MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE EPILEPTICO

La epilepsia es una enfermedad cerebral crnica que afecta a personas de todo el

mundo y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Estas convulsiones son
episodios breves de movimientos involuntarios que pueden afectar a una parte del
cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a
veces se acompaan de prdida de la consciencia y del control de los esfnteres.

Los episodios de convulsiones se deben a descargas elctricas excesivas de grupos de

clulas cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro.
Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de
contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia
tambin puede variar desde menos de una al ao hasta varias al da.

Adems de los sntomas conocidos como convulsiones recurrentes y contracciones

musculares, la persona afectada puede presentar dolor de cabeza, cambios en el humor
o nivel de actividad, mareos, desmayos, confusin y prdida de la memoria. Muchos
casos presentan un "aura", que son sensaciones personales que anuncian que una
convulsin es inminente, y que aparece antes de sufrir una convulsin generalizada.
En el abordaje odontolgico debemos tener en cuenta los factores que pueden
desencadenar una crisis convulsiva y en el tratamiento propiamente dicho es
importante la habilidad del profesional y la organizacin del procedimiento a realizar
para evitar complicaciones si se desencadena una crisis. Es importante destacar en estos
pacientes la importancia de la prevencin y la mayor incidencia de problemas
periodontales debido a la medicacin.
Tratamiento

Las posibilidades de tratamiento de la epilepsia son la medicacin, la ciruga y una dieta

alimenticia especfica. La mayora de las veces, lo que se aplica es una combinacin de
las dos o de las tres modalidades.

La eleccin de la medicacin esta relacionada con el tipo de convulsiones. El tratamiento

a largo plazo con un anticonvulsivo es ms deseable, aunque algunos pacientes
necesitan una combinacin para lograr una eficacia. El efecto secundario oral ms
comn de los frmacos antiepilpticos es hiperplasia subepitelial gingival y el epitelio,
por razones desconocidas. Los medicamentos anticonvulsivos como fenitoina,
carbamazepina, cido valproico y otros se utilizan individualmente y en combinaciones
para el tratamiento de la epilepsia y actan reduciendo la frecuencia de las convulsiones,
elevan el umbral de convulsin de la corteza motora, y limitar la propagacin de la
excitacin desde el foco de la convulsin

Tratamiento en paciente
Con medicamentos Antidepresivos Tricclico ADT

Hiposialia (tejidos blandos y duros de la cavidad oral)

Caries
Candidiasis oral
Gingivitis
Periodontitis

Amitriptilina
Efectos adversos

Nuseas
Vmitos
Somnolencia
Debilidad o cansancio
Pesadillas
Dolores de cabeza
Sequedad en la boca
Estreimiento
Dificultad para orinar
Visin borrosa
Dolor, ardor u hormigueo en las manos o los pies
Sudoracin excesiva
Cambios en el apetito o el peso
Confusin
Inestabilidad

Amoxapina
 Nuseas
Somnolencia (sueo)
Debilidad o cansancio
Pesadillas
Sensacin de sequedad en la boca
Aumento de la sensibilidad de la piel a la luz solar
Cambios en el apetito o en el peso
Constipacin
Dificultad para orinar
Orinar con mayor frecuencia
Visin borrosa
Transpiracin excesiva

Clomipramina

Somnolencia (sueo)
Sequedad en la boca
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Constipacin
Nerviosismo
Disminucin de la capacidad sexual
Disminucin de la memoria o concentracin
Dolor de cabeza
Congestin nasal
Cambios en el apetito o en el peso

Desipramina

Nusea
Somnolencia
Debilidad o cansancio
Pesadillas
Boca seca
Piel ms sensible al sol que de costumbre
Cambios en el apetito o el peso
Estreimiento
Dificultad para orinar
Ganas frecuentes de orinar
Visin borrosa
Sudoracin excesiva

Dosulepina

Sequedad de boca
Alteraciones de acomodacin visual
 Taquicardia
Estreimiento
Disuria
Somnolencia
Sudoracin
Hipotensin postural
Temblor
Erupciones cutneas.

Cavidad Oral en el Paciente epilptico.

El uso de anticonvulsivantes principalmente el grupo de la fenitona puede causar
algunas alteraciones estomatolgicas en pacientes que padecen de convulsiones, la ms
conocida es la hiperplasia gingival. Sin embargo, se encontr otras alteraciones como
por ejemplo: Glositis migratoria benigna Paladar profundo Arrugas palatinas
prominentes Desmineralizacin e hipoplasia del esmalte Caries Mal oclusin
Reabsorciones seas y radiculares atpicas, Limitacin de la apertura bucal, Labios
resecos.

