn, M., & Brooks, M. (2009). Antiplatelet and anticoagulant therapy. In J. Bonagura, & D.
Twedt, Kirk's Current Veterinary Therapy XIV (pp. 24-28). Saunders Elsevier.

Ellenport, C. (1986). Sistema digestivo do carnvoro. In R. Getty, Sisson & Grossman:

Anatomia dos animais domsticos. 5 Ed. Vol.2 (pp. 1445-1464). Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan.

Ettinger, S., & Feldman, E. (2010). Textbook of veterinary internal medicine (7th edition).
Saunders Elsevier.

Evans, H., & Lahunta, A. (2013). Millers Anatomy of the dog (4th edition). Saunders
Elsevier.
68
Feldman, E., & Nelson, R. (2003). Canine and feline endocrinology and reproduction. 3rd ed.
Philadelphia: Saunders.

Furneaux, R. (2011). Liver haemodynamics as they relate to portosystemic shunts in the

dog: A review. Research in Veterinary Science , 91 (2), 175-180.

Good, L., & Manning, A. (2003). Thromboembolic disease: predispositions and clinical
management. Compendium: Continuing Education for the Practicing Veterinarian , 25(9):
660-675.

Gorgas, D. (2011). Physical principles. In F. Barr, & L. Gaschen, BSAVA Manual of Canine
and Feline Ultrasonography (pp. 1-14). British Small Animal Veterinary Association.

Hackner, S. (2009). Pulmonary thromboembolism. In J. Bonagura, & D. Twedt, Kirk's Current

Veterinary Theraphy XIV (pp. 689-697). St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier.

Haldane, S. (2007). Update on thromboembolic disease: diagnosis and treatment. Science

Week 2007 Small Animal Medicine Chapter meeting (pp. 57-61). Australian College of
Veterinary Scientists.

Hall, E., Simpson, J., & Williams, D. (2005). BSAVA Manual of canine and feline
gastroenterology (2nd edition). British Small Animal Veterinary Association.

Hirsh, J., Dalen, J., & Guyatt, G. (2001). The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic
therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest , 119:1S-2S.

Hogan, D., Andrews, D., Green, H., Talbott, K., Ward, M., & Calloway, B. (2004). Antiplatelet
effects and pharmacodynamics of clopidogrel in cats. Journal of the American Veterinary
Medical Association , 225:1406-1411.

Hohenhaus, A. (2005). Thrombosis and embolism in the dog and cat. Proceeding of the
North American Veterinary Conference, (pp. 385-387). Orlando, Florida.

Hunt, G. (2004). Effect of breed on anatomy of portosystemic shunts resulting from

congenital diseases in dogs and cats: a review of 242 cases. Australian Veterinary Journal ,
82 (12), 746-749.

Hunt, G., Bellenger, C., Borg, R., Youmans, K., Tisdall, P., & Malik, R. (1998). Congenital
interruption of the portal vein and caudal vena cava in dogs: six case reports and a review of
the literature. Veterinary Surgery , 27, 203-215.

J., B., Dowers, K., & Powers, B. (2003). Effects of the glycoprotein IIb-IIIa antagonist
abciximab on thrombus formation and platelet function in cats with arterial injury. Veterinary
therapeutics: research in applied veterinary medicine , 4(1):35-46.

Jacoby, R., Owings, J., Ortega, T., Gosselin, R., & Feldman, E. (2001). Biochemical basis for
the hypercoagulable state seen in Cushing syndrome; discussion 1006-7. Archives of
surgery , 136(9):1003-1006.

Javinsky, E. (2012). Hematology and immune-related disorders. In S. Little, The Cat: Clinical
Medicine and Management (pp. 643-703). Elsevier Saunders.

Johnson, S. (1987). Portal hypertension. Part I. Pathophysiology and clinical consequences.

Compendium on Continuing Education for the Practising Veterinarian , 9, 741-748.

