CONSENTIMIENTO INFORMADO ACUPUNTURA

DATOS ADMINISTRATIVOS

D./Da. ____________________________________________________ en calidad de paciente

o, en su defecto,
D./Da. _______________________________________________ con DNI / Pasaporte n
_________________
cmo representante y/o tutor del paciente, mayor de edad, en pleno uso de mis facultades
mentales manifiesto
que he sido informado de forma satisfactoria por el fisioterapeuta D./Da.
_____________________________________________________________________________
de los siguientes puntos sobre la tcnica de ACUPUNTURA, MOXIBUSTIN, TCNICA DE
VENTOSAS ELECTROACUPUNTURA_______________________________________________

La ACUPUNTURA se emplea en el tratamiento y en una entidad amplia de la M.T.Ch.

La ACUPUNTURA consiste en la introduccin de finas agujas estriles en los puntos de
acupuntura producindose cierta sensacin de corriente alrededor de la aguja y mejorndo as
el metabolismo, trofismo, circulacin local y desencadenado respuestas reflejas en el SN.
Riesgos posibles:
Las complicaciones de la tcnica son mnimas, pudiendo ser:
Molestias locales en el lugar de la puncin, que cede en pocas horas.
Hematoma en las zonas de puncin y ventosa
De forma ms infrecuente se puede producir:
Sncope vasovagal: (mareo y respuesta vegetativa) que suele darse en ciertas personas.
Se acompaa de sensacin de calor, sudor y desvanecimiento. No es grave y cede en pocos
minutos.

Declaro que he sido informado por el fisioterapeuta de los riesgos del procedimiento y que en
cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida, he podido formular toda clase de preguntas que he
credo convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas.
En consecuencia, doy mi consentimiento para que se me realice ACUPUNTURA,
ELECTROACUPUNTURA, AGUJA + MOXIBUSTIN Y VENTOSAS

En _________a________ de ________________ de _________

Firma del paciente / representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta

REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con fecha _____________, revoco el consentimiento prestado para la realizacin de tcnicas de
M.C.Ch y ACUPUNTURA

Firma del paciente / representante y/o tutor Firma del fisioterapeuta