Tratamiento Odontolgico.
En la atencin odontolgica de una paciente con epilepsia es importante reconocer la
existencia de factores desencadenantes de las crisis convulsivas que debemos tener en
cuenta para prevenirlas.
Factores desencadenantes de las crisis convulsivas:

Supresin del tratamiento antiepilptico habitual.

Ansiedad y estrs.
Proceso infeccioso intercurrente (proceso febril).
Estados fisiolgicos (ciclo menstrual).
Privacin del sueo.
Consumo de alcohol o excitantes.
Metablicas (hiperglucemia o hipoglucemia).
Deshidratacin.
Hiperventilacin.
 Luces intermitentes.
Ruidos.
Trastornos gastrointestinales.
Frmacos.
Es importante realizar una descripcin en la historia clnica de las caractersticas
principales de una crisis habitual del paciente (Datos aportados por el mismo paciente
o acompaante), conocer la existencia de prdromos o aura, as como posibles factores
desencadenantes de las crisis y medicacin antiepilptica (Drogas como: Fenitoina,
Carbamacepina, Fenobarbital). Si es necesario se debe realizar interconsulta con
neurlogo que atiende al paciente.
Para evitar una crisis durante el tratamiento odontolgico debemos:

Posponerlo si ha habido crisis recientes o si se ha suspendido la medicacin.

Citarlo a primera hora y evitar demoras.
Planificacin del tratamiento. El cido valproico puede prolongar el tiempo de
sangrado, por lo cual deben solicitarse pruebas antes de someterlos a alguna
ciruga.
Conseguir una adecuada analgesia.
Uso de ansiolticos indicados por su mdico de cabecera
En el examen bucal se debern evaluar:
lesiones provocadas por traumatismos o cadas debidas a las crisis epilpticas.
efectos de la medicacin (hipertrofia gingival).
alteraciones presentes en la cavidad oral (caries, hipoplasia, maloclusin, etc).
condiciones higinicas bucales.
La contencin total o parcial del paciente es necesaria en algunos casos con el fin de
proteger la integridad fsica de ste, principalmente cuando est asociada a otras
patologas como Parlisis Cerebral. Puede realizarse con la colaboracin de personal
auxiliar, padres o acompaantes.
En estos pacientes que presentan convulsiones tanto el aislamiento absoluto, uso de
abre bocas, portamatrz y otros instrumentos deben ser utilizados en casos
extremadamente necesarios puesto que puede existir la necesidad de ser removidos
rapidamente si se presenta una crisis convulsiva.
Manejo del paciente con una crisis convulsiva durante el tratamiento dental:
Retirar instrumentos y materiales dentales, u objetos con los que el paciente
pueda lastimarse. Colocarlo preferentemente en el suelo y de costado para
favorecer la eliminacin de la saliva.
No interferir en sus movimientos.
Evitar que se golpee la cabeza o extremidades colocando almohadones.
Mantener permeable la va area.
Si se prolonga ms de 5 minutos administrar oxgeno con mascarilla.
 Llamar a un Servicio de Urgencia si la crisis dura ms de 15 minutos o si se repite
una crisis tras otra.
Luego de la crisis permitir que descanse. Evaluar el grado de vigilia y orientacin.

MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL

Insuficiencia renal es la incapacidad de los riones para mantener el plasma libre de
desechos nitrogenados y otras impurezas, as como para mantener la homeostasis del
agua, los electrolitos y el equilibrio cido base del organismo en su conjunto, hay perdida
de la funcin glomerular y tubular renal por lo que el rin no es capaz de llevar a cabo
su funcin de excrecin normal, la insuficiencia renal se divide en aguda y crnica. Aguda
cuando aparece de forma brusca y normalmente tiende a recuperarse, y la Insuficiencia
renal Crnica cuando el fallo de funcin de los riones se produce de forma lenta y
progresiva, sin posibilidades de recuperacin.

