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Williams. Obstetricia, 24e >

CAPTULO 1:Aspectos generales de la


obstetricia

INTRODUCCIN
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La obstetricia se encarga de la reproduccin humana y como tal, siempre es un tema de importancia considerable. La especialidad
favorece la salud y el bienestar de la mujer embarazada y del feto a travs del cuidado perinatal de calidad. Este cuidado incluye la
identicacin y tratamiento apropiados de las complicaciones, la supervisin del trabajo de parto y el parto, asegurar la atencin para el
recin nacido y el tratamiento de la madre durante el puerperio. El cuidado durante el puerperio favorece la salud y proporciona
opciones de planicacin familiar.

La importancia de la obstetricia se reeja por el uso de los resultados maternos y neonatales como ndice de calidad de la atencin y de
la calidad de vida entre las diferentes naciones. Los ndices que reejan malos resultados obsttricos y perinatales podran llevar a la
suposicin de que se carece de una atencin mdica para la totalidad de la poblacin. Con esto en mente, se proporciona un resumen
del estado actual de salud materna y neonatal en Estados Unidos y sus relaciones con la obstetricia.

ESTADSTICAS VITALES
El National Vital Statistics System de Estados Unidos es el ejemplo ms antiguo y exitoso del acto de compartir datos
intergubernamentales acerca de la salud pblica. En el National Center for Health Statistics (NCHS) se recolectan y distribuyen
estadsticas ociales a travs de acuerdos contractuales con sistemas de registro vitales, los cuales son operados en varias
jurisdicciones legalmente encargadas del registro de nacimientos, muertes fetales, defunciones, matrimonios y divorcios. La autoridad
legal reside de modo individual en los 50 estados de la Unin Americana: dos regiones: el Distrito de Columbia y la ciudad de Nueva
York; y cinco territorios: Samoa Americana, Guam, las Islas Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Vrgenes.

Los certicados estndar para el registro de los nacimientos de productos vivos y muertos fueron desarrollados por primera vez en
1900. Una ley del Congreso estableci en 1902 el Bureau of the Census para desarrollar un sistema de recoleccin anual de estadsticas
vitales. Este comit conserv su autoridad hasta 1946, cuando sus funciones fueron transferidas al servicio de salud pblica de Estados
Unidos. Hoy en da, esa funcin ha sido asignada a la divisin de estadsticas vitales del NCHS, que es una divisin de los Centers for
Disease Control and Prevention (CDC). El certicado de nacimiento estndar se revis ampliamente en 1989 para incluir ms
informacin respecto a factores de riesgo del estilo de vida y mdicos, as como de las prcticas de atencin obsttrica.

En el ao 2003 se increment en Estados Unidos una revisin amplia del Standard Certicate of Live Birth para incrementar la
acumulacin de informacin clnica obsttrica y del recin nacido. En el cuadro 1-1 se hace nfasis en las categoras de los datos y se
muestran ejemplos de cada una. Este certicado de nacimiento revisado se haba implementado en 36 estados para el ao 2011, lo que
representaba el 83% de todos los nacimientos (Hamilton, 2012).

CUADRO 1-1.

Categoras generales y ejemplos especcos de la nueva informacin aadida al certicado de nacimiento en su revisin del ao 2003

Factores de riesgo en el embarazo. Ejemplos: antecedentes de parto prematuro o eclampsia

Procedimientos obsttricos. Ejemplos: gluclisis, cerclaje, versin ceflica externa

Trabajo de parto. Ejemplos: presentacin diferente a la ceflica, administracin de glucocorticoides para maduracin pulmonar fetal,
antibiticos durante el trabajo de parto

Parto. Ejemplos: parto vaginal quirrgico fallido, prueba de trabajo de parto con cesrea previa

Recin nacido. Ejemplos: ventilacin mecnica, tratamiento con surfactante, anomalas congnitas

Deniciones

El uso uniforme de deniciones estndar es recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud as como por la American Academy
of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists (2012). Tal uniformidad permite la comparacin de datos no slo
entre estados o regiones de Estados Unidos sino tambin entre pases. Sin embargo, no todas esas deniciones pueden aplicarse de
manera uniforme. Por ejemplo, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda que en los reportes se incluya a los
fetos y recin nacidos (ya sea que nazcan vivos o muertos) con un peso mnimo de 500 g, pero no todos los estados siguen esas
sugerencias. Por ejemplo, en 28 entidades estatales se estipula que las muertes fetales a partir de las 20 semanas de gestacin
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deberan registrarse como tales; en ocho estados, se reportan todos los productos de la concepcin como muertes fetales; y todava en
otros se usa un peso mnimo de 350 a 400 g o 500 g al nacer para denir la muerte fetal. Para aumentar la confusin en los National Vital
Statistics Reports se tabula la muerte fetal como aquella que ocurre a las 20 semanas de gestacin o ms (CDC, 2009). No obstante, el
percentil 50 para el peso fetal a las 20 semanas se aproxima a los 325 a 350 g, cifra considerablemente menor que la denicin de 500
g. De hecho, un peso al nacer de 500 g corresponde al percentil 50 para las 22 semanas.

Las deniciones recomendadas por el NCHS y los CDC son las siguientes:

Periodo perinatal. Lapso posterior al nacimiento de un feto despus de 20 semanas de gestacin y que concluye a los 28 das de edad
posnatal. Cuando las tasas perinatales se basan en el peso al nacer ms que en la edad gestacional, se recomienda que el periodo
perinatal se dena a partir de los 500 g.

Nacimiento. Expulsin o extraccin completa de un feto de la madre despus de las 20 semanas de gestacin. Como se describi
antes, en ausencia de criterios de datos precisos, los fetos que pesan <500 g no suelen considerarse nacimientos, sino ms bien
abortos, para nes de estadsticas vitales.

Peso al nacer. Peso de un recin nacido determinado inmediatamente despus de nacer o tan pronto como sea factible. Tal peso
debera expresarse hasta la cifra en gramos ms cercana.

Tasa de nacimientos. Nmero de nacidos vivos por 1 000 habitantes.

Tasa de fecundidad. Nmero de nacidos vivos por 1 000 mujeres entre 15 y 44 aos de edad.

Nacido vivo. Denominacin usada para registrar un nacimiento siempre que el recin nacido haya respirado en forma espontnea
despus del nacimiento o muestre cualquier otro signo de vida, como el latido cardiaco o movimientos musculares espontneos
voluntarios denidos. Los latidos cardiacos deben distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias, y las respiraciones de los
esfuerzos respiratorios o las boqueadas fugaces.

bito o muerte fetal. Ausencia de signos de vida al nacer o despus.

Muerte neonatal hebdomadaria. Muerte de un recin nacido vivo durante los primeros siete das de vida.

