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CAS CLINIQUE

Monsieur P. 60 ans, artisan commerant, vous consulte


pour raliser un bilan de sant demand par la banque
pour lobtention dun prt.

Le patient na pas consult de mdecin depuis 5 ans. Au


premier contact, il sestime en bonne sant, avec
nanmoins une somnolence diurne et des cphales
plusieurs fois par semaine.
Il ne prend aucun mdicament sauf du paractamol
occasionnellement.
A lexamen : 112 kg, 1m76, BMI 36, TA 170/100 bilatral.

Biologie : glycmie jeun : 2,30g/l, TG : 4,5 g/l,


cholestrol : 2,10g/l

1. Comment orienter linterrogatoire ?

2. Que rechercher en particulier lexamen clinique ?

3.Que dites-vous au patient et quelle(s) ordonnance(s)


dlivrez vous ?
3 semaines plus tard.
Il a perdu 2 kg ; a diminu de moiti sa consommation
tabagique. TA 160 /90.

Glyc jeun : 2 TG : 3 Microalbuminurie :150mg/24h


14h : 1,80 HDL : 0.30 Cratinine : 13
17h : 1,60 LDL : 1,28 HbA1C : 9,2 %

FO :Normal
ECG : HVG
4. Enumrez les 9 facteurs de risques vasculaires (FRV)

5. Quels choix thrapeutiques faites vous ?

6. Quelles sont les valeurs cibles mtaboliques pour ce


patient ?
Le patient se sentant toujours en bonne sant dcide
darrter la thrapeutique.
18 mois plus tard, vous tes inform par le service de
cardio que Monsieur P. rentre ce jour domicile aprs un
infarctus du myocarde.

7. Quel sera le traitement de sortie du service de cardio ?

3 mois plus tard, le patient souhaite savoir si on peut


allger son traitement.

8. Que lui proposez-vous ?


ORIENTATION DE REPONSES

1. - recherche dantcdents familiaux de maladie coronaire


prcoce (IDM ou MS avant 55 ans) ou dartriopathie.
- antcdents personnels de coronaropathie
- HTA connue antrieurement ?
- TABAC ++
- SF * SPP
* Primtre de marche
* Paresthsies des M.I
* Brlures miction
* syndrome dapne du sommeil

- alcool ? (bire)
- hygine alimentaire (frquence et horaires des repas)
- valuation de la dpense physique

2. - pouls priphriques
- sensibilit vibratoire diapason
monofilament
- souffles vasculaires
- bandelette urinaire
- examen des pieds
- hypotension orthostatique
- facteur infectieux
- ( gotre.)

3. - Expliquer ce quest un diabte.


- Plan alimentaire - insister sur le sevrage alcool
- Arrt tabac
- Activit physique
- Traitement anti-HTA.
- Bio faire 3 semaines plus tard : glycmie jeun, 14h, 17h,
HbA1C, microalbuminurie, cratinine - BL - FO - ECG.

4.- Age > 50 ans


- Sexe masculin
- antcdents familiaux de coronaropathie
- tabac en cours
- LDL > 1,30
- HDL < 0,32315
- Pa syst 1,40
- Hb A1C
- microalbuminurie

5. - biguanides + - inhibiteurs des glucosidases


- fibrates
- aspirine
- bithrapie Anti HTA (IEC + diurtique)
- renouveler conseils de sevrage tabac.

6. - BMI < 27
- glyc 17h 1,26
- HbA1C 7%
- TG 1,50
- LDL 1,30
-(HDL 0,35)

7. - Bta-bloquants + diurtiques + IEC


- statine
- aspirine
- insulinothrapie prolonger 3 mois

8. Traitement vise cardio idem.


- Si HbA1C 7%, tenter de stopper linsuline relais
par ADO (sulfamides ++).
DIABETE TYPE 2

En France : 1,5 million


2% de la population gnrale
15% de la population de + de 70 ans

Syndrome multi-mtabolique.
glycmie 1,26 jeun
2 post prandial.
obsit androde
dyslipidmie mixte
HTA
troubles de la fibrinolyse
insulino-rsistance.

Objectifs du traitement
diminuer la morbidit
viter les complications dgnratives
traiter le risque vasculaire global.

- Le diabtique de type 2 meurt cause de ses artres.


- Le diabtique de type 2 de 60 ans, asymptomatique, a
une mortalit gale au non-diabtique ayant fait un
IDM
- rduction moyenne de lesprance de vie de 10 ans.
- risque IDM X 5
- risque AVC X 3
RISQUE VASCULAIRE GLOBAL

Effets synergiques : facteurs risques vasculaires et


diabte de type 2
- Risque coronaire MAJORE
- Efficacit thrapeutique accrue chez le diabtique de
type 2 : cest rentable !
- Il faut des objectifs thrapeutiques agressifs et
exigeants.....

Facteurs risques vasculaires.

Age > 50 ans


Sexe masculin ou femme mnopause substitue
ATCD familiaux (coronaropathie ou artriopathie
priphrique)
LDL > 1,30
HDL < 0,35
Triglycrides > 2
PA Systolique 140
Tabac en cours
HbA1C
Microalbuminurie
QUELS OBJECTIFS GLYCEMIQUES .

