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CURSO DE FORMACIN
SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPEUTICO
Coordinacin:
Narjis Fikri Benbrahim
JUNIO 2011 9
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FORMACIN ACREDITADA
Seguimiento Farmacoteraputico
en el mbito hospitalario
Carolina Alarcn-Payer
Doctora en Farmacia por la Universidad de Granada. Residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
Introduccin
El seguimiento farmacoteraputico (SFT)1,2 rio y el paciente es la mejor herramienta disponi-
es la prctica profesional en la que el farmacu- ble en el proceso diagnstico-teraputico4. Consi-
tico se responsabiliza de las necesidades del pa- derar las expectativas y perspectivas de los pa-
ciente relacionadas con los medicamentos me- cientes consiste en situar a los pacientes como
diante la deteccin de problemas relacionados un sujeto y no slo como objeto de la
con los medicamentos (PRM), para la preven- atencin sanitaria5,12. La informacin que aportan
cin y resolucin de los resultados negativos los pacientes se est reconociendo como fuente
asociados a la medicacin (RNM), de forma de conocimiento sanitario prioritario y relevante.
continuada, sistematizada y documentada, en La comunicacin se convierte as en una pieza
colaboracin con el propio paciente y con los clave en la relacin farmacutico-paciente6, pri-
dems profesionales del sistema de salud, con mer eslabn en la cadena de la informacin y re-
el fin de alcanzar resultados concretos que me- quisito previo para la autonoma del paciente,
joren la calidad de vida del paciente. pues slo si ste est bien informado puede par-
ticipar adecuadamente en la toma de decisiones7.
1. Caractersticas del paciente en Est surgiendo un nuevo modelo de pa-
el Sistema de Salud ciente que desea responsabilizarse de su salud
y de su familia, como consecuencia de los
La realizacin de una prctica asistencial cambios producidos en las expectativas y de-
correcta debe basarse en sus protagonistas, los mandas de los propios pacientes: ms exigen-
pacientes, que pueden participar activamente tes, mejor informados, ms conscientes de sus
en la toma de decisiones3 y ser capaces de res- derechos como ciudadanos responsables, que
ponsabilizarse de su farmacoterapia, actuando demandan ms informacin y participacin en
como un agente ms del sistema sanitario . 3
las decisiones que les afectan. Desde un punto
La comunicacin entre el profesional sanita- de vista clnico es necesario tambin conside-
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paciente pueda reconocer el valor del SFT en el cos deseados y reducir los efectos adversos
hospital. El farmacutico de hospital ha de ha- para la salud15.
cerse visible de forma continuada, para conse- 2. Proporcionar atencin directa a los pacientes16.
guir una cooperacin del paciente en su propio 3. Minimizar los efectos adversos de los medica-
tratamiento y para que ste reconozca las activi- mentos mejorando la seguridad del paciente17.
dades de Atencin Farmacutica. Por lo tanto, 4. Participar activamente en la toma de deci-
un buen desarrollo del SFT necesita un nuevo siones, en la terapia de los pacientes y en la
modelo de servicio (ms enfocado al paciente), evaluacin de los resultados.
un cambio en el modelo de relacin con el pa- 5. Obtener resultados especficos que mejoren
ciente (hacindose ms visible y copartcipe) y la calidad de vida de los pacientes18,19.
un cambio en el modelo de relacin con el resto 6. Realizar acciones para detectar y resolver
del equipo asistencial (posicionndose como un los problemas de salud relacionados con los
agente activo y corresponsable de los resultados medicamentos20.
de salud). Implica realizar, en definitiva, un cam- 7. Educar en el mbito de los medicamentos,
bio cultural en el servicio. con el fin de contribuir al uso racional y
Para desarrollar el SFT dentro del mbito adecuado de los medicamentos.
hospitalario, el farmacutico de hospital debe- 8. Promover la salud, prevenir la enfermedad y
r enfatizar tres aspectos claves (Figura 1): evaluar, supervisar, iniciar y modificar el uso
Crear un ambiente de cooperacin y com- de medicacin para asegurar tratamientos
plicidad con el resto del equipo asistencial. seguros y eficaces.