Muerte neonatal tarda. Muerte de un recin nacido vivo despus de los siete das, pero antes de los 29 das de nacido.

Tasa de bitos o de muertes. Nmero de recin nacidos muertos por 1 000 nacimientos, incluidos los nacidos vivos y los mortinatos.

Tasa de mortalidad neonatal. Nmero de muertes neonatales por 1 000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad perinatal. Nmero de bitos ms los fallecimientos neonatales por 1 000 nacimientos totales.

Muerte infantil. Todos los decesos de recin nacidos vivos desde el nacimiento hasta los 12 meses de vida.

Tasa de mortalidad infantil. Nmero de menores de un ao muertos por 1 000 nacidos vivos.

Bajo peso al nacer. Recin nacido con peso <2 500 g.

Muy bajo peso al nacer. Recin nacido con peso <1 500 g.

Peso extremadamente bajo al nacer. Recin nacido con peso <1 000 g.

Recin nacido a trmino. Producto nacido en cualquier momento despus de cumplir 37 semanas de gestacin y hasta las 42
semanas (260 a 294 das).

Recin nacido prematuro. Un recin nacido antes de las 37 semanas de gestacin (259 das de gestacin).

Recin nacido postrmino. Es el recin nacido en cualquier momento despus de la semana 42, es decir, despus del da 295.

Aborto. Un feto o embrin retirado o expulsado del tero durante la primera mitad del embarazo, de 20 semanas o menos, o bien en
ausencia de criterios de fechado precisos, aquel que pesa <500 g al nacer.

Induccin del trmino del embarazo. La interrupcin voluntaria de un embarazo intrauterino con el intento diferente al de tener un
recin nacido vivo y que no culmina con ste. Esta denicin excluye la retencin del producto de la concepcin despus de la muerte
fetal.

Muerte materna directa. La muerte de la madre que resulta de complicaciones obsttricas del embarazo, el trabajo de parto o el
puerperio as como de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o una cadena de sucesos que son consecuencia de
cualesquiera de esos factores. Un ejemplo es la muerte materna por hemorragia luego de la rotura uterina.

Muerte materna indirecta. Un deceso materno que no se debe de manera directa a una causa obsttrica. El fallecimiento es
consecuencia de una enfermedad preexistente o que se desarrolla durante el embarazo, trabajo de parto o puerperio, y que se agrava
por las modicaciones siolgicas inducidas por el embarazo. Un ejemplo es la muerte materna por complicaciones de la estenosis de
vlvula mitral.

Muerte no obsttrica. Fallecimiento de la madre que es producto de causas accidentales o incidentales no vinculadas con el
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embarazo. Un ejemplo es la muerte por un accidente automovilstico o un cncer concomitante.

Tasa de mortalidad materna. Nmero de muertes maternas generadas por el proceso reproductivo por 100 000 nacidos vivos. Los
trminos tasa de mortalidad materna o tasa de muertes maternas son de uso ms frecuente pero menos precisos. El trmino tasa resulta
ms preciso, porque incluye en el numerador la cifra de muertes independientemente del resultado del embarazo, por ejemplo, nacidos
vivos, bitos fetales y embarazos ectpicos, en tanto el denominador incluye el nmero de nacidos vivos.

Muerte relacionada con el embarazo. La muerte de una mujer por cualquier causa durante la gestacin o en el primer ao despus de
la conclusin de sta, independientemente de la duracin y el sitio del embarazo.

Muerte obsttrica. Muerte vinculada con el embarazo que es producto de: 1) complicaciones propias del mismo; 2) la serie de eventos
que se inicia con el embarazo y lleva al fallecimiento, o 3) el agravamiento de un trastorno no relacionado por los efectos siolgicos o
farmacolgicos de la gestacin y que despus caus la muerte.

EMBARAZOS EN ESTADOS UNIDOS


Tasas de embarazo

Se han utilizado datos de diversas fuentes para proveer la siguiente revisin de los embarazos en dicho pas durante los primeros dos
decenios del siglo XXI. De acuerdo con los Centers for Disease Control and Prevention, la tasa de fertilidad en Estados Unidos en 2011
para mujeres entre 15 y 44 aos de edad fue de 63.2 nacidos vivos por 1 000 mujeres (Sutton, 2011). Como se muestra en la gura 1-1,
esta tasa inici una tendencia lenta hacia el descenso en el ao de 1990 y hoy en da ha disminuido an ms por la sustitucin de
nacimientos, lo que indica una declinacin de la poblacin (Hamilton, 2012). En el ao 2011 hubo 3.9 millones de nacimientos y esto
constituye la tasa de nacimientos ms baja jams registrada en Estados Unidos con una cifra de 12.7 1 000 habitantes. La tasa de
nacimientos disminuy para todos los principales grupos tnicos y raciales, para adolescentes y mujeres solteras y para mujeres entre
20 y 24 aos de edad. Para mujeres mayores de 30 aos de edad, la tasa permaneci sin cambios o se increment ligeramente. Casi la
mitad de todos los recin nacidos en el ao 2010 en Estados Unidos pertenecieron a minoras: latinoamericanos, 25%; estadounidenses
de raza negra, 14%, y estadounidenses de origen asitico, 4% (Frey, 2011).

FIGURA 1-1.

Tasas de fertilidad: Estados Unidos, 1925-2009 (tomada de Sutton, 2011).

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En el cuadro 1-2 se muestra el nmero total de embarazos y sus resultados en 2008. De los 6 578 000 embarazos totales, la mayor
parte (65%) concluyeron con nacidos vivos. De los nacimientos en Estados Unidos, casi 37% fueron no intencionales al momento de la
concepcin (Mosher, 2012). Es importante que la proporcin general de nacimientos no planicados no ha disminuido en forma
signicativa desde 1982. Las mujeres solteras, las de raza negra y aquellas con bajo nivel educativo o econmico tienen mayor
probabilidad de tener un embarazo no planicado. Esto indica, que de los embarazos restantes en el ao 2008, 35% de los casos
correspondieron de manera casi equitativa entre abortos espontneos o inducidos. La informacin sobre abortos inducidos se basa en
los datos de vigilancia de abortos de los CDC en 45 estados, en combinacin con los datos del Guttmacher Institute sobre aborto
inducido. Tales datos se han recolectado desde 1976. Si son tabulados los totales anuales de 1976 a 2008, podra calcularse que casi
46 657 000 mujeres en Estados Unidos optaron por el aborto inducido desde la legalizacin del aborto basado en el caso Roe vs. Wade
(cap. 18, pg. 363). As, poco ms de 46 millones de mujeres estadounidenses han elegido el aborto legal. Como se revisa ms
adelante, esto proporciona fuertes argumentos para facilitar el acceso a la planicacin familiar.