Kalt, D., & Stump, J. (1993). Gross anatomy of the canine portal vein. Anatomia, Histologia,
Embryologia , 191-197.

69
Kerlin, B., Cooley, B., Isermann, B., Hernandez, I., Sood, R., Zogg, M., et al. (2004). Cause-
effect relation between hyperfibrinogenemia and vascular disease. American Society of
Hematology , 103(5):1728-34.

Khan, I., & Vitums, A. (1971). Portosystemic communications in the cat. Research in
Veterinary Science , 12:215218.

Kitrell, D., & Berkwitt, L. (2012). Hypercoagulability in dogs: pathophysiology. Compendium:

Continuing Education for Veterinarians , 34(4):E1-5.

Konecny, F. (2007). Pulmonary embolism and vascular injury: what role plays thrombin?
JRMS , 12, 203-216.

Konen, F. (2010). Thromboembolic conditions, aetiology diagnosis and treatment in dogs

and cats. Journal Acta Veterinaria Brno , 79: 497508.

Lamb, C. (1990). Abdominal ultrasonography in small animals: examination of the liver,

spleen and pancreas. Journal of Small Animal Practice , 31, 5-14.

Lamb, C., Wrigley, R., Simpson, K., Hijfte, M., Garden, O., Smyth, J., et al. (1996).
Ultrasonographic diagnosis of portal vein thrombosis in four dogs. Veterinary Radiology &
Ultrasound , 37(2):121-129.

Legendre, A., Krahwinkel, D., Carrig, C., & Michel, R. (1976). Ascites associated with
intrahepatic arteriovenous fistula in a cat. Journal of the American Veterinary Medical
Association , 168(7):589-591.

Littman, M., Dambach, D., Vaden, S., & Giger, U. (2000). Familial protein-losing enteropathy
and protein-losing nephropathy in soft coated wheaten terriers: 222 cases 1983-1997).
Journal Veterinary Internal Medicine , 1, 68-80.

Lunsford, K., & Mackin, A. (2007). Thromboembolic therapies in dogs and cats: an evidence-
based approach. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice , 37(3):579-609.

Maddison, J. (2013). Hepatoencephalopathy. In R. Washabau, & M. Day, Canine and feline

gastroenterology (pp. 135-139). St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier.

Mathieu, D., Vasile, N., & Grenier, P. (1985). Portal thrombosis: dynamic CT features and
course. Radiology , 154:737-741.

Mc Geady, T., Quinn, P., FitzPatrick, E., & Ryan, M. (2006). Veterinary embryology (1st
edition). Blackwell Publishing.

McConnel, J., Sparkes, A., Ladlow, J., Doust, R., & Davies, S. (2006). Ultrasonographic
diagnosis of unusual portal vascular abnormalities in two cats. Journal of Small Animal
Practice , 47, 338-343 .

Miller, V., & Berland, L. (1985). Pulsed Doppler duplex sonography and CT of portal vein
thrombosis. American Journal of Roentgenology , 145(1): 73-76.

Nelson, O., & Andreasen, C. (2003). The utility of plasma D-dimer to identify thromboembolic
disease. Journal of Veterinary Internal Medicine , 17, 830-834.

New, H., & Byers, C. (2011). Pulmonary thromboembolism. Compendium: Continuing

Education for Veterinarians , E1- E7.

Parvey, H., Raval, B., & Sandier, C. (1994). Portal vein thrombosis: imaging findings.
American Journal of Roentgenology , 162(1):77-81.

70
Pavlina, S. (2013). Feline arterial thromboembolism: a terrible fate. Veterinary Technician ,
E1-4.

Rademacher, N. (2011). Liver. In F. Barr, & L. Gaschen, BSAVA Manual of canine and feline
ultrasonography (pp. 85-99). British Small Animal Veterinary Association.

