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Pediatra Integral Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria VOL. XVIII NM. 1 2014
PATOLOGA INFECCIOSA
25/03/14 09:51
Curso Intensivo MIR de la SEPEAP
MADRID
Sbado
25 Enero 2014
BARCELONA
Sbado
22 Noviembre 2014
Secretara:
Mari Cub, 4 08006 Barcelona
T. 932 388 777 F. 932 387 488
Inscripciones: www.sepeap.org
Editorial
PEDIATRA INTEGRAL 5
EDITORIAL
sociolgicas y culturales rpidamente cambiantes, por una es que el pediatra conozca lo que existe en el mercado, va-
sociedad en constante evolucin y creciente (y necesaria) lore cules son sus necesidades, variables segn el mbito y
exigencia a sus profesionales sanitarios, y por una progresiva caractersticas de su consulta, y en funcin de las mismas y
escasez de pediatras y de soporte humano auxiliar (enfermera tambin de sus aficiones o afinidades, decida lo que le interesa
especializada en pediatra), hace aconsejable que el pediatra incorporar a su despacho profesional.
prctico se dote de material complementario que le permita
un diagnstico basado en pruebas, lo que, a su vez, supone A tal efecto, parece muy atractivo el modelo americano
la modificacin de conductas epidemiolgicas, diagnsticas y de organizacin asistencial peditrica, en el que el pediatra
teraputicas, y la racionalizacin de los recursos disponibles de AP suele trabajar asociado a un grupo de pediatras gene-
en Salud Pblica, aumentando la eficiencia de su ejercicio. ralistas en el que cada uno tiene diferentes reas de inters y
dedicacin, a modo de subespecialidad, lo que permite que
No se trata de convertir nuestras consultas en una colec- individualmente cada pediatra se dote de aquellos medios que
cin de aparatos, porque la lista de tiles o de test a utilizar ms utiliza y que, al mismo tiempo, todos puedan tener acceso
sera interminable, muchos de los mismos tienen una utilidad a un completo catlogo de instrumentos complementarios.
marginal o dudosa, y constantemente aparecen nuevos pro-
ductos, pero s es obligado conocer la existencia de instru- El nuevo grupo de trabajo de la SEPEAP, dedicado a las
mentos y pruebas que nos pueden ayudar mucho en nuestra tecnologas diagnsticas en AP (TECDIAP), nace con el ob-
prctica diaria. jetivo de informar a los socios de la SEPEAP y lectores de
Pediatra integral de la existencia de tecnologas diagnsticas
Sin embargo, hay grandes dificultades para incorporar este potencialmente utilizables en la consulta de Pediatra extra-
material a nuestras consultas. Algunos de estos instrumentos hospitalaria/AP, promover un creciente uso de las mismas,
o pruebas tienen un coste elevado, y es muy difcil (pero s analizar la evidencia disponible sobre su utilidad, fomentar
posible, como hemos demostrado(2) algunos profesionales) en la investigacin en este terreno, crear doctrina suficiente para
el sector pblico convencer a nuestros gestores y administra- argumentar frente a la administracin la necesidad de incor-
dores sanitarios de su necesidad o inters, aun evidenciando porar rutinariamente algunas de estas tcnicas a las consultas
que en algunos casos pueden ser muy rentables a corto o de Pediatra del sector pblico, y ofrecer formacin regulari-
medio plazo. Por otro lado, en las consultas privadas actuales, zada y peridica en forma de talleres y cursos a los pediatras
basadas fundamentalmente en pacientes que pertenecen a que estn interesados en este tema.
entidades de seguro privado, con escasa remuneracin unitaria
de la actividad asistencial, puede ser difcil que se hagan las Desde la tribuna de Pediatra integral hacemos un lla-
costosas inversiones econmicas que permitiran dotarlas con mamiento a todos los socios y lectores interesados para que
instrumentos complementarios. Pero otros, en cambio, son contacten con el Grupo, se integren en el mismo, y hagan sus
muy asequibles y, si no son utilizados, es por desconocimiento aportaciones o sugerencias para llenar de contenidos tiles y
de su existencia. prcticos su actividad.
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Fiebre sin foco
Resumen Abstract
La fiebre es un motivo de consulta frecuente en Febrile children frequently present to pediatricians;
Pediatra; aproximadamente, el 20% de los nios approximately 20% of them have fever without an
febriles presentarn una fiebre sin foco despus de una apparent source after a complete history and physical
anamnesis y exploracin fsica completas. La evaluacin examination. Evaluating these patients is a challenge
de estos pacientes es un reto para cualquier pediatra, for pediatricians, who should decide which child is
que deber descartar al nio con un riesgo elevado de at high risk of serious bacterial infection, such as
enfemedad bacteriana potencialmente grave (infeccin urinary tract infection, occult bacteriemia, bacterial
del tracto urinario, bacteriemia oculta, meningitis meningitis or pneumonia. After a full physical
bacteriana, neumona, infeccin osteoarticular). examination, laboratory tests (urine and blood analysis)
Despus de realizar una valoracin clnica completa, las are sometimes useful to decide the best management of
exploraciones complementarias, como el sedimento de these patients. Antibiotics are not always necessary and
orina o la analtica sangunea, pueden ser de utilidad management of fever itself remains controversial.
para decidir el manejo ms adecuado para estos
pacientes. El tratamiento antibitico no siempre es
necesario y el tratamiento antitrmico sigue siendo un
tema controvertido.
Introduccin horas de evolucin, sin conocerse el ori- bacteriemia oculta, la infeccin osteoar-
La fiebre sin foco es uno de los moti-
gen de la misma despus de una historia ticular, la meningitis o la infeccin del
vos de consulta ms frecuentes, siendo la
y una exploracin fsica cuidadosas(1-3). tracto urinario (ITU)(3). De todas ellas,
valoracin de estos pacientes un verdadero
La valoracin del nio con FSF es la ms frecuente es la ITU, especialmente
reto para el pediatra. uno de los mayores retos a los que se en los pacientes menores de 2 aos(2,5,6).
enfrenta el pediatra(4,5). La mayora de Por otra parte, en los ltimos aos,
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FIEBRE SIN FOCO
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FIEBRE SIN FOCO
fermedades infecciosas tienen escasa Tabla II. Criterios de bajo riesgo de Rochester
respuesta febril y el diagnstico cl-
nico es difcil. Alrededor del 2-3% 1. Lactante con buen aspecto general
de estos pacientes pueden presentar 2. Lactante previamente sano:
una EBPG(2). Nacido a trmino
Nios entre 3 y 36 meses: diversos No recibi tratamiento antimicrobiano perinatal
factores inmunolgicos y epidemio- No tratado de hiperbilirrubinemia inexplicada
lgicos hacen que los nios de esta No recibi ni estaba recibiendo tratamiento antibitico
No ha estado hospitalizado previamente
franja etaria tengan un riesgo no
Sin enfermedad crnica o de base
despreciable de EBPG, especialmente No hospitalizado durante un periodo superior al de su madre
si la temperatura rectal es superior
a los 39C (riesgo de bacteriemia 3. Ausencia de signos evidentes de infeccin de la piel, tejidos blandos, huesos,
articulaciones u odos
oculta 3-5%). Las etiologas de
EBPG ms frecuentes son: S. pneu- 4. Valores de laboratorio:
moniae, N. meningitidis y Salmo- Cifra de leucocitos en sangre perifrica entre 5.000 y 15.000/mm3
nella spp. Este riesgo aumenta si la Recuento absoluto de cayados inferior a 1.500/mm3
Menos de 10 leucocitos por campo en sedimento urinario
temperatura es mayor de 40C o si Menos de 5 leucocitos por campo en una extensin de heces
la temperatura es mayor de 39,5C
y existe una leucocitosis >15.000/
mm3. En ms del 80% de las bacte-
riemias ocultas, S. pneumoniae es el Valoracin clnica decisiones en cuanto a las exploracio-
agente etiolgico(2,5); la evolucin de La evaluacin del nio con FSF debe
nes complementarias a realizar: un nio
las bacteriemias ocultas por neumo- empezar por una anamnesis y una explo-
con FSF y afectacin del estado general
coco suele ser buena pero hasta el racin fsica detalladas. A menudo, es
precisar siempre la realizacin de ex-
5% de los casos pueden evolucionar necesaria la realizacin de exploraciones
ploraciones complementarias y el inicio
a una meningitis(4,5). complementarias que permitan descartar de un tratamiento antibitico emprico
la posibilidad de EBPG. de amplio espectro de forma precoz(2).
Intensidad de la fiebre Otros signos de alarma son(7):
El riesgo de bacteriemia oculta se in- Por definicin, la FSF no se acompa- Signos de hipoperfusin tisular: piel
crementa al aumentar la intensidad de la a de manifestaciones clnicas significa- moteada, palidez, frialdad, cianosis,
fiebre. La mayora de autores refieren que tivas; la mayora de estos nios tienen pulso dbil, etc.
dicho riesgo es mayor de forma significa- un buen estado general y una explora- Exantema petequial generalizado.
tiva, si la temperatura rectal del paciente cin fsica sin alteraciones, hecho que Afectacin del nivel de consciencia.
supera en algn momento los 39,5C(2,4). no descarta la posibilidad de EBPG(1,2). Signos de insuficiencia respiratoria.
La respuesta al tratamiento antitrmico o En la evaluacin del nio con FSF, La exploracin fsica deber reali-
los cambios en la apariencia clnica del debe realizarse una anamnesis y una ex- zarse de forma sistemtica por aparatos,
paciente tras la administracin de ste no ploracin fsica detalladas; en algunos teniendo en cuenta que la presencia de
estn relacionados con el riesgo de EBPG, casos, ser necesario completar la eva- hiperemia farngea o rinorrea leve no
por lo que no deberan ser tenidos en luacin con exploraciones complemen- excluye el criterio de fiebre sin foco(2,8).
cuenta en la toma de decisiones(2,7). En tarias, ya que la evaluacin clnica no Como ya se ha comentado, la valoracin
cuanto al lugar de medida de la tempe- ser suficiente para detectar a los nios clnica del paciente con FSF es, a menu-
ratura corporal, la temperatura rectal es con riesgo de EBPG(2,8,9). do, difcil. Por ello, se han desarrollado
preferible a la axilar; ya que, se correla- diversas escalas clnicas, como son los
ciona mejor con la temperatura central Anamnesis criterios de bajo riesgo de Rochester
y la mayora de algoritmos diagnstico- La anamnesis debe incidir en los an- (Tabla II) y la Young Infant Observation
teraputicos se basan en ella(2). tecedentes personales, como la prema- Scale (YIOS) (Tabla III) para menores de
turidad, enfermedades crnicas, inmu- 3 meses o escala de YALE (Tabla IV) para
Estado vacunal nodepresin y el estado vacunal. Como la evaluacin de los nios entre 3 y 36
La introduccin de la vacuna anti- ya se ha comentado, debe registrarse meses; en general, estas escalas son muy
neumoccica conjugada en los ltimos la temperatura mxima alcanzada; los sensibles pero poco especficas siendo,
aos ha producido una disminucin de sntomas acompaantes a la FSF suelen por tanto, tiles para descartar al pacien-
la enfermedad invasiva por S. pneumo- ser inespecficos (cefalea, vmitos, dolor te con bajo riesgo de EBPG(2,5,7).
niae, especialmente de la bacteriemia abdominal y molestias musculares).
oculta por los serotipos vacunales(5). Este Exploraciones complementarias
hecho ha modificado sustancialmente el Exploracin fsica Analtica sangunea: el objetivo de
manejo del paciente con FSF, por lo que Se debe valorar el estado general del la realizacin de analtica sangunea
debera ser un factor a tener en cuenta paciente que, aunque no nos permitir es el de descartar a los pacientes con
en su evaluacin. excluir la EBPG, nos permitir tomar bajo riesgo de EBPG. Diversos mar-
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FIEBRE SIN FOCO
Tabla III. Young Infant Observation Scales (YIOS) para menores de 3 meses
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Parmetro clnico Normal Afectacin moderada Afectacin grave
Perfusin perifrica Sonrosado, extremidades calientes Moteado, extremidades fras Plido, shock
Respuesta social Sonre o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Nivel de actividad Activo, espontneamente vigoroso Actividad espontnea disminuida No actividad espontnea o activo
slo con estimulacin dolorosa
Nivel de alerta Completamente despierto o dormido, Letrgico, se despierta con No se despierta
pero despierta rpidamente dificultad, alerta brevemente
Estado/esfuerzo No deterioro/vigoroso Compromiso respiratorio leve- Distrs respiratorio con esfuerzo
respiratorio moderado (taquipnea >60 rpm, inadecuado (apnea, fallo
retracciones o quejoso) respiratorio)
Tono muscular Fuerte Disminuido Dbil
Patrn alimenticio Succin vigorosa, ansioso por comer Come brevemente, succin dbil Incapaz de comer
Puntuacin 7 se considera que existe riesgo de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG), con una sensibilidad del 76%,
una especificidad del 75% y un valor predictivo negativo para detectar EBPG del 96%.
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Parmetro clnico Normal Afectacin moderada Afectacin grave
Estado general Alerta Obnubilado No responde
Respuesta a estmulos Sonre-alerta Respuesta breve Inexpresivo
Llanto Fuerte Quejumbroso Dbil
Reaccin con los padres Contento Llanto intermitente Llanto continuo
Color Rosado Acrocianosis Plido-grisceo
Hidratacin Normal Mucosas secas Signo del pliegue positivo
Puntuacin 10: bajo riesgo (2,7%) de enfermedad bacteriana potencialmente grave (EBPG); puntuacin entre 11-15: riesgo medio
de EBPG (26%); y puntuacin 16: alto riesgo de EBPG (92,3%).
cadores han sido estudiados con de polimorfonucleares superio- medicin de la PCR en sangre
diferentes resultados en funcin de res a 10.000/mm3, neutrfilos capilar a tiempo real, tcnica que
la edad de los pacientes y de la me- inmaduros superiores a 1.500/ puede ser de gran utilidad en la
todologa de los estudios. Los mar- mm3 y un ndice de desviacin consulta de atencin primaria
cadores analticos ms utilizados son a la izquierda >0,2 son otras va- por su rapidez, comodidad y
el recuento leucocitario, los neutr- riables asociadas con frecuencia bajo coste.
filos totales, la protena C reactiva y a riesgo de bacteriemia en nios Procalcitonina (PCT): es el mar-
la procalcitonina(2,5-7). menores de 2 aos(2,3,5,6,9). cador de infeccin con mejores
Recuento leucocitario y neutr- Protena C reactiva (PCR): va- resultados, ya que suele man-
filos totales: los leucocitos son lores por encima de 30 mg/L tenerse en rango normal en las
uno de los primeros marcado- sugieren una enfermedad bac- infecciones virales y en los pro-
res que se elevan, aumentando teriana, siendo su valor diag- cesos inflamatorios de origen
el riesgo de EBPG al aumentar nstico superior al del recuento no infeccioso. La PCT se eleva
la cifra de leucocitos totales. linfocitario(9). Se eleva en las pri- selectivamente en la infeccin
Los numerosos estudios realiza- meras 6-12 horas del estmulo bacteriana en las primeras 3-4
dos parecen coincidir en que el infeccioso, doblando su cifra horas, con un mximo a las 6
punto de corte estara en 15.000 cada 8 horas hasta alcanzar un horas, permaneciendo sus nive-
leucocitos/mm3 (2). En lactantes pico mximo a las 36-50 horas. les estables en las siguientes 24
menores de tres meses, leuco- En las primeras 12 horas, su horas. Se puede determinar de
penias inferiores a 5.000/mm3 utilidad es limitada, siendo un forma cuantitativa y, aunque los
se asocian con altos ndices de buen marcador de la evolucin puntos de corte pueden variar,
bacteriemia (>40%). Por lti- de la infeccin(2,5). En los lti- los ms referenciados son: <0,5
mo, un recuento de la cifra total mos aos, se ha desarrollado la ng/ml: patologa banal; 0,5-2
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FIEBRE SIN FOCO
Tabla V. Principales antitrmicos utilizados en pediatra: vas de administracin, dosis y presentaciones comerciales
ng/ml: infeccin localizada; >2 la confirmacin diagnstica me- que el hecho de tener un diag-
ng/ml: EBPG(2,5,9). diante urinocultivo. nstico de infeccin viral dis-
Hemocultivo: permite diagnos- Radiografa de trax: debido a la minuye el riesgo de presentar
ticar una bacteriemia oculta o radiacin, no se recomienda de una EBPG (como es el caso de
una sepsis. Est indicado en las forma sistemtica en el pacien- la gripe en poca epidmica);
siguientes circunstancias: sospe- te con FSF. Sus indicaciones son: aunque, la mayora de algorit-
cha de EBPG (antes de iniciar sospecha clnica de neumona, mos actuales no incluyen an
tratamiento antibitico endo- duracin de la fiebre sin foco estos tests(2,5,10).
venoso), otitis e infecciones del >48-72 horas, lactantes >3 me-
tracto urinario en menores de 3 ses con taquipnea y/o signos de Algoritmos de actuacin en funcin
meses, fiebre sin foco en meno- dificultad respiratoria y/o fiebre de la edad
res de 3 meses y fiebre >38C, >39C y leucocitosis >20.000/ Pacientes menores de 4 semanas de
fiebre sin foco en lactantes de mm3 (2,4). vida: existe un consenso importan-
3-36 meses y fiebre >39,5C, Puncin lumbar: el estudio te en la literatura para este grupo
fiebre sin foco en lactantes de del lquido cefalorraqudeo y de pacientes con FSF, independien-
3-36 meses, fiebre >39C y su cultivo estn indicados en temente de su estado general. Por
recuento leucocitario igual o nios con sospecha clnica de sus caractersticas, es recomendable
superior a 15.000 leucocitos/ meningitis y en los menores de realizar un estudio completo (he-
mm3, fiebre en el paciente on- tres meses que no cumplan los mocultivo, urinocultivo y cultivo
colgico y/o inmunodeprimi- criterios de bajo riesgo de Ro- de LCR) e iniciar tratamiento anti-
do(2). chester(2). bitico emprico por va parente-
Sedimento de orina: dada la alta Coprocultivo: est indicado en ral(2,3,8).
prevalencia de ITU en nios de los nios con diarrea, especial- Pacientes entre 1 y 36 meses: exis-
entre 2 y 24 meses de edad, la mente si es mucosanguinolenta ten mltiples algoritmos diagns-
realizacin de sedimento de ori- o se encuentran ms de 5 leuco- tico-teraputicos para el manejo de
na y urinocultivo est indicada citos por campo. la FSF. Las figuras 1 y 2 represen-
en las siguientes circunstancias: Test de diagnstico rpido tan uno de ellos. Como ya se ha
fiebre >39C de una duracin (TDR): en los ltimos aos, comentado, la introduccin de la
>2 das sin foco aparente en ni- se han desarrollado TDR para vacuna antineumoccica conjugada
as <24 meses y en nios <6- la deteccin de bacterias (S. en los ltimos aos, ha supuesto
12 meses; y en nios con ante- pneumoniae, N. meningitidis) una disminucin importante de la
cedentes de uropata. Un sedi- y algunos virus (Influenza, En- enfermedad invasiva neumoccica
mento de orina patolgico (>10 terovirus y Adenovirus), por in- en la poblacin correctamente va-
leucocitos/campo, presencia de munocromatografa o mediante cunada. Por ello, algunos autores
nitritos o presencia de grmenes la tcnica de reaccin en cadena proponen adoptar una actitud di-
en la tincin de Gram) obliga a de la polimerasa. Algunos in- ferente en los pacientes vacunados,
iniciar antibioticoterapia, hasta vestigadores han demostrado realizando menos analticas sangu-
PEDIATRA INTEGRAL 11
FIEBRE SIN FOCO
Focalidad No focalidad
Tratamiento antitrmico
Existe gran controversia sobre si es
Actuacin segn Aspecto no txico Aspecto txico adecuado o no tratar la fiebre, ya que
diagnstico y estado
esta forma parte del sistema defensivo
del organismo (estimulando la res-
puesta inmunitaria) y, adems, inhibe
T <39,5C T >39,5C TDR Hemograma, el crecimiento bacteriano. Es importante
cultivos, orina, LCR intentar educar a los padres sobre los
beneficios de la fiebre e insistir en que
no es daina por s misma(2,8,11). Las in-
Control (Si 2 dosis VCN) Ingreso dicaciones de tratamiento antitrmico
ambulatorio Orina hemorama Tratamiento son las siguientes:
Afectacin del estado general, inde-
pendientemente del grado de tem-
Leucocitos <15.000 Leucocitos >15.000 peratura.
PCR <30 PCR >30 Antecedentes de convulsiones febri-
Neutrfilos <10.000 Neutrfilos >10.000
PCT <0,5 PCT >0,5
les, por la angustia familiar (aunque
no se ha demostrado que el trata-
miento antitrmico reduzca el ries-
go de convulsin(8)).
Control Ingreso y hemocultivo Patologa crnica que puede des-
ambulatorio Tratamiento opcional
compensarse por el ascenso febril
(cardiopatas, neumopatas).