CUADRO 1-2.

Nmero total de embarazos y resultados en Estados Unidos en el ao 2008

Resultados Nmero (%)


Nacidos vivos 4 248 000 (65)
Abortos inducidos 1 212 000 (18)
Abortos espontneos 1 118 000 (17)
Embarazos totales 6 578 000 (100)

Datos obtenidos de Ventura, 2012.

INDICADORES DE LA ATENCIN OBSTTRICA


Mortalidad perinatal

Hay diversos indicadores (varios de los cuales se describieron antes en las deniciones de Estadsticas vitales) que se utilizan como
referencia para los resultados obsttricos y perinatales a n de valorar la calidad de la atencin.

Como se deni antes, la tasa de mortalidad perinatal incluye el nmero de nacidos muertos y los fallecimientos neonatales por 1 000
nacimientos totales. De acuerdo con los National Vital Statistics Reports de MacDorman et al. (2012a), la tasa de mortalidad perinatal en
2006 fue de 10.5 por 1 000 nacimientos (g. 1-2). Hubo 25 972 muertes fetales con embarazos de 20 semanas o ms. Las muertes

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fetales con 28 semanas o ms de gestacin han disminuido desde 1990, mientras que las tasas para 20 a 27 semanas de gestacin han
permanecido estacionarias (g. 1-3). A forma de comparacin, hubo un total de 19 041 muertes neonatales en 2006, lo que signica
que casi 60% de las muertes perinatales en Estados Unidos fueron fetales. As, se observa que las muertes fetales han eclipsado las
muertes neonatales como causa de mortalidad perinatal.

FIGURA 1-2.

Tasa de mortalidad perinatal: Estados Unidos, 1990-2006. La mortalidad perinatal incluye la muerte de recin nacidos menores de 28
das de edad y las muertes fetales a las 20 semanas o ms (tomada de MacDorman, 2012a).

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FIGURA 1-3.

Tasas de mortalidad fetal por periodo de gestacin: Estados Unidos, 1990-2006 (tomada de MacDorman, 2012a).

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Mortalidad infantil

Hubo 6.1 muertes infantiles por 1 000 nacidos vivos en 2011, en comparacin con 6.8 en 2001 (Hamilton, 2012). Las tres principales
causas de muerte infantil (malformaciones congnitas, bajo peso al nacimiento y sndrome de muerte sbita de lactantes) explicaron
casi la mitad de las defunciones. Los recin nacidos con baja edad gestacional y con bajo peso al nacimiento incrementaron de manera
notable estas tasas de mortalidad. Por ejemplo, 55% de todas las muertes infantiles en el ao 2005 ocurrieron en 2% de los lactantes
nacidos antes de las 32 semanas de gestacin. El porcentaje de muertes infantiles relacionadas con parto prematuro se increment de
34.6% en el ao 2000 a 36.5% para 2005. Cuando se analiza con base en el peso al nacimiento, dos terceras partes de las muertes
infantiles ocurrieron en recin nacidos con bajo peso al nacimiento. De particular inters son aquellos casos de productos con pesos
<500 g, para los cuales hoy en da pueden ofrecerse cuidados en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En el ao 2001, hubo
6 450 nacidos vivos con peso <500 g, pero 86% de estos productos falleci durante los primeros 28 das de vida. De los 1 044 nios
que sobrevivieron los primeros 28 das de vida, hubo 934 que vivieron al menos un ao. As, slo 14% de todos los recin nacidos con
peso <500 g sobrevivi al periodo de lactancia. En los supervivientes son comunes las secuelas neurolgicas y del desarrollo (cap. 42,
pg. 832).

Hace ms de una dcada St. John et al. (2000) calcularon el costo total de la atencin de un recin nacido en Estados Unidos en 10.2
mil millones cada ao. Casi 60% de estos costos se atribuye a los nacimientos prematuros antes de las 37 semanas y 12% se gasta en
los productos nacidos entre las semanas 24 y 26.

Mortalidad materna

Como se muestra en la gura 1-4, las tasas de mortalidad materna han disminuido de manera espectacular en Estados Unidos durante
el siglo XX. El embarazo y el trabajo de parto nunca han sido ms seguros para las mujeres en ese pas. De hecho, las tasas de muertes
relacionadas con el embarazo son tan poco comunes que se miden por 100 000 nacidos. Desde 1979 los CDC han llevado datos sobre
las defunciones relacionadas con el embarazo en su Pregnancy Mortality Surveillance System (Mackay, 2005). En el reporte ms
reciente, Berg et al. (2010) describieron 4 693 muertes relacionadas con el embarazo durante el periodo de ocho aos de 1998 a 2005.
Casi 5% fueron muertes en etapas tempranas por complicaciones del embarazo ectpico o del aborto. La trada letal obsttrica que
consiste en hemorragia, preeclampsia e infeccin explic una tercera parte de todas las defunciones (cuadro 1-3). Otra tercera parte se
explica por tromboembolia, miocardiopata y otras enfermedades cardiovasculares (g. 1-5). Otros factores signicativos en este grupo
de enfermedades incluyeron embolia de lquido amnitico (7.5%) y accidentes cerebrovasculares (6.3%). Las muertes relacionadas con
la anestesia fueron las ms bajas de todos los tiempos, representando slo 1.2% de las defunciones. Es importante considerar la
participacin del incremento de la tasa de cesreas sobre el riesgo de mortalidad materna (Clark, 2008; Deneux-Tharaux, 2006; Lang,
2008).

FIGURA 1-4.

Tasas de mortalidad materna para Estados Unidos, 1950-2003 (datos tomados de Berg, 2010; Hoyert, 2007).

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CUADRO 1-3.

Causas de muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados Unidos,a,b durante dos periodos

Causa de la muerte 19911999a,c n = 4 200 (%) 19982005b,d n = 4 693 (%)


Embolia 19.6 10.2
Hemorragia 17.2 12.5
Hipertensin gestacional 15.7 12.3
Infeccin 12.6 10.7
Otras relacionadas con el embarazo 34.1 33.2
Miocardiopata 8.3 11.5
Apopleja 5.0 6.3
Anestesia 1.6 1.2
Otrase 19.2 14.2
Se desconoce 0.7 2.1

a Datos obtenidos de los Centers for Disease Control and Prevention publicados por Chang et al. (2003).
b Datos de la Organizacin Mundial de la Salud segn Berg et al. (2010).

c Incluye abortos y embarazos ectpicos.


d No incluye abortos ni embarazos ectpicos.
e Incluye trastornos cardiovasculares, pulmonares, neurolgicos y otros de tipo mdico.

FIGURA 1-5.

