BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA

DEL ESTADO DE PUEBLA

TECNICAS DE ANESTESIA Y EXODONCIA

HEMOSTATICOS

DR. MARCO ANTONIO LARRAZABAL

ALUMNOS:
LORENA CUAYA
OSCAR J. RODRIGUEZ CARDOSO
FABIAN MARTINEZ PEREZ

CLASE: 12:00-13:OO P.M.

1
INTRODUCCIN

Normalmente la sangre circula en los vasos sanguneos en forma lquida y

mediante flujo laminar. Cuando se produce un trauma vascular la sangre
tiende a salir, por lo cual se inicia una serie de procesos a fin de evitar el
proceso hemorrgico.

El trauma vascular estimula reflejos vegetativos caracterizados por una

respuesta simptica vasoconstrictora, posteriormente entra en contacto
las fibras colgenas del subendotelio vascular con la sangre, estimulando
la aproximacin de las plaquetas (normalmente ocupan la parte central
de los vasos) a la pared de los vasos gracias a las cargas negativas
superficiales que poseen estos dos tipos de clulas. El contacto entre
plaquetas y clulas endoteliales facilita el cambio de forma de las
plaquetas y la emisin de pseudopodos por parte de estos tromboxanos
A2 que facilitan igualmente su adhesin y la liberacin de sustancias que
activan otras plaquetas, potencia otras sustancias vasoconstrictoras (ADP,
tromboxanos A2, serotonina) y tambin estimulan la fase plasmtica de la
coagulacin (CA++). Esta respuesta lleva la formacin de un tapn
hemosttico que es bsicamente plaquetario. Las sustancias plaquetarias
liberados y las factores producidos por el tejido lesionado activan la fase
plasmtica de la coagulacin cuyo objetivo es la formacin de la red de
fibrina que atrapa nuevas plaquetas y elementos de la sangre necesarios
para formar el coagulo que tapona la lesin vascular. Sim embargo esta
reaccin requiere de un mecanismo de defensa auto limitante que es la
fibrinlisis, proceso que es estimulado por la presencia de los factores de
la coagulacin. La funcin de la fibrinlisis consiste en auto limitar el
coagulo y disolverlo una vez que ha cumplido la funcin hemosttica.

2
 INDICE
Introduccin.. 2

Pruebas de laboratorio para el control de la hemostasia..4

Materiales para el control de la hemostasia....7

Tcnica de sutura para la hemostasia14

Anexo 1 18

Conclusin..19

Bibliografa....20

3
 Pruebas de laboratorio para el control de la hemostasia

Las pruebas de laboratorio que podemos utilizar habitualmente en

ciruga oral para detectar problemas en la hemostasia son pocas, pero
suficientes para que evaluemos cada una de las fases de la hemostasia.

El tiempo de hemorragia (TH)

Puede determinarse con un manguito de presin inflado sobre la parte
superior del brazo, con una presin de 40 mm de Hg, que hace que los
tapones hemostticos se mantengan contra una presin retrgrada
cuando se hace una incisin de 6x1 mm sobre el antebrazo. Se va
absorbiendo
la sangre hacia el margen de un papel de filtro a intervalos de 30
segundos, hasta que se detiene la hemorragia. El lmite superior normal
es hasta 7 minutos. El tiempo de hemorragia se alarga por
trombocitopenia o alteraciones de la funcin plaquetar, en la enfermedad
de Von Willebrand (EvW) y en pacientes que toman aspirina o AINES
durante 5-7 das.

El recuento de plaquetas
La cantidad de plaquetas circulantes debe mantenerse en el intervalo de
140.000 a 400.000/mm3. Valora la fase plaquetaria de la hemostasia y
pueden aparecer signos hemorrgicos en recuentos inferiores a las
50.000/mm3. El fracaso en la produccin, el secuestro esplnico, el
aumento de su destruccin o utilizacin, as como su dilucin, pueden
originar trombocitopenia.

4
El tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
Esta prueba detecta anomalas de la coagulacin sangunea activadas por
la exposicin del plasma a una superficie de carga negativa, reflejando la
capacidad de la sangre a coagularse en el interior de los vasos sanguneos
en la zona lesionada. Se utiliza para medir las
vas intrnseca y comn de la coagulacin. El intervalo normal estar
entre 25 y 35 segundos segn el laboratorio. El TTP es sensible a las
deficiencias del 30-40% de todos los factores de la coagulacin, salvo de
los factores VII y XIII. La heparina prolonga el TTP y suele emplearse esta
prueba para el control del tratamiento heparnico. Estar alargado en la
hemofilia, en pacientes con hepatopata y en situaciones de fibrinolisis
excesiva.

