DESNUTRICION Y OBESIDAD

Epidemiologia

Problema de salud pblica mundial: Debido a su impacto y a las potenciales consecuencias en la

salud y la calidad de vida de los individuos que la padecen y de sus familias. As como en los
sistemas de salud y en la economa global.
- Multifactorial: orgenes prenatales y posnatales
- Momentos de oportunidades de prevencin y tratamiento

Circunstancia de extrema gravedad epidemiolgica y clnica, habindose convertido en una

pandemia que erosiona la salud de la poblacin y la economa mundial
ENSANUT 2012: 73 % de los adultos , Tercera parte de los nios y los adolescentes presentan
sobrepeso u obesidad.

Prevalencia en nios de 5 a 11 aos de alrededor de 26%. Un incremento de 39.7% respecto a

1999 que fue de 18.6%. Estilo de vida, con actividad fsica disminuida y consumo excesivo de
alimento.

OBESIDAD INFANTIL

Enfermedad inflamatoria, sistmica, crnica y recurrente, caracterizada por el exceso de grasa

corporal y un sinnmero de complicaciones en todo el organismo
- Desequilibrio entre la ingesta y el gasto energtico
- Factores genticos y ambientales trastorno metablico que conduce a la excesiva acumulacin
de grasa corporal
- Causante de mltiples complicaciones

Etiologa

Informacin gentica de cada individuo tiene un papel determinante en la gnesis de la obesidad.

Regulada por factores ambientales que detonan o regulan su expresin. Dos momentos de
influencia ambiental para el desarrollo de la obesidad: prenatal y posnatal.

Condiciones prenatales

Estado nutricional y de salud del hombre y la mujer Salud fetal*. (*Salud nutricional y metablica
de la mujer gestante, la integridad funcional y estructural de la placenta, bienestar y salud del
producto en s). Alteracin del matroambiente: beb tiende a priorizar el desarrollo de estructuras
como el SNC sobre la integridad estructural y funcional de otras reas.

Condiciones posnatales

Estilo de vida: dieta con un consumo calrico superior al requerido y perfil sedentario que
condiciona un balance energtico positivo

-Ingesta de una dieta hiperproteca

- Rpida recuperacin nutricional de los nios con bajo peso al nacer
- Disminucin en la frecuencia de alimentacin con leche materna
- Introduccin temprana de alimentos y bebidas de alta densidad energtica
Tejido adiposo y sus funciones sistmicas

Tejido adiposo

Tejido productor de mediadores bioqumicos que lo convierten en un sistema de carcter

endocrino con un impacto sistmico
Adipocitos (clulas mesenquimatosas) preadipocitos PPAR adipocito maduro
Nacimiento: TAM cuya funcin es generar calor a travs de la accin de la protena UCP 1
Adulto: TAB el cual se distribuye en todo el cuerpo.

Dependiendo de la localizacin:
- TA subcutneo
- TA visceral (parte profunda de la pared abdominal) capacidad productora de mediadores
bioqumicos: Capacidad proinflamatoria del adipocito, Permetro abdominal o de cintura como
marcador de alto riesgo metablico y cardiovascular.

Centro del apetito y la saciedad en el hipotlamo

Circuito conformado por mltiples ncleos que se interrelacionan entre s para regular el consumo
de alimento por un individuo: los ncleos arqueado (ARC), ventromedial, lateral y paraventricular.
Dos poblaciones neuronales que regulan la ingesta de alimentos:
-
Neuropptido y, el pptido relacionado con agouti que tienen efecto orexignico
- Neuronas anorexigenicas que contiene pro-opiomelanocortina/transcrito regulado por cocana y
anfetamina.

Neuromediadoes hormonales centrales y perifricos que inciden directamente en motivar hambre

o inhibirla

Diagnostico

Procedimientos antropomtricos que estimen la cantidad de tejido adiposo en forma indirecta

ndice de masa corporal (IMC):

Recurso ms simple en la prctica clnica para el diagnstico de obesidad

Permite clasificar la magnitud de la obesidad del adulto en grados

CDC/OMS Clasificacin de
IMC para edad y gnero de nios y
adolescentes

Clasificacin
Diagnostico

Permetro abdominal o circunferencia de la cintura, que determina la obesidad central y que est
directamente relacionado con el riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares y
metablicas.
Caractersticas corporales y evolucin en las diferentes etapas de la vida no permiten hablar de un
valor en centmetros como parmetro nico
IDF.- Valores para poblaciones peditrica y adolescente conforme con la raza para el diagnstico de
obesidad central