Establecer una relacin de visibilidad continua- Adems de estas responsabilidades, los
da con el paciente y con el equipo asistencial. farmacuticos que realicen SFT deben de ad-
Comunicar el valor aadido del SFT. quirir unos conocimientos y habilidades para
no perder la perspectiva humana en el cuida-
2.1. Responsabilidades del farmacutico do de los pacientes3.
de hospital
2.2. Relacin farmacutico-paciente en el
Los diversos roles y contribuciones que mbito hospitalario
desempean los farmacuticos de hospital en
relacin con los pacientes a los que proporcio- La relacin farmacutico-paciente durante
nan SFT son: el SFT es fundamental, establecindose una re-
1. Monitorizar la terapia farmacolgica con los lacin de mutua confianza basada en la efica-
objetivos de lograr los resultados teraputi- cia, la empata hacia el paciente y en la obten-
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cin de resultados21. Situar al paciente como Los profesionales sanitarios deben tratar los
centro de inters del farmacutico implica un datos personales de cada paciente con res-
acuerdo tico entre ambos. ponsabilidad, solicitando un consentimiento
Durante la estancia hospitalaria el paciente especfico en materia de proteccin de datos
tiene tiempo para ser visitado por el farmacuti- de carcter personal, donde se informe al pa-
co y establecer una relacin farmacutico-pa- ciente sobre la finalidad, obligatoriedad y de-
ciente, por lo tanto el farmacutico debe acudir rechos que tiene sobre sus datos de salud en
al servicio de hospitalizacin para implicarse de la documentacin clnica; como se establece
manera activa en el conocimiento de los proble- en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de
mas de salud del paciente. En situaciones de Datos de Carcter Personal25.
gravedad, donde el paciente no se puede comu- La aplicacin de determinadas medidas
nicar con el farmacutico, se debe incorporar a de seguridad a la documentacin clnica es es-
los cuidadores al equipo asistencial. trictamente necesaria debido a que los datos
de salud estn protegidos por la Ley Orgnica
3. Documentacin del mtodo 15/1999.
Dder de Seguimiento En la Recomendacin del Consejo de Euro-
Farmacoteraputico pa de 200126, se contempla el papel del farma-
cutico en el marco de la seguridad sanitaria y
El farmacutico est obligado al cumpli- se declara que el SFT comprende el estableci-
miento de los deberes de informacin y de miento de un informe farmacutico que incluya
documentacin clnica establecidos en la Ley el historial del paciente, los medicamentos rece-
41/200222. Esta obligacin es resaltada y reco- tados, las informaciones clnicas, los resultados
gida nuevamente en la Ley 29/2006, de 26 de teraputicos y biolgicos disponibles, as como
julio, de garantas y uso racional de los medi- las recomendaciones hechas al paciente.
camentos y productos sanitarios . 23
Para conseguir nuevos objetivos dentro del
En relacin a la documentacin clnica programa Dder de SFT, el Grupo de Investiga-
cabe destacar lo siguiente: cin en Atencin Farmacutica de la Universidad
Los profesionales sanitarios que desarrollen de Granada ha desarrollado una nueva herra-
su actividad de manera individual son res- mienta de trabajo para efectuar SFT: DaderWeb
ponsables de la gestin y de la custodia de (www.daderweb.es)27. Es una estrategia innova-
la documentacin clnica que generen du- dora que aprovecha las nuevas tecnologas para
rante el proceso asistencial. apoyar, prestar servicios y favorecer la comunica-
En el SFT, al igual que el mbito de la asis- cin de los farmacuticos cuando realizan SFT.
tencia mdica, rige el principio del paciente DaderWeb consta de los siguientes mdulos
en toda su extensin, apareciendo el con- para facilitar el SFT de los pacientes: seguimiento
sentimiento informado como un claro ex- farmacoteraputico, sesiones clnicas, bsqueda
ponente de la dignidad personal, que reco- de informacin basada en la evidencia, envo de
noce la autonoma del individuo para elegir intervenciones farmacuticas, documentacin,
entre las diversas opciones vitales que se le noticias, mensajera, agenda personal. Los requi-
presenten de acuerdo con sus propios inte- sitos para utilizar esta herramienta son un orde-
reses y preferencias .