El tiempo de protrombina (TP)

Se halla por recalcificacin del plasma en presencia de una concentracin
elevada de un reactivo del factor tisular (tromboplastina tisular).
Detectar anomalas de los factores V, VII, X, protrombina y fibringeno,
reflejando la capacidad de la sangre vertida por los vasos lesionados para
coagularse. El TP normal suele estar en el intervalo entre 10 y 15
segundos, segn el reactivo del factor tisular que se utilice. Valora la va
extrnseca y comn de la coagulacin. Es til para investigar alteraciones
de la coagulacin en diversas enfermedades adquiridas, como una
deficiencia de vitamina K, una hepatopata, en la coagulacin

5
intravascular diseminada (CID) o para el control del tratamiento con
anticoagulantes orales. Aunque esto ltimo muchos laboratorios lo
expresan segn la razn normalizada internacional (INR- International
Normalized Ratio). Fue introducida por la OMS para estandarizar el
control del tratamiento anticoagulante a nivel internacional. El INR es la
relacin existente entre el TP del paciente
y el TP control elevado a la potencia del ndice de sensibilidad
internacional (ISI) que se determina comparando cada reactivo con la
tromboplastina de la OMS. INR= (TP paciente/TP control) ISI. El INR
normal estar entre 0,9 y 1,1.

El tiempo de trombina (TT)

Se utiliza para detectar de forma especfica alteraciones que afectan la
reaccin trombina-fibringeno como heparina, productos de la
degradacin de la fibrina de gran tamao y anomalas cualitativas del
fibringeno. Valora la capacidad del fibringeno para formar un cogulo
inicial. Es bastante sensible para detectar alteraciones de la fibrinolisis. El
intervalo normal estar entre 9 y 13 segundos.

6
 Materiales para el control de la Hemostasia

La evaluacin y el control del sangrado en la clnica odontolgica

representan un reto debido a la emergencia que pueden suponer sus
consecuencias. En cualquier caso se deber realizar una buena anamnesis,
buscando antecedentes personales o familiares que hagan sospechar de
un trastorno de la hemostasia antes de comenzar cualquier tipo de
tratamiento odontolgico cruento. Tambin, deberemos conocer los
procesos sistmicos que puede padecer el paciente para saber si tiene
alterados los mecanismos de la hemostasia. As pues, habr que valorar
muy bien a pacientes con antecedentes de hemopatas u otros procesos
que puedan afectar a la medula sea, con antecedentes de hepatopata
crnica que pueden afectar la sntesis de las protenas que intervienen en
el proceso de coagulacin o que puedan presentar trombocitopenia. Se
deber realizar una buena exploracin del paciente en busca de indicios
que hagan sospechar algn problema de sangrado.

Ante un sangrado profuso despus de una extraccin dental o de

cualquier otro procedimiento quirrgico oral, lo primero que deberemos
realizar es controlar la hemorragia por medio de medidas a nivel local.

Entre las medidas de carcter local para controlar el sangrado bucal estn
los mtodos fsicos que en general se aplican para controlar las
hemorragias en ciruga. Ante un sangrado profuso despus de una
extraccin dental o de cualquier otro procedimiento quirrgico oral, lo
primero que deberemos realizar es controlar la hemorragia por medio de
medidas a nivel local. Entre stas medidas estn los mtodos fsicos que
en general se aplican para controlar las hemorragias en ciruga, tales
como:

Uso de la presin intensa y prolongada

Comprimiendo con algn apsito la zona hemorrgica.
Si se trata de un vaso importante se realiza la ligadura del mismo.
Si es una zona ms amplia se sutura o se comprimen los tejidos.

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La cera de hueso

Es un producto no absorbible, se ha comprobado que la reparacin sea

se ve limitada por este material, pudiendo producir inflamacin por
reaccin a cuerpo extrao e incluso facilitando la infeccin.