TDR: Test de diagnstico rpido (Influenza, Virus Respiratorio Sincitial): su positividad El tratamiento antitrmico incluye
tiene valor de confirmacin diagnstica y evita realizar otras pruebas. VCN: vacuna
conjugada antineumoccica.
medidas fsicas y farmacolgicas:
Medidas fsicas: la eficacia de las me-
Figura 2. Actitud prctica ante el nio con fiebre sin foco mayor de 3 meses de edad. didas fsicas es motivo de controver-
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FIEBRE SIN FOCO
sia en la literatura. Se recomienda diarrea) y el sangrado gastroin- tras la evaluacin inicial y los resultados
retirar el exceso de ropa y mantener testinal(2,13). de las exploraciones complementarias
al paciente en un ambiente trmico Metamizol: analgsico superior realizadas. Se han propuesto diversas
de entre 18 y 23C para favorecer al paracetamol, que suele admi- escalas clnico-analticas para decidir
la prdida percutnea de calor. En nistrarse en la poblacin infantil el tratamiento ms adecuado en cada
algunos casos (hipertermia), se pue- va oral, rectal, intramuscular o caso(2). Deberan utilizarse antibiticos
den realizar friegas con agua tem- endovenosa. Como efectos ad- efectivos contra el neumococo y el me-
plada (30C). Otras medidas fsicas, versos, su administracin rpida ningococo, como son las penicilinas y
como la aplicacin de paos hme- puede provocar: calor, rubor fa- las cefalosporinas(1).
dos fros, no estn recomendadas; cial, palpitaciones, hipotensin y
ya que, producen vasoconstriccin nuseas. Tambin se han descrito Funcin del pediatra de
cutnea, dificultando la eliminacin casos de agranulocitosis y ane- Atencin Primaria
del calor, y, adems, son incmodos mia aplsica en adultos(2,13). Para el pediatra de Atencin Pri-
para los nios(11). Alternancia de antitrmicos: una maria, la valoracin del nio con FSF
Tratamiento farmacolgico: los prctica muy extendida, entre constituye un gran reto diario, dado el
antitrmicos ms utilizados son el padres y profesionales sanitarios, importante nmero de consultas que
paracetamol y el ibuprofeno. El me- es la alternancia de antitrmicos genera y las limitaciones en cuanto a
tamizol tambin puede ser de utili- (habitualmente, ibuprofeno y la realizacin de exploraciones com-
dad, aunque su utilizacin es mucho paracetamol); de forma que, plementarias en el medio ambulato-
menor. cada 3-4 horas el nio recibe un rio. Afortunadamente, en este mbito
Paracetamol: acta directamen- antitrmico distinto. Sin embar- asistencial, el pediatra dispone de una
te en el centro termorregulador go, no se ha demostrado que la herramienta muy til como es la posi-
hipotalmico, sin tener efecto terapia combinada sea ms efi- bilidad de realizar un seguimiento cl-
antiinflamatorio. Su absorcin caz que la monoterapia, ya que nico del paciente que, en la mayora de
oral es buena, alcanzando niveles los estudios publicados hasta el las ocasiones, aporta ms informacin
mximos al cabo de 1-2 horas momento sobre el tema tienen que las habituales exploraciones com-
de su administracin oral. Puede resultados contradictorios(11). plementarias.
administrarse tambin por va Por ello, diversos autores reco- En la mayora de casos, la FSF ser
rectal (con una absorcin ms miendan, en caso de no conse- secundaria a infecciones virales bana-
errtica que la va oral) y por va guir un descenso de la fiebre, les; sin embargo, un pequeo porcen-
endovenosa. El efecto antitrmi- aumentar las dosis de los anti- taje tendrn una EBPG. Reconocer estos
co es de 4-6 horas. Tiene pocos trmicos hasta dosis teraputicas pacientes es difcil, dado que muchos
efectos secundarios, siendo uno mximas [ibuprofeno: 40 mg/ presentarn un buen estado general; por
de los antitrmicos ms seguros kg/d; paracetamol: 60 mg/kg/ ello, es esencial tener unos criterios cla-
actualmente. Se han descrito, da (menores de 12 meses) y 90 ros de derivacin al hospital, adems de
como reacciones adversas, las mg/kg/da (mayores de 12 me- conocer las diferentes escalas de valora-
reacciones cutneas, la leuco- ses)], adems de utilizar las ya cin clnica.
penia, el aumento reversible de comentadas medidas fsicas(11).
los enzimas hepticos y la ne- Por supuesto no debe olvidarse Bibliografa
frotoxicidad. Por otra parte, la que el objetivo final no es hacer Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
intoxicacin por paracetamol desaparecer la fiebre (lo que in- juicio del autor.
puede ser extremadamente gra- crementa el concepto de fobia 1. Gonzalo de Liria CR, Mndez Hernndez
M. Fiebre sin foco. Protocolos diagns-
ve, incluso letal, por necrosis a la fiebre), sino que la meta ticos y teraputicos de la Asociacin Es-
heptica aguda(2,11,13). debe ser conseguir el confort del paola de Pediatra. Infectologa. 2008.
Ibuprofeno: frmaco antitrmico paciente. http://www.aeped.es
y antiinflamatorio. Su absorcin 2. Garrido Romero R, Luaces Cubells C. Lac-
oral es buena, alcanzando nive- Tratamiento antibitico tante con fiebre sin focalidad. En: Benito
les sricos mximos en 30-90 En general, en los pacientes con FSF J, Luaces C, Mintegi S, Pou J (eds). Trata-
do de Urgencias en Pediatra, 2 edicin;
minutos. Los alimentos pueden no ser necesario prescribir tratamiento Madrid: Ergon. 2010. p. 247-58.
reducir la velocidad de absor- antibitico(1). La excepcin es el neona- 3.* Baraff LJ. Management of infants and
cin, pero no la cantidad total to, en quien habitualmente son necesa- young children with fever without sou-
absorbida. Su efecto antitrmi- rias pruebas complementarias, ingreso y rce. Pediatr Ann. 2008; 37: 673-9.
co dura unas 6-8 horas. Tiene administracin de tratamiento antibi- 4. Mintegi Raso S, Gonzlez Balenciaga M,
pocos efectos adversos cuando tico emprico hasta obtener el resultado Prez Fernndez A, Pijon Zubizarreta JI,
se administra durante perodos de los cultivos. Capap Zache S, Benito Fernndez J. Lac-
tante de 3-24 meses con fiebre sin foco
cortos de tiempo. Los principales En el grupo de nios de entre 3 y en urgencias: caractersticas, tratamiento
son la gastritis (con nuseas, v- 36 meses, la decisin de instaurar trata- y evolucin posterior. An Pediatr (Barc).
mitos, dolor abdominal difuso y miento antibitico debe individualizarse 2005; 62: 522-8.
PEDIATRA INTEGRAL 13
FIEBRE SIN FOCO
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Artculo que revisa los cambios que se han
al. Diagnostic value of laboratory tests in producido en los ltimos aos en el manejo
identifying serious infections in febrile Bibliografa recomendada del nio con fiebre sin foco y buen aspecto,
children: systematic review. BMJ. 2011; Baraff LJ. Management of infants and especialmente despus de la introduccin de la
342: d3082 doi:101136/bmjd3082. young children with fever without sou- vacuna antineumoccica conjugada. Tambin,
10. Benito-Fernndez J, Vzquez-Ronco MA, rce. Pediatr Ann. 2008; 37: 673-9. analiza ciertos aspectos pendientes de los nuevos
Morteruel-Aizkuren E, Mintegui-Raso S, Se trata de un interesante artculo de revisin algoritmos de manejo y los retos de los prxi-
Snchez-Etxaniz J, Fernndez-Landaluce que analiza, no slo la prevalencia de las infec- mos aos.
Caso clnico
Lactante de 7 meses que consulta en el Centro de Salud En Urgencias, se realizan sedimento de orina y analtica
por fiebre. sangunea con hemocultivo, con los siguientes hallazgos: el
sedimento de orina (recogido con bolsa colectora) es negati-
Anamnesis vo; en la analtica sangunea, destacan 14.200 leucos/mm
Lactante de 7 meses de edad que consulta en el Centro (5.500 neutrfilos totales), PCR: 29 mg/L, PCT: 0,2 ng/ml;
de Salud por fiebre (mximo 39,9C) de 12 horas de evolu- el hemocultivo y el urinocultivo quedan pendientes.
cin con rechazo del alimento. No refieren otros sntomas. Dado que el paciente presenta un buen estado general y
No presenta antecedentes personales de inters y el calen- unos hallazgos analticos sugestivos de bajo riesgo de EBPG
dario vacunal es correcto (no ha recibido vacuna conjugada tras 12 horas de evolucin de la fiebre, es dado de alta a
antineumoccica). domicilio sin tratamiento antibitico, indicando un control
clnico por su pediatra en 24 horas.
Exploracin fsica A las 24 horas, avisan del laboratorio de que el hemocul-
Segn la impresin general y el ABCDE, el paciente tivo es positivo (crecen colonias de cocos gram positivos, su-
est estable. Sus constantes vitales son: temperatura axilar: gestivas de S. pneumoniae). Ante la sospecha de bacteriema
37,8C, FR: 20 rpm, FC: 115 lpm, Sat Hb: 98% (FiO2: 21%). oculta, se contacta con la familia del nio y se les pide que
Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, sin vuelvan a Urgencias para una nueva evaluacin clnica y para
lesiones cutneas; la exploracin fsica por aparatos (incluida tomar un nuevo hemocultivo. El paciente ha permanecido
la exploracin neurolgica) es normal. con buen estado general, estando afebril en las ltimas 18
Al tratarse de una fiebre sin foco en un lactante de 7 horas, y sin presentar nueva sintomatologa. La exploracin
meses, con una temperatura mxima alcanzada de 39,9C y fsica en Urgencias sigue siendo normal. Por todo ello, se
que no ha recibido vacuna antineumoccica, es derivado al repite el hemocultivo y se pauta tratamiento antibitico con
Servicio de Urgencias Peditricas para realizacin de explo- amoxicilina a 80 mg/kg/da por va oral durante 7-10 das,
raciones complementarias. recomendando un control ambulatorio.
14 PEDIATRA INTEGRAL
Fiebre de origen
desconocido
L. Escosa-Garca, F. Baquero-Artigao,
A. Mndez-Echevarra
Servicio de Pediatra Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
Hospital Infantil Universitario La Paz, Madrid
Resumen Abstract
La fiebre de origen desconocido (FOD) es, en la edad Fever of unknown origin (FUO) is a benign self-limiting
peditrica y en la mayor parte de las ocasiones, una disease in the pediatric age and in most of the cases.
entidad autolimitada y benigna. No obstante, genera However, it causes concern in the patients and their
intranquilidad en los pacientes y sus familias. La family members. Most of the FUO pictures originate in
mayor parte de los cuadros de FOD tienen su origen common conditions, but with an atypical presentation.
en procesos comunes, pero con una presentacin Infections, connective tissues diseases, and less often,
atpica. Las infecciones, conectivopatas y, menos neoplasms are the main causes of FUO, the first ones
frecuentemente, neoplasias son las principales causas being responsible for approximately half of the cases in
de FOD, siendo las primeras las responsables de Pediatrics. A comprehensive approach with a detailed
aproximadamente la mitad de los casos en Pediatra. clinical history and physical examination by organs
Un abordaje exhaustivo con historia clnica detallada and systems makes it possible to reach the diagnosis
y exploracin fsica por rganos y sistemas permite in most of the cases, frequently in the Primary Care
llegar al diagnstico en la mayor parte de los casos, Outpatient Clinic. Performing complementary tests in
frecuentemente en la consulta de Atencin Primaria. La the FUO study should be oriented by age, duration of
realizacin de pruebas complementarias en el estudio the episode and etiological suspicion according to the
de la FOD deber estar orientada por la edad, duracin anamnesis and physical examination. Treatment of fever
del episodio y la sospecha etiolgica segn los datos de of unknown origin data in a patient with good general
la anamnesis y exploracin fsica. El tratamiento de la condition is not an emergency and may interfere with
fiebre de origen desconocido en un paciente con buen the diagnostic process.
estado general no representa una urgencia y puede
interferir con el proceso diagnstico.
Introduccin
La fiebre de origen desconocido es, en
la edad peditrica y en la mayor parte de
las ocasiones, una entidad autolimitada y
L a fiebre de origen desconocido
(FOD) en Pediatra se define ac-
tualmente como la presencia de
fiebre >38C durante un periodo su-
perior a 8 das y en la que se ha reali-
y estudios complementarios iniciales
de forma exhaustiva (hospitalarios o
ambulatorios) sin diagnstico aparente.
Es obligada la distincin entre esta
entidad y la Enfermedad prolongada
benigna.
zado una anamnesis, exploracin fsica con fiebre, que es aquella en la que la
PEDIATRA INTEGRAL 15
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
duracin de la fiebre excede a lo espe- la fiebre, si bien sta se resuelve sin re- Tabla I. Etiologa de la fiebre de
rado para el diagnstico clnico y que, percusiones. Entre el 70% restante, la origen desconocido (FOD).
generalmente, surge en el contexto de causa infecciosa supone el 38% de los
infecciones virales o autolimitadas don- casos, las enfermedades autoinmunes el 1. Infecciones
de el paciente presenta un curso algo 13% y tan slo en el 6% de los casos se Bacterias
ms prolongado a lo habitual, con sn- diagnostic una patologa maligna (a Abscesos abdominales
tomas referidos inespecficos y vagos diferencia de series de adultos donde Bartonella henselae
Brucelosis
que motivan la no recuperacin de las este grupo supone un 10-20% de los
Endocarditis bacteriana
actividades diarias normales. Asimismo, casos). La incidencia de casos de fiebre Enfermedad de Lyme
debe distinguirse de la fiebre sin foco, prolongada disminuye gradualmente a Fiebre Q
entidad en la que la duracin de la fie- medida que aumenta la edad. Adems, Leptospirosis
bre es inferior a una semana y en la que existe una relacin entre la edad y la Mastoiditis
no se aprecia un origen tras anamnesis etiologa; de manera que, cuanto me- Osteomielitis
y exploracin meticulosas. Esta ltima nor es el nio, mayor probabilidad de Pielonefritis
entidad suele requerir, a diferencia de que el origen sea infeccioso. Cogulu y Salmonelosis
Sinusitis
la FOD, una valoracin urgente sobre cols. observaron en su serie, cmo dos
Tuberculosis
todo en pacientes menores de 3 aos. tercios de las infecciones causantes de Tularemia
Mencin aparte merece el concep- FOD se diagnosticaron en menores de
to de FOD episdica-recurrente o 2 aos(3). Sin embargo, en adolescentes Virus
Adenovirus
sndrome de fiebre peridica, que y nios mayores es ms probable la pre-
Citomegalovirus
se define como episodios de fiebre de sencia de enfermedades autoinmunes y Dengue
duracin variable que se alternan con de enfermedad inflamatoria intestinal(2). Hepatitis viral
intervalos de apirexia de al menos 2 A mayor duracin de la fiebre y ma- Enterovirus
semanas. Durante estos intervalos el yor edad del paciente, menor probabi- Virus de Epstein-Barr
paciente se encuentra completamente lidad de etiologa infecciosa y mayor VIH
asintomtico(1). de etiologa tumoral, conectivopata y Hongos
En la actualidad, todava encontra- enfermedad inflamatoria intestinal. En Blastomicosis
mos escasa literatura cientfica respecto la tabla I, se presentan las causas ms Coccidioidomicosis
a la FOD en nios. Desafortunadamente, comunes de FOD. Histoplasmosis
las series peditricas publicadas utilizan En la mayor parte de los casos de Parsitos/protozoos
distintos criterios de definicin de la fiebre prolongada, la realizacin de una Larva migrans visceral
FOD y son realizadas en contextos epi- historia clnica exhaustiva y de una ex- Leishmaniasis
demiolgicos distintos, lo cual dificulta ploracin minuciosa aporta datos sufi- Malaria
la obtencin de conclusiones. Adems, cientes que permiten llegar al diagns- Toxoplasmosis
no encontramos metaanlisis ni guas tico. Lohr y cols.(4) observaron hallazgos 2. Conectivopatas
clnicas que nos orienten sobre el diag- en la exploracin relacionados con la
Artritis idioptica juvenil
nstico y manejo de la FOD(1). No obs- enfermedad causante de la FOD en el Lupus eritematoso sistmico
tante, a diferencia de la edad adulta, la 59% de los pacientes en los que llegaron Panarteritis nodosa
FOD es, en la edad peditrica, una en- a un diagnstico. Por estos motivos, los
tidad frecuentemente benigna y produ- fallos en la realizacin de la historia y en 3. Enfermedades malignas
cida por enfermedades comunes, pero la observacin durante la exploracin, Enfermedad de Hodgkin
que genera gran alarma en los pacientes as como retrasos en solicitar las prue- Leucemia
y sus familias. bas complementarias adecuadas pueden Linfoma no Hodgkin
Neuroblastoma
ser la verdadera causa subyacente de la
Etiologa FOD. De esto se concluye que, un abor- 4. Miscelnea
La mayor parte de los cuadros de FOD
daje inicial adecuado, muchas veces en Disautonoma familiar
tienen su origen en procesos comunes, pero
el contexto de la consulta de Atencin Displasia ectodrmica
con una presentacin atpica.
Primaria, permitir el diagnstico tem- Diabetes inspida
prano o la remisin hospitalaria dirigida Enfermedad de Behet
La mayor parte de los nios que si sta fuera necesaria. Adems, en al- Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Kawasaki
consultan por sndromes febriles pro- gunas series se han notificado signos a
Fiebre facticia
longados padecen enfermedades comu- la exploracin fsica de nueva aparicin Fiebre medicamentosa
nes leves que acaban autolimitndose. durante el estudio de la FOD que no se Hipertiroidismo
Las enfermedades infecciosas consti- presentaban en una primera exploracin Histiocitosis de Langerhans
tuyen la primera causa de la fiebre de fsica hasta en un 25% de los casos(4). Linfohistiocitosis hemofagoctica
origen desconocido en Pediatra. Segn Por tanto, la reevaluacin de la anamne- Sndrome de Mnchausen por poderes
una serie reciente(2), en el 30% de los sis y los signos exploratorios a lo largo Sarcoidosis
casos no llega a conocerse el origen de del proceso de estudio de la FOD pue-
16 PEDIATRA INTEGRAL
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
den resultar esenciales para determinar durante al menos dos semanas, junto Fiebre
la etiologa. con uno o ms de los signos siguien- Los aspectos ms importantes sern
tes: 1) exantema evanescente, rosado, la duracin, cuanta y patrn de pre-
Infecciones no fijo; 2) linfadenopatas generalizadas; sentacin de la fiebre. Es recomendable
Como hemos sealado, las infeccio- 3) hepatomegalia o esplenomegalia; y realizar la entrevista con un calendario,
nes son la causa subyacente de la FOD 4) serositis. El diagnstico de AIJ sist- de forma que, la familia o el paciente
en la mayor parte de los casos. Algunas mica no podr establecerse si no hay precisen exactamente el da de inicio
series recientes encuentran la infeccin componente articular. Sin embargo, de la fiebre y la persistencia o no de
por virus de Epstein-Barr (VEB) como puede haber pacientes en los cuales el la misma de forma diaria. La cuanta
la principal infeccin responsable de componente sistmico sea el nico pre- probablemente ser poco reveladora; la
FOD en nios inmunocompetentes(2,5). sente durante los primeros meses sin intensidad de la fiebre en la poblacin
Sin embargo, en estudios realizados en observarse afectacin articular al inicio peditrica no se relaciona con la gra-
pases en vas de desarrollo, la fiebre del proceso inflamatorio. vedad del proceso subyacente ni podr
tifoidea y la malaria son las principales predecir la causa en casos de FOD. Se
causas infecciosas(6,7). Las infecciones Enfermedades malignas ha incidido en el patrn de presenta-
bacterianas son tambin una causa im- Las leucemias agudas son los pro- cin de la fiebre como un potencial
portante de FOD. El 19,3% de 123 nios cesos neoplsicos que con mayor fre- dato de inters etiolgico. No obstan-
con FOD en cuatro estudios presentaron cuencia producen FOD(6,11), seguidas te, en la mayor parte de los casos, el
algn tipo de infeccin bacteriana gra- de los linfomas(12). Ambas entidades patrn va a tener caractersticas poco
ve(6). Otras infecciones deben siempre constituyen hasta el 80% de las causas o nada patognomnicas. Distinguire-
considerarse como causa potencial de malignas de FOD(1). La presencia de mos los siguientes patrones de presen-
un cuadro de FOD: la diseminacin alteraciones hematolgicas, as como tacin:
miliar es la principal forma clnica de de dolores musculoesquelticos mal Intermitente: se caracteriza por
presentacin de la tuberculosis en el definidos, deben considerarse signos presentar un pico febril brusco con
contexto de una FOD. Este hecho es par- de alarma; ya que, hasta un 20% de los una rpida recuperacin de la tem-
ticularmente importante, pues la prueba nios con neoplasias, fundamentalmen- peratura normal. Puede ser tpico de
de tuberculina puede ser negativa hasta te hematolgicas, debutan clnicamente infecciones bacterianas, tuberculosis
en el 50% de los casos y es poco fre- con sintomatologa osteoarticular. o artritis idioptica juvenil.
cuente realizar la confirmacin micro- Remitente: la fiebre se presenta en
biolgica. Su diagnstico es complejo y Miscelnea picos fluctuantes, pero la tempera-
debe basarse en la presencia de sntomas Mltiples entidades entran dentro tura basal se encuentra elevada, sin
sugestivos, hallazgos radiogrficos y/o de esta categora (trastornos endocri- volver a la normalidad. Con la ad-
anatomopatolgicos, as como de ante- nolgicos, digestivos, neurolgicos, ministracin de antipirticos, este
cedentes de exposicin a enfermo baci- alteraciones metablicas). La fiebre patrn puede ser indistinguible del
lfero(1). La enfermedad por araazo de medicamentosa ser una etiologa a patrn de fiebre intermitente. Puede
gato (infeccin por B. henselae) puede tener en cuenta. En el diagnstico dife- ser caracterstico de infecciones vi-
originar FOD, en especial en casos que rencial de la FOD, no debemos olvidar rales, pero tambin de endocarditis
debutan sin adenopatas, en los cuales el nunca la enfermedad de Kawasaki(2,9). bacteriana o linfomas.
antecedente de contacto con gatos pasa El desconocimiento de la misma, la in- Mantenida: se caracteriza por fiebre
desapercibido(5). fraestimacin de la duracin de la fiebre persistente con mnimas fluctuacio-
Por ltimo, es esencial conocer la y la presentacin de formas atpicas son nes. Nuevamente, la administracin
epidemiologa infecciosa local. La leish- las principales causas que originan re- de antipirticos puede hacerlo in-
maniasis visceral como causa etiolgica trasos diagnsticos y secuelas coronarias distinguible de los patrones previos.
de FOD ha cobrado gran relevancia des- posteriores. Clsicamente, se ha descrito en in-
de 2009 en la Comunidad de Madrid; el fecciones como fiebre tifoidea y
brote en la regin suroeste de la comuni- Abordaje de la FOD brucelosis.
dad cuenta ya con 514 casos declarados, El abordaje exhaustivo de la FOD con
Recidivante: se caracteriza por pre-
117 de ellos en 2012(8). historia clnica detallada y exploracin fsi-
sentar periodos (incluso de varios
ca por rganos y sistemas permite llegar al
das) en los que el paciente se en-
Conectivopatas diagnstico en la mayor parte de los casos. cuentra afebril. Es tpico de proce-
La forma sistmica de la artritis sos como malaria (fiebre terciana),
idioptica juvenil (AIJ), denominada borreliosis o linfomas.
antiguamente enfermedad de Still, es Anamnesis(13) Recurrente: la fiebre se presenta a
la principal conectivopata causante de En la entrevista, deber interrogar- lo largo de varios das y, a continua-
FOD en nios, representando hasta un se fundamentalmente sobre los aspectos cin, el paciente permanece afebril y
20% de las formas de AIJ(9). El diag- relacionados con: caractersticas de la asintomtico. Esta secuencia se repi-
nstico se basa en los siguientes crite- fiebre, sntomas y signos clnicos asocia- te a lo largo de, al menos, 6 meses,
rios(10): artritis y fiebre en picos diaria dos y contexto epidemiolgico. en mltiples ocasiones, segn un
PEDIATRA INTEGRAL 17
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
D syndrome; dTRAPS: TNF receptor associated syndrome; eAD: autosmico dominante; fAR: autosmico recesivo; gG-CFS: factor
estimulante de colonias de granulocitos.
patrn de reaparicin de la fiebre salmonelosis, los abscesos intraabdo- Gatos: Bartonella henselae, en-
previsible. Es tpica de sndromes de minales, la enfermedad por araazo de fermedad de Lyme, toxoplasmo-
fiebre peridica (Tabla II(1)). gato con afectacin hepatoesplnica o la sis.
enfermedad inflamatoria intestinal. Los Perros: enfermedad de Lyme,
Sntomas y signos asociados dolores osteoarticulares podran sugerir leishmania, tularemia.
