SNDROME de

DESREGULACIN
DOPAMNICA
(SDD)
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EL SNDROME de DESREGULACIN DOPAMNICA

ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)

() Enfermedad del sistema nervioso central de carcter neurodegenerativo,
crnico y progresivo que afecta a una zona del cerebro llamada ganglios basales y en
concreto a una parte del tronco del encfalo denominada sustancia negra; estas
estructuras son las encargadas del control y de la coordinacin del movimiento, del
mantenimiento del tono muscular y de la postura, gracias a la actuacin de la
dopamina ().

Cuando las neuronas de la sustancia negra que producen la dopamina se daan,

los niveles de sta disminuyen y las estructuras que recogen la informacin que
transporta no son activados como deben, lo que da lugar a la aparicin de sntomas
caractersticos de la enfermedad, como son el temblor, la rigidez, la inestabilidad
postural y la lentitud y pobreza de movimientos.

Asociacin Parkinson Aragn

Centro de Rehabilitacin Integral
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ESTIMULACIN DOPAMINRGICA

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EP
Levodopa

Agonistas dopaminrgicos

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO-B)

Inhibidores de la Catecol-O-Metiltransferasa (ICOMT)

Anticolinrgicos

Amantadina
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INTRODUCCIN AL SDD
Prevalencia de trastornos psiquitricos en pacientes con EP: de un 12 a un 90 %.

La depresin es el trastorno ms frecuente en la evolucin natural de la

enfermedad de Parkinson.

Las alteraciones psicticas e hipomanacas se relacionan con el tratamiento con

L-dopa y agonistas dopaminrgicos.

Otras patologas psiquitricas reconocidas por sobredosificacin de frmacos

antiparkinsonianos, aunque menos frecuentes:

- Hipersexualidad
- Desarrollo de determinadas conductas adictivas

Fernndez & Gonzlez, 2009

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El SDD se producira como resultado de:

Prescripcin de altas dosis y/o exposicin a largo plazo a frmacos

parkinsonianos (L-dopa y/o agonistas dopaminrgicos)

Consumo de tipo compulsivo por parte del paciente a los fines de evitar sufrir los
sntomas derivados de la EP.

Generando una disfuncin del sistema de recompensas, el cual se acostumbra a

la accin de la terapia de reemplazo de dopamina y desencadena una serie de
consecuencias caractersticas de un proceso adictivo (reward-seeking behaviors):

Compulsin cognitiva

Trastorno de Control de Impulsos (TCI)

Comportamientos Estereotipados (punding)

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Aspectos clnicos ms especficos del SDD, caracterizados por la impulsividad y la

tendencia a la compulsin, se catalogaran como:
a) CRAVING que puede aparecer aun en ausencia de retirada (perodo off) y provoca
adelantar la siguiente toma, como si se tratara de una dependencia
a) ALTERACIONES DEL APETITO con episodios de atracones
b) HIPERSEXUALIDAD, manifestada como conductas francamente desadaptadas:
exhibicionismo, uso excesivo de pornografa o de prostitutas (habindose descrito
casos extremos de zoofilia o travestismo)
c) JUEGO PATOLGICO
d) COMPRAS COMPULSIVAS
e) conductas compulsivas ordenancistas, de montar-desmontar, de clasificar objetos,
todo ello sin una finalidad determinada (PUNDING).

Fernndez & Gonzlez, 2009

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EL SNDROME de DESREGULACIN DOPAMNICA

Giovannoni et al. establecieron CRITERIOS DIAGNSTICOS para reconocer este

sndrome al que denominaron hedonistic homeostatic desregulation caracterizado
por:

1. Consumo patolgico: sobredosificacin para aliviar las alteraciones motoras; la

intoxicacin se puede acompaar de graves discinesias y de alteraciones en el estado
mental.

2. Deterioro en el funcionamiento social ms all del atribuible a los sntomas

incapacitantes de la EP: divorcio, rechazo social, problemas econmicos por gastos
excesivos, problemas legales por conductas sexuales inapropiadas o por agresividad.

