Vous êtes sur la page 1sur 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

SURAT RUJUKAN PESERTA KIS


Nomor Rujukan 0 6 0 2 0 5 2 0 1 7

Nomor Urut Bulan Tahun

Dari Puskesmas : Doloduo


Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW
Kepada Rumah Sakit : Klinik Medika Jaya
Poliklinik : Poli Interna

Teman Sejawat Yth.


Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita
:

Nama : ILHAM MOKOAGOW


Umur : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Toraut, Kecamatan Dumoga Barat, Kabupaten Bolaang
Mongondow
No. Kartu KIS : 0000903030276
Keluhan/diagnosa sementara : Demam Tyfoid (A01.0)
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas
penderita tersebut.
Ikhwan, 10 Mei 2017

Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami


Dokter Puskesmas Doloduo

SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :


Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : .........
Pengobatan dengan obat-obatan : .
Kontrol kembali ke RSU tanggal : .
Keterangan : Menunjang Diagnostik : .
Tindakan Pengobatan : .
Rawat Inap : .
Lain-lain : .
Tanggal : 2017
Dokter Yang Mengirim

Vous aimerez peut-être aussi