Complicaciones

Sndrome metablico

Estado clnico que predispone al desarrollo temprano de enfermedad cardiovascular, DM 2, o

ambas. Estado de resistencia a la insulina, no puede ejercer sus efectos de regulacin metablica
en el organismo

Funciones de la insulina

1. Hipoglucemiante: Promueve el transporte de glucosa de la sangre hacia el interior de la

clula activacin de GLUT4
2. Lipognica: Incrementa la biosntesis de grasa (AG y TAG) en hgado y tejido adiposo,
activando la expresin gnica de todas las enzimas del proceso
3. Reduce la liplisis
4. Incremento en la sntesis de protenas: iniciacin de la traduccin y el alargamiento, por
activacin del complejo mTOR
5. Incrementa el transporte de aa haca el interior de la clula
6. Modula la transcripcin alterando la sntesis de numerosos mARN
7. Estimula el crecimiento, la sntesis de ADN y la replicacin celular
8. Accin vasodilatadora: activacin de sistemas enzimticos (PI3K, PKD, PKB/Akt), promueve
la sntesis de xido ntrico (ON)
9. Reduce la produccin de citocinas proinflamatorias, leucocitos y los monocitos que migran
y se adhieren al endotelio
 10. Inhibe la proliferacin de clulas vasculares del msculo liso, inhibe la apoptosis y atena
la agregacin plaquetaria
11. . Efecto mitognico (MAPK):
En el endotelio promueven la expresin de ET-1, PAI-1 y de las molculas de adhesin:
ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina
ET-1.- potente vasoconstrictor: disfuncin de las clulas endoteliales en presencia de
resistencia a la insulina
Incremento de molculas de adhesin: acelera la adhesin leucocitaria al endotelio
contribuyendo al desarrollo de aterosclerosis.

Sndrome metablico

Estado de resistencia

1. Incremento de la glucosa en la sangre (hiperglucemia y DM El resultado final es el desarrollo

2) temprano de:
2. Disfuncin endotelial y estado proinflamatorio vascular DM 2
(aterosclerosis y enfermedad cardiovascular)
3. Alteraciones del metabolismo lipdico Enfermedad cardiovascular
4. Inflamacin sistmica ateroesclerosa
5. Modificaciones de la sntesis de protenas
6. Alteraciones de la proliferacin celular Estado de inflamacin sistmica
7. Glucotoxicidad y lipotoxicidad que conducen a estrs protrombtica
oxidativo Riesgo incrementado de cncer
8. Apoptosis celular y alteraciones de la citomorfognesis

Evaluacin HOMA

Se recomienda el HOMA (pre y postprandial) para el diagnstico de resistencia a la insulina:

HOMA= (glucosa mg/dl/18) (insulina UI/dl/22.5)

 Resistencia a la insulina > 3.8

Normal < 2.7

Federacin internacional de diabetes

1. Obesidad abdominal (CC al centil 90 segn edad, gnero y origen tnico)

2. Triglicridos 150 mg/dL
3. HDL-C 40 mg/dL
4. Presiones arteriales sistlica y diastlica al centil 90 para la edad, gnero y estatura del
nio
5. Glucosa en ayuno 100 mg/dL

Diabetes- criterios diagnsticos

A1c 6.5%
Sntomas de diabetes* ms una glucosa al azar > 200 mg/dL
Glucosa plasmtica en ayuno** 126 mg/dL
Glucosa plasmtica a las 2 horas de PTOG 200 mg/dL

* Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso

** No ingesta calrica por ms de 8h

Curva de tolerancia a la glucosa- OMS

1. Dieta previa de 250 g diarios de carbohidratos 3 d previos a la prueba.

2. Ayuno de 8 h.
3. Ingestin de glucosa a dosis de 1,75 g/Kg de peso sin pasar de 75 g, diluida en 250-350 mL
de agua. La ingestin debe realizarse en los 5 min posteriores a la toma de muestra del
minuto 0.
4. Toma de muestra antes (minuto 0) y despus de 2 h de la sobrecarga oral de glucosa. *
Una muestra cada 30 minutos hasta las 2 horas (5 muestras)
5. Determinacin de glucemia
6. Durante este test el paciente debe permanecer sentado y no consumir nada despus de la
administracin de la glucosa