Sulfato clcico

Obstruyendo los pequeos vasos abiertos en el hueso. Suele reabsorberse

tras unas 3 semanas y se presenta en forma de polvo y lquido que al
mezclarse forman una masa que se aplica.

8
Mtodos trmicos

Tales como la aplicacin de fro localmente, favoreciendo la

vasoconstriccin de la zona y evitando no slo la salida de sangre sino el
edema.

Mtodos elctricos
Tambin se usan habitualmente, como el electrocauterio o ltimamente el
lser CO2.

Productos qumicos
Pueden actuar de astringentes-estpticos como el cloruro de aluminio, el
sulfato frrico o el cido tnico. Producen la precipitacin de protenas y
por lo tanto una obstruccin mecnica a la hemorragia de los vasos
sanguneos lesionados aunque ltimamente la tendencia es a no
utilizarlos.

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S que es ms usada la produccin de vasoconstriccin en el rea de
trabajo quirrgico con epinefrina (vasoconstrictor) para disminuir el
aporte de sangre.

Gelatina absorbible
Es un material hemosttico tpico que puede presentarse en forma de
polvo, lminas o esponja. Es insoluble en agua, pero se humedece en una
solucin estril de cloruro sdico o de trombina, antes de su insercin en
la zona sangrante. Suele formar un tapn que favorece la coagulacin,
aunque podra, en situaciones desfavorables, facilitar la infeccin del
alvolo. Se absorbe en pocos das. Se ha usado en pacientes que toman
agentes antitrombticos.

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La trombina tpica
Deriva de protenas bovinas y facilita directa y rpidamente la conversin
del fibringeno en fibrina. El colgeno absorbible deriva de colgeno
bovino purificado y liofilizado. Se presenta en lminas, que se cortan
segn el tamao que necesitemos y se posicionan sobre la zona sangrante
en hemorragias leves o moderadas, comprimiendo encima unos 2-5
minutos. El colgeno hemosttico microfibrilar se presenta estril, seco,
insoluble en agua y con consistencia fibrosa. Su mecanismo es atrapar las
plaquetas en su estructura, favoreciendo la adhesin.

11
La esponja de fibrina
Favorece la coagulacin como una superficie extraa junto con el aporte
de trombina formando el fibringeno, viene en forma de esponja slida y
secando ms tarde el producto a la temperatura de la coagulacin al
vaco.

La celulosa oxidada
Es una forma de algodn que se hace absorbible porque est
especialmente tratada mediante la oxidacin con dixido de nitrgeno. Al
estar en contacto con la sangre se expande y se adhiere a las superficies
de los tejidos, comportndose como un cogulo artificial. Slo debe
emplearse para controlar la zona sangrante y no como un apsito sobre
las heridas, porque retrasara la reparacin dificultando la reepitelizacin.

12
Se puede aplicar fibrina autloga en forma de gel; no es txica ni tiene
efectos colaterales. Se adhiere rpidamente a la zona sangrante y facilita
la formacin del cogulo. Se suele colocar encima de la zona de la incisin
una vez repuesto el colgajo y suturada la herida17.

La celulosa oxidada y regenerada es una sustancia estril preparada por

la oxidacin de alfa-celulosa (oxicelulosa) y como elemento base tiene el
cido polianhidroglucurnico. Posee un pH de 3 a 4, aunque su modo de
accin es ms bien fsico. Inicialmente acta como barrera para la sangre,
aunque se transforma en una masa pegajosa que funciona como tapn o
cogulo artificial. Puede retrasar la cicatrizacin, por lo que tampoco
debera colocarse en mucha cantidad presionada en el fondo de los
alvolos tras una extraccin dental. Tiene un mayor efecto hemosttico
cuando se coloca seca.

Las partculas esfricas microporosas constituyen un nuevo material que

se extrae de una planta y se manipula tecnolgicamente para obtener un
polmero formado por micropartculas esfricas de igual tamao y muy
porosas, que se degradan biolgicamente de forma rpida. Una vez
utilizado el producto no produce efectos adversos ni reaccin a cuerpo
extrao. Este nuevo material ha sido usado entre otras en ciruga heptica
y vascular. Se aplica en polvo sobre la zona sangrante y se mezcla con la
sangre; encima se aplica una gasa a presin durante unos minutos. Su
mecanismo de accin se basa en que al colocarlo se produce una gran
absorcin del fluido del plasma y se concentran en esa rea protenas
como la trombina y el fibringeno, entre otras, y elementos formes como
las plaquetas, favoreciendo por tanto los mecanismos hemostticos.