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nador con conexin a internet, un navegador
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Nombre del paciente Cama Edad Peso Sexo NHC Ingreso al Ingreso al Diagnstico de ingreso
hospital servicio
Ciudad de origen Estado de conciencia actual Mdico de cabecera
Residencia
5 4 3 2 1 Mdico(s) Especialista(s)
Repaso de la medicacin y de los problemas de salud referidos a las partes del cuerpo
Pelo Cabeza Odos Ojos
Otros aspectos
Estado emocional Hbitos de vida
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Unidades Evaluacin
Fecha Problema de entregadas por da
Dosis
de Salud Controlado Medicamento Va Horario de tratamiento
Frecuencia
Inicio Relacionado 1 2 3 4 5 6 N E S Sospechas
In. de RNM
OBSERVACIONES:
problema est afectando la capacidad fun- 2. Incluir objetivos teraputicos claros y medi-
cional del paciente. Se identifican mediante bles, que incluyan los valores a conseguir y
los signos, sntomas y parmetros cuantifi- en cuanto tiempo (es decir el qu y el
cables que deben monitorizarse . 35
cundo).
2. Riesgo de aparicin o agravamiento de pro- 3. Incluir todas las intervenciones necesarias
blemas de salud, cuando dicho problema para prevenir y resolver problemas de salud,
an no est afectando la capacidad funcio- y para alcanzar los objetivos teraputicos.
nal del paciente, pero es tan probable y/o 4. Las posibles intervenciones sobre la farma-
importante que hace necesaria una inter- coterapia pueden ser iniciar, suspender o
vencin para evitarlo. modificar terapias farmacolgicas.
5. Otras intervenciones para alcanzar los obje-
4.6. Fase de intervencin tivos teraputicos pueden incluir educacin
sanitaria, fomentar el cumplimiento tera-
4.6.1. Plan de actuacin putico, y la derivacin a otros profesiona-
Consiste en el diseo de la mejor estrate- les de la salud.
gia posible para resolver los problemas de 6. Disear una programacin del tiempo apro-
acuerdo con los objetivos teraputicos a con- piado para evaluar si los objetivos teraputi-
seguir a corto, medio y largo plazo. cos se han conseguido.
Los puntos clave del plan de actuacin son :36
7. Relacionar los objetivos teraputicos y el di-
1. Ser individual para cada uno de los proble- seo de las intervenciones para alcanzar los
mas de salud que puedan ser tratados. objetivos teraputicos.
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Indicaciones aprobadas
Caractersticas Indicadores de Estrategias Mecanismo de accin
del PS Efectividad Farmacolgicas
Rango de utilizacin
Datos farmacocinticos
Datos farmacodinmicos
Interacciones
Interferencias analticas
Signos Sntomas Parmetros Precauciones Contraindicaciones
Cuantificables Incompatibilidades y formas de
administracin
No
FASE DE EVALUACIN
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Paciente: Fecha:
Causa:
P. de Salud P. de Salud NO
resuelto resuelto
Intervencin
Aceptada Fecha en que se resolvi (o no) el problema de salud:
Intervencin
NO Aceptada
Qu ocurri?
por Tuneu37. Adems de los modelos de comu- a) Presentacin del paciente: se enuncian los
nicacin que se usan en la estancia hospitala- problemas de salud, duracin y motivo de
ria, en el SFT de pacientes hospitalizados la estancia hospitalaria. Ha de indicarse el
cobra gran importancia el informe al alta hos- nmero de la seguridad social e historia
pitalaria que sigue los pasos de los modelos clnica para favorecer trmites administrati-
anteriores aunque con algunas variaciones 38 vos.