Es fundamental interrogar sobre conectivopatas o enfermedades hema- Conejos: salmonelosis, tulare-
sntomas o signos actuales o pasados. tolgicas malignas. mia.
La presencia de hiperemia conjunti- Roedores: tularemia.
val podra sugerir una enfermedad de Contexto epidemiolgico Reptiles: salmonelosis.
Kawasaki. La descarga mucosa farngea Es fundamental interrogar sobre el Pjaros: psittacosis, criptococo-
con halitosis sera un hallazgo caracte- contexto epidemiolgico pues podra sis.
rstico en la sinusitis. La presencia de orientar hacia etiologas particulares: Ovejas, cabras: brucelosis, fiebre
faringitis, adenopatas y lceras orales Contacto con personas con infeccio- Q, tularemia.
recurrentes podra orientar hacia sn- nes activas (o sospecha de la mis- Historia previa de viajes internacio-
drome de fiebre peridica (sndrome ma). nales: algunas patologas pueden ad-
PFAPA). Alteraciones gastrointestinales Exposicin a animales, incluyendo quirirse en reas endmicas y pro-
concomitantes pueden aparecer en la animales domsticos: ducir manifestaciones clnicas con el
18 PEDIATRA INTEGRAL
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
paso del tiempo. Debe interrogarse caracterstico de la enfermedad de todos los casos de FOD (vase Tabla III)
el lugar del viaje, medidas profilc- Kawasaki, pero tambin de la leptos- mientras otras debern realizarse segn
ticas y su cumplimiento durante la pirosis. El edema palpebral es tpico sospecha diagnstica. Dada la gran di-
estancia, as como manifestaciones de la infeccin por VEB. La presencia versidad de causas etiolgicas y de las
clnicas que se han presentado. La de uvetis es caracterstica de proce- pruebas necesarias para diagnosticar-
malaria, por su condicin de pato- sos autoinmunes. La afectacin del las, no es posible sistematizarlas en un
loga potencialmente grave, no debe fondo de ojo puede presentarse en algoritmo rgido de actuacin comn
pasar desapercibida ante una FOD la tuberculosis miliar (tuberculomas para todos los casos. Las pruebas com-
tras un viaje a rea endmica. El fallo coroideos), toxoplasmosis (corio- plementarias complejas no basadas en
en el diagnstico precoz de palu- rretinitis), enfermedad por araazo hallazgos concretos de la historia o de
dismo puede conducir a la muerte de gato (neurorretinitis) y vasculitis. la exploracin no estn indicadas dada
del nio. Se realizar ante todo nio Exploracin orofarngea: la pre- su baja rentabilidad.
viajero febril que regresa de rea en- sencia de hiperemia farngea sin En los ltimos aos, debido a la
dmica (fundamentalmente, aunque exudados puede presentarse en la mejora de las tcnicas diagnsticas y la
no exclusivamente, frica subsaha- infeccin por virus respiratorios, precocidad en el diagnstico de algu-
riana) el estudio correspondiente: pero tambin en la leptospirosis o nas entidades que anteriormente eran
gota gruesa, extensin de sangre la tularemia. La hiperemia farngea ms problemticas, el porcentaje de ca-
perifrica, test de diagnstico rpi- con exudados puede presentarse en sos de FOD en los cuales no es posible
do de malaria BinaxNOW y PCR, la infeccin por VEB, CMV y adeno- establecer un diagnstico etiolgico ha
teniendo en cuenta que, por las ca- virus, Las lceras o aftas orales son aumentado(6). Hemos asistido, adems,
ractersticas cclicas de la fiebre en el tpicas de sndrome de fiebre peri- a la introduccin en la prctica clnica
paludismo, el paciente puede estar dica (sndrome PFAPA), enfermedad habitual hospitalaria del PET-TAC como
afebril durante el momento de la de Behet o enfermedad de Crohn. herramienta de investigacin etiolgi-
evaluacin. Otras causas potencia- Exploracin abdominal: la hepato ca de la FOD. El PET-TAC es un estudio
les de FOD tras viaje internacional o esplenomegalia es frecuente en de imagen que se realiza tras la admi-
incluyen: dengue, infeccin VIH infecciones que afectan al sistema nistracin de una molcula anloga de
aguda, leptospirosis, tuberculosis y retculo-endotelial (brucelosis, sal- la glucosa por va intravenosa; esta es
fiebre tifoidea. monelosis), enfermedad por araazo internalizada en las clulas median-
Consumo de alimentos: el consumo de gato, tuberculosis miliar, endo- te los transportadores de glucosa. Los
de carne o marisco poco cocinados carditis bacteriana, malaria y otras. posibles focos de mayor actividad me-
o/y leche sin pasteurizar puede Exploracin msculo-esqueltica: el tablica (focos de infeccin, tumores,
orientar hacia: brucelosis, hepatitis, dolor a la palpacin sea puede in- etc.) pueden ser identificados mediante
toxoplasmosis o tularemia. dicar osteomielitis o, con menor fre- esta prueba complementaria. Pacientes
cuencia, un proceso invasivo a nivel con FOD persistente que se mantienen
Exploracin fsica(13,14) de la mdula sea. El dolor muscular sin un diagnstico tras una evaluacin
La exploracin deber ser minuciosa puede orientar hacia infeccin viral inicial podran ser candidatos a estudio
por rganos y sistemas, preferiblemente o enfermedades reumatolgicas. con PET-TAC en los centros donde se
deber realizarse en el contexto de fie- disponga de ella. Puede ser particular-
bre para valorar el grado de afectacin Diagnstico mente til en pacientes en que el estado
y signos clnicos exclusivos concomi- La realizacin de pruebas comple-
general no sea ptimo y sea necesario
tantes al pico febril (p. ej., exantema mentarias en el estudio de la FOD deber
alcanzar un diagnstico precoz. En una
en AIJ). estar orientada por la edad, duracin del
revisin prospectiva de casos de FOD, el
Exploracin de la piel: la presencia episodio y la sospecha etiolgica segn los PET-TAC contribuy a esclarecer el diag-
de un exantema cutneo mculo- datos de la anamnesis y exploracin fsica. nstico entre el 25-69% de los casos(15).
papuloso en el contexto de FOD Los estudios en poblacin peditrica son
podra sugerir infeccin por VEB u La mejor manera de establecer un todava muy escasos, con series muy li-
otras viriasis, as como enfermedad diagnstico etiolgico de la FOD es la mitadas, pero prometedores(16,17).
de Kawasaki. La presencia de pete- realizacin de una exhaustiva historia
quias podra sugerir viriasis o endo- clnica y de una minuciosa exploracin Tratamiento
carditis bacteriana. El exantema ma- fsica, reevaluando diariamente las mis- El tratamiento de la fiebre de origen
cular asalmonado y evanescente, de mas. Las pruebas complementarias en desconocido en un paciente con buen es-
aparicin tpica concomitante con la el estudio de la FOD debern estar di- tado general no es urgente.
fiebre, es tpico de la AIJ. El eritema rigidas segn las causas ms probables
crnico migrans, lesin solitaria de en dependencia de la edad, la duracin El tratamiento emprico con anti-
expansin anular, es caracterstica de de la fiebre y los hallazgos en la anam- inflamatorios o antibiticos en la FOD
la enfermedad de Lyme. nesis y exploracin fsica. No obstante, no es una medida teraputica adecua-
Exploracin ocular: la presencia de una serie de pruebas complementarias da, a excepcin de pacientes con una
conjuntivitis bulbar es un signo estn universalmente recomendadas en sospecha diagnstica importante de AIJ
PEDIATRA INTEGRAL 19
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Tabla III. Estudios complementarios por etapas en la FOD. 5. Las pruebas complementarias de-
bern establecerse segn un orden
PASO 1: pruebas diagnsticas iniciales en etapas. Las pruebas iniciales se
En todos los casos determinan segn el estado del pa-
Hemograma y frotis de sangre perifrica ciente, el contexto epidemiolgico
Velocidad de sedimentacin globular/protena C reactiva y los hallazgos de la anamnesis y la
Estudio de bioqumica incluyendo enzimas hepticas, albmina, LDH, cido rico exploracin.
Tira reactiva de orina/sedimento 6. Las pruebas complementarias com-
Radiografa de trax
Hemocultivo y urocultivo
plejas no basadas en hallazgos con-
Mantoux cretos de la historia o de la explora-
Serologa de VIH cin no estn indicadas dada su baja
rentabilidad.
En algunos casos segn sospecha diagnstica
Serologa para virus Epstein-Barr, citomegalovirus, toxoplasmosis*
7. El tratamiento emprico de la FOD
Otros estudios serolgicos segn contexto epidemiolgico: sfilis, VHA, VHB o en pacientes con buen estado ge-
VHC, Brucella, Bartonella, Coxiella burnetti, tularemia neral debe evitarse. Estn indicados
Si viaje a zona endmica, pruebas diagnsticas para estudio de malaria en sospecha de tuberculosis, artri-
Ecografa abdominal* tis idioptica juvenil, enfermedad
PASO 2: si no se realiza diagnstico tras PASO 1
de Kawasaki, sospecha de infeccin
bacteriana en pacientes con dete-
Rehistoriar, reexplorar y valorar la repeticin de pruebas de PASO 1
rioro clnico y en pacientes con
Si el paciente toma frmacos, valorar suspenderlos transitoriamente
Estudios inmunolgicos: F. reumatoide, anticuerpos antinucleares (ANA), anti-
enfermedades de base que pre-
DNA, inmunoglobulinas dispongan a infeccin bacteriana
Estudio de mdula sea (frotis y estudios microbiolgicos) grave.
Estudios gammagrficos
Otros estudios SIEMPRE GUIADOS por hallazgos en la historia clnica, Bibliografa
exploracin y en las pruebas diagnosticas iniciales Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
PASO 3: si no se realiza diagnstico tras PASOS 1 y 2
1.* Long SS, Edwards KM. Prolonged, recu-
Observacin del curso de la enfermedad rrent and periodic fever syndromes. En:
Revisin exhaustiva de historia clnica y exploracin Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds.
Repeticin de pruebas Principles and Practice of Pediatric In-
Otras pruebas: ampliacin de estudios serolgicos, biopsia de ganglios, fectious Diseases. 3th ed. Philadelphia:
radiografa de senos, exploraciones otorrinolaringolgicas, enema baritado de Churchill Livingston; 2008. p. 126-35.
colon, TAC craneal, de senos y traco-abdominal. PET-TAC 2.* Pasic S, Minic A, Djuric P, Micic D, Kuz-
*Algunos expertos recomiendan su realizacin inicial en todos los casos. manovic M, Sarjanovic L, et al. Fever of
unknown origin in 185 paediatric pa-
tients: a single-centre experience. Acta
Paediatr. 2006; 95: 463-6.
3. Cogulu O, Koturoglu G, Kurugol Z, Ozki-
(antiinflamatorios no esteroideos) o tu- Conclusiones nay F, Vardar F, Ozkinay C. Evaluation of
berculosis diseminada (frmacos anti- 1. La fiebre de origen desconocido 80 children with prolonged fever. Pediatr
tuberculosos). La sospecha firme de en- (FOD) es, en la edad peditrica y Int. 2003; 45: 564-9.
fermedad de Kawasaki, segn criterios en la mayor parte de las ocasiones, 4. Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of
diagnsticos establecidos para cuadro una entidad autolimitada y benig- unknown origin: a record of experiences
tpico y atpico, s debera motivar el na. with 54 childhood patients. Clin Pediatr
inicio del tratamiento con inmunoglo- 2. Infecciones, conectivopatas y neo- (Phila). 1977; 16: 768-73.
bulinas y AAS. El tratamiento emprico plasias son las principales causas de 5. Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae
as a cause of prolonged fever and fever of
con antibiticos de amplio espectro FOD, siendo las primeras las respon- unknown origin in children. Clin Infect
puede enmascarar o retrasar el diagns- sables de aproximadamente la mitad Dis. 1998; 26: 80-4.
tico en el caso de algunas infecciones de los casos en Pediatra. 6. Akpede GO, Akenzua GI. Management of
(endocarditis bacteriana, infecciones del 3. A mayor duracin de la fiebre y ma- children with prolonged fever of unk-
SNC, osteomielitis), pues podra nega- yor edad del paciente, menor pro- nown origin and difficulties in the ma-
tivizar los cultivos microbiolgicos. Sin babilidad de etiologa infecciosa y nagement of fever of unknown origin in
embargo, debe plantearse en nios con mayor de conectivopata o etiologa children in developing countries. Paediatr
Drugs. 2001; 3: 247-62.
riesgo de enfermedad bacteriana grave y tumoral.
en aquellos que presentan un deterioro 4. Un abordaje exhaustivo con historia 7. Joshi N, Rajeshwari K, Dubey P, Singh
T, Kaur R. Clinical spectrum of fever of
clnico importante. El tratamiento del clnica detallada y exploracin fsica unknown origin among Indian children.
paciente con FOD y buen estado general por rganos y sistemas permite lle- Ann Trop Pediatr. 2008; 28: 261-6.
deber ser sintomtico hasta aclarar la gar al diagnstico en la mayor parte 8. Boletn de Informacin Epidemiolgi-
etiologa subyacente. de los casos. ca Semanal. Servicio de Epidemiologa,
20 PEDIATRA INTEGRAL
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Seccin de Enfermedades Transmisibles; rpida para la seleccin del tratamien- ta claves para el diagnstico y manejo de nios
martes 15 de enero de 2013. to antimicrobiano emprico [en lnea] con fiebre de origen desconocido, examinando
9. Hofer M, Mahlaoui N, Prieur AM. A child [actualizado el 09/06/2007; consultado los hallazgos de la historia y exploracin que con-
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tnez Antn A. Fiebre de origen desco- Excelente captulo de un tratado clsico en infec- acertadas y que ha supuesto, adems, una gua
nocido y fiebre prolongada (v.1/2007). tologa peditrica en el cual se definen conceptos precisa y novedosa respecto al manejo anterior-
Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua (fiebre prolongada, recurrente y peridica), apor- mente establecido en estos pacientes.
Caso clnico
Anamnesis al ingreso macin, con adenopata local cervical de 1 cm rodante,
Nia de 10 aos que consulta por fiebre diaria con pa- no adherida a planos profundos. Resto de la exploracin
trn intermitente (mximo 38,5C) de 10 das de evolucin. normal.
La paciente no refiere contacto con personas con infeccin
activa. La nia haba regresado de un viaje en ambiente rural Evolucin
por Mjico (de 1 semana de duracin) 15 das antes del inicio Se decide ingreso hospitalario de la paciente tras la
de la fiebre. Previo a su viaje recibi vacunacin frente a virus normalidad de todas las pruebas complementarias inicia-
de hepatitis A (VHA) y fiebre tifoidea oral. Asimismo, recibi les, con la excepcin de una discreta anemia para la edad
profilaxis antipaldica con atovacuona-proguanil desde dos (Hb 10,9 g/dl, VCM 72,3 fL) y la persistencia de la fiebre
das antes del viaje hasta una semana despus. En los ltimos diaria con buen estado general. En la anamnesis del ingre-
das de su estancia, present una lesin sugestiva de picadura so aporta un dato no registrado previamente: refiere dolor
en prpado superior sin otra sintomatologa acompaante. No abdominal intermitente en el transcurso de las ltimas 3
refiere contacto estrecho con animales, refiere consumo de semanas, de intensidad leve-moderado, no interfiriendo
alimentos durante su estancia adecuadamente cocinados. con las actividades diarias habituales, sin relacin con la
ingesta ni las deposiciones, que son normales. No prdida
Antecedentes personales de peso.
No alergias medicamentosas conocidas. Vacunacin se- En la ecografa abdominal se detecta adenitis mesen-
gn calendario oficial de la Comunidad de Madrid. No pato- trica con un segmento del colon parcialmente engrosado.
logas mdicas ni quirrgicas previas de inters. No ingresos No se visualizan alteraciones en hgado, bazo ni riones.
hospitalarios previos. No infecciones ni episodios febriles de El estudio frrico y las muestras de parsitos en heces son
repeticin. Crecimiento ponderoestatural normal. normales.
Se realiza esofagograma de bario sin signos de alteracin.
Exploracin fsica En la endoscopia se visualizan lesiones compatibles con
Constantes vitales normales para la edad. enfermedad de Crohn, lo cual fue confirmado en el estudio
Buen estado general, ligera palidez cutnea. Lesin anatomopatolgico.
costrosa en prpado superior derecho sin signos de infla-
PEDIATRA INTEGRAL 21
Diagnstico diferencial
de los exantemas
Resumen Abstract
La mayora de las enfermedades exantemticas se Most exanthematous diseases are manifested during the
manifiestan durante la edad peditrica y constituyen pediatric age and constitute a frequent visit in Primary
una consulta frecuente en Atencin Primaria. El Care. In some cases, exanthem may be the most
exantema puede ser, en algunos casos, la manifestacin important manifestation of the disease. However, it is
ms importante de la enfermedad, pero no siempre es not always pathognomonic or the only manifestation
patognomnico, ni la nica manifestacin y, de ah, hence the interest in using a systematic approach that
el inters de abordarlos a travs de una sistemtica includes all the clinical data and allows for an extensive
que integre todos los datos clnicos y permita un differential diagnosis. The characteristics of exanthem
amplio diagnstico diferencial. Las caractersticas are the fundamental piece on which the epidemiological
del exantema son la pieza fundamental sobre la que backgrounds, accompanying clinical manifestations,
deben acoplarse los antecedentes epidemiolgicos, and exploratory findings should be linked. In most of
las manifestaciones clnicas acompaantes y los the cases, complementary studies are not necessary.
hallazgos exploratorios. En la mayora de los casos, no These diseases lack an etiological treatment and their
es necesario realizar exploraciones complementarias. evolution is self-limiting. However, making a correct
Son enfermedades sin un tratamiento etiolgico y de diagnosis may be of importance both epidemiologically
evolucin auto limitada, pero acertar en el diagnstico and in order to make a specific and even urgent
puede tener importancia epidemiolgica y para realizar treatment that may avoid complications.
un tratamiento especfico e incluso urgente que evite In this article, the morphological criteria of
complicaciones. the exanthem with their different types, that is
En este artculo, los criterios morfolgicos del maculopapular, erythrodermal, vesicles and purpuric,
exantema con sus diferentes tipos: maculopapulosos, together with the etiology, are the criteria used to
eritrodrmicos, vesiculosos y purpricos, junto con la classify them. Furthermore, a review is made of the
etiologa, son los criterios utilizados para clasificarlos. principal differential characteristics of the most
Adems, se hace una revisin de las principales important exanthematous diseases in the pediatric age.
caractersticas diferenciales de las enfermedades
exantemticas ms importantes en la edad peditrica.
22 PEDIATRA INTEGRAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
Introduccin
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
Tabla I. Clasificacin etiolgica de los exantemas maculopapulosos lucin. Tambin, pueden estar implicadas
bacterias o rickettsias. Otras veces, el exan-
Infecciones Etiologa diversa tema mculo-papuloso est relacionado con
Vricos Bacterianos Alrgica tratamientos farmacolgicos, enfermedades
Sarampin Escarlatina Medicamentos generales o no se conoce con exactitud la
Rubola Sndrome de la piel Alimentos etiologa, aunque se sospecha que se trate
Eritema infeccioso escaldada
de exantemas paravirales (Tablas I y III).