El cianocrilato se utiliza como pegamento o adhesivo tisular, aunque

tambin favorece las condiciones hemostticas. Es biocompatible,
bacteriosttico y biodegradable. Se aplica en la zona de sangrado
ayudando a formar un tapn que favorece la hemostasia, teniendo la
ventaja de polimerizar en presencia de sangre22.

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En las tcnicas para el control de la hemostasia a nivel local, se suele
utilizar sobre la zona sangrante una gasa embebida en un antifibrinoltico
tipo cido aminocaproico o cido tranexmico. Ambos son derivados
sintticos de la lisina, siendo el cido tranexmico el ms utilizado, por
tener mayor potencia y vida media. Su efecto primario es inhibir la
fibrinolisis y estabilizar al cogulo; sin embargo, no activa la coagulacin
ni genera trombina.

Para finalizar y a modo de resumen, en la Tabla 1 se presentan los

principales materiales que pueden ser utilizados para hemostasia
enodontologa, as como sus caractersticas ms importantes.

TECNICA DE SUTURA PARA LA HEMOSTASIA

La adaptacin apropiada de los colgajos de la herida por medio de los

hilos de sutura favorece la hemostasia a travs de un efecto mecnico. En
este aspecto, realizar una ciruga con el menor grado de injuria a los
tejidos, respetando los principios bsicos de cualquier intervencin,
evitando laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida y
asegurar que el colgajo mucoperistico descanse sobre hueso sano son
entre otros los factores que colaboran con la hemostasia al momento de
suturar. Cuando se presenta un sangrado interno importante en la piel o
en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida, pues si esta
hemorragia se mantiene existe el riesgo que se forme un hematoma, el
cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos
microorganismos que con seguridad van a infectar secundariamente a la
herida, interfiriendo en la cicatrizacin; ahora bien en el caso de
producirse posterior a una exodoncia un sangrado excesivo en el alvolo,
resulta til recurrir a la sutura para mantener apsitos hemostticos
dentro del mismo, que permitan estabilizar el cogulo y de esta forma
controlar la hemorragia)

14
Por ltimo, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede
ser eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se
anuda el hilo con un poco ms de firmeza que para un nudo simple y
comn

Instrumental para la sutura

Entre los instrumentos bsicos necesarios para que el cirujano bucal u

odontlogo realice la sntesis adecuada de una herida se encuentran los
siguientes

La pinza de diseccin

Se encuentra con dientes y sin dientes, para llevar a cabo la sutura en

ciruga bucal se recomienda utilizar la pinza sin dientes o tambin
llamada atraumtica, porque
permite manipular el tejido sin el
riesgo de comprometer la
integridad del mismo. La ms
conocida es la pinza de Adson
(4,10,16), esta se caracteriza por
tener un tamao pequeo lo que
facilita su maniobrabilidad, constituyndose en la continuacin de las
manos del cirujano. Presenta en su parte activa unos bocados largos y
finos que permiten sujetar y estabilizar los bordes de la herida mientras
es atravesada por la aguja quirrgica, reduciendo las posibilidades de
trauma y desgarro en el tejido.

El portaagujas

Es una pinza de forcipresin o presin

contina que sirve para sujetar la aguja
al momento de suturar tanto incisiones
intrabucales como extrabucales 16,17,
adems de usarse al momento de

15
efectuar el anudado instrumental. Existen diversos modelos con variados
tamaos y formas, siendo el ms conocido el portaagujas tipo Mayo.

Se recomienda que el tamao del portaagujas no exceda los 15 cm de

longitud, para que se pueda trabajar con cierta comodidad en la cavidad
bucal. La forma correcta de sostener el portaagujas consiste en introducir
la primera falange del dedo pulgar y segunda falange dedo anular en los
anillos del instrumento, con el dedo ndice extendido apoyado cerca de la
bisagra de la pinza para dar estabilidad y direccin a los desplazamientos.

El movimiento de la mueca que sostiene el portaagujas ha de ser en

crculos durante el acto de insercin y traccin de la aguja montada en la
pinza, esto para adaptarse a la forma curva de la aguja. Resulta
importante que los movimientos sean delicados y armnicos para no
desgarrar los tejidos blandos o generar defectos en la aguja al momento
de atravesar los labios de la incisin.