MRFIT : corrlation glycmie - risque CV

UKPDS : Si Hb A1C 7%
- 25% de complications micro-vasculaires
(rein - il - nerf)

DIGAMI : rduction de la mortalit CV dans le post


infarctus chez le diabtique type 2
recevant insulinothrapie pdt 3 mois

Hb A1C est un facteur de risque indpendant


+ 1% d HbA1C risque CV x 11%

Objectif optimal : Hb A1C 6,5%.

Adaptation obligatoire chez le sujet g.


INSULINO SECRETEURS

SULFAMIDES Glibenclamide DAONIL


EUGLUCAN

Glicazide GLIBENESE
MINIDIAB
OZIDIA

Glimepiride AMAREL

stimule linsulinosecrtion
(rcepteur spcifique pancratique)
amplifie la rponse insulinique au repas
contrle glycmie post prandiale.

adapter sur la glycmie de 17h.

Inconvnient :
hypoglycmie post-prandiale tardive
prise de poids

METAGLINIDES Rpaglinide NOVONORM

Apparent aux sulfamides


(mme rcepteur - site diffrent)
Cible le pic prcoce dhyperglyc. Post-prandiale
INHIBITEURS DE GLUCOSIDASE

Acarbose GLUCOR
Miglitol DIASTABOL

Action comptitive dans labsorption intestinale des


sucres complexes.
Diminution de la glycmie post-prandiale.

Inconvnient : mauvaise tolrance digestive.


AMELIORATION DE LINSULINO-RESISTANCE

Biguanides Metformine GLUCOPHAGE 850


STAGID
GLUCINAN

la prsence dinsuline (endogne ou


thrapeutique) est ncessaire
diminue la PHG (freine le noglucognse)
effet anorexigne ( ?)
CI : Insuffisance rnale Risque A. Lactique
Inconvnient :Tr digestifs observance mdiocre
adapter sur la glycmie jeun

Thiazolidine dione troglitazone


ciglitazone

Diminue linsulinorsistance (tissus priphriques )


en augmentant le captage du glucose
Effet synergique de la Metformine
Action sur le BL : LDL moins oxyds
HDL
Inconvnient : hpatite fulminante
PLAN ALIMENTAIRE DU DIABETE TYPE 2

Restriction calorique modre : (-1/3 de la ration)


Ration glucide dau moins 140g/j
Privilgier les aliments faible index glycmique
Prendre les glucides au cours dun repas mixte
Si TG les glucides : 40% de la ration calorique
Choix des matires grasses
diminuer les AG saturs
privilgier poisson 2 fois par semaine
augmenter les AG mono-insaturs.

Alcool :
trs calorique
Insulinorsistance post-prandiale
Favorise lHTA
Favorise lhyperTG
Risque dhyperglycmie si jene ou sulfamide
intrt des Flavanodes (vin rouge) :
anti-oxydant, aggregabilit plaquettes
ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE TYPE 2

- Doit faire partie de la prescription

- Dtecter les risques potentiels


(coronaropathie)
- Bnfices :
augmenter la sensibilit lInsuline
amliore le BL (TG - HDL)
baisse la TA
ACTIVITE DENDURANCE EN AEROBIE

Dure 30 mn glycognolyse muscu puis lipolyse


Intensit : obtenir une FC 70% de la V02 max
Frquence :3x/semaine
CHOIX DE LANTI-HTA DANS LE DIABETE TYPE 2

Diagnostic positif si PAS 140 et/ou PAD 90


Association diffrente du simple hasard.
Prvalence HTA - pop gnrale = 10 15%
HTA - pop Diabte 2 = 40 50%

UKPDS : PA < 150/85.


Mortalit lie au diabte : - 32%
AVC : - 44%
Microangiopathie (il) : - 37%

HOT : si PAD 80 Diminution mortalit CV

Objectif du traitement : PA 140/80

1.Diurtiques : A choisir en 1 re et toujours en 2me intention car lutte


contre lhypervolmie avec rtention HD. Leffet mtabolique
potentiellement deltre ne modifie pas le pronostic CV.
2.IEC :
effet bnfique sur la microalbuminurie
effet dmontr dans la prvention secondaire post IDM
penser stnose artre rnale si cratinine
3. Betabloquants : cardioslectifs.
4. Inhibiteurs calciques :
Forme galnique Retard pour viter les risques les hypotensions
brusques.

Lobjectif tensionnel est plus important que


le choix de la molcule
Plusieurs traitements sont souvent
ncessaires
TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT

TG dpend surtout de lquilibre glycmique


de la dittique
HDL
LDL
Anomalie qualitative LDL petites - denses - oxydes

Fibrates

Statines
Objectif : rduction du LDL
- Prvention secondaire : LDL < 1g
- Prvention primaire : en fonction du nombre FRV
Si 1 FRV : LDL 1,90
2 FRV : LDL 1,60
3 FRV : LDL 1,30

ARRET DU TABAC

ASPIRINE
Prvention 1aire et 2aire de lIDM chez le diabtique 2
150 250 mg/j
Prescrire chez Diab 2 + 1 FRV (ex : HTA)