Exantema sbito Sndrome de shock Enfermedades sistmicas
Enterovirus no polio txico Enfermedad de
Adenovirus Fiebre tifoidea Kawasaki
Mononucleosis Meningococemia (fase Eritema multiforme Vricos
infecciosa inicial) Artritis reumatoide El sarampin(6) est producido por
Fiebre Dengue Erisipela juvenil un paramixovirus. Se transmite por
Molluscum contagioso Enfermedad injerto contagio directo, desde 4 das antes y
Otros grmenes contra husped hasta 5 das despus de la desaparicin
Paraviral* Mycoplasma Fiebre reumtica del exantema, y tiene un periodo de in-
Acrodermatitis pneumoniae Eritema nudoso
cubacin de aproximadamente 10 das.
papulosa infantil Fiebre exantemtica
Exantema periflexural mediterrnea
Deja inmunidad de por vida.
asimtrico Enfermedad de Lyme Los programas de vacunacin infantil
Pitiriasis rosada Sfilis secundaria han disminuido las tasas de morbimor-
Pseudoangiomatosis talidad por sarampin. En Espaa, que
eruptiva tiene buenas coberturas de vacunacin,
*Causas diversas relacionadas en la mayora de los casos con infecciones vricas. se ha conseguido reducir la incidencia
de sarampin respecto a las pocas pre
vacunales, pero todava no podemos ol-
Tabla II. Clasificacin etiolgica de los exantemas vesiculosos y purpricos vidar sus caractersticas en el abordaje
del diagnstico diferencial; ya que, en
Vesculo/ampolloso Purprico/petequial los ltimos aos, estn apareciendo bro-
Infecciones Infecciones tes peridicos en Comunidades, como
Herpes simple Meningococemia Madrid o Andaluca, propiciados por la
Varicela-Zster Enterovirus marginalidad ligada a la inmigracin y
Enfermedad mano-pie-boca Sndrome papulopurprico en guante y calcetn la pobreza, y por los cada vez ms in-
Dengue hemorrgico fluyentes movimientos anti vacunas(7).
Etiologa diversa Rickettsiosis
Sndrome Stevens-Johnson Endocarditis
El periodo prodrmico es de unos 4
Enfermedad de Lyell das. Cursa con fiebre alta y cuadro cata-
Etiologa diversa rral intenso con rinorrea, conjuntivitis
Vasculitis con fotofobia y tos seca. Se acompaa
- Prpura de Schnlein-Henoch de eritema orofarngeo y enantema
- Edema agudo hemorrgico del lactante patognomnico, en forma de puntea-
Hemopatas do blanquecino sobre la mucosa yugal
- Coagulopatas
hipermica, conocido como manchas
- Trombocitopenias
de Koplik, que pueden visualizarse en
el 50-80% de los casos y persistir has-
ta dos das despus de la aparicin del
La realizacin de exploraciones com- etiolgicas. Va desde las formas macu- exantema (Fig. 3).
plementarias no es, casi nunca, necesa- lares que, en la mayora de los casos, La erupcin exantemtica mculo-
ria. En Atencin Primaria, la anamnesis y constituyen una fase inicial transitoria, papulosa morbiliforme es de color rojo
la exploracin deben ser suficientes para hasta los que predominan las lesiones vinoso y confluente en algunas zonas.
orientar el diagnstico y determinar si mculo-papulosas, que son los ms fre- Comienza en la cara y se generaliza
estamos ante una situacin benigna o cuentes. Se manifiestan con diferentes con una progresin crneo-caudal. Va
grave que requiera una actuacin espe- patrones: morbiliforme, eritrodrmico cambiando hacia un color pardo, para
cfica. Las pruebas hematocitomtricas y habonoso (Fig. 2). desaparecer en 4-7 das, en el mismo
y los test de diagnstico rpido pueden sentido que aparece, mediante una fina
ser de utilidad en algunos casos. Constituyen el grupo ms amplio entre descamacin furfurcea (Fig. 3).
las enfermedades exantemticas. En los Las caractersticas del exantema y
Exantemas mculo-papulosos infecciosos, el exantema se acompaa casi los antecedentes epidemiolgicos y de
El exantema se presenta con formas siempre de fiebre y son principalmente de vacunacin, junto con las manifestacio-
variables y, en ocasiones, atpicas, con etiologa viral especfica o inespecfica y, nes clnicas del periodo prodrmico y
habitualmente, autolimitados en su evo-
un amplio abanico de posibilidades los signos acompaantes, en especial
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de frmacos. El exantema aparece, sin ms frecuentes en los lactantes, que res de tamao variable entre 1-6 cm.
periodo prodrmico, de forma brusca deben reconocerse para no demorar el Se localizan con mayor frecuencia en
y simtrica inicialmente localizado en la tratamiento con gammaglobulina intra- la regin pretibial y la zona externa de
superficie extensora de las extremidades venosa y cido acetilsaliclico. En estos los brazos. Son simtricas y ovaladas,
superiores. Las lesiones morfolgicas pacientes, las alteraciones ecocardio- con el dimetro mayor paralelo al eje
que aparecen varan entre mcula, ppu- grficas coronarias y la trombocitosis de la extremidad, de color rojo inicial
la y habones. El diagnstico se establece a partir de la segunda semana pueden que evoluciona a pardo violceo. Al
por la lesin tpica en diana, consti- ayudar en el diagnstico. tacto, las lesiones son induradas, dolo-
tuida por ppulas con un borde externo Algunas enfermedades reumticas rosas y se resuelven en 1-2 semanas,
eritematoso, un anillo interior plido incluyen entre sus manifestaciones un aunque aparecen brotes sucesivos que
y un centro ms oscuro violceo o ne- exantema que, en general, no presenta se acompaan de manifestaciones sis-
crtico (Fig. 7C). En ocasiones, pueden problemas de diagnstico diferencial al tmicas como: fiebre, malestar general
aparecer lesiones vesculo-ampollosas, formar parte de un cuadro clnico con y artralgias, y otras relacionadas con la
tanto en la piel como en la mucosa oral. criterios diagnsticos bien definidos. En etiologa. Su manejo requiere estudios
Hay que hacer el diagnstico diferencial la artritis idioptica juvenil de inicio diagnsticos y tratamientos relacionados
con las lesiones que aparecen en la urti- sistmico, el exantema mculo-papulo- con la enfermedad subyacente.
caria. Las caractersticas ms diferencia- so es una manifestacin extraarticular Algunas dermatitis o las lesiones
doras son que en la urticaria las lesiones que est ligado a los ascensos de fie- cutneas debidas a picaduras forman
son pruriginosas, su distribucin es ar- bre. Las lesiones son de color salmn, parte del diagnstico diferencial de los
bitraria, tienen una localizacin cam- evanescentes y lineales o circulares. Se exantemas. Una de las erupciones ms
biante y son evanescentes. distribuyen preferentemente en tronco comunes es la miliaria que se produ-
La enfermedad de Kawasaki(3-5) es y regin proximal de extremidades. No ce como consecuencia de la retencin
una vasculitis multisistmica de etio- son pruriginosas y tienen un carcter del sudor en los conductos ecrinos. La
loga desconocida que afecta, princi- transitorio que coincide con el ascenso erupcin se desencadena por el calor y
palmente, a las arterias coronarias, y trmico y duran menos de 1 hora. En la el clima hmedo, pero tambin por la
constituye la causa principal de cardio- fiebre reumtica, el eritema marginado fiebre elevada, lo que puede confundir
pata adquirida en los pases desarrolla- es uno de los cinco criterios mayores el diagnstico, haciendo pensar en un
dos. Se ha relacionado con infecciones, incluidos por Jones para el diagnstico. exantema infeccioso. La miliaria cris-
frmacos, metales pesados o agentes Slo se manifiesta en menos del 3% de talina se manifiesta por microvesculas
medioambientales diversos unidos a nios con fiebre reumtica. Aparece, de no inflamatorias y la rubra, por ppulo-
una predisposicin gentica de carc- forma fugaz, localizado en tronco y ex- vesculas eritematosas. Se localizan sobre
ter tnico, afectando en el 80% de los tremidades, pero no en la cara. Las lesio- todo en las zonas de oclusin.
casos a nios menores de 5 aos, de nes, que no son pruriginosas, adoptan el
raza asitica y de las islas del Pacfico, aspecto de un eritema anular y pueden Exantemas vesculoso-
con mxima incidencia entre los 12-24 confluir formando una imagen reticular ampollosos
meses. El exantema, que forma parte de serpiginosa. La infeccin por el virus del her-
los criterios diagnsticos clsicos, afecta La enfermedad injerto contra pes simple(15) se manifiesta por lesiones
a tronco y extremidades, ms acentuado husped es la principal causa de mor- vesiculosas de 2-4 mm, agrupadas sobre
en rea perineal. Es tpico en lactantes bimortalidad tras un trasplante de c- una base eritematosa, que aparecen en
menores de 6 meses el eritema intenso lulas madre hematopoyticas algeno. cualquier zona del cuerpo, con predo-
en la zona del paal (Fig. 7D). El exan- Suele subdividirse en dos formas: aguda minio en la cara, extremidades y los
tema es polimorfo y de morfologa va- y crnica, ambas con afectacin cutnea. dedos, panadizo herptico (Fig. 8A).
riable excepto vesiculosa o ampollosa. La enfermedad aguda, que aparece dos Puede estar precedida de dolor, quema-
El diagnstico se basa en los criterios a cinco semanas despus del trasplante, zn o prurito en la zona afectada. Evolu-
clnicos establecidos y debe sospechar- se manifiesta por: exantema maculopa- cionan pasando por las fases de: pstula,
se ante un nio menor de 5 aos con puloso eritematoso, anorexia, vmitos, lcera y costra, pudiendo confundirse
fiebre persistente de, al menos, 5 das, diarrea y afectacin heptica. El ante- en esta ltima fase con el imptigo. Las
y con al menos 4-5 de las siguientes cedente del trasplante es el dato fun- lesiones satlite que existen en el imp-
manifestaciones: inyeccin conjuntival damental para la sospecha diagnstica. tigo ayudan a diferenciarlos. Curan sin
bulbar bilateral sin exudado; cambios El eritema nodoso en los nios tie- dejar cicatriz en 6-10 das. Puede haber
en los labios y la cavidad oral caracteri- ne una etiologa desconocida en el 30- adenopatas regionales, pero con esca-
zados por eritema, grietas en los labios 50% de los casos. Las infecciones por sas o nulas manifestaciones sistmicas,
y lengua fresa; eritema y edema en las el estreptococo grupo A, la tuberculosis salvo en las lesiones vesiculosas a nivel
manos y en los pies con descamacin y la enfermedad inflamatoria intestinal perioral, que aparecen en el contexto
periungueal a las 2-3 semanas; exante- son las ms frecuentes en la infancia. clnico de una gingivoestomatitis her-
ma polimorfo; y linfoadenopata cer- Se afecta el tejido celular subcutneo ptica, que se acompaa de fiebre alta
vical mayor de 1,5 cm, generalmente por una reaccin de hipersensibilidad, y dolor intenso en la boca con rechazo
unilateral. Existen formas incompletas, apareciendo lesiones eritematonodula- de la comida. En los nios con derma-
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
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tegral. 2010; XIV(2): 159-72. 1147-54. logas ms frecuentes.
PEDIATRA INTEGRAL 35
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS EXANTEMAS
Caso clnico
Lactante de 19 meses, con antecedentes de atopia y Est asintomtico, con buen estado general y exploracin
correctamente vacunado para su edad segn el calendario normal, salvo el exantema que se caracteriza por ppulas o pa-
recomendado por la AEP. No acude a la guardera. Hace 15 pulovesiculas de pequeo tamao, monomorfes, de superficie
das, proceso febril diagnosticado en urgencias de faringoa- plana y color rojo pardo o cobrizo, escasamente confluentes,
migdalitis, y tratado con amoxicilina durante una semana. con un tamao entre 1-10 mm. Aparecen en brotes localizadas
Acude a la consulta por presentar una erupcin cutnea no en partes acras y respetando relativamente el tronco, formando
pruriginosa que se distribuye de forma simtrica por cara y una erupcin simtrica en la cara, glteos y extremidades,
extremidades desde hace aproximadamente 5 das. con afectacin de palmas de las manos y plantas de los pies.
36 PEDIATRA INTEGRAL
Test de diagnstico microbiolgico
rpido en la consulta de Pediatra
de Atencin Primaria
J. de la Flor i Br
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicen dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Centre.
ICS. Barcelona
Resumen Abstract
Se describen las caractersticas generales de los test General features of rapid microbiologic diagnostic
de diagnstico microbiolgico rpido y las utilidades test are presented. We describe also potential utilities
potenciales y posible impacto asistencial de la on primary pediatric health care in 15 specific test:
utilizacin en Atencin Primaria peditrica de 15 streptococcus pyogenes, syncitial respiratory virus,
test: estreptococo betahemoltico del grupo A, virus influenza virus, pneumococcus, rotavirus/adenovirus/
respiratorio sincitial, gripe, neumococo, rotavirus/ astrovirus, norovirus, Campylobacter jjeuni, Salmonella,
adenovirus/astrovirus, norovirus, Campylobacter jejuni, Giardia/Criptosporidium, infectious mononucleosis
Salmonella, Giardia/Criptosporidium, mononucleosis and Helicobacter pylori. In spite that it is not a
infecciosa y Helicobacter pylori. microbiologic test, rapid test of C reactive protein are
Se describe tambin la determinacin rpida de presented, cause it is potentially useful in assesment
protena C reactiva, dado que, pese a que no es un test of fever without aparent source in infants and etiologic
de diagnstico microbiolgico, presenta una utilidad diagnosis of community pneumonia.
potencial en el manejo del lactante febril y en el
diagnstico etiolgico de la neumona adquirida en la
comunidad.
Palabras clave: Test de diagnstico microbiolgico rpido; Protena C reactiva; Atencin Primaria peditrica.
Key words: Quick diagnostic microbiologic test; C reactive protein; Primary pediatric health care.
PEDIATRA INTEGRAL 37
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
38 PEDIATRA INTEGRAL
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
obviar la prctica concomitante del mis- recomendando el cultivo en casos nega- domiciliario, en el que el paciente debe
mo en los casos negativos(3). Sin em- tivos con fuerte sospecha clnica. aislarse de la guardera, recomendacin
bargo, debe sealarse que hay muchas La Academia Americana de Pediatra que suele olvidarse si el nio est afebril
discrepancias entre distintos estudios, concluye que con la utilizacin de los y tiene buen estado general. La docu-
hechos incluso con el mismo test, dis- modernos test inmunocromatogrficos mentacin de la negatividad de un test
crepancias que dependen probablemen- se puede obviar el cultivo en casos nega- previamente positivo podra ser un cri-
te de la metodologa y de la habilidad en tivos. Esta prctica no ha demostrado un terio de reentrada a guardera, hasta aho-
la recogida de la muestra: el manejo de aumento en las complicaciones supu- ra no estudiado. Algunos estudios han
un escobilln, con el que hay que frotar rativas y no supurativas de la infeccin sugerido que la bronquiolitis por VSR
enrgicamente las dos superficies amig- estreptoccica. tiene un curso independiente de la uti-
dalares, la faringe posterior, la vula, El test es capaz de detectar antge- lizacin de frmacos broncodilatadores,
retirarlo sin contactar con la mucosa bu- nos hasta 48 h despus de iniciado el lo que constituira un factor diferencial
cal, ni con la lengua ni con los dientes, tratamiento antibitico, lo que lo hace con bronquiolitis producidas por otros
y hacerlo lo ms rpidamente posible especialmente til para suspender en ese virus respiratorios, y el disponer de una
para disminuir las inevitables molestias plazo tratamientos ATB incorrectamente prueba rpida positiva sera un elemen-
al nio, es algo relativamente sencillo, instaurados en faringitis presuntamente to definitivo para decidir la abstencin
pero que requiere de una cierta prctica virales, a partir de diagnsticos empri- teraputica. Otros autores no han corro-
y habilidad(4). cos sin confirmacin etiolgica. borado esta observacin, con lo que la
Algunos estudios de coste benefi- Los test tambin se han utilizado prueba teraputica con broncodilatado-
cio con test rpido sugieren una dis- con buenos resultados en el diagnstico res sigue siendo prctica habitual, inde-
minucin de costes derivada de su uso rpido de patologa cutnea potencial- pendientemente de la etiologa.
sistemtico. mente estreptoccica, fundamentalmen- Desde la AP parece que el test de
En un nico estudio de estas ca- te celulitis perianal y, obviamente, en el deteccin rpida podra tener inters en
ractersticas disponible en nuestro me- de escarlatina. No se ha documentado el manejo no agresivo del lactante febril
dio, Contessotto y cols.(5) recogen 460 su utilizacin en el diagnstico de ba- con bronquiolitis. Diversos estudios(7-9)
muestras de exudado faringoamigdalar lanopostitis supurativas y vulvovaginitis han coincidido en sealar que la inci-
de nios entre 6 meses y 14 aos con exudativas. dencia de enfermedad bacteriana grave
faringitis sugestivas de etiologa bacte- en el nio con VRS positivo es muy baja,
riana, que se estudian con test rpido y Virus respiratorio sincitial y que su documentacin aconseja obviar
cultivo simultneo, e informan de que, El virus respiratorio sincitial (VRS) en el nio febril mayor de 1 mes cual-
pese a que la utilizacin del test redu- provoca epidemias anuales de bronquio- quier otra exploracin complementaria,
ce en un 50% la utilizacin de ATB, el litis y neumona en otoo-invierno, y con la posible excepcin de descartar
coste asistencial es algo superior al que es el origen de gran cantidad de visi- la infeccin urinaria que, por motivos
se deriva de la prctica habitual sin test, tas ambulatorias y controles pautados desconocidos, es frecuente en nios con
debido al coste del mismo. Sin embar- o espontneos, de visitas espontneas infeccin VRS.
go, este estudio se hizo con un test de a urgencias, de un enorme gasto far- Disponer de esta prueba en AP po-
coste sensiblemente superior (ms de 5 macutico en medicaciones de dudoso dra reducir el uso de ATB en neumona
euros) a los ms actuales (menos de 3) valor e intermitente prestigio bibliogr- ambulatoria. Ante una sospecha clnica
y se incluyeron nios muy pequeos, fico (broncodilatadores y corticoides), de neumona adquirida en la comuni-
con muy baja probabilidad de obtener pero que la mayor parte de pediatras dad (NAC) en un nio de menos de 2
un resultado positivo, lo que aumenta el sigue utilizando con mayor o menor aos, una prueba rpida positiva para
coste global de la asistencia al obtenerse convencimiento, y de muchos ingre- VRS debera ser un factor decisivo en
un exceso de test negativos. sos hospitalarios, con una mortalidad la abstencin, al menos inicial, en la
Ehrlich y cols.(6) realizan un estudio baja pero no despreciable, generalmen- utilizacin de ATB, especialmente si
de coste beneficio: el tratamiento basa- te confinada a lactantes de alto riesgo. valoramos la escasa incidencia de so-
do slo en el test rpido fue la mejor Por su alta transmisibilidad (de 5 a 12 breinfeccin bacteriana en vas bajas
opcin si se analizaba el coste econ- das, en ocasiones hasta 3 semanas), es que experimenta la infeccin por VRS.
mico. En cambio, si se pretenda mini- causa tambin de brotes escolares y de Las modernas pruebas inmunocromato-
mizar el nmero de pacientes con FR, la infecciones nosocomiales; por lo que, el grficas presentan sensibilidad y especi-
mejor opcin era tratar a los pacientes nio infectado requiere un manejo en ficidad elevadas (89-94%), mayores que
en base al cultivo. La tendencia actual condiciones de aislamiento adecuadas. el cultivo de VRS, y ofrecen resultados
es a considerar los modernos test como A nivel prctico, parece que esta en 15 minutos. Las muestras pueden
suficientes, sin necesidad de confirmar necesidad de aislamiento sera la indi- obtenerse por lavado-aspirado nasal, o
con cultivo los resultados negativos, en cacin fundamental de poder disponer por frotis nasofarngeo.
reas de baja prevalencia de FR, como del test, obviamente en un nio que tie-
en nuestro medio. Sin embargo, el tema ne que ingresar por bronquiolitis, pero Gripe
sigue siendo controvertido y hay guas especialmente en el ms frecuente caso Por fin, parece que la gripe peditri-
de prctica clnica en las que se sigue de bronquiolitis leve con seguimiento ca est recibiendo la atencin que me-
PEDIATRA INTEGRAL 39
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
40 PEDIATRA INTEGRAL
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
nes y un billn de partculas virales por El TDR para rotavirus es un test in- quier edad, y son frecuentes los bro-
ml de heces, cuando 10 partculas son munocromatogrfico con sensibilidad tes escolares y nosocomiales. Aunque
suficientes para producir infeccin) y y especificidad del 99%(14). es ms frecuente en invierno, puede
sobrevive durante varias horas en las presentarse durante todo el ao, y en
manos de los cuidadores del nio, y de Adenovirus EE.UU., donde hay altas tasas de vacu-
das a semanas en superficies inanima- La gastroenteritis aguda por adeno- nacin contra rotavirus, ya es la primera
das (telfonos, tiles de escuela, cua- virus es la ms frecuente despus de la causa de GEA viral. Existe un test in-
dernos); por lo que, la transmisin causada por rotavirus (5-9% de casos munocromatogrfico de procedimiento
viral es muy efectiva y la enfermedad, de diarrea); si bien, parece estar siendo algo ms engorroso que los descritos
muy contagiosa, provocando brotes desplazada en nuestro medio por no- anteriormente, con diversos pasos in-
escolares y nosocomiales. Las medidas rovirus y astrovirus. Afecta fundamen- termedios, y la sensibilidad es tambin
higinico sanitarias no son tiles en talmente a nios de menos de 2 aos y inferior (84%), con una especificidad
el control de esta enfermedad, que se se presenta durante todo el ao. Puede del 95%.
transmite fundamentalmente por va causar brotes nosocomiales, aunque son
fecal-oral y por aerosoles de partcu- menos frecuentes que los causados por Campylobacter
las respiratorias. El rotavirus no es slo rotavirus. La duracin de la diarrea es Es la GEA bacteriana ms frecuente
una enfermedad digestiva de lactantes, mayor (de 10 a 14 das) pero el cuadro en nios, y segunda causa de diarrea
sino una enfermedad que afecta a todas es mucho ms leve y tiene mucha me- del viajero, por detrs nicamente de
las edades (especialmente grave en las nor tendencia a la deshidratacin. Se ha la Escherichia coli enterotoxignica.
edades extremas) con posible afectacin relacionado ocasionalmente con invagi- El cuadro tipico de GEA se acompaa
respiratoria y viremia. El lavado de ma- nacin intestinal. Un test rpido positivo frecuentemente de sangre en las heces.