que se enuncian a continuacin: b) Medicamentos administrados durante la
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hospitalizacin: se describen los medica- dencias de pacientes reales dando a los farma-
mentos de su patologa de base (suspendi- cuticos y dems miembros del equipo de
dos o administrados en el hospital) y los salud una evaluacin de que se cumplen los
que se administraron por el tratamiento in- objetivos de la farmacoterapia. Los resultados
trahospitalario. obtenidos no solamente arrojan la informacin
c) Parmetros, signos o sntomas relacionados propia del SFT sino que tambin permiten in-
con problemas de salud que determinen la ferir en aspectos importantes como:
evolucin del paciente y que deban valorar- Problemas de salud estudiados, resueltos y
se despus del alta hospitalaria. evitables utilizando los criterios de Schu-
d) Juicio farmacutico: posible relacin del mock y Thorton40 o los de Baena y col41.
problema con los medicamentos. Utilizacin de los medicamentos en el servi-
e) Despedida: se hace por parte de todo el cio de hospitalizacin.
equipo de salud y firman el mdico especia- Procedimientos relacionados con la farma-
lista responsable del paciente y el farmacu- coterapia.
tico que realiza SFT. Patologas tratadas, informacin para elabo-
Los informes al alta hospitalaria tienen el racin de guas de prctica clnica y proto-
propsito de promover que los pacientes reci- colos de utilizacin de medicamentos.
ban cuidado continuado en los diversos niveles
asistenciales y pretenden ser un nexo de co- 4.8. Entrevistas sucesivas
municacin entre la farmacia comunitaria y la
atencin primaria. En este sentido existe evi- Para obtener los mejores resultados del
dencia de que los pacientes sufren importan- SFT debe establecerse una relacin permanen-
tes problemas con la medicacin una vez son te farmacutico-paciente, la cual debe ser cer-
dados de alta en el hospital ; por tanto, se re-
39
cana, requiere honestidad y empata de parte
comienda a los farmacuticos que implanten del farmacutico, y pretende fomentar la co-
ms iniciativas para un cuidado continuado y rresponsabilidad y la confianza en el paciente,
as prevenirlos cuando regresan a su hogar. a lo largo del tiempo en que sea atendido.
Para llevarla a la prctica son necesarios
4.7. Resultado de la intervencin. una serie de encuentros personales en los que
Descripcin de los resultados obtenidos el farmacutico entrevista al paciente. Cual-
quier entrevista se concibe como una interac-
La intervencin farmacutica conllevar a cin social entre dos personas, en la que el
que un problema de salud se resuelva o no. Una paciente da su visin particular sobre sus pro-
vez el paciente ha sido dado de alta del servicio blemas de salud y su tratamiento, y el farma-
de hospitalizacin, se elaboran las conclusiones cutico intenta recoger, interpretar y compren-
del caso clnico. stas nos aportaran informa- der esa visin particular.
cin, datos y conductas que favorecen la puesta En estos encuentros posteriores el pacien-
en marcha del mtodo en otros pacientes o en te comunica al farmacutico los resultados de
otras instituciones hospitalarias y as poder estu- sus intervenciones y revela informacin sobre
diar los pacientes de manera grupal. sus nuevas preocupaciones y sobre su percep-
Los resultados pueden expresarse con evi- cin de salud. Tambin indica aspectos subjeti-
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CASO CLNICO 1
1. Descripcin
Mujer de 30 aos, fumadora, que acude a urgencias por presentar cefalea intensa, fiebre, prdida de conocimiento,
nuseas y vmitos.
Pruebas complementarias
Leucocitosis moderada y velocidad de sedimentacin elevada Sospecha de absceso cerebral.
Cultivos de sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR) y orina negativos
Serologa para VIH, Pneumococo, Legionella, Aspergillus y Criptococo negativa
TAC y RMN cerebral Presencia de mltiples abscesos cerebrales
Diagnstico: Abscesos cerebrales de localizacin frontal.
2. Historia farmacoteraputica
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3. Discusin
El absceso cerebral es una infeccin focal del Sistema Nervioso Central. Se trata de un proceso supurativo focal en el
parnquima cerebral. El resultado est altamente relacionado con un tratamiento precoz y adecuado.