Seis causas comunes de muertes maternas para Estados Unidos, 1998-2005 (datos tomados de Berg, 2010).

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La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo para el periodo de 1998 a 2005 fue de 14.5 por 100 000 nacidos vivos, es la ms
elevada durante los ltimos 20 aos (Berg, 2010). Esto podra simplemente indicar que murieron ms mujeres, sin embargo puede ser
consecuencia de la mejora de los reportes o de un incremento articial causado por la revisin del International Statistical Classication
of Diseases (ICD-10), implementado en el ao 1999. No existen dudas de que hay un subregistro notable de muertes maternas, quiz de
~50% (Koonin, 1997).

Una segunda consideracin importante es la disparidad evidente del incremento de las tasas de mortalidad en las estadounidenses de
raza negra en comparacin con mujeres caucsicas, como se muestra en la gura 1-6. La disparidad con mujeres indigentes se
ejemplic en un estudio de muertes maternas en mujeres atendidas en un sistema con un tercer pagador, la Hospital Corporation of
America. En este estudio de casi 1.5 millones de mujeres embarazadas, Clark et al. (2008) reportaron una tasa de mortalidad materna
muy baja, de 6.5 por 100 000 mujeres.

FIGURA 1-6.

Razn de mortalidad materna/defunciones por 100 000 nacidos vivos, por edad con base en el grupo tnico para Estados Unidos,
1998-2005 (datos tomados de Berg, 2010).

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La tercera consideracin importante es que muchas de las muertes maternas reportadas se consideran prevenibles. En un reporte
inicial, Berg et al. (2005) armaron que esto puede ser hasta 33% de las muertes relacionadas con el embarazo en mujeres caucsicas y
hasta 50% de mujeres americanas de raza negra. Incluso, en mujeres aseguradas segn se describi antes y como lo report Clark,
28% de las 98 muertes maternas se consideraron prevenibles. As, aunque se han realizado progresos signicativos, es imperativo
aplicar medidas preventivas para el cuidado obsttrico en el siglo XXI.

Morbilidad materna grave

Debido a que las muertes maternas se han vuelto muy poco comunes, la prctica de analizar la morbilidad materna grave ha
evolucionado como un mecanismo para mejorar la atencin obsttrica y perinatal. Como la prevencin de los errores mdicos sirve para
disminuir el riesgo de mortalidad materna o morbilidad materna grave, se ha introducido el concepto de cuasi fallas. stas han sido
denidas por la Joint Commission y por la Institution for Safe Medication and Practices (2009) como eventos no planicados causados
por error que no produjeron lesin al paciente, pero que tuvieron la posibilidad de hacerlo. stas son mucho ms comunes que las
lesiones reales, pero por obvias razones, son ms difciles de identicar y cuanticar. Varias instituciones han diseado sistemas para
favorecer el reporte y permitir los esfuerzos dirigidos a la seguridad del paciente. Un ejemplo es el sistema descrito por Clark et al.
(2012) y que se utiliza para ms de 200 000 nacimientos anuales en la Hospital Corporation of America (cuadro 1-4).

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CUADRO 1-4.

Cuasifallas reportadas en el trabajo de parto y parto. Hospital Corporation of America, 2010

Error Porcentajea
Administracin de frmacos 33
Identicacin del paciente 19
Errores o retraso en exmenes de laboratorio 11
Falta de respuesta 10
Falla en el seguimiento de una poltica 9
Errores en la elaboracin de grcos 6
Falla del equipo 6
Cadas 5
Informacin de transferencia 5
Error mdico 3
Otros 5

a El resultado es de ms de 100%, porque en algunos casos ocurrieron varios eventos.

Datos tomados de Clark, 2012.

Hoy en da existen varios sistemas de datos estadsticos que miden indicadores de eventos no planicados causados por errores y que
tienen la posibilidad de causar lesiones al paciente. Esta evolucin fue consecuencia de la identicacin de lo inadecuado de los
sistemas de codicacin hospitalaria para reejar la gravedad de las complicaciones maternas. As, se han utilizado indicadores de
codicacin o modicadores que permitan el anlisis de los eventos clnicos adversos graves (Clark, 2012; King, 2012). Este sistema fue
implementado por la Organizacin Mundial de la Salud. Ha sido validado en Brasil y reeja con precisin la tasa de muertes maternas
(Souza, 2012). Sistemas similares se usan en Gran Bretaa como el UK Obstetric Surveillance System, UKOSS (Knight, 2005, 2008).
Australia y Nueva Zelanda tambin han diseado un sistema similar, el Australasian Maternity Outcomes Surveillance System, AMOSS
(Halliday, 2013). Como lo resaltan Tuncalp et al. (2012) despus de su revisin sistemtica, se necesitan diferentes mtodos locales y
regionales para reducir las tasas de cuasifallas.

En Estados Unidos, para estudiar la morbilidad grave los CDC analizaron ms de 50 millones de registros obsttricos de la Nationwide
Inpatient Sample de 1998 a 2009 (Callaghan, 2012). Se emplearon cdigos selectos de la International Classication of Diseases, 9th
Revision, Clinical Modication (ICD-9-CM) para tabular ciertas causas de morbilidad grave. En el cuadro 1-5 se enumeran las
frecuencias de algunas de las complicaciones encontradas ms a menudo. Estos investigadores reportaron que por cada 10 000 de los
casi 50 millones de mujeres embarazadas, 129 tuvieron al menos un indicador de morbilidad grave. As, para cada muerte materna, casi
200 mujeres experimentaron morbilidad grave.

CUADRO 1-5.

Entidades patolgicas obsttricas identicadasa durante casi 50 millones de hospitalizaciones por trabajo de parto en Estados Unidos,
1998-2009

Categora
Transfusiones
Eclampsia
Histerectoma
Ciruga cardiaca
Enfermedades cerebrovasculares
Complicaciones de la anestesia
Edema pulmonar
Ventilacin mecnica
Sndrome de insuciencia respiratoria
Septicemia
Insuciencia cardiaca
Insuciencia renal
Coagulopata
Choque hemorrgico

aTrastornos identicados con base en los cdigos de la International Classication of Diseases, 9th Revision, Clinical Modication (ICD-
9-CM). Datos tomados de Callaghan, 2012.