Otras complicaciones

Fractura del cartlago de crecimiento con desplazamiento de la epfisis sobre la metfisis

 Dolor a nivel de cadera o rodilla e imposibilidad para la marcha o marcha claudicante
Estable o inestable si existe capacidad o no para la marcha
Diagnstico es clnico y radiogrfico
Manejo es quirrgico mediante la fijacin
Complicaciones ms comunes e importantes son la condrlisis y la necrosis avascular
de la cabeza femoral
Prdida de movimiento en todos los planos, contractura en flexin de la cadera,
osteoporosis por desuso, angostamiento del espacio articular y en formas graves se ve
cierre de la placa de crecimiento y protrusin intraplvica del acetbulo

Reflujo gastroesofgico, esofagitis, esfago de Barret y enfermedad acidopptica:

Aumento de la presin intraabdominal entre otras causas

Hipertensin arterial:

Efecto central de la leptina que promueve mayor liberacin simpaticomimtica

Sndrome de apnea/hipoventilacin obstructiva del sueo :

Obstruccin y restriccin respiratoria

Infiltracin grasa de las vas areas
Efecto mecnico por el abdomen sobre el trax
Jadeo, roncus, somnolencia diurna, apneas nocturnas con o sin despertares

Dislipidemias:

Hipertrigliceridemia, elevacin del colesterol de baja densidad (LDL), descenso del

colesterol de alta densidad (HDL) y un ndice aterognico de riesgo

Trastornos piscosociales

Sealamientos, maltrato psicolgico y otras formas de agresiones

Depresin, tristeza, bullying, marginacin social, baja autoestima, imagen corporal
negativa, discriminacin

Sndrome de ovario poliquistico

Hirsutismo, anormalidades menstruales como dolor, hiperpolimenorrea, acn

Neurolgicas

Seudotumor cerebral: cefalea, papiledema, prdida de visin, paresia del VI par craneal,
aumento de la presin endocraneal documentada (>20 cm H2O en los nios)

Otras complicaciones

Mayor suceptibiilidad a infecciones

 EVALUACION INTEGRAL

Historia clnica completa.

I. Ficha de identificacin.

II. AHF: DM2, enfermedades cardiovasculares, HAS , dislipidemias, obesidad y cncer.

III. A. perinatales: afeccin clnica durante la gestacin y lactancia, tendencias alimentarias

IV. APNP: historia nutricional desde el nacimiento, el tiempo de lactancia materna, de introduccin
de alimentos slidos, el tipo y calidad de los alimentos, los patrones familiares de comidas.

V. APP: enfermedades crnicas que disminuyan el nivel de actividad fsica o favorezcan la ganancia
de peso y consumo de medicamentos que induzcan apetito

Evaluacin fsica: somatometra bsica, peso, talla y la cc, el clculo del IMC y el ndice
cintura/talla

Signos vitales: *FC y TA

General: distribucin de grasa corporal
Piel: acantosis nigricans, hiperqueratosis, marcas en la piel, intrtigo, acn, hirsutismo, estras
violceas
Explorar el fondo del ojo: papiledema
Faringe: respiracin anormal
Cuello: bocio
Trax: alteraciones cardiopulmonares, nivel de ventilacin pulmonar, presencia o no de
estertores y sibilancias
Abdomen: tamao de hgado y presencia o no de dolor y en regin epigstrica
Caractersticas sexuales: pubertad precoz, desarrollo mamario, crecimiento testicular, acn,
Pseudomicropene, ginecomastica, Estadio de Tanner
Extremidades: marcha anormal, dolor o inflamacin de cadera o rodillas, movimiento limitado
de cadera, dolor de pies, articulaciones, espalda o edema

Evaluacin bioqumica

Biometra hemtica completa con VSG, cido rico, colesterol total, HDL, LDL, TG, ALT, AST,GGT,
EGO, protena C reactiva y vitamina D

Elevacin de la presin arterial: Monitoreo ambulatorio, telerradiografa de trax,

electrocardiograma y ecocardiograma
NASH: ultrasonido de hgado, 1 antitripsina, ceruloplasmina, ANCA, anticuerpos VH, biopsia
heptica, ALT, AST y GGT
Bocio o hipotiroidismo: Tiroxina libre o total en suero con captacin de T3, TSH, anticuerpos
antitiroideos
DM: CTOG
Apnea del sueo: polisomnografa, SatO2, CO2
Ortopdicos: Rx de rodilla, cadera y pie
Sndrome de Cushing: Cortisol en orina de 24 horas
Tratamiento

Aspectos nutricionales y ejercicio, se debe establecer con el nio y su familia con metas factibles a
corto plazo.