Los pacientes con insuficiencia renal deben someterse a Dilisis con frecuencia variable
o pueden realizarse un trasplante renal. La Dilisis es el trmino mdico utilizado para
definir el proceso artificial de filtracin de los productos de desecho y la eliminacin del
exceso de lquidos del organismo, en el momento en que los riones no pueden
realizarlo normalmente. Los objetivos fundamentales de la dilisis son tres: Reducir las
sustancias txicas del organismo; proveer las sustancias necesarias y eliminar el lquido
acumulado en exceso por falta de orina. Basndose en el tipo de membranas
semipermeables utilizadas, se pueden distinguir dos tipos de dilisis: La hemodilisis
(Realizada en una institucin o en el hogar) y la dilisis peritoneal (Dilisis peritoneo
ambulatoria crnica, cclica crnica intermitente).

Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal presentan un nmero considerable de
manifestaciones orales, las cuales no son patognomnicas de la enfermedad y tampoco
son determinantes en el diagnstico de sta. Uno de los primeros sntomas que se
presentan es el fetor urmico, debido a una mayor concentracin de urea en la saliva, y
su posterior metabolismo a amonio. La presencia de urea salival y los niveles de
nitrgeno rico de la sangre (BUN) se correlacionan entre s. Una elevacin de BUN,
puede generar una estomatitis urmica que se caracteriza por la presencia de una
mucosa enrojecida cubierta por una delgada pseudomembrana. Esta estomatitis
desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales. Los pacientes presentan
Xerostoma, como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivales,
deshidratacin y respiracin bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la
perfusin pulmonar. Las mucosas se presentan plidas debido a la anemia y existe
prdida del lmite de la unin mucogingival. A nivel seo se presentan otras
manifestaciones importantes; estas son una demineralizacin con prdida del
trabeculado seo, apariencia de vidrio esmerilado, prdida total o parcial de lmina
dura, lesiones de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas
caracterizadas por depsitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la
sensibilidad pulpar. La etiologa de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la
cual es el resultado de desrdenes en el metabolismo del calcio y el fsforo,
metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratirodea.

Manejo odontolgico del paciente con insuficiencia renal:

Interconsulta mdica.
Toma de la presin arterial al inicio de cada cita.
Administrar antibioterapia profilctica (que el mdico indique la dosis y la
frecuencia de administracin)
Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre
en cantidades elevadas en los riones.
Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.
No realizar tratamiento que produzca hemorragia
El manejo odontolgico de un paciente con una funcin renal en estado terminal,
implica la consideracin biolgica y psicolgica del individuo, en igual grado de
importancia. La actitud del paciente puede interferir con la conveniencia de
realizar de trabajos dentales elaborados como pueden ser los protsicos.
 Es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas locales de control
hemorragia en los procedimientos quirrgicos bucales y periodontales,
transooperatoria y posoperatoriamente.
Una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intencin y la
ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel,
gelfoam, J&J) y colgena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarn a prevenir
complicaciones hemorrgicas.
Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical
completa)
Realizar exmenes sobre la capacidad hemosttica y biometra hemtica
(hematologa completa).
Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, mictico o viral previo al
manejo dental rutinario.
Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con
antibiogramas.
La extensin del plan de tratamiento dental, depender de la gravedad de la
insuficiencia, del pronstico de vida del paciente y de aspectos psicolgicos. En
insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensin arterial, el
tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo
indiquen. En pacientes bajo dilisis, podrn influir factores como la capacidad
ambulatoria del paciente, el estado anmico y las expectativas de vida, para
definir la extensin de un plan de tratamiento dental.
Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga
bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable
del paciente vigilando los aspectos hemostticos y hematolgicos las decisiones
quirrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de
otra manera la extraccin dental es preferible.
Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones fsicas y
psicolgicas, es el uso de tranquilizantes diacepnicos, los cuales son bien
tolerados, reducir la duracin de las citas optimizando la eficiencia en la atencin
o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesin.
Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o total, as como en pacientes con
trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes
tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:
o Alteraciones en el metabolismo seo.
o Susceptibilidad infecciosa.
o Pobre cooperacin del paciente por depresin emocional.
o Posibilidad de programacin para trasplante renal, con el consecuente
incremento de susceptibilidad infecciosa.

