ESCUELA POLITCNICA NACIONAL

DIRECCIN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Y SOCIAL

VD-DBEYSO-NG-001

Quito, (dd) de (mes) de 2017

Seor Ingeniero
Tarquino Snchez A.
Vicerrector de Docencia Escuela Politcnica Nacional
Presente.

De mi consideracin:

Yo, (Nombres Completos) con CI: ______________, representante del estudiante (Nombres
Completos) de la carrera de ______________ de la EPN, informo a usted muy respetuosamente que
los ingresos de los miembros del grupo familiar(1) que conviven en mi domicilio son:

Miembros Ingresos
Mensuales (USD)
Estudiante
Padre del solicitante.
Madre del solicitante
Hermanos
Cnyuge, unin de hecho, unin libre
Parientes
Otros
TOTAL INGRESOS MENSUALES

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad que la informacin que consta en este documento
corresponde a todos los ingresos mensuales del grupo familiar. Adems declaro conocer la penalidad
al proporcionar informacin fraudulenta, y me someto a las sanciones que correspondan de ser el
caso.

Atentamente,

________________________
Nombre del Representante:
CI:
Telfono:
Correo:

NOTA: (1) Grupo familiar: Familia, formada por los miembros de una pareja, sus hijos, abuelos, tos y cualquier miembro que tenga un
vnculo de parentesco estrecho y que vivan en la misma casa.

VD-DBEYSO-NG-001
VV