En nuestro caso se debera haber pautado un tratamiento emprico: ceftriaxona 4 g/24h iv. y metronidazol 500 mg/8h
iv. que presentan un amplio espectro bacteriano y penetran el SNC con facilidad. Imipenem no resulta til porque pro-
duce crisis convulsivas (reaccin adversa de los carbapenemes). El cambio de imipenem a meropenem es correcto (ante
crisis convulsivas el carbapenem recomendado es meropenem). Sin embargo, no se debe utilizar linezolid como trata-
miento emprico, slo cuando exista un diagnstico microbiolgico. Para cultivos positivos de Aspergillus el antifngico
de eleccin es voriconazol que atraviesa mejor la barrera hematoenceflica. La duracin del tratamiento antibitico
para abscesos cerebrales debe ser de 6 a 8 semanas, aproximadamente.
Seguimiento Farmacoteraputico
Al paciente se le realiz SFT durante el tiempo que estuvo ingresado y se detectaron los siguientes resultados negati-
vos asociados a la medicacin:
Infeccin no controlada Inefectividad no cuantitativa de linezolid El paciente sigue presentando la infeccin
como consecuencia de que el linezolid no es el tratamiento emprico en este caso. Se debera usar ceftriaxona y
metronidazol iv. como tratamiento emprico y para ampliar el espectro se puede recurrir a meropenem iv.
Mielosupresin asociada a una Inseguridad Cuantitativa de linezolid (duracin del tratamiento antibitico con line-
zolid y meropenem) En pacientes tratados durante periodos superiores a 28 das con linezolid se han notificado
casos de mielosupresin como ocurri en este caso que luego desarroll una anemia severa.
Posible interaccin voriconazol-fenitona Se recomienda incrementar la dosis de voriconazol de 200 mg a 400
mg/12h Inefectividad Cuantitativa de Voriconazol, debido a que no est haciendo efecto por su interaccin con
fenitona.
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CASO CLINICO 2
Varn de 71 aos, que padece Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), ingresado en el hospital por un
proceso asmtico agudo. Como antecedentes personales de inters el paciente sufri hernia de hiato, fractura de ca-
dera y hace un mes estuvo ingresado por un cuadro de herpes zoster.
En el momento del ingreso se pauta:
Oxgeno nasal 2 L/min.
Teofilina 300 mg cada 12 horas.
Salbutamol aerosol 100 mcg/pulsacin cada 6 horas.
Terbutalina inhalada 0,5 mg cada 6 horas.
Bromuro de Ipratropio 500 mcg cada 6 horas.
Metilprednisolona IV 20 mg cada 8 horas.
Almagato 1 sobre cada 8 horas.
Tras dos das de ingreso, en la entrevista con el farmacutico, refiere quemazn constante y dolor en el lado izquierdo
y no ha vuelto a presentar sensacin de ahogo. Se hace una radiografa y se descarta traumatismo.
2. El farmacutico tiene sospechas de posibles PRM Qu tipo de Problema Relacionado con el Medicamen-
to sospecharas?
No es un problema de indicacin, ya que los medicamentos que tiene prescritos estn correctamente indicados y
estn siendo efectivos por la ausencia completa de sensacin de alteracin respiratoria ni broncoconstriccin
(ahogo).
No es tampoco un caso de inseguridad ya que no se encuentra asociacin clara de los sntomas con ninguno de
los frmacos que actualmente se le estn administrando, nicamente leve relacin de causalidad de la terbutalina.
Nos encontramos ante un caso claro de RNM asociado a necesidad (tipo 1), falta un medicamento para tratar este
dolor y quemazn.
Al paciente se le pauta amitriptilina 50 mg cada 24 horas y paracetamol/codeina 500/30 mg cada 8 horas. En la si-
guiente entrevista, dos das ms tarde, el paciente est muy recuperado del dolor y la quemazn, pero refiere taqui-
cardia, estreimiento y visin borrosa.
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Sin embargo, despus de dos das vuelve de nuevo la sensacin de quemazn, pero al encontrarse ya totalmente recu-
perado del proceso respiratorio que motiv el ingreso, se procede a darle de alta.
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