Protocolo de manejo para pacientes que ingresarn a programas de dialisis y

trasplante renal:
 Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical
completa).
Iniciar el programa dental lo ms anticipadamente posible al inicio de dilisis o a
la programacin quirrgica.
En un paciente bajo hemodilisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar
sobre la frecuencia de la dilisis, la exposicin al uso de anticoagulantes, su
resistencia fsica, la calidad de vida, as como expectativas biolgicas,
intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es
necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de
recibir tratamiento dental.
Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos
prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de xito.
En caso de duda en el pronstico teraputico, ser mejor la extraccin dental.
Ejemplos:
Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o
periodontales
Dientes con alto dao periodontal, Perdida sea mayor a 50%, compromiso
furcal o endoperiodontal.
Condiciones que dificulten la manipulacin endodntica.
En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticacin
operatoria, en ocasiones la mejor estrategia ser la extraccin dental.
La obturacin dental preferentemente definitiva, y la aplicacin de la fase
periodontal, son requisitos ineludibles.
Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto
rendimiento, que pondere la condicin oral del paciente, sus habilidades
neuromotoras y los aspectos emotivos de integracin al programa higinico.
De acuerdo con la condicin clnica inicial sistmica, local y psicolgica del
paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y
periodontal ineludible, cada 3 4 meses.
El programa de atencin dental debe ser considerado en cualquier protocolo de
trasplante orgnico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que
vara del usual:
La infeccin aguda o crnica debe ser prevenida, de tal manera que dientes
que en otro momento se intentara reconstruccin sofisticada, terapia
regeneradora, atencin de furcas y endodoncia de difcil realizacin, deban
ser condenados a extraccin, para evitar focos de complicacin futuros
 Protsicamente cualquier procedimiento con aparatologa fija, debe ser
colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodntica
y periodontal de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente
recientemente trasplantado y con provisionales protsicos iniciara con
molestias infecciosas en algn pilar.
Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son
sometidas a observacin, es preferible su eliminacin profilctica, por la
deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.
No debe haber duda alguna en el pronstico de la situacin de procesos
cariosos, procedimientos endodnticos, ni periodontales. Los
procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento peridico
deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal auxiliar
que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado
dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biolgica,
funcional e inmunolgica.
Los aspectos psicolgicos tendrn un gran peso en la toma de decisiones
sobre la extensin del plan de tratamiento dental. En los pacientes con
nefropata grave o terminal se manifiestan estados neurolgicos y
psicolgicos alterados, que para la mayora de ellos ser difcil sobrellevar,
considerando las limitaciones fisiolgicas, dietticas y sobre el estilo de vida
personal, que su enfermedad les impone.
Los anestsicos locales con base amida (lidocana, mepivacana, prilocana) no
necesitan cambios en la dosificacin, aunque el rin es el rgano de excrecin de
estos compuestos, el hgado es el responsable de su metabolismo, quizs sea
necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con
enfermedad hipertensiva asociada, aunque las tcnicas anestsicas con aspiracin
dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades
cardiovasculares.
El uso de ansiolticos benzodiacepnicos (diacepam) en pacientes aprehensivos,
muestra amplia seguridad.
Cuando el paciente es manejado por hemodilisis, por lo general su problema renal
es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente,
quizs por ello el paciente no sea apto fsica y emocionalmente, para aceptar
tratamientos odontolgicos rutinarios o prolongados.
El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de
tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso va
hematolgica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al
procedimientos de hemodilisis es que en estos pacientes se realiza una fstula
arteriovenosa que permite realizar mltiples punciones para conectar al paciente
a la mquina para dilisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen
contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y
crear una situacin que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la
profilaxis antimicrobiana debe ser considerada.
Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos
arteriovenosos, para la provisin de dilisis, ya sea con el brazalete de toma de
presin o por la posicin en el silln dental. De preferencia tomar la presin en el
lado contrario al aditamento.
 En procedimientos prolongados se debe procurar una posicin cmoda en el silln
dental y permitir que el paciente camine, pues es comn que como secuela del
tratamiento de hemodilisis (cambio de fluidos, retencin de sal), presenten algn
grado de hipertensin pulmonar y disfuncin cardiaca congestiva.
El tratamiento dental del paciente debe ser lo ms prximo a la realizacin de la
hemodilisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atencin no
debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido dilisis, pues aun
estar presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a
hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observacin estn incluidas las
punciones anestsicas. La mejor opcin es planear el tratamiento al da siguiente de
haber sido efectuada la hemodilisis.
El uso de antibiticos tpicos, aplicacin local de perxido de hidrgeno, colutorios
antispticos y anestsicos tpicos brindan gran ayuda a su control, la combinacin
de hidrxido de aluminio (maalox, neutragel, etc.) y antihistamnicos en jarabe
puede ser buena opcin para controlar dolor y ardor bucales.
Debe ser considerada la posibilidad de hospitalizacin para manejo de infecciones
graves o para la realizacin de procedimientos amplios, particularmente los
quirrgicos, en pacientes bajo dilisis o con trasplante renal.