nos meticuloso del personal que atien- para adenovirus permite una previsin En lactantes, la diarrea con sangre y sin
de al nio reduce la transmisin slo si de cuadro prolongado pero benigno y, fiebre es una presentacin comn que
se hace con antispticos potentes y no probablemente, reduzca sucesivas visitas permite orientar la sospecha diagnsti-
con agua y jabn, pero no la evita, aun- no pautadas. ca. Se ha relacionado con la aparicin
que es el nico mtodo parcialmente El test rpido para adenovirus en he- de sndrome de Guillain-Barr, proba-
efectivo para controlar la diseminacin ces es un test de inmunocromatografa blemente de causa autoinmunitaria. La
de la enfermedad. Por tanto, y mien- que puede ir asociado en el mismo kit infeccin suele ser benigna (ms grave
tras las vacunas no sean sistemticas, de diagnstico para rotavirus e, incluso, en pases pobres) y autolimitada (ra-
el conocimiento de la etiologa es im- astrovirus. La tcnica es muy cmoda, ramente con bacteriemia), aunque el
portante para extremar las medidas de requiere de poca cantidad de heces y tratamiento con macrlidos reduce el
aislamiento. Teniendo en cuenta que el ofrece resultados en un mximo de 15 periodo sintomtico y previene las in-
virus puede excretarse durante periodos minutos. No hay experiencia previa en fecciones crnicas y las recadas, por lo
prolongados, de varias semanas, an sin su utilizacin en AP. En estudios hospi- que el inters del TDR est en que, si
diarrea, la documentacin de la nega- talarios, el test ha mostrado sensibilidad se hace un diagnstico precoz, puede
tividad de un test previamente positivo del 90% y especificidad del 99% en re- instaurarse un tratamiento til. El test
podra ser un criterio de reentrada en lacin con el cultivo viral. inmunocromatogrfico cualitativo tie-
guardera, an no estudiado. ne una sensibilidad y especificidad del
Finalmente, el diagnstico etiol- Astrovirus 99%.
gico permite valorar objetivamente el La GEA por astrovirus tiene una du-
impacto de la enfermedad y la necesidad racin de 5-6 das y generalmente tie- Salmonella
de recomendar su prevencin con vacu- ne una evolucin favorable y raramente La GEA por Salmonella produce un
nas. En nuestro medio, la cobertura de evoluciona hacia la deshidratacin. El cuadro tpico de GEA, pero en un 10%
vacunacin antirotavirus est por debajo test inmunocromatogrfico puede ir se producen infecciones focales y, en
de otras vacunas no financiadas por el asociado en el mismo kit con rotavirus menores de 6 meses, hay riesgo de bac-
Sistema Nacional de Salud (neumococo y adenovirus. En estudios hospitalarios teriemia. En cuadros de GEA no com-
y varicela), lo que se debe fundamen- ha mostrado sensibilidad del 94% y es- plicada no est indicado el tratamiento
talmente a una baja percepcin de la pecificidad del 99%. antibitico. El test inmunocromatogrfi-
importancia de la enfermedad por parte co cualitativo tiene una sensibilidad del
del profesional sanitario que debe re- Norovirus 99 y una especificidad del 97%.
comendar la vacuna. Como el rotavirus La GEA por calicivirus (norovirus y
no se ve, ni se diagnostica, dado que se sapovirus) se caracteriza por el predo- Helicobacter pylori
hace un diagnstico genrico de GEA, minio de los vmitos, nuseas y dolor La infeccin per Helicobacter pylori
el profesional tiene la falsa sensacin de abdominal sobre la diarrea. Es frecuen- (HP) es muy frecuente en la especie hu-
que la enfermedad no es importante y, te la sintomatologa sistmica acompa- mana, especialmente en mbitos socioe-
por lo tanto, de que no es necesario es- ante. Los norovirus son la causa ms conmicos bajos, y se han comunicado
forzarse mucho en su prevencin con frecuente de GEA viral en adolescentes prevalencias de hasta el 50% en edad pe-
vacunas. y adultos, aunque puede afectar a cual- ditrica; si bien, muchas de estas infec-
PEDIATRA INTEGRAL 41
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
ciones son transitorias y asintomticas. lea, mialgias y debilidad. Clnicamente, fermedad, alcanzando su concentracin
Todos los nios infectados persistente- es indistinguible de otras causas de GEA. mxima a las 2-4 semanas y disminu-
mente por este germen desarrollan cam- Un 30-50% cursan con fiebre. La diarrea yendo a las 12 semanas, siendo detec-
bios histolgicos sugestivos de gastritis puede prolongarse durante semanas, y tables incluso hasta un ao despus. Los
crnica. La infeccin por HP en Pediatra la infeccin es autolimitada en inmu- Ac heterfilos son, a menudo, indetec-
puede ser asintomtica o manifestarse nocompetentes, debiendo tratarse solo tables en nios menores de 5 aos con
por dolor abdominal, vmitos y, menos en inmunodeprimidos. MI.
frecuentemente, por anemia ferropnica El test rpido para Criptosporidium El test rpido para Epstein-Barr se
refractaria al tratamiento por prdidas en heces, que puede formar parte del basa en la deteccin por inmunocroma-
ocultas de sangre en heces y retraso del mismo kit para el diagnstico rpido tografa de anticuerpos heterfilos IgM
crecimiento. La colonizacin crnica de Giardia(17), es un test inmunocroma- en plasma, suero o sangre completa. La
por HP aumenta el riesgo de desarro- togrfico que utiliza anticuerpos mo- muestra puede obtenerse cmodamente
llar ulcus pptico y cncer de estmago. noclonales especficos para Criptospo- por puncin capilar. No hay experiencia
Clsicamente, el diagnstico se hizo con ridium que detectan todas las formas previa de su utilizacin en AP. En es-
la deteccin de anticuerpos Ig G, y se del ciclo vital del parsito. No hay expe- tudios hospitalarios comparativos con
confirmaban los cambios histolgicos riencia previa publicada en AP. Estudios tcnicas de EIA y de hemaglutinacin,
con endoscopia y biopsia. Actualmente, hospitalarios muestran concordancia la sensibilidad y especificidad han sido
no se recomiendan los test serolgicos excelente con examen microscpico de superiores al 99%.
en nios. Se considera el patrn de oro heces, con sensibilidad, especificidad y
diagnstico, los test de urea en aire es- valores predictivos positivo y negativo Protena C reactiva
pirado. En la actualidad, hay mtodos de superiores al 99%. Aunque no es un test de diagnstico
deteccin antignica de HP en heces por microbiolgico, lo incluimos aqu por
tcnicas de inmunocromatografa(15,16), Mononucleosis infecciosa su potencial utilidad en la valoracin del
que ofrecen gran comodidad y sensibi- La mononucleosis infecciosa (MI) nio febril o con neumona.
lidad (94%)-especificidad (99%) pare- es una enfermedad autolimitada causa- La fiebre es uno de los motivos de
cidas a los test de urea en aire espirado. da por el herpesvirus Epstein-Barr (EB). consulta ms frecuentes en AP. El manejo
Los sntomas ms comunes son: fatiga, del SFSF sigue siendo muy controver-
Giardia faringitis, fiebre, linfadenopata, esple- tido, pese a la frecuente publicacin de
La infeccin por Giardia lamblia tie- nomegalia y hepatopata. En casos raros, guas de prctica clnica que han tenido
ne un amplio espectro de presentacin pueden aparecer complicaciones, como: un seguimiento irregular.
que oscila desde la colonizacin asinto- sndrome linfoproliferativo, trombo- La PCR se sintetiza en el hgado en
mtica hasta la diarrea aguda, la diarrea citopenia grave, anemia hemoltica, respuesta a niveles altos de citocinas, a
crnica, el sndrome de malabsorcin pericarditis, miocarditis, neumona, partir de las 4-6 horas del inicio de la
con retraso de crecimiento y el dolor pancreatitis, sndrome de Reye, ence- inflamacin o agresin tisular y va do-
abdominal recurrente. falitis y otros sndromes neurolgicos. blando sus valores cada 8 horas hasta
El test rpido para Giardia en he- En los pases industrializados, la inci- llegar a un pico a las 36 horas. Acta
ces(17) es un test de inmunocromatogra- dencia mxima de MI se produce entre como modulador inmunitario, promo-
fa que ofrece resultados en 10 minutos. los 14 y 18 aos. En pases en vas de viendo la sntesis de complemento por
No hay experiencia previa publicada desarrollo o en zonas con alta densidad la va clsica y favoreciendo la fagoci-
en AP. Estudios hospitalarios muestran de poblacin, la mayora de los nios se tosis. En recientes estudios(18), la PCR
concordancia excelente con examen infectan antes de los 3 aos, y los sn- vuelve a ser reivindicada como un ins-
microscpico de heces, con sensibili- tomas pueden ser leves o clnicamente trumento til en la valoracin del nio
dad, especificidad y valores predictivos inaparentes. La faringitis por EB (exu- febril. En un metaanlisis de referencia,
positivo y negativo superiores al 99%. dativa y a veces con petequias) puede y con un nivel de corte propuesto de 32
plantear problemas diagnsticos en AP mg/L, se ha mostrado con similar pre-
Criptosporidium y se confunde fcilmente con la pro- cisin diagnstica que la procalcitonina
Inicialmente, la infeccin por el ducida por EBHGA, no siendo raro que (PCT), considerada generalmente como
protozoo Cryptosporidium parvum coexistan ambas. Su aspecto tambin ms sensible y especfica, concepto no
fue considerada patgena slo en in- puede confundirse con la causada por obstante proveniente de estudios en los
munodeprimidos. En la actualidad, se adenovirus. Debe sospecharse siempre que hay un sesgo de gravedad, con una
reconoce como una causa frecuente de que una faringitis supuesta o confir- alta tasa de enfermedad bacteriana grave
diarrea aguda en nios sanos de todo madamente estreptoccica no mejore ms grave, como sepsis o meningitis.
el mundo y de brotes en guarderas. en 3 das de un tratamiento correcto Se considera a partir de estos datos que
Produce diarrea acuosa abundante, sin con ATB. la PCT sera ms un marcador de la se-
sangre, acompaada de dolor abdominal Durante la fase aguda de la enferme- veridad de la infeccin bacteriana que
intermitente, nuseas, vmitos y anore- dad, aparecen anticuerpos heterfilos en un diferenciador bsico de enfermedad
xia. El 80 % de casos cursan con vmitos el 90% de MI, cuya presencia se puede viral o bacteriana. La PCT tiene la ventaja
y puede acompaarse tambin de cefa- demostrar a partir de la semana de en- de que se eleva ms precozmente que la
42 PEDIATRA INTEGRAL
TEST DE DIAGNSTICO MICROBIOLGICO RPIDO EN LA CONSULTA DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
PCR, que puede presentar una ventana for prevention of rheumatic heart disease 17.* Katanik MT. Evaluation of Color Pac
silente de unas 8 horas. Sin embargo, el from group A streptococcal pharyngitis Giardia/cryptospooridium rapid assay
coste de determinacin de la PCR es sen- in a pediatric population. Prev Med. and Prospect Giardia/cryptosporidium
2002; 35: 250-7. microplate assay for detection of Giardia
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adquirida en la comunidad(19). serious bacterial infections in febrile nin and C-reactive protein as diagnostic
La posibilidad de practicar PCR en la infants with respiratory syncitial virus markers of severe bacterial infections in
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para una valoracin ms precisa del SFSF 9.** Melndez E, Harper MB. Utility of 2007; 26: 672-7.
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riemia oculta, con la disminucin con- ty of serum C-reactive-protein in diffe-
bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J. 2003;
siguiente de la derivacin hospitalaria 22(12): 1053-6. rentiating bacterial from non bacterial
innecesaria. Las nuevas tcnicas de de- 10.** Sharma V, Dowd, MD, Slaughter AJ, Simon
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terminacin rpida de la PCR en sangre J. 2008; 27: 95-9.
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capilar son muy cmodas para el nio, za virus type A on the emergency de-
tienen un bajo coste y permiten dis- partment management of febrile infants Bibliografa recomendada
poner del resultado en pocos minutos, and toddlers. Arch Pediatr Adolesc Med. Decker JP. Infectious disease testing at the
2002; 156: 41-3. point-of-care. Point of care. 2012; 11:
por lo que se pueden tomar decisiones 85-89.
prcticas en el mismo acto mdico. 11.** Bonner AB, Monroe KW, Talley LI. Impact
of the rapid diagnosis of influenza on Excelente revisin que valora el decisivo impacto
physician decision-making and patient de la introduccin de stas tcnicas en la prctica
Bibliografa management in the pediatric emergen- clnica.
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a cy department: results of a randomized, Pichichero ME. Are follow up throat cul-
juicio del autor. prospective, controlled trial. Pediatrics. tures necessary when rapid antigen detec-
1.*** Decker JP. Infectious disease testing at the 2003; 112: 363-7. tion test is negative for Group A strepto-
point-of-care. Point of care. 2012; 11: 12.** Smitherman HF, Caviness AC, Macias CG. coccus? Clin Pediatr. 2001; 40: 191-5.
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3.*** Pichichero ME. Are follow up throat 13.*** Mintegui S, Garca JJ, Benito J, Carrasco Mintegui S, Garca JJ, Benito J, Carrasco
cultures necessary when rapid antigen J, Gmez B, Hernndez S, Astobiza A, J, Gmez B, Hernndez S, Astobiza A,
detection test is negative for Group A Luaces C. Rapid influenza test in young Luaces C. Rapid influenza test in young
streptococcus? Clin Pediatr. 2001; 40: febrile infants for the identification of febrile infants for the identification of
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PEDIATRA INTEGRAL 43
Fiebre; utilizacin de
analgsicos y antitrmicos
J. de la Flor i Br
Centro de Salud Vila Vella. ABS Sant Vicen dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Centre. ICS.
Barcelona
Aspectos sanitarios y sociales que la toma de decisiones puede basarse en parte en el grado
El pediatra de Atencin Primaria (AP) dedica una con- mximo de temperatura alcanzado (vase Fiebre sin foco en
siderable parte de su actividad asistencial al manejo de la este mismo nmero), instruyendo a los padres en la tcnica
fiebre, primer motivo de consulta urgente en cualquier ser- adecuada, y tratar de abolir las tomas inguinales, orales y de
vicio peditrico, y segundo motivo de consulta, despus de lectores por cinta de contacto cutneo, que no presentan sen-
la tos, en AP. La fiebre es causa de angustia familiar, motiva un sibilidad/especificidad adecuadas. La toma axilar es especfica
incalculable gasto derivado de visitas a consultorios y servi- cualitativamente (su elevacin suele ser debida al aumento de
cios de urgencia en AP y atencin hospitalaria, exploraciones la temperatura central), pero no cuantitativamente (no tiene
complementarias muchas veces innecesarias y tratamientos correlacin con temperatura rectal) y tiene una sensibilidad
habitualmente injustificados, en muchas ocasiones antibi- muy baja (deja de detectar muchas fiebres reales). En cuanto
ticos. La fiebre es, adems, el motivo de consulta que ms al registro de temperatura tica por termometra infrarroja,
frecuentemente puede generar importantes errores diagns- tan utilizada en la actualidad, presenta correlaciones pobres
ticos por defecto, con posibles consecuencias negativas para con los registros rectales, especialmente en nios pequeos.
el nio y potenciales repercusiones legales para el pediatra La termometra de arteria temporal (termmetro de infrarro-
que lo atendi. jos que determina la temperatura cutnea de la frente y rea
El objetivo de este artculo es recordar la fisiopatologa temporal) presenta mejores resultados que la tica, pero no
de la fiebre y actualizar el manejo adecuado de la medicacin suficiente correlacin con la temperatura central. El term-
sintomtica. metro ms fiable es el de mercurio, si bien los termmetros
electrnicos (digitales) muestran correlaciones aceptables.
Definiciones El termmetro, previa lubricacin, debe introducirse en el
Se define como fiebre el aumento de la temperatura cor- recto por su parte metlica, que debe quedar oculta, favore-
poral de causa patolgica. Debe diferenciarse de la hipertermia ciendo la apertura del ano con los dedos ndice y pulgar de
fisiolgica, que es la elevacin de temperatura corporal que la otra mano. Con la inmovilizacin adecuada, para la que
puede producirse en determinadas situaciones que hay que pueden precisarse 2 personas, el riesgo de rotura es mni-
conocer y descartar por anamnesis: arropamiento excesivo o mo. Los termmetros de mercurio van a desaparecer por el
ambiente trmico clido (especialmente, en lactantes), diges- riesgo de contaminacin medioambiental de metilmercurio.
tin de una comida copiosa, ejercicio intenso y ovulacin. En la actualidad ya no se distribuyen, si bien quedan stocks
Es un clsico motivo de discusin, la tcnica que debe de unidades en las farmacias y en los centros mdicos. La
utilizarse para registrar la temperatura corporal y el nivel de lectura de la temperatura rectal es muy cmoda, puesto que
corte que nos indica la presencia de una temperatura anormal- la columna sube con gran rapidez y se estabiliza en 30-40
mente elevada. La temperatura rectal es la nica que muestra segundos. Es obvio que, de la lectura obtenida, no hay que
una correlacin correcta con la temperatura central (core) restar medio grado, como es prctica popular habitual. Ante
del organismo(1). El pediatra de AP debe fomentar el registro la mitologa que envuelve la fiebre y su medicin, el pediatra
de la temperatura rectal en menores de 3 aos, edad en la de AP entregar unas normas escritas referidas a la fiebre, ya en
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REGRESO A LAS BASES
el primer contacto con un nuevo paciente y aprovechando las A estas alturas de la visita, con la simple observacin del
frecuentes consultas por fiebre. En estas normas, deben figurar nio, y antes de pasar a la exploracin fsica, ya nos habre-
especficamente la tcnica de medicin de la temperatura, las mos hecho un juicio de lo que llamamos sensacin de en-
situaciones de necesidad de valoracin profesional de la fiebre fermedad, que no es ms que la impresin que el pediatra
y el fomento y descripcin de medidas fsicas antitrmicas. experimentado tiene sobre la gravedad del proceso. Este juicio,
La toma de temperatura rectal est contraindicada en caso de basado en el ojo clnico del explorador, se ha tratado de
neutropenia, por el riesgo remoto de causar una infeccin objetivizar en diferentes escalas de valoracin clnica. Las ms
invasiva si se daa la mucosa. conocidas son las de Yale y Mc Carthy(4), objeto de fuertes po-
Fiebre es una temperatura rectal igual o superior a 38C. Si lmicas desde su publicacin. La impresin actual es que son
se utiliza la medicin axilar, que se considera correcta a partir escalas muy especficas pero poco sensibles, especialmente en
de los 3 aos, el termmetro debe permanecer en contacto lactantes, precisamente el grupo potencial de mayor riesgo.
con la piel un mnimo de 3 minutos. Por convencin se acepta
definir como fiebre una temperatura axilar superior a 37,5C, Exploracin fsica
pero este nivel de corte se ha establecido arbitrariamente, Debe ser meticulosa y debemos huir de la habitual rutina
dado que no tiene ninguna correlacin demostrada con la apresurada de ver la faringe, practicar la otoscopia, palpar el
temperatura central. abdomen, auscultar el trax y valorar los signos menngeos.
Adems de estos tems imprescindibles, debe observarse me-
Fisiopatologa ticulosamente la piel, valorando el estado de hidratacin, el
La fiebre se produce(2) por la accin de los llamados pir- color y la presencia de posibles lesiones iniciales. Las primeras
genos exgenos, mayoritariamente agentes infecciosos, y en petequias pasaran desapercibidas en un examen apresurado.
mucha menor medida toxinas, complejos antgeno-anticuerpo Se explorarn las grandes articulaciones en lactantes, nica
y frmacos que, en contacto con leucocitos, provocan la sn- manera de sospechar una artritis sptica. Se valorar toda
tesis y liberacin de interleukinas 1 y 6, factor de necrosis la mucosa bucal y no nicamente la faringe posterior. De
tumoral e interfern beta y gamma (pirgenos endgenos) otro modo, no se apreciarn las primeras lesiones de una
que actan sobre neuronas receptoras del hipotlamo poste- estomatitis herptica o de una varicela. No suspender nunca
rior, en donde se ubica el termostato corporal. La respuesta un examen fsico aunque se haya detectado el foco que
del hipotlamo es provocar aumento de la tasa metablica explique la presencia de fiebre.
(mayor produccin de calor) y vasoconstriccin perifrica
(menor eliminacin del mismo), con el resultado neto de Evaluacin
aumento de la temperatura. En muchas ocasiones (hasta en un 30% de casos), despus
de proceder con la sistemtica previamente descrita, no va a
Etiologa ser posible diagnosticar el episodio febril por el que se nos
La mayor parte de fiebres infantiles son debidas a infeccio- consulta. Si el nio aparece con mal estado general, sensacin
nes vricas, banales y autolimitadas, pero es un reto diario del de enfermedad o aspecto txico, debe ser derivado urgen-
pediatra de AP detectar precozmente la enfermedad bacteriana temente al servicio de urgencias del hospital de referencia
grave entre las fiebres de causa banal que llenan nuestras con- para que se le practiquen exploraciones complementarias. El
sultas, especialmente en periodos epidmicos (rinovirus en dilema se plantea en la situacin mucho ms frecuente, en
otoo, gripe en invierno), en los que es ms probable que la que el nio presenta buen aspecto. Generalmente, se atribuye
conducta se haga rutinaria, y no olvidar las poco frecuentes esta fiebre sin foco aparente a una infeccin vrica inespec-
causas neoplsicas, por frmacos, alrgicas o por colagenosis. fica o a la fase inicial (mal llamada de incubacin) de una
enfermedad infecciosa an no diagnosticable. Todos hemos
Anamnesis de desarrollar habilidad y capacidad persuasiva para explicar
Es el aspecto ms importante en la valoracion de la fiebre a la familia esta situacin de una manera comprensible y que
aguda y deber seguirse una rutina en la que no hay que no genere desconfianza. Detengmonos a valorar esta reciente
olvidar ninguna de las siguientes preguntas(3): frase de Shapiro(5), que resume adecuadamente y en sintona
Cundo ha aparecido la fiebre. con la actualidad nuestro reto ante esta situacin:
Cmo se ha registrado la temperatura y qu grado mximo La mayor parte de nios pequeos con fiebre sin focali-
ha alcanzado. dad aparente tienen infecciones vricas banales y autolimita-
Qu antitrmicos y a que dosis se han administrado al das. Una pequea proporcin pueden estar en la fase inicial
nio. A qu hora se ha administrado la ltima dosis. de una enfermedad bacteriana seria o tener una bacteriemia
Qu otros sntomas presenta el nio. Hay que dirigir la oculta. De este ltimo grupo, una muy pequea proporcin
anamnesis inquiriendo por aparatos: tos, rinorrea, obs- puede desarrollar una infeccin focal grave, como una menin-
truccin nasal, vmitos, diarrea, molestias urinarias, erup- gitis. Los padres debidamente informados son ms proclives
cin cutnea que los pediatras a aceptar el pequeo riesgo que comporta
Qu otros medicamentos est tomando el nio. adoptar conductas expectantes sin la prctica de pruebas diag-
Qu enfermedades ha pasado previamente. nsticas ni la utilizacin de antimicrobianos.