TEMAS DE ACTUALIDAD EN OBSTETRICIA


Atencin mdica para mujeres y sus hijos

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Diversos temas se han encontrado en el inters del personal que proporciona cuidados obsttricos en los ltimos cuatro aos, desde la
edicin 23 de esta obra. De ellos, los problemas del sistema de salud estadounidense son un motivo de particular preocupacin para la
salud de la mujer (Hale, 2010). Por citar unos cuantos ejemplos, las mujeres sin seguro de salud con cncer mamario tuvieron una
posibilidad de fallecer hasta de 50% ms, en comparacin con las mujeres aseguradas. En el ao 2008 haba ms de 17 millones de
mujeres estadounidenses entre 18 y 64 aos de edad, no aseguradas. De la misma forma, las mujeres sin seguro de salud tuvieron 60%
ms riesgo de cncer cervicouterino en etapas avanzadas. La falta de seguro mdico tiene efectos graves en la mujer embarazada.
Aquellas sin seguro tienen un riesgo de 31% ms elevado de resultados adversos, como parto prematuro, muerte neonatal y mortalidad
materna. De las mujeres estadounidenses entre 18 y 64 aos de edad, en un estudio reciente en 11 pases industrializados, 43% omiti
acudir con un mdico o no tom frmacos por el costo (Robertson, 2012). ste fue el porcentaje ms elevado de los 11 pases
estudiados. En comparacin, slo 7% de las mujeres britnicas y 17% de las mujeres canadienses y francesas omitieron buscar
atencin sanitaria por los costos. De los 11 pases estudiados, slo en Estados Unidos se carece de un seguro de salud universal.

Tambin existen consecuencias geopolticas de tal incremento de los resultados adversos para las mujeres estadounidenses. La
Organizacin Mundial de la Salud analiz las tasas de mortalidad neonatal en 2009 para 193 pases (Oestergaard, 2011). Estados
Unidos estaba clasicado en el lugar 41 en el ao 2009, despus de haberse clasicado en el lugar nmero 28 en 1990. La tasa de
muertes neonatales ms elevada en el mundo ocurre en Afganistn, donde uno de cada 19 bebs falleci antes del primer mes de vida.
Con nes de comparacin, en Estados Unidos falleci uno de cada 233 recin nacidos. Esto es con mucho mejor en comparacin con
la clase de Afganistn, pero no es tan buena como la tasa de Japn (una defuncin en 909 nacimientos), Francia (uno en 455), Lituania
(uno en 385) o Cuba (uno en 345). Algunas razones dadas por las autoridades de Estados Unidos incluyen aspectos como la dicultad
para tener acceso a la atencin prenatal, lo que contribuye a la elevada tasa de partos prematuros.

Se han observado cambios espectaculares en la atencin a la salud de la mujer con respecto a los procedimientos obsttricos y
ginecolgicos durante los ltimos 30 aos en Estados Unidos. En la gura 1-7 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas
estadounidenses para los procedimientos ginecolgicos ms comunes realizados entre 1979 y 2006. Las tasas se ajustaron para la
edad a n de corregir los cambios poblacionales con el paso del tiempo. La disminucin notable en las tasas de procedimientos
ginecolgicos parece deberse en gran medida al cambio en los criterios para tales procedimientos. Los cambios en los criterios fueron
consecuencia del movimiento de organizacin para conservacin de la salud (Health Maintenance Organization, HMO) en el decenio de
1980. Con esto, las compaas aseguradoras de cuidado para la salud de todos los tipos ejercieron un mayor control sobre las
indicaciones para estos procedimientos. En la gura 1-8 se muestran las tasas por 1 000 mujeres adultas para procedimientos
obsttricos, tambin en el periodo de 1979 a 2006. El uso de la episiotoma disminuy de forma espectacular al igual que las tasas de
nacimiento vaginal quirrgico. La operacin cesrea por 1 000 mujeres se increment en gran medida. Estos cambios en las tasas se
pueden ver con mayor detalle en los captulos 27, 29 y 30, los cuales revisan los mtodos para resolucin del embarazo.

FIGURA 1-7.

Tasas ajustadas para la edad de procedimientos ginecolgicos en Estados Unidos, 1979-2006 (datos de Oliphant, 2010).

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FIGURA 1-8.

Tasas ajustadas para la edad de procedimientos obsttricos en Estados Unidos, 1979-2006 (datos de Oliphant, 2010).

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Existen slo dos programas federales dedicados nicamente a la salud de la mujer y de sus productos y todo obstetra estadounidense
debe conocer estos programas (Lu, 2012). El primero es el Title V Maternal and Child Health Services Block Grant, el cual es el nico
programa federal dirigido a mejorar la salud de las mujeres, nios y sus familias. Fue promulgado por el Congreso en 1935 como parte
de la Social Security Act. El Title V proporciona subsidios a nivel estatal, en el cual el Estado proporciona 3 dlares por cada 4 dlares
de dinero federal. En el ao 2009, los estados reportaron que 2.5 millones de embarazadas con bajos ingresos y 35 millones de nios
recibieron estos subsidios estatales.

El segundo programa federal dedicado a la atencin a la salud de las mujeres es el Title X Family Planning Program, el cual es el nico
programa federal dirigido a proporcionar planicacin familiar amplia a las mujeres y servicios de salud preventiva relacionados. El Title
X fue promulgado en 1970, y en el ao 2010 dio servicio a ms de 5.2 millones de mujeres con bajos ingresos.

A partir de la implementacin en el ao 2003 del United States Standard Birth Certicate, antes descrito, se report la principal fuente de
pago para los nacimientos. En el ao 2010, se calcula que Medicaid nanci 48% de los nacimientos en Estados Unidos (Markus,
2013). Es de importancia que Medicaid pag un nmero desproporcionado de nacimientos complicados. En especco, Medicaid pag
por ms de la mitad de todas las estancias hospitalarias por recin nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento y casi 45% de las
estancias hospitalarias por defectos congnitos.

As que cul es el lmite inferior para la atencin obsttrica en mujeres estadounidenses y sus hijos? En el ao 2008, el gasto nacional
en cuentas hospitalarias fue de casi 1.2 billones de dlares (Wier, 2011). Estos costos incluyeron 39.9 millones de estancias
hospitalarias, pero no incluy la atencin ambulatoria, la atencin de urgencia para pacientes hospitalizadas o los honorarios mdicos.
Medicare y Medicaid pagaron casi 60% de las cuentas hospitalarias nacionales en el ao 2008. En especco, Medicare pag 46.2% y
Medicaid 13.8%. Las facturas hospitalarias para la atencin de mujeres embarazadas y del parto ms atencin del producto excedi 98
000 millones de dlares, lo que representa 8% de los gastos hospitalarios. Las facturas para mujeres y sus productos corresponden a
ms del doble que cualquier otro diagnstico en la totalidad del sistema de salud estadounidense y atestigu el impacto de la atencin
de salud para mujeres embarazadas en Estados Unidos.