Fernndez & Gonzlez, 2009

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3. Tolerancia: reconocible por la impredeciblemente corta duracin de los

efectos teraputicos de una toma, que adems se acompaa de discinesias, y por
la necesidad de aumentar la cantidad para experimentar placer; en ocasiones el
paciente slo es capaz de percibirse activado cuando desarrolla graves
discinesias, una vez desaparecidas se siente en estado off a pesar de persistir
fluidez psicomotora.

4. Retirada (withdrawal): bajo estado de nimo caracterizado por ansiedad,

disforia, irritabilidad o depresin. Esto lleva a los pacientes a buscar medicacin y
a acumularla ante la angustia de quedarse desabastecidos.

Fernndez & Gonzlez, 2009

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Hiptesis de Sobredosis de Dopamina

BASES FISIOLGICAS

Neuronas dopaminrgicas:
- A9 (va nigroestriatal)
- A10 (rea Tegmental Ventral - vas mesolmbico y mesocortical)

Patrn de degeneracin dentro de la Sustancia Nigra en pacientes con EP

( a los patrones de envejecimiento normal)

- Mayor prdida de neuronas pigmentadas a nivel ventral lateral
(proyecciones a putamen dorsal)
- seguido por el nivel dorsal
(proyecciones a estriado ventral)

Patrn de degeneracin estriatal: desde los segmentos dorsales posteriores a

ventrales anteriores (con la progresin de la EP)
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EL SNDROME de DESREGULACIN DOPAMNICA
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HIPTESIS:

Regiones que estn menos afectadas al inicio de la enfermedad (regiones

estriatales anteriores y ventrales), podran ser sobre-estimuladas por la
administracin exgena de dopamina. ()

Mientras que el estriado ventral sigue siendo relativamente intacto, una dosis
dada de L-dopa que tiene efectos beneficiosos para la mayora de tareas motoras (que
se basan en el putamen dorsal) tambin puede tener efectos deletreos en tareas
especficas cognitivas y motoras que se basan especficamente en el estriado ventral.

La administracin de L-dopa se cree que decarboxila el resto de neuronas

dopaminrgicas, por lo tanto, la falta de especificidad del tratamiento con dopamina
puede conducir a una posible sobre-estimulacin de las reas del cuerpo estriado
ventral que permanecen intactos.

Vaillancourt et Al., 2013

 CASO CLNICO

Paciente varn de 48 aos de edad en el momento de la primera valoracin

psiquitrica; diagnosticado de EP desde hace 11 aos; en tratamiento con L-dopa y
distintos agonistas dopaminrgicos, que ha desarrollado conductas ludopticas e
hipersexualidad.

Al comienzo de su enfermedad recibi tratamiento con pergolida (hasta 3 mg/da)

y selegilina (hasta 10 mg/da). En los aos posteriores fueron necesarias mltiples
modificaciones farmacolgicas debido al rpido empeoramiento clnico. Despus de
6 aos de evolucin aparecen fluctuaciones motoras con fenmenos de fin de dosis y
acinesia matutina, por lo que se aade L-dopa (300 mg/da). Ante la persistencia de
las alteraciones en la motilidad y el deterioro funcional se aumenta la dosis de L-
dopa (400 mg/da) y se agrega amantadina (300 mg/da).

Varios meses despus aparecen sntomas psiquitricos como ansiedad, nimo

deprimido, conductas patolgicas de juego en mquinas tragaperras y
ocasionalmente episodios psicticos de breve duracin consistentes en suspicacia e
ideacin deliroide de perjuicio; persisten las alteraciones del movimiento ya descritas.
 Todas estas circunstancias, afectacin motora propia de la EP, episodios de juego
patolgico y cuadros psicticos, acabaron por generar una situacin de inestabilidad
y vulnerabilidad social, familiar y econmica: separacin conyugal, endeudamiento e
indigencia.

