PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO KECAMATAN DUMOGA BARAT

Nomor : 440/UPTD-Do/442
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemeriksaan Foto Thorax-PA

Teman Sejawat Yth.

Mohon Pemeriksaan Foto Thorax terhadap penderita :
Nama : BILLI SIMAMORA
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Uuwan Kec. Dumoga Barat
Keluhan/diagnosa sementara : suspek TB. paru
Tindakan/Pengobatan Sementara : ....

Atas Pemeriksaan dan pengobatan diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya
atas penderita tersebut.

Doloduo, 8 Agustus 2016

Dokter/Petugas RS Yang Menerima Pasien Hormat Kami

Dokter Puskesmas Doloduo

Potong disini ..
SURAT RUJUK BALIK

T.S Yang terhormat : Mohon konrol lebih lanjut pada penderita :

Nama :
Diganosa :
Tindakan lanjut yang dianjurkan : .........
Pengobatan dengan obat-obatan : .
Kontrol kembali ke RSU tanggal : .
Keterangan : Menunjang Diagnostik : .
Tindakan Pengobatan : .
Rawat Inap : .
Lain-lain : .

Tanggal : 2016
Dokter Yang Mengirim

NIP.