Criterios Diagnsticos para Trombosis Venosa Profunda

Trombosis Venosa Profunda

La Trombosis Venosa Profunda (TVP) se debe a la formacin de un trombo que

bloquea parcial o totalmente la circulacin venosa profunda. (1,2). Por lo general se inicia en
las venas profundas de las piernas (Popltea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia),
pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando mbolos
que terminarn en el rbol pulmonar. Si bien existen trombosis venosas en otros territorios
profundos tales como miembros superiores, stas son menos frecuentes. (1,2,3)
El proceso trombtico generalmente se inicia a nivel de las vlvulas de las venas
de los miembros inferiores. (1,2)
Una gran proporcin (tal vez la mitad) de los pacientes con TVP asociada a
ciruga inician el proceso intraoperatoriamente, resolvindose la mitad de ellas
espontneamente dentro de las 72 hs.(3,4))

Epidemiologa (4,14))

Incidencia anual de TVP se ha estimado en 70 113 casos / 100.000 personas,

incrementndose exponencialmente con la edad a partir de los 40 aos. No hay diferencias con
el sexo y se ha reconocido mayor frecuencia en las estaciones fras.
La identificacin de los Factores de Riesgo es til para el diagnstico de TEV y
para la identifcacin de aquellos con indicacin de profilaxis reduciendo as la probabilidad de
desarrollarla. Esto es particularmente importante en los pacientes sometidos a ciruga general o
traumatizados.(21), pero actualmente se reconoce tambin el elevado riesgo de ciertos
pacientes con internaciones clnicas oncolgicos, neurolgicos, infectolgicos,por citar los
ms frecuentes-- para desarrollar TVP.
La prevalencia de Factores de Riesgo en los pacientes con TVP y TEP
permite reconocer el riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica venosa, cuyo
paso inicial es una TVP:

Factor de Riesgo Pacientes (%)

Edad mayor de 40 aos 88.5
Obesidad 37.8
Historia de TVP 26.0
Cncer 22.3
Reposo de ms de 5 das 12.0
Ciruga mayor 11.2
Insuficiencia cardaca 8.2
Sindrome Varicoso 5.8
Fracturas (Cadera o del miembro inferior) 3.7
Tratamiento Estrognico 2.0
Stroke 1.8
Trauma mltiple 1.1
Embarazo 1.1
IAM 0.7

1 o ms factores de riesgo 96.3

2 o ms factores de riesgo 76
3 o ms factores de riesgo 39
datos sobre 1231 pacientes consecutivos tratados por TVP o TEP
(Anderson F & Spenser F. Circulation.2003;107:I-9-I16)(15)

Tambin se han clasificado los factores de Riesgo para TVP en:

Mayores (odds-ratio >10)

Fractura de pelvis o miembros inferiores
Reemplazo de cadera o rodilla
 Ciruga general mayor
Trauma mayor
Lesiones de la mdula espinal

Moderados (odds-ratio 2-9)

Artroscopia de rodilla
Patologa venosa ventral
Insuficiencia cardaca o respiratoria
Terapia de reemplazo hormonal
Stroke con secuela de parlisis
Cncer
Uso de anticonceptivos hormonales
Embarazo/post-parto
Tromboembolismo previo
Trombofilia (particularmente Sndromes antifosfolipdico e hipereosinoflico, factor V de
Leiden, altos niveles de factor VIII, deficiencias de antitrombina III, protena C y
protena S)

Menores (odds-ratio < 2)

Reposo en cama mayor de 3 das
Inmovilidad en posicin sentado (ej. Viajes prolongados terrestres o areos)
Edad avanzada
Ciruga laparoscpica
Obesidad
Embarazo
Sindrome varicoso

Entidades asociadas a TVP en miembros superiores:

Traumticas:
1. Catteres
2. Irritantes intravenosos (materiales de contraste, agentes quimioterpicos)
3. Fracturas claviculares o de la primera costilla
4. Postoperatoria (ciruga ortopdica, de la pared torcica o diseccin de ganglios
linfticos) (3)
5. Trombosis de esfuerzo
No traumticas
1. Cncer
2. Insuficiencia cardaca congestiva
3. Obstruccin mediastinal venosa

