DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

PRE HEMODIALISA

Tanggal/Jam MRS : 01-08-2017 Ruang : Hemodialisa

Tanggal Pengkajian : 01-08-2017 No. Register : 11145115
Diagnosa Medis : CKD St.V

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Suami/Istri/Orang tua :-
Tanggal lahir : 17-07-1987 Nama :-
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan :-
Agama : Islam Alamat :-
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa Penanggung jawab :
Pendidikan : SMU Nama : Ny. R
Pekerjaan : Pedagang Alamat : Klojen-Malang
Status : Belum menikah
Alamat : Jln. Arif Margono X/37, Klojen-Malang.

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan sesak dan hidungnya berdarah.

C. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan sesak sejak kemarin sore. Klien

Upaya yang telah dilakukan :

Klien MRS sebanyak lima kali untuk menyembuhkan penyakitnya, dan MRS terakhir
terdiagnosa CKD stage 5

Terapi yang telah dilakukan :

Klien rutin melakukan cuci darah di rumah sakit.

D. PENGKAJIAN
1. Status kesehatan umum
Keadaan/Penampilan umum :
Kesadaran : Composmentis GCS : 4,5,6
BB Sekarang : 61 kg TB : 167 cm
BB yang lalu : 59 kg BB Kering :
Tanda-tanda Vital : TD : 170/90 mmHg
N : 89 Kpm
S : 36,5 C
RR : 28 kpm

2. DATA FOKUS :
DS:
 Klien mengatakan Saya mengatakan saya sesak dan hidung saya berdarah
Ibu klien mengatakan sesak anak saya ini sudah kurang lebih satu minggu
dan tadi mau cuci darah dirujuk ke sini
DO:
Klien tanpak lemas
Klien kurus
Pernafasan klien cuping hidung
Pola nafas abnormal
Penggunaan otot bantu pernafasan
Verbal klien pelan

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

E. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan keletihan otot pernafasan

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nursing trathment
1. Pantau kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Berikan posisi semi fowler
Monitoring
1. Tanda-tanda vital klien
TD : 170/90 mmHg N : 89 Kpm
S : 36,5 C RR : 28 kpm
2. Aukultasi bising usus klien.
Health education
1. Jelaskan kepada klien untuk posisi klien semi fowler.
2. Jelaskan kepada klien tentang pengontrolan aktifitas untuk menghindari sesak
berlebihan.
3. Jelaskan kepada klien untuk menggunakan oksigen tambahan.
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis

G. EVALUASI
S : Saya masih sesak dan lemas
O:
Klien merasa lemas
TTV :
TD : 170/90 mmHg N : 89 Kpm
S : 36,5 C RR : 26 kpm
Klien berbicara dengan suara pelan
A : masalah ketidakefektifan pola nafas tidak teratasi
P : hentikan intervensi (klien pulang)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

INTRA HEMODIALISA

Tanggal & jam pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2017/16.00 WIB

A. PERSIAPAN HD
1. Type Dializer : Nipro
2. Dialyzer : Baru Reuse : I/II/III
3. Lama Dialisis : 4 Jam
4. Conductivity : 13,8 mS/cm
5. Aliran Dialisat :
6. Antikoagulan : Heparine
Kontinyu :-
7. Jenis Acces : AV shunt Pungsi langsung
8. Lokasi : Brakialis
9. Ukuran jarum fistula : 16 G
10. Waktu SU :-
11. TUF : ml

B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
Klien mengatakan Saya merasa lemas, sesak dan kepala terasa pusing

2. Data Obyektif :
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6

Tanda tanda Vital:

TD: 170/100 mmHg S: 36,5 C
N: 88 Kpm RR: 26 Kpm

C. MASALAH KEPERAWATAN
Risiko defisit volume cairan yang berhubungan dengan proses mekanisme dialisis yang
ditandai dengan lemas/keletihan

D. TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA HD :

1. Observasi

Jam QB Vena TMP UF TD Nadi Suhu Cttn.

(ml/mnt) (mmHg) (mmHg) (liter) (mmHg)
I 170 57 -180 0 170/90 88 Kpm 37,3 C Pusing
II 170 61 -34 0,15 170/90 85 Kpm 37 C Pusing
III 170 55 -32 2,71 170/90 83 Kpm 37 C Pusing
IV 170 54 -35 2,83 170/90 85 Kpm 37 C Pusing
V 170 54 -31 3,00 180/100 85 Kpm 37 C Pusing

2. Pengobatan Selama HD
a. Transfusi darah : kolf
 1) Golongan darah :
2) No Kolf :
b. Obat yang diberikan :
Nama Obat Dosis Efek Samping
-
-

3. Penyulit Saat HD
Klien merasa lemas dan tidak bisa melakukan penimbangan berat badan.

E. EVALUSI
S : Perut saya terasa sakit
O:
TTV:
TD: 180/100 mmHg S: 36,5 C
N: 85 Kpm RR: 26 Kpm
Klien tanpak lemas
A : masalah defisit volume cairan belum tertasi
P : hentikan intervensi (klien pulang)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (HEMODIALISA)

RESUME POST HEMODIALISA

Tanggal & jam pengkajian : Selasa, 01 Agustus 2017/16.00 WIB

A. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
Klien mengatakan Sesak saya sedikit berkurang
2. Data Obyektif :
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4,5,6
Tanda tanda Vital :
TD: 180/100 mmHg N: 82 Kpm
S: 36,5 C RR: 26 Kpm
Klien masih terlihat bernafas cuping hidung
Klien lemas
3. Lama Dialisis : 4 Jam Mulai Jam : 16.00 WIB Selesai : 20.00 WIB
4. Ultra Filtrasi : 4 Liter QB : 170 ml/menit
5. Pengawasan cairan selama HD
a. Volume Priming : 1000 cc
b. Cairan masuk :
Sisa Priming :-
Cairan Drip : 10 cc
Darah :-
Wash out :-
JUMLAH : 1010 cc
6. Pemeriksaan laboratorium:

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

7. Tindakan/Pengobatan selama HD:

a. Transfusi darah :-
b. D 40% :-
c. Ca. Gluconas : Ampul
d. KCL : Vial
e. Renxamin : ml
f. Epprex/Recormon/Hemapo : iu

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan tirah baring

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nursing treatment
Mengkaji karakteistik intoleransi aktifitas
Respon: klien mengatakan tidak dapat beraktifitas dikarenakan sesak.
 Monitoring
Mengukur tanda-tanda vital klien.
Respon: TD: 170/90 mmHg N: 87 Kpm
S : 36,5 C RR: 26 Kpm

Health education
Berikan klien posisi semifowler dan kurangi aktifitas yang berlebihan diatas tempat tidur
klien
Respon: klien tidak beraktifitas dan posisi semi fowler

Kolaborasi
Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen
Respon: untuk mengatasi sesak pada pasien

D. EVALUASI
S : Perut saya masih sakit
O:
Klien tanpak meringis
Klien mencoba miring untuk menghindari nyeri
TTV:
TD: 170/90 mmHg N: 87 Kpm
S: 36,5 C RR: 26 Kpm
Skala nyeri 3
A: intoleransi aktifitas belum teratasi
P: Hentikan intervensi (Klien Pulang)