Qu otras enfermedades hay en el ambiente familiar y La preocupacin del pediatra ha de centrarse en la de-
escolar del nio. teccin de la meningitis, dado que las otras posibles focali-
PEDIATRA INTEGRAL 45
REGRESO A LAS BASES
zaciones de una bacteriemia oculta casi siempre permitirn que atiende a nios ante el hecho de que el nio tambin
el tratamiento cuando se hagan aparentes (lo que llamamos experimenta dolor y ste debe recibir la misma considera-
el principio de la segunda oportunidad) y, generalmente, cin teraputica que el adulto(6,7). Puesto que los frmacos
cursarn sin mortalidad ni secuelas. analgsicos y antipirticos suelen ser los mismos en Pediatra,
La prctica clsica de la Pediatra ha manejado esta situa- ambos aspectos se discuten conjuntamente.
cin con tres posibles conductas: El pediatra de AP promover el uso de medidas antipir-
Conducta expectante: se basa en el principio de la segunda ticas fsicas, suficientes en muchas ocasiones para reducir la
oportunidad, segn el cual, si la evolucin es desfavorable, temperatura: desabrigar parcialmente al nio en un ambiente
el pediatra podr actuar en consecuencia. Mientras tanto, trmico confortable (18-23 grados), ingesta de lquidos y
debe abstenerse de toda conducta diagnstica o teraputica bao en agua templada (32-36 grados) un mnimo de 15-20
y asegurarse el control evolutivo de la enfermedad a las minutos. No es eficaz la aplicacin de paos hmedos o con
12-24 horas segn la edad. Esta conducta, a priori la ms hielo y hay que prohibir rotundamente las friegas con alcohol
lgica, debe fundamentarse en una confianza absoluta de (que pueden producir intoxicacin etlica por inhalacin)
la familia en el pediatra, en una comprensin total de la y los baos con agua fra (que producen vasoconstriccin
situacin y de sus posibles riesgos y en la seguridad de cutnea, reduccin de la temperatura de la piel y aumento
poder practicar un control evolutivo posterior. No parece posterior de la temperatura central, aparte de que aumentan
la ms adecuada para visitas de urgencia practicadas por el malestar del nio).
profesionales no habituales en la asistencia del nio o El uso de frmacos antipirticos podra ser ms recomen-
cuando no se produce una adecuada transferencia entre dable en las siguientes situaciones:
pediatra y familia. Todo pediatra ha experimentado o tie- Antecedentes de convulsin febril. Si bien su uso no se
ne referencias cercanas del trance que supone ver cmo ha demostrado que reduzca el riesgo de recidiva, parece
un paciente febril sin foco y con perfecto estado general casi obligado para controlar la angustia familiar.
presenta, horas despus, un cuadro bacteriano grave. Cardiopata o neuropata descompensadas, alteraciones
Administrar antibiticos (ATB): ha sido una prctica muy del equilibrio hidroelectroltico, sepsis.
extendida en Pediatra de AP, orientada al objetivo de abor- Fiebre que cause angustia familiar, muy especialmente si
tar, en fase inicial, un posible proceso infeccioso grave. La es el nico tratamiento que recibe el nio ante un proceso
potencial aparicin de efectos secundarios, la seleccin de febril inespecfico o de origen viral.
cepas bacterianas multirresistentes, el alto coste de su uso, Fiebre que cause malestar general. En este caso, tratare-
el enmascaramiento y dificultad de un posible proceder mos ms el dolor asociado a la fiebre que la fiebre en s.
diagnstico o teraputico posterior y la falsa sensacin El mejorar el confort del nio nos ayuda a valorar ms
de tranquilidad que ofrece al mdico y la familia son adecuadamente la gravedad de la enfermedad causante.
argumentos suficientes para desaconsejarla rotundamente Hay que educar a la familia sobre los efectos reales del
como mtodo sistemtico. tratamiento antipirtico. ste empieza a hacer su accin a los
Solicitar exploraciones complementarias: su prctica indis- 30-60 minutos y no debe esperarse una reduccin superior
criminada en procesos mayoritariamente vricos, banales y a 0,5-1C. El no conocimiento de estos detalles har que
autolimitados comporta un coste econmico inaceptable, muchos padres consideren fracaso teraputico una respuesta
una molestia innecesaria para el nio y su familia y un normal.
rendimiento diagnstico muy bajo. La terapia combinada, tan utilizada en la actualidad, no
Dado que ninguna de estas conductas parece universal- tiene suficiente base en la que sustentarse. Estudios de uti-
mente recomendable, el reto, no totalmente resuelto en la lizacin conjunta AAS-paracetamol no han demostrado me-
actualidad, est en la definicin de unos criterios de riesgo, jores resultados que con la utilizacin a dosis correctas de
lo suficientemente sensibles y especficos para detectar con cualquiera de los dos por separado, aumentando, en cambio,
un coste razonable a aquellos nios que pueden presentar los efectos secundarios. En cuanto a la utilizacin conjunta
bacteriemia oculta. En los ltimos 40 aos, se ha publicado de paracetamol-ibuprofeno, hay pocos datos que permitan
muchsima literatura sobre el particular, envuelta en grandes avalar ni la eficacia ni la seguridad de la misma.
polmicas y datos contradictorios. La conducta prctica puede
consultarse en este mismo nmero (fiebre sin foco). Frmacos antipirticos y analgsicos habituales
en Pediatra
Tratamiento sintomtico de la fiebre y el dolor
en Pediatra de AP Paracetamol
La fiebre suele ser bien tolerada por los nios, en relacin Es el antipirtico de referencia. Su mecanismo de accin
inversa con la edad, pese a lo cual es sobretratada con frmacos es la inhibicin de la accin de la ciclooxigenasa que, en con-
antipirticos. Algunos estudios proponen que el tratamiento diciones normales, metaboliza el paso de cido araquidnico
indiscriminado de la fiebre puede comprometer la respuesta hacia prostaglandinas y tromboxanos. Las prostaglandinas son
inmunitaria del organismo frente a la infeccin, si bien no potentes vasodilatadores y mediadores de la inflamacin. La
est clara la repercusin clnica que puede tener este hecho. En accin del paracetamol es selectiva sobre la ciclooxigenasa
cambio, el dolor suele ser olvidado en pediatra, si bien, en la central, sin efecto sobre la formacin perifrica de prosta-
actualidad, hay una concienciacin progresiva del profesional glandinas, por lo que no tiene efecto antiinflamatorio, ni los
46 PEDIATRA INTEGRAL
REGRESO A LAS BASES
efectos adversos sobre la funcin intestinal, renal o la adhesin demostrado una asociacin entre utilizacin de ibuprofeno
de plaquetas propios del cido acetilsaliclico y el ibuprofeno. en la varicela y aparicin de complicaciones graves derivadas
La dosificacin recomendada es de 10 a 15 mg/kg/dosis. de infecciones estreptoccicas severas (fascitis necrotizante).
Estas dosis pueden repetirse en caso necesario cada 4 horas Si bien no se ha establecido an si esta asociacin es causal o
en nios de ms de 6 meses y cada 6 horas en nios menores coincidente, parece recomendable hasta que no se defina con
de esa edad, en los que el metabolismo heptico del frmaco claridad este tema, escoger paracetamol en el tratamiento de
est an inmaduro. Si bien el intervalo de la dosificacin se la fiebre o el dolor en la varicela.
expresa segn necesidad en caso de fiebre, en caso de dolor
importante (otalgia, odontalgia) se recomienda pautarlo de Codena
manera fija al menos en las primeras 24 horas, para seguir Utilizada, sobre todo, como antitusgeno, su accin anal-
despus a demanda. Los lmites diarios de dosificacin se gsica debe ser conocida por el pediatra de AP, puesto que su
han establecido en 60 mg/kg/da en nios de menos de 12 asociacin con paracetamol permite controlar adecuadamente
meses y en 90 mg/kg/da en nios mayores de esa edad. cuadros de dolor moderado que no ceden a dosis mximas de
La intoxicacin se establece en 150 mg/kg en una dosis. paracetamol o ibuprofeno (otalgias, odontalgias). Se dosifica
Muchos supuestos fracasos con el paracetamol, que inducen a 0,5-1 mg/kg cada 6 horas. Recientemente(8), la AEMPS ha
a las familias a utilizar otros antitrmicos (ibuprofeno) con publicado una alerta en la que, tras conocerse casos graves,
la creencia de que son ms efectivos, se deben al uso de do- algunos mortales, asociados a la administracin de codena en
sificaciones bajas. nos para el tratamiento sintomtico del dolor, recomienda
Hay que fomentar el uso de la via oral, de absorcin ms las siguientes restricciones:
segura y dosificacin ajustable. El paracetamol tiene un sabor La codena est indicada nicamente para el tratamiento
amargo y no es bien aceptado por algunos nios, si bien del dolor agudo moderado en nios mayores de 12 aos
puede mezclarse con lquidos de ms agradable sabor. Si por para los que no se considere adecuado el uso de ibupro-
cualquier motivo la va oral no es posible, debe utilizarse la feno o paracetamol como nico analgsico.
va rectal, lo que obliga a aumentar sensiblemente las dosis, El uso de codena se contraindica tras la amigdalectoma o
hasta los 20-30 mg/kg/dosis. adenoidectoma en nios menores de 18 aos que sufran
apnea obstructiva del sueo. Deber usarse con precaucin
cido acetilsaliclico (AAS) en mayores de 12 aos que presenten compromiso de la
La dosificacin es la misma y con los mismos intervalos funcin respiratoria o que hayan sido sometidos a cirugas
que el paracetamol. Su potencia analgsica y antipirtica es extensas.
similar. Tiene efecto central y perifrico sobre la ciclooxige- Provisionalmente, y en espera de ms datos, se extienden
nasa, por lo que es un frmaco antiinflamatorio. Tiene mejor estas restricciones al uso de codena como antitusivo.
aceptacin por su sabor, pero tambien ms efectos secundarios
potenciales, especialmente intolerancias gstricas y hemorra- Bibliografa
gias digestivas, que son poco frecuentes. Debe recordarse su 1. Sherman JM, Sood SK. Current challenges in the diagnosis and
implicacin en la produccin de sndrome de Reye asociado management of fever. Curr Opin Pediatr. 2012; 24: 400-6.
a gripe y varicela, procesos en los que est absolutamente 2. Ward, MA, Lentzsch C. Fever: pathogenesis and treatment. En: Feigin
contraindicado. Ya no se utiliza en el tratamiento de la fiebre, RE, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan ShL, eds. Textbook of
pediatric infectious diseases. 6 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier;
pero puede ser una buena alternativa a recordar en analgesia. 2008. p. 105-9.
3. Ogle JW. Acute fever without a source. En: Bajaj L, Hambidge SJ,
Ibuprofeno Kerby Q, Nyquists AC, eds. Bermans pediatric decision making. 5
Es un frmaco bien aceptado por su sabor y, si bien su ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2011. p. 174-83.
potencia antipirtica y duracin de la accin son algo superio- 4. McCarthy PL. Fever without aparent source on clinical examination.
res a paracetamol, las diferencias clnicas son poco relevantes. Curr Opin Pediatr. 2000; 12: 77-84.
Su mecanismo de accin es semejante al AAS, con el que 5. Shapiro ED. Fever without localizing signs. En: Long SS, Pickering
comparte efecto antiinflamatorio y potenciales efectos se- LK, Prober CG, eds. Principles and practie of pediatric infectious
cundarios. Se recomienda la dosificacin de 10 mg/kg/dosis diseases. 4 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p. 114-6.
cada 6 horas. Es una buena alternativa cuando el paracetamol 6. Golianu B, Krane EJ, Galloway KS, Yaster M. Pediatric acute pain
management. Pediatr Clin North Amer. 2000; 47: 559-87.
a dosis mximas no se muestre eficaz en la reduccin de la
7. Tobias JD. Weak analgesics and nonesteroidal antinflammatory agents
fiebre (o al revs), dado que hay nios que parecen responder in the management of children with acute pain. Pediatr Clin North
mejor a un antitrmico que al otro. El preferir su uso en de- Amer. 2000; 47: 527-43.
terminadas patologas banales que cursan con inflamacin 8. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS.
(otitis, faringitis) no tiene ningn fundamento. Si bien no se Alerta 2013074. 17-06-2013. Codena: restricciones de uso como
ha implicado en la produccin del sndrome de Reye, se ha analgsico en pediatra.
PEDIATRA INTEGRAL 47
El talento de los adolescentes
J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)
Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
48 PEDIATRA INTEGRAL
BRJULA PARA EDUCADORES
los mas dbiles que son, por desgracia, los mas jvenes? (Fize, especialista en las bases neuronales del aprendizaje, afirma que
2009). La adolescencia se ha ampliado como etapa educativa uno de los diez mayores descubrimientos sobre el cerebro de
y, sin embargo, la consideramos una etapa de autonoma en los ltimos aos es que la conducta de los adolescentes (tee-
la que no nos atrevemos a intervenir. Damon, uno de los nage behavior) responde no solo a los cambios hormonales,
grandes expertos en psicologa de la adolescencia, director sino sobre todo a rpidos y masivos cambios ocurridos en
de la ltima edicin del Handbook of Child Psychology de la la reorganizacin sinptica (Jensen, 2005). Los neurlogos
editorial Wiley, adverta ya hace veinte aos de que se estaba saben muy bien que el cerebro pasa por periodos sensitivos,
produciendo un grave deterioro en la educacin de los ado- en que su capacidad de aprender es mayor. La adolescencia
lescente (Damon, 1995). Parece que los adultos no sabemos puede ser uno de esos periodos. Durante esos aos, la neu-
qu hacer con esa edad. En un reciente libro, la profesora de la roplasticidad aumenta, se reorganizan las sinapsis, la mielini-
Vlgoma ha estudiado la catica legislacin sobre adolescentes, zacin permite una mayor rapidez de transmisin, el cerebro
que dificulta la tarea educativa de los padres (Valgoma, 2013). entero se hace ms eficiente. Para los expertos, todo esto con-
En 2007, aprovechando una ley de Adopcin Internacional se vierte la adolescencia en un periodo de especial importancia
suprimi en Espaa un prrafo del articulo 154 del Cdigo para la educacin y para la adaptacin al medio social. Es, tal
civil que al referirse a los deberes de los padres hacia los hijos vez, la ltima oportunidad para el sujeto de customizar
deca: los padres podrn corregir moderada y razonablemente su cerebro (Spear, 2010). El doctor Jay Giedd, del National
a los hijos. Al da siguiente los titulares de la prensa fueron: Institute of Mental Health ha investigado la evolucin cerebral
suprimida la bofetada del Cdigo civil, el Cdigo civil aca- de 145 nios sanos, sometindoles a un examen por RMI
ba con el maltrato fsico, afirmaciones que nada tenan que cada dos aos, desde los 4 a los 21. Los estudios mostraron
ver con la realidad. En nuestra rea cultural la preocupacin un gran aumento de la sustancia gris durante la adolescencia
es tan grande que, en 2005, el muy serio INSERM (Institute (Giedd y cols. 1999). Eso permite a los adolescentes mejorar
National de la sante et de la recherche mdical) recomend en todas las reas de aprendizaje, y determinar as su futuro.
la deteccin precoz de los trastornos de conducta. El texto Los adolescentes comenta Giedd suelen desear experimen-
insiste en la posibilidad de identificar los factores de riesgo que tar con drogas y alcohol. Suelo mostrarles los datos de mis
permiten, desde los tres primeros aos de vida, pronosticar investigaciones y les digo: Lo que hagas esta noche, puede
comportamientos desviados; propone identificar los factores estar afectando su cerebro no para este fin de semana, sino
prenatales y perinatales, genticos, ambientales y ligados al para los prximos ochenta aos de tu vida (Vedantam, 2001).
temperamento, susceptibles de predecir trastornos futuros; Hasta ahora se atribua a la lenta maduracin de los l-
evoca rasgos de carcter tales como la frialdad afectiva, la bulos frontales la dificultad que tienen los adolescentes para
tendencia a la manipulacin, el cinismo, sugiere observar controlar su impulsividad. Pero Goldberg, un neurlogo es-
cuidadosamente a fin de poder intervenir lo antes posible pecializado en los sistemas ejecutivos, piensa que tal vez la
todo aquello que revele indocilidad, hetero-agresividad, dbil realizad funciona al revs de lo que pensamos. No es la tarda
control de las emociones, impulsividad, ndice bajo de mora- maduracin de las reas frontales la que explica la irrespon-
lidad, etc. (Meirieu, 2009). Desde los tres aos! sabilidad adolescente, sino una educacin en la irresponsa-
Todos estos hechos, ms la presin comercial sobre los bilidad la que retrasa esa maduracin neuronal. Escribe: Los
adolescentes, la apelacin a medidas jurdicas como la reduc- cientficos han sabido desde hace aos que la estimulacin
cin de la edad penal, la claudicacin educativa, el miedo a sensorial temprana promueve el desarrollo visual en los l-
hablar de valores morales (Garrido) hacen imprescindible bulos occipitales, y la privacin sensorial en el comienzo de
replantearse el tema de la adolescencia y, sobre todo, del mo- la vida retrasa su desarrollo. Es posible que la estimulacin
delo que los adultos proyectamos sobre ellos. El nuevo modelo social sea al desarrollo de la corteza frontal lo que la estimula-
debe ser a la vez ms optimista y ms exigentes. Como seala cin visual es al desarrollo de la corteza occipital? () Puede
Damon, es preciso tener mayores expectativas sobre nuestros plantearse an una pregunta ms audaz. Es posible que el
adolescentes. UNICEF public el ao 2011 un informe sobre desarrollo moral implique a la corteza frontal igual que el
la adolescencia, subtitulado Una poca de oportunidades. En desarrollo visual implica a la corteza occipital y el lenguaje a
Espaa vamos sensibilizndonos ante este problema. La Junta la temporal?(Goldberg, 2002).
de Andaluca ha publicado un estudio sobre la promocin del
desarrollo adolescente (Oliva 2008, Oliva 2011). Necesidades, recursos y tareas
As interpreto la reciente creacin del Centro Reina So- Todos cambiamos a lo largo de su vida, por eso los nuevos
fa sobre Adolescencia y Juventud, a cuyo Comit cientfico tratados de psicologa evolutiva no terminan en la infancia,
pertenezco. Al titular este artculo El talento de los adolescen- sino en la ancianidad. Cada etapa tiene sus propias necesi-
tes quiero enfatizar este nuevo enfoque de la adolescencia. dades, sus propios recursos y sus propias tareas evolutivas.
Entiendo por talento la capacidad para elegir bien las metas Michel Fize seala las siguientes necesidades adolescentes:
y movilizar los conocimientos, las emociones y las fortalezas 1) necesidad de confianza; 2) necesidad de dilogo; 3) nece-
necesarias para alcanzarlas. Es, pues, la inteligencia en accin. sidad de autonoma; 4) necesidad de responsabilidades; 5)
necesidad de seguridad; 6) necesidad de afecto; 7) necesidad
El cerebro adolescente de esperanza; 8) necesidad de la presencia adulta; 9) necesidad
El nuevo modelo basado en el desarrollo del talento ado- del sentimiento de pertenencia y de reconocimiento; y 10)
lescente tiene una seria fundamentacin cientfica. Eric Jensen, Necesidad de intimidad (Fize, 2009).