El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomtica proximal sin evidencias clnicas
de TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilacin-perfusin de alta probabilidad
para embolia de pulmn. Dado que la especificidad del centellograma pulmonar no es ptima
para TEP y que en el PIOPED slo una minora de los pacientes con este diagnstico tenan
imgenes de alta probabilidad, puede asumirse que la incidencia de TEP debe ser mayor que
la estimada a partir de las imgenes de alta probabilidad..
La recurrencia de la TVP predispone al sindrome postrombtico, tambin conocido
como pierna posflebtica (insuficiencia valvular venosa, edemas declines, pigmentacin y
cambios trficos de la piel, etc).(10)

Diagnstico de TVP
1) Clnica
Los sntomas y signos clnicos dependen de:
1. la severidad de la trombosis (grado de oclusin, parcial o total),
2. la presencia o no de vasos colaterales,
 3. la localizacin de la trombosis (una TVP que involucre una de las tibiales
posteriores distales puede producir escaso edema del tercio inferior de la pierna,
pero una que involucre a la vena femoral comn que se extienda hasta bloquear el
cayado de la safena interna puede producir adems una trombosis venosa
superficial, dependiendo entonces el drenaje del miembro de colateralidad, de la
vena circunfleja ilaca y/o del sistema linftico, con gran edema desde la raz del
miembro inferior).(5,6)
4. La severidad de oclusiones vasculares asociadas e inflamacin.
5. La condicin clnica general del paciente (no es lo mismo que ocurra en una
persona en general sana a que se presente en un paciente portador de cncer,
corazn pulmonar crnico, con fractura de cadera, etc).(3)
La TVP puede producir dolor local, edema y rubicundez, rara vez impotencia funcional, pero
puede no dar sntomas. Podemos enumerar la clnica en:
Edema de miembro localizado o desde la raz, con aumento del dimetro.
Rubicundez
Dolor
Signo de Homann positivo
Presencia de Factores de Riesgo

2) Ecografa Bidimensional y Doppler Venoso (1,2)

El Eco Doppler Venoso utiliza tres criterios diagnsticos importantes para determinar
la presencia de trombosis venosa profunda aguda:

1. Visualizacin directa del trombo (estructura hipoecognica visible dentro de la vena)

2. Cambios producidos por la presencia del cogulo dentro del lumen venoso (signos
indirectos: distencin pasiva de la vena y ausencia de compresividad local y distal)
3. Cambios en la dinmica del flujo venoso.

Diagnstico de TVP con Ultrasonidos (1,2,7)

Caractersticas del trombo
Homogeneidad
Baja ecogenicidad
Se observa el sitio de adherencia (en el no obstructivo)

Apariencia de la vena
Distencin
Ausencia de flujo (o flujo mnimo en las TVP parciales o en resolucin)
Ausencia de compresividad local y distal
Ausencia de colateralidad

El Valor Predictivo Positivo del Ecodoppler Venoso para diagnstico de

trombosis venosa profunda proximal (por encima de la rodilla) es 95%, con una
Sensibilidad mayor del 95% y Especificidad del 97%. La sensibilidad cae significativamente
(70-80%) en las TVP agudas por debajo de la rodilla.

3) Flebografa convencional: antes usada de rutina, pero actualmente muy poco utilizada
porque es invasiva, requiere infraestructura, tiene mayor costo e implica el uso de medio de
contraste con sus eventuales complicaciones (alrgicas y renales).
4) Flebografa Radioisotpica: de uso restringido a algunos centros por mayor laboriosidad,
mayor costo, mayor duracin del centellograma pulmonar cuando se suma esta flebografa.
5) TAC Helcoidal o multisice y RMN: son mtodos alternativos para diagnstico de TVP, con
limitaciones por costo y accesibilidad al mtodo, pero de mayor utilidad en algunos territorios,
tales como trombosis pelviana.
6) Diagnsticos Diferenciales:
Comunes
1. Quistes de Baker
2. Hematomas
3. Desgarros musculares
Menos Comunes
1. Flebitis superficial
 2. Pseudoaneurismas/aneurismas
3. Masas linfticas u obstruccin linftica
4. Insuficiencia venosa
5. Masas Plvicas
6. Insuficiencia cardaca derecha
7. Sindrome Varicoso