Padres y familia directa: ser el ejemplo de lo que se quiere lograr

Fracaso: anlisis para factores por los que no se alcanz la meta establecida
Logro: analizarse y reconocerse, alentando a la familia para continuar en esa direccin.

Modificaciones del estilo de vida

Tres aspectos: conducta alimentaria, modificacin de la vida sedentaria por un aumento regular
de ejercicio fsico y modificacin de los factores de la vida emocional que repercuten en la obesidad
Problemas emocionales:

Terapia de conducta, tratamiento cognitivo-conductual, terapia interpersonal y terapia

psicodinmica
Estilo de vida (Dieta adecuada y aumentar la actividad fsica)
Tcnicas conductuales como automonitorizacin o control de estmulos, entre otras.

Tratamiento cognitivo conductual

Componentes cognitivos junto a comportamentales para el abordaje de la conducta alimentaria y

el ejercicio fsico. Qu debera cambiar y cmo puedo hacerlo. Observe primero su conducta,
pensamientos y sentimientos, as como la relacin que existe entre ellos y sus hbitos alimentarios
de modo que permita buscar otras alternativas ms beneficiosas. Objetivo: descubra nuevas
formas y conductas y las lleve a su vida diaria.

Intervenciones bsicas

1. Tcnicas de autocontrol: autoobservacin, registro de comida y de situaciones

desencadenantes, establecimiento de metas realistas a corto largo plazo, control de estmulos
(comer sentado, despacio, sin otras actividades, lmites y lista de comida, levantarse de la mesa
al comer, compra controlada).
2. Reestructuracin cognitiva propiamente dicha: conocer las relaciones de emociones y
situaciones de ingesta, detectar pensamientos automticos negativos irracionales y sustituir las
creencias y suposiciones errneas por ideas ms apropiadas.
3. Focos de trabajo: autoestima, actitud ante las crticas, valoracin de las fortalezas, desarrollar
el sentido de autoeficacia, imagen corporal y refuerzo de logros, aun siendo pequeos.
4. Desarrollo de otras habilidades de manejo de dificultades: aprender conductas alternativas en
vez de comer, estrategias de manejo del estrs y regulacin de afectos, entrenamiento en
habilidades sociales, asertividad, entrenamiento en solucin de problemas, adems de
prevencin e interpretacin de recadas.
5. Seguimiento y evolucin: trata de la reevaluacin y feedback de cambios producidos y
mantenidos.

Actividad fsica

Teora de fitness vs. Fatness: efecto protector sistmico : Miocinas que produce el msculo
en contraccin, provee de proteccin metablica y endotelial
 Aumento: Gasto energtico, tasa metablica en reposo, capacidad de movilizacin y
oxidacin de la grasa.
Mejora la capacidad cardiopulmonar
Disminuye los LDL, TG y aumenta los HDL.
Reduccin de la grasa corporal y aumento de masa magra.
Efecto sensibilizador a la insulina en el msculo esqueltico y el aumento del metabolismo
mitocondrial heptico, que disminuira la lipognesis
Estimula la biognesis mitocondrial en el hgado y el msculo ms eficiente, generando
menos ROS
Disminuye Acetyl CoA y previene la acumulacin de cidos grasos
Disminucin de la concentracin de leptina
Mejora la funcin vasodilatadora mediada por el xido ntrico
Mejora el consumo mximo de oxgeno y la condicin cardiovascular

Programa FITT

Programa FITT: motivar a las personas a moverse y activarse cumplir con la sugerencia de
la AHA respecto a la cantidad de actividad fsica realmente cardioprotectora.