PEDIATRA INTEGRAL 49
BRJULA PARA EDUCADORES
Los recursos de que disponen los adolescentes merecen un son muy importante los programas de ayuda positiva a los
estudio detallado. Ya he mencionado los recursos biolgicos, jvenes. Numerosas investigaciones han demostrado la in-
pero hay que mencionar tambin los que le proporcionan (o fluencia positiva de factores concretos: preocupacin por la
les rehusa) el entorno: educativos, familiares, econmicos, salud (Martnez-Gonzalez y Robles), respeto a las normas
tecnolgicos. Ms tarde mencionar los factores de riesgo y (Schwart), valores prosociales (Hansen y Graham), inters
de proteccin porque son un elemento importante. La im- por el deporte (Donato), preocupacin por la convivencia
portancia que tiene el influjo social en los adolescentes hace (Kubicka), valores transcendentes (Roehlkepartain EC, King
imprescindible educarle a travs del entorno. PE, Wagener L y Benson PL), un temperamento resiliente,
Respecto a las tareas evolutivas, el programa Raising una orientacin social positiva, buenas capacidades cognitivas
Teens del Harvard Famili Project seala las diez principales (Radke Yarrow y Sherman), las relaciones de apoyo mutuo,
(Simpson, 2010): y la vinculacin afectiva con los cuidadores desde la niez
1. Adaptar el comportamiento a un cuerpo sexualmente y (Werner y Smith). Se ha comprobado que los lazos socia-
afectivamente maduro. les fuertes con adultos prosociales inhiben el abuso de las
i. Aprender a manejar los cambios biolgicos y los sen- drogas (Hawkins, Kosterman, Maguin, Catalano y Arthur),
timientos sexuales. y la importancia de comportamientos prosociales para un
ii. Llevar una conducta sexual sana. desarrollo positivo (Eisenberg y Morris). En los ltimos aos
iii. Establecer la propia identidad sexual. se ha demostrado que el buen desarrollo de las funciones
iv. Desarrollar las habilidades para las relaciones romn- ejecutivas mejora los resultados acadmicos y disminuye las
ticas. conductas de riesgo. Al estudio de este asunto est orientada
2. Desarrollar y aplicar las habilidades del pensamiento abs- la ctedra que dirijo en la Universidad Antonio de Nebrija,
tracto. sobre funciones ejecutivas y educacin.
i. Comprender y coordinar ideas abstracta. Se va consiguiendo un acuerdo bsico y amplio de los
ii. Pensar acerca de posibilidades. investigadores sobre los factores de proteccin que ayudan
iii. Intentar hiptesis. al buen desarrollo adolescente y juvenil. Silberesisen y Ler-
iv. Proyectar (to think ahead). ner han identificado 40 (veinte internos, educativos; y veinte
v. Pensar sobre el pensamiento. externos, contextuales, sociales).
vi. Construir filosofas. Los recursos internos son: 1) logro y motivacin en la
3. Desarrollar y aplicar un nivel ms complejo de toma de escuela; 2) participacin activa en el aprendizaje escolar; 3)
perspectivas. tareas domsticas a las que dedica al menos una hora al da;
i. Ponerse en el lugar de otra persona. 4) vnculos afectivos con el colegio; 5) leer por el placer de
ii. Considerar a la vez la perspectiva propia y la de otros. leer; 6) cuidar y ayudar a otras personas; 7) dar importancia a
iii. Utilizara esta habilidad para resolver conflictos. la igualdad y a la justicia social; 8) integridad; 9) honestidad;
4. Desarrollar y aplicar nuevas habilidades de pensamiento en 10) responsabilidad; 11) autocontrol; 12) planificar y tomar
reas como toma de decisiones, resolucin de problemas decisiones; 13) competencia interpersonal (empata, sensi-
y resolucin de conflictos. bilidad, habilidades para las relaciones sociales); 14) compe-
i. Planes hacia el futuro. tencia cultural (se siente bien y sabe convivir con personas
ii. Estrategias de decisin ms sofisticadas. de otras culturas); 15) habilidades de resistencia (a la presin
iii. Resolucin de problemas y conflictos. negativa del grupo); 16) resolucin pacfica de los conflictos;
iv. Moderar la toma de riesgos. 17) poder personal (tiene control de lo que sucede); 18)
5. Identificar normas morales significativas, valores y sistemas autoestima alta; 19) sentido de la vida; y 20) visin positiva
de creencias: de su futuro personal.
i. Criticar las creencias infantiles. Los factores sociales, que tienen tambin gran relevancia
ii. Adopcin de valores personales. educativa, son: 1) apoyo familiar; 2) comunicacin familiar
6. Comprender y expresar emociones ms complejas, propias positiva; 3) relaciones con otros adultos que dan apoyo; 4)
y ajenas: vecindario que cuida; 5) entorno escolar que cuida y ama;
i. Pensar abstractamente sobre emociones. 6) padres que participan en la escuela; 7) comunidad que
7. Formar amistades que ayuden (supportives): valora a los jvenes; 8) jvenes que realizan funciones en
i. Pasar de amistades basadas en compartir aficiones a la la comunidad; 9) servicio a los dems; 10) seguridad; 11)
fundada en compartir ideas o sentimientos. limites familiares (normas, consecuencias y supervisin); 12)
ii. Mutua confianza y comprensin. lmites escolares; 13) lmites en el vecindario; 14) adultos
8. Establecer aspectos claves de la identidad. que son modelo de comportamiento responsable y positivo;
9. Pedir un aumento de responsabilidad y de roles maduros. 15) influencia positiva de los amigos; 16) altas expectativas
10. Renegociar las relaciones con los adultos. (animarles a hacerlo bien); 17) actividades creativas; 18)
programas para jvenes (deportes, clubs, organizaciones es-
Los programas educativos colares o juveniles); 19) comunidades religiosas; y 20) pasar
Empezamos a disponer de estrategias educativas adecua- suficiente tiempo en casa.
das a los procesos del cerebro adolescente, como las reco- Se ha estudiado la relacin entre estos recursos y la inci-
piladas por Sheryl G. Feinstein (Feinstein, 2009). Tambin dencia de conductas de riesgo mediante encuestas a 150.000
50 PEDIATRA INTEGRAL
BRJULA PARA EDUCADORES
alumnos de Secundaria (6 a 12 grado), en 202 ciudades 4. Catalano RF, Toumbourou JW. Positive Youth Development. The Encyclo-
de EE. UU. En lo referente al consumo de alcohol, tomando pedia of Positive Psychology, Wiley-Blackwell, Chichester; 2009.
como referencia haber bebido tres veces o ms en el ltimo 5. Coslin P. Ces ados qui nous font peur. Pars: Armand Colin; 2010.
mes o haberse emborrachado en las dos ltimas semanas, 6. Damon W. Greater Expectations, Overcoming the culture of indul-
los resultados son: gence in Americas homes and schools. Nueva York: The Free Press;
Ha bebido el 45% de los chicos y chicas que tienen entre 1995.
0 y 11 recursos en total, de la lista anterior; el 26% de los 7. Elzo J. La voz de los adolescentes. Madrid: PPC; 2008.
que poseen entre 11-20 recursos; el 11% de los que posee 8. Feinstein SG. Secrets of the Teenage Brain. Thousand Oaks (CAL): Corwin;
21-30 recursos, y el 3% de chicos y chicas con 31-40 recursos 2009.
(Silbereisen y Lerner, 2007). 9. Fize M. Ladolescent est une personne. Pars: Le Seuil; 2006.
Para promover estos factores de proteccin social se estn 10. Fize M. Antimanuel dAdolescence. Qubec: Les editions de lhomme;
poniendo en marcha Programas de Desarrollo Positivo de los 2009.
Jvenes. Catalano y Toumbourou han analizado 25 programas 11. Galantyer CA, Jensen PS. Salud mental en nios y adolescentes. Buenos
de desarrollo positivo de los jvenes, que aumentaban los Aires: Panamericana; 2011.
siguientes recursos preventivos entre sus participantes: 12. Giedd J, Blumenthal J, Jeffries NO, Castellanos F, Liu H, et al. Brain
a. Mejoras de la competencia emocional: autocontrol, to- development during childhood and adolescence: A longitudinal MRI
study. Nature Neuroscience. 1999; 2 (10): 861-3.
lerancia la frustracin, empata, expresin de los senti-
13. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crtica; 2002.
mientos.
b. Mejoras de la competencia social: habilidades interper- 14. Hidalgo MI, Redondo AM, Castellano G. Medicina de la adolescencia.
Atencin Integral. SEMA; 2012.
sonales, asertividad, eficacia personal en el rechazo al
15. Jeammet P. Pour nos ados, soyon adultes. Pars: Odile Jacob; 2008.
consumo de drogas, adaptacin y afrontamiento de los
problemas en el grupo de amigos, mejor aceptacin de 16. Jensen PS, Knapp P, Mrazek DA. Toward a New Diagnostic System for
Child Psychopathology. Moving Beyond the DSM. Nueva York: The Guil-
la autoridad, mejores relaciones interraciales. ford Press; 2006.
c. Mejoras en la competencia cognitiva: toma de decisiones, 17. Jensen P, Hoagwood K. Improving childrens mental health though
resolucin de problemas, mejores hbitos de salud, me- parents empowerment. Nueva York: Oxford University Press; 2008.
jores prcticas de proteccin en las relaciones sexuales. 18. Jensen E. Teaching with the Brain in Mind, Association for Supervision
d. Mejor vinculacin afectiva y comunicacin con los padres. and Curriculum development. Virginia: Alexandria; 2005.
e. Mejor aceptacin de las normas prosociales sobre el con- 19. Meireiu PH. Lettre aux grandes personnes sur les enfants daujourdhui.
sumo de drogas. Pars: Rue du monde; 2009.
f. Mejores resultados escolares, ms sentimientos de perte- 20. Oliva A. La promocin del desarrollo adolescente: recursos y estrategias
nencia a la escuela, ms regularidad de asistencia a clase, de intervencin. Sevilla: Consejera de Salud; 2008.
menos fracaso en secundaria, y ms probabilidad de seguir 21. Oliva A, et al. El desarrollo positivo en adolescentes y los activos que
los estudios superiores. lo promueven: un estudio en centros docentes andaluces. Sevilla: Con-
g. Mayor participacin en actividades cvicas y mejor uso de sejera de Salud; 2011.
los servicios sociales. 22. Pleux D. Gnration Dolto. Pars: Odile Jacob; 2008.
Los programas que han tenido ms xito (PATHS, Adoles- 23. Rutter M. Changing youth in a changing society. Cambridge: Harvard
cent Transition Program, Child Development Project, Life Skills University Press; 1980.
Training, Social Competence Promotion Program, Growing 24. Silbereisen RK, Lerner R. Approches to Positive Youyh Development.
Healthy, Project ALERT y otros) tienen como objetivo desarro- Sage, Thousand Oaks, (CAL); 2007.
llar al menos cinco de estos factores de proteccin (Catalano, 25. Simpson AR. Raising Teens, Center for Health Communication. Boston:
Toumbourou, 2009). Harvard School of Public Health; 2010.
De estos programas hablar en el prximo artculo. 26. Spear L. The Behavioral neuroscience of adolescence. Nueva York: Nor-
ton; 2010.
Bibliografa 27. Toro J. El adolescente en su mundo. Pirmide; 2010.
1. American Psychological Association. Report of the Task forc on Sexua- 28. UNICEF. La adolescencia, Estado Mundial de la Infancia. Pars; 2011.
lization of Girls. Washington: APA; 2007. 29. De la Valgoma M. Padres sin derechos, hijos sin deberes. El laberinto
2. Bayard RT, Bayard J. Socorro! Tengo un hijo adolescente. Barcelona: jurdico de la infancia. Barcelona: Ariel; 2013.
Temas de hoy; 2004. 30. Vedantam S. Are teens just wired that way? Researchers teorize Braun
3. Bradley MI. Mon ado me rend fou. Quebec: Les edition de lhomme; changes are linked to behavior. Washintong Post, 3 de junio. 2001.
2004. 31. Weiner IB. Psychological disturbance un adolescence. Oxford; 1992.
PEDIATRA INTEGRAL 51
Coordinadores:
J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras
Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer
una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por
residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para
publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrfica.
Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Resumen Abstract
Presentamos un caso de una nia recin nacida a We present a case of a newborn woman at term, which
trmino, que comienza con distrs respiratorio a begins with respiratory distress at 36 hours of life,
las 36 horas de vida, con necesidades de oxgeno y in need of oxygen and progressive worsening despite
empeoramiento progresivo a pesar de las medidas initial empirical measures, with the appearance of an
empricas iniciales, con aparicin de un aparente apparent pneumothorax, whose puncture helped guide
neumotrax con evolucin trpida, cuya puncin ayud the pathology of the neonate.
a orientar la patologa del neonato.
52 PEDIATRA INTEGRAL
EL RINCN DEL RESIDENTE
Caso clnico
2. Cul es su orientacin inicial segn las exploraciones 3. Ante los hallazgos de la paciente, cul sera su sospecha
realizadas? diagnstica?
a. Taquipnea transitoria del recin nacido. a. Neumotrax no a tensin.
b. Neumopata infecciosa. b. Cardiopata congnita.
c. Radiografa de trax normal. c. Infeccin pulmonar.
d. Cardiopata congnita. d. Sndrome de hiperinsuflacin pulmonar.
e. Todas pueden ser correctas. e. b y d son correctas.
Ante la persistencia del distrs respiratorio, se inicia an- En los 2 das siguientes, mantiene saturacin adecuada sin
tibioterapia emprica. Al 4 da de ingreso, persiste la sinto- necesidad de oxgeno y se ha realizado una ecocardiografa
matologa, con aumento de las necesidades oxgeno, persis- que descarta cardiopata.
tiendo a la auscultacin cardiopulmonar hipoventilacin de
hemitrax derecho, ms marcada en la zona basal, con buena 4. Qu prueba adicional realizara para completar el estudio?
ventilacin de hemitrax izquierdo, y sin soplos cardiacos. Se a. Fibrobroncoscopia.
realiza control analtico, con parmetros infecciosos negativos, b. RM pulmonar.
y nueva radiografa de trax, donde se aprecia un aumento c. TC pulmonar.
aparente del espacio cardioestenal; por lo que, ante la sospecha d. Trnsito gastroesofgico.
de neumotrax, se decide realizar puncin evacuadora, sin e. b y c son correctas.
obtener resultados (Fig. 2).
PEDIATRA INTEGRAL 53
EL RINCN DEL RESIDENTE
Evolucin
Durante su ingreso persiste distrs respiratorio con Sil-
verman 3-4, hipoventilacin en hemitrax derecho, con
buena entrada de aire en hemitrax izquierdo y sin soplos.
Se mantiene antibioterapia durante 8 das, tras parmetros
analticos normales y hemocultivo negativo. A los 10 das de
vida, se realiza TC pulmonar que nos da el diagnstico de
enfisema lobar congnito de lbulo medio derecho (Figs.
Figura 4.
3-6). Se programa para intervencin quirrgica, con ex-
tirpacin de dicho lbulo, sin incidencias. Actualmente, se
encuentra asintomtica.
renales; de ah, la importancia de incluirlas en el diagnstico
Comentarios diferencial(3).
Las malformaciones congnitas pulmonares, aunque poco Los sntomas suelen presentarse en periodo neonatal hasta
frecuentes, constituyen un conjunto de anomalas cuyo pro- en el 33% de los casos, en el 50% antes del mes de vida y la
nstico depende de su tamao y del grado de disfuncin mayora antes del primer ao de vida, y depender del tama-
que ocasionan. Dentro de ellas, se encuentra el enfisema lo- o del enfisema, pudiendo cursar asintomticos durante los
bar congnito o hiperinsuflacin lobular congnita, que es primeros meses de vida.
una de las mltiples causas de distrs respiratorio del recin Su identificacin prenatal es infrecuente y se describe a ve-
nacido y lactantes(1,2). Constituye el 1,4 a 2,2% de todas las ces como masas ecgenas o estructuras qusticas. Habitualmen-
malformaciones congnitas, siendo su incidencia de 1 caso te, disminuyen de tamao conforme avanza la gestacin, pero a
por cada 20.000-30.000 nacidos vivos, predominando en el pesar de todo, los nios nacen con un lbulo hiperdistendido.
sexo masculino(1). Para el diagnstico, nos basaremos en la historia clnica
Su etiologa es discutida, se cree que es debida a una de neumonas o ingresos previos por insuficiencia pulmo-
obstruccin del bronquio lobular, que puede ser intrnseca o nar, as como la realizacin de radiografa de trax, que nos
extrnseca, que origina una retencin focal de aire, con la con- mostrar la caracterstica hiperclaridad pulmonar unilateral,
siguiente distensin lobular y compresin o desplazamiento con compresin y atelectasia del pulmn contralateral. Esta
de estructuras adyacentes, o incluso su herniacin a travs del radiografa puede, en ocasiones, confundirse con un neumo-
mediastino(3). Afecta con mayor frecuencia al lbulo superior trax, con la consiguiente actuacin teraputica con drenaje
izquierdo (40-50%), lbulo medio derecho (25-35%), lbulo con tubo de trax, la cual no resulta efectiva para mejorar la
superior derecho (20%) y, ms infrecuentemente, a lbulos sintomatologa ni la imagen radiolgica(3,4). En la literatura
inferiores (2%(1)). Se puede asociar a otras anomalas cong- estn recogidos varios casos donde el enfisema lobar congni-
nitas (14-40%), principalmente cardiacas y malformaciones to, como la causa del distrs respiratorio, fue confundido con
54 PEDIATRA INTEGRAL
EL RINCN DEL RESIDENTE
Figura 5. Figura 6.
un neumotrax(4). La TC pulmonar constituye la mejor tcnica efectivo, ponindonos en la pista sobre este tipo de malfor-
diagnstica cuando hay dudas con la imagen radiolgica, con macin pulmonar.
una sensibilidad de hasta el 100%. No solo va a mostrar si
existe enfisema lobar, sino que adems nos dar informacin Palabras clave
sobre el estado del resto del parnquima pulmonar, as como Distrs respiratorio; Neonato; Enfisema lobar congnito;
anomalas vasculares y otras anomalas pulmonares que se Respiratory distress; Neonatal; Congenital lobar emphysema.
puedan presentar, como: neumotrax, neumatoceles, etc.(5).
Su tratamiento es quirrgico, consistente en la extirpa- Bibliografa
cin del lbulo enfisematoso, especialmente en nios que 1. Oermann CM. Congenital lobar emphysema. Uptodate. Feb 2013.
se manifiestan en el periodo neonatal o con distrs respira- 2. Rocha G, Azevedo I, Pinto JC. Congenital lobar emphysema of the
torio grave. Actualmente, tambin es posible el tratamiento newborn. Report of four clinical cases. Rev Port Pneumol. 2010;
conservador en aquellos nios asintomticos o con sntomas 16(5): 849-57.
leves, con seguimiento estrecho del paciente, ya que pueden 3. Ulku R, Onat S, Ozelik C. Congenital lobar emphysema: diferencial
involucionar a lo largo del tiempo(6)y en caso de persistencia diagnosis and therapeutic approach. Pediatr Int. 2008; 50(5): 658-
de la sintomatologa, se planteara el tratamiento quirrgico. 61.
4. Kumar S, Debata PK, Grupta R. Congenital lobar emphysema and
Conclusiones intercostal drainaje tube insertion: the commar fate of an uncom-
El enfisema lobar congnito es un diagnstico a tener mon disease. J Clinic Diagn Res. 2012; 6(9): 1568-70.
presente en recin nacidos y lactantes con sintomatologa 5. Ulate-Campos A, Umaa-Saa MA, Soto-Quiros. Enfisema lobar
respiratoria, que requiere una alta sospecha diagnstica y un congnito. Acta Pediatr Costarric. 2010; 22(1).
amplio diagnstico diferencial, que incluye al neumotrax 6. Mei-Zahav M, Konen O, Manson D, Langer JC. Is congenital lobar
con el que suele ser confundido, y cuyo drenaje no resulta emphysema a surgical disease. J Pediatr Surg. 2006; 41:1058.
PEDIATRA INTEGRAL 55
El papel de los pediatras en la lucha
contra la tos ferina. Podemos
tomar una actitud ms activa?
A. Montesdeoca Melin
Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud de Guanarteme. Gran Canaria
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vacunados con preparados acelulares de tos ferina decae ms
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rpidamente que en los que han recibido vacuna de clulas
enteras (aunque slo sea una primera dosis). Figura 1. Incidencia de tos ferina en Espaa (nmero de casos de-
A pesar de la disminucin de las formas graves de la enfer- clarados cada ao). Fuente: Organizacin Mundial de la Salud.
medad observada tras la introduccin de las vacunas (en espe-
cial las de clulas enteras), la circulacin de B. pertussis se ha
mantenido en la poblacin, a diferencia de lo que ha ocurrido cuenta las muertes ocasionadas globalmente por enferme-
con otras enfermedades infecciosas(4). Resulta muy importante dades prevenibles por vacunas, esta cifra slo se vio superada
recalcar que la incidencia de tos ferina comunicada a los ser- ese ao por las muertes ocasionadas por H. influenzae tipo b
vicios de vigilancia es muy inferior a la circulacin real de B. (199.000). Si bien es cierto que la gran mayora de los decesos
pertussis en la poblacin, siendo la tos ferina una enfermedad se produjeron en pases de bajo ndice de Desarrollo Humano,
infradiagnosticada e infradeclarada. En distintas publicaciones es en los pases ms desarrollados, donde se ha producido
realizadas en Europa, se demuestra que la incidencia real es de el mayor repunte en la incidencia de la enfermedad en los
entre 3 y 7 veces mayor que la comunicada a sistemas de vigilan- ltimos aos. Ms del 80% de pacientes que fallecen como
cia pasivos(5). Algunas de las razones que explican este infradiag- consecuencia de esta infeccin son menores de 6 meses.
nstico son: 1) lo inespecfica que puede ser la sintomatologa Si se consultan los datos publicados en la web oficial de la
de la tos ferina en neonatos, adolescentes y adultos (aunque no OMS, se comprueba que la incidencia de tos ferina aument
pocos presentan el cuadro clnico tpico de paroxismos de tos y considerablemente desde 2011, pasando de los 739 casos de-
gallo inspiratorio posterior); 2) la falta de entrenamiento de los clarados en 2010 a los 3.088 comunicados el ao siguiente(8)
mdicos de adultos en el reconocimiento de la enfermedad; y (Fig. 1). En un trabajo espaol publicado recientemente se
3) las deficiencias de un sistema de notificacin pasivo. describe el impacto sanitario que ocasion la tos ferina entre
En resumen, diremos que en los ltimos aos se ha obser- 1997 y 2011, en trminos de hospitalizaciones, muertes y
vado un aumento en la incidencia de tos ferina, especialmente costes asociados. En ese periodo se registraron en nuestro
en pases industrializados con altas coberturas vacunales. Este pas 8.331 altas hospitalarias con diagnstico de tos ferina,
aumento de la incidencia tiene una distribucin bimodal por siendo la incidencia global de hospitalizaciones de 1,3 casos
edades: en los lactantes menores de 6 meses, que por su edad por 100.000 habitantes. El 92% de los ingresos por pertussis
no han completado la primovacunacin y en los adolescen- correspondi a nios menores de un ao de edad, con una
tes/adultos, por la disminucin de su inmunidad, vacunal o incidencia de 115,2 hospitalizaciones por 100.000 nacidos.
natural, con el tiempo transcurrido desde la inmunizacin o Durante el periodo de estudio fallecieron 47 pacientes, 37
el padecimiento de la enfermedad. de ellos en el primer ao de vida. El coste estimado de cada
En Espaa, la inclusin en calendario de la vacuna de la hospitalizacin por tos ferina fue de 1.841 euros(9). Slo en el
tos ferina se produjo en el ao 1965. Entre 1975 y 1995 se ao 2011 se comunicaron en Espaa 8 muertes por tos ferina
administraban 3 dosis de vacuna (3, 5 y 7 meses), incluyn- (Fig. 2), duplicndose la media del quinquenio anterior y es
dose una cuarta dosis en 1996 a los 15-18 meses de edad. muy probable que dicha cifra sea en realidad superior, debido
En 2001 se recomend una quinta dosis a los 4-6 aos y a a lo atpica que puede ser la presentacin de la enfermedad
partir de 2005 todas las comunidades autnomas ya haban las primeras semanas de vida (p. ej., exclusivamente apnea).
