DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT
SURAT RUJUKAN PESERTA KIS
Nomor Rujukan 0 6 0 2 0 5 2 0 1 7
Nomor Urut Bulan Tahun
Dari Puskesmas : Doloduo
Kabupaten : BOLAANG MONGONDOW Kepada Rumah Sakit : Klinik Medika Jaya Poliklinik : Poli Interna
Teman Sejawat Yth.
Mohon Pemeriksaan dan Perawatan dan Pengobatan lebih lanjut/Rawat Inap terhadap penderita :
Nama : ILHAM MOKOAGOW
Umur : 17 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Toraut, Kecamatan Dumoga Barat, Kabupaten Bolaang Mongondow No. Kartu KIS : 0000903030276 Keluhan/diagnosa sementara : Demam Tyfoid (A01.0) Tindakan/Pengobatan Sementara : ....
Atas perawatan/Pengobatan lanjut diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut. Ikhwan, 10 Mei 2017
Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami
Dokter Puskesmas Doloduo
SURAT RUJUK BALIK
T.S Yang terhormat : Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita :
Nama : Diganosa : Tindakan lanjut yang dianjurkan : ......... Pengobatan dengan obat-obatan : . Kontrol kembali ke RSU tanggal : . Keterangan : Menunjang Diagnostik : . Tindakan Pengobatan : . Rawat Inap : . Lain-lain : . Tanggal : 2017 Dokter Yang Mengirim