Pacientes con trasplante renal

Pacientes con transplante renal son susceptibles a infecciones por medicamentos
inmunosupresores. Adems recordar que la Ciclosporina (inmunosupresor) es causa
importante de hiperplasia gingival generalizada. Debe ser considerada la posibilidad de
hospitalizacin para manejo de infecciones graves o para la realizacin de
procedimientos amplios, particularmente los quirrgicos, en pacientes bajo dilisis o con
trasplante renal.

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
ANEMIA

La anemia se define como una disminucin del volumen de los hemates o de la

concentracin de hemoglobina por debajo del lmite inferior para la edad, sexo y
condicin fisiolgica.

El descenso de la cantidad de hemoglobina circulante disminuye la capacidad de la

sangre para el transporte de oxgeno, pero esto apenas tiene repercusiones clnicas
hasta que las cifras de hemoglobina descienden a 7-8 g/dL: por debajo de este nivel
aparece palidez evidente de la piel y las mucosas. Funcionalmente, la anemia se
compensa aumentando el gasto cardaco y la extraccin de oxgeno por los tejidos,
desviando el flujo sanguneo hacia los rganos y tejidos vitales.
Tipos de anemia:

anemia Ferropnica o Sideropnica

Anemia por deficiencia de Vitamina B12 de cido flico o por deficiencia en el
factor intrnseco en el estmago
Anemia Aplstica o Aplsica
Anemia Hemoltica

Manifestaciones clnicas generales de los distintos tipos de anemia

Cianosis, palidez o ictericia, disnea, fatiga, cefalea, lipotimia, lengua lisa (depapilada) y
roja, palpitaciones, inclusive insuficiencia cardaca. Cuando la anemia es por deficiencia
de vitamina B12 o cido flico adems tendrn: parestesia en extremidades, ardor y
dolor en mucosas.

Manifestaciones bucales

Cuando la anemia es por deficiencia de hierro (ferropnica) se observan: queilitis

angular, glositis, queilosis. Piel y mucosas plidas a ictricas y atrficas, favoreciendo
irritaciones, infecciones, traumatismos, lo que puede producirles dolor o ardor. Lengua
plida, atrofia de las papilas (ms en papilas filiformes y las fungiformes en estados
avanzados).

En la anemia perniciosa se observa en lengua: atrofia de las papilas, formacin de

fisuras, color rojo intenso y vidriado, distorsin en el gusto (disgeusia o ageusia),
aumento de la sensibilidad por irritacin o traumatismo. Disestesia (dolor y ardor,
sensacin de quemadura (glosopirosis), mucosa atrfica. Se recomienda hacer
colutorios de agua tibia con sal o bicarbonato, limpieza de reas ulceradas y anestsicos
tpicos como graneodn, buches de Benadryl con Kaopectate o maalox, etc. En la
anemia aplstica, el paciente padece de hemorragias por disminucin de plaquetas
(prpura trombocitopnica) manifestndose clnicamente como petequias, prpuras,
hematomas y hemorragias gingivales espontneas. Adems hay disminucin en los
leucocitos por lo que el paciente est propenso a infecciones por hongos, bacterias o
virus.

Manejo en la clnica dental y manifestaciones bucales

El tratamiento dental del paciente con anemia se enfoca principalmente en la

prevencin para, en lo posible, evitar un tratamiento dental.
Como en cualquier paciente, este plan preventivo requiere una combinacin de
dieta, control de placa y control profesional regular.
El cepillado dental siempre debe ser suave, y es necesario entender que una
mejor salud gingival disminuye y elimina el sangramiento.
El asesoramiento diettico debe promover el consumo de alimentos ricos en
hierro como legumbres, carnes, huevo, etc., y evitar el consumo de alimentos
inhibidores como taninos y polifenoles presentes en t, caf y algunos vegetales.
En los pacientes anmicos, de ser necesaria una intervencin, se debe realizar
una interconsulta con el hematlogo, y entonces no habra problema en realizar
un tratamiento dental de rutina como operatoria (tampoco se contraindica el
uso de anestesia con vasoconstrictor).
Hay que tomar mayor precaucin cuando hay peligro de producir una sepsis,
como en el caso de una endodoncia o de una extraccin, en cuyo caso tambin
se debe consultar con el hematlogo proponiendo un plan de tratamiento dental
profilctico.
Ante cualquier procedimiento dental es necesario recabar toda la informacin
acerca de la condicin mdica general del paciente odontopeditrico.
Si requieren tratamiento dental invasivo debe consultarse siempre con el mdico
tratante. Tambin se debe considerar que las infecciones herpticas pueden
simular una estomatitis aftosa mayor por la labilidad de sus mucosas, y requerir
dosificacin especial de agentes antivirales.
LEUCEMIA