Respess, M., O'Toole, T., Taeymans, O., Rogers, C., Johnston, A., & Webster, C. (2012).
Portal vein thrombosis in 33 dogs: 1998 2011. Journal of Veterinary Internal Medicine , 26
(2), 130-137.

Rogers, C., O'Toole, T., Keating, J., Penninck, D., & Webster, C. (2008). Portal vein
thrombosis in cats: 6 cases (2001-2006). Journal of Veterinary Internal Medicine , 22(2):282-
287.

Schaeffer, I., Kirpensteijn, J., Wolvekamp, W., Van den Ingh, T., & Rothuizen, J. (2001).
Hepatic arteriovenous fistulae and portal vein hypoplasia in a Labrador retriever. Journal of
Small Animal Practice , 42, 146-150.

Schermerhorn, T., Pembleton-Corbett, J., & Kornereich, B. (2004). Pulmonary

thromboembolism in cats. Journal Veterinary Internal Medicine , 18, 533-535.

Slauson, D., & Gribble, D. (1971). Thrombosis complicating renal amyloidosis in dogs.
Veterinary Pathology , 8:352-363.

Sobhonslidsuk, A., & Reddy, K. (2002). Portal vein thrombosis: A concise review. The
American Journal of Gastroenterology , 97:535541.

Szatmri, V., & Rothuizen, J. (2006). Ultrasonographic identification and characterization of

congenital portosystemic shunts and portal hypertensive disorders in dogs and cats. In
WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver
Diseases (pp. 15-39). Saunders Elsevier.

Szatmri, V., Rothuizen, J., van den Ingh, T., van Sluijs, F., & Voorhout, G. (2004).
Ultrasonographic findings in dogs with hyperammonemia: 90 cases (20002002). Journal of
the American Veterinary Medical Association , 224:717727.

Szatmri, V., Stonyi, P., & Vrs, K. (2001). Normal duplex Doppler waveforms of the major
abdominal blood vessels in dogs: a review. Veterinary Radiology and Ultrasound , 42,93-
107.

Szatmri, V., van den Ingh, T., & Rothuizen, J. (2004). Ultrasonographic diagnosis of
acquired portosystemic collaterals in six cats. 14 th congress of the European College of
Veterinary Internal Medicine- Companion Animals, (p. 207). Barcelona.

Valla, D., & Condat, B. (2000). Portal vein thrombosis in adults: Pathophysiology,
pathogenesis and management. Journal of Hepatology , 32, 865-871.

van den Ingh, T., Rothuizen, J., & Meyer, H. (1995). Circulatory disorders of the liver in dogs
and cats. Veterinary Quarterly , 17 (2), 70-76.

Van Winkle, T., & Bruce, E. (1993). Thrombosis of the portal vein in eleven dogs. Veterinary
Pathology , 30(1):28-35.

Vitums, A. (1959). Portal vein in the dog. Zbl Veterinary Medicine , 7, 723-741.

Vitums, A. (1959). Portosystemic communications in the dog. Acta Anatmica (Basel) , 39,
271-299.

71
Weinkle, T., S., C., Randolph, J., Warner, K., Barr, S., & Erb, H. (2005). Evaluation of
prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic
anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). Journal of the American Veterinary Medical
Association , 226(11):1869-1880.

Weiss, D., & Wardrop, K. (2010). Schalm's veterinary hematology (6th edition). Wiley-
Blackwell.

Wiinberg, B., Jessen, L., Tarnow, I., & Kristensen, A. (2012). Diagnosis and treatment of
platelet hyperactivity in relation to thrombosis in dogs and cats. Journal of Veterinary
Emergency and Critical Care , 22(1): 42-58.

Willard, M., Bailey, M., Hauptman, J., & Mullaney, T. (1989). Obstructed portal venous flow
and portal vein thrombus in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association ,
194:1449-1451.

Zwingenberger, A. (2009). CT diagnosis of portosystemic shunts. Veterinary Clinics of North

America: Small Animal Practice , 39(4):783-792.

72