La aguja quirrgica

La aguja consta de tres

partes claramente
identificables: la punta, el
cuerpo y el ojal, es elaborada
en acero inoxidable y en la
actualidad la ms utilizada es
la denominada aguja
atraumtica, en donde el hilo
de sutura viene montado
directamente en la aguja, de
esta forma el cirujano bucal no tiene que enhebrar el hilo en el ojal, lo que
permite atravesar los bordes de la herida minimizando el trauma hstico.

Las agujas se clasifican segn su forma en rectas y curvas, en ciruga bucal

se utilizan las agujas curvas pues facilitan el cosido quirrgico en reas
donde el acceso es complicado. La curvatura permite recuperar la punta

16
de la aguja a medida que se profundiza en los tejidos, en este sentido
entre ms profundo es el tejido mayor es la necesidad de que la aguja
tenga una curvatura pronunciada.

Segn el radio de su circunferencia las agujas curvas pueden ser de -

3/8- - 5/8 de crculo, las ms empleadas son las de de crculo y 3/8
de crculo 4, ya que facilitan la sutura de los tejidos bucales.
Respecto a las agujas rectas, estas se utilizan para suturar en la piel u
otros tejidos superficiales donde es posible el anudado manual, como por
ejemplo en el tracto gastrointestinal, slo en casos excepcionales este tipo
de agujas pueden ser utilizadas en la cavidad bucal (hemorragias en el
piso de la boca).

Otra manera de clasificar a la aguja quirrgica es segn su forma al corte

transversal (2,5), pudiendo ser: cilndrica, espatulada, triangular
convencional y triangular invertido.

Hilo de sutura

La seleccin del tipo de material

de sutura depender de una
variedad de factores tales como:
la naturaleza del tejido; la
ubicacin, el acceso y las
caractersticas de la herida; la
evolucin postoperatoria
esperada; los objetivos estticos y funcionales as como el grado de
tensin entre otros.

Indica Raspall, que el hilo de sutura ideal debe exhibir con una serie de
cualidades entre las que se pueden destacar las siguientes: tener una
buena resistencia a la traccin, ser un material fcil de manipular, generar
una escasa reaccin tisular, no provocar reacciones alrgicas; por otra
parte el hilo no debe absorber lquidos, as como presentar una escasa
adherencia bacteriana, adems de mantener sus propiedades a lo largo
del tiempo.

17
ANEXO 1

Mateiales que pueden ser utilizados para hemostasia en odontologa, asi

como sus caractersticas ms importantes

18
CONCLUSION

En odontologa el paciente que presenta alteraciones en la hemostasia

puede representar un serio riesgo mdico a la hora de realizar un
tratamiento dental de carcter quirrgico. El paciente puede tener
tendencia al sangrado por padecer trastornos hereditarios o adquiridos
de los mecanismos que mantienen la hemostasia; sin embargo, esta
situacin tambin puede producirse por estar tomando frmacos que
alteran el normal funcionamiento de estos mecanismos, como ciertos
antiinflamatorios, anticoagulantes o antiagregantes. Los mecanismos de
la hemostasia son un conjunto de procesos que provocan la interrupcin
de la hemorragia de un vaso sanguneo lesionado mediante factores
vasculares, plaquetarios y plasmticos, contrarrestada por los
mecanismos reguladores que limitan la acumulacin de plaquetas y
fibrina en el rea de la lesin. Las alteraciones de la hemostasia pueden
provocar por defecto hemorragias persistentes y por exceso trombosis1.
Para el control adecuado de la hemorragia es necesario que los vasos
sanguneos sean normales, que exista un nmero suficiente de plaquetas
funcionales y que los mecanismos de la coagulacin estn correctamente;
adems el cogulo debe destruirse una vez cumplida su funcin por el
sistema fibrinoltico.

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BIBLIOGRAFIA

1.- Farmacologa y teraputica Odontolgica

2.- Materiales Hemostticos en Ciruga Oral
3.https://www.researchgate.net/publication/2
37745621_materiales_hemostaticos_en_cirugia_
oral
4.http://www.actaodontologica.com/ediciones
/2007/4/sutura_tejidos_cirugia_bucal.asp

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