Es una neoplasia maligna (cncer) que se caracteriza por la proliferacin anormal de

leucocitos en los diferentes rganos hematopoyticos, particularmente en la mdula
sea.
Las cuentas leucocitarias sanguneas aumentan marcadamente y el grado de madurez
de los leucocitos es variable. Se clasifican de acuerdo al tipo de leucocito predominante
y duracin. La clula leucmica excede en nmero y sustituye a los elementos
medulares normales as como a la grasa de la mdula sea, prolifera tambin en Bazo,
hgado y ganglios linfticos, meninges, tubo digestivo y piel.

Tipos de leucemia

Leucemia aguda: Curso mortal rpido en pacientes no tratados. Formado por

clulas muy jvenes o inmaduras. Puede haber leucocitosis o leucopenia.

Leucemia Crnica: Formado por clulas bastante bien diferenciadas. Es ms

benigno e incluso puede haber remisin. Generalmente hay leucocitosis.

Manifestaciones bucales

- Los cambios en un principio son el resultado de la anemia, trombocitopenia y la

tendencia a las infecciones por los cambios leucocitarios.
- Los pacientes pueden presentar palidez de piel y mucosas.
- Hemorragia gingival espontnea o a la menor manipulacin, aun en ausencia de
problemas periodontales obvios.
- Petequias y reas mayores de eritema en mucosa bucal y piel son tambin frecuentes.
- ulceraciones en boca y faringe, lo que ocasiona sntomas de ardor y dolor que cuando
se infectan de manera secundaria, se caracterizan por grandes reas de ulceracin
irregular y maloliente; una sea particular es que carecen del halo eritematoso
caracterstico de todas las lesiones en los tejidos blandos.
- El crecimiento de las encas por infiltracin leucocitaria tambin se reporta con
frecuencia, especialmente en las leucemias mielgenas monocticas agudas.
- Los enfermos suelen quejarse de dolor seo por la hiperactividad medular, que puede
incluir maxilares y huesos de la cara.
- Los problemas periodontales y las pericoronitis deben ser atendidos oportunamente,
ya que son reservorio importante de microorganismos grampositivos y gramnegativos,
capaces de generar infecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
- Secundariamente a la terapia antileucmica se pueden observar lesiones atrfico-
ulcerosas y estomattis infecciosas (GUNA, herpes, candidiasis).
- Las lceras por frmacos cito txicos suelen presentarse siete das despus de iniciado
el tratamiento, siendo generalmente muy dolorosas.
- Las infecciones por virus del herpes simple y varicela-zoster son muy comunes en
quienes reciben terapia antileucmica, as como infecciones por hongos como Cndida
albicans. Histoplasma o Aspergillus.
- En aquellos que han recibido trasplante de mdula como tratamiento para leucemia,
pueden aparecer en la mucosa bucal reacciones liquenoides, Lesiones queratsicas,
reas de atrofia y ulceracin, as como hiposalivacin marcada.
- Todas estas reacciones son muy frecuentes en la mayora de los pacientes
trasplantados de mdula. Si como parte del tratamiento inmunosupresor para evitar el
rechazo del trasplante se emplea ciclosporina, puede presentarse tambin
agrandamiento gingival.
- Pueden presentarse microdoncia, hipoplasia adamantina y detencin en la formacin
radicular secundarias a la terapia con radiaciones empleada en los pacientes con
leucemia linfoctica aguda, por complicaciones en el sistema nervioso central. Las
radiaciones en nios menores de 5 aos han reportado un desarrollo mandibular
deficiente.

Manejo odontolgico

La sobreproduccin de clulas blancas no funcionales que se presenta en cualquiera de

las formas leucmicas se acompaa adems de anemia, disminucin de la lnea de
leucocitos no leucmicos, trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada lo
que puede agotar por consumo, ciertos factores de la coagulacin. Ante tal variedad y
complejidad de signos y sntomas se puede resumir que los riesgos principales de los
leucmicos son la hemorragia y la infeccin.
El tratamiento dental de estos enfermos debe disearse previniendo que estas
complicaciones se presenten.