cambiado las antiguas vacunas de clulas enteras por prepa- Si analizamos los datos por comunidades autnomas, hay
rados acelulares(6) (siguiendo el ejemplo de la mayora de una que prevalece de forma llamativa sobre el resto en cuanto
los pases econmicamente ms desarrollados). La cobertura a cifras de incidencia: Canarias. En las Islas Canarias, con una
vacunal nacional para tos ferina se ha mantenido por encima poblacin que ronda los dos millones de habitantes (sin contar
del 95% desde 1998 y del 97% si hablamos exclusivamente el turismo flotante), se declar el 23% de los casos de tos feri-
del cumplimiento de la serie primaria, a pesar de lo cual no na de toda Espaa en 2011 y el 41% en 2012, llegando a tasas
se ha podido evitar la reemergencia de esta enfermedad. de incidencia en 2011 de hasta 33,43 x 100.000 habitantes,
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud siendo la media nacional de 6,73 x 100.000 habitantes ese
(OMS)(7), un total de 195.000 nios menores de 5 aos mismo ao(10). Durante el ao 2012 en el Complejo Hospi-
fallecieron en 2008 a causa de la tos ferina. Si tenemos en talario Universitario de Canarias (CHUC), en un servicio de
PEDIATRA INTEGRAL 57
DE INTERS ESPECIAL
58 PEDIATRA INTEGRAL
DE INTERS ESPECIAL
PEDIATRA INTEGRAL 59
DE INTERS ESPECIAL
dades infecciosas y las vacunas, consensuaron sus recomen- la gestacin, este efecto es transitorio(18) y el beneficio de una
daciones destinadas a luchar contra la epidemia de tos ferina proteccin en las primeras semanas de vida es muy superior al
que se vive en nuestro pas(2). En dicho artculo el grupo de pequeo riesgo de una proteccin subptima transitoria ms
expertos analiza la epidemiologa de la enfermedad, los avances all de los 6 meses de vida. Todo esto ha de ser valorado con
en su diagnstico, tratamiento y profilaxis, as como las nue- cautela, ms an cuando no se ha definido claramente la con-
vas estrategias vacunales recomendadas a nivel internacional. centracin srica mnima ni el tipo de anticuerpos especficos
Bien es sabido que las vacunas con componente pert- contra pertussis que confiere proteccin in vivo a la infeccin.
sico comercializadas en nuestro pas no son todo lo eficaces Las vacunas acelulares de baja carga antignica dTpa no han
que nos gustara, al tiempo que conocemos lo efmero de la sido estudiadas especficamente en este grupo poblacional, pero
perdurabilidad de los anticuerpos generados por ellas, pero las amplias experiencias con otros preparados inactivados (Td)
desgraciadamente, por el momento no disponemos de otras. hacen confiar en su seguridad. Adems existen publicaciones que
Las nuevas estrategias vacunales, algunas de ellas puestas en recogen las notificaciones a los servicios de vigilancia de efectos
marcha en diversos pases, persiguen administrar un refuerzo adversos relacionados con vacunas (VAERS) en los que no se han
contra tos ferina a grupos poblacionales en los que probable- observado alteraciones graves relacionadas con el uso de dTpa en
mente haya decado el nivel protector de anticuerpos espec- mujeres que desconocan su estado de gestante o la recibieron
ficos y as proteger indirectamente a los ms indefensos: los por error(19,20). Tanto es as que, a pesar de la falta de evidencia
menores de 4-6 meses. publicada, ACIP recomend ya la utilizacin de vacunas dTpa en
la embarazada a partir de la semana 20 de gestacin desde 2011,
Vacunacin en el adolescente ampliando esta recomendacin en 2012 a todos los embarazos
Como ya se ha comentado en este trabajo, el mayor reser- sucesivos que tenga una mujer(18). En el Reino Unido esta medida
vorio poblacional actual de B. pertussis se encuentra en los ado- por s sola demostr su eficacia en disminuir la mortalidad de
lescentes y adultos. Existen publicaciones que demuestran que los lactantes ms pequeos durante 2013 tan solo unos meses
la administracin de un recuerdo con dTpa a los adolescentes despus de implantarse, como ya se ha comentado con anterio-
genera respuesta protectora en este grupo de edad(16), con lo ridad(14). Actualmente existen varios ensayos clnicos en marcha
cual se reduce la circulacin del patgeno en la poblacin, (NCT01698346, NCT00707148, NCT00553228) que arrojarn
aunque como nica medida es insuficiente como para crear evidencia sobre la eficacia y seguridad de esta medida, adems
inmunidad de grupo. Sera deseable complementarla con un de los mltiples datos que se irn extrayendo de los pases en
refuerzo tambin en adultos que, aunque de difcil implanta- los que se ha implantado esta medida a escala poblacional, los
cin, ha demostrado ser una medida costo-efectiva. El impacto cuales esperamos conocer en los prximos aos.
en la prevencin de la infeccin en el lactante mediante la Como consecuencia de las altas tasas de incidencia de tos
vacunacin del adolescente slo se ha podido demostrar en ferina detectadas en aos anteriores, Catalua ha iniciado en
experiencias aisladas, como en Australia, donde un programa 2014 un programa de vacunacin en la embarazada, siendo la
de inmunizacin de recuerdo en edades consecutivas consigui comunidad autnoma pionera en este sentido en nuestro pas.
finalmente un impacto medible en la reduccin de enfermedad
tambin en los menores de 6 meses(17). La implantacin de Estrategia vacunal del nido
un refuerzo con dTpa a los 11-14 aos (preferiblemente a los Mltiples publicaciones nacionales y extranjeras demues-
11-12) sera muy sencilla en nuestro medio (sustituyendo a la tran que hasta en el 84% de las ocasiones los lactantes adquie-
actual Td), sin incrementar excesivamente los costes. El Comit ren la tos ferina porque se las transmite un familiar o cuidador
Asesor de Vacunas de la Asociacin Espaola de Pediatra lo (frecuentemente la madre)(2). La estrategia del nido, capullo
recomienda desde 2005, ms an cuando se administra una o cocooning, consiste en proporcionar proteccin indirecta
dosis de dTpa a los 4-6 aos, de la cual cabe esperar una menor al lactante menor de 12 meses mediante la administracin
perdurabilidad de anticuerpos protectores en comparacin con de un refuerzo a todos sus convivientes mayores de 11 aos,
la DTpa. En la actualidad son 21 los pases del mundo que ha incluyendo a la madre inmediatamente despus del parto.
adoptado esta estrategia (12 europeos). Teniendo en cuenta que la respuesta desencadenada por la in-
munizacin puede tardar entre 2 y 3 semanas en ser suficiente,
Vacunacin en la embarazada con esta estrategia de forma aislada quedaran desprotegidos
A pesar de tratarse de una medida a implantar en una po- los recin nacidos en sus primeras semanas de vida, que es
blacin muy sensible como es la de las gestantes, es probable precisamente cuando ms riesgo tienen de morir por tos
que esta sea la estrategia que mayor impacto pueda tener en ferina. Idealmente, esta estrategia debera combinarse con la
la proteccin del lactante en sus primeros meses de vida. La vacunacin de la embarazada, recomendando la aplicacin
administracin de un preparado vacunal en las ltimas etapas del refuerzo a los futuros convivientes del recin nacido al
del embarazo presenta un doble beneficio (materno-filial). El menos 2 semanas antes del parto. Varios pases han puesto en
paso de anticuerpos a travs de la placenta proporciona al recin prctica esta medida, encontrando ciertas dificultades en su
nacido una proteccin indirecta al menos durante las primeras aplicacin por cuestiones de accesibilidad a los cuidadores. En
6 semanas de vida, cuando es ms susceptible a morir por tos la epidemia de California en 2010 esta estrategia consigui
ferina. Aunque se ha detectado un periodo con menor nivel de por s sola reducir las muertes en menores de 6 meses al ao
anticuerpos protectores contra B. pertussis despus de recibir la siguiente, detectndose una disminucin en la incidencia de
serie primaria, en lactantes hijos de madres vacunadas durante casos ms del 60% en ese grupo de edad. Haca ms de 20
60 PEDIATRA INTEGRAL
DE INTERS ESPECIAL
aos que no se detectaban muertes por tos ferina en California 4. Cherry JD. The epidemiology of pertussis: a comparison of the epide-
miology of the disease pertussis with the epidemiology of Bordetella
y este hito fue conseguido en medio de una epidemia, ha- pertussis infection. Pediatrics. 2005; 115: 1422-7.
ciendo uso de esta estrategia vacunal ampliada(21). En Europa, 5. Ciofi degli Atti ML, Salmaso S, Bella A, Arigliani R, Gangemi M, Chia-
Suiza, Alemania y Francia la recomiendan. menti G, et al. Pediatric sentinel surveillance of vaccine-preventable
diseases in Italy. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21: 763-8.
Otras estrategias 6. Grupo de Trabajo Tos Ferina 2012 de la Ponencia de Programas y Regis-
La vacunacin del personal sanitario ha demostrado ser tro de Vacunaciones. Revisin del programa de vacunacin frente a tos
ferina en Espaa. Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial
una estrategia eficiente en la lucha contra la tos ferina y la del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales
OMS la propugna desde 2010 especialmente en servicios de e Igualdad, 2013.
pediatra y en pocas de alta incidencia(22). Su xito depende 7. World Health Organization. Global Immunization Data. February 2014.
de la cobertura obtenida entre el personal de un determinado [Consultado 17 de febrero de 2014]. Disponible en http://www.who.int/
centro. No existe excusa en la actualidad para que los profe- immunization/monitoring_ surveillance/Global_Immunization_Data.pdf
sionales sanitarios espaoles (especialmente los que estn en 8. World Health Organization. Vaccine-preventable diseases: monitoring
system. 2013 global summary. [Consultado el 19 de febrero de 2014].
contacto cercano con nios) no hayan recibido un refuerzo Disponible en: http://apps.who.int/immunization_monitoring/glo-
con dTpa a da de hoy despus de las cifras de tos ferina de balsummary/incidences?c=ESP
los ltimos aos en nuestro pas. Sera deseable ampliar esta 9. Fernndez-Cano MI, Armadans-Gil L, Alvarez-Bartolom M, Rodrigo-
recomendacin a los trabajadores de guarderas y centros Pends JA, Campins-Mart M. Hospitalizacin por tos ferina en Espaa
infantiles de acogida o internamiento(2). (1997-2011). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014, doi: 10.1016/j.
eimc.2013.11.006.
10. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. Resul-
Conclusiones tados de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades transmisibles.
Nos encontramos inmersos en una situacin de onda epi- Informe anual 2011. Madrid, 2013.
dmica de tos ferina que parece ir en remisin, pero que con 11. Cherry JD, Tan T, Wirsing von Knig CH, Forsyth KD, Thisyakorn U,
una alta probabilidad se volver a repetir en un lapso no supe- Greenberg D, et al. Clinical definitions of pertussis: summary of a global
rior a cinco aos. La morbimortalidad asociada a esta epidemia pertussis initiative roundtable meeting, February 2011. Clin Infect Dis.
2012; 54: 1756-64.
no ha sido baja en Espaa, como se ver reflejado en prximas 12. Schmidtke AJ, Boney KO, Martin SW, Skoff TH, Tondella ML, Tatti KM.
publicaciones. A pesar de ello, las autoridades sanitarias de Population diversity among Bordetella pertussis isolates, United States,
nuestro pas no han iniciado ni campaas de informacin 1935-2009. Emerg Infect Dis. 2012; 18(8): 1248-55.
general, ni nuevas estrategias de vacunacin, a diferencia de 13. Health Protection Agency. Guidelines for the public health management
lo que ha ocurrido en muchos otros pases. La ausencia de of pertussis. Updated October, 2012. [consultado 19 febrero 2014].
Disponible en: www.hpa.org.uk.
evidencia cientfica en un escenario de alerta epidemiolgica
14. Health Protection Agency. Health Protection Report Vol 7 Nos. 50/51
suele ser la norma y hay que apostar por polticas nuevas que 13 and 20 December 2013. [consultado 19 febrero 2014]. Disponible
tengan probabilidades altas de surtir un efecto preventivo en en: http://www.hpa.org.uk/hpr/archives/2013/hpr50-5113.pdf.
la poblacin, y no contentarse con asistir pasivamente al de- 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated Recom-
venir de una onda epidmica de una enfermedad que puede mendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and
ser letal en la infancia. Es probable que el futuro de las nuevas Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women Advisory Com-
mittee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal
vacunas contra tos ferina est en que sean antignicamente Wkly Rep. 2013; 62(7): 131-5.
ms completas (de clulas enteras), pero menos reactgenas. 16. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ, Partridge S, Keitel W, Edwards K, et al;
Los pediatras de Atencin Primaria cumplimos un papel APERT Study Group. Bordetella Pertussis infections in vaccinated and
fundamental en la lucha contra la tos ferina. Informando a la unvaccinated adolescents and adults, as assessed in a national prospective
poblacin, recomendando estrategias preventivas (generales y randomized Acellular Pertussis Vaccine Trial (APERT). Clin Infect Dis.
2006; 43(2): 151-7.
especficas con vacunas comercializadas libremente en oficinas
17. Quinn HE, McIntyre PB. The impact of adolescent pertussis immuni-
de farmacia), detectando y declarando casos, administrando zation, 2004-2009: lessons from Australia. Bull World Health Organ.
correctamente el tratamiento y quimioprofilaxis, derivando 2011; 89(9): 666-74.
los pacientes con signos de alarma o factores de riesgo vital. 18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recom-
Nuestra preocupacin es que desconocemos el nmero ne- mendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and
cesario de lactantes fallecidos o gravemente enfermos que se acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons
who have or anticipate having close contact with an infant aged <12
precisa para que en nuestro pas se adopten nuevas estrategias months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011.
preventivas contra esta temible enfermedad infecciosa. MMWR. 2011; 60: 1424-6.
19. Zheteyeva YA, Moro PL, Tepper NK, et al. Adverse event reports after
Bibliografa tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis vac-
cines in pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2012; 207: 59.e1-7.
1. Cherry JD. Pertussis: challenges today and for the future. PLoS Pathog. 2013;
9(7): e1003418. doi: 10.1371/journal.ppat.1003418. Epub 2013 Jul 25. 20. Shakib JH, Korgenski K, Sheng X, Varner MW, Pavia AT, Byington CL.
Tetanus, diphtheria, acellular pertussis vaccine during pregnancy: preg-
2. Campins M, Moreno-Prez D, Gil-de Miguel A, et al. Tos ferina en Es- nancy and infant health outcomes. J Pediatr 2013; 163(5): 1422-6.
paa. Situacin epidemiolgica y estrategias de prevencin y control. 21. Fryhofer S. American Academy of Pediatrics Immunization Meeting. Per-
Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tos ferina. Enferm Infecc tussis Control and Cocooning Strategies: Prevent Transmission, Save Lives.
Microbiol Clin. 2013; 31(4): 240-53. March 23, 2012. Disponible en: http://www2.aap.org/immunization/
3. Zhang L, Prietsch SO, Axelsson I, Halperin SA. Acellular vaccines for multimedia/cocooningmeeting/CocooningSlides_Fryhofer.pdf
preventing whooping cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 22. World Health Organization. Pertussis Vaccines: WHO position paper.
2012; 3: CD001478. Wkly Epidemiol Rec. 2010; 85(40): 385-400.
PEDIATRA INTEGRAL 61
Curso intensivo MIR de la SEPEAP tcnicas de espirometra), un taller que tuvo una nica edicin
(Simulacin mdica avanzada), y dos sesiones simultneas por
El 25 de enero tuvo lugar en Madrid la primera edicin la tarde (Controversias actuales en nutricin infantil y Der-
del Curso intensivo MIR de la SEPEAP, una iniciativa estratgica matologa infantil: de la imagen al diagnstico y tratamiento).
de nuestra Sociedad, que se aade a otras ya implementa- Todas las sesiones fueron seguidas con gran inters y
das anteriormente, y que tienen el objetivo fundamental de participacin, y la encuesta de evaluacin posterior al Curso
acercar nuestra institucin a los jvenes pediatras del futuro. mostr una buena valoracin de los contenidos del mismo.
El Curso, de formato limitado a 100 plazas, con la inten- El prximo 22 de noviembre de 2014, tendr lugar en
cin de fomentar el dilogo, el debate y la participacin, tuvo Barcelona, la 2 edicin de este Curso, que ser organizada
gran aceptacin entre los residentes, cubrindose rpidamente por la Dra. Cleof Fernndez, y los Dres. Javier Pellegrini y
todas las plazas, con compaeras y compaeros procedentes Josep de la Flor. La estructura del Curso ser la misma, y habr
de todo el Estado. alguna variacin en los contenidos de los talleres, en los que
En la inauguracin del Curso, nuestro presidente de honor, se sustituyen los de ECG y neurodesarrollo, por un taller de
el Dr. Jos del Pozo, hizo un emotivo repaso a la historia de la test de diagnstico rpido y un taller interactivo de vacunas.
Sociedad, desde los tiempos del Dr. Prandi hasta la actualidad, Convocamos a los residentes de todo el Estado a esta se-
centrndose especialmente en los objetivos docentes y de for- gunda edicin.
macin continuada, en la proyeccin de la Sociedad hacia los
pediatras jvenes, futuro de la profesin, y en el nuevo impulso
que la nueva Junta directiva, presidida por el Dr. Venancio Crtica de libros
Martnez, pretende dar a la consecucin de estos objetivos.
El Curso se desarroll en sesiones de maana y tarde: por la
maana se realizaron 4 talleres que se repitieron en dos sesiones
de 2 horas y cuarto cada una, con lo que cada residente pudo
asistir a 2 talleres distintos (Interpretacin rpida del ECG,
Taller de sedoanalgesia para procedimientos diagnsticos y te-
raputicos, Evaluacin de problemas del neurodesarrollo me-
diante casos clnicos, Uso de los dispositivos de inhalacin y
62 PEDIATRA INTEGRAL
NOTICIAS
orientacin tica, tanto preventiva como diagnstica y tera- debe ser capaz de hacer un diagnstico prenatal cada vez ms
putica, comienza a vislumbrar el objetivo final del estudio preciso, y con el pediatra tanto neonatlogo como generalista,
de las Enfermedades Raras: conseguir la mejor calidad de por la necesidad de llevar un seguimiento prolongado de estos
vida posible para tan difciles enfermos, empezando por la nios. Todo ello hace que sea un nuevo captulo muy impor-
integracin familiar, escolar y social. tante en la enseanza de la medicina, que debera incluirse
El contenido bsico del texto ocupa todo el segundo apar- sistemticamente en el pregrado.
tado, y la mayor parte del libro: Estudio descriptivo, dedicado El libro consta de dos partes: la primera, que trata los as-
a detallar con envidiable claridad y concisin las caractersticas pectos bsicos de este tipo de enfermedades, desde los datos
de todas y cada una de las Enfermedades Raras Peditricas con epidemiolgicos, los progresos en la etiopatogenia, una actua-
inters actual 271 en total perfectamente clasificadas por apa- lizacin muy completa de la gentica de las mismas, el diag-
ratos y sistemas. Cada una de ellas expuesta con la clsica, di- nstico prenatal y postnatal, hasta pautas en la comunicacin
dctica y difana sistemtica tpica de un gran docente, el Prof. de los datos a los padres, la posibilidad de normas preventivas y,
Cruz, enriquecida con los extraordinarios esquemas y dibujos por ltimo, la actitud diagnstica que debe tomarse. La segunda
mdicos del Dr. Bosch, que tanto van a facilitar la comprensin parte desarrolla el estudio descriptivo de las enfermedades
y recuerdo de lo estudiado o puntualmente consultado. englobadas en grupos, para finalmente facilitar una interesante
Un total de 326 citas bibliogrficas dan inmejorable conte- bibliografa general y especfica de cada enfermedad.
nido al tercer apartado de la obra: Bibliografa, poniendo al al- La Pediatra debe agradecer a la editorial Ergon el inters
cance del estudioso lector, con necesidad de ampliar cualquiera que siempre ha tenido por editar libros de Medicina y, en
de los temas descritos, las ms actuales referencias bibliogrficas. nuestro caso, de Pediatra.
Un utilsimo ndice alfabtico de materias, con el que Muchas gracias al Profesor Cruz por la predisposicin que
finaliza el recomendable texto, va a facilitar enormemente siempre ha tenido para divulgar su futurista gran visin de la
la rpida bsqueda y pronto hallazgo de cualquier duda o Pediatra, como demuestra su amplia autora en esta disciplina.
consulta a efectuar. Prof. R. Jimnez
Termina este comentario destacando la admiracin, aplau- Catedrtico de Pediatra. Universidad de Barcelona
so y agradecimiento al Prof. Cruz por el esfuerzo realizado,
a estas alturas de su siempre brillante carrera profesional,
sin olvidar a su distinguido colaborador Dr. Bosch, ponien- Visita nuestra web
do al alcance de los pediatras de habla hispana esta difcil Director: Dr. Antonio Iofro
temtica de las Enfermedades Raras, de progresivo inters
e imprescindible conocimiento en estos momentos. Somos
conscientes que las dificultades no habrn faltado durante
la elaboracin de este libro, pero que como el propio autor
seala las tribulaciones han generado constancia y sta ha
sido motivo de superacin y esperanza. Gracias, D. Manuel!
Carlos Marina
Pediatra y Mdico Puericultor del Estado
PEDIATRA INTEGRAL 63
Curso Intensivo MIR de la SEPEAP
MADRID
Sbado
25 Enero 2014
BARCELONA
Sbado
22 Noviembre 2014
Secretara:
Mari Cub, 4 08006 Barcelona
T. 932 388 777 F. 932 387 488
Inscripciones: www.sepeap.org
PATOLOGA INFECCIOSA
25/03/14 09:51