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CAS CLINIQUE

 Monsieur M g de 58 ans
MOTIF DHOSPITALISATION :
dcouverte dun nodule pulmonaire unique chez un patient avec ATCD de noplasie
pulmonaire
ANTECEDENT :
- pneumonectomie G en 2009 pour un adnocarcinome prdominance acineuse
class pT3N2M0 trait par chimiothrapie et radiothrapie adjuvante
- tabagisme sevr depuis 2 ans valu 20PA
- cardiopathie ischmique et 2 stents coronarien
- pneumopathie atypique dvolution favorable
TRAITEMENT : plavix
kardegic
Histoire de la maladie

 CLINIQUE :
Bon tat gnral
Activit physique rgulire
TDM thoracique :
du mois de juin 2010 est normal
du mois de janvier 2011 retrouve une opacit nodulaire unique de 17mm postero- basale
du LID
 TEP SCAN :
fixation isole de lopacit avec un SUV 4.7
 IRM CEREBRAL :
normal
QUE LUI PROPOSEZ VOUS?
1 - Bronchoscopie souple

2 - Ponction trans-thoracique sous scanner

3 - Chirurgie thoracique

4 - Diagnostic anatomopathologique non ncessaire pour la suite de la


prise en charge
 Ponction trans-thoracique sous guidage scanner :

- Mthode de rfrence
- Sensibilit 90% pour les tumeurs malignes, 65% pour les bnignes
- mais risqu chez ce patient avec atcd de pneumonectomie
- Risque de pneumothorax 25% dont 5% de drainage

 Chirurgie thoracique :

- Uniquement si tumeur rscable et si le patient est oprable


- Poumon unique ne CI pas la chirurgie
- Rsection atypique possible sous ECMO, si T priphrique et EFR
correct
- Localisation de la T chez ce patient obligerait une lobectomie,
chirurgie non envisageable
Preuve anatomopathologique pas obligatoire :

- si critres morphologiques de malignit

- si patient non oprable

- si aucun examen ne permet dobtenir le


diagnostic histologique

-tude sur la radiothrapie strotaxique 57


patients inclus 19 sans histologie ( J Clin Oncol 27. 2009 by American
Society of Clinical Oncology)

- autre tude sur la radiothrapie


strotaxique 69% des patients traits sans histologie(Int. J.
Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 685692, 2008, FRANK J.
LAGERWAARD)

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1 - Bronchoscopie souple standard

2 - Bronchoscopie souple sous scopie

3 - Bronchoscopie souple avec navigation virtuelle

4 - Bronchoscopie souple avec guidage lectromagntique

5 - Bronchoscopie souple avec mini-sonde dchographie radiale


 Bronchoscopie souple standard :

- sensibilit 34% pour des lsions < 2cm


 Guidage lectromagntique permet dobtenir le dg histologique :

- cellules adnocarcinomateuse TTF1+


 Indication :

- lsion priphrique
- situation o la ponction trans-thoracique sous scanner est
risque (emphysme, IRC, atcd de pneumonectomie)

 Risque dchec :

- nodule non bronchocentr (navigation virtuelle pralable avec le


CD du TDM)

- lsion < 20 mm

 CI : pace maker , dfibrillateur

 Ralis lendoscopie sous sdation, patient cooprant et pouvant


rester alit
 Possibilit dutiliser une mini-sonde radiale de 20-MHz introduite au
travers dun guide positionn dans le canal opratoire du
bronchoscope

- Localisation de la lsion : Tissu tumoral : aspect plus


homogne et plus sombre
Rendement diagnostic de ces techniques

Eberhardt R, Anantham D, Ernst A, et al. Multimodality bronchoscopic diagnosis of peripheral lung lesions:
a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:36-41
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Quelle est votre proposition
thrapeutique ?
1 - Chimiothrapie

2- Radiothrapie conventionnelle

3 - Chirurgie

4- Radiothrapie strotaxique

5 - Ablation par radiofrquence

6- Abstention thrapeutique
Radiothrapie conventionnelle :
- nodule localis au niveau du lobe infrieur on
privilgie la radiothrapie strotaxique ou la
radiofrquence, en raison de la mobilit du lobe inf

Radiofrquence:
- Risque de 20 30% de pneumothorax

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Dcision

 Radiothrapie strotaxique
La radiothrapie strotaxique
 DEFINITION

technique de radiothrapie externe, dlivrant de


manire trs prcise une dose leve de
rayonnement une cible extra-crnienne, en
utilisant soit une dose unique soit un petit
nombre de fractions.
 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
 Etudes Janvier 2000-Dcembre 2010
 68 tudes ; 4418 patients
 Prospectives = 35 ; Rtrospectives = 33
 Age (annes) moyen = 71.1
 Suivi (mois) Moyen = 19.7
Critres dinclusion

 Preuve histologique
 Inoprables ou refus de la chirurgie
 Taille de la tumeur < 7 cm
 Fonction pulmonaire
 Esprance de vie minimale
 l'OMS 0-2
Rsultats

 Contrle local
TOXICITE

 Frquents
- Fivre : 10-30 %
- Douleur : 10 %
- sophagite : grade 1
- Pneumopathie
- grade 1 : 90-100 % dans le volume irradi en TDM sans tr.
fonctionnel.
- grade 3 : 0
Conclusion

 Tumeur T1-2 N0 M0

 Patient inoprable ou oprable mais refusant lintervention

 54 Gy 3-4 sances 2 semaines

 Les doses totales, par fraction, et le fractionnement doivent encore


faire lobjet dtudes afin doptimiser le rapport efficacit/tolrance.
Epilogue

TepScan 3 mois de la radiothrapie strotaxique: bonne rponse

 6 mois maintien dune rponse, absence dune atteinte


fonctionnelle surajoute