Pacientes con leucemia aguda o agudizaciones de leucemia crnica

En estos casos la intervencin del cirujano dentista puede ser requerida ya que
manifestaciones bucales agudas como ulceraciones, sangrado, infecciones, dolor y
ardor, aparecen con frecuencia. El odontlogo debe cerciorarse de lo siguiente:
Nmero de leucocitos, eritrocitos y plaquetas, pues de estos valores depender el riesgo
de hemorragia o infeccin que pueda tener cada paciente en particular.

Paciente leucmico en receso

- Valorar el estado del paciente a travs de una biometra hemtica con cuenta
plaquetaria. En los pacientes que recientemente fueron sometidos a un rgimen de
quimioterapia, los parmetros que deben tomarse en cuenta son: ms de 70,000
plaquetas/mm3, ms de 10 g Hb/dL y ms de 2,000 neutrfilos/mm3 de sangre. Si no se
cumplen estos indicadores es preferible esperar unos das a que los valores
hematolgicos se normalicen y as tener mayor seguridad en el manejo del paciente.

Pacientes leucmicos en fase de remisin (curacin) o con enfermedad crnica.

Las leucemias crnicas o las que han remitido permiten tratar al paciente como sano.
Eliminar los irritantes locales y disminuir periodontal, dental y pulparmente los riesgos
infecciosos, pues siendo la cavidad bucal un importante reservorio de diversos tipos de
microorganismos, se expone al paciente a sufrir infecciones graves o mortales, en caso
tanto de una agudizacin leucmica como durante el rgimen teraputico, eventos en
los cuales la capacidad defensiva del paciente est disminuida.

Paciente con tratamiento antileucmico o con trasplante de mdula.

Cifras de neutrfilos maduros menores a l, 000/mm3 de sangre, y pacientes con

bocas con focos spticos pudiera ser necesario el uso de antibiticos profilcticos;
esto indicado en extracciones y otras manipulaciones que produzcan sangrado.
Emplearse antibiticos de amplio espectro, como ticarcilina (timentn 75 mg/kg de
peso), combinada con gentamicina (1.5 mg/kg). por va intravenosa. repitindose la
dosis cada seis horas, hasta que se considere pertinente.
Siendo los pacientes inmuno suprimidos susceptibles a infecciones virales y
micticas, la identificacin y tratamiento tempranos de infecciones preservar
tambin la integridad fsica del individuo.

DIATESIS HEMORRAGICAS

Son los trastornos en los cuales existe tendencia aumentada a la hemorragia. Pueden
deberse a defectos en la cantidad o la calidad de las plaquetas, defectos en la cantidad
de factores de coagulacin, problemas hepticos como cirrosis o litiasis heptica o
cuando una persona se encuentra tomando tratamientos con anticoagulantes.

TROMBOCITOPENIA
Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad anormalmente baja de plaquetas, que
son partes de la sangre que ayudan a coagularla. Esta afeccin algunas veces se asocia
con sangrado anormal
Valor normal de plaquetas: 150 a 450,000/mm3. Cuando el valor de plaquetas baja
significativamente (20 a 40,000/mm3) se manifiestan la tendencia hemorrgica
espontnea.

La Trombocitopenia puede ser causada por:

a) Enfermedades generalizadas de la mdula sea como: anemia aplstica, leucemia,

afeccin de la mdula por frmacos como alcohol, quinina.
b) Enfermedades autoinmunitarias.
c) Frmacos como quinina o heparina.
d) Infecciones virales como en la rubola, sarampin, mononucleosis infecciosa, e VIH:
pueden reducir la vida media de las plaquetas que es normalmente de 9 a 12 das.
e) Destruccin de plaquetas por causas mecnicas como en pacientes con prtesis
valvulares, dilisis, etc.
f) La aspirina inhibe la agregacin y liberacin plaquetaria: as es como ejerce su efecto
anticoagulante y dicho efecto dura aproximadamente 10 das, etc.

Manifestaciones clnicas

En piel y mucosas se pueden observar:

hemorragias petequiales o purpricas sin causa aparente.

formacin de equimosis o hematomas ante traumas menores.
hemorragia gingival, melena epistaxis, hematuria, metrorragia.