La TVP por lo general se inicia en las venas profundas de las piernas, pudiendo
extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando mbolos
que terminarn en el rbol pulmonar.
Existen trombosis venosas en otros territorios profundos tales como venas pelvianas
o de miembros superiores, menos frecuentes.
La identificacin de los Factores de Riesgo es til para el diagnstico de TEV y para la
identifcacin de aquellos con indicacin de profilaxis.
El 40 a 50% de los pacientes con TVP sintomtica proximal sin evidencias clnicas de
TEP presentan centellogramas pulmonares de ventilacin-perfusin de alta
probabilidad para embolia de pulmn.
El mtodo de eleccin para el diagnstico de TVP es del Ecodoppler Venoso dado que
conjuga excelentes sensibilidad y especificidad para TVP proximales con amplia
disponibilidad y costos razonables.

Bibliografa
1. Polak J.F. Peripheral Vascular Sonography, W&W, 1992
2. Hennerici M. Vascular Diagnosis with Ultrasound p. 24, Ed.1998
3. Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism Circulation 2003;107:I-22-I-30.
4. White R. et al. Incidence of idiopathic deep venousthrombosis and secondary
thromboembolism among ethnic groups in California.Arch. Intern. Med. 1998;158:1525-
1531
5. Comp PC et al. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A:336-345
6. Planes A. et al. having undergone total hip replacement: double-blind randomised
comparison of enoxaparinversus placebo.Lancet 1996;348:224-228
7. Fraser DG. et al. Diagnosis of lower-limb deep venous thrombosis: a prospective
blinded study of magnetic resonance direct thrombus imaging Ann Intern Med.
2002;136:89-98
8. Palareti G et al. A comparison of the safety and efficacy of oral anticoagulation for the
treatment of venous thromboembolic disease in patients with or without malignancy. J
Clin Oncology. 2000;84:805-810
9. Heldal M. et al. Deep vein thrombosis: a 7-year follow-up study J Intern Med.
1993;234:71-75
10. Ginsberg JS et al. Postthrombotic syndrome after hip or knee arthroplasty: a cross-
sectional study Arch Intern Med. 2000;160:669-672
11. Lindmarker P et al. The risk of ipsilateral versus contralateral recurrent deep vein
thrombosis in the leg. The DURAC Trial Study Group. J Intern Med. 2000;247:601-606
12. Murin S. et al. Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous
thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2002;88:407-414
13. Shulman S et al Anticardiolipin antibodiespredict early recurrence of thromboembolism
and death among patientswith venous thromboembolism following anticoagulant
therapy.. Am J Med. 1998;104:332-338
14. White R. The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation. 2003:107:I-4-I-8
15. Anderson F. & Spencer F. Risk Factors for Venous Thromboembolism Circulation.
2003;107:I-9-I-16
16. Chirinos J. et al. Elevation of Endothelial Microparticles, Platelets, and Leukocyte
Activation in Patients With Venous Thromboembolism J Am Coll Cardiol 2005;45:1467
71
17. Turpie AD et al. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and
prevention. BMJ 2002;325:88790
18. Lee A & Levita M. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes
Circulation. 2003;107:I17-I-21.
19. Palareti G, Legnani C, Lee A, et al. A comparison of the safety andefficacy of oral
anticoagulation for the treatment of venous thromboembolic disease in patients with or
without malignancy. Thromb Haemost. 2000;84:805810.
20. Goldhaber SZ, Morpurgo M. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary
embolism. Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiology Task
Force. JAMA. 1992;268:1727 1733
21. Goldhaber S. et al Prevention of Venous Thromboembolism Among Hospitalized
Medical Patients.. Circulation. 2005;111:e1-e3.