Ley de atencin mdica razonable


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En edicin anterior a sta de Williams, Obstetricia, la administracin del presidente Obama estaba preparada para promulgar el seguro
de salud universal, lo que se denomin Obamacare. Esta legislacin que ha hecho historia, apareci el 23 de marzo de 2010, con la
aprobacin de la ley The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Aunque continuaron los cuestionamientos sobre la
constitucionalidad de estas leyes, la suprema corte de justicia conrm la mayor parte de los aspectos de esta ley basndose en el
juicio de 2012 de la National Federation of Independent Business vs. Sebelius. La implementacin de esta ley compleja inici en 2010 y
ha continuado en la dcada actual (g. 1-9). Al principio, el registro tuvo dicultades a nales de 2013.

FIGURA 1-9.

Cronograma para la implementacin de las disposiciones del Patient Protection and Affordable Care Act (tomada de Oberlander, 2012;
con autorizacin).

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Como lo ha resaltado la Society for Maternal-Fetal Medicine, esta ley ampliar la atencin obsttrica para mujeres indigentes (Grande,
2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a) calcula que casi 20 millones de mujeres no aseguradas con
edades entre 18 y 64 aos tienen menos que un acceso ptimo para la atencin prenatal, servicios de planicacin familiar y deteccin
de cncer cervicouterino y mamario. A muchas de estas mujeres se les mejorar el acceso a estos servicios por la cobertura ampliada
de Medicaid a travs de esta ley. El colegio ha recomendado a los estados individuales que incrementen su cobertura de Medicaid y que
mejoren las tasas de reembolso.

Existe un inconveniente de la ley de atencin mdica razonable. Aunque se ha declarado neutral desde el punto de vista del
presupuesto la Congressional Budget Ofce ha calculado que alrededor de 30 millones de estadounidenses permaneceran sin seguro.
Por estas y varias razones scales (adems de que los autores no se declaran conocedores de economa) los autores, al igual que
Oberlander (2012) y otros an tienen dudas con respecto a los costos de contar con recursos adecuados para un seguro de salud
universal.

Incremento de la tasa de cesreas

En el ao 2009, la tasa de cesreas alcanz el nivel ms alto reportado en Estados Unidos, de 32.9% (CDC, 2013). Despus de esa
fecha, parece que ha ocurrido una estabilizacin en la cifra. Este aumento en la tasa total fue consecuencia del incremento en las
tendencias de las tasas de cesrea de primera vez y de repeticin. Ms de 90% de las mujeres con cesrea previa hoy en da son
sometidas a un procedimiento de repeticin. Las fuerzas que participan en estos cambios en las tasas de cesrea son multifactoriales y
complejas. A continuacin se mencionan algunos ejemplos:

1. La principal indicacin para cesrea primaria es la distocia y hay evidencia de que el diagnstico se ha incrementado, lo que se
revisa en el captulo 23 (pg. 455).

2. La reduccin notable en los nacimientos vaginales despus de cesrea (VBAC, vaginal births after cesarean) tiene relacin estrecha
con el riesgo de rotura uterina vinculada con el trabajo de parto y con una incisin uterina previa. Esto se revisa con detalle en el
captulo 31.

3. La controvertida cesrea por solicitud de la madre (CDMR, cesarean delivery on maternal request) ha contribuido a dicho
incremento. sta se dene como la realizacin de una operacin cesrea a trmino para un embarazo nico por solicitud de la
madre en ausencia de cualquier indicacin mdica obsttrica (Reddy, 2006), lo que se revisa en el captulo 30 (pg. 589).

4. Induccin del trabajo de parto a trmino o cerca del trmino, con intenciones fallidas que contribuyen a la tasa de cesreas. Este
tema se revisa en el captulo 26 (pg. 524).

No es posible medir con precisin la contribucin de cada uno de estos componentes a la tasa ms elevada de cesreas de todos los
tiempos. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la Maternal-Fetal Medicine Units Network han atendido esto en un
intento por limitar la tasa de incremento. El National Institute of Child Health and Human Development convoc a la State-of-the-Science
Conference en 2006, para proporcionar una valoracin a profundidad de la evidencia con respecto a la cesrea por solicitud de la
madre. A la fecha, no se cuenta con guas basadas en evidencia. Reconociendo que las operaciones de repeticin constituyen un gran
porcentaje de las operaciones cesreas, los National Institutes of Health (2010) convocaron a una conferencia de consenso denominada
Vaginal Birth after Cesarean: New Insights. Los resultados se revisan con detalle en el captulo 31 (pg. 609) pero con nes de resumen,
se apoyan en un estudio de trabajo de parto para muchas mujeres selectas con histerectoma previa por cesrea y se recomienda que
esta opcin se encuentre disponible. Es demasiado pronto para concluir si esta recomendacin alterar de manera signicativa la tasa
de operacin cesrea.

Genmica

Los avances recientes en diagnstico y pruebas fetales son en verdad sorprendentes. En una publicacin reciente del New England
Journal of Medicine, hubo otros reportes en los cuales se utilizaron tcnicas de micromatriz multignica prenatal para tratamiento clnico
(Dugoff, 2012). En los captulos 13 y 14 se hace nfasis en las ventajas de estas tcnicas. Wapner et al. (2012) compararon los anlisis
de micromatriz multignica de sangre materna con el cariotipo en busca de anomalas cromosmicas. Reddy et al. (2012) aplicaron esta
tecnologa a la valoracin de mortinatos y reportaron que era mejor que el cariotipo. Un tercer reporte, elaborado por Talkowski et al.
(2012) describi la secuenciacin del genoma completo de un feto utilizando sangre materna.

Agregada a estas posibilidades se encuentra la posibilidad de embriones ordenados a la medida (Cohen, 2013). Estos son unos
cuantos ejemplos que ilustran el poder de la tecnologa genmica para establecer el diagnstico fetal y posibles medidas teraputicas.
En esta coyuntura, hay complejos obstculos por superar, pero con el rpido avance de estas tecnologas, el xito est prcticamente
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asegurado.

Expediente clnico electrnico

El incremento de los costos, las variaciones en la calidad y aspectos de seguridad del paciente son retos signicativos para el sistema
de salud estadounidense. El expediente clnico electrnico se ha identicado como un mtodo para el mejoramiento de la ecacia y
eciencia del personal sanitario (Jha, 2009). Los mtodos para acelerar la adopcin de la tecnologa de la informacin han recibido
apoyo por los dos partidos polticos en el Congreso estadounidense, y a travs de la ley American Recovery and Reinvestment Act of
2009 se hizo de tal sistema una prioridad nacional. Esto pronto se continu con la ley Health Information Technology for Economic and
Clinical Health (HITECH). Encuestas recientes indican que casi 50% de la prctica ambulatoria y en hospitales en Estados Unidos hoy en
da utilizan el expediente clnico electrnico. Esta legislacin tambin introdujo el concepto de uso signicativo del expediente clnico
electrnico por el personal sanitario. Sin embargo, Classen y Bates (2011) sealaron apropiadamente que el uso signicativo no
necesariamente se equipara con benecios signicativos. Con base en la opinin del American College of Obstetricians and
Gynecologists (2010), se necesitan estudios de ecacia para justicar la implementacin segura de estos sistemas computarizados
electrnicos de alto costo.