HEMOFILIA

Trastorno hereditario de la coagulacin. La Hemofilia A es la ms comn y se caracteriza

por deficiencia del Factor VIII de la coagulacin, representa el 70 a 80% de todas las
hemofilias. Se transmite como carcter recesivo ligado al cromosoma X (las mujeres lo
portan y lo transmiten a la mitad de las hijas y los hijos hombres padecen la
enfermedad). La Hemofilia B o Enfermedad de Christmas se debe a deficiencia del Factor
IX ocurre en 6% de los casos de Hemofilia y se transmite igual que en la A. La Hemofilia
A tambin puede clasificarse segn la deficiencia del factor VIII en: Leve, moderada o
grave. Los casos leves pueden pasar desapercibidos manifestndose nicamente cuando
hay una intervencin quirrgica. Los traumatismos bucales de la primera infancia
muchas veces llevan al diagnstico de hemofilia en casos graves o moderados. Muchos
de estos pacientes en algn momento de su vida necesitarn de transfusiones, por lo
que el riesgo de contagio de virus Hepatitis B, C, D, G y VIH, es aumentado.

Manifestaciones clnicas:

La forma grave puede presentar; hemoptisis, epistaxis, hematemesis, gingivorragia,

hematuria y hemartrosis recurrentes, que producen dolor agudo, edema y limitacin del
movimiento. Las petequias y lesiones purpricas son raras, la tendencia es a formar
hematomas.

Manejo odontolgico

Consulta con el mdico (Hematlogo), para que evale al paciente y sugiera si es

necesario hospitalizarlo o tratarlo ambulatoriamente. Todo tratamiento o
modificacin del tratamiento deber efectuarlo el mdico.
realizar exmenes de laboratorio que permitan verificar u orientar su perfil de
coagulacin. Estas investigaciones de laboratorio son las siguientes: Recuento
Plaquetario que mide la cantidad de plaquetas y cuyo valor normal vara entre
150.000 a 500.000 x mm3, Tiempo de sangra permite conocer la calidad de las
plaquetas en su funcin hemosttica y su tiempo normal es 1 a 5 min, Retraccin
del coagulo Mide el funcionamiento plaquetario y el mismo se inicia a los 30
minutos y debe finalizar a las 24 horas, Tiempo de Coagulacin Mide el proceso
total de la hemostasia y su tiempo normal va de 4 a 10 min. TPT Mide la va
intrnseca de la coagulacin y no debe estar por encima de 5 con respecto al
 testigo; de lo contrario sera patolgico. TP Mide la va extrnseca y no debe estar
por encima de 2.5 con respecto al testigo; de lo contrario ser patolgico. TT
Mide la ltima fase de la coagulacin, es decir la transformacin del fibringeno
en fibrina. Fibringeno Factor esencial para la coagulacin y cuyo valor normal
est entre 200 y 400mgs.
En caso de Hemofilia es muy importante la historia familiar de la enfermedad, en
caso de cirrosis tambin es importante la historia que puede ser de alcoholismo
o de hepatitis crnicas por virus o por medicamentos. Luego se referir al
Hematlogo para evaluacin.
Cuando un paciente nos refiere historia de epistaxis puede sugerir, aparte de los
trastornos mencionados, la presencia de fragilidad capilar en la cual el paciente
nos referir que cuando se golpea o cuando se asolea le sale sangre de nariz, en
estos casos no son necesarios cuidados especiales, pero siempre hay que
descartar primero cualquier enfermedad. Recordar que la Telangiectasia
Hemorrgica hereditaria generalmente inicia con epistaxis.
A todos estos pacientes sangradores hay que darles una adecuada y eficiente
educacin en Salud Bucal y eliminacin de focos spticos. El mantener un buen
estado de salud periodontal reducir el riesgo de gingivorragia severa. Se pueden
realizar tratamientos endodnticos tratando de no atravesar el pice dentario,
evitando hemorragia, si hubiera sangramiento aplicar una punta de papel con
adrenalina al 1x 1000.
No administrar aspirina.
Cuidado especial al colocar anestesia troncular, por peligro de hemorragia.

BIBLIOGRAFIA
http://www.uv.es/specialodonto/cont_12/revisionepilepticos.pdf
http://fci.uib.es/digitalAssets/178/178158_4.pdf
http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20agosto%202002/PDFs_agosto_2002/Ma
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http://detododental.blogspot.com/2011/10/insuficiencia-renal-en-odontologia.html