Frecuencia: Todos los das en nios sin comorbilidades

Intensidad: actividad que no exija fatiga excesiva o molestia fsica
Tipo: Adecuarlo al estado clnico del paciente (repercusin ortopdica, afectacin
cardiovascular)

Tiempo:

1. Activacin:
10 minutos todos los das
5 minutos cada semana hasta llegar a 60 minutos

2. Intensidad:
10 minutos de actividad de mayor intensidad
50 minutos de la intensidad habitual
Aumentar 5 minutos de actividad intensa por semana
50 minutos de actividad intensa para terminar con 10 minutos de trote

3. Mantenimiento:
10 minutos de actividad leve como calentamiento
20 minutos de mayor intensidad

Recomendaciones de actividad fsica por edad

PREESCOLARES Juegos libres, con nfasis en la diversin.

Deben ser juegos no organizados, con pocas
variables e instrucciones limitadas, como correr,
nadar, hacer volteretas, etc.
Tambin estn en condiciones de comenzar a
hacer caminatas cortas con otros miembros de la
familia.
 DE 6-9 AOS Mejoran sus habilidades motoras y el equilibrio
Pueden iniciar deportes organizados como el
ftbol, pero con reglas flexibles, con mayor foco
en la entretencin que en la competencia.

DE 10-12 AOS Capaces de procesar bien las instrucciones

verbales e integrar informacin
Deportes ms complejos (basquetbol, rugby, etc.)
Se puede iniciar entrenamiento con pesas, pero
con supervisin y usando pesos pequeos con 15
a 20 repeticiones.
ADOLESCENTES Todo tipo de deportes
Una vez que alcanza la madurez fsica (Tanner 5),
pueden utilizarse mayores pesos, usando la
tcnica adecuada

Agua

Nutriente ms importante del ser humano. Necesidades son variables y dependen de la edad, el
peso, el ambiente y el grado de actividad fsica. En Mxico se estima que hasta 20% de las caloras
ingeridas por una persona proceden de bebidas con alto valor energtico. Escala de evaluacin de
bebidas propuesta por el Instituto de Salud Pblica de Mxico en 2008.
Tratamiento farmacolgico: metformina
Biguanida, acta como un agente sensibilizador de insulina. Suprime la produccin heptica de
glucosa mediante la activacin de la AMPK. de los niveles de insulina e inhibe la lipognesis,
la absorcin intestinal de la glucosa , Aumenta de la sensibilidad perifrica a la insulina, Supresin
del apetito, incrementando los niveles del pptido 1 similar a glucagn. Uso seguro en nios >10
aos. Nuseas, diarrea, dolor abdominal, anorexia, vmito

Nutraceuticos

Nutrientes de origen natural con propiedades biolgicas activas, benficas para la salud y con
capacidad preventiva o teraputica definida.
cido linoleico conjugado (CLA): cidos grasos omega

1. Inhibicin de apetito

2. Disminuye la formacin de tejido adiposo

3. Reduce el almacn de grasa en el tejido adiposo

4. Promueve el gasto energtico en forma de calor

Vitamina D.

1. Regula el metabolismo del calcio y del fsforo

2. Promueve la sntesis de insulina y favorece la sensibilidad
3. Disminuye la produccin de renina y la adipognesis
4. Regula la sntesis de ON y protege el endotelio vascular

Vitaminas C y E.

1. Efecto antioxidante que equilibra el estado de estrs oxidativo

2. Proteccin endotelial, regulacin de la dilatacin vascular, disminucin del desarrollo de
aterosclerosis.

Leucina.

1. Accin sobre el complejo mTORC1: regulador ms importante del censo energtico y del
equilibrio metablico celular
2. Aumenta la sntesis de protenas: msculo estriado y limitar su prdida
3. Reduce la inflamacin
4. Favorece la accin de la insulina en el tejido adiposo, el msculo e hgado

L-arginina.

1. Sustrato de la sntesis del ON: bienestar funcional del endotelio

Espirulina.

2. Efectos hipolipemiantes
3. Sensibilizadora de la accin perifrica a la insulina
Cromo: Incrementa la sensibilidad a la insulina

Edulcorantes no calricos

Dos grandes grupos:

1. Artificiales: Sucralosa, aspartame, acesulfamo, neonatame y sacarina

2. Naturales: Stevia

Probioticos

Regulacin de la microbiota intestinal: produccin de cido linoleico conjugado,

disminuyen los cidos grasos libres y limitan la endotoxemia sangunea
Limitan la sntesis y accin de incretinas (GLP 1 y 2, pptido YY y su accin orexignica)
Incrementan la accin de la grelina y de la protena 4 relacionada con angiopoyetina

Prevencin