Resultados de la investigacin en salud

Aunque los costos sanitarios per capita en Estados Unidos son los ms elevados del mundo, los resultados de la atencin a la salud con
frecuencia se ubican detrs de los publicados por naciones que gastan menos. Un factor importante en esta disparidad parece ser el
uso excesivo, insuciente o inadecuado de los recursos impulsados por bases racionales ms que por cuidados a la salud basados en
evidencias. Sepultado en las ms de 2 400 pginas de la reforma de salud promulgada como ley por el presidente Barack Obama, hay
varias disposiciones que afectan la investigacin clnica (Kaiser, 2010). Dos se dirigen a determinar cules son las intervenciones de
salud que funcionan mejor y a identicar los conictos econmicos de los investigadores. Un tercer aspecto se basa en la aceleracin
en el desarrollo de nuevos frmacos. Las personas que apoyan esta propuesta esperan que los estudios de investigacin mejoren la
calidad y reduzcan los costos de la atencin en salud al identicar mejores tratamientos. Los autores apoyan este esfuerzo y de hecho,
son de la opinin que la medicin sistemtica y prospectiva de los resultados en la atencin sanitaria y su relacin con los tratamientos
prescritos debe ser un requisito continuo para la prctica de la medicina.

Mucha publicidad apareci despus del reporte del Institute of Medicine de la publicacin To Err Is Human (Kohn, 2000). Este reporte
increment en gran medida el inters para medir los resultados en salud y los efectos adversos (Grobman, 2006). El Congreso
estadounidense determin que los reembolsos a travs de Medicare y Medicaid se deben indexar a resultados selectos en la atencin
de la salud. En especco, se ha propuesto una amplia variedad de mediciones de referencia para valorar la calidad y seguridad de la
atencin obsttrica. Desde el punto de vista de los autores, uno de los mayores impedimentos para obtener medidas signicativas de
atencin obsttrica es el uso continuo de datos administrativos y nancieros (en lugar de utilizar datos clnicos) para establecer las
mediciones de los resultados en la atencin mdica.

Los organismos reguladores por lo general valoran la calidad hospitalaria utilizando resultados obsttricos derivados de bases de datos
administrativas (nanciera) que no son diseadas para medir los resultados clnicos. En consecuencia, la Maternal-Fetal Medicine Units
Network del National Institute of Child Health and Human Development llev a cabo un estudio sin precedentes y sin paralelo sobre
resultados obsttricos con base en datos clnicos obtenidos de manera cuidadosa (Bailit, 2013). El propsito fue establecer un modelo
con ajuste del riesgo para cinco resultados obsttricos y con base en stos determinar si el desempeo hospitalario poda medirse con
abilidad, de forma que pudieran compararse los hospitales. Los resultados estudiados incluyeron hemorragia puerperal, infeccin
puerperal, laceraciones perineales graves, morbilidad neonatal y tromboembolia venosa. Este estudio incluy a 115 502 pares de
madre-hijo tratados por tres aos en 25 hospitales. Se obtuvieron datos clnicos del expediente mdico con la participacin de
enfermeras especialmente capacitadas para la investigacin utilizando un manual operativo previamente elaborado. El estudio demostr
con claridad que existan diferencias entre los resultados obsttricos en diferentes hospitales, cuando se ajustaron clnicamente para las
caractersticas preexistentes de los pacientes, y que no puede utilizarse para comparar con precisin entre las atenciones obsttricas en
diferentes hospitales.

Qu signica esto? Signica que la prctica actual de clasicar la atencin obsttrica en diferentes hospitales con base en resultados
aislados, como las laceraciones perineales de tercer o cuarto grado, es de poca utilidad cuando se utilizan datos precisos. Adems, el
uso de hasta cuatro resultados obsttricos no mejor la capacidad para clasicar a los hospitales. Un hospital dado podra obtener una
calicacin de primer lugar de 25 hospitales para un resultado obsttrico y el lugar nmero 25 de 25 hospitales para otro resultado. As,
un hospital dado podra ser muy bueno y muy malo, dependiendo del resultado obsttrico analizado.

Responsabilidad mdica

Desde el ao 1991 al 2005, casi 12% de los ginecoobstetras recibieron al menos una queja por negligencia por ao (Jena, 2011). El
American College of Obstetricians and Gynecologists realiza encuestas peridicas en sus aliados con respecto a los efectos de la
responsabilidad en su prctica mdica habitual. La 2012 Survey on Professional Liability es la undcima encuesta realizada desde 1983
(Klagholz, 2012). La encuesta reeja la experiencia de ms de 9 000 miembros; 58% de los asociados respondieron a algunos aspectos
del entorno de responsabilidad profesional que han alterado su prctica mdica desde la ltima encuesta. No existen dudas de que no
todos los cambios fueron positivos. Entre los mencionados se incluy la tasa de cesreas, menos pruebas de trabajo de parto despus
de una cesrea previa y disminucin del nmero de pacientes de alto riesgo y de partos totales (Amon, 2014). Otros prerieron renunciar
por completo a la prctica obsttrica. Algunos de estos cambios se han relacionado con estados con primas de aseguramiento por
responsabilidad profesional ms elevadas (Zwecker, 2011).

As, en todos los sentidos, existe una crisis de responsabilidad profesional y las razones para esto son complejas. Como depende en
gran medida de dinero y poltica, es poco probable que ocurra algn consenso. Aunque algunos intereses se encuentran
diametralmente opuestos, otros factores contribuyen a la complejidad de la crisis. Por ejemplo, cada estado tiene sus propias leyes y
opiniones sobre la reforma de agravios. Mientras tanto, las demandas por responsabilidad profesional siguen siendo un tema delicado
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en obstetricia, ya que tiene un carcter que intrnsecamente enfrenta a las dos partes y porque en ocasiones ocurren veredictos
extravagantes que contribuyen a incrementar los costos de las primas de seguros de responsabilidad civil. En algunos estados, las
primas anuales para obstetras pueden alcanzar los 300 000 dlares estadounidenses, gastos que son transferidos al menos en parte al
paciente y por supuesto, a la totalidad del sistema de salud. Los problemas relacionados con la responsabilidad mdica son enormes;
para el ao 2008 los costos de responsabilidad civil en Estados Unidos ascendieron a casi 255 mil millones de dlares. Esto
corresponde a una cifra sorprendente que alcanza el 1.8% del Producto Interno Bruto y que corresponde en promedio a 838 dlares por
ciudadano estadounidense (Towers Perrin, 2009). Annas (2013) public una revisin interesante de dos siglos de historia de la
negligencia mdica. Curiosamente, el autor compara los juicios por negligencia mdica con la ballena blanca de la obra Moby-Dick de
Melville: el mal, ubicuo y aparentemente inmoral!