En el primer ingreso psiquitrico el paciente reciba tratamiento

antiparkinsoniano con: carbidopa/L-dopa (250/1.000 mg/da), entacapona (1.000
mg/da), ropinirol (20 mg/da), selegilina (10 mg/da) y amantadina (200 mg/da). El
motivo de ingreso fue temor a ser atacado, temor que relacionaba con un episodio
de exhibicin sexual ocurrido un mes antes, despus de la sustitucin de pergolid por
ropinirol. Al comienzo del ingreso mostr una actitud suspicaz y verbaliz contenidos
deliroides de perjuicio en referencia a una agresin y robos sufridos con antelacin.
Reconoci conductas ludopticas y consumo abusivo de L-dopa, llegando a duplicar
la dosis prescrita, que hasta entonces haba ocultado. Todas las alteraciones
descritas mejoraron rpidamente con el ajuste de los frmacos antiparkinsonianos;
aunque fue necesario aadir quetiapina (300 mg/da) como tratamiento
sintomtico. La prescripcin al alta recomendada desde el servicio de neurologa fue:
carbidopa/L-dopa (250/1.000 mg/da), entacapona (1.000 mg/da), ropinirol (20
mg/da), se retir selegilina y amantadina.
 Pocos das despus del alta de su primer ingreso abandon el tratamiento
antipsictico y reinici abuso de L-dopa. Un mes despus el paciente reingresa, por
presentar desorganizacin conductual y heteroagresividad. Durante este ingreso se
pone de manifiesto una clara desinhibicin sexual: provocaciones verbales hacia
otras pacientes ingresadas, conductas exhibicionistas y masturbacin compulsiva.
Estas alteraciones no se acompaan de nimo expansivo y ceden al reajustar el
tratamiento antiparkinsoniano. Las pruebas complementarias realizadas (tomografa
computerizada craneal y electroencefalograma) resultaron sin hallazgos patolgicos
significativos.

Un ltimo contacto en la urgencia del hospital ocurre 5 meses despus del alta
de su segundo ingreso debido a un episodio de exhibicionismo; acude custodiado
por la polica y en calidad de detenido; se solicita valoracin psiquitrica y
neurolgica. En la exploracin psicopatolgica no se apreciaron sntomas psicticos ni
de naturaleza maniforme. El paciente reconoci estar duplicando la dosis de L-dopa
diaria en funcin de las alteraciones en la motilidad y de su estado motivacional.
(Fernndez & Gonzlez, 2009)

Notas clnicas:
Juego patolgico e hipersexualidad debidos a tratamiento dopaminrgico en la enfermedad de Parkinson
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DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO
Los pacientes no suelen referir conductas asociadas al SDD; por lo tanto, resultan
infradiagnosticadas Entrevista dirigida

Los efectos adversos en el aprendizaje por terapia dopaminrgica se revelan en

dificultades en tareas de aprendizaje inverso y de secuencias motoras.

Predictor clave: tener una enfermedad con severidad leve en los primeros estadios,
momento en que la sobredosis de dopamina prevalece.

Predisposicin: depende de carga gentica, rasgos caracteriales, estado mental

permrbido o antecedentes psiquitricos. (Varones jvenes con inicio de EP
temprana).
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PREVENCIN Y TRATAMIENTO

Detectar posibilidad de aparicin del sndrome / reconocer precozmente su

existencia entrevista dirigida

Prescripcin de la dosis ms mnima efectiva de frmacos antiparkinsonianos en

los pacientes de riesgo.

Disminuir dosis de antiparkinsonianos e iniciar un tratamiento paralelo

sintomtico con antipsicticos.
 BIBLIOGRAFA

VILA, A. et Al. (2011). NEUROLOGA: Trastornos del control de los impulsos y punding
en la enfermedad de Parkinson: la necesidad de una entrevista estructurada.
Elsevier Doyma. 26, (3). Pp. 166-172. Espaa.

FERNNDEZ, F. M. & GONZLEZ, T. M. (2009). Notas clnicas: Juego patolgico e

hipersexualidad debidos a tratamiento dopaminrgico en la enfermedad de
Parkinson. Actas Esp Psiquiatr. 37, (2). Pp. 118-122. Hospital Universitario de
Getafe. Madrid.

MARTNEZ-PUEYO, . et Al. (2010). Ponencia: Etimulacin dopaminrgica en los

trastornos no motores de la enfermedad de Parkinson. Rev Neurol. 50, (2). Pp.
S85-S94. Segovia, Espaa.

VAILLANCOURT, D. E. et Al. (2013). Hiptesis de sobredosis de dopamina: Evidencia e

implicancias clnicas. Movement Disorders. 28, (14). En Boletn CETRAM.
Muchas Gracias