El American College of Obstetricians and Gynecologists ha tomado el liderazgo en la adopcin de un sistema justo para las demandas
por negligencia mdica o litigios por incidentes desafortunados. El Committee on Professional Liability public varios documentos
relacionados que ayudan a sus agremiados a enfrentar con la tensin emocional que acompaa a las demandas y que proporcionan
recomendaciones para que el obstetra proporcione un testimonio experto y tambin ofrece recomendaciones para informar eventos
adversos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013c,d,e).

Es probable que pronto ocurra una reforma nacional de responsabilidad profesional, impulsada en alguna forma por la cobertura de
seguro mdico universal. El presidente Obama, en su comunicado a la American Medical Association en 2009, indic que poda
negociarse una reforma nacional sobre responsabilidad por negligencia mdica. El congresista estadounidense Michael Burgess (un
ginecoobstetra) solicit al presidente que rearmara su compromiso. Los autores aplauden estos esfuerzos y desean que tengan xito.

Nacimientos en el domicilio

Despus de una ligera reduccin de 1990 a 2004, con base en las National Center for Health Statistics, el porcentaje de nacimientos en
el domicilio en Estados Unidos se increment de 0.56 a 0.72% (un aumento de 70%) para el ao 2009 (MacDorman, 2012b). Pero como
ocurre a menudo con el anlisis de datos, el diablo est en los detalles. Slo 62% de estos 24 970 partos en domicilio fueron
atendidos por parteras; 19% fueron atendidos por enfermeras tituladas en obstetricia y 43% fueron parteras con entrenamiento formal
mnimo. El restante 38% de los partos domiciliarios fue no planicados, es decir, fueron consecuencia de parto accidental en el hogar y
fueron atendidos por un miembro de la familia o por personal mdico tcnico de urgencias. Es buena idea el parto domiciliario?
Aquellos atendidos en Estados Unidos en el cual las mujeres no recibieron la atencin por personal capacitado y certicado no pueden
considerarse como aceptables. No existen estudios clnicos con asignacin al azar para valorar la seguridad del parto domiciliario
(Olsen, 2012). Los que apoyan los partos domiciliarios citan los resultados exitosos de datos observacionales de pases europeos como
Inglaterra y Holanda (Van der Kooy, 2011). Sin embargo, los datos de Estados Unidos son menos convincentes e indican una elevada
incidencia de morbilidad y mortalidad perinatal (Grnebaum, 2013, 2014; Wasden, 2014; Wax, 2010). Estos resultados han llevado a
Chervenak et al. (2013) a cuestionarse el aspecto tico de la participacin en partos domiciliarios planicados.

Servicios de planicacin familiar

La poltica y la religin a lo largo de los aos han ocasionado varias interferencias gubernamentales con los derechos reproductivos de
la mujer. Estas inclusiones han afectado de manera dispar a las mujeres indigentes y adolescentes. Un ejemplo fue la decisin por el
Congreso en 1998 para el Title X Parental Notication Act. Reddy et al. (2002) estimaron que esta ley tendra efectos disuasivos en casi
la mitad de las mujeres adolescentes menores de 17 aos de edad que buscaban servicios anticonceptivos y atencin para
enfermedades de transmisin sexual.

Otro ejemplo es la lucha por la anticoncepcin de urgencia, y de modo ms especco por la pldora del da siguiente (cap. 38, pg.
714). Los esfuerzos iniciaron en el ao 2004 cuando la administracin de Bush intent restringir la aplicacin del Plan B mediante la
venta sin receta a mujeres de 17 aos y menores, esfuerzos que fueron condenados por editoriales en el New England Journal of
Medicine (Drazen, 2004; Steinbrook, 2004). Estos problemas no se resolvieron hasta abril de 2013, cuando un juez federal en Nueva
York orden a la Food and Drug Administration que se pusieran a disposicin medidas anticonceptivas de urgencia de venta sin receta
para todas las mujeres, sin importar la edad. La decisin fue aplaudida con rapidez por el American College of Obstetricians and
Gynecologists (2013f). La decisin fue publicada en un editorial como Prevalece la ciencia en una publicacin subsiguiente de la
revista Nature (2013).

Quiz el ejemplo ms escandaloso de la intromisin gubernamental federal y estatal en los derechos reproductivos de la mujer es la
poca disponibilidad, muy comn, de fondos federales para servicios de planicacin familiar para mujeres indigentes. Esto ocurre pese
a todos los reportes de un xito notable de tales programas. De acuerdo con el Guttmacher Institute los servicios de planicacin
familiar nanciados con fondos pblicos en 2010 evitaron casi 2.2 millones de embarazos no deseados y 760 000 abortos en Estados
Unidos. Dicho instituto concluye que sin tales fondos la tasa de abortos habra sido casi dos terceras partes ms elevada para todas las
mujeres y casi 70% ms elevada para adolescentes (Frost, 2013). El American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) revis
en fechas recientes stas y otras barreras para el acceso a la anticoncepcin de urgencia.

Aborto

Persiste el hecho de que hasta 20% de los embarazos en Estados Unidos terminan con un aborto programado (cuadro 1-1). De acuerdo
con el American College of Obstetricians and Gynecologists (2011): La forma ms ecaz para reducir el nmero de abortos es evitar los
embarazos no deseados. Las actitudes negativas, creencias y polticas hacia los servicios de planicacin familiar y educacin sexual
antes revisados han contribuido con ms de 800 000 abortos realizados cada ao en Estados Unidos.

En el captulo 18 (pg. 363) se revisa la historia de la regulacin legislativa y las decisiones de las cortes federales con respecto al
aborto. La Partial Birth Abortion Ban Act of 2003 se ha vuelto ley y en 2007, la suprema corte elimin esta prohibicin (que ocialmente
se conoci como el caso de Gonzales vs. Carhart) y que a la fecha tiene validez constitucional. Esto nuevamente ha causado que
editorialistas del New England Journal of Medicine se opongan a la intrusin del gobierno en la medicina (Charo, 2007; Drazen, 2007;
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Greene, 2007). Ms ominosas son las restrictivas leyes estatales (muchas de las cuales se han declarado inconstitucionales) de acuerdo
con la decisin de la suprema corte de justicia basada en el caso de Roe vs. Wade.

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